Мочевая обструкция. Обструкция мочевых путей. Камни в почках: симптомы, лечение

Целью лечения обструкции мочеточника является ее устранение, если это возможно, или создание обходного пути тока мочи, что позволяет избежать развития необратимого повреждения почек. Из-за особенностей строения мочевой системы вам может понадобиться несколько видов лечения лечения.

Восстановление тока мочи
Если обструкция мочеточника вызывает сильную боль, может потребоваться немедленное хирургическое вмешательство для удаления мочи из организма и временного облегчения состояния. Ваш врач (уролог) может рекомендовать:

• Установку мочеточникового стента, представляющего собой полою трубку, которую устанавливают внутри мочеточника, чтобы поддержать его просвет открытым.
• Чрескожная нефростомия, через отверстие в коже под контролем УЗИ вводится катетер, по которому из почечной лоханки удаляется моча.
• Катетеризация мочевого пузыря. Катетер, представляющий собой узкую полую трубку, вводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Моча собирается в мочеприемник. Это может быть особенно важно, если причина нарушения оттока мочи связана с мочевым пузырем.

Ваш врач скажет вам, какие процедуры или сочетания процедур лучше всего подходят для вас. Дренирование мочи может быть временными или постоянным, в зависимости от вашего состояния. Например, многим людям, имеющим обструкцию мочеточников, проводят стентирование мочеточников или чрескожную нефростомию, когда они получают химиотерапию по поводу онкологических заболеваний, чтобы быть уверенными, что почки нормально функционируют на фоне лечения.

Эндоскопическая хирургия
Эндоскопическое вмешательство является минимально инвазивным. Через уретру в мочевой пузырь и другие отделы мочевых путей вводится специальный оптический инструмент – эндоскоп. Хирург делает разрез в пораженной области мочеточника и вводит полую трубку (стент), который поддерживает проходимость мочеточника. Эндоскопические вмешательства могут иметь диагностический и лечебный характер.

Другие виды хирургических вмешательств
Хирургические процедуры для коррекции обструкции мочеточника включают в себя:

• Уретеролиз. Уретеролиз (у-ре-те-ро-лиз) – это операция освобождения мочеточника от окружающих его аномальных фиброзных или рубцовых тканей (спаек).
• Пиелопластика. Во время пиелопластики (пи-е-ло-плас-ти-ка), хирург иссекает и удаляет пораженную часть мочеточника и вставляет полую трубку (стент), чтобы поддерживать просвет мочеточника открытым. Стент остается на месте в течение шести недель и удаляется амбулаторно.
• Частичная нефрэктомия. Во время частичной нефрэктомии хирург удаляет поврежденную часть почки, вызванную обструкцией мочеточника.
• Уретерэктомия. При этой процедуре хирург удаляет весь мочеточник или часть его, а затем реконструирует мочевыводящие пути за счет смещения почки вниз подтягивания к ней мочевого пузыря или создания искусственного мочеточника из других тканей.
• Реимплантация мочеточника. Пплохо функционирующая часть мочеточника удаляются, а оставшиеся здоровые части повторно соединяются между собой и повторно подшиваются к мочевому пузырю.
• Трансуретероуретеростомия. Во время трансуретероуретеростомии (транс-у-ре-те-ро-у-ре-те-ро-сто-мия), хирург присоединяет один мочеточник к другому. Это позволяет создать путь для тока мочи и предотвратить повреждение почек. Операция показана при мочекаменной болезни или наличии злокачественной опухоли.

Эти хирургические вмешательства могут быть выполнены из различных доступов:

• Открытые операции, во время которых хирург делает разрез на брюшной стенке, чтобы выполнить процедуру.
• Лапароскопические операции, которые выполняется с помощью специального оборудования с источником света и камерой вас. Хирург делает один или несколько небольших разрезов на коже, чтобы вставить ввести необходимые для операции инструменты и камеры в брюшную полость.
• Роботизированные лапароскопические операции, в ходе которых хирург использует роботизированную систему для выполнения лапароскопической процедуры.

Основные различия между этими подходами - время восстановления после операции и количество и размеры разрезов, используемых хирургами. Ваш врач (уролог) определит, какой вид оперативного вмешательства будет оптимальным для вас.

Медикаментозное лечение
Обструкция мочеточника осложняться инфекцией мочевых путей, которая требует лечения.

После хирургического вмешательства врач может назначить вам однократное применение антибиотика. Более длинный курс антибактериальной терапии требуется, если обструкция мочеточника осложнялась инфекцией мочевых путей. Антибиотики могут быть рекомендованы к применению, после удаления стента или катетера при чрескожной нефростомии.

Если стояние стента сопровождается болью в животе, врач может назначит препараты из группы альфа-адреноблокаторов для устранения этого побочного эффекта.

Барри М. Бреннер, Эдгар Л. Милфорд, Джулиан Л. Сейфтер (Barry At . Brenner , Edgar L . Milford , Julian L . Seifter )

Затруднение оттока мочи, сопровождающееся стазом и увеличением давления в мочевых путях, нарушает функцию почек и мочевых путей и приводит к острой и хронической почечной недостаточности. При своевременном устранении причин, вызывающих затруднения оттока мочи, эти функциональные нарушения обычно исчезают. Однако длительная обструкция может привести к атрофии почек и снижению способности их к экскреции, а также повысить риск местного инфицирования и образования камней. Поэтому своевременная диагностика и быстрое проведение адекватного лечения будут способствовать устранению причин, вызвавших нарушение оттока мочи, и восстановлению функции мочевых путей.

Этиология. Затруднение оттока мочи может возникнуть как в результате механического сужения мочевых путей, так и вследствие функциональных нарушений, не связанных с фиксированной окклюзией в системе выведения мочи. Повреждения, вызывающие механическую обструкцию, могут произойти на любом уровне мочевых путей, от почечных чашечек до наружного отверстия мочеиспускательного канала. Чаще всего препятствие оттоку мочи локализуется в естественных участках сужения мочевых путей, таких как мочеточнико-лоханочные и мочеточнико-пузырные соединения, шейка мочевого пузыря и отверстие мочеиспускательного канала. Если блокада происходит выше мочевого пузыря, то развивается одностороннее расширение мочеточника (гидроуретер) и чашечно-лоханочной системы почек (гидронефроз); если место блокады располагается на уровне мочевого пузыря или ниже его, то, как правило, наблюдаются двусторонние изменения.

У детей преобладают врожденные пороки развития, включая выраженное сужение мочеточнико-лоханочного соединения, патологическую (ретрокавальную) локализацию мочеточника и задних клапанов мочеточника. Последний порок развития является самой распространенной причиной развития двустороннего гидронефроза у мальчиков. У детей может наблюдаться также дисфункция мочевого пузыря, вторичная по отношению к врожденной стриктуре мочеиспускательного канала, стенозу наружного отверстия мочеиспускательного канала или сужению шейки мочевого пузыря. У взрослых обструкция мочевых путей бывает обусловлена главным образом приобретенными дефектами, такими как опухоли лоханки, камни и стриктура мочеиспускательного канала. К развитию скрытого одностороннего гидронефроза может привести перевязка или повреждение мочеточника во время хирургических операций в полости малого таза или на ободочной кишке. Обструктивная нефропатия может возникнуть в результате внешних по отношению к мочевым путям опухолевых процессов (рак шейки матки или ободочной кишки, лимфома в забрюшинном пространстве) или воспалительных Процессов, одним из которых является болезнь Ормонда - процесс неясной этиологии, который чаще всего наблюдается у мужчин среднего возраста и иногда приводит к двустороннему нарушению проходимости мочеточников. Ретроперитонеальный фиброз, встречающийся у некоторых больных, принимающих лекарственный препарат метисергид для облегчения болей при мигрени, следует отличать от других, связанных с изменениями в забрюшинном пространстве причин обструкции мочеточников, в частности, от вызванной лимфомами и опухолями, локализующимися в полости малого таза.

Функциональное нарушение тока мочи обычно возникает в результате повреждений мочеточника или мочевого пузыря. К числу наиболее часто встречающихся функциональных повреждений относятся нейрогенный мочевой пузырь, часто с адинамичным мочеточником, и везико-уретеральный рефлюкс. Рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточник (и) чаще встречается у детей, чем у взрослых, и может привести к развитию тяжелых форм одностороннего или двустороннего гидроуретера и гидронефроза. Частой причиной развития везико-уретерального рефлюкса у детей является аномальное введение мочеточника в мочевой пузырь. Рефлюкс, возникающий в отсутствие инфекционного заболевания мочевых путей или обструкции шейки мочевого пузыря, обычно не вызывает повреждения паренхимы почек и часто прекращается самопроизвольно с возрастом. Хирургическая коррекция места впадения мочеточника в мочевой пузырь показана в случае тяжелого рефлюкса и при малой вероятности его самопроизвольного прекращения, при ухудшении функции почек или рецидивах инфекционных заболеваний мочевых путей, несмотря на проведение антимикробной терапии.

Клинические признаки. Появление болей - это тот симптом, который чаще всего вынуждает больного обратиться за медицинской помощью. Боли при обструкции мочевых путей обусловлены растяжением собирательной системы или почечной капсулы. На степень тяжести болей больше влияет скорость растяжения, а не степень его. Острая надпузырная обструкция, обусловленная застрявшим в мочеточнике камнем, вызывает мучительные боли, обычно называемые почечными коликами. Эти боли имеют довольно стойкий характер с небольшими колебаниями интенсивности и часто иррадиируют в нижнюю часть живота, яички или половые губы. Более медленно развивающиеся процессы, вызывающие обструкцию, такие как хроническое сужение мочеточнико-лоханочного соединения, вызывают лишь слабые боли или даже совсем не вызывают их, и тем не менее могут закончиться тотальной деструкцией пораженной почки. Боли в боку, возникающие только при мочеиспускании, служат патогномоничным признаком везико-уретерального рефлюкса.

Азотемия при обструкции мочевых путей развивается в том случае, если экскреторная функция нарушена полностью. Это может произойти при непроходимости выходного отверстия мочевого пузыря, двусторонней непроходимости почечных лоханок или мочеточников или же при их одностороннем поражении у больного с одной функционирующей почкой. Полная двусторонняя обструкция возможна в том случае, если острая почечная недостаточность сопровождается анурией. Любого больного с необъяснимой иными причинами почечной недостаточностью или больного, в анамнезе которого имелись сведения о почечнокаменной болезни, гематурии, увеличении предстательной железы, хирургической операции в полости таза, травме или опухоли, необходимо обследовать для выявления обструкции мочевых путей.

Такие симптомы, как полиурия и никтурия, обычно сопровождают хроническую частичную обструкцию мочевых путей и развиваются в результате нарушения концентрационной способности почки. Устранить это нарушение введением экзогенного вазопрессина обычно не удается, и поэтому оно представляет собой одну из форм приобретенного нефрогенного вазопресеинрезистентного несахарного диабета. Нарушения транспорта хлорида натрия в восходящем отделе петли нефрона (у страдающих азотемией больных) и осмотический (мочевина) диурез через нефрон ведут к уменьшению гипертоничности мозгового вещества почек и, следовательно, к нарушению концентрационной способности их. Поэтому частичная обструкция мочевых путей может сопровождаться увеличением, а не уменьшением объема выводимой мочи. В действительности большие колебания объема выводимой мочи у больного с азотемией всегда должны повышать вероятность перемежающейся или частичной обструкции мочевых путей. Если поступление в организм жидкости у таких больных будет недостаточным, то у них могут развиться тяжелая гипогидратация и гипернатриемия. Больные с обструкцией мочевых путей на уровне мочевого пузыря или ниже его обычно жалуются на то, что в начале мочеиспускания им необходимо натуживаться, после окончания акта мочеиспускания замечаются истечение мочи по каплям, частые позывы и недержание мочи (ощущение переполнения мочевого пузыря).

Помимо нарушения концентрационной способности почек и развития азотемии, частичная двусторонняя обструкция мочевых путей часто приводит и к другим расстройствам функции почек, включая приобретенный дистальный почечный канальцевый ацидоз, гиперкалиемию и избыточное выведение из организма солей. Морфологические изменения, сопровождающие эти нарушения функции канальцев, характеризуются обширным тубулоинтерстициальным поражением почек и появляются в ранней стадии обструктивных нарушений. Сначала развивается отек интерстиция и его инфильтрация воспалительными одноядерными клетками, затем - фиброз интерстиция; сморщивание и атрофия сосочков и мозгового вещества, предшествующие развитию таких же процессов в корковом веществе почек.

Возможность обструкции мочевых путей всегда следует рассмотреть у больных с инфекционным заболеванием мочевых путей или почечнокаменной болезнью. Уростаз способствует размножению микроорганизмов, образованию кристаллов, особенно кристаллов смешанной фосфорнокислой соли магния и аммония (струвита). При остром и подостром течении односторонней обструкции часто наблюдают гипертензию, возникающую вследствие повышенного высвобождения ренина пораженной почкой. Хронический односторонний или двусторонний гидронефроз при увеличении объема внеклеточной жидкости или при других заболеваниях почек может привести к развитию выраженной гипертензии. Полицитемия, представляющая собой редкое осложнение обструктивной уропатии, вероятно, является вторичной по отношению к повышенной выработке эритропоэтина в пораженной почке.

Диагностика. В анамнезе часто имеются упоминания о жалобах на затрудненное мочеиспускание, боли, инфекционные заболевания или колебания объема выводимой мочи. При пальпации и перкуссии живота часто можно получить данные, свидетельствующие об увеличении размеров почки и растяжении мочевого пузыря. Путем тщательного ректального обследования можно выявить увеличение или бугристость предстательной железы, нарушение тонуса сфинктера прямой кишки или наличие объемных образований в прямой кишке или в полости малого таза. Следует обследовать половой член с целью выявления признаков стеноза наружного отверстия мочеиспускательного канала или фимоза. У женщин поражения влагалища, матки и прямой кишки, ответственные за обструкцию мочевых путей, обычно выявляются при осмотре и пальпации.

Исследуя мочу и осадок мочи, можно выявить гематурию, пиурию и бактериурию. Однако патологические элементы в осадке мочи часто отсутствуют даже тогда, когда обструкция мочевых путей вызывает развитие азотемии и обширные поражения структуры почек. Чтобы выявить наличие нефрокальциноза или непроницаемого для рентгеновских лучей камня на любом уровне собирательной системы, следует выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости. При подозрении на обструкцию мочевых путей следует провести ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря для оценки их размеров, а также для определения состояния чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Если размеры этих структур в пределах нормы, можно исключить функционально значимую обструкцию мочевых путей при дифференциальной диагностике. Ультразвуковое исследование поможет также выявить образования в полости малого таза, служащие причиной обструкции.

Внутривенную урографию часто проводят в тех случаях, если при ультразвуковом исследовании были выявлены обструктивные изменения. Если у больного нет азотемии, то введение стандартной дозы рентгеноконтрастного вещества обычно обеспечивает получение адекватной информации. Однако при наличии у больной почечной недостаточности для надлежащего исследования почек обычно требуется проведения пиелографии с нефротомографией с использованием высоких доз рентгеноконтрастного вещества (капельное вливание). Если имеется обструкция, изображение на нефрограмме часто появляется не сразу, а структуры выглядят более плотными, чем на изображении при отсутствии обструкции (более медленный ток жидкости в канальцах приводит к повышению реабсорбции воды нефронами и более высокой концентрации рентгеноконтрастного вещества внутри канальцев). Почка, пораженная острым обструктивным процессом, обычно слегка увеличена, чашечки, лоханки и мочеточники выше места обструкции расширены. Однако мочеточник не извилистый, каким он бывает при хронической обструкции. По сравнению с нефрограммой. изображение на пиелограмме может быть очень неясным, особенно если почечная лоханка сильно расширена, что приводит к разведению контрастного вещества. Рентгенографическое обследование рекомендуется продолжать до тех пор, пока не будет определено место обструкции или не будет выведено из организма рентгеноконтрастное вещество. Для того чтобы точно определить место обструкции, может потребоваться выполнение рентгеновских снимков даже через 48 ч после введения рентгеноконтрастного средства.

У больных с подозрением на интермиттирующую мочеточнико-лоханочную обструкцию (функциональную или механическую) рентгенологическое обследование следует выполнить во время приступа болей, поскольку на пиелограмме, сделанной в бессимптомные периоды, обычно не бывает никаких изменений. Гидратация или вливание маннитола часто помогают спровоцировать симптоматический приступ болезни. Для диагностики везико-уретерального рефлюкса, а также обструкции шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала большую ценность имеет микционная цисто-уретрография. У больных с обструкцией на уровне мочевого пузыря или ниже его в стенке мочевого пузыря имеется утолщение, образуются трабекулы и дивертикулы. На снимках, сделанных после акта мочеиспускания, выявляется остаточная моча. Если эти рентгенологические исследования не обеспечат получение достаточной для постановки диагноза информации, то эндоскопическое визуальное исследование, проведенное урологом, часто дает возможность точно определить поражения мочеиспускательного канала, предстательной железы, мочевого пузыря и устья мочеточников. Иногда для обнаружения возможного поражения мочеточника или почечной лоханки следует выполнить ретроградную или антеградную пиелографию. Эти диагностические исследования могут оказаться предпочтительнее внутривенной урографии у больных с азотемией, у которых плохая экскреторная функция мешает адекватной визуализации собирательной системы. Кроме того, внутривенная урография связана с риском индуцированного рентгеноконтрастным веществом поражения почек у некоторых больных с почечной недостаточностью, сахарным диабетом и миеломной болезнью, особенно если внутривенная урография выполняется в условиях гипогидратации организма. По этим причинам ретроградная и антеградная пиелография часто может иметь преимущества перед внутривенными исследованиями при диагностике у больных с азотемией. При ретроградном исследовании выполняется катетеризация пораженного мочеточника под цистоскопическим контролем, в то время как при анте-градном исследовании катетер вводят непосредственно в почечную лоханку посредством чрескожной пункции лоханки под ультразвуковым или флюороскопическим контролем. Несмотря на то что анте-градное исследование имеет дополнительное преимущество, обеспечивая немедленную и уверенную декомпрессию при одностороннем обструктивном поражении, многие урологи сначала предпринимают ретроградное исследование, а к антеградному методу прибегают только в случае безуспешного ретроградного введения катетера или если имеются противопоказания для выполнения цистоскопии или общего обезболивания у данного больного.

Лечение и прогноз. У больного с любой формой обструкции мочевых путей, осложненной инфекционным заболеванием, необходимо как можно скорее устранить причину затруднения оттока мочи, чтобы предотвратить развитие генерализованного сепсиса и прогрессирующего повреждения почек. В качестве временной меры, в зависимости от места обструкции, успешного дренирования мочи часто оказывается возможным достичь посредством нефростомии, уретеростомии или катетеризации мочеточника, мочеиспускательного канала или введения катетера через прокол в надлобковой области. Если инфекционного заболевания нет, то во многих случаях нет необходимости в немедленном хирургическом вмешательстве даже при наличии полной обструкции и анурии (благодаря возможности проведения диализа), по крайней мере до тех пор, пока не будут восстановлены до нормы кислотно-основное равновесие, водный и электролитный баланс, а также состояние сердечнососудистой системы. Тем не менее следует как можно быстрее установить место обструкции из-за возможности развития сепсиса, что вызовет необходимость немедленного урологического вмешательства. Выборочное устранение обструкции обычно рекомендуется у больных с задержкой мочи, рецидивирующими инфекционными заболеваниями мочевых путей, стойкими болями или прогрессирующим снижением функции почек. Иногда механическую обструкцию удается устранить с помощью лучевой терапии в случае ретроперитонеальной лимфомы. Кроме того, частое мочеиспускание и одновременное применение больным холинергических лекарственных средств помогут снизить тяжесть функциональной обструкции, связанной с нейрогенным мочевым пузырем.

В том случае, если обструкцию удалось устранить, прогноз относительно восстановления функции почки будет зависеть главным образом от того, развилось или нет необратимое повреждение почки. Если устранить обструкцию не удается, состояние больного будет зависеть главным образом от характера обструкции - полная она или частичная, односторонняя или двусторонняя, а также от того, имеется ли у больного сопутствующее инфекционное поражение мочевых путей. Полная обструкция и инфекция мочевых путей могут вызвать тотальную деструкцию почки в течение нескольких дней. Результаты экспериментальных исследований, проведенных на собаках, показали, что при устранении полной обструкции, наблюдающейся в течение 1 и 2 нед, скорость клубочковой фильтрации восстанавливается соответственно до 60 и 30% от ее нормального уровня; после устранения обструкции, длившейся 8 нед, восстановления не происходит. Тем не менее, если нет четких признаков необратимости повреждений, следует сделать все возможное, чтобы способствовать осуществлению декомпрессии мочевых путей в надежде хотя бы на частичное восстановление функции почек.

Для тех больных, которым проводят цистэктомию по поводу рака мочевого пузыря, предпочитаемым в настоящее время способом отведения мочи считают создание искусственного мочевого пузыря из участка подвздошной кишки. При доброкачественном течении болезни созданием искусственного мочевого пузыря из участка сигмовидной кишки можно добиться того, что мочеточниковый рефлюкс и вторичная по отношению к нему хроническая почечная недостаточность будут менее выраженными. Эти способы предпочтительнее уретеросигмоидостомии - процедуры, осложняющейся высокой частотой случаев обструкции мочеточников, рефлюксом, гипокалиемическим метаболическим ацидозом, пиелонефритом и опухолями, образующимися на мочеточниковом конце анастомоза.

Постобструктивный диурез. Устранение двусторонней (но не односторонней) полной обструкции мочевых путей обычно приводит к постобструктивному диурезу, характеризующемуся полиурией, которая может быть весьма значительной. Моча при этом гипотонична и содержит большое количество хлорида натрия. Натрийурез обусловлен, по крайней мере отчасти, экскрецией накопленной в организме мочевины, которая действует как плохо реабсорбируемое растворенное вещество и уменьшает реабсорбцию соли и воды в канальцах (осмотический диурез). Весьма вероятно, что дополнительный вклад в снижение суммарной реабсорбции хлорида натрия вносит увеличение внутри-канальцевого давления, особенно в дистальных отделах нефрона. Было высказано предположение о том, что во время вызванной обструкцией уремии накапливаются другие натрийуретические факторы (помимо мочевины), которые угнетают реабсорбцию соли и воды в канальцах после восстановления тока мочи. У большинства больных этот диурез физиологичен и приводит к надлежащей экскреции избытков соли и воды, задержанных в организме во время нарушения оттока мочи. Когда объем внеклеточной жидкости и ее состав нормализуются, диурез снижается самопроизвольно. Поэтому возмещение происходящих с мочой потерь должно служить только целям предотвращения гиповолемии, гипотензии или нарушения концентраций электролитов в сыворотке крови. Наблюдаемый в постобструктивном периоде диурез иногда вызывается или поддерживается ятрогенным увеличением объема внеклеточной жидкости, вызванным внутривенным введением избыточных количеств жидкостей. Избежать этого осложнения обычно удается, если проследить за тем, чтобы объем вводимой в организм жидкости составлял не более двух третей жидкости, теряемой с мочой. Однако у некоторых больных после устранения обструкции могут произойти столь тяжелые потери соли и воды с мочой, что они могут привести к глубокой гипогидратации и сосудистому коллапсу. Выраженный диурез у этих больных, возможно, является следствием нарушения реабсорбционной функции канальцев. Соответствующее лечение таких больных включает в себя внутривенное введение больших количеств сольсодержащих растворов для возмещения потерь натрия и воды.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Когда урина не выводится в полной мере, накапливается в органах мочевыводящей системы и почках, тогда диагностируется обструкция мочеточника. Проблема закупорки органа связана с различными причинами, в том числе и врожденного характера. Патология нуждается в своевременном устранении, поскольку со временем приводит к осложнениям, пациент испытывает болезненные ощущения. В запущенном случае обструкция мочеточников провоцирует почечную недостаточность, сепсис. Если своевременно не принять меры, человеку грозит летальный исход.

Общая информация

Главная функция мочевыводящей системы, в частности мочеточников ― выводить продукты обмена и жидкость, которая накопилась в организме. У здорового человека функционируют две трубки, по которым выводится урина. Если диагностируется обструкция одного мочеточника, то урина не способна выводиться через одну из них. В результате возникает ее скопление в организме. Повлиять на закупорку мочеточника могут внутренние и внешние источники.

Основные причины

Причины обструкции мочеточников заключаются в патологиях врожденного или приобретенного типа. В большинстве случаев диагностируются пороки врожденного характера, которые повлияли на неправильное развитие мочевыводящей системы. К аномальным явлениям при развитии мочевыводящей системы относят такие факторы:

• удвоенный мочеточник;
• закупорка в лоханочно-мочеточниковом сегменте;
• уретероцеле;
• препятствие в пузырно-мочеточниковом сегменте.

В случае обструкции пузырно-мочеточникового сегмента наблюдается закупорка в районе соединения мочеточника с мочевым пузырем. При такой патологии урина забрасывается в почки, развивается воспаление. Если диагностировано уретероцеле, то сужается просвет мочеточника из-за кисты или грыжи, которые выпячивают стенки органа. В большинстве случаев патологический процесс локализуется около мочевого пузыря, что препятствует нормальному выведению урины. Патология приводит к обратному забросу урины в почки.

При обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента нарушается проходимость в мочеточнике в районе почечной лоханки. Патология отмечается застоем урины, приводящим к расширению и увеличению почки. Если проблему вовремя не устранить, возникнет дисфункция органа. Как правило, такая патология диагностируется в детском возрасте или является врожденной.

Наиболее распространенной причиной, которая приводит к обструкции, является удвоение мочеточника. Патология характеризуется отхождением двух мочеточников от одной почки. Крайне редко оба мочеточника нормально функционируют, в большинстве случаев второй орган недоразвит. Если два мочеточника работают нормально, тогда урина возвращается в орган и травмирует почку.

Внутренняя и внешняя обструкция

Причины внутренней и внешней обструкции заключаются в различных заболеваниях и отклонениях. Нередко закупорка мочеточника связана с образованием камней в органе. Если человека мучают постоянные запоры, то вероятность обструкции возрастает. По этой причине патология часто диагностируется у детей. Повлиять на заболевание могут новообразования злокачественного или доброкачественного характера.

У женщин патология часто выявляется в случае эндометриоза, когда мочеточник сдавливается увеличенной маткой.

Симптомы патологии у женщин и мужчин

В большинстве случаев заболевание длительное время никак не проявляется и протекает без особых признаков. Выявить патологический процесс удается с помощью рентгенологического осмотра. Если диагностирована непроходимость мочеточника у мужчин и женщин в острой форме, возникают колики и болезненные ощущения тупого характера по бокам живота. В случае полной обструкции отмечается сильная боль, которая ярко выражена.

Нередко при патологии у больного возникают тошнота и рвота, в некоторых случаях присоединяется повышенная температура тела. Основным признаком заболевания является сокращение количества урины и ее медленное выведение. Со временем нарушается работа почек за счет расширения лоханок и чашечек. После мочеиспускания подтекает урина из мочеиспускательного канала. У пациента повышается артериальное давление из-за сниженной функции почек. Если присоединяется инфекционное поражение, у больного могут участиться позывы к мочеиспусканию. В запущенном случае возникают сепсис и почечная недостаточность. При появлении вышеперечисленных симптомов стоит незамедлительно обратиться к врачу.

Диагностика

Если обструкция имеет врожденный характер, ее возможно диагностировать у плода еще при внутриутробном развитии с помощью ультразвуковой диагностики. Применяя данную аппаратуру, можно выяснить, какие пороки в развитии почек, мочеточника и мочевого пузыря присутствуют у плода. При подозрении на обструкцию назначают общий анализ урины и крови, которые указывают на инфекционное заболевание, превышение нормы креатинина. Данные результаты говорят о недостаточности почек.

Инструментальные методы

Точными в определении патологии являются инструментальные исследования, которые проводятся в медицинских условиях. Ультразвуковое исследование органов мочевыводящей системы дает возможностью в полной мере рассмотреть структурные изменения внутренних органов. Назначают и микционную цистоуретрографию, которая выявляет нарушенный отток урины. Диагностическая процедура проводится с помощью небольшой трубки, которую вводят в мочеиспускательный канал. Затем через нее вводят контрастное вещество, подсвечивающееся при рентгенологическом осмотре. Во время мочеиспускания фиксируются места, где нарушено течение урины.

Больному также рекомендуется пройти внутривенную пиелографию или выделительную урографию. Данный метод диагностики схож с цистоуретрографией, лишь с тем отличием, что контрастную жидкость вводят в вену. Сцинтиграфия почек проводится при помощи рентгеноконтрастного вещества, в котором содержится немного радиоактивных изотопов. Вещество вводится внутривенно, и на камере видны изотопы, указывающие на функциональность внутреннего органа. Цистоскопию выполняют специальной небольшой трубкой, на которой есть камера. Через небольшой разрез или уретру пациенту вводят цистоскоп и осматривают орган.

Эффективными методами диагностики являются компьютерная и магнитно-резонансная томография.

При компьютерной томографии врач выполняет несколько рентгеновских снимков, выбирая разный угол. После компьютерной обработки можно рассмотреть органы в поперечном сечении и детально изучить проблему. Магнитно-резонансная томография выполняется с применением магнитного поля и радиоволн, которые создают детальное изображение мочеточника и почек, а также тканей внутренних органов.

Методы лечения обструкции мочеточника?

В первую очередь терапия влияет на восстановление нормального выведения урины, а затем устраняет неприятные симптомы. Лечение проводится разными методами, в зависимости от степени патологии и осложнений. В терапии применяют хирургический и медикаментозный методы устранения обструкции мочеточника. Любой из них должен восстановить нормальный отток мочи и устранить почечные проблемы.

Восстановление оттока урины

Если возникают сильные боли, это говорит о нарушениях в работе почек и большом скоплении урины, которая давит на чашечки и лоханки органа. В таком случае необходимо срочное вмешательство, чтобы вывести урину и спасти человека. Уролог устанавливает мочеточниковый стент (полая трубка) в мочеточник, он создает дополнительный просвет для выхода урины.

Вывести скопившуюся мочу можно с помощью чрескожной нефростомии, проводимой с применением ультразвукового прибора. Больному вводят катетер, через который устраняют урину из лоханки почки. Возможно проведение катетеризации пузыря. В таком случае катетер вводят через уретру в пузырь, и собирают урину в специальный мочеприемник. Данный метод применяют в тех случаях, когда в мочевом пузыре имеются патологии.

Выбрать подходящий вариант для восстановления тока урины должен специалист. Данные процедуры могут применяться единожды или иметь постоянный характер. Некоторым пациентам показаны нефростомия или стентирование мочеточника при проведении химиотерапии. В таком случае важно знать, что почки нормально функционируют и урина не скапливается.

Лекарственная терапия

В большинстве случаев к обструкции мочеточника прибавляется инфекционное заболевание, которое нуждается в особом лечении. Поскольку устранить проблему закупорки мочеточника возможно только хирургическим путем, медикаментозную терапию назначают до или после операции. Как правило, она заключается в приеме антибактериальных препаратов. В случае инфицирования мочевых путей курс антибактериальной терапии может быть продлен, и больному выпишут дополнительные лекарственные средства.

Эндоскопическая операция

Наиболее безболезненным методом терапии является эндоскопическое оперативное вмешательство. Оно проводится с помощью оптического инструмента (эндоскопа), который вводят через мочеиспускательный канал в мочеточник. В процессе оперативного вмешательства хирург выполняет надрез поврежденного органа и производит введение стента, через который будет выводиться урина. Эндоскопическое вмешательство применяется при диагностике и лечении патологии. После данной процедуры человеку необходимо короткое время для восстановления.

Другие виды операции

В зависимости от степени поражения и присутствующих осложнений, пациенту назначают оперативное вмешательство наиболее приемлемого вида. Больному может быть назначен уретеролиз, направленный на освобождение мочеточника от образовавшихся рубцовых или фиброзных тканей. В медицине существуют такие виды хирургического вмешательства при обструкции как:

• пиелопластика;
• частичная нефрэктомия;
• уретерэктомия;
• реимплантация внутреннего органа;
• трансуретероуретеростомия.

В зависимости от тяжести патологии возможно их проведение открытым, лапароскопическим или роботизированным путем. Разница между оперативными вмешательствами заключается в продолжительности восстановления пациента после операции. Лишь лечащий врач может подобрать необходимое хирургическое вмешательство, основываясь на результатах анализов и исследований.

Обструктивная уропатия - группа заболеваний, которые характеризуются структурным или функциональным препятствием нормальному оттоку мочи, иногда ведущим к нарушению функции почек. Симптомы, менее вероятные при хронической обструкции, включают боль, соответствующую Т 11-12 сегментам спинного мозга, анурию, ноктурию и полиурию. В зависимости от уровня обструкции диагностика основывается на результатах катетеризации мочевого пузыря, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, цистоуретероскопии, цисто- и уре-терографии, пиелографии. , в зависимости от причины, может заключаться в дренировании, инструментальном вмешательстве, операции, в том числе литотрипсии, эндоскопическом пособии, медикаментозной терапии.

Каждый год примерно 2 из 1000 человек в США госпитализируют по поводу обструктивной уропатии. Эти заболевания одинаково распространены среди мужчин и женщин разного возраста. В детском возрасте она возникает в основном на фоне аномалий мочевых путей. С возрастом частота этих заболеваний снижается до 60 лет, после чего возрастает преимущественно у мужчин в результате появления доброкачественной гиперплазии предстательной железы и . В целом обструктивная уропатия является причиной 4 % всех случаев терминальной хронической . При аутопсии гидронефроз выявляют у 2-4 %.

Причины обструктивной уропатии у мужчин и женщин

Обструктивную уропатию могут вызывать многие патологические состояния. Обструкция может быть острой и хронической, полной или частичной, односторонней или двусторонней. Она может возникать на любом уровне, от почечных канальцев до наружного отверстия уретры, приводит к повышению в просвете мочевых путей, уростазу, инфекции мочевых путей, формированию камней, которые также могут вызывать обструкцию. У мужчин она чаще бывает обусловлена стриктурами уретры, у женщин - стенозом наружного отверстия уретры, опухолями гениталий, лучевой терапией, оперативными вмешательствами.

Постановка диагноза при обструктивной уропатии

Обструктивную уропатию следует подозревать при появлении олигурии, анурии необъяснимой прогрессирующей . В анамнезе могут быть указания на артериальную гипертензию, злокачественные новообразования или уролитиаз. Поскольку восстановление нарушенного оттока мочи способно ликвидировать обструкцию, ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют предотвратить необратимое повреждение почек.

Должны быть выполнены общий анализ мочи и биохимическое исследование крови с определением электролитов плазмы, мочевины, креатинина. Другие исследования выполняют в зависимости от симптомов и предполагаемого уровня обструкции. Инфекция мочевых путей, ассоциированная с обструктивной уропатией, относится к экстренным состояниям и требует незамедлительного обследования и лечения.

Если объем самостоятельно выделенной мочи уменьшен или отсутствует, необходим дифференциальный диагноз анурии и острой задержки мочи. С этой целью могут быть выполнены его ультразвуковое исследование и/или катетеризация. Если путем катетеризации восстановлен нарушенный отток мочи, а проведение катетера происходило с трудом, следует подозревать обструкцию мочеиспускательного канала. Таким пациентам показаны уретроцистоскопия и микционная цистоуретерография. Последняя помогает диагностировать большинство обструкций шейки мочевого пузыря и уретры, а также пузырно-мочеточниковый , демонстративно отражая характер изменений и объем остаточной мочи.

При отсутствии симптомов у пациента с длительно существующей обструктивной уропатией, анализ мочи может быть нормальным или выявить в осадке только цилиндры, лейкоциты, эритроциты. Если обструкция двусторонняя и полная, может развиться острая почечная недостаточность. Тяжелая хроническая обструкция ведет к хронической почечной недостаточности.

При односторонней обструкции и сохранной функции второй почки уровень креатинина в плазме крови обычно нормальный. Может наблюдаться гиперкалиемия вследствие почечного канальцевого ацидоза 1 -го типа из-за уменьшения дистальной секреции ионов водорода и калия и потеря ионов натрия, что предрасполагает к уменьшению объема внеклеточной жидкости.

Методы исследования обструктивной уропатии

Применение методов визуализации, их выбор и последовательность зависят от подозреваемой причины и локализации изменений, а также результатов предшествующих исследований.

Ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства - первоочередной метод исследования у большинства пациентов, за исключением страдающих заболеваниями уретры, поскольку позволяет избежать потенциальных аллергических и токсических осложнений внутривенного введения рентген-контрастных веществ и оценить изменения почек. Если принимают во внимание самые минимальные диагностические критерии, частота ложноположительных результатов составляет 25 %. Комбинация ультрасонографии, обзорной рентгенографии органов брюшной полости и, при необходимости, компьютерной томографии позволяет диагностировать обструктивную уропатию более чем в 90 %, однако нередко ультрасонография и без контрастирования неспособны дифференцировать гидронефроз от множественных почечных или па-рапельвикальных кист.

Дуплексная допплеровская ультрасонография помогает в диагностике односторонней обструктивной уропатии путем определения повышенного индекса резистентности, отражающего повышенное почечное сосудистое сопротивление в пораженной почке. Иногда эти изменения могут быть выявлены в самом начале острой обструкции до того, как наступит предельное расширение чашечно-лоханочной системы. Повышение сосудистого сопротивления развивается в результате активации ренин-ангиотензиновой системы и повышенного синтеза тромбоксана А2 и эндотелина. Это исследование затруднено при ожирении, а при двусторонней обструкции его результаты трудно отличить от изменений при первичном двустороннем почечном заболевании.

Экскреторная урография стала применяться значительно реже с внедрением в практику рентгеновской компьютерной и без и на фоне контрастирования. Однако трудности в определении уровня обструкции, особенно при закупорке мочевых путей конкрементом, некротизированным почечным сосочком или кровяным сгустком, служат показанием к экскреторной урографии, а при ее неэффективности - к ретроградной уретеропиелографии.

Радиоизотопное исследование почек. Если почка в условиях обструкции не выделяет рентгеноконтрастное вещество, оно может помочь оценить сохранность функционирующей паренхимы, но не способно уточнить уровень закупорки верхних мочевых путей. Его, в основном, применяют в виде «диуретической ренографии » для оценки степени нарушения пассажа мочи при отсутствии четко видимой обструкции.

Антеградную и ретроградную пиелографию чаще выполняют у пациентов с азотемией. Антеградное исследование выполняют после чрескожной пункционной нефростомии, ретроградное - после цистоскопии с катетеризацией соответствующего мочеточника. Недообследование при интермитирующей обструкции значительно снижает диагностическую ценность этих методов.

Диуретическую ренографию выполняют чаще всего при наличии боли с незначительным расширением верхних мочевых путей. Непосредственно перед радиоизотопным исследованием почек назначают петлевой диуретик. Если имеет место значимая обструкция, пассаж радиофармпрепарата бывает замедлен, несмотря на нарастание скорости продукции мочи. Аналогичные изменения можно регистрировать в виде задержки рентгеноконтрастного вещества при экскреторной урографии. Наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают, если кривые ренограмм не изменяются или меняются симметрично для обеих почек. Настойчивые жалобы пациента на боль требуют исследования перфузионного давления в чашечно-лоханочной системе. После чрескожной пункции и катетеризации лоханки осуществляют ее перфузию физиологическим раствором со скоростью 10 мл/мин. При наличии обструкции при значительном увеличении объема транспортируемой жидкости по мере перфузии наблюдается увеличение давления в лоханке более 22 мм рт.ст. Диуретическое радионуклидное исследование , урография и позитивный перфузионный тест, вызывающие аналогичную боль, подтверждают обструкцию. Отсутствие роста перфузионного давления свидетельствует о внепочечном происхождении боли. Тем не менее возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Обструктивная уропатия – прогноз

Большинство обструкций поддаются коррекции, но запоздалое лечение может привести к необратимым повреждениям почки. Исход лечения определяется продолжительностью обструкции, предшествовавшей нефропатии и осложняющей инфекции мочевыводящих путей.

Лечение обструктивной уропатии

Лечение обструктивной уропатии может включать устранение обструкции оперативным путем, инструментальное вмешательство, медикаментозную терапию. Экстренное восстановление оттока мочи путем дренирования при острой обструкции показано при инфекции мочевыводящих путей, нарушении почечной функция, некупирующейся боли. При обструкции нижних отделов мочевыводящих путей может потребоваться катетеризация мочевого пузыря или эпицистостомия. Временное чрескожное дренирование может потребоваться для лечения тяжелой обструктивной уропатии , инфекции мочевыводящих путей и мочекаменной болезни. Интенсивная терапия обязательна при инфекции мочевыводящих путей и почечной недостаточности.

Незначительные проявления гидронефроза без выраженной обструкции могут быть показанием для оперативного лечения, если имеет место постоянная боль и положительная диуретическая ренограмма. При отсутствии симптомов у пациентов с отрицательной диуретической ренограммой или положительной ренограммой, но нормальной функцией почки, лечения может не требоваться, предпочтительно наблюдение.

Непроходимость или обструкция мочевыводящих путей возникает при их механическом сужении или при функциональных нарушениях. Для заболевания характерно повышение давления внутри мочевых путей, которое приводит к гидронефрозу - нарушению функционирования почек и другим серьезным патологиям. Обструкция может развиться внезапно и очень быстро (остро) или протекать медленно (хронически).

Что это такое?

Обструкция мочевых путей - это блокировка мочевого потока, препятствующая его прохождению через физиологические мочевые пути - мочеточники, мочевой пузырь и уретру.

При обструкции мочевыводящие пути частично или полностью блокируются. Препятствием для мочевого потока являются аномальные изменения в выделительных проходах, сопровождающееся застоем в просвете сосуда или органа, увеличением давления в мочевых путях и последующим расширением органа, что влечет за собой нарушение его функциональности. Основная проблема, возникающая при обструкции - скопление мочи в почках, из-за чего почечные лоханки и чашечки сильно раздуваются и давят на почечные артерии. Приток крови к почкам замедляется, что ускоряет дегенерацию тканей и способствует возникновению инфекций, которые усложняют болезненное состояние.

Причины возникновения

Основные причины непроходимости мочевыводящих путей, для различных возрастных категорий показаны в таблице:

Причиной патологии может служить уретероцеле.

Кроме этого, существуют много других причин, включая следующие:

• полипы и сгустки крови;
• или вблизи него;
• образование волокнистой (рубцовой) ткани, спровоцированное оперативным вмешательством, облучением или лекарственными средствами;
• уритроцеле (сужение устья мочеточника);
• абсцессы, кисты или опухоли в брюшных органах.

Виды закупорки мочевыводящих путей

Обструкция может быть:

• Односторонняя. Моча скапливается над мочевым пузырем в расширенном мочеточнике (гидроуретер) и чашечно-лоханочной системе почек (гидронефроз).
• Двусторонняя. Блокировка происходит ниже мочевого пузыря или на его уровне.
• Врожденная (порок развития) или приобретенная (непроходимость или сдавливание).

Обструкция различается по месту локализации и может возникнуть в любом месте мочевого тракта:

• в почках;
• в мочеточниках;
• в мочевом пузыре;
• в простате (у мужчин);
• в уретре.

Симптомы болезни

Признаки зависят от причины, локализации и от характера обструкции:

При острой форме заболевания у человека возникает почечная колика.

• Острая форма заболевания вызывает резкое повышение давления жидкости, вследствие чего происходит расширение почек, сопровождающееся сильными почечными коликами. Повторяющаяся через несколько минут боль, распространяться на область гениталий. Иногда болезнь вызывает тошноту и рвоту.
• Медленно прогрессирующая обструкция иногда протекает бессимптомно или вызывает чувство дискомфорта в боку (часть спины между нижним концом ребер и позвоночником) на пораженной стороне.
• Закупорка мочеточников и блокировка выхода мочи вызывает боль, давление и вздутие мочевого пузыря.
• Почечные камни, блокирующие каналы, вызывают приступы резкой боли.
• Иногда возникают расстройства пищеварительного тракта: тошнота, рвота и понос. Эти симптомы характерны для детей с врожденными дефектами обструкции мочеточника.
• При инфекции, в моче присутствует гной или кровь, поднимается температура, наблюдаются боли в нижней области живота.