Тройная антиагрегантная терапия рекомендации. Стентирование коронарных артерий отзывы. ДАТ при нестабильной стенокардии и ИМ без подъема ST

Самым популярным антитромбоцитарным препаратом во всем мире является ацетилсалициловая кислота (АСК). Она широко используется для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, прочно зарекомендовав себя как эффективный и доступный препарат, оказывающий существенное влияние на заболеваемость и смертность кардиологических больных. В крупнейшем метаанализе Antiplatelet Trialists’ Collaboration (1994) было доказано, что риск кардиоваскулярной смерти, инфаркта миокарда и инсульта на фоне лечения АСК уменьшается на 25% по сравнению с плацебо. Эти данные стали основой для того, чтобы АСК заняла одно из важнейших мест в рутинных схемах лечения сердечно-сосудистых больных и стала считаться "золотым стандартом" антитромбоцитарной терапии.

Альтернативные антитромбоцитарные агенты до недавних пор рассматривались только как средства, вынужденно показанные при непереносимости АСК или развитии резистентности к ней. Однако ряд исследований последних лет все более отчетливо указывает на самостоятельную ценность таких препаратов в определенных клинических ситуациях – и в качестве альтернативы АСК, и в комбинации с ней.

Актуальность альтернативных антитромбоцитарных препаратов и схем лечения

Известные на сегодняшний день антиагреганты отличаются точками приложения и блокируют агрегацию тромбоцитов посредством разных механизмов действия. АСК блокирует циклооксигеназу, предотвращая образование тромбоксана А2; дипиридамол увеличивает концентрацию циклических нуклеотидов и влияет на концентрацию аденозиндифосфата (АДФ), тромбина, арахидоновой кислоты; производные тиенопиридина (тиклопидин, клопидогрель) необратимо ингибируют АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, блокируя аденозиновые рецепторы тромбоцитов; антагонисты гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов GP IIb/IIIa предотвращают образование межтромбоцитарных фибриногеновых мостиков.

Для многих из этих препаратов уже доказаны и продолжают изучаться их преимущества в конкретных клинических ситуациях, в том числе и по сравнению с АСК.

Однако наибольший интерес вызывают перспективы комбинирования различных антитромбоцитарных препаратов. Представления о том, что такие комбинации являются "средством отчаяния" и должны использоваться только в случае недостаточной эффективности монотерапии, на сегодняшний день устарели. Учитывая разные точки приложения и механизмы действия антиагрегантов, комбинации этих препаратов могут позволить достигать более быстрого и выраженного эффекта торможения агрегации тромбоцитов, при этом дозы действующих веществ могут быть уменьшены, что улучшит профиль безопасности используемой комбинации. А учитывая то, что одним из основных принципов оптимальной антитромбоцитарной терапии у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска является как можно более раннее начало как можно более эффективного угнетения агрегации тромбоцитов, использование комбинированного лечения с самого начала представляется весьма перспективной стратегией. Особенно важно это в связи с тем, что, несмотря на доказанную эффективность АСК, все же до 75% сосудистых событий возникают на фоне продолжающейся терапии АСК. Это дополнительно указывает на то, что потенциал антитромбоцитарной терапии не должен исчерпываться АСК.

Среди всех изучаемых вариантов сочетания антиагрегантов на сегодняшний день с большим отрывом лидирует комбинация АСК с клопидогрелем. Ее преимущества настолько значительны и сулят такие широкие возможности использования, что под все чаще употребляемым термином "двойная антитромбоцитарная терапия" (ДАТ) в абсолютном большинстве случаев по умолчанию понимают именно комбинацию АСК и клопидогреля.

ДАТ (АСК + клопидогрель): доказательная база

Доступные в настоящее время доказательные данные позволяют утверждать, что комбинация АСК и клопидогреля у большого числа кардиологических больных может обеспечить более высокую эффективность в предупреждении серьезных кардиоваскулярных событий, чем монотерапия АСК или каким-либо другим антиагрегантом. Кроме того, такая комбинация ассоциирована с благоприятным профилем безопасности. Особенно выраженными эти преимущества оказались у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), а также у пациентов, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), особенно после стентирования коронарных сосудов. В связи с этим на сегодняшний день ДАТ АСК и клопидогрелем составляет основу принципов ведения больных с ОКС и лиц, подвергающихся ЧКВ. Однако у пациентов низкого риска (например, при стабильном течении сердечно-сосудистого заболевания) такая комбинация не является оправданной в связи с тем, что потенциальные преимущества перекрываются риском геморрагических осложнений.

Ученые Калифорнийского университета (Лос-Анджелес, США) S. Eshaghian et al. (2007) проанализировали базы данных EMBASE, MEDLINE и Кокрановской библиотеки вплоть до конца 2006 года и представили обзор, посвященный роли клопидогреля в ведении атеротромботических сердечно-сосудистых заболеваний . Они, в частности, анализируют и комментируют доказательные данные, касающиеся преимуществ комбинации АСК + клопидогрель перед монотерапией АСК, а также клопидогрелем и другими вариантами антитромбоцитарной терапии.

На преимущества комбинации АСК + клопидогрель перед монотерапией АСК указывает целый ряд исследований, наибольшее значение из них имеют CURE (2001), CREDO (2002), CHARISMA (2006), CLARITY-TIMI 28 (2005), COMMIT/CCS-2 (2005). Во всех этих масштабных исследованиях изучались разные популяции пациентов и оценивались различные конечные точки. Авторы статьи представили сборные данные по результатам этих исследований.

Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование CURE было первым крупным исследованием, в котором были четко показаны значительные преимущества ДАТ перед АСК при ОКС – дополнительная эффективность по снижению сердечно-сосудистого риска без статистически значимого увеличения частоты жизнеугрожающих геморрагических осложнений. В CURE участвовали больные с ОКС без подъема сегмента ST, которые принимали АСК или ДАТ (АСК + клопидогрель) на протяжении 3-12 мес. По результатам исследования оказалось, что частота комбинированной конечной точки (кардиоваскулярная смерть + нефатальный ИМ + инсульт) в группе ДАТ была достоверно ниже, чем на фоне приема АСК (9,3 vs 11,4%, p<0,001). Такие же результаты были получены и для вторичной конечной точки (кардиоваскулярная смерть + нефатальный ИМ + инсульт + рефрактерная ишемия миокарда) – 16,5% в группе ДАТ vs 18,8% в группе АСК (p<0,001). Количество случаев развития застойной сердечной недостаточности, а также появления потребности в проведении реваскуляризации также было достоверно ниже в группе ДАТ. И хотя в целом риск геморрагических осложнений, на фоне приема ДАТ был несколько выше, чем в группе АСК (3,7 vs 2,7%, p=0,001), статистически значимой разницы по частоте жизнеугрожающих геморрагий, в том числе геморрагических инсультов, обнаружено не было (2,1 vs 1,8%, p=0,13).

Исследование CREDO было спланировано с целью оценить эффективность и безопасность длительного лечения ДАТ у больных с ОКС, которым проведено ЧКВ, а также определить преимущества использования нагрузочной дозы клопидогреля перед ЧКВ. После рандомизации пациенты группы ДАТ получали в дополнение к АСК нагрузочную дозу клопидогреля (300 мг) за 3-24 ч до вмешательства, а после ЧКВ на протяжении года принимали комбинацию АСК и клопидогреля (стандартная суточная доза 75 мг). По результатам CREDO оказалось, что через 12 мес лечения частота комбинированной конечной точки (смерть + ИМ + инсульт) в группе ДАТ достоверно уменьшалась на 26,9% по сравнению с группой контроля (8,4 vs 11,5%). Кроме того, были обнаружены преимущества использования нагрузочной дозы клопидогреля не менее чем за 6 ч до ЧКВ (относительное уменьшение риска смерти, ИМ и необходимости в ургентной реваскуляризации в течение 28 сут составило 38,6%), однако у лиц, которым нагрузочная доза клопидогреля назначалась менее чем за 6 ч перед вмешательством, ранние исходы не отличались от контрольной группы.

При этом риск геморрагических осложнений за 12 мес исследования хотя и незначительно возрастал в группе ДАТ, эти данные не имели статистической значимости (8,8 vs 6,7%, p=0,07).

На основании результатов CREDO была определена оптимальная длительность ДАТ после ЧКВ (на протяжении как минимум года), а также подтверждена необходимость использования нагрузочных доз клопидогреля перед вмешательством, что стало основанием для соответствующих рекомендаций в современных руководствах по лечению ОКС . До этого клопидогрель в дополнение к АСК использовался не более 2-4 нед после ЧКВ.

Авторы статьи объясняют такие результаты тем, что важную роль сыграл тщательный отбор пациентов для тромболитического лечения, то есть предварительное исключение лиц с высоким риском кровотечений. В исследовании CLARITY-TIMI 28 и АСК, и клопидогрель использовались сначала в нагрузочных дозах (150-325 мг и 300 мг соответственно), затем в стандартных суточных дозах (75-162 мг и 75 мг соответственно) на протяжении 8 сут после ИМ. Риск развития событий первичной конечной точки (смерть, повторный ИМ или окклюзия инфарктсвязанной артерии) к 8-м суткам исследования был существенно и достоверно ниже в группе ДАТ по сравнению с монотерапией АСК (14,9 vs 21,7%, p<0,001); относительное уменьшение риска на фоне приема ДАТ составило 36%. Кроме того, ДАТ обусловила преимущества по влиянию на комбинированную вторичную конечную точку (кардиоваскулярная смерть + повторный ИМ + рецидивирующая ишемия миокарда, требующая экстренной реваскуляризации): риск этих событий на 30-е сутки исследования в группе ДАТ был на 20% ниже, чем на фоне приема АСК (11,6 vs 14,1%, p=0,03). При этом риск серьезных геморрагических осложнений, в том числе внутричерепных кровоизлияний, в обеих группах достоверно не отличался.

Одновременно с CLARITY-TIMI 28 проводилось еще одно более масштабное исследование, в котором также рассматривались преимущества ДАТ перед монотерапией АСК у больных с ИМ с подъемом ST, – COMMIT/CCS-2 . В нем приняли участие более 45 тыс. пациентов. Та ветвь исследования, которая была посвящена изучению эффективности и безопасности ДАТ по сравнению с АСК, по дизайну несколько отличалась от дизайна CLARITY-TIMI 28: в COMMIT/CCS-2 не использовались нагрузочные дозы препаратов, а тромболизис был проведен примерно половине больных. Этим, по всей видимости, объясняются более скромные преимущества ДАТ, полученные в COMMIT/CCS-2. По результатам исследования риск развития событий комбинированной первичной конечной точки (смерть + ИМ + инсульт) к 28-м суткам исследования уменьшился на фоне ДАТ на 9% по сравнению с терапией АСК (9,2 vs 10,1%, p=0,002). При этом пациенты, которым был проведен тромболизис, получили от ДАТ больше преимуществ: частота первичной конечной точки в группах ДАТ и АСК у них составляла 8,8 vs 9,9% соответственно). На фоне приема ДАТ статистически значимо снизился также риск вторичной конечной точки (смерти от любых причин) – 7,5 vs 8,1% (p=0,03), относительное снижение риска составило 7% по сравнению с монотерапией АСК. При этом риск серьезных геморрагических осложнений, в том числе фатальных геморрагий и внутричерепных кровоизлияний, в обеих группах достоверно не отличался – ни у всех пациентов в целом, ни в подгруппах высокого риска (у больных старше 70 лет; у пациентов, получавших тромболизис).

Таким образом, исследование COMMIT/CCS-2 на большой когорте больных с ИМ с подъемом ST продемонстрировало явные преимущества ДАТ (АСК + клопидогрель) по сравнению с монотерапией АСК – как более высокую эффективность в предупреждении сердечно-сосудистых событий и смерти, так и сравнимую безопасность. Совокупный анализ данных, полученных в исследованиях CLARITY-TIMI 28 и COMMIT/CCS-2, позволяет также сделать выводы о важности использования нагрузочных доз АСК и клопидогреля и о том, что пациенты, получающие тромболитическую терапию, имеют больше преимуществ от ДАТ.

Наконец, важным для понимания значимости ДАТ в лечении сердечно-сосудистых заболеваний стало крупное исследование CHARISMA . В этом исследовании в отличие от вышеперечисленных изучалась популяция пациентов с широким спектром сердечно-сосудистых рисков. Участники были распределены на две основные подгруппы: в одну из них включались лица с уже имеющейся кардиоваскулярной патологией (документированные ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная патология и/или облитерирующий атеросклероз нижних конечностей), в другую – лица без известных сердечно-сосудистых заболеваний, но с множественными факторами риска атеротромбоза. Первая подгруппа, соответственно, называлась симптомной, или группой вторичной профилактики атеротромботических событий; вторая – бессимптомной, или группой первичной профилактики. Средняя длительность наблюдения в этом исследовании также была выше, чем в CURE, CREDO, CLARITY-TIMI 28 и COMMIT/CCS-2: медиана продолжительности наблюдения в CHARISMA составила 28 мес.

По результатам исследования, частота первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть + ИМ + инсульт) составила 7,3% в группе монотерапии АСК и 6,8% в группе ДАТ (уменьшение относительного риска – 7,1%; p=0,22). При этом зарегистрирована значительная разница в эффективности между симптомной и бессимптомной подгруппами. В симптомной подгруппе больных ДАТ продемонстрировала явные преимущества: частота первичной конечной точки была 6,9% на фоне приема ДАТ и 7,9% в группе монотерапии АСК (относительное уменьшение риска – 12,5%; p=0,046). Частота вторичной конечной точки (госпитализация по поводу ишемических событий) также была ниже в группе ДАТ (16,7 vs 17,9%; p=0,04). Риск тяжелых геморрагических осложнений на фоне приема ДАТ при этом возрос по сравнению с АСК (1,7 vs 1,3%, p=0,09), однако в подгруппе симптомных пациентов этот показатель не имел статистически значимых отличий на фоне приема ДАТ и монотерапии АСК.

Таким образом, исследование CHARISMA продемонстрировало, что у больных с множественными факторами кардиоваскулярного риска, но без установленных сердечно-сосудистых заболеваний, то есть в качестве средства первичной профилактики, ДАТ нецелесообразна в связи с отсутствием значимых отличий в эффективности и одновременным возрастанием риска геморрагических осложнений. Однако в исследовании было доказано превосходство ДАТ над монотерапией АСК у больных с установленной (клинически манифестной) кардиоваскулярной патологией при отсутствии статистически значимых отличий в частоте тяжелых кровотечений.

Таким образом, у больных высокого кардиоваскулярного риска (при клинически значимых сердечно-сосудистых заболеваниях, а особенно при ОКС или при необходимости проведения ЧКВ), ДАТ (АСК + клопидогрель) оказывается достоверно эффективнее, чем монотерапия АСК, в предупреждении сердечно-сосудистых событий (ИМ, инсульта) и смерти.

Представляется логичным также сравнить две похожие комбинации – АСК + клопидогрель и АСК + тиклопидин. Метаанализ нескольких исследований, посвященных сравнению этих двух комбинаций у пациентов, которым были установлены коронарные стенты, показал, что применение тиклопидина в сочетании с АСК является столь же эффективным в предупреждении кардиоваскулярных событий, как комбинация АСК + клопидогрель, однако обусловливает большее количество побочных эффектов (D.L. Bhatt et al., 2002). Кроме того, следует учитывать, что тиклопидин, хотя и дешевле клопидогреля, отличается худшим профилем безопасности (в частности, вызывает гематологические осложнения – нейтропению), меньшим удобством применения (обычно он назначается 2 раза в сутки), а также медленным началом действия, что делает его применение в экстренных ситуациях нецелесообразным. В этом отношении клопидогрель, разумеется, более предпочтителен как для ургентной помощи, так и для длительной терапии, особенно как составляющая комбинированного лечения.

ДАТ (АСК + клопидогрель): практические рекомендации

ДАТ при ЧКВ

Согласно недавно обновленным рекомендациям ACC/AHA/SCAI по ЧКВ (2007) пациенты, которым необходимо проведение ЧКВ, должны предварительно получить нагрузочную дозу клопидогреля – для большинства больных 600 мг, а для тех пациентов, у которых ЧКВ проводится в пределах от 12 до 24 часов после полученной тромболитической терапии, может быть целесообразной нагрузочная доза 300 мг. После процедуры ЧКВ при отсутствии противопоказаний (резистентности к АСК, непереносимости АСК и/или клопидогреля, повышенного риска геморрагических осложнений), таким больным рекомендована ДАТ: АСК (162-325 мг/сут) и клопидогрель (75 мг/сут) ежедневно на протяжении как минимум 1 мес после ЧКВ с использованием металлического стента; не менее 3 мес – после ЧКВ с использованием стента, выделяющего сиролимус; не менее 6 мес – после ЧКВ с использованием стента, выделяющего паклитаксел .

Исследования относительно максимальной длительности такой комбинированной терапии продолжаются, однако есть основания полагать, что ДАТ после установки стента может использоваться достаточно долго, особенно у лиц с низким риском геморрагических осложнений. Это обусловлено необходимостью предупредить поздние тромбозы стентов, которые представляют собой серьезную угрозу для лиц, перенесших ЧКВ, даже через несколько месяцев после стентирования.

ДАТ при ИМ с подъемом ST

Учитывая результаты исследований COMMIT/CCS-2 и CLARITY-TIMI 28, ДАТ сегодня рекомендуется также и при консервативной терапии ОКС. По этому поводу в руководство ACC/AHA по ведению больных с ИМ с подъемом ST в 2008 г. добавлены новые рекомендации .

Согласно этим обновлениям пациенты с ИМ с подъемом ST в дополнение к АСК также должны ежедневно получать 75 мг клопидогреля перорально, вне зависимости от того, проводится ли им тромболитическая терапия с целью реперфузии или нет (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). Кроме того, пациентам моложе 75 лет целесообразно назначение нагрузочной дозы клопидогреля 300 мг перорально (данных о целесообразности такой тактики у лиц в возрасте 75 лет и старше на сегодняшний день пока нет). ДАТ АСК и клопидогрелем у больных с ИМ с подъемом ST должна продолжаться не менее 14 дней, а оптимальной считается длительная (например, на протяжении года) комбинированная терапия этими двумя антиагрегантами. Данных о максимальной продолжительности ДАТ в этой клинической ситуации на сегодняшний день также пока нет. При необходимости проведения операции аортокоронарного шунтирования клопидогрель должен быть отменен за 5 сут до вмешательства (желательно за 7 сут), за исключением случаев, когда срочность реваскуляризации перевешивает риск геморрагических осложнений .

Обновленное руководство ESC по ведению больных с ИМ с подъемом ST ожидается в конце 2008 г. По всей видимости, оно включит такие же новые рекомендации по поводу антитромбоцитарной терапии, как руководство ACC/AHA.

ДАТ при нестабильной стенокардии и ИМ без подъема ST

Последние данные по комбинированной антитромбоцитарной терапии были включены в обновления 2007 г. как американского, так и европейского руководств по ведению больных с ОКС без подъема ST . В обоих документах предписываются примерно одинаковые подходы.

Согласно этим рекомендациям пациенты с нестабильной стенокардией или ИМ без подъема ST в дополнение к АСК (75-100 мг) также должны ежедневно получать 75 мг клопидогреля перорально (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). Рекомендуется назначение нагрузочных доз для обоих антиагрегантов: для АСК – 160-325 мг, для клопидогреля – 300 мг. ДАТ АСК и клопидогрелем у больных с ОКС без подъема ST может продолжаться до 12 мес. При необходимости проведения операции аортокоронарного шунтирования клопидогрель должен быть отменен за 5 сут до вмешательства, если возможно .

ДАТ в других клинических ситуациях

Исследование CHARISMA продемонстрировало, что ДАТ перспективна не только у больных ОКС, но и у пациентов с другими клинически манифестными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей). Однако следует отметить, что у лиц с факторами риска, но без известных кардиоваскулярных заболеваний, применение ДАТ не оправдано. Кроме того, по последним данным, эта комбинация не должна использоваться для вторичной профилактики цереброваскулярных событий у лиц с инсультом или транзиторными ишемическими атаками в анамнезе, хотя как монотерапия АСК, так и монотерапия клопидогрелем являются приоритетными стратегиями лечения таких больных .

Заключение

Таким образом, двойная антитромбоцитарная терапия АСК и клопидогрелем доказала свою эффективность и безопасность в предупреждении тромбозов стентов коронарных сосудов, а также обеспечивает существенные клинические преимущества перед монотерапией АСК в случае ОКС, вне зависимости от того, отмечается ли у больного подъем сегмента ST или нет, а также от того, проводится ли пациенту тромболитическая терапия или нет. Главный принцип ДАТ в таких клинических ситуациях состоит в как можно более раннем назначении обоих антитромбоцитарных агентов (или их фиксированной комбинации) с использованием нагрузочных доз клопидогреля или обоих препаратов, если это показано. Поддерживающая терапия ДАТ (АСК + клопидогрель) должна быть постоянной и продолжаться достаточное количество времени. Оптимальная продолжительность лечения ДАТ определяется конкретной клинической ситуацией. Эти принципы ДАТ сформулированы на основе убедительных доказательных данных, основанных на результатах масштабных клинических исследований, и включены во все авторитетные международные руководства последних лет.

Литература:

1. Adams R.J., Albers G., Alberts M.J. et al. Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke 2008; 39: 1647-1652.

2. Eshaghian S., Kaul S., Amin S. et al. Role of Clopidogrel in Managing Atherothrombotic Cardiovascular Disease. Annals of Internal Medicine 2007; 146 (6): 434-441.

3. King III S.B., Smith Jr. S.C., Hirshfeld Jr. J.W. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008; 117: 261-295.

4. Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA guidelines for the management of patients withST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the Canadian Cardiovascular Society Endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidenceand Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation 2008;117; 296-329.

5. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al. ACC/AHA 2007guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST Elevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2007; 50:e1-e157.

6. Bassand J.P., Hamm C.W., Ardissino D. et al., Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute.

Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28 (13): 1598-660.

7. Patrono C., Bachmann F., Baigent C. et al. Expert Consensus Document on the Use of Antiplatelet Agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardio vascular disease of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004; 25 (2): 166-81.

8. Yusuf S., Zhao F., Mehta S.R. et al.; Clopidogrel in Unstable Anginato Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 16; 345 (7):494-502.

9. Steinhubl S.R., Berger P.B., Mann J.T. 3rd et al.; CREDO Investigators. Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 20; 288 (19): 2411-20.

10. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al.; CLARITY-TIMI 28 Investigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med 2005; 24; 352 (12): 1179-89.

11. Chen Z.M., Jiang L.X., Chen Y.P. et al.; COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet2005; 5; 366 (9497): 1607-21.

12. Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W. et al.; CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006; 20; 354 (16):1706-17.

По материалам Medicine Review

В настоящее время имеются четкие практические рекомендации по применению двойной антитромбоцитарной терапии. Согласно последним обновлениям европейских и американских рекомендаций по ведению больных с ОКС с подъемом сегмента ST и без него, комбинация АСК и клопидогреля является наиболее востребованной в практике ведения сердечно-сосудистых пациентов, будучи показанной как при консервативной терапии ОКС (с тромболизисом или без него), так и в случае проведения ЧКВ. В зависимости от клинической ситуации двойная антитромбоцитарная терапия может применяться от 2 недель (при высоком риске геморрагических осложнений) до 1 года; насчет более длительных сроков доказательная база пока не дает однозначных ответов. Использование такой комбинации не показано у больных, перенесших инсульт или ТИА, - в этой ситуации более предпочтительны монотерапия АСК или клопидогрелем либо комбинация АСК и дипиридамола модифицированного высвобождения.

Более агрессивная антиагрегантная терапия (антитромбоцитарные препараты + пероральный антикоагулянт) может быть оправданной у пациентов высокого риска тромбозов и тромбоэмболических событий. В первую очередь это касается лиц, страдающих ИБС, подвергшихся протезированию клапанов сердца или стентированию коронарных артерий, а также перенесших инсульт или ТИА.

Согласно выводам экспертов, осторожное использование комбинированной антиагрегантной терапии (варфарин с АСК, клопидогрелем или их комбинацией) может быть рекомендовано в случае высокого риска тромбоэмболизма и наличием показаний как для антитромбоцитарных препаратов, так и для пероральных антикоагулянтов (например, при мерцательной аритмии и/или при наличии тромба в полостях левых отделов сердца у лиц, перенесших ОКС или ЧКВ; у больных с механическими протезами сердечных клапанов, особенно при повышенном риске тромбоэмболизма, etc). Но при этом обязательно указывается, что такая терапия ассоциирована с повышенным риском геморрагических осложнений. Врач должен тщательно взвесить пользу и риски такого лечения, прежде чем принять решение. У таких пациентов следует четко удерживать международное нормализованное отношение на уровне 2,0-2,5 (преимущественно), 2,0-3,0 или 2,5-3,5 в зависимости от клинической ситуации, а дозы используемых препаратов должны быть минимальными. Похожие рекомендации даются в руководствах ACC/AHA по ведению больных с ОКС с подъемом сегмента ST (2007) и без подъема сегмента ST (2007), руководстве ACC/AHA/SCAI по ЧКВ (2007), руководстве ESC по ведению больных с ОКС без подъема ST (2007) и других рекомендательных документах международного значения. Особые предосторожности при этом должны соблюдаться в отношении пожилых больных и лиц с факторами риска геморрагических осложнений.

В частности, в руководстве Европейского общества кардиологов по ведению больных ИМ с подъемом сегмента ST (2008) отмечается, что в связи с отсутствием доказательных данных, полученных в проспективных рандомизированных исследованиях, на сегодняшний день нельзя дать четких рекомендаций о показаниях к применению тройной антиагрегантной терапии, но считают, что ее целесообразность следует рассмотреть у пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий по поводу ИМ с подъемом сегмента ST и одновременно имеющих показания к пероральной антикоагуляции (например, мерцательная аритмия) . При высоком риске геморрагических осложнений у таких пациентов предпочтительнее использовать только пероральный антикоагулянт с коротким курсом антитромбоцитарной терапии одним клопидогрелем .

Кроме того, многие специалисты отмечают, что уровень геморрагических осложнений на фоне приема варфарина (в комбинации с антитромбоцитарными препаратами или без них) во многом зависит от эффективности работы системы надзора за больными, длительно принимающими этот антикоагулянт, и минимален при налаженной службе антикоагулянтных клиник с тщательным мониторингом состояния гемостаза. Поэтому будущие исследования, посвященные этому вопросу, должны учитывать также интенсивность такого мониторинга и жесткость контроля гемостаза у больных, принимающих варфарин в дополнение к антитромбоцитарным препаратам.

• У пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) ДАТТ по умолчанию должна составлять 12 месяцев, независимо от метода реваскуляризации (лекарственная терапия, чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование). 6-месячная ДАТТ должна быть рассмотрена у пациентов с высоким риском кровотечений (сумма баллов по ≥25). Терапия продолжительностью более 12 месяцев может рассматриваться у больных с ОКС, которые хорошо переносят ДАТТ без геморрагических осложнений.
• Потребность в краткосрочной ДАТТ не должна основываться на типе используемого стента (металлический стент или стент с лекарственным покрытием последнего поколения). Длительность ДАТТ должна определяться индивидуальным риском ишемических событий/кровотечений, а не типом стента.
• Вне зависимости от типа имплантируемого металлического стента продолжительность ДАТТ у больных со стабильной ИБС, которым проведено чрескожное коронарное вмешательство, должна составлять от 1 до 6 месяцев, в зависимости от риска кровотечений. Более длительная ДАТТ может обсуждаться у пациентов, у которых ишемический риск выше, чем риск кровотечений.
• В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать ДАТТ у пациентов со стабильной ИБС, у которых выполнено аортокоронарное шунтирование.
• Совместное применение ДАТТ и орального антикоагулянта повышает риск кровотечений в 2-3 раза. Длительность тройной терапии должна быть ограничена 6 месяцами или отменена после выписки из стационара, в зависимости от ишемического и геморрагического риска.

Клопидогрел рекомендован по умолчанию как ингибитор P2Y12 у пациентов со стабильной ИБС, которым выполнено чрескожное коронарное вмешательство, пациентам у которых есть показания к оральной антикоагулянтной терапии и пациентам с ОКС, которым тикагрелор или прасугрел противопоказан. или прасугрел рекомендован больным с ОКС в отсутствии лекарственных противопоказаний.

Решение о времени инициации терапии ингибитором P2Y12 зависит от конкретного лекарства и заболевания (стабильная ИБС vs. ОКС).

2677 0

Рекомендации по антиагрегантной терапии после инсульта, транзиторной ишемической атаки

Рекомендации по антиагрегантной терапии после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта, транзиторной ишемической атаки(ТИА)):

Информировать пациента о том, что антиагрегантная терапия должна проводиться постоянно (пожизненно), что повысит приверженность к лечению;

При ишемическом некардиоэмболическом инсульте с целью вторичной профилактики продолжать, начатую в острый период терапию АСК, как препарата первого выбора в дозе 75-150 мг в день или комбинации ацетилсалициловой кислоты 25 мг с дипиридамолом замедленного высвобождения 200 мг (Агренокс) по 1 капсуле 2 раза в день;

Начинать терапию с клопидогреля в дозе 75 мг/сутки как препарата первого выбора при наличии непереносимости ацетилсалициловая кислота (АСК) и дипиридамола или при высоком риске развития ишемический инсульт (ИИ) , когда у пациента имеется несколько факторов риска: ишемическая болезнь сердца и/или атеротромботическое поражение периферических артерий, сахарный диабет.

Проводить комбинированную терапию, включающую АСК (75-150 мг в сутки) и клопидогрель (75 мг в сутки) при развитии у больного инсультом или с транзиторной ишемической атакой острого коронарного синдрома с подъемом или без подъема сегмента ST или при наличие у пациента недавнего стентирования коронарных артерий;

Применять клопидогрель, как препарат первого выбора в дозе 75 мг/сутки или комбинацию ацетилсалициловой кислоты (25 мг) и дипиридамола (200 мг) замедленного высвобождения 2 раза в день у пациентов после повторных ишемических событий (ТИА, инсульт, острый коронарный синдром (ОКС) , инфаркт миокарда), возникших на фоне терапии АСК;

Не назначать комбинацию АСК 75-150 мг и клопидогреля 75 мг в рутинной практике, так как риск развития угрожающих жизни кровотечений превышает таковой при монотерапии каждым из препаратов;

Не назначать ацетилсалициловою кислоту одновременно с нестероидными противовоспалительными препаратами (увеличивается риск развития геморрагических осложнений);

Не назначать пациентам, перенесшим некардиоэмболический ишемический инсульт и не имеющим кардиальных источников эмболии, с целью вторичной профилактики антикоагулянты, так как они по эффективности не превосходят терапию АСК, но приводят к большому количеству осложнений (ESO, 2008). Кардиоэмболический инсульт.

Основной причиной кардиоэмболического варианта ишемического инсульта является фибрилляция предсердий (ФП) (синоним ФП - мерцательная аритмия), при которой сократимость левого предсердия нарушается, что способствует стазу крови в ушке предсердия и формированию «красных» тромбов. Эмбологенная опасность существенно выше при пароксизмальных формах мерцательной аритмии (МА), по сравнению с постоянной формой. Условия для тромбоза ушка левого предсердия сохраняются в течение 4 недель после восстановления синусового ритма.

Пациентам с мерцательной аритмией, а также искусственным клапаном сердца и другой патологией, сопряженной с опасностью развития кардиоэмболического ишемического инсульта рекомендуется с целью вторичной профилактики прием непрямых антикоагулянтов. Эффективность антиагрегантных препаратов у этой категории больных ниже в сравнении с непрямыми антикоагулянтами, при этом риск развития геморрагических осложнений сопоставим.

Препаратами выбора в этих случаях являются непрямые пероральные антикоагулянты: антагонист витамина К варфарин (4-гидрок-сикумарин), прямой ингибитор тромбина (дабигатран) и прямые ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан). В отличие от антагонистов витамина К, блокирующих образование нескольких активных витамин К-зависимых факторов свертывания крови (факторы II, VII, IX и Х), последние препараты блокируют активность одного этапа коагуляции.

У больных, перенесших ТИА или ИИ на фоне мерцательной аритмии, при приеме варфарина и поддержании международного нормализованного отношения (МНО) на уровне 2,0-3,5 ишемические события ежегодно развиваются только в 8% случаев при относительно низкой частоте больших кровотечений (до 3% в год).

Применение варфарина требует тщательного контроля параметров коагуляции и соответствующей коррекции дозы, которую подбирают постепенно, ориентируясь на МНО, которое поддерживают на уровне 2,0-3,0. Антагонисты витамина K считаются высокоэффективным средством профилактики инсульта.

Однако взаимодействие препарата с пищей и другими лекарственными средствами влияет на его эффективность, заставляет часто определять параметры коагуляции и корректировать дозу. Для многих пациентов такие требования делают лечение антагонистами витамина K трудновыполнимым.

В трех недавно завершенных исследованиях (RELY, ROCKET-AF и ARISTOTLE) продемонстрирована как минимум сравнимая с варфарином эффективность новых пероральных антикоагулянтов в отношении профилактики инсульта и артериальных тромбоэмболий, преимущество в безопасности в виде снижения риска развития геморрагического инсульта, а также тенденции к снижению смертности. Дабигатрана этексилат (110 и 150 мг 2 раза/сут) в исследовании RE-LY сравнивался с варфарином с целевым значением МНО 2,0-3,0 в отношении профилактики ИИ и артериальных тромбоэмболий у больных с фибрилляцией предсердий.

В исследовании ROCKET AF проведено сравнение эффективности профилактики инсульта и системной эмболии у больных с ФП и риском инсульта от высокого до умеренного с помощью ривароксабана (пероральный ингибитор фактора Xa) в фиксированной дозе 20 мг 1 раз в сутки и Варфарина в индивидуально подобранной дозе. Апиксабан был изучен в рандомизированном, двойном слепом исследовании ARISTOTLE, в котором сравнивался с варфарином в отношении профилактики инсульта и артериальных тромбоэмболий у больных ФП или трепетанием предсердий.

По эффективности в отношении снижения совокупной частоты инсульта и артериальных тромбоэмболий апиксабан и дабигатрана этексилат в дозе 150 мг 2 раза/ сут превосходят варфарин, а эффективность дабигатрана этексилата в дозе 110 мг 2 раза/сут и ривароксабана сравнима с варфарином.

Преимущество перед варфарином в отношении снижения общего риска ишемического инсульта/ инсульта неуточнённой этиологии отмечено только у дабигатрана этексилата в дозе 150 мг 2 раза/сут. При учете совокупной частоты крупных кровотечений безопасность дабигатрана этексилата в дозе 150 мг 2 раза/сут и ривароксабана сравнима с варфарином, а апиксабана и дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза/сут имеет преимущество перед варфарином.

При сравнении с варфарином использование обеих доз дабигатрана, ривароксабана и апиксабана сопряжено с более низким общим риском геморрагического инсульта и внутричерепных кровотечений; наряду с этим при использовании дабигатрана этексилата в дозе 150 мг 2 раза/сут и ривароксабана повышается общего риска крупных кровотечений из желудочно-кишечного тракта.

Назначать пациентам сразу же после установления диагноза транзиторной ишемической атаки или малый инсульт кардиоэмболического подтипа с целью вторичной профилактики инсульта оральные антикоагулянты: варфарин (класс I, уровень А доказательности), или дабигатран (класс I, уровень В доказательности), или апиксабан (класс I, уровень В доказательности), или ривароксабан (класс На, уровень В доказательности);

Назначать оральные антикоагулянты не ранее чем через несколько недель от начала ишемического кардиоэмболического инсульта (вопрос решается индивидуально в каждом конкретном случае) в случае тяжелого его течения с признаками обширного инфаркта по данным нейровизуализации (очаг поражения более 1/3 бассейна средней мозговой артерии)

Осуществлять выбор орального антикоагулянта индивидуально с учетом факторов риска, предпочтений пациента, возможных лекарственных взаимодействий, стоимости препарата;

Осуществлять назначение варфарина 1 раз в сутки, перед началом терапии определить МНО, под контролем которого обеспечивается индивидуальный подбор дозы препарата, дальнейший контроль МНО осуществляется каждые 4-8 недель. Если больной переносит ИИ или ТИА на фоне приема варфарина, следует увеличивать дозу непрямого антикоагулянта с достижением уровня МНО 3,0-3,5, а не присоединять к терапии антитромбоцитарный препарат;

Эффективной альтернативой варфарину могут быть новые пероральные антикоагулянты (класс На, уровень А доказательности) :

Дабигатран в дозе 150 мг 2 раза/сут. для большинства больных; в дозе 110 мг 2 раза/сут. для пациентов в возрасте > 80 лет, а также при совместном использовании с препаратами, влияющими на фармакодинамику, для лиц с высоким риском кровотечений (HASBLED > 3), при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин; у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин дабигатран противопоказан;

Ривароксабан в дозе 20 мг 1 раз в сут. для большинства больных; в дозе 15 мг 1 раз в сутки для пациентов с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин, для лиц с высоким риском кровотечений (HASBLED > 3); у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин ривароксабан противопоказан;

Апиксабан 5 мг 2 раз в сут для большинства больных; в дозе 2,5 мг 2 раз в сут. для пациентов в возрасте > 80 лет, при весе 133 мкмоль/л, Препарат не следует использовать, если клиренсе креатинина менее 30 мл/мин.

Не использовать комбинированную терапию дабигатраном, ривороксабаном или апиксабаном с антиагрегантами, безопасность и эффективность которой не установлена (класс IIb, уровень доказательности C).

Гиполипидемическая терапия в целях вторичной профилактики

нарушений мозгового кровообращения В настоящее время для вторичной профилактики инсульта у пациентов с проявлениями атеросклероза, с наследственными и вторичными дислипидемиями показаны препараты, снижающие уровень общего холестерин а (ХС) , холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и повышающие уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) .

Наиболее эффективными из них являются статины.

Эффективность назначения статинов для вторичной профилактики инсульта показана в ряде рандомизированных клинических исследований. Исследования 4S, PROSPER показали снижение риска развития инсульта при использовании симвастатина в дозе 40 мг/сутки около 4-5 лет и правастатина в дозе 40 мг/сутки, который уменьшал риск развития инсульта на 31%.

В исследовании SPARCL показано, что назначение аторвастатина в дозе 80 мг/сутки эффективно и безопасно даже у больных, перенесших ТИА или инсульт и не имеющих ни ИБС, ни высокого уровня ХС в сыворотке крови.

Назначая статины, следует помнить о возможности развития побочных эффектов. Могут отмечаться боли в животе, метеоризм, запоры. Асимптомное повышение уровня печеночных трансаминаз более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы на фоне терапии статинами встречается не более чем у 3 больных из 1000, печеночная недостаточность - не более чем у 1 пациента из 1 миллина, довольно редко (0,1-0,5%) наблюдаются миопатия и миалгия.

Рекмендации по гиполипидемической терапии:

Для первичной профилактики инсульта у лиц с высоким кардиоваскулярным риском назначают статины, при этом целевые уровни общего ХС всем пациентам после перенесенного ишемического некардиоэмболического инсульта или транзиторной ишемической атаки показаны статины, независимо от уровня ХС ЛПНП. Целевой уровень ХС ЛПНП терапия статинами должна быть назначена как можно ранее после начала развития инсульта или ТИА.

Не отменять принимаемые статины в остром периоде инсульта, так как это может быть связано с увеличением риска смерти и инвалидизации.

С осторожностью применять терапию статинами у пациентов, перенесших геморрагический инсульт (по мнению ряда экспертов возможно развитие повторного внутримозгового кровоизлияния), решение о необходимости данной терапии принимается с учетом всех факторов риска и сопутствующих заболеваний.

При терапии статинами и повышении активности трансаминаз печени более 3-х верхних пределов нормальных значений нужно повторить анализ крови, если уровень хотя бы одного из печеночных ферментов при двух последовательных измерениях превышает в 3 раза верхние пределы нормальных значений, прием статинов следует прекратить; в случаях умеренного повышения ферментов достаточно снизить дозу препарата. Обычно в течение короткого времени уровни ферментов возвращаются к норме и лечение можно возобновить с меньшей дозы либо с назначением другого статина

Хирургическая профилактика острых нарушений мозгового кровообращения

Окклюзирующая патология сонных артерий является ведущей причиной атеротромботического и гемодинамического подтипов инсульта. При стенозе внутренней сонной артерии более 70% по европейской методике оценки стеноза и более 50 % по североамериканской методике (см. рисунок) вероятность развития ИИ составляет от 2% до 5% в течение года.

С появлением ТИА риск развития ишемического инсульта увеличивается с 12% за первый год до 30-37% в течение последующих 5 лет. По обобщенным данным окклюзия внутренней сонной артерии приводит к развитию инсульта с частотой до 40% в течение 1-го года, а затем с частотой около 7% в год.

Эндоваскулярное вмешательство применяется в следующих случаях: когда проведение КЭАЭ затруднено в связи с особым расположением стеноза (локализация стеноза с неудобным доступом для КЭАЭ); имеется высокий риск проведения общей анестезии у пациентов с соматической патологией (тяжелая сердечно-легочная недостаточность, осложненный сахарный диабет, неконтролируемая артериальная гипертензия и др.); имеется расслоение или радиационный стеноз внутренней сонной артерии; предшествующее облучение или радикальное хирургическое вмешательство на шее; рестеноз после КЭАЭ; фибромаскулярная гиперплазия; артериит Такаясу и др.

Важным компонентом лечения является антитромботическое сопровождение оперативных вмешательств. Рекомендовано назначение комбинированной терапии, включающей АСК (75-150 мг в сутки) и клопидогрел (75 мг в сутки), у пациентов, перенесших стентирование сонной артерии (до операции и в течение минимум 3-х месяцев после оперативного лечения). Пациентам, которым проведена каротидная эндартерэктомия, перед проведением операции и после нее назначение ацетилсалициловой кислоты (75-150 мг в сутки).

Рис. 10.1. Североамериканская и Европейская методики оценки стеноза сонной артерии

Проводить ультразвуковое исследование прецеребральных артерий для выявления окклюзирующих атеросклеротических поражений у всех пациентов, перенесших ИИ и транзиторные ишемические атаки;

При выявлении окклюзирующего атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии от 70 до 99 % по европейской методике оценки стеноза и от 50 до 99 % по североамериканской методике направлять пациента на консультацию ангиохирурга с целью определения дальнейшей тактики ведения;

Проведение каротидной эндартерэктомии пациентам со стенозом внутренней сонной артерии 70-99% (по европейской методике оценки стеноза) (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств) при условии их проведения в сосудистых центрах с показателем послеоперационных осложнений (любой инсульт или смерть) менее 6% (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств)

При выявлении у пациентов перенесших ишемический некардиоэмболический инсульт стеноза внутренней сонной артерии от 50 до 99 % по европейской методике оценки стеноза и от 30 до 99 % по североамериканской методике направлять их на консультацию ангиохирурга с целью определения дальнейшей тактики ведения;

Осуществлять проведение каротидной эндартерэктомии в наиболее оптимальные сроки от 2 до 4 недель от начала проявлений ТИА или малого инсульта.

Направлять пациентов, нуждающихся в хирургической профилактике инсульта, но имеющих противопоказания к операции каротидной эндартерэктомии (например, расположение стеноза в хирургически недоступном месте, рестеноз артерии после операции, отказ от операции пациента и др.) на консультацию специалиста по эндоваскулярной диагностике и лечению с целью определения целесообразности и возможности эндоваскулярного вмешательства;

Проводить антитромбоцитарную терапию до и после операции на сонных артериях (класс I, уровень А).

Назначать пациентам перед операцией каротидной эндартерэктомии и после ее проведения АСК (75-150 мг в сутки).

Осуществлять комбинированную терапию включающую ацетилсалициловую кислоту (75-150 мг в сутки) и клопидогрел (75 мг в сутки), у пациентов, перенесших стентирование сонной артерии (до операции и в течение минимум 3-х месяцев после оперативного лечения)

Бойцов С.А., Чучалин А.Г.

Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование коронарных артерий или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Подготовка к операции, техника операции, рекомендации после операции

Как подготовиться к операции стентирования коронарных артерий.

В случаях инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии операции стентирования коронарных артерий проводятся в экстренном порядке. При стабильной ИБС она запланирована заранее, давая вам время, чтобы подготовиться. Операция проводится в рентген-операционной.

Общие принципы включают в себя:
Последний прием пищи вечером накануне операции.
В месте установки катетера (паховая область или предплечье) должны быть выбриты волосы.
В ночь перед операцией проводиться очищение кишечника.
В утренние часы отмена приема лекарств.

Особое внимание следует уделить обязательному приему следующих препаратов до операции:

Аспирин
Аспирин снижает частоту ишемических осложнений после ЧКВ. Минимальная эффективная доза аспирина при ЧКВ точно не определена, традиционно рекомендуется прием эмпирически подобранной дозы 80-325 мг, как минимум, за 2 часа до вмешательства.

Техника чрескожных коронарных вмешательств.

Перед процедурой устанавливается внутривенный доступ, налаживается мониторинг жизненно-важных функция (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом), за 30 мин вводят седативное лекарственное средство. Для проведения процедуры, вы ложитесь на спину на рентгеновский стол. Рентгеновские камеры могут перемещаться над и вокруг вашей головой и грудной клеткой, снимать с разных позиций. Вы будете бодрствовать во время операции , так чтобы вы могли следовать инструкциям. Область катетеризации (прокола) обрабатывают и дезинфицируют, а затем вы почувствуете онемение в связи с введением местного анестетика. Для выполнения стентирования коронарных артерий применяются трансфеморальный доступ (через общую бедренную артерию ниже паховой складки) или трансрадиальный доступ (через лучевую артерию предплечья).

После пункции артерии через иглу проводится проводник, по которому проводится диагностический катетер, система доводится до восходящей аорты. Продвижение катетера не должно вызывать боль, и вы не будете чувствовать его перемещения. Скажите врачу, если у вас дискомфорт. Затем под контролем рентеноскопии и введений контрастного вещества приступают к селективной коронарографии суженной коронарной артерии. Введение контрастного вещества может сопровождаться кратковременным ощущением тепла или покраснение. Через тоже пункционное отверстие вводится специальный проводник, снабженный баллоном, на котором смонтирован в сжатом состоянии стент, и под контролем рентгеновского аппарата подводится к месту сужения сосуда. Достигнув стенозированного участка коронарной артерии, баллон раздувается и вдавливает стент в стенку сосуда, удерживая достигнутое при раздувании баллона увеличение просвета артерии. Затем баллон сдувается и удаляется из коронарной артерии вместе с проводником и катетером. Стент остается и сохраняет просвет сосуда. Правильность установки стента контролируется рентеноскопией при введении контрастного вещества. В зависимости от клинической ситуации может потребоваться один или несколько стентов.

После операции катетер удаляется из паха или руки и накладывается тугая давящая повязка. Вас переводят в отделение и назначают постельный режим в положении на спине на несколько часов (в некоторых случаях до суток) с целью предупреждение кровотечения из места пункции.

После исследования катетер удаляется из паха или руки и накладывается тугая давящая повязка. Вас переводят в отделение и назначают постельный режим в положении на спине на несколько часов (в некоторых случаях до суток) с целью предупреждение кровотечения из места пункции. На место пункции накладывается холод, затем груз.

Пейте много жидкости, чтобы помочь вашему организму вывести контрастное вещество, вводимое во время исследования. Если вы проголодались, спросите лечащего врача, когда вы можете принять пищу. Уточните у врача время возобновления приема лекарственных препаратов, особенно если Вы принимаете сахароснижающие средства.

Наблюдение в стационаре после операции от одного дня. Большинство пациентов могут быть благополучно выписаны из стационара в течение 24-48 часов после неосложненного ЧКВ.

После выписки избегайте напряженной деятельности и тяжелой физической работы несколько дней. Место пункции, скорее всего, останется напряженным на некоторое время. Оно может быть слегка припухлым иметь небольшие кровоподтеки.

Обратитесь к врачу, если:
- Вы заметили кровотечение, новые кровоподтеки или сильную припухлость в области пункции и установки катетера;
- Вы чувствуете нарастающую боль или дискомфорт в области пункции и установки катетера;
- В области пункции и установки катетера появилось покраснение и возникла лихорадка;
- Изменилась температура или цвет ноги / руки, через которую была проведена процедура;
- Вы чувствуете боль в груди или одышку.

Материал подготовлен Завалихиной Т.В.