Гипотония матки, гипотонические кровотечения. Атония матки. Может ли привести к смерти

Описание:

Атония матки - наиболее частая причина послеродового . Обычно тело матки сокращается сразу после рождения последа, сжимая спиральные артерии плацентарного ложа и предотвращая избыточное кровотечениe из них. Сокращение мускулатуры матки предотвращает кровотечение из плацентарного ложа в большей степепени, чем свертывание крови. Когда ожидаемого сокращены не происходит, возникающая атония матки приводит к послеродовому кровотечению.

Причины атонии матки:

Хотя существует определенная группа риска, иногда атония развивается у пациенток, не относящихся к такой группе. Обнаружение факторов риска позволит акушерской команде подготовиться к соответствующему лечению таких пациенток. Вследствие того, что перерастяжение матки может привести к атонии, то много рожавших женщин, женщин с крупными плодами или многоводием следует отнести к группе риска. Общая , особенно с использованием галогенизированных гидрокарбонатов, которые расслабляют матку, затяжные роды и увеличивают кровопотерю. Индукция родов или передозировка окситоцина, а также применение сульфата магния ведет к усилению кровотечения. Некоторые исследования показали, что наличие атонии в анамнезе и хориоамнионит повышают риск возникновения атонии.

Симптомы атонии матки:

Атония матки может сопровождаться сильным наружным кровотечением, но при диагностике полагаться только на это нецелесообразно. Кровь может скапливаться в матке, растягивая ее, скрывая тем самым до 1000 мл крови. Частая пальпация дна матки необходима для определения увеличения размера матки. Атония может привести к кровотечению, которое остаётся скрытным в течение продолжительного времени, а через несколько часов возникает массивное, тяжелое наружное кровотечение. Удивительно, но большинство смертельных исходов возникают не вследствие обильного кровотечения, а из-за неэффективного лечения слабого кровотечения. Так как ОЦК во время беременности увеличивается, то зачастую послеродовые кровотечения можно диагностировать только после большой кровопотери. Внимательное обследование пациентки, пальпация матки, оценка вагинального кровотечения и жизненных показателей обязательны как минимум в течение часа после родов. Этот период должен быть увеличен при наличии каких-либо подозрений.

Лечение атонии матки:

Тактика ведения атонии матки должна быть как лечебной, так и профилактической. После нормальных родов, сразу после рождения последа, как правило, начинается инфузия окситоцина (обычно 20 ЕД препарата разводятся в 1 л инфузионного раствора, который затем вводится со скоростью 125-165 мл/ч). Окситоцин способствует сокращению тела матки и снижает вероятность ее атонии. Он применяется именно в разведенном виде, поскольку внутривенное введение концентрированного раствора окситоцина может вызвать выраженную артериальную гипотензию. Лечебные мероприятия при атонии матки можно подразделить на манипуляционные, медикаментозные и хирургические. Массаж матки сам по себе обычно вызывает сокращение матки, его следует также использоваться во время подготовки к другим методам лечения. Другая манипуляция, редко применяемая в настоящее время, - тугая тампонада полости матки бинтами используется в качестве временного средства при подготовке к основному лечению. Для медикаментозной терапии используются окситоцин, метергин (метилэргоновина малеат) и различные препараты простагландинов, назначаемые раздельно или в комбинации. Метергин - мощный констриктор, вызывающий сокращение мускулатуры матки уже через несколько минут. Препарат всегда вводится внутримышечно, так как быстрое внутривенное введение может вызывать опасную гипертензию. Простагландин F2a можно вводить внутримышечно или прямо в толщу миометрия; простагландин Е2 можно назначать в вагинальных суппозиториях. Оба средства приводят к сильному сокращению матки. Обычно, как указано выше, окситоцин используется для профилактики атонии матки. Если атония матки все же возникает, скорость введения окситоцина должна быть увеличена и дополнительно следует использовать метергин или простагландин, или оба препарата одновременно. Если применение массажа матки и утеротонических средств не приводит к достаточному сокращению матки, следует прибегать к хирургическим методам лечения. Выполняются перевязка маточных или нижних чревных артерий, селективная эмболизация артерий и удаление матки. Иногда эти операции выполняют по жизненным показаниям. В тяжелых случаях атонии матки выбор тактики лечения должен быть индивидуальным, с учетом степени кровопотери, общего состояния пациентки, ее планов относительно будущего деторождения. В случае обильного кровотечения должны быть обеспечены условия для массивной трансфузии (катетеризирована крупная вена) и подготовлена донорская кровь (определены ее групповая принадлежность и проведены пробы на совместимость).

Послеродовый гемостаз — это сложный процесс, который обеспечивает много факторов: мышечная, гемокоагуляционных, сосудистый и тканевый, способствующих ускорению тромбообразования вследствие влияния на этот процесс околоплодных вод, экстрактов плаценты и других элементов плодного яйца. С точки зрения акушерской клиники, послеродовый гемостаз обеспечивает два основных фактора: ретракция миометрия, которая приводит к сжатию, скручиванию и вовлечение в толщу мышц спиральных маточных артерий (миогенный фактор) и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки, развитию которого способствуют факторы свертывания крови и ускоряют тканевые активаторы (гемокоагуляционных фактор). Надежно гемостаз достигается через 2-3 часа, когда сформируются плотные фибриновые тромбы, связанные со стенкой сосудов. Образование таких тромбов значительно снижает риск кровотечений при снижении тонуса миометрия. В первые часы тромбообразования свертки мягкие, слабо связанные с сосудами, легко отрываются от стенки и вымываются током крови при развитии гипотонии.

Маточные кровотечения в раннем послеродовом периоде обусловлены нарушением сократительной деятельности матки, встречаются в 2-2,5% от общего количества родов.

Гипотония матки — это недостаточная способность стенки матки к сокращению.

Атония матки — это полная потеря сократительной деятельности матки.

Причинами гипотонии и атонии являются:

— Недостаточность , которая связана с генетическими факторами, инфантилизмом, гипофункцией яичников, недостаточностью гормонов фетоплацентарного комплекса;
— Врожденные заболевания крови (тромбоцитопеническая пурпура и др..)
— Морфологическая неполноценность матки (дистрофические рубцовые и воспалительные изменения миометрия, связанные с абортами, патологическим родам, опухолями, оперативными вмешательствами)
— Перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие, узкий таз);
— Тяжелая экстрагенитальная патология, приводящая к нарушению гомеостаза, сосудистого тонуса, эндокринного баланса;
— Нарушения гемостаза, связанные с осложнениями беременности (антенетальна гибель плода и задержка его в матке, поздний гестоз, геморрагический шок, эмболия околоплодными водами);
— Предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, плотное прикрепление и приращение плаценты, задержка в полости матки последа или его частей;
— Слабость родовой деятельности или ее дискоординация, неконтролируемое введение лекарственных препаратов (утеротоники), чрезмерный боль, усталость или возбуждение женщины;
— Задержка плаценты или ее частей в полости матки.

Наиболее благоприятным является размещение плаценты в теле матки. При ее локализации в дни и нижнем сегменте наблюдается повышенная кровотечение в родах. Более частое развитие кровотечения при размещении плаценты в дне матки, обусловленный главным образом нарушением миогенного фактора гемостаза. При локализации плаценты в нижнем отделе матки, наблюдается гиперкоагуляция с повышенным потреблением внутренних факторов свертывания крови, что приводит к нарушению микроциркуляции, гемодинамики, развития «коагулопатий потребления» и может быть причиной повышенной кровопотери.

При патологоанатомическом и гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с гипотонической кровотечением, определяют значительную лейкоцитарную инфильтрацию, очаги некроза и дистрофии мышечной ткани, кровоизлияния в толщу матки. Отек мышечных волокон, набухание и разрыхление соединительной ткани — являются одними из характерных изменений, которые нарушают сократительную деятельность матки. Эти изменения могут быть следствием акушерской, экстрагенитальной патологии, длительного и бесконтрольного стимулирования утеротоники, что приводит к блокаде нервно-мышечного аппарата матки, способствует ее атонии и в дальнейшем неприятие препаратов, которые стимулируют сокращения матки.

Клиническая картина гипотонического кровотечения состоит из следующих симптомов: кровотечение из матки непостоянна, умеренная или значительная, со свертками крови. Матка мягкая, сокращается очень плохо, ее размеры увеличиваются вследствие накопления в ее полости свертков крови. Снижается спонтанная возбудимость матки и ее реакция на все виды раздражений (фармакологические, химические, термические и механические).

В отличие от гипотонического кровотечения, при травмах родовых путей матка плотная. При осмотре родовых путей диагностируются разрывы шейки матки, влагалища или промежности.
При атонии матка полностью теряет спонтанную возбудимость и фармакологической реактивность. Наступает тормозная фаза парабиоза в нервном аппарате матки.

Причины перехода гипотонии матки в атонию: нерациональное ведение родов, грубые манипуляции, передозировка утеротонических средств, продолжалась гипоксемия, продление действия вызвавших гипотонию матки.

При несвоевременном и недостаточном лечении начального периода гипотонии матки, нарушении ее сократительной функции объем кровопотери увеличивается. Проходят изменения в системе гемокоагуляции, которые свидетельствуют о значительном использования факторов свертывания, что приводит к уменьшению числа тромбоцитов и снижение концентрации фибриногена, активности фактора VIII, протромбина и тромбинового времени при одновременном повышении фибринолитической активности и появление продуктов деградации фибрина и фибриногена. Все это способствует быстрому прогрессированию ДВС-синдрома.

Состояние роженицы зависит от интенсивности и объема кровотечения , восходящего состояния организма, устойчивости гемодинамики, своевременности оказания квалифицированной помощи. При несвоевременном применении радикальных мер по остановке кровотечения быстро развиваются необратимые изменения в жизненно органах и роженицы погибают от острой кровопотери и геморрагического шока.

Повышенная слабость мышечной силы матки, которая в большинстве случаев является причиной длительных кровотечений, сопровождающих женщину после родов, имеет свой медицинский термин - атония матки.

При нормальном тонусе мышц матка сразу после завершения родовспоможения стягивает спиралевидные капилляры плацентарного ложа, что и позволяет предупредить обильное кровотечение из кровеносной системы, достаточно плотно пронизывающее ткани матки. Поддержать купирование данной проблемы призвано и мускулатурное сокращение матки. Преимущественно именно этот процесс и позволяет избежать обильных кровотечений из спиральных артерий плацентарного ложа. Свертывание крови в данной ситуации имеет посредственное влияние. Если сократительная сила мускулатуры матки нарушена – диагностируется атония матки.

Код по МКБ-10

O72 Послеродовое кровотечение

Причины атонии матки

По своей сути атонии матки – это потеря мышцами матки способности сокращаться, что повергает этот женский орган практически в состояние паралича. Медики разделяют полное и частичное отсутствие тонуса матки. Стоит отметить, что в определенных условиях рассматриваемая патология способна привести и к смерти роженицы.

Медицинскими работниками обозначены пациентки, которые попадают в зону риска по возникновению атонии матки, хотя известны случаи появления сильного маточного кровотечения у женщин, которые к группе риска не относились.

• Женщины достаточно много рожавшие, как следствие повышенного растяжения мышечных тканей.
• Многоводие у беременной.
• Если ультразвуковое обследование показывает крупный плод.
• Искусственное инициирование начала родовой деятельности или передозировка окситоцина. Чрезмерное введение утеротоников, лекарственных средств призванных вызывать искусственный аборт или активизировать родовую деятельность при естественных родах.
• Геморрагический шок.
• Длительный процесс родовспоможения или, наоборот стремительное разрешение родами.
• Причиной атонии матки может стать применение при родах через кесарево сечение общей анестезии. Особенно это касается препаратов, которые расслабляюще действуют на мышцы матки.
• Врожденная патология кроветворения, например, тромбоцитопеническая пурпура (геморрагические проявления в виде кровоизлияний под кожу и кровотечений).
• Если у женщины наблюдается слабая родовая деятельность.
• Гестоз или поздний токсикоз у женщины в период вынашивания малыша.
• Назначение сульфата магния существенно повышает риск возникновения и усиления кровотечения.
• Индивидуальная особенность организма женщины, проявляющаяся в склонности к атонии.
• Накопление значительного количества сгустков крови в полости матки после отхождения последа.
• Предлежание плаценты - это патология, которая характеризуется неправильным прикреплением плаценты к стенкам в нижних отделах матки.
• Осложненные роды.
• Несвоевременный выход из полости матки последа.
• Травмирование стенок матки в процессе родов.
• Женщина имеет послеоперационные рубцы.
• Генетически обоснованная дефектность нервно-мышечной системы матки, которая проявляется незрелостью в развитии, низким уровнем гормонов фетоплацентарного комплекса, сниженной функцией яичников.
• Воспалительные процесс, повлекшие за собой патологические изменения миометрия.
• Доброкачественная или злокачественная опухоли.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
• Нарушение равновесия гомеостазирования.
• Снижение сосудистого тонуса.
• Сбой в балансе эндокринной системы.
• Эмболия - закупорка просветов сосудов эмболом, то есть принесенной с током крови частицей, в данном случае это могут быть околоплодные воды.
• Болевой шок.

Симптомы атонии матки

Маточное кровотечение – это неотъемлемая часть родового процесса. За последующие после родов четыре часа, как установили медики, новоявленная мамочка теряет в среднем до полулитра этой живительной жидкости (достаточно сильная кровопотеря). И это укладывается в норму! Сразу же после появления малыша на свет, роженице на живот кладется грелка, в которой помещен лед. Именно такой криокомпресс помогает здоровой женщине быстрее сжаться сосудам, что купирует дальнейшее кровотечение, и за меньший период времени происходит маточное сжатие.

За последующие несколько суток сокращение матки продолжается до момента, когда орган достигнет размеров, соответствующих его параметрам до зачатия. Если такого не наблюдается – это и есть основные симптомы атонии матки. Сильная кровопотеря, если не принять экстренных мер к купированию данной патологии, способно привести к тяжелой анемии или даже летальному исходу.

Здоровая женщина на физическом уровне чувствует маточное сокращение. Особенно четко оно ощущается в несколько первых после родов суток. Непосредственно в момент кормления женщина чувствует незначительную тяжесть внизу живота, и вполне закономерно могут наблюдаться выходящие из матки кровяные сгустки.

Сложнее обстоит ситуация, когда атония матки приводит к скрытому внутреннему кровотечению. Особенно это опасно, если этот процесс остается незамеченным длительный промежуток времени. Такая клиническая картина является предшественником последующего сильного, уже наружного, кровотечения. Как не абсурдно это звучит, но медики констатируют, что значительно больший процент смертности приходится не на случаи купирования обильного кровотечения, а на неэффективные попытки прекратить слабые кровяные выделения.

Основные симптомы атонии матки, которые должны насторожить акушера, принимающего роды и ведущего послеродовый период у женщины:

• Кровотечение из матки непостоянное, различной интенсивности.
• Жидкость выделяется не гомогенного состояния, а с более плотными сгустками.
• При пальпации матка мягкая.
• Размерные параметры матки увеличены вследствие того, что в ней скапливается кровь.
• Параметры матки уменьшаются плохо.
• Уменьшается уровень спонтанной возбудимости матки.
• Снижается ее восприимчивость к различным возбудителям (механического, фармакологического, термического или химического плана).
• В нервном аппарате матки наблюдается состояние, пограничное между жизнью и смертью клетки (тормозная фаза парабиоза).
• Визуально можно констатировать бледность пациентки.
• Наблюдается повышение частоты сердечных сокращений.

Физическое и психологическое состояние женщины во многом зависит от интенсивности кровотечения, стабильности гемодинамики, квалификации и опыта доктора. И самое главное – это своевременности оказанной медицинской помощи.

Диагностика атонии матки

Основной признак данного заболевания - это различной интенсивности кровотечения, которые начинаются в процессе или после прохождения родов. Но, основываться при постановке диагноза только на данный фактор, не стоит, так как течение крови из родовых ходов может говорить не только о кровотечении как признаке заболевания, но и как естественном процессе, вкладывающемся в родовспомогательную норму. Просто при прохождении родов кровь может скапливаться в маточном пространстве (это связано с индивидуальными особенностями структурного строения этого женского органа или его дистрофией вследствие других факторов). Жидкостные объемы могут доходить до одного литра.

Поэтому, чтобы исключить подобное кровотечения, акушер – гинеколог проводит пальпацию живота, чтобы определить истинные размеры матки, так как жидкость дополнительно растягивает стенки.

Вследствие того, что объем циркулирующей крови в период вынашивания малыша увеличивается, очень часто диагностика атонии матки проходит в послеродовый период уже после серьезной кровопотери. Чтобы подтвердить свои догадки, акушер – гинеколог ощупывает живот роженицы, при атонии он мягкий. Так же доктор должен хотя бы «на глаз» оценить количество потерянной крови. Это делается за период как минимум часа после родовспоможения. Если у медработника возникло подозрение на атонию матки, то период, в течение которого врач более внимательно исследует послеродовую симптоматику роженицы, удлиняется.

При осмотре с помощью гинекологического зеркала родовых путей, врач может наблюдать разрывы тканей, затрагивающие влагалище, шейку матки, промежности. Проверяется реакция маточных тканей на фармакологическую реактивность и спонтанную возбудимость. В случае атонии матки данные проявления сглаживаются и становятся менее заметными. Гинекологом проверяется и состояние функции гемокоагуляции - сложной системы взаимодействия белков крови, фибринов и тромбоцитов, которая обеспечивает надежную защиту организма женщины от сильных высокообъемных кровопотерь при незначительных повреждениях. Нарушение этого шаткого баланса может привести к снижению уровня тромбоцитов, протромбина и фибриногена в крови роженицы. При этом наблюдается рост фибринолитической активности при снижении протромбинового времени. При исследовании крови женщины с атонией матки, акушер – гинеколог может наблюдать дифференцирование продуктов распада фибриногена и фибрина. На фоне данных изменений просматривается стремительное развитие ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), характеризующегося нарушением показателя свертываемости крови по причине массивного освобождения из тканевых клеток тромбопластических веществ.

В случае несвоевременной диагностики атонии матки и отсутствия своевременного адекватного лечения, объем кровопотери существенно возрастают, и может привести к уже необратимым изменениям в организме роженицы. При дальнейшем прогрессировании данной патологии женщина умирает от геморрагического шока или обильной потери крови.

Лечение атонии матки

Тактика как терапии, таки и профилактики атонии матки достаточно похожи. К профилактическим методам в период родовспоможения тяжело отнести радикальные меры.

Основные меры, принимаемые для купирования кровотечения, можно разнести по функциональной направленности на три вида:

• Чтобы предотвратить развитие или быстрее купировать уже развивающееся заболевание, профилактика или лечение атонии матки начинается с инвазии окситоцина, достаточная концентрация которого позволяет ускорить сократительную активность матки, препятствуя развитию атонии.

Окситоцин относится к фармакологической группе препаратов - гормонов задней доли гипофиза. Преимущественно данное лекарственное средство назначается для внутримышечного введения. Если же после такой формы приема терапевтический эффект не наступает или проявляется слабо, лечащий врач в листе назначений может поменять форму ввода на внутривенное поступление окситоцина в организм роженицы. При этом препарат должен вводиться очень медленно, капельно (скоростью 125-165 мл/ч). Дозировка раствора приписывается от 1 до 3 МЕ, при проведении родов с помощью кесарева сечения, окситоцин первично инъекцией подается непосредственно в матку в количестве пяти МЕ. Если патология достаточно сложная, дозировка может быть повышена до 5 – 10 МЕ. Данный препарат не применяют в концентрированном виде, так как такое количество активного вещества может привести к артериальной гипертензии, поэтому в лечебной терапии применяется только раствор.

Препарат категорически противопоказан к введению в случае диагностирования посредством ультразвукового обследования, которое обычно проводится непосредственно перед предполагаемыми родами, несоответствия размерных параметров таза роженицы и размеров малыша, а так же «неправильное» положение плода (поперечное или наискосок). Не следует использовать окситоцин, если существует реальная угроза разрывов матки.

Аналогами окситоцина являются такие медикаментозные средства как клостилбегит, тридерм, гидрокортизон, назонекс, утрожестан, норетин, метилэргобревин, метилэргометринклимодиен, гинепристон и другие.

Утеротонизирующее средство метергин вводится медицинской сестрой в мышцу или в вену, но очень медленно, так как быстрый внутривенный ввод препарата может спровоцировать возникновение артериальной гипертензии. Данное лекарство – очень мощный препарат, терапевтический эффект приема которого можно наблюдать уже спустя несколько минут. Дозировка препарата зависит от многих факторов, в том числе от периода родовспоможения.

Если идет вторая фаза родов (когда в промежности роженицы появляется плечо новорожденного), метергин подается в вену в количестве 0,1 – 0,2 мг, но не позднее момента, когда ребенок вышел полностью. При проведении кесарева сечения с использованием общей анестезии, лекарственное средство применяется в размере 0,2 мг.

Если имеется клиническая необходимость в повторном лечении, препарат можно повторно ввести через два часа после первой инъекции.

В случае кесарева сечения метергин принимается сразу после извлечения малыша внутривенно в количестве 0,05 – 0,1 мг или внутримышечно – 0,2 мг.

Данный препарат назначается и принимается, только если женщина находится в стенах стационара под неусыпным контролем лечащего врача.

Недопустимо вводить данное лекарственное средство, если женщина только вынашивает своего малыша, в первой фазе протекания родов (до появления головки ребенка), а так же в случае диагностирования у роженицы нефропатии, сепсиса, артериальной гипертензии, заболевания, связанного с патологическим сужением периферических сосудов, непосредственно перед началом кормления новорожденного грудь. С большой осторожностью стоит назначать при дисфункции почек и печени и в случае стеноза митрального клапана.

• Применяются и манипуляционные методики, позволяющие активизировать сокращение матки и уменьшить кровотечение. В свете этих мероприятий проводится массаж матки, после которого живот роженицы туго перетягивают бандажом или бинтом. Массаж часто применяют и как подготовительный этап для проведения других терапевтических мероприятий. Тугое перематывание в современной медицине используется редко.
• В случае подозрения иди диагностирования атонии матки, доктор прибегает к хирургическим методикам купирования данной проблемы.

Проводится лапаротомия (laparotomia mediana) или чревосечение. Эта процедура назначается в том случае, если остановить кровотечение двумя предыдущими способами не удалось. После вскрытия брюшиной полости, акушер – гинеколог проводит перевязку маточных артерий, в особо тяжелых случаях может возникнуть ситуация, когда хирург принимает решение на удаление матки.

При сильном кровотечении медперсонал должен быть готов к заводу катетера в крупную вену и проведения объемной диффузии заранее подготовленной донорской кровью (еще на этапе наблюдения беременной в женской консультации в обязательном порядке определяется группа крови женщины, а непосредственно перед родами делаются пробы на совместимость).

Выбор тактики лечения атонии матки сугубо индивидуален и зависит от множества различных показателей, проанализировав которые правильное решение может принять только квалифицированный специалист с учетом планов роженицы на будущее деторождение.

Профилактика атонии матки

Профилактические меры при недопущении данной патологии сродни терапевтическому лечению данного заболевания, но различия все же имеются. Профилактика атонии матки включает в себя несколько пунктов:

• Квалификация акушера – гинеколога, который принимает роды, должна быть достаточной, чтобы он вел родовспоможение на достаточно высоком уровне: не следует нажимать на живот, проводя пальпацию матки. Чтобы не вызвать атонию матки не следует в процессе родовспоможения тянуть и дергать за пуповину.
• Если женщина по своему здоровью относится к группе риска по данному заболеванию, ей в определенный период родов вводят окситоцин, позволяющий более активно начать матке сокращаться, купируя кровоточащие кровеносные сосуды.
• Такой женщине еще до родов, в период вынашивания малыша, квалифицированный гематолог разрабатывает лист последовательных действий по введению глюкокортикоидов (стероидные гормоны, продуцируемые корой надпочечников) и донорской плазмы, который вступает в действие, если у роженицы открывается обильное кровотечение.

Чтобы не допустить необходимости подключать терапию атонии матки, особенно радикальную, лучше заблаговременно подготовить женский организм к родам и провести профилактические мероприятия в процессе их протекания.

Прогноз атонии матки

Сколько существует человечество, столько женщине приходится проходить через роды. Еще каких – то сто лет назад уровень смертности среди рожениц был достаточно высоким, и только современная медицина научилась справляться со многими патологиями, проявляющимися у беременной женщины в период ее вынашивания малыша или непосредственно при протекании самих родов. Атония матки – это одно из заболеваний, от которого не застрахована ни одна женщина. Поэтому только высокий профессионализм медицинской бригады принимающей роды и отношение самой роженицы к рождению своего ребенка способны сделать прогноз атонии матки благоприятным.

В противном случае, если женщина не становилась на учет в женскую консультацию и не проходила необходимые обследования (установления ее анамнеза, группы крови и тестовой совместимости) или акушер - гинеколог, принимающий роды не обладала достаточным опытом, ситуация может быть плачевной, вплоть до смертельного исхода для женщины.

Женщина - мать, дающая жизнь новому человеку в этот волнующий для ее миг может лишиться своей жизни. И причиной такого исхода может стать атония матки, проявившаяся в силу стечения определенных факторов в послеродовой период. Что можно посоветовать будущим мамам в свете данной статьи? Прежде всего, исход рождения малыша зависит от здоровья, образа жизни и отношения к беременности самой будущей молодой мамы. Если она изначально здорова и выполняла все рекомендации врача в период всей беременности, то ей стоит лишь посоветовать, заблаговременно, определиться с клиникой, в которой она хотела бы, чтобы появился на свет ее малыш. Подбирая данное специализированное медицинское учреждение, стоит поинтересоваться уровнем квалификации ее медперсонала у тех рожениц, которые уже прошли этот путь в данном родильном отделении. Если же у женщины имеются проблемы со здоровьем, тем более стоит позаботиться о хорошей клинике и том докторе, который поможет Вашему малышу появиться на этот свет. Тем самым риск получения диагноза атония матки будет заметно снижен. И даже если кровотечение случилось, опытная бригада врачей сделает все, чтобы решить данную проблему как можно быстрее, сохранив при этом здоровье малыша и его мамы!

Гипотония матки - состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фонесохранённого рефлекторного ответа.

Атония матки - состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне параличанервно-мышечного аппарата матки.

ЭТИОЛОГИЯ

В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение обычно вызвано нарушением гемостаза, обусловленнымврождённой или приобретённой патологией, протекающей по типу ДВС-синдрома. При развитии ДВС-синдромапродукты деградации фибрина и фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, чтовызывает массивное кровотечение (объёмная скорость кровотока в маточных артериях при доношеннойбеременности составляет 600–800 мл/мин).

Факторы риска гипотонии матки следующие:
· юные первородящие (возраст 18 лет и менее);
· патология матки:
- пороки развития;
- миома;
- рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, КС);
- дистрофические изменения мышц (многочисленные роды, эндометриты);
- перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);
· осложнения беременности (длительная угроза прерывания);
· нарушения родовой деятельности:
- слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином;
- бурная родовая деятельность;
· предлежание или низкое расположение плаценты;
· ДВС-синдром на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия ОВ);
· наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);
· ПОН при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности, массивной кровопотере. Способствуетформированию «шоковой матки» (гипотония или атония матки).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГИПОТОНИИ, АТОНИИ МАТКИ

Основные симптомы гипотонии и атонии матки:
· кровотечение;
· снижение тонуса матки;
· клиническая картина геморрагического шока.

Кровь при гипотонии вначале выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Матка дряблая,верхняя граница может доходить до пупка и выше. Тонус может восстановиться после наружного массажа, затемвновь снизиться, кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струёй. При отсутствии своевременной помощикровь теряет способность к свёртыванию. В соответствии с величиной кровопотери возникают симптомыгеморрагического шока (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония).

При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Симптомыгеморрагического шока быстро прогрессируют.

ДИАГНОСТИКА ГИПОТОНИИ И АТОНИИ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводитьс травмой матки и половых путей.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТОНИИ И АТОНИИ МАТКИ

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчётомкровопотери (табл. 53-1).

Таблица 53-1. Очерёдность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде

Очередность	1-я очередь.Окситоцин	2-я очередь.Метилэргометрин	3-я очередь.ПГ
Начальная доза и способ введения	10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно	0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно	Динопростон 0,25 мг внутримышечно, возможно в шейку матки. Мизопростол 800–1000 мкг per rectum однократно
Повторные дозы (при отсутствии кровотечения)	20 ЕД внутривенно капельно в 1 л раствора со скоростью 60/мин	0,2 мг внутримышечно каждые 15 мин (при необходимости - 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно каждые 4 ч	0,25 мг каждые 15 мин
Максимальная доза	Не более 3 л жидкости, содержащей окситоцин	5 доз (1,0 мг)	8 доз (2 мг)
Противопоказания, предупреждения	-	Преэклампсия, АГ, болезни сердца	Нельзя вводить внутривенно. Глаукома, АГ

На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и инфузионная терапия. Впоследующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.

Мероприятия определяются величиной кровопотери. При кровопотере в пределах 300–400 мл производят наружныймассаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, динопрост) (табл. 53-2). На низ животакладут пузырь со льдом.

Таблица 53-2. Хирургические мероприятия при маточном кровотечении

При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование матки.

В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику черезпереднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.

В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.

При продолжающемся кровотечении объёмом 1000 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшуюкровопотерю необходимо оперативное лечение. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручноеобследование и массаж матки, если данные мероприятия однократно не дали эффекта. Повторение этих методовприводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характермассивного, происходит нарушение гемостаза, возникает геморрагический шок, прогноз для больной становитсянеблагоприятным.

В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду(тампонадный тест). Для тампонады матки используют внутриматочные гемостатические баллоны (рис. 53-1).

Рис. 53-1. Баллон для внутриматочной тампонады.

Алгоритм использования гемостатического внутриматочного баллона

Введение баллона производят в стерильных условиях. Сначала собирают систему, затем в систему наливают небольшое количество 0,9% раствора натрия хлорида. Нажатием на баллон из системы удаляют воздух. Обнажив шейку матки в зеркалах, под контролем зрения баллон вводят в полость матки, систему заполняют 0,9% раствором натрия хлорида в объёме 200–400 мл. Для обеспечения давления в баллоне резервуар располагают выше уровня баллона. По уровню жидкости в системе можно судить о сокращении матки.

Некоторые модели имеют двухканальный зонд (один используют для заполнения баллона, другой - для оттока крови из полости матки). При одноканальном зонде после введения баллона целесообразно провести УЗИ и убедиться, что в полости матки не скапливается кровь. При отсутствии кровотечения баллон может быть оставлен в полости матки на несколько часов. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается (жидкость в резервуаре поднимается). Чтобы не препятствовать сокращению матки, резервуар необходимо постепенно опустить на уровень баллона, после чего он может быть извлечён из полости матки.

При отсутствии эффекта от применения гемостатического баллона показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий.

При отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью гемостатических швов по методикам В-Lynch, Перейра, Hayman, Cho.

По методике B-Lynch после лапаротомии производят поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляя контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см ниже разреза и латерального края матки в нижнем сегменте производят вкол в полость матки с выколом на 3 см выше края разреза и на 4 см медиальнее ребра матки. Далее шовную нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывают над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производят вкол и выкол в поперечном направлении. Затем нить возвращают над дном матки обратно на переднюю стенку; вкол на передней стенке делают на 3 см выше, а выкол - на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва продолжается 24–48 ч.

При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы.

При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Если есть возможность, вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных артерий. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппаратов для реинфузии собственной крови (см. выше).

При разрывах матки или мягких родовых путей производят ушивание, при нарушении гемостаза - коррекцию.

Одновременно проводят инфузионно-трансфузионную терапию (см. раздел «Геморрагический шок»).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентки, входящие в группу риска кровотечения, должны быть предупреждены о возможности кровотечения в родах.

Представляет собой такое состояние, при котором имеет место резко сниженный тонус и сократительная способность матки.

Под воздействием мероприятий и медикаментозных средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, в большинстве случаев мышца матки сокращается, тем не менее нередко сила сократительной реакции не соответствует силе оказываемого воздействия. В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии развивается атония матки , т. е. максимальный вариант гипотонии матки , при этом возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия, т. е. нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Следует, правда, отметить, что атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

Причины Гипотонуса матки

• выраженное истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина;
• тяжелое течение гестозов (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь;
• анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной;
• функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;
• предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Симптомы Гипотонуса матки

Гипотония и атония матки проявляется в первую очередь развитием кровотечения в послеродовой период. Важный момент в клинической картине подобного рода состояния заключается в том, что сразу достаточно трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, в связи с чем целесообразнее пользоваться единым термином «гипотоническое кровотечение», а об атонии матки говорить лишь, когда оказываются неэффективными все проведенные мероприятия.

Симптоматика развивающегося кровотечения. Первый симптом данной патологии: отличительной чертой подобного рода кровотечений можно назвать его массивность и, как следствие, появление других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. В результате достаточно быстро развивается характерная клиническая картина геморрагического шока. В целом состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения, а также от общего первоначального состояния. В норме физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Следует заметить, что истощенный организм родильницы значительно снижает реактивность организма, поэтому даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать достаточно выраженную клиническую картину у тех, у кого уже низкий объем циркулирующей крови (анемия, гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение). Непосредственно выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотере (1000 мл и более) в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

Диагноз Гипотонуса матки

Диагноз гипотонии устанавливается в первую очередь на основании наличия кровотечения из матки, что выявляется влагалищным исследованием: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.

Лечение Гипотонуса матки

Лечение при гипотоническом и атоническом кровотечениях комплексное и интенсивное. Терапию гипотонии матки начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери. При этом лечебные манипуляции рекомендуется начинать с консервативных мероприятий, а в тех случаях, когда они малоэффективны, незамедлительно следует переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки. Установлен определенный порядок выполнения мероприятий по остановке кровотечения при данной патологии, они выполняются без перерыва и направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки. Первым в этом случае является выполнение опорожнения мочевого пузыря (катетером). Далее необходимо произведение наружного массажа матки: через переднюю брюшную стенку дно матки нужно охватить ладонью правой руки и произвести круговые массирующие движения, не оказывая при этом активного силового воздействия. На этом фоне матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Наряду с этим вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина внутривенно медленно).

Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляет­ся, то следует переходить к дальнейшим лечебным мероприятиям. Выполнение ручного обследования полости матки и массаж матки на кулаке. К непосредственному выполнению манипуляции приступают после обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием. Рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков плаценты, удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки. Если мат­ка после этого недостаточно сокращается, производят массаж ее на кулаке: кулак при этом должен соприкасаться с дном внутренней поверхности матки, тогда как второй рукой через переднюю брюшную стенку производят нежно легкий массаж матки. Сразу после повышения тонуса матка плотно охватывает руку, кровотечение практически сразу прекращается. Руку из матки необходимо немедленно извлечь. Грубое, с применением силы массирование матки недопустимо, так как может вызвать множественные кровоизлияния в мышцу матки. Нужно заметить, что одновременно с массажем матки на кулаке необходимо введение средств, сокращающих матку (окситоцина, простагландинов).

По выполнении всех указанных манипуляций важно закрепить уже полученный лечебный эффект остановки кровотечения, с данной целью можно применить шов по Лосицкой (на заднюю губу шейки матки через все слои накладывают шов толстым кетгутом). Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения являются свидетельством развившегося атонического кровотечения , что вызывает необходимость экстренного хирургического вмешательства. Производится чревосечение, при котором выполняется перевязка маточных и яичниковых сосудов с обеих сторон, после чего возможна остановка кровотечения и сохранение матки. Тем не менее в половине случаев этого не происходит, особенно если есть признаки коагулопатии , кровотечение остановить не удается. В такой ситуации единственный метод спасения жизни родильницы — ампутация, или экстирпация, матки. Объем выполнения операции определяется состоянием гемостаза, при признаках коагулопатии производят экстирпацию матки.

Непосредственно во время операции и после проводится борьба с малокровием:

• проводится гемотрансфузия, трансфузия кровезаменителей;
• вводятся средства, корригирующие свертывающую систему крови (свежезамороженная плазма, фибриноген и др.);
• вводятся сердечные средства и гормональные препараты — коргликон, кокарбоксилаза, кортикостероиды;
• уделяется обязательное внимание коррекции кислотно-основного состояния крови;
• выполняется восстановление электролитного состава крови, нарушений макроциркуляции и перфузии тканей.

Выполняя восполнение объема циркулирующей крови с целью ликвидации гиповолемии , необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и длительность переливания. Если в течение первых 1-2 ч восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход.

Не следует забывать, что после восстановления объема циркулирующей крови и остановки кровотечения лечение больной следует непременно продолжать во избежание тяжелых осложнений.