Гистологическая классификация рака легкого смотреть. Различные классификации рака легкого. М - отдаленные метастазы

Правильная классификация поможет составить представление о типе опухоли, ее росте и размерах, покажет на ее распространение в организме. Имея все эти характеристики можно с уверенностью прогнозировать течение болезни и результат лечения.

Виды классификаций рака легких

• Морфологическая (гистологическая) классификация:

1. Мелкоклеточный рак
2. Плоскоклеточный рак
3. Крупноклеточный рак
4. Смешанный

• Клинико - анатомическая классификация рака легких:

• Международная классификация по системе TNM
• Классификация по распространенности опухоли в организме

Морфологичекая классификация

Гистологическая классификация является главным типом классификации в составлении прогноза и лечении.

В зависимости от элементов бронхиального эпителия различают следующие виды рака легких:

– одна из наиболее распространенных форм , встречается у 50-60% больных. , встречается в 30 раз чаще нежели у представительниц слабого пола. Поражает в основном длительно курящих людей. Расположен плоскоклеточный рак в центральных отделах легких, что в свою очередь очень негативно сказывается на лечении. Диагностируется данная злокачественная опухоль зачастую на поздних стадиях с ярко выраженной симптоматикой.

() на его долю приходится от 20 до 25% от всех опухолей легкого, встречается в 2 раза чаще у , чем мужчин, в 80% случаев локализована в периферических отделов легких. В отличии от плоскоклеточного рака, отличается медленным ростом, а размеры опухоли могут оставаться неизменными на протяжении нескольких месяцев, несмотря на это, опухоль является наиболее агрессивной.

(недифференцированная карцинома или крупноклеточный рак легких) – называется так из-за больших круглых клеток, хорошо видимых под микроскопом.

Существует 4 стадии Немелкоклеточного рака легких

1. НМРЛ 1 стадии. Новообразование не выходит за пределы легких.
2. НМРЛ 2 стадии. Опухоль увеличивается в размерах, распространение на другие органы и поражения лимфоузлов нет.
3. НМРЛ 3 стадии. Злокачественное новообразование поражает ближайшие лимфоузлы и грудную полость.
4. НМРЛ 4 стадии. Рак легких метастазирует по всему организму.

При центральном раке легкого наиболее чаще встречаются: плоскоклеточная и мелкоклеточная формы опухоли, а при периферическом раке, наоборот, чаще встречается аденокарцинома.

Также возможно наличие и других типов опухоли, которые встречаются гораздо реже, нежели МРЛ и НМРЛ.

Они составляют 5-10% от всех случаев рака легких.

• 5% приходится на бронхиальный карциноид. Опухоль не столь агрессивна, ее размер не превышает 3-4 см. в диаметре. Возрастной рубеж возникновения данной опухоли 35-40 лет.
• Карциноидные опухоли. Данный вид опухоли способен к метастазированию. Его развитие никак не связано с курением. Рост и развитие карциноидной опухоли происходит медленнее, нежели бронхогенный рак. Диагностируется данный вид новообразования довольно часто на ранних стадия развития, что позволяет удалить новообразование хирургическим путем.

Важно! Достаточно редко, в легких образуются злокачественные опухоли из вспомогательных тканей. Это могут быть гладкие мышцы, кровеносные сосуды или клетки, вовлеченные в иммунный ответ. Очень часто опухоли, которые диагностируются в легких являются следствием метастазирования другого первичного новообразования. Рак способен метастазировать через кровоток, лимфатическую систему или напрямую от близкорасположенных органов, с любого органа в тот который наиболее ослаблен, там он оседает и начинает прогрессировать, уже как вторичное злокачественное новообразование. Они обычно концентрируются в периферических участках легкого и разбросаны по ткани легких.

Смешанный рак – плоскоклеточный рак и аденокарцинома легкого, аденокарцинома и мелкоклеточный и т.д.

Классификация по клеточному строению

Рак легкого, классификация опухоли по клеточному строению чаще всего используется для оценки агрессивности ее роста и развития – опухоль может иметь структуру аденокарциномы, переходно-клеточного рака или плоскоклеточного рака.

Различают следующие виды рака легких:

Высокодифференцированный рак легкого (опухолевые клетки практически не отличаются от нормальных клеток). Высокодифференцированный рак легкого отличается более медленным темпом роста и метастазированием.;

Умеренно дифференцированный (средняя степень отличия);

Низкодифференцированный рак легкого и недифференцированный рак легких (в этом случае раковые клетки практически полностью теряют свою «схожесть» на те, из которых они произошли). Недифференцированные формы, наоборот, растут более быстро и агрессивно, увеличивая образования очагов опухолевого роста () и прогноз при этом более неблагоприятен.

Клинико-анатомическая классификация

Центральный (прикорневой) рак легкого на его долю приходит 65% от всех опухолей легкого. Поражает крупные бронхи (сегментарные, долевые главные). Чаще всего поражает правое легкое. Опухоль быстрее других дает клинические проявления. Рост опухоли в просвет бронха вызывает некоторое разрушение слизистой оболочки и сужение просвета бронха, что обусловливает появление первых симптомов: кашля с отхождением мокроты. Частый, иногда надсадный кашель травмирует опухоль, приводя к появлению крови в мокроте. Даже небольшой полипообразный рак бронхов может вызвать сужение просвета и затруднение вентиляции соответствующего бронху отдела легкого, особенно на выдохе, в результате чего дыхание иногда принимает свистящий характер.

Периферический рак легкого развивается из эпителия мелких бронхов (начиная с дистальных отделов сегментарных бронхов), бронхиол и альвеол. При этом канцерогенные агенты, как это было установлено в экспериментах, обычно попадают в легкие гематогенным или лимфогенным путем. Зачастую периферический рак легких у человека не связан с курением или вдыханием вредной профессиональной пыли.

Атипичный рак легкого характеризуется наличием множественных метастазов в лимфатические узлы, отчетливо определяемого первичного очага в легком. Первые симптомы - отечность лица и шеи, одышка, сухой кашель, иногда внезапное изменение тембра голоса (за счет сдавливания опухолью возвратного нерва). На последних стадиях заболевания, клиническая картина определяется наличием медиастинального синдрома: боли в грудной клетке, периферический лимфоспазм и стенотическое дыхание, обусловленные сдавливанием органов средостения, возвратного нерва, пищевода.

Отличаются эти злокачественные образования по локализации, симптоматике и клиническим проявлениям. Особое значение имеет рост злокачественного образования. Опухоль, которая распространяется в просвет бронха создает угрозу в план обтурации, что приведет к закупорке просвета и пневмонии. Опухоль с эндофитным ростом долгое время не создает препятствий для проходимости бронха. Встречается также перибронхиальный рост, при котором ткань располагается вокруг бронха.

Важно! Правильная классификация рака легких, дает возможность увидеть полную картину заболевания, определить тип онкологического образования и распространение за пределы очага поражения.

Международная классификация рака легких по системе TNM

Первичная опухоль (Т):

• ТХ – данных для оценки первичной опухоли недостаточно или она оп­ределяется только наличием опухолевых клеток в мокроте, промывных во­дах бронхов, но не выявляется ни методами визуализации, ни при бронхо­скопии.
• ТО - первичная опухоль не определяется;
• T is - рак in situ;
• T 1 -в наибольшем измерении опухоль не больше 3 см.. После проведения бронхоскопии нет признаков инвазии долевого бронха (не вовлекается главный бронх);
• Т1а- в наибольшем измерении опухоль не больше 2 см.;
• T1b - размер опухоли от 2 до 3 см.;
• Т 2 - размер опухоли от 3 до 7 см.. Характеризуется опухоль признаками, которые перечислены ниже:

1. вовлечение главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от киля бифуркации трахеи (Carina trachealis) или сопровождающаяся ателектазом, но не всего лёгкого;
2. опухоль любого размера, прорастающая в плевру;
3. опухоль, которая сопровождается ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяется на корень легкого, но при этом не поражает все легкое;

• Т2а - размер опухоли от 3 до 5 см.;
• Т2b - размер опухоли от 5 до 7 см.;
• Т 3- размер опухоли превышает 7 см., (опухоль может быть совершенно разных размеров), при этом может переходить на:

1. грудную стенку;
2. диафрагму;
3. диафрагмальный нерв;
4. медиастинальную плевру;
5. париетальный листок перикарда;
6. может поражать главный бронх.

• Т 4 - опухоль больших размером, распространяющаяся на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, гортанный нерв, пищевод, позвонок при этом могут появляться отдельные опухолевые очаги.

Регионарные лимфатические узлы (N):

• N x - нельзя оценки;
• N O - нет признаков метастазирования регионарных лимфатических узлов;
• N 1 - метастатическое поражение ипсилатеральных, пульмональных, бронхопульмональных или лимфатических узлов корня лёгкого, включая их вовлечение путём непосредственного распространения самой опухоли;
• N 2 - метастатическое поражение ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов;
• N 3 - поражение средостенных лимфатических узлов либо корня легкого на противоположной стороне, предлестичных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне.

Отдаленные метастазы (М):

• MX - нет оценки;
• М 0 - нет признаков метастазов;
• M l - имеются отдаленные метастазы;
• М 1а - опухолевые очаги в противоположном легком; опухоль с плевральными очагами или сопровождается злокачественным плевральным или перикардиальным выпотом;
• M lb - отдаленные метастазы.

Существует новая методика определения в соответствии и измененными разумными символами «Т» Очень важно, что по новой классификации стадируют с большим опозданием МРЛ и карциноидные опухоли.

Трактовка символа «N2» осталась без изменений, что в свою очередь трактуется с различными отдаленными результатами и приводит к лженаучным выводам и к невозможности правильного выбора на III и III стадиях. Очень важна детализация символа «N2». Среди больных раком легкого, превалирует ІІІ A стадия. Эту точку зрения поддерживают большинство онкологов и торакальных хирурги во всем мире.

В последней Международной классификации по системе TNM предложена методика оценки обнаружения изолированных опухолевых клеток, выявленных в лимфатических узлах или в отдаленных от первичной опухоли органах.

Классификация стадий рака легких

• 0 стадия рака легких. Самая ранняя форма рака легкого. Опухоль очень маленьких размеров. Нет поражения органов средостения и лимфатических узлов.
• 1 стадия рака легких. Размер опухоли не превышает 3 см. в диаметре. Нет вовлечения плевры и регионарных лимфатических узлов.
• 2 стадия рака легких. Размер опухоли от 3 до 5 см., присутствуют метастазы в бронхиальных лимфоузлах.
• 3а стадия рака легких. Опухоль любого размера с вовлечением плевры, грудной стенки. Присутствуют метастазы в бронхиальных или средостенных лимфатических узлах с противоположной стороны.
• 3b стадия рака легких. Опухоль любого размера. Поражает органы средостения: сосуды, пищевод, позвоночник, сердце.
• 4 стадия рака легких. Рак метастазировал по всему организму.

В соответствии со стадия рака легких различается и прогноз результата лечения. Наиболее благоприятный прогноз на 0 стадии рака легких. 1 и 2 стадия имеют более утешительный проогноз, который составляет от 40 до 70%. Рак легкого 3 степени, сколько живут пациенты на данном этапе развития онкологии в легких? Шансы на благоприятный исход есть, но они существенно снижены в соответствии с 1 и 2 стадией и составляют всего 30%. Последняя 4 стадия рака легких имеет самый неблагоприятный прогноз. Помочь человеку избавиться от рака и даже добиться многолетней ремиссии (остановки болезни) практически невозможно.

Большое значение имеет диагностика наличия метастазов при раке легкого. Рак легкого с метастазами, как правило, подлежит лишь паллиативному лечению и наоборот, отсутствие метастазов дает неплохие шансы на успех радикальной операции.

Информатвное видео: морфологическая классификация рака легкого

Будьте здоровы!

Catad_tema Рак легкого - статьи

МКБ 10: C34

Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года)

ID: кр30

Профессиональные ассоциации:

• Ассоциация онкологов России

Утверждены

Согласованы

Ключевые слова

• Рак легкого
• Хирургическое лечение
• Лучевая терапия
• Адъювантная химиотерапия
• Системная химиотерапия
• Химиолучевая терапия
• Таргетная терапия
• Иммунотерапия
• Немелкоклеточный рак легкого
• Мелкоклеточный рак легкого

Список сокращений

НМРЛ – немелкоклеточный рак легкого

МРЛ – мелкоклеточный рак легкого

EGFR – рецептор эпидермального фактора роста

ALK- анапластическая крупноклеточная лимфома

КТ – компьютерная томография

МРТ - магниторезонансная томография

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКГ – электрокардиография

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак легкого – собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желёз бронхиол и лёгочных альвеол.

1.2. Клинико-анатомическая классификация

Центральный рак лёгкого возникает в бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном). По направлению роста выделяют экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опухоль растёт в просвет бронха; эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу лёгочной паренхимы; разветвлённый рак с муфтообразно перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов, а также смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента.

Периферический рак лёгкого исходит из эпителия более мелких бронхов или локализующийся в паренхиме лёгкого.

Различают узловую округлую опухоль, пневмониеподобный рак и рак верхушки лёгкого с синдромом Панкоста.

1.3 Этиология

У подавляющего большинства больных раком легкого (85-90%) развитие заболевания связано с курением, как активным, так и пассивным. Кроме того, к факторам риска можно отнести облучение (проводимая ранее лучевая терапия по поводу других опухолей внутригрудной локализации), родон, асбест, мышьяк.

1.4 Эпидемиология

По заболеваемости рак легкого занимает 1-е место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России, а по смертности - 1-е место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире.

В России в 2015 г. раком легкого заболели 55 157 человек. От рака легкого ежегодно умирает больше больных, чем от рака простаты, молочной железы и толстой кишки вместе взятых.

1.5 Кодирование по МКБ 10

Злокачественное новообразование бронхов и легкого (C34)

C34.0 – Злокачественное новообразование главных бронхов, киля трахеи, корня легкого

C34.1 – Злокачественное новообразование верхней доли, бронхов или легкого

C34.2 – Злокачественное новообразование средней доли, бронхов или легкого

C34.3 – Злокачественное новообразование нижней доли, бронхов или легкого

C34.8 – Поражение бронхов или легкого, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C34.9 – Злокачественное новообразование бронхов или легкого неуточненной локализации

1.6 Классификация

Международная гистологическая классификация (2015) :

1. Преинвазивные образования:

• Атипичная аденоматозная гиперплазия
• Аденокарцинома in situ: немуцинозная или муцинозная
• Плоскоклеточная карцинома in situ
• Диффузная идиопатическая легочная нейроэндокринная гиперплазия

2. Аденокарцинома

Со стелющимся типом роста (lepedic) G1

Ацинарная G II

Папиллярная

Микропапиллярная G III

Солидная

Инвазивная муцинозная аденокарцинома

Смешанная инвазивная муцинозная и немуцинозная аденокарцинома

Коллоидная

Фетальная

Кишечного типа

3. Плоскоклеточный рак

Ороговевающий

Неороговевающий

Базалоидный

4. Нейроэндокринные опухоли

Мелкоклеточный рак

Комбинированный мелкоклеточноый рак

Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома

Комбинированная крупноклеточная нейроэндокринная карцинома

Карциноидные опухоли:

Типичный карциноид

Атипичный карциноид

5. Крупноклеточная карцинома

Плеоморфная карцинома

Веретеноклеточная карцинома

Гигантоклеточная карцинома

Карциносаркома

Легочная бластома

6. Другие неклассифицируемые опухоли:

Лимфоэпителиомаподобная карцинома

NUT карцинома

Опухоли по типу опухолей слюнных желез:

Мукоэпидермоидная карцинома

Аденокистозный рак

Эпителиально-миоэпителиальная карцинома

Плеоморфная аденома

1.7 Стадирование

Стадирование рака легкого по системе TNM (7-я редакция 2009, табл. 1)

Символ Т (первичная опухоль) содержит следующие градации:

• Т Х – данных для оценки первичной опухоли недостаточно или она определяется только наличием опухолевых клеток в мокроте, промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации и при бронхоскопии.
• Т О - первичная опухоль не определяется;
• T is - рак in situ;
• T 1 -в наибольшем измерении опухоль не больше 3 см, после проведения бронхоскопии нет признаков инвазии долевого бронха (не вовлечен главный бронх);
• Т 1а - в наибольшем измерении опухоль не больше 2 см;
• T 1b - размер опухоли от 2 до 3 см;
• Т 2 - размер опухоли от 3 до 7 см, характеризуется опухоль признаками, которые перечислены ниже:

• вовлечение главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от киля бифуркации трахеи (Carina trachealis) или сопровождающаяся ателектазом, но не всего лёгкого;
• опухоль любого размера, прорастающая в плевру;
• опухоль, которая сопровождается ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяется на корень легкого, но при этом не поражает все легкое;

• Т 2а - размер опухоли от 3 до 5 см;
• Т 2b - размер опухоли от 5 до 7 см;
• Т 3 - размер опухоли превышает 7 см, либо опухоль может быть любого размера, при этом переходит на:

• грудную стенку;
• диафрагму;
• диафрагмальный нерв;
• медиастинальную плевру;
• париетальный листок перикарда;
• может поражать главный бронх,
• распространяется менее чем на 2 см от карины
• обтурационный ателектаз или обструктивный пневмонит всего легкого.

• Т 4 - опухоль любого размера, распространяющаяся на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный нерв, пищевод, позвонки, карину, при этом могут появляться отдельные опухолевые очаги в другой доле на стороне поражения.

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах

• N x - нельзя оценить;
• N O - нет признаков метастазирования в регионарных лимфатических узлах;
• N 1 - метастатическое поражение ипсилатеральных перибронхиальных и/или пульмональных лимфатических узлов корня лёгкого, включая их вовлечение путём непосредственного распространения самой опухоли;
• N 2 - метастатическое поражение ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов;
• N 3 - поражение лимфатических узлов средостения либо корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов

Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов

• M X - нет оценки;
• М 0 - нет признаков метастазов
• M l - имеются отдаленные метастазы;
• М 1а - опухолевые очаги в противоположном легком; опухоль с плевральными очагами или сопровождается злокачественным плевральным или перикардиальным выпотом;

M lb - отдаленные метастазы. Для уточнения локализации отдаленного метастатического очага (М) применяют дополнительную градацию:

PUL – легкое PER - брюшная полость

MAR - костный мозг BRA - головной мозг

OSS – кости SKI – кожа

PLE – плевра LYM - лимфатические узлы

ADP – почки SADP- надпочечники

HEP – печень OTH – другие

При клинической оценке распространенности опухолевого процесса перед символами TNM ставиться критерий «с», а при патогистологической классификации – критерий «р». Требования к определению категории pT,pN,pM аналогичны таковым при категории сT,сN,сM. Символ рN может быть оценен при исследовании не менее шести лимфатических узлов, три из которых средостенные, из них один – бифуркационный.

Таблица 1 – Стадии рака легкого

Стадия

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Выраженность клинической симптоматики при раке легкого зависит от клинико-анатомической формы новообразования, его гистологической структуры, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани.

· Кашель при центральном раке легкого у большинства больных сухой, временами надсадный. С нарастанием обтурации бронха кашель может сопровождаться мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера.

· Кровохарканье может проявляться в виде прожилок алой крови в мокроте или в виде диффузно окрашенной.

· Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет поражённого бронха при центральном раке или зависит от размера периферической опухоли, т.е. степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.

· Боль в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения может быть обусловлена локализацией новообразования в плащевой зоне лёгкого, особенно при прорастании плевры и грудной стенки, а также наличием плеврального выпота или ателектаза лёгкого с признаками обтурационного пневмонита.

Перечисленные симптомы и синдромы не патогномоничны для рака лёгкого и могут иметь место при неопухолевой лёгочной и общесоматической внелёгочной патологии. Так, например, кровохарканье может наблюдаться при туберкулёзе лёгкого и декомпенсированной кардиальной патологии; одышка - при хронических обструктивных заболеваниях лёгких; боли в грудной клетке - при воспалительных плевритах, радикулитах, межрёберной невралгии; кашель - при простудных, вирусных инфекциях, туберкулёзе и гнойных процессах в лёгких; симптомы общей интоксикации присущи большой группе заболеваний.

У некоторых пациентов можно выявить паранеопластические синдромы, связанные с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина). Рак лёгкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена, артралгическими и ревматоидноподобными состояниями. Нередко проявляется остеоартропатией (синдром Мари–Бамбергера), заключающейся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей («барабанные палочки»). При периферическом раке верхушки лёгкого возможно появление синдрома Бернара–Горнера (птоз, миоз, энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатические нервы.

• Возможно бессимптомное развитие заболевания - случайные рентгенологические находки.
• При сборе анамнеза следует обратить внимание на статус курения, профессиональные вредности.
• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальпацию шейно-надключичных зон, оценка нутритивного статуса.

2.3 Лабораторная диагностика

Определение опухолевых маркеров

Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения. При раке легкого, в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково-эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1), маркер плоскоклеточного рака (SCC), РЭА при плоскоклеточном; РЭА, CYFRA 21-1, СА-125 при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCC, РЭА при крупноклеточном раке.

• Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.

2.4 Инструментальная диагностика

Рентгенологическая диагностика

Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального рака лёгкого имеют проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчётливо видимые на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Эти симптомы раньше обнаруживают при эндобронхиальном росте опухоли. При экзобронхиальном росте опухоль увеличивается вначале экспансивно в форме узла и лишь по достижении им определённых размеров, при сдавлении или прорастании бронха рентгенологически проявляются нарушения бронхиальной проходимости. Томография, особенно в специальных проекциях, позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии бронхиального дерева (стеноз, окклюзия, протяжённость поражения), характере и степени распространения опухоли на лёгочную ткань, окружающие органы и структуры (средостение, плевра, грудная стенка, диафрагма, внутригрудные лимфатические узлы).

Рентгенологическую диагностику периферического рака лёгкого у абсолютного большинства больных начинают с анализа патологических изменений, ранее обнаруженных на флюорограммах. Распространённое мнение о преимущественно шаровидной форме периферического рака лёгкого относится к опухолям, диаметр которых превышает 3–4 см. Опухоль диаметром до 2 см чаще представляет собой полигональную тень в лёгочной паренхиме с неодинаковыми по протяжённости сторонами и напоминает звёздчатый рубец. Относительно редко опухоль с самого начала имеет овальную или округлую форму. Характерна нечёткость, как бы размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация окружающей лёгочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости (corona maligna). Полицикличность и лучистость контуров более характерны для недифференцированных форм рака, что, вероятно, обусловливает их быстрый рост и высокие инвазивные свойства.

Компьютерная томография органов грудной клетки

Метод КТ является основным в первичной диагностике местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке, при динамическом наблюдении после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения. Это обусловлено высокой разрешающей способностью метода, позволяющего на ранних этапах выявить семиотические признаки злокачественности. Современные возможности КТ позволяют не только диагностировать центральный рак до появления симптомов нарушения вентиляции легочной ткани, но выявлять начальные его формы, включая перибронхиально (разветвленная, узловая) растущие опухоли. Информативность КТ в первичной диагностике центрального рака легкого сопоставима с таковой при фибробронхоскопии, превышая последнюю при перибронхиальном росте опухоли. Применение методики внутривенного болюсного контрастного исследования позволяет улучшить результативность КТ диагностики. Наиболее характерной КТ–картиной периферического рака легкого до 3 см в диаметре при стандартной методике исследования являются: образование шаровидной или овоидной форы со спикулообразными либо мелкобугристыми контурами, преимушественно однородной структуры. Симптом «лимфогенной дорожки» к корню или плевре, чаще характерный для рака легкого, определяется не во всех наблюдениях. Реакция висцеральной плевры над периферическим узлом – «пупковидное втяжение плевры», являющийся относительным симптомом первичного рака легкого, выявляется только у трети больных. По мере увеличения размеров опухоли (свыше 3 см) чаще выявляют неправильно округлую или многоузловую форму новообразования, появляются крупнобугристые очертания и неоднородность структуры за счет участков некроза или распада.

Фибробронхоскопия

Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биопсия, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли. В последние годы все шире используются диагностические аппараты, заключающие в себя возможности рентгеноэндоскопии, эндосонографии и флюоресцентной эндоскопии. Наиболее перспективным методом выявления скрытых микроочагов рака слизистой оболочки считается флюоресцентная эндоскопия, основанная на эффекте аутофлюоресценции и регистрации концентрации в опухоли эндогенных фотосенсибилизаторов.

Диагностическая видеоторакоскопия и торакотомия

Диагностические операции в большей степени показаны пациентам с периферическим шаровидным образованием в легком, когда совокупность результатов перечисленных ранее методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой. После интраоперационной ревизии и срочной морфологической диагностики в зависимости от клинической ситуации операцию завершают адекватным объемом удаления легочной ткани, а при злокачественном процессе дополняют медиастинальной лимфаденэктомией. Показания к диагностической видеоторакоскопии: экссудативный плеврит неясной этиологии; первичные опухоли плевры; необходимость определения стадии рака легкого; метастазы опухоли в легком и по плевре; диссеминированные заболевания легких; злокачественные опухоли средостения; лимфаденопатия средостения.

• Рекомендуется выполнить электрокардиографию.

• Рекомендуется выполнить УЗИ или КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием

• Рекомендуется выполнить УЗИ шейно-надключичных зон

• Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию

• При подозрении на N2 – морфологическая верификация (трансбронхиальная/трансэзофагеальная пункция, медиастиноскопия, торакоскопия); при невозможности получения биопсийного материала – ПЭТ/КТ.

• Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

• Рекомендуется выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием

• Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское ЭКГ мониторирование, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, эзофагогастродуоденоскопию, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.

2.5 Иная диагностика

Следует стремиться к уточнению морфологической формы рака легкого – аденокарцинома/плоскоклеточный, в том числе, с использованием иммуногистохимического исследования.

• При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический или цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) и транслокации ALK, ROS1. Молекулярно-генетическое тестирование может быть оправдано и в случаях плоскоклеточного рака или при затруднении (мало материала) в определении гистологического подтипа у некурящих молодых больных.

• Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

1. Состояние краев резекции;
2. Гистологическое строение опухоли;
3. рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов) .

3. Лечение

3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого

.1.1. Хирургическое лечение

Основным методом лечения рака легкого является хирургический. Объем операции определяется распространенностью опухолевого процесса, функциональным состояние пациента. Радикальную операцию удается выполнить только у 10–20% всех заболевших. 5-летняя выживаемость при всех формах рака легкого составляет 20–25%.

Хирургическое лечение больных раком легкого подразумевает удаление органа (пневмонэктомия) или его анатомическую (билобэктомия, лобэктомия, сегментэктомия) и неанатомическую (сублобарную) резекцию с очагом болезни, внутрилегочными, корневыми и средостенными лимфатическими узлами.

Медиастинальная лимфодиссекция (удаление клетчатки с лимфатическими узлами регионарных зон метастазирования) является обязательным этапом операции независимо от объема удаляемой легочной ткани [А]. Смыслом медиастинальной лимфодиссекции является превентивное удаление клетчатки и лимфоузлов средостения. Операция должна выполняться острым путем.

Стандартным объемом операции на лимфатических путях средостения следует считать систематическую медиастинальную ипсилатеральную лимфодиссекцию выполняемую вне зависимости от объема удаления легочной паренхимы и величины лимфатических лимфоузлов.

В процессе операции справа – широко открывается правый отдел средостения чему помогает перевязка дуги непарной вены, обнажается правая и передняя поверхности трахеи (в том числе в области бифуркации трахеи с визуализацией левого главного бронха), для этого верхняя полая вена отводится кнутри. Верхней границей является обнаженный брахиоцефалический ствол аорты, левой – правая полуокружность восходящей аорты, нижней – трахеобронхиальный угол. Следует сохранить основной ствол н. вагус. Обязательно удаляется клетчатка переднего средостения с визуализацией проксимального отдела левой брахиоцефалической вены.

Операция слева подразумевает удаление парааортальных, субаортальных, левых нижних паратрахеальных лимфоузлов, обнажение верхней полуокружности аорты и удалением клетчатки по ходу начальных отделов общей сонной и подключичной артерий. Обязательна перевязка (пересечение) Баталовой связки, что позволяет удалить претрахеальные лимфоузлы, выполнить частичную ревизию правой паратрахеальной области. В объем этой операции входит широкое рассечение медиастинальной плевры и удаление клетчатки переднего средостении с визуализацией на протяжении левой брахиоцефалической вены.

Независимо от стороны операции удаляются бифуркационные, параэзофагеальные и лимфоузлы легочной связки соответствующих сторон.

Расширенная медиастинальная лимфодиссекция (систематическая), т.е. увеличение объема больше описанного (стандартного), подразумевает использование трансстернального доступа с удалением паратрахеальной клетчатки справа и слева, в том числе – выше слияния правой и левой брахиоцефалических вен и надключичных областей. Такая операция не может быть рекомендована к широкому применению в практике и целесообразность ее использования требует специального обсуждения [А, I].

По характеру выполнения операции подразделяют на радикальные и паллиативные. Под радикальной операцией (R 0) подразумевают онкологически обоснованное удаление пораженного органа или его резекцию в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования, включая средостенные. Радикальность вмешательства обязательно подтверждают результатами срочного (интраоперационного) и планового морфологического исследований тканей по краю резекции.

Операцию считают паллиативной при микроскопическом (R 1) выявлении опухолевых клеток по линии резекции бронха, сосудов, легочной ткани, дополнительно резецированных структур и органов, а также визуально (R 2) определяемой опухоли в оставшейся части легкого, на органах и структурах средостения, плевре, при опухолевом плеврите или перикардите, неполном удалении метастатических внутригрудных лимфатических узлов. .

В последние годы широкое применение при клинической I стадии болезни получили анатомические резекции легкого с медиастинальной лимфодиссекцией из малоинвазивных хирургических доступов. Непосредственные результаты таких вмешательств, превосходят таковые после операций из торакотомии, а онкологические результаты не уступают вмешательствам из открытых доступов .

• Минимальным онкологически обоснованным объемом операции рекомендовано считать лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией [А, I].
• При периферических опухолях до 1,5 см. и низких функциональных кардио-респираторных резервах возможно выполнение анатомической сегментэктомии .
• Cублобарные резекции (атипичная резекция, сегментэктомия) сопряжены с увеличением частоты местного рецидива и ухудшением отдаленных результатов на 5-10% . .

Хирургическое лечение при раке легкого I клинической стадии.

При раке легкого I клинической стадии, показано хирургическое вмешательство (А).

Стандартный объём операции аналогичен более распространенным формам и включает анатомическую резекцию легкого (лобэктомия, билобэктомия) с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией.

Торакоскопическая лобэктомия и билобэктомия с медиастинальной лимфодиссекцией при I стадии рака легкого обеспечивает лучшие непосредственные результаты и не ухудшает прогноз (IA) . Торакоскопические операции при клинической I стадии рака легкого могут быть рекомендованы как стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами (А) .

• Больные немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) 0-IIIА клинической стадии считаются операбельными с учетом функциональных показателей [В]. При полноценном предоперационном обследовании доля больных, признанных интраоперационно неоперабельными, не превышает 5-10% [C].
• Больные НМРЛ 0-II (N 0) стадии могут быть излечены хирургическим методом при условии соблюдения требований к радикальной операции [В].
• Больным НМРЛ II (N 1) стадии показана адьювантная лекарственная противоопухолевая терапия [В]. Предоперационное противоопухолевое лечения у данной группы пациентов не показано [В].
• Больные с клинической IIIA стадией считаются условно операбельными, их лечение должно быть комбинированным с применением химиотерапии [А] или лучевой терапии [С], возможно – комплексным (трехкомпонентным) [В].
• Больные НМРЛ IIIB (N 0-1) стадии считаются условно операбельными в плане комбинированного лечения [С].
• Больные НМРЛ IIIB (N 2) стадии, обусловленной врастанием в клетчатку средостения, предсердие, адвентицию аорты считаются условно операбельными в плане комбинированного и комплексного лечения [D].
• Больные НМРЛ IIIВ (N 3) и IV стадиями считаются неоперабельными [В].
• Кроме индивидуализации применения хирургического лечения у больных с условно операбельными стадиями они могут быть оперированы в паллиативном варианте при наличии жизнеугрожающих осложнений опухоли - кровотечение, распад легкого, ателектаз с септическим воспалением и другие.

3.1.2. Лучевая терапия

Лучевую терапию применяют как самостоятельное лечение, а также в сочетании с хирургическим или химиотерапевтическим методом. Радикальную лучевую терапию проводят больным I-II стадиями НМРЛ при функциональной неоперабельности, высоком риске хирургических осложнений и отказе пациента [В]. Адъювантную лучевую терапию больным НМРЛ 0-IIB (N 0) стадии после радикальных операций не применяют [A].

При T 1-2 N 0 предпочтительным вариантом является проведение стереотаксической гипофракционной радиотерапии с использованием крупных доз за фракцию (РОД 7 - 12Гр, СОД 56 – 48Гр) [В]. Лечение проводится с использованием методик контроля за дыханием.

Первичная опухоль

Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (КТ, ПЭТ)

• Лучевая терапия при нерадикальной операции (R+) уменьшает риск рецидива [C].
• Химиолучевая терапия увеличивает продолжительность жизни больных неоперабельным раком легкого (N 2/3) [A]
• Паллиативная лучевая терапия рекомендуется для предупреждения или контроля симптомов заболевания (боль, кровотечение, обструкция).
• Лучевая терапия на изолированные метастазы (например, головной мозг, надпочечники, легкие) может увеличивать продолжительность жизни ограниченной группе больных (удовлетворительное состояние, олигометастатический процесс).

3.1.3 Лекарственное противоопухолевое лечение больных НМРЛ

Адъювантная терапия

После радикальных операций, начиная с IB стадии НМРЛ, показано проведение адъювантной химиотерапии (ХТ), которая улучшает безрецидивную и общую 5-летнюю выживаемость . Адъювантную ХТ начинают не позднее 8 недель после операции при восстановлении пациента (ECOG 0–1). Могут быть использованы любые платиносодержащие комбинации с включением химиопрепаратов III поколения или этопозида, всего проводится 4 цикла лечения (таблица 2). Наиболее изученными и часто применяемыми комбинациями являются сочетания винорелбина и цисплатина, гемцитабина и цисплатина, паклитаксела и карбоплатина. При неплоскоклеточном НМРЛ оправдано применение режима пеметрексед + цисплатин. При противопоказаниях к назначению цисплатина можно использовать карбоплатин.

Таблица 2. Режимы адъювантной и неоадъювантной химиотерапии НМРЛ

Винорелбин 25-30 мг/м 2 в/в (или 60-80 мг/м 2 внутрь) в 1-й и 8-й день + цисплатин 75 в/в в 1-й день 21-дневного цикла; до 4 циклов.

Этопозид 100 мг/м 2 в/в в 1-й, 2-й и 3-й день + цисплатин 75 мг/м 2 в/в в 1-й день 28-дневного цикла; до 4 циклов.

Паклитаксел 175-200 мг/м 2 в/в в 1-й день + карбоплатин AUC 5–6 в/в в 1-й день 21-дневного цикла, до 4 циклов.

Доцетаксел 75 мг/м 2 в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м 2 в/в в 1-й день 21-дневного цикла; до 4 циклов.

Гемцитабин 1000 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й день + цисплатин 75 мг/м 2 в/в в 1-й день 21-дневного цикла; до 4 циклов.

Пеметрексед 500 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й день 21-дневного цикла + цисплатин 75 мг/м 2 в/в в 1-й день; до 4 циклов с премедикацией фолиевой кислотой и витамином В12 за 5–7 дней до начала каждого цикла (только неплоскоклеточный НМРЛ)

Таргетная терапия в адъювантном режиме не проводится.

Послеоперационная лучевая терапия у больных с R0 резекцией не проводится.

В случае невозможности проведения/отказа от хирургического лечения и/или лучевой терапии паллиативную химиотерапию применяют как самостоятельный вариант лечения (см. Лекарственное лечение больных с IV стадией).

IA; IB стадия

Адъювантная ХТ не проводится.

Наблюдение или адъювантная ХТ для больных высокого риска: опухоли > 4 cм, вовлечение висцеральной плевры, сосудистая инвазия, низкая дифференцировка, атипичная резекция, Nх моложе 75 лет.

II–IIIА стадии

При II стадии заболевания в случае невозможности проведения хирургического лечения проводится химиолучевая терапия, или лучевая терапия, или химиотерапия.

Неоадъювантная химиотерапия (2 курса) может рассматриваться у пациентов с IIIA – N2 (доказанный морфологически или при ПЭТ/КТ) стадией болезни в качестве этапа комбинированного лечения . Операцию необходимо выполнять не позднее 3-4 недель от последнего введения химиопрепаратов.

Адъювантная химиотерапия назначается во всех случаях N+ при отсутствии противопоказаний. Следует учитывать ослабленное состояние больных после операции.

IIIА, IIIB стадии (неоперабельные)

Химиолучевая терапия является стандартным подходом при лечении больных НМРЛ с местнораспространенной, неоперабельной III стадией.

Одновременная химиолучевая терапия дает лучшие результаты по сравнению с последовательной, однако она более токсична и проводится больным с ECOG 0-1 . Уровень достоверности доказательств – I

При исходно нерезектабельной опухоли на первом этапе проводится одновременная химиолучевая терапия больным с ECOG 0–1. При ECOG 2 предпочтительнее последовательное использование двух методов с последующими 3–4 консолидирующими курсами химиотерапии.

Планируемая суммарная очаговая доза должна быть не менее 60 Гр. Дистанционная лучевая терапия

Первичная опухоль

Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60Гр (КТ, ПЭТ)

Регионарные лимфатические узлы

Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40-45Гр (КТ, ПЭТ)

Оптимальный объем химиотерапии в составе химиолучевой терапии – еженедельное введение паклитаксела и цисплатина/карбоплатина. При невозможности использовать эти комбинации возможно применение комбинации этопозида и цисплатина/карбоплатина в еженедельном режиме. Возможно применение стандартной химиотерапии (паклитаксел + карбоплатин 1 раз в 3 недели, пеметрексед + цисплатин 1 раз в 3 недели) одновременно с лучевой терапией.

Таблица 3. Режимы, часто применяемые в лечении IIIА, IIIB стадии НМРЛ в комбинации с лучевой терапией.

При противопоказаниях к химиолучевому лечению проводится системная химиотерапия по принятым схемам (см. ), либо лучевая терапия.

IV стадия

Лечение назначается с учетом предиктивных и прогностических факторов.

Гистологический вариант опухоли и молекулярно-генетические характеристики являются важными факторами выбора варианта лечения. При выявлении активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) или транслокаций ALK, ROS1 оптимальным является назначение таргетной терапии . уровень достоверности доказательств – I (см. Молекулярно-направленная терапия НМРЛ EGFR +, ALK/ROS1+). При отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений проводится ХТ (см. Химиотерапия первой линии при IV стадии).

Раннее начало поддерживающей и сопроводительной симптоматической терапии увеличивает продолжительность жизни.

Молекулярно-направленная терапия НМРЛ EGFR +, ALK/ROS1+ при IV стадии.

• Для пациентов с мутациями гена рецептора эпидермального фактора роста (EGFR+) в 19 или 21 экзонах в качестве терапии первой линии следует рассматривать ингибиторы тирозинкиназы EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб) . При выявлении мутации EGFR в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба в первой линии лечения позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с химиотерапией.
• Если мутация EGFR выявлена после начала ХТ первой линии, ХТ целесообразно завершить (при эффективности – после 4 курсов ХТ) и перейти на ингибиторы тирозинкиназы EGFR.
• При транслокации ALK, ROS1 (метод диагностики – FISH, ИГХ, ПЦР) оптимальный режим первой линии лечения – кризотиниб по 250 мг 2 р/день до клинического прогрессирования или непереносимой токсичности. Препарат обладает высокой противоопухолевой активностью (объективный эффект превышает 60%), в том числе и при метастазах в головной мозг. . При выявлении транслокации ALK после начала 1 линии химиотерапии возможно продолжение ХТ до 4 циклов, затем оптимально перейти на кризотиниб, в отдельных случаях возможно динамическое наблюдение до прогрессирования с последующим переходом на кризотиниб.
• Молекулярно-направленная терапия может быть назначена ослабленным больным (ECOG 3–4), имеющим в опухоли молекулярную мишень для ее применения.
• Молекулярно-направленная (таргетная) терапия проводится непрерывно до появления клинических признаков прогрессирования процесса. Однако при локальном прогрессировании (олигометастатический процесс, например в головном мозге) оправдано и возможно продолжение лечения ингибиторами тирозинкиназ с одновременной лучевой терапией (в том числе стереотаксической лучевой терапией или радиохирургией) или в сочетании с оперативным удалением солитарного очага.
• Периодичность обследования больных в процессе молекулярно-направленной терапии – 1 раз в 3 мес. или по клиническим показаниям.

Химиотерапия первой линии при IV стадии

• Лечение больных IV стадией НМРЛ следует расценивать только как паллиативное. Двухкомпонентные химиотерапевтические режимы на основе производных платины в комбинации с этопозидом, винорелбином, гемцитабином, таксанами, и пеметрекседом может увеличивать продолжительность жизни, улучшать ее качество и эффективно контролировать симптомы болезни (таблица 4).

Таблица 4. Активные режимы химиотерапии НМРЛ IV стадии.

Этопозид 120 мг/м 2 в 1, 2, 3-й день в/в + цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день в/в каждые 3 недели.

Этопозид 100 мг/м 2 в 1-й – 3-й день в/в + карбоплатин AUC-5 в 1-й день в/в каждые 3 недели.

Винорелбин 25-30 мг/м 2 в/в (или 60-80 мг/м 2 внутрь) в 1-й и 8-й день + цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день в/в каждые 3 недели.

Паклитаксел 175-200 мг/м 2 в 1-й день + цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день каждые 3 недели.

Паклитаксел 175 – 200 мг/м 2 в 1-й день + карбоплатин AUC 5–6 в 1-й день каждые 3 недели. +/- Бевацизумаб 7,5 мг/кг 1 раз в 3 недели до прогрессирования.

Гемцитабин 1000–1250 мг/м 2 в 1-й и 8 -й дни + цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день каждые 3 недели.

Гемцитабин 1000–1250 мг/м 2 в 1-й и 8 -й дни + цисплатин 40 мг/м 2 в 1-й и 8-й день каждые 3 недели.

Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни + карбоплатин AUC5 в 1-й день каждые 3 недели.

Пеметрексед 500 мг/м 2 в 1-й день + цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день каждые 3 недели с премедикацией фолиевой кислотой и витамином В12 за 5–7 дней до начала курса +/- Бевацизумаб 7,5 мг/кг 1 раз в 3 недели до прогрессирования.

Винорелбин 25-30 мг/м 2 в/в (или 60-80 мг/м 2 внутрь) 1-й, 8-й, 15-й день каждые 4 недели

Этопозид 120 мг/м 2 в/в в 1, 2, 3-й день каждые 3 недели.

Гемцитабин 1000-1250 мг/м 2 в 1-й и 8-й день каждые 3 недели.

Доцетаксел 75 мг/м 2 в/в в 1-й день каждые 3 недели.

Пеметрексед 500 мг/м 2 в 1-й день каждые 3 недели с премедикацией фолиевой кислотой и витамином В12 за 5–7 дней до начала курса

Пембролизумаб 2мг/кг в/в кап каждые 3 недели

Ниволюмаб 3 мг/кг в/в кап каждые 2 недели

• Комбинация пеметрекседа с цисплатином у больных неплоскоклеточным НМРЛ в рандомизированном исследовании показала преимущество (категория 1) по сравнению с комбинацией с гемцитабином.
• Неплатиновые комбинации могут быть использованы в том случае, если назначение производных платины противопоказано .
• Новым направлением в лекарственном лечении больных диссеминированным НМРЛ стала иммунотерапия, в частности – ингибиторы контрольно-пропускных пунктов. Пембролизумаб – ингибитор PD-1 (рецептора программируемой гибели клеток) может быть рекомендован в первой линии у больных с высокой экспрессией (>50%) PD-L1 dв опухоли при отсутствии активирующих мутаций (EGFR, ALK и ROS1) .
• Бевацизумаб (только неплоскоклеточный рак, без инвазии в магистральные сосуды) назначается больным в удовлетворительном общем состоянии (и без кровохаркания) в сочетании с химиотерапией и применяется до прогрессирования процесса .
• Для лечения пожилых пациентов или больных с ECOG 2 рекомендовано использование монотерапии - этопозид, винорелбин внутривенный или пероральный, пеметрексед (неплоскоклеточный НМРЛ), таксаны, гемцитабин, как минимальный вариант лечения или комбинация с производными платины (как оптимальный вариант) при удовлетворительной переносимости.
• У пациентов с контролем роста опухоли (стабилизация, полная или частичная регрессия) проводится 4 курса ХТ, в случае нарастающего объективного эффекта число курсов увеличивается до 6 с последующим динамическим наблюдением (обследование каждые 3 месяца) .
• Оценка эффективности лечения проводится каждые 2 курса химиотерапии.
• В случае метастатического поражения костей (литического и смешанного характера) назначаются бисфосфонаты или деносумаб (оптимально), при угрозе перелома либо с обезболивающей целью проводится паллиативная лучевая терапия.
• При крупноклеточном нейроэндокринном раке вариантом выбора режима химиотерапии является этопозид+цисплатин.
• При метастатическом поражении головного мозга смотри ниже раздел «Метастазы в головной мозг»

Поддерживающая терапия (оптимально)

У пациентов с достигнутой на фоне лечения стабилизацией или регрессией заболевания может быть продолжена поддерживающая терапия после 4–6 циклов ХТ первой линии с учетом токсичности и эффективности. В качестве продолженной поддерживающей терапии возможно применение пеметрекседа (категория 1), бевацизумаба (категория 1) или их комбинации (все опции – при неплоскоклеточном НМРЛ) или гемцитабина (категория 2В) при плоскоклеточном морфологическом подтипе , если эти препараты входили в схему лечения.

Химиотерапия второй линии

• Химиотерапия второй линии может уменьшать выраженность симптомов рака легкого и увеличивать продолжительность жизни отдельных больных.
• Вторая линия химиотерапии должна назначаться только при прогрессировании опухолевого процесса
• Для пациентов с известными активирующими мутациями в опухоли (EGFR, ALK, ROS1), не получавших молекулярно-направленного лечения в первой линии, следует, прежде всего, рассмотреть возможность его применения во второй линии терапии.
• У пациентов, получавших в первой линии ингибиторы тирозинкиназ EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб) или ALK (кризотиниб), в случае прогрессирования опухолевого процесса, сопровождающегося клиническими симптомами, при ECOG 0–1 целесообразно использовать одну из платиновых комбинаций или доцетаксел (категория 2В) или доцетаксел + нинтеданиб. После окончания курсов ХТ второй линии возможно продолжение приема ингибиторов тирозинкиназ EGFR при подтверждении исходной активирующей мутации и отсутствии мутации T790M (ребиопсия, повторное тестирование).
• Пациентам в ослабленном состоянии (ECOG=2) возможно проведение монотерапии пеметрекседом (категория 2В), гемцитабином (категория 2В) или винорелбином до клинического прогрессирования, если эти препараты не использовались в 1-й линии терапии .
• При невозможности определения активирующих мутаций гена EGFR как при аденокарциноме, так и плоскоклеточном раке легкого оправдана попытка молекулярно-направленной терапии (эрлотиниб, гефитиниб, афатиниб) . При эффективности/стабилизации лечение может быть продолжено до клинического прогрессирования.
• Два препарата – ингибиторы PD-1 могут быть рекомендованы в качестве второй линии терапии. Пембролизумаб – при экспрессии PD-L1 в опухоли и ниволюмаб – независимо от статуса PD-L1 .

Метастазы в головной мозг

Метастазы в головной мозг - частое проявление прогрессирования рака легкого, в основном, аденокарциномы (до 30% случаев). При выявлении единичных метастазов возможно локальное лечение: оперативное удаление и/или лучевая терапия: стереотаксическая радиотерапия или радиохирургия. При множественном метастатическом поражении рекомендована лучевая терапия на весь головной мозг (РОД = 2,5–3 Гр, СОД = 37,5 – 30Гр). Возможно последующее локальное облучение при сохраняющихся симптомных единичных метастазах (радиотерапия, радиохирургия).

При несимптомном метастатическом поражении вещества мозга лечение может быть начато с применения системной химиотерапии.

Симптомные метастазы в головной мозг могут быть показанием к нейрохирургическому лечению на первом этапе с последующей химиолучевой терапией. Высокие дозы глюкокортикоидов (дексаметазон до 24 мг/сутки) – обязательный компонент симптоматического лечения, направленного на уменьшение проявлений отека вещества мозга; при неэффективности глюкокортикоидов в рекомендованной дозе дальнейшее повышение дозы нецелесообразно, и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Развитие метастазов в головном мозге на фоне эффективной таргетной терапии (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб, кризотиниб) – проявление особенности фармакокинетики препаратов – плохой проницаемости через гематоэнцефалический барьер; в таком случае целесообразно проведение лучевой терапии на головной мозг и продолжение таргетного лечения.

Симптоматическая терапия

Паллиативная лучевая терапия используется на любых этапах заболевания для локального контроля солитарных метастазов, для симптоматического лечения (болевой синдром, кровохаркание, обструкция).

При экссудативном плеврите, сопровождаемом нарастающей одышкой, показано проведение плевроцентеза

При легочном кровотечении - рассмотреть вопрос о паллиативном хирургическом лечении, при невозможности его выполнения – консервативная гемостатическая терапия.

При массивном распаде опухоли, вторичной пневмонии рассмотреть вопрос о возможности паллиативной операции.

Адекватное медикаментозное обезболивание

Комментарии : целью так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» (best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии.

3.2 Лечение больных мелкоклеточным раком легкого

Оперативное лечение МРЛ (лобэктомия) показано лишь при I cтадии (IА и IВ) и в отдельных случаях при II cтадии с обязательной адъювантной химиотерапией по схеме ЕР (или ЕС), 4 курса с интервалом в 3-4 недели . Также показано профилактическое облучение мозга в СД – 25 Гр (по 2,5 Гр х 10 фракций).

При локализованной стадии МРЛ (не выходящий за пределы одной половины грудной клетки) стандартом лечения является химиолучевая терапия. Существуют два варианта химиолучевой терапии: 1 вариант – одновременное применение ХТ и ЛТ, когда лечение начинается с ХТ по схеме ЕР, а ЛТ на область опухоли и средостения присоединяется не позднее второго курса ХТ («ранняя» ЛТ) или после третьего цикла («поздняя» ЛТ). Отмечено недостоверное преимущество «ранней» ЛТ над «поздней». Второй вариант –последовательное применение ХТ и ЛТ, когда проводятся 2-4 курса ХТ, а после их окончания начинается ЛТ.

Лучевая терапия проводится в дозе 2,0 Гр ежедневно, пять раз в неделю. В объем облучения включается опухоль, пораженные лимфатические узлы средостения а также весь объем средостения до контрлатерального корня. Надключичные области включаются в объем облучения только при наличии метастазов. Суммарная очаговая доза – 60 Гр на опухоль и 46Гр средостение. Возможно гиперфракционирование ЛТ - облучение 2 раза в день с интервалом 4-6 часов между фракциями по 1,5 Гр до СОД 45 Гр, которое незначительно увеличило цифры выживаемости ценою значительного увеличения числа эзофагитов III-IV степени (уровень достоверности Ib).

При распространенной стадии МРЛ стандартом лечения является ХТ по схеме ЕР или ЕС (этопозид + цисплатин или этопозид + карбоплатин), а также может быть использована схема IP (иринотекан + цисплатин или карбоплатин). Обычно проводится 4-6 циклов ХТ 1-ой линии с интервалами 3 недели между циклами. В случае необходимости оказания «срочной» помощи больному с выраженным синдромом сдавления ВПВ, возможно применение схемы CAV в 1-ой линии лечения. При достижении ОЭ – показано проведение консолидирующего курса ЛТ на область первичной опухоли и л/у средостения (РОД 2Гр, СОД 50Гр) (уровень достоверности Ib) после завершения ХТ любой схемы.

Профилактическое облучение мозга (ПОМ), в виду высокого риска появления метастазов в мозге (до 70%), показано больным после оперативного лечения, после достижения полной или частичной ремиссии при любой стадии МРЛ (уровень достоверности Ib) после завершения основного лечения . Суммарная доза ПОМ – 25 Гр (10 сеансов по 2,5 Гр в день). ПОМ увеличивает продолжительность жизни больных МРЛ.

Режим	Схема
1-я линия
	Этопозид 120 мг/м 2 в 1-3 дни Цисплатин 80 мг/м 2 в 1 день. Интервал 21 день.
	Этопозид 100 мг/м 2 в 1-3 дни Карбоплатин AUC=5 в 1 день Интервал 21 день.
	Иринотекан 65 мг/м 2 в 1,8 дни Цисплатин 75 мг/м 2 в 1 день Интервал 21 день
2-я линия
	Циклофосфан 1000 мг/м 2 в 1 день Доксорубицин 50 мг/м 2 в 1 день Винкристин 1 мг/м 2 в 1день Интервал 21 день.
Топотекан	1,5 мг/м 2 в 1-5 дни. Интервал 21 день
Схемы резерва (для 2-3 линий)
Этопозид (капсулы)	50 мг/м 2 с 1-7 дни внутрь Интервал 28 дней.
Иринотекан	100 мг/м2 еженедельно
Паклитаксел	80 мг/м 2 еженедельно №3. Перерыв 2 нед.

При дальнейшем прогрессировании или плохой переносимости используются схемы II-III линии CAV или топотекан (уровень достоверности Ib) , а также паллиативная ЛТ. Альтернативные схемы 2 -3 линии иринотекан или паклитаксел в монорежиме (уровень достоверности IIa)

При наличии метастазов в головном мозге проводится ЛТ на весь мозг в СД – 30-40 Гр.

Таргетная терапия оказалась неэффективной при МРЛ: многие таргетные препараты были изучены при этом заболевании, однако все они не изменили возможности лечения МРЛ

4. Реабилитация

• Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака легкого: наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения НМРЛ следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет и каждые 6 месяцев на четвертом и пятом году наблюдения с оценкой физикального состояния, УЗ исследования и выполнением рентгенографии грудной клетки/компьютерной томографии. Показано проведение МРТ головного мозга, скеннирования скелета – 1 раз в год. Через 5 лет после операции обследование проводится один раз в год.

Наиболее распространенной разновидностью онкологических заболеваний является рак легкого. Положительный результат зависит не только от своевременного лечения, но, в первую очередь, от правильной классификации рака легкого.

Человеческий организм уникален по своей природе, поэтому течение онкологической болезни у каждого пациента протекает индивидуально. Своевременное диагностирование заболевания на ранней стадии является критерием к выздоровлению и достижению положительного результата.

Правильная классификация, составленная на основании многолетней практики, дает возможность увидеть полную картину заболевания, определить тип онкообразования, его прикрепление, параметры, распространение за пределы очага поражения.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким! Не падайте духом

Классификация

Несколько групп определенных признаков позволяют классифицировать раковую опухоль: клеточное строение образования, его форма, параметры, область развития в легком, темпы, роста, скорость распространения.

На основании полученных результатов, можно определить стадию заболевания, спрогнозировать его течение, а значит, выбрать правильную терапевтическую тактику лечения. На сегодняшний день существуют определенные типы классификации рака легкого, которые делятся на отечественную и международную.

К отечественной относятся:

• морфологическая (гистологическая);
• анатомическая;
• международная, по системе TNM и VALSCG.

Морфологическая (гистологическая)

Определяющим фактором является классификация по гистологическому (морфологическому) типу. Гистологическая классификация рака легкого отличается особыми отличиями.

Из-за особенностей строения клеток (гистологии), из которых формируется раковая опухоль, различают:

• мелкоклеточный рак – считается редко распространенной формой новообразования. От общего числа заболеваний он составляет всего 20-25 % и поражает, в основном, женскую часть населения. Локализуется преимущественно в периферических участках, и протекает бессимптомно до того момента, когда происходит метастазирование в соседние органы. Мелкоклеточный рак относится к агрессивным формам раковых опухолей .
• плоскоклеточный рак – является, напротив, довольно распространенной формой рака. Он локализуется преимущественно в центральных отделах легкого. Эта форма заболевания характерна для мужчин, злоупотребляющих курением, и составляет около 80 % от общего числа заболеваний.
• крупноклеточный рак – особая форма онкологического новообразования, которая получила свое название из-за особо крупного размера раковых клеток, которые отлично различаются при микроскопическом исследовании. Эта форма рака носит название недифференцированной карциномы.
• смешанный — когда в организме развивается несколько форм раковых опухолей (аденокарцинома и плоскоклеточный рак, и т.п.)

Фото: Морфологическая классификация рака лёгкого

Анатомическая

Для правильного выбора метода и тактики эффективного лечения, способного дать положительный прогноз, особое значение имеет классификация раковой опухоли по анатомическому типу.

1. центральный;
2. периферический;
3. нетипичный рак.

Центральный рак

Наиболее часто диагностируемая форма опухоли, составляющая примерно 65% от общего числа заболеваний, поражает различные участки крупных бронхов.

Выявлено, что эта форма чаще всего поражает правое легкое.

Эта форма раковой опухоли делится на подвиды:

• a. эндобронхиальный или эндогенный;
• b. разветвленный;
• c. перибронхиальный или экзогенный.

Периферический рак

Имеет особые признаки, и поражает второстепенные бронхи, а также поражает паренхиму легкого.

Эта форма также имеет свои подвиды:

• a. круглая опухоль;
• b. пневмониеподобный;
• c. рак Панкоста.

Нетипичный рак

Особый тип клеток, развитие которых характеризуется особенностями распространения метастазов (милиарная карцинома, и т.п.)

Приведенная классификация в настоящее время играет важную роль при диагностировании, однако существует принятая международная классификация рака легких, которая не приемлет подобного разделения.

Оценка агрессивности роста опухоли

Агрессивность роста опухоли – это темп роста раковых клеток.

Для его определения берется небольшой образец пораженной ткани для проведения биопсии, после чего он помещается в агрессивную среду. В этой среде клетки ткани начинают делиться, и темп их роста (скорость деления) является показателем агрессивности.

Агрессивность роста и развития раковой опухоли является важной характеристикой поведения и развития раковой опухоли. Для ее определения в международной системе TNM разработана специальная классификация, которая позволяет выделять основные типы дифференцирования (разделения) раковой опухоли.

G – Гистологическое дифференцирование
GX – уровень дифференцирования не выявлен.
G1 – высокий уровень дифференцирования.
G2 – средний уровень дифференцирования.
G3 – низкий уровень дифференцирования.
G4 — недифференцированные опухоли.

На основании этой системы можно определить темп развития раковой опухоли, поскольку высокодифференцированные (легко различимые) опухоли отличаются медленным темпом развития и, наоборот, низкодифференцированные (трудно различимые) или недифференцированные (неразличимые формы) опухолей характеризуются высоким темпом развития и высокой агрессией.

TNM-классификация рака легкого

Международная система TNM была составлена во время Второй мировой войны в 1943 году ученым французом П. Денуа, однако до 1953 года не использовалась. И только по решению Международной организации UICC, стала использоваться как эффективная классификация. Позже в 1968 году эта система была усовершенствована.

Рак легкого, классификация которого определяется по системе TNM, основана на оценке трех основных параметров, которые характеризуют картину анатомического развития заболевания:

• Tumor – размер возникшего опухолевого узла;
• Nodus – уровень поражения лимфосистемы;
• Metastasis – проявление отдаленных областей метастатических поражений.

Согласно этой классификации может быть описано развитие онкологического заболевания на каждой стадии развития раковой опухоли. Система включает 24 комбинации. Общие признаки степени заболевания отражаются в описаниях, которые объединены в общие группы. Насчитывается 4 основных группы – по степеням развития раковой опухоли. В классификацию добавлены еще 2 дополнительных группы.

• ТХ – недостаток признаков для определения наличия опухоли;
• Tis – опухоль локализована, находится в пределах органа;
• T1 –опухоль меньше 3 см, в главном бронхе не обнаружена;
• T2 –опухоль больше 3 см, находится в области легкого и в 2 см от древа трахеи;
• T3 – опухоль произвольная, наблюдается распространение на близлежащие к очагу поражения органы. Возможно появление ателектаза – затруднения вентиляции легкого.
• T4 – опухоль имеет произвольный размер, она разрастается по всей области грудной клетки, затрагивая находящиеся там органы.
• N0 – признаки повреждения регионарных лимфатических узлов не обнаружены.
• N1 – присутствует поражение лимфоузлов корня легкого и/или перибронхиальных лимфатических узлов, наблюдается распространение опухоли.
• N3 –наблюдается поражение лимфатических узлов средостения, а также остальные лимфоузлы с обоих сторон от очага поражения.
• M0 – метастазы не обнаружены.
• M1 – наблюдается присутствие метастазов.

Группировка по стадиям заболевания:

Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия IA	T1	N0	M0
Стадия IB	T2	N0	M0
Стадия IIA	11	N1	M0
Стадия IIB	12	N1	M0
	T3	N0	M0
Стадия IIIA	T1	N2	M0
	T2	N2	M0
	T3	N1N2	M0
Стадия IIIB	Любая T	N3	M0
	T4	любая N	M0
Стадия IV	Любая T	любая N	M1

В соответствии с данными этой таблицы, а также на основании результатов обследования пациента, специалисты определяют у больного стадию развития рака легкого. Здесь учитываются: размеры опухоли, ее месторасположение (локализация), наличие метастаз. И после этого врач выбирает тактику лечения.

Фото: TNM-классификация рака лёгкого

Классификация VALCSG

Еще одной международной классификацией является система VALCSG. Ее аббревиатура расшифровывается как: Veterans Administration Lung Cancer Study Group. Базой этой системы является распространение опухолевого процесса в различные области.

Согласно этой системе выделяют всего две основные стадии развития:

• локализованная опухоль;
• распространенная опухоль.

Международная классификация VALCSG используется при описаниях такой патологии, как развитие мелкоклеточного рака, и ее значимость состоит в том, что в зависимости от степени распространенности опухоли выбирается тактика эффективного лечения пациента.

Согласно этой классификации различают:

• локализованный;
• распространенный рак легкого.

Локализованный рак легкого

Развитие раковой опухоли происходит в пределах одной стороны грудной клетки. Поражаются, в основном, лимфатические узлы в области подмышек, в которые входят также лимфоузлы, расположенные со стороны поражения, а также лимфоузлы с противоположной стороны.

Прогноз при раке легких на 2 стадии заболевания можно узнать, перейдя .

Распространенный рак легкого

Объединяет все проявления процесса формирования опухоли, распространяющегося за границы одной стороны грудной клетки, включая наличие жидкости в плевральной области и метастазирование в легкое на стороне поражения.

Локализованная опухоль (рак) развивается в определенной области, не распространяясь на отдаленные области. Тогда как распространенная опухоль (рак) развиваясь, поражает отдаленные органы и ткани организма.

Современная медицина не стоит на месте, а развивается. Появление новых методов лечения и диагностики, а также уже имеющиеся знания способны в ближайшем будущем облегчить лечение раковых заболеваний и снизить процент смертности от онкологических болезней.

Рак легких представляет собой заболевание, которое относится к группе злокачественных опухолей, локализованных в легочной ткани.Недуг возникает посредством клеток, выстилающих легкие или бронхи. Отличительной чертой заболевания является динамическое развитие и метастазирование на ранних стадиях.

Характерные признаки

Стоит отметить, что рак легких неспецифичен. Заболевания нельзя описать конкретными симптомами, присущими исключительно ему. По этой причине пациентам необходимо внимательно «прислушаться» к своему организму и при наличии следующих признаков провести диагностику:

• Сильный кашель
• Снижение массы тела
• Чувство чрезмерной усталости
• Резкое снижение аппетита
• Сильная одышка
• Кашель с кровью в мокроте (характерен поздним стадиям недуга)
• Болевые ощущения (в случаях, когда метастазы поражают ткани и другие органы).

Причины

Злокачественная опухоль – это заболевание, которое влечет за собой серьезные последствия, а в некоторых случаях летальный исход. Специалистами были выявлены основные причины, провоцирующие появление недуга. Среди них следующее:

• – представляют собой одну из самых распространенных причин появления рака легких. Заболеванию подвержены курильщики, которые вместе с табачным дымом вдыхают вредные вещества.
• Внешние факторы – загрязненный воздух также способствует появлению канцерогенов. Данные медицинских исследований показали, что люди, живущие в промышленных районах, страдают опухолью чаще, чем жители деревни.
• Заболевание дыхательных путей – пациенты, которые ранее страдали бронхитом, пневмонией или туберкулезом оказываются в группе риска. Их заболевание при неграмотном лечении может перерасти в рак легких.

Диагностика

Рак легких характеризуется динамичностью. Пораженные клетки в краткие сроки делятся и начинают распространяться по всему организму больного. При игнорировании лечения злокачественного новообразования страдают жизненно важные органы: сердце, сосуды, позвоночник, пищевод и прочие.

Когда пациент замечает первые признаки заболевания, ему необходимо обратиться за помощью к медицинским работникам. Диагностика рака легких проводиться следующим образом:

• Компьютерная томография
• Бронхоскопия
• Пункционная биопсия лимфатических узлов
• Цитологическое исследование.

Классификация заболевания

Корректно составленная классификация злокачественного новообразования поможет медикам точно определить тип рака легких, его размеры, распространенность по организму и соответственно подобрать оптимальную методику лечения.

Международная

TNM представляет собой одну из самых важных и достоверных классификаций злокачественного новообразования. Авторство разработки типологии TNM принадлежит Международному противораковому союзу.

Примечателен тот факт, что классификацию используют специалисты в области медицины по всему миру. Типология позволяет определить распространенность заболевания и составить прогноз эффективности лечения.

Буквы TNM символичны, первая означает рак, вторая – лимфатические узлы, а третья – метастазы. В соответствии с буквами, типология отражает размер новообразования и оценку его распространения по организму (T), наличие и количество пострадавших от заболевания лимфатических узлов(N), фиксацию наличия или отсутствия метастазов (М).

Рядом с буквами расположены цифры. Они не случайны, каждая из них означает конкретную стадию заболевания, где первая характеризуется опухолью маленького размера, а четвертая – распространением заболевания по всему организму.

Морфологическая

Представленная классификация заболевания является одной из наиболее точных при определении прогноза и лечения рака легких. Опираясь на элементы бронхиального эпителия, выделяют несколько основных подвидов болезни.

Плоскоклеточный рак

Представляет собой одну из наиболее часто встречающихся форм злокачественной опухоли, которой страдают порядка 50% пациентов. Медики зафиксировали, что заболевание в 25 раз чаще встречается у представителей мужского пола.

Раку легких подвержены люди, курящие длительный промежуток времени. Плоскоклеточный рак локализируется в центральной части легких, как правило, диагностируется на последних стадиях заболевания.

Мелкоклеточный рак

Мелкоклеточным раком легких страдают около 20% больных, при этом недуг встречается в 2 раза чаще у представительниц женского пола.

Опухоль в основном располагается в периферическом отделе легких. В отличие от плоскоклеточного рака, данной форме заболевания свойственен медленный рост. Злокачественная опухоль может на протяжении длительного срока не изменятся в размере, но при этом такая форма рака легких считается самой агрессивной.

Немелкоклеточный рак

Такая форма заболевания получила свое название не случайно. Причиной тому стали крупные размеры клеток, которые можно с легкостью рассмотреть под микроскопом. Существует классификация немелкоклеточного рака, которая выглядит следующим образом:

• Опухоль локализирована в легких
• Злокачественное новообразование выходит за пределы легких, поражая другие органы
• Болезнь затрагивает лимфоузлы и область груди
• Недуг распространяется по всему организму.

Карциноидный рак

Представленная форма заболевания наиболее редко встречается, составляет всего 5% от общего количества больных. Недугу свойственно метастазирование, рост опухоли происходит значительно медленнее других форм рака.

Как показывает практика, медики выявляют злокачественное новообразование на ранней стадии и успешно его удаляют посредством хирургического вмешательства.

По клеточному строению

Данная классификация позволяет специалистам определить агрессивность роста злокачественного новообразования и специфику его развития. Стадии опухоли выглядят следующим образом:

• Высокодифференцированная – пораженные клетки сложно отличить от здоровых. Представленная стадия характеризуется медленным ростом опухоли
• Средняя – является переходной между начальной и конечной стадией заболевания
• Низкодифференцированная – пораженные клетки существенно отличаются от здоровых. На этой стадии опухоль быстро разрастается, поражая соседние органы.

Клинико – анатомическая

Специалисты, в области онкологии для диагностики и последующего лечения используют еще одну классификацию заболевания, которая основывается на локализации недуга и его характерных симптомах.

Центральный

Такая форма рака легких присуща 60% пациентов. Как правило, опухоль локализируется в области бронхов или правого легкого.

Рак такого типа проявляется на первых стадиях недуга, его главным симптом является кашель с мокротой и затруднительное дыхание. Со временем кашель усугубляет злокачественное новообразование, после чего пациенты замечают мокроту с кровью.

Периферический

В отличие от других форм заболевания, периферический рак берет свое начало из эпителия бронхов. Онкологами было установлен, что канцерогенные агенты попадают в организм лимфогенным путем. Таким образом, вредные привычки или попадание вредоносных частиц пыли не оказывает воздействие на развитие недуга.

Атипичный

Заболеванию характерно наличие большого количества метастазов, находящихся в лимфатических узлах. Пациенты, страдающие раком, испытывают отечность лица и шеи, сильную одышку, сухой кашель, а также изменение голоса, который становится в разы грубее.

Последние стадии недуга характеризуются сильными болевыми ощущениями, локализированными в грудной клетке, лимфаспазмами, затруднительным дыханием.

По стадиям недуга

Представленная классификация позволяет врачам выявить наличие и распространение метастазов в организме пациентов.

Их наличие позволяет применять исключительно паллиативное лечение, а отсутствие дает возможность осуществить в большинстве случаев успешную операцию. Классификация стадий развития злокачественной опухоли включает в себя следующие этапы:

• 0 – представляет собой наиболее раннюю стадию развития недуга
• 1 – размер новообразования достигает 3 см
• 2 – метастазы начинают распространяться на бронхиальные лимфаузлы
• 3 а– характеризуется поражением плервы и грудной стенки
• 3 b – заболевание переходит на соседние органы, к примеру, сердце, позвоночник и прочее
• 4 – последняя стадия, рак распространился по всему организму.

Лечение

Для лечения злокачественного новообразования нужно обратиться к врачу — онкологу. Подбор методики лечения осуществляется зависимо от стадии заболевания, его разновидности и особенностей протекания недуга. Как правило, для лечения пациентов специалисты используется сразу три методики:

• Хирургическая
• Лекарственная
• Лучевая.

Эффективность лечения зависит от возрастных рамок пациента и грамотного подбора терапевтических процедур. В том случае, если лечение началось на ранней стадии злокачественного новообразования, порядка 60% пациентов имеют шансы на выздоровление. Если недуг был обнаружен на последних стадиях, вероятность выздоровления сведена к минимуму.

Подробная информация о раке легких находится

Профилактика заболевания

Для того чтобы обезопасить себя от рака легких, необходимо прибегнуть к профилактическим мероприятиям.

Прежде всего, люди, страдающие на заболевания дыхательных путей должны своевременно и правильно избавиться от недуга, в противном случае он может перерасти в рак легких.

Одной из самых важных профилактических мер является отказ от вредной привычки – курения. Люди, чья работа связана с вредными производствами, должны обезопасить себя, используя защитные средства, к примеру, маски, респираторы и прочее.

5589 0

Распространенность опухолевого процесса - один из основных факторов, определяющих выбор метода лечения, объем оперативного вмешательства и прогноз.

Стадия заболевания зависит от размера и распространенности первичной опухоли, ее отношения к окружающим органам и тканям, а также от метастазирования - локализации и количества метастазов.

Различные сочетания факторов, характеризующих распространенность опухолевого процесса, позволяют разграничить стадии заболевания.

Классификация рака легкого по стадиям дает возможность оценить эффективность организационных мероприятий по выявлению этого заболевания и обеспечить обмен информацией о результатах лечения больных разными методами.

Принятая в СССР и рекомендованная к использованию в 1985 г классификация рака легкого по стадиям в настоящее время не может удовлетворить клиницистов, поскольку содержит ряд таких субъективных критериев кодирования, как «врастание... на ограниченном участке», «удалимые и неудалимые метастазы в лимфатических узлах средостения», «прорастание на значительном протяжении», что не позволяет однозначно судить о стадии и унифицировать лечебную тактику.

Даже IV стадия включает как локорегионарный, так и генерализованный опухолевый процесс. Данная классификация, по нашему мнению, значительно уступает международным как с научной, так и с практической точки зрения.

Прогресс в развитии методов диагностики, накопление клинического материала, новые возможности терапии ведут к ревизии устоявшихся представлений. Так, Международная классификация рака легкого по системе TNM (1968), базирующаяся преимущественно на отдаленных результатах лечения, пересматривалась 4 раза - в 1974, 1978, 1986 и 1997 гг.

К принципиальным отличиям последней классификации (1986), широко рекомендуемой Международным противораковым союзом, можно отнести выделение преинвазивного рака (Tis), а также микроинвазивного рака и отнесение его к категории Т1 независимо от локализации, специфического плеврита - к Т4, метастазов в надключичных лимфатических узлах - к N3. Подобная рубрикация больше соответствует представлениям о значении характера и степени распространенности опухоли.

Предлагаемые градации по стадиям в системе TNM достаточно четко очерчены, предполагают выделение групп больных, которым показано хирургическое или консервативное противоопухолевое лечение (применительно к немелкоклеточным формам рака легкого). Это дает основание в настоящее время отдать предпочтение именно данной классификации и способствует международной интеграции научных исследований.

До последнего времени использовали эту Международную классификацию рака легкого по системе TNM четвертого пересмотра, опубликованную специальным комитетом Международного противоракового союза в 1986 г. Добавление цифр к символам Т, N и М указывает на различную анатомическую распространенность опухолевого процесса.

Правилом системы TNM является применение двух классификаций:

Клинической классификации TNM (или c TNM), основанной на результатах клинического, рентгенологического, эндоскопического и других исследований. Символы Т, N и М определяют до начала лечения, а также с учетом дополнительных данных, полученных при использовании хирургических методов диагностики.

Постхирургической, патогистологической классификации (или pTNM), которая основана на сведениях, установленных до начала лечения и дополненных или измененных за счет данных, полученных во время оперативного вмешательства и изучения операционного препарата.

Международная классификация рака легкого по системе TNM (1986)

Т - первичная опухоль;
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой Доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов, рентгенологически и при бронхоскопии опухоль не визуализируется;
Т0 - первичная опухоль не определяется;

Tis - внутриэпителиальный (преинвазивный) рак (carcinoma in situ);
T1 - микроинвазивный рак, опухоль до 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без поражения последней и бронхоскопических признаков инвазии проксимальнее долевого бронха;
Т2 - опухоль более 3 см в наибольшем измерении, или распространяющаяся на главный бронх не менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи (carina trachealis), или прорастающая в висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, но не всего легкого;

Т3 - опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на грудную стенку (включая опухоль верхушки легкого), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, распространяющаяся на главный бронх менее чем на 2 см от киля трахеи, но без вовлечения последнего, или опухоль с ателектазом либо пневмонией всего легкого;
Т4 - опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на средостение, сердце (миокард), магистральные сосуды (аорта, общий ствол легочной артерии, верхняя полая вена), трахею, пищевод, тело позвонков, киль трахеи, или опухоль со злокачественным цитологически подтвержденным плевральным выпотом;
N - регионарные лимфатические узлы;

NX - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N1 - метастатическое поражение внутрилегочных, ипсилатеральных бронхопульмональных и/или лимфатических узлов корня легкого, включая их вовлечение путем непосредственного распространения самой опухоли;

N2 - метастатическое поражение ипсилатеральных лимфатических узлов средостения и/или бифуркационных;
N3 - поражение контралатеральных средостенных и/или корневых лимфатических узлов, прескалеиных и/или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или противоположной стороне;
М - отдаленные метастазы;

MX - отдаленные метастазы не могут быть оценены;
МО - нет отдаленных метастазов;
Ml - отдаленные метастазы имеются.

PUL - легкое;
PER - брюшная полость;
MAR - костный мозг;
BRA - головной мозг;
OSS - кости;
SKI - кожа;
PLE - плевра;
LYM - лимфатические узлы;
ADP - почки;
HEP - печень;
ОТН - другие.

PTNM - постхирургическая патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ, pN, рМ аналогичны таковым при определении категорий Т, N, М.

G - гистопатологическая градация:

GX - степень дифференцировки клеток не может быть оценена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - умеренная степень дифференцировки;
G3 - низкодифференцированная опухоль;
G4 - недифференцированная опухоль.

R-классификация:

RX - наличие остаточной опухоли не может быть оценено;
R0 - нет остаточной опухоли;
R1 - микроскопически определяемая остаточная опухоль;
R2 - макроскопически выявляемая остаточная опухоль.

Признавая важность и удобство Международной классификации, следует отметить ряд ее недостатков. Так, например, символ N2 недостаточно конкретен, поскольку определяет состояние всех средостенных лимфатических узлов - верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, паратрахеальных, переднего средостения и т.д.

Между тем важно знать, какие и сколько перечисленных лимфатических узлов содержат метастазы. От этого, как известно, зависит прогноз лечения.

В данной классификации не предусмотрены нередко возникающие на практике ситуации, когда в доле или легком имеются два периферических узла и более (многоузловая форма бронхиолоальвеолярного рака, лимфомы), не классифицированы выпот в перикарде, вовлечение диафрагмального и возвратного нервов и т.д.

В связи с этим в 1987 г. Международным обществом по изучению рака (UICC) и в 1988 г. Американским комитетом (AJCC) предложены следующие дополнения к данной классификации (Mountain C.F. et al., 1993).

I. Множественные узлы в одном легком

Т2 - если в одной доле при Т1 имеется второй узел;
Т3 - если в одной доле при Т2 имеется второй узел;
Т4 - множественные (более 2) узлы в одной доле; если при Т3 имеется узел в той же доле;
М1 - наличие узла в другой доле.

Группировка рака легкого по стадиям, согласно Международной классификации по системе TNM(1986)

II. Вовлечение крупных сосудов

Т3 - поражение легочных артерии и вен внеперикардиально;
Т4 - поражение аорты, основной ветви легочной артерии, внутриперикардиальных отрезков легочных артерии и вен, верхней полой вены с синдромом компрессии пищевода, трахеи.

III. Вовлечение диафрагмального и возвратного нервов

Т3 - прорастание первичной опухоли или метастазов в диафрагмальный нерв;
Т4 - прорастание первичной опухоли или метастазов в возвратный нерв.

IV. Перикардиальный выпот

Т4 - опухолевые клетки в перикардиальной жидкости. Отсутствие опухолевых клеток в жидкости, полученной при двух или более пункциях, и ее негеморрагический характер не учитывают при определении символа.

V. Опухолевые узелки на париетальной плевре или вне ее

Т4 - опухолевые узелки на париетальной плевре;
М1 - опухолевые узелки на грудной стенке или диафрагме, но вне париетальной плевры.

VI. Бронхиолоальвеолярный рак (БАР)

В 1997 г. Международный противораковый союз предложил новую Международную классификацию рака легкого по системе TNM пятого пересмотра, которая была опубликована под редакцией L.H. Sobin и Ch. Wittekind.

Характеристика символов Т, N и М не претерпела значительных изменений, кроме:

Т4 - отдельный (второй) опухолевый узел в той же доле;
М1 - одиночные опухолевые узлы в разных долях (ипсилатерально и контралатерально);
pNO - гистологическое исследование корневого и медиастинального лимфаденэктомического операционного препарата должно включать изучение 6 лимфатических узлов и более. Значительные изменения претерпела группировка по стадиям.

До последнего времени при мелкоклеточном раке легкого применяли систематизацию, предложенную в 1973 г. Veteran"s Administration Lung Cancer Study Group:

Локализованный процесс - поражение гемиторакса, ипсилатеральных средоетенных и надключичных лимфатических узлов, контралатеральных корневых узлов, специфический
экссудативный плеврит на стороне поражения;
распространенный процесс - поражение обоих легких и метастазы в отдаленных органах.

Впоследствии осуществлена коррекция данной малопригодной для практики систематизации. G. Abrams и соавт. (1988) предложили поражение контралатеральных корневых лимфагических узлов отнести к категории «распространенный процесс», a R. Stahcl и соавт. (1989), K.S. Albain и соавт. (1990) - исключить ипсилатеральный плеврит из категории «локализованный процесс».

Рис. 2.49. Рак легкого IA (а) и IВ (б) стадии (схема).

Рис. 2.50. Рак легкого IIА (а) и IIВ (б, в) стадии (схема).

Рис. 2.51. Рак легкого IIIA (а, б) стадии (схема).

Рис. 2.52. Рак легкого IIIВ (a, 6) стадии (схема).

Между тем многолетние исследования, проведенные в МНИОИ им. П.А. Герцена, показали, что и мелкоклеточный рак легкого имеет локорегиопарную стадию развития, при которой оправдано хирургическое лечение с адьювантной полихимиотерапией (Трахтенберг А.Х. и др., 1987, 1992).

К такому заключению пришли другие отечественные и зарубежные торакальные хирурги и онкологи (Жарков В. и др., 1994; Meyer G.A., 1986; Naruke Т. et al., 1988; Karrer К. et al., 1989; Ginsberg R.G., 1989; Shepherd F.A. et al., 1991, 1993; Jackevicus A. el al., 1995).

Использование при мелкоклеточном раке легкого Международной классификации по системе TNM позволяет объективно судить о степени распространения первичной опухоли и характере метастазирования в лимфатические узлы и органы, что дает возможность получить более полное представление о контингенте леченых больных и особенностях течения его различных гистологических типов.

В литературе отсутствует общепринятая систематизация по стадиям первичных злокачественных неэпителиальных опухолей легких. Это позволило нам на основании изучения факторов прогноза у многочисленной группы больных использовать при саркомах измененную Международную классификацию рака легкого по системе TNМ.

В основу систематизации по стадиям большинства вариантов сарком положены размер первичной опухоли, количество опухолевых узлов, отношение к соседним органам и структурам, распространение но бронхам, наличие и локализация метастазов во внутригрудных лимфатических узлах и/или отдаленных органах.

Стадии саркомы легкого

I стадия - солитарный опухолевый узел или инфильтрат до 3 см в наибольшем измерении при периферической клинико-анатомической форме; опухоль сегментарного и/или долевого бронха при центральной клинико-анатомической форме; отсутствие регионарных метастазов.

II стадия - солитарный опухолевый узел или инфильтрат более 3 см, но менее 6 см в наибольшем измерении, прорастающий или не вовлекающий висцеральную плевру при периферической форме; опухоль поражает главный бронх, но не ближе чем на 2 см до карины при центральной форме; метастазы в пульмональных, бронхопульмональных и ипсилатеральных корневых лимфатических узлах.

IIIА стадия - опухолевый узел или инфильтрат более 6 см в наибольшем измерении или любого размера, прорастающий в медиастинальную плевру, грудную стенку, перикард, диафрагму при периферической форме; опухоль поражает главный бронх при центральной клинико-анатомической форме на расстоянии менее 2 см от карины; метастазы в ипсилатеральных средостенных лимфатических узлах.

IIIB стадия - опухолевый узел или инфильтрат любо го размера, прорастающий в клетчатку средостения, аорту, общий ствол легочной артерии, верхнюю полую вену, миокард, пищевод, трахею, противоположный главный бронх; метастазы в контралатеральных средостенных и/или корневых, надключичных лимфатических узлах; множественные узлы или инфильтраты в легком; специфический плеврит.

IV стадия - опухолевый узел или инфильтрат любых размеров, наличие или отсутствие поражения внутригрудных лимфатических узлов, но при метастазах в отдаленных органах; многоузловая форма заболевания или множественные инфильтраты в одной доле или в нескольких долях одного или двух легких.

Поскольку степень дифференцировки опухоли при саркоме является самостоятельным прогностическим фактором, при окончательном установлении стадии следует добавлять категорию G, определяющую дальнейшую лечебную тактику после операции.

Например, если при T2G1NIМ0 достаточно операции, то при T2G3N1M0 показана также адъювантная противоопухолевая терапия. Клинические наблюдения показали, что степень дифференцировки опухоли при саркомах имеет существенное значение при ее размере более 3 см в наибольшем измерении.

В связи с этим считаем крайне важным предложить практически значимую группировку сарком легких но стадиям с учетом постхирургической (pTNM) гистологической градации опухоли (G).

После гистологического подтверждения злокачественной неходжкинской лимфомы легкого обязательно обследование больного для исключения экстраторакального проявления болезни.

После этого стадирование осуществляют согласно Ann Arbor классификации по стадиям (Carbone P. et al., 1971; L"Hoste R. et al., 1984):

Стадия I E - поражение только легкого;
Стадия II 1Е - поражение легкого и лимфатических узлов корня;
Стадия II 2Е - поражение легкого и средостепных лимфатических узлов;
Стадия II 2EW - поражение легкого с вовлечением в процесс грудной стенки, лиафрагмы.

Крайне важно также разделение неходжкинских лимфом легкого, согласно Международной рабочей классификации и «Non-Hodgkin"s Lymphoma Pathologic Classification Project на лимфомы, состоящие из мелких или крупных клеток, что определяет прогноз и выбор лечебной тактики.

Карциноидные опухоли по распространенности процесса классифицируют как