Ингибиторы апф нового поколения. Лучшие ингибиторы апф. Преимущества препаратов и их эффективность

Содержание

Гипертония является распространенной болезнью сердечно-сосудистой системы. Часто повышение давления провоцирует биологически неактивный ангиотензин I. Чтобы предотвратить его влияние, в схему терапии должны входить препараты, которые угнетают действие гормона. Такими средствами являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

Что такое АПФ

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) - группа природных и синтетических химических соединений, использование которых помогло достигнуть больших успехов в лечении пациентов с сердечно-сосудистыми патологиями. Используются АПФ уже больше 40 лет. Самым первым препаратом был каптоприл. Далее синтезировали лизиноприл и эналаприл, на смену которым пришли ингибиторы нового поколения. В кардиологии АПФ препараты используются в качестве главных средств, оказывающих сосудосуживающее действие.

Польза ингибиторов состоит в длительном блокировании гормона ангиотензин II – основного фактора, который оказывает воздействие на повышение АД. Кроме того, средства ангиотензинпревращающего фермента предупреждают распад брадикинина, способствуют снижению резистентности эфферентных артериол, осуществляют выброс оксида азота, увеличивают сосудорасширяющий простагландин I2 (простациклин).

Препараты АПФ нового поколения

В фармакологической группе препаратов АПФ лекарства с неоднократным приемом (Эналаприл) считаются устаревшими, т.к. они не обеспечивают необходимый комплаенс. Но при этом Эналаприл остается самым популярным средством, который демонстрирует отличную эффективность при лечении гипертонии. Кроме того, нет подтвержденных данных о том, что блокаторы АПФ последнего поколения (Периндоприл, Фозиноприл, Рамиприл, Зофеноприл, Лизиноприл) имеют больше преимуществ перед ингибиторами, выпущенными 40 лет назад.

Какие лекарства относятся к ингибиторам АПФ

Сосудорасширяющие мощные средства ангиотензинпревращающего фермента в кардиологии часто используются для лечения артериальной гипертензии. Сравнительная характеристика и перечень ингибиторов АПФ, которые являются самыми популярными среди пациентов:

1. Эналаприл

• Кардиопротектор непрямого действия быстро снижает АД (диастолическое, систолическое) и уменьшает нагрузку на сердце.
• Действует до 6 часов, выводится почками.
• Редко может вызвать ухудшение зрения.
• Цена – 200 рублей.

1. Каптоприл

• Средство короткого срока действия.
• Хорошо стабилизирует давление, но препарат требует многократного приема. Дозировку устанавливать может лишь врач.
• Обладает антиоксидантной активностью.
• Редко может спровоцировать тахикардию.
• Цена – 250 рублей.

1. Лизиноприл

• Лекарственный препарат обладает долгим сроком воздействия.
• Работает самостоятельно, ему не надо метаболизироваться в печени. Выводится через почки.
• Лекарство подходит всем пациентам, даже тем, кто страдает ожирением.
• Можно использовать пациентам с хроническими болезнями почек.
• Может вызвать головную боль, атаксию, сонливость, тремор.
• Стоимость препарата – 200 рублей.

1. Лотензин

• Способствуют снижению давления.
• Обладает вазодилатирующей активностью. Приводит к снижению брадикинина.
• Противопоказан для кормящих и беременных женщин.
• Редко может вызывать рвоту, тошноту, диарею.
• Стоимость лекарства в пределах 100 рублей.

1. Моноприл.

• Замедляет метаболизм брадикинина. Объем циркулирующей крови не меняется.
• Эффект достигается через три часа. Препарат, как правило, не вызывает привыкание.
• С осторожностью средство надо принимать больным с хроническими заболеваниями почек.
• Цена – 500 рублей.

1. Рамиприл.

• Кардиопротектор вырабатывает рамиприлат.
• Уменьшает общее сосудистое периферическое сопротивление.
• Противопоказано использование при наличии значимого гемодинамически артериального стеноза.
• Стоимость средства – 350 рублей.

1. Аккуприл.

• Способствует снижению давления.
• Устраняет сопротивление в легочных сосудах.
• Редко препарат может вызывать вестибулярные нарушения и потерю вкуса.
• Цена – в среднем 200 рублей.

1. Периндоприл.

• Помогает формироваться в организме активному метаболиту.
• Максимальная эффективность достигается уже через 3 часа после использования.
• Редко может спровоцировать диарею, тошноту, сухость во рту.
• Средняя стоимость лекарства в России примерно 430 рублей.

1. Трандолаприл.

• При долгом использовании снижает выраженность гипертрофии миокарда.
• Передозировка может вызвать резкую гипотензию и ангионевротический отек.
• Цена – 500 рублей.

1. 
   Хинаприл.

• Влияет на ренин-ангиотензиновую систему.
• Значительно уменьшает нагрузку на сердце.
• Редко может вызвать аллергические реакции.
• Цена – 360 рублей.

Классификация ингибиторов АПФ

Существует несколько ингибиторных классификаций АПФ, в их основу положена химическая группа в молекуле, которая взаимодействует с центром АПФ; путь выведения из организма; активность действия. Исходя из характера группы, которая соединяется с атомом цинка, ингибиторы разделяются на 3 категории. В современной медицине широко применяется химическая иАПФ-классификация препаратов, содержащих:

• сульфгидрильную группу;
• карбоксильную группу (дикарбоксилат-содержащие препараты);
• фосфинильную группу (фосфонат-содержащие препараты);
• группу природных соединений.

Сульфгидрильная группа

При помощи специфичных реагентов сульфгидрильные группы ферментов вызывают полное или частичное торможение активности разных ферментов. Средства данной группы являются антагонистами кальция. Список самых известных средств сульфгидрильной группы ферментов:

• Беназеприл (препарат Потензин);
• Каптоприл (средства Эпситрон, Капотен, Алкадил);
• Зофеноприл (препарат Зокардис).

Ингибиторы АПФ с карбоксильной группой

Функциональная одновалентная карбоксильная группа положительно влияет на жизнь больных с гипертонией. Как правило, дикарбоксилат-содержащие препараты используют всего раз за день. Нельзя применять такие средства при ишемической болезни сердца, сахарном диабете, почечной недостаточности. Перечень самых известных дикарбоксилат-содержащих препаратов:

• Периндоприл (Престариум);
• Эналаприл (Энап, Эдит, Энам, Рениприл, Берлиприл, Ренитек);
• Лизиноприл (Диротон, Лизинотон);
• Рамиприл (Тритаце, Хартил, Амприлан);
• Спираприл (Квадроприл);
• Квинаприл;
• Трандолаприл;
• Цилазаприл.

Фосфонат-содержащие препараты

Фосфинильная группа связывается с ионом цинка в активном центре АПФ, при этом ингибируя его активность. Используются такие средства для лечения почечной недостаточности и гипертонии. Фосфонат-содержащие препараты АПФ, как правило, считаются средствами нового поколения. Они обладают высокой способностью проникать в ткани, поэтому давление стабилизируется на длительный период. Самые популярные препараты АПФ этой группы:

• Фозиноприл;
• Фозикард.

Природные ингибиторы АПФ

Препараты АПФ природного происхождения были открыты при изучении пептидов, которые содержатся в яде жарараки. Такие средства выступают в качестве своеобразных координаторов, которые ограничивают процессы сильного растяжения клеток. Давление уменьшается за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления. Природные ингибиторы АПФ, которые поступают в организм с молочными продуктами, называются лактокининами и казокининами. В небольших количествах они могут содержаться в чесноке, гибискусе, сыворотке.

Ингибиторы АПФ - показания к применению

Средства с ангиотензинпревращающими ферментами используют даже в пластической хирургии. Но, как правило, чаще их назначают больным для снижения артериального давления и тем пациентам, которые имеют нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы (для лечения артериальной гипертензии). Самостоятельно использовать лекарства не рекомендуется, поскольку эти средства имеют много побочных эффектов и противопоказаний. Основные показания к применению ингибиторов АПФ:

• диабетическая нефропатия;
• дисфункции ЛЖ (левого желудочка) сердца;
• атеросклероз сонных артерий;
• перенесенный инфаркт миокарда;
• сахарный диабет;
• микроальбуминурия;
• обструктивное заболевание бронхов;
• фибрилляция предсердий;
• высокая активность ренин-ангиотензивной системы;
• метаболический синдром.

Ингибиторы АПФ при гипертонии

Препараты АПФ блокируют ангиотензин-превращающий фермент. Эти современные лекарства имеют положительные эффекты на здоровье человека, защищая его почки и сердце. Кроме того, нашли широкое использование ингибиторы АПФ при сахарном диабете. Эти лекарства увеличивают чувствительность клеток к инсулину, улучшают усвоение глюкозы. Как правило, все средства от гипертонии надо принимать всего раз в день. Перечень препаратов, используемых при гипертонии:

• Моэксжрил;
• Лозжоприл (диротон, лизорил);
• Рамиприл (тритаце);
• Талинолол (бета-блокатор);
• Физиноприл;
• Цилазаприл.

Ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности

Часто лечение хронической сердечной недостаточности предполагает использование ингибиторов. Эта группа кардиопротекторов в тканях и плазме крови препятствует превращению неактивного ангиотензина I в активный ангиотензин II, тем самым предупреждая его неблагоприятное влияние на сердце, почки, сосудистое периферическое русло, нейрогуморальный статус. Список кардиозащитных препаратов, которые разрешено принимать при сердечной недостаточности:

• Эналаприл;
• Каптоприл;
• антиангинальное средство Верапамил;
• Лизиноприл;
• Трандолаприл.

Ингибиторы АПФ при почечной недостаточности

Долгое время считалось, что ингибиторы плохо влияют на работу почек и поэтому они были противопоказаны даже на начальной стадии почечной недостаточности. Сегодня данные средства, наоборот, прописывают пациентам для лечения нарушения работы функции почек вместе с диуретиками. Препараты ангиотензин-превращающего фермента уменьшают протеинурию и улучшают общее состояние почек. Можно принимать следующие ингибиторы АПФ при хпн:

• Каптоприл;
• Лизиноприл;
• Периндоприл;
• Трандолаприл.

Ингибиторы АПФ - механизм действия

Механизм действия ингибиторов АПФ состоит в уменьшении активности ангиотензин-превращающего фермента, который ускоряет переход биологически неактивного ангиотензина I в активный II, оказывающий вазопрессорный выраженный эффект. Препараты АПФ сдерживают распад брадикинина, который считается мощным вазодилятатором. Кроме того, эти средства снижают приток крови к сердечной мышце, при этом уменьшая нагрузку, защищают почки от влияния диабета и гипертонии. Применяя ингибиторы, можно ограничить активность калликреин-кининовой системы.

Прием ингибиторов АПФ

Многих пациентов с гипертонией часто интересует вопрос, как принимать блокаторы АПФ? Использование любых препаратов обязательно необходимо согласовывать с врачом. Как правило, ингибиторы следует принимать за час до еды натощак. Дозировку, частоту использования, промежуток между приемами должен определить специалист. Во время лечения с помощью ингибиторов, стоит отказаться от противовоспалительных нестероидных средств (Нурофен), заменителей соли и продуктов, богатых калием.

Ингибиторы АПФ - противопоказания

Перечень относительных противопоказаний приема ингибиторов:

• артериальная умеренная гипотония;
• хроническая тяжелая почечная недостаточность;
• детский возраст;
• тяжелая анемия.

Абсолютные противопоказания иАПФ:

• гиперчувствительность;
• лактация;
• двусторонний стеноз почечных артерий;
• выраженная гипотония;
• аортальный тяжелый стеноз;
• беременность;
• выраженная гиперкалиемия;
• порфирия;
• лейкопения.

Побочные эффекты ингибиторов АПФ

Во время приема ингибиторов необходимо помнить о развитии побочных метаболических эффектов. Часто может появляться головокружение, ангионевротический отек, сухой кашель, рост калия в крови. Эти осложнения можно полностью ликвидировать, если прекратить прием препарата. Существуют и другие побочные эффекты АПФ:

• зуд, высыпание;
• слабость;
• гепатотоксичность;
• снижение либидо;
• фетопатический потенциал;
• стоматит, лихорадка, учащенное сердцебиение;
• отек ног, шеи, языка, лица;
• есть риск падения и переломов;
• диарея или тяжелая рвота.

Цена ингибиторов АПФ

Купить ингибиторы можно в специализированном отделе магазина или в любой аптеке Москвы. Цена их может отличаться, исходя из формы выпуска и фирмы производителя. Вот небольшой список препаратов ингибиторов последнего поколения и их примерная стоимость:

Название	Цена в рублях
Каптоприл
Эналаприл
Спираприл
Периндоприл
Беназеприл
Лизиноприл
Трандолаприл
Квинаприл
Фосиноприл
Моэксприл
Рамиприл

Видео: АПФ препараты

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Обсудить

Ингибиторы АПФ - список препаратов. Механизм действия ингибиторов АПФ нового поколения и противопоказания

Гипертония (артериальная гипертензия) – самая распространенная патология сердечно-сосудистой системы. Болезни наиболее подвержены люди старше 60 лет. Гипертония характеризуется стойким повышением артериального давления выше отметки в 140 на 90 мм.рт.ст.

Точные причины возникновения гипертонии неизвестны. Но медики утверждают, что есть ряд предрасполагающих факторов к развитию недуга. Так, гипертонии наиболее подвержены люди, страдающие от избыточной массы тела. Негативно сказываются на сердечно-сосудистой системе и вредные привычки.

Пристрастие к алкоголю и курение повышают вероятность прогрессирования артериальной гипертензии на 30-60%. Не менее важным аспектом является питание. По мнению кардиологов, гипертонии наиболее подвержены люди, которые употребляют чрезмерное количество солений, черного чая, кофе, жирных блюд. Бывает, что артериальная гипертензия является следствием заболеваний мочевыделительной или эндокринной систем.

Характерными симптомами гипертонической болезни являются:

1. Боли в области грудной клетки. Нередко болевой синдром сопровождается учащенным сердцебиением и чувством покалывания.
2. Головокружение и головные боли. Причем у больного наблюдается повышенная чувствительность к внешним раздражителям. Даже незначительные шумы могут вызвать усиление головокружения и болей в области затылка.
3. Отечность. Обычно отекают руки и ноги. Интересным является тот факт, что отечность намного чаще наблюдается у женщин-гипертоников.
4. Шум в голове. Обычно данный симптом появляется только при повышении давления. Если показатели АД у гипертоника нормализуются, признак исчезнет.
5. Нарушение памяти, повышенная утомляемость, ухудшение зрения.
6. Тошнота.

Чтобы диагностировать гипертонию, пациенту нужно пройти комплексную диагностику. Обследование предусматривает отслеживание стабильности повышения АД. Это нужно для того чтобы исключить вторичность гипертонии. Диагностика дополняет ЭКГ, рентгеном грудной клетки, сдачей анализа мочи и крови. Обязательно надо сдать анализ крови на холестерин, ЛПВП, ЛПНП.

Лечение гипертонии – комплексное и симптоматическое. Оно предусматривает использование гипотонических медикаментозных средств. Обычно применяются тиазидные диуретики, сартаны, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы.

Обязательно больному нужно соблюдать диету. Диетотерапия предусматривает отказ от алкоголя, жирного мяса, жареных блюд, солений, копченостей, любых полуфабрикатов и некоторых специй. Рацион должен состоять преимущественно из овощей, фруктов, ягод, свежей зелени, нежирного мяса, бобовых, круп. Допускается употребление зеленого чая и свежевыжатых морсов.

Чтобы повысить эффективность терапии, нужно дополнить ее умеренной физической активностью. Отлично подойдет ЛФК, пешие прогулки, йога, дыхательная гимнастика, плавание. Желательно избегать повышенных физических нагрузок, а во время занятий следить за пульсом и общим самочувствием.

Широкое распространение артериальной гипертензии (АГ) среди населения и ее роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений определяют актуальность проведения своевременной и адекватной антигипертензивной терапии. Многочисленные контролируемые исследования показали высокую эффективность медикаментозных методов вторичной профилактики АГ в снижении частоты возникновения инсультов, сердечной и почечной недостаточности, в том числе и при мягкой АГ.

В клиническую практику для лечения АГ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) широко вошли с 70-х годов прошлого века, став антигипертензивными препаратами первого ряда в лечении АГ.

Оригинальность препаратов данного класса состоит в том, что они впервые предоставили врачу возможность активно вмешиваться в ферментативные процессы, протекающие в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС).

Действуя через блокаду образования ангиотензина II (АII), иАПФ оказывают влияние на систему регуляции артериального давления (АД) и в конечном итоге приводят к уменьшению отрицательных моментов, связанных с активацией рецепторов АII 1-го подтипа: они устраняют патологическую вазоконстрикцию, подавляют клеточный рост и пролиферацию миокарда и гладкомышечных клеток сосудов, ослабляют симпатическую активацию, уменьшают задержку натрия и воды.

Кроме воздействия на прессорные системы регуляции АД, иАПФ действуют и на депрессорные системы, повышая их активность за счет замедления деградации вазодепрессорных пептидов — брадикинина и простагландина Е 2 , которые вызывают релаксацию гладких мышц сосудов и способствуют продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению эндотелийрелаксирующего фактора.

Эти патофизиологические механизмы обеспечивают основные фармакотерапевтические эффекты иАПФ: антигипертензивное и органопротекторное действие, отсутствие значимого влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, уменьшение продукции альдостерона корой надпочечников, уменьшение выработки адреналина и норадреналина, подавление активности АПФ, снижение содержания АII и повышение содержания брадикинина и простагландинов в плазме крови.

В настоящее время в клиническую практику внедрены иАПФ 3-го поколения. Препараты из группы иАПФ отличаются между собой:

• по химической структуре (наличие или отсутствие сульфгидрильной группы);
• фармакокинетическим свойствам (наличие активного метаболита, особенность элиминации из организма, продолжительность действия, тканевая специфичность).

В зависимости от наличия в молекуле иАПФ структуры, взаимодейст-вующей с активным центром АПФ, различают:

• содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл, пивалоприл, зофеноприл);
• содержащие карбоксильную группу (эналаприл, лизиноприл, цилазаприл, рамиприл, периндоприл, беназеприл, моэксиприл);
• содержащие фосфинильную/фосфорильную группу (фозиноприл).

Наличие сульфгидрильной группы в химической формуле иАПФ может определять степень связывания его с активным центром АПФ. В то же время именно с сульфгидрильной группой связывают развитие некоторых нежелательных побочных эффектов, таких как нарушение вкуса, кожная сыпь. Эта же сульфгидрильная группа вследствие легкого окисления может быть ответственна за более короткую продолжительность дейст-вия препарата.

В зависимости от особенностей метаболизма и путей элиминации, иАПФ подразделяются на три класса (Opie L., 1992):

Класс I — липофильные лекарства, неактивные метаболиты которых имеют печеночный путь выведения (каптоприл).

Класс II — липофильные пролекар-ства:

• Подкласс IIА — препараты, активные метаболиты которых выводятся преимущественно через почки (квинаприл, эналаприл, периндоприл и др.).
• Подкласс IIВ — препараты, активные метаболиты которых имеют печеночный и почечный пути элиминации (фозиноприл, моэксиприл, рамиприл, трандолаприл).

Класс III — гидрофильные лекар-ства, не метаболизирующиеся в организме и выводящиеся почками в неизмененном виде (лизиноприл).

Большинство иАПФ (исключение — каптоприл и лизиноприл) являются пролекарствами, биотрансформация которых в активные метаболиты происходит главным образом в печени, в меньшей мере — в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и внесосудистых тканях. В связи с этим у больных с печеночной недостаточностью образование активных форм иАПФ из пролекарств может существенно снижаться. Ингибиторы АПФ в виде пролекарств отличаются от неэстерифицированных препаратов несколько более отсроченным началом действия и увеличением продолжительности эффекта.

По продолжительности клинического эффекта иАПФ делятся на препараты:

• короткого действия, которые необходимо назначать 2-3 раза в сутки (каптоприл);
• средней продолжительности дейст-вия, которые необходимо принимать 2 раза в сутки (эналаприл, спираприл, беназеприл);
• длительного действия, которые в большинстве случаев можно принимать 1 раз в сутки (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл и др.).

Гемодинамические эффекты иАПФ связаны с влиянием на сосудистый тонус и заключаются в периферической вазодилатации (cнижение пред- и постнагрузки на миокард), снижении общего периферического сопротивления сосудов и системного АД, улучшении регионарного кровотока. С ослаблением воздействия АII на системную и внутрипочечную гемодинамику связаны кратковременные эффекты иАПФ.

Долгосрочные эффекты обусловлены ослаблением стимулирующих эффектов АII на рост, пролиферацию клеток в сосудах, клубочках, канальцах и интерстициальной ткани почек при одновременном усилении антипролиферативных эффектов.

Важным свойством иАПФ является их способность оказывать органопротекторные эффекты , обусловленные устранением трофического действия АII и снижением симпатического влияния на органы-мишени, а именно:

• кардиопротекторное действие: регрессия миокарда левого желудочка, замедление процессов ремоделирования сердца, антиишемическое и антиаритмическое действие;
• ангиопротекторное действие: усиление эндотелийзависимой вазодилатации, торможение пролиферации гладкой мускулатуры артерий, цитопротекторное действие, анти-тромбоцитарный эффект;
• нефропротекторное действие: увеличение натрийуреза и уменьшение калийуреза, снижение внутриклубочкового давления, торможение пролиферации и гипертрофии мезангиальных клеток, эпителиальных клеток почечных канальцев и фибробластов. Ингибиторы АПФ превосходят другие антигипертензивные средства по нефропротекторной активности, которая, по крайней мере, частично, не зависит от их антигипертензивного эффекта.

Преимуществом иАПФ перед некоторыми другими классами антигипертензивных лекарственных средств являются их метаболические эффекты, заключающиеся в улучшении метаболизма глюкозы, повышении чувст-вительности периферических тканей к инсулину, антиатерогенных и противовоспалительных свойствах.

В настоящее время накоплены данные о результатах многочисленных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность, безопасность и возможность благоприятных защитных эффектов долгосрочной терапии иАПФ у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в отношении органов-мишеней.

Ингибиторы АПФ характеризуются хорошим спектром переносимости. При их приеме могут возникать специфические (сухой кашель, «гипотония первой дозы», нарушение функ-ции почек, гиперкалиемия и ангионевротический отек) и неспецифические (нарушение вкуса, лейкопения, кожная сыпь и диспепсия) побочные эффекты.

На кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И. М. Сеченова накоплен большой опыт изучения различных иАПФ у больных АГ, в том числе при сочетании ее с другими заболеваниями внутренних органов.

Особого внимания заслуживают иАПФ пролонгированного действия лизиноприл и фозиноприл. Первый из них — активный препарат, который не подвергается биотрансформации и выводится почками в неизмененном виде, что имеет значение у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени. Второй препарат (фозиноприл) имеет активные липофильные метаболиты, позволяющие ему хорошо проникать в ткани, обеспечивая максимальную органопротекторную активность препарата. Двойной путь (печеночный и почечный) элиминации метаболитов фозиноприла имеет значение у больных с почечной и печеночной недостаточностью. Накоплены результаты многочисленных клинических исследований, продемонстрировавших эффективность, хорошую переносимость, безопасность и возможность улучшения прогноза заболевания у больных АГ ( ).

Эффективность и переносимость лизиноприла у больных АГ

Препараты лизиноприла, имеющие-ся в аптечной сети РФ, представлены в .

Антигипертензивная эффективность и переносимость иАПФ лизиноприла в суточной дозе 10-20 мг изучена у 81 больного АГ I-II степени, в том числе в сочетании с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ). Лизиноприл применялся в таблетках по 10 и 20 мг. Начальная доза составила 10 мг однократно в сутки. При недостаточной антигипертензивной эффективности по данным амбулаторных измерений АД доза лизиноприла повышалась до 20 мг однократно в сутки; в дальнейшем при необходимости дополнительно назначали гидрохлортиазид по 25 мг/сут (однократно утром). Продолжительность лечения — до 12 нед.

Всем больным проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием осциллометрических регистраторов Schiller BR 102 по общепринятой методике. По данным СМАД рассчитывали усредненные показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневные и ночные часы, частоты сердечных сокращений (ЧСС). Вариабельность АД оценивали по стандартному отклонению варьирующей величины. Для оценки суточных изменений АД рассчитывали степень ночного снижения АД, равную процентному отношению разницы среднедневного и средненочного уровня АД к среднедневному. В качестве показателей нагрузки давлением оценивали процент гипертонических величин АД в различные периоды суток (в период бодрствования — более 140/90 мм рт. ст., в период сна — более 125/75 мм рт. ст.).

Критериями хорошей антигипертензивной эффективности лизиноприла служили: снижение ДАД до 89 мм рт. ст. и менее и нормализация среднесуточного ДАД по результатам СМАД; удовлетворительной — снижение ДАД на 10 мм рт. ст. и более, но не до 89 мм рт. ст.; неудовлетворительной — при снижении ДАД менее чем на 10 мм рт. ст.

По данным опроса, осмотра, лабораторных и инструментальных (ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания — ФВД) методов исследования у всех больных оценивалась индивидуальная переносимость и безопасность лизиноприла, анализировалась частота развития и характер побочных реакций, время их возникновения в процессе долгосрочной терапии.

Переносимость препаратов оценивалась как хорошая при отсутствии побочных эффектов; удовлетворительная — при наличии побочных эффектов, не потребовавших отмены препарата; неудовлетворительная — при наличии побочных явлений, потребовавших отмены препарата.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Еxcel. Достоверность измерений оценивалась по парному t-критерию Стьюдента при р < 0,05.

На фоне монотерапии лизиноприлом в суточной дозе 10 мг антигипертензивный эффект был отмечен у 59,3% больных. При увеличении дозы лизиноприла до 20 мг/сут эффективность составила 65,4%.

По данным СМАД при длительной непрерывной терапии наблюдалось достоверное снижение среднесуточного АД и показателей гипертонической нагрузки. Снижение показателей гипертонической нагрузки является немаловажным, если принимать во внимание подтвержденную прогностическую значимость этих показателей в отношении поражения органов-мишеней, включая гипертрофию миокарда левого желудочка. Сопоставление результатов, полученных при СМАД, через 4 и 12 нед терапии позволяет сделать вывод о том, что при долгосрочной терапии лизиноприлом не наблюдается развития толерантности к препарату и снижения его антигипертензивной эффективности.

Важным является то, что на фоне терапии лизиноприлом увеличилось число лиц с нормальным суточным профилем АД, значительно снизилось количество больных с профилем АД типа non-dipper. Ни у одного больного не отмечалось чрезмерного снижения САД или ДАД в ночные часы.

Переносимость терапии лизиноприлом в целом была хорошей. У большинства больных на фоне лечения улучшалось самочувствие: уменьшились головные боли, повысилась толерантность к физическим нагрузкам, улучшилось настроение, что свидетельствует о повышении качест-ва жизни больных. Сухой кашель был отмечен в 11,1% случаев, диспепсия — в 1,2%, преходящие умеренные голов-ные боли — в 4,9%. Отмена препарата из-за плохой переносимости потребовалась в 2,4% случаев.

Клинически значимых изменений по данным лабораторных методов исследования на фоне терапии лизиноприлом не отмечено.

Для больных АГ в сочетании с ХОБЛ важным является факт отсутствия негативного влияния антигипертензивных средств на показатели ФВД. Ухудшения показателей ФВД не отмечено, что свидетельствует об отсутствии негативного влияния препарата на тонус бронхов.

Итак, лизиноприл в суточной дозе 10-20 мг характеризуется хорошей переносимостью, низкой частотой побочных эффектов, отсутствием влияния на процессы метаболизма, благоприятным действием на суточный профиль АД. Возможность применения лизиноприла 1 раз в день повышает приверженность больных к терапии и снижает стоимость лечения.

Эффективность и переносимость фозиноприла у больных АГ

Торговые названия препаратов фозиноприла, доступных в аптечной сети РФ, представлены в .

Антигипертензивная эффективность и переносимость иАПФ фозиноприла в суточной дозе 10-20 мг была изучена у 26 больных АГ I-II степени. Фозиноприл применялся в таблетках по 10 и 20 мг. Начальная доза составила 10 мг однократно в сутки с последующим повышением до 20 мг/сут при недостаточной антигипертензивной эффективности по данным амбулаторных измерений АД. В дальнейшем при необходимости дополнительно назначали гидрохлортиазид по 25 мг/сут (однократно утром). Продолжительность лечения составила 8 нед.

Методы оценки эффективности и переносимости длительного лечения больных мягкой и умеренной АГ фозиноприлом были сравнимы с методами, перечисленными выше в исследовании лизиноприла.

СМАД проводилось больным с использованием портативных регистраторов TONOPORT IV, осуществляющих регистрацию АД, либо аускультативным, либо осциллометрическим методом до начала лечения и через 8 нед терапии фозиноприлом по общепринятой методике и с последующим анализом полученных результатов.

На фоне терапии фозиноприлом через 2 нед антигипертензивный эффект был отмечен у 15 (57,7%) больных: у 5 (19,2%) — АД нормализовалось, у 10 (38,5%) — ДАД снизилось более чем на 10% от исходного уровня. Недостаточную эффективность антигипертензивной терапии наблюдали у 11 больных (42,3%), что послужило поводом для увеличения первоначальной дозы фозиноприла. Через 8 нед монотерапии фозиноприлом нормализация ДАД была отмечена у 15 (57,7%) больных. Комбинированная терапия фозиноприлом и гидрохлортиазидом позволила достаточно контролировать АД еще у 8 (30,8%) больных. Неудовлетворительный эффект отмечен у 3 (11,6%) больных. По нашим данным, эффективность монотерапии фозиноприлом зависела от длительности и степени АГ. Так, в группе с низкой эффективностью монотерапии преобладали пациенты с более длительным анамнезом АГ.

По данным СМАД терапия фозиноприлом у больных АГ в течение 2 мес приводила к достоверному уменьшению среднесуточных показателей САД и ДАД без изменения ЧСС. Характер суточных кривых АД после лечения фозиноприлом не изменился. Показатели нагрузки «гипертоническими» величинами в период бодрствования достоверно снизились: для САД — на 39%, для ДАД — на 25% (p < 0,01). В период сна данные показатели уменьшились на 27,24 и 23,13% соответственно (p < 0,01).

В процессе лечения фозиноприлом у больных зарегистрированы следующие побочные эффекты: изжога при приеме фозиноприла в дозе 10 мг на 7-е сутки лечения — у одного больного (3,9%); головокружение и слабость через 1-2 ч после первого приема 10 мг фозиноприла — у одного больного (3,9%); головная боль, слабость после увеличения дозы фозиноприла до 20 мг — у одного больного (3,9%); крапивница, зуд кожных покровов, развившиеся на 11-й день лечения фозиноприлом в дозе 10 мг — у одной больной (3,9%). Эти побочные эффекты, за исключением последнего случая, не потребовали отмены фозиноприла. Жалобы на изжогу отмечены у одного пациента, принимавшего 10 мг фозиноприла утром натощак. После изменения времени приема препарата (после завтрака) изжога больного не беспокоила.

Анализ безопасности терапии фозиноприлом свидетельствует об отсутст-вии клинически значимых изменений функции почек и печени на фоне терапии фозиноприлом.

Результаты нашего исследования согласуются с данными многочисленных контролируемых исследований эффективности и переносимости терапии фозиноприлом в суточной дозе 10-20 мг и в сочетании с гидрохлортиазидом у больных АГ.

Поиск индивидуального подхода к лечению АГ остается актуальной проблемой кардиологии.

Для практикующего врача важно уметь правильно применить тот или иной препарат в той или иной клинической ситуации. Пролонгированные иАПФ удобны для длительного лечения больных АГ, так как возможность однократного приема препарата в сутки значительно повышает приверженность больных к выполнению назначений врача.

Результаты многочисленных исследований показали, что комбинация иАПФ с диуретиком (либо гипотиазид, либо индапамид) позволяет увеличить эффективность антигипертензивной терапии, особенно у больных с умеренной и выраженной АГ, без ухудшения ее переносимости, при этом возможно снижение суточных доз обоих препаратов.

Достоинствами иАПФ являются мягкое постепенное снижение АД без резких колебаний антигипертензивного эффекта в сочетании с широким спектром органопротекторных эффектов и положительным влиянием на степень сердечно-сосудистого риска.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Ж. М. Сизова ,
Т. Е. Морозова , доктор медицинских наук, профессор
Т. Б. Андрущишина
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

5.1. Основные фармакокинетические параметры

5.2. Факторы, влияющие на всасывание, распределение и выведение л с

5.3. Пути в в е д е н и я лс

Парентеральное введение лс

5.4. Распределение лс в организме

5.5. Метаболизм лс

5.6. Выведение препаратов из организма

5.7. Контроль концентрации лс в клинической практике

6.1. Генетические факторы, в л и я ю щ и е на фармакокинетику лс

6.2. Генетические факторы, влияющие на фармакодинамику лс

10.1. В и д ы взаимодействия лс

10.2. Фармакокинетическое взаимодействие лс

10.3. Фармакодинамическое взаимодействие лс

10.4. Факторы, влияющие на взаимодействие лс

11.1. Принципы фармакотерапии у беременных

Особенности ф а р м а к о к и н е т и к и лс у беременных

Частные вопросы фармакотерапии у беременных

11.2. Особенности фармакотерапии у новорожденных и детей

1 1 . 3 . Особенности фармакотерапии у л и ц пожилого возраста

Часть II.

14.1. Ишемическая болезнь сердца

Методы обследования больных ибс

Методы обследования и диагностика

Лечение безболевых эпизодов и ш е м и и м и о к а р д а

14.2. Оценка эффективности и безопасности лечения ибс

14.3. Клиническая фармакология нитратов

Профилактика толерантности к нитратам

Длительно действующие нитраты

14.4. Применение β-адреноблокаторов в фармакотерапии ибс

14.5. Применение блокаторов медленных кальциевых каналов в фармакотерапии ибс

14.6. Клиническая фармакология препаратов с антиангинальной активностью из разных фармакологических групп

Ишибигоры апф

Ингабигоры фосфодиэстеразы

14.8. Принципы фармакотерапии гиперлипопротеидемий

14.9. Клиническая фармакология статинов

14.10. Клиническая фармакология фибратов

14.11. Клиническая фармакология производных никотиновой кислоты

14.12. Клиническая фармакология лс, способствующих экскреции и катаболизму холестерина

14.13. Клиническая фармакология лс, препятствующих всасыванию холестерина и желчных кислот в кишечнике

15.1. Электрофизиология сердца

15.2. Нарушения сердечного ритма и проводимости

Классификация аритмий

Контроль безопасности лечения аритмий

15.3. Фармакотерапия тахиаритмий

15.4. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов класса I (мембраностабилизаторов)

15.4.2. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов к л а с с а lb (местные анестетики)

15.6. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов класса III (ингибиторы реполяризации)

15.7. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов класса IV (блокаторы медленных кальциевых каналов)

15.8. Клиническая фармакология препаратов разных групп, обладающих антиаритмической активностью

Сердечные гликозиды

Характеристика отдельных препаратов

15.9. Фармакотерапия нарушений проводимости и брадиаритмий

16.1. Синдром артериальной гипертензии

Контроль эффективности лечения аг

16.2. Клиническая фармакология ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

Классификация ингибиторов апф

Глава 16

Фармакокинетика ингибиторов апф

Клиническое применение ингибиторов апф

16.3. Клиническая картина блокаторов рецепторов ангиотензина II

Нлр и противопоказания

Характеристика отдельных препаратов

16.4. Клиническая фармакология р-адреноблокаторов

Нлр, противопоказания

Характеристика основных р-адрекоблокаторов Неселективные р-адреноблокаторы

Кардиоселектнвные р-адреноблокаторы

16.5. Клиническая фармакология блокаторов медленных кальциевых каналов

Критерии эффективности и безопасности

Лекарственные взаимодействия

Характеристика основных препаратов

16.6. Клиническая фармакология а-адреноблокаторов

Блокаторы а- и р-адренорецепторов

16.8. Клиническая фармакология гипотензивных средств центрального действия

16.9. Клиническая фармакология вазодилататоров

16.10. Клиническая фармакология симпатолитиков

Комбинированные препараты

17.1. Хроническая сердечная недостаточность

Этиология и патогенез

17.6. Особенности терапии хронической сердечной недостаточности у больных с пороками сердца

Профилактика тромбоэмболических осложнений

18.1. Реакции гиперчувствительности

18.2. Анафилаксия

18.3. Крапивница, ангионевротический отек

Клинико-фармакологические подходы к лечению

18.4. Аллергический ринит

Клиннко-фармакологические подходы к.1ечеяию

18.5. Клинические проявления лекарственной аллергии

Антигистаминные препараты первого поколения

18.7. Применение стабилизаторов мембран тучных клеток в фармакотерапии аллергического ринита

18.9. Клиническая фармакология деконгестантов

19.1. Бронхиальная астма

Контроль эффективности лечения ба

19.2. Хронические обструктивные болезни легких

Контроль безопасности.Течения ба и хобл

19.3. Применение глюкокортикостероидов в фармакотерапии бронхиальной астмы

Флунизолид

Будесонвд

Флугиказон

19.4. Клиническая фармакология стимуляторов р2-адренорецепторов

Комбинированные препараты

19.5. Клиническая фармакология метилксантинов

19.6. Клиническая фармакология м-холиноблокаторов

Фармакодинамика и механизм действия

19.7. Клиническая фармакология стабилизаторов мембран тучных клеток

19.8. Клиническая фармакология антагонистов лейкотриеновых рецепторов

19.9. Клиническая фармакология муколитиков и отхаркивающих средств

19.10. Средства доставки лс при ингаляционном применении

Аэрозольный дозированный ингалятор

Глава 19

Выбор средства доставки

19.11. Инфекционные заболевания легких и плевры

Пневмония

Парапневмонический плеврит

Эмпиема плевры

20.1. Анемии

Мегалобластная анемия

20.2. Клиническая фармакология препаратов железа

20.3. Клиническая фармакология препаратов витамина в12 и фолиевой кислоты

20.4. Система гемостаза

Свертывающая система крови

20.5. Тромбофилии

Глава 20

Ацетилсал ициловая

Кислота,

Индобуфен

20.7. Клиническая фармакология блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов gp llb/llla

20.8. Клиническая фармакология антагонистов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов gp Ilb/llla

20.9. Клиническая фармакология производных простациклина

20.10. Клиническая фармакология лс, улучшающих микроциркуляцию крови

20.11. Клиническая фармакология прямых антикоагулянтов

20.12. Клиническая фармакология непрямых антикоагулянтов

20.13. Клиническая фармакология тромболитических средств

20.14. Геморрагический синдром

20.15. Клиническая фармакология препаратов витамина к

20.16. Клиническая фармакология ингибиторов фибринолиза

Ингибиторы протеиназ плазмы

20.18. Клиническая фармакология активаторов образования тромбопластина

20.19. Клиническая фармакология антидотов гепарина

20.20. Клиническая фармакология препаратов местного действия для остановки кровотечений

20.21. Клиническая фармакология препаратов крови

21.1. Гастрит

21.3. Язвенная болезнь

21.4. Клиническая фармакология антацидных и антисекреторных лс

21.5. Клиническая фармакология блокаторов м1-холинергических рецепторов

Пнрензепин

21.6. Клиническая фармакология блокаторов н2-гистаминовых рецепторов

Ранктидин

Фамотндин

Ннзатидин

21.7. Клиническая фармакология ингибиторов протонной помпы

Омепразол

21.8. Клиническая фармакология гастропротективных лс

Препараты коллоилного висмута

22.1. Хронический гепатит

22.2. Цирроз печени

Контроль безопасности лечения

22.3. Алкогольная болезнь печени

22.4. Хронический холецистит

22.6. Применение лактулозы в фармакотерапии цирроза печени

22.7. Клиническая фармакология желчегонных средств

22.9. Основные принципы фармакотерапии пищеварительными ферментами

23.2. Клиническая фармакология миотропных спазмолитиков

23.3. Клиническая фармакология слабительных средств

23.4. Клиническая фармакология лс для лечения диареи

23.5. Клиническая фармакология прокинетиков

24.1. Ревматоидный артрит

24.2. Ювенильный ревматоидный артрит

24.4. Основные принципы фармакотерапии диффузных заболеваний соединительной ткани

Фармакотерапия системной красной волчанки

Пульс-терапия

24.5. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных лс

24.6. Клиническая фармакология глюкокортикостероидов

Основные эффекты глюкокортикостероидов

Принципы длительной терапии

Альтернирующая терапия

Местное применение глюкокортикостероидов

24.7. Клиническая ф а р м а к о л о г и я л с д л я базисной терапии ревматоидного артрита

24.8. Клиническая фармакология цитостатиков и лс иммуносупрессивного действия

24.9. Неспецифические инфекции костей и суставов

Гнойный артрит

25.1. Острая почечная недостаточность

25.2. Хроническая почечная недостаточность

25.3. Острый гломерулонефрит

25.4. Нефротический синдром

25.5. Пиелонефрит

25.6.3. Клиническая фармакология калийсберегающих диуретиков

25.7. Нарушения водно-электролитного баланса организма

Гипергидратация

Нарушение обмена калия

Нарушение обмена к а л ь ц и я

2 5 . 8 . Клиническая фармакология препаратов натрия

25.9. Клиническая фармакология препаратов калия

25.10. Клиническая фармакология препаратов кальция

25.11. Клиническая фармакология р а с т в о р о в д л я замещения объема

26.1. Общие принципы применения лс в фармакотерапии кожных заболеваний

Глава 26

Лекарственные ф о р м ы для наружного п р и м е н е н и я

Средства для очищения и защиты кожи

Смягчающие средства

26.3. Дерматит

26.5. Псориаз

26.6. Неспецифические инфекции кожи и мягких тканей

26.7. Инфекции, передающиеся половым путем

27.1. Сахарный диабет

Патологическая физиология сахарного диабета

Эпидемиология сахарного диабета

27.2. Клиническая фармакология инсулина

27.3. Клиническая фармакология препаратов сульфонилмочевины

27.4. Клиническая фармакология бигуанидов

27.5. Клиническая фармакология пероральных сахароснижающих средств других фармакологических групп

28.1. Гипертиреоз

Симптомокомплекс гипертиреоза

28.2. Клиническая фармакология а н т и т и р е о и д н ы х с р е д с т в

Производные имидазола

Радиоактивный йод

28.3. Гипотиреоз

28.4. Клиническая фармакология гормонов щитовидной железы

29.1. П р и н ц и п ы фармакотерапии болевого синдрома

29.2. Клиническая фармакология наркотических анальгетиков

29.3. Клиническая фармакология лс д л я ингаляционного наркоза

29.4. Клиническая фармакология лс д л я неингаляционного наркоза

Пропанидид

Барбитураты

Натрия оксибутират (гомк)

29.5. Клиническая фармакология миорелаксантов

29.6. Клиническая фармакология лс д л я местной анестезии

30.1. Фармакотерапия психических расстройств

30.2. Расстройства сна

30.3. Клиническая фармакология антипсихотических лс (нейролептиков)

Левомепромазин

Инцизивные антнпсихотики

Галоперидол

Дезингибирующие антипсихотнки

Клозапин

Рисперидон

30.4. Клиническая фармакология анксиолитиков (транквилизаторов)

30.5. Клиническая фармакология снотворных средств (гипнотиков)

30.6. Клиническая фармакология антидепрессантов

Ингибиторы моноаминооксидазы

30.7. Болезнь Паркинсона

30.8. Клиническая фармакология противопаркинсонических лс

30.9. Острое нарушение мозгового кровобращения

30.10. Применение блокаторов медленных кальциевых каналов центрального действия в фармакотерапии нарушений мозгового кровообращения

30.11. Клиническая фармакология ноотропов

31.1. В и д ы инфекций и симптомы инфекционных заболеваний

31.2. Синдром системного воспалительного ответа

31.3. Общие принципы выбора лс для фармакотерапии инфекционно-воспалительных заболеваний

31.4. Основные методы оценки эффективности и безопасности антимикробных лс

31.5. Клиническая фармакология пенициллинов

Спектр активности пенициллинов

Фармакокинетика

Показания

31.6. Клиническая фармакология цефалоспоринов

Спектр активности

Глава 31

Показания к применению

Лекарственные взаимодействия цефалоспоринов

31.7. Клиническая фармакология азтреонама

31.8. Клиническая фармакология карбапенемов

31.9. Клиническая фармакология аминогликозидов

31.10. Клиническая фармакология гликопептндов

31.11. Клиническая фармакология макролидов

31.12. Клиническая фармакология линкосамидов

31.13. Клиническая фармакология тетрациклинов

31.15. Клиническая фармакология хинолонов и

31.16. Клиническая фармакология нитроимидазолов

31.17. Клиническая фармакология ко-тримоксазола

31.18. Клиническая фармакология противотуберкулезных лс

32.1. Н а и б о л е е распространенные вирусные инфекции

32.2. Клиническая фармакология противовирусных лс

Нротивофиплозные препараты

33.1. Кандидоз

33.2. Дерматофитии

Глава 33

Препараты группы азолов

Противогрибковые средства г р у п п ы аллиаминов

Препараты р а з л и ч н ы х химических г р у п п

119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а,

Классификация ингибиторов апф

В основу классификации ингибиторов АПФ положен фармакокинегичес-кий принцип: различают группу активных препаратов (каптопри.т и лизино-прил) и пролекзретв (остатьные ингибиторы АПФ), из которых в печени об­разуются активные метаболиты, дающие лечебный эффект (табл. 16,5).

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Глава 16

Таблица 16.5. Классификация ингибиторов АПФ по Opie (1999)

	Липофильные лекарства: каптоприл, алацеприл, фентиаприл
	Липофильные пролекарства
Класс ПА	Препараты, активные метаболиты которых выводятся преимущественно че­рез почки: эналаприл, беназеприл, периндоприл, целазаприл
Класс ИВ	Препараты, активные метаболиты которых имеют два основных пути элими­нации: моэксиприл, рамиприл. трандолаприл, фозин"оприл
	Гидрофильные лекарства: лизиноприл

Фармакокинетика ингибиторов апф

Фармакокинетические особенности наиболее часто применяемых ингиби­торов АПФ представлены в табл. 16.6.

Клиническое применение ингибиторов апф

Основные показания к применению ингибиторов АПФ:

артериальная гипертензия любой этиологии (в качестве монотерапии и в комбинации с диуретиками и антигипертензивными средствами других групп);

купирование гипертонических кризов;

хроническая сердечная недостаточность;

систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка;

ИБС (для снижения инфарктной зоны, для дилатации коронарных сосу­дов и снижения дисфункции при реперфузии, для снижения риска развития повторного инфаркта миокарда);

диабетическая ангиопатия (в частности, для замедления прогрессирова-ния диабетической нефропатии);

диагностика реноваскулярной гипертензии и первичного альдостерониз-ма (однократный прием каптоприла).

Контроль за эффективностью и безопасностью применения ингибиторов АПФ.

Эффективность лечения ингибиторами АПФ при артериальной гипертензии определяется динамикой АД.

Для контроля за безопасностью терапии необходимо также измерять АД для исключения возможной гипотензии. Гипотензия развивается чаше у боль­ных с хронической сердечной недостаточностью, с почечной недостаточнос­тью, стенозом почечных артерий, в связи с чем первую дозу препарата необхо­димо принимать сидя или лежа. Развитие гипотензии требует снижения лозы препарата с последующей титрацией под контролем уровня АД.

Для исключения роста уратных камней у больных мочекаменной болезнью необходимо определять содержание уратов в моче, а для исключения гипоглике­мии у больных сахарным диабетом - контролировать уровень глюкозы крови.

Ингибиторы АПФ остаются одними из наиболее безопасных гипотензив­ных средств. Мужчины лучше переносят длительную терапию препаратами, чем женщины.

Артериальная гипертензия < 213

Таблица 16.6. Фармакокинетические особенности ингибиторов АПФ

Пикам ими			Пролекарсгва
			энала-при.1	fwнa te­ll рил		фошно-прил	цила ia-нрил
Время достиже­ния "эффекта
Продолжитель­ность >ффек1а. ч
Г>иолост\нн«хчь.
Влияние пиши на абсорбцию
Связывание с белком. %
Ьиотрансформа-ния						11ечень. желудоч-но-кишеч ный
)кскрсния				т%,	1 №	11очки 50*. желудоч­но-кишеч­ный тракт 504		но-кишеч-
Влияние не.юс таючноои пе­чени			Сниже­ние биодос-тунно-			Увсличс ние вре­мени дос i ижо-ния)ф фекта	Увеличе ние дти-телыто-	Увеличе­ние врс мен» достиже-иия эф­фект а
В шяние хрони­ческой почечной недостаточности (ктиренс креати-нина. мл мин)
Активные мета­болиты

Наиболее частой НЛР (от 1 до 48% при лечении разными ингибиторами АПФ) является сухой кашель, что в ряде случаев требует огмены препарата. Механизм его возникновения связывают с повышением концентрации брадикинина в брон­хиальной ткани. Как правило, кашель не $ависит от дозы лекарства.

Второй по частоте (от менее чем 1% до 10 15% при сердечной недостаточ­ности) НЛР ингибиторов АПФ является развитие ортостатической гипотсн-зии. так называемого эффекта первой лозы, который встречается у пациентов с высокой активностью РААС. Развитию гипотензивной реакции также спо­соба Bvei одновременный прием мочегонных и других гипотензивных средств.

214 # Клиническая фармакология и фа рмакот Гранин * Глава 16

У больных с сердечной нелостаточностью (реже с АС) ингибиторы ЛИФ мо­гут ухулшать клубочкотпю фильтрацию и функцию ночек, причем частота лих НЛР увеличивается при продолжительной терапии. Чаще iscet о это бывает при скрытой патологии почек и/или у больных. получающих мочегонные и НПВС.

Клинически значимая гиперкалием и я (более 5.5 мкмоль/л) наблюдается в основном у больных с патологией почек. При почечной недостаточности ее частота колеблется от 5 до 50%,

В 0.1 0.5% случаев на <роне лечения ингибиторами АПФ развивается аши-онсвротический отек (агск Квинке), причем у женщин в 2 раза чаше, чем у мужчин.

В ряде случаев ингибиторы АПФ мотут вызвать пиЕоиению (чаше лейко­пению. реже тромбе- и паниитопению). NK«..шизм этой НЛР связан с тем. что олним и"1 субстратов для АПФ служит циркулирующий в крови пептид N-апетил-серил-аспаргил-лизил-иролин - отрицательный регулятор темопо:)за. При блокаде фермента количество пептида в крови может увеличиваться. При терапии ингибиторами АПФ moivi встречаться и такие неепепифичеекие по­бочные:хрфекты. как головокружение, головная боль, утомляемость, слабость. диспепсические явления (тошнота, понос), нарушение вкусовых ошушений, кожные высыпания и др.

Применение ингибиторов АПФ во 11 и Ш триместрах беременности при­водит к развитию гипогензии. типоплазии черепа, анурии, обратимой и не­обратимой почечной недостаточности и смерти плода. Кроме кого, возмож­ны уменьшение околоплодной жидкости, развитие контрактур суставов, черепно-липевых деформаций и гипоплаши легких.

Противопоказания к применению ингибиторов ЛПФ

Абсолютные: непереносимость препаратов: аллергические реакции; бере­менность и лакгапия; двусторонний сгеноз почечных артерий (увеличивается возможность резкой гипогензии). тяжелая хроническая почечная недостаточ­ность (сывороточный креатин и н выше 300 мкмоль/л), выраженная (выше 5,5 мкмоль/л) гииеркалиемия; гипертрофическая кардномиопатия с обструкцией выносяшего факта левого желудочка: 1емодинамически значимый стеноз аор­тального или митрального клапана; констриктивный перикардит; трансплан­тация внутренних органов.

Отшю/тетмые: гиптензия; умеренная хроническая почечная недостаточность; умеренная (5,0-5.5 мкмоль/л) гиперкатиемия, подагрическая почка (оказывая урикозурическоедействие, ингибиторы АПФ могут ускорить рост урптных зим­ней): цирроз печени; хронический активный гепатит; облитерируюший агероск-леро! артерий нижних конечностей; тяжелые обструктивные заболевания легких.

Взак.чодействие ингибиторов.ЛПФ с другими JIC (тайд. 16.7)

Фармакокинетическое взаимодействие ингибиторов АПФ наиболее зна­чимое с антацидами. содержащими гидроокись алюминия или/и магния. "Эти антапиды нарушают всасывание из желудочно-кишечного тракта каптонрила и (розиноприда.

Артериальная гипертензия ♦ 215

Для клинической практики важнее фармакодинамическое взаимодействие ингибиторов АПФ с другими, отличными от них по механизму действия, груп­пами препаратов.

Таблица 16.7. Фармакодинамическое взаимодействие ингибиторов АПФ с ЛС других групп

	Взаимодействие	Примечание "
Противодиабети-чсскнс средства IHHCY.THH. ПрОТП- водныееульфо нилмочевины)	Усиление сахаро-снижающего дейег-вия
Диуретики (кро­ме имввйхарф-татошнх)	Увеличение риска г и по ген шн	Днурсгики желательно отменить за 2-3 ;шя до на шачештя иш ионторов ЛПФ. При недостаточной эффективности иш ибиторов ЛПФ дополнительно ваэначают диуретики. но не менее чем та 2 ч до на­значения ингибиторов ЛПФ, [.ели предварительная отмена диуреiиков невозможна. то ингибиторы ЛПФ назначаю! сначала в минимальной jo-те
Калийеберетато щие диуретики	Увеличение риека рашнгня гнперка-лнемии. особенно > больных с хрониче­ской почечной целое 1аючшк1ью	Нежелательная комбинация, требуется неоднократ­ный контроль уровня калия в крови
Препараты калия	Повышение риска рлтниткя гштерка-шемин. особенно у больных с хрониче­ской почечной нелюс-таючностью	Нежелательная комбинация
Препараты лития	Уменьшение почеч­ной ткекрегши литня и вследствие йот© увеличение ею юк-сичности	Нежелательная комбинация
|3 - Л. тре ноб.токат о-ры	Усиление карш© протектнвного и ги­потензивного денст-вия	Целесообрашая комбинация при лечении хрониче­ской сердечной недостаточности
Ьлокаторы Щ? ajpeiiepi 11Ч1Ч1М1 ренепюров	Усиление гнпотен знвното действия	Целесообразная гипотензивная комбинация, необ­ходим контроль АД при подборе дот препарат»
Блока юры мел-.тенныч кальцие­вых кана.гов	Усиление шпоген-тивного действия	Целесообразная т иногендивная комбинация; лучше переносится. чем каждой компонент в отдельности
Ьлокаторы ре­цепт ортв к ангио-тенчину	Повышение титтотен-зшшого. хар.шо- и ретьшротектившч о тффектов	Целесообразная комбинация при высокой активно­сти РАЛС
Пейродешики и гршшк.шческие актилспрсссанты	Усиление ihjioich-тиветого тффекга, возможность посгу-ратьной типотеншн	Нежелательная комбинация. Копгроль АД при boj-можности отмена ингибиторов ЛПФ

216 -о* Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 16

Таблица 16.7. Окончание

Характеристика основных препаратов

Каптоприл. Каптоприл слабо связывается с АПФ, что определяет назначе­ние больших доз. Действие каптоприла имеет наименьшую продолжительность в группе ингибиторов АПФ (6-8 ч по сравнению с 24 ч у других препаратов), но наиболее раннее наступление эффекта, что позволяет использовать его сублинг-вально для экстренной терапии гипертензивных состояний. При приеме кап-топрила под язык антигипертензивный эффект развивается через 5-15 мин. От других ингибиторов АПФ каптоприл отличаетSH-rpynna, которая определяет его основные побочные эффекты - нефротоксичность и связанную с ней про-теинурию (при дозе более 150 мг в день), холестаз, нейтропению (как правило, у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани и нарушенной функцией почек при длительном применении). Вместе с тем SH-группа спо­собствует проявлению антиоксидантного действия каптоприла, усиливает ко­ронарный кровоток и повышает чувствительность тканей к инсулину.

Использование каптоприла у больных острым инфарктом миокарда при­водит к достоверному снижению смертности. Длительное применение препа­рата (более 3 лет) снижает риск развития повторного инфаркта миокарда на 25%, а риск смерти от него на 32%.

Пробу с каптоприлом применяют в радионуклидной диагностике реновас-кулярной гипертензии и биохимической диагностике первичного гиперальдо-стеронизма (болезни Кона).

Эналаприл в печени превращается в энаприлат (40-60% принятой внутрь дозы), который хорошо связывается с АПФ.

При назначении эналаприла для лечения АГ за 2 - 3 дня необходимо отме­нить диуретики, при невозможности этого - уменьшить в 2 раза начальную

Артериальная гипертензия ♦ 217

дозу препарата (5 mi). Первые дозы эналаприла должны быть минимальными у больных с исходно высокой активностью РААС. Эффективность назначен­ной дозы определяют каждые 2 нед. Препарат назначают 1-2 раза в сутки.

Люннопрнл является активным метаболитом эиалаприла. ЛД снижается через 1 ч после приема препарата. При назначении лизиноприла I раз в судки его стабильная концентрация в крови достигается через 3 дня. Препарат выделя­ется почками в неизмененном виде, при [точечной недостаточности обладает выраженной кумуляцией (период полувыведения возрастает до 50 ч). У пожи­лых пациентов его концентрация в крови в 2 раза выше, чем у молодых. При внутривенном введении антигииертензивное действие лизиноприла начина­ется в течение 15-30 мин, что позволяет использовать его для купирования гипертонических кризов,

Периндоприл является пролекарством и превращается в печени в активный метаболит периндоприлат (20% введенной дозы периндоприда). который хо­рошо связывается с АПФ. Препарат ослабляет гипертрофию сосудистой стен­ки и миокарда. При его приеме уменьшается количество субэндокардиального коллагена в сердце.

Рнмннрил в печени превращается в рамиприлат. который хорошо связыва­ется с АПФ. Важное клиническое значение имекгг две фармакокинетические особенности рамиприла - медленное выведение из организма и двойной путь элиминапии (до 40% препарата выводится с желчью). Однако при выражен­ной почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации 5-55 мл/мин) его дозу рекомендуется снизить вдвое.

Основным показанием для применения рамиприла является артериальная гипертензия.

Трандолопрнл по влиянию на тканевый АПФ в 6-10 раз превосходит эна-даприл. Хотя трандолопрнл считается пролекарством, он сам по себе обладает фармакологической активностью, но трандодаприлат в 7 раз более активен, чем грандолоприл. Гипотензивное действие препарата при однократном при­менении продолжается до 48 ч.

Моэксиприл становится активным после биотрапсформапии в печени в мо-жеинридат. В отличие от большинства ингибиторов АПФ до 50% можсипри-ла выводи ich желчью, что делает его более безопасным у больных с почечной недостаточностью.

Моэксиприл применяется преимущественно для лечения артериальной ги-пертензии, его антигипертензивный эффект продолжается до 24 ч.

Фозниоприд относится к пролекарствам. превращаясь в печени в активное вешество фозиноприлат. Препарат имеет двойной путь выведения - в равной степени и через почки, и через печень. При почечной недостаточности увели­чивается выведение фозиноприда через печень, а при печеночной - через почки, что позволяет не корректировать дозу препарата при этих заболевани­ях у пациентов.

Препарат назначают 1 раз в сутки.

Фозиноприл редко вызывает сухой кашель, полому при появлении такого осложнения на фоне терапии какими-либо ингибиторами АПФ рекомендует­ся переходить на фозиноприл.

218 -fr Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 16

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) - это группа лекарств от гипертонии, которые воздействуют на активность системы ренин-ангиотензин-альдостерон. АПФ - это ангиотензин-превращающий фермент, который превращает гормон под названием ангиотензин-I в ангиотензин-II. А уже ангиотензин-II повышает у пациента кровяное давление. Это происходит двумя путями: ангиотензин-II вызывает непосредственное сужение кровеносных сосудов, а также приводит к тому, что надпочечники высвобождают альдостерон. Соль и жидкость задерживаются в организме под влиянием альдостерона.

Ингибиторы АПФ блокируют ангиотензин-превращающий фермент, в результате чего не вырабатывается ангиотензин-II. Они могут усилить действие , снижая способность организма вырабатывать альдостерон при снижении уровня соли и воды.

Эффективность ингибиторов АПФ для лечения гипертонии

Ингибиторы АПФ успешно применяются для лечения гипертонии уже более 30 лет. В исследовании 1999 года оценивали влияние ингибитора АПФ каптоприла на снижение артериального давления у больных гипертонией в сравнении с диуретиками и бета-блокаторами. Различий между этими препаратами в отношении снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности не было выявлено, однако каптоприл значительно эффективнее предупреждал развитие осложнений у больных сахарным диабетом.

Читайте о лечении заболеваний, сопутствующих гипертонии:

Посмотрите также видео о лечении ИБС и стенокардии.

Результаты исследования STOP-Hypertension-2 (2000 года) также показали, что ингибиторы АПФ по эффективности предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов с гипертонией не уступают диуретикам, бета-блокаторам и .

Ингибиторы АПФ существенно уменьшают у пациентов смертность, риск развития инсульта, инфаркта, всех сердечно-сосудистых осложнений и сердечной недостаточности как причины госпитализации или смерти. Подтверждением этому стали также результаты европейского исследования 2003 года, показавшего преимущество ингибиторов АПФ в комбинации с антагонистами кальция по сравнению с комбинацией бета-блокатора и в предупреждении сердечных и мозговых событий. Позитивное действие ингибиторов АПФ на пациентов превысило ожидаемый эффект от одного только снижения артериального давления.

Ингибиторы АПФ, наряду с блокаторами рецепторов ангиотензина II, являются также наиболее эффективными препаратами в отношении снижения риска развития сахарного диабета.

Классификация ингибиторов АПФ

Ингибиторы АПФ по своему химическому строению делятся на препараты, содержащие сульфгидрильную, карбоксильную и фосфинильную группу. Они имеют различные периоды полувыведения, способ выведения из организма, по-разному растворяются в жирах и накапливаются в тканях.

Ингибитор АПФ - название	Период полувыведения из организма, часов	Выведение почками, %	Стандартные дозы, мг	Доза при почечной недостаточности (клиренс креатина 10-30 мл/мин) , мг
Ингибиторы АПФ с сульфгидрильной группой
Беназеприл	11	85	2,5-20, 2 раза в сутки	2,5-10, 2 раза в сутки
Каптоприл	2	95	25-100, 3 раза в сутки	6,25-12,5, 3 раза в сутки
Зофеноприл	4,5	60	7,5-30, 2 раза в сутки	7,5-30, 2 раза в сутки
Ингибиторы АПФ с карбоксильной группой
Цилазаприл	10	80	1,25, 1 раз в сутки	0,5-2,5, 1 раз в сутки
Эналаприл	11	88	2,5-20, 2 раза в сутки	2,5-20, 2 раза в сутки
Лизиноприл	12	70	2,5-10, 1 раз в сутки	2,5-5, 1 раз в сутки
Периндоприл	>24	75	5-10, 1 раз в сутки	2, 1 раз в сутки
Квинаприл	2-4	75	10-40, 1 раз в сутки	2,5-5, 1 раз в сутки
Рамиприл	8-14	85	2,5-10, 1 раз в сутки	1,25-5, 1 раз в сутки
Спираприл	30-40	50	3-6, 1 раз в сутки	3-6, 1 раз в сутки
Трандолаприл	16-24	15	1-4, 1 раз в сутки	0,5-1, 1 раз в сутки
Ингибиторы АПФ с фосфинильной группой
Фозиноприл	12	50	10-40, 1 раз в сутки	10-40, 1 раз в сутки

Основной мишенью для ингибиторов АПФ является ангиотензинпревращающий фермент в плазме крови и тканях. Причем АПФ плазмы участвует в регуляции кратковременных реакций, в первую очередь - в повышении артериального давления в ответ на определенные изменения внешней ситуации (например, стресс). Тканевой АПФ имеет существенное значение в формировании длительных реакций, регулировании ряда физиологических функций (регуляция объема циркулирующей крови, баланса натрия, калия и др.). Поэтому важной характеристикой ингибитора АПФ является его способность влиять не только на АПФ плазмы крови, но и на тканевый АПФ (в сосудах, почках, сердце). Эта способность зависит от степени липофильности препарата, т. е. насколько хорошо он растворяется в жирах и проникает в ткани.

Хотя больные гипертонией с высокой активностью ренина в плазме более резко понижают артериальное давление при длительном лечении ингибиторами АПФ, корреляция между этими факторами не очень значительна. Поэтому ингибиторы АПФ применяют у больных гипертонией без предварительного измерения активности ренина в плазме.

Ингибиторы АПФ имеют преимущества в таких случаях:

• сопутствующая сердечная недостаточность;
• бессимптомная дисфункция левого желудочка;
• ренопаренхимная АГ;
• сахарный диабет;
• гипертрофия левого желудочка;
• перенесенный инфаркт миокарда;
• повышенная активность ренин-ангиотензинной системы (в том числе односторонний стеноз почечной артерии);
• недиабетическая нефропатия;
• атеросклероз сонных артерий;
• протеинурия/микроальбуминурия
• фибрилляция предсердий;
• метаболический синдром.

Преимущество ингибиторов АПФ состоит не столько в их особой активности по снижению артериального давления, а в уникальных особенностях по защите внутренних органов пациента: полезном воздействии на миокард, стенки резистивных сосудов мозга и почек и т. д. К характеристике этих эффектов мы и переходим.

Как ингибиторы АПФ защищают сердце

Гипертрофия миокарда и стенок кровеносных сосудов является проявлением структурной адаптации сердца и сосудов к повышенному артериальному давлению. Гипертрофия левого желудочка сердца, как неоднократно подчеркивалось, - важнейшее следствие гипертонии. Она способствует возникновению диастолической, а затем и систолической дисфункции левого желудочка, развитию опасных аритмий, прогрессированию коронарного атеросклероза и застойной сердечной недостаточности. Из расчета на 1 мм рт. ст. понизившегося артериального давления ингибиторы АПФ в 2 раза интенсивнее сокращают мышечную массу левого желудочка по сравнению с другими лекарствами от гипертонической болезни. При лечении гипертонии этими препаратами происходит улучшение диастолической функции левого желудочка, уменьшение степени его гипертрофии и усиление коронарного кровотока.

Гормон ангиотензин II усиливает рост клеток. Подавляя этот процесс, ингибиторы АПФ способствуют предотвращению или торможению ремоделирования и развития гипертрофии миокарда и мышц сосудов. В реализации антиишемического эффекта ингибиторов АПФ имеет значение также уменьшение ими потребности миокарда в кислороде, снижение объема полостей сердца, улучшение диастолической функции левого желудочка сердца.

Посмотрите также видео.

Как ингибиторы АПФ защищают почки

Важнейший вопрос, от ответа на который зависит решение врача, применять ли ингибиторы АПФ у больного гипертонией, - их влияние на функцию почек. Так вот, можно утверждать, что среди препаратов для снижения кровяного давления ингибиторы АПФ защищают почки лучше всех. С одной стороны, около 18 % больных гипертонией умирают от почечной недостаточности, развившейся вследствие повышения давления. С другой стороны, у значительного числа больных с хронической патологией почек развивается симптоматическая гипертония. Считают, что в обоих случаях имеет место повышение активности локальной ренин-ангиотензиновой системы. Это приводит к повреждению почек, постепенному их разрушению.

Объединенный национальный комитет США по артериальной гипертензии (2003) и Европейское общество гипертонии и кардиологии (2007) рекомендует назначать ингибиторы АПФ больным с гипертонией и хроническими заболеваниями почек для замедления прогрессирования почечной недостаточности и снижения кровяного давления. Ряд исследований продемонстрировал высокую эффективность ингибиторов АПФ в снижении частоты развития осложнений у больных гипертонией в сочетании с диабетическим нефросклерозом.

Ингибиторы АПФ лучше всего защищают почки у больных со значительным выделением белка в моче (протеинурией более 3 г/сут). В настоящее время считают, что главным в механизме ренопротекторного эффекта ингибиторов АПФ является их влияние на факторы роста почечной ткани, активируемые ангиотензином II.

Установлено, что длительное лечение этими препаратами улучшает почечную функцию у ряда больных с признаками хронической почечной недостаточности, если не происходит резкого понижения артериального давления. В то же время, изредка можно наблюдать на фоне лечения ингибиторами АПФ обратимое ухудшение почечной функции: повышение концентрации креатинина в плазме, зависящее от устранения воздействия ангиотензина-2 на эфферентные почечные артериолы, поддерживающие высокое фильтрационное давление. Здесь уместно указать, что при одностороннем стенозе почечной артерии АПФ-ингибиторы могут углублять нарушения на больной стороне, но это не сопровождается приростом уровня креатинина или мочевины плазмы до тех пор, пока вторая почка функционирует нормально.

При реноваскулярной гипертонии (т. е. болезни, вызванной повреждением почечных сосудов) АПФ-ингибиторы в сочетании с диуретиком достаточно эффективны для контроля артериального давления у большинства больных. Правда, описаны единичные случаи развития тяжелой почечной недостаточности у больных, имевших одну почку. Такой же эффект могут вызывать и другие вазодилататоры (сосудорасширяющие препараты).

Применение ингибиторов АПФ в составе комбинированной лекарственной терапии гипертонии

Врачам и пациентам полезно иметь сведения о возможностях комбинированной терапии гипертонической болезни ингибиторами АПФ и другими лекарствами от давления. Сочетание АПФ-ингибитора с диуретиком в большинстве случаев обеспечивает быстрое достижение уровня артериального давления, близкого к нормальному. При этом надо учитывать, что диуретики, понижая объем циркулирующей плазмы крови и артериальное давление, смещают регуляцию давления от так называемой Na-объемной зависимости к вазоконстрикторному ренин-ангиотензиновому механизму, на который воздействуют ингибиторы АПФ. Это иногда приводит к чрезмерному снижению системного АД и почечно-перфузионного давления (почечного кровоснабжения) с ухудшением функции почек. У больных, уже имеющих такие нарушения, диуретики вместе с ингибиторами АПФ следует применять с осторожностью.

Отчетливый синергический эффект, сопоставимый с действием диуретиков, дают антагонисты кальция, назначаемые вместе с ингибиторами АПФ. Антагонисты кальция поэтому можно назначать вместо диуретиков, если к последним есть противопоказания. Как и ингибиторы АПФ, антагонисты кальция усиливают растяжимость крупных артерий, что особенно важно для пожилых больных гипертонией.

Терапия ингибиторами АПФ в качестве единственного лекарства от гипертонии дает хорошие результаты у 40-50% больных, возможно, даже у 64% больных с легкой и средне-тяжелой формами заболевания (диастолическое давление от 95 до 114 мм рт. ст.). Этот показатель хуже, чем при лечении таких же больных антагонистами кальция или диуретиками. Надо иметь в виду, что меньшей чувствительностью к ингибиторам АПФ отличаются больные с гипорениновой формой гипертонической болезни и пожилые люди. Таким лицам, а также больным в III стадии заболевания с тяжело протекающей гипертонией, иногда приобретающей злокачественный характер, следует рекомендовать сочетанное лечение ингибиторами АПФ с диуретиком, антагонистом кальция или бета-блокатором.

Комбинация каптоприла и диуретика, назначаемого с определенной периодичностью, нередко бывает чрезвычайно эффективной, т. е. артериальное давление снижается практически до нормального уровня. С помощью такой комбинации лекарств часто можно достигнуть полного контроля за артериальным давлением у очень тяжелых больных. При комбинации АПФ-ингибиторов с диуретиком или антагонистом кальция нормализация артериального давления достигается более чем у 80% больных в далеко зашедшей стадии гипертонии.