Когнитивно поведенческая терапия бека. Когнитивная терапия А. Бека. Когнитивная терапия депрессии
В своей монографии «Когнитивная терапия и эмоциональное расстройство» (1976) А. Бек высказывает принципиально новый подход к коррекции эмоциональных нарушений, отличный от традиционных школ психоанализа и поведенческой терапии.
Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на самого себя и свои проблемы. Клиента учат возможности увидеть в себе индивида, склонного рождать ошибочные идеи, но и способного отказаться от ошибочных идей или их исправить. Только определив или исправив ошибки мышления, клиент может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления.
Главная идея когнитивной психокоррекции А. Бека состоит в том, что решающим фактором для выживания организма является переработка информации. В результате рождаются программы поведения. Человек выживает, получая информацию из окружающей среды, синтезируя ее и планируя действия на основе этого синтеза, т.е. вырабатывая самостоятельно программу поведения.
Программа может быть нормальной (адекватной) или неадекватной. В случае когнитивного сдвига в переработке информации начинает формироваться аномальная программа. Например, получив определенный опыт в некоторых жизненных ситуациях, люди начинают тенденциозно интерпретировать свой опыт: человек, для которого идея возможной внезапной смерти имеет особое значение (в связи с тем, что он потерял кого-то из близких родственников), может, пережив угрожающий эпизод, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигнал наступающей смерти. У него развивается тревожное состояние,
которое может перерасти в болезненно-тревожное, при этом его программа поведения активируется программой выживания. Из всего поступающего потока информации будут выбираться «сигналы опасности» и блокироваться «сигналы безопасности». И в результате на относительно незначительные стимулы клиент начинает реагировать как на сильную угрозу, отвечая эмоционально и поведенчески неадекватно.
Активированная программа за когнитивный сдвиг в переработке информации. Нормальная программа правильно воспринятых и проинтерпретированных данных заменяется «тревожной программой», «депрессивной программой», «панической программой» и т.д. Когда это случается, человек начинает испытывать симптомы тревоги, депрессии или паники.
А. Бек считает, что у каждого человека в когнитивном функционировании имеется свое слабое место — «когнитивная уязвимость». Именно она располагает человека к психологическому стрессу.
Личность (по А. Беку) формируется схемами или когнитивными структурами, которые представляют собой базальные убеждения. Эти схемы начинают формироваться в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми другими. Каждый человек формирует собственную концепцию себя, других, мира и концепцию своего существования в мире. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом человека и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей, позиций.
Схемы являются устойчивыми когнитивными структурами, которые становятся активными при действии специфических стимулов, стрессов или обстоятельств. Схемы могут быть как адаптивными, так и дисфункциональными. Например, в «когнитивную триаду депрессии» входят:
Негативное представление о себе («Я неприспособленный, никчемный, всеми отверженный неудачник»);
Негативный взгляд на мир (клиент убежден, что мир предъявляет чрезмерные требования к нему и воздвигает непреодолимые барьеры на пути к достижению целей и что в мире нет ни удовольствия, ни удовлетворения);
Нигилистический взгляд на будущее (клиент убежден, что переживаемые им трудности непреодолимы. Из ощущения полной безнадежности рождаются суицидные мысли).
Таким образом, эмоциональные нарушения и поведенческие расстройства рассматриваются как опосредованные когнитивными структурами и актуальными когнитивными
процессами (в которых в качестве промежуточных переменных выступает мысль-когниция).
Психологические нарушения, предшествующие этапу нейрофизиологических расстройств, связаны с аберрацией мышления. (Под аберрацией мышления А. Бек понимал нарушения на когнитивной стадии переработки информации, которые искажают видение объекта или ситуации.) Искаженные когниции, т.е. когнитивные искажения, являются причиной ложных представлений и самосигналов и, как следствие, неадекватных эмоциональных реакций.
Когнитивные искажения — это систематические ошибки в суждениях под влиянием эмоций. К ним относятся
1. Персонализация — склонность интерпретировать событие в аспекте личных значений. Например, люди с повышенной тревожностью считают, что многие события, совершенно с ними не связанные, касаются их лично или направлены против них лично. Так, встретив хмурый взгляд прихожего, клиент думает: «Он чувствует ко мне отвращение. Все при виде меня чувствуют отвращение». Таким образом, клиент переоценивает как частоту, так и степень отрицательных чувств, которые он вызывает у других людей.
2. Дихотомическое мышление. Невротизированный клиент склонен мыслить крайностями в ситуациях, задевающих его чувствительные места, например самооценку, при вероятности подвергнуться опасности. Событие обозначается только в черных или белых красках, только как хорошее или плохое, прекрасное или ужасное. Такое свойство называется дихотомическим мышлением. Человек воспринимает мир только в контрастных красках, отвергая полутона, нейтральное эмоциональное положение.
3. Выборочное абстрагирование (извлечение). Это концептуализация ситуаций на основе детали, извлеченной из контекста, при игнорировании другой информации. Например, на шумной вечеринке молодой человек начинает ревновать свою девушку, которая склонила голову к другому человеку, чтобы лучше его расслышать.
4. Произвольные умозаключения — бездоказательные или даже противоречащие очевидным фактам умозаключения Например, работающая мать в конце тяжелого рабочего дня делает вывод: «Я — плохая мать».
5. Сверхгенерализация — неоправданное обобщение на основе единичного случая. Например, клиент сделал ошибку, но думает: «Я всегда все делаю неправильно». Или после неудачного свидания женщина делает вывод: «Все мужчины
98 одинаковы. Они всегда будут ко мне плохо относиться. У меня никогда ничего не получится в отношениях с мужчинами».
6. Преувеличение (катастрофизация) — преувеличение последствий каких-либо событий. Например, клиент думает: «Если эти люди обо мне плохо подумают — это будет просто ужасно!»; «Если я буду на экзамене нервничать — я обязательно провалюсь и меня сразу выгонят».
99 Этапы когнитивной коррекционной работы
1. Сведение проблем — идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины и их группировка. Это касается как симптоматики (соматической, психологической, патопсихологической), так и собственно эмоциональных проблем. При этом достигается укрепление мишеней коррекционного воздействия.
Другим вариантом сведения проблем является идентификация первого звена в цепи, который и запускает всю цепь символов.
2. Осознание и вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности.
Неадаптивная когниция — это любая мысль, вызывающая неадекватные или болезненные эмоции и затрудняющих решение какой-либо проблемы. Неадаптивные когниций носят характер «автоматических мыслей»: возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно. Для клиента они имеют характер правдоподобных, вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению. «Автоматические мысли» непроизвольны, не привлекают внимания клиента, хотя и направляют его поступки.
Для распознавания неадаптивных когниций используется прием «коллекционирование автоматических мыслей».
Клиенту предлагается сосредоточиться на мыслях или образах, вызывающих дискомфорт в проблемной ситуации (или сходной с ней). Сфокусировавшись на автоматических мыслях, клиент может распознать их и зафиксировать. Обычно вне проблемной ситуации эти мысли осознаются с трудом, например у людей, страдающих фобиями. Опознавание их облегчается при реальном приближении к такой ситуации. Неоднократное приближение или погружение в ситуацию позволяет сначала осознать, осуществить «коллекционирование» их, а впоследствии вместо сокращенного (как в телеграмме) варианта представить его в более развернутом виде.
3. Отдаление — процесс объективного рассмотрения мыслей, при котором клиент рассматривает свои неадаптивные когниции как обособленные от реальности психологические явления.
После того как клиент научился идентифицировать свои неадаптивные когниции, ему необходимо научиться рассматривать их объективно, т.е. отдалиться от них.
Отдаление повышает способность клиента проводить границу между мнением, которое надо обосновать («я считаю, что…») и неопровержимым фактом («я знаю, что…»). Отдаление развивает умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. Путем обоснования, доказательства реальности своих автоматических мыслей клиентом психолог облегчает дистанцирование клиента от них, формирует у него навык видения в них гипотез, а не фактов. В процессе отдаления клиенту становится более ясным путь искажения восприятия события.
4. Изменение правил регуляции правил поведения.
Для регуляции своей жизни и поведения других людей клиенты используют правила (предписания, формулы). Эти системы правил в значительной степени предопределяют обозначения, истолкование и оценку событий. Те правила регуляции поведения, которые носят абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы для клиента.
Для того чтобы у клиента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать их, сделать менее генерализованными, менее персонифицированными, более гибкими, больше учитывающими реальность.
Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности — безопасности и боли — удовольствия. Ось опасности -безопасности включает события, связанные с физическим, психологическим или психосоциальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором точных правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска. В ситуациях физического риска показатели последнего могут быть достаточно верифицированы по одному или нескольким характеристикам. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы верификация таких показателей затруднена. Например, человек, руководствующийся правилом «Будет ужасно, если я окажусь не на высоте», испытывает трудности в общении из-за неясного определения понятия
1 «быть на высоте», и с этой же неопределенностью связана его оценка эффективности своих взаимодействий с партнером. Свои предположения о неудаче клиент проецирует на восприятие его другими.
Все приемы изменения правил, имеющих отношение к оси опасности -безопасности, сводятся к восстановлению у клиента контакта с избегаемой ситуацией. Такой контакт может быть восстановлен при погружении в ситуацию в воображении, на уровне реального действия с четкой вербализацией новых правил регуляции, позволяющих испытывать умеренный уровень эмоций.
Правила, центрированные вокруг оси боли — удовольствия, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим.
Например, человек, следующий правилу «Я никогда не стану счастливым, если не буду знаменитым», обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду рабскому следованию этому правилу. После выявления таких позиций психолог помогает клиенту осознать ущербность подобных правил, их саморазрушающий характер, объясняет, что клиент был бы счастливее и меньше страдал, если бы руководствовался более реалистическими правилами.
Классификация поведенческих правил
Правила, формулирующие ценностные установки, вызывающие определенные стимулы, которые субъективно воспринимаются по-разному, порождают у клиентов положительные или отрицательные эмоции (например: «Немытые овощи канцерогенны»).
2. Правила, связанные с воздействием стимула (например: «После развода все будет по-другому»).
3. Поведенческие оценки (например: «Так как я заикаюсь, никто меня не слушает»).
4. Правила, связанные с эмоционально-аффективным опытом личности (например: «При одном воспоминании об экзамене у меня появляется дрожь в спине», «У меня нет больше надежды»).
5. Правила, связанные с воздействием реакции (например: «Я буду более пунктуальным, чтобы не вызвать гнева шефа»).
6. Правила, связанные с долженствованием и возникающие в процессе социализации личности (например: «Человек должен получить высшее образование, чтобы быть счастливым»).
1 5. Перемена отношения к правилам саморегуляции.
6. Проверка истинности правил, замена их новыми, более гибкими. Первоначально желательно использовать навыки продуктивного решения проблем
клиентом в непроблемной сфере, а уже генерализовать эти навыки в эмоционально-проблемную сферу.
Цели коррекции. Основная цель — исправление неадекватных когниций, осознание правил неадекватной обработки информации и замена их правильными.
Задачи психолога.
Научить клиента осознавать связи между когнитивными схемами, аффектами и поведением. Научить заменять дисфункциональные мысли более реалистическими интерпретациями.
Идентифицировать и изменять убеждения, которые предрасполагают к искажению опыта.
Позиция психолога. Поскольку А. Бек считает, что психолог и клиент являются сотрудниками в исследовании фактов, которые подкрепляют или опровергают когнитивные схемы клиента, то это процесс двусторонний и он является партнерским. Поэтому между клиентом и психологом должны складываться партнерские отношения. Интерпретации или предположения клиента рассматриваются психологом как гипотезы, нуждающиеся в проверке и подтверждении.
Требования и ожидания от клиента. От клиента ожидается принятие базисного положения когнитивной теории о зависимости эмоций от мышления. Установление отношений партнерства с психологом требует от клиента высокой активности, ответственности, отсутствия «психологического иждивенчества». Слепая вера в психолога и повышенный скептицизм клиента — два полюса негативного отношения к предстоящему взаимодействию. Для успешности коррекционных воздействий необходимо перед началом мероприятий привести подобные позиции к центру.
102 Техники
1. «Сократовский диалог». Беседа является главным терапевтическим инструментом в когнитивной психокоррекции. Психолог тщательно составляет вопросы для обеспечения нового научения. Цель постановки этих вопросов сводится к следующему:
Прояснить или определить проблемы клиента;
1. помочь клиенту идентифицировать мысли, образы, предположения;
Изучить значения событий для клиента;
Оценить последствия поддержания неадаптивных мыслей и поведения.
На основании ответов на выстроенные вопросы клиент приходит к определенным логическим заключениям. Вопросы ставятся таким образом, чтобы подвести его к неизбежному выводу и чтобы при этом клиент не прибегал к психологическим защитам. То есть, чтобы клиент мог посмотреть на свои предположения с другой точки зрения таким образом, чтобы психологические защиты не мешали осознанию этого другого положения.
2. «Заполнение пустоты». Метод используется, когда уровень испытываемых эмоций носит умеренный характер и когниции, сопровождающие их, нечетки, недостаточно оформлены.
Для выявления неосознаваемых мыслей пациента клиенту предлагают заполнить следующую последовательность: А > В > С.
А > — какое-нибудь событие.
С > — эмоциональная реакция клиента на событие.
B > — мысли клиента, связывающие эти два события.
Клиента учат наблюдать за последовательностью внешних событий (А) и реакций на них (С). Клиенту необходимо заполнить пустоту в своем сознании (В), которое является связующим звеном между Ли С. В- это мысли или образы, возникавшие в этот промежуток и делающие понятной связь между А и С.
Например, увидев на улице давнего знакомого, клиент почувствовал грусть и печаль. А — встреча с человеком; С- печаль; В- когниция, связывающая эти два события. Далее клиент объясняет: «Увидев этого человека, я подумал, что, возможно, он меня не узнает или скажет, что я плохо выгляжу, или грубо ответит и это меня огорчит. После этого возникло чувство печали». После того как связь между событием и эмоциональной реакцией вскрыта клиентом, психолог может на основании полученных данных выдвинуть гипотезу и представить ее для обсуждения (подтверждения) клиенту.
Клиент имеет право согласиться или не согласиться с психологом и найти более точные формулировки своих убеждений. Как только убеждение идентифицировано, оно открыто для модификации. Модификация убеждения осуществляется следующими способами:
1. психолог может спросить у клиента, является ли убеждение разумным;
Может попросить клиента привести доводы «за» и «против» сохранения этого убеждения;
Психолог может попросить клиента предоставить доказательства, факты, противоречащие этому убеждению (т.е. опровергнуть его).
3. Декатастрофизация (техника «что… если»). Техника предназначена для исследования действительных фактических событий и последствий, которые в представлении клиента наносят ему психологический ущерб и вызывают чувство тревоги. Эта техника помогает клиентам справиться с последствием события, сопряженного со страхом.
В беседе с психологом рассматривается ситуация, которая пугает клиента и воспринимается им как катастрофическая. Психолог задает клиенту вопрос: «А что будет, если эта ситуация наступит?» Клиент перечисляет возможные последствия этой ситуации. Психолог повторяет вопрос: «А что будет, если… ?» При рассмотрении всех последствий ситуации клиент приходит к выводу о том, что ситуация не настолько значима, как представлялась ему в самом начале беседы.
4. Когнитивная реатрибуция. Методика представляет собой последовательность действий с целью изменения патологизируюших клиента автоматизированных (навыков) «цепочек мыслей», направлена на проверку правильности убеждений клиента. Психолог и клиент рассматривают альтернативные причины событий. Техника реатрибуции предполагает проверку реальности и исследование всех фактов, которые повлияли на возникновение ситуации. Она включает следующие приемы:
1. Проверку наполненности когниций клиента реальным содержанием. Осуществляется переход к более содержательному и многостороннему представлению об объекте патологизирующей клиента цепочки суждений (своем «Я», сфере деятельности, взаимоотношениях с другим человеком и т.п.).
2. Выявление несостоятельности представлений клиента о причинах патологизирующей его цепочки суждений. Объектом воздействия на этой стадии являются здравые суждения, которыми клиент привычно обосновывает свое чувство вины, тревогу, неполноценность, проявления агрессивности.
3. Закрепление новых атрибуций (в дискуссии, ролевой игре, в повседневной жизни).
104 В коррекционной практике методика применяется при депрессивных неврозах, реактивных депрессиях, фобиях, истерических реакциях, зависимостях (наркотики, алкоголь). Противопоказано применение при психотических нарушениях.
5. Переформулирование. Техника, предназначенная для мобилизации человека, который считает, что проблема не контролируется им. Клиенту предлагается сформулировать проблему по-новому, с тем, чтобы она получила конкретное и специфическое звучание. Например, человеку, который считает: «Никто не обращает на меня внимание», — предлагается переформулировать проблему: «Мне нужно эмоциональное тепло. Я его не получаю. Поэтому мне нужно протянуть руку другим людям, чтобы обо мне позаботились».
6. Децентрализация. Метод освобождения клиента от свойства видеть в себе точку сосредоточения всех событий. Для проверки искаженных убеждений клиента ему предлагается провести поведенческие эксперименты.
Например, один клиент считал, что во время совещания все за ним наблюдают, замечают его неуверенность, поэтому он предпочитал молчать, не высказываться. Из-за этого у него были проблемы с руководством. Клиенту было предложено понаблюдать за окружающими вместо того, чтобы сосредоточиваться на своем дискомфорте. Когда он понаблюдал за сотрудниками, то увидел, что одни люди слушают выступающего, другие -что-то пишут, третьи- мечтают. Он пришел к выводу, что другие озабочены своими делами, а не отношением к нему. И его отношение к себе изменилось.
7. Проверка гипотезы. Клиент, находящийся в эмоционально неустойчивом состоянии, имеет свою гипотезу, объясняющую такое его состояние. Психолог просит
привести конкретные факты, объясняющие данную гипотезу. При этом нельзя пользоваться обобщающими ярлыками, неясными терминами и неопределенными понятиями.
Например, клиент утверждает, что он плохой учитель. Психолог просит привести факты, аргументы в пользу такого заключения. При рассмотрении этих аргументов может выясниться, что не учтены какие-то стороны деятельности. После этого клиента просят привести факты обратной связи: мнения родителей, суждения, отзывы учеников, коллег по работе, которые должен добыть сам клиент. После рассмотрения всех фактов в совокупности клиент приходит к выводу, что на самом деле он не такой плохой, как ему казалось и его мнение о себе ошибочно.
1 8. Планирование деятельности. Эта процедура сводится к тому, что клиента просят составить распорядок дня, наметить план той или иной деятельности и выставить оценки степени удовлетворения от этой деятельности, используя шкалу от 0 до 10 баллов. Заполнение таких распорядков дня и последующий их анализ с психологом приводит к тому, что клиент убеждается в том, что он в состоянии контролировать свое поведение. И его эмоциональная оценка этой деятельности зависит от целого ряда факторов, что приводит к изменению эмоционального отношения к себе и к той деятельности, которой он занимается.
Например, те клиенты, которые считают, что они находятся постоянно в тревожном состоянии, видя свою оценку разных видов деятельности, убеждаются в том, что сила эмоционального напряжения варьирует в зависимости от времени дня или выполняемой работы и что на самом деле их переживания не так глубоки, как им представлялось до заполнения этого распорядка.
17.06.2016 14:05
Один из виднейших представителей направления когнитивной терапии — Аарон Бек. Здесь я излагаю его идеи. Когнитивная терапия зародилась в недрах психоанализа — первого теоретического источника — и была реакцией на возвращение сознанию большей роли, чем это признается в психоанализе, да и поведенческой терапии. Поскольку представители этих школ утверждают, что источник расстройства пациента лежит вне его сознания, они мало обращают внимание на его осознаваемые понятия, конкретные мысли и фантазии.
Когнитивисты же считают, что у человека есть ключ к пониманию и устранению психического расстройства в рамках своего сознания. Он в состоянии уточнить неправильные понятия, вызвавшие эмоциональное нарушение, посредством того же механизма решения проблем, который он привык использовать на различных этапах своего развития.
Вторым теоретическим источником является когнитивная психология, философские предпосылки которой восходят к школе стоиков, которые полагают, что за каждой эмоцией стоит мысль, точнее, представления человека о событиях, а не сами события. И если представления о событии ложные, то и эмоция, которая возникает, не соответствует ситуации. А неправильные представления вытекают из неправильного обучения в процессе познавательного развития личности. Отсюда легко выводится формула лечения: врач помогает пациенту отыскать искажения в мышлении и научиться более реалистически подходить к своему опыту.
Преимущества такого подхода когнитивисты видят в том, что лечение неврозов становится ближе к повседневному опыту пациента, ибо и раньше он добивался успеха в своей жизни, когда понимал, что вел себя, исходя из неправильных представлений. Когнитивный подход связан и с опытом обучения человека в прошлом и вызывает доверие за счет способности научать эффективной борьбе с существующими ошибочными понятиями.
Этот подход изменяет взгляд человека на самого себя и свои проблемы. Он получает возможность увидеть в себе существо, не только склонное рождать ошибочные самоуничижающие идеи, но и способное отучиться от них или исправить их и создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоактуализации.
Когнитивисты критикуют психоаналитиков, бихевиористов и представителей биологической терапии за то, что они слепо привержены своим концепциям, не обращают внимания на попытки пациента определить свою проблему самостоятельно и стараются уверить его в том, что он не в состоянии помочь себе сам и должен искать профессионального целителя, когда столкнется с недомоганиями, вызванными проблемами повседневной жизни. Его лишают надежды понять что-то самостоятельно, потому что его понятия считаются поверхностными. Обесценивается здравый смысл. При этом забывается, что «все науки… возникают как усовершенствование здравого смысла» (Р. Отшенгеймер, 1956).
Но здравый смысл терпит поражение при психических нарушениях, потому что отсутствует решающая информация, так как у пациента искажен взгляд на самого себя, свой мир и свое будущее. Но как только отсутствующие данные получены, можно применять механизмы, основанные на здравом смысле. Сейчас многие психоаналитики и бихевиористы, не изменяя своим школам, начинают использовать методы когнитивной терапии.
Итак, представители когнитивной терапии исходят из представления, что само событие не имеет для личности никакого значения. Важно то значение, которое придает человек данному событию. Например: отличник Иванов получил на экзамене двойку. Для первого студента это событие приобрело значение катастрофы: «Если уж Иванов получил два, то мне вообще незачем ходить на экзамен!» У второго оно вызвало бурную радость: «Наконец-таки нашелся преподаватель, который раскусил его!» Третий решил, что это событие не имеет для него никакого значения. Поскольку каждый из них придал одному и тому же факту разное значение, то и настроение у них будет разное. Не исключено, что первый студент провалится на экзамене из-за излишнего волнения, ибо он сделал произвольный вывод, который основан, скорее, на внутренних познавательных процессах, хотя такой вывод необязательно неверен.
Мысли и выводы, не соответствующие действительности, когнитивисты называют малоадаптивными. Личность не может быть полностью осведомлена о своих малоадаптивных мыслях, которые в значительной степени влияют на то, как она действует, что чувствует и какой получает эффект от своих переживаний. При определенной тренировке нарастает осведомленность об этих мыслях. Индивид может научиться фиксировать их с высокой степенью точности и выбирать ту, которая отражает внешнюю ситуацию или внешний стимул.
Малоадаптивные мысли в экстремальных ситуациях продуцируют чрезмерные эмоциональные реакции, которые носят болезненный характер и мешают человеку правильно действовать. Если верхолаз, находясь на высоте, будет думать о том, что он свалится, а мать, ухаживающая за тяжело больным ребенком, думать о том, что он умрет, то верхолаз может упасть, а тревожная мать будет не в состоянии ухаживать за больным ребенком (при этом шанс выжить у него уменьшается). Опытные люди в отличие от невротиков и новичков, находясь в опасной ситуации, научаются блокировать малоадаптивные мысли. Тогда верхолаз думает о том, как выполнить задание, а мать, ухаживающая за ребенком, — о том, как лучше ему помочь.
Многие пытаются изменить поведение других людей в соответствии со своими правилами. Более того, они объясняют все, исходя из них. Но когда эти правила выражены в виде абсолютных, причем нереалистичных принципов или используются неподходящим образом, их применение не может привести к удовлетворению потребностей. Тогда они продуцируют психическое расстройство. При этом часто окончательный результат: тревога, депрессия, фобии, навязчивости. Для того, чтобы правилами можно было пользоваться, их необходимо изменить таким образом, чтобы они стали более точными, гибкими и менее эгоцентричными. Когда правила вскрыты и установлена их ложность, саморазрушаемость и неработоспособность, они должны быть убраны из репертуара.
Задача терапии — обучить пациента определять у себя малоадаптивные мысли и блокировать их. К сожалению, мы не замечаем многого, пока не научимся замечать.
В качестве примера поиска и купирования малоадаптивных мыслей приведу стенограмму сеанса когнитивной терапии с пациентом, страдающим социофобией.
Пациент (П.): Завтра я должен выступить и уже ужасно волнуюсь, так как могу провалиться.
Я: Ну и что?
П.: Я этого никогда не переживу!
Я: «Никогда» это слишком долго. Сколько времени вы себя будете плохо чувствовать?
П.: Дня два-три.
Я: А потом?
П.: Потом все будет в порядке.
Я: Так чего же вы боитесь? Может быть, из-за неудачного выступления вас бросит жена или мать от вас откажется?
П: Нет, это чудесные люди.
Я: Может быть, зарплату уменьшат?
П.: Ну, конечно же, нет!
Я: Так в чем же дело?
П.: А вдруг меня неправильно поймут?
Я: Почему вы считаете, что вокруг вас глупцы и плохие люди?
П.: Ну, что вы, доктор! Почему вы так решили?
Я: Вы сами мне об этом сказали! Вы сказали, что вас не поймут. Не понимают глупцы, а смеются над чужой бедой только плохие люди.
П.: Мысли о том, что мои слушатели глупцы или плохие люди, я в своей голове не имел!
Я: Конечно, не имели в сознании! Дело в том, что наша психика напоминает айсберг, где надводная часть — сознание, а подводная часть — бессознательное. Движение айсберга зависит не от ветров, дующих на поверхности, а от подводных течений. Наше поведение, да и судьба в большей степени зависят от бессознательного, чем от сознания. Вот и сейчас мы с вами пытаемся выяснить, какие неосознаваемые мысли управляют вашим поведением и вызывают чувство дискомфорта, которое может привести к болезни.
П.: Нет, доктор, я с вами категорически несогласен!
Я: Вот сейчас ваше бессознательное назвало меня глупцом!
П.: Ну, что вы, доктор! Я так много о вас наслышан, я был на ваших лекциях, именно их логика и убедительность привели меня сюда. Ведь я уже разуверился, что смогу избавиться от страхов! Я вас считаю умным и даже выдающимся человеком!
Я: Правильно, это на уровне сознания. Ваша реплика: «Я с вами категорически не согласен!» свидетельствует о том, что ваше бессознательное считает меня глупцом, но сознание как цензор пропустить это не может. Отсюда и ваш ответ. В социальном плане все нормально. Оскорбления как будто и нет.
П. (с некоторым недоумением): Я как-то никогда об этом не задумывался.
Я: Не страшно. Задумайтесь об этом сейчас. Я уже много лет занимаюсь этой проблемой и даже считаюсь знатоком. Вы сознательно пришли ко мне и, следовательно, на уровне сознания признаете этот факт. Если бы в вашем бессознательном не было мысли о том, что окружающие люди глупцы, а вы самый умный, то реплики «Я с вами категорически не согласен!» не было бы. Вслушайтесь еще раз: «Я с вами категорически не согласен!» Это означает примерно следующее: «Весь ваш опыт, все ваши знания — ерунда, и вы беретесь не за свое дело, Я в этом разобрался в течение доли секунды.
П. (с некоторым сомнением): Вроде бы убедительно, но как-то странно.
Я: Вот видите. Теперь мысль, что «Все кругом глупцы, а я самый умный» звучит уже глуше.
П.: А как бы я ответил, если бы этих крамольных мыслей у меня в голове не было?
Я: Вы бы сказали: «Доктор, я вас не понял! Объясните мне пожалуйста еще раз».
П. (с улыбкой облегчения): Понял! Да, действительно, в таком ответе звучит признание вашей квалификации и моей неосведомленности.
Я: Вот видите, две малоадаптивные мысли мы с вами из вашего бессознательного уже выкорчевали. Не позволяйте им снова туда пробраться. Ведь если мы разберемся, какие мысли в нашем бессознательном мешают нам жить, то будем знать, с чем бороться. Но вернемся к вашим страхам. Представьте себе, что вы выступили успешно. Как бы вы выступали в следующий раз? Точно так же?
П.: Да, конечно!
Я: Раз точно так же, два точно так же, три, четыре… Не кажется ли вам, что постоянный успех может привести к застою?
П.: Да, вы правы.
Я: Вот мы выявили еще одну малоадаптивную мысль, которая вызывает у вас страхи: «Я такой человек, что в каждом деле мне должен сопутствовать успех». А что будет в случае провала?
П.: Плохое самочувствие.
Я: Да, действительно, чувствовать себя вы будете неважно, но ведь у вас появится возможность проанализировать срыв и в следующий раз выступить успешней. Правильное отношение к ошибкам способствует личностному росту.
П.: Да, это правильно. Но надо мной могут смеяться!
Я: Правильно, могут. Но кто будет над вами смеяться? Умный будет смеяться?
П.: Нет
Я: Вы бы сами смеялись, если бы кто-нибудь провалился?
П.: Конечно, нет!
Я: Вот видите! Опять мы получили доказательство того, что ваше бессознательное плохо думает о людях! Но пойдем дальше. Вы провалились, и вас действительно кто-то поднял на смех. Но ведь не все. Но если бы вы не провалились, как бы вы узнали, что к вам плохо относятся? Вот еще одна польза провала! С его помощью вы сможете более верно оценить свое социальное окружение. Ведь только по поступкам мы узнаем человека! А теперь скажите, нет ли в вашем бессознательном такой мысли: «Я такой человек, что моя жизнь должна протекать без ошибок и огорчений! У меня все должно хорошо получаться! Мною должны быть все довольны, в том числе и глупцы!»
П.: Ну, что вы, доктор! Я человек скромный! Ой, а сейчас я, кажется, назвал вас сумасшедшим.
Я (с облегчением): Вот теперь у нас установилось полное взаимопонимание. Можно подвести итоги. У нас получился слоеный пирог из малоадативных мыслей. В самой глубине бессознательного — нечто вроде идей величия. А раз я великий человек, то те, кто ниже меня, могут принести вред. Такие мысли в сознание не допускаются. Идеи величия прикрываются страхом. Но и в одежде трусости человек чувствует себя плохо. Трусость на пути из бессознательного в сознание превращается в застенчивость. Застенчивость надевает на себя тогу скромности. А в такой одежде уже не стыдно показаться на людях.
П.: Так что же делать?
Я: Убрать идеи величия, ибо этот «гвоздь» проткнет в подметке любую прокладку: и трусость, и застенчивость, и скромность. Как только исчезнут неосознаваемые идеи переоценки значимости собственной личности, все остальные слои пирога исчезают сами. Если мною управляет мысль, что я в принципе такой же человек, как и другие, то, следовательно, осознаю, что без неудач не прожить. А раз от них нет возможности избавиться, их следует использовать. Свой неудачный доклад я проанализирую, приму меры, и в следующий раз выступление будет лучше. Застенчивость исчезнет. У меня не будет необходимости декларировать, что я скромный, как вы только что сделали.
П.: Так с вашей точки зрения, застенчивость — это плохое качество?
Я: Конечно! В народе давно говорят, что в тихом омуте черти водятся. Да и как я могу считать застенчивость положительным качеством, когда считаю ее одной из масок идей величия? А как врач я знаю, что многие болезни, в частности рак половых органов и прямой кишки из-за застенчивости больных принимают необратимый характер.
П.: А скромность?
Я: Каждый понимает ее по-своему. С моей точки зрения, скромность — это полное осознание человеком своих возможностей на сегодняшний день. Пушкин говорил, что он гений, и это было скромное заявление, так как соответствовало действительности. А теперь попробуйте избавиться от идей величия.
П.: А как?
Я: Не ставьте перед собой задачу успешно выступить, а поставьте цель определить, кто как к вам относится. Для этого следует постараться выступить плохо. А когда зал начнет смеяться над вами, ищите тех, кто к вам относится сочувственно. Это ваши будущие друзья. Если же вам не удастся провалить свое выступление, насладитесь успехом и постарайтесь провалиться в следующий раз. Помните, что для сильного человека что счастье, что несчастье — все равно.
П. (с улыбкой): Доктор, я все понял! Но у меня вопрос. А как возникли идеи величия и этот слоеный пирог? Ведь меня воспитывали в скромности и держали в строгости.
Я: Скажите, пожалуйста, когда вы были маленьким, не было ли у вашей мамы чрезмерной тревоги по поводу вашего здоровья, не было ли у нее страхов, что вас изобьют, изнасилуют? Не слишком ли она ограничивала ваши действия, т. е. уделяла вам слишком много внимания?
П.: Да, все это было.
Я: Если ребенка ставить в исключительные условия, то у него появляется неосознаваемое чувство собственной исключительности. Ведь только к великой личности нужен особый подход.
Через несколько таких сеансов больной начинает понимать, что смешно быть сосредоточенным на совершенно незнакомых людях. И действительно, ведь чаще всего мы до ужаса боимся водителей такси, официантов, продавцов, людей, которых мы видим, как правило, один раз в жизни. Я не хочу сказать, что с этой категорией лиц не следует вести себя вежливо. Но униженное поведение с ними мы компенсируем грубостью с близкими. И действительно, для того чтобы издеваться над человеком, нужно жениться на ней или выйти за него замуж, стать другом или начальником, а еще лучше — родить и воспитать. Я в таких случаях советую в общении с близкими применять одно правило: общайся со своими, как ты общаешься с малознакомыми людьми или с соседями. Получается неплохо.
В конечном итоге выясняется, что больные неврозом живут, сами того не осознавая, по следующим правилам:
1. Мне должен сопутствовать успех в любом деле.
2. Необходимо, чтобы меня принимали, любили и восхищались все люди и во все времена.
3. Если я не на вершине, то я в яме.
4. Прекрасно быть популярным, известным, ужасно быть непопулярным.
5. Если я сделал ошибку, то значит, я ничтожество.
6. Моя ценность как личности зависит от того, что люди думают обо мне.
7. Я не могу жить без любви. Если мои близкие (возлюбленная, родители, ребенок) меня не любят, это ужасно.
8. Если кто-нибудь не согласен со мной, это значит, что он не любит меня.
9. Если я не воспользуюсь каждым удобным случаем, чтобы продвинуться, то буду потом раскаиваться.
Подобные правила ведут к несчастью. Невозможно, чтобы личность все любили во все времена. Степень любви и отношений постоянно колеблется. А при таких правилах любое уменьшение любви рассматривается как ее исчезновение.Ошибка в оценке любой информации приводит к тому, что психическая травма бывает тяжелее, чем физическое повреждение.
Техника когнитивной психотерапии как раз и состоит в том, чтобы позиции больного были вскрыты, и в том, чтобы помочь больному решить, не приводят ли его мысли к саморазрушению. Короче говоря, больной должен на собственном опыте научиться понимать, что некоторые его жизненные концепции сделали его менее счастливым. Ему было бы лучше, если бы он руководствовался более реалистическими правилами. Но врач не постулирует свои концепции, а просто высказывает альтернативные правила. А принять их или нет, — это уже дело больного.
Вышеназванные правила приводят к нереальным желаниям, которые сводятся к следующим:
1. Всегда быть пределом великодушия, рассудительности, мужества, достоинства и бескорыстия.
2. Быть совершенным любовником, другом, отцом, учителем, студентом.
3. Уметь переживать любые лишения с хладнокровием.
4. Быть способным быстро разрешать каждую проблему.
5. Никогда не болеть, всегда быть счастливым и безмятежным.
6. Знать, предвидеть и понимать все.
7. Быть непринужденным, а также контролировать свои чувства.
8. Уметь отстаивать свои права и никогда никому не повредить.
9. Никогда не уставать.
10. Всегда быть на пике продуктивности.
Приемов когнитивной терапии много, но все они сводятся к раскрытию этих малоадаптивных правил и желаний. Преимущество данного метода заключается в том, что он помогает больному использовать его собственный опыт. Когда больной научится распознавать малоадаптивные сигналы, он начнет исправлять их автоматически.
К сожалению, у нас когнитивная терапия не находит должного рапространения. Я объясняю это тем, что для ее успешного применения необходимо неплохо знать логику. В том примере, который я привел выше, использован сократический диалог, а его применение затруднено, если врач не знаком с индуктивными умозаключениями и правилами исследования причины того или иного явления. Но некоторые приемы когнитивной терапии достаточно просты. Их я и привожу ниже.
Запланированная активность. Строится подробный активационный график, которому больной старается следовать.
Градуированное задание. Цель — дать больному достичь успеха. Его иногда называют «лечение успехом». Врач начинает с простого задания, которое он может определить, исходя из способностей больного. Затем постепенно задания усложняются.
Лечение удовольствием и мастерством. Больному предлагается делать пометки, когда у него что-то получилось или когда он испытал удовольствие. Цель — прорвать «слепоту» больного в ситуациях, когда он достигал успеха или получал удовлетворение.
Когнитивная переоценка. Этот прием использован в вышеприведенной беседе, во время которой больной иначе стал оценивать свою неудачу.
Сами когнитивисты считают, что когнитивная терапия отвечает всем требованиям, которые предъявляются к системе психотерапии. Она имеет свою теорию неврозов, использует достижения иных систем, имеет свои собственные технические приемы, легко осваивается врачами и понятна больным. На эту тему написаны монографии и учебники. Когнитивная терапия сейчас довольно часто используется в сочетании с другими методами, особенно часто — с поведенческой терапией.
Когнитивная терапия была предложена Л. Беком в 60-х одах XX века в первую очередь для лечения больных с депрессиями. В последующем показания для ее применения ыли расширены, и она стала использоваться для лечения больных с фобиями, с навязчивыми расстройствами, психосоматическими заболеваниями, пограничными расстройствами, а также для оказания помощи клиентам с психологическими проблемами, не имеющими клинической симптоматики.
Когнитивная терапия не разделяет взглядов трех основных психотерапевтических школ: психоанализа, который считает источником расстройств бессознательное; поведенческой терапии, которая придает значение лишь очевидному поведению; традиционной нейропсихиатрии, в соответствии с которой причинами эмоциональных расстройств служат физиологические или химические нарушения. Когнитивная терапия основана на достаточно очевидной идее о том, что представления и высказывания человека о себе, своих установках, убеждениях и идеалах информативны и значимы.
Когнитивная терапия - это активный, директивный, ограниченный во времени структурированный подход, используемый при лечении различных психиатрических расстройств (например, депрессии, тревоги, фобий, болевых ощущений и др.). В основе данного подхода лежит теоретическая посылка, согласно которой эмоции и поведение человека в значительной степени детерминированы тем, как он структурирует мир. Представления человека (вербальные или образные «события», присутствующие в его сознании) определяются его установками и умопостроениями (схемами), сформированными в результате прошлого опыта. Например, в мышлении человека, интерпретирующего любое событие в терминах собственной компетентности или адекватности, может доминировать такая схема: «Пока я не достигну во всем совершенства, я - неудачник». Эта схема определяет его реакцию на самые разные ситуации, даже те, что никак не связаны с его компетентностью (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. , 2003).
Когнитивная терапия исходит из следующих общетеоретических положений (см. там же):
Восприятие и переживание в целом представляют собой активные процессы, задействующие как объективные, так и интроспективные данные;
Представления и идеи являются результатом синтеза внутренних и внешних стимулов;
Продукты когнитивной активности человека (мысли и образы) позволяют предсказать, как он оценит ту или иную ситуацию;
Мысли и образы формируют «поток сознания», или феноменальное поле, отражающее представления человека о самом себе, мире, своем прошлом и будущем;
Деформация содержания базовых когнитивных структур вызывает негативные изменения в эмоциональном состоянии и поведении человека;
Психологическая терапия может помочь пациенту осознать когнитивные искажения;
Путем корректировки этих искаженных дисфункциональных конструктов можно добиться улучшения состояния пациента.
Чтобы лучше понять депрессивные нарушения мышления, отмечают А. Бек и соавторы (Бек А., Раш А., Шо Б.,Эмери Г. , 2003), полезно рассмотреть их с точки зрения используемых индивидом способов структурирования реальности. Если разделить последние на «примитивные» и «зрелые», то очевидно, что в депрессии человек структурирует опыт сравнительно примитивными способами. Его суждения о неприятных событиях носят глобальный характер.
Значения и смыслы, представленные в потоке его сознания, имеют исключительно негативную окраску, они категоричны и оценочны по содержанию, что рождает крайне отрицательную эмоциональную реакцию. В противоположность этому примитивному типу мышления зрелое мышление без труда интегрирует жизненные ситуации в многомерную структуру (а не в какую-то одну категорию) и оценивает их скорее в количественных, нежели в качественных терминах, соотносит друг с другом, а не с абсолютными стандартами. Примитивное мышление редуцирует сложность, многообразие и изменчивость человеческого опыта, сводя его к нескольким самым общим категориям.
Личность формируется «схемами», или когнитивными структурами, представляющими собой базальные убеждения (позиции). Эти схемы начинают создаваться в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми другими. У людей складываются концепции о себе, о других, о том, как функционирует мир. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом научения и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций (Александров А. А., 2004).
Схемы могут быть адаптивными или дисфункциональными и являются устойчивыми когнитивными структурами, которые становятся активными, когда включаются специфическими стимулами, стрессорами или обстоятельствами.
У пациентов с пограничными личностными расстройствами имеются так называемые ранние негативные схемы, ранние негативные ядерные убеждения. Например: «Со мной происходит что-то неладное», «Люди должны поддерживать меня и не должны критиковать, должны соглашаться со мной, правильно понимать меня». При наличии подобных убеждений у этих людей легко возникают эмоциональные расстройства.
Другое частое убеждение было названо Беком «условным предположением». Такие предположения, или позиции, начинаются с «если». Два условных предположения, часто отмечаемых у пациентов, склонных к депрессии: «Если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю, никто не будет уважать меня»; «Если человек не любит меня, значит, я недостоин любви». Такие люди могут функционировать относительно хорошо до тех пор, пока они не испытают серию поражений или отвержений. После этого они начинают считать, что никто не уважает их или что они недостойны любви.
Особенность когнитивной терапии, отличающая ее от более традиционных видов, таких как психоанализ и клиент-центрированная терапия, заключается в активной позиции врача и его постоянном стремлении к сотрудничеству с пациентом. Депрессивный больной приходит на прием растерянным, рассеянным и погруженным в свои мысли, и потому терапевт должен сначала помочь ему организовать мышление и поведение - без этого невозможно научить пациента справляться с требованиями по вседневной жизни. В силу наличествующих на данной стадии симптомов пациент нередко уклоняется от сотрудничества, и терапевту приходится проявлять находчивость и изобретательность, чтобы побудить его к активному участию в различных терапевтических операциях.
Классические психоаналитические техники и приемы, например, техника свободных ассоциаций, предполагающая минимум активности со стороны терапевта, неприменимы при работе с депрессивными больными, так как пациент еще больше погружается в трясину своих негативных мыслей и идей.
В терапевтическом изменении взаимодействуют когнитивный, эмоциональный и поведенческий каналы, однако когнитивная терапия подчеркивает ведущую роль когниций в вызывании и поддержании терапевтических изменений. Когнитивные изменения происходят на трех уровнях:
1) в произвольном мышлении;
2) в непрерывном, или автоматическом, мышлении;
3) в предположениях (убеждениях).
Каждый уровень имеет свои доступность для анализа и стабильность.
В задачи когнитивной терапии входят-исправление ошибочной переработки информации и помощь пациен там в модификации убеждений, поддерживающих их неадаптивное поведение и эмоции. Когнитивная терапия вначале нацелена на снятие симптома, включая проблемное поведение и логические искажения, но конечная цель -устранение систематических предубеждений в мышлении.
Чтобы этого достигнуть, пациент в ходе когнитивной терапии должен научиться:
а) идентифицировать и модифицировать свои дисфункциональные мысли и поведение;
б) распознавать и корректировать когнитивные паттерны, приводящие к дисфункциональному мышлению и поведению.
Важно научить пациента логически подходить к проблемам и вооружить его различными техниками для того, чтобы он сумел с этими проблемами справиться. Иными словами, задача когнитивной терапии - помочь пациенту выработать определенные умения, а не просто нейтрализовать его страдания. Пациент научается:
а) реалистически оценивать значимые для него события и ситуации;
б) обращать внимание на разные аспекты ситуаций;
в) продуцировать альтернативные объяснения;
г) проверять свои дезадаптивные допущения и гипотезы путем изменения поведения и апробации более адаптивных способов взаимодействия с окружающим миром.
Долгосрочная цель когнитивной терапии - облегчение процесса психологического созревания, что предполагает оттачивание приобретенных умений и выработку объективного отношения к действительности, включая оттачивание навыков межличностного общения и усвоение более эффективных методов приспособления к сложным и разнообразным ситуациям.
Когнитивная терапия рассматривает убеждения пациента как гипотезы, которые можно проверить с помощью поведенческого эксперимента. Когнитивный терапевт не говорит пациенту, что его убеждения иррациональны или неправильны или что ему необходимо принять убеждения терапевта. Вместо этого он задает вопросы для извлечения информации о значении, функции и последствиях убеждений пациента, а затем тот сам решает, отвергать, модифицировать или сохранять ему свои убеждения, предварительно осознав их эмоциональные и поведенческие последствия.
Когнитивная терапия предназначена для того, чтобы научить пациентов (Александров А. А., 2004):
Контролировать дисфункциональные (иррациональные) автоматические мысли;
Осознавать связи между когнициями, аффектами и поведением;
Изучать аргументы за и против дисфункциональных автоматических мыслей;
Заменять дисфункциональные автоматические мысли на более реалистические интерпретации;
Идентифицировать и изменять убеждения, которые предрасполагают к искажению опыта.
Для решения этих задач в когнитивной терапии используются когнитивные и поведенческие техники.
Бек формулирует три основных стратегии когнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог и направляемое открытие.
ПЕРВОЕ ИНТЕРВЬЮ
Многие терапевты предпочитают начинать интервью с вопроса: «Что вы чувствуете сейчас, сидя здесь?» Довольно часто пациенты говорят в ответ, что испытывают тревогу, или выражают пессимизм. В этом случае терапевт должен осторожно выведать, какие мысли скрываются за этими неприятными чувствами. Терапевт может спросить: «Вы помните, о чем вы думали по дороге сюда и сидя в приемной?» или: «Чего вы ждали, когда шли на встречу со мной?» Даже просто делясь с терапевтом своими ожиданиями, пациент ступает на путь терапевтического сотрудничества.
Пример первого интервью приводят А. Бек и соавторы:
Терапевт. Что вы чувствовали сегодня, когда шли сюда?
Пациент. Я ужасно нервничал.
Терапевт. У вас были какие-нибудь мысли обо мне или предстоящей терапии?
Пациент. Я боялся, вы подумаете, что я не подхожу для вашей терапии.
Терапевт. Какие еще мысли и чувства посещали вас?
Пациент. По правде говоря, я чувствовал некоторую безысходность. Понимаете, я ведь побывал уже у стольких терапевтов, а моя депрессия все равно со мной.
Терапевт. Скажите, сейчас, сидя здесь и разговаривая со мной, вы по-прежнему думаете, что я откажу вам в лечении?
Пациент. Ну, не знаю... А вы не откажете?
Терапевт. Нет, разумеется нет. Но на примере этой вашей идеи можно проследить, как негативные ожидания заставляют вас испытывать тревогу. Как вы чувствуете себя сейчас, когда вы знаете, что ошиблись в своих ожиданиях?
Пациент. Я уже не так нервничаю, как раньше. Но меня все равно не отпускает страх. Я боюсь, что вы не сможете помочь мне.
Терапевт. Думаю, чуть позже мы вернемся к этому вашему чувству и посмотрим, по-прежнему ли вы испытываете его. В любом случае я думаю, что нам удалось про-ледить одну важную закономерность. Мы установили, что негативные идеи рождают у человека неприятные чувства - в вашем случае тревогу и чувство безысходности. Как вы чувствуете себя сейчас?
Пациент (немного расслабившись). Получше.
Терапевт, Хорошо. А теперь постарайтесь по возможности кратко сформулировать, в чем я должен помочь вам.
Начиная таким образом интервью, терапевт решает несколько задач (Бек А. и др., 2003):
а) помогает пациенту расслабиться и вовлекает его в терапевтические отношения;
б) получает информацию о негативных ожиданиях пациента;
в) показывает пациенту, как его мысли влияют на его эмоциональное состояние;
г) дает стимул пациенту, убедившемуся в возможности быстрой нейтрализации неприятных чувств, для идентификации и коррекции своих когнитивных искажений.
Умело проведенное интервью, наряду с тем что оно обеспечивает терапевта диагностическими данными, информацией о прошлой и нынешней жизни пациента, его психологических проблемах, отношении к лечению и мотивации, также позволяет пациенту более объективно взглянуть на свои проблемы.
Пример когнитивного подхода
А. Бек и соавторы (2003) приводят в качестве примера наиболее характерный случай, отражающий типичные реакции больного с глубокой степенью депрессии на когнитивную терапию. Для лечения потребовалось 22 сессии, весь курс терапии занял 14 недель (дважды в неделю в течение 8 недель; раз в неделю в течение 6 педель).
Пациентка X., 36 лет, домохозяйка, имеет двоих сыновей (14 и 9 лет) и дочь (7 лет). Замужем 15 лет. Мужу 37 лет, работает менеджером по сбыту в автомобильной компании. Пациентка охарактеризовала его как «надежного» и «любящего» человека. Себя она называет «ничтожеством», считает, что из нее «не вышло ни хорошей матери, ни нормальной жены». Пациентке кажется, что она не любит мужа и детей и является «обузой» для них; она призналась, что у нее неоднократно возникали мысли о самоубийстве.
Терапия началась с обоснования когнитивного подхода и обсуждения реакций пациентки на представленную модель. Для ознакомления с общими понятиями пациентке было предложено прочесть брошюру «Как победить депрессию». После этого терапия сосредоточилась на имевшихся симптомах депрессии, поначалу - на поведенческих и мотивационных нарушениях. Когда в поведении и мотивации пациентки произошли существенные сдвиги, терапевт направил свои усилия на изменение содержания и паттернов мышления.
Первая сессия. Пациентка пришла на первую сессию с чувством, что находится «па грани срыва». Особенно сильно ее беспокоил тот факт, что она утратила былую любовь к мужу и детям. Ее посещали мысли о самоубийстве, однако после прочтения брошюры «Как победить депрессию», в которой, по словам пациентки, был описан «прямо-таки ее случай», она обрела некоторую надежду. Пациентка ругала себя за «эгоизм» и «детское поведение», боялась, что муж отвернется от нее, так как она не приносит никакой пользы, занимаясь только «ерундовой» работой по дому. В ходе сессии она признала, что постоянная самокритика негативно сказывается на ее самочувствии, однако заметила при этом: «Правда всегда неприятна». Терапевт объяснил пациентке, что она переживает депрессию и что ее негативные реакции могут быть одним из проявлений болезни.
Вторая сессия. Пациентка со слезами па глазах заявила, что ее брак «наверняка закончится разводом». Она рассказала терапевту, как однажды муж, заметив позитивные сдвиги в ее настроении, пригласил ее в кино. Она отказа лась, сказав, что «не заслуживает развлечений», а потом еще и пеняла мужу за «транжирство». Пациентку удивляло, почему муж «не чувствует», как сильно он и дети раздражают ее. Она полагала, что его «бесчувственность» свидетельствует о безразличии к ней («И я не виню его за это»), в связи с чем пришла к выводу о неизбежности развода. Терапевт указал пациентке на ее селективную невнимательность к фактам (в частности, к факту приглашения се в кино), опровергающим сделанные ею заключения. Эта реплика как будто произвела некоторое впечатление па пациентку.
Третья сессия. Судя по записям в дневнике, утренние часы пациентка посвящала работе по дому, а после полудня либо смотрела «мыльные оперы», либо плакала. Она ругала себя, повторяя, что от нее «нет никакого проку», что она не делает «ничего полезного». Пациентка пожаловалась, что дети не слушаются ее, что ей стоит огромных трудов поднять утром старшего сына с постели. Было очевидно, что последняя проблема вызвана нежеланием пациентки передать ему хотя бы часть ответственности за собственное поведение. После обсуждения с терапевтом пациентка согласилась, что ей следует отказаться от привычки будить сына по утрам. Было решено, что она скажет ему о введении «нового правила» - отныне каждый в их семьбудет сам решать, во сколько ему вставать.
В числе других проблем значились недостаток психологической близости с мужем и неспособность закончить начатое дело. Поскольку пациентка, судя но записям в дневнике, оставалась достаточно деятельной в течение дня, что свидетельствовало о вполне приемлемом уровне моти вации, терапевтические усилия были направлены на изменение когнитивных паттернов.
Четвертая сессия. За 3 дня пациентка описала 12 неприятных ситуаций, когда она испытывала тоску, гнев или чувство вины. В большинстве случаев речь шла о ее стычках с детьми, после которых у нее возникали мысли о том, что она «никудышная» мать. Она наказывала их за любую шалость, пытаясь таким образом предотвратить критику со стороны мужа, родственников или знакомых, но, с другой стороны, тратила массу времени и сил на то, чтобы удовлетворить запросы и требования детей. Ее мысли вращались вокруг того, что ей «нужно» сделать по дому. Она старалась быть деятельной, желая порадовать мужа, хотя и считала, что «не заслуживает» его доброго отношения. Терапевт сумел пошатнуть самокритичную установку пациентки, сказав, что ей следует не обвинять себя в некомпетентности, а разнообразить свой арсенал воспитательных мер. Пациентка встретила это предложение скептически, однако после обсуждения выказала некоторую заинтересованность.
Пятая сессия. Все мысли пациентки вращались вокруг того, что она не выполняет свои «супружеские обязанности» - от уборки но дому до сексуальной близости с мужем. Пациентка была убеждена, что муж непременно бросит ее, если она не «расправится» со своей депрессией. Терапевт объяснил, что мгновенная «расправа» невозможна, что только доскональное исследование собственного мышления и тщательный самоанализ помогут ей преодолеть депрессию. Любопытно, что это замечание терапевта вызвало явное облегчение у пациентки. В глубине души она «знала», что не может переродиться за ночь, но в угоду ожиданиям мужа предъявляла повышенные требования к себе. В ходе сессии пациентка пожаловалась на нарушения сна (ей было трудно заснуть по вечерам). По-видимому, эти нарушения явились результатом того, что пациентка постоянно ругала себя за отсутствие сексуального влечения и «утрату любви» к мужу.
Шестая, седьмая и восьмая сессии. В ходе данных трех сессий терапевт пытался выяснить, какие требования пациентка предъявляет к самой себе. На прошлых сессиях пациентка сумела понять, что ее самобичевание и чувство безысходности напрямую обусловлены постоянным сравниванием себя с идеальным образом матери, жены, человека. Пациентка перебирала в уме все некогда совершенные ею ошибки, игнорируя при этом свои достижения. Такая крайняя избирательность проявлялась и в том, как она воспринимала и интерпретировала поведение мужа. Терапевт побеседовал с ее мужем и выяснил, что тот неоднократно пытался выказать жене свою любовь и расположение, но тем самым только вызывал у нее слезы и чувство вины. После обсуждения конкретных фактов пациентка начала понимать, что ее негативные идеи не отражают, а извращают действительность и потому подлежат переосмыслению.
Терапевту стоило огромных трудов подтолкнуть пациентку к постановке более или менее реалистических целей. Пациентка была склонна оперировать глобальными категориями и видела свою задачу в том, чтобы стать «хорошей матерью», «хорошей женой», не уточняя, какой смысл она вкладывает в эти понятия. Когда терапевт подвел ее к необходимости изменения поведения, в частности посоветовал, чтобы она сообщала мужу о своих желаниях, например, о желании переложить на него часть домашних обязанностей, ее первой реакцией было: «Я не смогу». Однако в ходе ролевых игр она с удивлением обнаружила, что может изменить свое поведение. Первоначально она испытала удовольствие, но впоследствии, как и ожидалось, стала обесценивать свои достижения («Подумаешь! Что в этом особенного?»). Добиваясь в очередной раз успеха, она начинала думать о других «неразрешимых» проблемах.
Терапевт обратил внимание пациентки на этот «безвыигрышный» когнитивный настрой и потратил немало времени, обсуждая пораженческий характер ее мышления.
Пациентка осознала, в частности, что она сначала жестоко критикует себя за неумелость, а затем, добившись успеха в чем-либо, начинает ругать себя за то, что не проявляла прежде должной старательности. Осознание когнитивных ошибок привело к ослаблению депрессивной симптоматики. Ее близкие отметили, что она стала более решительной и уверенной в себе, и это наблюдение укрепило ее усилия. Обратной стороной медали явилосьто, что пациентка начала испытывать тревогу, когда муж положительно оценивал происходящие с ней изменения, которая не уменьшилась па данной стадии терапии.
Контрольные сессии: 1, 2, 3 месяца. В течение контрольного периода у пациентки не наблюдалось признаков депрессии. Сама она с удовлетворением отмечала, что стала более уверенной в себе. Вместе с мужем она посещала курсы для родителей. У нее возникали некоторые проблемы при обращении с близкими (мужем, детьми, родителями), особенно когда те начинали предъявлять чрезмерные требования. Время от времени давали знать о себе старые паттерны мышления, однако пациентка усвоила, что тщательная переоценка ситуации помогает противостоять автоматическим мыслям.
Интегративная психотерапия Александров Артур Александрович
Когнитивная терапия
Когнитивная терапия
Основная концепция
Когнитивная терапия создана Аароном Беком в 1960-х гг. В предисловии к известной монографии «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» Бек заявляет о своем подходе как о принципиально новом, отличном от ведущих школ, посвятивших себя изучению и лечению эмоциональных нарушений – традиционной психиатрии, психоанализа и поведенческой терапии. Эти школы, несмотря на существенные различия, разделяют общее фундаментальное допущение: пациента терзают скрытые силы, над которыми он не властен. Традиционная психиатрия ищет биологические причины, такие как биохимические и неврологические аномалии, и использует лекарства и другие средства для ослабления эмоционального расстройства.
Психоанализ объясняет невроз подсознательными психологическими факторами: подсознательные элементы укрыты психологическими покровами, сквозь которые можно проникнуть лишь с помощью психоаналитических толкований. Поведенческая терапия рассматривает эмоциональное нарушение с точки зрения случайных условных реакций, возникших ранее в жизни пациента. Согласно бихевиористской теории, для устранения этих условных рефлексов недостаточно простого знания пациента о них или его желания – требуется выработка «условных контррефлексов» под руководством компетентного поведенческого терапевта.
Итак, представители этих трех ведущих школ утверждают, что источник расстройства пациента находится вне его сознания. Они мало обращают внимания на сознательные понятия, конкретные мысли и фантазии, то есть когниции. Новый подход – когнитивная терапия – полагает, что к эмоциональным расстройствам можно подойти совершенно другим путем: ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в сознании пациентов.
Когнитивная терапия предполагает, что проблемы пациента вытекают главным образом из неких искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях. Эти неправильные представления возникают в результате неправильного научения в процессе познавательного, или когнитивного, развития личности. Отсюда легко вывести формулу лечения: терапевт помогает пациенту отыскать искажения в мышлении и научиться альтернативным, более реалистическим способам восприятия своего опыта.
Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет отношение человека к самому себе и своим проблемам. Отказавшись от представлений о себе как о беспомощном порождении биохимических реакций, слепых импульсов или автоматических рефлексов, человек получает возможность увидеть в себе существо, склонное рождать ошибочные идеи, но и способное отучиться от них или исправить их. Только определив и исправив ошибки мышления, он может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления.
Главная концепция когнитивной терапии состоит в том, что решающим фактором для выживания организма является переработка информации. Мы не смогли бы выжить, если бы у нас не было функционального аппарата для приема информации из окружающей среды, синтезирования ее и планирования действий на основе этого синтеза.
При различных психопатологических состояниях (тревога, депрессия, мания, параноидное состояние, обсессивно-компульсивный невроз и др.) на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение. Это предубеждение специфично для различных психопатологических расстройств. Другими словами, мышление пациентов тенденциозно. Так, депрессивный пациент из информации, предоставляемой окружающей средой, выборочно синтезирует темы потери или поражения. А у тревожного пациента имеется сдвиг в направлении тем опасности.
Этим когнитивным сдвигам способствуют специфические позиции, которые располагают людей в определенных жизненных ситуациях тенденциозно интерпретировать свой опыт. Например, человек, для которого идея возможности внезапной смерти имеет особое значение, может, пережив угрожающий жизни эпизод, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигналы наступающей смерти, и тогда у него разовьются приступы тревоги.
Когнитивный сдвиг можно по аналогии представить как компьютерную программу. Каждое расстройство имеет свою специфическую программу. Программа диктует вид вводимой информации, определяет способ переработки информации и результирующее поведение. При тревожных расстройствах, например, активируется «программа выживания»: индивид из потока информации выбирает «сигналы опасности» и блокирует «сигналы безопасности». Результирующее поведение будет состоять в том, что он будет чрезмерно реагировать на относительно незначительные стимулы как на сильную угрозу и будет отвечать избеганием.
Активированная программа ответственна за когнитивный сдвиг в переработке информации. Нормальная программа правильно отобранных и проинтерпретированных данных заменяется «тревожной программой», «депрессивной программой», «панической программой» и т. д. Когда это случается, индивид испытывает симптомы тревоги, депрессии или паники.
Стратегии и техники когнитивной терапии предназначены для дезактивации таких дезадаптивных программ, для сдвига аппарата переработки информации (когнитивного аппарата) в более нейтральное положение.
У каждого человека в когнитивном функционировании имеется свое слабое место – «когнитивная уязвимость», которая располагает его к психологическому стрессу. Эти «уязвимости» относятся к структуре личности.
Личность формируется схемами, или когнитивными структурами, которые представляют собой базальные убеждения (позиции). Эти схемы начинают формироваться в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми другими. Люди формируют концепции о себе, других, о том, как функционирует мир. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом научения и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций.
Схемы могут быть адаптивными или дисфункциональными. Схемы являются устойчивыми когнитивными структурами, которые становятся активными, когда включаются специфическими стимулами, стрессорами или обстоятельствами.
У пациентов с пограничными личностными расстройствами имеются так называемые ранние негативные схемы, ранние негативные ядерные убеждения. Например, «со мной происходит что-то неладное», «люди должны поддерживать меня и не должны критиковать, не соглашаться со мной или неправильно понимать меня». При наличии таких убеждений у этих людей легко возникают эмоциональные расстройства.
Другое частое убеждение было названо Беком «условным предположением». Такие предположения, или позиции, начинаются с «если». Два условных предположения, часто отмечаемых у пациентов, склонных к депрессии: «Если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю, никто не будет уважать меня»; «Если человек не любит меня, значит, я недостоин любви». Такие люди могут функционировать относительно хорошо до тех пор, пока не испытают поражения или отвержения. После этого они начинают считать, что никто не уважает их или что они недостойны любви. В большинстве случаев такие убеждения можно рассеять в краткосрочной терапии, однако если они составляют ядро убеждений, то требуется более длительное лечение.
Данный текст является ознакомительным фрагментом. Из книги История психологии автора Смит Роджер9.5 Когнитивная психология Около 1970 г. было обычным утверждать, что в психологии происходит революция, в результате которой когнитивная психология вытесняет бихевиоризм. Новая психология исследовала решение проблем, научение и память как виды переработки информации, в
Из книги Психология. Люди, концепции, эксперименты автора Клейнман ПолКогнитивная психотерапия Метод когнитивной психотерапии был предложен американским психологом Аароном Беком в 1960?х годах; это еще одно распространенное направление в когнитивно-поведенческой терапии.Когнитивная психотерапия основывается на идее, что все проблемы
Из книги Интегративная психотерапия автора Александров Артур АлександровичКогнитивная терапия Основная концепция Когнитивная терапия создана Аароном Беком в 1960-х гг. В предисловии к известной монографии «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» Бек заявляет о своем подходе как о принципиально новом, отличном от ведущих школ,
Из книги История психологии. Шпаргалка автора Анохина Н В68 КОГНИТИВНАЯ ПСИХОЛОГИЯ Когнитивная психология (КП) (от лат. cognition – «знание, познание») – раздел психологии, обращенный против бихевиоризма. КП выступала за включение роли психических процессов в анализ поведенческих реакций. Одним из основателей КП выступил А. Ньюэлл.
Из книги Перегруженный мозг [Информационный поток и пределы рабочей памяти] автора Клингберг Торкель10. Когнитивная гимнастика Тренировка - залог умения. Мозг пластичен, и благодаря этому качеству его можно и нужно тренировать. Игра на музыкальных инструментах вносит изменения в области мозга, которые управляют тонкой моторикой, а также улучшает работу слуховых
Из книги Социальное влияние автора Зимбардо Филип Джордж Из книги Думай медленно... решай быстро автора Канеман ДаниэльКогнитивная легкость Когда вы в сознании (и, вероятно, не только тогда), в вашем мозгу идет множество вычислений, которые постоянно проверяют и обновляют ответы на важные вопросы: происходит ли что-то новое? нет ли угрозы? все ли идет хорошо? не нужно ли переориентировать
Из книги Общая психология автора Дмитриева Н Ю35. Когнитивная психология Когнитивная психология. Этому направлению свойствен подход к мышлению как процессу переработки информации. Оно возникло на фоне развития вычислительной техники. Кибернетиками было введено понятие искусственного интеллекта. Стал развиваться
автора Фрейджер РобертАарон Бек и когнитивная терапия В фокусе внимания когнитивной терапии находится влияние познания на человеческие эмоции. Ее теоретические корни переплетены со здравым смыслом и натуралистическим интроспективным наблюдением человеческого ума в работе, как правило в
Из книги Теории личности и личностный рост автора Фрейджер РобертКогнитивная терапия Нижеследующий отрывок заимствован из книги Аарона Бека "Cognitive Therapy and the Emotional Disorders" («Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства») (1976).Давайте предположим на секунду, что сознание человека содержит элементы, которые несут ответственность за
автора Бек АаронКогнитивная интерпретация Многие из представленных выше теоретических взглядов на ПРЛ разделяют представление, что подозрения человека относительно других людей и размышления о преследованиях и плохом обращении со стороны других - это лишь рационализации,
Из книги Когнитивная психотерапия расстройств личности автора Бек АаронКогнитивная оценка Общий клинический контекст Нарциссические люди обычно обращаются за лечением, когда у них развивается причиняющее неудобства расстройство Оси I или когда они сталкиваются с какой-нибудь серьезной проблемой в отношениях с людьми. Основной причиной
Из книги Психология автора Робинсон Дейв Из книги Оксфордское руководство по психиатрии автора Гельдер Майкл Из книги Парадокс перфекциониста автора Бен-Шахар ТалГлава 9. Второе размышление: когнитивная терапия Эмоции следуют за мыслями так же неотступно, как утята за своей мамой-уткой. Но тот факт, что утка спокойно идет вперед, а утята преданно следуют за ней, вовсе не означает, что она знает, куда ей нужно идти! Дэвид
Из книги Когнитивные стили. О природе индивидуального ума автора Холодная Марина АлександровнаОсновные положения когнитивной психотерапии были сформулированы Беком независимо от Эллиса, который в 50-е годы разработал метод рационально-эмоциональной психотерапии. Как самостоятельный метод когнитивная психотерапия сформировалась уже позднее - в 60-е годы.
Этот метод представляет собой развитие поведенческой психотерапии, в которой эмоциональные реакции и психические расстройства рассматриваются как опосредованные когнитивными структурами и актуальными когнитивными навыками, приобретенными в прошлом, иными словами, в которой в качестве промежуточных переменных выступает мысль (когниция).
Подобно рационально-эмоциональной психотерапии, когнитивная психотерапия исходит из того, что восприятие объекта или события опосредуется мышлением и, только осознав это опосредующее звено, можно понять реакцию человека, прежде всего ее эмоциональные и поведенческие аспекты. Схема взаимодействия окружения и индивида представляется в виде S - О - R (стимул - реакция с промежуточной переменной О, включающей прежде всего когнитивную переработку воспринятого). Когнитивная психотерапия исходит из положения, что психологические нарушения, предшествующие этапу нейрофизиологических расстройств, связаны с аберрацией мышления. Под аберрацией мышления Бек понимал нарушения на когнитивной стадии переработки информации (обозначение, селекция, интеграция, интерпретация), которые искажают видение объекта или ситуации. Искаженные когниции являются причиной ложных представлений и самосигналов и, следовательно, неадекватных эмоциональных реакций. Поэтому целью метода является исправление неадекватных когниций. Считается весьма желательным максимальное использование опыта пациента в позитивном решении жизненных задач и генерализации правил их решения на проблемные сферы. Бек сравнивал работу, которую проводит когнитивный психотерапевт, с коррекцией двигательного стереотипа при игре на музыкальном инструменте. Осознание правил неадекватной обработки информации и замена их правильными - таковы главные задачи.
Когнитивная психотерапия наиболее показана людям со способностью к самонаблюдению и анализу своих мыслей. Она предполагает взаимное сотрудничество психотерапевта и пациента при отношениях между ними, близких к партнерским. Пациент и психотерапевт должны в самом начале достичь согласия в отношении цели психотерапии (центральной проблемы, подлежащей коррекции), средств ее достижения, возможной продолжительности лечения. Чтобы психотерапия была успешной, пациент должен в общем принять базисное положение метода о зависимости эмоций от мышления: «Если мы хотим изменять чувства, надо изменять вызвавшие их идеи». Установление контакта может начаться с принятия психотерапевтом некоторых представлений пациента о болезни с постепенным переводом его на позиции когнитивной психотерапии. Слепое следование за психотерапевтом и повышенный скептицизм - два полюса негативного отношения к предстоящему лечению. Поэтому приведение подобных позиций к центру - залог успешности психотерапии.
Важная задача начального этапа - сведение проблем (идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины, и их группировка). Эта задача относится как к симптомам (соматическим, психопатологическим), так и к эмоциональным проблемам.
При этом достигается укрупнение мишеней психотерапевтического воздействия. Другим вариантом сведения проблем является идентификация первого звена в цепи симптомов, которое и запускает всю цепь, что иногда приводит к выходу на перцептивный уровень.
Следующий этап - осознание, вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности. Для этого может быть использовано несколько приемов, например экспериментальный метод. В этом случае пациент получает подробные представления о некоторых положениях когнитивной психотерапии с обращением особого внимания на необходимость проведения различий между объективной (сенсорный уровень обработки информации) и воспринятой реальностью. Уровень субъективного восприятия зависит от когнитивных процессов и связан с интерпретацией - обработкой сигналов первого уровня. На этом уровне могут быть значительные искажения из-за сбоев, ошибок когнитивных процессов, из-за автоматически включающихся оценочных когниций - неадаптивных правил. Экспериментальный метод предполагает погружение пациента в значимые ситуации, в том числе по принципу «здесь и теперь», в присутствии психотерапевта. Обращение внимания пациента на параллельно текущий поток мыслей в такой ситуации, вербализация этих мыслей обучают пациента методике последовательного анализа своего восприятия объекта или события. Распознавание неадаптивных когниций может быть облегчено с помощью приема коллекционирования автоматических мыслей. Термин «неадаптивная когниция» применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции и затрудняющей решение какой-либо проблемы. Пациенту предлагается сосредоточиваться на мыслях или образах, вызывающих дискомфорт в проблемной ситуации или сходных с ней. Неадаптивные когниции, как правило, носят характер «автоматических мыслей». Они возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно, и для пациента всегда имеют характер правдоподобных, вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя и направляют его поступки. Сфокусировавшись на них, пациент может распознать их и зафиксировать. Обычно в значимой, проблемной ситуации эти мысли осознаются с трудом, например у лиц, страдающих фобиями. Опознание их облегчается при реальном приближении к такой ситуации. Неоднократное приближение или погружение в ситуацию позволяет сначала осознать, осуществить «коллекционирование» их, а впоследствии вместо сокращенного, как в телеграмме, варианта, представить его в более развернутом виде.
Метод «заполнения пустот» используется, когда уровень испытываемых эмоций или симптомов носит умеренный характер и когниции, сопровождающие их, недостаточно оформлены, нечетки. В этом случае используется схема анализа, предложенная Эллисом, и названная им схемой А, В, С. Пациент обучается наблюдать за последовательностью внешних событий (А) и реакцией на них (С). Последовательность становится ясной, если пациент заполняет пустоту в своем сознании, которая явится связующим звеном между А и С, то есть обозначит В. Это мысли или образы, возникавшие в этот промежуток и делающие понятной связь между А и С. Следует вновь подчеркнуть, что в когнитивной психотерапии признается существование неадаптивных когниции как в образной, так и в вербальной форме.
После этапа обучения пациента умению идентифицировать свои неадаптивные когниции нужно научить его рассматривать их объективно. Процесс объективного рассмотрения мыслей называется отдалением.
Больной рассматривает свои неадаптивные когниции, как обособленные от реальности психологические явления. Отдаление повышает способность пациента проводить разграничение между мнением, которое надо обосновать («я считаю»), и неопровержимым фактом («я знаю»), развивает умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. Прием обоснования, доказательства реальности своих автоматических мыслей больным психотерапевту облегчает дистанцирование от них пациента, формирует у него навык видеть в них гипотезы, а не факты. В процессе отдаления пациенту становится более ясным путь искажения восприятия события.
Следующий этап условно получил название этапа изменения правил регуляции поведения. Согласно когнитивной психотерапии люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, формулы). Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, которые носят абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы для индивида. Для того чтобы у пациента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать их, сделать их менее генерализованными, менее персонифицированными, более гибкими, больше учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности - безопасности и боли - удовольствия. Ось опасности - безопасности включает события, связанные с физическим, психологическим или психосоциальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором точных правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска. В ситуациях физического риска показатели последнего могут быть достаточно верифицированы по одному или нескольким характеристикам. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы верификация таких показателей затруднена. Например, человек, руководствующийся правилом «Будет ужасно, если я окажусь не на высоте», испытывает трудности в общении из-за неясного определения понятия «быть на высоте», и с этой же неопределенностью связана его оценка эффективности своих взаимодействий с партнером. Свои предположения о неудаче пациент проецирует на восприятие его другими. Все приемы изменения правил, имеющих отношение к оси опасности - безопасности, сводятся к восстановлению у пациента контакта с избегаемой ситуацией. Такой контакт может быть восстановлен при погружении в ситуацию в воображении, на уровне реального действия с четкой вербализацией новых правил регуляции, позволяющих испытывать умеренный уровень эмоций.
Правила, центрированные вокруг оси боли - удовольствия, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим. Например, человек, следующий правилу «Я никогда не стану счастливым, если не буду знаменитым», обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду рабскому следованию этому правилу. После выявления таких позиций врач-психотерапевт помогает пациенту осознать ущербность подобных правил, их саморазрушающий характер, объясняет, что больной был бы счастливее и меньше страдал, если бы руководствовался более реалистическими правилами. Задача психотерапевта - помочь пациенту самому их найти. С ними тесно связаны правила, относящиеся к долженствованию (имеющие характер «тирании необходимости», по Хорни). Понимание общей стратегии помогает избежать ненужных шагов при работе с пациентом. Этап самонаблюдения больного должен носить достаточный, но не избыточный характер и иметь своей целью обнаружение искажений, самозапретов, самопорицаний, установление всего диапазона правил, объясняющих появление соответствующей симптоматики, вызвавшей обращение пациента.
Перемена отношения к правилам саморегуляции, обучение видеть в мыслях гипотезы, а не факты, проверка их истинности, замена их новыми, более гибкими правилами - следующие этапы когнитивной психотерапии. Вначале желательно использовать навыки продуктивного решения проблем пациентом в других сферах, а затем уже генерализовать эти навыки в проблемную сферу. Выделение этапов работы с пациентом допускает применение нескольких приемов, в том числе из других систем психотерапии, если они направлены на достижение той же цели.
Бек Аарон родился в 1921 г. в Провиденсе, штат Родайленд, США, в семье украинских эмигрантов. В школе проявлял незаурядные способности к академическим наукам. Окончил университет Брауна и Йельскую медицинскую школу. Изначально его привлекала неврология, но во время резидентуры он перешел в психиатрию. Исследуя психоаналитическую теорию депрессий и будучи неудовлетворенным теорией Фрейда, начал разработку собственного подхода к депрессиям и их лечению. Вместо поиска бессознательной мотивации объяснял возникновение потока мыслей и снов исходя из концепции самости. При депрессии когниции (мысли и образы) имеют склонность становиться негативными. Индивид видит себя неудачником, мир карающим, а будущее бледным и даже безнадежным. Так зародилась когнитивная модель депрессии, а терапия, сфокусированная на этих когнитивных процессах, зарекомендовала себя как высокоэффективный психотерапевтический метод.
