Сердечно сосудистый континуум клинические рекомендации. Сердечно-сосудистый континуум: единые причины многих болезней. Министерства здравоохранения Российской Федерации

Новая парадигма: сердечно-сосудистый континуум.

Издавна было известно, что ожирение часто сочетается с такими заболеваниями, как ИБС, АГ, инфаркты, инсульты, атерогенная дислипидемия, СД 2 типа, подагра, бесплодие, поликистоз яичников, «венозный тромбоэмболизм», «ночное апноэ» и др. Представление о связи избытка жировой ткани с сердечно-сосудистыми заболеваниями появилось более полувека назад. Известный клиницист Е.М. Тареев в 1948 г писал: «Представление о гипертонике наиболее часто ассоциируется с ожирелым гиперстеником, с возможным нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза — холестерина, мочевой кислотой...»

В 1991 году Dzau и Braunwald предложили концепцию сердечно–сосудистого континуума (cardiovascular continuum), представляющего собой цепь последовательных событий, приводящих в финале к развитию застойной сердечной недостаточности и смерти больного. Пусковыми звеньями этого «фатального каскада» являются сердечно–сосудистые факторы риска, артериальная гипертония (АГ), а также сахарный диабет. Многие заблуждаются, думая, что инфаркты и инсульты случаются внезапно, на самом деле всё предопределяется еще в молодости. Понимание данной концепции позволит более осознано подойти к лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Сердечно-сосудистый континуум – единый механизм дерегуляции, включающий все патофизиологические процессы, приводящие от факторов риска к болезни, ремоделированию, дилатации левого желудочка, формированию ХСН (хронической сердечной недостаточности) и смерти. Суть феномена заключается в том, что такие факторы риска как АГ, сахарный диабет, дислипидемия, через гипертрофию и дилатацию левого желудочка, либо через развитие атеросклероза, ИБС, острого инфаркта миокарда приводят к гибели и гибернации кардиомиоцитов, активации тканевых и циркулирующих нейрогормонов и в результате к ремоделированию сердца и формированию ХСН.

В свою очередь, хроническая сердечная недостаточность приводит или к смерти от нарастающей декомпенсации, или через жизненно опасные тахи- и брадиаритмии к внезапной смерти таких тяжело больных. Важной особенностью сердечно-сосудистого континуума является то, что с определенного этапа поражения сердца прогрессирование ХСН происходит по общим закономерностям, практически не зависящим от этиологии заболевания.

В прогрессировании дисфункции и ремоделировании миокарда при ССЗ и ХСН (хроническая сердечная недостаточность) значительная роль принадлежит повышению активности таких нейрогормональных систем, как СНС и РААС.

Еще А.Л. Мясников в 1965 г. в монографии «Гипертоническая болезнь и атеросклероз» подчеркивал, что «сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом и связанной с ним коронарной недостаточностью настолько часто встречается в практике и так преобладает над «чистыми» формами, что возникает задача рассматривать эти патологические состояния не только в их типичном изолированном виде, но и в часто встречающемся комплексе». Мета–анализ MacMahon et al., основанный на результатах 9 проспективных исследований, включивших в общей сложности более 400000 больных, еще раз подтвердил, что вероятность развития ишемической болезни сердца (ИБС) находится в прямой линейной зависимости от уровня как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) АД.

Кроме того, АГ является важнейшим прогностическим фактором инфаркта миокарда (ИМ), острого и преходящего нарушения мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточности, общей и сердечно–сосудистой смертности. В свою очередь, наличие у больного с АГ ИБС, независимо от ее формы (стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, перенесенная операция реваскуляризации миокарда) может рассматриваться как «сопутствующее клиническое состояние», в значительной степени влияющее на общий сердечно–сосудистый риск пациента. Международное Общество по Артериальной Гипертензии и Европейское Общество Кардиологов (ISH/ESC) рекомендует относить больного, страдающего одновременно ГБ и ИБС, к группе очень высокого риска.

Взаимосвязь между АГ и ИБС вполне объяснима. Во–первых, оба заболевания имеют одинаковые факторы риска, во–вторых, механизмы возникновения и эволюции АГ и ИБС во многом похожи. Так, считается общепризнанной роль эндотелиальной дисфункции (ЭД) в развитии как АГ, так и ИБС.

Дисбаланс между прессорной и депрессорной системами регуляции тонуса сосудов вызывает на начальных этапах повышение уровня АД, а впоследствии стимулирует процессы ремоделирования сердечно–сосудистой системы, затрагивающие левый желудочек, магистральные и регионарные сосуды, а также микроциркуляторное русло. На уровне коронарных артерий ЭД стимулирует атерогенез, приводящий к формированию, а в конечном итоге, к дестабилизации бляшки, ее разрыву и развитию инфаркта миокарда (ИМ) .

Особый интерес вызывает тот факт, что нарушения эндотелий–зависимой регуляции тонуса коронарных артерий создают дополнительный динамический стеноз к уже имеющемуся анатомическому.

Короткие и длинные пути сердечно-сосудистого континуума.

определяют сердечно-сосудистый континуум следующим образом — это непрерывное развитие сердечно-сосудистых заболеваний — от факторов риска до гибели больного. Континуум можно проходить быстро или медленно. Существуют более длинные и более короткие пути от появления факторов риска до летального исхода. Сложный пациент, быстро проходящий сердечно-сосудистый континуум, умирает рано.

1. Пусковой момент.

Пусковым моментом сердечно-сосудистого континуума являются артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, курение, все они объединяются термином «факторы риска». Все они способствуют развитию атеросклероза и дисфункции эндотелия (прежде всего нарушению секреции азота оксида и других вазодилататоров, снижению антиагрегационных, антипролиферативных свойств эндотелия).

2. Быстрый путь (смерть от инфаркта или аритмии).

Ведущую роль в нарушении метаболизма азота оксида и развитии эндотелиальной дисфункции играет активация нейрогормональных систем (ренин-ангиотензин-альдостероновой, симпатоадреналовой). Активация этих систем вызывает снижение экспрессии азота оксида, способствует гипертрофии сосудистой стенки и левого желудочка, повышению проницаемости сосудов, развитию микроангиопатий, что в свою очередь усугубляет дисфункцию эндотелия. Эндотелиальная дисфункция способствует дальнейшему развитию и прогрессированию атеросклероза, ишемической болезни сердца, дестабилизации атеросклеротической бляшки, повышению коагулянтных свойств крови. В итоге развиваются инфаркт миокарда с последующим ремоделированием миокарда левого желудочка и развитием хронической сердечной недостаточности, которая прогрессирует и без соответствующего лечения приводит к летальному исходу.

Возможная цепь событий включает:

развитие атеросклероза коронарных артерий – ИБС - выраженная дисфункция эндотелия — коронарный тромбоз - острый инфаркт миокарда — фатальная аритмия - смерть больного.

Возможен и другой вариант развития событий после острого инфаркта миокарда:

развитие очага некроза - процессы гибернации в миокарде - ремоделирование левого желудочка - хроническая сердечная недостаточность - смерть.

3. Долгий путь (хроническая сердечная недостаточноть, поражение органов-мишеней).

При артериальной гипертензии схема сердечно-сосудистого континуума выглядит следующим образом:

артериальная гипертензия - активация нейрогормонов и эндотелиальная дисфункция - гипертрофия левого желудочка и сосудистых стенок -ремоделирование левого желудочка, артерий - хроническая сердечная недостаточность - смерть.

Необходимой стадией развития сердечно-сосудистого континуума является ремоделирование левого желудочка. Ишемическая болезнь сердца может привести к развитию ишемической кардиомиопатии в связи с рецидивирующими эпизодами ишемии миокарда, состоянием гибернации в определенных участках миокарда, перенесенными инфарктами миокарда, наличием очагов постинфарктного кардиосклероза. В последующем развивается ремоделирование миокарда и хроническая сердечная недостаточность.

Артериальная гипертензия также приводит к ремоделированию сердца с последующим развитием хронической сердечной недостаточности. Следует еще раз подчеркнуть, что ключевыми этапами развития сердечно-сосудистого континуума являются активация нейрогормональных систем, дисфункция эндотелия, ремоделирование миокарда.

Порочный круг в сердечно-сосудистом континууме.

В 2001 г. A. M. Dart и B. A. Kingwell описали второй («патофизиологический») континуум, который представляет собой порочный круг, стартующий с этапа повреждения эндотелия сосудов и его дисфункции — этой первопричины атеросклероза артерий. Далее круг замыкается посредством повышения жесткости стенок резистивных сосудов, что ведет к ускорению пульсовой волны и повышению пульсового давления, а также давления крови в аорте. В итоге дисфункция эндотелия прогрессирует, повышается риск атеротромботических осложнений.

По этой модели артериальная гипертензия является ключевым фактором ускорения атеросклеротического процесса и появления коронарной болезни сердца. Последняя сопровождается ишемическим повреждением миокарда вплоть до развития ИМ и дисфункции сердечной мышцы.

У больных артериальной гипертензией сердце вынуждено адаптироваться к условиям работы против высокого сопротивления периферических сосудов, которые в ответ на повышение АД спазмируются. Рано или поздно стенка левого желудочка сердца утолщается, что на первых порах является результатом его адаптации. Со временем в гипертрофированных кардиомиоцитах (КМЦ) появляются дегенеративные изменения, в интерстициальных пространствах накапливается коллаген. Уже на ранних этапах артериальной гипертензии формируются гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и диастолическая дисфункция левого желудочка (ДД ЛЖ).

Даже мягкая артериальная гипертензия увеличивает риск появления ГЛЖ в 2-3 раза — этого фактор риска возникновения инфаркта миокарда и желудочковых аритмий. Возникновение дисфункции эндотелия сосудов в условиях окислительного стресса способствует ускоренному прогрессированию атеросклеротического процесса в сосудах, в том числе и коронарных. Это создает угрозу ишемии миокарда и повышает риск возникновения ИМ, чему способствует снижение перфузии мышцы левого желудочка вследствие наличия его гипертрофии.

Если диастолическая дисфункция левого желудочка является результатом его нагрузки высоким сопротивлением, то систолическая дисфункция левого желудочка формируется вследствие перегрузки объемом. Снижение перфузии тканей кровью сопровождается компенсаторной активацией нейроэндокринных систем, прежде всего симпатоадреналовой (САС) и РААС.

Гиперактивация последних ускоряет процесс прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Заметим, что систолическая дисфункция левого желудочка встречается у 2% населения, у 50% больных она протекает бессимптомно, пациенты не лечатся, что ухудшает прогноз их жизни.

При формировании диастолической дисфункции левого желудочка, когда снижается коронарный резерв и могут появляться разного рода аритмии, ситуация еще обратима. С этапа возникновения систолической дисфункции левого желудочка ремоделирование сердечной мышцы приобретает необратимый характер.

Факторы риска.

Чем больше факторов риска, тем быстрее развиваются события у конкретного пациента. Современные рекомендации по диагностике и лечению сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) уделяют большое внимание выявлению и коррекции факторов риска (ФР) развития патологий сердечно–сосудистой системы (ССС). Эти ФР во многом универсальны, то есть характерны для большинства ССЗ, и хорошо известны. В настоящее время ФР подразделяют на: «модифицируемые» – ожирение, уровень холестерина, уровень АД, наличие НТГ или СД 2 типа, курение; «немодифицируемые» – возраст, пол, расовая принадлежность, отягощенный семейный анамнез; «мягкие» ФР – низкий уровень ЛПВП, α–липопротеина и тканевого активатора плазминогена–1, высокий уровень С–реактивного протеина, гомоцистеина, мочевой кислоты.

Каждый ФР имеет свой удельный вес в вероятности развития того или иного заболевания ССС. При этом совместное воздействие нескольких ФР на одного пациента способствует существенному увеличению риска развития сердечно–сосудистых осложнений (ССО).

Основные ФР, такие как ожирение, АГ, СД, атерогенная дислипидемия, представляют собой начальный этап в «сердечно–сосудистом континууме» – в непрерывной последовательности патофизиологических событий, приводящих к прогрессирующему повреждению клеток различных органов, в частности, к поражению артериальной стенки (ремоделирование) и в конечном итоге клиническим проявлениям ССЗ.

Большинство обеспеченных людей, особенно в крупных городах цивилизованных стран, стремятся соответствовать современным стереотипам человеческой красоты и используют все доступные методы сохранения и поддержания «вечной молодости». Это наиболее актуально среди молодых людей репродуктивного возраста, когда нет еще серьезных хронических заболеваний и вопросы здоровья, как такового, их мало беспокоят, но есть желание достойно выглядеть, чтобы найти престижную работу, приобрести спутника жизни, обзавестись семьей, словом, быть в социуме.

Когда к 50–60 годам жизни, а порой и ранее, возникают серьезные проблемы со здоровьем (АГ, ИБС, СД, заболевания суставов, гормональные нарушения и др.), то сопутствующее ожирение, если оно имеет место, уходит как бы на второй план. Тогда все внимание в лечении направлено на устранение возникших недугов, при этом упускается из вида, что их причиной, возможно, является именно избыточное отложение висцеральной жировой ткани. Еще раз прочитайте это предложение. Висцеральной жировой ткани, которая выделяет воспалительные цитокины!

Воспалительные цитокины

Жировая ткань – не просто пассивный накопитель жира – «аккумулятор энергии»: она является активным ауто–, пара– и эндокринным органом, секретирующим в кровоток различные биологически активные соединения пептидной и непептидной природы, играющие важную роль в гомеокинезе различных систем, в том числе и сердечно–сосудистой системы. Адипоциты – функциональные единицы жировой ткани, являются источником фактора некроза опухоли–альфа (ФНО–α), ингибитора активатора плазминогена–1 (ИАП–1), интерлейкина–6 (ИЛ–6), лептина, ангиотензиногена, инсулиноподобного фактора роста–1 (ИФР–1).

Повышенный уровень мочевой кислоты

В то же время имеется небольшое количество работ, посвященных клиническому и прогностическому значению гиперурикемии при хронической сердечной недостаточности, хотя эта патология остается одной из неблагоприятных в плане прогноза в ряду сердечно–сосудистых заболеваний. Гиперурикемия рассматривается как часть сердечно–сосудистого континуума, как фактор риска развития хронической сердечной недостаточности и маркер ее неблагоприятного течения.

Инсулинорезистентность

Развитие сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с устойчивостью к инсулину — процесс прогрессирующий, характеризующийся ранней дисфункцией эндотелия и сосудистым воспалением, ведущим к вовлечению моноцитов, трансформацией их в пенистые клетки с образованием жировых полосок. Спустя многие годы, это ведёт к росту атеросклеротических бляшек, что, при наличии общего провоспалительного фона, выражается в нестабильности и разрыве бляшки с окклюзирующим тромбозом. Атеромы у лиц с сахарным диабетом имеют боль- шее содержание жира, в большей степени воспалительно изменены и демонстрируют более высокий риск тромбообразования, чем у лиц без диабета. Эти изменения происходят в течение 20–30 лет.

Тема «Что такое сердечно-сосудистый континуум (ССК), и как поддержать пациентов на каждом из его этапов?» (continuum — лат. «непрерывное». — Прим. авт.) явилась поводом для дискуссии на заседании пресс-клуба «AZбука Фармации». ССК представляет собой непрерывную цепь сердечно-сосудистых событий, от факторов риска до хронической сердечной недостаточности.

Эксперты представили новый взгляд на проблему высокой кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. Также рассмотрены следующие состояния — дислипидемия, артериальная гипертензия, острый коронарный синдром, хроническая сердечная недостаточность. На каждом из этапов ССК в России существуют свои специфические проблемы, которые требуют пристального внимания. Варианты решения этих проблем, которые позволят существенно снизить показатель смертности от сердечно-сосудистых причин, и суммарную статистику смертей от болезней сердца и сосудов в мире и России представил заместитель генерального директора ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России, вице-президент Российского кардиологического общества, д.м.н., проф., Юрий Александрович Карпов :

— Сердечно-сосудистые заболевания — это проблема номер один современного мирового сообщества. По данным Росстата за 2011 г., в структуре причин смертности человека 56,7% занимают болезни системы кровообращения (БСК). Среди них на ишемическую болезнь сердца (ИБС) приходится 51,9% (7,2 млн человек ежегодно умирают от ИБС, что делает это заболевание ведущей причиной смерти во всем мире); на цереброваскулярные болезни (например, инсульт) — 32,3%, инфаркт миокарда — 5,8%; доля других сердечно-сосудистых заболеваний — 10%. Итак, ИБС — основная причина смертности во всем мире. На втором месте — цереброваскулярная болезнь, на третьем — инфекции нижних дыхательных путей, на четвертом — хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), на девятом — дорожно-транспортные происшествия, на 12-м — диабет, на 13-м — заболевания сердца при артериальной гипертонии (две последние встречаются в семь раз реже ИБС).

Общее число больных ИБС в РФ в период с 2000 по 2011 г. возросло с 5437 млн до 7411 (скачок с 2003 до 2006 г.), а с впервые установленным диагнозом — возросло с 472 до 738 (скачок в 2006 г.).

Если сравнить динамику числа умерших от болезней системы кровообращения по Российской Федерации в 2003 и 2011 г., можно отметить, что оно сократилось на 19%. От ИБС — на 10,4%. Смертность от инфаркта миокарда увеличилась на 1,9% (от первичного уменьшилась на 1,9%, от вторичного возросла на 12,2%). Число умерших от цереброваскулярных болезней уменьшилось на 31,7%. А вот смертность от инсультов снизилась к 2001 г. на 70%!

Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) следующие: возраст, мужской пол, семейный анамнез ИБС (немодифицированные) и дислипидемия (нарушение липидного обмена, ведущим проявлением которого является повышение концентрации холестерина в плазме крови и особенно содержащегося в ЛПНП. — Прим. ред.), курение, сахарный диабет, гипертония (модифицированные).

Продолжительность жизни в России и в мире весьма контрастирует. Лидирует Исландия — 81,2 года. Швейцария — 80,8 лет, Испания — 80,4 лет, Швеция и Италия — 80,1 лет, Турция — 68,7 лет, Молдова — 68,6 лет, Украина — 67,7 лет, Казахстан — 66,2 лет, Российская Федерация — 65,4 лет.

Вот исследование смертности в семи странах в зависимости от уровня холестерина. На 1000 исследуемых мужчин случилось всего от 3 до 10 смертей в Сербии (при низких единицах холестерина — от 3 до 5 ммоль/л). В Японии — 5 смертей (при тех же единицах холестерина). В Южной Европе (Средиземноморье) — от 3 до 8 смертей (при 4-6,5 ммоль/л). В Южной Европе (континентальной) — от 7 до 10 смертей (при тех же единицах). В США — от 10 до 25 смертей (при 4,75-7,75). В Северной Европе — от 15 до 30 смертей (при тех же показателях).

Велика распространенность артериальной гипертонии (АГ) в России: у 40% (142 млн лиц) взрослого населения (женщины — 40,5%, мужчины — 38%) повышенные цифры артериального давления (АД > 140/90 мм рт. ст.), но осведомлен только 81% (женщины — 83%, мужчины — 78%). Лечатся 66% (женщины — 67%, мужчины — 62%), постоянный контроль ведут 24% (женщины — 27%, мужчины — 18%).

Регистр ОКС (острокоронарный синдром) содержит анамнестические данные о заболеваниях, предшествующих развитию ОКСспST (более 130 тыс. случаев). Частота заболеваний в процентах следующая: АГ — 83,9; ИБС — 46,7; перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) — 22,4; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — 38,7; сахарный диабет II типа — 17,4; ишемический инсульт/ТЧА — 8,4; хронические заболевания легких — 9,0.

Сердечно-сосудистый континуум представлен как последовательность патологических событий. Например, артериальная гипертония, дислипидемия, резистентность к инсулину, курение ведут к дисфункции эндотелия. Она, в свою очередь, — к атеросклерозу. Далее цепочка такая: стеноз коронарных артерий (ИБС) — ишемия миокарда — коронарный тромбоз — инфаркт миокарда — аритмия и потеря мышечных волокон — ремоделирование сердца — дилатация желудочков — застойная сердечная недостаточность — терминальная стадия заболевания сердца.

По данным российских клинико-эпидемиологических исследований «КООРДИНАТА», «ОСКАР», «ПРЕМЬЕРА», «ПЕРСПЕКТИВА» (17 326 пациентов), в 2004 г. статины принимали 5,3% мужчин и 9,6% женщин, в 2005 г. — соответственно 13,5 и 10,9. В 2009 г. процент увеличился — соответственно 85,7 и 69,5.

Медикаментозная терапия, проводимая в стационаре у больных с ОКСпST (регистр ОКС), заключалась в приеме бета-блокаторов (с 2009 по 2012 г. — от 86,4 до 89,0%); бета-блокаторов внутривенных соответственно с 5,6 до 8,9%; ИАПФ/БРА — от 78,5 до 83,0%; статинов — от 65,5 до 89,3%.

Процент пациентов, достигших целевого уровня ХС ЛНП на фоне терапии статинами: очень высокий риск (1,8 ммоль/л) — 12,2%; высокий риск (2,5 ммоль/л) — 30,3%, умеренный риск (3 ммоль/л) — 53,4%.

Исследование проводилось под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Национального общества по изучению проблем атеросклероза (НОА). Национальными координаторами исследования выступили акад. РАМН Р.Г. Оганов и член-корр. РАМН В.В. Кухарчук. В DYSIS-RUSSIA принял участие 161 доктор из 8 городов Российской Федерации: Москвы, Санкт-Петербурга, Казани, Краснодара, Самары, Екатеринбурга, Тюмени, Сургута.

Эти результаты наводят на мысль о необходимости многоцелевых стратегий влияния на показатели липидного обмена с использованием возможностей комбинированной гиполипидемической терапии (статин + эзетимиб).

Концепция демографический политики России до 2025 г. такова:

• этап 1. 2007-2010 гг.: численность населения — 141,9 млн человек. Средняя продолжительность жизни — 69 лет (в 2006 г. — 66,9 лет);
• этап 2. 2011-2015 гг.: численность — 142-143 млн. Средняя продолжительность жизни — 71 год;
• этап 3. 2016-2025 гг.: численность — 145 млн. Средняя продолжительность жизни — 75 лет.

В качестве резюме приведу оптимистичные целевые показатели здравоохранения РФ на период до 2020 г. Смертность от ИБС уменьшится с 397 тыс. (2011 г.) до 291 (2020 г.). Смертность от цереброваскулярных заболеваний — 232,8-170,5. Больничная летальность пострадавших от ДТП — с 4,4 до 3,9%. Летальность от ДТП в травматологических центрах — с 7,8 до 5,1%. Одногодичная летальность больных со злокачественными новообразованиями уменьшится с 27,4 до 21,0%.

Возможные точки приложения для улучшения ситуации:

• Несмотря на осознание врачами того факта, что больше половины пациентов не достигают и не поддерживают целевые значения ЛПНП-ХС, лишь 60% из них рекомендуют контролировать показатели липидного спектра раз в три месяца и чаще (как рекомендуется до достижения целевых значений).
• Низкий процент пациентов получает средние и высокие дозы статинов (например, только 15,8% пациентов, получавших симвастатин, принимали 40 мг; 16,8% получавших розувастатин принимали 20 мг, а 44,9% получавших аторвастатин принимали низкие и очень низкие дозы).
• Приверженность пациентов к терапии, т.к. регулярный ежедневный прием препаратов — позитивный предиктор достижения целевых значений ЛПНП-ХС.

Итак, более выраженное снижение ХС ЛПНП (чем ниже, тем лучше) означает дополнительное снижение риска сердечно-сосудистых событий. Одной из важнейших задач, связанных со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, является эффективная коррекция факторов риска. Этого можно достичь не только в кардиоцентре, но и в поликлинике, если терапевт будет посещать образовательные программы. Именно профилактика может не только приостановить движение пациента по сердечно-сосудистому континууму, но и предупреждает его вступление на этот путь.

Приведу поговорку: «Есть такая последовательность: ложь, наглая ложь и статистика». Если последняя «врет», то прислушаться к ней все же надо!

Доклад продолжила Юнона Хомицкая, руководитель группы медицинских советников по кардиологии компании «АстраЗенека Россия» :

— Являясь одним из мировых лидеров в области терапии сердечно-сосудистых заболеваний, «АстраЗенека» стремится не только улучшить лечение уже развившихся осложнений, но и повысить качество первичной и вторичной профилактики. Посредством проведения наблюдательных эпидемиологических исследований, поддержки регистров и проведения советов экспертов мы выявляем проблемные точки отечественного здравоохранения. На основании полученной информации мы предлагаем возможные пути решения в ходе научного обмена и различных образовательных мероприятий. В этом году отмечается 100-летие со дня основания компании «Астра», которая в последующем вошла в состав «АстраЗенека», и все это столетие мы работаем в области кардиологии, разрабатывая инновационные препараты и поддерживая научно-исследовательскую деятельность.

Особенно выделяется один из кардиологических проектов компании «АстраЗенека», проводящихся в этот юбилейный год: проект «Крепость нашего здоровья», в рамках которого свыше 1700 кардиологов и терапевтов из 15 городов могли получить информацию о современных подходах к профилактике и лечению в рамках сердечно-сосудистого континуума и познакомиться с историей компании и ее инновациями.

Другим примером деятельности компании в области кардиологии является программа «Ваше здоровье — будущее России». Ее инициатором в 2011 г. выступила компания «АстраЗенека». Цель проекта — снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в РФ, актуализация проблемы болезней систем кровообращения и необходимости раннего выявления факторов риска среди населения, а также актуализация диспансеризации и профилактики. Проект охватывает 21 город России.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) обусловливают почти половину всей смертности на европейском континенте. Ежегодно в 53 странах - членах ВОЗ от этой патологии умирает 4,35 млн чел., а в Европейском Союзе (ЕС) - 1,9 млн чел. В структуре сердечно-сосудистой смертности преобладает коронарная болезнь сердца (КБС), составляя 40%. Из ежегодных затрат на лечение сердечно-сосудистых заболеваний стран Европейского Союза, которые составляют 169 млрд евро (в среднем 372 евро на человека в год), 27% от этой суммы приходится на лечение пациентов с коронарной болезнью сердца. Львиная доля денег уходит на терапию самого частого и грозного осложнения - хронической сердечной недостаточности (ХСН). Заметим, что прогноз жизни лиц, страдающих ХСН, напрямую зависит от социально-экономических условий: у бедных людей риск смерти на 39% выше, чем у финансово обеспеченных.

В свое время это определило приоритеты в расходах средств органов здравоохранения в «старых» странах Европейского Союза, что принесло свои плоды: заболеваемость и смертность от коронарной болезни сердца здесь неуклонно снижается. Такая же картина наблюдается в скандинавских странах, США и Японии, когда-то лидировавшей по смертности от артериальной гипертензии (АГ). Вместе с тем число пациентов с ХСН повсеместно и прогрессивно растет. В чем же причина этого роста и есть ли возможности у кардиологов как-то изменить ситуацию?

Эпидемиологические аспекты

Помимо основной причины этого роста - постарения населения, немалый вклад, как это ни парадоксально, вносят кардиологи на поприще лечения своих пациентов. Например, снижение смертности от инфаркта миокарда (ИМ), улучшение выживаемости пациентов ведут к увеличению числа лиц с систолической дисфункцией левого желудочка (СД ЛЖ), развивающейся в постинфарктном периоде у 40% больных (TRACE), а успешная антигипертензивная терапия больных с артериальной гипертензией - пациентов с диастолической дисфункцией левого желудочка . С другой стороны, диастолическая дисфункция левого желудочка еще быстрее появляется у больных с артериальной гипертензией, если антигипертензивная терапия проводится неадекватно, что встречается нередко. В среде специалистов летучим является «правило половинок », гласящее, что «только половина пациентов знает, что они больны артериальной гипертензией, из них лечится еще половина, а из нее половина лечится эффективно ».

Ежегодно в мире из более чем 1 млрд больных с артериальной гипертензией умирает 7,1 млн пациентов по причине неудовлетворительного контроля АД . В 1995 г., например, в Великобритании пациенты с впервые установленным диагнозом артериальной гипертензии уже спустя несколько месяцев прекращали прием антигипертензивных лекарств, в США и Испании антигипертензивные лекарства получают 84 и 85% пациентов, но из них АД эффективно контролируют только 53 и 27% соответственно. По другим данным, приведенным проф. М. П. Савенковым на заседании кардиологической секции Московского городского общества терапевтов 18 октября 2007 г., в США эффективный контроль АД осуществляется у 30% пациентов, а в России - только у 12%.

По данным авторитетного Фремингемского исследования, выполненного в эпоху отсутствия эффективных антигипертензивных лекарств, застойная ХСН являлась причиной смерти 40% больных с артериальной гипертензией. Последующие наблюдения эпидемиологов подтвердили факт особой значимости артериальной гипертензии как фактора риска хронической сердечной недостаточности . В частности, по данным 14-летнего Фремингемского исследования, артериальная гипертензия сама по себе или в сочетании с коронарной болезнью сердца предшествовала клиническим проявлениям хронической сердечной недостаточности в 70% случаев как у мужчин, так и у женщин. При АД выше 160/100 мм рт. ст. риск развития ХСН в 2 раза выше, чем при АД ниже 140/90 мм рт. ст. Атрибутивный (популяционный) риск развития хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией мужского пола составляет 39, женского - 59%. Для сравнения: при стабильной стенокардии он составляет соответственно 5 и 6%, сахарном диабете - 6 и 12%.

Этиопатогенетические аспекты

Артериальной гипертензии как основному фактору риска развития хронической сердечной недостаточности уделяется огромное внимание в силу многих причин. Еще в 1991 г. известными учеными V. Dzau и E. Braunwald введен термин «сердечносо-судистый континуум ». По этой модели (рис. 1) сердечно-сосудистые заболевания представляют собой последовательную цепочку событий: старт начинается с основных факторов риска (ФР), к которым относят прежде всего артериальную гипертензию, дислипидемию, сахарный диабет, инсулинорезистентность и курение . Если ничего не предпринимать, например не лечить артериальную гипертензию, то рано или поздно пациент может получить инсульт или приобрести коронарную болезнь сердца, а далее цепочка грозных осложнений завершится неизбежным развитием ХСН и смертью.

В 2001 г. A. M. Dart и B. A. Kingwell описали второй («патофизиологический») континуум (рис. 2), который представляет собой порочный круг, стартующий с этапа повреждения эндотелия сосудов и его дисфункции - этой первопричины атеросклероза артерий. Далее круг замыкается посредством повышения жесткости стенок резистивных сосудов, что ведет к ускорению пульсовой волны и повышению пульсового давления, а также давления крови в аорте. В итоге дисфункция эндотелия прогрессирует, повышается риск атеротромботических осложнений. По этой модели артериальная гипертензия является ключевым фактором ускорения атеросклеротического процесса и появления коронарной болезни сердца. Последняя сопровождается ишемическим повреждением миокарда вплоть до развития ИМ и дисфункции сердечной мышцы.

У больных артериальной гипертензией сердце вынуждено адаптироваться к условиям работы против высокого сопротивления периферических сосудов, которые в ответ на повышение АД спазмируются. Рано или поздно стенка левого желудочка сердца утолщается, что на первых порах является результатом его адаптации. Со временем в гипертрофированных кардиомиоцитах (КМЦ) появляются дегенеративные изменения, в интерстициальных пространствах накапливается коллаген. Уже на ранних этапах артериальной гипертензии формируются гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и диастолическая дисфункция левого желудочка (ДД ЛЖ). Даже мягкая артериальная гипертензия увеличивает риск появления ГЛЖ в 2-3 раза - этого фактор риска возникновения инфаркта миокарда и желудочковых аритмий. Возникновение дисфункции эндотелия сосудов в условиях окислительного стресса способствует ускоренному прогрессированию атеросклеротического процесса в сосудах, в том числе и коронарных. Это создает угрозу ишемии миокарда и повышает риск возникновения ИМ, чему способствует снижение перфузии мышцы левого желудочка вследствие наличия его гипертрофии.

Если диастолическая дисфункция левого желудочка является результатом его нагрузки высоким сопротивлением, то систолическая дисфункция левого желудочка формируется вследствие перегрузки объемом. Снижение перфузии тканей кровью сопровождается компенсаторной активацией нейроэндокринных систем, прежде всего симпатоадреналовой (САС) и РААС. Гиперактивация последних ускоряет процесс прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Заметим, что систолическая дисфункция левого желудочка встречается у 2% населения, у 50% больных она протекает бессимптомно , пациенты не лечатся, что ухудшает прогноз их жизни.

Основные медикаментозные подходы к снижению риска развития ХСН

В рекомендациях Европейского общества по изучению артериальной гипертензии и Европейского кардиологического общества (www.escardio.org ) подчеркивается, что «благоприятное действие антигипертензивной терапии обусловлено достигаемым снижением АД независимо от используемого средства, с помощью которого это снижение достигнуто », и «основные классы антигипертензивных лекарств - диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА) - одинаково подходят как для начальной, так и для поддерживающей терапии ». В то же время признается, что эффективность отдельных классов антигипертензивных лекарств может быть большей в некоторых специфических группах больных.

Анализ результатов 12 наиболее значимых исследований по лечению артериальной гипертензии, в которых учитывались случаи возникновения хронической сердечной недостаточности, показал, что антигипертензивная терапия снижает их риск в среднем наполовину, в то время как риск коронарной болезни сердца - на 16%, инсультов - на 38%, ГЛЖ - на 35%. Последнее имеет особую значимость, поскольку без предшествующей артериальной гипертензии оно возникает очень редко и сначала имеет компенсаторное значение.

При формировании диастолической дисфункции левого желудочка, когда снижается коронарный резерв и могут появляться разного рода аритмии, ситуация еще обратима. С этапа возникновения систолической дисфункции левого желудочка ремоделирование сердечной мышцы приобретает необратимый характер . Заметим, что ГЛЖ удваивает абсолютный риск возникновения инфаркта миокарда у пожилых (этой наиболее частой причины быстрого появления систолической дисфункции левого желудочка), но самый высокий относительный риск инфаркта миокарда при ГЛЖ наблюдается у лиц среднего возраста, страдающих артериальной гипертензией.

P. A. Meredith и J. Ostergen, A. U. Klingbeli et al. провели анализ эффективности различных антигипертензивных лекарств с позиции влияния на массу левого желудочка. Базовыми данными для метаанализа послужили результаты 80 исследований (n = 3767 пациентов) активного лечения и 17 - плацебоконтролируемой антигипертензивной терапии (n = 346 больных). Установлено, что как антагонисты кальция, так и иАПФ оказывают более выраженное действие на ГЛЖ, чем бета-адреноблокаторы. В то же время все больше данных свидетельствуют о том, что самыми эффективными в этом плане лекарственными препаратами являются антагонисты рецепторов к ангиотензину II (CATCH; LIFE). По крайней мере, сегодня с уверенностью можно утверждать, что их эффект не хуже, чем иАПФ. Накопленный кардиологами опыт лечения больных артериальной гипертензией дает основание рекомендовать в качестве основной стратегии по регрессу ГЛЖ лекарства, воздействующие на РААС.

В этом плане близко стоит и вопрос лечебной тактики при наличии у больных фибрилляции предсердий . Последняя встречается у каждого третьего пациента с ХСН и несет в себе риск увеличения смертности от сердечно-сосудистых причин, особенно от инсульта мозга. По данным V. Fuster et al., у таких пациентов риск ишемического инсульта мозга в 2-7 раз выше, чем у больных без фибрилляции предсердий. ХСН является частой причиной возникновения фибрилляции предсердий, но при плохо контролируемой частоте сердечных сокращений фибрилляция предсердий может приводить к появлению и быстрому прогрессированию хронической сердечной недостаточности. У больных с артериальной гипертензией и ГЛЖ риск развития фибрилляции предсердий составляет 42% (Manitoba Follow-Up Study:). Немалый вклад в появление фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией вносит РААС, поэтому и с этих позиций предпочтение должно отдаваться иАПФ (SOLVD) и антагонистам рецепторов к ангиотензину II (CHARM:). Доказано, что они способны воздействовать на процесс ремоделирования левого предсердия, увеличение которого ассоциируется с возникновением фибрилляции предсердий.

Появились сообщения об эффективном использовании статинов для профилактики фибрилляции предсердий у пациентов с левожелудочковой дисфункцией, после операций на сердце (ARMYDA-3), после кардиоверсии, а также при фармакотерапии пациентов с коронарной болезнью сердца. Их полезное действие объясняется с позиции влияния на процесс воспаления и антиоксидантного эффекта. По опыту D. Amar et al., антифибрилляторное действие статинов проявляется также у пациентов с нормальным уровнем С-реактивного белка (СРБ). Отметим, что связь между воспалением сосудов, уровнем СРБ и риском возникновения фибрилляции предсердий хорошо доказана.

На планете из 1 млрд людей, страдающих артериальной гипертензией, 7,1 млн умирает ежегодно в результате неадекватной антигипертензивной терапии. Две трети смертей обусловлено инсультом мозга, хотя хорошо известно, что снижение САД всего на 5 мм рт. ст. сопровождается уменьшением риска смерти от инсульта на 14% . Это кажется простой задачей. Она решаема при использовании практически любого из антигипертензивных лекарств, например клофелина. В то же время использование последнего, судя по опыту финских коллег, повышает риск возникновения инсульта мозга. Таким образом, по своим отдаленным результатам применения не все антигипертензивные лекарства одинаковы.

Наиболее убедительные данные по профилактике риска развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности и ее осложнений получены при использовании у больных артериальной гипертензией иАПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину II , обладающих органопротективными свойствами. У всех этих лекарственных препаратов имеется «класс-эффект» в отношении снижения летальности и смертности от сердечно-сосудистых причин у пациентов с ХСН с левожелудочковой дисфункцией; у больных, перенесших ОИМ с систолической дисфункцией левого желудочка и без нее; высокого коронарного риска; страдающих сахарным диабетом (СД) и с дисфункцией почек. Все они высоко эффективны как антигипертензивные лекарства, хотя, по последним данным, по влиянию на риск сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией они сопоставимы с другими антигипертензивными лекарствами, что подтверждено по завершении ряда крупных программ. В частности, в исследованиях THOMS, STOP-2, HANE, CAPPP, UKPDS, ALLHAT существенных преимуществ одних антигипертензивных лекарств перед другими в плане улучшения прогноза у пациентов, страдающих артериальной гипертензией, не установлено.

В то же время даже иАПФ представляют собой группу разнородных химических соединений, что предполагает различную эффективность в специфических группах больных. По данным J. P. Tsikouris et al., у пациентов с ОИМ в анамнезе с систолической дисфункцией левого желудочка квинаприл намного эффективнее эналаприла в плане снижения сердечно-сосудистой смертности, а также уровня СРБ - этого важнейшего маркера сосудистого воспаления и предиктора риска коронарных осложнений.

Если трандолаприл оказался эффективным лекарством в плане улучшения прогноза у пациентов с левожелудочковой дисфункцией после перенесенного ОИМ при назначении в сравнительно небольшой дозе, это автоматически не означает, что он будет столь же эффективен и у больных без систолической дисфункции левого желудочка. Дело в том, что наличие систолической дисфункции левого желудочка, как правило, является причинным фактором формирования застойной формы хронической сердечной недостаточности. У таких больных наблюдается чрезмерная активизация нейрогуморальных систем, чего может не быть у лиц без явлений левожелудочковой дисфункции. В этом случае эти дозы трандолаприла могут быть неэффективными.

В рамках обсуждаемой темы данной статьи принципиальную значимость имеют выводы двух крупных исследований - EUROPA и HOPE, несмотря на разницу в дизайне и поставленных целях. Применение периндоприла (EUROPA) у больных коронарной болезнью сердца высокого риска, но значительно (на 40-80%) меньшего, чем у пациентов в исследовании HOPE с рамиприлом, привело к снижению риска ОИМ на 24%, а ХСН - на 39%. Данный результат не может быть истолкован исключительно антигипертензивным эффектом периндоприла, поскольку из 12218 пролеченных пациентов артериальная гипертензия была только у 27% больных, а снижение САД и ДАД составило соответственно 5 и 2 мм рт. ст.

Поразительные данные получены в исследовании HYVET, в котором эффективная антигипертензивная терапия (арифон ретард +/- престариум ) больных старческого возраста привела к 64%-му снижению риска возникновения хронической сердечной недостаточности. Впечатляющие результаты получены в исследовании HOPE у пациентов, уже перенесших инсульт мозга, у лиц очень высокого коронарного риска. Из 9541 больного в возрасте старше 55 лет артериальной гипертензией страдала примерно половина пациентов. Назначение рамиприла привело к сравнительно небольшому снижению САД и ДАД (на 3,0 и 1,0 мм рт. ст. соответственно), но риск ОИМ снизился на 20%. По завершении 4,5-летнего исследования HOPE стартовало дополнительное - HOPE/HOPE-TOO длительностью в 2,6 года. Его особенностью явилась сопоставимость частоты применения иАПФ в группах лиц, получавших рамиприл (72%) и плацебо (68%). Дополнительное снижение относительного риска ОИМ составило 19%, ХСН - 27,8%, что объяснялось особенностью действия самого лекарства.

Крайне интересными представляются данные канадских коллег, проведших ретроспективный анализ годичной выживаемости больных, перенесших ОИМ, в 109 стационарах провинции Квебек, которые получали различные иАПФ. Интересными с той точки зрения, что оценен реальный результат практических врачей не у селективно отобранных пациентов, как это принято в испытательных программах, а в популяции больных своего региона. Отслежена судьба 7512 пациентов в возрасте старше 65 лет. По результатам анализа установлено, что наиболее эффективными в снижении смертности в течение одного года оказались рамиприл и периндоприл . По своей эффективности остальные иАПФ были ранжированы следующим образом: лизиноприл > эналаприл > квинаприл > фозиноприл > каптоприл .

Скорректированные отношения риска и доверительного интервала (доверительный интервал 95%) составили соответственно: 0,98 (0,60-1,60); 1,28 (0,98-1,67); 1,47 (1,14-1,89); 1,58 (1,10-2,82); 1,56 (1,132,15). При назначении рамиприла не ранее 3-10-го дня от начала ОИМ смертность в течение первого месяца снижалась на 27%, в течение 15 мес. - на 20%. То есть реальная практика подтвердила справедливость выводов двух наиболее значительных программ - EUROPA по периндоприлу и HOPE по рамиприлу . Заметим, что в представленные канадцами данные вписываются результаты двух крупных исследований - QUIT по квинаприлу и PEACE по трандолаприлу, в которых против ожидаемого не получено улучшения прогноза жизни у лиц с высоким риском коронарной болезни сердца, не страдающих ХСН и не имеющих левожелудочковую дисфункцию.

При теоретическом обсуждении двух групп нейромодуляторов - антагонисты рецепторов к ангиотензину II и иАПФ - преимущества первых несомненны. Подтверждением их выраженного органопротективого действия служат, например, результаты апробации антагонистов рецепторов к ангиотензину II у пациентов с дисфункцией почек (RENAAL, LIFE) - органа-мишени больных с артериальной гипертензией. В реальной практике ни у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих ГЛЖ (CATCH), ни у больных ХСН (ELITE II:; Val-HeFT:), преимущества антагонистов рецепторов к ангиотензину II перед иАПФ доказаны не были. Как разочарование можно расценить слова главного куратора исследования ONTARGET, канадского профессора Salim Yusuf, высказанные после сравнительного анализа термисартана и рамиприла на 57-й Ежегодной научной сессии Американского колледжа кардиологов в г. Чикаго (2008): «Сегодня тельмисартан является единственным из антагонистов рецепторов к ангиотензину II препаратом, обладающим как кардио-, так и вазопротективными свойствами, реализация которых у больного высокого риска происходит независимо от антигипертензивного действия. В плане протективного эффекта он не уступает рамиприлу ».

Таким образом, в настоящее время наиболее убедительные данные по возможности предупреждения риска возникновения хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией имеются у сторонников применения иАПФ. В плане снижения риска развития хронической сердечной недостаточности у пациентов с артериальной гипертензией предпочтительнее других выглядят периндоприл и рамиприл . Первый оказался эффективным даже у такой сложной категории пациентов, как больные артериальной гипертензией старческого возраста, то есть у лиц, у которых испытание многих лекарственных средств, за исключением антагонистов кальция, оказалось неуспешным.

Атрощенко Е. С., Атрощенко И. Е.
РНПЦ «Кардиология» Министерства здравоохранения РБ; Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск.
Журнал «Медицинская панорама» № 2, февраль 2009.