Экзогенный аллергический альвеолит. Экзогенный альвеолит легких: аллергический, токсический Экзогенный аллергический альвеолит этиология

Экзогенный аллергический альвеолит – неприятная болезнь лёгких, которая, как правило, развивается, как ответ организма на постоянные плохие условия работы . Так, первая документально зафиксированная вспышка наблюдалась в 1932 году, среди людей, державших частные хозяйства и постоянно сталкивавшихся с одним и тем же аллергеном.

Впоследствии была описана под названием «болезнь фермеров» – и только со временем, когда стало появляться больше информации и потребовалось единое обозначение для всех обнаруженных подвидов, было дано название «экзогенный аллергический альвеолит».

Причины болезни

Чтобы понять, чем может быть вызван альвеолит, нужно для начала разобраться, как именно он поражает организм и в чём состоит основная проблема. Процесс всегда происходит последовательно:

• В организм попадает аллерген – как правило, в небольших дозах и через дыхательные пути. В редких случаях он может попадать и бытовым путём, через кожу, но тогда организм реагирует на него по-другому.
• Микрочастицы, содержащие аллерген, проходят в лёгкие и оседают на альвеолах . На них реагирует иммунная система, которая мгновенно начинает вырабатывать к нем антитела, способные расщепить антиген (то есть, чужеродное тело).
• Иммунные комплексы, состоящие из мелких клеток организма и антител движутся к антигенам – клеткам-захватчикам и пытаются их нейтрализовать.
• Если получается – человек не чувствует ничего и даже не замечает, что в организме что-то происходит.
• Если захватчиков слишком много и иммунные клетки не способны с ними справиться, они начинают погибать и оседают на стенки альвеол, где их поглощают фагоциты – клетки-уборщики, которые в организме избавляются от всего лишнего.
• В результате работы фагоцитов образуются токсины, которые отравляют лёгкие и воздействуют на стенки альвеол, разрушая их и истончая.
• Появляются симптомы воспаления: ткани внутри лёгких отекают, начинает вырабатываться экссудат, появляются скопления воспалённых клеток – гранулёмы .

В тяжёлых случаях течения аллергического альвеолита нормальные ткани лёгких могут оказаться заменены соединительной, что значительно ограничит их подвижность и сделает склонными к развитию осложнений.

Только у пятнадцати процентов людей, работающих с потенциальными аллергенами, развивается альвеолит. Этому способствуют располагающие факторы, среди которых:

• Чувствительность волосков и успешность работы гладкого эпителия. Изнутри лёгкие выстелены покровной тканью – гладким эпителием – который покрыт тонкими волосками, которые, когда на них попадают посторонние элементы, начинают вместе со слизью подталкивать их наружу. Если этот механизм плохо работает, больше шансов, что аллерген не будет выведен из лёгких максимально быстро, со следующей же порцией мокроты.
• Заболевания дыхательных путей. Во время болезни организм в целом становится более уязвим – иммунитет слишком поглощён одной проблемой, чтобы быстро переключиться на другую. Если же воспалительный процесс уже идёт в дыхательных путях, аллергену гораздо проще оказать на них воздействие.
• Особенности работы иммунитета. Слабый иммунитет может стать причиной развития экзогенного аллергического альвеолита, поскольку для него даже небольшие дозы аллергена – непреодолимое препятствие, с которым невозможно справиться.
• Особенности фагоцитоза. Если фагоциты чрезмерно активны, они могут запустить процесс раньше, чем следовало бы и активнее разрушать лёгочные ткани.

Таким образом, к тому, что у человека разовьётся аллергический альвеолит лёгких, его предрасполагают:

• болезни лёгких – приобретённые и наследственные;
• курение – понижает иммунитет и одновременно ведёт к замещению гладкого эпителия соединительной или покровной тканью;
• алкоголизм, отсутствие физической активности, неправильное питание – тоже понижают иммунитет.

Способна на него повлиять и наследственная предрасположенность, и возраст. Но главный фактор, конечно, выбор профессии – все виды аллергического альвеолита являются профессиональной болезнью.

Классификация

Экзогенный альвеолит принято различать по тому, какой аллерген его вызывает. Это может быть бактерии, лекарственные препараты, аллергические вещества растительного и животного происхождения. Выделяются, таким образом:

• амбарный экзогенный аллергический альвеолит, который возникает у людей, работающих с пшеницей, особенно – очищенной и рассыпанной одной большой горой ;
• багассоз, который возникает у работающих с заплесневевшим сахарным тростником;
• экзогенный аллергический альвеолит молольщиков кофе, который возникает у людей, по работе постоянно сталкивающихся с молотым кофе и особенно с необходимостью лично его молоть;
• экзогенный аллергический альвеолит любителей сауны, который возникает у тех, кто постоянно контактирует с влажным деревом – конечно, это не только банщики;
• экзогенный аллергический альвеолит ткачей, который возникает у людей, работающих с хлопком, особенно когда он лежит уже давно и успел заплесневеть;
• экзогенный аллергический альвеолит волынщиков, который возникает у людей, которые постоянно контактируют с музыкальными инструментами – духовыми и давно не чистившимися;
• экзогенный аллергический альвеолит дубильщиков, который поражает работающих с корой клёна;
• экзогенный аллергический альвеолит любителей птиц, который развивается у людей, по работе постоянно контактирующих с перьями или помётом голубей, цыплят, попугаев;
• экзогенный аллергический альвеолит меховщиков – каракуль и мех лисицы;
• экзогенный аллергический альвеолит молотильщиков – чёрный перец, особенно свежемолотый;
• экзогенный аллергический альвеолит жителей Новой Гвинеи – пыль от тростника, особенно уже успевшего пропасть;
• экзогенный аллергический альвеолит грибников и болезнь пивоваров – споры грибов и, соответственно, ячмень и солод, растолчённые до состояния пыли или пропавшие;
• экзогенный аллергический альвеолит фермеров – пропавшее мокрое сено.

Кроме того, выделяют альвеолиты, которые вызывают красное дерево, пробковое дерево, гриб-дождевик и влажные тёплые помещения, где есть грибные споры.

Для того чтобы у человека развился альвеолит, недостаточно просто столкнуться с аллергеном в чистом виде. Красное дерево не принесёт никакого вреда само по себе, равно как безобидны и голуби, и солод. Только в состоянии мельчайших частиц, которые могут проникнуть в лёгкие, аллергены становятся опасны и вызывают к жизни симптомы болезни.

Симптомы

Симптоматику аллергического альвеолита можно разделить на три большие группы:

• Острая форма. Развивается, если больной получил за раз большую дозу аллергена и организм не может с ним справиться. Эффект проявляется в промежутке от трёх до двенадцати часов и не специалисту его легко спутать с простудой. Для него характерны сильный кашель, повышение температуры, боль в суставах и мышцах, сильная головная боль в области лба . У больного повышается температура, он становится слаб, быстро устаёт и мёрзнет даже в тепле. Даже без лечения острая фаза проходит всего за несколько дней без контакта с аллергеном, но сразу же возвращается, если больной снова получит дозу. И даже без этого на несколько недель с ним останется одышка и слабость.

Острую фазу легко перепутать с обычной простудой – именно поэтому? даже если кажется, что всё тривиально и понятно, как лечиться, лучше вызвать врача и попросить его убедиться.

• Подострая форма. Развивается, если больной контактировал с аллергеном дольше, но доза была меньше. Тогда аллергический альвеолит легко спутать с бронхитом или воспалением лёгких – больной начинает задыхаться при малейшей физической нагрузке, у него появляются слабые боли в груди, может подниматься температура. Он легко устаёт и часто кашляет – кашель долгий, мучительный и сильный с выделением прозрачной слизистой мокроты.
• Хроническая форма. Развивается, как ответ на постоянный контакт с небольшими дозами аллергена. Характерна для людей, которые работают в определённой сфере годами и не предпринимают никаких усилий, чтобы защитить свои дыхательные пути. В этом случае аллергический экзогенный альвеолит характеризуют одышка при физической деятельности, отсутствие аппетита и потеря веса. Со временем можно заметить симптомы длительного кислородного голодания – фаланги пальцев больного утолщаются, формируя так называемые барабанные палочки, кожа имеет синюшный оттенок, когнитивные функции снижены. Больной постоянно жалуется на утомляемость, чувствует слабость.

Если развитие хронической формы проходит достаточно долго, она ведёт к осложнениям, которые характерны для всех болезней, сопровождающихся постоянным кислородным голоданием. Это:

• дегенеративные изменения лёгких, при которых они больше не могут нормально выполнять свою функцию – возникают при замене здоровых тканей на соединительную ;
• дегенеративные изменения сердца – возникают, как ответ на постоянный недостаток кислорода, характеризуются аритмией, замедленным или ускоренным ритмом, болями, одышкой при любой попытке проявить физическую активность.

Изменяются сосуды, снижаются когнитивные функции мозга. Весь организм в совокупности страдает и в результате больной может закончить жизнь от инфаркта, когда сердце просто не справиться с повышенной нагрузкой. Чтобы избежать этого, нужно своевременно начинать лечение.

Лечение и диагностика

Прежде чем приступать к лечению аллергического экзогенного альвеолита, нужно провести всестороннюю диагностику, чтобы не перепутать болезнь с другой из легиона лёгочных болезней. Для этого используют:

• Сбор анамнеза. Врач собирает данные, спрашивает, когда появились симптомы, есть ли у больного аллергия и на что, контактировал ли он с потенциальными аллергенами, болели ли его родственники лёгочными болезнями.
• Наблюдение симптомов. Врач проверяет, как выглядят симптомы пациента – есть ли у него одышка, лихорадка, головные боли . Просит покашлять.
• Физиологический осмотр. Врач просит больного покашлять, чтобы посмотреть на кашель, подвигаться, чтобы увидеть одышку. Прослушивает лёгкие на предмет хрипов.
• Рентген и томография. Врач отправляет больного на рентген – при болезни лёгочный рисунок будет заметно усилен, будут видны тени мелких узелков – гранул. Иногда к рентгену может добавляться томография, чтобы более точно оценить состояние лёгких с внутренней перспективы.
• Исследование функции дыхания. Врач проверяет, сколько пациент может вдохнуть и видит, что ёмкость его лёгких значительно уменьшилась.
• Проба на аллергены. Врач помещает больного в контакт с аллергеном и смотрит на реакцию организма. Если появляются симптомы, диагноз быстро становится ясен.

Могут также проводиться лабораторные исследования вроде биопсии – они позволяют составить более точное представление о внутреннем состоянии организма. Когда диагноз – экзогенный аллергический альвеолит – поставлен, остаётся только лечение.

• Первый и самый главный шаг – оградить больного от воздействия аллергена . Часто это сложно из-за того, что альвеолит неразрывно связан с профессиональной деятельностью, но совершенно необходимо. Ни о каком лечении не может быть и речи, пока больной не прекратит контакт.
• Второй шаг – использование глюкокортикоидов, которые снижают активность иммунных клеток и уменьшают проявления аллергии.

На поздних этапах болезни, впрочем, глюкокортикоиды эффекта не дадут. Аллергический альвеолит лёгких следует лечить больше симптоматически, оградив больного от аллергена и назначив ему средства, которые смогут облегчить его состояние.

Однако, многие дегенеративные изменения необратимы. И именно поэтому экзогенный аллергический альвеолит нужно лечить на самых ранних стадиях, когда симптомы только проявляются.

Экзогенный аллергический альвеолит (гиперчувствительный пневмонит, ингаляционная пневмопатия) - патологический процесс, представляющий собой реакцию в основном респираторного отдела легочной ткани на те или иные аллергены. По обобщенным статистическим данным, больные экзогенным аллергическим альвеолитом составляют в настоящее время до 3% пульмонологических больных.

В связи с разнообразием этиологических факторов и профессий лиц, у которых впервые были выявлены признаки этого заболевания, в литературе встречаются многочисленные синонимы экзогенного аллергического альвеолита: «легкое фермера», «легкое птицевода», «легкое деревообработчика» и др. Однако учитывая то, что клиническая симптоматика, течение болезни, иммунологические и патоморфологические изменения, возникающие в легких при воздействии перечисленных выше этиологических факторов, не имеют принципиальных отличий, объединение их понятием «экзогенные аллергические альвеолиты» представляется вполне обоснованным.

Патогенез . Повторная ингаляция мелкодисперсных частиц, обладающих антигенными свойствами, может в одних случаях при формировании гиперчувствительности I (немедленного) типа повести к развитию бронхиальной астмы, а в других, при аллергической реакции III (полузамедленного) типа, обусловить возникновение экзогенного аллергического альвеолита.

Патологическая анатомия . При острой форме альвеолита определяются отек интерстициальной ткани легких, инфильтрация альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами, эозинофилами. Образование неказеозных гранулем саркоидного типа характерно для подострого течения. Гранулематозная стадия непродолжительна. Преобладание пролиферативных процессов ведет к увеличению клеточных и неклеточных компонентов соединительной ткани и тем самым - к интерстициальному и внутриальвеолярному фиброзу.

Клиника и течение . Симптоматика и течение экзогенного альвеолита зависят от степени антигенности причинного аллергена, массивности и продолжительности антигенного воздействия, особенностей ответной реакции макроорганизма. Острое течение болезни характеризуется повышением температуры тела, ознобом, одышкой, кашлем, болями в груди, мышцах, суставах, возникающими через 4-6-8 и после попадания антигена в организм. У части больных возникают приступы затрудненного дыхания, явления вазомоторного ринита.

Начало заболевания может быть не столь демонстративным при воздействии небольших доз антигена. Поэтому больные не всегда обращаются за медицинской помощью. В этих случаях речь идет о подострой форме, которая характеризуется следующими клиническими симптомами: кашель со скудной слизистой мокротой, одышка при умеренной физической нагрузке, субфебрильная температура тела, повышенная утомляемость, снижение аппетита. Повторные контакты с причинным фактором вызывают обострение перечисленных симптомов. Длительные и повторные воздействия небольших доз антигена ведут к развитию фиброзирующего процесса в легких, сопровождающегося прогрессирующей одышкой, цианозом, похуданием и другими субъективными и объективными признаками, не отличающимися от таковых при идиопатическом фиброзирующем альвеолите.

При остром течении над всей поверхностью легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. При наличии явлений бронхоспазма - сухие свистящие хрипы. При подостром и хроническом течении может выслушиваться крепитация преимущественно в нижних отделах легких. Лейкоцитоз, сдвиг лейкограммы влево, увеличенная СОЭ характерны для острого и, в меньшей степени, для подострого течения болезни. Эозинофилия умеренная или отсутствует. У больных с хронической формой экзогенного аллергического альвеолита гемограмма может быть нормальной, однако исследование белковых фракций выявляет диспротеинемию, С-реактивный белок, повышенный уровень гаптоглобина. Изменения перечисленных лабораторных показателей неспецифичны и должны учитываться только в плане оценки активности и тяжести течения патологического процесса.

Диагностика . Подтвердить диагноз позволяет выявление в крови специфических преципитирующих антител. Однако обнаружить их удается не всегда. Диагностическая информативность этого теста снижается в связи с тем, что нередко выявляются лица со специфическими преципитинами без признаков болезни, реже - с признаками болезни, но без специфических преципитинов. Важное значение в диагностике альвеолита придается ингаляционным провокационным тестам. При этом тест считается положительным, если после вдыхания аэрозолей соответствующего антигена ухудшается субъективное состояние, оцениваемое больным как гриппоподобное, повышаются температура тела, частота дыхания, уменьшается ЖЕЛ, снижается диффузионная способность легких. Продолжается изучение диагностической информативности кожных (внутрикожных) тестов.

Острое течение альвеолита рентгенологически проявляется усилием легочного рисунка, преимущественно за счет интерстициального компонента. Суммация возникших изменений может создавать картину милиарных очагов. В подострой стадии болезни могут выявляться мелкоочаговые изменения. Нередко выявляются (как при остром, так и подостром течении) инфильтративные затенения без четких контуров и локализации. Переход болезни в хроническую форму сопровождается рентгенологической картиной интерстициального фиброза.

Исследование вентиляционной способности легких в острой (подострой) стадии нередко позволяет выявить обструктивные нарушения, при хроническом течении - прогрессирующий рестриктивный синдром, снижение диффузионной способности легких и, соответственно, снижение РО2 артериальной крови.

Исследование лаважной жидкости: лимфоцитоз - 15-90% (норма - 5-10 %), увеличение содержания общего белка в 10- 40 раз, повышение уровней IgA, G и М.

Чрезбронхиальная биопсия легких при острой и подострой форме альвеолита позволяет выявить наличие серозной жидкости в альвеолах, преимущественно лимфоцитарную инфильтрацию межальвеолярных перегородок и альвеол. Могут выявляться также саркоидоподобные гранулемы. На стадии интерстициального фиброза чрезбронхиальная биопсия легких малоинформативна.

Дифференциальная диагностика . Гипердиагностика бактериальных пневмоний - наиболее частая диагностическая ошибка. При этом следует учитывать, что при бактериальной пневмонии, как правило, выявляется связь начала заболевания с простудным фактором, или возникновение ее как осложнения других заболеваний; отсутствуют прогрессирующий рестриктивный синдром, снижение диффузионной способности легких. Противомикробная и противовоспалительная терапия оказывают положительный эффект при пневмонии, при аллергическом альвеолите - неэффективны.

Дифференцировать альвеолит следует также от эозинофильной пневмонии, для которой характерны гиперэозинофилия периферической крови (40-80 %), мокроты, летучесть инфильтративных затенений в легких, отсутствие корреляции между выраженностью рентгенологических изменений в легких и умеренной клинической симптоматикой. Наряду с этим альвеолит следует дифференцировать с саркоидозом легких, бронхиолоальвеолярным раком, диссеминированным туберкулезом легких, пневмокониозами, альвеолярным протеинозом легких.

Острая форма экзогенного аллергического альвеолита отличается от идиопатического фиброзирующего альвеолита связью возникновения заболевания с воздействием какого-либо экзогенного фактора, обладающего антигенными свойствами, преобладанием обструктивного синдрома (что для идиопатического фиброзирующего альвеолита нехарактерно), данными исследования клеточного состава лаважной жидкости (лимфоцитоз - при экзогенном, нейтрофилез - при идиопатическом фиброзирующем альвеолите), высокой фагоцитарной активностью моноцитов крови и альвеолярных макрофагов и, наконец, данными гистологического исследования материала биопсий легочной ткани. На стадии интерстициального фиброза эти два заболевания практически не отличимы.

Лечение . Эффективность лечебных мероприятий при остром (подостром) течении альвеолита зависит от своевременности прекращения контакта с этиологическим фактором. Нередко этих мер бывает достаточно для полного выздоровления больного. В зависимости от выраженности клинической симптоматики может возникнуть необходимость в назначении кортикостероидных препаратов. Чаще всего начальная доза составляет 30 мг в сутки (расчет на преднизолон). Скорость снижения первоначальной дозы зависит от быстроты обратной динамики клинических проявлений болезни и других показателей. Длительность лечения кортикостероидами острой формы болезни обычно не превышает 1, подострого - 3 мес.

При наличии бронхоспастического синдрома следует назначать теофедрин, эуфиллин и другие бронхоспазмолитики в общепринятых дозировках. Антибиотики при аллергическом альвеолите противопоказаны, учитывая иммуноаллергический характер патологического процесса. При переходе патологического процесса в стадию интерстициального фиброза лечебные мероприятия практически не отличаются от таковых при идиопатическом фиброзирующем альвеолите.

Диспансерное наблюдение . Первое исследование больных с острым или подострым течением экзогенного аллергического альвеолита следует проводить через 1 месяца, повторное - через 3 месяца. При полной нормализации клинических, рентгенологических, функциональных и других показателей больные могут быть сняты с диспансерного учета. При прогрессирующем пневмофиброзе диспансерное наблюдение больных аллергическим альвеолитом проводится как при идиопатическом фиброзирующем альвеолите.

Прогноз . Своевременная диагностика и правильная лечебная тактика обеспечивают благоприятный прогноз при остром и подостром течении альвеолита. Переход болезни в хроническую форму с развитием интерстициального и внутриальвеолярного фиброза, облитерирующего бронхиолита значительно утяжеляет прогноз.

Профилактика . В плане профилактики аллергического альвеолита важное значение имеет соблюдение технологических процессов заготовки и складывания сельскохозяйственной продукции (сена, соломы, зерна, муки, силоса, комбикормов и др.). В связи с этим механизация и автоматизация наиболее трудоемких процессов, связанных с образованием пыли, позволяют значительно снизить риск развития альвеолита. Аналогичные меры предосторожности имеют значение в предупреждении альвеолита типа «легкое птицевода», «легкое сыроваров» и др., возникновение которых в значительной мере связано с условиями труда в соответствующих производствах. Риск возникновения альвеолита снижается при использовании противопылевых респираторов и соответствующей спецодежды в производствах, связанных с повышенным образованием органической или неорганической пыли.

Рациональное назначение лекарственных препаратов (в первую очередь это относится к антибиотикам) с учетом аллергологического анамнеза, исключением полипрагмазии, самолечения - наиболее действенный путь профилактики медикаментозных аллергических альвеолитов.

Экспертиза трудоспособности . Лица, перенесшие острую или подострую форму альвеолита, должны быть рационально трудоустроено. При хронической форме трудоспособность больных зависит от степени выраженности функциональных нарушений.

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) (синонимы: гиперчувствительный пневмонит, ингаляционные пневмопатии) – представляет собой патологический процесс в легких, возникающий в ответ на известный причинный фактор: органическую или неорганическую пыль, грибы, бактерии и др. Гиперергическая реакция в легочной паренхиме зависит как от антигенных особенностей перечисленных выше факторов, так и от особенностей ответной реакции макроорганизма.

Этиология. Развитию ЭАА способствуют следующие факторы:

1) бактериальные (термофильные актиномицеты, Bacillus subtilis, Micropolispora faeni и др.);

2) грибковые (Aspergillus fumigatus, Alternaria, Penicillium casei, Penicillium casei, Penicillium glaucum, Cravinum aureobasidium pullans, Cryptostroma corticale, различные плесневые грибы);

3) белковые анитгены животного происхождения (сывороточные белки и экскременты кур, голубей, попугаев и других птиц, крупного рогатого скота, свиней, антигены пшеничного долгоносика, пыль рыбной мухи, пыль пшеничной мухи, пыль согипофиза крупного рогатого скота (лекарственный препарат адиурекрин), клещи: Sitophilus granarius, Dermatophagoides pteronissimus, Euroglyphys maynei, Europhagus putrescentiae);

4) антигены растительного происхождения (опилки дуба, кедра, коры клена, красного дерева, заплесневелая солома, экстракты кофейных зерен, пыль содержащая частицы хлопка, льна, конопли и др.);

5) антигены медикаментов (противомикробные, ферменты и другие лекарственные средства белкового происхождения, контрастные вещества и др.).

Можно выделить ряд производств, работа в которых может привести к развитию ЭАА:

Сельское хозяйство: работники птицеводческих хозяйств, животноводческих комплексов, зерновых хозяйств, лица, работающие в силосных ямах и др.;

Пищевая промышленность: производство молочных продуктов, сыров, пива, дрожжей и др.;

Текстильная и швейная промышленность: обработка меха, хлопка, конопли, льна;

Химическая и фармацевтическая промышленность: производство моющих средств, пластмасс, красителей; производство лекарственных препаратов;

Деревообрабатывающая промышленность (обработка древесины, производство бумаги, контакт с пентахлорфенолами при обработке древесины).

ЭАА могут возникать в ответ на аллергизирующее воздействие определенных групп лекарственных препаратов не только при их производстве, но и при назначении сенсибилизированным к конкретному препарату больным.

Наиболее частыми разновидностями ЭАА принято считать «легкое фермера», «легкое птицевода» (включая «легкое голубевода»), «медикаментозные аллергические альвеолиты». «Легкое фермера» встречается в географических широтах, отличающихся сырым и холодным климатом, горных районах после периода дождей. В возникновении «легкого фермера» основную роль играют термофильные актиномицеты Thermoatinomyces vulgaris и Micropolyspora faeni, а также грибы рода Aspergillus fumigatus. Наиболее патогенными считаются Thermoactinomyces vulgaris и Micropolyspora faeni.

Клиническая симптоматика, течение болезни, иммунологические нарушения и патоморфологические изменения, возникающие в легких при воздействии перечисленных выше этиологических факторов, не имеют принципиальных отличий, что позволяет объединить их понятием «экзогенные аллергические альвеолиты».

В этиологическом плане ЭАА и экзогенная (атопическая) бронхиальная астма имеют много общего. Один и те же антигены в одном случае могут вызвать приступ удушья (реакция гиперчувствительности I типа, по Gell и Coombs), в другом – возникновение ЭАА (реакция гиперчувствительности III типа). Нередко отмечается сочетание указанных реакций с преобладанием одной из них. Преимущественный тип реакций, реализующийся в конкретную клиническую симптоматику, в каждом случае зависит от многих причин: дисперсности и длительности экспозиции, а также от особенностей иммунного ответа больного.

Патогенез. Величина частиц более 2-3 мкм обычно приводит к возникновению приступа удушья, так как проникновение их в альвеолы затруднено. Мелкодисперсные частицы (менее 2-3 мкм), обладающие атигенными свойствами, проникают глубоко в дистальные воздухоносные пути и являются причиной развития ЭАА. При повторяющихся и длительных экспозициях в легочные альвеолы могут проникать и достаточно крупные частицы (до10 мкм). Таким образом, у части больных имеют место клинические проявления реакций гиперчувствительности I и III типа.

Участие иммуноглобулинов класса Е в патогенезе ЭАА удается доказать далеко не всегда. Нередко у больных ЭАА выявляются нормальные уровни lgE, отсутствует эозинофилия периферической крови, нет склонности к аллергическим реакциям.

Важнейшая роль в патогенезе ЭАА отводится альвеолярным макрофагам. Выполняя защитные функции, они захватывают инородные частицы, попадающие в дыхательные пути. Гидролитические ферменты, секретируемые альвеолярными макрофагами, вызывают расщепление комплемента.

Активация продукции иммуноглобулинов В-лимфоцитами вследствие их антигенного раздражения ведет к образованию иммунных комплексов (ИК), состоящих из антигена и преципитирующих антител классов G и M. Образовавшиеся ИК способны активизировать систему комплемента, а также стимулировать альвеолярные макрофаги и секрецию ими ферментов. Сродство ИК к определенным тканям определяется антителом, входящим в его состав. При избытке антигена ИК циркулируют в крови в растворимом состоянии. Повышение проницаемости сосудистой стенки вследствие высвобождения вазоактивных аминов (лизис тромбоцитов в присутствии ИК, иммунное прилипание тромбоцитов в присутствии нейтрофилов и др.) создает условия для отложения ЦИК на базальной мембране сосудов легких. Фиксация комплемента на поверхности ИК делает последние доступными для поглощения фагоцитами. Высвобождающиеся при этом лизосомальные ферменты (как уже отмечалось) могут оказывать повреждающее действие на легочную паренхиму по типу феномена Артюса.

Несмотря на интенсивное изучение различных аспектов циркулирующих ИК, роль их в патогенезе ЭАА до конца не ясна. В частности, неизвестно, существует ли разделение на защитные и повреждающие ИК или функция одних и тех же ИК может изменяться в зависимости от конкретных условий.

В процессе нейтрализации и элиминации антигена из организма при ЭАА включаются реакции клеточного иммунитета. Результатом взаимодействия сенсибилизированных лимфоцитов со специфическим антигеном является продукция лимфокинов (группы медиаторов клеточного иммунитета), обладающих действием, не только нейтрализующим антиген, но также и повреждающим ткани. Значение клеточно-связанного иммунитета в патогенезе ЭАА подтверждается при патоморфологическом исследовании биоптатов легких больных и экспериментальных животных, выявлением гранулем и инфильтратов, состоящих из многоядерных клеток.

В основе механизма возникновения медикаментозных ЭАА также лежит реакция гиперчувствительности полузамедленного типа. Медикаменты (или продукты их распада) могут соединяться с белками организма и приобретать свойства гаптенов, в ответ на которые иммунная система продуцирует антитела (иммуноглобулины класса G и M). Антигены при их избытке образуют с антителами растворимые циркулирующие ИК. Фиксация образовавшихся ИК на стенках мелких сосудов легких и активация комплемента ведут к изменениям в легочной паренхиме по типу феномена Артюса.

При медикаментозных ЭАА могут иметь место и реакции гиперчувствительности I типа, сопроваждающиеся эозинофилией периферической крови, бронхоспазмом или протекающие по типу синдрома Леффлера. При иммунологических исследованиях (ингаляционные и кожные пробы) в этих случаях выявляют сочетание немедленной и полузамедленной гиперчувствительности.

Факторами, способствующими возникновению медикаментозных ЭАА, являются полипрагмазия, одновременное назначение препаратов, усиливающих побочные действия друг друга, нарушения функционального состояния печени, почек, ретикулоэндотелиальной системы, эндокринных желез, дефицит витаминов и др.

До настоящего времени не решен окончательно вопрос о причине (причинах) образования гранулемы при ЭАА (реакция на инородное тело, нарушение равновесия между Т- и В-системами иммунитета, другие причины). Важная роль при этом отводится медиаторам клеточного иммунитета – лимфокинам. В случаях продолжающегося антигенного стимула болезнь может переходить в качественно новую фазу – фазу фиброзирования. Этому способствует секретируемый альвеолярными макрофагами фактор, индуцирующий рост фибробластов и продукцию ими коллагена. Секреция фибробластами (изменившимися качественно и увеличившимися численно) коллагена ведет к развитию интерстициального легочного фиброза.

Гуморальная форма ответа, связанная с В-системой иммунитета, включается уже на первом этапе заболевания (полузамедленный тип гиперчувствительности). При продолжении антигенного стимула влючаются реакции клеточного иммунитета, связанные с Т-системой и определяющие дальнейшее течение заболевания.

Патанатомия. Гистологические изменения в легочной ткани у больных ЭАА в значительной мере зависят от формы болезни (острая, подострая, хроническая). При острой форме ЭАА гистологически определяются отек интерстициальной ткани легких, инфильтрация альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами.

Важное диагностическое значение при ЭАА имеет выявление эпителиоидноклеточных гранулем. Образование неказеозных гранулем саркоидного типа характерно для подострой стадии ЭАА и отражает патоморфологическую реакцию гиперчувствительности IV типа.

Длительность гранулематозной стадии не продолжительна. С течением времени начинают преобладать пролиферативные процессы. Увеличение клеточных и неклеточных компонентов соединительной ткани способствует формированию интерстициального и внутриальвеолярного фиброза. Замещение эластических волокон проколлагеновыми и коллагеновыми ведет к коллагенизации интерстициальной стромы легких. Гранулемы трансформируются в соединительнотканные структуры. Число лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов и эозинофилов в интерстиции легких уменьшается. Патоморфологическая картина ЭАА на этой стадии полностью теряет черты своей специфичности, поэтому отсутствие гранулем в биопсийном материале не исключает диагноза ЭАА.

Гранулемы, определяемые при ЭАА, имеют много сходных черт с саркоидными, турбекулезными, микотическими гранулемами. Наибольшие диагностические трудности возникают при дифференциации с саркоидными гранулемами, так как туберкулезные отличаются казеозным некрозом в центре, а микоз может быть отдифференцирован с помощью серологических и микробиологических методов.

Гранулемы при ЭАА менее правильной формы, с нечеткими границами, меньших размеров, выявляются в небольшом количестве, обычно исчезают через несколько месяцев после прекращения контакта с антигеном. Инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками при саркоидозе определяется только вокруг гранулем, при ЭАА такой закономерности нет. Имеются определенные отличия и в расположении гранулем. При саркоидозе они находятся не только в интерстициальной ткани легких и в подслизистом слое крупных бронхов, но также пери - и интраваскулярно. Для ЭАА более характерны гранулемы в интерстиции легких. Уже упоминалось, что при ЭАА некроз в центре гранулем всегда отсутствует тогда, как при саркоидозе иногда выявляются гиалиновые, а при туберкулезе – часто казеозные некрозы.

Причиной облитерации альвеол является организация эндобронхиального экссудата, который появляется в бронхиолах в острой стадии заболевания. Прогрессирование процесса в сторону фиброзирования ведет к деформации бронхиол, что также способствует их облитерации.

У больных с хроническим течением ЭАА был верифицирован интерстициальный фиброз с деформацией бронхиол. Встречались участки эмфиземы и дистелектаза. На этой стадии гранулемы практически не определялись.

Эластические волокна фрагментировались, исчезали; были видны фибробласты, окруженные коллагеновыми волокнами.

При иммунофлюоресцентном исследовании материала биопсии легочной ткани найдены отложения иммунных комплексов на стенках альвеол.

Клиническая симптоматика ЭАА зависит от многих факторов: степени антигенности причинного аллергена, массивности и продолжительности антигенного воздействия, особенностей макроорганизма. Эти же факторы определяют и течение болезни (острое, подострое, хроническое).

Проявление острого ЭАА, как правило, развиваются спустя 4-8 ч после попадания антигена в организм (ингаляционно, внутрь, парентерально). Характерными признаками болезни являются повышение температуры тела, озноб, одышка, кашель сухой или со скудной слизистой мокротой, слабость, боли в груди, мышцах, суставах, головные боли. Наряду с этим у части больных возникают приступы затрудненного дыхания, явления вазомоторного ринита.

При аускультации в период острой фазы болезни выявлялись мелко - и среднепузырчатые хрипы, нередко над всей поверхностью легких. При наличии явлений бронхоспазма выслушивались сухие свистящие хрипы. В случаях прекращения контакта с антигеном перечисленные симптомы могут исчезать без лечения в течение короткого времени (12-48 ч).

При воздействии небольших доз антигена четкой временной взаимосвязи между поступлением антигена в организм и клинической симптоматикой нет. В таких случаях начало заболевания не столь демонстративно и больные далеко не всегда обращаются к врачу своевременно. Постепенное развитие симптомов болезни затрудняет (как для врача, так и для больного) выявление связи между симптомами болезни и воздействием какого-либо конкретного профессионального или бытового фактора. В этих случаях речь идет о подострой форме ЭАА, которая характеризуется следующими клиническими симптомами: кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты, одышкой при умеренной физической нагрузке, субфебрильной температурой тела, повышенной утомляемостью, снижением аппетита, похуданием. Повторные контакты с причинным фактором вызывают обострение перечисленных симптомов болезни.

Еще труднее проследить временную зависимость симптомов болезни от поступления в организм соответствующего антигена при хроническом течении ЭАА. Длительные и повторные воздействия небольших доз антигена ведут к развитию фиброзирующего процесса в легких, сопровождающегося прогрессирующей одышкой, цианозом, похуданием и другими субъективными и объективными признаками, не отличающимися от таковых при ИФА. Хроническое течение ЭАА характеризовалось медленно прогрессирующей одышкой, субфебрильной температурой тела, повышенной утомляемостью. При аускультации выслушивалась крепитация.

Диагностика. Изменения гемограмы при ЭАА определяются остротой процесса и стадией болезни. Лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, увеличенная СОЭ характерны для острого и менее характерны – для подострого течения ЭАА. Гемограмма обследованных больных с острой формой ЭАА характеризовалась выраженным лейкоцитозом – (10-20х10 9 /л), сдвигом влево лейкоцитарной формулы (6-15% палочкоядерных нейтрофилов), увеличением СОЭ до 20-50% мм/ч. У части больных определялась умеренная эозинофилия (4,9±1,0%). Гиперэозинофилия имеет место, как правило, при ЭАА, вызванном аспергилами. Гемограмма больных хронической формой ЭАА практически не отличается от таковой при ИФА. При исследовании белковых фракций у больных с хронической формой ЭАА определяется диспротеинемия (гипергаммаглобулинемия).

Следует отметить, что изменения перечисленных лабораторных показателей неспецифичны и должны учитываться, в первую очередь, для оценки активности и тяжести патологического процесса.

Важное место в диагностике ЭАА придается выявлению специфических преципитирующих антител, относящихся, к классу IgG. В зависимости от наличия или отсутствия специфических преципитинов можно выделить 3 группы лиц:

больные ЭАА со специфическими преципитинами;

больные ЭАА без специфических преципитинов;

лица с преципитинами, но без клинических признаков болезни.

В последние годы в диагностике ЭАА более широко стали применять провокационные ингаляционные тесты. Ингаляционный тест оценивается как положительный, если после вдыхания аэрозолей, содержащих предполагаемые антигены, ухудшается субъективное состояние, оцениваемое больным как гриппоподобное, повышается температура тела, частота дыхания; уменьшается ЖЕЛ. Провокационные ингаляционные тесты наиболее информативны в острой стадии, менее информативны в подострой стадии и практически неинформативны – в хронической стадии болезни.

Широкое распространение получает методика проведения провокационных ингаляционных тестов в производственных условиях (на рабочем месте). При этом больной обследуется до начала работы и, в зависимости от самочувствия, через определенный интервал или в конце рабочего дня. Оцениваются, прежде всего, следующие показатели: частота дыхания, температура тела, величина ЖЕЛ. Представленный перечень может быть дополнен другими признаками.

Таким образом, несмотря на наличие многочисленных лабораторных тестов, диагноз ЭАА остается клиническим, так как только тщательное выяснение условий, в которых возникла болезнь, адекватная оценка клинических симптомов позволяют поставить правильный диагноз.

В связи с этим детальный анализ производственных факторов, бытовых условий, географических и климатических особенностей имеет для диагностики ЭАА исключительно важное значение.

Рентгенологические изменения в легких при ЭАА имеют свои особенности в зависимости от формы болезни (острая, подострая, хроническая). На стадии альвеолита характерны негомогенные затенения преимущественно в нижних долях. В случаях отека межальвеолярных перегородок затенение может становиться гомогенным. Отек и клеточная инфильтрация интерстициальной стромы легких ведут к усилению легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Сетчатая структура при суммации изменений может создавать картину милиарных очагов. Прекращение воздействия антигена ведет к обратной динамике указанных изменений в течение нескольких недель. В подострой стадии ЭАА обнаруживаются мелкоочаговые тени, которые могут сочетаться как с признаками отека, так и с признаками фиброза интерстициальной ткани. Переход болезни в хроническую форму сопровождается прогрессированием фиброзирующего процесса, что на заключительных этапах болезни может привести к формированию «сотового» легкого.

Таким образом, рентгенологические изменения в легких у больных с острой формой ЭАА характеризуются преимущественно альвеолярным типом поражения с появлением в легочной ткани инфильтратов различной интенсивности и протяженности без четкой сегментарной локализации и быстрой обратной динамикой.

Дифференцировать рентгенологическую картину при ЭАА следует, в первую очередь, от острой пневмонии, по поводу которой большинство больных получали длительное время антибактериальную терапию.

Рентгенологические проявления подострой формы ЭАА трудно отличить от изменений при саркоидозе легких. В пользу саркоидоза в этих случаях может говорить выявление увеличенных бронхопульмональных лимфатических узлов. Для ЭАА при остром и подостром течении оказались характерными инфильтративные изменения в легких, то для ИФА - интерстициальные.

Исследование функциивнешнего дыхания при ЭАА позволяют обнаружить в большинстве случаев типичную картину обструктивных нарушений вентиляционной способности легких в острой фазе заболевания и присоединение рестриктивного синдрома на поздних стадиях болезни.

ЖЕЛ в острой фазе заболевания обычно мало изменена (на нижней границе нормы или умеренно снижена), ООЛ умеренно увеличен, ОЕЛ в пределах нормы. Более выражены в этой фазе нарушения бронхиальной проходимости, однако при стандартном спирографическом исследовании эти нарушения не всегда можно выявить, так как они затрагивают в основном мелкие дыхательные пути. При острой форме ЭАА доминирует бронхоспастический компонент с характерным обструктивным синдромом нарушений вентиляции.

Легочный газообмен на острой стадии ЭАА обычно остается без существенных изменений, пока не наступит стадия фиброзирования легочного интерстиция, снижением толерантности к физическим нагрузкам, а в далеко зашедших случаях – снижением Ро 2 артериальной крови.

Выявляются увеличение содержания общего белка в 10 – 40 раз, повышение уровня иммуноглобулинов A, G и M. При этом степень изменения перечисленных показателей коррелируется с выраженностью клинической картины. В норме 73% лимфоцитов лаважной жидкости приходится на Т-клетки, в периферической крови они составляют 70%. У больных ЭАА процентное содержание Т-лимфоцитов в лаважной жидкости (по данным цитируемых авторов) оказалось выше, а в крови – ниже (соответственно 80±4% и 57±2%). Уменьшение числа лимфоцитов в лаважной жидкости расценивается как благоприятный прогностический признак.

Лечение ЭАА . Эффективность лечебных мероприятий при остром течении ЭАА зависит от своевременности прекращения контакта с этиологическим фактором и мер, направленных на элиминацию аллергена из организма. Обычно этих мероприятий бывает достаточно для полного выздоровления больного.

В случаях длительной и массивной экспозиции аллергена состояние больного может быть средней тяжести и тяжелым. В этих случаях возникает необходимость в назначении кортикостероидных препаратов в расчете на их антиаллергический и противовоспалительный эффект.

Вопрос о начальной дозе кортикостероидов и длительности лечения в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально. При этом необходимо учитывать остроту процесса (степень выраженности клинических проявлений), возраст, массу тела, наличие сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки). Длительность приема кортикостероидов зависит от быстроты обратной динамики клинических проявлений болезни, рентгенологические изменения и иммунологических показателей (в первую очередь, преципитинов). Следует подчеркнуть, что при решении вопроса о длительности лечения выявление преципитинов самостоятельного значения не имеет. Как правило, при остром течении ЭАА длительность лечения кортикостероидами не превышает 1 мес., при подостром течении – до 3 мес. В разделе «Клиническая симптоматика и течение ЭАА» приведено наблюдение больного М. С подострым течением болезни и благоприятной динамикой на фоне кортикостероидной терапии в течение 1 1 / 2 мес.

В тех случаях, когда болезнь сопровождается приступами затрудненного дыхания, назначаются бронхолитики в общепринятых дозировках.

Назначение антибиотиков при ЭАА противопоказано, учитывая иммуноаллергический характер патологического процесса.

Характерно, что на стадии фиброзирования ЭАА теряет свои клинические, рентгенологические и функциональные особенности, отличающие его от ИФА. Соответственно отсутствуют принципиальные отличия в лечебной тактике при этих двух заболеваниях.

Следует отметить, что поиск причинного фактора обязателен на любом этапе болезни, так как только при устранении его можно рассчитывать на определенное терапевтическое воздействие назначенных лекарственных препаратов.

Диспансерное наблюдение больных ЭАА. Объем лечебных мероприятий в процессе диспансерного наблюдения больных ЭАА зависит от особенностей течения болезни. Наличие одышки, рестриктивного синдрома, соответствующих рентгенологических изменений рассматривается как показание для назначения кортикостероидных препаратов, поддерживающая доза которых обычно не превышает 5-10 мг/сут. На фоне снижения кортикостероидов при наличии умеренной эозинофилии периферической крови, явлений бронхоспазма к лечению могут быть добавлены десенсибилизирующие (тавегил, супрастин, и др.) и бронхолитические препараты.

Первое обследование больных с острым или подострым течением ЭАА после выписки из стационара целесообразно проводить через месяц, повторное – через 3 мес. В дальнейшем, в зависимости от особенностей течения болезни (или компенсации состояния больного), этот срок может быть удлинен до полугода и более.

Критерием снижения дозы кортикостероидов или их отмены является динамика клинических признаков болезни (дыхательная недостаточность, бронхоспастический синдром), рентгенологических, функциональных и иммунологических показателей (концентрация специфических преципитинов, титр циркулирующих иммунных комплексов).

Диспансерное наблюдение больных ЭАА при наличии прогрессирующего пневмофиброза не отличается от такового при ИФА.

Профилактика ЭАА . Как известно, в возникновении ЭАА типа «легкого фермера» важную роль играют экологические факторы: болезнь чаще возникает в климатических зонах с холодным и дождливом летом, в районах с горным климатом. Технологические процессы заготовки и складирования сельскохозяйственной продукции (сена, соломы, зерна, муки, силоса, комбикормов и др.) при неблагоприятных погодных условиях нередко нарушаются. Сено с содержанием влаги около 16% имеет скудную микрофлору и не нагревается при длительном хранении. Сено с большим содержанием влаги (20-40 %) нагревается при хранении до 50-60 0 С, что создает благоприятные условия для интенсивного размножения термофильных актиномицетов, являющихся наиболее частой причиной ЭАА. У работающих в хозяйствах с худшими условиями труда чаще возникает ЭАА типа «легкое фермера». Механизация и автоматизация наиболее трудоемких процессов, связанных с образованием пыли при работе с зерном, мукой и другой сельскохозяйственной продукцией, позволяют значительно снизить риск возникновения ЭАА. В полной мере это относится и к ЭАА типа «легкое птицевода», «легкое сыроваров» и других форм, возникновение которых в значительной мере связано с условиями труда в соответствующих производствах и не зависит от особенностей географической зоны.

Учитывая то, что причиной ЭАА чаще всего являются термофильные актиномицеты, рекомендуется убирать из пульмонологических отделений цветочные горшки с торфоземляной смесью, нередко содержащей патогенные грибы. Источником грибковой аллергизации могут быть, по мнению цитируемого автора, и сами больные – носители патогенных грибов (частота которых достигает 3%). Это предопределяет необходимость тщательного проведения микологического обследования всех больных, поступающих в пульмонологические отделения.

Наряду с улучшением условий труда в производствах, связанных с повышенным образованием органической или неорганической пыли (сельское хозяйство, пищевая, текстильная, деревообрабатывающая, фармацевтическая и другие виды промышленности), важное значение придается использованию противопылевых респираторов, соответствующей спецодежды, что также позволяет снизить риск возникновения ЭАА.

Необходимость подчеркнуть, что меры по профилактике ЭАА являются частью мероприятия, направленных на уменьшение загрязнения воздушного бассейна индустриальными отходами.

Профилактика медикаментозных ЭАА сводится к вопросам рационального назначения лекарственных препаратов (в первую очередь это относится к антибиотикам) с учетом аллергологического анамнеза, исключением полипрагмазии, самолечения.

Важное значение имеет рациональное трудоустройство лиц, перенесших острую или подострую форму ЭАА, а также лиц, относящихся к группе риска развития ЭАА.

Важное значение имеет проведение на производствах, потенциально опасных в плане развития ЭАА, соответствующих клинико-эпидемологических исследований.

Клинико-эпидмиологическое исследование должно быть двухэтапным (предварительное и углубленное). Предварительное позволяет выявить лиц, нуждающихся в углубленном обследовании в условиях стационара (группа риска развития ЭАА и группа больных ЭАА).

В группу повышенного риска развития ЭАА отнесены лица, у которых обнаруживались специфические преципитины при отсутствии респираторных симптомов (т. е. практически здоровые люди, однако сенсибилизированные соответствующими антигенами) или выявлена бронхолегочная симптоматика при отсутствии специфических преципитинов.

На этапе массового обследования лиц, занятых в производствах, потенциально опасных в плане развития ЭАА, целесообразно использование специальных анкет, позволяющих оптимизировать обработку полученных данных и стандартизировать результаты.Такой подходпозволяет нетолько улучшить диагностику ЭАА, но также сформировать группу лиц с повышенным риском развития болезни и нуждающихся в проведении соответствующих профилактических мероприятий.

Поражения органов дыхания при острых интоксикациях

веществами раздражающего действия

Одним из наиболее распространенных неблагоприятных факторов производственной среды является загазованность рабочих помещений. В условиях производства возможен контакт с химическими веществами, оказывающими раздражающее действие на органы дыхания. Основные группы раздражающих веществ, вызывающих преимущественное поражение органов дыхания, приведены в табл.7. Наиболее часто в условиях производства встречаются хлор и его соединения (хлористый водород, соляная кислота, хлорпикрин, фосген и др.); серосодержащие вещества (диоксид серы, серная кислота, сероводород); соединения азота (оксиды азота, азотная кислота, аммиак); соединения фтора (фтористый водород, плавиковая кислота, фториды); хромсодержащие вещества (хромовый ангидрид, оксид хрома, бихроматы калия и натрия, хромовые квасцы).

Таблица 7

Токсичные вещества раздражающего действия

Раздражающий эффект этих веществ может проявляться не только при воздействии на органы дыхания, но и при контакте с кожей, а также при попадании в глаза. Известны сочетанные формы интоксикаций с одновременным поражением органов дыхания, глаз и кожных покровов.

Перечисленные химические вещества могут вызвать острые и хронические формы поражений.

Острые интоксикации могут возникать при аварийных ситуациях, когда возможно вдыхание значительных концентраций токсичных веществ раздражающего действия. Степень поражения при острой интоксикации определяется несколькими факторами:

концентрацией яда в воздухе,

продолжительностью его действия,

общей реактивностью организма,

также особенностями действия самого токсичного вещества.

Глубина поражения дыхательных путей во многом зависит от степени растворимости яда в воде. Токсичные вещества раздражающего действия, легкорастворимые в воде (хлор, сернистый газ, аммиак), действуют преимущественно на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, трахеи и крупные бронхи. Действие этих веществ наступает сразу после контакта, без какого-либо скрытого периода. Вещества раздражающего действия, труднорастворимые в воде (оксиды азота, фосген), поражают преимущественно глубокие отделы дыхательных путей. Первые клинические признаки интоксикации при воздействии этих веществ, как правило, развиваются после латентного периода различной продолжительности.

Значительное место в течении острой интоксикации, помимо раздражающего действия на слизистую оболочку, принадлежит рефлекторным влияниям, которые обусловлены сильным раздражением интерорецептером бронхиального дерева и могут сопровождаться расстройством бронхиального дерева и могут сопровождаться расстройством его моторики.

При острой интоксикации веществами раздражающего действия могут наблюдаться:

острое поражение верхних дыхательных путей - острый токсический назофаринголаринготрахеит;

острый токсический бронхит, характеризующийся диффузным поражением бронхов крупного и среднего калибра;

острый токсический бронхиолит;

острый токсический отек легкого;

острая токсическая пневмония.

Патогенез . Оценивая сущность клинических синдромов при острых поражениях веществами раздражающего действия, следует подчеркнуть, что они имеют тесную взаимосвязь, обусловленную сходным патогенезом.

Основной формирования патологии является развитие в органах дыхания реактивного токсико-химического воспаления. Оно может локализоваться на уровне верхних дыхательных путей, захватывать бронхи, бронхиолы и достигать альвеолярных пространств.

В настоящее время считается доказанным, что развитие гиперемии, транссудации и гиперсекреции слизи в бронхиальном дереве может быть обусловлено не только инфекционным началом, но и воздействием токсичных веществ. Подобное представление о патогенезе развивающейся патологии сближает все формы поражения, наблюдаемые при отравлении веществами раздражающего действия. Асептическое токсическое воспаление наблюдается как при поражении верхних дыхательных путей и бронхов, так и при токсических бронхиолитах и токсических пневмониях. Очень близко примыкает к этой группе и токсический отек легкого - «острейшая серозная токсическая пневмония». Абактериальный период при этих клинических формах может иметь благоприятное течение с обратным развитием всех патологических проявлений и полным выздоровлением. Наиболее опасным и частым осложнением является присоединение инфекции, неблагоприятное течение которой вызывает значительное нарушение морфологической целостности слизистых оболочек дыхательных путей, изменение местного лимфо- и кровообращения, а также снижение общей реактивности организма под влиянием токсического воздействия.

Патогенез токсического отека легких нельзя считать окончательно выясненным. Ведущее значение в его развитии принадлежит повышению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, чему способствует повреждение альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров. Проницаемость повышается при участии гистамина, активных глобулинов и других веществ, освобождающихся или образующихся в ткани при воздействии на нее раздражителей.

Большое значение в регуляции капиллярной проницаемости имеют нервно-рефлекторные влияния.

На основании клинической картины токсического отека с наличием лейкоцитоза и температурной реакции, а также гистологических данных, свидетельствующих о наличии сливного катарального воспаления при отсутствии микробной флоры, есть основания рассматривать токсический отек легких как один из вариантов токсической пневмонии. Локализация основных патологических процессов на уровне альвеол позволяет отнести данную форму к числу острых токсических альвеолитов.

Развитие острого токсического поражения легких вызывает существенные нарушения дыхательной функции: артериальная гипоксемия и гиперкапния. Наблюдается сгущение крови, увеличение ее вязкости, нарушаются процессы микроциркуляции. Все это приводит к недостаточному снабжению тканей кислородом, гипоксии с одновременным нарастанием метаболического ацидоза.

Наличие подобных нарушений в газообменной функции легких послужило основанием назвать группу раздражающих веществ ядами удушающего действия.

Патологическая анатомия . При воздействии хорошо растворимых в воде соединений отмечается поражение с преимущественной локализацией в верхних дыхательных путях, трахее и крупных бронхах. Отмечаются гиперемия, набухлость, ожоги слизистых оболочек, утолщение подслизистого слоя, местами изъязвления и геморрагии. При микроскопическом исследовании выявляются участки некроза слизистой оболочки, пропитывание подслизистого слоя серозной жидкостью, местами кровоизлияния.

При воздействии труднорастворимых в воде соединений изменения трахей и крупных бронхов малы. Наиболее выражены поражения средних и мелких бронхов, бронхиол.

При токсическом отеке легкие увеличены в объеме, не спадаются при вскрытии грудной клетки. В трахее, во всех отделах бронхиального дерева, а также в легких - значительное количество жидкости желтоватого цвета, слегка мутноватой.

При микроскопическом исследовании легочной паренхимы видно скопление жидкости, наполняющей и растягивающей альвеолы. Жидкость, почти не содержащая фибрина и клеточных элементов, заполняет не только просвет альвеол, но и скапливается в периваскулярных пространствах. Межальвеолярные перегородки утолщены, а местами разорваны.

У погибших в более поздние сроки после отравления обнаруживаются признаки бронхобронхиолита и пневмонии, иногда с некрозом.

Клиника. В зависимости от выраженности выделяют три степени тяжести острых интоксикаций: легкую, средней тяжести и тяжелую.

Легкие случаи интоксикации, как правило, характеризуются поражением верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов. Интоксикация средней степени тяжести соответствует клинической картине острого токсического бронхита, когда в процесс вовлекаются бронхи крупного, среднего и частично мелкого калибра. Тяжелые формы интоксикации протекают с картиной диффузного бронхиолита или токсического отека легких. К тяжелым можно отнести и асфиксические формы острых интоксикаций, обусловленные рефлекторным спазмом мышц гортани и голосовых связок, которые могут закончиться смертельным исходом.

Несмотря на общую направленность токсического действия, свойственную всем раздражающим веществам, клинические проявления при остром отравлении имеют некоторые отличия, обусловленные особенностями их токсико-химических свойств.

Так, хлор, хлористый водород, сернистый водород, диоксид серы, аммиак, фтористый водород чаще вызывают изменения верхних дыхательных путей и бронхов. Однако, при вдыхании больших концентраций указанных веществ могут поражаться более глубокие отделы дыхательных путей вплоть до отека легких.

Вдыхание значительных количеств паров карбонильных соединений металлов (карбонил никеля, пентакарбонил железа), растворимых соединений бериллия, как правило, характеризуется поражением глубоких отделов дыхательного тракта по типу токсического бронхиолита, токсической пневмонии или токсического отека легких с выраженным общетоксическим действием. Для воздействия оксидов азота, фосгена, перфторизобутилена характерно развитие токсического отека легких.

Многим токсичным веществам раздражающего действия присуще сочетанное поражение органов дыхания с повреждением глаз. Наиболее выражено токсическое действие на зрение оказывают хлорпикрин, диметилсульфат и аммиак. В легких случаях процесс ограничивается конъюнктивитом (гиперемия, отечность, светобоязнь). Часто одновременно отмечается отечность век, блефароспазм. При попадании капелек раздражающих веществ в глаза наблюдаются явления ожога с резким хемозом конъюнктивы, мутностью и расплавлением роговицы. При этом часто присоединяется инфекция, определяется гнойный экссудат в передней камере, фибринозные спайки, помутнение хрусталика. В этих случаях возможно значительное снижение зрения или полная слепота.

Некоторые раздражающие вещества при контакте с кожей могут приводить к образованию химических ожогов, являясь облигатными раздражителями кожи. Наиболее часты ожоги кожи при контакте с концентрированными кислотами: соляной, серной, плавиковой.

Острые поражения некоторыми веществами раздражающего действия сочетаются с общетоксическим эффектом, что обусловливает поражение других органов и систем. При этом часто наблюдаются изменения нервной системы.

Наиболее сильным нервным ядом является сероводород, который угнетает ферменты тканевого дыхания, что приводит к развитию гистотоксической гипоксии. Поэтому при выраженных формах отравления сероводородом в клинической картине преобладают признаки поражения центральной нервной системы. Наиболее неблагоприятна молниеносная форма острого отравления, при которой под влиянием высокой концентрации сероводорода в результате паралича дыхания и сосудистого центра моментально наступает смерть. В тяжелых случаях отравления сероводородом часто развивается коматозное состояние. При выходе из комы отмечается выраженное двигательное возбуждение, сменяющееся сном. В отдельных случаях при затяжном течении комы изменения в центральной нервной системе могут приобрести стойкий характер –и в дальнейшем появляются разнообразные органические симптомы. Изменения нервной системы в этих случаях сочетаются с поражением органов дыхания различной степени выраженности – от легких форм до токсического отека легких.

Оксиды азота при острой интоксикации также вызывают поражение центральной нервной системы, в легких случаях проявляющееся преходящими церебральными расстройствами: головными болями, головокружением, тошнотой, рвотой; в тяжелых случаях возможно развитие комы и судорог. Оксидам азота присущ нитритный эффект, который проявляется метгемоглобинемией и падением артериального давления.

Изменения нервной системы (возбуждение, сменяющееся затем депрессией) наблюдаются также при острых отравлениях гидразином.

Одними из самых распространенных заболеваний воспалительного характера, затрагивающих респираторные части дыхательных путей, являются альвеолиты. Несмотря на то, что они могут выступать как отдельные патологии, так и симптоматические проявления других болезней, альвеолитам свойственны некоторые уникальные черты. Так, воспаление при этом не имеет четкой локализации и со временем приводит к формированию соединительной ткани на месте легочной – фиброзу. К самостоятельным видам причисляют токсический, фиброзирующий и экзогенный аллергический альвеолит. Последний обнаруживают все чаще, поэтому он заслуживает более детального рассмотрения.

Возбудителей, способных спровоцировать экзогенный аллергический альвеолит, достаточно много. В основном они попадают в организм с вдыхаемым воздухом. Это могут быть:

• грибковые споры, наибольшее количество которых содержится в отсыревшем сене или коре клена;
• частички растений, животных и птиц (чаще голубей и попугаев);
• домашняя пыль;
• медицинские препараты;
• микрочастицы средств бытовой химии;
• пылинки, отслоившиеся от некоторых пищевых продуктов (мука, кофе, солод и другие).

После того как аллерген проникает в дыхательную систему, организм запускает активное производство антител. Образуется так называемый иммунный комплекс, скапливающийся в альвеолярных стенках, мельчайших ветвях бронхиального дерева и капиллярах. При достижении определенной концентрации начинается воспалительный процесс, сопровождаемый выделением из кровяных телец большого количества серотонина и гистамина. Помимо этого, активизируются эозинофилы и нейтрофилы, усиливая воспаление.

Если возбудителями являются грибковые споры, в альвеолах начинают образовываться гранулемы, со временем приводя к разрастанию соединительной ткани и замещению ей легочной. Иногда вследствие воспалительного процесса из кровеносных сосудов в ткани и полости легких выделяется жидкость, вызывая разрушение их отдельных участков, что в будущем чревато развитием эмфиземы.

Симптомы

В зависимости от типа возбудителя экзогенный аллергический альвеолит может протекать в трех формах, имеющих разную симптоматику:

• Острая . В основном проявляется через 5 — 6 часов после попадания аллергена в организм. Больные жалуются на одышку, кашель, головную боль, общее недомогание. Эта форма часто сопровождается жаром и ознобом. У людей, страдающих другими аллергическими заболеваниями, состояние может ухудшиться уже спустя 10 минут. При этом происходит спазматическое сокращение мышц бронхиальной стенки, затрудняющее дыхание.
• Подострая . Здесь симптомы немного размыты, и установить конкретный возбудитель, вызвавший аллергический альвеолит, сложнее. У пациентов отмечаются одышка, кашель, вялость, снижение веса, нередко наблюдаются признаки развития бронхита.
• Хроническая . Возникает при постоянном проникновении в легкие аллергена на протяжении длительного периода. Характеризуется мокрым кашлем, сильной одышкой (иногда даже в состоянии покоя), болями в мышцах, вялостью, отсутствием аппетита, снижением веса. Если нет своевременного лечения, данная форма экзогенного альвеолита вызывает эмфизему.

Острая форма альвеолита после устранения возбудителя обычно проходит. Но иногда из-за застоя мокроты может произойти присоединение инфекции, имеющей симптомы бронхита или пневмонии. Тогда выздоровление не наступит до тех пор, пока не будет излечено вторичное воспаление.

Диагностика

При диагностировании экзогенного альвеолита прежде всего исходят из того, что он развивается у людей, не страдающих аллергическими заболеваниями. Далее проводят следующие исследования:

• Рентген . Для острой формы характерны мелкие затемненные очаги, при подострой наблюдается очаговый фиброз. Если альвеолит хронический, становятся отчетливо заметны участки разросшейся соединительной ткани.
• Анализ крови . При этом выявляют умеренный лейкоцитоз с увеличением нейтрофильных гранулоцитов. Поскольку симптоматика подострой и хронической форм не дает четкого представления о характере возбудителя, здесь помогает исследование крови на серологию.
• Аллергические пробы . Чаще всего делают внутрикожные, хотя этот метод иногда дает ложноположительный результат, а небольшое превышение дозы аллергена может негативно сказаться на здоровье пациента.
• Дифференциальные исследования . Для этого необходимо исключить фиброзирующий и токсический альвеолиты, саркоидоз легких, инфекционную пневмонию, туберкулез, имеющий множественные очаги.

Лечение

В первую очередь лечение экзогенного альвеолита нужно начинать с устранения самой причины, его вызвавшей. То есть больному необходимо всячески избегать контактов с возбудителем. Для восстановления нормального функционирования организма при острой и подострой формах назначают кортикостероидную терапию («Преднизолон»). Если альвеолит хронический, дополнительно прописывают антигистаминные и общеукрепляющие препараты. Также хорошо себя зарекомендовал «Купренил», способствующий быстрому разрушению иммунных комплексов.

Особенности у детей

Аллергический альвеолит нередко возникает и у детей, причем отмечается в достаточно широком возрастном диапазоне (1,5 — 16 лет). Почти половина больных – школьники. Поскольку в отличие от взрослых причина заболевания здесь не связана с профессиональной деятельностью, большинство пациентов являются жителями сельской местности.

Следует отметить, что неоднократно наблюдались случаи заболевших после переезда в другую квартиру, находящуюся в богатом возбудителями районе (например, недалеко от элеватора). Также аллергический альвеолит может спровоцировать обилие шерстяных ковров или сырость в жилом помещении – благоприятная среда для образования плесени.

Лечение данного заболевания у детей имеет такую же специфику, как и у взрослых, отличаясь только дозировкой препаратов. Помимо медикаментов, для скорейшего выздоровления рекомендуют курсы лечебной физкультуры и массажа.

В острой и подострой формах болезнь имеет благоприятный прогноз, но при переходе в хроническую может привести к серьезным осложнениям. Например, у людей старшего возраста встречались случаи увеличения и расширения правых отделов сердца, иногда приводящие к летальному исходу. Поэтому при подозрении на аллергический альвеолит необходимо немедленно предпринять все необходимые меры по его устранению.