Современные проблемы науки и образования. Нестерович И.И., Котов М.Е. Коморбидные состояния при ревматических заболеваниях Коморбидные инфекции
Коморбидность при социальной фобии крайне частое явление. Лишь менее трети больных социальной фобией не страдают другими психическими расстройствами.
В большинстве случаев симптомы социальной фобии предшествуют симптомам коморбидных состояний. Это позволяет предполагать, что наличие социальной фобии способствует дебюту коморбидности.
Установлено, что социальная фобия является первичной патологией у 70.9% лиц с коморбидной депрессией, у 76.7% лиц с коморбидной наркоманией и у 85% лиц с коморбидным алкоголизмом.
Следовательно, раннее выявление и лечение социальной фобии помогут предотвратить развитие вторичных форм патологии.
Преобладающие коморбидные состояния
Самыми частыми коморбидными состояниями у больных социальной фобией являются:
Простые фобии (59%)
Агорафобия (44.9%)
Алкоголизм (19%)
Большая депрессия (17%)
Злоупотребление лекарствами (17%).
Существует также связь между социальной фобией и последующим развитием расстройств питания.
Значение коморбидности
Если простая, неосложненная социальная фобия - заболевание, снижающее работоспособность и вводящее больного в дистресс, то коморбидное состояние, несомненно, намного хуже. Лица, страдающие социальной фобией и коморбидными состояниями, по-видимому, находятся в намного более сильном дистрессе и подвержены гораздо более высокому риску серьезных осложнений заболевания.
Например, вероятность суицида при коморбидной социальной фобии намного выше, чем при неосложненном состоянии.
Вероятность совершения суицидальной попытки в течение жизни у больных с коморбидной социальной фобией в 5.73 раз выше, чем в популяции в целом. Суицидальные мысли при коморбидной социальной фобии выражены сильнее, чем при коморбидном паническом расстройстве (34% и 31%, соответственно).
Хотя в большинстве исследований обнаружено, что дебют социальной фобии предшествует развитию любого коморбидного состояния, больные все же чаще получают лекарственную терапию по поводу именно вторичного заболевания.
Из всего числа больных социальной фобией, которые получают лечение, оно направленно именно на фобию лишь у 11.5% пациентов. Страдающие социальной фобией гораздо чаще лечатся по поводу тревоги (34.6%), депрессии (42.3%) или панического расстройства (19.2%).
Коморбидность является не исключением, а, скорее, правилом для больных социальной фобией. Диагноз неосложненной, не коморбидной социальной фобии почти наверняка означает необходимость поиска других психических расстройств.
В тех случаях, когда социальная фобия сочетается с другим заболеванием, важно не отдавать предпочтение одной из форм патологии.
Для социальной фобии описан широкий спектр коморбидных состояний. Они включают:
Агорафобию
Обсессивно-компульсивное расстройство
Паническое расстройство
Большую депрессию
Алкоголизм/алкогольную зависимость
Расстройства питания.
Тот факт, что в большинстве случаев коморбидности социальная фобия, по- видимому, первична, позволяет предполагать, что она может способствовать дебюту другого психопатологического состояния. Раннее выявление и лечение простой социальной фобии могло бы, следовательно, помочь предотвратить коморбидность и тем самым избавить многих больных от большей части нарушений и дистресса.
Больные, страдающие коморбидной социальной фобией, инвалидизируются
в большей степени, чем пациенты с неосложненным заболеванием, и чаще совершают суицидальные попытки.
: взгляд на проблему
П
роблеме коморбидности
в последнее время уделяют довольно много внимания на страницах научных психиатрических журналов, что, с одной стороны, априорно свидетельствует об актуальности данной темы, а, с другой стороны, может говорить просто о популярности и своеобразной моде. В этой связи возникает вопрос, насколько коморбидность действительно представляет новую проблему, признанную наметить новые подходы а психиатрии, либо она является еще одной из попыток реанимировать давно установленные закономерности, которая ничего нового не принесет?
Сам по себе термин "коморбидность" может быть дословно переведен как "соболезненность", что приминительно к психиатрии вызывает больше вопросов, чем дает ответов.
Здесь следует сказать, что полной аналогии между психиатрией и соматической медициной провести нельзя. В самом деле, если одновременное наличие двух и более заболеваний, имеющих самостоятельные механизмы, в соматике встречается довольно часто, то совсем иначе дело обстоит в психиатрии.
В данной науке мы не располагаем пока полными и исчерпывающими сведениями по этиологии и патогенезу психических заболеваний, и сведения о самостоятельности и независимости тех или иных заболеваний и расстройств часто носят спекулятивный характер. Поэтому правомернее говорить об относительной коморбидности. Это касается соотношения шизофрении и эндогенной депрессии (случаи так называемых постпсихотических депрессий у больных шизофренией) ; депрессивных и тревожных расстройств (сочетание большого депрессивного эпизода и панического расстройства); тревожных расстройств и соматизации (сочетание соматоформных расстройств с паническим расстройством) .
Очевидно, что отсутствие четких представлений о механизмах психических заболеваний и расстройств послужили одной из причин введения в практику психиатрии унифицированных и стандартизированных классификаций, таких как МКБ-10 и DSM-IV (последняя преимущественно применяется в США, но используется в научных исследованиях и психиатрами других стран).
Характеризуя основные подходы, используемые в подобных классификациях, следует сказать, что они основаны на конвенциональных принципах, и диагностика осуществляется в соответствии с определенной договоренностью. Подобный подход, несомненно, отличает жесткая формализация, когда наличие нескольких определенных характеристик состояния при исключении других позволяет остановиться на какой-то определенной диагностической категории. Это позволяет избежать трудоемкой работы по сбору анамнеза, что весьма характерно для отечественной психиатрии и позволяет придти к диагностическому заключению ценой наименьших затрат.
Вместе с тем, сам по себе такой подход подразумевает возможность наличия нескольких диагностических категорий на равных основаниях, когда имеются в наличии признаки, характерные для нескольких диагнозов, каждый из которых имеет право на самостоятельность. Именно в этих случаях и говорят о коморбидности. Таким образом, коморбидность выступает как результат диагностической неопределенности, когда имеется равная вероятность для каждого из диагнозов. Это в наибольшей мере характерно для области пограничных нервно-психических расстройств, среди которых ранее наиболее частыми были диагнозы неврозов.
Однако, как в МКБ-10, так и в DSM-IV, диагноза "невроз" вообще уже не существует.
Вместо этого в качестве самостоятельных диагностических категорий выделяются "расстройства настроений" и "тревожные расстройства", для которых приводятся строгие диагностические критерии безотносительно причины, способной вызывать эти состояния. Таким образом, тревожные расстройства, которые ранее относились к неврозам, в настоящее время в плане причинности уравниваются с аффективными расстройствами, которые в большинстве случаев возникают как эндогенные.
Исходя из этого, можно и всю гамму тревожных расстройств рассматривать как эндогенные по происхождению (здесь эндогенное отношения к шизофрении не имеет - В.К.), т. е. детерминированные какими-то скрытыми от нас факторами, предположительно генетическими.
Клиническая реальность и многочисленные литературные данные убедительно показывают, что между тревожными и депрессивными явлениями существует больше общего, чем различий, хотя полностью свести одну феноменологию к другой будет заведомо неверным.
Не останавливаясь на психопатологических дефинициях тоскливого и тревожных аффектов, подчеркиваем, что опыт психиатрии безотносительно национальных особенностей той или иной школы, традиционно разделяет эти феномены. Речь, таким образом, идет о разных явлениях, которым в житейском и психопатологическом смысле слова придается совершенно различное значение.
В то же время хорошо известно, что депрессивный и тревожный симптомокомплексы часто сочетаются и имеют перекрытие в симптоматике. Так, симптомы беспокойства, психической тревоги и соматической тревоги встречаются у 42 - 72% больных с диагнозом большого депрессивного расстройства . Более того, примерно у трети подобных больных встречаются панические атаки
. Напротив, у больных с первичным диагнозом панического расстройства в 40 - 80% случаев имеются указания на большой эпизод .
В хронологическом аспекте тревога
предшествует депрессии у 15 - 33% больных . Другая разновидность тревожных расстройств - генерализованное тревожное расстройство
(ГТР), - возникает раньше депрессивного расстройства в 54% случаев .
Социальная фобия
представляет сравнительно новую диагностическую категорию среди рубрики тревожных расстройств. Существенно, что у 35 - 70% больных диагнозом социальной фобии в анамнезе имеются указания на депрессии .
Паническое расстройство
довольно часто может сочетаться с диагнозом соматоформного расстройства
. Так в исследовании Lopez-Ibor показано, что соматоформное расстройство встречается у 59,7% больных с первичным диагнозом панического расстройства, ипохондрические состояния - у 45,8% больных и хронические соматические жалобы - у 48,6% больных паническим расстройством. При анализе рассмотренных типов симптоматики у больных с генерализованным тревожным расстройстве частота их соответственно составила 66,7%, 23,3% и 50% .
Следует также указать на взаимные переходы и коморбидность между отдельными категориями тревожных расстройств.
Так, в упомянутом исследовании Lopez-Ibor частота генерализованной тревоги у больных паническим расстройством составляла 40,3. Подчеркивается, что чистые варианты генерализованного тревожного расстройства (ГТР) встречаются значительно реже, чем коморбидные .
Другой относительно самостоятельный вариант представляет обсессивно-компульсивное расстройство
(соответствует диагнозу невроза навязчивой в традиционной отечественной психиатрии). Установлено, что примерно у одной трети больных этой диагностической категории встречается коморбидная большая депрессия, тогда как симптоматика депрессии любой степени тяжести может встречаться даже у 80% больных ОКР .
Данные о коморбидности депрессии, тревоги и навязчивостей подтверждаются и в генетических исследованиях. Установлено, что имеется перекрестная наследственная передача между названными вариантами. Так, у детей родителей, страдающих тревожными растройствами, высок риск развития не только тревожных расстройств, но и депрессии. Напротив, у детей, родители которых страдают депрессией, может возникнуть и депрессия, и тревожное расстройство .
Многочисленные биологические исследования в целом также подтверждают патогенетическое единство тревоги и депрессии. Так, тест дексаметазонового подавления выявляет отсутствие супрессии (подавления) примерно у одной трети больных паническим расстройством . В исследовани Gulley и Nemeroff было установлено отсутствие подавления кортизола у 50% больных большой депрессией и 27% больных с диагнозом ГТР. Таким образом, как депрессия, так и тревога, приводят к сходному нарушению регуляции кортизола за счет вовлеченности в процесс гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.
Из биологических исследований данной проблемы следует указать и на результаты, полученные при применении компьютерной томографии мозга у подобных больных. Так, в одном из исследований установлено, что в случае резистентной тревоги и депрессии на томограмме можно обнаружить атрофию височной доли справа, чему соответствуют и результаты нейропсихологических тестов, показывающих дисфункцию этого отдела мозга . Исходя из этого, можно предположить, что как в основе депрессии, так и тревоги, лежит дисфункция правого полушария мозга .
Эффективность определенных антидепрессантов при лечении не только депрессий, но и различных тревожных состояний, обсессий, симптоматики соматизации (С.Н. Мосолов, 1996) также подтверждает общее патогенетическое звено, лежащее в основе всех перечисленных расстройств.
Некоторые авторы в этой связи предпочитают говорить о расстройствах аффективного спектра, куда помимо названных вариантах включают булимию, алкоголизм, наркомании (12). Существенно, что наибольшей эффективностью для лечения всех этих расстройств обладают антидепрессанты, механизм действия которых сводится к избирательному торможению обратного захвата серотонина, что позволяет рассматривать дефицит серотонина как важный компонент в происхождении депрессивной и коморбидной с ней симптоматики.
Действительно, данный механизм в последние годы рассматривается как основной и универсальный для развития аффективной патологии. Очевидно, что серотониновый дефицит приводит к неспецифическому состоянию "общего дистресса" (10), лежащего в основе депрессивной и тревожной симптоматики. В этом плане полагают, что попытки разграничения этих феноменов носят сугубо искусственный характер и фактически речь идет о более сложном синдроме, состоящем как из депрессивной, так и тревожной симптоматики.
Введение в МКБ-10 категории смешанного тревожно-депрессивного состояния
явилось фактически прямым ответом на это предположение.
При этом клиницисты получили возможность обойти все спорные в плане диагностики случаи, если состояние определяется и депрессивной, и тревожной симптоматикой.
Выделение данной категории в качестве самостоятельной имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение. Это вызвано том, что подобные смешанные состояния отличаются в целом худшим прогнозом течения, результативностью психофармакотерапии и высоким риском суицидов. Больные такого типа также отличаются значительно более тяжелой симптоматикой по сравнению с больными, страдающими некоморбидными расстройствами , а также примерно в два раза чаще обращаются к врачам . В целом полагают, что чем большее количество диагнозов встречается у больного, тем более тяжелая симптоматика у него имеется и тем хуже он реагирует на психофармако-и психотерапию и тем хуже выражена социальная адаптация .
Коморбидность - одновременная встречаемость у больного как бы разных болезней или патологических состояний.
Это – единственное общее место для всего разнообразия толкований К., если попытаться их обобщить.
Синоним (точнее, по-русски): созаболеваемость .
- «К. – сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная К.) или заболеваний (транснозологическая) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая)».
- (если бы они не совпадали по времени то слово «сосуществование» было бы неуместно. Замечательно, что автор уточняет: «у одного пациента» (!). Странно ещё, что он в скобках не украсил свое определение термином «патогенетическая К.»… Приставка «транс» предполагает нечто большее, чем совместную встречаемость).
- . «К. – сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения».
- (у А.Файнштейна и осложнения, и беременность годятся).
- «К. может быть связана с единой причиной или едиными механизмами патогенеза
этих состояний, но иногда объясняется сходством
их клинических проявлений, которое не позволяет чётко отдифференцировать их друг от друга
. Пример - атеросклероз и гипертоническая болезнь».
- (попросту читай так: «может быть связана, а может быть, и не связана – это науке неизвестно»!).
Фразу, завершающую эту путаницу: «Итак, коморбидность не является артефактом, нетипичным явлением или определенным мифом и модой. <…> К. является клинической реальностью…» , нужно читать ровно наоборот, ибо нет большего артефакта, чем т.н. «клиническая реальность» . А уж то, что К. стала модной сомневаться не приходится - 500000 находок в интернете на русском языке; более 3,5 млн по-английски.
Когда читаешь, что «К. неоднородна (случайная, причинная, осложненная, неуточненная)»; «трансиндромальная, транснозологическая, хронологическая; имеет «три различных подтипа: патогенетический, диагностический и прогностический…» и т.д. и т.п., понимаешь, что медицинский институт – не самая лучшая кузница научных кадров… Виден всё тот же «клинический бардак» в головах (см. Медицинские классификации), который подкрепляет и Википедия , дополняя коллекцию будто бы «Синонимами К.»™:
- полиморбидность;
- мультиморбидность ;
- мультифакториальные заболевания;
- полипатия;
- соболезненность;
- двойной диагноз (почему не тройной? Не четверной?);
- плюрипатология.
Дошло до полной клинической бредятины. Вызванные врачом у больного осложнения, основного заболевания, стали называть «ятрогенной коморбидностью» (точь-в-точь как воровство – «нецелевым использованием средств» …). И, наконец, сама К. объявлена «новой патологией» . «Новая» – то есть до 2013, у больных были «сопутствующие болезни», а теперь (спасибо А. Файнштейну или А.Л. Верткину?) – новая патология!
Уж что-нибудь одно, господа-товарищи! Или «коморбидность» – термин для сочетания патологий, или сама патология. Читая такое, начинаешь думать что она - «новая патология» исключительно мышления авторов.
Интересно, что многие российские статьи по теме начинаются с прокламации некоего единства организма (тут и Платона, и Гиппократа, и С. П.Боткина, и Г. А. Захарьина, и кого только ещё не вспомнят!), а кончаются определением это единство разделяющим. Сосуществование чего-либо предполагает наличие двух и более единиц (штук) этого «чего-либо»… То есть, по сути К. мало чем отличается от банальных нозологических воззрений
:
1-я нозология + 2-я нозология = коморбидность!
В этом её методологический примитивизм
, так привлекающий «учёных»-клиницистов , которые упражняются в присвоении новых греческих, латинских и английских приставок и корней «новой клинической сущности»!
Что это
Определение коморбидности, как сосуществования нескольких болезней отсылает нас к представлениям о них, как о кантовских «Вещах-в-себе» (существующих вне нашего сознания), то есть «взаправду», которые «поселяются» в нашем теле по отдельности … А термин К., как бы кокетливая улыбка временам, когда организм рассматривался как некая целостность, вместо которой теперь будет «кусочек организма», заселённый, например, двумя – тремя болезнями.
Поскольку с каждым годом (в трудное время живём!), а также с возрастом больного, К. растёт, остаётся подождать, когда же «окоморбидится» весь организм. Очевидно, что гарантированно это произойдёт перед смертью, и наконец-то (!), болеть будет уже весь целостный организм, и можно начинать лечить больного, а не болезнь (как завещали великие классики)…
Непонятно также, почему авторы статьи о К. в Википедии считают что «…принципиальное уточнение термину дали H.C. Kraemer и M. van den Akker, определив коморбидность, как сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента, вне зависимости от активности каждого из них».
Термин , который теоретически должен обозначать что-то одно , обозначает два понятия, разделённые союзом «или» … («Вы замужем или девица?» – «Не то, и не другое! Хи-хи-хи…» ).
Так что - общий патогенез или простое совпадение во времени? Если и то, и другое, почему это называют «уточнением» да еще «принципиальным», ибо чем, кроме слова «хронические» это отличается от определения самого А. Файнштейна? Наконец, все хронические болезни были когда-то острыми/подострыми. Так что на этом этапе о К. говорить нельзя? И вообще, почему это важно?
А если патогенез у них общий (то есть, казалось бы, предполагающий единое патогенетическое лечение ), то непонятно как идеологи темы повсеместно говорят о необходимости при К. сочетанной, полилекарственной терапии. То есть, голова и жопа червяка из эпиграфа к данной статье получают разное лечение! Или наоборот: если это один червяк, то почему голова и жопа имеют разные имена? И, наконец, если болезни (червяка), рассматривать как континуум состояний, то как можно применять много лекарств одновременно, а не последовательно – по мере движения вдоль континуума? Перечисленное – доказательства взгляда на К. как на простую совокупность болезней .
Поскольку врачей, которые мыслят организм как некую целостность, за редким исключением, ныне днем с огнем не найти, то всем нравятся коморбидные болезни в пост-файнштейновском прочтении. По-прежнему мы имеем 2-3-4 и т.п. со существующие болезни. Это позволяет поменьше думать и лечить согласно поваренным книгам фарминдустрии, по принципу «каждой болезни – свое лекарство». Такое «понимание» целостности организма, взращивается фармкомпаниями для расширения своих продаж (мы говорим К., подразумеваем – полипрагмазия). Так и слышишь: «При покупке этого препарата обычно берут еще и эти лекарства»…
Все оттого, что эта долбанная «индексная болезнь» на русский язык нигде нормально не переведена и, что еще более важно, нигде не разъяснена и ею гипнотизируют публику. Может быть, надо по смыслу перевести это как «указующая болезнь»? Указующую нам путь терапии или познания? Путеводная болезнь! Или же все-таки это первично выявленная болезнь? Во всех определениях К. «от А.Файнштейна» и их интерпретациях или подразумевается, или прямо говорится об этой главной (основной, стержневой, ведущей и т.п.) болезни. При этом наличие, извините за выражение, «индексной болезни» констатируется, как нечто само собой разумеющееся, и о том, как она образовалась, как бы неудобно спрашивать в приличном обществе…
Кто и как определяет, какая болезнь будет главной?
Это конвенция или нет?
Та болезнь, что раньше началась или первой обнаружена?
Но тогда какова роль случайности в постановке «основного» диагноза?
Больной попал к специалисту по «главной болезни»?
Или пожаловался на что-то в первую очередь?
Это та болезнь, которую исследователь изучает?
А, может быть МКБ или DSM «велит» нам выделить главную болезнь, а потом сопутствующую?
А в остальном, что, тут уж дело вкуса?
«Первичность» диагностики может зависеть и от времени ее проведения: прихватили болезнь на поздней стадии – одна главная болезнь, на более ранней стадии – «другая».
В чем выражается соподчинение главной и второстепенных болезней? В чем, собственно смысл этой главной болезни? Может ли К. перетекать в мультиморбидность (см. ниже)? Все эти вопросы практически не обсуждаются и, уж точно, не решаются, ни самим Файнштейном, ни его последователями.
«Главная болезнь», отчего-то ставшая неприкосновенной священной коровой теории К. видимо допекла не только меня. От нее попытались избавиться.
Появление мультиморбидности. Что за зверь?
Коморбидность придумали отличать от мультиморбидности (ММ), которую нам одновременно предлагали еще и как синоним К.!
Не пытайтесь понять, зачем коморбидность решили отделить от мультиморбидности . Здесь как в анекдоте, но уже про урок русского языка в грузинской школе: «Дэти, по-русски вилька и тарелька пишутся бэз мягкого знака, а сол и фасол – наоборот. Запомните это дэти, потому что понять это – нэвозможно! ».
Существует даже международное научное общество мультиморбидности ("IRCM" – International Research Community on Multimorbidity ). Не надейтесь (как я), что на первой странице их сайта вы найдете определение ММ.! Нет. Там даже нет внятного объяснения, когда это сообщество возникло! Но там есть список теоретических работ, в котором хронологически первой стоит статья, где говорится: «В виду неоднозначности термина мы предлагаем различать К., основанную на «классическом» определении (допущении некой главной, «индексной», болезни) и мультиморбидность, означающую любую совместную встречаемость медицинских состояний у субъекта»
.
На сайте есть заметка Мартина Фортина (Martin Fortin) из которой вытекает, что коллеги в IRCM сообщество-то создали, но ещё не решили, что же они будут считать ММ., так как в определениях запутались и предлагают всем желающим им в этом помочь разобраться, ответив на вопрос: «Как надо определять ММ?»
. Предлагаются ответы, как на ЕГЭ:
- множество одновременно существующих хронических или длительных заболеваний или состояний, ни одно из которых не рассматривается, как ведущая болезнь (index Disease);
- несколько сопутствующих заболеваний или состояний, ни одно из которых не рассматривается, как ведущая болезнь (index Disease);
- любое из вышеприведенных определений;
- другое определение (пожалуйста, дайте определение или ссылку)
В этом удивительно богатом разнообразии ответов, во втором «определении» всего лишь отсутствует слова «хроническое или длительное». Выходит весь сыр – бор из-за хронификации или длительности?
Путаницу с К. и ММ. усугубляют еще и банальные ошибки. В статье 2014 , когда авторы, как обычно, излагали «своими словами» написанное ван ден Аккер и А.Файнштейном, последнему, перепутав ссылки, приписали термин «ММ» и «уточнили» (с. 363), что в ее основе в отличие от К., «…лежит не заболевание, а конкретный пациент…» (то есть не кислое, а круглое…). Полный пиз абзац. Словом, очередная экзегеза А.Файнштейна и других мутных текстов.
А вот еще один кладезь мудрости, некий врачебный справочник Белялова Ф.И. :
Коморбидность наличие одновременно с настоящим заболеванием другой болезни или медицинского состояния. Мультиморбидность сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека (National Library of Medicine).
100 1000 рублей тому, кто найдет отличие. Разве что в первом определении подразумевается два или три человека, а не один?
Итого
Суммируя написанное, видно, что авторы разных определений К. и КК, в процессе толчеи воды в ступе уточнений этих понятий, делают акцент то на наличии «главной» болезни, то на хронификации процесса, то на общем патогенезе (факторах риска, и пр.) то на отсутствии/присутствии всего перечисленного, то включают «неболезни», то нет и т.д. и т.п. Остается открытым только один обломовский вопрос - зачем?
В этом виноват уж точно не К. Файнштейн. Невозможно избавиться от ощущения, что он просто подвигнул своих «последователей» переписать местами традиционную медицину «на язык К.». Сам факт непереведенности термина, его использование в кириллизированном варианте – уже претензия на наличие в нем некоторого иного смысла. Скажите: «созаболевамость» и наукообразный пузырь тотчас лопнет! Произошла смена языка , для обозначения прежде известного под другими именами .
Некоторые примеры трансформации языка
В виде русских терминов последователей Файнштейна.
| Прежнее, нормальное название | Нынешнее название | Комментарий (мой, НЗ) |
|---|---|---|
| Сопутствующее заболевание | Коморбидное заболевание | «Кириллизация» вместо перевода |
| Беременность (диета и т.п.) на фоне Болезни | Коморбидное состояние | Терминологическая патологизация нормы |
| Осложнения основного заболевания в результате врачебной ошибки/небрежности вмешательства | Ятрогенная коморбидность | «Онаученное» украшательство, своей «отстраненностью» как бы снимающая часть вины с врача; (сравни: воровство-нецелевое использование средств) |
| Дифференциальный диагноз сопутствующих заболеваний | Дифференциальный диагноз коморбидности | Непереведенный термин - «Кириллизация» |
| Ошибка диагностики | «Интеллектуальное воздействие на диагностику» (выражение самого Ф. «) | Это Вам не у Проньки в гостях… |
Надо признать, что:
- Имеющиеся на сегодня определения и «К», и «ММ» обозначают совершенно разные вещи. Общим для них является только факт совместной встречаемости болезней.
- Термин «К». в авторском варианте неудачен с лингвистической точки зрения, так как он патологизирует норму.
- В любом случае сам термин К, как в его первоначальном, файнштейновском смысле, так и в его интерпретациях не обозначает никакой качественно новой целостности .
- Термин «К». вышел за пределы «файнштейновского», эпидемиологического смысла и прекратить его запутывающее использование в иных контекстах теперь будет очень трудно.
На примере истории термина К. видно как человеческое сознание судорожно пытается вырваться из архетипической оппозиции Здоровье/Болезнь, выраженной в терминах «борьбы Добра со Злом». Придумали ММ, где (подобно общественному развитию) все болезни обретают «демократическое равенство», свергая монархию в лице Главной болезни. Но осмысление их взаимодействия в рамках этих воззрений невозможно, так как болезни по-прежнему существуют отдельно.
Думается, что многие врачи и исследователи так потянулись к теории К. потому, что с разной степенью осознанности, их интересовало взаимодействие (если это слово вообще уместно) «разных» болезней, а не сам факт их совместной встречаемости. Однако это сразу разрушает понятие нозологической формы и возвращает нас «к истокам» - к больному.
Порой диву даешься, как вообще идеи существования отдельных болезней так живучи, когда давно открыты всепронизывающие системы: кровообращения, лимфообращения, гормональная, иммунная, соединительной ткани, наконец, и т.д.?
Прошло 46 лет с момента введения термина К. Появился Интернет, настольный компьютер; эбонитовый дисковый телефон и телевизор с кинескопом сменили ай-пады и ай-фоны, а вот доктора типа «Ай-болит», так и остались с коморбидностью от А.Файнштейна… Взглянем на то, что пишут о К. сегодня.
Качественно сделанные эпидемиологические работы XXI в., e.g., 2012 г, это, как и задумывал Файнштейн – очередное изучение совместной встречаемости болезней в той или иной популяции, коих сделано уже десятки тыс. Изучают их клинические эпидемиологи. Их рекомендации, пригодные в большей степени для организации здравоохранения , просто географически локализуют все новые и новые данные о со-заболеваемости, и выводы их не Бог весть как сложны.
Многочисленные попытки напрямую приспособить такие данные к лечебному процессу конкретных больных обычно оканчиваются полным провалом. В статьях 2000-х г.г. рекомендации (а точнее – лозунги), столь же общи и банальны, сколь неспецифичны.
Что же рассказывают практическим врачам профессора, чья жизнь (подобно жизни В.С. Черномырдина ) «…прошла в атмосфере коморбидности»? Вот некоторые глубокомысленные рекомендации-лозунги, очевидно отобранные за долгие годы «научной работы» (А.Л. Вёрткин, Н.О. Ховасова). После констатации факта нарастания возрастной К. и уже набившими оскомину процентами их совместной встречаемости, читаем выводы-рекомендации:
|
«Итак, наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения той или иной болезни. Данной категории больных необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса всех выявленных нозологических форм. При появлении каждого нового, в т.ч. маловыраженного симптома следует проводить исчерпывающее обследование для определения его причины. <….> «Помимо клинической значимости коморбидности, необходимо не забывать и об экономической составляющей…». (очень важно для поликлинического терапевта! НЗ) … <…> «Таким образом, факторы риска, полиморфизм клинической картины, полиорганность поражения, лекарственная полипрагмазия (Sic! Н.З.) – это те ключевые звенья, которые необходимо учитывать при оказании помощи пациенту с коморбидной патологией». |
В статье также выделено как NB! следующее: «Факторы риска в России необходимо рассматривать как заболевания, которые необходимо лечить!». <…> «Факторы риска, полиморфизм клинической картины, полиорганность поражения, лекарственная полипрагмазия – это те ключевые звенья, которые необходимо учитывать при оказании помощи пациенту с коморбидной патологией».
Читая это, тотчас понимаешь, что уж теперь-то дело у нас пойдет!
Послесловие
Завершая рассмотрение «эпохи «К» А. Файнштейна» отметим, что автор термина К. не претендовал на изучение взаимовлияния болезней (механизмов патогенеза и т.п.) и не занимался этим , он только констатировал такую возможность. Скажем ему спасибо за указание на важность совместной встречаемости болезней (которая и до него была известна) и обратимся теперь, к рассмотрению взаимодействия того, что сегодня мы все еще называем отдельными болезнями.
C точки зрения лечебного дела , а также для научного конструирования общей патологии человека, говорить о совместной встречаемости болезней и пр., имеет смысл, только если их объединяет что-то еще, кроме самого факта встречи в человеческом теле (ибо где же им еще встречаться?). Собственно говоря, именно встреча их в одном теле и маркирует их общность (этиологическую, патогенетическую, или какую-либо другую).
Забегая вперед скажу, что если никакой общности нет , то такие болезни в одном теле не встречаются! Это явление, благодаря засилью и фетишизации термина А. Файнштейна, крайне неудачно было названо «обратной К.» или более адекватно – дистропией . Почему неудачно? Ну, это как в оппозиции любовь/ненависть, назвать последнюю «обратной любовью»…
То есть, сначала засрали всем мозги запутали всех понятием К., а потом, вынуждены были отталкиваться от этого названия, чтобы выразить нечто от нее, К. отличное…
Оказывается, были времена «до рождества А. Файнштейна» (До РФ), когда проблема совместной встречаемости болезней рассматривалась куда более прогрессивно, чем после изобретения им так всем полюбившегося термина К.
Коморбидность параллельно изучали совсем другие люди, открывшие эру Интегральной медицины .
Ещё
Домашнее чтение
- Отцензуренная версия данной статьи , опубликованная в журнале «Пластическая хирургия и косметология», август 2016.
Человеческий организм – единое целое, где каждый орган, каждая клеточка тесно связаны между собой. Только слаженная и согласованная работа всех органов и систем позволяет поддерживать гомеостаз (постоянство) внутренней среды организма человека, необходимый для его нормальной жизнедеятельности.
Но, как известно, стабильность в организме нарушают различные патологические агенты (бактерии, вирусы и т. д.), приводя к патологическим изменениям и вызывая развитие болезней. Причем при сбое хотя бы одной системы запускается множество защитных механизмов, которые через ряд химико-физиологических процессов стараются устранить болезнь или препятствовать ее дальнейшему развитию. Однако, несмотря на это, «след» от болезни все же остается. Нарушение в работе отдельного звена единой цепи жизнедеятельности организма рикошетом отражается на функционировании других систем и органов. Так появляются новые болезни. Они могут развиться не сразу, а спустя годы после перенесенного заболевания, послужившего толчком для их развития. В ходе исследования этого механизма и появилось понятие «коморбидность».
Определение и история возникновения
Под коморбидностью понимают одновременное протекание двух и более заболеваний или синдромов, которые патогенетически (по механизму возникновения) взаимосвязаны между собой. В дословном переводе с латинского языка в слове коморбидность 2 смысловые части: co – вместе, и morbus – болезнь. Понятие коморбидности впервые было предложено в 1970 году выдающимся американским врачом-эпидемиологом Алваном Фенштейном. В открытое понятие коморбидности исследователь Фенштейн вкладывал представление о существовании дополнительной клинической картины на фоне текущего заболевания. Первым примером коморбидности, исследованным профессором Фенштейном, стало соматическое (терапевтическое) заболевание – острая ревматическая лихорадка, которая ухудшала прогноз у больных, страдающих рядом других заболеваний.
Вскоре после открытия явления коморбидности оно привлекло внимание исследователей со всего мира. Понятие «коморбидность» со временем видоизменялось в «полиморбидность», «мультиморбидность», «полипатия», «двойной диагноз», «соболезненность», «плюрипатология», но суть оставалась прежней.
Великий Гиппократ писал: «осмотр человеческого тела – это единый и целый процесс, который требует наличия слуха, зрения, осязания, обоняния, языка и рассуждения». То есть, прежде чем начинать лечить больного, необходимо всесторонне изучить общее состояние его организма: клиническую картину основного заболевания, осложнений, сопутствующих патологий. Только после этого появляется возможность выбора наиболее рациональной стратегии терапии.
Виды коморбидности
Коморбидность можно разделить на следующие группы:
1. Причинная коморбидность, обусловленная параллельным повреждением органов и систем, вызванных единым патологическим фактором. Примером такой коморбидности может служить поражение внутренних органов при алкоголизме.
2. Осложненная коморбидность. Данный вид коморбидности появляется как результат основного заболевания, которое в той или иной степени разрушает так называемые органы-мишени. Речь идет, к примеру, о хронической почечной недостаточности, появившейся вследствие диабетической нефропатии (при сахарном диабете 2-го типа). Еще одним примером данного вида коморбидности может послужить инфаркт (или инсульт), развившийся на фоне гипертонического криза при артериальной гипертензии.
3. Ятрогенная коморбидность. Причина ее появления – вынужденное негативное воздействие диагностики или терапии на больного при условии, если опасность какой-либо медицинской процедуры установлена и известна заранее. Ярким примером такого вида коморбидности является остеопороз (хрупкость костей), который развивается вследствие применения гормональных препаратов (глюкокортикостероидов). Подобная коморбидность также может развиться при химиотерапии, которая может стать причиной развития лекарственного гепатита у больного.
4. Неуточненная коморбидность. Об этом виде коморбидности говорят в том случае, когда предполагается наличие единых механизмов развития болезней, составляющих общую клиническую картину, но для подтверждения этого тезиса требуется проведение определенных исследований. Например, у больного, страдающего артериальной гипертензией, может развиться эректильная дисфункция (импотенция). Другим примером неуточненной коморбидности может являться наличие эрозий и язв на слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта у больных, имеющих сосудистые заболевания.
5. «Случайная» коморбидность. Сочетание у больного хронической ишемической болезни сердца и наличия камней в желчном пузыре (желчнокаменная болезнь) демонстрирует пример «случайной» коморбидности.
Немного статистики
Установлено, что число коморбидных заболеваний напрямую зависит от возраста пациента: у молодых такое сочетание заболеваний встречаются реже, однако чем старше человек, тем больше вероятность развития коморбидных патологий. В возрасте до 19 лет коморбидные заболевания встречаются лишь в 10% случаев, к 80 годам этот показатель достигает 80%.
Если рассматривать данные патологоанатомических исследований (аутопсий) умерших от терапевтической патологии в возрастной категории 67–77 лет, то коморбидность составляет около 95%. Более часто встречается коморбидность в виде сочетания двух-трех заболеваний, но бывают случаи, когда у одного больного имеет место сочетание до 6–8 заболеваний (в 2–3% случаев).
Чаще других с коморбидностью сталкиваются врачи общей практики и терапевты. Однако узкие специалисты также не застрахованы от встреч с этим явлением. Но в этом случае врачи зачастую «закрывают глаза» на явление коморбидности, предпочитая заниматься лечением только «своего» – профильного заболевания. А другие болезни оставляют своим коллегам – терапевтам.
Диагноз при коморбидности
При наличии коморбидности для постановки правильного диагноза больному необходимо соблюсти определенные правила: в диагнозе выделяются основное заболевание, фоновые заболевания, осложнения и сопутствующие патологии. То есть среди «букета» заболеваний необходимо прежде всего определить ту болезнь, которая требует первоочередного лечения, так как она угрожает жизни пациента, снижает его трудоспособность, или же может спровоцировать опасные осложнения. Бывает так, что основное заболевание не одно, а несколько. В таком случае говорят о конкурирующих заболеваниях, т. е. болезнях, протекающих у больного одновременно, взаимонезависимых по механизму возникновения.
Фоновые патологии осложняют течение основного заболевания, усугубляют ситуацию, делают ее более опасной для здоровья и жизни пациента, способствуют развитию различных осложнений. Фоновое заболевание, как и основное, требует незамедлительного лечения.
Осложнения основного заболевания связаны с ним по патогенезу (механизму возникновения) и могут привести к неблагоприятному исходу, в некоторых случаях даже к смерти пациента.
Сопутствующие болезни – это все остальные патологии, не связанные с основным заболеванием и, как правило, не влияющие на его течение.
Таким образом, коморбидность – негативный фактор для прогноза заболевания, который повышает вероятность летального исхода. Коморбидные патологии ведут к увеличению срока лечения больного в стационаре, повышают количество осложнений после операций, процент инвалидизации, замедляют реабилитацию больного.
Поэтому задача каждого врача – видеть клиническую картину в целом, что называется, «лечить не болезнь, а самого пациента». При таком подходе, в частности, снижается вероятность тяжелых побочных эффектов при выборе фармпрепаратов: врач может и должен учитывать их сочетаемость при одновременном лечение сразу нескольких патологий, и просто обязан всегда помнить изречение Е.М. Тареева: «Каждое непоказанное лекарство противопоказано».
КОМОРБИДНОСТЬ (лат. со — приставка со-, вместе, morbus — болезнь) — сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность) .
Коморбидность — сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения.
Коморбидность может быть связана с единой причиной или едиными механизмами патогенеза этих состоянии, но иногда объясняется сходством их клинических проявлений, которое не позволяет чётко отдифференцировать их друг от друга. Пример коморбидности — атеросклероз и гипертоническая болезнь.
Понятие коморбидности (comorbidity) впервые предложил A.R. Feinstein (1970) . Он вкладывал в этот термин представление о наличии дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и отличается от него. Коморбидность особенно широко дискутируется в связи с различиями депрессивных и тревожных расстройств из-за постоянного сочетания симптомов обеих групп, которое часто затрудняет их отнесение той или иной группе расстройств. К настоящему времени крупномасштабные эпидемиологические исследования во многих странах и на разных уровнях организации дифференцированных популяций с применением серьезных статистических расчетов показали, что треть всех текущих заболеваний населения отвечает большим, чем одно расстройство, диагностическим критериям. Данные многих исследований показали, что особенно важно рассматривать соболезненность двух и более независимых заболеваний, возникающих в течение жизни (life time). Наряду с этим выделяется коморбидность как наличие более чем одного расстройства у человека в определенный период жизни – модель, ориентированная на дискриптивные диагностические классы (Burke J.D. et al., 1990), и модель коморбидности, рассматривающая относительный риск человека с одним заболеванием (расстройством) приобрести другое расстройство (Boyd J.H. et al., 1984).
Итак, коморбидность не является артефактом , нетипичным явлением или определенным мифом и модой. Она не попадает в систематику заболеваний, представленных в МКБ-10, а наоборот, дает основание к дальнейшему развитию общей классификации болезней. Коморбидность является клинической реальностью, которая затрагивает не только психические расстройства, но и имеет значение и для соматических заболеваний. В настоящее время при широком понимании коморбидности как о сосуществаовании в определенный период двух заболеваний – соматического и психического есть большая вероятность углубиться в проблемы причинности, преодолевая дуалистические представления о соотношении сомы и психики.
1 . Коморбидность встречается часто, особенно у пожилых.
2 . Коморбидность неоднородна (случайная, причинная, осложненная, неуточненная).
3 . Коморбидноть увеличивает тяжесть состояния и ухудшает прогноз.
4 . Коморбидноть следует учитывать при диагностике болезней.
5 . При коморбидных заболеваниях следует уточнить лечение.
6 . Лечение нескольких болезней требует учета сочетаемости препаратов.
7 . Коморбидные болезни увеличивают затраты ресурсов.
8 . Коморбидноть повышает риск побочных эффектов медикаментов.
9 . Коморбидные болезни снижают приверженность к лечению.
10 . Необходимо расширять исследования коморбидности.
11 . Важна оптимальная стратегия ведения коморбидных болезней (последовательная, параллельная).
Факты о биполярных расстройствах
Что такое сопутствующее психическое расстройство?
У многих людей, страдающих каким-нибудь биполярным заболеванием, наблюдаются т.н. коморбидные расстройства, т.е. сопутствующие заболевания. Самые частые коморбидные заболевания:
Все вышеназванные сопутствующие заболевания необходимо лечить в любом случае. Это возможно посредством проведения специальной психотерапии, различных групповых программ или при правильной дозировке лекарств. Если Вы заметили у себя какие-нибудь изменения, как то: возникающие чувства стеснения, страха, независимо от остроты фазы заболевания необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Он сможет правильно оценить ситуацию и назначит лечение. Принимая во внимание тяжесть последствий от злоупотребления или зависимости от наркотиков, рассмотрим этот вопрос в отдельной главе.
Коморбидные психические расстройства что это
Коморбидность при социальной фобии крайне частое явление. Лишь менее трети больных социальной фобией не страдают другими психическими расстройствами.
В большинстве случаев симптомы социальной фобии предшествуют симптомам коморбидных состояний. Это позволяет предполагать, что наличие социальной фобии способствует дебюту коморбидности.
Установлено, что социальная фобия является первичной патологией у 70.9 % лиц с коморбидной депрессией, у 76.7 % лиц с коморбидной наркоманией и у 85 % лиц с коморбидным алкоголизмом.
Следовательно, раннее выявление и лечение социальной фобии помогут предотвратить развитие вторичных форм патологии.
Преобладающие коморбидные состояния
Самыми частыми коморбидными состояниями у больных социальной фобией являются:
простые фобии (59 %)
большая депрессия (17 %)
злоупотребление лекарствами (17 %).
Существует также связь между социальной фобией и последующим развитием расстройств питания.
Риск развития коморбидных состояний на протяжении жизни при социальной фобии (% )
Психические заболевания
Социальная фобия (п=1 23)
Без социальной фобии (п=3678)
Шизофрения / шизофреноформные состояния
Посттравматическое стрессорное расстройство
Алкоголизм/ алкогольная зависимость
Суицид/ Суицидальная попытка
Если простая, неосложненная социальная фобия заболевание, снижающее работоспособность и вводящее больного в дистресс, то коморбидное состояние, несомненно, намного хуже. Лица, страдающие социальной фобией и коморбидными состояниями, по-видимому, находятся в намного более сильном дистрессе и подвержены гораздо более высокому риску серьезных осложнений заболевания.
Например, вероятность суицида при коморбидной социальной фобии намного выше, чем при неосложненном состоянии.
Вероятность совершения суицидальной попытки в течение жизни у больных с коморбидной социальной фобией в 5.73 раз выше, чем в популяции в целом. Суицидальные мысли при коморбидной социальной фобии выражены сильнее, чем при коморбидном паническом расстройстве (34 % и 31 %, соответственно).
Суицид при простой и коморбидной социальной фобии
Данные исследований ЕСА
Суицидальные попытки
Частые мысли о смерти
Ощущение собственной незначительности, ведущее к суицидальной попытке
По Davidson и соавт., J Clin Psychopharmacol., 1993
По Schneier и соавт., Arch Gen Psychiatry, 1992
Хотя в большинстве исследований обнаружено, что дебют социальной фобии предшествует развитию любого коморбидного состояния, больные все же чаще получают лекарственную терапию по поводу именно вторичного заболевания. Из всего числа больных социальной фобией, которые получают лечение, оно направленно именно на фобию лишь у 11.5 % пациентов. Страдающие социальной фобией гораздо чаще лечатся по поводу тревоги (34.6 %), депрессии (42.3 %) или панического расстройства (19.2 %).
Коморбидность является не исключением, а, скорее, правилом для больных социальной фобией. Диагноз неосложненной, не коморбидной социальной фобии почти наверняка означает необходимость поиска других психических расстройств.
В тех случаях, когда социальная фобия сочетается с другим заболеванием, важно не отдавать предпочтение одной из форм патологии.
Для социальной фобии описан широкий спектр коморбидных состояний. Они включают:
Тот факт, что в большинстве случаев коморбидности социальная фобия, по-видимому, первична, позволяет предполагать, что она может способствовать дебюту другого психопатологического состояния. Раннее выявление и лечение простой социальной фобии могло бы, следовательно, помочь предотвратить коморбидность и тем самым избавить многих больных от большей части нарушений и дистресса.
Больные, страдающие коморбидной социальной фобией, инвалидизируются в большей степени, чем пациенты с неосложненным заболеванием, и чаще совершают суицидальные попытки.
www.psychiatry.ru
Коморбидность
Два червяка вылезли из земли.
Первый второму: «Здравствуй червяк! С весной тебя!»
Второй: «Дурак! Я же твоя собственная жопа!»
Коморбидность - одновременная встречаемость у больного как бы разных болезней или патологических состояний.
Это – единственное общее место для всего разнообразия толкований К., если попытаться их обобщить.
Синоним (точнее, по-русски): созаболеваемость .
С 2010 г. издаётся журнал “J.Comorbidity”. Существуют инструменты для её регистрации и измерения. Тема преподносится её адептами как нечто новое и целостное. Так ли это?
Термин имеет забугорное происхождение: все статьи на тему начинаются с того, что термин К. ввёл в обращение клинический эпидемиолог Алван Файнштейн (A.R. Feinstein, 1970).
И тут, как часто бывает в школе, когда все мальчики влюбляются в одну девочку, все вдруг полюбили А. Файнштейна! И бросились рассказывать друг другу то, что он «открыл К.» (!) и потом, переписывали друг у друга определение К., которое от этой процедуры, а также стараниями самого А. Файнштейна оказалось у всех разным… Сам Файнштейн не дал чёткого определения, а разбросал его «уточнения» по тексту. Потом статья его подверглась толкованиям, получив ещё несколько вариантов прочтения «от профсоюза» (прямо как с Евангелиями).
Если верить пишущим о теме на великом и могучем, то, согласно одним, А. Файнштейн будто бы говорил о «дополнительной клинической картине» по отношению к «текущему заболеванию»; согласно другим – о некой загадочной «клинической сущности». При проверке находим, что, по крайней мере, в абстракте к своей статье он писал буквально вот что: «У больных, которым, поставлен основной диагноз (index disease), термин «коморбидность» относится к любой дополнительной, сосуществующей хвори».
Здесь уместно сказать, что в медицинских статьях, переводимых на русский язык прослеживается имитация научности терминологии. Когда авторы не понимают (или «не хотят» понимать) написанного, они его не переводят, а пишут русскими буквами (кириллизируют текст) или дают подстрочник, симулирующий многозначительную наукообразную непонятность . «Клиническая сущность» и «индексная болезнь» (а также «комплаентность» и т.п.) - как раз такие замечательные изобретения.
Наши авторы, видимо, в припадке самоуничижения («Кто хочет к нам пожаловать – изволь/Дверь отперта для званых и незваных/ Особенно из иностранных») приписали явной небрежности А. Файнштейна «широту представлений». Под ней (вопреки определению, из абстракта его статьи), подразумевалось, что основная болезнь может сочетаться не только с другой болезнью , но и с патологическим синдромом, беременностью , длительной “строгой” диетой или осложнением терапии.
Думали коморбидность, а пригляделись – заберемене́ла. ». Интересно, а такая «клиническая сущность» как коморбидные рога у мужчин (например, вместе с триппером) имеют право на существование?
Сначала думалось, что эту глупость это придумали наши. Оказалось правдой – сам Файнштейн «оттопырился» , а наши только подобострастно обозначили это «широтой представлений» («Какая шиГрота! Какой матерХый человечище!»).
Не знаю насколько корректно относить беременность к ailment и выводить её из области здоровой жизни. Может быть, в североамериканской традиции беременность и относят к хвори, так сказать, из эвфемистических соображений («Графиня слегка прихворнула, Сэр!…»
), но всё-таки…
Вот тут-то и выясняется, что загадочной «клинической сущностью» («clinical entities», что вообще-то, «в норме» переводится как «нозологическая форма»
) А.Файнштейн называет беременность и др. состояния. С такой «широты представлений», когда в абстракте дают одно определение, а потом в тексте («чтобы иметь достаточно широкие возможности для обсуждения»
, с.457) его вдруг дополняют, и начинается та путаница, которая по сей день царит в этой сфере!
Вот череда распространённых определений К., авторство которых установить не удалось :
- «К. – сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная К.) или заболеваний (транснозологическая) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая)».
- (если бы они не совпадали по времени то слово «сосуществование» было бы неуместно. Замечательно, что автор уточняет: «у одного пациента» (!). Странно ещё, что он в скобках не украсил свое определение термином «патогенетическая К.»… Приставка «транс» предполагает нечто большее, чем совместную встречаемость).
- . «К. – сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения».
- (у А.Файнштейна и осложнения, и беременность годятся).
- «К. может быть связана с единой причиной или едиными механизмами патогенеза
этих состояний, но иногда объясняется сходством
их клинических проявлений, которое не позволяет чётко отдифференцировать их друг от друга
. Пример - атеросклероз и гипертоническая болезнь».
- (попросту читай так: «может быть связана, а может быть, и не связана – это науке неизвестно»!).
- полиморбидность;
- мультиморбидность ;
- мультифакториальные заболевания;
- полипатия;
- соболезненность;
- двойной диагноз (почему не тройной? Не четверной?);
- плюрипатология.
- множество одновременно существующих хронических или длительных заболеваний или состояний, ни одно из которых не рассматривается, как ведущая болезнь (index Disease);
- несколько сопутствующих заболеваний или состояний, ни одно из которых не рассматривается, как ведущая болезнь (index Disease);
- любое из вышеприведенных определений;
- другое определение (пожалуйста, дайте определение или ссылку)
Дэти, запомните: Карл Маркс и Фридрих Энгельс, это нэ муж и жэна, это четыре разных чэловека!
Фразу, завершающую эту путаницу: «Итак, коморбидность не является артефактом, нетипичным явлением или определенным мифом и модой. К. является клинической реальностью…» , нужно читать ровно наоборот, ибо нет большего артефакта, чем т.н. «клиническая реальность» . А уж то, что К. стала модной сомневаться не приходится - 500000 находок в интернете на русском языке; более 3,5 млн по-английски.
Когда читаешь, что «К. неоднородна (случайная, причинная, осложненная, неуточненная)»; «трансиндромальная, транснозологическая, хронологическая; имеет «три различных подтипа: патогенетический, диагностический и прогностический…» и т.д. и т.п., понимаешь, что медицинский институт – не самая лучшая кузница научных кадров… Виден всё тот же «клинический бардак» в головах (см. Медицинские классификации), который подкрепляет и Википедия , дополняя коллекцию будто бы «Синонимами К.»™:
Дошло до полной клинической бредятины. Вызванные врачом у больного осложнения, основного заболевания, стали называть «ятрогенной коморбидностью» (точь-в-точь как воровство – «нецелевым использованием средств» …). И, наконец, сама К. объявлена «новой патологией» . «Новая» – то есть до 2013, у больных были «сопутствующие болезни», а теперь (спасибо А. Файнштейну или А.Л. Верткину?) – новая патология!
Уж что-нибудь одно, господа-товарищи! Или «коморбидность» – термин для сочетания патологий, или сама патология. Читая такое, начинаешь думать что она - «новая патология» исключительно мышления авторов.
Интересно, что многие российские статьи по теме начинаются с прокламации некоего единства организма (тут и Платона, и Гиппократа, и С. П.Боткина, и Г. А. Захарьина, и кого только ещё не вспомнят!), а кончаются определением это единство разделяющим. Сосуществование чего-либо предполагает наличие двух и более единиц (штук) этого «чего-либо»… То есть, по сути К. мало чем отличается от банальных нозологических воззрений :
1-я нозология + 2-я нозология = коморбидность!
В этом её методологический примитивизм , так привлекающий «учёных»-клиницистов, которые упражняются в присвоении новых греческих, латинских и английских приставок и корней «новой клинической сущности»!Определение коморбидности, как сосуществования нескольких болезней отсылает нас к представлениям о них, как о кантовских «Вещах-в-себе» (существующих вне нашего сознания), то есть «взаправду», которые «поселяются» в нашем теле по отдельности … А термин К., как бы кокетливая улыбка временам, когда организм рассматривался как некая целостность, вместо которой теперь будет «кусочек организма», заселённый, например, двумя – тремя болезнями.
Поскольку с каждым годом (в трудное время живём!), а также с возрастом больного, К. растёт, остаётся подождать, когда же «окоморбидится» весь организм. Очевидно, что гарантированно это произойдёт перед смертью, и наконец-то (!), болеть будет уже весь целостный организм, и можно начинать лечить больного, а не болезнь (как завещали великие классики)…
Непонятно также, почему авторы статьи о К. в Википедии считают что «…принципиальное уточнение термину дали H.C. Kraemer и M. van den Akker, определив коморбидность, как сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента, вне зависимости от активности каждого из них».
Термин , который теоретически должен обозначать что-то одно , обозначает два понятия, разделённые союзом «или» … («Вы замужем или девица?» – «Не то, и не другое! Хи-хи-хи…» ).
Так что - общий патогенез или простое совпадение во времени? Если и то, и другое, почему это называют «уточнением» да еще «принципиальным», ибо чем, кроме слова «хронические» это отличается от определения самого А. Файнштейна? Наконец, все хронические болезни были когда-то острыми/подострыми. Так что на этом этапе о К. говорить нельзя? И вообще, почему это важно?
А если патогенез у них общий (то есть, казалось бы, предполагающий единое патогенетическое лечение ), то непонятно как идеологи темы повсеместно говорят о необходимости при К. сочетанной, полилекарственной терапии. То есть, голова и жопа червяка из эпиграфа к данной статье получают разное лечение! Или наоборот: если это один червяк, то почему голова и жопа имеют разные имена? И, наконец, если болезни (червяка), рассматривать как континуум состояний, то как можно применять много лекарств одновременно, а не последовательно – по мере движения вдоль континуума? Перечисленное – доказательства взгляда на К. как на простую совокупность болезней .
Поскольку врачей, которые мыслят организм как некую целостность, за редким исключением, ныне днем с огнем не найти, то всем нравятся коморбидные болезни в пост-файнштейновском прочтении. По-прежнему мы имеем 2-3-4 и т.п. со существующие болезни. Это позволяет поменьше думать и лечить согласно поваренным книгам фарминдустрии, по принципу «каждой болезни – свое лекарство». Такое «понимание» целостности организма, взращивается фармкомпаниями для расширения своих продаж (мы говорим К., подразумеваем – полипрагмазия). Так и слышишь: «При покупке этого препарата обычно берут еще и эти лекарства»…
Все оттого, что эта долбанная «индексная болезнь» на русский язык нигде нормально не переведена и, что еще более важно, нигде не разъяснена и ею гипнотизируют публику. Может быть, надо по смыслу перевести это как «указующая болезнь»? Указующую нам путь терапии или познания? Путеводная болезнь! Или же все-таки это первично выявленная болезнь? Во всех определениях К. «от А.Файнштейна» и их интерпретациях или подразумевается, или прямо говорится об этой главной (основной, стержневой, ведущей и т.п.) болезни. При этом наличие, извините за выражение, «индексной болезни» констатируется, как нечто само собой разумеющееся, и о том, как она образовалась, как бы неудобно спрашивать в приличном обществе…
Кто и как определяет, какая болезнь будет главной? Это конвенция или нет? Та болезнь, что раньше началась или первой обнаружена? Но тогда какова роль случайности в постановке «основного» диагноза? Больной попал к специалисту по «главной болезни»? Или пожаловался на что-то в первую очередь? Это та болезнь, которую исследователь изучает? А, может быть МКБ или DSM «велит» нам выделить главную болезнь, а потом сопутствующую? А в остальном, что, тут уж дело вкуса?
«Первичность» диагностики может зависеть и от времени ее проведения: прихватили болезнь на поздней стадии – одна главная болезнь, на более ранней стадии – «другая».
В чем выражается соподчинение главной и второстепенных болезней? В чем, собственно смысл этой главной болезни? Может ли К. перетекать в мультиморбидность (см. ниже)? Все эти вопросы практически не обсуждаются и, уж точно, не решаются, ни самим Файнштейном, ни его последователями.
«Главная болезнь», отчего-то ставшая неприкосновенной священной коровой теории К. видимо допекла не только меня. От нее попытались избавиться.
Коморбидность придумали отличать от мультиморбидности (ММ), которую нам одновременно предлагали еще и как синоним К.!
Не пытайтесь понять, зачем коморбидность решили отделить от мультиморбидности . Здесь как в анекдоте, но уже про урок русского языка в грузинской школе: «Дэти, по-русски вилька и тарелька пишутся бэз мягкого знака, а сол и фасол – наоборот. Запомните это дэти, потому что понять это – нэвозможно! ».
Существует даже международное научное общество мультиморбидности («IRCM» – International Research Community on Multimorbidity ). Не надейтесь (как я), что на первой странице их сайта вы найдете определение ММ.! Нет. Там даже нет внятного объяснения, когда это сообщество возникло! Но там есть список теоретических работ, в котором хронологически первой стоит статья, где говорится: «В виду неоднозначности термина мы предлагаем различать К., основанную на «классическом» определении (допущении некой главной, «индексной», болезни) и мультиморбидность, означающую любую совместную встречаемость медицинских состояний у субъекта» .
На сайте есть заметка Мартина Фортина (Martin Fortin) из которой вытекает, что коллеги в IRCM сообщество-то создали, но ещё не решили, что же они будут считать ММ., так как в определениях запутались и предлагают всем желающим им в этом помочь разобраться, ответив на вопрос: «Как надо определять ММ?» . Предлагаются ответы, как на ЕГЭ:
В этом удивительно богатом разнообразии ответов, во втором «определении» всего лишь отсутствует слова «хроническое или длительное». Выходит весь сыр – бор из-за хронификации или длительности?
Путаницу с К. и ММ. усугубляют еще и банальные ошибки. В статье 2014 , когда авторы, как обычно, излагали «своими словами» написанное ван ден Аккер и А.Файнштейном, последнему, перепутав ссылки, приписали термин «ММ» и «уточнили» (с. 363), что в ее основе в отличие от К., «…лежит не заболевание, а конкретный пациент…» (то есть не кислое, а круглое…). Полный пиз абзац. Словом, очередная экзегеза А.Файнштейна и других мутных текстов.
А вот еще один кладезь мудрости, некий врачебный справочник Белялова Ф.И.:
Коморбидность наличие одновременно с настоящим заболеванием другой болезни или медицинского состояния. Мультиморбидность сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека (National Library of Medicine).
100 1000 рублей тому, кто найдет отличие. Разве что в первом определении подразумевается два или три человека, а не один?
Суммируя написанное, видно, что авторы разных определений К. и КК, в процессе толчеи воды в ступе уточнений этих понятий, делают акцент то на наличии «главной» болезни, то на хронификации процесса, то на общем патогенезе (факторах риска, и пр.) то на отсутствии/присутствии всего перечисленного, то включают «неболезни», то нет и т.д. и т.п. Остается открытым только один обломовский вопрос — зачем?
В этом виноват уж точно не К. Файнштейн. Невозможно избавиться от ощущения, что он просто подвигнул своих «последователей» переписать местами традиционную медицину «на язык К.». Сам факт непереведенности термина, его использование в кириллизированном варианте – уже претензия на наличие в нем некоторого иного смысла. Скажите: «созаболевамость» и наукообразный пузырь тотчас лопнет! Произошла смена языка , для обозначения прежде известного под другими именами .
Некоторые примеры трансформации языка
В виде русских терминов последователей Файнштейна.
Коморбидные психические расстройства как фактор эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у кардиологических больных Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение »
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы - Петрова Наталия Николаевна
На примере 90 больных хронической сердечной недостаточностью на этапе стабилизации состояния изучали влияние сопутствующих тревожных и депрессивных расстройств на функциональные возможности, качество жизни и приверженность терапии. Использован междисциплинарный подход к оценке психосоматического состояния больных. Подтверждена значительна частота тревожных и депрессивных расстройств, которые по-разному влияют на комплайенс,усугубляют функционирование пациентов. Показано, что результаты лечения опосредуются наличием и выраженностью психических расстройств.
