Стереотаксическая лучевая терапия тела (слтт). Лучевая терапия при лечении рака: виды лечения, последствия Стереотаксическая лучевая терапия

ТКАЧЁВ С. И., МЕДВЕДЕВ С. В., РОМАНОВ Д. С., БУЛЫЧКИН П. В, ЮРЬЕВА Т. В., ГУТНИК Р. А., ЯЖГУНОВИЧ И. П., БЕРДНИК А. В., БЫКОВА Ю. Б.

Появление инновационных технических разработок: трёхмерного планирования, использование многолепесткового коллиматора, моделированной по интенсивности лучевой терапии, более совершенных методов фиксации -значительно повысили возможности точного подведения и эскалации дозы ионизирующего излучения к выбранному объёму. Это изменило представление о роли лучевой терапии в лечении метастатического поражения печени. Данные зарубежных авторов свидетельствуют о возможности достижения 95% локального контроля через год после проведения стереотаксической радиотерапии, 92% - через два года (и 100% для опухолей размерами менее 3 см.) при развитии лучевых повреждений третьей и выше степени всего в 2% случаев. В 2011 году, после технического перевооружения ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, в клинической практике для лечения больных с метастатическим поражением печени стала внедряться методика локальной стереотакси-ческой радиохирургии (SBRS). Методика позволяет создать локально в метастатическом опухолевом узле высокую дозу ионизирующего излучения и вызвать разрушение опухоли. Это перспективное направление в лечении метастатического рака печени значительно расширило возможности комбинированного лечения. В статье приведен обзор литературы по лечению метастатического поражения печени, также мы публикуем результаты использования стереотаксической радиохирургии у тридцати пяти пациентов с метастатическим поражением печени и клинический случай успешного применения данной методики у соматически отягощенной пациентки.

Ключевые слова: метастатическое поражение печени, стереотаксическая радиохирургия, локальный контроль.

Контактная информация:

С. И. Ткачёв, С. В. Медведев, Д. С. Романов, П. В. Булычкин, Т. В. Юрьева, Р. А. Гутник, И. П. Яжгунович, А. В. Бердник, Ю. Б. Быкова - Радиологическое отделение, отдела радиационной онкологии (зав. - проф. С. И. Ткачёв) ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина, РАМН, Москва. Для корреспонденции: Романов Денис Сергеевич, [email protected]

Введение

При проведении аутопсии метастатические очаги в печени обнаруживаются у 30% больных онкологическими заболеваниями. Для лечения пациентов с множественным метастатическим поражением печени (более трех очагов) предпочтительна системная и/или регионарная лекарственная терапия. У пациентов с ограниченным поражением печени возможно применение локальных методов лечения, таких как: хирургическая резекция, радиочастотная термоабляция, химиоэмболизация, радиоэм-болизация, криодеструкция, введение этанола,

микроволновая коагуляция, лазерная термодеструкция, электролиз метастазов. У каждого из этих подходов есть свои преимущества и недостатки, но только стереотаксическая лучевая терапия может применяться в случае наличия противопоказаний для применения вышеперечисленных методик .

Долгое время лучевая терапия считалась малоперспективной методикой для лечения метастатического поражения печени. Применение такой методики, как тотальное облучение печени не зарекомендовало себя эффективной и безопасной, как, например, облучение всего головного мозга в случае метастатического по-

OF MALIGNANT TUMOURS

ражения данного органа. С совершенствованием научно-технологической базы лучевой терапии: появлением новых технологий подведения дозы ионизирующего излучения, систем планирования, верификации планов дистанционной лучевой терапии, визуализации, фиксации пациентов, развитием радиобиологии - радиационные онкологи получили грозное оружие в борьбе с метастатическим поражением печени - стереотаксическую радиохирургию новообразований указанного органа.

Стереотаксическая радиохирургия

В 90-х годах прошлого столетия в зарубежной литературе появились первые работы о целесообразности проведения локальной стерео-таксической радиохирургии (stereotactic body radiation surgery - SBRS) при единичных (до 3 очагов) метастазах в печень .

В связи с биологическими особенностями метастатического поражения печени при раке толстой кишки, больные этой группы выделены в отдельную подгруппу. Золотым стандартом локального лечения метастазов в печени, в частности, метастазов колоректального рака, является резекция печени. Несколько крупных исследований демонстрируют пятидесятипроцентную общую выживаемость через пять лет после проведения операции . Исторически считалось возможным проведение резекции печени в тех ситуациях, когда возможно полное удаление ограниченного количества метастазов с негативным краем резекции более одного сантиметра и остающимся после операции объёмом печени, достаточным для адекватного функционирования органа (не менее 30% от всего функционального объёма печени). При следовании этим критериям проведение резекции возможно у 30-40% пациентов, в ней нуждающихся. На данный момент возможно одновременное удаление более семи метастазов из печени, установлено, что ширина негативного края резекции не влияет на локальный контроль и выживаемость пациента . В крупных центрах, занимающихся данной проблемой риск послеоперационных осложнений и смертности сведён к минимальным значениям. Более того, повторные резекции при реци-дивировании рака в печени вполне безопасны

и дают такие же преимущества в выживаемости, как и резекция, выполненная в первый раз . К сожалению, пациенты с синхронными билобарными, крупными, локализованными в неудобных для проведения оперативного вмешательства метастазами и внепечёночны-ми проявлениями болезни, те, у кого резекция не оставит необходимых 30% печени, пациенты старше семидесяти лет и отягощённые соматически, часто признаются нерезектабельными, а следуя данной логике, некурабельными. Кроме того, не существует рандомизированных исследований, в которых бы сравнивался эффект после резекции, в сравнении с консервативными нехирургическими методами локальной терапии, у операбельных больных.

Появление инновационных технических разработок (трёхмерное планирование, многолепестковый коллиматор, лучевая терапия с моделированием интенсивности (intensity modulated radiation therapy, IMRT), более совершенные методы фиксации), значительно повысивших возможность точного подведения ионизирующего излучения к выбранному объёму, а следовательно, и подведения более высокой дозы к объёму опухоли, изменили представление о роли лучевой терапии в лечении метастатического поражения печени. Вариант высокоточной лучевой терапии, при которой аблативная доза подводится за 1-5 фракций называется стереотаксической радиотерапией. В случае экстракраниального использования данный вид лучевой терапии называется стереотаксической лучевой хирургией тела (stereotactic body radiation surgery - SBRS). В соответствии с определением, данным ASTRO, SBRS предполагает подведение больших доз ионизирующего излучения с высокой конформностью и резким градиентом дозы в окружающих нормальных тканях за небольшое число фракций (от двух до шести) к опухолям, располагающимся за пределами головного мозга .

Существует немало публикаций, касающихся применения SBRS для лечения злокачественных поражений печени, которые демонстрируют обнадёживающие результаты. Самые ранние из них относятся к 1994-1995 годам . В этой работе исследователи сообщают о первых результатах проведения SBRT 42 экстракраниальных опухолей

у 31 пациента. 23 пациента были подвергнуты лучевой терапии по поводу метастазов в печени (14 пациентов) или гепатоцеллюляр-ной карциномы (9 пациентов). Большинство больных имели одиночные опухоли в печени, лёгких и забрюшинном пространстве. Их объёмы субклинического распространения опухоли (CTV - clinical target volume,) варьировались от 2 до 622 см3 (со средним значением 78 см3), а разовые очаговые дозы (РОД) находились в диапазоне от 7,7 до 30 Гр за фракцию (со средним значением в 14,2 Гр), подводились за 1-4 фракции. Исследователи отмечали локальный контроль в 80% случаев в течение последующей жизни пациентов, продлившейся от 1,5 до 38 месяцев. Кроме того, было отмечено исчезновение или уменьшение опухолей в размерах в пятидесяти процентах случаев . Медиана периода наблюдения за пациентами составила 10 месяцев для пациентов с ге-патоцеллюлярной карциномой (значения от 1 до 38 месяцев) и 9 месяцев для пациентов с метастатическим поражением печени (значения от 1,5 до 23 месяцев).

В 1998 году та же исследовательская группа сообщила об опыте применения стереотакси-ческой радиохирургии для лечения первичных злокачественных и метастатических опухолей печени, СОД составила от 15 до 45 Гр, подведённых за 1-5 фракций. Были пролечены пятьдесят пациентов с 75 опухолями. Пролеченные объёмы варьировались от 2 до 732 см3 (со средним значением в 73 см3). В течение последующего наблюдения со средним значением в 12 месяцев (значения находились в интервале от 1,5 до 38 месяцев), примерно в 30% случаев была зафиксирована стабилизация процесса, около 40% опухолей уменьшились в размерах и 32% полностью регрессировали. Четыре (5,3%) опухоли были интерпретированы как локальные неудачи . К сожалению, средняя продолжительность жизни составила только 13,4 месяца (со значениями от 1,5 до 39 месяцев) с преобладанием причин смерти от прогрессирующего цирроза печени или внепечёночного про-грессирования основного заболевания.

дозами 20 Гр (две фракции) или 15 Гр (три фракции). В сроки наблюдения от 13 до 101 месяца был достигнут локальный контроль над всеми рецидивными опухолями с полной регрессией метастазов в двух случаях. Только у одного пациента произошло местное прогрессирование заболевания в виде поражения двух долей органа, которому предшествовало внепечёночное распространение болезни. Один пациент впоследствии умер от неонкологических причин при отсутствии признаков основного заболевания, двое умерли от генерализации злокачественного процесса, а один пациент на момент окончания исследования пребывал в ремиссии уже в течение 101 месяца после проведения стереотаксической радиохирургии.

Dawson et al. провели SBRT 16 пациентам с печеночными метастазами и 27 пациентам с первичной гепатоцеллюлярной карциномой, используя 3D-конформную лучевую терапию, в средней дозе 58,5 Гр (от 28,5 до 90 Гр) по 1,5 Гр за фракцию дважды в день. Был отмечен один случай развития RILD III степени и не было отмечено ни одного случая смерти, связанного с проводимым лечением. В более позднем исследовании Dawson et al. cмоделировали возможность развития осложнений со стороны нормальных тканей для развития RILD в течение 4 месяцев после проведения конформной лучевой терапии по поводу метастатического поражения печени или внутрипечёночных гепатобилиарных опухолей. Исследование продемонстрировало значительное влияние величины объёма и средней разовой очаговой дозы на прогнозирование развития RILD в многовариантных анализах. Другими значимыми предрасполагающими факторами развития RILD были первичные заболевания печени (холангиокарци-нома и печёночноклеточный рак по сравнению с метастатическим поражением) и мужской пол. Было отмечено, что эти пациенты также получали одновременную местную химиотерапию и использование бромдеоксиуридина (в сравнении с флюородеоксиуридином) также было связано с повышенным риском развития RILD. Не было случаев развития RILD при подведении к печени средней суммарной очаговой дозы менее 31 Гр.

В 2001 году Herfarth et al. провели исследование, в котором изучалась эффек-

Возможности стереотаксической радиохирургии при лечении больных с метастатическим поражением печени

тивность применения SBRS у 37 пациентов с 60 очагами в печени. Поглощенная доза составила 26 Гр, а размер опухолей варьировался от 1 до 132 см3 со средним значением в 10 см3. Все пациенты хорошо перенесли лечение, SBRS не привело ни к одному случаю развития значительных побочных эффектов. Одиннадцать пациентов в период от одной до трёх недель по окончании лечения отметили периодическое снижение аппетита или умеренную тошноту. Ни у одного из прошедших лечение пациентов не развилась клинически обнаруживаемая радиоиндуцированная болезнь печени. В результате SBRS в течение 5,7 месяцев (варьировался от 1 до 26,1 месяцев) в пятидесяти четырех из пятидесяти пяти (98%) опухолей наблюдался положительный эффект, по данным компьютерной томографии, проведённой через 6 недель (22 случая стабилизации заболевания, 28 случаев частичного ответа и 4 случая полного ответа). Локальный положительный эффект составил 81% в течение 18 месяцев по окончании лечения.

Wulf et al. сообщили о результатах проведения SBRS пяти пациентам с первичным раком печени и 39 больным с 51 печёночным метастазом, выполненного в Вурцбургском Университете. Двадцать восемь опухолей были отнесены в состав так называемой группы «низкой дозы» трёмя фракциями по 10 Гр (27 пациентов) или четырьмя сеансами по 7 Гр (1 больной). Кроме того, существовала так называемая группа «высокой дозы», входящие в состав которой пациенты были подвергнуты SBRS с разовыми дозами 12-12,5 Гр с тремя фракциями (19 больных) или 26 Гр за одну фракцию (9 пациентов). Медиана наблюдения составила 15 месяцев (от 2 до 48 месяцев) для первичного рака печени и 15 месяцев (от 2 до 85 месяцев) у пациентов с метастатическим поражением печени. Во всех случаях первичного злокачественного заболевания печени был достигнут положительный эффект, включая истинную стабилизацию. Среди пятидесяти одного метастаза было отмечено 9 случаев местного ре-цидивирования в сроки от трёх до 19 месяцев. Была отмечена разграничивающая значительная корреляция между суммарной дозой радиации и показателями локального контроля (р=0,077) с показателями локального контроля на уровне 86% и 58% через 12 и 24 месяца

в группе «низкой дозы» против 100% и 82% в группе «высокой дозы» соответственно. Не было выявлено ни одного случая развития лучевых повреждений III или выше степеней RTOG-EORTC. В многовариантном анализе противопоставление высокой дозы малой было единственным значимым фактором прогнозирования показателей локального контроля (р=0,0089). Общая выживаемость через один и два года среди всех пациентов составила 72% и 32% соответственно. Авторы дают заключение о том, что SBRS первичных злокачественных заболеваний и метастатических опухолей печени является эффективным местным методом лечения без значительных осложнений для пациентов, которым было отказано в оперативном вмешательстве.

В исследовании Hoyer et al. , приводятся результаты применения SBRS в лечении метастазов колоректального рака. Шестьдесят четыре пациента с суммарными 141 метастазом колоректального рака в печени (44 больных) или лёгких (20 больных) были подвергнуты SBRS тремя фракциями по 15 Гр в течение от пяти до восьми дней. Медиана наблюдения составила 4,3 года, а после двух лет показатели локального контроля составили 86%. Лучевая токсичность в большинстве случаев была умеренной, однако, было зафиксировано три случая серьёзных неблагоприятных событий и один смертельный случай. Исследователи сделали вывод, что SBRS для неоперабельных метастазах колоректального рака не уступает другим методами локальной абляции метастазов.

Несколько позднее Schefter et al. сообщили предварительные результаты многоцентрового исследования I фазы применения SBRS у больных с метастазами в печень. Пациенты имели от одного до трёх метастазов в печени, с максимальным диаметром опухоли менее шести сантиметров и адекватную функцию печени. Часть пациентов были подвергнуты SBRS в суммарной дозе 36 Гр за три фракции. Другая часть больных получили более высокие дозы радиации вплоть до 60 Гр за три фракции. По меньшей мерее 700 миллилитров здоровой ткани печени должно было получить суммарную дозу менее 15 Гр. Дозолимитирующей токсичностью были избраны проявления острых лучевых повреждений печени или кишечника III степени или любые проявления острых лучевых повреж-

дений IV степени. Ни у одного пациента не было выявлено дозолимитирующих лучевых повреждений, таким образом, доза радиации была поднята до 60 Гр за три фракции. Двенадцать из 18 пациентов были живы на момент проведения анализа исследователями с медианой в 7,1 месяц после включения их в протокол.

Исследование было продолжено и в 2006 году Kavanagh et al. сообщили о результатах анализа I/II фаз проспективного исследования применения SBRS для лечения метастатического поражения печени. В данном случае в исследование включались пациенты не более чем с тремя опухолями с максимальным диаметром менее шести сантиметров. Суммарная очаговая доза составила 60 Гр за три фракции в течение от трёх до четырнадцати дней. В 2006 году были опубликованы промежуточные результаты применения SBRS у 36 пациентов: 18 из первой фазы и 18 из фазы второй. Среди 21 пациента с периодом наблюдения, варьировавшим от шести до 29 месяцев, был отмечен всего лишь один случай развития лучевых повреждений третьей степени RTOG, связанных с проведённой SBRS, который произошёл в подкожных тканях. Ни одного случая лучевой токсичности четвёртой степени не было зафиксировано. Исследователи отметили, что для 28 очагов на протяжении восемнадцати месяцев положительный эффект, включая истинную стабилизацию, составил 93%.

В 2009 году Rusthoven et al. опубликовали результаты многоцентрового (было проведено в период с августа 2003 г. по октябрь 2007 г. в 7 лечебных учреждениях) исследования I/II фазы применения SBRS у больных метастатическим поражением печени. В исследование были включены больные с 1-3 метастазами в печени и максимальным размером отдельных узлов менее 6 см. Учитывался исходный уровень билирубина, альбумина, протромбиновое и АЧТВ, активность печеночных ферментов. Не разрешалось 14 дней проводить химиотерапию до и после SBRS. Для 49 метастатических очагов показатели локального контроля составили 95% (через год после SBRS) и 92% (через два года после SBRS). У 2% больных, были выявлены лучевые повреждения третьей и выше степеней с медианой в 7,5 месяцев после стереотаксической радиохирургии. Двухлетние показатели положительного локального эффекта для метастазов диаметром до 3,0 см была равна

100%. Это наивысший из опубликованных показателей положительного эффекта, несмотря на то, что показатели двухлетней выживаемости составили 30%. Авторы дают заключение, что метод стереотаксической радиохирургии с суммарной дозой в 60 Гр за три фракции является как безопасным, так и эффективным для лечения пациентов с количеством печёночных метастазов от одного до трёх.

Van der Pool et al. в 2010 году представили исследование, в котором 20 пациентам с метастатическим поражением печени была проведена SBRS в дозах от 30 до 37,5 Гр за три фракции. Были получены стопроцентные показатели положительного локального эффекта через год после проведения лечения. Через два года этот показатель снизился до 74%, при этом средняя выживаемость составила 34 месяца. Среди лучевых повреждений обращают внимание один случай перелома ребра и 2 случая повышения печёночных ферментов III степени в качестве отдалённых последствий лучевой терапии.

Также в 2010 году были опубликованы результаты проспективного исследования Goodman et al. , в котором 26 пациентам со злокачественными опухолями печени (из них 19 - с метастатическим поражением) была проведена SBRS одной фракцией в размере 18-30 Гр. Показатели локального эффекта через 12 месяцев составили 77%. Двухлетняя выживаемость для пациентов с метастатическим поражением печени составила 49%.

В 2011 году, после технического перевооружения, в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН в клинической практике для лечения больных с метастатическим поражением печени внедрена методика локальной стереотаксической радиохирургии (SBRS). Методика позволяет создать локально в метастатическом опухолевом узле высокую дозу ионизирующего излучения и вызвать разрушение опухоли. Это перспективное направление в лечении метастатического рака печени значительно расширило возможности комбинированного лечения.

С августа 2010 года по июль 2013 года в радиологическом отделении ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН SBRS проведена тридцати пяти пациентам с метастазами в печень опухолей различного гистологического строения. Разовая очаговая доза варьировалась от десяти до двадцати грей, радиохирургия проводилась

Возможности стереотаксической радиохирургии при лечении больных с метастатическим поражением печени

за три сеанса в течение 5-7 дней. Два пациента не представили данные контрольного обследования, ещё в двух случаях было зафиксировано локальное прогрессирование. У семи пациентов была отмечена полная регрессия опухоли, в тринадцати - частичная, и в одиннадцати - стабилизация пролеченных очагов. У пятерых пациентов впоследствии были выявлены новые метастатические очаги в областях печени, не подвергавшихся лечению. Медиана наблюдения составила 17 месяцев. Ни в одном из случаев не было зафиксировано ранних и поздних лучевых повреждений III-IV степеней, частота развития лучевых повреждений II степени составила 9%.

Заключение

Только при наличии современного оборудования и технологий, появляются перспективы в применении стереотаксической радиохирургии в лечении пациентов с метастатическим поражением печени. Данная технология является реальной альтернативой другим методам локального воздействия на метастатические образования. Приведённые данные зарубежных авторов, а также опыт радиологического отделения ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности применения данной технологии даже у тех пациентов, которым отказано в других методах лечения.

Клинический случай

Пациентка А. 65 лет. Рак сигмовидной кишки, метастатическое поражение печени, T4N1M1, IV стадия.

07.06.10 пациентке была проведена паллиативная резекция сигмовидной кишки. 29.07.10 - левосторонняя гемигепатэктомия, резекция правой доли печени.

При гистологическом исследовании - аденокарцинома.

После операции было проведено 8 курсов химиотерапии.

В августе 2011 года по данным УЗИ от 15.08.11 выявлено прогрессирование заболевания в виде солитарного метастаза в оставшейся части печени.

По 17.11.11 было проведено 7 курсов химиотерапии.

По данным КТ от 26.10.11 между воротной и правой печёночной веной определяется образование до 2,7х2,5 см, в VII сегменте очаг до 0,9 см (Рис. 1).

По данным МРТ от 14.12.11 в зоне резекции в сегментах S5-S8 узел до 1,8 см, тесно при легающий к воротной вене. В сегментах S6-7 определяется узел до 0,5 см.

С 21.12.11 по 27.12.11 проведён курс стере-отаксической радиохирургии на оба очага в печени с использованием методики IMRT, РОД 15 Гр, 3 раза в неделю, СОД 45 Гр.

Фиксация пациентки производилась с помощью индивидуального вакуумного матраца,

верификация программы облучения производилась с использованием технологии компьютерной томографии в коническом пучке на столе линейного ускорителя в положении лечения.

По данным КТ от 15.05.12 отмечается появление нового очага в S6 печени размерами до 1,7 см. Два очага, подвергнутые сте-реотаксической радиотерапии не визуализируются (Рис. 2).

В дальнейшем пациентка получала лечение в Южной Корее. В июле 2012 и феврале 2013 года была произведена радиочастотная

абляция очага в S6 печени. Пациентка отмечала повышение температуры тела в течение долгого времени, на месте метастаза в S6 печени был выявлен абсцесс. 21.08.13 было произведено хирургическое вмешательство: в доступных визуализации областях печени без признаков злокачественного процесса, в зоне резецированного очага в сегменте S6 - опухолевые клетки по краю резекции.

На данный момент пациентка жива. По данным обследования от августа 2013 года признаки заболевания не обнаружены.

Литература

1. Hoyer M., Swaminath A., Bydder S., et al. Radiotherapy for liver metastases: a review of evidence. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012. V. 82 (3). P. 1047-57.

2. Lax I., Blomgren H., Naslund I., et al. Stereotactic radiotherapy of malignancies in the abdomen. Methodological aspects. Acta Oncol. 1994. V. 32 P. 677-683.

3. Poston G. J. Surgical strategies for colorectal liver metastases. Surg Oncol 2004. V. 13. P. 125-36.

4. de Haas R. J., Wicherts D. A., Flores E., et al. R1 resection by necessity for colorectal liver

metastases: is it still a contraindication to surgery? Ann Surg. 2008. V. 248 (4). P. 626-37.

5. de Jong M. C., Mayo S. C., Pulitano C., et al. Repeat curative intent liver surgery is safe and effective for recurrent colorectal liver metastasis: results from an international multi-institutional analysis. J Gastrointest Surg. 2009. V. 13 (12). P. 2141-51.

6. Potters L., Kavanagh B., Galvin J. M., et al. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) and American College of Radiology (ACR) practice guideline for the performance of stereotactic body radiation therapy.

Возможности стереотаксической радиохирургии при лечении больных с метастатическим поражением печени

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. V. 76. P. 326-332.

7. Blomgren H., Lax I., Näslund I., Svanströ

m R. Stereotactic high dose fraction radiation therapy of extracranial tumors using an accelerator. Clinical experience of the first thirty one patients. Acta Oncol. 1995. V. 33. P. 861-70.

8. Blomgren H., Lax I., Goranson H., et al. Radiosurgery for tumors in the body: clinical experience using a new method. J Radiosurg. 1998. V. 1. P. 63-74.

9. Gunvén P, Blomgren H, Lax I. Radiosurgery for recurring liver metastases after hepatectomy. Hepatogastroenterology. 2003. V. 50 (53).

10. Dawson L. A., McGinn C. J., Normolle D., et al. Escalated focal liver radiation and concurrent hepatic artery fluorodeoxyuridine for unresectable intrahepatic malignancies. J Clin Oncol. 2000.

V. 18. P. 2210-2218.

11. Dawson L. A., Normolle D., Balter J. M., et al. Analysis of radiationinduced liver disease using the Lyman NTCP model. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002. V. 53 (4). P. 810-821.

12. Herfarth K. K., Debus J., Lohr F., et al. Stereotactic Single-Dose Radiation Therapy of Liver Tumors: Results of a Phase I/ II Trial. Journal of Clinical Oncology. 2001. V. 19. P. 164-170.

13. Wulf J., Guckenberger M., Haedinger U., et al. Stereotactic radiotherapy of primary liver cancer

and hepatic metastases. Acta Oncol. 2006. V. 45 (7). P. 838-47.

14. Hoyer M., Roed H., Hansen A. T., et al. Phase II study on stereotactic body radiotherapy of colorectal metastases. Acta Oncol. 2006. V. 45. P. 823-830.

15. Schefter T. E., Kavanagh B. D., Timmerman R. D., et al. A phase I trial of stereotactic body radiation therapy (SBRT) for liver metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005. V. 62. P. 1371-1378.

16. Kavanagh B. D., Schefter T. E., Cardenes H. R., et al. Interim analysis of a prospective phase I/II trial of SBRT for liver metastases. Acta Oncol. 2006. V. 45. P. 848-855.

17. Rusthoven K. E., Kavanagh B. D., Cardenes H., et al. Multi-institutional Phase I/ II trial of stereotactic body radiation therapy for liver metastases. J Clin Oncol. 2009. V. 27. P. 1572-1578.

18. van der Pool A. E., Mendez Romero A., Wunderink W., et al. Stereotactic body radiation therapy for colorectal liver metastases. Br J Surg. 2010. V. 97. P. 377-382.

19. Goodman K. A., Wiegner E. A., Maturen K. E., et al. Dose-escalation study of single-fraction stereotactic body radiotherapy for liver malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. V. 78. P. 486-493.

Сегодня около половины больных онкологичскими заболеваниями проходят лечение рака методом лучевой терапии. Это лечение, которое было разработано на рубеже 20-го века, использует силу излучения для уничтожения раковых клеток, пытаясь избежать вреда близлежащей здоровой ткани.

Лучевая терапия рака в Израиле прошла долгий путь с момента начала ее применения. Недавние успехи позволили врачам разработать более безопасный и быстрый метод,который называется гипофракционированной лучевой терапией, и это помогает врачам сократить курсы облучения почти вдвое, значительно сократив общее количество лучевой терапии,необходимой пациенту. Имея меньше сеансов лучевой терапии, можно улучшить качество жизни пациентов - меньшее количество сеансов лечения может означать меньшее количество неприятных побочных эффектов, таких как раздражение кожи, потеря аппетита, тошнота и усталость, которые часто связаны с лечением рака. Это также означает меньше поездок в онкологический центр.

Если вас интересует, сколько стоит лечение рака в Израиле, при этом интересна реальная сумма, а не маркетинговая уловка о снижении цен, свяжитесь с нами любым удобным способом. Мы оперативно выйдем на связь, ответив на поступившие в наш адрес вопросы

Узнать стоимость лечения

В некоторых случаях более высокая доза, получаемая при меньшем количестве сеансов, может быть более эффективным методом лечения рака.

В то время как обычная лучевая терапия доставляет пациенту небольшое количество радиации в течение девяти недель, гипофракционированная лучевая терапия доставляет большие дозы или фракции излучения часто примерно за пять недель, а иногда и всего за несколько дней. Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT), точная, высокодозовая форма гипофракционированной лучевой терапии, позволяет врачам лечить рак всего от одного до пяти процедур.

Частично, быстрые лучевые процедуры эффективны, потому что передовая технология помогает физикам рассчитать правильную дозу облучения и точно позиционировать пациента для ее получения, так что лучи излучения нацелены только на опухоли. Цель состоит в том, чтобы оставить как можно больше здоровых окружающих клеток нетронутыми излучением.

Способность сохранять качество жизни пациента улучшается с каждым достижением в области радиационных технологий.

Достижения включают высокотехнологичное вычислительное программное обеспечение, технологию, которая помогает защитить соседние части тела от облучения и 4-D сканирования для планирования лечения. Эта способность лучше, чем это было пять лет назад, и большой прорыв за пределы того, что было доступно 10 лет назад

Однако быстрая лучевая терапия не является вариантом для всех пациентов или даже всех видов рака. Радиационные онкологи назначают гипофракционирование для пациентов, проходящих лечение рака предстательной железы, лечение рака желудочно-кишечного тракта, легких и молочной железы.

Лечение рака предстательной железы в Израиле

Время лечения: стандартное лечение рака предстательной железы в Израиле - это курс из 44 процедур, проведенных в течение девяти недель. При гипофракционированной лучевой терапии пациентам назначают пять процедур в течение двух недель.

Новые достижения: лучевая терапия является распространенным методом лечения рака предстательной железы. Однако, радиация может повредить прямую кишку, которая близка к предстательной железе. Важное значение имеет защита прямой кишки; если она повреждена, у человека может возникнуть недержание.

Новые технологии «открыли дверь» для безопасного и быстрого лечения рака предстательной железы. Одна из них, SpaceOAR,которая по существу является гель-спейсером, который помогает удерживать прямую кишку от предстательной железы во время лучевой терапии. Это создает еще один уровень безопасности - можно размещать жидкость между простатой и прямой кишкой, эффективно защищая прямую кишку от очень высоких доз радиации.

Врачи Израиля также используют передовые технологии для отслеживания естественного движения предстательной железы во время лучевой терапии. Это 4-D система слежения, в которой используются микро-размерные транспондеры, которые имплантируются в простату урологом во время быстрой амбулаторной процедуры. Если простата двигается во время лечения, транспондеры "бьют тревогу", которая предупреждает команду радиационной онкологии. Лечение автоматически прекращается до тех пор, пока технические специалисты не сделают необходимые корректировки, чтобы защитить области вокруг простаты, особенно прямой кишки и мочевого пузыря.

Совмещение передовой технологии SpaceOAR и радиочастотного отслеживания, позволяет с высокой степенью защиты проводить SBRT простаты.

Получить программу лечения

Кому подходит: быстрая лучевая терапия(гипофракционированная лучевая терапия) подходит большинству больных,проходящих лечение рака простаты в Израиле. Исключения составляют мужчины с тяжелыми симптомами мочи (более быстрое лечение имеет несколько более высокие краткосрочные побочные эффекты на оргабы мочеиспускания, например, воспаление и обструкция мочевого пузыря). Кроме того, этот метод не используется для мужчин, которым необходима терапия лишения андрогенов (гормональная терапия, которая подавляет тестостерон), или которым необходимо излучение для региональных лимфатических узлов.

Лечение рака ЖКТ в Израиле

Время обработки: Рак желудочно-кишечного тракта возникает в пищеводе, желудке, желчной системе, поджелудочной железе, тонком кишечнике, толстой кишке, прямой кишке и анусе. Проходя лечение рака желудка в Израиле или лечение рака кишечника в Израиле методом стандартной лучевой терапии пациенты получают лечение пять дней в неделю в течение примерно шести недель. Однако SBRT уменьшает количество обработок до пяти,высокой дозы. Этот более быстрый подход к лечению рака ЖКТ в Израиле также устраняет необходимость в одновременной химиотерапии.

Новые достижения: использование четырехмерной компьютернож томографии для планирования лечения - по существу видео, показывающее движение опухоли по мере того, как пациент дышит, эти 4-мерные планировочные КТ-сканы позволяют фокусировать поле излучения на точной области, которую занимают опухоли во время дыхательного цикла. Также используются технологии для ограничения движения опухоли от дыхания и для отслеживания движения опухолей во время лечения.

Кому подходит: для пациентов, которые не получают химиотерапию, SBRT является вариантом лечения рака ЖКТ в Израиле в случаях, когда нет рака поджелудочной железы или он может быть частично удален во время операции, или для пациентов, которые не могут провести операцию по другим медицинским причинам. Это также вариант для пациентов с повторной опухолью в той же области после операции. SBRT также используется у пациентов с первичными опухолями печени (такими как гепатоцеллюлярная карцинома и холангиокарциномы) и для пациентов с ограниченным числом метастазов в печени.

Подать заявку на лечение

Лечение рака легкого в Израиле

Время лечения: на ранней стадии лечение рака легких в Израиле методом стандартной лучевой терапии представляет собой около семи недель облучения. Это время может быть сокращено до трех-пяти процедур в течение двух недель, и пациентов с прогрессирующим раком, которые не метастазируются, можно лечить примерно за четыре недели.

Новые достижения: использование высокоточной технологии визуализации, позволяет более точно нацелить излучение на опухоли,что позволяет доставить более высокие дозы облучения при более коротком числе курсов.

Кому подходит: пациенты с раком, ограниченным грудным отделом, которые не собираются принимать химиотерапию, могут быть кандидатами на гипофракционную лучевую терапию.

Лечение рака молочной железы

Время лечения: для ранней стадии стандартное лечение рака молочной железы в Израиле состоит либо из мастэктомии, либо для консервации груди (также известной как операция по сохранению груди или лумпэктомия), за которой следует пять-семь недель облучения груди. Для некоторых пациентов сейчас рекомендуется гипофракционная лучевая терапия. Побочные эффекты лечения с более коротким курсом также эквивалентны, если не лучше стандартного лечения.

Записаться на лечение

Курс лечения гипофракционированной лучевой терапии рака молочной железы состоит в том, чтобы доставлять несколько большую суточную дозу облучения пять дней в неделю, причем около 15 фракций в течение четырех недель вместо 33 фракций в течение семи недель. «В конечном счете, общая доза, получаемая при гипофракционированной терапии, эквивалентна и дает аналогичные результаты и побочные эффекты.

Новые достижения: технология под названием Deep Inspiration Breath-Hold (DIBH) делает грудную радиотерапию более безопасной для пациентов с левосторонним раком молочной железы, уменьшая воздействие радиации на сердце. Когда излучение нацелено на всю грудь или стенку грудной клетки, луч излучения разрушает всю ткань, с которой он контактирует. У левосторонних пациентов с раком молочной железы части сердца и легкие, расположенные под грудной клеткой, иногда подвергаются воздействию луча излучения. При использовании метода DIBH излучение подается только тогда, когда пациент делает глубокий вдох, и в точном положении, которое расширяет грудную клетку и безопасно перемещает сердце вне зоны воздействия пучка излучения.

Кому подходит: гипофракционированное облучение груди является рекомендуемым методом лечения для избранной группы пациентов с ранним раком молочной железы.

Благодаря гипофракционированной лучевой терапии лечение рака становится все более быстрым и легким для пациентов с раком предстательной железы, желудочно-кишечного тракта, легких и молочной железы. И в настоящее время проводятся клинические испытания, чтобы определить, будет ли более быстрое время лечения эффективно лечить другие виды рака.

Известно, что основными методами лечения различных злокачественных новообразований являются хирургический, лекарственный, лучевой и их сочетание. При этом операция и облучение считаются методами локального воздействия на опухоль, а лекарственная терапия (химиотерапия, таргетная терапия, гормонотерапия, иммунотерапия) - системным. Ассоциация онкологов во всем мире проводит различные многоцентровые исследования, призванные ответить на вопрос: «Какому методу или их сочетанию следует отдать предпочтение в различных клинических ситуациях?» В целом, все эти исследования преследуют одну цель - увеличить продолжительность жизни больных с онкопатологией и улучшить ее качество.

Пациент должен быть проинформирован лечащим врачом о различных способах лечения, включая альтернативное воздействие. Например, больным ранним раком легкого с тяжелой сопутствующей патологией и абсолютными противопоказаниями к операции, вместо хирургического лечения можно предложить облучение новообразования (стереотаксическая лучевая терапия), так называемое, лечение рака без операции. Или, например, при определенных показаниях у больных раком печени, предстательной железы. Активно и успешно используется стереотаксическая лучевая терапия вместо операции при опухолях головного мозга, тем самым значительно снижая риск послеоперационных осложнений и ускоряя реабилитацию пациентов после лечения. В центре «ОнкоСтоп» решение о проведении лучевой терапии (ЛТ), как самостоятельного варианта, так и в составе комплексного лечения, принимается консилиумом специалистов.

Радиотерапия (radiotherapy) планируется с учетом ниже перечисленных факторов. Во-первых, это основной диагноз, т.е. локализация злокачественной опухоли и степень ее распространения в окружающие ткани и отдаленные органы. Во-вторых, это степень злокачественности, наличие лимфоваскулярной инвазии и других прогностических и предиктивных факторов, которые определяются при морфологическом, иммуногистохимическом и молекулярно-генетическом исследованиях. В-третьих, это наличие предшествующего лечения и его эффективность. И в четвертых, это, безусловно, общее состояние пациента, возраст, наличие и степень коррекции сопутствующей патологии и ожидаемая продолжительность жизни больного.

Действие лучевой терапии основано на ионизирующем облучении определенной зоны потоком частиц, которые способны повреждать генетический аппарат (ДНК) клетки. Особенно это выражено у активно делящихся клеток, так как они наиболее восприимчивы к повреждающим факторам. Происходит нарушение функций и жизнедеятельности раковых клеток, что в свою очередь останавливает их развитие, рост и деление. Таким образом, в результате радиотерапии злокачественная опухоль уменьшается в размерах вплоть до полного исчезновения. К сожалению, здоровые клетки, которые располагаются по периферии новообразования, также могут входить в зону облучения в разном объеме (в зависимости от вида используемой радиотерапии), что впоследствии отражается на степени их повреждения и развития побочных эффектов. После лечения или в перерывах между сеансами облучения здоровые клетки способны восстанавливать свои радиационные повреждения, в отличие от опухолевых.

Лечение рака строго сфокусированными лучами (например, при проведении стереотаксической лучевой терапии) помогает избежать этих нежелательных последствий. Данная методика доступна в центре лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп». Стереотаксическая лучевая терапия в целом хорошо переносится пациентами. Тем не менее, при ее назначении необходимо соблюдать некоторые рекомендации по образу жизни, так как они позволяют снизить риск побочных эффектов и улучшить качество жизни.

Виды лучевой терапии

Существуют несколько классификаций лучевой терапии. В зависимости от того, когда назначается радиотерапия, она подразделяется на: неоадъювантную (до операции), адъювантную (после операции) и интраоперационную. Целями неоадъювантного облучения являются уменьшение размеров опухоли, достижение операбельного состояния, снижение риска метастазирования по сосудам кровеносной и лимфатической системы в лимфатические узлы и отдаленные органы (например, при раке молочной железы, раке прямой кишки). Адъювантное облучение направлено на минимизацию риска возникновения местных рецидивов опухоли (например, при раке молочной железы, злокачественной опухоли головного мозга, кости). В каждом конкретном случае целесообразность назначения радиотерапии определяется индивидуально.

При выборе способа доставки дозы излучения радиотерапевт оценивает в первую очередь локализацию опухоли, ее размер, близость сосудов, нервов, критических органов. В связи с этим существуют 3 способа подведения дозы :

1. Дистанционная лучевая терапия - используется внешний источник излучения (например, линейный ускоритель), который направляет на новообразование радиационные пучки.
2. Контактная (брахитерапия) - радиоактивные источники (например, радиоактивные зерна) размещаются внутри (при раке предстательной железы) или рядом с опухолью.
3. Системная лучевая терапия - пациент получает радиоактивные лекарственные препараты, которые распределяются по системному кровотоку и воздействуют на опухолевые очаги.

Рассмотрим каждый из этих видов радиотерапии более подробно.

1. ДИСТАНЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

При дистанционной лучевой терапии на опухоль через кожу направляется один или несколько пучков ионизирующего излучения (генерируются линейным ускорителем), которые захватывают саму опухоль и рядом расположенные ткани, уничтожая клетки внутри основного опухолевого объема и клетки, рассеянные вблизи него. Облучение линейным ускорителем обычно проводится 5 раз в неделю, с понедельника по пятницу, на протяжении нескольких недель.

* Аппарат для проведения дистанционного лучевого лечения: линейный ускоритель Varian TrueBeam

ТРЕХМЕРНАЯ КОНФОРМНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (3D-CRT)

Как известно, организм каждого пациента уникален и опухоли также неодинаковы по форме, размеру и локализации. При трехмерной конформной лучевой терапии возможно учитывать все эти факторы. В результате использования этой методики наведение пучка становится точнее, а прилежащие к опухоли здоровые ткани получают меньше радиации и быстрее восстанавливаются.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ С МОДУЛЯЦИЕЙ ИНТЕНСИВНОСТИ ПУЧКА

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности пучка (IMRT) - это особый вид трехмерной конформной лучевой терапии, при котором можно еще больше снизить лучевую нагрузку на здоровые ткани рядом с опухолью при условии точной адаптации пучка излучения к форме новообразования. Облучение на линейном ускорителе с использованием IMRT позволяет разбить каждый пучок на множество отдельных сегментов, при этом интенсивность излучения в пределах каждого сегмента регулируется индивидуально.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Лечение лучевой терапией под визуальным контролем (IGRT) - это тоже конформное облучение опухоли, при котором для наведения пучка ежедневно используются методы визуализации (например, компьютерная томография, ультразвуковое или рентгенологическое исследование), проводимые непосредственно в каньоне (специальное помещение, в котором происходит лечение) перед каждой процедурой. В связи с тем, что между сеансами облучения линейным ускорителем опухоль может смещаться (например, в зависимости от степени наполнения полого органа или в связи с дыхательными движениями), IGRT позволяет более точно «прицеливаться» в опухоль, сберегая окружающие здоровые ткани. В некоторых случаях врачи имплантируют в опухоль или близлежащие ткани маленький маркер, чтобы лучше визуализировать мишень облучения.

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Стереотаксическая лучевая терапия - особый метод лечения, позволяющий подводить высокую дозу ионизирующего излучения с субмиллиметровой точностью, в отличие от классической лучевой терапии (вышеописанные методики). Это позволяет эффективно и безопасно облучать опухоли, различные по локализации и размерам (даже самые маленькие очаги), и сохранять от повреждающего действия радиации окружающие здоровые ткани. Кроме того, стереотаксическая лучевая терапия может использоваться для повторного облучения. Эффект от терапии оценивается через 2-3 месяца после ее завершения. Все это время доктор активно наблюдает за состоянием здоровья пациента.

Интересный факт: стереотаксическая лучевая терапия впервые была разработана для однократного облучения опухолей головного мозга, что называется стереотаксической радиохирургией (SRS). Кроме онкопатологий, радиохирургию можно применять в лечении доброкачественных опухолей (например, менингиома, невринома слухового нерва) и определенных неопухолевых неврологических состояний (например, невралгия тройничного нерва, не поддающаяся консервативным методам лечения). Эта методика облучения большинству людей известна под названием «Гамма Нож», «КиберНож» .

* Установка для стереотаксической радиохирургии патологий головного мозга: Гамма-нож (Gamma Knife)

Лечение опухолей вне черепа (экстракраниальных локализаций) называется стереотаксической лучевой терапией тела (SBRT), обычно реализуется за несколько сеансов, используется при раке легкого, печени, поджелудочной железы, предстательной железы, почки, опухолях спинного мозга, скелета. В целом, применение стереотаксической лучевой терапии в лечении различных онкопатологий открывает новые возможности.

* Аппарат для проведения стереотаксической лучевой терапии новообразований любых локализаций: КиберНож (Accuray CiberKnife)

Лечение с помощью стереотаксической лучевой терапии на современном роботизированном аппарате «КиберНож» доступно в центре лучевой терапии «Онкостоп».

ПРОТОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.

Протонная терапия является особым видом дистанционной лучевой терапии, при которой используются протоны. Физические свойства пучка протонов позволяют радиотерапевту более эффективно снижать дозу радиации в близко расположенных к опухоли нормальных тканях. Имеет узкий спектр применения (например, при опухолях головного мозга у детей).

* Аппарат для проведения протонной лучевой терапии: Varian ProBeam

НЕЙТРОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.

Нейтронное облучение также является особым видом дистанционной лучевой терапии, при которой используется нейтронное излучение. В клинической практике широко не используется.

2. КОНТАКТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (БРАХИТЕРАПИЯ)

Контактная ЛТ подразумевает временное или постоянное размещение радиоактивных источников внутри опухоли или в непосредственной близости от нее. Существует две основные формы брахитерапии - внутриполостная и внутритканевая. При внутриполостной лучевой терапии радиоактивные источники размещаются в пространстве рядом с опухолью, например, в канале шейки матки, влагалище или трахее. При внутритканевом лечении (например, рака предстательной железы) радиоактивные источники устанавливаются непосредственно в ткани (в предстательную железу). Ещё один вариант брахитерапии - это аппликационная форма, когда источники размещаются на поверхности кожи в специальные индивидуально адаптированные аппликаторы (например, для лечения рака кожи). Брахитерапия может быть назначена как изолированно, так и в комбинации с наружным облучением.

В зависимости от методики контактной ЛТ, ионизирующее излучение может подводиться с высокой мощностью дозы (high dose rate, HDR) или низкой (low dose rate, LDR) . При высокодозной брахитерапии источник излучения размещается в опухоль временно посредством (тонкой) трубки - катетера. Установка катетера - это хирургическая манипуляция, требующая анестезии. Курс лечения обычно реализуется за большое количество сеансов (фракций), в режиме 1-2 раза в день или 1-2 раза в неделю. При низкодозной брахитерапии радиоактивные источники могут устанавливаться в опухоль временно или постоянно, что также требует хирургического пособия, анестезии и кратковременного пребывания в стационаре. Пациенты, которым установлены постоянные источники, в первое время после облучения ограничены в своей повседневной жизни, однако со временем восстанавливаются и возвращаются к прежнему ритму.

“Зерно” с радиоактивным материалом, вживляемых в опухоль при брахитерапии

СИСТЕМНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

В некоторых клинических случаях пациентам назначается системная лучевая терапия, при которой радиоактивные препараты вводятся в кровоток и затем распределяются по всему организму. Их можно вводить через рот (радиоактивные таблетки) или через вену (внутривенное введение). Например, капсулами радиоактивного йода (I-131) лечатся некоторые виды рака щитовидной железы. Внутривенное введения радиоактивных препаратов эффективно при лечении боли, обусловленной наличием костных метастазов, например, при раке молочной железы.

Стадии терапии

Различают несколько этапов ЛТ: подготовительный (предлучевой), лучевой и восстановительный (постлучевой). Рассмотрим более подробно каждый этап терапии.

Подготовительная стадия

Подготовительная стадия начинается с первичной консультации радиотерапевта , который определяет целесообразность проведения лучевой терапии и выбирает методику. Следующим шагом является разметка опухоли, расчет дозы радиоактивного облучения и его планирование , в котором участвует радиотерапевт, медицинский физик и рентгенолаборант. При планировании лучевой терапии определяются область облучения, разовая и суммарная дозы радиации, максимум ионизирующего излучения, который приходится на опухолевую ткань и окружающие ее структуры, оценивается риск побочных эффектов. При необходимости выполняется маркирование опухоли (т.е. в нее имплантируются специальные маркеры), помогающее в дальнейшем отслеживать ее при дыхании. В некоторых случаях разметка границ облучения осуществляется специальным маркером, который нельзя стирать с кожи до завершения лечения. Если разметка стерлась в результате неосторожного обращения или после гигиенических процедур, то ее следует обновить под контролем лечащего врача. Перед лечением необходимо защищать кожу от прямого попадания солнечных лучей, не использовать косметику, раздражающие вещества, антисептики (йод). При кожных заболеваниях, аллергических проявлениях целесообразна их коррекция. При планировании облучения опухолей головы и шеи необходимо вылечить больные зубы и заболевания полости рта (например, стоматит).

Лучевой период

Непосредственно сам процесс облучения сложный, и проводится согласно индивидуальному плану лечения. Он состоит из фракций (сеансов) ЛТ. Длительность и расписание фракций облучения индивидуальна в каждом случае, и зависит только от плана, который был составлен специалистами. Например, при стереотаксической радиохирургии лечение составляет одну фракцию, а при дистанционной лучевой терапии курс длится от одной до нескольких недель и осуществляется в течение недели пять дней подряд. Затем следует два дня перерыва для восстановления кожных покровов после проведенного облучения. В некоторых случаях, суточную дозу радиотерапевт разделяет на 2 сеанса (утром и вечером). Облучение проходит безболезненно в специальном помещении - каньоне. Перед лечением проводится подробный инструктаж техники безопасности. Во время терапии пациент должен находится в каньоне в неподвижном состоянии, дышать ровно и спокойно, с больным поддерживается двусторонняя связь посредством громкоговорителя. Оборудование во время сеанса лечения может создавать специфический шум, что является нормальным и не должно пугать пациента.

*Каньон Центра лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп»

На протяжении всего курса лечения необходимо придерживаться следующих рекомендаций.

1. Рацион питания должен быть сбалансированным и обогащенным витаминами и минералами.
2. Нужно пить 1,5 - 2,5л. очищенной негазированной воды. Можно пить свежие и консервированные соки, компоты и морсы. Минеральная вода с повышенным содержанием солей (Ессентуки, Нарзан, Миргородская) принимается только по рекомендации врача и при отсутствии противопоказаний. В некоторых случаях данные напитки способствуют уменьшению чувства тошноты.
3. Прекратить употребление спиртосодержащих напитков и курение.
4. Тщательно следить за состоянием облученной кожи. Не носите обтягивающие вещи, отдайте предпочтение свободной одежде из натуральных тканей (лен, бязь, поплин, хлопок).
5. Зоны облучения лучше держать открытыми, при выходе на улицу их нужно защищать от попадания солнечных лучей и атмосферных осадков.
6. При возникновении покраснений, сухости, зуда кожи, избыточного потоотделения не стоит заниматься самолечением, а сразу сообщите об этом лечащему врачу.
7. Соблюдайте сбалансированный режим дня (прогулка на свежем воздухе, легкие гимнастические упражнения, сон не менее 8 часов в сутки).

Особенности лучевой терапии опухолей различных локализаций

При раке молочной железы лучевая терапия используется после органосохраняющего хирургического вмешательства или после мастэктомии по показаниям (наличие метастатических регионарных лимфатических узлов, опухолевые клетки в краях операционного материала и др.). Используемая дистанционная радиотерапия в этих случаях имеет цель элиминировать (уничтожить), возможно оставшиеся в ране опухолевые клетки, тем самым снижая риск локального рецидива. При местно-распространенном раке молочной железы облучение может быть назначено и до хирургического лечения с целью достижения операбельного состояния. Во время лечения женщин могут беспокоить такие жалобы, как утомляемость, отечность и изменение цвета кожи молочной железы (так называемое «бронзирование»). Однако, эти симптомы обычно исчезают сразу или в течение 6 месяцев после завершения лучевой терапии.

При лечении рака прямой кишки активно используют лучевую терапию до операции, поскольку она позволяет уменьшить объем операции и снизить риск метастазирования опухоли в дальнейшем (во время хирургического вмешательства и после него). Сочетание облучения и химиотерапии приводит к увеличению эффективности терапии этой категории пациентов.

При раке женских половых органов применяется как дистанционное облучение органов малого таза, так и брахитерапия. Если при I стадии рака шейки матки лучевая терапия может назначаться по определенным показаниям, то при II, III, IVA стадиях облучение совместно с химиотерапией является стандартом лечения этой когорты больных.

Восстановительный (постлучевой) период

Постлучевой период начинается сразу после окончания облучения. В большинстве случаев пациенты активно не предъявляют жалобы и чувствуют себя относительно удовлетворительно. Однако некоторых больных могут беспокоить побочные эффекты, которые различаются по степени своей выраженности в каждом конкретном случае. При появлении нежелательных реакций необходимо сразу обратиться к врачу.

Восстановительный период (реабилитация) заключается в соблюдении щадящего режима дня и полноценного питания. Важное значение имеет эмоциональный настрой больного, помощь и доброжелательное отношение к нему близких людей, правильное соблюдение предписанных рекомендаций (контрольное обследование).

Усталость при облучении обусловлена повышенным уровнем энергозатрат и сопровождается различными метаболическими изменениями. Поэтому, если пациент активно работает, то ему лучше перейти на легкий труд или уйти в отпуск для восстановления сил и здоровья.

После завершения курса лучевой терапии необходимо регулярно посещать врача для контроля за состоянием здоровья и оценки эффективности лечения. Динамическое наблюдение осуществляется онкологом в районной поликлинике, онкодиспансере, частной клинике по желанию больного. В случае ухудшения состояния здоровья, развития болевого синдрома, появлении каких-либо новых жалоб, связанных, например, с нарушением функции желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений, повышением температуры тела, следует обращаться к врачу, не дожидаясь очередного запланированного визита.

Особую роль играет правильный уход за кожей, которая легко поддается повреждающему действию радиации (особенно при дистанционной лучевой терапии). Необходимо часто пользоваться питательным жирным кремом, даже в отсутствии признаков воспаления и ожога кожного покрова. В период облучения и после него нельзя посещать бани или ванны, пользоваться жесткими мочалками, скрабами. Лучше принимать душ и использовать мягкие питательные и увлажняющие косметические средства.

Многие считают, что пациенты, перенесшие лучевую терапию, могут сами излучать радиацию, поэтому им целесообразно минимизировать общение с окружающими людьми, особенно с беременными женщинами и детьми. Однако, это заблуждение. Облученные больные не представляют опасности для окружающих. Не стоит отказываться по этой причине и от интимных отношений. При изменении состояния слизистых оболочек половых путей и возникновении неприятных ощущений следует рассказать об этом врачу, он подскажет, как с этим бороться.

Некоторые больные испытывают стресс, в связи с чем необходимо правильно организовать свой досуг: кино, театр, музеи, выставки, концерты, встреча с друзьями, прогулки на свежем воздухе и различные общественные мероприятия на ваш выбор.

Лучевые реакции

Все побочные эффекты можно разделить на 2 вида: общие и местные. К общим побочным эффектам относятся усталость, слабость, изменение эмоционального фона, выпадение волос, ухудшение состояния ногтей, снижение аппетита, тошнота и даже рвота (более характерные при облучении опухолей головы и шеи), а также изменения в костном мозге, обусловленные облучением костной ткани. В результате этого нарушается главная функция костного мозга - кроветворение, что проявляется снижением количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов. Очень важно регулярно сдавать клинический анализ крови, чтобы выявить эти изменения и вовремя назначить соответствующую медикаментозную коррекцию или приостановить процесс облучения до нормализации показателей крови. Однако, в большинстве случаев после завершения курса лучевой терапии эти симптомы проходят самостоятельно, не требуя никакой коррекции. К местным осложнениям лучевой терапии относят:

Лучевые повреждения кожи, такие как покраснение (со временем оно проходит, иногда оставляя после себя пигментацию), сухость, зуд, жжение, шелушение в зоне облучения. При правильном уходе кожные покровы восстанавливаются в течение 1-2 месяцев после лучевой терапии. В ряде случаев при выраженном лучевом повреждении развиваются ожоги разной степени выраженности, которые впоследствии могут инфицироваться.

Инфекционные осложнения, риск их возникновения повышается при сахарном диабете, наличии сопутствующей патологии кожи, при высокой дозе радиации, светлом типе кожи.

Чтобы избежать подобных осложнений, необходимо строго соблюдать предписанные рекомендации лечащего врача и правильно осуществлять уход за кожей.

Лучевые повреждения слизистой оболочки облучаемой области. Например, при облучении опухолей головы и шеи возможно повреждение слизистой полости рта, носа, гортани. В связи с этим, пациентам необходимо соблюдать некоторые правила:

• отказаться от курения, алкоголя, раздражающей (горячей и острой) пищи;
• использовать мягкую зубную щетку и аккуратно чистить зубы;
• полоскать полость рта отваром ромашки или другими растворами (антисептиками) согласно рекомендациям лечащего врача.

При лучевом лечении опухолей прямой кишки может появиться склонность к запорам, примесь крови в кале, боль в области ануса и животе, поэтому важно соблюдать диету (исключить «закрепляющие» продукты).

При облучении органов малого таза больные могут предъявлять жалобы на расстройство мочеиспускания (болезненность, жжение, затруднение мочеиспускания).

Осложнения со стороны дыхательной системы: кашель, затрудненное дыхание, болезненность и отек кожи грудной стенки. Может наблюдаться при лучевой терапии опухолей грудной клетки, легкого, молочной железы.

О любом ухудшении самочувствия, появлении вышеперечисленных изменений, необходимо проинформировать об этом лечащего врача, который назначит соответствующее сопроводительное лечение согласно выявленным нарушениям.

В целом, лучевая терапия в большинстве случаев переносится пациентами хорошо, и после нее больные быстро восстанавливаются. Облучение является важным этапом в комплексном лечении злокачественных новообразований, позволяя с еще большей эффективностью воздействовать на опухоль, что в свою очередь приводит к увеличению продолжительности жизни больных и повышению ее качества.

Специалисты центра лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп» успешно владеют всеми видами дистанционной лучевой терапии, включая стереотаксическую, и бережно заботятся о здоровье своих пациентов.

Стереотаксическая радиотерапия или стереотаксическая радиохирургия позволяет, избегая воздействия на здоровые ткани мозга, прицельно доставлять излучение непосредственно к небольшим опухолям. Разрушение опухоли происходит так же аккуратно, как и при работе хирургическим скальпелем.

Преимущества стереотаксической радиотерапии:

• Методика позволяет подвести прицельно сфокусированное излучение высокой дозы к глиомам менее 3 см (или 1,25 дюйма) в диаметре без повреждения окружающих тканей.
• Стереотаксическая радиохирургия позволяет добраться до небольших опухолей, расположенных глубоко в тканях мозга, которые ранее считались неоперабельными.
• В некоторых случаях единственным требуемым методом лечения является стереотаксическая радиохирургия.
• Стереотаксическое облучение можно повторять, в отличие от традиционной лучевой терапии. Поэтому стереотаксическая радиохирургия применяется при рецидивах опухолей, когда пациент уже прошел стандартную радиотерапию.
• Сочетанное применение стереотаксической радиохирургии и методик, контролирующих речь и другие психические функции у пациентов, которые пребывают в сознании во время процедуры, обеспечивает безопасное удаление ткани с минимальным риском нарушения данных функций.

Как правило, радиохирургическое вмешательство начинается с серии этапов, для определения цели облучения:

• Сначала проводится местная анестезия. При проведении стандартной операции голова пациента тщательно фиксируется в неподвижном состоянии с помощью стереотаксической рамки, которая прикручивается к черепу. (Применение рамки эффективно только при опухолях головного мозга с правильными контурами). Рамка удаляется сразу же после полного окончания процедуры (через 3-4 часа).
• С помощью магнитно-резонансной томографии создается трехмерная карта головного мозга пациента.
• Компьютерная программа рассчитывает уровень облучения и зоны для нацеливания облучения.

Совершенствование техник визуализации позволяет использовать стереотаксические операции без применения рамки, которые эффективны при большем числе опухолей.

Лечение начинается после окончания предварительного этапа планирования. Для доставки узко сфокусированного пучка лучей при стереотаксической радиохирургии используются различные сложные аппараты, такие как гамма-нож и адаптированный медицинский линейный ускоритель (LINAC). Фактически время лечения занимает от 10 минут до 1 часа.

• При технологии гамма-нож применяются гамма-лучи, которые излучаются из множества направлений и сходятся в единой точке на опухоли. Каждый отдельный гамма-луч обладает низкой дозой излучения, но при схождении лучей интенсивность и разрушающая сила пучка существенно возрастает. Гамма-нож используется только при очень маленьких опухолях, а поэтому обычно применяется как вспомогательная процедура после стандартной лучевой терапии, оперативного лечения, химиотерапии или их сочетания.
• Линейный ускоритель (LINAC) образует протоны (положительно заряженные частицы), пучки которых соответствуют размеру опухоли. Пациент располагается на кровати, положение которой может изменяться. Данная процедура позволяет проводить лечение в виде множества сеансов малыми дозами (фракционированная стереотаксическая радиохирургия), а не одним сеансом. Эта методика подходит для лечения больших опухолей.

+7 495 66 44 315 - где и как вылечить рак

Лечение рака молочной железы в Израиле

Сегодня в Израиле рак молочной железы поддается полному излечению. По данным израильского министерства здравоохранения, в настоящее время в Израиле достигнута 95% выживаемость при данном заболевании. Это - самый высокий показатель в мире. Для сравнения: по данным Национального Канцер Регистра заболеваемость в России в 2000г по сравнению с 1980г увеличилась на 72%, а выживаемость составляет 50%.

Данный вид оперативного лечения был разработан американским хирургом Фредериком Мосом и успешно применяется в Израиле на протяжении последних 20 лет. Определение и критерии операции по методу Моса разработаны Американским колледжем операции Моса (ACMS) совместно с Американской академией дерматологии (AAD).

СЛТТ и СРХ - современные высокоточные техники лучевой терапии с прицельным использованием высоких доз радиоактивного облучения. СРХ и СЛТТ едва ли не единственная альтернатива для пациентов, которые могут не перенести операцию, а также при злокачественных и доброкачественных опухолях, которые:

• локализованы в труднодоступных для хирургического вмешательства местах;
• неудачно расположены относительно жизненноважных частей организма;
• могут сдвигаться;

Применение СЛТТ

Для лечения небольших (до 6 см) изолированных злокачественных новообразований в:

• легких: в подавляющем большинстве (до 95%) возможно эффективное применение СЛТТ. Это относится как к первичному, так и вторичному раку легких.
• печени: первичный и вторичный с размером опухоли до 6 см в 90-100% случаев результативно лечится СЛТТ.
• позвоночнике: 80-90% околопозвоночных опухолей поддаются лечебному воздействию СЛТТ.
• органах и тканях мочеполовой системы.

Для паллиативной терапии при:

• неоперабельном раке;
• метастазах, образовавшихся после применения .

Применение СРХ:

• мелкие опухоли головного мозга;
• нарушение функций головного мозга.

Плюсы СЛТТ и СРХ:

• Это неивазивный метод лечения, что снижает количество побочных эффектов.
• Точечное облучение позволяет уменьшить повреждение здоровых тканей до минимума.
• По результативности СЛТТ и СРХ не уступают хирургическим методам.

Ограничения СЛТТ и СРХ:

• Требуют применения высокоточной техники, которая есть не в каждом медицинском центре.
• Достаточно высокая стоимость.

Стереотаксическая лучевая терапия проводится обычно за 1-5 сеансов облучения в течение 7-14 дней. Израильские врачи рекомендуют несколько сеансов облучения при опухолях более 2,5 см, чтобы затронутые здоровые ткани успели восстановиться за время перерыва между облучениями. Такое разделение сеансов называется фракционной стереотаксической радиохирургией.

Этапы проведения СЛТТ и СРХ

1. Консультация онколога
2. Симуляция облучения с целью настройки лучевого пучка относительно локализации опухоли и расположения тела пациента.
3. КТ места предстоящего облучения. Для областей в легких и печени в Израиле применяется четырехмерное КТ, которое отслеживает движение опухоли при дыхании. Объемная визуализация формы, расположения опухоли, а так же сопутствующих физиологических особенностей используется для составления плана предстоящей терапии.
4. Составление плана терапии: подбор формы пучка, количества сеансов, при необходимости проведение дополнительных визуализаций опухоли: МРТ, ПЭТ.
5. Собственно сеанс радиотерапии с помощью линейного ускорителя (LINAC). Пациент жестко фиксируется, чтобы избежать случайных телодвижений: пучки облучения должны под разными углами попадать точно в конкретную область. В Израиле используется комфортный для пациента фиксатор Body Frame. Кроме этого при работе с опухолью. Расположенной в таких областях, где она смещается при дыхании пациента: легкие, брюшная полость и пр. применяется техника синхронизации с дыханием, когда облучение производится только на вдохе/выдохе для максимально прицельного попадания в область патологии и сохранения не поврежденных тканей. Длительность сеанса около 40 минут.
6. Рентгеноскопия в ходе терапии помогает одновременно проверять результативность лечения, внести коррективы, если это необходимо.