Алгоритм ведения пациентов с желчнокаменной болезнью. Желчнокаменная болезнь Медицинский протокол по лечению желчекаменной болезни

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний человечества. Среди болезней органов пищеварения она занимает ведущее место, при этом в ее лечении участвуют не только гастроэнтерологи и терапевты, но и врачи других специальностей, в том числе хирурги.

Эпидемиологические исследования заболеваемости ЖКБ свидетельствуют о том, что количество больных в мире каждое десятилетие увеличивается как минимум вдвое. В целом в Европе и других регионах мира ЖКБ выявляется у 10-40% населения различного возраста. В нашей стране частота этого заболевания колеблется от 5% до 20%. На северо-западе России камни в желчном пузыре (ЖП) выявляются в среднем у каждой пятой женщины и у каждого десятого мужчины . Значительная распространенность данной патологии связана с наличием большого количества факторов риска, приобретающих актуальное значение в последнее время. К наиболее важным из них относятся наследственная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, неадекватное питание, применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, препараты для нормализации липидного обмена, цефтриаксон, производные сандостатина, никотиновая кислота), проявления метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет, дислипопротеидемия), беременность, воспалительные заболевания кишечника, хронические запоры, гиподинамия и прочие.

Следует заметить, что патогенез камнеобразования до настоящего времени изучается, однако известно, что ключевое значение имеет нарушение механизмов энтерогепатической циркуляции (ЭГЦ) холестерина и желчных кислот. Причинами нарушения ЭГЦ являются:

• нарушение реологии желчи (перенасыщение ее холестерином с усилением его нуклеации и образованием кристаллов);
• нарушение оттока желчи, связанное с изменением моторики и проходимости ЖП, тонкой кишки, сфинктера Одди, сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков, сочетающееся с изменением перистальтики кишечной стенки;
• нарушение кишечного микробиоценоза, так как при изменении состава и уменьшении количества желчи в просвете кишечника происходит изменение бактерицидности дуоденального содержимого с избыточным размножением бактерий в подвздошной кишке с последующей ранней деконъюгацией желчных кислот и формированием дуоденальной гипертензии;
• расстройство пищеварения и всасывания, так как на фоне дуоденальной гипертензии и повышения внутрипросветного давления в протоках происходит повреждение поджелудочной железы, с уменьшением оттока панкреатической липазы, что нарушает механизмы эмульгации жиров и активации цепи панкреатических ферментов, создавая предпосылки для билиарного панкреатита .

Важным неблагоприятным прогностическим фактором ЖКБ является развитие серьезных осложнений, влияющих на течение заболевания. К ним относятся острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит и хронический панкреатит (ХП). Кроме этого, неадекватно выбранная тактика лечения пациента с ЖКБ нередко приводит к развитию послеоперационных осложнений, так называемого постхолецистэктомического синдрома, значимо ухудшающего качество жизни этих больных. Основной причиной указанных обстоятельств является отсутствие комплаенса между терапевтами и хирургами, при этом первые не имеют четкой тактики ведения пациентов с ЖКБ, а вторые заинтересованы в широком оперативном лечении всех пациентов данного профиля.

Несмотря на продолжительную историю этого заболевания, единственным общепринятым классификационным инструментом остается трехступенчатое подразделение ЖКБ на 1) физико-химическую стадию, 2) бессимптомное камненосительство и 3) стадию клинических симптомов и осложнений.

Данная классификация, разработанная при непосредственном участии хирургов, тем не менее, не отвечает на целый перечень практических вопросов, возникающих у терапевта при лечении пациентов указанного профиля, например:

• надо ли проводить медикаментозное лечение ЖКБ; если такая необходимость существует, то какими лекарственными средствами и в условиях отделения какого профиля;
• каковы критерии эффективности и неэффективности медикаментозной терапии;
• каковы показания у конкретного пациента для оперативного лечения;
• следует ли наблюдать пациента после операции, у какого специалиста, как долго и какими лекарственными средствами проводить послеоперационное лечение.

То есть до настоящего времени общепринятая тактика наблюдения больных ЖКБ не разработана.

Как свидетельствует анализ литературы, единственным алгоритмом ведения пациентов с этой патологией являются международные рекомендации Euricterus по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения, принятые на съезде хирургов в 1997 году (табл. 1).

Из представленных в табл. 1 данных следует, что существует большое количество больных ЖКБ, которым оперативное лечение не показано, но ни диагностическая, ни терапевтическая тактика у них не определена. Поэтому значимым для специалистов может явиться подробное выделение клинико-диагностических критериев, которые бы позволили подразделить всех пациентов с этой патологией на группы.

Для этого наиболее важными являются факторы, используемые в системе Euricterus для принятия решения к проведению оперативного лечения. К ним относятся:

• наличие клинической симптоматики (синдрома правого подреберья или билиарной боли, желчной колики);
• наличие сопутствующего ХП;
• сниженная сократительная функция ЖП;
• наличие осложнений.

Оценка особенностей клинической симптоматики у больных ЖКБ требует проведения дифференциальной диагностики между синдромом правого подреберья, вследствие функционального билиарного расстройства (ФБР), и желчной (печеночной) коликой, что нередко вызывает затруднения даже у квалифицированных специалистов. При этом правильная оценка клинической картины и в особенности учет количества колик в анамнезе во многом определяют тактику ведения пациента ЖКБ с последующим выбором направления на консервативную терапию, сфинктеропапиллотомию или холецистэктомию.

Необходимо заметить, что эти клинические феномены имеют принципиально различные механизмы, так при ФБР боль является следствием нарушения сократительной функции (спазма или растяжения) сфинктера Одди или мышц ЖП, препятствующего нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Тогда как при желчной колике она возникает из-за механического раздражения камнем стенки ЖП, обструкции ЖП, вклинивания в шейку ЖП, в общий желчный, печеночный или пузырный проток. Следует, однако, подчеркнуть, что часть боли при колике связана с ФБР. Для проведения дифференциальной диагностики авторами предложен учет основных клинических признаков, представленный в табл. 2.

Оценив, таким образом, клиническую картину пациентов с ЖКБ, возможно их последующее подразделение на группы.

К 1-й группе больных ЖКБ следует отнести пациентов без активных жалоб и явных клинических симптомов. Диагностическими критериями при этом будут отсутствие билиарных болей, наличие билиарного сладжа (сгустков), выявляемое при УЗИ.

Ко 2-й группе относятся пациенты с билиарной болью (в эпигастральной области и/или в правом подреберье, характерной для функционального билирного расстройства, и диспептическими проявлениями. Диагностическими критериями в этом случае являются наличие билиарных/панкреатических болей, отсутствие желчных колик, наличие билиарного сладжа или камней при УЗИ. Изредка возможно также транзиторное повышение активности трансаминаз и амилазы, связанное с приступом.

Отдельного внимания заслуживают пациенты с ЖКБ и симптомами хронического панкреатита, которые, ввиду клинико-прогностических и, что наиболее важно, терапевтических особенностей, составляют 3-ю группу. К диагностическим критериям у этой категории больных относятся: наличие панкреатических болей, отсутствие желчных колик, присутствие признаков панкреатита, камней и/или билиарного сладжа при лучевых методах исследования (УЗИ, КТ, МРТ), возможно повышение активности липазы, амилазы, снижение эластазы-1 и наличие стеатореи.

Больные ЖКБ с симптомами одного и более приступов желчной колики, относящиеся к 4-й группе, являются уже пациентами с хирургической патологией. Диагностическими критериями в этом случае являются: наличие одной и более желчной колик, камни в ЖП, возможны транзиторная желтуха, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП, уровня билирубина, связанные с печеночной коликой. Следует подчеркнуть необходимость подробного выявления желчных колик в анамнезе, после манифестации которых могут проходить месяцы и даже годы.

После определения клинических групп направления терапии больных ЖКБ имеют как общий, так и индивидуальный, группоспецифический характер. К общим направлениям относятся подходы, которые способствуют улучшению процессов ЭГЦ и подавлению механизма камнеобразования в ЖП. Эти подходы включают:

1. воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания;
2. улучшение реологических свойств желчи;
3. нормализацию моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков;
4. восстановление нормального состава кишечной микрофлоры;
5. нормализацию процессов пищеварения и всасывания с восстановлением функционирования поджелудочной железы.

Воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания

Комплекс мероприятий, направленных на исключение факторов, способствующих камнеобразованию, включает отмену или коррекцию дозы литогенных препаратов (эстрогенов, цефалоспоринов третьего поколения, препаратов, влияющих на липидный спектр, соматостатина и др.), профилактику застойного ЖП, в том числе у беременных, лечение билиарного сладжа, коррекцию гормонального фона .

Диета у пациентов с ЖКБ должна быть сбалансирована по содержанию белков (мясо, рыба, творог) и жиров, преимущественно растительных. Так, рациональный прием белка и жира повышает холатохолестериновый коэффициент и уменьшает литогенность желчи. Входящие в состав растительных масел полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, восстановлению клеточных мембран, участвуют в синтезе простагландинов и нормализуют сократительную функцию ЖП. Профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов (при их переносимости) также снижает опасность камнеобразования. Высококалорийная и богатая холестерином пища исключается. Соблюдение диеты способствует снижению вероятности спастического сокращения мышц ЖП и сфинктера Одди, которые могут вызвать миграцию камней, в том числе мелких (песка).

При наличии выраженного обострения ХП, в первые три дня пациенту назначается полный голод с употреблением воды. В последующем питание должно быть частым, дробным, с исключением жирных, жареных, кислых, острых продуктов и способствовать нормализации массы тела пациента .

Улучшение реологических свойств желчи

На сегодняшний день единственным фармакологическим средством, обладающим доказанным воздействием на реологию желчи, является урсодезоксихолиевая кислота. Наш собственный опыт лечения больных ЖКБ связан с препаратом Урсосан. В отношении определения показаний к применению препаратов урсодезоксихолиевой кислоты при ЖКБ важно учитывать достижение ремиссии панкреатита и отсутствие внепеченочного холестаза. Терапия этим лекарственным средством проводится до нормализации физико-химических и реологических свойств желчи, уменьшения в желчи количества микролитов, предупреждения дальнейшего камнеобразования и возможного растворения конкрементов. Также учитывается его дополнительное иммуномодулирующее и гепатопротективное действие. Урсосан назначается в дозе до 15 мг/кг массы тела, вся доза принимается однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длительность приема зависит от клинической ситуации, составляя примерно 6-12 месяцев . При наличии болевого абдоминального и диспептического синдромов дозу следует титровать, начиная с минимальной 250 мг, через час после ужина, примерно на 7-14 дней с дальнейшим повышением на 250 мг через аналогичные временные интервалы до максимально эффективной. При этом целесообразным является терапия прикрытия, включающая параллельное применение селективного спазмолитика — Дюспаталина (мебеверина).

Нормализация моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков

Лечебное пособие включает мероприятия по коррекции оттока из протоковой системы поджелудочной железы и желчевыводящих путей с помощью эндоскопии (при наличии органических изменений — рубцового стеноза сфинктера Одди, кальцинатов и конкрементов в протоках) и/или с помощью лекарственных препаратов. Средствами консервативной терапии при этом являются препараты, оказывающие спазмолитическое и эукинетическое действие.

Часто используемые неселективные спазмолитики (Но-шпа, Папаверин) являются препаратами, не имеющими дозозависимого эффекта, с низкой тропностью к желчевыводящей системе и протокам поджелудочной железы. Механизм действия данных лекарственных веществ в целом сводится к ингибированию фосфодиэстеразы или активизации аденилатциклазы, блокаде аденозиновых рецепторов. Их недостатками являются существенные различия в индивидуальной эффективности, кроме того, отсутствует селективное действие на сфинктер Одди, имеют место нежелательные эффекты, обусловленные воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта .

Спазмолитическим действием также обладают холинолитики (Бускопан, Платифиллин, Метацин). Антихолинергические препараты, блокирующие мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней, реализуют свое действие благодаря блокаде кальциевых каналов, прекращению проникновения ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и, как следствие, снятию мышечного спазма. Однако эффективность их сравнительно низка, а широкий спектр побочных действий (сухость во рту, задержка мочеиспускания, тахикардия, нарушение аккомодации и т. д.) ограничивают их применение у данной категории пациентов .

Отдельно в этом ряду стоит спазмолитик с нормализующим воздействием на тонус сфинктера Одди — Дюспаталин (мебеверин). Препарат имеет двойной, эукинетический механизм действия: снижение проницаемости клеток гладкой мускулатуры для Na+, вызывающего антиспастический эффект и предотвращение развития гипотонии за счет уменьшения оттока К+ из клетки. При этом Дюспаталин обладает тропностью к гладкой мускулатуре протоков поджелудочной железы и кишечника. Он устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, не вызывая при этом гипотонии и не действуя на холинергическую систему . Препарат обычно назначается 2 раза в день за 20 минут до еды, в дозе 400 мг/сут, курсом до 8 недель.

Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры

Важным разделом в лечении ЖКБ выступает антибактериальная терапия. Вполне адекватным требованием является назначение антибиотиков в случаях обострения холецистита, а также при сопутствующих нарушениях кишечного микробиоценоза. Эмпирически используются производные 8-оксихинолина (ципрофлоксацин), создающие вторичную концентрацию в желчевыводящих путях, имипенем, цефуроксим, цефотаксим, Ампиокс, Сумамед, фторхинолоны в комбинации с метронидазолом. Ограничением для применения цефтриаксона является образование билиарного сладжа при его приеме. В то же время ряд антибактериальных препаратов (тетрациклин, рифампицин, изониазид, амфотерицин B) токсически действуют на ацинарные клетки поджелудочной железы.

Как правило, у всех больных ЖКБ, сочетающейся с ХП, выявляются различной степени выраженности нарушения кишечного микробиоценоза, существенно влияющие на течение заболевания, темпы регрессии болевого абдоминального и диспептического синдромов. Для его коррекции используется не всасывающийся в кишечнике антибиотик рифаксимин (Альфа-нормикс), который назначается 3 раза в день, в дозе 1200 мг/сут, курсом 7 дней.

Обязательным является сочетание этапа санации кишки с использованием пробиотиков (живые культуры симбионтных микроорганизмов) и пребиотиков (не содержащие живых микроорганизмов препараты, стимулирующие рост и активность симбионтной флоры кишечника). Доказанным пребиотическим действием обладает лактулоза (Дюфалак). Дюфалак является препаратом с наибольшим содержанием лактулозы и наименьшим количеством примесей. Он относится к синтетическим дисахаридам, основной механизм действия которых связан с их метаболизмом бактериями толстой кишки до короткоцепочечных жирных кислот, выполняющих важные физиологические функции — как локальные, в толстой кишке, так и системные, на уровне целостного организма. В клинических исследованиях доказано наличие у Дюфалака выраженных пребиотических свойств, реализующихся за счет бактериальной ферментации дисахаридов и усиленного роста бифидо- и лактобактерий, а также физиологичного слабительного эффекта.

Нормализация процессов пищеварения и всасывания

Для этой цели применяются буферные антациды и полиферментные препараты. Показанием для назначения буферных антацидов (Маалокс, Фосфолюгель) у пациентов с ЖКБ является их способность:

• связывать органические кислоты;
• повышать интрадуоденальный уровень рН;
• связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую;
• уменьшать всасывание антибактериальных препаратов, что повышает их концентрацию в просвете кишки, усиливает антибактериальный эффект и уменьшает побочные действия.

Показаниями для полиферментных лекарственных средств являются:

• повреждение поджелудочной железы на фоне дуоденальной гипертензии, повышение внутрипросветного давления в протоках;
• нарушение эмульгации жиров;
• нарушение активирования цепи панкреатических протеолитических ферментов;
• нарушение времени контакта пищи с кишечной стенкой на фоне изменения перистальтики.

Для коррекции указанных изменений целесообразно использовать ферментные препараты с высоким содержанием липазы, устойчивые к действию соляной кислоты, пепсина, с оптимумом действия при рН 5-7, в виде минимикросфер с максимальной поверхностью соприкосновения с химусом типа Креон 10 000-25 000 ЕД.

С учетом изложенных подходов лечения ЖКБ на практике в конкретных группах предполагается их индивидуализация. Указанные схемы представлены в виде ступенчатой терапии, которая может проводиться как одновременно, так и последовательно, в зависимости от клинической ситуации.

1-я группа — больные ЖКБ без клинических симптомов

1-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: урсодеоксихолиевая кислота (Урсосан) 8-15 мг/кг однократно вечером до разрешения сладжа (3-6 месяцев).

2 ступень. Коррекция кишечного дисбиоза: Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс, с пребиотической целью.

Профилактика. 1-2 раза в год по 1-3 месяца поддерживающая терапия Урсосаном в дозе 4-6 мг/мг массы тела в сутки в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина — 4 недели.

2-я группа — больные ЖКБ с симптомами функционального билиарного/панкреатического расстройства или расстройства желчного пузыря

1-я ступень. Коррекция моторно-эвакуаторной функции и интрадуоденального рН:

• Дюспаталин 400 мг/сут в 2 приема за 20 мин до еды — 4 недели.
• Креон 10 000-25 000 Ед по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды — 4 недели.
• Антацидный препарат, через 40 минут после еды и на ночь, до 4 недель.

• Альфа-нормикс по 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней.
• Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс с пробиотиком.

3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан — прием с 250 мг/сут (4-6 мг/кг), далее еженедельное повышение дозы на 250 мг, до 15 мг/кг. Препарат принимается однократно вечером до разрешения сладжа (3-6 месяцев).

3-я группа — больные ЖКБ с симптомами ХП

1-я ступень. Коррекция функции поджелудочной железы:

• Омепразол (Рабепразол) 20-40 мг/сут утром натощак и в 20 часов, 4-8 недель.
• Дюспаталин 400 мг/сут в 2 приема за 20 мин до еды — 8 недель.
• Креон 25 000-40 000 ЕД по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды — 8 недель.

2-я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:

• Альфа-нормикс по 400 мг 3 раза в день, 7 дней.
• Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс, с пробиотиком.

3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан — с 250 мг/сут (4-6 мг/кг) с последующим 7-14-дневным повышением дозы до 10-15 мг/кг массы тела, длительностью до 6-12 месяцев. В дальнейшем 2 раза в год по 3 месяца или постоянно поддерживающая терапия в дозе 4-6 мг/кг/сут в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина первые 4 недели.

4-я группа — больные ЖКБ с симптомами одной и более приступов желчной колики

• Диета — голод, далее индивидуально.
• Госпитализация в хирургический стационар, где проводится совместное с гастроэнтерологом консервативное лечение. При купировании колики пациенты ведутся как 3-я группа. При неэффективности проводится лапароскопическая холецист-эктомия. Выбор адекватного вида лечения ЖКБ во многом определяется взаимосогласованной тактикой терапевта (гастроэнтеролога), хирурга и пациента.

Показаниями к оперативному лечению в различных группах являются:

• в 4-й группе: неэффективность консервативной терапии, по неотложным показаниям;
• в 3-й группе: после проведения трех ступеней терапии в плановом порядке, при этом, как правило, оперативное лечение показано даже при маловыраженной клинической картине ХП как у пациентов с крупными (более 3 см) камнями, создающими опасность пролежней, так и мелкими (менее 5 мм) конкрементами, вследствие возможности их миграции. Следует учитывать, что удаление ЖП с конкрементами не устраняет полностью факторы, способствовавшие развитию и прогрессированию панкреатита. Так, на фоне нарушений желчеотделения, приводящих к нарушению переваривания и всасывания пищи (малассимиляции), вследствие, прежде всего, дефицита панкреатических ферментов (первичного, связанного с недостаточной выработкой, и вторичного, обусловленного их инактивацией), в последующем у больных, перенесших холецистэктомию, могут возникнуть выраженные нарушения пищеварения ;
• во 2-й группе: при неэффективности консервативной холелитической терапии, в плановом порядке, возможно после сфинктеропапиллотомии.

Важной задачей лечения является терапевтическая подготовка пациентов ЖКБ к плановой операции, а также их медикаментозная реабилитация в послеоперационный период. В связи с наличием механизмов, нарушающих нормальное желчеотделение и пищеварение до и после хирургического вмешательства по поводу ЖКБ, должна проводиться терапия современными минимикросферическими полиферментными препаратами и спазмолитиками с эукинетическим эффектом. Кроме того, прием панкреатинов и Дюспаталина в дооперационном периоде обусловлен необходимостью достижения полноценной клинической ремиссии ФБР и ХП. В этих же целях показано дополнительное назначение средств, корригирующих состояние кишечного микробиоценоза и препаратов урсодезоксихолиевой кислоты. Поэтому пациенты, которым планируется выполнить холецистэктомию, нуждаются в подготовительной (до операции) и дальнейшей (после операции) медикаментозной коррекции. По сути, вариант предоперационной подготовки включает те же принципы и препараты, которые используются в плановой терапии:

I ступень

• Диета.
• Полиферментный препарат (Креон 10 000-25 000 Ед) 4-8 недель.
• Секретолики, антациды, 4-8 недель.
• Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений (Дюспаталин 400 мг/сут) 4 недели.

II ступень

• Бактериальная деконтаминация, курс 5-14 дней (ципрофлоксацин, Альфа-нормикс).
• Пребиотическая терапия (Дюфалак 200-500 мл на курс).
• Пробиотическая терапия.

III ступень

• Воздействие на реологию желчи (Урсосан по 15 мг/кг 1 раз в день), если позволяет клиническая ситуация, курсом до 6 месяцев.

В послеоперационный период, с момента разрешения приема внутрь жидкости, параллельно назначаются:

• Дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до еды, 4 недели.
• Креон по 25 000-40 000 Ед, 3 раза в день во время еды 8 недель, затем по 1 капсуле в максимальный прием пищи 1 раз в день и по требованию — 4 недели.
• Секретолитик по показаниям.

Поддерживающая терапия, включает:

• Урсосан по 4-10 мг/кг/сут, курсы 2 раза в год по 1-3 месяца.
• Дюспаталин по 400 мг/сут — 4 недели.
• Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс.

Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, проводится в течение не менее 12 месяцев и направлено на профилактику и своевременную диагностику рецидивов ЖКБ и сопутствующих заболеваний органов панкреато-гепатодуоденональной системы. Диспансерное наблюдение должно включать регулярные осмотры терапевта и не менее 4 раз в год осмотр гастроэнтеролога с полугодовым контролем лабораторных показателей (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза), УЗИ органов брюшной полости. По показаниям возможно проведение фиброгастродоуденоскопии (ФГДС), МРТ и т. д.

К сожалению, на сегодняшний день преемственность в ведении пациентов с ЖКБ отсутствует. Как правило, эти больные попадают в хирургические стационары без предварительного обследования и медикаментозной подготовки, что значительно увеличивает риск как операционных, так и послеоперационных осложнений. Первым в этом списке является формирование так называемого постхолецистэктомического синдрома, представляющего вариант ФБР и обострение ХП. В особенности это касается пациентов, имеющих клиническую симптоматику до оперативного лечения.

Наш опыт наблюдения больных, прошедших специальную амбулаторную и/или стационарную подготовку к операции, включающую ступенчатую терапию, позволил сделать заключение, что в том случае, когда пациент с ЖКБ не проходил предоперационной терапии, клиническая симптоматика после операции, как правило, усиливалась. Ухудшение состояния удлиняло послеоперационный период и требовало повторных обращений за медицинской помощью в ближайшие сроки после выписки пациента из хирургического отделения. В тех ситуациях, когда такая подготовка проводилась, послеоперационное течение было гладким, с минимальным количеством осложнений.

Таким образом, формирование подходов к лечению ЖКБ продолжает оставаться перспективным, при этом предложенный алгоритм (см. табл. «Алгоритм терапевтических мероприятий при желчнокаменной болезни (ЖКБ)» на стр. 56) позволяет произвести не только правильное распределение пациентов на клинические группы, но, с учетом раннего и взвешенного использования современных фармакотерапевтических средств, добиться эффективной профилактики и лечения заболевания, включающего полноценную реабилитацию после холецистэктомии.

Литература

1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В. Т. Ивашкина. М.: ООО «Издательский дом М-Вести», 2002. 416 с.
2. Бурков С. Г. О последствиях холецистэктомии или постхолецистэктомическом синдроме // Consilium medicum, гастроэнтерология. 2004. Т. 6, № 2, с. 24-27.
3. Бурков С. Г., Гребенев А. Л. Желчнокаменная болезнь (эпидемиология, патогенез, клиника) // Руководство по гастроэнтерологии. В трех томах. Под общей редакцией Ф. И. Комарова и А. Л. Гребенева. Т. 2. Болезни печени и билиарной системы. М.: Медицина, 1995, с. 417-441.
4. Григорьев П. Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 693 с.
5. Григорьев П. Я., Солуянова И. П., Яковенко А. В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика // Лечащий Врач. 2002, № 6, с. 26-32.
6. Лазебник Л. Б., Копанева М. И., Ежова Т. Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре (обзор литературы и собственные данные) // Тер. архив. 2004, № 2, с. 83-87.
7. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 234 с.
8. МакНелли П. Р. Секреты гастроэнтерологии: Пер. с англ. М.-СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 1998. 1023 с.
9. Петухов В. А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. М.: Веди, 2003. 128 с.
10. Соколов В. И., Цыбырне К. А. Холепанкреатит. Кишинев: Штиинца, 1978. 234 с.
11. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук.: Пер. с англ. под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. М.: Гэотар Медицина, 1999. 864 с.
12. Яковенко Э. П., Григорьев П. Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей. М.: Медпрактика-М, 2001. 31 с.
13. Яковенко Э. П. Внутрипеченочный холестаз — от патогенеза к лечению // Практикующий врач. 1998. № 2 (13), с. 20-24.
14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatology, Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 p.
15. Rose S. (ed). Gastrointestinal and Hepatobiliary pathophysiology. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 p.

С. Н. Мехтиев *, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Мехтиева **, кандидат медицинских наук, доцент
Р. Н. Богданов ***

* СПбГМУ им. И. П. Павлова,
** СПбГМА им. И. И. Мечникова,
*** Больница Святой преподобномученицы Елизаветы , Санкт-Петербург

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-я КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

С.И. Леонович, А.И. Протасевич

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ
КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Рецензенты: зав. 2-й каф. хирургических болезней, д-р мед. наук, проф.
С.И. Третьяк; нач. каф. военно-полевой хирургии БГМУ, канд. мед. наук, доц.
С.А. Жидков

Утверждено Научно-методическим советом университета
в качестве методических рекомендаций 09.06.2004 г., протокол № 8

Леонович С.И.

Л 47 Желчнокаменная болезнь. Острый и хронический калькулезный холецистит: Метод. рекомендации / С.И. Леонович, А.И. Протасевич – Мн.: БГМУ, 2004. – 42 с.

Отражены основные теоретические вопросы, касающиеся желчнокаменной болезни. Освещена этиология, патогенез, патанатомия и клиническая картина желчнокаменной болезни и ее осложнений. Представлены современные методы диагностики и лечения.

УДК 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

ББК 54.13я73

© Оформление. Белорусский государственный
медицинский университет, 2004

Тема занятия: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХРОНИЧЕСКИЙ И ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Общее время занятия: 5 часов.

Мотивационная характеристика темы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и ее осложнения представляют значительный теоретический и практический интерес врачей разных специальностей. Лечение ЖКБ пока еще остается прерогативой хирургов, однако целый ряд ситуаций требуют общего решения с привлечением терапевтов, эндоскопистов, рентгенологов и других специалистов.

По данным Национального института здоровья в мире ЖКБ страдают 10–15% взрослого населения. Появление новых технологий в диагностике и лечении этой патологии требуют от врача постоянного совершенствования своих знаний.

Цели занятия: на основании полученных ранее данных по нормальной и патологической анатомии, физиологии и патофизиологии печени, желчного пузыря и желчных протоков изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечебную тактику при желчнокаменной болезни и ее осложнениях.

Задачи занятия

Усвоить нормальную и патологическую анатомию желчного пузыря, желчных протоков, сфинктера Одди.

Ознакомиться с основными этиологическими факторами ЖКБ, узнать патогенез хронического острого калькулезного холецистита.

Усвоить основные клинические проявления ЖКБ и ее осложнений, научиться сбору анамнеза и жалоб при этой патологии.

Ознакомиться с принципами клинического обследования пациентов, научиться диагностировать различные синдромы и симптомы при ЖКБ.

Научиться оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики при хроническом и остром калькулезном холецистите, холедохолитиазе, стенозе большого дуоденального сосочка, холангите.

Освоить лечебную тактику и виды лечения ЖКБ.

Требования к исходному уровню знаний

Для успешного и полного освоения темы необходимо повторить:

нормальную и топографическую анатомию печени, желчного пузыря, желчных протоков;

физиологию желчнообразования и желчновыделения, синтез и обмен холестерина.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

Желчнообразование, принципы, регуляция образования и выделения желчи.

Каковы функции желчного пузыря?

Каковы строение и функции холедоходуоденального перехода (фатеров сосочек, сфинктер Одди)?

Какова морфологическая и функциональная взаимосвязь желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки?

Контрольные вопросы по теме занятия

Желчнокаменная болезнь. Понятие, этиология, эпидемиология, виды камней, патогенез.

Клинические проявления желчнокаменной болезни.

Лабораторная и инструментальные методы диагностики ЖКБ, показания и оценка данных.

Лечение хронического калькулезного холецистита. Виды операций.

Лечение острого калькулезного холецистита. Виды операций.

Альтернативные методы лечения ЖКБ, виды, показания к применению.

Холедохолитиаз, понятие, клиника, диагностика, варианты лечения.

Стеноз БСДК, понятие, клиника, диагностика и лечение.

Холангит, классификация, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

Синдром Мириззи, понятие, клиника, диагностика, лечение.

Желчные свищи, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Методы интраоперационного обследования желчных протоков.

Рак желчного пузыря, классификация, клинические формы, клиника, диагностика, лечение, прогноз.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Памятные даты из истории билиарной хирургии

1867 - J.S. Bobbs - первая холецистомия.

1882 - C. Langenbuch - первая плановая холецистэктомия.

1882 - H. Marcy - первая холедохолитотомия.

1887 - Н.Д. Монастырский - формирование холецистоеюноанастомоза.

1889 - Ю.Ф. Косинский - первая холецистэктомия в России.

1891 - R.Abbe - впервые в мире осуществил наружное дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока.

1900 - W.S. Halsted - использовал скрытый дренаж с целью замещения дефекта холедоха.

1931 - P.L. Mirizzi - предложил и осуществил первую интраоперационную холангиографию.

1935 - P. Huard - впервые применена чрескожная чреспеченочная холангиография.

1951 - H. Wilgegans - сконструировал эндоскоп для осмотра холедоха (холедохоскопия).

1968 - McCune - внедрение в практику эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - внедрение в практику эндоскопической папиллосфинктеротомии.

1984 - Ph. Mouret - первая видеолапароскопическая холецистэктомия.

Физиология желчнообразования

Ежедневно в печени непрерывно секретируется до 1 000 мл желчи. Основные компоненты желчи: вода (печеночная желчь - 98%, пузырная - 84%), соли желчных кислот (печеночная желчь - до 1,4 г%, пузырная - до 11,5 г%), холестерин (печеночная желчь - до 0,2 г%, пузырная - 1,6 г%), фосфолипиды (печеночная желчь - 0,25 г%, пузырная - 0,35 г%), билирубин (печеночная желчь - до 140 мг%, пузырная - до 360 мг%). В состав желчи также входят белки, жирные кислоты, бикарбонаты, электролиты, муцин.

Холестерин в желчи присутствует в свободной неэтерефицированной форме, в водной среде желчи может транспортироваться только при формировании пузырьков или мицелл с желчными кислотами и фосфолипидами.

Фосфолипиды желчи представлены лецитином (90%), лизолецитином (3%), фосфатидилэтаноламином (1%). Фосфолипиды гидролизуются в кишечнике и не участвуют в энтерогепатической циркуляции.

Основная часть билирубина (до 85%) образуется из гемоглобина эритроцитов, меньшая часть синтезируется из гемопротеинов других тканей (миоглобин, цитохром, каталаза и др.). Неконьюгированный билирубин в плазме крови связан с альбумином, который транспортирует его в гепатоциты. В реакции конъюгации он превращается в моно- и диглюкоронид билирубина (водорастворимое вещество) и выделяется в желчь. Билирубин не включается в энтерогепатическую циркуляцию и под влиянием ферментов в толстой кишке превращается в стеркобилин и уробилиноген.

Желчными кислотами являются холевая и хенодезоксихолевая кислоты (первичные желчные кислоты). Они связываются с глицином и таурином, разлагаются в кишечнике до вторичных желчных кислот - дезоксихолевой и литохолевой. Холевая, хенодезоксихолевая, дезоксихолевая кислоты всасываются в кишечнике и попадают по системе воротной вены в печень, повторно выделяясь в желчь (энтерогепатическая циркуляция). Лишь 5–10% желчных кислот желчи выделяется с калом. Желчные кислоты выполняют в организме следующие функции: образование мицелл для транспорта водонерастворимых веществ (холестерин, жирорастворимые витамины), активация панкреатической липазы, стимуляция моторики кишечника.

Анатомия и физиология желчного пузыря

Желчный пузырь (ЖП) - мешок грушевидной формы, длиной от 3 до 9 см, способный вмещать около 60–80 мл жидкости. В нем выделяют дно, тело и шейку, которая продолжается в пузырный проток. Мешотчатое расширение шейки желчного пузыря носит название кармана Гартмана. Желчный пузырь имеет три слоя: серозный, мышечный и слизистый. Серозная оболочка при обычном расположении желчного пузыря покрывает только его свободную поверхность, часть, обращенная к печени, покрыта рыхлой соединительной тканью, в ней имеются так называемые ходы Люшке. Ходы Люшке начинаются от мелких внутрипеченочных желчных протоков и доходят до слизистой желчного пузыря (последнее обстоятельство необходимо учитывать при выполнении холецистэктомии). В стенке желчного пузыря имеются также ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие через весь мышечный слой и соприкасающиеся с серозой (синусы Рокитанского–Ашоффа). Они играют важную роль в развитии желчного перитонита без перфорации желчного пузыря.

Желчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии, которая в большинстве случаев отходит от правой печеночной артерии. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ложе желчного пузыря. Кровь из желчного пузыря через пузырные вены оттекает в систему воротной вены. В слизистой желчного пузыря и под брюшиной находятся лимфатические сосуды, которые проходят через лимфоузел у шейки желчного пузыря (узел Москаньи) к узлам по ходу общего желчного протока и затем в грудной лимфатический проток. Иннервация желчного пузыря и желчных путей осуществляется за счет печеночного и пузырного нервных сплетений (чревное нервное сплетение), а также за счет левого блуждающего нерва и правого диафраг-мального смешанного нерва, что обуславливает иррадиацию болей при воспалении в этой зоне в правое надплечье и правую половину шеи.

При приеме пищи желчный пузырь сокращается 1–2 раза, желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в процессах пищеварения. Наиболее значительный эффект дает гастроинтести-нальный гормон холецистокинин-панкреозимин (ХЦК-ПЗ), образующийся в хромаффинных клетках двенадцатиперстной кишки и в меньшей степени также в подвздошной и тощей кишке. ХЦК-ПЗ вырабатывается при поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку и дает сигнал печени и желчному пузырю о необходимости ее дальнейшего переваривания - стимулируя сокращение желчного пузыря, увеличение секреции желчи печенью, расслабление сфинктера Одди. Кроме этого, ХЦК-ПЗ стимулирует секреторную функцию поджелудочной железы. Нервные стимулы оказывают на моторику желчного пузыря меньшее влияние.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - обменное заболевание гепатоби-лиарной системы, характеризующееся образованием камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз) (П.Я. Григорьев, 1993).

Международная классификация болезней - 10

Болезни желчного пузыря, желчновыводящих путей и поджелудочной железы (К80 – К87)

К80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз].

К80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом.

К80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом.

К80.2 Камни желчного пузыря без холецистита.

К80.3 Камни желчного протока с холангитом.

К80.4 Камни желчного протока с холециститом.

К80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита.

Этиология, эпидемиология и патогенез желчнокаменной болезни

В развитых странах ЖКБ относится к числу часто встречающихся заболеваний. По данным разных авторов, в Германии желчные камни встречаются у 10–15% населения, в России в возрасте от 41 до 50 лет болеет каждый 19, в возрасте старше 71 года - каждый седьмой человек. У женщин холелитиаз встречается в 3–5 раз чаще, чем у мужчин.

Можно выделить несколько типов камней в зависимости от химического состава:

холестериновые;

пигментные (содержат главным образом билирубин и его полимеры);

известковые (кальциевые);

смешанные.

Теории патогенеза холелитиаза

Наиболее обоснованные теории образования желчных конкрементов:
1) инфекционная; 2) застоя желчи; 3) нарушения липидного обмена.

Каждая из названных теорий отражает определенную часть процесса литогенеза.

Образование холестериновых камней происходит только при наличии желчи, перенасыщенной холестерином, при этом имеет значение также снижение двигательной активности желчного пузыря, увеличение секреции слизи, наличие инфекции. Факторы влияющие на образование холестериновых камней:

пол - женщины болеют в 3–5 раз чаще мужчин, что обусловлено, вероятно, гормональными различиями (эстрогены стимулируют рецепторы печени к липопротеину, способствуют усвоению холестерина и его секреции в желчь);

генетические и этнические факторы;

возраст - с годами риск возникновения камней выше;

питание - высококалорийная пища, содержащая значительное количество холестерина, легкоусвояемые углеводы, животные жиры;

беременность - снижение сократительной активности ЖП и гормональные изменения;

заболевания терминального отдела подвздошной кишки, прием определенных лекарственных препаратов.

Причины возникновения пигментных камней менее изучены. Считается, что они образуются вследствие:

поражения печени, ведущего к появлению пигментов патологического строения, которые легко соединяются с ионами кальция и выпадают в осадок;

повышенного образования несвязанного билирубина (гемолитические заболевания, болезни печени);

превращения нормальных пигментов в нерастворимые соединения под действием патологических процессов в желчных путях (инфекция, хирургические манипуляции).

Пигментные камни чаще образуются в общем желчном протоке.

Принято выделять три стадии ЖКБ: физико-химическая (имеются признаки повышения литогенности желчи, нет клинической, рентгеноло-гической и сонографической картины заболевания), латентная (имеются камни в желчном пузыре, которые не проявляются клинически, но выявляются рентгенологически и при УЗ-исследовании), клиническая (калькулезный холецистит).

Клинические проявления желчнокаменной болезни весьма разнообразны, что послужило поводом выделения следующих форм заболевания:

латентная (пациенты не предъявляют жалоб);

диспептическая хроническая (основные жалобы - чувство тяжести под ложечкой, ощущение давления в эпигастральной области, изжога, метеоризм);

болевая хроническая (протекает без выраженных болевых приступов, умеренные боли ноющего характера в эпигастрии и правом подреберье, усиливаются в связи с едой);

желчная колика и хронически рецидивирующая форма (проявляется внезапно возникающим и повторяющимся болевыми приступами);

стенокардитическая форма (у пожилых людей, страдающих ишеми-ческой болезнью сердца - напоминает приступ стенокардии, после холецист-эктмии приступы исчезают).

Хронический калькулезный холецистит

В зависимости от выраженности болевого, диспептического, воспали-тельного синдромов выделяют:

хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии;

хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.

Различают первичный хронический калькулезный холецистит, резидуальный хронический калькулезный холецистит (приступ острого холецистита в анамнезе), хронический рецидивирующий холецистит (повто-ряющиеся болевые приступы).

Хронический калькулезный холецистит проявляется, прежде всего, болевым синдромом - тупыми болями в правом подреберье и приступами желчной колики. Другие симптомы (чувство тяжести в правом подреберье, изжога, тошнота, рвота, запоры, непереносимость жирной пищи) неспеци-фичны и могут быть обусловлены другими заболеваниями.

Желчная колика - симптомокомплекс, возникающий в результате перемещения конкремента в область шейки желчного пузыря. Вследствие этого происходит раздражение слизистой желчного пузыря и повышение внутрипузырного давления.

Клинически желчная колика проявляется приступом интенсивных болей в правом подреберье и эпигастрии, с иррадиацией в плечо, шею, правую лопатку. Реже боль иррадиирует влево, в область сердца, имитируя приступ стенокардии. Одновременно с болями появляются тошнота и рвота, не приносящая заметного облегчения. Приступ желчной колики может быть спровоцирован приемом жирной пищи, пряностей, физическим напряжением, иногда эмоциональными факторами.

О желчной колике можно говорить лишь в случае, когда болевой синдром быстро (в течение 6 часов от начала приступа) купируется применением спазмолитиков и анальгетиков, а воспалительный синдром у пациента отсутствует либо слабо выражен. Если имеется воспалительный синдром, а болевой синдром не купируется введением спазмоанальгетиков в течение 6 часов, следует предположить у больного острый холецистит или обострение хронического.

Осмотр. При осмотре пациента можно выявить признаки, позволяющие заподозрить ЖКБ (пол, возраст, ожирение, нарушения обмена веществ, признаки хронических заболеваний печени).

Пальпация. Обследование живота производится в положении на спине, ноги несколько согнуты в коленях, руки по швам. Во время приступа желчной колики возможен метеоризм, ограничение дыхательных движений. Особое значение отводится выявлению болезненности при исследовании определенных точек. Описаны ряд симптомов, характерных для различных форм ЖКБ.

Симптом Кера - боль при вдохе во время пальпации правого подреберья.

Симптом Ортнера–Грекова - поколачивание краем ладони по правой реберной дуге вызывает боль.

Симптом Боаса - обнаружение участка гиперестезии в поясничной области.

Симптом Мерфи - равномерно надавливая большим пальцем руки на область желного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох; при этом у него «захватывает» дыхание и отмечается боль в этой области.

Симптом Мюсси–Георгиевского - болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мыщцы.

Лабораторные исследования

В случае хронического калькулезного холецистита вне обострения и желчной колики, изменений в общем и биохимическом анализе крови может не быть.

При выявлении воспалительного синдрома (лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, рост СОЭ) необходимо заподозрить острый холецистит.

Повышение концентрации АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы и билиру-бина свидетельствует о наличие у пациента осложнений ЖКБ (острый холецистит, холедохолитиаз, холангит и др.).

Инструментальные методы диагностики

Ультразвуковое обследование брюшной полости является методом выбора в диагностике желчнокаменной болезни.

Чувствительность метода при хроническом неосложненном кальку-лезном холецистите - 95%, специ-фичность - 90–95%. Исследование до-ступно и безопасно для пациента. Признаки ЖКБ - обнаружение конкре-ментов в желчном пузыре, проявляю-щимися интенсивными эхосигналами с отчетливой акустической тенью, рас-пространяющейся и перекрывающей изображение структур, лежащих за ни-ми. Для острого холецистита харак-терно наличие камней (в области шейки, не смещаемые) в сочетании с признаками воспаления желчного пузыря (увеличение размеров, утолщение стенки, появление «слоистости» стенки), изменение стенки желчного пузыря (утолщение). Метод позволяет, хотя и с меньшей чувствительностью и специфичностью, оценить состояние желчных протоков (размеры, состояние стенок, наличие холангиолиатаза).

Рентгенологические исследования желчного пузыря
и желчных протоков

В отличие от камней почек, лишь 10% желчных камней визуализируются при обзорной рентгенографии. Возможность их выявления обусловлена содержанием в них кальция.

Рентгеноконтрастное исследование (пероральная и внутривенная холецистохолангиография) основано на способности печени выделять с желчью йодсодержащие вещества. Исследование информативно только в случае сохраненной функции печени и отсутствии билирубинемии, имеет невысокую степень достоверности результатов, может сопровождаться осложнениями. Все это в значительной степени ограничивает применение вышеназванных методик.

Сцинтиграфия желчных путей

Методика основана на захвате меченого 99m Tc клетками печени и выделении последнего с желчью. Разрешающая способность сцинтиграфии желчных путей при желтухах значительно уступает другим методам визуализации.

Компьютерная томография (КТ)

Стандартная КТ обладает невысокой точностью в диагностике камней желчного пузыря, однако с ее помощью можно отличить холестериновые камни от камней, содержащих кальций, что важно для решения вопроса о проведении пациенту ударно-волновой литотрипсии или литолитической терапии. КТ используется, главным образом, для оценки состояния тканей вокруг желчного пузыря и протоков, определения расширения желчных протоков и уровня их обструкции, поражения поджелудочной железы. Спиральная КТ позволяет провести исследование быстро (15–30 с), оценить состояние сосудов печени и протоков, получить трехмерное изображение.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Способ основан на регистрации энергии, высвобождаемой из упорядоченных в магнитном поле протонов при переходе на более низкий энергетический уровень.

При недостаточной информативности УЗИ и КТ применение магнитно-резонансной холангиопанкреато-графии (МРХПГ) позволяет облегчить выявление расширения желчных протоков, объемных образований и камней. Исследование высокоинформативно для диагностики обструкции желчных протоков и установления ее причины.

Лапароскопия

Визуальный осмотр органов брюшной полости с использованием оптических приборов - достаточно эффективный метод диагностики при поражении печени, желчного пузыря и желчных протоков. При ЖКБ необходимость в проведении лапароскопии возникает наиболее часто при дифференциальной диагностике желтух, подозрении на опухоль желчных протоков или желчного пузыря. Несмотря на высокую диагностическую ценность лапароскопии, показания к ней должны быть строго обоснованы, так как последняя является инвазивной процедурой и может сопровождаться развитием тяжелых осложнений.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

С помощью эндоскопа обнаруживается большой дуоденальный сосочек, который канюлируется. Ретроградно, под контролем эндоскопа и в условиях рентген-кабинета вводится рентгенконтрастное вещество. Исследование позволяет оценить состояние всей билиарной системы, в части случаев и панкреатический проток.

Основное показание - определение причин механической желтухи и болевого синдрома при неинформативности других методов исследования: клинического, лабора-торного, сонографического и т. п.

Выполнение ЭРХПГ может сопровож-даться развитием типичных для диагностической гастродуоденоскопии осложнений - реакция на лекарственные препараты, аспирация, сердечно-легочные осложнения, перфорация полого органа, а также специфических осложнений - панкреатит, холангит, кровотечение.

Чрескожная чреспеченочная холангиогарфия (ЧЧХГ)

Впервые выполнена в 1937 году (P.Huard) путем пункции расширенных желчных протоков и введением липийодола. До появления сверхтонких игл типа «Chiba» процедура сопровождалась значительным количеством осложнений (кровотечение и желчноистение в брюшную полость).

В настоящее время ЧЧХГ, наряду с ЭРХПГ - метод выбора в диагностике механических желтух, а у пациентов после резекции желудка по Бильрот II - единственно возможный.

Вмешательство осуществляется в операционной, оснащенной рентгеноло-гической установкой. Пункция проводиться в VIII или IX межреберье справа по среднеаксиллярной линии после анестезии кожи, подкожной клетчатки, межреберных мышц. После введения иглы мандрен извлекается и вводится контрастное вещество. Возможно выполнение пункции под ультразвуковым контролем.

Обследование пациента с хроническим калькулезным холециститом должно включать в себя обязательное ультразвуковое исследование желчного пузыря, желчных протоков, печени и поджелудочной железы; фиброгастро-дуоденоскопию (при невозможности выполнения - рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки); ЭКГ; общий анализ крови и мочи, биохими-ческое исследование крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, электролиты, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, амилаза, маркеры вирусных гепатитов), коагулограмму, определение группы крови и резус фактора. При подозрении на наличие поражения желчных протоков и поджелудочной железы необходимы дополнительные вышеописанные методы их исследования.

Пациенты, имеющие сопутствующую патологию, должны быть обследованы для коррекции лечения или определения противопоказаний к операции.

Дифференциальная диагностика

Принципы лечения желчнокаменной болезни

Лечение камней желчного пузыря

Наличие камней в желчном пузыре требует незамедлительного лечения. Это обусловлено наличием клинических проявлений болезни (боли, диспепти-ческие расстройства и т. п.) и риском развития осложнений.

В случае камненосительства (случайно выявленные конкременты, отсутствие клиники) возможны два подхода: 1) оперативное лечение малоинвазивными методами для предотвращения возможных осложнений;
2) наблюдение. Более обосновано активное лечение камненосительства при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению.

В настоящее время основной метод лечения данной патологии - хирургический. Нехирургические методы лечения ЖКБ имеют ограниченные показания, высокую частоту рецидивов и должны применяться только у ограниченного числа пациентов.

Тактика при хроническом калькулезном холецистите вне обострения - плановое оперативное вмешательство. Появление малоинвазивных методик холецистэктомии и прогресс в области анестезиологии и интенсивной терапии позволили значительно сократить число противопоказаний к операции.

Пациенты с клинической картиной желчной колики или хронического калькулезного холецистита должны быть госпитализированы в хирургическое отделение, где им проводится консервативная терапия, направленная на купирование приступа. Лечение включает в себя: 1) обеспечение покоя и создание органу функционального покоя (постельный режим, голод);
2) купирование болевого синдрома (новокаиновые блокады - паранефральная, круглой связки печени, введение ненаркотических анальгетиков, спазмолитики); 3) инфузионная терапия. Имеются данные об эффективности нестероидных противоспалительных препаратов (диклофенак, индометацин) и антиагрегантов (пентоксифиллин). Антибактериальная терапия назначается у пациентов с сопутствующей патологией и высоким риском развития острого холецистита (цефалоспорины 2–3 поколения либо альтернативные схемы - фторхинолон, клиндамицин, амоксиклав и др.). Одновременно с лечением пациенты проходят экстренное обследование, включающее оценку состояния сердечно-сосудистой и легочной систем, функции печени и почек, коррекцию лечения сопутствующей патологии. При купировании приступа проводится оперативное лечение без выписки пациента из стационара. В случае необходимости проведения дополнительной терапии сопутствующей патологии операция проводится после лечения в терапевтическом стационаре.

Хирургические методы лечения хронического
калькулезного холецистита

Традиционная (открытая) холецистэктомия.

Холецистэктомия из мини-доступа (лапароскопически ассистирован-ная холецистэктомия).

Видеолапароскопическая холецистэктомия.

Традиционная лапаротомная холецистэктомия.

Холецистэктомия предусматривает удаление желчного пузыря вместе с камнями после раздельной пере-вязки либо клипирования пузыр-ной артерии и протока. Впервые выполнена немецким хирургом Лангебухом в 1882 году, в Рос-сии впервые Ю.Ф. Косинским - 1889 год.

Для проведения холецист-эктомии в настоящее время используются верхняя средин-ная лапаротомия и косые под-реберные доступы Кохера, Фе-дорова.

Существуют два варианта выполнения холецистэктомии: «от дна» и «от шейки» (антеградная и ретроградная холецистэктомия).

Холецистэктомия «от дна» выполняется в случае инфильтративно-воспалительных изменений в области шейки, когда имеются сложности в идентификации и выделении пузырной артерии и протока. При этом варианте холецистэктомии имеется более выраженное кровотечение из тканей желчного пузыря и существует опасность перемещения мелких конкрементов из желчного пузыря. В этом случае, однако, меньше вероятность повреждения желчных протоков.

Во время выполнения традиционной холецистэктомии существует возможность проведения интраоперационной диагностики патологии желчных путей: осмотр, пальпация внепеченочных желчных протоков, холангиоманометрия и холангио-дебитометрия, интраоперационной холангио-графия, холедохоскопия, интраоперационное УЗИ, диагностическая холедохотомия. Завер-шение операции зависит от выявленных изменений (наружное дренирование, билиоди-гестивный анастомоз, трансдуоденальная па-пиллосфинктеротомия).

Недостатки операции - значительная операционная травма, длительный период временной нетрудоспособности, косметичес-кий дефект, возможность развития ранних (нагноение раны, эвентрация и др.) и поздних (вентральная грыжа) послеоперационных осложнений.

Лапароскопическая холецистэктомия

Первая холецистэктомия без вскрытия брюшной полости была выполнена французским хирургом Philippe Mouret в 1987 году в Лионе.

Под общим обезболиванием в брюшную полость вводится игла Вереша и нагнетается углекислый газ (создание карбоксиперитонеума). Затем в типичных точках вводятся лапароскоп и инструменты. Пузырный проток и сосуды желчного пузыря выделяют и клипируют. Желчный пузырь выделяют из ложа, используя электрокоагуляцию, и удаляют.

Во время проведения лапароскопической холецистэктомии возможна инструментальная пальпация общего желчного протока, при необходимости интраоперационная холеграфия и холедоскопия. Показана возможность выполнения лапароскопической холедохолитотомии и наложения холедоходуоденоанастомоза.

Лапароскопическая холецистэктомия - «золотой» стандарт лечения хронического калькулезного холецистита.

Существует однако ряд противопоказаний к выполнению этого оператив-ного вмешательства:

выраженные сердечно-легочные нарушения;

некорригируемые нарушения гемостаза;

перитонит;

поздние сроки беременности;

ожирение II–III степени;

выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки;

острый панкреатит;

механическая желтуха;

билиодигестивные и билиобилиарные свищи;

рак желчного пузыр;.

перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.

Указанные противопоказания не являются абсолютными. Внедрение новых технологий лечения, таких как лифтинговый безгазовый метод, расширение возможностей видеолапароскопического интраоперационного обследования желчных путей (холеграфия, холедохоскопия, интраопераци-онное УЗИ) и лечения значительно сокращают данный список.

Несомненные достоинства лапароскопической холецистэктомии: малая травматичность, хороший косметический эффект, значительное снижение летальности и уровня послеоперационных осложнений, быстрая реабилитация и сокращение сроков временной нетрудоспособности.

Холецистэктомия из мини-доступа

Холецистэктомия при данной методике выполняется из малого разреза брюшной стенки - 3–5 см. Адекватный для оперирования доступ создается за счет специального комплекта инструментов мини-ассистент (кольцевидный ранорасширитель, набор крючков-зеркал и система освещения). Дополни-тельный комплект инструментов позволяет осуществить ряд диагностических и лечебных манипуляций на общем желчном протоке (холангиография, холедо-хотомия, холедодуоденостомия, дренирование холедоха).

Холецистэктомия из мини-доступа, по мнению ряда авторов, по уровню травматичности и качеству жизни оперированных больных сопоставима с ЛХЭ.

Нехирургические методы лечения камней в желчном пузыре

Пероральная литолитическая терапия.

Контактная литолитическая терапия.

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия с последующей пероральной литолитической терапией.

Пероральная литолитическая терапия

Метод основан на введении в организм пациента экзогенных желчных кислот. Основные препараты - урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая кислоты. Урсодезоксихолевая кислота препятствует всасыванию холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в желчь. Хенодезоксихолевая кислота тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых камней. Наиболее эффективно лечение комбинацией указанных препаратов.

Методика имеет ряд ограничений и недостатков:

растворяются только холестериновые камни ограниченного размера в 60–80% случаев (необходимость выполнения КТ - оптимальный коэффициент ослабления менее 70 единиц по Хаунсфилду, диаметр камней менее 1,5 см);

лечение длительное (более 2 лет);

частота возникновения рецидивов - 50%;

функциональная активность желчного пузыря должна быть сохранена (необходимость дополнительных исследований);

стоимость лечения значительно превышает таковую при хирургичес-ком лечении.

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия

Метод основан на генерировании ударной волны высокой энергии (чаще пьезоэлектрической) и направлении ее на конкремент под контролем УЗИ. Способ может применяться у пациентов с функционирующим желчным пузырем, одиночным конкрементом до 2 см в диаметре. Ось ударной волны не должна проходить через легкое. Образовавшиеся осколки конкремента в идеале проходят через пузырный и общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку. Литотрипсия в настоящее время, как правило, дополняется пероральным приемом литолитических препаратов. Недостатки метода - частые осложнения со стороны желчных протоков и поджелудочной железы, достаточно высокая частота рецидивов, необходимость приема лекарственных препаратов длительное время (см. выше).

Контактное растворение желчных камней

Сущность метода заключается в подведении жидкого растворяющего препарата непосредственно в желчный пузырь и протоки. При наличии конкрементов в желчном пузыре пациенту выполняется чрескожная чреспеченочная пункция пузыря под ренгенологическим или УЗ-контролем. Через иглу и проводник в желчный пузырь устанавливают катетер. По катетеру вводят метилтерцбутилэфир и сразу же аспирируют вещество обратно. Длительность лечения от 4 до 12 часов.

Поскольку желчный пузырь не удаляется, то, как и при вышеописанных методиках, частота рецидивов достигает 50–60%. Возможны осложнения, связанные с развитием химического воспаления желчного пузыря и всасывания препарата в желудочно-кишечном тракте.

Острый калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит - острое воспаление желчного пузыря, одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни, развивается примерно у 20–25% пациентов с хроническим калькулезным холециститом.

По абсолютному числу умерших острый холецистит превосходит острый аппендицит, ущемленные грыжи, перфоративные гастродуоденальные язвы, лишь немного уступая острой кишечной непроходимости. Общая после-операционная летальность колеблется в пределах 2–12%, не имеет тенденции к снижению и достигает у пожилых людей 20%.

Острый бескаменный холецистит встречается в практике неотложной хирургии не более чем в 2–5% случаев - в основном, это сосудистые пора-жения желчного пузыря у лиц с распространенным атеросклерозом, сахарным диабетом, а также острое воспаление на фоне септического состояния, тяжелой травмы и т. п.

Патогенез

В патогенезе острого калькулезного холецистита можно проследить оп­ределенные последовательно развивающиеся изменения: повышение внутри-пузырного давления, микроциркуляторные расстройства, про­грессирующая гипоксия стенки желчного пузыря, присоединение инфекции, появление морфологических признаков воспалительного процесса в стенке пузыря с различной выраженностью деструктивных изменений.

Принято считать, что развитие острого калькулезного холецистита связано с окклюзией пузырного протока, которая возникает вследствие либо обтурации мелким конкрементом изнутри, либо из-за наружного сдавления конкрементом, вклиненном в карман Гартмана, отека шейки желчного пузыря. Обструкция пузырного протока и воспаление стенки пузыря изменяют абсорбционные возможности слизистой оболочки желчного пу­зыря, что ведет к желчной гипертензии. Желчная гипертензия ведет к артериовенозному шунтированию крови в стенке пузыря и развитию гипоксических изменений. Нарушения микроциркуляции, в свою очередь, способствуют снижению сопротивляемости тканей и присоединению инфекции.

Классификация

Единой классификации, включающей патоморфологические и клиничес-кие варианты острого холецистита, не существует.

Выделяют первичный острый холецистит (впервые выявленный), когда он является первым клиническим проявлением ЖКБ, и рецидивирующий.

Морфологическая классификация острого холецистита.

Катаральный - воспалительный процесс ограничен слизистым и подслизистым слоями, отмечается отек, незначительная инфильтрация стенки нейтрофилами.

Флегмонозный - все слои стенки отечны, диффузно инфильтри-рованы нейтрофилами, имеются дефекты слизистой, сосуды стенки желчного пузыря полнокровны, тромбированы.

Гангренозный - обширные участки некроза всех слоев стенки желч-ного пузыря.

Перфоративный .

Клинически острый калькулезный холецистит разделяют на ослож-ненный и неосложненый. Осложнения острого калькулезного холецистита разделяют в зависимости от:

характера поражения желчных протоков (холедохолитиаз, стеноз фатерова соска, холангит, стриктуры желчных протоков);

локализации патологического процесса - эмпиема желчного пузыря, острый обтурационный холецистит, околопузырный инфильтрат, перивезикаль-ный абсцесс, абсцесс печени, водянка желчного пузыря;

поражения других органов и систем - острый панкреатит, перитонит, абсцессы печени, билиарный цирроз.

Клиника

Заболевают люди любой конституции, пола и возраста, однако основную группу составляют женщины в возрасте от 45 лет и старше. У большинства пациентов в анамнезе имеются указания на хронических калькулезный хо-лецистит.

Основные синдромы при остром калькулезном холецистите:

болевой (характерный приступ с типичной иррадиацией);

воспалительный (симптомы интоксикации и инфекции);

диспептический;

перитонеальный.

Клинические симптомы - увеличенный и болезненный при пальпации желчный пузырь, напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Мерфи, Ортнера–Грекова, Кера, Мюсси–Георгиевского.

Заболевание начинается остро с болей в правом подреберье и эпигастрии, боль обычно возникает поздно ночью или утром, иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, в правое плечо или, реже, в левую половину туловища, и может напоминать приступ стенокардии. Приступ может быть спровоцирован поздним обильным ужином, жирной пищей. Характерны повышенная потливость, боль и неподвижная поза на боку с поджатыми к животу ногами. Часто больные прикладывают к правому подреберью грелку. Типичные признаки - тошнота, рвота, подъем температуры до 38С, вздутие живота. Клиническое течение острого холецистита в определенной мере соответствует характеру морфологических изменений в желчном пузыре. Так, при катаральной форме воспаления общее состояние пациента не страдает: температура тела нормальная, интоксикация не выражена, отмечаются умеренные боли в правом подреберье, тошнота, метеоризм. Рвота не характерна. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в правом подреберье без симптомов раздражения брюшины. Желчный пузырь пальпируется редко - 10–15% случаев. Флегмонозная форма заболевания характеризуется яркой клинической картиной в виде интенсивного болевого синдрома с характерной иррадиацией. У пациента выраженная слабость, лихорадка, сухость во рту, тахикардия до 100 ударов в минуту. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота. Отмечается болезненность при пальпации живота в правом подреберье и эпигастрии, пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь.

Наиболее выражены клинические проявления при гангренозной и гангренозно-перфоративной форме острого холецистита. На первое место выходят признаки общей интоксикации: больные адинамичны, обезвожены, тахикардия более 100 ударов в минуту, лихорадка. При объективном обследовании живот болезненный во всех отделах, имеются симптомы раздражения брюшины.

При сохранении непроходимости пузырного протока и стерильности желчи в пузыре, последняя может всасываться, а полость желчного пузыря остается заполненной прозрачной жидкостью - водянка желчного пузыря. При инфицированном содержимом полости развивается эмпиема желчного пузыря, течение которой может быть острым или хроническим.

Характерный симптом водянки желч-ного пузыря - наличие подвижного эластичного безболезненного желчного пу-зыря при отсутствии желтухи, признаков воспаления и интоксикации. При эмпиеме желчного пузыря после консервативной терапии состояние пациента нормализуется, однако сохраняется болезненость при паль-пации в области желчного пузыря, остается субфебрильная температура, умеренный воспалительный синдром.

Особенности течения острого каль-кулезного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста - быст-рое прогрессирование деструктивных изме-нений в желчном пузыре с вовлечением в процесс внепеченочных желчных путей, несоответствие клинической картины морфологическим изменениям. Клиника не всегда ярко выражена: температура может быть невысокой, боль и симптомы заболевания либо слабо выражены, либо отсутствуют, превалируют симптомы интоксикации. У этих больных, как правило, имеется сопутствующая патология со стороны других органов и систем, нередко формируется синдром «взаимного отягощения». Среди атипичных форм острого холецистита описывается так называемая кардиальная форма, при которой болевой синдром проявляется в виде болей в сердце или за грудиной (холецистокоронарный синдром - С.П. Боткина). Чаще всего такие боли наблюдаются у лиц старших возрастных групп.

Диагностика

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови - характерен лейкоцитоз с увеличением количество палочкоядерных нейтрофилов, рост СОЭ.

Биохимический анализ крови - возможно увеличение содержания АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, билирубина.

Обязательные лабораторные исследования у пациентов с острым калькулезным холециститом: общий клинический анализ крови, глюкоза крови, билирубин, АЛТ, ACT, амилаза, креатинин, мочевина, коагулограмма, анализ крови на RW, группа и резус-фактор крови, общий анализ и диастаза мочи, маркеры вирусных гепатитов.

Инструментальная диагностика

Основной метод диагностики - ультрасонография.

Признаки острого калькулезного холецистита:

увеличение размеров желчного пузыря (более 10 см в длину и 4 см в ширину);

утолщение стенок (свыше 3 мм);

удвоение (слоистость) и нечет-кость стенок;

наличие в просвете гиперэхо-генной взвеси и фиксированных в шейке конкрементов;

признаки острых перивезикальных изменений;

положительный ультразвуковой симптом Мерфи.

Ценной является возможность динамической ультрасонографии для оценки эффективности консерватиной терапии.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в 10% случаев может выявить конкременты в желчном пузыре, ее применение обосновано в случае неясной клинической картины с целью дифференциальной диагностики (острая кишечная непроходимость, прободение полого органа).

Применение лапароскопии в сложных случаях позволяет уточнить данные ультрасонографии, особенно в случае наличия холецистопанкреатита. Важной является возможность проведения не только диагностических, но и лечебных мероприятий (декомпрессия желчного пузыря, санация брюшной полости).

Сцинтиграфия желчных путей. При подозрении на острый холецистит с помощью сцинтиграфии можно оценить проходимость пузырного протока. Отсутствие изображения желчного пузыря при проходимом общем желчном протоке и появлении радиоизотопа в кишечнике с высокой вероятностью свидетельствует об остром холецистите.

Обследование пациента с острым калькулезным холециститом предусматривает выполнение в обязательном порядке УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ (по показаниям - рентгенографии органов брюшной полости, КТ).

Дифференциальная диагностика проводится с: 1) острым аппендицитом; 2) острым панкреатитом; 3) прободной язвой; 4) инфарктом миокарда;
5) правосторонней плевропневмонией; 6) правосторонней почечной коликой;
7) аневризмой брюшной аорты.

Лечение

Догоспитальный этап

Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого холецистита, особенно в случае установленной желчнокаменной болезни - показание для направления больного в хирургический стационар. При неснятом диагнозе острого холецистита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов. При отказе пациента от госпитализации он сам и его родственники должны быть письменно предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте. В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поли-клиники на дому.

Стационарное лечение

По течению острый калькулезный холецистит разделяется на три группы: распространенный (неотложный), прогрессирующий, регрессирующий (Гри-шин И.Н., Завада Н.В.)

Распространенный острый калькулезный холецистит соответствует гангрене и (или) прободению желчного пузыря с местным перитонитом. В этом случае показано экстренное оперативное вмешательство (традиционная холе-цистэктомия, санация и дренирование брюшной полости, по показаниям - наружное дренирование желчных путей).

Остальным больным в течение первых суток проводится интенсив­ное консервативное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса и восстановление естественного оттока содер­жимого из желчного пузыря. На фоне этого лечения выполняется экстренное ультразвуковое исследование, дающее объективную информа­цию о величине желчного пузыря, состоянии его стенок, наличии и локализации камней и перивезикальных осложнений.

Консервативная терапия. Стандартное консервативное лечение острого калькулезного холеци­стита включает в себя дегидратационную инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами, анальгетики (анальгин, трамадол, кетанов и др.), спазмолитики (но-шпа, папаверин, баралгин), антихолинергические препараты (атропин), новокаиновую блокаду круглой связки печени, субксифоидальную или паранефральную новокаи­новые блокады, коррекцию сопутствующей патологии. Для пролонгированного введения новокаина и антибактериальных препаратов используется катете-ризация круглой связки печени.

Учи­тывая реологические нарушения, повышение поверхностного натяжения плазмы крови и мембран эритроцитов, а также усиление коагуляционной активности при остром калькулезном холецистите реко-мендуется приме­нение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (пенто-ксифиллин, реополиглюкин и т. п). Имеются сообщения об эффективном применении нестероидных противовоспалительных препара­тов (индометацин, диклофенак) для лечения острого калькулезного холецистита.

Применение антибактериальных препаратов оправдано в случае подо-зрения на наличие деструктивного (флегманозного или гангренозного) холецистита, холангита, внепузырных осложнений, а также у пациентов с высоким операционным риском для профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Особенность консервативной тера­пии при остром калькулезном холецистите заключается в том, что последняя часто является предоперационной подготовкой.

Прогрессирующий острый калькулезный холецистит определяется при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 48–72 часов с момента начала лечения или при наличии клинических и ультразвуковых признаков деструктивного холецистита и прогрессировании местных и общих симптомов воспаления. Таким пациентам показано срочное опера­тивное лечение (48–72 часа с момента поступления в стационар).

При регрессирующем остром калькулезном холецистите на фоне консервативного лечения клинические симптомы разрешаются, а лабора­торные показатели приходят в норму. В этом случае больным продолжают проводить консервативное лечение и всестороннее обследование, при этом уточняются показания к отсроченному или плановому оперативному лечению.

Операция выбора в абсолютном большинстве случаев - традиционная либо лапароскопическая хо­лецистэкто-мия с интраоперационной ревизией желчных путей.

Сложной является проблема выбора лечебной тактики у больных старческого возраста и с высоким операционно-анестезиологическим рис­ком. Особенности течения острого калькулезного холецистита у паци­ентов пожилого и старческого возраста - быстрое прогрессирование деструктив-ных изменений в желчном пузыре с вовлече­нием в процесс внепеченочных желчных путей, несоответствие клинической картины морфологическим изменениям. У этих больных, как правило, имеется сопутствующая патология со сто­роны других органов и систем, нередко формируется синдром «взаимного отягощения».

У таких пациентов возможно применение двухэтапного лечения. На первом этапе при безуспешности консервативной терапии и высоком риске радикального пособия пациенту выполняется холецистостомия, затем после компенсации состояния - холецистэктомия.

Осложнения калькулезного холецистита

Холедохолитиаз - наличие конкрементов во внепеченочных желчных протоках. Встречается по данным разных авторов у 20–30% больных желчнокаменной болезнью. Камни желчных протоков в 70–90% случаев - холестериновые, мигрировавшие из желчного пузыря.

Клинические проявления холедохолитиаза встречаются у двух третей пациентов.

Наиболее характерные: болевой синдром (локализация и характер болей не отличается от таковых при желчной колике), диспептический синдром (тошнота, рвота, вздутие живота и т. п.), воспалительный синдром, синдром холестаза и механическая желтуха. Возникновение воспаления протоков на фоне нарушения желчнооттока характеризуется классической триадой Шарко (желтуха, лихорадка, озноб).

Лабораторные показатели при «немых» камнях желчного протока либо не отличаются от нормы, либо изменяются незначительно. Возможен лейкоцитоз, рост уровня билирубина и трансаминаз, повышение активности ферментов холестаза - щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы. При полной или частичной обтурации с раз-витием восходящего холангита наблю-дается выраженное повышение всех перечисленных показателей.

Инструментальная диагностика

Стандартное ультразвуковое иссле-дование выявляет холедохолитиаз в 40–70% случаев. Это обусловлено малыми размерами конкремента, отсутствием УЗ-тени, наложения воздуха, отсутствием плотных эхоструктур. Косвенный признак закупорки желчных протоков - их расширение, выявляемое при исследовании. Перспективное направление диагностики холедохолитиаза - применение эндоскопического УЗИ.

Основные высокоинформативные дооперационные методы диагностики холедохолитиаза: ЭРХПГ, ЧЧХГ, магни-тно-резонансная холангиопанкреатогра-фия, КТ.

Камни желчных протоков, даже в случае бессимптомного течения, могут вызывать многочисленные осложнения, что обуславливает необходимость лече-ния.

Осложнения камней желчных протоков

Обтурация желчного протока, механическая желтуха.

Холестаз, холангит.

Абсцесс печени, сепсис.

Вторичный билиарный цирроз.

Желчные свищи.

Острый панкреатит.

Кишечная непроходимость.

Холангиокарцинома.

Лечение

В
ыбор варианта лечения хронического калькулезного холецистита в сочетании с холедохолитиазом будет зависеть от выраженности клинических проявлений, времени установления диагноза (до операции, во время операции), наличия других осложнений (стеноз БСДК, холангит, механическая желтуха).

Двухэтапное лечение

Санация желчных путей - ЭРХПГ, папиллосфинктеротомия, экстракция конкрементов (корзинка Дормиа).

Холецистэктомия - предпочительнее лапароскопическая.

Одномоментное лечение

Во время проведения открытой или лапароскопической холецистэктомии выполняется холедохотомия и холедохолитотомия.

Завершение холедохолитотомии.

Глухой шов холедоха - уверенность в санации желчных путей и отсутствии стеноза БСДК.

Глухой шов холедоха + наружное дренирование желчных путей по Холстеду-Пиковскому (через культю пузырного протока).

Холедоходуоденоанастомоз - при множественных конкрементах, широком атоничном протоке, панкреатит в анамнезе, стеноз БСДК.

Наружное дренирование на Т-образном дренаже (по Керу) - изменения стенки протока, множественные конкременты.

При выявлении резидуального или рецидивного холедохолитиаза в послеоперационнном периоде показано проведение ЭПСТ и санации гепатикохоледоха. При невозможности - стандартная лапаротомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия либо наружное дренирование холедоха по Пиковскому.

Стенозы большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Стенозы фатерова сока, в большинстве своем, являются вторичными и возникают на фоне желчноменной болезни вследствие прохождения или вклинения конкрементов. Реже причины стенозов терминального отдела холедоха - воспа-лительные изменения головки поджелудоч-ной железы или двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления стеноза разнообразны и порой неспецифичны. Типичны приступы желчной колики либо боли в правом подреберье и эпигастрии, диспептический синдром. При нарушении желчнооттока возникают признаки холестаза, холангита и механической желтухи.

Лабораторные исследования: лейкоци-тоз, повышение уровня билирубина и транс-аминаз, синдром холестаза (щелочная фос-фатаза и γ-глутамилтрансфераза), возможно повышение активности амилазы и липазы.

Инструментальная диагностика: ЭРХПГ, эндоскопическое УЗИ, МРТ (расширение общего желчного протока, замедление оттока контраста, замедленные сокращения дуоденального соска). Эндоскопическая манометрия позволяет наиболее полно оценить состояние БСДК, однако метод достаточно сложен и не имеет широкого распространения.

Лечение

При наличии желтухи и холангита - двухэтапное: 1) ЭПСТ, санация гепатикохоледоха; 2) плановая холецистэктомия. Возможно выполнение тради-ционной холецистэктомии, холедохолитотомии, наложение билиодигестивного анастомоза.

Холангит - воспаление желчных протоков

Заболевание впервые описано J.M. Charkot (1877) в виде триады признаков: лихорадка c ознобами, желтуха и боли в верхних отделах живота. B.M. Reynolds (1959) добавлены к триаде Шарко признаки токсического шока в виде помутнения сознания и артериальная гипотензия, возникающие из-за накопления в протоках гнойной желчи вследствие обтурации терминального отдела холедоха.

Наиболее частая причина холангита - холедохолитиаз, реже он возникает на фоне стеноза или стриктур желчных путей. В настоящее время отмечается увеличение частоты опухолевой непроходимости как причины холангита.

Патофизиология холангита включает три компонента: холестаз, повышение давления в протоках и бактериальную инфекцию.

В норме в желчи постоянно находятся кишечные микроорганизмы в незначительном количество (дуоденобилиарный рефлюкс). При обтурации желчных протоков происходит их размножение, а при полной обтурации концентрация микроорганизмов в желчи приближается к их концентрации в кале. Микрофлора желчи при холангите соответствует кишечной микрофлоре.

Увеличение внутрипротокового давления ведет к возникновению биливенозного рефлюкса бактерий и эндотоксина в центральный кровоток, вызывая билиарный сепсис.

Основные органы, страдающие при развитии холангита - сердечно-сосудистая система (нарушения микроциркуляции), почки (недостаточность вследствие гиповолемии), печень и легкие. Эндотоксемия при холангите ведет к быстрому развитию вторичного иммунодефицита и синдрома диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. У 10–30% пациентов с обтурационным гнойным холангитом развивается септический шок.

Наибольшее распространение получила классификация холангитов по клиническому течению (Э.И. Гальперин, 1977) : острая форма - пентада Рейнольдса, признаки системной реакции, септический шок; острая рецидивирующая форма - эпизоды обострений чередуются с периодами клинической ремиссии; хроническая форма - клиника неспецифична (слабость, утомляемость, субфебрилитет, незначительная желтуха). Принято разделять холангиты в зависимости от морфологических изменений протоков (катаральный, флегмонозный, гангренозный и т. п.), по степени распро-страненности процесса (сегментарный внутрипеченочный и внепеченочный, распространенный, тотальный), по характеру микрофлоры (аэробный, анаэробный, смешанный), по характеру осложнений (без гнойных осложнений, с абсцессами печени, с синдромом системного воспалительного ответа, с сепсисом, с тяжелым сепсисом, септический шок).

Клиника холангита : болевой синдром (правое подреберье), триада Шарко, пентада Рейнольдса, возможно развитие полиорганной недо-статочности и ДВС-синдрома.

Лабораторные исследования: лейкоцитоз, синдромы холестаза и цитолиза (увеличение билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, γ-глутамил-трансферазы).

Необходимо выполнение посевов крови, определение показателей гемо-стаза и функции почек.

Инструментальные методы: УЗИ, МРТ, ЭРХПГ, ЧЧПХ.

Основные принципы лечения холангита

Своевременное проведение билиарной декомпрессии и восстанов-ление проходимости желчных путей.

Проведение интенсивной терапии, направленной на снижение инток-сикации, уменьшение проявлений полиорганной недостаточности, стабили-зацию состояния пациента.

Своевременная адекватная антибактериальная терапия.

Билиарная декомпрессия может быть осуществлена с помощью ЭПСТ (папиллосфиктеротомия, удаление конкрементов корзинкой Дормиа, установка стента, назобилиарное дренирование) либо ЧЧПХС. После восстановления желчнооттока, разрешения желтухи и интоксикации пациенту выполняется открытая либо лапароскопическая холецистэктомия с коррекцией патологии желчных протоков.

Возможно также выполнение лапароскопической холецистэктомии с ревизией желчных путей, холедохоскопией, удалением камней.

В случае невозможности малоинвазивной декомпрессии (большие неудалимые камни) выполняется традиционная открытая операция, холедохотомия, восстановление желчнооттока, наружное дренирование желчных протоков с последующей плановой холецистэктомией.

Выбор тактики зависит от состояния пациента и степени тяжести холангита и выраженности эндотоксемии.

Антибактериальная терапия при остром холангите назначается при поступлении, выбор препарата осуществляется эмпирически, в дальнейшем возможна коррекция с учетом микрофлоры. Основные возбудители холангита - грамотрицательная кишечная флора (кишечная палочка и клебсиелла) и анаэробы (бактероиды). С учетом способности накопления антибиотика в желчи и минимальной гепатотоксичности оптимальным считается применение ингибиторзащищенных пенициллинов и цефалоспоринов, уреидопеницил-линов, цефалоспоринов III–IV поколений, фторхинолонов и карбопенемов. Рационально также применение метронидазола.

Всем пациентам со средней и тяжелой гнойной интоксикацией показана целенаправленная детоксикация. Наиболее распространенные методы - плазмаферез (удаление эндотоксина, цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов) и энтеросорбция (связывание эндотоксина в кишечнике, ограничение его проникновения в портальный кровоток). Возможно при-менение гемосорбции, ксеноселезенки и т. п. Ведутся исследования по разработке специфических способов детоксикации, в частности, применение человеческой антисыворотки к эндотоксину, антагонистов эндотоксина - полимиксин В, лактулоза.

Синдром Мириззи

Аргентинский хи­рург П. Мириззи в 1948 году впервые описал сужение общего печеночного про­тока, а также свищ между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком.

Принято разли­чать две формы синдрома Мириззи: ост­рую и хрони-ческую. Первая форма чаще всего проявляется сужением просвета гепатикохоледоха, вторая характеризуется наличием свища между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком.

Патогенез

На фоне острого калькулезного холецистита происходит сдавление внепеченочных желчных протоков конкрементом, находящимся в кармане Гартмана (клинически - острый калькулезный холецистит и обтурационная желтуха). При проведении консервативного лечения острый процесс может разрешиться, но сдавление и воспалительные явления вокруг гепатикохоледоха ведут к формированию сужения последнего (стриктура). С течением времени стенки желчного протока и желчного пузыря сближаются и под действием конкрементов между ними возникает сообщение (пузырно-холедохеальный свищ), как правило, на этом этапе стриктура ликвидируется. Через это патологическое образование конкременты из желчного пузыря выходят в холедох (пузырь-наездник).

Диагностика

Клинические проявления синдрома Мириззи зависят от формы заболевания. Пациенты с острой формой предъявляют жалобы, характерные для острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой; длительность заболевания, как правило, непродолжительна, холедохолитиаз встречается нечасто. Для хронической формы синдрома характерно длительное с обострениями течение желчнокаменной болезни, холедохолитиаз, механическая желтуха.

Основной диагностический метод - ЭРХПГ.

Острая форма синдрома Мириззи (рент-генологические признаки стриктуры)

Расширение желчных протоков выше суже-ния.

Симптомы «обрыва» контрастирования про-токов.

Отклонение деформированной части протока.

Отсутствие конкрементов вблизи от зоны сужения.

Ограниченная, не превышающая 1 см дефор-мация.

Хроническая форма синдрома Мириззи (холе-цисто-холедохеальный свищ)

Контрастирование желчного пузыря через патологическое соустье с гепатикохоледохом.

Отсутствие контрастирования пузырного протока.

Деформация желчного пузыря.

Холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка.

Наиболее опасные проявления синдрома Мириззи, представляющие угрозу для жизни пациента - обтурационная желтуха и острый холецистит.

Выбор метода операции зависит от интраоперационной картины, данных интраоперационной холангиографии. При 1-й форме наиболее часто выполняется холецистэктомия и дренирование желчных протоков (профилактика прогрессирования стриктуры) по Керу. При выявлении необратимого сужения желчных протоков возможно выполнение гепатикоеюностомии.

При обнаружении холецисто-холедохеального свища возможно выполнение субтотальной холецистэктомии или резекции желчного пузыря с закрытием дефекта в зоне свища и дренированием гепатикохоледоха по Керу. В случае значительного разрушения стенки внепеченочных протоков операция выбора - гепатикоеюностомия.

Желчные свищи

Желчным свищем называют стойкое, постоянное или перемежающееся, полное или частичное выделение желчи наружу (наружный желчный свищ), в полые органы (внутренний желчный свищ), минующее полностью или частично свой естественный путь в кишечник (Кальченко И.И., 1966).

Наружные желчные свищи могут образовываться вследствие воспалительного процесса в желчном пузыре и прорыве гнойника наружу через все слои брюшной стенки; после холецистостомии и холецистэктомии при наличии препятствия в терминальном отделе холедоха (холедохолитиаз, стеноз БСДК, панкреатит), при повреждении желчных протоков во время холецистэктомии и резекции желудка.

При выявлении желчного свища необходимо уточнить его вид (полный или неполный), причины образования, состояние желчных протоков.

Диагностика: зондирование свища, фистулохолангиография, ЭРХПГ.

Лечение. При наличии спонтанного желчного свища вследствие перфорации желчного пузыря и прорыва гнойника наружу показана радикальная операция - холецистэктомия после санации свища и полости абсцесса.

При свищах, обусловленных желчной гипертензией, - необходимо проведение ЭПСТ и удаление конкрементов из протоков.

Лечение повреждений желчных протоков и их осложнений (наружный желчный свищ, посттравматическая стриктура, механическая желтуха, холангит) представляет в настоящее время серьезную медицинскую и социальную проблему. Этим пациентам показаны реконструктивные билиодигестивные операции (гепатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле), в некоторых ситуациях - постановка билиарного пластикового стента.

Внутренние желчные свищи. Основная причина - длительное течение калькулезного холецистита. Воспаленный желчный пузырь спаивается с участком кишки (чаще двенадцатиперстной, реже ободочной), затем формируется фистула. Желчный свищ может образоваться также вследствие пенетрации в желчный пузырь или проток язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы толстой кишки при неспецифическом язвенном колите или болезни Крона. Наиболее часто встречаются билиодигестивные свищи, редкие анатомические варианты - холецистогепатические, билиовазальные, билиопери-кардиальные и другие свищи.

Клиника. Распознавание внутренних желчных свищей представляет значительные клинические и рентгенологические трудности. К симптомам, позволяющим заподозрить наличие этого осложнения, относят: 1) резкое уменьшение и быстрое исчезновение ранее определявшегося инфильтрата в правом подреберье или уменьшение размеров желчного пузыря, особенно если одновременно появляется жидкий стул с примесью крови и гноя; 2) внезапное исчезновение болевого синдрома, высокой температуры и уменьшение желтухи; 3) развитие признаков кишечной непроходимости и отхождение с калом желчных камней более 1 см; 4) признаки стойкого, протекающего без интенсивной желтухи, холангита.

Свищи могут протекать бессимптомно и закрываться после отхождения камня в кишечник, в этом случае они диагностируются во время операции.

Холецистоободочные свищи могут проявляться тяжелыми холангитами за счет заброса кишечного содержимого. Поступление в толстую кишку желчных кислот вызывает диарею и снижение массы тела.

Диагностика. Возможно контрастирование желчных путей при пероральном приеме контраста (холецистодуоденальный свищ) либо при ирригографии (холецистоободочный). Метод выбора - ЭРХПГ.

Лечение хирургическое: холецистэктомия с обязательной ревизией желчных протоков, закрытие дефекта стенки кишки.

Желчнокаменная непроходимость

Желчный камень диаметром более 2,5 см, попавший через свищ в кишечник, может вызвать острую кишечную непроходимость. Обтурация, как правило, происходит в подвздошной кишке, однако описаны случаи острой кишечной непроходимости, вызванной желчным камнем на уровне двенадцати-перстной, сигмовидной и прямой кишки.

Страдают чаще пожилые женщины с хроническим калькулезным холециститом в анамнезе. Клиника: приступобразные боли, тошнота, рвота, вздутие живота, неотхождение газа и стула. Диагноз устанавливается на основании данных обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ. При безуспешности консервативного лечения, признаках обтурационной кишечной непроходимости показано оперативное вмешательство. Камень низводится в прямую кишку и извлекается; при фиксированных камнях необходимо выполнение энтеротомии.

Решение вопроса о проведении холецистэктомии и закрытии желчного свища одномоментно принимается индивидуально в зависимости от состояния пациента, операционной находки и квалификации хирурга, так как ликвидация свища во время операции по поводу желчнокаменной кишечной непроходимости значительно увеличивает риск оперативного вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста.

Рак желчного пузыря

Составляет от 1–7% всех злокачественных новообразований, в группе пациентов с билио-панкретодуоденальной локализацией - 10–14%. Гистологически в 80% случаев выявляется адено-карцинома.

Частота сочетания рака желчного пузыря с желчнокаменной болезнью достигает по данным ряда авторов 75–90%, возрастая пропорционально дли-тельности течения ЖКБ.

Предраковыми заболеваниями считаются также доброкачественные опухоли желчного пузыря, их разделяют на эпителиальные (папилломы, аденомы), неэпителиальные (фибромы, миомы) и смешанные (миксомы, аденомиомы и т. п.). Наиболее часто встречаются папилломы и аденомы, малигнизация чаще встречается в образованиях более 1,5 см в диаметре, частота малигнизации 10–33%.

Классификация. Используется Международная классификация рака желчного пузыря по критериям TNM, в которой учитывается расположение и распространенность первичной опухоли, наличие или отсутсвие метастазов в регионарных лимфоузлах, наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Первичная опухоль (T)

TX - первичная опухоль не может быть оценена.

Т0 - признаки первичной опухоли отсутствуют.

Tis - внутриэпителиальный рак без распространения на подслизстый слой.

Т1 - опухоль распространяется в слизистом (Т1а) или мышечном (Т1b) слоях.

Т2 - опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань, но не прорастает серозную оболочку или ткань печени.

Т3 - опухоль прорастает серозную оболочку или распространяется в печень на глубину до 2 см, либо прорастает в один из окружающих органов.

Т4 - опухоль прорастает в печень на глубину более 2 см и/или в два и более соседних органа.

Регионарные лимфатические узлы (N)

NX - регионарные лимфоузлы не могут быть оценены.

N0 - нет признаков поражения лимфоузлов.

N1 - метастазы в лимфоузлах, расположенных около пузырного и общего желчного протока и/или ворот печени.

N2 - метастазы в лимфоузлах, расположенных около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротной вены, чревной и/или верхнебрыжеечной артерии.

Отдаленные метастазы (М)

Мх - наличие отдаленных метастазов не может быть оценено.

М0 - нет отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

Диагностика

Рак желчного пузыря характеризуется отсутствием патогномоничных клинических признаков и значительным полиморфизмом симптомов.

Клинические формы рака желчного пузыря (Алиев М.А., 1986)

Псевдохолелитиазная - отмечаются жалобы и симптомы, характерные для хронического, реже острого калькулезного холецистита.

Опухолевая - наличие опухоли в правом подреберье либо типичный синдром «малых признаков».

Желтушная - основной симптом механическая желтуха.

Диспептическая - к врачу пациента приводят жалобы на тошноту, рвоту, расстройства стула.

Септическая - стойкое повышение температуры, иногда лихорадка гектического характера.

Метастатическая («немая») - первоначально выявляются метастазы в печени и других органах.

Симптомы рака могут маскироваться осложнениями желчнокаменной болезни или самой опухоли - острый холецистит, холангит, абсцессы печени, кишечная непроходимость, кровотечение при прорастании опухоли.

Дифференциальная диагностика рака желчного пузыря проводиться с хроническим холециститом, доброкачественными опухолями желчного пузыря, опухолями гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны.

До операции установить точный диагноз удается в 10–45% случаев.

Инструментальная диагностика

УЗИ . При проведения исследования можно выявить утолщение стенки желчного пузыря и наличие связаных с желчным пузырем тканевых масс. Применение эндосонографии повышает чувствительность и специфичность метода.

КТ применяется в основном для определения распространенности опухолевого процесса.

Лапароскопия - позволяет установить диагноз при прорастании опухолью стенки органа, осуществить прицельную биопсию, оценить распространенность процесса и избежать проведения пробной лапаротомии.

При возникновении желтухи возможно применение ЭРПХГ или ЧЧХГ.

Лабораторная диагностика имеет второстепенное значение и основывается на выявлении анемии, синдрома цитолиза, холестаза и печеночной недостаточности.

Возможно выявление опухолевых маркеров заболеваний печени и желчных путей - α-фетопротеин, углеводный антиген СА19-9.

Лечение

У 25–30% пациентов с раком желчного пузыря при установлении диагноза проведение радикально лечения невозможно из-за распространенности процесса. Лишь 10–15% первично выявленных больных могут быть радикально оперированы.

Стадия опухоли определяет тактику и объем оперативного пособия, учитывается также возраст и общее состояние пациента. Операции традиционно разделяются на паллиативные и радикальные.

Радикальные операции

I стадия (Т1) - холецистэктомия с регионарной лимфаденэктомией.

II стадия (Т2) - холецистэктомия, резекция ложа желчного пузыря не менее 2–3 см, лимфаденэктомия.

III стадия (Т3) - холецистэктомия, анатомическая резекция IV–V сегментов печени, лимфаденэктомия.

Паллиативные операции

IV стадия (T4) - операции направлены на устранение осложнений - восстановление желчнооттока, разрешение кишечной непроходимости и т. п. (средняя продолжительность жизни после паллиативных операций - 2–8 месяцев).

Предложены также суперрадикальные операции у пациентов с IV стадией процесса - удаление желчного пузыря с правосторонней гемигепатэктомией и панкретодуоденальная резекция.

Возможности химиотерапии, радиотерапии и лучевой терапии рака желчного пузыря пока представляются ограниченными.

Учитывая трудности ранней диагностики и неудовлетворительные результаты лечения рака желчного пузыря, основной является профилактика этого грозного заболевания. Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении желчнокаменной болезни.

Задания для самостоятельной работы студента

В результате самостоятельного изучения литературы необходимо знать:

нормальную и топографическую анатомию желчного пузыря, желчных протоков, большого дуоденального сосочка и поджелудочной железы;

этиологию и патогенез ЖКБ и ее основных осложнений;

клиническую картину различных форм ЖКБ;

основные лабораторные методы диагностики ЖКБ;

инструментальные методы диагностики ЖКБ, показания к их примене­нию;

лечебную тактику при различных формах ЖКБ.

Для подготовки к занятию необходимо:

отчетливо сориентироваться в целях и задачах предстоящего занятия;

ознакомиться с содержанием лекции «Желчнокаменная болезнь, острый и хронический калькулезный холецистит», читаемой на кафедре;

ознакомиться с содержанием настоящих методических рекомендаций;

выполнить контрольные задания для проверки результатов самоподго­товки по теме занятия.

Тесты

Осложнениями желчнокаменной болезни могут быть все патологические со­стояния, кроме: а) острого панкреатита; б) механической желтухи;
в) дуоде­ностаза, г) обтурационной тонкокишечной непроходимости; д) холангита.

Для желчной колики, характерно: 1) интенсивная боль в правом подреберье; 2) иррадиация болей в правую лопатку; 3) симптом Щеткина–Блюмберга в правом подреберье; 4) симптом Ортнера; 5) высокая температура. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 2, 3, 4; в) 4, 5; г) 3, 4; д) 2, 3, 5.

Клиника острого холангита, как правило, характеризуется: 1) гектической температурой; 2) болями в правом подреберье; 3) желтухой; 4) опоясывающими болями; 5) вздутием живота и неукротимой рвотой. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 3; в) 3, 4, 5; г) 4, 5; д) 1, 4, 5.

Для диагностика холедохолитиаза наиболее целесообразно использовать: 1) трансабдоминальное ультразвуковое сканирование; 2) внутривенную холе­графию; 3) ЭРХПГ; 4) дуоденальное зондирование; 5) обзорную рентгено­графию брюшной полости. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2;
б) 1, 2, 3; в) 1, 3; г) 3, 4; д) 2, 4, 5.

Наиболее обоснованные теории камнеобразования в желчном пузыре это: 1) инфекционная; 2) теория застоя в желчном пузыря; 3) обменные нарушения; 4) аллергическая; 5) теория «защитных» коллоидов. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 1, 2, 3; в) 1, 3; г) 3, 4; д) 2, 4, 5.

Оптимальный метод диагностики хронического калькулезного холеци­стита: а) ЭРХПГ; б) лапароскопия; в) ультрасонография; г) спи­ральная КТ;
д) дуоденальное зондирование.

Острый обтурационный холангит проявляется: 1) желтухой; 2) ознобами; 3) повышением уровня щелочной фосфатазы в крови; 4) лейкоцитозом;
5) уве­личением печени. Правильный ответ: а) 1, 2, 3, 5; б) 1, 2, 3, 4; в) 1, 2, 4, 5; г) все верно; д) все неверно.

Показания к интраоперационной холангиографии: 1) обнаружение при пальпа­ции конкрементов в холедохе; 2) подозре­ние на рубцовое сужение большого дуоденального соска; 3) на­личие желтухи до операции; 4) увели­чение диаметра общего желчного протока; 5) желтуха в момент операции. Правильный ответ: а) 1, 2, 3, 4; б) 1, 3, 4; в) 3, 4; г) 1, 3, 4, 5; д) все ответы верны.

Лечение, показанное больному с приступом желчной колики, вызванной камнями желчного пузыря: а) экстренная операция; б) консервативное ле­чение; в) срочная операция после купирования приступа; г) антиферментная терапия; д) лапароскопическая холецистостомия.

Характерными признаками механической желтухи на фо­не холедохолитиаза будут: 1) гипербилирубинемия; 2) лейкопения; 3) билирубинурия;
4) положительная реакция кала на стеркобилин; 5) высокий уровень щелоч­ной фосфатазы в крови. Правильные ответы: а) 1, 3, 5; б) 2, 3, 5; в) 3, 4, 5; г) все пра­вильно; д) все неправильно.

Для постановки диагноза механической желтухи и выяснения ее причины применяют все, кроме: а) исследования АСТ и АЛТ; б) инфузионной холе­графии; в) лапароскопии; г) ЭРХПГ; д) чрескожной чреспеченочной холан­гиографии.

При обнаружении камней в желчном пу­зыре показана опера­ция холецистэктомия в случае: а) во всех случаях; б) при латентной форме заболева­ния; в) при снижении трудоспособности; г) операция противопоказана пациен­там пожилого и старческого возраста; д) операция противопоказана больным моложе 18 лет.

Для желтухи на почве холедохолитиаза не характерно: а) билирубинемия; б) уробилинурия; в) повышение щелочной фосфатазы в крови; г) нормальная активность АСТ и АЛТ; д) отсутствие стеркобилина в кале.

Осложнение желчнокаменной болезни, требующее эк­стренного оператив­ного вмешательства - это: а) разлитой перитонит; б) рубцовая стриктура холедоха; в) холедохолитиаз; г) кишечно-пузырный свищ; д) желтуха.

С каким заболеванием чаще всего приходится дифферен­цировать хрониче­ский холецистит: а) раком желудка; б) язвенной болезнью двенадцатиперст­ной кишки; в) хроническим гаст­ритом; г) язвенной болезнью желудка;
д) хроническим панкреатитом?

Холецистэктомия при холелитиазе показана при: 1) отсут­ствии заполнения желчного пузыря на холангиограмме; 2) кам­нях, обусловливающих повтор­ные колики; 3) камнях желчного пузыря, вызывающих диспепсические явле­ния; 4) камнях, часто приводящих к рецидивам холецистита; 5) более пяти конкремен­тов на холецистограмме. Правильным будет: а) 1, 2; б) 4; в) 1, 2; г) 3, 4, 5 все верно.

К интраоперационным методам обследо­вания внепеченоч­ных желчных путей не относится: а) пальпация холедоха; б) холангиоманометрия;
в) внутривенная холеграфия; г) холедохоскопия; д) интраоперационная холан­гиография.

Для печеночной колики не характерно: а) боли в правом подреберье с иррадиацией в спину; б) френикус-симптом; в) симптом Мерфи; г) выражен­ное напряжение мышц и болез­ненность в правом подреберье; д) симптом Ортнера.

Какое из осложнений желчнокаменной болезни требует экстренного оператив­ного вмешательства: 1) острый катаральный холецистит; 2) холе­цистопанкреатит; 3) холедохолитиаз; 4) механическая желтуха; 5) желчная колика? Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 4, 5; б) 2, 4; в) 1, 2, 3, 4;
г) все верно; д) все неверно.

У больной 50 лет через шесть месяцев после холецистэктомии, выполненной по поводу хронического калькулезного холе­цистита, вновь стали возникать боли в правом подреберье, пе­риодически сопровождающиеся пожелтением склер. При ультра­звуковом исследовании брюшной полости явной патоло­гии со стороны внепеченочных желчных путей выявить не удалось. Какой из перечисленных методов наиболее информативен для диагностики в дан­ном случае: а) инфузионная холеграфия; б) пероральная холецистография:
в) ЭРХПГ; г) сканирование печени; д) компьютерная томография?

Какой из перечисленных признаков наиболее достоверный в диагно­стике желчнокаменной болезни: а) положительный симптом Курвуа­зье; б) положительный симптом Мерфи; в) наличие УЗ-признаков конкре­ментов; г) повышение билирубина сыворотки крови выше 30 мкм/л; д) высо­кие уровни ACT и АЛТ?

Для механической желтухи характерны признаки: 1) повышение пря­мого билирубина сыворотки крови; 2) повышение непрямого билирубина сыворотки крови; 3) билирубинурия; 4) гиперхолестеринемия; 5) повышение стеркобилина в кале. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 3, 4; в) 2, 3, 4; г) 2, 3, 4, 5; д) 2, 3.

Желчнокаменная болезнь опасна: 1) развитием цирроза печени;
2) раковым перерождением желчного пузыря; 3) вторич­ным панкреатитом;
4) развитием деструктивного холецистита; 5) возможной механической желтухой. Пра­вильным будет: а) все верно; б) 3, 4, 5; в) 1, 5; г) 1, 3, 4, 5; д) 2, 3, 4, 5.

Образованию холестериновых конкрементов в желчном пузыре способст­вует: 1) беременность; 2) обменные нарушения; 3) прием аспирина; 4) воз­раст; 5) пол; 6) конституция; 7) повышенное количество желчных кислот. Правильным будет: а) 1, 2, 3, 4, 7; б) 1, 2, 3, 4, 6, 7; в) все верно; г) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
д) 2, 3, 4, 5, 7.

При остром холецистите дифференциальный диагноз не­обходимо проводить с: 1) острым панкреатитом; 2) прободной язвой двенадцатиперстной кишки; 3) острым аппендицитом; 4) правосторонней плевропневмонией;
5) хрониче­ским панкреатитом в стадии обострения. Выберите лучшую комбинацию от­ветов: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 3; в) 2, 3, 5; г) 3, 4, 5; д) все верно

Точный диагноз острого калькулезного холецистита можно поставить на осно­вании: 1) жалоб больного; 2) анамнеза; 3) ультразвукового сканирова­ния желчного пузыря и поджелудочной железы; 4) инфузионной холангио­графии; 5) ретроградной панкреатохолангиографии. Правильные ответы: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 2, 4, 5; д) 4, 5.

К осложнениям острого калькулезного холецистита относят все, кроме: а) варикозного расширения вен пищевода; б) механической желтухи; в) холан­гита; г) подпеченочного абсцесса; д) перитонита.

Больному с гангренозным холециститом показано: а) эк­стренная операция; б) отсроченная операция; в) консервативное лечение; г) операция при отсут­ствии эффекта от консервативной терапии; д) принятие решения зависит от возраста больного.

В чем заключается преимущество выполнения холецистэктомии от шейки: 1) создаются условия для бескровного удаления желчного пузыря; 2) преры­вается путь поступления гной­ной желчи в холедох; 3) удается избежать ми­грации камней из пузыря в холедох; 4) позволяет воздержаться от холедохо­томии; 5) исключается необходимость в интраоперационной холангиогра­фии? Правильные ответы: а) 1, 2, 4; б) 1, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 1, 2, 3; д) 1, 2, 5.

Острый калькулезный холецистит развивается обычно вследствие:
1) пос­туп­ления в желчный пузырь инфицированной желчи; 2) застоя желчи в желчном пузыре; 3) наличия камней в желчном пузыре; 4) тромбоза пузыр­ной артерии; 5) обтурации пузырного протока. Правильный ответ: а) 1, 2; б) 1, 2, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 3, 4, 5; д) 4 и 5.

При остром деструктивном холецистите операция холецистостомия пока­зана при: а) сопутствующем отечном панкреати­те; б) больному пожилого возраста; в) при тяжелом общем со­стоянии больного; г) наличии инфильт­рата в шейке желчного пузыря; д) сопутствующем холангите.

Абсолютное противопоказание для выполнения лапароскопической холеци­стэктомии: 1) внутрипеченочное расположение желчного пу­зыря; 2) пожилой и старческий возраст пациента; 3) острый калькулезный хо­лецистит; 4) наличие холедохолитиаза; 5) обоснованное подозрение на рак желчного пузыря; 6) острый панкреатит; 7) поздние сроки беременности. Правильный ответ: а) все верно; б) все неверно; в) 1, 5, 7; г) 2, 3, 4, 5, 6; д) 5, 6, 7.

Ответы

1-в; 2-а; 3-б; 4-в; 5-б; 6-в; 7-г; 8-д; 9-б; 10-а; 11-б; 12-а; 13-б; 14-а; 15-б; 16-д; 17-в; 18-г; 19-д; 20-в; 21-в; 22-б; 23-д; 24-г; 25-д; 26-а; 27-а; 28-г; 29-д; 30-д; 31-в; 32-д.

Ситуационные задачи

1. Больная 30 лет обратилась к терапевту поликли­ники с жалобами на периодически возникающие боли в правом подреберье. Боли проходят само­стоятельно через 5–20 минут и не сопровожда­ются температурой и диспептическими явле­ниями. В момент осмотра болей нет, живот мяг­кий, безболезненный. Врач направил больную на УЗИ (см. рисунок). Ваш предположительный диагноз. Рекомендуйте лечение.

2. Больная 58 лет доставлена на третьи сутки от начала болей в правом подре­берье, подъем температуры до 38 градусов. Раньше неод­нократно бывали при­ступы таких болей, продолжавшиеся по 5–7 суток. Об­щее состояние удовле­творительное. Живот напряженный и болезненный в правом подреберье, где пальпируется болезненный инфильтрат до 10 см в диаметре. Симптомов раз­дражения брюшины нет. УЗИ: желчный пузырь 120 на 50 мм, в области шейки конкремент 15 мм, не смещается при изменении положения тела, стенка желч­ного пузыря до 8 мм. Поставьте диагноз. Рекомендации по лечению.

3. Доставлена больная 60 лет с выраженной желтухой, начавшейся после приступа сильных болей в правом подреберье. Страдает желчнокаменной бо­лезнью в течение трех лет. Приступы болей бывают 3–4 раза в год после нару­шения диеты. Желтухи и температуры во время прис­тупов раньше не было. Склеры и кожные покровы желтушны, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. УЗИ - желчный пузырь 7520 мм, стенка 2 мм, в просвете множество конкрементов до 8 мм; холедох до 16 мм, вне- и внутрипеченочные ходы расширены. ФГДС - желчи в двенадцатиперстной кишке нет, большой дуоденальный сосочек не изменен. Какие осложнения ЖКБ развились у паци­ентки? Какие дополнительные методы диагностики необходимо использовать? Лечение.

4. Пациентка 45 лет, периодически жалуется на боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. При УЗ-исследовании неоднократно выявляются полипы желчного пузыря до 5 мм, конкрементов обнаружено не было. Какова Ваша тактика?

5. Больная 58 лет поступила в клинику на вторые сутки заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью. Живот напряжен и бо­лезнен в правом подреберье, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси–Георгиевского. Лейкоцитоз - 1510 9 /л. УЗ-картина острого кальку­лезного холецистита. После проведенного консервативного лечения в течение 24 часов отмечает улучшение, сохраняется незначительная болезненность в правом подреберье, лейкоцитоз - 910 9 /л. Какова Ваша лечебная тактика?

6. Пациентка 48 лет поступила с клинической картиной острого холецистита. Больной назначено консервативное лечение. Через три часа от поступления боли в животе усилились, положительный симптом Щеткина–Блюмберга в пра­вом подреберье и правой подвздошной области. Какое осложнение развилось у больной? Какова лечебная тактика?

7. Больная 57 лет поступила с умеренно выраженными болями в правом подре­берье, иррадиирущими в лопатку. В анамнезе хронический калькулезный холе­цистит. В показателях общего анализа крови изменений не отмечается. Желтухи нет. При пальпации определяется увеличенный, незначительно болезненный желчный пузырь. Температура нормальная. Ваш диагноз? Лечебная тактика.

8. Больная 56 лет, длительное время страдающая желчнокаменной болезнью, поступила на 3 сутки от начала обострения заболевания. Проведение ком­плексной консервативной терапии не привело к улучшению состояния больной. По мере наблюдения отмечено значительное вздутие живота, схваткообразный характер болей, повторная рвота с примесью желчи. При рентгенографии брюшной полости: пневматоз тонкой кишки, аэрохолия. Ваш предполагаемый диагноз, лечебная тактика.

9. Больной 80 лет страдает частыми приступами калькулезного холецистита с выраженным болевым синдромом. В анамнезе два инфаркта миокарда, артери­альная гипертензия. Два месяца назад перенес инфаркт мозга. Явлений перито­нита нет. Какой метод лечения следует предпочесть?

10. Больная 55 лет, перенесшая 2 года назад холецистэктомию, поступила с клинической картиной механической желтухи. При выполнении ЭРХПГ - признаки холедохолитиаза. Какой метод лечения показан пациентке?

11. У больной, перенесшей эндоскопическую папиллосфинктеротомию, интен­сивный болевой синдром в эпигастральной области с иррадиацией в по­ясницу, повторная рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Выра­жен лейкоцитоз и увеличен уровень амилазы сыворотки. Каков Ваш диагноз? Какова лечебная тактика?

Ответы на ситуационные задачи

1. Желчнокаменная болезнь, приступы печеночной колики. Рекомендована плановая лапароскопическая холецистэктомия.

2. Острый флегмонозный калькулезный обтурационный холецистит. Показано срочное оперативное лечение - холецистэктомия, при наличии противопока­заний - двухэтапное лечение (наложение холецистостомы под местной анесте­зией).

3. Холедохолитиаз, механическая желтуха. ЭРХПГ, эндосонография. Эндоско­пическая папиллосфинктеротомия, экстракция конкрементов, после разрешения желтухи - плановая холецистэктомия.

4. Риск развития рака желчного пузыря и наличие клинических проявлений по­липов - показания к оперативному лечению - лапароскопической холецистэктомии.

5. Пациентке показано оперативное лечение - отсроченная холецистэктомия после дообследования.

6. У больной возникла перфорация желчного пузыря с развитием распростра­ненного перитонита. Показана экстренная операция - холецистэктомия, сана­ция и дренирование брюшной полости, по показаниям - постановка тампонов и наружное дренирование желчных путей.

7. У больной, вероятно, водянка желчного пузыря, показано плановое опера­тивное лечение - холецистэктомия.

8. У больной, вероятно, имеет место острая желчнокаменная кишечная непро­ходимость, при неэффективности консервативного лечения показано экстрен­ное оперативное вмешательство - лапаротомия, энтеротомия, удаление камня.

9. Больному показано консервативная терапия, при неэффективности - холе­цистостомия.

10. Выполнение эндоскопической папиллосфиктеротомии, санация гепатикохо­ледоха с использование корзинки Дормиа, катетера Фогарти.

11. У больной развился острый панкреатит, показано комплексное консерва­тивное лечение.

Основная литература

Хирургические болезни: Учебник / Под ред. М.И. Кузина. – 3-е изд. перераб. и доп. – М: Медицина, 2002. – 784 с.

Дополнительная литература

Гришин И.Н . Холецистэктомия: Практ.пособие. – Мн.: Выш. шк., 1989. – 198 с.

Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, А.М. Шулутко, М.И. Прудков; Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова, Урал. гос. мед. акад. – М.: Издат. дом Видар – М, 2000. – 139 с.

Королев Б.А., Пиковский Д.Л . Экстренная хирургия желчных путей. – М.: Медицина, 1990. – 240 с.

неинфекцион­ных заболеваний в амбулаторно-поликлинической... БелМАПО, 2004. – 42 с. Леонович, С. И. Желчнокаменная болезнь . Острый и хронический калькулезный холецистит : метод. рекомендации / С. И. Леонович, А. ...

1. Автореферат диссертации

   ... остром калькулезном холецистите ; ПОЛ при хроническом калькулезном холецистите остром холецистите к числе операций при хроническом холецистите ... активности при желчнокаменной болезни и остром холецистите , как путь...

2. ВОЛГОГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ БЫКОВ Александр Викторович СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 14

   Автореферат диссертации

   ... остром калькулезном холецистите ; ПОЛ при хроническом калькулезном холецистите ; соотношение числа операций при остром холецистите к числе операций при хроническом холецистите ... активности при желчнокаменной болезни и остром холецистите , как путь...

3. Клиническая история болезни

   Документ

   17 Диагноз направляющего учереждения: Желчнокаменная болезнь , хронический калькулезный холецистит . Хирургические операции: 287 Холецистэктомия... хронического . При остром холецистите обычно начало приступа не столь бурное, как при. желчнокаменной болезни ...

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.

K80 Желчнокаменная болезнь.

Сведения об обнаружении желчнокаменных камней обнаружены в старинных источниках. Желчные камни использовались в качестве ритуальных украшений и в культовых обрядах. Описания признаков ЖКБ приводятся в трудах Гиппократа, Авиценны, Цельса. Сохранились сведения, что основоположники медицинской науки древности Гален, Везалий обнаруживали желчные камни при вскрытии трупов.

Французский врач Жан Фернель (J. Fernel) в XIV веке описал клиническую картину желчнокаменной болезни, а также установил ее связь с желтухой.
Немецкий анатом А. Фатер (A. Vater) в XVIII веке описал морфологию желчных камней и указывал, что причиной их образования служит сгущение желчи. Химическое исследование желчных камней впервые было предпринято Д. Галеати (D. Galeati) в середине XVIII века.
Сведения о желчнокаменной болезни, накопленные к тому времени обобщил немецкий анатом и физиолог А. Галлер (A. Haller) в трудах «Opuscula pathologica» и «Elementa physiologiae corporis humani» в середине VIII века.
А. Галлер разделил все желчные камни на два класса: 1) большие яйцеобразные, как правило, одиночные, состоящие из «безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится и способно гореть», и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые обнаруживаются не только в пузыре, но и желчных ходах. Таким образом, современная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные фактически была обоснована уже давно.
Современник Галлера Ф. П. де ла Саль (F.P. da la Salle) выделил из желчных камней субстанцию, «похожую на жировоск», представленную тонкими серебристыми пластинками. В конце XVIII- начале XIX веков холестерин был выделен в чистом виде А. де Фуркруа (A. de Fourcroy), а из желчи – немецким химиком Л. Гмелиным (L. Gmelin) и французским химиком М. Шеврёлем (M. Chevreul); последний назвал его холестерином (от греч. chole – желчь, stereos – объемный).

В середине XIX века появились первые теории происхождения желчных камней, среди которых выделились два основных направления:
1) первопричина образования камней — нарушенное состояние печени, которая продуцирует патологически измененную желчь,
2) первопричина — патологические изменения (воспаление, стаз) в желчном пузыре.
Основатель первого направления — английский врач Дж. Тудикум (G. Thudichum). Приверженцем второго был С. П. Боткин, который указывал на значение воспалительных изменений в развитии желчнокаменной болезни и подробно описавший симптоматику заболевания и лечебные подходы.
Одну из первых экспериментальных моделей калькулезного холецистита создал П. С. Иконников в 1915 г.

В конце XIX века предприняты первые попытки хирургического лечения желчнокаменной болезни: в 1882 г. Карл Лангенбах (C. Langenbuch) провел первую в мире холецистэктомию, а в России эта операция впервые выполнена в 1889 г. Ю. Ф. Косинским.
Большой вклад в развитие хирургии билиарного тракта внесли С. П. Федоров, И. И. Греков, А. В. Мартынов.
В 1947г. описан «постхолецистэктомический синдром» который подразумевает сохранение симптомов или их появление после удаления ЖП. Следует отметить значительную клиническую гетерогенность этого понятия, и исследования в этом направлении продолжаются по сей день.

В конце XX века на смену традиционной холецистэктомии пришли менее инвазивные методы – лапароскопическая холецистэктомия (впервые выполнена в Германии Э. Мюге (E. Muguet) в 1985 г., и холецистэктомия из минидоступа, или «минихолецистэктомия» (М. И. Прудков, 1986 г., Ветшев П. С. и соавт., 2005 г.). В настоящее время активно внедряется робот-ассистированная технология лапароскопической холецистэктомии.
В конце XX- начале XXI сделаны важные открытия в области изучения генетической предрасположенности к ЖКБ. Накоплен опыт успешного применения урсодеоксихолевой кислоты в растворении желчных конкрементов. В последние годы проблема ЖКБ привлекает повышенное внимание в связи с «эпидемией избыточного веса» и участившимися случаями образования камней у детей и подростков.

Source: diseases.medelement.com

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

К наиболее распространенным хроническим заболеваниям желчного пузыря и желчевыводящих путей относятся хронические холециститы .

Хронический холецистит - воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы. Развивается постепенно, редко после острого холецистита. При наличии камней говорят о хроническом калькулезном холецистите, при их отсутствии - хроническом бескаменном холецистите. Часто протекает на фоне других хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, панкреатита, гепатита. Чаще страдают женщины .

Развитие хронического холецистита обусловлено бактериальной флорой (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др.), в редких случаях анаэробами, глистной инвазией (описторхии, лямблии) и грибковым поражением (актиномикоз), вирусами гепатита. Встречаются холециститы токсической и аллергической природы.

Проникновение микробной флоры в желчный пузырь происходит энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем. Предрасполагающим фактором возникновения холецистита является застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей под влиянием различных эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, патологических рефлексов измененных органов пищеварительной системы. Застою желчи в желчном пузыре также способствуют опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др.; имеет также значение заброс панкреатического сока в желчные пути при их дискинезии с его протеолитическим действием на слизистую оболочку желчных протоков и желчного пузыря .

Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно прием очень жирной и острой пищи, прием алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.).

Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно, на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной недостаточностью, хронического панкреатита и других заболеваний органов пищеварения, ожирения . Факторы риска развития хронического холецистита представлены в таблице 1.

При хроническом холецистите характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1–3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи. Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику. Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса), а также раздражительность, бессонница.

Желтуха не характерна. При пальпации живота, как правило, определяется чувствительность, а иногда и выраженная болезненность в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и легкое мышечное сопротивление брюшной стенки (резистентность). Часто положительны симптомы Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Образцова-Мерфи. Печень несколько увеличена, с плотноватым и болезненным при пальпации краем при осложнениях (хронический гепатит, холангит). Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно он сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса. При обострениях наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и температурная реакция. При дуоденальном зондировании часто не удается получить пузырной порции В желчи (вследствие нарушения концентрационной способности желчного пузыря и нарушения пузырного рефлекса) или же эта порция желчи имеет несколько более темную окраску, чем А и С, часто мутна. При микроскопическом исследовании в дуоденальном содержимом обнаруживается большое количество слизи, клеток десквамированного эпителия, лейкоцитов, особенно в порции В желчи (обнаружению лейкоцитов в желчи не придают такого значения, как раньше; как правило, они оказываются ядрами распадающихся клеток дуоденального эпителия). Бактериологическое исследование желчи (особенно повторное) позволяет определить возбудителя холецистита.

При холецистографии отмечается изменение формы желчного пузыря, часто его изображение получается нечетким вследствие нарушения концентрационной способности слизистой, иногда в нем обнаруживаются камни. После приема раздражителя - холецистокинетика - отмечается недостаточное сокращение желчного пузыря. Признаки хронического холецистита определяются и при ультразвуковом исследовании (в виде утолщения стенок пузыря, деформации его и т. д.).

Течение в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения; последние часто возникают в результате нарушений питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря их трудоспособности характерны лишь в периоды обострения болезни. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную (вялотекущую), наиболее распространенную - рецидивирующую, гнойно-язвенную формы хронического холецистита.

Осложнения: присоединение хронического холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный процесс является «толчком» к образованию камней в желчном пузыре.

Диагностика хронических холециститов

Диагностика хронических холециститов основывается на анализе:

• анамнеза (характерные жалобы, очень часто в семье имеются другие больные с патологией желчевыводящих путей) и клинической картины заболевания;
• данных ультразвукового исследования;
• результатов компьютерной томографии гепатопанкреатобилиарной зоны, гепатосцинтиграфии;
• клинических и биохимических показателей крови и желчи;
• показателей копрологического исследования.

Отличительной особенностью диагностики хронических холециститов является проведение дуоденального зондирования с последующим микроскопическим и биохимическим исследованиями состава желчи.

Дуоденальное зондирование проводят утром натощак. Наилучшим желчегонным средством, применяющимся для получения порций В и С при дуоденальном зондировании, является холецистокинин, при применении которого дуоденальная желчь содержит гораздо меньше примесей желудочного и кишечного соков. Доказано, что наиболее рационально производить фракционное (многомоментное) дуоденальное зондирование с точным учетом количества выделяющейся желчи во времени. Фракционное дуоденальное зондирование позволяет более точно определить тип секреции желчи.

Процесс непрерывного дуоденального зондирования состоит из 5 этапов. Количество желчи, выделившееся за каждые 5 мин зондирования, регистрируют на графике.

Первый этап - это время холедоха, когда истекает светло-желтая желчь из общего желчного протока в ответ на раздражение стенки двенадцатиперстной кишки оливой зонда. Собирают 3 порции по 5 мин каждая. В норме скорость выделения желчи порции А - 1-1,5 мл/мин. При большей скорости истечения желчи имеется основание думать о гипотонии, при меньшей скорости - о гипертонии общего желчного протока. Затем через зонд медленно (в течение 3 мин) вводят 33% раствор сульфата магния (в соответствии с возвратом больного - 2 мл на год жизни) и закрывают зонд на 3 мин. В ответ на это наступает рефлекторное закрытие сфинктера Одди, и истечение желчи прекращается.

Второй этап - «время закрытого сфинктера Одди». Начинается с момента открытия зонда до появления желчи. При отсутствии патологических изменений в системе желчевыводящих путей это время для указанного раздражителя равно 3–6 мин. Если «время закрытого сфинктера Одди» больше 6 мин, то предполагают спазм сфинктера Одди, а если меньше 3 мин - его гипотонию.

Третий этап - время выделения желчи порции А. Начинается с момента открытия сфинктера Одди и появления светлой желчи. В норме за 2-3 мин вытекает 4–6 мл желчи (1-2 мл/мин). Большая скорость отмечается при гипотонии, меньшая - при гипертонии общего желчного протока и сфинктера Одди.

Четвертый этап - время выделения желчи порции В. Начинается с момента выделения темной пузырной желчи вследствие расслабления сфинктера Люткенса и сокращения желчного пузыря. В норме за 20–30 мин выделяется в зависимости от возраста около 22–44 мл желчи. Если опорожнение желчного пузыря происходит быстрее и количество желчи меньше указанного, то есть основание думать о гипертонически-гиперкинетической дисфункции пузыря, а если опорожнение идет медленнее и количество желчи больше указанного, то это свидетельствует о гипотонически-гипокинетической дисфункции пузыря, одной из причин которой может быть гипертония сфинктера Люткенса (исключение составляют случаи атонического холестаза, окончательная диагностика которого возможна при УЗИ, холецистографии, радиоизотопном исследовании).

Пятый этап - время выделения желчи порции С. После опорожнения желчного пузыря (истечения темной желчи) выделяется желчь порции С (более светлая, чем желчь А), которую собирают с 5-минутными интервалами в течение 15 мин. В норме желчь порции С секретируется со скоростью 1-1,5 мл/мин. Для проверки степени опорожнения желчного пузыря повторно вводят раздражитель, и если снова «идет» темная желчь (порция В), то, значит, пузырь сократился не полностью, что свидетельствует о гипертонической дискинезии сфинктерного аппарата.

Если желчь получить не удалось, то зондирование проводят через 2-3 дня на фоне подготовки больного препаратами атропина и папаверина. Непосредственно перед зондированием целесообразно применить диатермию, фарадизацию диафрагмального нерва. Микроскопию желчи проводят сразу же после зондирования. Материал для цитологического исследования можно сохранять в течение 1-2 ч, прибавляя к нему 10% раствор нейтрального формалина (2 мл 10% раствора на 10–20 мл желчи).

На посев необходимо посылать все 3 порции желчи (А, В, С).

Микроскопия желчи. Лейкоциты в желчи могут быть ротового, желудочного и кишечного происхождения, поэтому при дуоденальном зондировании лучше использовать двухканальный зонд, который позволяет постоянно отсасывать желудочное содержимое. Кроме того, при безусловно доказанном холецистите (при операции у взрослых) в 50–60% случаев в желчи порции В содержание лейкоцитов не увеличено. Лейкоцитам в желчи сейчас придается относительное значение при диагностике холецистита.

В современной гастроэнтерологии диагностическое значение не придается обнаружению в желчи порции В лейкоцитов и клеточного эпителия желчевыводящих путей. Важнейшим критерием является наличие в порции В микролитов (скопление слизи, лейкоцитов и клеточного эпителия), кристаллов холестерина, комочков желчных кислот и билирубината кальция, коричневых пленок - отложение слизи в желчи на стенке желчного пузыря.

Присутствие лямблий, описторхий может поддерживать различные патологические (в основном воспалительные и дискинетические) процессы в желудочно-кишечном тракте. В желчном пузыре здоровых людей лямблии не обитают, так как желчь вызывает их гибель. Желчь больных холециститом не обладает этими свойствами: лямблии поселяются на слизистой оболочке желчного пузыря и способствуют (в комплексе с микробами) поддержанию воспалительного процесса, дискинезии.

Таким образом, лямблии не могут вызвать холецистита, но могут быть причиной развития дуоденита, дискинезий желчных путей, т. е. отягощать холецистит, способствуя его хроническому течению. Если у больного обнаружены в желчи вегетативные формы лямблий, то в зависимости от клинической картины заболевания и результатов дуоденального зондирования как основной диагноз ставят либо хронический холецистит, либо дискинезию желчевыводящих путей, а как сопутствующий - кишечный лямблиоз.

Из биохимических отклонений желчи признаками холецистита являются повышение концентрации белка, диспротеинохолия, увеличение концентрации иммуноглобулинов G и A, С-реактивного протеина, щелочной фосфатазы, билирубина.

Результаты зондирования должны трактоваться с учетом анамнеза и клинической картины заболевания. Диагностической ценностью для выявления шеечного холецистита обладает компьютерная томография.

Дополнительно к представленным выше выделяют следующие факторы риска развития холецистита: наследственность; перенесенные вирусный гепатит и инфекционный мононуклеоз, сепсис, кишечные инфекции с затяжным течением; лямблиоз кишечника; панкреатит; синдром нарушенного всасывания; ожирение, тучность; малоподвижный образ жизни, сочетающийся с нерациональным питанием (в частности, злоупотреблением жирной пищей, консервированными продуктами промышленного изготовления); гемолитические анемии; связь болей в правом подреберье с приемом жареной, жирной пищи; сохраняющиеся в течение года и более клинические и лабораторные данные, свидетельствующие о дискинезии желчевыводящих путей (особенно диагностированной как единственная патология); стойкий неясного генеза субфебрилитет (при исключении других очагов хронической инфекции в носоглотке, легких, почках, а также туберкулеза, гельминтозов). Обнаружение у больного типичных «пузырных симптомов» в комбинации с 3-4 перечисленными выше факторами риска позволяет диагностировать холецистопатию, холецистит или дискинезию и без дуоденального зондирования. УЗИ подтверждает диагноз.

Эхографические (ультразвуковые) признаки хронического холецистита:

• диффузное утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм и его деформации;
• уплотнение и/или слоистость стенок органа;
• уменьшение объема полости органа (сморщенный желчный пузырь);
• «негомогенная» полость желчного пузыря.

Во многих современных руководствах УЗИ-диагностику считают решающей в выявлении характера патологии желчного пузыря.

Как уже говорилось, дискинезия желчевыводящих путей не может быть основным или единственным диагнозом. Длительно текущая дискинезия желчевыводящих путей неизбежно приводит к избыточной контаминации кишечника, а та, в свою очередь, к инфицированию желчного пузыря, особенно при дискинезии гипотонического типа.

При хроническом заболевании желчевыводящих путей для исключения пороков их развития приводят холецистографию. При рентгенологическом исследовании у больных с гипотонической дискинезией виден увеличенный, расширяющийся книзу и нередко опущенный желчный пузырь; опорожнение его замедленное. Имеется гипотония желудка.

При гипертонической дискинезии тень желчного пузыря уменьшена, интенсивная, овальной или сферической формы, опорожнение ускоренное.

Инструментально-лабораторные данные

• Анализ крови при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ до 15–20 мм/ч, появление С-реактивного белка, увеличение α1- и γ-глобулинов, повышение активности ферментов «печеночного спектра»: аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, γ-глутаматдегидрогеназы, а также содержания уровня общего билирубина.
• Дуоденальное зондирование: учитывают время появления порций и количество желчи. При обнаружении хлопьев слизи, билирубина, холестерина ее микроскопируют: наличие лейкоцитов, билибирубинатов, лямблий подтверждает диагноз. Наличие изменений в порции В указывает на процесс в самом пузыре, а в порции С - на процесс в желчных ходах.
• УЗИ гепатобилиарной зоны обнаружит диффузное утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм и его деформации, уплотнение и/или слоистость стенок этого органа, уменьшение объема полости желчного пузыря (сморщенный пузырь), «негомогенную» полость. При наличии дискинезии признаков воспаления нет, но пузырь будет сильно растянут и плохо или очень быстро опорожняется.

Течение хронического холецистита может быть рецидивирующим, скрытым латентным или в виде приступов печеночной колики.

При часто рецидивирующем холецистите возможно развитие холангита. Это воспаление крупных внутрипеченочных протоков. Этиология в основном та же, что и при холецистите. Часто сопровождается повышением температуры тела, иногда ознобом, лихорадкой. Температура хорошо переносится, что вообще характерно для коли-бациллярной инфекции. Характерно увеличение печени, край ее становится болезненным. Часто появляется желтизна, связанная с ухудшением оттока желчи вследствие закупорки желчных протоков слизью, присоединяется кожный зуд. При исследовании крови - лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Лечение

При обострениях хронического холецистита больных госпитализируют в хирургические или терапевтические стационары и лечение проводят, как при остром холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение. Назначают постельный режим, диетическое питание (диета №5а) с приемом пищи 4–6 раз в день .

Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают симптоматическую терапию одним из следующих лекарственных препаратов.

Селективные миотропные спазмолитики: мебеверин (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день (утром и вечером, курс лечения 14 дней).

Прокинетики: цизаприд (координакс) 10 мг 3-4 раза в день; домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в день; метоклопромид (церукал, реглан) 10 мг 3 раза в день.

Системные миотропные спазмолитики: но-шпа (дротаверин) 40 мг 3 раза в день; никошпан (но-шпа + витамин РР) 100 мг 3 раза в день.

М- холинолитики: бускопан (гиоцинабутил бромид) 10 мг 2 раза в день.

Сравнительная характеристика системных и селективных спазмолитиков отражена в таблице 2.

Преимущества селективного спазмолитика мебеверина (дюспаталина)

• Дюспаталин обладает двойным механизмом действия: устраняет спазм и не вызывает атонии кишечника.
• Действует непосредственно на гладкомышечную клетку, что ввиду сложности нервной регуляции кишечника является предпочтительным и позволяет получить предсказуемый клинический результат.
• Не действует на холинергическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардию, задержку мочи, запор и слабость.
• Можно назначать пациентам, страдающим гипертрофией предстательной железы.
• Избирательно действует на кишечник и билиарный тракт.
• Отсутствуют системные эффекты: вся вводимая доза полностью метаболизируется при прохождении через стенку кишечника и печень до неактивных метаболитов и мебеверин не обнаруживается в плазме в крови.
• Большой клинический опыт применения.
• При наличии рефлюкса желчи в желудок рекомендуются антацидные препараты по 1 дозе спустя 1,5-2 ч после еды: маалокс (альгельдрат+магнезиум гидрохлорид), фосфалюгель (алюминиум фосфат).

Нарушения оттока желчи у больных хроническим холециститом корригируется желчегонными препаратами. Различают желчегонные средства холеретического действия, которые стимулируют образование и выделение желчи печенью, и холекинетические препараты, усиливающие мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.

Холеретические препараты:

• оксафенамид, циквалон, никодин - синтетические средства;
• хофитол, аллохол, танацехол, тыквеол, холензим, лиобил, фламин, бессмертник, холагон, одестон, гепатофальк планта, гепабене, гербион капли желчегонные, кукурузные рыльца - растительного происхождения;
• фестал, дигестал, котазим - ферментные препараты, содержащие желчные кислоты.

Холекинетические препараты: холецистокинин, сульфат магния, сорбит, ксилит, карловарская соль, облепиховое и оливковое масло.

Холеретические препараты могут применяться при основных формах холецистита, в фазах затихающего обострения или ремиссии, назначаются обычно на 3 нед., затем препарат целесообразно сменить.

Холекинетики не следует назначать больным калькулезным холециститом, они показаны больным некалькулезным холециститом с гипомоторной дискинезией желчного пузыря. Эффективны у больных некалькулезным холециститом лечебные дуоденальные зондирования, 5-6 раз через день, особенно при гипомоторной дискинезии. В фазе ремиссии таким больным следует рекомендовать «слепые дуоденальные зондирования» 1 раз в неделю или 2 нед. Для их проведения лучше использовать ксилит и сорбит. Больным калькулезным холециститом дуоденальные зондирования противопоказаны из-за опасности развития механической желтухи.

Больным некалькулезным холециститом с нарушениями физико-химических свойств желчи (дискринией) показано назначение в течение длительного периода времени (3–6 мес) пшеничных отрубей, энтеросорбентов (энтеросгель по 15 г 3 раза в день).

Диета: ограничение жирной пищи, ограничение калорийной пищи, исключение плохо переносимых продуктов. Регулярное 4-5-разовое питание.

При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях необходимо хирургическое вмешательство.

Профилактика хронического холецистита заключается в соблюдении режима питания, занятиях спортом, физкультурой, профилактике ожирения, лечении очаговой инфекции.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Т. Е. Полунина, доктор медицинских наук Е. В. Полунина «Гута-Клиник», Москва

www.lvrach.ru

ДИАГНОСТИКА

• Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (выявление типичных признаков жёлчной колики, симптомов воспаленного жёлчного пузыря).
• Проведение УЗИ в качестве первоочередного метода или другихисследований, позволяющих визуализировать жёлчные камни.Однако даже если доступными методами камни не выявлены,вероятность их присутствия в общем жёлчном протоке оценива­ют как высокую при наличии следующих клинико-лабораторныхпризнаков: желтухи; расширения жёлчных протоков, в том числе внутрипечёночных, по данным УЗИ; изменённых печёночных проб (общий билирубин, АЛТ, ACT, гамма-глутамилтранспептидаза, ЩФ, последняя повышается при возникновении холестаза вследствие обструкции общего жёлч­ного протока).
• Лабораторное исследование необходимо для выявления стойкойобструкции желчевыводящих путей или присоединения острогохолецистита.

Одной из важных диагностических целей следует считать раз­граничение неосложнённого течения ЖКБ (бессимптомное камненосительство, неосложненная жёлчная колика) и присоединение возможных осложнений (острого холецистита, острого холангита и др.), требующих более агрессивной лечебной тактики.

Лабораторные исследования

Для неосложнённого течения ЖКБ изменения лабораторных показателей не характерны.

При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможны появление лейкоцитоза (11-15х109/л), увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза - ЩФ, у-глутамилтранспептидаза (ГГТП), уровня билирубина до 51-120 мкмоль/л (3-7 мг%).

Обязательные лабораторные исследования

• общеклинические исследования: клинический анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для жёлчной колики. Обычно он возникает при присоединении острого холецистита или холангита; ретикулоциты;
• копрограмма;
• общий анализ мочи;
• глюкоза плазмы крови
• Показатели липидного обмена: общий холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плот­ности.
• Функциональные пробы печени (их повышение связано с холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей): АCT; АЛТ; у-глутамилтранспептидаза; протромбиновый индекс; щелочная фосфатаза;билирубин: общий, прямой, альбумин сыворотки крови;
• Ферменты поджелудочной железы: амилаза крови, амилазамочи.

Дополнительные лабораторные исследования

• Маркёры вирусов гепатита:

HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В); анти-НВс (антитела к ядерному антигену гепатита В); анти-HCV (антитела к вирусу гепатита С).

Инструментальные исследования

При возникновении клинически обоснованного подозрения на ЖКБ в первую очередь необходимо проведение УЗИ.

Диагноз ЖКБ подтверждают с помощью компьютерной томографии (жёлчного пузыря, жёлчных прото­ков, печени, поджелудочной железы) с количественным определе­нием коэффициента ослабления жёлчных камней по Хаунсфилду (метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в жёлчевыводящих путях, чувствительность 92%, специфичность 97%), ЭРХПГ(высокоинформативный метод изучения внепечёночных протоков при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи).

Обязательные инструментальные исследования

• УЗИ органов брюшной полости - наиболее доступный метод с

  высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления жёлчных конкрементов: для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность - 97%; для камней в общем жёлчном протоке - чувстви­тельность менее 50%, специфичность 95%. Необходим целенап­равленный поиск: расширения внутри- и внепечёночных жёлчных протоков; конкрементов в просвете жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей; признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлч­ного пузыря более 4 мм и выявления «двойного контура» стенки жёлчного пузыря.

• Обзорная рентгенография области жёлчного пузыря: чувствитель­ность метода для выявления жёлчных конкрементов составляет менее 20% ввиду их частой рентгенонегативности.
• ФЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и двенадца­типерстной кишки, осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз.

Дифференциальный диагнозЖёлчную колику необходимо дифференцировать от следующих 5 состояний.

• Билиарного сладжа: иногда наблюдают типичную клиническую картину жёлчной колики. Характерно наличие жёлчного осадка в жёлчном пузыре при УЗИ.
• Функциональных заболеваний жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей: при обследовании не находят камней, обнаруживают признаки нарушения сократительной способности жёлчного пу­зыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата по данным прямой манометрии (дисфункция сфинктера Одди). Патологии пищевода: эзофагита, эзофагоспазма, грыжи пище­водного отверстия диафрагмы. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями при ФЭГДС или рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ.
• Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Харак­терна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая вспину и уменьшающаяся после еды, приёма антацидов и анти­секреторных препаратов. Необходимо проведение ФЭГДС.
• Заболеваний поджелудочной железы: острого и хронического пан-креатита, псевдокист, опухолей. Типична боль в эпигастральнойобласти, иррадиирущая в спину, провоцируемая приёмом пищии часто сопровождающаяся рвотой. Постановке диагноза помогаетвыявление повышенной активности в сыворотке крови амилазыи липазы, а также типичных изменений по результатам методовлучевой диагностики. Следует учитывать, что ЖКБ и билиарныйсладж могут приводить к развитию острого панкреатита.
• Заболеваний печени: характерна тупая боль в правой подрёбернойобласти, иррадиирущая в спину и правую лопатку. Боль обычнопостоянная (что нетипично для болевого синдрома при жёлчной

  колике) и сопровождается увеличением и болезненностью печени

  при пальпации. Постановке диагноза помогают определение вкрови ферментов печени, маркёров острых гепатитов и визуали­-зирующие исследования.

• Заболеваний толстой кишки: синдрома раздражённого кишечника, воспалительных поражений (особенно при вовлечении в патоло- гический процесс печёночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром часто обусловлен моторными нарушениями. Боль часто уменьшается после дефекации или отхождения газов. Отличить функциональные изменения от органических позволяют колоно- скопия или ирригоскопия.
• Заболеваний лёгких и плевры. Характерны проявления плеврита, часто связанные с кашлем и одышкой. Необходимо проведение, рентгенологического исследования грудной клетки.
• Патологии скелетных мышц. Возможна боль в правом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием оп­ределённого положения. Пальпация рёбер может быть болезнен­ной; усиление боли возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации

В хирургический стационар:

• рецидивирующие жёлчные колики;
• острый и хронический холецистит и их осложнения;
• острый билиарный панкреатит.

В гастроэнтерологический стационар:

• хронический калькулёзный холецистит - для детального обследования и подготовки к оперативному или консервативномулечению;
• обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (хроничес­кий билиарный панкреатит, дисфункция сфинктера Одди).

Продолжительность стационарного лечения: хронический калькулёзный холецистит - 8-10 дней, хронический билиарный панк­реатит (в зависимости от тяжести заболевания) - 21-28 дней.Лечение включает в себя диетотерапию, применение лекарствен­ных средств, методов дистанционной литотрипсии и оперативное вмешательство.

Немедикаментозное лечение

Диетотерапия: при всех стадиях рекомендуют 4-6- разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают желчеотделение, сек­рецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна вклю­чать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность жёлчи. При жёлчной колике необходим голод в течение 2-3 дней.

Лекарственная терапия

Пероральная литолитическая терапия - единственный эффектив­ный консервативный метод лечения ЖКБ. Для растворения камней применяют препараты жёлчных кислот: урсодеоксихолевую кислоту (Урсофальк, Урсосан) и хенодеоксихолевую кислоту.Урсодеоксихолевая кислота замедляет всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в жёлчь.Хенодеоксихолевая кислота тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых камней. Лечение препаратами жёлчных кислот проводят и контролируют амбулаторно.Жёсткие критерии отбора больных делают этот метод доступным для очень небольшой группы пациентов с неосложнённым течением заболевания - примерно для 15% с ЖКБ. Высокая стоимость также ограничивает применение этого метода. Наиболее благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии складываются:

• в ранних стадиях заболевания;

• при неосложненном течении ЖКБ, редких эпизодах жёлчной колики, умеренном болевом синдроме;
• при наличии чистых холестериновых камней («всплывают» при 3 проведении пероральной холецистографии);
• при наличии в пузыре некальцифицированных камней (коэффи­циент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хаунсфилду);

■ при размерах камней не более 15 мм (при сочетании с ударно-волновой литотрипсией - до 30 мм), наилучшие результатыотмечают при диаметре конкрементов до 5 мм; при единичных камнях, занимающих не более 1\3 жёлчного пузыря;■ при сохранённой сократительной функции жёлчного пузыря.Противопоказания к применению консервативной терапии ЖКБ:

1. Осложнённая ЖКБ, в том числе острый и хронический холецис­тит, так как больному показаны быстрая санация жёлчных путей и проведение холецистэктомии.
2. Отключенный жёлчный пузырь.
3. Частые эпизоды жёлчной колики.
4. Беременность.
5. Выраженное ожирение.
6. Открытая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
7. Сопутствующие заболевания печени - острый и хронический гепатит, цирроз печени.
8. Хроническая диарея.
9. Карцинома жёлчного пузыря.

1. Наличие в жёлчном пузыре пигментных и обызвествлённых холестериновых камней.
2. Камни диаметром более 15 мм.
3. Множественные камни, занимающие более 50% просвета жёлч­ного пузыря.

Больным назначают хенодеоксихолевую кислоту в дозе 15 мг/кг/сут или урсодеоксихолевую кислоту в дозе 10 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая большим количеством воды. Наибо­лее эффективная и часто рекомендуемая схема лечения - сочетание приёма одновременно хенодеоксихолевой кислоты в дозе 7-8 мг/кг и урсодеоксихолевой кислоты в дозе 7-8 мг/кг однократно на ночь. Длительность лечения колеблется от 6 до 24 месяцев при непрерывном приёме препаратов. Независимо от эффективности литолитической терапии она ослабляет выраженность болевого синдрома и уменьшает вероятность развития острого холецистита. Лечение проводят под контролем состояния камней по данным УЗИ каждые 3-6 месяцев. После растворения камней УЗИ повторяют через 1-3 мес.После растворения камней рекомендуют приём урсодеоксихолевой кислоты в течение 3 месяцев в дозе 250 мг/сут. Отсутствие положительной динамики по данным УЗИ через 6 месяцев приёма препаратов свидетельствует о неэффективности пероральной литолитической терапии и указывает на необходимость её прекращения.

Антибактериальная терапия. Показана при остром холецистите и холангите (см. статью «хронический бескаменный холецистит»).

Хирургическое лечение

При бессимптомном течении ЖКБ, а также при единичном эпизоде жёлчной колики и нечастых болевых эпизодах наиболее оправданна выжидательная тактика. При наличии показаний в этих случаях возможно проведение пероральной литотрипсии.Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе:

■ наличие крупных и мелких конкрементов в жёлчном пузыре, за­нимающих более "/3 его объёма;

• течение заболевания с частыми приступами жёлчных колик, не­зависимо от размеров конкрементов;

• отключённый жёлчный пузырь;
• ЖКБ, осложнённая холециститом и/или холангитом;
• сочетание с холедохолитиазом;
• ЖКБ, осложнённая развитием синдрома Мирицци;
• ЖКБ, осложнённая водянкой, эмпиемой жёлчного пузыря; ЖКБ, осложнённая перфорацией, пенетрацией, свищами;
• ЖКБ, осложнённая билиарным панкреатитом;
• ЖКБ, сопровождающаяся нарушением проходимости общего

жёлчного протока.Методы хирургического лечения: лапароскопическая или открытая холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (по­казана при холедохолитиазе), экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

• Холецистэктомия. При бессимптомном камненосительстве она не показана, поскольку риск операции превышает риск развития симптоматики или осложнений. Однако в ряде случаев проведение лапароскопической холецистэктомии считают оправданным даже при отсутствии клинических проявлений (Показа­ниями к холецистэктомии при бессимптомном камненосительстве являются кальцифицированный «фарфоровый» жёлчный пузырь; камни размером более 3 см; предстоящее длительное пребывание в регионе с отсутствием квалифицированной медицинской помощи; серповидно-клеточная анемия; предстоящая больному трансплантация органов).

При наличии симптоматики ЖКБ, особенно частой, показана холецистэктомия. Следует отдавать предпочтение лапароскопичес­кому варианту в максимально возможном числе случаев (меньшая выраженность болевого синдрома, сокращение сроков пребывания в стационаре, меньшая травматичность, более короткий послеоперационный период, лучший косметический результат).Вопрос о сроках проведения холецистэктомии при остром хо­лецистите до настоящего момента остаётся дискутабельным. Традиционным считается отсроченное (через 6-8 недель) оперативное, лечение после проведения консервативной терапии с обязательным назначением антибиотиков для купирования острого воспаления. Однако получены данные, свидетельствующие о том, что ранняя (в течение нескольких дней от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия сопровождается той же частотой осложнений, но позволяет существенно сократить сроки лечения.Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопических манипуляций практически нет. К относительным противопоказаниям относят острый холецистит при длительности заболевания более 48 ч, перитонит, острый холангит, обтурационную желтуху, внутренние и наружные жёлчные свищи, цирроз печени, коагулопатию, неразрешившийся острый панкреатит, беременность, патологическое ожирение, тяжёлую лёгочно-сердечную недостаточность.Ударно-волновая литотрипсия применяется весьма ограниченно, так как имеет достаточно узкий спектр показаний, ряд противопоказаний и осложнений. Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию применяют в следующих случаях. Наличие в жёлчном пузыре не более трёх камней общим диаметром менее 30 мм. Наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении пероральной холецистографии (характерный признак холестериновых камней).Функционирующий жёлчный пузырь по данным пероральной холецистографии. Сокращение жёлчного пузыря на 50% по данным сцинтиграфии.Следует учитывать, что без дополнительного лечения урсодеоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования достигает 50%. Кроме того, метод не предотвращает возможности развития рака жёлчного пузыря в будущем.Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана в первую оче­редь при холедохолитиазе.

Эффективность консервативного лечения оказывается довольно высокой: при правильном отборе больных полное растворение кам­ней наблюдают через 18-24 месяцев у 60-70% пациентов, однако нередки рецидивы заболевания.

Литература

1. Практическая гепатология \под. Ред. Н.А.Мухина - Москва, 2004.- 294 С.
2. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2005.- №1- С 16-24.
3. Питер Р., МакНелли «Секреты гастроэнтерологии», Москва, 2004.
4. Лычев В.Г «Основы клинической гастроэнтерологии», Москва, Н-Новгород, 2005
5. Гастроэнтерология (клинические рекомендации) //Под. ред. В.Т.Ивашкина.- М.:»ГЭОТАР-Медиа», 2008.- С.83-91

ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХБХ)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Хронический бескаменный холецистит – это хроническое рецидивирующее воспаление стенки желчного пузыря, сопровождающееся нарушением его моторно-тонической функции.

В МКБ 10 пересмотра холецистит занимает рубрику К 81

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ведущую роль в развитии хронического холецистита играет инфекция, возбудитель инфекции обычно поступает гематогенным и лимфогенным путями, реже - восходящим, т.е. из двенадцатиперстной кишки. Наблюдается развитие токсического и аллергического воспаления в желчном пузыре. Возможно также повреждение стенки желчного пузыря панкреатическими ферментами, попадающими туда вследствие повышения давления в ампуле общего желчного протока. Такие формы холециститов относятся к ферментативным.

topuch.ru

Антихеликобактерная терапия язвенной болезни

Современные подходы к диагностике и лечению инфекции Н.р., отвечающие принципам доказательной медицины, отражены в итоговом документе конференции в Маастрихте- 3 (2005) – см. табл. Показания к проведению эрадикационного лечения остались не измененными по сравнению с Маастрихтом- 2 (2000)

Кого лечить: показания, отвечающие уровню «настоятельно рекомендуется

Язвенная болезнь ДПК/желудка (в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную ЯБ)

Атрофический гастрит

Состояние после резекции желудка поводу рака

Эрадикация H.P. у лиц, являющихся ближайшими родственниками больных раком желудка

Эрадикация H.P. может быть проведена по желанию пациента

Первые 3 показания являются бесспорными

Таблица 1. Схемы эрадикационной терапии (Маастрихт 3, 2005)

Консенсус «Маастрихт-3»от 2005 г. делает вывод о том, что эффективность 14 дневного курса на 10-12% выше, чем 7-дневного. Применение последнего (более дешевого) допускается в странах с низким уровнем здравоохранения, если в данном регионе он дает хорошие результаты. Для тройной терапии (терапия первой линии) предлагается всего две пары антибактериальных средств – кларитромицин (1000 мг/сут) и амоксициллин (2000 мг/сут) или метронидазол (1000 мг/сут) на фоне приема ИПП в стандартной дозе.

Сочетание кларитромицин и амоксициллин – предпочтительней. В случае неудачи должна проводиться квадротерапия (терапия второй линии) – ИПП, висмут субсалицилат/субцитрат, метронидазол, тетрациклин. Таким образом, терапией выбора при Н.р.-ассоциированной ЯБ является эрадикационное лечение.

В случае невозможности ее применения допускается альтернативное применение комбинации: поскольку к амоксициллину в процессе его применения не выработалось устойчивых штаммов Н.р возможно назначение его высоких доз 750 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней в комбинации с высокими дозами ИПП по 20 мг 4 раза в сутки Другим вариантом может быть замена метронидазола в квадротерапии на фуразолидон по 100-200 мг 2 раза в сутки. Альтернативной схемой является комбинация ИПП с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацин (500 мг в сутки). Или последовательная схема рабепразолом 40 мг в сутки и амоксициллином (2 г в сутки) в течение 5 дней с последующим присоединением кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) также в течение 5 дней. Последняя схема данным 4 итальянских рандомизированных исследований эффективней, чем 7-дневная схема эрадикации. Из ИПП наиболее эффективным препаратом считается париет. 7-дневные схемы с Париетом (рабепразолом) оказались более эффективными, чем 10-дневные схемы с омепразолом. В заключении было принято предложение использовать терапию, основанную на определении чувствительности к антибиотикам, в случаях, если два последовательных курса эрадикации Н.pylori оказались неэффективными.

Требования к результатам лечения включают в себя полную ремиссию с двумя отрицательными тестами на Н.р. (проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения).

После окончания комбинированной эрадикационной терапии рекомендуется продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием ИПП.

При Н.р.- независимой форме ЯБ основным методом терапии является назначение ИПП. Применяют следующие препараты:

рабепразол в дозе 20 мг/сут;

омепразол в дозе 20-40 мг/сут;

эзомепразол в дозе 40 мг/сут;

лансопразол в дозе 30-60 мг/сут;

пантопразол в дозе 40 мг/сут.

Продолжительность курсового лечения составляет обычно 2-4 недели, при необходимости - 8 недель (вплоть до исчезновения симптоматики и заживления язвы).

Показаниями для непрерывного лечения (в течение месяцев и лет) являются:

Неэффективность проведенной терапии.

Неполная ремиссия при адекватной терапии, особенно у молодых и при впервые выявленной язве.

Осложненная язвенная болезнь.

Наличие сопутствующих заболеваний, требующих приема НПВП.

Сопутствующая ГЭРБ

Больные старше 60 лет с ежегодными обострениями при адекватном курсовом лечении.

Непрерывная поддерживающая терапия заключается в приеме ИПП в половинной дозе.

Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль её эффективности, который проводят через 4-6 недель после окончания приёма антибактериальных препаратов и ингибиторов протонного насоса (см. раздел «Диагностика результата эрадикацион­ной терапии Н. pylori»). Оптимальный метод диагностики инфекции Н. pylori на данном этапе - дыхательный тест, однако при его от­сутствии можно воспользоваться другими методами диагностики.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни служат осложнения этого заболевания:

перфорация;

кровотечение;

стеноз с выраженными эвакуаторными нарушениями.

При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям (ваготомии с дренирующими операциями).

Прогноз благоприятный при неосложнённой язвенной болезни. В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни в течение первого года возникают у 6-7% больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни.

Литература

Маев И.В., Самсонов А.А. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с H. Pylori (материалы консенсуса Маастрихт – 3) // Гастроэнтерология. – 2006. - № 1 –С 3-8.

Яковенко А.В., Григорьев П.Я., Яковенко Э.П, Агафонова Н.А., Прянишникова А.С., Иванова А.Н., Алдиярова М.А., Солуянова И.П., Анашкин В.А., Оприщенко И.В. Цитопротекторы в терапии заболеваний желудка. Оптимальный подход к выбору препарата // Гастроэнтерология. – 2006. - № 2 –С 1-4.

de Leest H, Steen K, Lems W et al. Eradication of Helicobacter pylori bas no beneficial effect for prevention of peptic ulcers in patients with long – term NSAID treatment: a randomized, double blind placebo controlled trail. Gastroenterol 2004; 126: 611.

Анаева Т.М., Григорьев П.Я., Комлева Ю.В., Алдиярова М.А., Якрвенко А.В., Анашкин В.А., Хасабов Н.Н., Яковенко Э.П. Роль цитокинов в патогенезе заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori и вопросы терапии // Практикующий врач. – 2004. - № 1 –С 27-30.

Григорьев П.Я., Прянишникова А.С., Солуянова И.П. прогресс в диагностике и лечении Helicobacter pylori инфекции и ассоциированные с ней заболевания (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь и их осложнения) // Практикующий врач. – 2004. - № 1 –С 30-32.

Маев И.В, Самсонов А.А., Никушкина И.Н. Диагностика, лечение и профилактика острых желудочно-кишечных кровотечений // Фарматека. – 2005. - №1 – С 62-67.

Хомерики Н.М., Хомерики С.Г. Четырехкомпонентные схемы лечения хеликобактерной инфекции: эрадикация без санкции // Фарматека..– 2004. - №13 - С 19-22.

Хомерики Н.М., Хомерики С.Г. Влияние антисекреторных и антацидных средств на чувствительность уреазного теста при диагностике хеликобактерной инфекции // Фарматека..– 2003. - №10 - С 57-60.

ПАНКРЕАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Хронический панкреатит (ХП) - хроническое прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, преимущественно воспалительной природы, приводящее к развитию экзо- и эндокринной недостаточности функции железы.

В МКБ-10 ХП занимает следующие рубрики: К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии К86.1 Другие хронические панкреатиты.

Постановка диагноза ХП согласно Марсельско-Римской классифика­ции (1989) требует проведения морфологического исследования поджелудочной железы и эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии, что не всегда доступно. При постановке диагноза возможно указание этиологии заболевания. Заболеваемость ХП составляет 4-8 случаев на 100 000 населения в год, распространённость в Европе - 0,25%. Летальность в среднем в мире составляет 11,9%. Эпидемиологические, клинические и патологоанатомические исследования свидетельствуют о том, что за пос­ледние 30 лет в мире отмечен двукратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитом. Это связывают с ростом алкоголизма, учащением заболеваний области большого дуоденального сосочка.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Среди множества причин ХП алкоголизм составляет 40-90% случаев. Было установлено, что под влиянием алкоголя изменяется качественный состав панкреатического сока, в котором содержится избыточное количество белка и низкая концентрация бикарбонатов. Такое соотношение способствует выпадению белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют панкреатические протоки. Кроме этого, алкоголь и его метаболиты оказывают прямое токсическое действие, приводят к образованию свободных радикалов, ответственных за развитие некрозов и воспаления.

Среди причинных факторов ХП патология желчевыводящих путей имеет место в 35-56% случаев. В основе этого варианта ХП лежит теория общего протока. Вследствие анатомической близости мест впадения желчного и панкреатического протока в 12-перстную кишку, при повышении давления в билиарной системе может происходить рефлюкс желчи в панкреатические протоки, что в свою очередь, приводит к повреждению ПЖ детергентами, содержащимися в желчи.

Лекарственный панкреатит встречается примерно в 2% случаев. К лекарствам, прием которых неоднократно вызывал развитие острого панкреатита относятся – аминосалицилаты, кальций, тиазидные диуретики, вальпроевая кислота (подтвержденные данные), азатиоприн, циклоспорин, эритромицин, метронидазол, меркаптопурин, парацетамол, рифампицин, сульфаниламиды (спорные данные), к лекарствам, прием которых индуцирует развитие ХП – тиазидные диуретики, тетрациклины, сульфасалазин, эстрогены.

Наследственный панкреатит встречается в 1-3% случаев. Существуют данные, что у молодых пациентов с ХП при наличие семейной предрасположенности к заболеваниям поджелудочной железы имеется особая мутация гена в плече 7-й хромосомы (7g35), в результате чего происходит изменение молекулы трипсина, что делает ее более устойчивой к разрушению со стороны некоторых белков и вызывает нарушение механизмов защиты от внутриклеточной активации трипсина.

Можно ли есть яйца после удаления желчного пузыря

Для цитирования: Селезнева Э.Я., Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н., Коричева Е.С., Мечетина Т.А. Алгоритм диагностики и лечения желчнокаменной болезни // РМЖ. 2015. №13. С. 730

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – многофакторное и многостадийное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся определенной клинической картиной, нарушением обмена холестерина (ХС) и/или билирубина с образованием желчных камней в желчном пузыре (ЖП) и/или желчных протоках.

ЖКБ страдают от 10 до 20% взрослого населения. У женщин заболевание встречается чаще. 2/3 пациентов имеют холестериновые камни.

Клинические стадии:

I – начальная (предкаменная);

II – формирования желчных камней;

III – хронического калькулезного холецистита;

IV – осложнений.

1. Этиология

У большинства больных ЖКБ развивается в результате комплексного влияния множества факторов риска, включая:

1. Диетические: пища с избытком углеводов и животных жиров, бедная растительными волокнами и белками; низкокалорийные диеты с быстрой редукцией массы тела; нарушение режима питания (прием пищи на ночь).

2. Конституциональные: наследственность, гиперстенический тип конституции.

3. Медицинские: сахарный диабет, дислипопротеинемия, заболевания печени, кишечника, поджелудочной железы, интестинальная дисмоторика, инфекции билиарного тракта, гемолитическая анемия, длительное парентеральное питание, спинномозговая травма.

4. Фармакологические: контрацептивные препараты, фибраты, диуретики, октреотид, цефтриаксон.

5. Социально-гигиенические: злоупотребление алкоголем, курение, гиподинамия.

6. Психологические: частые стрессовые ситуации, конфликты в семье и/или на работе.

7. Беременность, женский пол, избыточная масса тела.

2. Патогенез

Одномоментное наличие 3-х основных патологических процессов – перенасыщение желчи ХС, нарушение динамического равновесия между антинуклеирующими и пронуклеирующими факторами и снижение сократительной функции ЖП (СФЖП).

Важным звеном формирования холелитиаза является хроническая билиарная недостаточность, обусловленная дефицитом желчных кислот. Усугубляющими факторами являются: нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот, психовегетативная дисфункция и нейрогуморальная дизрегуляция и инфекция.

3. Диагностика

Диагноз ЖКБ ставится на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования (метод скрининга – трансабдоминальное УЗИ) (схема 1).

Клиническая симптоматика

Клиническая картина на стадии БС

Билиарный сладж (БС). Этим термином обозначают любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании. Заболевание на этой стадии может протекать бессимптомно, сопровождаться диспепсическими расстройствами или болями, локализующимися в правом подреберье (синдром «правого подреберья»).

Клиническая картина на стадии холелитиаза

1. Бессимптомное камненосительство (латентное течение ЖКБ).

Встречается у 60–80% больных с камнями в ЖП и у 10–20% – с камнями в желчных протоках. Желчные камни являются случайной находкой при обследовании по поводу других заболеваний. Период латентного камненосительства в среднем продолжается 10–15 лет.

2. Болевая форма с типичными желчными коликами. В общей популяции больных ЖКБ встречается в 7–10% случаев. Проявляется внезапно возникающими и обычно периодически повторяющимися болевыми приступами печеночной (желчной) колики. Приступ обычно провоцируется погрешностью в диете или физической нагрузкой, иногда развивается без видимых причин. Механизм возникновения печеночной колики чаще всего связан с нарушением желчеоттока из ЖП (спазм пузырного протока, обтурация его камнем, слизью) или нарушением отхождения желчи по общему желчному протоку (спазм сфинктера Одди, обтурация его камнем, прохождение камня по общему желчному протоку). По данным хирургических стационаров, данная форма считается наиболее частым проявлением холелитиаза.

3. Диспепсическая форма. Частота выявления этой формы ЖКБ колеблется в широких пределах (30–80%), вероятность ее выявления зависит от того, насколько тщательно собран анамнез. Для этой формы характерен так называемый «синдром правого подреберья» в виде чувства тяжести, дискомфорта в правом подреберье, связанных или не связанных с приемами пищи. На ощущение горечи во рту жалуется 1/3 больных.

4. Под маской других заболеваний.

Стенокардитическая форма. Впервые описана как холецисто-кардиальный синдром в 1875 г. С.П. Боткиным. При этой форме боли, возникающие при печеночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Обычно после холецистэктомии приступы стенокардии исчезают.

Триада Сейнта. Сочетание ЖКБ с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки, описанное Ch.E.M. Saint в 1948 г. Патогенетическая связь компонентов триады неясна, возможно, речь идет о генетическом дефекте.

Осложнения холецистолитиаза

Острый калькулезный холецистит. Среди больных с острым холециститом 90% составляют больные ЖКБ. Чаще наблюдается у пожилых. При остром холецистите возникают патологические изменения в стенке ЖП (склероз, нарушение кровообращения и т. д.). Способствуют его развитию механическое повреждение слизистой оболочки конкрементами, нарушение оттока желчи за счет частичной или полной обтурации пузырного протока. Инфекция (кишечная или синегнойная палочка, энтерококки и др.) присоединяется вторично. При УЗИ выявляется трехслойное строение стенки ЖП.

Хронический калькулезный холецистит – самое распространенное осложнение ЖКБ. Протекает чаще в виде диспепсической формы, желчные колики развиваются редко. При УЗИ выявляется неравномерное утолщение стенки ЖП.

Отключенный ЖП – одно из самых частых осложнений холецистолитиаза. Основной причиной отключения ЖП является вклинение в его шейку конкремента, реже – сгустка замазкообразной желчи (ЗЖ). Способствующим фактором является шеечный холецистит.

Водянка ЖП развивается в результате обтурации желчного протока вколоченным конкрементом или сгустком ЗЖ, сопровождается накоплением в пузыре прозрачного содержимого (серозного выпота) с примесью слизи. При этом ЖП увеличивается в объеме, а стенка его истончается. При пальпации – увеличенный ЖП, эластичный, безболезненный (симптом Курвуазье). Диагностируют с помощью УЗИ, иногда дополняют компьютерной томографией (КТ).

Эмпиема ЖП развивается на фоне отключенного ЖП в результате присоединения инфекции. Клинические проявления в отдельных случаях могут быть сглажены, особенно у пожилых, но могут и соответствовать внутрибрюшному абсцессу.

Флегмона стенки ЖП является исходом острого калькулезного холецистита. Часто сопровождается формированием различных свищей. Диагностика основана на данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ, КТ).

Перфорация ЖП возникает вследствие трансмурального некроза стенки ЖП в результате пролежня крупного конкремента и сопровождается формированием свищей.

Желчные свищи формируются при некрозе стенки ЖП и подразделяются на:

а) билиодигестивные (холецистодуоденальные, холецистогастральные, холедоходуоденальные и др.);

б) билиобилиарные (холецистохоледохиальный, холецистогепатический).

При инфицировании билиодигестивных свищей развивается холангит.

Билиарный панкреатит возникает вследствие нарушения желчеоттока и панкреатического секрета, возникшего при отхождении камня или БС из ЖП или общего желчного протока.

Синдром Мирицци развивается вследствие вклинения конкремента в шейку ЖП и возникновения воспалительного процесса, в результате которого может произойти сдавление общего желчного протока, с последующим развитием механической желтухи.

Непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем, встречается очень редко (1% всех случаев перфорации ЖП и кишечной непроходимости). Развивается вследствие пролежня и последующей перфорации стенки ЖП крупным конкрементом и попаданием его в тонкую кишку. Закупорка кишечника камнем происходит в наиболее суженной части тонкой кишки, обычно в 30–50 см проксимальнее илеоцекальной заслонки.

Рак ЖП. В 90% случаев сопровождается холецистолитиазом. Особенно высокий риск малигнизации возникает при длительном камненосительстве (более 10 лет).

Холедохолитиаз

Частота холедохолитиаза при ЖКБ составляет 15%, в пожилом и старческом возрасте – 30–35%. Принципиально выделение 2-х видов холедохолитиаза: резидуального и рецидивного. Рецидивными считаются конкременты, образование которых обусловлено стриктурами, стенозом большого дуоденального сосочка (БДС) и наличием инородных тел (шовный материал) в общем желчном протоке.

Клинически холедохолитиаз может протекать бессимптомно или иметь выраженные симптомы (желтуха, лихорадка, болевой синдром).

Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать протоковые камни в 40–70% случаев. Это обусловлено тем, что у части больных не удается визуализировать общий желчный проток на всем протяжении из-за метеоризма, спаечного процесса после оперативных вмешательств на органах брюшной полости или выраженной подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. В этих ситуациях УЗИ дополняют эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографией (ЭРХПГ). Следует учитывать противопоказания к исследованию, возможность развития осложнений, а также низкую частоту выявления в холедохе камней диаметром менее 5 мм.

«Золотым стандартом» диагностики холедохолитиаза следует считать эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС), чувствительность которой составляет 96–99%, а специфичность - 81–90%.

Показано биохимическое исследование крови с изучением активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП).

Объективное (физикальное) обследование

Имеет ориентировочное диагностическое значение. При ЖКБ, осложненной острым холециститом, можно определить положительные симптомы: Ортнера (появление боли при поколачивании по правой реберной дуге), Захарьина (наличие болезненности при пальпации или перкуссии по брюшной стенке в зоне ЖП), Василенко (появление на высоте вдоха боли при перкуссии по передней брюшной стенке в проекции ЖП), Мерфи (появление на высоте вдоха болезненности при пальпации в точке ЖП), Георгиевского – Мюсси или правосторонний френикус-симптом (наличие болезненности при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптом Курвуазье – пальпаторно определяется увеличенный, напряженный и болезненный ЖП, что свидетельствует о закупорке общего желчного протока, обусловленной холедохолитиазом, опухолью поджелудочной железы, БДС или другими причинами, часто сопровождается желтухой, кожным зудом.

Клиническое значение имеет определение точек Маккензи, Бергмана, Йоноша, Лапинского, позволяющее проводить дифференциальный диагноз с патологией поджелудочной железы.

Лабораторные методы исследования

Обязательные. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, диастаза мочи, биохимическое исследование крови (общий билирубин и фракции, общий белок, глюкоза, амилаза, общий ХС, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), группа крови, резус-фактор. Анализ крови на RW, ВИЧ, вирусные маркеры (НBsAg; анти-HCV). Липидный спектр крови с определением коэффициента атерогенности (ХС липопротеинов высокой плотности, ХС липопротеинов низкой плотности, триглицериды, фосфолипиды), биохимическое исследование желчи, полученной при дуоденальном зондировании (ХС, желчные кислоты, фосфолипиды с вычислением холато-холестеринового коэффициента и фосфолипидно-холестеринового коэффициента).

При неосложненном течении ЖКБ лабораторные показатели, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 30–40% случаев отмечается повышение активности сывороточных трансаминаз, в 20–25% – уровня ЩФ, ГГТП, в 20–45% – уровня билирубина. Как правило, через 1 нед. после приступа показатели приходят в норму. Если заболевание осложнилось острым калькулезным холециститом, то отмечаются лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Дополнительные. Морфометрическое исследование желчи (кристаллография) методом поляризационной микроскопии для определения особенностей структуры желчи. Изменения в морфологической картине желчи начинаются уже на ранней стадии ЖКБ, оптическая структура кристаллов изменяется в зависимости от давности заболевания.

Инструментальные методы исследования

Трансабдоминальная ультрасонография – основной метод диагностики. В большинстве случаев обеспечивает качественную визуализацию всех отделов ЖП и желчных путей. Позволяет изучить расположение, форму ЖП, толщину и структуру его стенки, характер внутрипросветного содержимого, а также смещаемость при изменении положения больного и наличие локальной болезненности при инструментальной пальпации во время трансабдоминальной ультрасонографии (положительный сонографический симптом Мерфи). В большинстве случаев исследованию доступны различные отделы общего желчного протока, что позволяет получить сведения о его ширине, состоянии стенки, наличии конкрементов, ЗЖ и другой патологии. Чувствительность метода составляет 37–94%, а специфичность – 48–100%.

В норме ЖП имеет ровные и четкие контуры, содержимое его эхооднородно. При БС могут выявляться: взвешенный осадок в виде мелких частиц; расслоение желчи с образованием горизонтального уровня «жидкость – жидкость»; образование сгустков эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП; тотальное повышение эхогенности желчи (приближается к эхогенности паренхимы печени) (ЗЖ). Следует учитывать, что ЗЖ затрудняет точную диагностику, т. к. либо сама маскирует наличие мелких и даже средних размеров желчных камней, либо «склеивает» конкременты, затрудняя их визуализацию. Рекомендуется выделять следующие формы БС:

• микролитиаз (взвесь гиперэхогенных частиц: точечные, единичные или множественные, смещаемые, не дающие акустической тени);
• ЗЖ (эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП);
• сочетание ЗЖ с микролитами; при этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка ЗЖ, так и в полости ЖП.

ЭУС. Позволяет более качественно оценить внепеченочные желчные протоки на всем протяжении, область БДС, уточнить характер патологических изменений в стенке ЖП. Внедрение в клиническую практику ЭУС при подозрении на холедохолитиаз позволяет значительно уменьшить количество диагностических ЭРХПГ. У больных с острым панкреатитом неясной этиологии ЭУС позволяет выявить или исключить билиарную этиологию панкреатита (холедохолитиаз, патология БДС), внутрипротоковые муцинпродуцирующие неоплазии, опухоли, кистозные образования, определить их топографическое расположение, при необходимости провести тонкоигольную пункцию патологического образования.

ЭРХПГ. Показана для выявления холедохолитиаза, стеноза, стриктуры, кист, полипов, дивертикулов и другой патологии общего желчного протока, а также главного панкреатического протока (ГПП). Чувствительность метода в выявлении холедохолитиаза составляет 70–80%, специфичность – 80–100%. В связи с частыми осложнениями (опасность развития ЭРХПГ-ассоциированного панкреатита) ЭРХПГ с диагностическими целями должна применяться по более жестким показаниям. Для этих целей целесообразно чаще использовать неинвазивные методы исследования (ЭУС, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)).

Эзофагогастродуоденоскопия. Позволяет выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной патологии желчных путей или абдоминального болевого синдрома, диагностировать патологию БДС.

Для определения моторно-эвакуаторной функции ЖП и тонуса сфинктерного аппарата желчных путей показаны:

1. Динамическая ультразвуковая холецистография по общепринятой методике, заключающаяся в измерении объема ЖП до и после желчегонного завтрака с 10-минутным интервалом в течение 1,5 ч.

2. Динамическая гепатобилиосцинтиграфия с оценкой желчесекреторной функции печени по времени максимального накопления радиофармпрепарата в печени (Тmax печени), по времени полувыведения радиофармпрепарата из печени (Т½ печени), депонирующей функции ЖП по времени максимального накопления радиофармпрепарата в ЖП (Тmax ЖП), моторно-эвакуаторной функции ЖП по времени полувыведения радиофармпрепарата из ЖП (Т½ ЖП) и латентному времени желчегонного завтрака.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить рентгенопозитивность/негативность конкрементов, обнаруженных при УЗИ в ЖП или желчных путях.

Мультиспиральная КТ брюшной полости с в/в контрастированием – один из наиболее точных методов визуализации (чувствительность – 56–90%, специфичность – 85–90%), имеет преимущество по сравнению с КТ. Показана для уточнения характера поражения стенки ЖП и ее взаимоотношения с окружающими органами с целью исключения опухолевого процесса.

Магнитно-резонансная томография и МРХПГ позволяют получить прямое изображение билиарной системы, протоков поджелудочной железы, выполнить бесконтрастную ангиографию и холецистохолангиографию. Показаны при наличии множественных конкрементов протоковой системы, независимо от их локализации, при подозрении на внутрипротоковые опухоли. МРХПГ позволяет выявить иррегулярное сужение ГПП (при подозрении на аутоиммунный панкреатит), стриктуры в холедохе и внутрипеченочных протоках.

Дуоденальное зондирование, в частности, этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) с графической регистрацией желчеотделения, расчетом стимулированного часового дебита желчи и изучением часового дебита печеночной желчи и ее компонентов. Дает возможность в рамках одного исследования диагностировать нарушения процессов желчеобразования, желчеотделения, моторики билиарного тракта, а также определять типы холесекреции печеночной желчи. Биохимическое исследование желчи позволяет определять ее качественный состав, диагностировать степень хронической билиарной недостаточности. Исследование также может верифицировать литогенную желчь и объективизировать процессы воспаления и лечения.

Определение психовегетативного состояния пациентов:

а) исследование вегетативной нервной системы (вегетативный тонус, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности);

б) исследование психологического статуса (реактивная тревожность, личностная тревожность и депрессия).

4. Лечение

Консервативное лечение

Тактика ведения больных ЖКБ должна быть дифференцирована в зависимости от стадии заболевания (схема 1).

Тактика ведения больных на стадии БС

1. Больным с впервые выявленным БС в форме взвешенных гиперэхогенных частиц, при отсутствии клинической симптоматики необходимы диетотерапия (дробное питание и ограничение употребления легкоусваиваемых углеводов и ХС-содержащих продуктов) и динамическое наблюдение с повторным проведением УЗИ через 3 мес. При сохранении БС к диетотерапии необходимо добавить медикаментозное лечение.

2. Больным с БС в форме эхонеоднородной желчи с наличием сгустков и ЗЖ вне зависимости от клинической симптоматики необходимо проведение консервативной терапии.

3. Базисным препаратом при всех формах БС является урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая назначается в дозе 10–15 мг/кг массы тела однократно на ночь в течение 1–3 мес. с проведением контрольных УЗИ ежемесячно. В среднем общий срок лечения обычно не превышает 3 мес. При БС, протекающем на фоне гипотонии ЖП и/или гипертонуса сфинктера Одди, к УДХК целесообразно добавить мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин®) по 200 мг 2 р./сут. Рекомендованный курс приема препарата Дюспаталин® – не менее 30 дней. При нарушении психоэмоционального и/или вегетативного равновесия – 2-меркаптобензимидазол в дозе 10 мг 3 р./сут до полного исчезновения сладжа.

4. В комплекс консервативной терапии показано включение органопрепаратов – энтеросана и гепатосана, т. к. они оказывают гиполипидемический эффект, влияя на синтез ХС в гепатоците и его абсорбцию в кишке. В комплексе с препаратами УДХК, нормализующими коллоидную стабильность желчи и снижающими транспорт ХС в стенку ЖП, они на разных уровнях оказывают корригирующее влияние на катаболизм ХС.

Тактика ведения больных на стадии холецистолитиаза

В связи с широким внедрением в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии консервативные методы лечения при ЖКБ отошли на второй план, однако не утратили своего значения.

Пероральная литолитическая терапия

Из общей популяции больных ЖКБ 20–30% могут быть подвергнуты литолитической терапии. Для пероральной литолитической терапии применяются препараты желчных кислот. Их литолитический эффект хорошо изучен. Хенодезоксихолевая кислота (ХДХК) замещает дефицит желчных кислот в желчи, подавляет синтез ХС в печени, образует мицеллы с ХС и, в конечном итоге, уменьшает литогенные свойства желчи. УДХК уменьшает насыщенность желчи ХС за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и понижения секреции в желчь. Кроме того, УДХК замедляет осаждение ХС (увеличивает время нуклеации) и способствует образованию жидких кристаллов.

1. Показания к литолитической терапии

1. Клинические:

• отсутствие желчных колик или редкие приступы;
• отсутствие нарушения проходимости внепеченочных желчных протоков;
• при несогласии больного на холецистэктомию с целью стабилизации процесса камнеобразования.

2. Ультразвуковые:

• размеры одиночного конкремента не более 1 см;
• гомогенная, низкоэхогенная структура камня;
• округлая или овальная форма конкремента;
• поверхность конкремента, близкая к ровной, или в виде «тутовой ягоды»; исключаются конкременты с полигональной поверхностью;
• слабая (плохо заметная) акустическая тень позади конкремента;
• диаметр акустической тени меньше диаметра конкремента;
• медленное падение конкремента при перемене положения тела;
• множественные мелкие конкременты с суммарным объемом менее 1/4 объема ЖП натощак;
• коэффициент опорожнения (КО) ЖП не менее 30–50%.

Суточную дозу УДХК (10–15 мг/кг) принимают однократно вечером перед сном (в период максимального функционального покоя ЖП). ХДХК назначают в суточной дозе 12–15 мг/кг. Допустимо сочетание ХДХК и УДХК по 7–10 мг/кг/сут каждой.

2. Противопоказания к литолитической терапии:

• пигментные камни;
• холестериновые камни с высоким содержанием солей кальция (по КТ коэффициент ослабления по шкале Хаунсфилда (КОХ) >70 Ед.);
• камни более 10 мм в диаметре;
• камни, заполняющие более 1/4 объема ЖП;
• сниженная СФЖП (КО<30%);
• частые желчные колики в анамнезе (следует считать относительным противопоказанием, т. к. у части больных на фоне литолитической терапии частота желчных колик уменьшается, или они исчезают вовсе);
• выраженное ожирение.

Эффективность литолитической терапии зависит от тщательности отбора больных, длительности лечения и колеблется в широких пределах: она выше при раннем выявлении ЖКБ и значительно ниже у больных с длительным камненосительством в связи с обызвествлением камней. При сохраненной СФЖП эффективность терапии выше по сравнению с таковой при сниженной СФЖП.

Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которое необходимо проводить через каждые 3 мес. Отсутствие положительной динамики через 6 мес. терапии является основанием для ее отмены и решения вопроса об оперативном лечении.

При лечении ХДХК примерно у 10% больных отмечаются диарея и повышение уровня активности аминотрансфераз, что требует отмены или снижения дозы препарата с последующим ее повышением до терапевтической. В связи с этим при литолитической терапии необходим биохимический контроль за уровнем активности аминотрансфераз каждые 3 мес. При применении УДХК побочные эффекты очень редки (не более 2–5%). В случаях, резистентных к терапии, дозу УДХК повышают до 15–20 мг/кг/сут.

Беременность не является противопоказанием к назначению УДХК.

Перед назначением литолитической терапии врач должен информировать больного о том, что:

• лечение продолжительное и дорогостоящее;
• на фоне лечения могут возникнуть желчные колики, а также необходимость в оперативном лечении;
• успешное растворение не исключает рецидива камнеобразования.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) – разрушение камней с помощью ударных волн, индуцируемых генератором. По данным исследователей, 20% больных ЖКБ имеют показания для проведения ЭУВЛ. Метод в настоящее время используется как подготовительный этап для последующей пероральной литолитической терапии. В результате дробления камней увеличивается их суммарная поверхность, что резко сокращает курс литолитической терапии.

1. Показания к ЭУВЛ:

• функционирующий ЖП (КО после желчегонного завтрака не менее 50%);
• проходимые желчные пути;
• рентгенопрозрачные камни или конкременты со слабой акустической тенью, исключаются конкременты с мощной акустической тенью, веерообразно расходящейся от их поверхности;
• суммарный объем камней не более 1/2 объема ЖП натощак;
• размеры камней не более 3 см и не менее 1 см;
• отсутствие полостных образований по ходу ударной волны;
• отсутствие коагулопатии.

2. Противопоказания к ЭУВЛ:

• наличие коагулопатии;
• проводимая антикоагулянтная терапия;
• наличие полостного образования по ходу ударной волны.

При правильном отборе больных на литотрипсию фрагментация конкрементов достигается в 90–95% случаев. Литотрипсия считается успешной, если удается добиться разрушения конкрементов до диаметра ≤5 мм. В ряде случаев БС препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

3. Осложнения ЭУВЛ:

• желчная колика;
• острый калькулезный холецистит;
• гипертрансаминаземия;
• блок внепеченочных желчных протоков;
• микро- и макрогематурия.

Контактное растворение желчных конкрементов

При контактном литолизе растворяющее средство вводится непосредственно в ЖП или в желчные протоки под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. В клинической практике используется целый ряд препаратов: метилтретбутиловый эфир (МТБЭ), изопропилацетат, этилпропионат, ацетилцистеин, монооктаноин и др. Показанием к применению контактного литолиза являются рентгенонегативные (холестериновые) желчные камни, плотность которых не превышает 100 ед. Х. Относительные противопоказания – аномалии развития ЖП, затрудняющие выполнение процедуры, крупные камни или конкременты, занимающие значительную часть ЖП. Абсолютные противопоказания: отключенный ЖП, беременность.

Тактика ведения больных с бессимптомным камненосительством

Решение об оперативном лечении больных с бессимптомным камненосительством следует принимать в каждом случае индивидуально, с учетом показаний и противопоказаний к перечисленным выше консервативным методам лечения.

Следует помнить, что отказ от выжидательной тактики ведения больных при бессимптомном камненосительстве и более раннее проведение холецистэктомии способствуют профилактике осложнений ЖКБ, в т. ч. рака ЖП.

Тактика ведения больных на стадии хронического калькулезного холецистита

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию назначают при обострении хронического калькулезного холецистита, которое клинически характеризуется, как правило, усилением болей в правом подреберье, учащением приступов желчной колики, повышением температуры тела, лейкоцитозом, увеличенной СОЭ, а по данным УЗИ – утолщением, трехслойностью стенки ЖП, размытостью ее контуров, увеличением количества сладжа, особенно ЗЖ.

• Полусинтетические пенициллины: амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота внутрь по 500 мг 2 р./сут, 7–10 дней1.
• Макролиды: кларитромицин* по 500 мг 2 р./сут внутрь, 7–10 дней1.
• Цефалоспорины: цефазолин, цефотаксим по 1,0 г каждые 12 ч в/м, 7 дней1.
• Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 250 мг 4 р./сут внутрь, 7 дней; пефлоксацин по 400 мг 2 р./сут внутрь, 7 дней1.
• Нитрофураны: фуразолидон по 50 мг 4 р./сут; нитроксолин по 50 мг 4 р./сут внутрь, 10 дней2.

Купирование болевого синдрома

• Дротаверин 2% раствор 2–4 мл в виде монотерапии или в сочетании с другими спазмолитиками или
• метамизол натрия 5 мл в/в капельно, 3–5 дней.

После купирования острых болей показан перевод на селективные миотропные средства для коррекции билиарной дисфункции ЖП и сфинктерного аппарата (мебеверина гидрохлорид и др.). Длительность терапии составляет не менее 1 мес.

Коррекция билиарных дисфункций

(гипертонуса сфинктера Одди)

С целью нормализации тонуса сфинктера Одди предпочтительным является назначение селективных миотропных спазмолитиков.

• Мебеверин внутрь 200 мг по 1 капсуле 2 р./сут, от 14 дней до 1 мес. и более (длительность терапии не ограничена) или
• гимекромон внутрь 200 мг по 1 таблетке 3 р./сут, 14 дней или
• домперидон внутрь 10 мг по 1 таблетке 3 р./сут, 14 дней.

Заместительная ферментная терапия

Применяется при хроническом билиарном панкреатите, течение которого сопровождается внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Для заместительной ферментной терапии в настоящее время рекомендуются микрокапсулированные препараты в энтеросолюбильной оболочке. Дозы препаратов зависят от степени экзокринной недостаточности:

• при нормальной экзокринной функции поджелудочной железы (данные эластазного теста) – Креон 10 000 по 1 капсуле 5 р./сут;
• при умеренно выраженной экзокринной недостаточности – Креон 10 000 по 2 капсулы 5 р./сут;
• при выраженной экзокринной недостаточности – Креон 25 000 по 1 капсуле 6 р./сут.

Общий курс лечения – 6 мес. и более.

Применение таблетированных препаратов и тем более ферментных средств, содержащих желчные кислоты, для проведения ферментной заместительной терапии не показано.

Хирургическое лечение

Занимает ведущее место в лечении больных ЖКБ и представляет собой удаление ЖП вместе с камнями или только камней из ЖП. В связи с этим выделяют следующие виды оперативных вмешательств:

• традиционная (стандартная, открытая) холецистэктомия;
• операции из малых доступов (видеолапароскопическая и «открытая лапароскопическая» холецистэктомия из мини-доступа);
• холецистолитотомия.

Показания к хирургическому лечению

Холецистолитиаз:

• с наличием крупных и/или мелких конкрементов ЖП, занимающих более 1/3 объема ЖП;
• независимо от размеров конкрементов, протекающий с частыми приступами желчных колик.

В сочетании:

• со сниженной СФЖП (КО после желчегонного завтрака <30%);
• с отключенным ЖП;
• с холедохолитиазом.

Осложненный:

• холециститом и/или холангитом;
• синдромом Мирицци;
• развитием водянки или эмпиемы ЖП;
• пенетрацией, перфорацией, свищами;
• билиарным панкреатитом.

Холедохолитиаз

Вопрос о тактике ведения больных холедохолитиазом и показаниях к оперативному лечению решается совместно с хирургом. При этом предпочтение следует отдавать эндоскопическим методам.

Группу с повышенным операционным риском составляют больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как:

• ишемическая болезнь сердца 3–4 функционального класса, выраженная легочно-сердечная недостаточность;
• тяжелая декомпенсированная форма сахарного диабета;
• некорригируемые нарушения свертываемости крови.

Профилактика постхолецистэктомического синдрома

Частота развития постхолецистэктомического синдрома после оперативного вмешательства достигает 40–50%. Для профилактики данного синдрома целесообразно выполнение следующих рекомендаций:

• оперативное вмешательство по поводу ЖКБ выполнять до развития осложнений заболевания;
• комплексное обследование больных проводить в предоперационном периоде вне зависимости от выраженности клинической симптоматики с целью выявления функциональной и органической патологии билиарного тракта и коррекции нарушений. Для повышения точности диагностики шире применять ЭУС и ЭХДЗ;
• больным с холестериновым холецистолитиазом показано проведение в течение 1 мес. до операции и 1 мес. после операции курсов терапии препаратами УДХК в стандартной дозе 10–15 мг/кг массы тела, далее – в зависимости от выявленной степени билиарной недостаточности;
• при наличии гиперхолестеринемии, а также при сочетании холецистолитиаза с холестерозом ЖП показано проведение в течение 1 мес. до операции и 1 мес. после операции курсов терапии препаратами УДХК в дозе 15 мг/кг массы тела;
• для профилактики рецидивного холедохолитиаза при дисфункции сфинктера Одди (гипертонусе) показано применение селективных миотропных спазмолитиков (мебеверина гидрохлорид в стандартной дозе) в течение 1–2 мес.;
• ранняя реабилитация больных после холецистэктомии в условиях специализированного гастроэнтерологического санатория;
• диспансерное наблюдение за больными после холецистэктомии в течение 1 года.

Реабилитация

• Соблюдение режима питания и диеты с ограничением жирных, острых и жареных блюд;
• применение минеральных вод с невысокой минерализацией и преобладанием гидрокарбонат-анионов.

Санаторно-курортное лечение

Показано после успешной литолитической терапии в санаториях желудочно-кишечного профиля (Боржоми, Ерино, Монино, Железноводск, Краинка, Трускавец). При бессимптомном течении холецистолитиаза применение санаторно-курортных факторов должно быть осторожным, при часто рецидивирующем течении хронического калькулезного холецистита – противопоказано.
Требования к результатам лечения
Клиническая ремиссия заболевания и нормализация лабораторных показателей:
– исчезновение болевого и диспепсического синдромов;
– нормализация биохимических показателей крови;
– определение тактики дальнейшего ведения больного (литолитическая терапия, оперативное лечение).
5. Профилактика холелитиаза
Осуществляется на I стадии ЖКБ. Лечение проводится в зависимости от наличия или отсутствия билиарных дисфункций. При отсутствии билиарных дисфункций – УДХК в суточной дозе 10 мг/кг массы тела. При наличии билиарных дисфункций – УДХК в суточной дозе 10 мг/кг массы тела, 2-меркаптобензимидазол 10 мг 3 р./сут, мебеверин 200 мг 2 р./сут. В обоих случаях для пациентов проводится цикл занятий в школе здоровья; пациенты ставятся на диспансерный учет. В качестве превентивной терапии для профилактики желчного камнеобразования целесообразно курсы лечения по выбранным схемам повторять не реже 1 р./год. Рекомендуемый курс составляет 30 дней. Вопрос о продлении лечения в каждом случае решается индивидуально с учетом результатов клинического и лабораторно-инструментального исследования.

1 Применяются при наличии выраженного обострения: болевом синдроме, изменениях в анализах крови и при наличии эхо-графической картины, свидетельствующей о воспалительном процессе в ЖП (трехслойная стенка ЖП, утолщение ее более чем на 3 мм).
2 Применяются при легком течении заболевания: болевой синдром не выражен, при эхографии – незначительное утолщение стенки ЖП, клинический анализ крови – без изменений.
* Может удлинять интервал QT с угрозой пароксизмальной желудочковой тахикардии.