Клеточный иммунитет в полости рта. Иммунные факторы защиты в полости рта. Иммунная защита желудочно-кишечного тракта

В иммунной системе слизистой оболочки полости рта можно выделить два участка: индуткивный (лимфоидная ткань) и эффекторный (непосредственно слизистая оболочка). В первом протекают процессы иммунологического распознавания, презентации Ag и формируется популяция Ag-специфических лимфоидных клеток. В эффекторном участке накапливаются Т-лимфоциты, которые обеспечивают клеточноопосредованные формы защиты слизистых оболочек.

Кроме того, пищеварительный и дыхательный тракты, содержат множественные лимфатические фолликулы и их скопления, которые составляют лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми оболочками. К числу лимфоидных элементов этих трактов относятся миндалины – небные, глоточная, язычная и трубные, образующие лимфатическое глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера. В эпителии данных лимфоидных образований находятся специализированные адсорбирующие эпителиальные М-клетки, которые представляют Ag лимфоцитам.

Барьерная функция слизистой оболочки осуществляется с помощью:

Механизма колонизационной резистентности, который обеспечивает нормальная микрофлора;

Механических факторов (секреции слизи, мукоцилиарный аппарат);

Химических факторов (в том числе антиоксидантов), антител.

Функциями миндалин являются:

Защитная (наработка иммуноглобулинов основных классов и разрушение патогенных микроорганзмов активированными лимфоцитами);

Информационная (антигенная стимуляция из полости глотки);

Поддержание состава микрофлоры верхних дыхательных путей (P.Brandtzaeg (1996) указывает на ведущую роль небных миндалин в обеспечении мукозального иммунитета слизистых оболочек респираторного тракта).

Лимфоциты из кровотока диффундируют в лимфоидную ткань миндалин (Т-зависимую зону) и инфильтрируют криптальный эпителий над лимфатическими фолликулами (они являются В-зависимой зоной, где осуществляется пролиферация, первичная стимуляция и дифференцировка эффекторных В-клеток).

Ротовая жидкость

Полость рта постоянно омывается двумя важными физиологическими жидкостями - слюной и жидкостью десневых щелей. Они важны для ротовых экосистем, обеспечивают их водой, питательными веществами, адгезивными и антимикробными факторами. Наддесневая среда омывается слюной, в то время как поддесневая - главным образом жидкостью десневых щелей.

Слюна - сложная смесь, которая проникает в ротовую полость через протоки трех главных слюнных желез (околоушной, подчелюстной, подъязычной) и малых слюнных желез. В ней содержится 94-99% воды, а также гликопротеины, протеины, гормоны, витамины, мочевина и различные ионы. Концентрация этих компонентов может варьировать в зависимости от притока слюны. Обычно слабое нарастание уровня секреции приводит к повышению содержания бикарбоната и рН, при этом наблюдается снижение уровня натрия, калия, кальция, фосфата, хлорида, мочевины и протеинов. Когда уровень секреции высок, концентрация натрия, кальция, хлорида, бикарбоната и протеинов возрастает, в то время как концентрация фосфата падает. Слюна помогает сохранять зубам целостность, обеспечивая их ионами кальция, магния, фтора и фосфатами для реминерализации эмали.

Десневая жидкость - экссудат плазмы, который проходит через десну (соединительный эпителий), заполняет десневую щель и течет вдоль зубов. Диффузия десневой жидкости в здоровую десну медленная, но этот процесс возрастает при воспалении. Состав десневой жидкости подобен составу плазмы: она содержит белки, в том числе альбумины, лейкоциты, sIgA и комплемент.

Рис. 1 Механизмы местного иммунитета ротовой полости (Зеленова Е.Г., Заславская М.И. 2004 г.)

Первыми защитниками здоровья человека являются механизмы, реакции и барьеры местного иммунитета. Находясь в непосредственном контакте с окружающей средой, он помогает полноценно справляется с разного рода внешними и внутренними угрозами. При этом местный иммунитет является неотъемлемой и важной составляющей частью общего иммунитета.

Общая защита организма

Общий иммунитет - обеспечивает сопротивляемость и устойчивость всех систем, органов, тканей организма. Общая сопротивляемость формируется на основе элементов, циркулирующих по всему организму в кровяной и лимфатической жидкостях.

К таким элементам относятся:

• Антитела - иммуноглобулиновые соединения белков, образующиеся на появление чужеродного гена;
• Фагоциты - тела, специализирующиеся на поглощении патогенных объектов, погибших и мутировавших клеток.

Активность действий общего иммунного сопротивления основывается на проникновении внешней угрозы через барьеры местного иммунитета, который не смог сопротивляться инфекции.

Местная защита

Местный иммунитет - это внешняя защита внутренней среды организма от проникновения возбудителей заболеваний.

Местные функции защиты обеспечиваются:

• Кожей;
• Ротовой полостью;
• Носовой полостью;
• Системой органов ЖКТ;
• Системой органов дыхания.

Основными направлениями их иммунной деятельности являются:

• Обезвреживание патогенов на пути во внутрь организма;
• Снижение риска распространения болезнетворного микроорганизма;
• Формирование устойчивости к возбудителям заболеваний;
• Поддержание баланса естественной и условно-патогенной микрофлоры.

Кожные покровы

Кожа - один из главных элементов местного иммунитета, относится к периферическим органом иммунной защиты, обладающим всеми иммунокомпетентными клетками:

• Эпителиоциты - базальные эпетелиальные кератиноциты, осуществляющие барьерную и защитную функции, вызывая иммунный ответ, и меланоциты, участвующие в синтезе и накоплении гормона - меланина, а так же к данному типу относят специальные нервные гребни, ответственные за осязательные ощущения и сигнализируют в случае опасности и боли в нервные центры;
• Макрофаги эпидермального типа - лангерганса тела участвуют в иммунологических реакциях местного характера, регулируют размножение эпителиоцитов;
• Лимфоциты кожного покрова - внутридермальный тип лимфоидных тел;
• Гистиоциты - макрофагальные тела, обеспечивающие выполнение фагоцитоза и защитных механизмов соединительной ткани;
• Базофилы тканевого типа - по наличию конкретного возбудителя влияют на проницаемость тканевых капилляров, снижая или увеличивая воспалительные процессы, так как регулируют местный гомеостаз;
• Эпидермальные тела, производящие цитокины, при воздействии кератиноцитов на возбудителя;
• Волокнистые протеины - коллаген, эластин для снижения внешних воздействий на структурные кожные компоненты;
• Тимус эпителиальные клетки - основная составляющая эпидермиса.

Кожный слой помогает иммунитету в:

• Распознании и уничтожении антигена;
• Формирует лимфоциты типа Т вне тимуса;
• Помогает осуществлять иммунологический надзор и контроль за мутирующими клетками;
• Активно участвует в антителоформировании местного и общего иммунитета.

Кожные покровы один из первых барьеров на пути инфекции, ее внешнее состояние сразу сигнализирует об обстановке в иммунной системы. Здоровый иммунитет - это эластичная красивая натурального розоватого оттенка. Если есть происходит ослабление иммунной системы, то кожа шелушиться, трескается, теряет естественный цвет, может бледнеть. При развитии риска иммуннодефицитных заболеваний сразу происходит поражение кожных покровов.

Кожа для иммунного механизма:

• Сохраняет естественный жидкостный баланс;
• Предупреждает проникновение возбудителей болезни;
• Защищает от ультрафиолета;
• Обеспечивает регуляцию температуры тела при изменениях в окружающей среде (сильный холод, жара);
• Позволяет собирать и передавать информацию, так же сигнализирует об опасности;
• Обеспечивает газообмен: поступает кислород, удаляет углекислый газ;
• Позволяет использовать наружные средства и лекарственные препараты, благодаря своей проницаемости;
• Метаболические процессы кожи обеспечивают нормальное течение обмена веществ во всем организме;
• В последнее время было установлено, что кожная структура является частью эндокринной системы, та к как ее клетки синтезируют гормоны: холекальциферол, подобный тимопоэтин;
• Участвует в иммуногистохимических процессах;
• Непосредственно является механизмом иммуннологического ответа, вырабатывая интерферон, содействует нормальному течению защитных реакций.

Ротовая полость

Иммунитет полости рта - это часть местного иммунитета, относящегося к первой линии защитных механизмов и реакций на пути к проникновению инфекционных возбудителей во внутрь организма, обеспечивающаяся лимфоидными телами, макрофагами, нейтрофилами, эозинофилами, эпителиальными и соединительно-таканными клетками.

Иммунитет слизистых оболочек полости рта и глотки обеспечивают:

• Безопасность внутренней среды индивидуума;
• Постоянство внутренних условий.

К структурным компонентам, обеспечивающим местную сопротивляемость относят:

• Лимфоцитарная ткань, обеспечивающая клеточный иммунитет, синтезирует секреторный компонент ротовой полости;
• Мембранные оболочки слизистых рта - внутренняя структура, представляющая собой слои: эпителиальный (состоящий из нескольких слоев), базальный - слизистая и подслизистая, соединительно-тканный, представленный фибробластами и тканевыми макрофагами. Защищает от внедрения инфекций и разного рода раздражителей;
• Слюна - прозрачная жидкость, продуцируемая слюнными железами, имеющая определенный биохимический состав: вода, микроэлементы, соли, катионы металлов щелочного тип, витамины, лизоцим, специальные ферментные вещества;
• Секреторное вещество - химические соединения, образующиеся при взаимодействии слизистой ротоглотки и слюной, и имеющий определенное функциональное назначение;
• Десневая жидкость - внутренняя среда, заполняющая бороздку десен и имеющая специальный химический состав: лейкоциты, эпителии, ферменты, микроорганизмы, поступающие в рот при возникновении инфекционной угрозы.

Местная защитная структура обусловлена взаимодействием специфических и неспецифических биомеханизмов.

Иммунитет слизистых оболочек, состоящий из специфических барьерных устройств, представляет собой:

• Антитела - защитные иммуноглобулины секреторного типа А, действие которой направлено на специфичное связывание чужеродного антитела, его уничтожение и выведение, предотвращают внедрение антигенов и аллергических, токсических веществ. Регулирует наступление иммунного ответа, участвуя в защитных реакциях. Активируют деятельность фагоцитов, повышая их антибактериальную функцию. Снижают деятельность патогенной микрофлоры, в том числе стрептококка кариесогенного типа;
• Иммуноглобулины типа G и М, синтезирующиеся плазмоцитами непосредственно в мембранном слизистом слое ротоглотки, направлены на участие в иммунологическом ответе, образуя комплексное воздействие по структуре антиген - антитело;

Местный иммунитет полости рта в виде неспецифическиой защиты - это:

• Антимикробное свойство слюнной жидкости - специфический химический состав;
• Мигрирующие иммунологические тела - дополнительная иммунологическая защита, поступающая из общего иммунитета;
• Лизоцимы - ферментные вещества, способные к растворению патогенных объектов, регуляции условно-патогенной флоры;
• Лактоферрины - белковое соединение, содержащее соли железа для связывания микроэлемента и предупреждая его поглощение патогеном;
• Трансферрин - белок, производящийся в печени, поступает в ротоглотку для связывания свободных солей железа, предупреждая его поглощение болезнетворными бактериями;
• Лактопероксидаза - компонент лактопероксидазной системы, действие которой направлено на уничтожение вредоносных микроорганизмов, поддержание естественной флоры рта, способствует восстановлению эмали;
• Ферментные вещества - специализированные субстанции, синтезирующиеся в ротоглотке компонентами естественной флоры или железами, а так же поступающие из других внутренних систем для выполнения защитных функций и нормального протекания лизисных реакций;
• Система комплимента - белковые составляющие, активизирующиеся под действием начинающегося иммунного ответа;
• Интерфероны циркулирующего типа - при возникновении вирусной угрозы, направляются иммунной системой в полость для препятствия размножению вирусных молекул;
• Белковое тело крови - С-реактивный белок - обеспечивает активность функционирования системы комплимента, макрофагов, фагоцитов и других иммунологических клеток рта;
• Тетрапептид сиалин - утилизирует вещества, производимые микрофлорой бляшек зубов;

Клеточная защита макрополости обеспечивается: нейтрофилами, макрофагами, моноцитами, лейкоцитами, лимфоцитами, попадающими в слюнную жидкость из десневых структур. Данные клетки активно участвуют в фагоците, синтезируют биологически активные антибактериальные вещества. Наличие в мембране слизистой гранулоцитов обуславливает очищение ротоглотки от бактериальных возбудителей болезни.

Местный иммунитет слизистых оболочек, представленный набором специфических и неспецифических факторов, при участии клеточных структур, представляет собой качественную линию обороны.

Слизистые носа

Носовая полость, ее слизистая, реснитчатый эпителий - является первой линией защиты организма от вирусов, бактерий, пыли, аллергенов.

К структуре местного иммунитета носовых пазух относят:

• Эпителий - клетки, способные вырабатывать бактерицидные - вещества;
• Пластинка слизистой - место расположения иммуннокомпетентных клеток;
• Железистый эпителий - состоит из железистых и секреторных тел, способствующих синтезированию специфических веществ;
• Слизистые железы - основной источник секреторных выделений, покрывающих реснитчатый слой эпителия.

Основными механизмами, обеспечивающими местную иммунологическую защиту носовой полости, которые являются ее адаптивной приобретенной формой, являются:

• Лизоцим - антибактериальной вещество, разрушающее стенки патогенной бактерии;
• Лактоферрин - белок для связывания солей железа;
• Интерферон типа У - белок, препятствующий проникновению вируса во внутрь организма;
• Мукозальная функция - обеспечение местной защиты синтезом иммуноглобулинов типа А, М и их секреторных компонентов.

Факторы местного иммунитета слизистой оболочки полости носа обеспечиваются:

• Ингибиторами микробной адгезии - вещества подавляющие межмолекулярному воздействию патогенных микроорганизмов;
• Биоцидными, биостаическими продуктами секреторных выделений - предотвращение роста условно-патогенной и болезнетворной флоры;
• Естественной микрофлорой - естественная среда, обеспечивающая нормальное функционирование местных защитных механизмов.

Местные защитные функции ЖКТ

К местному иммунитету ЖКТ более всего относится защитные реакции кишечника, особенно отдела - тонкий кишечник. Кишечные слизистые организуют иммунологические реакции, противостоящие патогенным внедрениям в организм.

Приблизительно восемьдесят процентов всех иммунокомпитентных клеток находятся в кишечнике. Главным частями обеспечения защитных реакций в кишечнике является лимфоидная ткань. Она представляет собой структурное скопление:

• Бляшек пейерового типа - узелковые скопления лимфоидной ткани в слизистой и подслизистой оболочках кишечника;
• Лимфатических узелков - специальные узелки, состоящие из множества лимфоцитов, находятся в отделах толстого и тонкого кишечника;
• Узлов брыжейки - лимфатические узлы брызжейки или брюшинной связки.

То есть, это места где скоплены:

• Лимфоциты интраэпителиального типа - лимфоциты слизистой кишок, способные мигрировать в их просвет при необходимости иммунного ответа;
• Плазматические клеточные тела - лейкоциты, образующие лимфоциты типа В, которые в свою очередь продуцируют иммуноглобулиновые белки;
• Макрофаги - захватывают и переваривают патогены;
• Тучные клетки - незрелые тела-лейкоциты;
• Гранулоциты - зернистые лейкоциты;
• Интрафолликулярная зона - рецепторы внутри полостей фоликулярных скоплений.

Здесь все элементы несут специальные функции, особенно пейеровы бляшки: они вмещают защитные фолликулярно-ассоциированное эпителианое тело макрофаги, дендринные элементы и лимфоциты.

Эпителиальная структура тканей кишечника способствует снижению воздействия токсинов, антигенов на организм, обеспечивает защиту местного типа благодаря наличию иммуноглобулиновых секреторных компонентов типа А, который выполняет функции:

• Очищения от патогенной флоры;
• Иммномодулятор ЖКТ.

Для выполнения своих иммунологических функций, эпителиальный слой регулирует распространение и количество иммуноглобулинов типов М и G , а так же влияет на клеточный иммунитет.

Механизмы специфической защитной функции кишечника развиваются и совершенствуются на протяжении всей жизни, благодаря присутствию в слизистой стенке:

• Лимфоцитов недифференцированного вида, производящие иммуноглобулины А и М;
• Лимфоцов вида В и Т, поступающих из организма.

Особенностью местного иммунитета кишечника является то, что

• Секреторные выделения синтезируют иммууноглобулины, около трех грамм, полтора грамма которых выходят в просвет кишок, чем и обеспечивают уничтожение проникших в организм патогенов;
• В отделе ЖКТ - толстый кишечник, находится большое количество плазмоцитов, секретирующих иммуноглобулины А, М;
• Во всей слизистой оболочке кишок располагаются иммуноглобулины G, лимфоциты Т, макрофаги;
• Регуляция иммунологического надзора в области кишечника, выполняющаяся благодаря лимфоцитарной рециркуляции.

Так же местный иммунитет обеспечивается естественной флорой кишечника, которая:

• Защищает от патогенной флоры;
• Участвует в иммунных реакциях;
• Стимулирует синтез иммуноглобулинов, мононуклеаров;
• Является частью системы местного иммунитета;
• Образуемая ею биопленка защищает слизистую от внешнего патогенного воздействия.

Органы дыхания

Невосприимчивость и устойчивость к респираторным и другим инфекционным заболеваниям обеспечивается местным иммунитетом органов дыхания. Он обусловлен двумя частями защиты:

• Первая - это иммунологическое исключение, то есть сохранение и поддержка естественной флоры, ограничивая рост патогенной и условно-патогенной, сдерживание возбудителей, предупреждая проникновение во внутрь;
• Вторая - гуморальные и клеточные факторы или иммунологическое очищение, то есть распознание, подбор способа уничтожения, ликвидация и утилизация антигена.

Для иммунологического исключения характерно действия:

• Специфических антител - белковых компонентов для подавления распространения инфекции;
• Лактоферринов;
• Лизоцимов;
• Лактопероксидазы.

В иммунологическом очищении главную роль играют:

• Цитокины - интерлейкины, интерфероны, хомокины, лимфокины;
• Клетки, вырабатываемые слизистым секретом, это:
• Естественные киллеры;
• Макрофаги;
• Моноциты;
• Нейтрофилы;
• Тучные клетки;
• Десятки синтезируемых и поступающих активных компонентов и веществ.

Местная защита органов дыхания функционирует таким образом, чтобы ликвидировать большее число угроз здоровью всего организма.

Как поддержать местный иммунитет

Главными способами поддержки местных иммунных механизмов являются:

• Поддержка оптимальных температуры и влажности воздуха в помещении;
• Постоянное питье воды, не менее двух литров в сутки;
• Влажная уборка;
• Здоровое сбалансированное питание;
• Прием препаратов для микрофлоры ЖКТ,;
• Общеукрепляющие меры: закаливание, спорт, прогулки;
• Использование для профилактики средств народной медицины;
• При необходимости и по рекомендации врача употребление стимулирующих, витаминных препаратов, а так же своевременное лечение полости рта, зубов, воспалительных процессов на коже и в организме.

Видео

ИХ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ КАРИЕСА

Слизистая оболочка полости рта является "шоковым" органом, местом реакций антиген-антитело, которые способны вызывать первичные и вторичные повреждения слизистой. В системе «наружных барьеров» слизистая оболочка полости рта представляет собой первую линию защиты организма против разнообразных патогенных факторов окружающей среды.

Устойчивость анатомических образований и слизистой оболочки полости рта к повреждающим факторам микробного происхождения зависит от состояния защитных систем. Согласно концепции местного иммунитета, слизистые оболочки как покровы, обращенные во внешнюю среду, защищают внутреннюю среду организма и сохраняют постоянство внутренней среды путем тесного взаимодействия эволюционно выработанного комплекса неспецифических и специфических механизмов защиты. Недостаточ­ность или извращенных характер защитных реакций в со­четании с длительной персистенцией в полости рта микробных ассоциаций, вызы­вающих повреждения ее тканей, может приводить к развитию многих патологических процессов: кариеса, гингивита, стоматита, пародонтопатий и других заболеваний.

Специфические антигены – вещества животного, растительного и бактериального происхождения – обнаружены в слюне, тканях зуба, зубных бляшках, эпителии языка и щек; антигены групп крови АВО – в эпителии щек, языка, пищевода. Наиболее значительная часть антигенов – структуры микроорганизменной природы. В настоящее время известны сотни видов микроор­ганизмов (бактерии, вирусы, грибы и простейшие), формирующих нормальную микрофлору полости рта, на которую во многом влияет состав пищи: например, повышенное количество саха­розы приводит к увеличению в ней доли стрептококков и лактобактерий. Распад пи­щевых продуктов способствует накоплению в слюне и десневой жидкости углеводов, аминокислот, витаминов и других веществ, которые создают благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов, использующих их в качестве питательных субстра­тов. При воспалительных процессах в полости рта (кариес, гингивит, стоматиты и другие) чаще встречаются смешанные инфекции, вызванные асоциациями бактерий, спирохет, грибов, вирусов.

Эффективность местной защиты от инфекционных агентов обеспечивается специфическими и неспецифическими механизмами (следует помнить о достаточной условности в иммунологии определения «неспецифические»), причем последние в полости рта имеют значение более важное, чем во многих других органах. Первоначально под местным иммунитетом подразумевался комплекс клеточных и секреторных неспецифических и специфических реакций, включающий барьерные функции клеток слизистой оболочки, фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, Т-клеточный иммунитет, антитела, антимикробные белки внешних секретов, ингибиторы ферментов. Местный иммунитет не отождествлялся с секреторным иммунитетом, но в качестве его центрального звена рассматривался В-клеточный ответ лимфоидной ткани слизистых оболочек с участием железистого эпителия, поставляющего секреторный компонент. Позднее понятие местного иммунитета расширилось и в настоящее время включает совокупность реагирования всех клеток лимфоидного ряда, заселяющих слизистые оболочки, в кооперации с макрофагами, нейтрофильными и эозинофильными гранулоцитами, тучными клетками и другими клетками соединительной ткани и эпителия.

Неспецифическая защита полости рта от кариесогенных и других бактерий в первую очередь обусловлена антимикробными свойствами слюны, содержащей гуморальные (растворимые) факторы, и барьерной функцией клеток слизистой оболочки и подслизистого слоя, а также клеточных элементов, мигрировавших в слюну. За сутки слюнные железы продуцируют до 2,0 л слюны, которая обладает выраженными бактериостатическими и бактерицидными свойствами за счет большого числа содержащихся в ней растворимых компонентов; наиболее важными из них считаются следующие:

Лизоцим – фермент, растворяющий клеточные стенки инфекционных микроорганизмов; обладает бактерицидной активностью и присутствует во многих клетках, тканях и секреторных жидкостях организма человека, например в лейкоцитах, слюне и слезной жидкости. Вместе с другими компонентами слюны, (например, секреторным иммуноглобулином A – sIgA), он способствует уничтожению микроорганизмов в полости рта, что позволяет ограничить их количество. О важной роли лизоцима в местном иммунитете свидетельствует учащение инфекционных и воспалительных процессов, развивающих­ся в полости рта при снижении его активности в слюне.

Лактоферрин – железосодержащий транспортный белок, способный связывать железо делать его недоступным для бактериального метаболизма. За счет конкуренции с микроорганизмами за железо ограничивается их жизнеспособность, в чем и проявляется бактериостатическая активность лактоферрина. Он содержится в выделениях десневой борозды и местно секретируется полиморфноядерными нейтрофилами. Отмечен синергизм в защитном действии лактоферрина с антителами. Его роль в местном иммунитете полости рта четко проявляется в условиях грудного вскармливания, когда новорожденные получают с молоком матери высокие концентрации этого белка.

Подобными защитными свойствами обладает и трансферрин, также относящийся к группе сидерофилинов. Он, как и лактоферрин, ограничивает доступность железа бактериям, прочно связывая этот микроэлемент. Поэтому эти два соединения группы сидерофилинов и представляют собой самостоятельную систему естественного иммунитета, снижающую вирулентность патогенов посредством связывания железа, необходимого микроорганизмам для синтеза цитохромов и других жизненно важных соединений.

Лактопероксидаза – термостабильный фермент, который проявляет свое бактерицидное действие в комплексе с тиоционатом и перекисью водорода. Устойчив к действию пищеварительных фер­ментов, активен в широком диапазоне рН от 3,0 до 7,0. В полос­ти рта блокирует адгезию S.mutans. Лактопероксидаза обнаружи­вается в слюне детей с первых месяцев жизни.

Различные ферменты , которые содержатся в слюне, могут продуцироваться как слюнными железами, так и выделяться клетками и/или микроорганизмами, содержащимися в слюне. Функция этих ферментов – участие в местном механизме клеточного лизиса и защиты от патогенов (кислая фосфатаза, эстеразы, альдолаза, глюкуронидаза, дегидрогеназа, пероксидаза, карбоангидраза, камикреин ).

Следующий защитный фактор полости рта – это белки системы комплемента. Они приобретают иммунологическую активность под воздействием других факторов иммунитета, однако условия для активации литического действия системы комплемента на сли­зистых оболочках рта менее благоприятны, чем, например, в кровяном русле. Фракция СЗ системы комплемента участвует в реализации эффекторных функций активированной системы компле­мента, она выявлена в слюнных желе­зах.

Также к гуморальным факторам неспецифической защиты полости рта относятся:

– циркулирующие в крови интерфероны – они повышают устойчивость клеток к действию вирусов, препятствуют их размножению в клетках;

– С-реактивный белок крови – образует комплексы с возбудителями инфекции, вызывая тем самым активизацию системы комплемента, а также некоторых клеток иммунной системы (фагоциты и другие).

– слюна содержит тетрапептид сиалин, который нейтрализует кислые продукты, образующиеся в результате жизнедеятельности микрофлоры зубных бляшек, вследствие чего обладает сильным противокариозным действием.

В неспецифической защите полости рта, в первую очередь от патогенов, участвуют не только гуморальные, но и клеточные механизмы. Клетки, обеспечивающие их функционирование – в основном полиморфноядерные нейтрофилы и макрофаги (моноциты), причем в слюне обнаруживаются оба типа клеток. Подсчитано, что каждую минуту в слюну попадает примерно 1 млн лейкоцитов, при этом 90% всех лейкоцитов слюны составляют полиморфноядерные нейтрофилы. В то же время, в слюне здоровых людей всегда об­наруживаются не только полиморфноядерные лейкоциты и моноциты, но и лимфоци­ты; все перечисленные клетки способны попадать в нее из десневых карманов.

Эффективность защитных функций макрофагов и нейтрофилов (микрофагов) обеспечивается не только их способностью к прямому уничтожению патогенов – фагоцитозу, но и широким набором биологически активных веществ с бактерицидными свойствами, которые данные клетки способны синтезировать.

Например, макрофаги продуцируют некоторые факторы стимуляции воспалительного процесса или хемотаксиса (нтерлейкин-1, лейкотриены, свободные радикалы и другие). Полиморфноядерные нейтрофилы запускают цепочку окислительно­-восстановительных реакций (окислительный метаболизм). В слюне обнаружены супероксид ионы, гидроксидные радикалы и атомарный кислород, которые выделяются клетками в ходе иммунных конфликтов и поступают непосредственно в полость рта, где приводят к гибели захваченной фагоцитами чужеродной клетки. При этом может обостриться местный воспалительный процесс, вызванный агрессивным влиянием свободных радикалов на клеточные мембраны десен и пародонта.

В местном иммунитете полости рта значительную роль играют и клетки соединительной ткани слизистой оболочки. Основную массу этих клеток составляют фибробласты и тканевые макрофаги, кото­рые легко мигрируют в очаг воспаления. Фагоцитоз на поверхнос­ти слизистой оболочки и в подслизистой соединительной ткани осуществляют гранулоциты и макрофаги, способствуя их очище­нию от патогенных бактерий.

Специфическая защита полости рта обеспечивается в первую очередь гуморальными факторами – белками, которые выделяются клетками иммунной системы при ее антигенной активации: интерлейкинами, специфическими антителами (иммуноглобулинами) разных классов и другими продуктами активированных иммунокомпетентных клеток. Решающую роль в обеспечении местного иммунитета сли­зистой оболочки рта играют антитела класса А (IgA), особенно его секреторная форма – sIgA, которая у здоровых людей продуцируется плазматическими клетками в строме слюнных желез и слизистых обо­лочек. Секреторный IgA способен образовываться и в результате ассоциации имеющегося «обычного» димера IgA, с особым белком, получившим название секреторного комплекса SC, который синтезируется в эпителиальных клетках. Молекула IgA проникает в эпителиальную клетку, где соединяется с SC и выходит на поверхность эпителиального покрова в виде sIgA. В слюне содержится гораздо больше sIgA, чем других иммуноглобулинов: например, в слюне, выделяемой околоушными железами, соотношение IgA/lgG в 400 раз превышает таковое в сыворотке крови. Известно, что sIgA и SC присутствуют в слюне у детей с момента рождения. Концентрация sIgA отчетливо нарастает в раннем постнатальном периоде. К 6-7 дню жизни уровень sIgA в слюне увеличивается почти в 7 раз. Нормальный уровень синтеза sIgA является одним из условий достаточной устойчивости детей первых месяцев жизни к инфекциям, поражающим слизистую полости рта.

Ведущую роль в образовании sIgA играют подcлизистые скопления лимфоидных клеток типа пейеровых бляшек. Антигенная стимуляция ведет к селекции клонов предшественников В-лимфоцитов, синтезирующих IgA. Одновременно это антигенное воздействие активирует регуляторные субпопуляции Т-клеток, контролирующие пролиферацию В-лимфоцитов. Далее возможен выход В-лимфоцитов за пределы пейеровых бляшек с последующей циркуляцией и расселением в различные слизистые оболочки и железы внешней секреции, в том числе и слюнные.

Секреторные IgA выполняют самые разнообразные защитные функции:

– ингибируют способность вирусов и бактерий к адгезии на поверхности эпителиального пласта, не давая патогенам попасть в организм;

– нейтрали­зуют вирусы и предотвращают развитие некоторых вирусных инфекций в полости рта (например, герпетической инфекции), sIgA-антитела также способствуют элиминации вируса после его нейтрализации;

– препятствуют всасыванию через слизистые оболочки антигенов и аллергенов;

– принимают участие в регуляции иммунного ответа, усиливая антибактериальную активность фагоцитов;

– способны подавлять адгезию к эмали зуба кариесогенного стрептококка (s.mutans), препятствуя развитию кариеса;

– sIgA-антитела образуют с чужеродными антигенами и аллергенами, попавшими на слизистую оболочку полости рта иммунные комплексы, которые при участии неспецифических факторов (макрофагов и системы комплемента) выводятся из организма. У лиц с дефицитом sIgA антигены могут адсорбироваться на сли­зистой и поступать в кровь, что приводит к аллергизации.

Благодаря перечисленным выше функциям sIgA можно считать ведущим фактором первой линии защиты организма от инфекционных и других чужеродных агентов. Антитела этого класса препятствуют возникновению патологических процессов на слизистой оболочке, не вызывая ее травматизации. Это обусловлено тем, что взаимодействие sIgA-антител с антигенами, в отличие от взаимодействия с ними антител классов IgG и IgM, не сопровождается активацией системы комплемента (однако следует учитывать, что sIgA в определенных ситуациях может активировать систему комплемента по альтернативному пути через С3-компонент этой системы).

Необходимо отметить, что эффект sIgA в значительной степени зависит от состояния микрофлоры, колонизирующей поверхность слизистой оболочки полости рта. Так, на уровень этого секреторного иммуноглобулина могут оказывать влияние микробные протеазы, способные ращеплять его, как, например, протеазы, секретируемые Str.sangvis и Str.mutans.

Влияет на эффективность участия sIgA в защите полости рта и содержание во внешних секретах антимикробных веществ, таких как упоминавшиеся выше лактоферрин, лактопероксидаза, лизоцим, а также других факторов, в комплексе с которыми иммуноглобулин осуществляет свои защитные функции.

Также следует отметить менее заметную, но достаточно важную роль несекреторных IgA, которые вырабатываются плазматическими клетками и попадают с током крови на место иммунного конфликта, где включаются в иммунные механизмы защиты анатомических образований полости рта.

Иммуноглобулины других классов, содержащиеся в сыворотке крови человека, и при защите полости рта выполняют свойственные им функции. IgM и IgG попадают в полость рта с током крови, но они могут также синтезироваться непосредственно в ней плазмоцитами после специфической (антигенной) стимуляции. Затем они поступают в место иммунного конфликта – в слизистый или подслизистый слой, другие образования полости рта.

Антитела IgG и IgM обеспе­чивают активацию комплемента по классическому пути через его С1-СЗ-С5-С9-мембранатакующий комплекс. В результате реакции этих иммуноглобулинов с антигенами образуются комплексы «антиген-антитело», которые и способны активировать систему комплемента. Ее активация иммунным комплексом вызывает каскад взаимодействия протеинов. Промежуточные или окончательные продукты этого взаимодействия могут повышать проницаемость сосудов (фактор С1), вызывать хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, способствовать опсонизации и фагоцитозу бактерий (СЗв, С5в), влиять на другие защитные факторы в полости рта.

IgM способен нейтрализовать инородные частицы, вызывать агглютинацию и лизис клеток; считается, что эти иммуноглобулины менее эффективны, чем IgG, при осуществлении взаимодействия их с антигенами, но способны оказывать важное иммуностимулирующее действие на местную лимфатическую систему.

Иммуноглобулины G не только активируют систему комплемента, но и связываются с некоторыми антигенами поверхности клеток (опсонизация), делая тем самым эти клетки более доступными для фагоцитоза.

Реакции клеточного иммунного ответа в полости рта осуществляются при участии CD3-лимфоцитов (Т-лимфоцитов), среди которых выделяют так называемые «регуляторные» субпопуляции клеток – CD4- и CD8-клетки. Участие Т-лимфоцитов в обеспечении местного иммунитета во многом связано со способностью этих клеток секретировать гуморальные факторы, влияющие не только на специфические, но и на неспецифические реакции защиты. Так, например, лимфоциты-хелперы CD4 являются фактором специфического клеточного иммунитета и стимулируют активность иммунокомпетентных клеток, но в то же время они стимулируют и неспецифический иммунитет полости рта, выделяя ряд веществ, главными из которых являются: интерферон-гамма – активный воспалительный агент, способствующий образованию на мембранах антигенов система НLA, необходимых для взаимодействия иммунокомпетентных клеток; интерлейкин-2 - стимулятор местного иммунного ответа, действующий как на В лимфоциты (повышает секрецию иммуноглобулинов), так и на CD4-лимфоциты хелперы и цитотоксины (усиливает местные клеточные защитные реакции). Кроме того, Т-лимфоциты выделяют лимфокины, которые способны:

– усиливать хемотаксис полиморфоядерных лейкоцитов и моноцитов,

– стимулировать дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические

– повышать проницаемость сосудов,

– активизировать проколлагеназу,

– стимулировать деятельность остеокластов,

Лимфоциты, относящиеся к Т-цитотоксическим/супрессорным клеткам (CD8-лимфоциты), находясь в полости рта тормозят активность В- и Т-лимфоцитов и предупреждают тем самым чрезмерные иммунные реакции.

КАРИЕС

Современная полиэтиологическая теория возникновения кариеса учитывает множество факторов, участвующих в возникновении этого заболевания, среди которых выделяют общие и местные кариесогенные факторы. К общим относят: неполноценную диету и питьевую воду, соматические заболевания, экстремальные воздействия на организм, наследственно обусловленные неполноценность структуры и химического состава тканей зуба, неблагоприятный генетический код. Из числа местных кариесогенных факторов наиболее важными считаются следующие: микрофлора полости рта, зубная бляшка и зубной налёт, нарушения состава и свойств ротовой жидкости, углеводистые пищевые остатки полости рта, состояние пульпы зуба и состояние зубочелюстной системы в период закладки, развития и прорезывания постоянных зубов.

Микробиологические исследования показали наибольшую причастность к развитию кариеса двух видов бактерий, обитающих в полости рта: кислотообразующих, которые в процессе жизнедеятельности вырабатывают кислоты, и протеолитических, способных продуцировать ферменты. Так как эмаль зуба состоит из органической матрицы, пропитанной солями, то кислоты способствуют растворению минерального компонента эмали зуба, в то время как ферменты разрушают его органическую субстанцию. В процессе взаимодействия белков зуба с пищей вновь образуются углеводы и кислоты, которые способствуют дальнейшему растворению минеральной основы эмали. Деятельность кислотопродуцирующих микроорганизмов, находящихся в полости рта, неразрывно связана с водородным показателем (рН) ротовой жидкости. Видимый деминерализующий эффект эмали наблюдается при рН ниже 5,7 на ее поверхности. Наиболее значимым фактором, дестабилизирующим величину рН ротовой жидкости и связанным с жизнедеятельностью микрофлоры зубного налета, является именно деятельность микрофлоры полости рта и влияние продуктов ее жизнедеятельности на ткани зуба определяет возможность возникновения и развития кариеса. Подтверждением этому служат результаты исследования, показавшие, что наиболее выражены сдвиги рН ротовой жидкости у профессиональных спортсменов – лиц с существенными нарушениями иммунной системы, к которым приводят тренировочные нагрузки, нередко превышающими компенсаторные возможности организма спортсмена. Сдвиги рН ротовой жидкости в кислую сторону коррелируют с интенсивностью кариеса у спортсменов и они тем больше, чем выше тренировочные нагрузки, а наиболее кислая реакция ротовой жидкости приходится на пик тренировочного сезона.

Так как контроль над жизнедеятельностью всех микроорганизмов, их активностью и размножением осуществляется специфическими и неспецифическими защитными механизмами, невозможно представить себе развитие кариозного процесса без участия в патогенезе кариеса этих механизмов и иммунной системы макроорганизма в частности. Поскольку типичный кариес начинается с поражения эмали зубов, возникает вопрос об ее иммунологических свойствах, а также о возможности реагирования иммунной системы на этот вид ткани. Часто эмаль зубов относят к так называемым «забарьерным» тканям, обладающим относительной иммунологической «привилегированностью». Эти ткани при пов­реждении теряют способность к репаративной регене­рации, что характерно и для эмали. При ее повреждении регенерации не происходит, а известный эффект реминерализации подповерхностного слоя эмали при начальном кариесе либо после повреж­дения поверхности кислотами не является собственно регенерацией. В определенных ситуациях, например, при введении в организм эмульсии эмали зубов вместе с адъювантом – веществом, стимулирующим иммунный ответ, – возможно взаимодействие иммунной системы с эмалью в виде аутоиммунной реакции, то есть агрессивного иммунного ответа на эту ткань собственного организма.

Белки эмали обладают иммуногенными свойствами (впервые описаны в 1971 году G.Nikiforuk и M.Gruca); проведенные затем исследования установили, что иммуногенные протеины эмали присутствуют как во вновь образующихся энамелобластах, так и в преэнамелобластах. При этом иммуногенность и специфичность протеинов сохраняются в начальный период энамелогенеза до минерализации эмали; иммуногенность же белков сформированной эмали нельзя считать доказанной. По-видимому, учитывая вышеизложенное, эмаль зуба следует расценивать как ткань, не в полной мере "забарьерную", но в то же время она яв­ляется собственно барьером, обеспечивающим относительную изолированность слоев дентина от воздействия иммунных реакций.

Важное значение, с точки зрения формирования микрофлоры полости рта, имеет зубной налет , содержащий в себе различные микроорганизмы и иммунные компоненты. При употреблении углеводов и недостаточном уходе за полостью рта кариесогенные микроорганизмы плотно фиксируются на пелликуле, образуя зубной налёт. Липкая пища и остатки её способны затвердевать в ретенционных пунктах зубов (фиссурах, ямках, контактных поверхностях, пломбах, протезах), где подвергаются брожению и гниению.

Зубной налёт содержит, например, стрептококки Str. mutans, Str. sanguis, Str. salivarius, для которых характерно анаэробное брожение. Микроорганизмы зубного налёта способны фиксироваться и размножаться на твёрдых тканях зуба, металле, пластмассе. При этом они продуцируют полисахариды, содержащие различные углеводы, которые в свою очередь способствуют развитию процесса поражения тканей зуба: гликаны (обеспечивают адгезию, прилипание микробов, к поверхностью зуба), леваны (источник энергии и органических кислот), декстраны (продуценты органических кислот), оказывающих деминерализующее влияние на эмаль зуба. Деминерализация и разрушение твердых тканей зуба под воздействием кариесогенной микрофлоры приводит к образованию дефекта в виде полости, что способствует проникновению микробов в нижележащие слои и их разрушению. Характер кариесогенной микрофлоры и степень обсемененности зубного налета зависят от состояния и функциональных возможностей защитных механизмов организма. Например, при иммунодефицитных состояния­х в зубном налете больных более часто встречаются Str.Mutans, микроорганизмы ро­да Cabdida и Staphylococcus. К иммунным компонентам зубного налета, в формировании которого одно из ведущих значений принадлежит слюне и содержащегося в ней sIgA, относят альбу­мин, фибриноген, иммуноглобулины и другие белки. Наряду с sIgA в составе зубного налета включаются сывороточные иммуноглобулины, в частности IgA, IgG, a иногда и небольшие количества IgM. Общее содержание иммуноглобулинов в мягком зубном налете составляет около 0,5% от массы сухого вещества. Лизоцим, амилаза и sIgA, поступают в зубной налет из слюны, а сывороточные иммуноглобулины - из кревикулярной жидкости.

Антитела sIgA, безусловно, влияют на формирование зубного налета: стрептококки и другие бактерии, содержащиеся в слюнном осадке и в зубном нале­те, покрыты этими иммуноглобулинами, которые могут смываться с бактерий при низком значении рН; также они могут быть связаны с белковыми компонентами налета, обладающими свойствами антиген. Бактерии в слюне и бляшке покрыты не только IgA, но и альбумином, амилазой, а довольно часто – и IgM. При этом ферментативная активность амилазы и лизоцима в бляшке сохраняется. Мягкий зубной налёт – это аморфное вещество, плотно прилегающее к поверхности зуба, а накопление в налёте продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и минеральных солей приводит к его преобразованию в зубную бляшку.

Зубные бляшки (над- и поддесневые) – это скопления бактерий в матриксе органи­ческих веществ, главным образом протеинов и полисахаридов, приносимых туда слюной и продуцируемых самими микроорганизмами. Под зубной бляшкой происходит накопление органических кислот, которым принадлежит основная роль в появлении на эмали деминерализованного участка – молочной, пировиноградной, муравьиной, масляной, пропионовой и других, являющихся продуктами сбраживания сахаров бактерями.

Микрофлора бляшек на зубах верхней и нижней челюстей раз­личается по составу, что объясняется различными значениями рН среды, однако актиномицеты вы­деляются из бляшек обеих челюстей с одинаковой частотой. Анализ аминокислотного состава бляшки показал, что в ней содержится в небольших количествах аспарагиновая кислота, се­рии, пролин, глицин, цистеиновая кислота, гистидин и аргинин. В целом в пелликуле зуба и бляшке содержится одни и те же бел­ковые компоненты, оказывающие защитное действие.

Как уже указывалось, механизмы защиты зубов и мягких тканей полости рта достаточно разнообразны и основаны как на неспецифических, так специфичских реакциях. Особенность же защиты полости рта, в отличие от других образований организма человека, заключается в том, что ее эффективность в более существенной степени зависит от полноценного функционирования именно неспецифических реакций, что отражено в начале этого раздела.

Важнейшим из специфических факторов защиты зубов, уровень которого определяет риск возникновения и развития кариеса, считается секреторный иммуноглобулин A (sIgA), на долю которого приходится 85% от количества всех иммуноглобулинов в слюне. Его активность в защите зубов от кариеса связывают с ингибированием ферментной активности кариесогенных стрептококков и с антиадгезивной активностью слюны и другими антибактериальными свойствами. Наиболее эффективно sIgA проявляет свои возможности при взаимодействии с факторами неспецифической за­щиты, например, комплементом и лизоцимом, который способен активировать этот иммуноглобулин.

Лизоцим – фермент, упоминавшийся в начале этого раздела, в значительном количестве содержится в слюне. При отсутствии лизоцима в слюне невозможна полноценная реализация sIgA иммунного ответа; также отмечено, что активность кариозного процесса усиливается по мере снижения содержание лизоцима в слюне. Однако наличие корреляционной связи между характером течения кариеса зубов и титром лизоци­ма в слюне подтверждается не всеми исследователями.

К местным факторам защиты, влияющим на возникновение и развитие кариеса, относят и так называемый антибактериальный фактор слюны. В присутствии его лактобациллы и стрептококки утрачивают свою жизнеспособность. У лиц, устойчивых к кариесу, активность антибактериального фактора слюны более высокая, чем у лиц, подверженных этому заболеванию. Альбумин сыворотки крови способен угнетать активность этого факто­ра слюны.

Данные литературы, которые приводят различные исследователи, изучавшие содержание иммуноглобулинов у больных кариесом, неоднозначны. В ней можно встретить указания на то, что концентрация IgA в слюне детей с различной интенсивностью кариеса зубов снижена, и этот местный дефицит иммуноглобулина является причиной развития заболевания; у лиц, же устойчивых к кариесу, выявлялся высокий уровень IgA. Другие исследователи отмечали, что титр sIgA в слюне при обследовании больных с активным кариесом определялся выше, чем у здоровых лиц, причем степень повышения коррелировала со степенью поражения зубов кариесом. Вероятно, эти различия в уровне показателя, определявшегося разными авторами, могут быть обусловлены несколькими причинами. Например, тем, что исследования проведены на клинически не равноценных группах, не всегда учитывалось состояние иммунной системы больных и, в том числе, ее способность к антителообразованию: известно, что селективный иммунодефицит по IgA – одно из наиболее часто встречающихся нарушений иммунитета, а также использованием разных методов определения концентрации иммуноглобулина.

Кроме иммуноглобулина А в защите полости рта от инфекционных агентов, а, значит и в патогенезе кариеса, участвуют иммуноглобулины и других классов. Например, иммуноглобулин класса G, поступающий в слюну с кревикулярной жидкостью. Отмечено, что развитие кариеса происходит на фоне снижения содержания в слюне IgG. Однако некоторые специалисты считают, что противокариозное действие IgG проявляется лишь при дефиците в слюне sIgA. Развитие кариеса сопровождается и снижением концентрации в слюне больных IgM, при этом он может вообще не определяться в слюне здоровых лиц, устойчивых к заболеванию.

Таким образом, можно заключить, что приведенная информация подтверждает активное участие специфических и неспецифических защитных механизмов в развитии кариеса. Мнение о том, что один из важнейших механизмов возникновения и развития кариеса зубов связан с угнетением иммунологической реактивности организма высказывался достаточно давно (например, в 1976 году Г. Д. Овруцким с соавторами). Дальнейшие исследования подтвердили и детализировали роль нарушений механизмов защиты в патогенезе кариеса. Результатами этих исследований удалось доказать, что кариес зубов и особенно его острые формы, как правило, развиваются на фоне угнетенной неспецифической реактивности организма и при нарушениях в работе иммунной системы, что необходимо учитывать при лечении больных, включая в терапию и необходимые иммунокорригирующие препараты.

Иммунитет (система иммунитета) – система факторов, обеспечивающих внутреннюю защиту организма от экзогенной (бактерии, вирусы и др.) и эндогенной (изменённые клетки) биологической агрессии. Организм (условно) имеет несколько защитных «линий обороны»: неспецифические факторы иммунитета (палеоиммунитет); собственный специфический иммунитет (специфическая линия обороны = лимфоцитарный иммунитет). Первая линия обороны – неспецифические факторы защиты или палеоиммунитет представляют собой более раннее в эволюционном смысле приобретение организма. Их цель – примитивное распознавание микроорганизмов и повреждённых клеток. И основными способами нейтрализации и элиминации чужеродного материала являются фагоцитоз, внеклеточный цитолиз, цитотоксические реакции NK-клеток и цитолитические эффекты комплемента. Первым барьером на пути антигена является слой слизи , покрывающий сверху эпителиоциты. Помимо муцинов, в него входят антибактериальные неспецифические защитные факторы (лизоцим, лактоферрин, дефенсины, миелопероксидаза, низкомолекулярные катионные пептиды, компоненты комплемента и др.). Кроме того, там же присутствуют иммуноглобулины классов IgA, IgM и IgG, на которых мы остановимся позже. Здесь же присутствуют нейтрофильные гранулоциты(5) и макрофаги(6), которые, в основном, мигрируют из кровеносного русла. Однако, есть данные о том, что существует популяция оседлых макрофагов, постоянно находящихся в слизистой. Эти клетки способны проходить между эпителиоцитами, выходить на поверхность слизистой оболочки и уничтожать микроорганизмы путем фагоцитоза и других механизмов. При достаточно быстрой нейтрализации и удалении чужеродного материала (например, авирулентных или слабовирулентных микроорганизмов) развитие специфических иммунных реакций не поддерживается и затухает. Но если такой вариант невозможен, в процесс включается «вторая» линия обороны, или собственно иммунитет. Особенность иммунитета слизистых оболочек – способность лимфоцитов к миграции и концентрации на участке проникновения антигена. При нарушении барьерной функции слизистой оболочки полости рта у детей снижается выработка лизоцима, поэтому у макрофагов наблюдается незаконченный фагоцитоз, что приводит к хронизации воспалительный процесс. Кроме этого, бурное течение воспалительных процессов в полости рта у детей обусловлено активизацией окислительного метаболизма полиморфноядерных нейтрофилов. Эти факторы необходимо учитывать при выборе иммуномодуляторов.

Факторы местного иммунитета полости рта. Целостность слизистых оболочек - лучший гарант надежной защиты организма. Поврежденная поверхность эпителиального пласта легко колонизируется бактериями, которые в условиях ослабления защитных факторов получают возможность для размножения. Компоненты слюны:

Лизоцим (мураминидаза) - фермент, обладающий бактерицидной активностью и присутствующий во многих клетках, тканях и секреторных жидкостях организма человека, например в лейкоцитах, слюне и слезной жидкости. Вместе с другими компонентами слюны, такими как секреторные иммуноглобулины A (slgA), он способствует уничтожению микроорганизмов в полости рта, что позволяет ограничить их количество. Под влиянием лизоцима бактериальная клетка превращается в сферопласт, разрываемый осмотическим давлением.

Лактоферрин - белок, способный связывать железо и обладающий бактериостатической активностью. Связывая железо, он делает его недоступным для бактериального метаболизма, что обуславливает остановку размножения микроорганизмов. Лактоферрин содержится в выделениях десневой борозды и местно секретируется полиморфноядерными нейтрофилами.

SlgA играют самую важную роль в местной иммунной защите слизистых оболочек. Они ингибируют способность вирусов и бактерий к адгезии на поверхности эпителиального пласта, не давая патогенам попасть в организм. Секретируются плазмоцитами подслизистого слоя миндалин и клетками lamina propria. В слюне содержится гораздо больше slgA, чем других иммуноглобулинов: например, в слюне, выделяемой околоушными железами, соотношение IgA/lgG в 400 раз превышает таковое в сыворотке крови.

Клеточные элементы. Клеточные элементы неспецифической защиты полости рта - в основном полиморфноядерные нейтрофилы и макрофаги. В слюне обнаружены оба типа клеток. Секреторные элементы.

Производные макрофагов. Макрофаги продуцируют некоторые факторы распространения воспалительного процесса или хемотаксиса для воспалительных агентов.

Производные полиморфноядерных нейтрофилов. Полиморфноядерные нейтрофилы запускают цепочку окислительно-восстановительных реакций (окислительный метаболизм). В слюне обнаружены супероксидионы, гидроксидные радикалы и атомарный кислород, которые выделяются клетками в ходе иммунных конфликтов и поступают непосредственно в полость рта, где приводят к гибели захваченной фагоцитами чужеродной клетки. При этом может обостриться местный воспалительный процесс, вызванный агрессивным влиянием свободных радикалов на клеточные мембраны десен и пародонта.

Производные Т-лимфоцитов-хелперов (CD4) Хотя лимфоциты CD4 и являются фактором специфического клеточного иммунитета, они стимулируют и неспецифический иммунитет полости рта, выделяя ряд веществ, главными из которых являются:

Интерферон Y - активный воспалительный агент, способствующий образованию на мембранах антигенов гистосовместимости класса II, необходимых для взаимодействия иммунокомпетентных клеток (система HLA);

Интерлейкин-2- стимулятор местного иммунного ответа, действующий на В-лимфоциты (повышая секрецию иммуноглобулинов), Т-лимфоциты-хелперы и цитотоксины (многократно усиливая местные клеточные защитные реакции).

Лимфоидная ткань. Кроме лимфатических узлов, расположенных за пределами полости рта и "обслуживающих" ее ткани, в ней самой располагаются четыре лимфоидных образования, различающихся по своему строению и функциям. Миндалины (небные и язычные) являются единственными лимфоидными образованиями полости рта, имеющими классическую структуру лимфатических фолликулов, состоящих из перифолликулярных В - и Т-клеток. Плазмоциты и лимфоциты слюнных желез участвуют в синтезе slgA. В деснах располагается лимфоидное скопление, образованное лимфоцитами, макрофагами и полиморфноядерными лейкоцитами, которое играет основную роль в иммунном конфликте с бактериями зубных отложений. Итак, основным назначением лимфоидной ткани ротовой полости является прежде всего синтез slgA и антибактериальная защита слюнных желез. Клеточные элементы специфического иммунитета слизистой оболочки:

Т-лимфоциты. В зависимости от специализации Т-лимфоциты способны или многократно усиливать местный иммунный ответ на появление чужеродного агента, или непосредственно уничтожать сам чужеродный агент.

Плазмоциты (и В-лимфоциты). Играют важную роль в синтезе и секреции иммуноглобулинов, эффективны только в присутствии Т-лимфоцитов и клеток-хелперов (фагоцитов).

Мастоциты. Являясь мощными индукторами местной воспалительной реакции, мастоциты играют второстепенную роль в борьбе с инфекциями слизистых оболочек полости рта.

Специфический гуморальный иммунитет полости рта:

IgG. В небольшом количестве IgG попадают в полость рта с током крови, но они могут также синтезироваться непосредственно в ней плазмоцитами после специфической стимуляции. Затем они поступают в место иммунного конфликта - в подслизистый или слизистый слой.

IgM. Попадая в полость рта теми же путями, что и IgG, IgM быстрее появляются на месте иммунного конфликта. Они менее эффективны, чем IgG, но оказывают важное иммуностимулирующее действие на местную лимфатическую систему.

IgA. Гиперсекреция IgA в слюне позволяет считать данный класс иммуноглобулинов самым важным в местной иммунной защите полости рта. Следует также отметить менее заметную, но важную роль несекреторных IgA, вырабатываемых плазмоцитами и попадающих с током крови на место иммунного конфликта.

1. Слизистая оболочка полости рта выслана каким эпителием?

2. Где отсутствует подслизистая основа слизистой оболочки полости рта?

3. Перечислите слои эпителия, выстилающего слизистую оболочку полости рта.

4. Вкусовые рецепторы языка находятся в каких видах сосочков?

5. Какие виды сосочков образуются на спинке языка слизистой оболочки?

6. Перечислите факторы местного иммунитета полости рта.

7. Какими клетками представлен базальный слой эпителия полости рта?

Основная литература:

1. Сапин М.Р. Атлас анатомии человека для стоматологов / М.Р. Сапин, Д.Б. Никитюк Л.М. Литвиненко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009. – 600с.

2. Симптомы и синдромы в стоматологической практике / В.Н. Балин, А.С. Гук, С.А. Епифанов, С.П. Кропотов. – СПб.: ЭЛБИ, 2001. – 200с.

3. Стоматология детей и подростков: Пер. с англ. / Под ред. Р.Е. Макдональда, Д.Р. Эйвери. – М.: Мед. информ. агентство, 2003. – 766с.

4. Пожарицкая М.М. Пропедевтическая стоматология: рекомендовано Мин. образования / М.М. Пожарицкая, Т.Г. Симакова. – М.: Медицина, 2004. – 304с.

5. Кленовская М. И. Клинико-функциональное состояние органов полости рта у детей, оперированных по поводу рака щитовидной железы: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. к.м.н. – Мн. : ГМИ, 2001. – 19 с.

Неспецифические факторы защиты полости рта от кариесогенных и других бактерий включают антимикробные свойства слюны и барьерную функцию клеток слизистой оболочки и подслизистого слоя. Слюна - это жидкий секрет, продуцируемый парными околоушными, подъязычными и подчелюстными железами, а также мелкими железами слизистой оболочки щек, языка и губ. Состав слюны неодинаков у разных людей и может изменяться в зависимости от возраста, питания, состояния нервной системы и других факторов. Она имеет нейтральную или слабощелочную реакцию, богата неорганическими солями(хлориды, фосфаты, бикарбонаты и другие) и органическими веществами белковой природы (муцин, амилаза, лизоцим и другие). За сутки слюнные железы продуцируют от 0,5 до 2,0 л слюны, которая обладает выраженными бактериостатическими и бактерицидными свойствами благодаря содержащимся в ней гуморальным факторам: лизоциму, лактоферрину, лактопероксидазе, компонентам системы комплемента, иммуноглобулинам. Лизоцим - муколитический фермент продуцентами которого являются,в основном,мононуклеарные фагоциты. Лизоцим присутствует у человека и животных в слюне,слезной жидкости. лимфоидной ткани, материнском молоке и других секретах. Он оказывает бактериолитическое действие на грамположительные бактерии за счет расщепления гликозидных связей полимерных N-глюкозаминов, входящих в состав бактериальных клеточных стенок. В качестве тест-бактерий при изучении активности лизоцима используется культура Micrococcus lysodellrticus. Лизоцим состоит из полипептидной цепи, включающей 129 аминокислот, из которых С-терминальная - лейцин, a N-терминальная - лизин. Его молекулярная масса около 14000 Д. В секрете околоушной железы содержание лизоцима составляет около 0,5 мг в 100 мл. В слюну, также как в сыворотку крови и другие жидкости лизоцим может попасть либо в результате активной секреции мононуклеарными фагоцитами, либо в результате разрушения депонирующих этот фермент полиморфноядерных лейкоцитов. Выраженная антимикробная активность лизоцима обеспечивает его участие в неспецифической защите. О важной роли лизоцима в местном иммунитете может свидетельствовать учащение инфекционных, и воспалительных процессов, развивающихся в полости рта при снижении его активности в слюне. Кроме того, лизоцим усиливает фагоцитоз и потенцирует литическую активность комплекса sIgA с СЗ-фракцией комплемента в отношении грамотрицательных бактерий (E.coli), Лактоферрин - железосодержащий транспортный белок, бактериостатическое действие которого связано с его способностью конкурировать с бактериями за железо. Отмечен синергизм лактоферрина с антителами. Его роль в местном иммунитете полости рта наиболее демонстративна в условиях грудного вскармливания, когда новорожденные получают с молоком матери высокие концентраций этого балка в сочетании с секреторными иммуноглобулинами (sIgA) . Лактоферрин синтезируется в гранулоцитах.Лактопероксидаза - термостабильный фермент, который в комплексе с тиоционатом и перекисью водорода проявляет бактерицидное действие. Он устойчив к действию пищеварительных ферментов, активен в широком диапазоне рН от 3,0 до 7,0,в полости рта блокирует адгезию S.mutans. Лактопероксидаза обнаружена в слюне детей уже в первые месяцы жизни. Фракция С3 системы комплемента выявлена в слюнных железах. Она синтезируется и секретируется макрофагами. Условия для активации литического действия системы комплемента на слизистых оболочках полости рта менее благоприятны, чем в кровяном русле. Агрегированный sIgA может активироваться и присоединять комплемент по альтернативному пути через С3. IgG u IgM обеспечивают активацию комплемента по классическому пути через CIg - СЗ - С5 - С9 -мембранатакующий комплекс. Фракция C3 участвует в реализации эффекторных функций активированной системы комплемента.Слюна содержит тетрапептид сиалин. В его состав входят глицил - глицил-лизин - аргинин. Сиалин способен нейтрализовать кислые продукты, которые образуются в результате жизнедеятельности микрофлоры зубных бляшек и благодаря этому обладает сильным противокариозным действием.В слюне здоровых людей всегда обнаруживаются полиморфноядерные лейкоциты, моноциты, лимфоциты, которые попадают в нее из десневых карманов. В местном иммунитете полости рта большую роль играют клетки соединительной ткани слизистой оболочки. Основную массу этих клеток составляют фибробласты и тканевые макрофаги, которые легко мигрируют в очаг воспаления. Фагоцитоз на поверхности слизистой оболочки и в подслизистой осуществляют фагоцитирующие клетки (гранулоциты и макрофаги). Они способствуют очищению очага от патогенных бактерий. Кроме того, между коллагеновыми волокнами и вокруг сосудов располагаются тучные клетки - потенциальные участники аллергических реакций анафилактического типа. Плазматические клетки соединительной ткани обеспечивают местный синтез антител, главным образом - иммуноглобулинов класса sIgA .

47 Специфические факторы защиты полости рта
Последнее десятилетие характеризуется бурным развитием новой области клинической иммунологии - иммунологии полости рта. Этот раздел развивается на основе учения о местном иммунитете слизистых оболочек рта.
И первые теория местного иммунитета была сформулрована и теоретически обоснована А. М. Безредкой в 1925 г. В своих работах А. М. Безредка подчеркивал независимость местного иммунитета от системного и значение местных
ммунных механизмов в резистентности организма к инфекции, попадающей на слизистую оболочку. Однако длительное время продолжали считать, что антитела слизистой оболочки появляются вследствие транссудации сывороточных антител. И только в 70-е годы появились работы, в которых было показано, что так называемый иммунитет слизистых оболочек не является простым отражением общего иммунитета, а обусловлен функцией самостоятельной системы, оказывающей важное воздействие на формирование общего иммунитета и течение заболевания в полости рта.
Специфическим иммунитетом называется способность макроорганизма избирательно реагировать на попавшие
него антигены. Главным фактором специфической антимикробной защиты являются иммунные гамма-глобулины (иммуноглобулины).
Иммуноглобулины - защитные белки сыворотки крови или секретов, обладающие функцией антител и относящиеся к глобулиновой фракции. Различают б классов иммуноглобулинов: A, G, М, Е, D, U. Из указанных классов в полости рта наиболее широко представлены IgA, IgG, IgM. Следует отметить, что соотношение иммуноглобулинов в полости рта иное, чем в сыворотке крови и экссудатах. Если в сыворотке крови человека в основном представлены IgG, a IgM содержатся в небольшом количестве, то в слюне уровень IgA может быть в 100 раз выше, чем концентрация IgG. Эти данные позволяют предположить, что основная роль в специфической защите в слюне принадлежит иммуноглобулинам класса А. IgA представлены в организме двумя разновидностями: сывороточным и секреторным. Сывороточный IgA по своему строению мало чем отличается от IgG и состоит из двух пар полипептидных цепей, соединенных дисульфидными связями. Секреторный IgA устойчив к действию различных протеолитических ферментов. Существует предположение о том, что чувствительные к действию ферментов пептидные связи в молекулах секреторного IgA закрыты вследствие присоединения секреторного компонента. Эта устойчивость к протеолизу имеет важное биологическое значение.
В происхождении секреторных иммуноглобулинов значительная роль отводится местному синтезу. Подтверждением правильности такого заключения служат различия в структуре и свойствах сывороточного и секреторного IgA, отсутствие корреляции между уровнем сывороточных иммуноглобулинов и содержанием их в секретах. Кроме того, описаны отдельные случаи, когда при нарушении продукции сывороточного IgA (например, резкое увеличение его уровня при А-миеломе, диссеминированной красной волчанке) уровень IgA в секретах оставался нормальным.
Иммуноглобулин класса А синтезируется в плазматических клетках собственной пластинки слизистой оболочки и в слюнных железах. Из других иммуноглобулинов, синтезируемых местно, IgM преобладает над IgG (в сыворотке соотношение обратное). Имеется механизм избирательного транспорта IgM через эпителиальный барьер, поэтому при дефиците секреторного IgA уровень IgM в слюне возрастает. Уровень IgG в слюне низок и не изменяется в зависимости от степени дефицита IgA или IgM. В выяснении вопроса о механизме синтеза секреторных важное значение имели исследования с помощью люминесцирующих антисывороток. Они позволили установить, что IgA и секреторный компонент синтезируются в разных клетках: IgA - в плазматических клетках собственной пластинки слизистой оболочки рта и других полостей организма, а секреторный компонент - в эпителиальных клетках. Для попадания в секреты IgA должен преодолевать плотный эпителиальный слой, выстилающий слизистые оболочки. Опыты с люминесцирующими антиглобулиновыми сыворотками позволили проследить процесс секреции иммуноглобулина. Оказалось, что молекула IgA может проходить этот путь как по межклеточным пространствам, так и через цитоплазму эпителиальных клеток. Секреторный IgA обладает выраженной бактерицидностью, антивирусными и антитоксическими свойствами, активирует комплемент, стимулирует фагоцитоз, играет решающую роль в реализации резистентности к инфекции.
Один из важных механизмов антибактериальной защиты полости рта состоит и предотвращении с помощью IgA прилипания бактерий к поверхности клеток слизистых оболочек и эмали зубов. Обоснованием указанного предположения служит то, что и эксперименте добавление антисыворотки к S. mutans в среде с сахарозой препятствовало их фиксации на гладкой поверхности. Методом иммунофлюоресценции на поверхности бактерий при этом были выявлены IgA. Из этого следует, что ингибирование фиксации бактерий на гладкой поверхности зуба и слизистой оболочке рта может бить важной функцией секреторных IgA-антител, предупреждающих возникновение патологического процесса (кариеса зубов). Таким образом, секреторные IgA защищают внутреннюю среду организма от различных агентов, попадающих на слизистые оболочки.
Другой путь появления иммуноглобулинов в секретах - поступление их из сыворотки крови: IgA поступает в слюну из сыворотки в результате транссудации через воспаленную или поврежденную слизистую оболочку. Плоский эпителий, выстилающий слизистую оболочку рта, действует как пассивное молекулярное сито, особо благоприятствующее проникновению IgG. В норме этот путь поступления ограничен. Установлено, что сывороточные IgM в наименьшей степени способны проникать в слюну.
Факторами, усиливающими поступление сывороточных иммуноглобулинов в секреты, являются воспалительные процессы слизистой оболочки рта, ее травма, местные аллергические реакции, возникающие при взаимодействии IgE-антител (реагины) с соответствующими антигенами. В подобных ситуациях поступление большого количества сывороточных антител к месту действия антигена является биологически целесообразным механизмом усиления местного иммунитета.