Колото резаное проникающее ранение брюшной полости. Колото-резаное ранение. Пример описания раневого канала и выводов. Вопросы, поставленные перед специалистом

Соединяют в себе свойства колющих и режущих. Естественно, что и повреждения от них будут сочетать признаки и колотых, и резаных ран.

Колото-резаная рана имеет следующие элементы: входное отверстие в коже, отходящий от него раневой канал в тканях или органах и, иногда, если ранение сквозное, то и выходное раневое отверстие. Колото-резаные раны имеют свои характерные особенности, позволяющие различать эти раны как от резаных , так и от колотых .

1. Форма колото-резаных ран может быть щелевидной, веретенообразной, дугообразной, угловатой. Чаще всего встречаются веретенообразные и щелевидные раны. Если действовало орудие с односторонней заточкой клинка, то наибольшее расхождение краев будет у того края, где действовал обушок орудия. Раны от орудий с более или менее толстым обушком (более 2 мм) П-образной формы (например, от финских ножей) могут иметь клиновидную-треугольную форму. В тех случаях, когда орудие при извлечении его из раны поворачивается вокруг своей оси, возникает, кроме основного, еще и дополнительный разрез и один из концов раны приобретает форму «ласточкиного хвоста».
2. Края колото-резаных ран обычно ровные, без осаднения или с незначительным осаднением, соответственно области действия обушка. Если клинок ножа был покрыт ржавчиной или загрязнен, то на кожных краях раны остается поясок обтирания. При исследовании краев такой раны методом цветных отпечатков можно обнаружить следы того металла, из которого изготовлен клинок орудия.
3. Форма концов ран в тех случаях, когда орудие (кинжал) имело двустороннюю заточку в виде острого угла. При односторонней заточке орудия один конец раны острый, а другой от обушка - закругленный или П-образный, иногда с небольшими надрывами или насечками от действия ребер обуха.
4. Раневой канал в более или менее плотных тканях имеет щелевидную форму, стенки его ровные и гладкие, в просвет раневого канала могут выступать жировые дольки подкожной клетчатки. Длина раневого канала не обязательно будет соответствовать длине клинка орудия: клинок может быть погружен в тело не полностью, тогда глубина раневого канала будет меньше длины клинка орудия. При ранении такой податливой части тела, как живот, клинок орудия может быть погружен в рану полностью и при надавливании передняя брюшная стенка может подаваться кзади. В подобных случаях после извлечения орудия из раны может оказаться, что глубина раневого канала будет больше, чем длина клинка орудия травмы.

Длина кожной раны также не дает оснований для суждения о ширине клинка орудия травмы, т. к. клинок может погружаться в тело и извлекаться из него не в одном и том же положении, а продвигаться в тканях по длиннику раны и длина ее будет в этих случаях больше ширины орудия травмы.

В таких плотных тканях, как хрящ, на стенках раневого канала могут образоваться следы скольжения лезвия орудия в виде параллельных валиков и бороздок от неровностей лезвия. Эти следы строго индивидуальны и могут быть использованы для установления конкретного экземпляра орудия травмы. При сильном ударе концом (острием) колюще-режущечо орудия по плоской кости под углом 90° или близком к нему кость может повреждаться - возникает дырчатый перелом, форма и размеры которого (со стороны наружной пластинки) практически соответствуют формам и размерам поперечного сечения клинка ранящего орудия на уровне его погружения в кость.

Открытые или проникающие ранения брюшной полости чаще всего наносятся огнестрельным оружием или режущими и колющими предметами.

В практике хирургов из проникающих ранений живота чаще всего встречаются огнестрельные и колото-резаные. У таких пациентов обследование живота проводится сразу после восстановления проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и кровообращения. Показания к выполнению лапаротомии выставляются на основании признаков повреждения внутренних органов, требующих оперативного лечения. В неотложном оперативном вмешательстве нуждаются пациенты в состоянии шока и с признаками перитонита, пациенты, у которых по назогастральному зонду или из прямой кишки выделяется кровь, пациенты, у которых обнаружен свободный газ в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, пациенты, у которых в раневом канале видны внутренние органы, а также те, кто доставлен в больницу с торчащим в животе ножом. В таких случаях срочно выполняется внутривенная урография (IVP), при помощи которой можно быстро выявить наличие двух функционирующих почек. Внутривенная урография выполняется не столько для обнаружения повреждения органов мочевыводящей системы, сколько для того, чтобы удостовериться в том, что почка на неповрежденной стороне функционирует хорошо (крайне необходимая информация в тех случаях, когда во время операции возникает вопрос о выполнении нефрэктомии).

Диагностика у пациентов с огнестрельными ранениями достаточна проста. Напротив, проникающий характер колото-резаных ран установить более сложно. Далее будут описаны эти два типа проникающих ранений живота.

Огнестрельные ранения, при которых ранящий снаряд проникает в тело человека на уровне от грудной клетки до бедер, могут вызывать повреждения органов живота. Из всех проникающих огнестрельных ранений живота 98% вызывают повреждение внутренних органов, при которых необходимо немедленное оперативное вмешательство. Однако в некоторых случаях характер огнестрельного ранения может вызывать у врачей сомнения. Такая ситуация возникает в основном при тангенциальных огнестрельных ранениях живота. В таких случаях выполняется лапароцентез, и если при исследовании жидкости, полученной из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, обнаруживается эритроцитов более 10,0×1012/л, ранение является проникающим и требуется неотложная лапаротомия. Огнестрельные ранения торакоабдоминальной области, спины, боковых отделов живота и области таза, которые вызывают у врачей сомнения в их проникающем характере, встречаются достаточно редко. В таких случаях диагностическая тактика должна быть такая же, как и при колото-резаных ранениях живота.

При колото-резаных ранах передней брюшной стенки тактика врачей может быть различной. При этом всегда важно помнить, что только 50% всех колото-резаных ран живота проникают в брюшную полость, и только 50% из них вызывают повреждения внутренних органов, требующие неотложного хирургического вмешательства. По нашему мнению, главной задачей обследования таких пациентов является выявление пострадавших, у которых имеются показания к неотложному оперативному вмешательству. Подобных пациентов необходимо быстро готовить к операции. Пациентов, находящихся в сознании и со стабильными показателями гемодинамики, можно осматривать несколько раз в динамике, чтобы не пропустить проникающего ранения. Если у них появляются признаки развивающегося перитонита или шока, необходимо выполнять оперативное вмешательство. Все остальные пациенты могут быть выписаны из больницы через 24-48 ч. Примеры, когда при проведении динамического наблюдения и обследования остаются сомнения в диагнозе, достаточно редки. В этих случаях многие авторы рекомендуют использовать все возможные диагностические методики, включая лапароцентез и перитонеальный лаваж, местное исследование раны (хирургическую обработку и ревизию), диагностическую лапароскопию, и, наконец, диагностическую лапаротомию. Из всех этих методик наиболее информативной для постановки диагноза проникающего ранения живота и выставления показаний к неотложному оперативному вмешательству, по нашему мнению, является лапароцентез и перитонеальный лаваж. Существуют три типа колото-резаных ран живота, которые представляют значительные трудности при диагностике. Это торакоабдоминальные ранения, ранения спины и боковых отделов живота. При торакоабдоминальных ранениях раневой канал может входить в грудную клетку и проникать через диафрагму в брюшную полость. При этом нередко могут повреждаться органы живота. Наличие у таких пациентов признаков проникновения раны в брюшную полость является показанием для неотложной операции. При обследовании в этих случаях мы применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0×1012/л, являлось свидетельством проникающего характера ранения. В таких случаях выполнялось дренирование плевральной полости и лапаротомия, во время которой ушивали дефект в диафрагме, а затем адекватное оперативное вмешательство, в зависимости от обнаруженных в брюшной полости повреждений. Колото-резаные ранения спины и боковых отделов живота могут вызывать как повреждения органов забрюшинного пространства, так и брюшной полости. Особенно опасными являются ранения забрюшинной части двенадцатиперстной и толстой кишки. У подобных пациентов мы также применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0×1012/л, указывает на проникающий характер ранения. В таких случаях выполнялась неотложная лапаротомия для устранения повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, было меньше 10,0×1012/л, мы выполняли компьютерную томографию живота с введением контрастного вещества внутривенно, в двенадцатиперстную и в толстую кишку. При такой методике компьютерной томографии с «тройным» контрастированием точность метода при диагностике повреждений органов забрюшинного пространства составляет более 95%. Колото-резаные ранения таза могут вызывать повреждения органов желудочно-кишечного тракта, органов мочевы-водящей системы, а также внутренних половых органов у женщин. Для выявления проникающего характера ранения мы также использовали лапароцентез и перитонеальный лаваж. Кроме того, всем пациентам с колото-резаными ранениями тазовой области выполнялась жесткая проктосигмоидоскопия (рек-тороманоскопия), цисто-уретрография, а женщинам, кроме того, - влагалищное исследование в зеркалах. При этом если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости, превышало 10,0×1012/л, или во время других исследований выявлялись признаки повреждения внутренних органов, выполнялась неотложная операция. За всеми другими пациентами осуществлялось динамическое наблюдение.

Чаще всего при проникающих колото-резаных ранениях живота из паренхиматозных органов повреждается печень (в 37% случаев), селезенка (7%) и почки (5%). Однако в целом полые органы при колото-резаных проникающих ранениях живота повреждаются чаще всего. Их полых органов чаще всего повреждается тонкая кишка (в 26% случаев), желудок (19%) и толстая кишка (16,5%).

1. УШИБЛЕННАЯ РАНА
Описание . В правой половине лобной области, на границе волосистой части го-ловы «П»-образная (при сведении краев) рана, с длиной сторон 2,9 см, 2,4 см и 2,7 см. В центре раны кожа отслоена в виде лоскута на участке 2,4 х 1,9 см. Края раны неровные, осаднённые на ширину до 0,3 см, кровоподтечные. Концы раны тупые. От верхних углов отходят разрывы длиной 0,3 см и 0,7 см, проникающие до подкожной основы. У основания лоскута ссадина полосовидной формы, размерами 0,7x2,5 см. С учётом этой ссадины всё повреждение в целом имеет прямоугольную форму, размерами 2,9x2,4 см. Правая и верхняя стенки раны скошены, а левая подрыта. Между краями повреждения в глубине раны видны тканевые перемычки. Окружающие кожные покровы не изменены. В подкожной основе вокруг раны кровоизлияние тёмно-красного цвета, неправильной овальной формы, размерами 5,6x5 см и толщиной 0,4 см.
ДИАГНОЗ
Ушибленная рана правой половины лобной области.

2. УШИБЛЕННАЯ РАНА
Описание . В правой теменно-височной части, в 174 см от подошвенной поверхности и в 9 см от передней срединной линии, на участке 15x10 см три раны (условно обозначены 1,2,3).
Рана 1. веретенообразной формы, размерами 6,5 х 0,8 х 0,7 см. При сведении краев рана приобретает прямолинейную форму, длиной 7 см. Концы раны закруглены, ориентированы на 3 и 9 условного циферблата часов.
Верхний край раны осаднён на ширину до 0,1-0,2 см. Верхняя стенка раны скошена, нижняя подрыта. Рана в средней части проникает до кости.
Рана 2, располагается в 5 см книзу и в 2 см кзади от раны N 1, имеет звездчатую форму, с тремя лучами, ориентированными на 1. 6 и 10 условного циферблата часов, длиной 1,5 см, 1,7 см и 0,5 см, соответственно. Общие размеры раны 3,5x2 см. Края раны осаднены на максимальную ширину в области переднего края — до 0,1 см, заднего — до 1 см. Концы раны острые. Передняя стенка подрыта, задняя скошена.
Рана 3, по форме аналогична ране N 2 и располагается в 7 см кверху и в 3 см кпереди от раны N 1. Длина лучей — 0,6, 0,9 и 1,5 см. Общие размеры раны 3x1,8 см. Края раны осаднены на максимальную ширину в области переднего края — до 0,2 см, заднего — до 0,4 см.
Все раны имеют неровные, осаднённые, размозжённые, кровоподтёчные края, и тканевые перемычки в области концов. Наружные границы осаднения четкие. Стенки ран неровные, кровоподтечные, размозженные, с неповрежденными волосяными луковицами. Наибольшая глубина ран в центре, до 0,7 см у раны N 1 и до 0,5 см у ран N 2 и 3. Дно ран N 2 и 3 представлено размозжёнными мягкими тканями. В подкожной основе вокруг ран кровоизлияния, неправильной овальной формы, размерами 7x3 см у раны N 1 и 4 х 2,5 см у ран N 2 и 3. Кожа вокруг ран (за пределами осаднения краев) не изменена.
ДИАГНОЗ
Три ушибленные раны правой теменно-височной части головы.

3. РВАНАЯ РАНА
Описание. На правой половине лба, в 165 см от уровня подошвенной поверхности стоп и в 2 см от средней линии, имеется рана неправильной веретенообразной формы, размерами 10,0 х 4,5 см, максимальной глубиной до 0,4 см в центре. Длинник повреждения расположен соответственно 9-3 условного циферблата часов. При сопоставлении краев рана приобретает практически прямолинейную форму, без дефекта ткани, длиной 11 см. Концы раны острые, края неровные, без осаднений. Кожа по краям раны неравномерно отслоена от подлежащих тканей на ширину до: 0,3 см — по верхнему краю; 2 см — по нижнему краю. В образовавшемся «кармане» определяется плоский темно-красный сверток крови. Волосы по краям раны и их луковицы не повреждены. Стенки раны отвесные неровные с мелкими очаговыми кровоизлияниями. Между краями раны в области её концов имеются тканевые перемычки. Дном раны является частично обнаженная поверхность чешуи лобной кости. Длина раны на уровне её дна составляет 11,4 см. Параллельно длиннику раны в её просвет выступает на 0,5 см мелкозазубренный край отломка лобной кости, на котором имеются мелкоочаговые кровоизлияния. Вокруг раны на коже и в подлежащих тканях каких-либо повреждений не выявлено.
ДИАГНОЗ
Рваная рана правой половины лба.

4. УКУШЕННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ КОЖИ
Описание. На передненаружной поверхности верхней трети левого плеча в области плечевого сустава имеется неравномерно выраженное красно-бурое кольцевидное осаднение неправильной овальной формы размерами 4x3,5 см, состоящее из двух дугообразных фрагментов: верхнего и нижнего.
Верхний фрагмент кольца осаднения имеет размеры 3x2,2 см и радиус закругления 2,5-3 см. Он состоит из 6 полосчатых неравномерно выраженных ссадин размерами от 1,2x0,9 см до 0,4x0,3 см, частично соединяющихся друг с другом. Максимальные размеры имеют центрально расположенные ссадины, минимальные — по периферии осаднения, особенно у верхнего его конца. Длинник ссадин направлен преимущественно сверху вниз (от наружной к внутренней границе полуовала). Наружный край осаднения хорошо выражен, имеет вид ломаной линии (ступенеобразный), внутренний край извилистый, нечёткий. Концы осаднения П-образной формы, дно плотноватое (за счет подсыхания), с неровным полосчатым рельефом (в виде валиков и борозд, идущих от наружной границы полуовала к внутренней). Осаднения имеют большую глубину (до 0,1 см) у верхнего края.
Нижний фрагмент кольца имеет размеры 2,5x1 см и радиус закругления 1,5-2 см. Его ширина составляет от 0,3 см до 0,5 см. Наружная граница осаднения относительно ровная и несколько сглаженная, внутренняя -извилистая и более отчётливая, особенно в левой его части. Здесь внутренний край осаднения имеет отвесный или несколько подрытый характер. Концы осаднения П-образной формы. Дно плотноватое, желобоватой формы, наиболее углублено у левого конца осаднения. Рельеф дна неровный, различаются 6 западающих участков, расположенных цепочкой вдоль хода ссадины, неправильной прямоугольной формы размерами от 0.5 х 0,4 см до 0,4 х 0,3 см и глубиной до 0,1-0,2 см.
Расстояние между внутренними границами верхнего и нижнего фрагментов «кольца» осаднения составляет: справа — 1,3 см; в центре — 2 см; слева — 5 см. Оси симметрии обоих полуколец совпадают друг с другом и соответствуют длинной оси конечности. В центральной зоне кольцевидного осаднения определяется синий кровоподтёк неправильной овальной формы размерами 2 х 1,3 см с нечёткими контурами.
ДИАГНОЗ
Ссадины и кровоподтёк на передненаружной поверхности верхней трети левого плеча.

5. РЕЗАНАЯ РАНА
Описание. На сгибательной поверхности нижней трети левого предплечья в 5 см от лучезапястного сустава располагается рана (условно обозначена N 1) неправильной веретенообразной формы, размерами 6,5 х 0,8 см, при сведении краев — длиной 6,9 см. От наружного (левого) конца раны параллельно её длиннику отходят 2 надреза, длиной 0.8 см и 1 см с ровными краями, заканчивающихся острыми концами. В 0,4 см от нижнего края раны N 2, параллелью ее длиннику, имеется поверхностный прерывистый надрез длиной 8 см. Дно раны у её внутреннего (правого) конца имеет наибольшую крутизну и глубину до 0,5 см.
В 2 см книзу от первой раны имеется аналогичная рана № 2), размерами 7x1,2 см. Длинник раны ориентирован горизонтально. При сведении краев рана приобретает прямолинейную форму, длиной 7,5 см. Края её волнистые, без осаднения и размозжения. Стенки относительно ровные, концы острые. У внутреннего (правого) конца раны, параллельно длиннику, имеется 6 надрезов кожи длиной от 0,8 до 2,5 см, у наружного — 4 надреза, длиной от 0,8 до 3 см. Дно представлено рассеченными мягкими тканями и имеет наибольшую крутизну и глубину у наружного (левого) конца раны — до 0,8 см. В глубине раны видна вена, на наружной стенке которой имеется сквозное повреждение веретенообразной формы, размерами 0,3x0,2 см.
В окружающих обе раны тканях, на участке овальной формы размерами 7,5x5 см, имеются множественные сливающиеся друг с другом темно-красные кровоизлияния, неправильной овальной формы, размерами от 1x0,5 см до 2x1,5 см с неровными нечеткими контурами.
ДИАГНОЗ
Две резаные раны нижней трети левого предплечья.

6. КОЛОТО-РЕЗАНОЕ РАНЕНИЕ
Описание.
На левой половине спины в 135 см от подошвенной поверхности стоп рана неправильной веретенообразной формы размерами 2,3 х 0,5 см. Длинник раны ориентирован на 3 и 9 условного циферблата часов (при условии правильного вертикального положения тела). После сведения краёв рана имеет прямолинейную форму длиной 2,5 см. Края раны ровные, без осаднения и кровоподтеков. Правый конец П-образной формы шириной 0,1 см, левый в виде острого угла. Кожа вокруг раны без повреждений и загрязнений.
На задней поверхности нижней доли левого лёгкого, в 2,5 от её верхнего края, горизонтально расположено повреждение щелевидной формы. При сведении краёв она приобретает прямолинейную форму, длиной 3,5 см. Края повреждения ровные, концы острые. Нижняя стенка повреждения скошена, верхняя подрыта. На внутренней поверхности верхней доли лёгкого у корня, на 0,5 см вышеописанного повреждения, располагается другое (щелевидной формы с ровными краями и острыми концами). По ходу раневого канала имеются кровоизлияния.
Оба повреждения соединяются прямолинейным единым раневым каналом, имеющим направление сзади кпереди и снизу вверх (при условии правильного вертикального положения тела). Общая длина раневого канала (от раны на спине до повреждения верхней доли легкого) составляет 22 см.
ДИАГНОЗ
Колото-резаное слепое ранение левой половины груди, проникающее в левую плевральную полость, со сквозным повреждением лёгкого.

7. РУБЛЕНАЯ РАНА
Описание. На передневнутренней поверхности нижней трети правого бедра, в 70 см от подошвенной поверхности стоп, зияющая рана неправильной веретенообразной формы, размерами 7,5x1 см. После сведения краев рана принимает прямолинейную форму, длиной 8 см. Края раны ровные, осаднённые, кровоподтечные, стенки относительно гладкие. Один конец раны П-образной формы, шириной 0,4 см, второй в виде острого угла. Раневой канал имеет клиновидную форму и наибольшую глубину до 2,5 см у П-образного ее конца, заканчивается в мышцах бедра. Направление раневого канала спереди назад, сверху вниз и слева на право (при условии правильного вертикального положения тела) Стенки раневого канала ровные относительно гладкие. В мышцах вокруг раневого канала кровоизлияние неправильной овальной формы, размерами 6x2,5x2 см.
На передней поверхности внутреннего мыщелка правой бедренной кости повреждение клиновидной формы, размерами 4x0,4 см и глубиной до 1 см, длинник его ориентирован соответственно 1-7 условного циферблата часов (при условии правильного вертикального положения кости). Верхний конец повреждения П-образный, шириной 0,2 см, нижний — острый. Края повреждения ровные, стенки гладкие.
ДИАГНОЗ
Рубленая рана правого бедра с надрубом внутреннего мыщелка бедренной кости.

8. ОЖОГ ПЛАМЕНЕМ
Описание. На левой половине грудной клетки располагается красно-коричневая раневая поверхность, неправильной овальной формы, размерами 36 х 20 см. Площадь ожоговой поверхности, определённая по правилу «ладоней», составляет 2% от всей поверхности тела пострадавшего. Рана местами покрыта буроватым струпом, плотноватым на ощупь. Края раны неровные, крупно- и мелковолнистые, несколько приподняты над уровнем окружающей кожи и раневой поверхности. Наибольшая глубина поражения в центре, меньшая — по периферии. Большая часть ожоговой поверхности представлена обнажённой подкожной основой, имеющей влажный, блестящий вид. Местами определяются красные мелкоочаговые кровоизлияния, овальной формы, размерами от 0,3 х 0,2 см до 0,2 х 0,1 см, а также мелкие тромбированные сосуды. В центральной части ожоговой раны имеются отдельные участки, покрытые зеленовато-жёлтыми гноевидными наложениями, которые чередуются с розовато-красными участками молодой грануляционной ткани. Местами на раневой поверхности определяются отложения копоти. Пушковые волосы в области раны более короткие, их концы «колбообразно» вздуты. При рассечении ожоговой раны в подлежащих мягких тканях определяется выраженный отёк в виде студневидной желтовато-серой массы, толщиной до 3 см в центре.
ДИАГНОЗ
Термический ожог (пламенем) левой половины грудной клетки III степени 2% поверхности тела.

9. ОЖОГ ГОРЯЧЕЙ ВОДОЙ
Описание. На передней поверхности правого бедра расположена ожоговая рана неправильной овальной формы, размерами 15x12 см. Площадь ожоговой поверхности, определённая по правилу «ладоней», составляет 1% от всей поверхности тела пострадавшего. Основная часть ожоговой поверхности представлена группой сливающихся пузырей, содержащих мутную желтовато-серую жидкость. Дном пузырей является равномерная розово-красная поверхность глубоких слоев кожи. Вокруг зоны пузырей располагаются участки кожи с мягкой, влажной, розовато-красноватой поверхностью, на границе которой имеются зоны шелушения эпидермиса с плёнчатым его отслоением на ширину до 0,5 см. Края ожоговой раны крупно— и мелковолнистые, несколько приподняты над уровнем окружающей кожи, с «языкообразными» выступами, особенно книзу (при условии правильного вертикального положения бедра). Пушковые волосы в области раны не изменены. При рассечении ожоговой раны в подлежащих мягких тканях определяется выраженный отёк в виде студневидной желтовато-сероватой массы, толщиной до 2 см в центре.
ДИАГНОЗ
Термический ожог горячей жидкостью передней поверхности правого бедра II степени 1% поверхности тела.

10. ТЕРМИЧЕСКИЙ ОЖОГ ПЛАМЕНЕМ IV СТЕПЕНИ
В области груди, живота, ягодичных областей, наружных половых органов и бедер сплошная ожоговая рана неправильной формы с волнистыми неровными краями. Границы раны: на груди слева - подключичная область; на груди справа - реберная дуга; на спине слева - верхняя часть лопаточной области; на спине справа - поясничная область; на ногах - правое колено и средняя треть левого бедра. Раневая поверхность плотная, красно-коричневая, местами черная. На границе с неповрежденной кожей полосовидное покраснение шириной до 2 см. Пушковые волосы в области раны полностью опалены. На разрезах в подлежащих мягких тканях выраженный студневидный желто-серый отек толщиной до 3 см.

11. ПЕРЕНЕСЕННЫЙ ОЖОГ МОЛНИЕЙ
В затылочной области по центру круглый плотный светло-серый рубец 4 см в диаметре с истончением кожи, спаянный с костью. Границы рубца ровные, валикообразно возвышаются при переходе к неповрежденной коже. Волосы в области рубца отсутствуют. При внутреннем исследовании: Толщина рубца 2-3 мм. Имеется круглый дефект наружной костной пластинки и губчатого вещества 5 см в диаметре с плоской, относительно ровной и гладкой, похожей на «зашлифованную» поверхностью. Толщина костей свода черепа на уровне распила 0,4-0,7 см, в области дефекта толщина затылочной кости 2 мм, внутренняя костная пластинка не изменена.

Проникающие повреждения, ранения, проникающие в полости
12. КОЛОТО-РЕЗАНОЕ РАНЕНИЕ
Описание. На левой половине груди по среднеключичной линии в IV межреберье продольно расположена рана, неправильной веретенообразной формы, размерами 2,9x0,4 см. Верхняя часть раны прямолинейной формы длиной 2,4 см; нижняя — дугообразной формы длиной 0,6 см. Края раны ровные, гладкие. Верхний конец раны П-образный, шириной 0,1 см, нижний — острый.
Рана проникает в плевральную полость с повреждением левого легкого. Общая длина раневого канала 7 см, его направление: спереди кзади и несколько сверху вниз (при
условии правильного вертикального положения тела). По ходу раневого канала имеются кровоизлияния.
ДИАГНОЗ
Колото-резаное ранение левой половины груди, проникающее в левую плевральную полость с повреждением легкого.

13. ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ СКВОЗНОЕ ПУЛЕВОЕ РАНЕНИЕ
На груди в 129 см от уровня подошв, на 11 см ниже и на 3 см левее от грудинной вырезки имеется рана округлой формы 1,9 см с дефектом ткани в центре и циркулярным пояском осаднения по краю, шириной до 0,3 см. Края раны неровные, фестончатые, нижняя стенка слегка полого скошена, верхняя подрыта. В дне раны виднеются органы грудной полости. По нижней полуокружности раны, наложение копоти на участке полулунной формы, шириной до 1,5 см. На спине, в 134 см от уровня подошв, в области 3-го левого ребра, в 2,5 см от линии остистых отростков позвонков имеется рана щелевидной формы (без дефекта ткани) длиной 1,5 см с неровными, мелко лоскутными краями, вывернутыми наружу и закругленными концами. Из дна раны выстоит белый пластиковый фрагмент контейнера патрона.

Примеры описания переломов повреждений:
14. ПЕРЕЛОМ РЕБРА
На 5 ребре справа между углом и бугорком, в 5 см от суставной головки имеется неполный перелом. На внутренней поверхности линия перелома поперечная, с ровными, хорошо сопоставимыми краями, без повреждения прилежащего компактного вещества; зона перелома слегка зияет (признаки растяжения). Вблизи краев ребра эта линия раздваивается (в области верхнего края под углом около 100 градусов, у нижнего края под углом около 110 градусов). Образовавшиеся ветви переходят на наружную поверхность ребра и постепенно, истончаясь, прерываются вблизи краев. Края этих линий мелкозубчатые и плотно не сопоставимы, стенки перелома в этом месте слегка скошены (признаки сжатия.)

15. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
По левой средней подмышечной линии сломаны 2-9 ребра. Переломы однотипны: на наружной поверхности линии переломов поперечные, края ровные, плотно сопоставимые, без повреждений прилежащего компактного (признаки растяжения). На внутренней поверхности линии переломов косопоперечные, с крупнозазубренными краями и мелкими отщеплениями и козырькообразными отгибаниями прилежащего компактного вещества (признаки сжатия). От зоны основного перелома по краю ребер проходят продольные линейные расщепления компактного слоя, которые становятся волосовидными и сходят на нет. По лопаточной линии слева сломаны 3-8 ребра с аналогичными вышеописанными признаками сжатия на наружных и растяжения на внутренних поверхностях.

Колотые раны в большинстве случаев сопровождаются ранениями внутренних органов, сосудов . Причиной смерти при ранениях колющими орудиями может быть повреждения головного и спинного мозга, острая кровопотеря при ранении крупных кровеносных сосудов, малокровие внутренних органов при ранении сосудов и внутренних органов, воздушная эмболия и др.

Смертельные колотые раны могут быть причинены собственной или посторонней рукой. Чаще повреждения наносятся посторонней рукой, породу смерти является убийством. Известны случаи самоубийства путем вколачивания гвоздя в голову или введение игл в область сердца у психически больных. Несчастные случаи неисправным спортивным оружием встречались на тренировках.

Повреждения колюще-режущими орудиями Колюще-режущие орудия, оружие и предметы, механизм образования колото-резаных ран

К колюще-режущему оружию относятся кинжал, финка, кортик, охотничий нож и др.

К колюще-режущим орудиям - различные ножи, ножницы и др.; раны могут быть причинены и соколком стекла.

Различают обоюдоострое оружие с заточенным с двух сторон клинком - кинжалы, кортики. И с односторонне-острым клинком, у которых имеется одно заточенное лезвие и затупленный край - обушок (финский нож, столовый нож, ножницы и др.).

Колюще-режущие орудия имеют острый конец и одно или два лезвия. Поэтому колото-резаные раны представляют комбинацию повреждений колющим и режущим орудием.

Механизм действия колюще-режущего орудия сложный. При погружении клинка ножа в ткани тела одновременно происходит раздвигание тканей острием и разрезание от действия лезвия. Если колюще-режущее орудие имеет одно лезвие, то после повреждения кожи острым концом при последующем погружении в тело, рассекает ткани своим режущим краем и разрывать обушком. Если колюще-режущее имеет двустороннюю заточку (два лезвия), то после повреждения рассекает ткани своими режущими краями. Колото-резаное ранение имеет входное отверстие, раневой канал, и выходное отверстие.

Признаки колото-резаных ран

Локализация колото-резаных ран чаще в области груди, спины и живота.

Колото-резаная рана характеризуется относительно небольшой длиной, имеет линейную или веретенообразную, дугообразную и угловатую форму. Веретенообразная форма раны обусловлена некоторым расхождением краев, которое зависит от эластичности кожи и сокращения пересеченных подлежащих мышц Зияние ран более или менее выражено.

У раны различают края и концы , а у раневого канала - стенки (соответственно краям раны) и ребра (соответственно концам раны). Стенки раневого канала в пределах кожи обычно ровные.

Края колото-резаной раны (ровные концы) в зависимости от свойств орудия бывают разного характера.

Если рана причиняется орудием с односторонней заточкой лезвия, то один конец, соответствующий лезвию, острый, другой закругленный (тупой) П-образный с надрывами кожи, с перемычками между стенками канала.

При ранении обоюдоострым орудием оба конца раны острые и иногда рана похожа на резаную рану. Отличительным признаком служит преобладание глубины колото-резаной раны над длиной и шириной. Это - один из характерных признаков колото-резаных ран. Когда орудие погружается в тело до рукоятки, вокруг раны на коже образуется осаднение от действия ограничителя рукоятки, а в начальной части раневого канала - кровоизлияние вследствие ушиба тканей.

В колото-резаной ране различают основной разрез и дополнительный разрезы.

Дополнительный разрез образуется при извлечении колюще-режущего орудия, происходит поворот его вокруг продольной оси, что приводит к формированию дополнительного разреза, отходящего от основного под острым углом от конца или от одного из краев возле конца, иногда конец раны приобретает форму "ласточкиного хвоста". Упор на обушок может вызвать дополнительный разрез ребром обушка, а упор на острие резко увеличивает длину раны, в связи с чем дополнительный разрез может быть принят за основной. Он может быть продолжение основного разреза, но обычно отходит от него под некоторым углом от основной раны. Форма дополнительного разреза от лезвия различная, края разреза ровные, пояска осаднения нет.

Повреждение волос по краям и у концов колото-резаных ран помогают их отличить от ран другого происхождения. При ударах ножом с прямым обухом волосы по краям ран пересекаются и лишь у конца раны наблюдаются непересеченные волосы, перекрывающие раневую щель. При применении кинжалов и ножей со скосом обуха непересеченные волосы наблюдаются над раневой щелью и у обоих концов ран.

Раневой канал в рыхлой клетчатке трудно определим. В плотных тканях (печень, селезенка, почка, мышца сердца) раневой канал отображает форму клинка орудия. При определении раневого канала в ткани головного мозга требуется предварительная фиксация ткани в растворе формалина и вскрытия после фиксации.

Повреждение костей в виде сквозных отверстий, насечек и царапин. В плоских костях отверстие иногда повторяет форму клинка. Следы клинка на хрящах позволяют идентифицировать орудие.

Судебно-медицинский эксперт должен установить длину и ширину клинка , наличие одностороннего или двустороннего лезвия. Если имеется одна рана, то эксперт обычно может указать в выводах (заключении), что ширина клинка не больше длины раны на коже, а длина клинка не меньше глубины канала.

Рана на животе - серьезное поражение кожи, мягких тканей, а иногда и внутренних органов. В таких случаях важно своевременно оказать первую помощь. От этого зависят дальнейшие прогнозы жизни пострадавшего.

Симптомы и виды ранений

При ранении в живот нужно остановить кровь чистыми валиками

Ранения принято классифицировать на две группы. На это следует обязательно обратить внимание при оказании помощи, так как не все действия приемлемы. Рана живота бывает:

• Ножевой. Полученная вследствие прямого или косого удара лезвием ножа в область брюшины.
• Огнестрельной. Возникает вследствие выстрела из пистолета, ружья, дробовика. Может иметь сквозной характер. Иногда образуется несколько ран от одного выстрела.

Ножевые ранения брюшной полости по МКБ (10) имеют индивидуальные коды в зависимости от стадии. Травмы могут быть:

• Открытые (по МКБ S31). Лезвие проникло глубоко в брюшную полость. Из раны могут виднеться петли кишечника, внутренние органы. Видимые участки слизистых оболочек и кожа вокруг травмированного участка приобретают бледный оттенок, иногда синеют. У пострадавшего затруднено дыхание, развиваются приступы рвоты.
• Закрытые (по МКБ S36). Образуются при ударе тупым лезвием, через верхнюю одежду. При таком ранении внутренние органы не повреждаются. Возможен только ушиб мягких тканей и порез кожи. Непроникающая рана характеризуется незначительным капиллярным кровотечением, возникновением гематом вокруг травмы.
  
• Инфицированные раны передней брюшной стенки. Имеют нечеткие границы. Заметно попадание грязи, появляется нагноение, развивается перитонит.
• Неинфицированные травмы, имеют четкие границы. Внутренние органы не задеты.

Закрытая рана на животе может сопровождаться внутренним кровотечением, о чем свидетельствует обильная синюшность и отек тканей в месте удара.

Первая помощь



Оказание первой помощи при ранении

Независимо от сложности полученной травмы пострадавший нуждается в первой помощи. Выполнять ее необходимо в любых ситуациях. Важно соблюдать правила проведения некоторых манипуляций, чтобы не навредить раненному.

1. В первую очередь вызовите скорую помощь, после чего приступайте к оказанию первой помощи.
2. Если человек без сознания, запрокиньте его голову назад и поверните на бок. Это даст возможность кислороду беспрепятственно проникать в легкие. Рвотные массы легко будут удаляться из ротовой полости.
3. Открытые раны обработайте спиртом, перекисью водорода, Мирамистином только снаружи. Ни в коем случае не заливайте антисептики внутрь.

   

   При любом ранении в области брюшной полости нельзя кормить и поить пострадавшего

4. Выпадающие внутренние органы по возможности сложите рядом влажными руками в стерильных перчатках. Затем поместите их в чистый пакет или тряпочку. Если не удаётся, наложите повязку. Для этого из чистой ткани или марли сформируйте валики и положите вокруг раны, поверх них положите материю.
5. Чтобы внутренние органы не высыхали, их нужно регулярно смачивать, брызгайте водой на ткань в течение 10-15 минут.
6. Если из раны торчит предмет, зафиксируйте его. Для этого приклейте длинные ленты бинта с обеих сторон от места удара, затем обмотайте ими инородный предмет и зафиксируйте ленты снова лейкопластырем. Если под рукой нет бинта, используйте любую длинную ткань.
7. Ни в коем случае не вынимайте орудие ранения из раны. Это может спровоцировать кровотечение и смерть пострадавшего.
   
8. Не давайте раненному жаропонижающие и обезболивающие средства. Такие действия скроют этиологию ранения.
9. После оказания первой помощи, придайте пострадавшему сидячее положение, оперев спиной о стену или дерево. Ноги согните в коленях.
10. Если внутренние органы не видны, рану обязательно очистите от грязи и обработайте антисептиком. Если такого нет под рукой, используйте любой алкогольный напиток.
11. После оказания помощи кусок бинта или марли сложите в 10 слоев, смочите водой или перекисью и наложите на рану. Прикрепите пластырем или скотчем к неповрежденным участкам кожи.

После оказания первой помощи необходимо оставаться рядом с раненным до приезда бригады скорой помощи. Врачам нужно рассказать, какие действия были выполнены.

Независимо от того, находится пострадавший в сознании или без, первая медицинская помощь должна быть оказана.

Что делать запрещено

Проникающее ранение живота вызывает сильную жажду у пострадавшего. В этот момент ему запрещено давать питье. Чтобы облегчить состояние, смочите ткань водой, протрите губы, виски и лоб. Допускается просто прополоскать ротовую полость. Любая еда противопоказана.

Раненного нельзя шевелить, пытаться транспортировать в другое место. Это может спровоцировать защемление внутренних органов, более глубокое проникновение, открытие кровотечения.

Можно ли определить картину ранений живота

Общая картина колото-резанных травм брюшной полости определяется путем трех состояний организма: шока, перфорации органа, наличия кровотечения. Также состояние внутренних частей тела можно оценить по вытекающей из раны жидкости: желчи, мочевины и других.

Точная диагностика при отсутствии перечисленных признаков невозможна. Определить состояние пострадавшего могут только врачи. Диагностика может быть затруднена вследствие влияния погодных условий (жара, мороз, выпадение осадков).

Диагностика и лечение



Обезболивающий препарат

Ножевое ранение требует обязательной госпитализации. В большинстве случаев пострадавшему назначается хирургическое вмешательство. Изначально выполняют тщательную диагностику состояния пациента. Алгоритм действий следующий.




В течение двух-трех месяцев после операции запрещены тяжелые физические нагрузки. Иначе есть риск расхождения рубца в месте ранения.

Последствия ножевого ранения

При своевременном выявлении ранений брюшной полости шансы на благоприятный прогноз выздоровления пострадавшего увеличиваются. Однако, проникающая или тупая рана может стать причиной развития некоторых осложнений. К ним относят:

• Недостаточность внутренних органов;
• Воспаление брюшины и мягких тканей;
• Сепсис (заражение крови);
• Патологии тонкого кишечника;
• Внутренние кровотечения.

После ножевых ранений с задетыми внутренними органами организм долго восстанавливается и требует пожизненной поддерживающей терапии. Поэтому помощь пострадавшему должна быть оказана оперативно. В таких случаях есть вероятность, что человек не останется инвалидом.