Дисфункции билиарного тракта у детей. Лечение дисфункции билиарного тракта у детей Билиарная дисфункция лечение
Комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторнотонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков, сфинктеров.
МКБ-10: K82.8.0
Общая информация
Общая информацияДискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей представляют собой функциональные заболевания. Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей – это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря и сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци.
Данных о распространенности и смертности нет. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта встречаются преимущественно у женщин чаще молодого возраста с эмоционально лабильной психикой, при пониженном питании, астеническом телосложении. Дискинезия сфинктера Одди имеет место у 1,5% больных после холецистэктомии и у 14% больных с постхолецистэктомическим синдромом. Дисфункция сфинктера Одди у 33% больных сочетается со стенозом дистального отдела общего желчного протока.
Этиология
Ведущая роль в возникновении заболевания принадлежит психогенным факторам: психоэмоциональным перегрузкам, стрессам, проявлениям невроза. Дистония вегетатитвной нервной системы, усиление или ослабление вагусных и симпатических импульсов, гипоталамические нарушения могут нарушать согласованность сокращений мускулатуры желчного пузыря и расслабление тонуса сфинктеров Люткенса, Мирицци, Одди, вызывать задержку желчеотделения.
Большое значение в развитии первичной дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей играют эндокринные заболевания, сопровождающиеся недостаточностью выработки тиреоидина, ГКС, половых гормонов и окситоцина.
Большую роль в развитии первичной дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей играет характер, режим, несбалансированность питания: употребление жареной, жирной, острой пищи, алкоголя, недостаток в питании пищевых волокон, большие промежутки между приемами пищи.
Патогенез
В основе дисфункциональных расстройств билиарного тракта лежит нарушение синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата, которое возникает в результате дисрегуляции симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы.
Клиническая картина
При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря и/или гипертонической форме дисфункции сфинктера Одди беспокоят периодические кратковременные коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже – в область эпигастрия, сердца, усиливающиеся при глубоком вдохе. Боли обычно возникают после погрешностей в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовых ситуаций, особенно в ночное время. Отмечаются симптомы невротического характера: раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, тахикардия, головные боли и др.При гипокинетической и гипотонической форме дисфункции билиарного тракта характерны тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища. Часто беспокоят тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры. При пальпации отмечается умеренная болезненность в проекции желчного пузыря.
Вторичные дисфункциональные расстройства, как правило, имеют клинику основного заболевания.
Диагностика
Физикальные методы обследованияОпрос – повторные эпизоды умеренной или выраженной боли в эпигастрии или в правом подреберье продолжительностью 20 минут и более в течение 3 месяцев в течение года, в сочетании с одним или более из следующих признаков: тошнота, рвота, иррадиация боли в спину или правую лопатку, появление боли после приема пищи, появление боли в ночное время;
осмотр – пальпаторная болезненность в правом подреберье.
Лабораторные исследования
Обязательные:
общий анализ крови – без патологических изменений;
общий анализ мочи – без патологических изменений;
глюкоза крови – в пределах нормальных значений;
функциональные пробы печени – повышение АсАТ и/или ЩФ в 2 и более раз при двукратном определении;
уровень панкреатических ферментов (амилазы, липазы) в крови – повышение;
общий билирубин и его фракции – повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции.
При наличии показаний:
медикаментозные тесты (морфинхолеретиковый тест Дебрея или морфиннеостигминовый тест Нарди) – появление типичного приступа желчной колики.
Инструментальные и другие виды диагностики
Обязательные:
УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря (с желчегонным завтраком – 20 г сорбита в 100 мл воды) – характерно сокращение желчного пузыря меньше чем на 40%, увеличение диаметра холедоха после приема жирной пищи;
дуоденальное зондирование – ослабление пузырного рефлекса (количество пузырной желчи повышено до 100-150 мл при норме 30-70 мл, желчь выделяется медленно, маленькими порциями, задержка выделения желчи более 45 минут);
ЭРХПГ – расширение общего желчного протока более чем на12 мм, повышение давления в холедохе;
ФГДС с осмотром дуоденального сосочка – отек, стеноз.
Консультации специалистов
При наличии показаний:
хирург – для решения вопроса об эндоскопическом (сфинектеротомия) или хирургическом лечении;
невропатолога – для коррекции невротических состояний.
Дифференциальная диагностика
Прежде всего, проводится с желчнокаменной болезнью, правосторонней почечной коликой. Клиника характеризуется схожестью – приступами интенсивных болей в правом подреберье, тошнотой, рвотой. Помощь в верификации диагноза оказывает УЗИ, при котором не обнаруживаются конкременты в желчном пузыре, желчных протоках, почках.
Лечение
Основным принципом лечения функциональных нарушений билиарного тракта является нормализация моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей и устранение спазма сфинктера Одди.Фармакотерапия
Обязательная (рекомендуемая) : варианты схем лечения , схемы 1-3 .
При наличии показаний:
психотерапия.
Физиотерапевтические методы лечения
В период обострения не рекомендуются.
В период ремиссии:
индуктотермия – улучшает микроциркуляцию, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, снимает спастическое состояние желчных путей;
УВЧ – противовоспалительное, бактерицидное действие;
микроволновая терапия – улучшает кровоток и трофику;
электрофорез с магнезией, спазмолитиками – противовоспалительное, спазмолитическое действия.
Хирургическое лечение
Лицам, страдающим стенозом сфинктера Одди целесообразно проводить микрохирургическую (эндоскопическую) сфинктеротомию или сфинктеропластику – при наличие показаний.
Диета
Частое (5-6 раз в день) дробное питание, исключение алкоголя, газированной воды, приправ, копченых, жирных и жареных блюд. При гипотоническом-гипокинетическом варианте показаны продукты с холеретическим действием (яйца всмятку, растительные масла, блюда из овсяной крупы, тыквы).
При гипотоническо-гипокинетической форме показаны минеральные воды средней минерализации (комнатной температуры), по 150-200 мл 2-3 раза в день за 30-90 мин до еды, в зависимости от кислотообразующей функции желудка. При гипертонически-гиперкинетической форме – воды малой минерализации (2-5 г/л), негазированные или слабогазированные, в теплом виде по 100-150 мл 3-4 раза в день за 1 час до еды.
Критерии эффективности лечения
Прекращение симптомов болезни или уменьшение их интенсивности:
купирование болевого и диспепсического синдромов, улучшение функции желчного пузыря (по данным УЗИ);
ремиссия;
улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия).
Продолжительность лечения
В амбулаторных условиях – в течение 3-4 недель.
Профилактика
Соблюдение режима труда и отдыха, избегать психоэмоциональных перегрузок.
Желчный пузырь совместно со сфинктером Люткенса и пузырным пророком создают важную систему, которая способствует формированию функциональному и органическому строению билиарного тракта. О том, что из себя представляет билиарный тракт вы узнаете из этой статьи.
Билиарный тракт представляет собой систему желчевыведения, в которую входит обширная сеть:
- мелких протоков желчи внутри печени;
- крупных протоков печени, которые формируют правый и левый протоки;
- второстепенных сосудов, образующих общий печеночный проток.
При нормальном функционировании остекление желчи в кишечник происходит только в процессе пищеварения, что обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря, при которой происходят его сокращения и одновременное расслабление сфинктеров Люткенса и Одди. Нарушения в синхронном процессе работы желчного пузыря и сфинктеров провоцируют дисфункции билиарного тракта, выступая главной причиной формирования патологической симптоматики.
Причины дисфункции
Причины нарушения функционирования билиарной системы делятся на:
- Первичные. Встречаются достаточно редко, составляя 10-15% от всех случаев. Зачастую являются сопутствующими признаками других заболеваний органов пищеварения.
- Вторичные. Имеют место в случае расстройств гормонального фона, перед наступлением менструаций или патологиях, носящих системный характер, в роли которых могут выступать диабет, гепатит, цирроз печени. В качестве провоцирующего фактора может стать воспаление и наличие камней в желчном пузыре.
Предрасполагающие факторы, ведущие к дисфункции билиарного тракта, нередко связаны с психоэмоциональными перенапряжениями, в качестве которых могут выступать стрессовые состояния, постоянная тревожность и депрессия.
Признаки
Одним из явных признаков патологического состояния билиарного тракта является болевой синдром, который чаще локализуется в правом подреберье и носит колющий характер. Может отдавать в лопаточную или плечевую зоны. Усиление болезненности происходит при осуществлении глубокого вдоха. Боль может длиться кратковременный период после погрешностей в питании или высокой физической нагрузки.
Общая симптоматика проявляется в:
- повышенной раздражительности;
- быстрой утомляемости;
- сильном потоотделении;
- болях в голове;
- учащенном биении сердца.
Способы лечения
В подавляющем большинстве случаев патологии билиарной системы с успехом подаются лечению посредством консервативной методики с использованием медикаментозных препаратов. Наиболее часто такие заболевания сопровождаются присоединением бактериальной инфекции, когда требуется применение антибактериальных препаратов. Также с целью улучшения функционирования желчных протоков назначаются желчегонные препараты, способствующие своевременному выходу желчи наружу.
Немаловажное значение при развитии любых форм заболеваний билиарного тракта играет диетическое питание. Особой терапевтической эффективностью пользуется диетический стол #5, который требует приема пищи, отличающейся лёгкой усваиваемостью, а также содержащей оптимальное соотношение белковых и углеводных компонентов.
Холангит
Холангит или ангиохолит - одно из частых заболеваний билиарного тракта. Патология характеризуется воспалением желчных протоков и может протекать в острой или хронической формах. Болезнь в большей степени свойственна женскому населению в возрастном диапазоне 50-60 лет.
Течение болезни может принимать следующие формы:
1. Острая
В соответствии с характером изменений острый холангит может быть:
- катаральным, который характеризуется покраснением и отечностью слизистых оболочек желчных протоков, деформацией эпителиальной ткани;
- гнойным, обуславливающимся расплавлением стенок желчных протоков, а также образованием множественных абсцессов;
- дифтерическим, когда стенки желчных ходов покрываются фибринозными пленками;
- некротическим, при котором появляются очаги некроза.
2. Хроническая
Считается наиболее частой формой заболевания, которая зачастую возникает вследствие острого течения. Наиболее частой разновидностью хронического холангита является склерозирующая форма, при которой в стенках желчных протоков происходит разрастание соединительной ткани, что приводит к серьезной деформации органа.
Причины
Асептическая форма ферментативного холангита может развиться вследствие раздражения стенок желчных протоков активированным панкреатическим соком, который имеет место при панкреатобилиарном рефлюксе. Тогда в самом начале возникает асептическое воспаление, а присоединение инфекционного фактора происходит вторичным образом. Соответственно асептическому типу получает свое развитие склерозирующий холангит, обусловленный аутоиммунными воспалениями желчных протоков. Одновременно с этим, на фоне склерозирующей формы отмечается неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
В качестве предрасполагающего к возникновению холангита фактора может выступать холестаз, имеющий место при дискинезии путей желчевыведения или раке желчных путей. Началу холангита могут предшествовать ятрогенные повреждения стенок протоков при манипуляциях эндоскопического типа или оперативном вмешательстве на желчных протоках.
Симптоматика
Острый холангит характеризуется внезапным и резким развитием, сопровождаясь триадой Шарко:
- высокими температурными значениями тела;
- болезненностью в правом подреберье;
- желтушностью кожных покровов.
Острая форма холангита начинается с лихорадочного состояния, сопровождающегося подъемом температурных значений вплоть до 40 градусов, ознобом и выраженным потоотделением. Одновременно с этим, возникает болезненность высокой интенсивности в правом подреберье, напоминающей желчную котику и отдающей в плечевую и лопаточную области, а также шею.
Болезнь дополнительно протекает с:
- интоксикацией, имеющей тенденцию к нарастанию;
- прогрессирующей слабостью;
- ухудшением аппетита;
- появлением болей в голове;
- тошнотой, последующей рвотой и диареей.
На последних этапах холангита о себе дает знать желтуха, при которой кожные покровы и глазные склеры приобретают желтый оттенок. На фоне желтушности развиваются кожные зудящие ощущения, которые усиливаются в ночной период времени и нарушают сон. По причине сильного зуда на кожных покровах появляются многочисленные расчесы.
При тяжелом течении патологии триада Шарко дополняется нарушением сознания и шоковым состоянием, которые провоцируют развитие симптомокомплекса, именуемого пентадой Рейнолдса.
Хронически холангит характеризуется стертым, но прогрессирующим характером, при котором отмечаются следующие признаки:
- боли тупого характера, локализующиеся в правом боку и носящие слабую степень интенсивности;
- дискомфортные ощущения;
- чувство распирания в области эпигастрии.
Желтуха при хронической форме холангита получает свое развитие достаточно поздно и является свидетельством необратимых изменений, происходящих в организме. Общая симптоматика проявляется в повышенной слабости и утомляемости.
В качестве осложнений холангита могут выступать гепатит, цирроз печени по билиарному типу, печеночная недостаточность, токсическое шоковое состояние.
Способы терапии
В лечении холангита придерживаются следующих основных принципов:
- купирование воспалительного процесса;
- устранение интоксикационных проявлений;
- восстановление состояния и функционирования желчных путей.
В соответствии с причинами, вызвавший болезнь, и наличия осложнений терапия может проводиться консервативным или хирургическим путями:
1. Консервативное
Такой способ терапии сводится к обеспечению функционального покоя пациента, который заключается в соблюдении постельного режима и голодовки. Среди медикаментозных препаратов назначаются:
Во время ремиссии холангит лечится посредством физиотерапевтических процедур, когда применяются электрофорез, грязевые аппликации, парафинотерапия, лечение микроволновыми излучениями.
2. Хирургическое
Вследствие того, что лечение холангита становится невозможным без нормализации функционирования системы желчевыведения, зачастую необходим прибегать в хирургическим вмешательствам. С целью восстановления желчных протоков могут быть проведены:
- наружное дренирование желчных протоков;
- удаление камней;
- эндоскопическое стентирование холедоха.
Склерозирующая форма холангита успешно подается лечению посредством трансплантации печени.
Прогноз и меры профилактики
В случае осложнения холангита циирозом печени или печеночной недостаточностью прогноз на излечение достаточно неудовлетворительный. Однако терапия современными методиками делает возможным успешное излечение катаральной формы болезни. Следует учитывать, что продолжительное течение хронической патологии может спровоцировать стойкую инвалидизации.
Меры профилактики холангита требуют своевременного лечения болезней органов пищеварения и других сопутствующих патологий. Также целесообразно наблюдение у медицинских специалистов, а также прохождение необходимых диагностических обследований, что особенно важно после перенесенных хирургических вмешательств на желчных протоках.
Билиарно-печеночная дисфункция – это комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинктеров с одновременной ответной функциональной реакцией печени, ведущей либо к коррекции билиарных расстройств, либо к их усугублению и закреплению, результатом чего является развитие «хронической билиарной недостаточности».
Современные представления о «билиарном тракте», желчеобразовании, желчевыделении и функциональной активности желчевыводящих путей.
Начальным звеном желчевыводящей системы являются межклеточные желчные канальцы, образованные билиарными полюсами двух и более смежных гепатоцитов (рис. 29-1).
Рис. 29-1. Анатомические элементы сфинктера Одди
(А, В, С – варианты строения ампулы сосочка; 1 – сфинктер БДС, 2 – сфинктер ОЖП, 3 – сфинктер панкреатического протока) (по О.Н. Минушкину, 2006).
Желчные канальцы не имеют собственной стенки, ею служат цитоплазматические мембраны гепатоцитов. Межклеточные желчные канальцы, сливаясь друг с другом на периферии печеночной дольки, образуют более крупные перилобулярные желчные протоки (холангиолы, терминальные дуктулы, канальцы Гернига), имеющие базальную мембрану. Проходя через терминальную пластину гепатоцитов, в перипортальной зоне холангиолы впадают в междольковые желчные протоки (дукты, холанги). Междольковые протоки выстланы кубическим эпителием, лежащим на базальной мембране. Протоки анастомозируют между собой, увеличиваются в размерах и становятся крупными септальными протоками, выстланными высокими призматическими эпителиоцитами. Начиная с этого уровня, в протоках имеется также слой гладкомышечных волокон. Это тот уровень протоков, с которого начинается иннервация и другие регулирующие воздействия. Междольковые протоки, сливаясь между собой, образуют крупные печеночные протоки (долевые), которые выходят из печени и образуют общий печеночный проток, продолжающийся в общий желчный проток (ОЖП). Его началом считается место соединения печеночного протока с пузырным. В ОЖП различают: супрадуоденальный, ретродуоденальный, ретропанкреатический, интрапанкреатический и интрамуральный отделы. Дистальная часть общего желчного протока проходит в толще головки поджелудочной железы и проток открывается на задней стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки на 2 - 10 см ниже привратника. Вместимость желчного пузыря колеблется от 30 до 70 мл. В месте перехода желчного пузыря в пузырный проток мышечные волокна принимают циркулярное направление, формируя сфинктер ЖП (Люткенса). Двигательная иннервация осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой. За сутки синтезируется от 0,5 до 2,0 литров желчи. Направление движения желчи определяется взаимодействием печеночной секреции, ритмической деятельностью сфинктеров терминального отдела общего желчного протока, сфинктера желчного пузыря, клапана пузырного протока, а также всасывательной функцией слизистой оболочки желчного пузыря и всех протоков, что создает градиенты давлений, продвигающие желчь. Из печеночных и общего желчного протока желчь поступает в ЖП в момент закрытия сфинктера Одди (ему принадлежит ключевая роль в создании градиента давления).
Вне пищеварения сфинктер Одди закрыт непостоянно и небольшие порции желчи все время поступают в двенадцатиперстную кишку. После окончания пищеварительной фазы желчь поступает в желчный пузырь в течение трех и более часов. Двигательная реакция желчного пузыря и сфинктера Одди в значительной степени зависит от количества и качества пищи, а также эмоциональных влияний.
Мускулатура сфинктера Одди не зависит от мускулатуры двенадцатиперстной кишки. Сфинктер Одди состоит из (рис. 29-2):
собственно сфинктера большого дуоденального соска (БДС) (сфинктер Вестфаля,который обеспечивает разобщение протоков с двенадцатиперстной кишкой;
собственно сфинктера общего желчного протока;
сфинктера панкреатического протока.
Проток
желчного пузыря
Общий печеночный проток
Проток поджелудочной железы
Ампулла печеночного и панкреатического протоков
Двенадцатиперстная кишка
Рис. 29-2. Анатомия билиарного тракта (по О.Н. Минушкину, 2006).
Работа всех отделов билиарной системы строго координирована. Эта координация обеспечивается нервной и гуморальной регуляцией.
Основным принципом всей регуляторной системы является разноуровневая саморегуляция (в том числе, и местно вырабатываемыми гормонами и биологически активными веществами).
Желчный пузырь выполняет следующие функции:
накопление и концентрация желчи в межпищеварительный период;
абсорбция воды и электролитов;
сокращение и порционная подача желчи в двенадцатиперстную кишку в период пищеварения.
Желчный пузырь выступает как регулятор давления желчи по всей желчевыделительной системе. Обладая мощной рецепцией, он рефлекторным путем регулирует процесс желчеобразования печенью. Так, при повышении давления в билиарных путях выше 300 мм водного столба - образование желчи резко уменьшается, а при освобождении желчного пузыря - процесс образования желчи ускоряется. При отсутствии желчного пузыря (холецистэктомия, «отключенный», нефункционирующий желчный пузырь) и повышении давления в печеночных ходах процесс желчеобразования замедляется.
Желчный пузырь и сфинктер Одди - их взаимоотношение базируется на «взаимосопряженной» (реципрокной) иннервации:
сфинктер Одди сокращен -> мускулатура желчного пузыря расслаблена и он наполняется желчью;
сфинктер Одди расслаблен -> желчный пузырь сокращается и желчь выходит в двенадцатиперстную кишку.
Существует также синергизм в работе сфинктеров Одди и Люткенса;
при отсутствии желчного пузыря наклонность к дисфункции сфинктера Одди сохраняется постоянно. Регулирующим влиянием в этой ситуации обладают давление в общем желчном протоке (что ведет к замедлению секреции желчи) и в двенадцатиперстной кишке, так как она является конечным звеном, формирующим градиент давления: снижение давления в дуоденум - ведет к сбросу желчи из желчного про- тока в кишку и к ускорению синтеза желчи; повышение давления в дуоденум - ведет к замедлению сброса желчи -повышению давления в общем желчном протоке и замедлению синтеза желчи.
Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства. Первичные встречаются редко и в среднем составляют 10 - 15%.
При этом снижение сократительной функции желчного пузыря может быть связано:
С уменьшением мышечной массы;
Снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции.
Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта могут наблюдаться при:
Гормональных расстройствах;
Лечении соматостатином;
Синдроме предменструального нарушения;
Беременности;
Системных заболеваниях;
Сахарном диабете;
Хроническом гепатите и циррозе печени;
Еюностомии;
Наличии воспаления и камней в желчном пузыре;
Важное значение имеют психоэмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации, общие неврозы. Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи, реже отмечается его спазм; после дистальной резекции желудка возникает снижение продукции гормонов с вытекающими моторными расстройствами.
В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, а также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Показано, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение – спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря. Из гастроинтестинальных гормонов ведущая роль принадлежит холецистокинину-панкреазимину, гастрину, секретину, мотилину, глюкагону.
Функциональные заболевания желчных путей - комплекс клинических симптомов, обусловленных моторно-тонической дисфункцией желчного пузыря, сфинктеров желчевыводящих путей, проявляющихся нарушением оттока желчи вДПК, сопровождающиеся появлением болей в правом подреберье.
Актуальность.
Дисфункциональные расстройства билиарного тракта являются наиболее частыми расстройствами системы желчеотделения (70%), которые нередко значимо нарушают качество жизни пациентов. Малосимптомное длительное течение заболевания часто приводит к поздней диагностике, когда эффективно только хирургическое лечение, а также к органическому поражению поджелудочной железы, желчного пузыря, ДПК, желудка и кишечника. Чаще встречается у женщин.
Классификация.
Функциональные расстройства билиарного тракта (желчного пузыря и сфинктера Одди) согласно III Римскому консенсусу классифицируют как:
функциональные расстройства желчного пузыря (по гипо- или гиперкинетическому типу);
функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди,
функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди.
Этиология и патогенез.
Выделяют первичные и вторичные причины нарушения опорожнения желчного пузыря.
Первичные причины (10-15%):
- наследственная предрасположенность;
- патология гладкомышечных клеток желчного пузыря;
- снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам;
- дискоординация желчного пузыря и пузырного протока;
- увеличенное сопротивление пузырного протока.
Вторичные (более 80%):
- хронические заболевания печени;
- ЖКБ, холецистэктомия;
- гормональные заболевания и состояния — диабет, беременность, терапия соматостатином;
- послеоперационные состояния — резекция желудка, кишки, наложение анастомозов, ваготомия;
- воспалительные заболевания органов брюшной полости (висцеро-висце-ральные рефлексы);
- вирусные инфекции.
73Ведущая роль в развитии дисфункциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлениями общего невроза.
Нарушения пассажа желчи в ДПК приводит к расстройствам процесса пищеварения в просвете кишки, развитию дуоденальной гипертензии и дуодено-гастрального рефлюкса, микробной контаминации тонкой кишки, преждевременной бактериальной деконъюгации желчных кислот, что сопровождается стимуляцией интестинальной секреции воды и потерей жидкости и электролитов, повреждением слизистой оболочки кишки, нарушением гидролиза и всасывания компонентов пищи, вторичному поражению поджелудочной железы, обусловленному затруднением оттока ее секрета.
Клиническая картина.
В соответствии с римскими критериями можно выбрать несколько общих признаков для функциональных расстройств независимо от уровня поражения:
- продолжительность основных симптомов должна быть не менее 3 месяцев на протяжении последнего года;
- отсутствие органической патологии;
- множественный характер жалоб (не только на расстройства гепатобили-арной системы) при общем хорошем состоянии и благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования;
- участие психоэмоциональных факторов нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании основных симптомов и, как следствие, высокая частота психоневротических отклонений (чувство тревоги и страха, депрессия, истерические реакции, навязчивые состояния).
Выделяют также группы симптомов, которые формируют соответствующие синдромы.
Болевой синдром
(рецидивирующие приступы болей до 30 и более минут в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку — при били-арном типе; в левом подреберье с иррадиацией в спину — при панкреатическом типе. Боль после еды, часто в середине ночи. Боль не уменьшается после стула, приема антацидов, перемене положения тела.
Диспептический синдром
— билиарная диспепсия: горечь во рту, воздушные отрыжки, чувство быстрого насыщения, тяжесть и боль в эпигастрии, тошнота и эпизодическая рвота, приносящая облегчение;
— кишечная диспепсия: неустойчивый стул (безболевые поносы, чередующиеся с запорами, с дискомфортом в брюшной полости).
Холестатический синдром
(повышение активности щелочной фосфатазы, прямого билирубина по времени связанное с двумя эпизодами болей - при функциональном билиарном расстройстве сфинктера Одди).
Астеновегетативный синдром
(раздражительность, повышенная утомляемость, головная боль, повышенная потливость).
Методы диагностики
1) Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков.
2) Лабораторные методы (АЛТ, АСТ, ГГТП — при билиарном расстройстве; амилаза — при панкреатическом расстройстве — увеличены в 2 раза — не позднее <1 часов после болевого приступа).
3) УЗИ и эндосонография (в том числе после жирного завтрака) — расширение холедоха и панкреатического протока.
4) Биписцинтиграфия с холецистокинином.
5) ЭРХПГ (расширение холедоха более 12 мм, задержка контраста в нем более 45 мин.).
6) ФГДС
7) Манометрия сфинктера Одди.
8) Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
9) Фракционное дуоденальное зондирование.
Профилактика функциональных билиарных расстройств
Первичная профилактика функциональных билиарныхрасстройств
предполагает исключение причин, приводящих к развитию билиарных дис-кинезий. Программа первичной профилактики включает активное выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера питания.
Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения функциональных билиарных расстройств включает анкетирование с целью выявления предболезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, асте-низация), обнаружение факторов риска.
Факторы риска:
1) Эмоциональные перенапряжения.
2) Конституционная предрасположенность (астенический тип телосложения или ожирение).
3) Наследственная отягощенность.
4) Малоподвижный образ жизни, сидячий характер работы.
5) Неполноценное питание (недостаток минеральных солей, витаминов, белков).
6) Гормональные нарушения (сахарный диабет, гипер-гипотиреоз, гипер-эстрогенемия).
7) Хронические заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
8) Послеоперационные состояния — холецистэктомия, резекция желудка, кишки, наложение анастомозов, ваготомия.
10) Хронические очаги инфекции.
Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения билиарных дискинезий
с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных мероприятий по устранению факторов риска. Важнейшее значение при этом имеют исключение нервно-психических перегрузок, рациональное питание, отказ от вредных привычек, борьба с гиподинамией, коррекция функционального состояния печени, ПЖ, кишечника.
Для медикаментозной терапии используют:
/. Спазмолитики:
— Холинолитики — гастроцепин, бускопан;
— Блокаторы медленных кальциевых каналов — пиновериум бромид, отило-ния бромид (спазмомен);
— Миотропные — но-шпа, мебеверин, одестон.
Предпочтение следует отдавать селективным спазмолитикам, действующим на билиарный тракт, в частности, дюсаталин, который обладает эукинетическим эффектом, назначается по 200 мг за 20 минут до завтрака и до ужина в течение 2-4 недель.
- Прокинетики: метоклопрамид (церукал, реглан), домперидон (мотилиум), тримебутин (тримедат).
- Снижение дуоденальной гипертензии:
— Деконтаминация ДПК (эубиотики, пробиотики, пребиотики): доксици-клин 0,1 -2 р/сут 5-7 дней (ципролет 250 -2 р/сут или бисептол по 2 табл. 2 р/сут), альфа нормикс 200 мг 3 р/сут. Затем — Мукофальк по 1 пакетику 1 раз в день, бион-3-1 табл. 1 р/сут 4 недели + нормазе.
— Антациды (маалокс, фосфалюгель) — через 1ч после еды и на ночь 7 дней.
— Ферменты (эрмиталь 10 000 БД 3 раза в день во время еды, панцитрат).
- Седативные препараты. Фармакологическая коррекция психоневрологических нарушений проводится амитриптилином, препаратами с механизмом обратного захвата серотонина (фрамекс и др.). При вегето-сосудистой дистонии, невротически-неврозоподобном синдроме рекомендуют «малые» транквилизаторы (элениум, тазепам и др.), седативные препараты: настойка валерьяны, пустырника, по 40 капель 3-4 раза в день или настой этих растений (из 10 г па 200 мл) по столовой ложке 4 раза в день.
При дисфункции пузыря, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, ограничивают прием лекарственных препаратов, обладающих холеретическим и гидрохолеретическим эффектом (желчные кислоты, ферментные препараты их содержащие (фестал), настои и отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные препараты, желудочный сок и др.).
При гипотонии желчного пузыря целесообразно применение беззондовых тюбажей с отваром шиповника, кукурузных рылец, теплой минеральной водой, 10-25% раствором магния сульфата по 1-2 столовых ложки 2 раза в день или 10% раствором сорбита (ксилита).
При неэффективной медикаментозной терапии, рецидивирующем панкреатите, обнаружении стеноза сфинктера Одди больным рекомендуется эндоскопическая сфинктеропапиллотомия.
Диспансерное наблюдение за больными билиарными дисфункциями и про-творецидивное лечение, проводимое по показаниям, является важным направлением вторичной профилактики.
Цель диспансеризации при функциональных расстройствах желчевыводящих путей — приостановить развитие органических изменений в билиарном тракте, предупредить возникновение осложнений и вовлечение в процесс других органов и систем.
Пациенты должны проходить регулярное, не менее 1 раза в год, контрольное обследование участковым врачом, включающее проведение клинического и биохимического анализа крови, УЗИ желчевыводящих путей, по показаниям -фиброгастродуоденоскопию, многофракционное дуоденальное зондирование, холецистографию. Больным показана санация полости рта и носоглотки. Индивидуально врачом определяются направления противорецидивного лечения.
Противорецидивное лечение
- Важнейшее значение в профилактике развития рецидива заболевания имеет соблюдение диеты. Основным принципом диеты является режим питания с частыми приемами небольших порций пищи (4-6 разовое питание) с последним приемом непосредственно перед сном, что способствует регулярному опорожнению желчных путей, устранению застоя желчи. Необходимо ограничение (но не полное исключение) продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения), жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С, жареные продукты, медленное снижение массы тела, добавление в пищевой рацион пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или пищевых добавок (отруби). Овощи, фрукты лучше использовать термически обработанными. Необходимо стремиться к обеспечению ежедневного эффективного стула.
- Кроме этого, необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение факторов риска.
- Медикаментозное профилактическое лечение проводят по показаниям. Для нормализации тонуса сфинктера Одди используются селективные спазмолитики (дюспаталин по 200 мг 2 раза в день за 20 минут до еды курсом до 2-4 недель).
С целью деконтаминации ДНК проводятся один или два курса антибактериальной терапии со сменой при очередном курсовом лечении препаратов. Антибактериальные препараты подбирают, как правило, эмпирически.
Препаратами выбора являются:
Рифаксимин 200 мг 3 раза в день;
Тетрациклин по 0,25 г 4 раза в день; доксициклин 0,1 г 2 раза в день;
— Ципролет 0,25 г 2 раза в день;
— Цефалексин 0,25 г 4 раза в день;
— Бисептол 0,960 г 2 раза в день;
— Фуразолидон 0,1 г 3 раза в день;
— Метронидазол 0,5 г 2 раза в день;
— Энтерол 2-4 капсулы в сутки, бактисубтил 1-2 капсулы 3-4 раза в день.
После антибактериальной терапии показаны пробиотики (содержащие нормальные штаммы кишечной флоры) линекс по 2 капе. 3 раза в день, 2 нед. преби-отики (способствующие росту нормальной флоры) — Мукофальк по 1 пак. 1 раз в день, 1 мес.; Закофальк по 1 табл. 3 раза в день.
Применяют также алюминийсодержащие антациды (алюгастрин, алюмаг, маалокс, фосфалюгель и др.) по 1 дозе через 1 час после еды и перед сном в течение 5-7 дней; ферментные препараты (эрмиталь, панцитрат, мезим-форте и др.) но время еды на протяжении 10 дней и более.
Известно, что удаление желчного пузыря по поводу ЖКБ не избавляет больного от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии, определяющей литогенность желчи, в связи с чем целесообразно использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк) на ночь в дозе 10-15 мг/кг, курсами 3-6 месяцев, а также при вовлечении в патологический процесс печени.
- В лечении дисфункции желчного пузыря используются физиотерапевтические процедуры. Для улучшения микроциркуляции и трофических процессов у больных с гипертонической дискинезией используют индуктотермию. СВЧ -терапия улучшает кровоток, трофику тканей, благодаря повышению окислительно-восстановительных процессов обладает противовоспалительным и болеутоляющим действием, снимает спазмы желчевыводящих путей. Аппликации парафина, озокерита улучшают кровоток и трофику тканей, обладают рассасывающим действием и способностью вызывать спазмолитический эффект при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. Кроме того, при гипертонических дискинезиях показан электрофорез 5% раствора новокаина, 10% раствора магния сульфата. При гипотонии назначают диадинамические токи, фарадизацию желчного пузыря. УВЧ обладает противовоспалительным и бактерицидным действием.
- Лечение минеральными водами широко применяется в фазе ремиссии и способствует улучшению физико-химических свойств желчи, желчетока. При функциональных расстройствах желчного пузыря по гипотоническому типу используются воды «Арзни», Березовские минеральные воды, «Боржоми», «Трускавец», «Ессентуки № 17» комнатной температуры до 500 мл в день за 30 минут до еды. При гипертонической дискинезии назначают «Славяновскую», «Ессентуки № 4», «Нарзан № 7» в теплом виде по Уг стакана 3 раза в день за 1,5 часа до еды.
- Санаторно-курортное лечение проводится на бальнеологических курортах Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, Ижевские минеральные воды, а также в местных санаториях, где имеются минеральные воды близкого состава. Основными лечебными факторами на курортах являются лечебное питание, физиопроцедуры, фитотерапия, минеральные воды, бальнеогрязелече-ние, специальные комплексы лечебной физкльтуры.