Гемолитический шок при переливании крови, несовместимой по групповой принадлежности и по резус – фактору. Посттрансфузионные осложнения при переливании крови, профилактика и лечение Показания для гемотрансфузии

Переливание крови - это безопасный метод терапии при соблюдении некоторых условий, нарушение их провоцирует осложнения и посттрансфузионные реакции. К ним ведут следующие ошибки: несоблюдение правил консервации крови, неправильное определение группы крови, неверная техника, непринятие во внимания противопоказаний к трансфузии. Таким образом, чтобы не допустить при переливании крови осложнений и реакций, следует неукоснительно выполнять определенный свод правил.

Показания к переливанию крови

Показания к этой манипуляции определяются целью, которую надо достичь: повышение активности свертывания крови при ее потерях, восполнение недостающего К жизненным показаниям относятся:

• кровотечение острого характера;
• анемия в тяжелой степени;
• травматичные оперативные вмешательства.

К иным показаниям относятся:

• интоксикации;
• патология крови;
• гнойно-воспалительные процессы.

Противопоказания

Среди противопоказаний выделяют такие недуги:

• септический эндокардит;
• гипертония третьей стадии;
• отек легких;
• гломерулонефрит в острой форме;
• нарушение сердечной деятельности;
• общий амилоидоз;
• бронхиальная астма;
• нарушение мозгового кровообращения;
• аллергия;
• тяжелая почечная недостаточность;
• тромбоэмболическая болезнь.

Анализируя противопоказания, особое внимание надо обратить на аллерго- и трансфузиологический анамнез. Однако при жизненных (абсолютных) показаниях к трансфузии кровь переливают, несмотря на наличие противопоказаний.

Алгоритм процедуры переливания

Для того чтобы избежать ошибок и осложнений при переливании крови, следует соблюдать следующую последовательность действий при проведении этой процедуры:

• Подготовка пациента к ней заключается в определении группы крови и резус-фактора, а также выявлении противопоказаний.
• За двое суток берут общий анализ крови.
• Непосредственно перед переливанием индивиду следует помочиться и опорожнить кишечник.
• Проводят процедуру натощак или после неплотного завтрака.
• Выбирают способ переливания и трансфузионную среду.
• Определяют пригодность крови и ее компонентов. Проверяют срок годности, целостность упаковки, условий хранения.
• Делают определение группы крови донора и реципиента, которое называется контрольным.
• Проводят проверку на совместимость.
• При необходимости определяют совместимость по резус-фактору.
• Готовят одноразовую систему для переливания.
• Проводят трансфузию, после введения 20 мл переливание останавливают и берут пробу на биологическую совместимость.
• Наблюдают за переливанием.
• После завершения процедуры делают запись в медицинских документах.

Классификация осложнений при переливании крови

Согласно систематизации, разработанной институтом гематологии и переливания крови все осложнения делятся на группы, в зависимости от факторов, которые их спровоцировали:

• переливание крови несовместимой по резус-фактору и группе;
• массивные гемотрансфузии;
• погрешности в технике переливания;
• перенесение возбудителей инфекции;
• посттрансфузионные метаболические нарушения;
• трансфузия некачественной крови и ее компонентов.

Классификация посттрансфузионных осложнений

Среди посттрансфузионных осложнений, связанных с переливанием крови, выделяют следующие:

• Гемотрансфузионный шок, причиной которого является переливание неподходящей крови. Это очень опасное осложнение и по степени тяжести бывает легким, средней тяжести, тяжелым. Определяющее значение имеет скорость введения и количество перелитой несовместимой крови.
• Посттрансфузионный шок - возникает при переливании совместимой в групповом отношении крови.
• Перенос инфекции вместе с кровью донора.
• Осложнения, возникающие вследствие ошибок, допущенных в технике переливания крови.

В настоящее время почти сведен к нулю риск развития гемотрансфузионного и посттрансфузионного шока. Добиться этого удалось правильной организацией процесса при переливании.

Симптомы посттрансфузионного шока

Симптомы осложнения после переливания крови проявляются уже после введения 30-50 мл. Клиническая картина выглядит следующим образом:

• звон в ушах;
• снижение давления;
• неприятные ощущения в области поясницы;
• стеснение в груди;
• головная боль;
• одышка;
• сильный болевой синдром в животе и усиливающиеся боли в поясничном отделе позвоночника;
• пациент кричит от боли;
• потеря сознания с непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием;
• цианоз губ;
• частый пульс;
• резкое покраснение, а далее побледнение лица.

В редких случаях через десять-двадцать минут после переливания крови при осложнении такого характера может наступить летальный исход. Зачастую боли стихают, работа сердечной деятельности улучшается, сознание возвращается. В следующем периоде шока наблюдается:

• лейкопения, которая сменяется лейкоцитозом;
• желтуха мало выражена, может отсутствовать;
• повышение температуры до 40 и выше градусов;
• гемоглобинемия;
• нарушение работы почек, которое прогрессирует;
• олигурия сменяется анурией и в случае отсутствия принятия своевременных мер наступает гибель.

Для этого периода характерна медленно возникающая олигурия и выраженные изменения в урине - появление белка, увеличение удельного веса, цилиндра и эритроцитов. Легкая степень посттрансфузионного шока от предыдущих отличается медленным течением и довольно поздним проявлением симптомов.

Терапия при первых признаках гемотрансфузионного шока

• сердечно-сосудистые - «Уабаин», «Коргликон»;
• «Норэпинефрин» для повышения давления;
• противогистаминные - «Супрастин» или «Дифенгидрамин», из кортикостероидов предпочтительней «Гидрокортизон» или «Преднизолон».

Вышеперечисленные средства замедляют скорость реакции антиген-антител и стимулируют сосудистую деятельность. Движение крови по сосудам, а также микроциркуляцию восстанавливают кровезаменителями, солевыми растворами, «Реополиглюкином».

С помощью препаратов «Натрия лактат» или «Натрия гидрокарбонат» выводят продукты разрушения красных кровяных телец. Диурез поддерживают «Фуросемидом», «Маннитолом». С целью снятия спазма почечных сосудов проводят паранефральную двустороннюю блокаду «Новокаином». При дыхательной недостаточности индивида подключают к аппарату ИВЛ.

В случае отсутствия эффекта от проводимой фармакотерапии острой почечной недостаточности, а также нарастания аутоинтоксикации (уремии) показана гемосорбция (удаление из кровотока токсических веществ), гемодиализ.

Бактериально-токсический шок

Такое осложнение при переливании крови и кровезаменителей встречается довольно редко. Провокатором его является зараженная в процессе заготовки и хранения кровь. Проявляется осложнение в период проведения трансфузии или спустя тридцать-шестьдесят минут после нее. Симптомы:

• сильный озноб;
• резкий скачок давления вниз;
• возбуждение;
• повышение температуры;
• потеря сознания;
• нитевидный пульс;
• недержание кала и урины.

Кровь, которую не успели перелить, направляют на бакисследование, при подтверждении диагноза начинают терапию. Для этого применяют препараты, оказывающие дезинтоксикационное, противошоковое и антибактериальное действие. Кроме того, используют цефалоспориновые и аминогликозидные антибактериальные средства, кровезаменители, электролиты, анальгетики, дезинтоксиканты, антикоагулянты и сосудосуживающие медикаменты.

Тромбоэмболия

Такое осложнение после переливания крови спровоцировано тромбами, которые оторвались из пораженной вены в результате переливания или кровяными сгустками крови, возникшими при ее неправильном хранении. Тромбы, закупоривая сосуды, провоцируют инфаркт (ишемию) легкого. У индивида появляется:

• боль в груди;
• сухой по типу кашель в дальнейшем переходит во влажный с выделением кровянистой мокроты.

На рентгеновском снимке видно очаговое воспаление легких. При появлении начальных признаков:

• процедуру останавливают;
• подключают кислород;
• вводят сердечно-сосудистые препараты, фибринолитики: «Стрептокиназу», «Фибринолизин», антикоагулянты «Гепарин».

Массивная гемотрансфузия

Если за небольшой промежуток (менее 24 часов) вливается кровь в объеме два или три литра, то такая манипуляция носит название массивной гемотрансфузии. В этом случае используется кровь от разных доноров, что совместно с ее длительным периодом хранения провоцирует возникновение синдрома массивной гемотрансфузии. Кроме того, на возникновение такого серьезного осложнения при переливании крови влияют и другие причины:

• попадание нитрата натрия и продуктов распада крови в больших количествах;
• негативное воздействие охлажденной крови;
• большой объем жидкости, поступившей в кровяное русло, перегружает сердечно-сосудистую систему.

Острое расширение сердца

Способствует появлению такого состояния довольно быстрое поступление большого объема консервированной крови при струйном введении или путем нагнетания давления. Симптомы этого осложнения при переливании крови проявляются:

• появлением болевого синдрома в правом подреберье;
• цианозом;
• одышкой;
• увеличением пульса;
• снижением цифр артериального и увеличением венозного давления.

При появлении вышеперечисленных симптомов прекращают процедуру. Проводят кровопускание в количестве не более 300 мл. Далее начинают введение медикаментов группы сердечных гликозидов: «Строфантин», «Коргликон», сосудосуживающих препаратов и «Натрия хлорида».

Калиевая и нитратная интоксикация

При переливании консервированной крови, которая хранилась более десяти суток, в довольно большом объеме, может развиться калиевая интоксикация тяжелой формы, ведущая к остановке деятельности сердца. Для профилактики осложнений при переливании крови рекомендуется использовать ту, которая хранилась не более пяти суток, а также применять красные кровяные тельца, отмытые и размороженные.

Состояние нитратной интоксикации возникает при проведении массивной трансфузии. Доза 0,3 г/кг признана токсичной. Тяжелое отравление развивается в результате накопления у реципиента нитрата натрия и вступления его в химическую реакцию с ионами кальция, находящимися в крови. Проявляется интоксикация следующими симптомами:

• низким давлением;
• судорогами;
• увеличением пульса;
• аритмией;
• дрожанием.

При тяжелом состоянии к вышеперечисленным симптомам прибавляется отек мозга и легких, наблюдается расширение зрачков. Профилактика осложнений при переливании крови заключается в следующем. В период проведения гемотрансфузии необходимо ввести лекарственное средство под названием «Хлорид кальция». Для этих целей применяют 5 % раствор из расчета на каждые 500 мл крови 5 мл препарата.

Воздушная эмболия

Возникает такое осложнение при:

• нарушении техники переливания крови;
• неверном заполнении медицинского изделия для трансфузии, в результате в ней присутствует воздух;
• преждевременное завершение переливания крови под давлением.

Воздушные пузыри, попав в вену, далее проникают в правую половину сердечной мышцы и затем закупоривают ствол или ветви легочной артерии. Поступления двух или трех кубических сантиметров воздуха в вену вполне достаточно, чтобы возникла эмболия. Клинические проявления:

• давление падает;
• появляется одышка;
• верхняя половина тела становится синеватого цвета;
• в области грудины ощущается резкая боль;
• присутствует кашель;
• увеличение пульса;
• появляется страх, беспокойство.

В большинстве случае прогноз неблагоприятный. При появлении этих симптомов следует остановить процедуру и начать реанимационные манипуляции, включающие в себя искусственное дыхание и введение медикаментов.

Синдром гомологичной крови

При массивной гемотрансфузии возможно развитие такого состояния. При проведении процедуры используют кровь разных доноров, совместимую по группе и резус-фактору. У некоторых реципиентов из-за индивидуальной непереносимости белков плазмы развивается осложнение в виде гомологичного синдрома крови. Проявляется он следующими симптомами:

• одышкой;
• влажными хрипами;
• холодной на ощупь дермой;
• бледностью и даже синюшностью кожных покровов;
• снижением цифр артериального и повышением венозного давления;
• слабыми и частыми сердечными сокращениями;
• отеком легких.

При нарастании последнего у индивида наблюдаются влажные хрипы и бурлящее дыхание. Гематокрит падает, возмещение потери крови извне не может остановить резкое снижение ОЦК в организме. Кроме того, процесс свертывания крови замедлен. Причина синдрома кроется в микроскопических тромбах, неподвижности красных кровяных телец, в накоплении крови и сбоях микроциркуляции. Профилактика и лечение осложнения при переливании крови сводится к следующим манипуляциям:

• Необходимо вливать донорскую кровь и кровезаменители, т. е. проводить комбинированную терапию. В результате вязкость крови снизится, а микроциркуляция и текучесть улучшатся.
• Восполнять недостаток крови и ее компонентов, учитывая циркулирующий объем.
• Не стоит пытаться полностью восполнить уровень гемоглобина при массивной трансфузии, так как содержание его около 80 г/л вполне хватит для поддержки транспортной функции кислорода. Недостающий объем крови рекомендуется восполнить кровезаменителями.
• Переливать индивиду абсолютно совместимые трансфузионные среды, отмытые и размороженные красные кровяные клетки.

Инфекционные осложнения при переливании крови

При переливании вместе с кровью могут переноситься и различные возбудители инфекционных заболеваний. Зачастую такое явление связано с несовершенством лабораторных методов и скрытым течением имеющейся патологии. Наибольшую опасность представляет вирусный гепатит, которым заболевает индивид через два-четыре месяца после трансфузии. Передача цитомегаловирусной инфекции происходит вместе с белыми кровяными тельцами периферической крови, чтобы этого не произошло, надо использовать специальные фильтры, которые будут их задерживать, а переливаться будут только тромбоциты и эритроциты.

Такая мера существенно снизит риск возникновения инфекции у больного. Кроме того, опасным осложнением является ВИЧ-инфекция. Ввиду того что период, в течение которого образуются антитела, составляет от 6 до 12 недель, то полностью исключить опасность передачи этой инфекции невозможно. Таким образом, для исключения осложнений при переливании крови и ее компонентов надлежит выполнять эту процедуру исключительно по жизненным показаниям и со всеобъемлющим скринингом доноров на вирусные инфекции.

Гемотрансфузионный шок (гемолитический) – осложнение, возникающее при переливании несовместимой полностью или по какому-либо показателю крови. Обычно оно возникает во время или в конце гемотрансфузии.

Какие изменения происходят в организме?

Это состояние характеризуется разрушением донорских эритроцитов в сосудах под влиянием антител, высвобождением гемоглобина, биогенных аминов, калия, тканевого тромбопластина. Из-за влияния большой концентрации этих веществ возникает:

• сильный спазм сосудов , происходит их быстрый переход от сужения к расширению. Как следствие этого, возникает гипоксия, нарушение микроциркуляции крови, повышение ее вязкости, происходит увеличение проницаемости стенок сосудов.
• Пониженное содержание кислорода и наличие кислых метаболитов приводит к нарушению работы систем организма, к их морфологическим изменениям. Происходит уменьшение Ph крови.
• Процесс распада гемоглобина оказывает разрушительное воздействие на почечную функцию. В результате отложения в канальцах почек солянокислого гематина, а также спазма и возникновения сосудистой непроходимости, развивается острая почечная недостаточность. Это приводит к постепенному прекращению фильтрующей функции органа, росту в крови уровня креатинина и азотистых веществ.

Гемотрансфузионный шок отличается наличием тромбогеморрагического синдрома. Это нарушение провоцируют тромбопластины, проникшие в кровь из-за разрушения эритроцитов и активизирующие её свёртываемость.

При тромбогеморрагическом синдроме в мелких сосудах образуются тромбы, из-за которых повреждаются все органы и системы, особенно лёгкие, печень, эндокринные железы.

По каким причинам возникает шок?

Причины, по которым может произойти гемолитический шок:

• ошибки врачей при проведении серологических проб (определении групп крови, её резус-принадлежности) – их несовместимость;
• несоблюдение техники переливания крови, нарушенный режим хранения донорской крови, её недоброкачественность (наличие бактерий, гемолиз, несоответствующая температура).

Первая причина является наиболее распространённой - при несоответствии системе АВО (групп крови) или фактору Rh гемотрансфузионный шок возникает в 60% случаев.

Клиническая картина и симптомы гемолитического шока

Клиника гемотрансфузионного шока охватывает следующие признаки, проявляющиеся в начале этого состояния:

• нарастание беспокойства;
• возникновение кратковременного возбуждения;
• болевой синдром, локализирующийся в грудной и поясничной области, а также в животе;
• ощущение у пациента чувства озноба и холода;
• учащённое и затруднённое дыхание;
• посинение кожи и слизистой.

Болевой синдром в пояснице носит название симптома-«маркёра» или патогностического проявления, характерного для гемолитического шока. При таком состоянии происходят циркуляторные нарушения, характеризующиеся:

• артериальной гипотензией;
• появлением липкого холодного пота;
• аритмией сердца с признаками острой сердечной недостаточности;
• учащённым сердцебиением, сопровождающимся болью.

Состояние гемотрансфузионного шока характеризуется устойчивым гемолизом при распаде эритроцитов. Приобретение мочой бурого оттенка, высокого содержания белка (по анализам) – тоже является характерным симптомом. Также происходит нарушение процесса свёртываемости крови, клиника этого признака проявляется в обильной кровоточивости.

Редкими симптомами являются:

• повышенная температура тела;
• покраснение или, наоборот, бледнота кожных покровов на лице;
• тошнота и рвота;
• мраморность кожного покрова;
• появление судорог;
• недержание кала и мочи.

Симптомы при процедуре, проводимой под наркозом, могут как совсем не проявляться, так и выражаться в слабой мере. Внимательное наблюдение врачей за процедурой гемотрансфузии и неотложная помощь при возникновении такого осложнения – залог успешной его ликвидации.

Течение гемотрансфузионного шока

Тяжесть этого состояния прежде всего зависит от самочувствия больного перед гемотрансфузией и от объёма переливаемой крови. При его возникновении врач измеряет уровень артериального давления и определяет шоковую степень:

• первая степень – уровень давления превышает 90 мм рт. ст.;
• вторая степень – давление от 70 до 90 мм рт. ст.;
• третья – уровень давления опускается ниже 70 мм рт. ст.

Клиника гемолитического шока также включает и его периоды. Если течение осложнения классическое, эти фазы сменяют друг друга. При тяжёлом протекании шока идёт быстрая смена симптомов, не все этапы можно чётко отследить. Проявлением самого гемотрансфузионного шока являются:

• ДВС-синдром (или тромбогеморрагический синдром);
• гипотония.

К периоду олигурии (уменьшения образуемой мочи) и анурии (прекращения поступления мочи в мочевой пузырь) относится:

• развитие почечного блока – состояния, при котором затрудняется отток мочи;
• возникновение признаков почечной недостаточности, прекращения функционирования почек.

Если неотложная помощь была оказана вовремя, наступает фаза, когда диурез восстанавливается и возобновляется способность почечных канальцев фильтровать мочу. Затем наступает реабилитационный период, при котором нормализуются показатели системы свёртывания, уровень гемоглобина, билирубина, эритроцитов.

Действия при оказании неотложной помощи

Алгоритм манипуляций при возникновении гемолитического шока:

• при жалобах пациента или симптомах такого состояния врач должен прекратить процедуру переливания;
• нужно произвести замену системы переливания;
• требуется установка нового катетера;
• обеспечение масочной подачи увлажнённого кислорода;
• контроль объёма выделяемой мочи;
• вызов лаборанта, срочное взятие анализа крови для определения количества эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита, фибриногена.

Выполнить следующие меры при возможности:

• измерить центральное венозное давление;
• провести анализ на содержание свободного гемоглобина в моче и плазме;
• определить электролиты (калия, натрия) в плазме, а также кислотно-щелочной баланс;
• сделать ЭКГ.

В отсутствии реагентов можно провести пробу Бакстера для определения несовместимости крови донора и реципиента. Она заключается в струйном введении больному до 75 мл крови, с последующим забором её (через 10 минут) из другой вены 10 мл. После этого пробирка закрывается, центрифугируется. Несовместимость можно определить, если плазма приобретает розовый цвет при норме – бесцветной жидкости.

Способы лечения

Лечение гемолитического шока и неотложная помощь подразумевают несколько видов процедур:

1. Методы инфузионной терапии (вливания реополиглюкина, полиглюкина, желатиновых препаратов для стабилизации кровообращения и восстановления микроциркуляции). Лечение включает введение 4% содового раствора для возникновения щелочной реакции в моче, препятствующей образованию гемина.
   

   В зависимости от уровня центрального венозного давления выполняют переливание соответствующего объёма растворов полиионов, выводящих свободный гемоглобин и предупреждающих деградацию фибрина.

2. Медикаментозные методы используются в качестве первой помощи. Они подразумевают применение классических препаратов при выведении из шокового состояния – преднизолона, эуфиллина, лазикса. Также используются противоаллергические медикаменты, например, тавегил, и наркотические анальгетики (промедол).
3. Экстракорпоральный метод. Такое лечение подразумевает удаление из организма пациента свободного гемоглобина, токсинов и других продуктов, нарушающих функции систем организма. Используется плазмаферез.
4. Корректирование функций систем и отдельных органов – применение медикаментов в зависимости от патологии.
5. Корректирование системы свёртывания крови при почечной недостаточности – лечение для восстановления функционирования почек.

Профилактика гемолитического шока заключается в:

• строгом соблюдении правил переливания крови;
• правильном её хранении;
• тщательном обследовании доноров;
• правильном проведении серологических проб.

Профилактика является очень важным условием при проведении гемотрансфузий!

Прогнозы

Благополучный исход шокового состояния определяется следующими моментами:

• своевременное оказание неотложной помощи;
• грамотное проведение восстановительной терапии.

Если эти условия были проводятся в течение первых 4-5 часов состояния осложнения, врачи прогнозируют в большинстве случаев предотвращение тяжёлых нарушений в функционировании систем организма.

Необходимо констатировать, что соблюдённая профилактика – залог успешного проведения гемотрансфузий. Если все же возникло такое осложнение переливания крови как гемотрансфузионный шок, правильно проведённое лечение и меры неотложной помощи помогут больному восстановиться, а затем и вернуться к полноценной жизни.

При переливании крови могут возникнуть следующие осложнения:

• гемолитический посттрансфузионный шок при переливании несовместимой крови;
• посттрансфузионный шок, обусловленный переливанием совместимой крови;
• осложнения, связанные с ошибками в технике переливания;
• введение патогенных бактерий вместе с кровью донора.

Посттрансфузионные реакции не следует относить к посттрансфузионный осложнениям.

Гемолитический посттрансфузионный шок, возникающий в результате ошибочного переливания несовместимой крови, - крайне тяжелое и опасное осложнение. Степень тяжести его зависит от количества перелитой крови и скорости ее введения. При внутривенном введении 20-30 мл иногруппной крови здоровому человеку отмечается потрясающий озноб и повышение температуры тела обычно без каких-либо последствий. При заболевании печени и почек те же дозы иногруппной крови могут оказаться смертельными.

Гемотрансфузионный шок

Гемотрансфузионный шок может быть тяжелой степени, средней тяжести и легкой степени.

Клиническая картина тяжелой степени гемотрансфузионного шока весьма характерна. Как правило, после введения 30-50 мл несовместимой иногруппной крови больная становится беспокойной, появляются боли в пояснице, ощущение стеснения в груди, звон в ушах, сильная пульсирующая головная боль.

Одновременно объективно отмечается быстрое и резкое покраснение лица, которое иногда наблюдается в течение многих часов и даже 2-3 сут. Чаще же спустя несколько минут покраснение лица сменяется бледностью и выраженным цианозом губ. Отмечаются акроцианоз, одышка, беспокойство, учащение пульса до 100-120 уд/мин и больше, сопровождающееся снижением максимального артериального давления до 80-70 мм рт. ст. Уже во время введения несовместимой крови или через 20-30 мин больная теряет сознание, происходит непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Иногда в течение 10-20 мин после гемотрансфузии может наступить смерть.

Однако чаще боль стихает, артериальное давление стабилизируется и начинает постепенно повышаться, сердечная деятельность улучшается, восстанавливается сознание, но температура повышается до 40° и больше. Быстро проходящая лейкопения сменяется лейкоцитозом, вследствие внутрисосудистого гемолиза развивается гемоглобинемия, нередко желтуха. В этом периоде шока происходит нарушение функции почек, которое прогрессирует, и олигурия может быстро смениться анурией. Если предпринятые меры оказываются недостаточными или несвоевременными, больная можеть погибнуть от уремии в течение 1-2-х суток.

Тяжелая форма гемолитического посттрансфузионного шока встречается редко, чаще наблюдается шок средней тяжести. Первые признаки его полностью совпадают с симптомами тяжелого шока, только они менее выражены, больная не теряет сознания, нет непроизвольной дефекации и мочеиспускания. Появляются эти признаки обычно позже - через 1-2 ч после введения несовместимой крови. Во II периоде шока олигурия развивается медленно, значительно изменяется состав мочи: ее удельный вес повышается, появляются белок, эритроциты и цилиндры. Желтуха менее выражена или отсутствует. Если не начать своевременно эффективное лечение, функция почек и других паренхиматозных органов ухудшается, отделение мочи уменьшается и в течение 3-5 сут больная может погибнуть от уремии. При своевременно начатом энергичном лечении, несмотря на достаточно выраженные вначале явления гемотрансфузионного шока, больная выздоравливает.

Клинические проявления I периода гемолитического шока объясняются гемолизом, декомпенсацией кровообращения, спазмом почечных сосудов. Клинические проявления II периода находят объяснение в острой почечной недостаточности, характеризующейся прогрессирующей олигурией, а затем и анурией с нарастающей азотемией. В III периоде восстанавливается функция почек, улучшается общее состояние больной и быстро увеличивается выделение мочи до 3-4 л в сутки. Одновременно возрастает удельный вес ее, повышается концентрация мочевины в моче и понижается - в крови.

Гемолитический посттрансфузионный шок легкой степени проявляется медленнее, значительно позже и нередко в виде посттрансфузионной уремии, которой обычно предшествует сильная реакция (озноб, неприятные ощущения или боль в пояснице, повышение температуры тела, тахикардия). Легкая степень гемотрансфузионного шока может быть не замечена и поэтому часто не диагностируется.

Если иногруппную кровь перелили больной, которая находится под глубоким наркозом, то реакция может не наступить, но в дальнейшем проявляются нарушения функции почек и других паренхиматозных органов. По мнению И. И. Федорова, наркоз, обусловливая торможение коры головного мозга и снижая рефлекторную деятельность организма, тормозит развитие клинической картины гемолитического посттрансфузионного шока. Но и под глубоким наркозом развивается тяжелая интоксикация с поражением паренхиматозных органов и выведением гемоглобина с мочой, то есть клиническая картина белкового шока.

При медленном капельном внутривенном введении иногруппной несовместимой крови скорость и тяжесть проявлений гемолитического шока менее выражена, чем при быстром переливании крови.

В развитии посттрансфузионных осложнений не имеют практического значения подгруппы Ai и Аг, факторы М и N, но зато имеет значение резус-фактор.

Многократное переливание резус-положительной крови больным с резус-отрицательной кровью может привести к образованию в их крови резус-антител. Резус-антитела реципиента агглютинируют с резус-положительными эритроцитами донора, в результате чего может развиться гемолитический посттрансфузионный шок. Образование резус-антител происходит медленно и не зависит от дозы перелитой крови; длительные периоды времени между переливаниями способствуют усилению сенсибилизации.

Посттрансфузионный шок

Посттрансфузионный шок после переливания совместимой крови чаще всего обусловлен инфицированием крови, перегреванием ее (выше 40°) или повторным подогреванием (даже до температуры не выше 38°), при котором происходит разрушение белковых фракций крови, что и обусловливает сильную реакцию организма. Причиной посттрансфузионного шока может быть также изменение состава плазмы вследствие неправильного взятия крови, при котором происходит ее свертывание, и недостаточной стабилизации. Иными словами, всевозможные изменения качества крови могут обусловить развитие посттрансфузионного шока.

Шок после переливания инфицированной, недоброкачественной крови обычно протекает еще тяжелее, чем после введения иногруппной несовместимой крови. Первые признаки его обычно появляются через 20-30 мин и позже после переливания крови, хотя в отдельных случаях их можно заметить при проведении тройной биологической пробы. Реакция организма проявляется тяжелым ознобом с повышением температуры тела до 40-41°; быстро развивается выраженный цианоз, тахикардия с падением артериального давления, нередко наблюдается потеря зрения с одновременной потерей сознания и двигательным возбуждением. Некоторые женщины отмечают боль в поясничной области, появляется рвота, непроизвольная Дефекация и мочеиспускание. Развивается тяжелая интоксикация, функция почек резко нарушается, и больные погибают от Уремии в течение 10-20 ч.

У некоторых больных шок приобретает торпидное течение. Деятельность сердечно-сосудистой системы у них может улучшиться, восстановиться сознание и снизиться температура, однако на следующий день вновь повторяется потрясающий озноб и повышение температуры до 40° и больше. Состояние больной напоминает тяжелое септическое: кожа приобретает серо-желтый цвет, развивается олигурия, число лейкоцитов повышается до 30 000-40 000 с резким сдвигом формулы влево, отмечается токсическая зернистость юных форм лейкоцитов. Если энергичными мерами не удается улучшить состояние больной или они применяются поздно, функция почек прекращается, и больная обычно погибает от уремии в течение 2-5 дней.

После переливания денатурированной крови (с разрушенными белковыми фракциями вследствие перегревания или повторного подогревания) описанные симптомы менее выражены.

Профилактика посттрансфузионных осложнений

Профилактика посттрансфузионных осложнений сводится к строжайшему соблюдению правил взятия и консервирования крови, ее хранения и транспортировки. Перед переливанием флакон с кровью тщательно осматривают, и при наличии малейших признаков непригодности крови используют другую ампулу.

Следует учитывать противопоказания к переливанию крови. Не рекомендуется кровь подогревать. Если ампулу крови вынули из холодильника и она длительное время находилась в теплом помещении, использовать ее также не следует.

Кровь не пригодна к переливанию, если в ней много сгустков; при малом количестве сгустков после фильтрования кровь может быть перелита, но осторожно (следить за реакцией организма реципиента).

При появлении первых признаков посттрансфузионного шока рекомендуется немедленно ввести внутривенно до 20 мл 1% раствора новокаина, капельно внутривенно - изотонический раствор натрия хлорида до 3000 мл в сутки, сделать паранефральную новокаиновую блокаду.

Еще лучше, вместо введения изотонического раствора, в I периоде гемотрансфузионного, шока начать обменное переливание крови до 1,5-2 л, вливания полиглюкина, 40% раствора глюкозы до 100 мл или капельно - до 2-3 л 5% раствора глюкозы, инъекции сердечных средств. При обменном переливании выпускают до 1,5-2 л крови, немедленно восполнив ее одногруппной совместимой свежецитратной кровью. Для нейтрализации цитрата натрия на каждые 400-500 мл влитой крови следует внутривенно ввести 10 мл 10% раствора кальция глюконата, а при его отсутствии- 10 мл 10% раствора кальция хлорида. Кровопускание можно делать из крупных вен или из артерии массивно или дробными дезами по 500-700 мл.

Во II периоде гемотрансфузионного шока все лечебные мероприятия должны быть направлены на нормализацию водного, электролитного и белкового баланса и выведение из организма продуктов распада белков. Следует систематически, в зависимости от суточного диуреза, вводить до 600-800 мл жидкости в сутки, капельно внутривенно - поливинилпирролидон, полиглюкин, гипертонический раствор глюкозы до 300-500 мл в сутки, поливитамины. Показана молочно-растительная, безазотистая, богатая углеводами и витаминами пища, но с минимальным количеством хлоридов.

Если указанные мероприятия малоэффективны, следует произвести обменное переливание крови и гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка».

С началом восстановления функции почек, в зависимости от показаний, назначают антибактериальное и общеукрепляющее лечение.

Аллергические реакции вследствие переливания крови наблюдаются относительно редко и могут проявляться в виде сильного озноба, повышения температуры тела до 38-39°, общего недомогания, высыпаний на коже (чаще всего типа крапивницы), сопровождающихся зудом. Количество лейкоцитов повышается до 10 000-12 000, эозинофилов - до 5-8%.

Для профилактики аллергических реакций за 1 ч до повторного переливания крови рекомендуется внутримышечно ввести 5-10 мл крови. Пе следует переливать кровь от доноров с аллергическими заболеваниями. При анафилактическом шоке больной нужно медленно ввести внутривенно от 10 до 20 мл 10% раствора кальция хлорида, подкожно - 1 мл адреналина (1: 1000), дать эфирный наркоз на несколько минут, сердечные средства.

Посттрансфузионные реакции

В настоящее время посттрансфузионные реакции наблюдаются у 3-5% больных.

В возникновении этих реакций имеют значение индивидуальные особенности организма и измененная реактивность реципиента на введение крови донора, повреждение эритроцитов и лейкоцитов во время заготовления, транспортировки и переливания крови, различные технические погрешности, недостаточная обработка посуды и системы трубок, вследствие чего в кровь могут попадать пирогенные вещества.

Наблюдаются посттрансфузионные реакции легкой степени (слабые), средней тяжести и тяжелые.

Легкая реакция характеризуется незначительным нарушением самочувствия больной и небольшим повышением температуры.

Реакция средней тяжести проявляется выраженным ознобом, кратковременным повышением температуры до 39° и нарушением субъективного состояния больной в течение нескольких часов; на следующий день отмечается лишь незначительная общая слабость.

Тяжелая реакция наблюдается вскоре после переливания крови. Резко нарушено субъективное и объективное состояние больной, затруднено дыхание, выражены одышка, головная боль, цианоз губ и лица, учащение пульса до 100-120 уд/мин, однако артериальное давление не падает, как при шоке. Температура повышается до 40° и удерживается, как правило, до следующего дня, в течение которого больная жалуется на чувство разбитости и слабость.

Осложнения во время переливания крови могут возникнуть и вследствие технических погрешностей.

Воздушная эмболия легочной артерии происходит в результате введения воздуха в вену вместе с вливаемой кровью. В момент поступления воздуха в вену появляются признаки удушья - больная задыхается, мечется, быстро появляется цианоз губ и лица. Если в вену попадает более 3 мл воздуха, больная может погибнуть от асфиксии.

Это тяжелейшее осложнение можно легко предотвратить, если переливание крови производить с соблюдением существующих правил: трубки системы должны быть соединены с короткой иглой, через которую кровь поступает из флакона к реципиенту, через длинную иглу (конец.ее достигает дна флакона) должен поступать воздух по мере вытекания из флакона крови. Если ошибочно трубку системы соединить с длинной иглой, через нее в систему неизбежно поступит воздух, который может проникнуть и в вену. Для контроля необходимо пользоваться стеклянными трубками, так как через них легко заметить попадание воздуха в систему для переливания крови. В подобных случаях следует немедленно прекратить переливание.

При эмболии сгустком крови развивается клиническая картина инфаркта легкого: острые боли в груди, кровохарканье, повышение температуры. Переливание крови немедленно прекращают, вводят болеутоляющие и сердечные средства.

В результате быстрого вливания большого количества крови в вену тяжело обескровленной больной может произойти перегрузка правого сердца, острое расширение и остановка его. Наблюдается расстройство кровообращения в малом круге: отмечается затруднение дыхания, ощущение стеснения в груди, лицо и губы синеют, катастрофически падает сердечная деятельность. Как только появляются первые признаки сердечной недостаточности, необходимо немедленно прекратить переливание крови, опустить головной конец стола или кровати и начать наружный массаж сердца ритмичным сдавливанием грудной клетки и легкими поколачиваниями ладонью в области сердца. С появлением пульса на лучевой артерии назначают сердечные средства и покой. Больным с заболеваниями сердца не следует однократно переливать более 200 мл крови, если нет жизненных показаний к введению массивных доз ее.

Вместе с вливаемой кровью можно ввести возбудителей инфекционных и вирусных заболеваний : сифилиса, малярии, вирусного гепатита, сыпного тифа, и др. Эти осложнения возможны в результате недостаточного обследования доноров; в настоящее время они практически не встречаются.

Переливание крови при тщательном соблюдении правил является безопасным методом терапии. Нарушение правил переливания, недоучёт противопоказаний, погрешности в технике трансфузии могут привести к посттрансфузионным осложнениям.

Характер и степень выраженности осложнений различны. Они могут не сопровождаться серьёзными нарушениями функций органов и систем и не представлять опасности для жизни. К ним относятся пирогенные и лёгкие аллергические реакции. Развиваются они вскоре после трансфузии и выражаются в повышении температуры тела, общем недомогании, слабости. Могут появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отёк отдельных частей тела (отёк Квинке).

На долю пирогенных реакций приходится половина всех осложнений, они бывают лёгкими, средними и тяжёлыми. При лёгкой степени температура тела повышается в пределах 1 °С, возникают головная боль, боли в мышцах. Реакции средней тяжести сопровождаются ознобом, повышением температуры тела на 1,5-2 °С, учащением пульса и дыхания. При тяжёлых реакциях наблюдают потрясающий озноб, температура тела повышается более чем на 2 °С (40 ° С и выше), отмечаются выраженная головная боль, боль в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия.

Причиной пирогенных реакций являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов.

При появлении пирогенных реакций больного следует согреть, укрыть одеялами и приложить грелки к ногам, напоить горячим чаем, дать НПВС. При реакциях лёгкой и средней тяжести этого бывает достаточно. При тяжёлых реакциях больному дополнительно назначают НПВС в инъекциях, внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор декстрозы. Для предупреждения пирогенных реакций у тяжёлых анемизированных больных следует переливать отмытые и размороженные эритроциты.

Аллергические реакции - следствие сенсибилизации организма реципиента к Ig, чаще они возникают при повторных трансфузиях. Клинические проявления аллергической реакции: повышение температуры тела, озноб, общее недомогание, крапивница, одышка, удушье, тошнота, рвота. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства (дифенгидрамин, хлоропирамин, хлорид кальция, глюкокортикоиды), при явлениях сосудистой недостаточности - сосудотонизирующие средства.

При переливании несовместимой в антигенном отношении крови, в основном по системе АВ0 и Rh-фактору, развивается гемотрансфузионный шок. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз переливаемой крови. Основные причины несовместимости крови - ошибки в действии врача, нарушение правил переливания.

В зависимости от уровня снижения САД различают три степени шока: I степень - до 90 мм рт.ст.; II степень - до 80-70 мм рт.ст.; III степень - ниже 70 мм рт.ст.

В течении гемотрансфузионного шока различают периоды: 1) собственно гемотрансфузионный шок; 2) период олигурии и анурии, который характеризуется снижением диуреза и развитием уремии; продолжительность этого периода 1,5-2 нед; 3) период восстановления диуреза - характеризуется полиурией и уменьшением азотемии; продолжительность его - 2-3 нед; 4) период выздоровления; протекает в течение 1-3 мес (в зависимости от тяжести почечной недостаточности).

Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале трансфузии, после переливания 10-30 мл крови, в конце трансфузии или в ближайшее время после неё. Больной проявляет беспокойство, жалуется на боль и ощущение стеснения за грудиной, боль в пояснице, мышцах, иногда озноб. Наблюдаются одышка, затруднение дыхания. Лицо гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, АД понижается. При быстром нарастании симптомов может наступить смерть.

При переливании несовместимой крови во время операции под наркозом проявления шока чаще отсутствуют или слабо выражены. В таких случаях на несовместимость крови указывают повышение или падение АД, повышенная, иногда значительно, кровоточивость тканей в операционной ране. При выведении больного из наркоза отмечаются тахикардия, понижение АД, возможна острая дыхательная недостаточность.

Клинические проявления гемотрансфузионного шока при переливании крови, несовместимой по Rh-фактору, развиваются через 30-40 мин, а иногда и через несколько часов после переливания, когда уже перелито большое количество крови. Протекает такое осложнение тяжело.

При выведении больного из шока может развиться острая почечная недостаточность. В первые дни отмечают снижение диуреза (олигурию), низкую относительную плотность мочи, нарастание явлений уремии. При прогрессировании острой почечной недостаточности может наступить полное прекращение мочеотделения (анурия). В крови нарастает содержание остаточного азота и мочевины, билирубина. Длительность этого периода в тяжёлых случаях продолжается до 8-15 и даже до 30 сут. При благоприятном течении почечной недостаточности постепенно восстанавливается диурез и наступает период выздоровления. При развитии уремии больные могут умереть на 13-15-й день.

При первых признаках гемотрансфузионного шока следует немедленно прекратить переливание крови и, не дожидаясь выяснения причины несовместимости, начать интенсивную терапию.

1. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют строфантин-К, ландыша гликозид, при низком АД - норэпинефрин, в качестве антигистаминных средств - дифенгидрамин, хлоропирамин или прометазин, вводят глюкокортикоиды (50-150 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона) с целью стимуляции сосудистой деятельности и замед- ления реакции антиген-антитело.

2. Для восстановления гемодинамики, микроциркуляции применяют кровезамещающие жидкости: декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], солевые растворы.

3. С целью удаления продуктов гемолиза вводят Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат, гидрокарбонат или лактат натрия.

4. Для поддержания диуреза применяют фуросемид, маннитол.

5. Срочно проводят двустороннюю поясничную прокаиновую блокаду для снятия спазма почечных сосудов.

6. Больным дают для дыхания увлажнённый кислород, при дыхательной недостаточности проводят ИВЛ.

7. При лечении гемотрансфузионного шока показано раннее проведение плазмообмена с удалением 1500-2000 мл плазмы и заменой её свежезамороженной плазмой.

8. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности, прогрессирование уремии служат показаниями к гемодиализу, гемосорбции, плазмаферезу.

При возникновении шока реанимационные мероприятия проводят в том учреждении, где это произошло. Лечение почечной недостаточности осуществляют в специальных отделениях для экстраренального очищения крови.

Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. Причиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает непосредственно во время трансфузии или через 30-60 мин после неё. Сразу появляются сотрясающий озноб, высокая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, частый нитевидный пульс, резкое понижение АД, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Для подтверждения диагноза большое значение имеет бактериологическое исследование крови, оставшейся после переливания.

Лечение предусматривает незамедлительное применение противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, включающей обезболивающие и сосудосуживающие средства (фенилэфрин, норэпинефрин), кровезамещающие жидкости реологического и дезинтоксикационного действия (декстран [ср. мол. масса 30 000- 40 000], Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат), электролитные растворы, антикоагулянты, антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины).

Наиболее эффективно раннее дополнение комплексной терапии обменными переливаниями крови.

Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники переливания - неправильном заполнении системы для трансфузии (в ней остаётся воздух), несвоевременном прекращении переливания крови под давлением. В таких случаях воздух может попасть в вену, затем в правую половину сердца и далее в лёгочную артерию, закупорив её ствол или ветви. Для развития воздушной эмболии достаточно одномоментного поступления в вену 2-3 см 3 воздуха. Клиническими признаками воздушной эмболии лёгочной артерии являются резкая боль в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение АД. Больные беспокойны, хватают себя руками за грудь, испытывают чувство страха. Исход чаще неблагоприятный. При первых признаках эмболии необходимо прекратить переливание крови и начать реанимационные мероприятия: искусственное дыхание, введение сердечно-сосудистых средств.

Тромбоэмболия при переливании крови происходит в результате эмболии сгустками крови, образовавшимися при её хранении, или тромбами, оторвавшимися из тромбированной вены при вливании в неё крови. Осложнение протекает по типу воздушной эмболии. Небольшие тромбы закупоривают мелкие ветви лёгочной артерии, развивается инфаркт лёгкого (боль в груди; кашель, вначале сухой, затем с кровянистой мокротой; повышение температуры тела). При рентгенологическом исследовании определяется картина очаговой пневмонии.

При первых признаках тромбоэмболии немедленно прекращают вливание крови, применяют сердечно-сосудистые средства, вдыхание кислорода, вливания фибринолизина [человека], стрептокиназы, гепарина натрия.

Массивной гемотрансфузией считают переливание, при котором за короткий период времени (до 24 ч) в кровяное русло вводится донорская кровь в количестве, превышающем 40-50% ОЦК (как правило, это 2-3 л крови). При переливании такого количества крови (особенно длительных сроков хранения), полученной от разных доноров, возможно развитие сложного симптомокомплекса, называемого синдромом массивной гемотрансфузии. Основными факторами, определяющими его развитие, являются воздействие охлаждённой (рефрижераторной) крови, поступление больших доз цитрата натрия и продуктов распада крови (калия, аммиака и др.), накапливающихся в плазме при её хранении, а также массивное поступление в кровяное русло жидкости, что приводит к перегрузке сердечно-сосудистой системы.

Острое расширение сердца развивается при быстром поступлении в кровь больного больших доз консервированной крови при струйном её переливании или нагнетании под давлением. Возникают одышка, цианоз, жалобы на боли в правом подреберье, частый малый аритмичный пульс, понижение АД и повышение ЦВД. При признаках перегрузки сердца вливание следует прекратить, сделать кровопускание (200-300 мл) и ввести сердечные (строфантин-К, ландыша гликозид) и сосудосуживающие средства, 10% раствор хлорида кальция (10 мл).

Цитратная интоксикация развивается при массивной гемотрансфузии. Токсической дозой цитрата натрия считается 0,3 г/кг. Цитрат натрия связывает ионы кальция в крови реципиента, развивается гипокальциемия, что наряду с накоплением в крови цитрата приводит к тяжёлой интоксикации, симптомами которой являются тремор, судороги, учащение пульса, понижение АД, аритмия. В тяжёлых случаях присоединяются расширение зрачков, отёк лёгких и мозга. Для предупреждения цитратной интоксикации необходимо во время гемотрансфузии на каждые 500 мл консервированной крови вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция или раствор глюконата кальция.

Вследствие переливания больших доз консервированной крови длительных сроков хранения (более 10 сут) может развиться тяжёлая калиевая интоксикация, что приводит к фибрилляции желудочков, а затем и к остановке сердца. Гиперкалиемия проявляется брадикардией, аритмией, атонией миокарда, в анализе крови выявляется избыточное содержание калия. Профилактикой калиевой интоксикации являются переливание крови небольших сроков хранения (3-5 сут), применение отмытых и размороженных эритроцитов. С лечебной целью используют инфузии 10% хлорида кальция, изотонического раствора хлорида натрия, 40% раствора декстрозы с инсулином, сердечные препараты.

При массивной гемотрансфузии, при которой переливают кровь, совместимую по групповой и резус-принадлежности от многих доноров, вследствие индивидуальной несовместимости белков плазмы возможно развитие серьёзного осложнения - синдрома гомологичной крови. Клиническими признаками этого синдрома являются бледность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс. АД понижено, ЦВД повышено, в лёгких определяются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы. Отёк лёгких может нарастать, что выражается в появлении крупнопузырчатых влажных хрипов, клокочущего дыхания. Отмечаются падение гематокрита и резкое уменьшение ОЦК, несмотря на адекватное или избыточное возмещение кровопотери; замедление времени свёртывания крови. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.

Профилактика синдрома гомологичной крови предусматривает восполнение кровопотери с учётом ОЦК и его компонентов. Очень важна комбинация донорской крови и кровезамещающих жидкостей гемодинамического (противошокового) действия (декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000], декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000]), улучшающих реологические свойства крови (её текучесть) за счёт разведения форменных элементов, снижения вязкости, улучшения микроциркуляции.

При необходимости массивной трансфузии не следует стремиться к полному восполнению концентрации гемоглобина. Для поддержания транспортной функции кислорода достаточно уровня 75-80 г/л. Восполнять недостающий ОЦК следует кровезамещающими жидкостями. Важное место в предупреждении синдрома гомологичной крови занимает аутотрансфузия крови или плазмы, т.е. переливание больному абсолютно совместимой трансфузионной среды, а также размороженных и отмытых эритроцитов.

Инфекционные осложнения. К ним относится перенос с кровью острых инфекционных заболеваний (гриппа, кори, тифа, бруцеллёза, токсоплазмоза и др.), а также передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путём (гепатита В и С, СПИДа, цитомегаловирусной инфекции, малярии и др.).

Профилактика таких осложнений сводится к тщательному подбору доноров, санитарно-просветительной работе среди доноров, чёткой организации работы станций переливания крови, донорских пунктов.

Гемотрансфузионный шок представляет собой собирательное понятие, которое объединяет ряд схожих клинических состояний, возникающих в ответ на сверхсильное воздействие на организм различных факторов, с гипотензией, критическим снижением кровотока в тканях, развитием тканевой гипоксии и гипотермией.

При переливании крови следует учитывать возможное развитие этого тяжелейшего состояния.

Этиология

Данное трансфузионное осложнение появляется из-за нарушения правил проведения манипуляции с кровью или её компонентами, ошибок в определении группы крови и совместимости компонентов крови реципиента и донорских.

Основными факторами, приводящими к развитию шокового состояния, являются: антигенная система АВО и система резус-фактора. Существует также огромное количество других антигенных систем, но они редко дают такое осложнение.

Патогенез

Шок являет собой аллергическую реакцию II типа — цитотоксическую. Она развивается сразу при проведении переливания или через определённое время после процедуры.

Развитие гемолиза внутри сосудов при вливании крови возможно, если эритроциты начинают разрушаться при несовместимости с антигенным профилем плазмы реципиента.

Основы развития шокового состояния — распад эритроцитов. Этот процесс ведет к выделению специфических веществ, которые провоцируют спазмирование сосудов, а затем их патологическое расширение. Проницаемость стенки сосудов увеличивается, что приводит к выходу плазмы в ткани и сгущению крови.

Выход в кровь большого числа веществ, способствующих образованию тромбов, ведёт к развитию ДВС-синдрома . Его патогенез характеризуется изначальным повышением свёртываемости крови с образованием множества мелких тромбов.

Впоследствии потребления, когда кровь больше не может сворачиваться, возникают массивные кровотечения. Происходит нарушение кровотока в мелких сосудах, что ведёт к недостаточному поступлению кислорода к внутренним органам, а, следовательно, к их поражению.

Страдают все органы, в том числе и почки. В их клубочках накапливаются продукты распада гемоглобина, что приводит к падению скорости кровенаполнения и развитию недостаточности в почках.

Клиника шока

Выделяют 3 стадии, которые появляются при несовместимости:

1. Собственно шок.
2. Патология со стороны почек, которая выражается острой недостаточностью.
3. Период выздоровления.

Шоковое состояние может длиться от нескольких минут до пары часов. Можно проследить чёткую взаимосвязь между появлением симптомов гемотрансфузионного шока и проведением переливания

Состояние пациента вначале характеризуется возникновением чувства беспокойства, беспричинным возбуждением, болевым синдромом в области груди, абдоминальными и поясничными болями, ознобом, нарушением дыхания, посинением кожных покровов.

Боль в пояснице является одной из наиболее характерных черт развития этого осложнения. В последующем начинают проявляться сосудистые нарушения.

Характерные симптомы:

1. Тахикардия.
2. Резкое снижение артериального давления.
3. Появление признаков острой недостаточности сердца.

Частым проявлением является изменение кожи лица пациента (покраснение, которое сменяется бледностью), пятнистость кожи, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, невозможность контролировать мочеиспускание.

Симптомы гемотрансфузионного шока — , который развивается внутри сосудов, и . Его проявления:

• Свободный гемоглобин к крови.
• Гемоглобин в моче.
• Гипербилирубинемия.
• Желтушность.
• Гепатомегалия.
• Цвет мочи меняется: появляется буроватый оттенок (в анализе мочи — протеинурия и изменённые эритроциты).

В результате гемолиза и развития ДВС-синдрома происходит нарушение свёртывающей системы крови, что выражается усиленной кровоточивостью и возникновением геморрагического диатеза.

При вливании крови во время хирургических вмешательств, проводимых с использованием общего наркоза, симптоматика может быть стёртой. Хирурги могут заметить аномальную кровоточивость из раны и мочу цвета мясных помоев.

Анестезиологи акцентируют внимание на резком падении давления . Длительность и степень тяжести патологических процессов зависит от количества введенных несовместимых красных клеток крови, особенностей патологического процесса у пациента и его самочувствия перед переливанием.

Степени

Выделяют 3 степени шока, определение которых основывается на систолическом давлении:

• I ст. — САД выше 90 мм рт. ст.
• II ст. — САД составляет от 71 до 90 мм рт. ст.
• III ст. — САД ниже 70 мм рт. ст.

Возможный исход шока прямо пропорционально зависит от течения и длительности сниженного давления. Чаще всего противошоковые мероприятия позволяют обратить изменения в сосудах и не допустить осложнения этого состояния.

Сопутствующие признаки

Спустя время возможно повышение температуры, желтая окраска глазных яблок, постоянные головные боли. Это свидетельствует о развитии острой почечной недостаточности (ОПН). Она проявляет себя в виде трех последующих фаз: олиго- или анурии, полиурии и фазы выздоровления.

На фоне неизменных состояний гемодинамики наблюдается резкое снижение количества выделяемой мочи, наблюдаются начальные признаки обводнения организма, повышается уровень креатинина, мочевины и калия в плазме (фаза олигоурии).

Через некоторое время наблюдается восстановление диуреза. Несмотря на это, высокое содержание микроэлементов в крови может сохраняться (фаза полиурии). В будущем, при благоприятном исходе фильтрационная способность почек восстанавливается.

Заканчивается это патологическое состояние восстановлением всех патологических процессов в организме (период реконвалесценции).

Гемотрансфузионный шок — это состояние, когда требуется неотложная помощь. Алгоритм действий в данной ситуации можно представить так:

• Выведение больного из шокового состояния.
• Мероприятия по предотвращению патологических изменений в важных органах и их коррекции.
• Купирование развивающегося ДВС-синдрома.
• Предупреждение развития ОПН.

При появлении неблагоприятных симптомов первые действия медсестры или врача — прекращение процедуры переливания и замена системы на растворы солей.

Важнейшим является фактор времени: чем быстрее произведены медицинские вмешательства, тем лучше прогноз для пациента.

Инфузионная терапия

Все схемы лечения шока начинаются с проведения инфузий.

В первую очередь необходимо восполнить объём циркулирующей крови (ОЦК) и восстановить гемостатическую функцию (применяются декстраны с молекулярной массой 40-70 тыс. ед. — реополиглюкин, желатиноль).

Показано также раннее вливание 4%-го раствора гидрокарбоната натрия или лактосола. Таким образом обеспечивается компенсация метаболического закисления крови, не происходит синтез солянокислого гематина.

В последующем производят инфузию кристаллоидов (раствором 0.9%-го хлорида натрия или раствором Рингера) для уменьшения количества свободного Hb и препятствия разрушения фибриногена. Количество вливаемых препаратов должно обязательно контролироваться объемом диуреза и значениями давления.

Медикаментозная терапия

Необходимо поднять артериальное давление пациента, а также обеспечить нормальный почечный кровоток. Триада стандартных противошоковых препаратов: преднизолон (глюкокортикостероид для повышения АД), фуросемид (диуретик) и эуфиллин (ингибитор фосфодиэстеразы). Также применяют антигистаминные лекарственные средства и опиоидные обезболивающие (фентанил).

Эфферентные методы

Эффективным методом противошоковой терапии является плазмаферез — выведение около 2 литров плазмы с последующим вливанием свежезамороженной плазмы и коллоидных растворов. Симптоматическая коррекция нарушений работы внутренних органов.

При необходимости назначают средства, стимулирующие деятельность важных систем организма. При появлении симптомов, характерных для снижения дыхательной функции лёгких, возможен перевод пациента на аппарат ИВЛ. При тяжёлой анемии (концентрация гемоглобина менее 70 г/л) возможно переливание отмытых эритроцитов, совместимых по группе крови с эритроцитами пациента.

Коррекция системы гемостаза

Применяют антикоагулянты, производят переливание свежезамороженной плазмы и антиферментные препараты (гордокс) для угнетения фибринолиза.

Поскольку в дальнейшем возможно развитие ОПН, лечение гемотрансфузионного шока направлено также на коррекцию функционального состояния почек. Применяют фуросемид, маннитол и производят коррекцию растворами кристаллоидов.

При отсутствии эффекта может быть применим гемодиализ . В период выздоровления производят лечение конкретных симптомов.

Профилактика

Чтобы избежать развития шока при переливании, нужно соблюдать некоторые правила (это своего рода профилактика):

• Перед вливанием крови нужно собрать подробный анамнез, в котором важно акцентировать внимание на предшествующих переливаниях или вливаниях.
• Соблюсти все правила проведения проб на совместимость (при наличии погрешностей или неточностей процедуру повторить).

Показания для гемотрансфузии

Помимо развития шокового состояния, возможно также появление других осложнений, связанных с вливанием компонентов крови. Это могут быть пирогенные или аллергические реакции, тромбозы или острая аневризма. Поэтому к важно относиться аккуратно и применять только по определённым показаниям.

Абсолютные показания:

1. Массивная потеря крови (более 15% ОЦК).
2. Шоковые состояния.
3. Тяжёлые травматичные операции с обильным кровотечением.

Относительные показания:

1. Анемии.
2. Тяжёлые интоксикации.
3. Нарушение системы гемостаза.

Противопоказания

Существует также ряд запретов. Абсолютные противопоказания:

• Острая сердечная недостаточность.
• Инфаркт миокарда.

Относительные противопоказания:

• Пороки сердца.
• Наличие тромбов или эмболов в сосудистом кровотоке.
• Нарушения мозгового кровообращения.
• Туберкулёз.
• Почечная или печеночная недостаточность.

Важно знать, что если имеются абсолютные показания, то кровь или ее компоненты переливаются в любом случае. Даже если существуют противопоказания.

Заключение

Гемотрансфузионный шок — серьёзное и не единственное осложнение, возникающее при переливаниях, поэтому даже в экстренной ситуации следует тщательно проводить все необходимые пробы и соблюдать правила гемотрансфузий.

Если наблюдаются признаки гемотрансфузионного шока, важно максимально быстро начать лечение, что улучшит прогноз для пациента.