Идиопатические воспалительные полиневропатии у детей. Полинейропатия у детей – наследственная полинейропатия, синдром полинейропатии Нейропатия у детей
Идиопатические воспалительные полиневропатии (ИВП) — группа гетерогенных иммуноопосредованных (аутоиммунных) заболеваний периферической нервной системы (ПНС) разной степени тяжести и длительности течения.
Синдром Гийена-Барре (СГБ) — острое неинфекционное воспалительное заболевание периферических нервов и нервных корешков.
СГБ впервые описан в 1859 г. французским неврологом O. Landry и выделен в отдельную нозологическую форму G. Guillain, J. Barre, А. Strohl, представивших в 1916 г. детальную клиническую характеристику этого заболевания.
Исторически сложившиеся терминологические разногласия по более корректному названию этого заболевания привели к тому, что в настоящее время существует не менее восьми вариантов названий болезни: синдром Ландри, синдром Гийе-Барре, синдром Гийена-Барре-Штроля, синдром Ландри-Гийена-Барре, синдром Ландри-Гийена-Барре-Штроля, острый полирадикулоневрит, острая постинфекционная полиневропатия, острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия.
Эпидемиология
СГБ встречается во всех регионах мира как у взрослых, так и у детей, с незначительным преобладанием лиц мужского пола (М:Ж = 1,25:1). Частота встречаемости составляет в среднем 1,5 человека на 100 тыс. населения в год.
Этиология СГБ остается неизвестной. Предполагается, что в основе заболевания лежат аутоиммунные механизмы, где роль пускового фактора отводится вирусам и бактериям.
Более двух третей пациентов с СГБ указывают на перенесенную инфекционную болезнь, обычно вызванную Campylobacter jejuni (35% случаев), реже Citomegalovirus (15%), вирус Epstein-Barr (10%), Micoplasma pneumoniae (5%). Кроме того, провоцирующими агентами могут быть вирусы простого и опоясывающего герпеса, гриппа, Коксаки, гепатита В, а также вакцинация (против гриппа, иногда против краснухи, паротита, кори), оперативные вмешательства, травматическое повреждение периферических нервов. В медицинской литературе описаны случаи СГБ при лимфопролиферативных заболеваниях, системной красной волчанке.
Инициирование постинфекционного СГБ обусловлено, скорее всего, молекулярной мимикрией между вирусом и миелиновыми антигенами: ганглиозиды периферического нерва (ПН) имеют схожую антигенную структуру с мукополисахаридами возбудителя. При поствакцинальном СГБ, скорее всего, имеет место направленная иммунная реактивность к периферическому миелину. Хирургические вмешательства, травматические повреждения ПН, вызывающие высвобождение антигенов нейронов, могут ускорить болезнь, также как и лимфома, способствующая пролиферации аутореактивных Т-клеток.
Патогенез
Основной мишенью иммунных атак являются шванновские клетки и миелин.
При СГБ под действием тех или иных патогенных агентов происходит чрезмерная активация иммунокомпетентных клеток. Активированные антигенпрезентирующие клетки представляют аутоантигены и вызывают иммунный ответ с участием клеток типа Th 1 и Th 2 . Активированные макрофаги связываются с миелиновым слоем оболочки аксонов, фагоцитируют его и выделяют провоспалительные цитокины, реактивные радикалы кислорода, NO и протеазы. Плазматические клетки, стимулированные Th 2 , синтезируют аутоантитела против миелина. Считается, что в патогенезе СГБ в качестве аутоантигенов выступают белки миелина (РО, Р1, Р2) и ганглиозиды.
Определенную роль здесь играет система комплемента, так как активированные C3b и мембранолитические комплексы (С5b-9) откладываются на миелиновой оболочке ПН в области перехватов Ранвье и дополнительно привлекают к себе макрофаги. Уязвимость перехватов Ранвье, возможно, связана с недостаточностью гематоневрального пространства в области нервно-мышечного синапса. Начинается и бурно нарастает инвазия сенсибилизированными макрофагами миелиновой оболочки ПН, в результате чего возникает отек и расширение эндоневрального инвестиция, растворение базальной мембраны, деформация леммоцитов. Параллельно с демиелинизацией запускаются восстановительные механизмы, поддерживающие с помощью швановской клетки синтез миелина.
Степень разрушения миелиновой оболочки зависит от интенсивности местного иммунного ответа и активации системы комплемента.
При тяжелых формах заболевания наряду с выраженным распадом миелина возникает дегенерация аксона.
Патоморфология. СГБ представляет собой неинфекционный воспалительный процесс с демиелинизацией, иногда аксональной дегенерацией ПН. При демиелинизирующем варианте СГБ выявляются отек и периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация в черепных, спинномозговых нервах, передних корешках, сплетениях, стволе ПН, иногда с вторичной аксональной дегенерацией. После завершения иммунной атаки развивается ремиелинизация, сопровождающаяся восстановлением утраченных функций.
При аксональном варианте СГБ отмечаются тяжелая аксональная дегенерация двигательных и чувствительных нервов, наличие макрофагов в периаксональном пространстве с минимальными признаками воспалительных изменений и демиелинизации. При тяжелом аксональном повреждении возможна валлерровская дегенерация нервных волокон.
Клиническая картина
У 50-70% пациентов с СГБ за 1-3 недели до появления первых неврологических признаков СГБ отмечены гриппоподобные заболевания, в единичных случаях — вакцинации, хирургические операции (аборт, грыжесечение, аппендэктомия) и т. д. Нередко СГБ может развиться на фоне полного благополучия.
У большинства пациентов заболевание начинается с мышечной слабости, парестезий и болей в конечностях, реже — мышечных болей различной локализации.
У детей младшего возраста мышечная слабость по своим проявлениям может напоминать расстройство координации при ходьбе. Примерно у 50% детей с СГБ отмечается генерализованная мышечная слабость, у 30% — слабость доминирует в дистальных мышечных группах конечностей, у 20% — в проксимальных мышцах.
Выраженный болевой синдром наблюдается в 50% случаев. При этом маленькие дети отказываются становиться на ноги, что заставляет подозревать параличи конечностей. Дети стараются найти щадящее положение, при котором неприятные ощущения могли бы исчезнуть или значительно уменьшиться.
Присхождение боли имеет смешанный характер: в одних случаях преобладает невропатическая боль (корешковая) — появляется в конечностях при изменении положения тела больного, при вызывании симптомов натяжения (Ласега, Вассермана, Нери), при пальпации точек Валле, периферических нервных стволов и корешков; в других случаях — миалгическая («мышечная» боль) — появляется в покое в крупных мышцах спины и бедер, имеет ноющий характер.
Боль может появляться одновременно с онемением, парестезиями или двигательными нарушениями. Онемение, парестезии и слабость в конечностях сначала появляются в нижних конечностях (до 50% всех случаев) и, спустя несколько часов или дней, распространяются на верхние. У трети больных слабость и онемение начинаются одновременно в руках и ногах.
Чувствительность нарушена по периферическому типу (в виде «перчаток», «чулок»). Нарушение поверхностной чувствительности представлено гипалгезией (иногда гипералгезией), парестезиями, гиперпатией, дизестезией. Глубокая чувствительность (суставно-мышечная, вибрационная) страдает в 20-50% случаев СГБ.
В первые дни болезни практически у всех пациентов происходит резкое снижение, а затем полное выпадение сухожильных рефлексов. У больных с преимущественным вовлечением краниоцервикобрахиальной мускулатуры арефлексия может ограничиться только верхними конечностями, при парапаретическом варианте СГБ, когда вовлекаются только ноги, выпадение рефлексов может выявляться только на нижних конечностях.
Парезы и параличи конечностей вялые, симметричные, с преимущественной локализацией в дистальных отделах конечностей, в тяжелых случаях отмечаются поражение мышц туловища, включая мышцы шеи, спины, живота.
Поражение черепных нервов (ЧН) наблюдается в 50-90% случаев СГБ (наиболее часто вовлекаются VII, IX и Х ЧН, реже III, IY, YI ЧН). Степень поражения лицевых нервов различна: от небольшой слабости мимических мышц до грубой диплегии с лагофтальмом и гипомимией.
Нарушение функции бульбарных нервов двустороннее. Диапазон расстройств — от носового оттенка речи и поперхиваний при еде вплоть до афонии, опущения мягкого неба, отсутствия глоточных рефлексов и нарушения глотания.
Глазодвигательные нервы вовлекаются в 5-10% случаев, при этом могут наблюдаться ограничение движений (офтальмопарез) или полная обездвиженность глазных яблок (офтальмоплегия). В 5% случаев встречаются изменения на глазном дне в виде отека диска зрительного нерва, реже — неврита зрительного нерва.
При бульбарном синдроме, как и при глубоких параличах дыхательных мышц, возникают дыхательные расстройства, опасные для жизни ребенка. Начальными признаками дыхательной недостаточности являются появление беспокойства и страха у ребенка, поверхностного сна, быстрой утомляемости при разговоре, уменьшение счета на выдохе (5-10 вместо 30-40 в норме), затрудненное, частое, поверхностное дыхание.
Парез диафрагмы проявляется пародоксальным дыханием: втяжением подреберья при вдохе и соответствующими рентгенологическими данными.
Слабость дыхательной мускулатуры, приводящая к необходимости проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), развивается в трети случаев СГБ. К факторам, повышающим риск развития дыхательной недостаточности у детей, относятся короткий продромальный период, вовлечение в процесс ЧН, высокий уровень белка в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
Атрофия мышц в остром периоде может отсутствовать, развивается, как правило, позже.
У 2/3 больных СГБ в остром периоде отмечаются вегетативные нарушения: тахикардия и брадикардия, сердечная аритмия, внезапные падения артериального давления (АД), гипергидроз ладоней, стоп, туловища, ослабление моторики желудочно-кишечного тракта вплоть до развития клиники кишечной непроходимости, задержка или недержание мочи. В 3% случаев встречается синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, при котором наблюдаются гипонатриемия и снижение осмолярности крови.
В клиническом течении СГБ различают 3 стадии:
1-я — прогрессирования (нарастание неврологических нарушений в течение 1-4 недель);
2-я — плато (стабилизация развившейся симптоматики, длительность — 10-14 дней);
3-я — обратного развития (восстановление от нескольких недель до месяцев, иногда 1-2 года).
Диагностика
Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ). Со 2-й недели заболевания обычно выявляется белково-клеточная диссоциация — повышение белка (> 0,55 г/л ‰) при нормальном или слегка повышенном цитозе ≤ 10 кл/мм 3). При повышении в ЦСЖ числа клеток (> 20 кл/мм 3) необходима настороженность; диагноз неправомочен при цитозе более 50 кл/мм 3 и/или наличии полиморфно-ядерных лейкоцитов.
Нейрофизиологические исследования . Электронейромиография (ЭНМГ) — наиболее чувствительный метод в диагностике СГБ: в 90% случаев он помогает подтвердить диагноз и определить клинический вариант СГБ. При классическом демиелинизирующем варианте СГБ выявляется снижение амплитуды вызванных мышечных ответов (М-ответ) и блоки проведения по нервам уже в течение первых двух недель заболевания. Характерные признаки на ЭНМГ:
Снижение скорости проведения по двигательным волокнам более 10% по сравнению с нормой;
Удлинение дистальной латенции (при преимущественном поражении дистальных отделов);
Удлинение латенции F-волны (при преимущественном поражении проксимальных отделов);
Снижение скорости или блокада проведения по сенсорным волокнам;
Частичные блоки проведения или аномальная временная дисперсия потенциала действия.
Клинические варианты СГБ. Известно несколько вариантов СГБ, среди которых наиболее распространенной (70-85% случаев) в Европе, Америке и Австралии является острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП) с относительно благоприятным прогнозом, классическое проявление которой представлено выше. Редко встречаются другие варианты СГБ:
Синдром Миллера-Фишера (СМФ). Доля его среди СГБ составляет около 3%. Распространенность СМФ выше в Японии, чем США и Европе. Характерной особенностью СМФ являются:
Двусторонняя относительно симметричная слабость глазодвигательных мышц и птоз;
Координаторная и статическая атаксия;
Арефлексия в руках и ногах к концу первой недели заболевания;
Прогрессирование этих симптомов от нескольких дней до 3 недель;
Отсутствие или легкие чувствительные и двигательные нарушения в конечностях, на лице;
В сыворотке крови — антитела к ганглиозиду GQ1b;
Легкое повышение белка в ЦСЖ;
Электромиография (ЭМГ) — снижение скорости проведения по двигательным нервам;
Восстановление нарушенных функций в течение 1-3 месяцев.
Острая моторно-аксональная полиневропатия (ОМАП) — 3% случаев. Чаще встречается в Азии (особенно в Китае и Японии), преимущественно у детей и подростков:
Чисто двигательный вариант с тенденцией к более выраженной дистальной мышечной слабости без вовлечения черепных нервов;
На ЭМГ — снижение амплитуды М-ответа при сохранной проводимости по сенсорным волокнам и отсутствие признаков демиелинизации;
Быстрое восстановление утраченных функций.
Острая моторно-сенсорно-аксональная полиневропатия (ОМСАП) — 1% всех случаев. Преимущественно у взрослых. Для ОМСАП характерны:
Слабость и нарушение чувствительности в конечностях;
ЭНМГ — резкое снижение амплитуды М-ответа с наличием признаков денервации, блокада проведения по сенсорным волокнам;
Быстрое развитие тяжелого двигательного дефекта с медленным и неполным восстановлением.
Острая вегетативная полиневропатия (пандизавтономия) (1%): иммунопатогенез связывают с образованием антител к антигенам вегетативных ганглиев (в частности, против ацетихолиновых рецепторов постганглионарных нейронов):
Признаки дисфункции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной системы (симптомокомплекс вегетативных нарушений);
Возможно сочетание с арефлексией и нарушением чувствительности;
Восстановление медленное и неполное, не исключены рецидивы.
Острая сенсорная полиневропатия (1%):
Нарушения чувствительности;
Арефлексия;
Двигательных нарушений нет;
В сыворотке крови — антитела к ганглиозиду GD1b.
Острая краниальная полиневропатия (1%) — множественное поражение ЧН, не связанное с другими причинами:
Избирательное поражение глазодвигательных мышц без атаксии;
Вовлечение в процесс мимической или орофарингеальной мускулатуры.
Фарингоцервикокраниальная невропатия (3%):
Преимущественное вовлечение мышц глотки, лица, шеи;
В сыворотке крови — антитела к ганглиозиду GT1а.
Диагностические критерии СГБ
А. Обязательные критерии СГБ:
Прогрессирующая мышечная слабость более чем в одной конечности;
Угнетение сухожильных рефлексов различной степени.
Б. Вспомогательные критерии (в порядке значимости):
Симптомы двигательных нарушений развиваются быстро, но прекращают нарастать к концу 4-й недели от начала болезни;
Относительная симметричность поражения;
Легкая степень чувствительных нарушений;
Вовлечение в процесс ЧН: характерно поражение лицевого нерва;
Вегетативные нарушения: тахикардия, аритмии, постуральная гипотензия, гипертензия, вазомоторные симптомы;
Восстановление нарушенных функций в течение 2-4 недель после прекращения нарастания неврологических симптомов, но иногда может задерживаться на несколько месяцев.
В. Дополнительные признаки:
Снижение проводимости нервного импульса по периферическим нервам;
Отсутствие лихорадки в начале заболевания (небольшое число больных имеют лихорадку в начале заболевания из-за интеркуррентных инфекций или по другим причинам). Лихорадка не исключает СГБ, но ставит вопрос о возможности другого заболевания;
Отсутствие каких-либо данных в пользу других заболеваний с аналогичной клинической картиной.
Признаки, вызывающие сомнения в правильности диагноза СГБ:
Выраженная сохраняющаяся асимметрия двигательных нарушений;
Длительно сохраняющиеся нарушения тазовых функций;
Нарушения тазовых функций в начале заболевания;
Проводниковый характер нарушения чувствительности с четким уровнем выпадения.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с поражением спинного мозга (опухоль, поперечный миелит, полиомиелит), миозитом, нейроборрелиозом, ВИЧ-инфекцией, миастенией, ботулизмом, дифтерией, гипокалиемией, другими полиневропатиями.
Лечение СГБ
На ранних стадиях заболевания даже в легких случаях к СГБ надо относиться как к неотложному состоянию и наблюдать исключительно в условиях стационара. Тяжелая дыхательная недостаточность, требующая проведения ИВЛ, опасное нарушение сердечного ритма могут развиться в течение нескольких часов, поэтому в фазу прогрессирования заболевания необходимо почасовое наблюдение за состоянием больного с оценкой дыхательной функции, сердечного ритма, артериального давления, состояния бульбарной мускулатуры, тазовых функций. Это особенно относится к детям раннего детского возраста, у которых объективная оценка дыхательной функции затруднена. Им проводят мониторирование пульса и газового состава крови, что позволяет выбрать адекватную лечебную тактику. У старших детей мониторинг функции дыхания осуществляется путем регулярного измерения жизненной емкости легких (ЖЕЛ). При уменьшении ЖЕЛ до 18 мл/кг массы тела пациенты должны переводиться в палату интенсивной терапии. При развитии бульбарного паралича может возникнуть необходимость в питании через назогастральный зонд или гастростому.
В лечении СГБ можно выделить два основных направления:
Специфическая терапия: плазмаферез, внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ).
Неспецифическая терапия.
Плазмоферез — первый доказанный метод поддерживающего лечения. Эффективность плазмофереза возможно связана с удалением циркулирующих в крови иммунных комплексов, компонентов комплемента, провоспалительных цитокинов, повреждающих нервное волокно. Если плазмоферез применяется в первые 2 недели заболевания, то период выздоровления (до момента, когда пациент двигается самостоятельно) сокращается на 1 месяц — с 83 до 43 дней.
Показания к проведению плазмофереза:
При нарастании неврологической симптоматики у больных, требующих ИВЛ;
Пациентов, способных вставать и пройти самостоятельно свыше 5 метров;
Не способных пройти более 5 метров с опорой или поддержкой.
Выполняется в объемах, составляющих не менее 35-40 мл плазмы/кг массы тела за одну операцию и не менее 140-160 мл плазмы/кг массы тела на курс лечения.
Количество операций — 4-5 с интервалом не более суток для больных, требующих ИВЛ или не способных пройти более 5 метров с опорой или поддержкой, и не менее 2 для больных, способных стоять или пройти самостоятельно свыше 5 метров.
Плазмоферез имеет относительные противопоказания при печеночной недостаточности, тяжелых электролитных нарушениях, высоком риске кардиоваскулярных осложнений, нарушениях сердечного ритма, колебаниях АД, активной инфекции, нарушениях свертывания крови. Имеются технические сложности при проведении плазмофереза у маленьких детей.
Учитывая удобство и безопасность, особенно у детей и пациентов с нарушениями функций внутренних органов, в качестве стандарта лечения в большинстве лечебных центров используется ВВИГ.
ВВИГ — препараты, получаемые из плазмы донорской крови и на 90% состоящие из IgG. Наиболее часто используемыми в нашей практике препаратами для внутривенного введения являются Интраглобин, Пентаглобин. Успешная терапия ВВИГ обусловлена следующими предполагаемыми механизмами их действия:
Нейтрализация аутоантител (ААТ) класса IgM, IgG антиидиотипическими АТ, содержащимися во ВВИГ;
Нейтрализация бактериальных и вирусных АГ, супрантигенов и цитокинов и быстрая их элиминация посредством усиления активности фагоцитоза;
Уменьшение синтеза и сокращение периода полувыведения ААТ, непосредственное воздействие на активацию Т-клеток, подавление клеточной адгезии и индукция апоптоза;
Снижение активности воспалительного процесса с помощью Down-регуляции иммунокомпетентных клеток и подавления высвобождения цитокинов;
Блокада Fc-рецепторов (Fc-R) на макрофагах/моноцитах и, вследствие этого, уменьшение Fc-зависимого фагоцитоза, а также снижение вызванной антителами клеточной цитотоксичности;
Контроль активности системы комплимента посредством нейтрализации избыточных активированных факторов комплемента (C3b, С4b);
Подавление процесса демиелинизации нервных волокон и косвенная поддержка ремиелинизации путем регуляция выработки окиси азота и функции микроглии.
Недавно в экспериментальной модели на кроликах было подтверждено, что ВВИГ предотвращает аксональную дегенерацию. Особенно значимым является эффект блокирования антител, в которой играют роль анти-GQ1b и анти-GM1 антитела.
Оптимальная доза введения ВВИГ не известна. Обычно ВВИГ назначается в дозе 0,4 г/кг массы тела в сутки в течение 5 дней (курсовая доза 2 г/кг массы тела). Возможно введение той же курсовой дозы и по более быстрой схеме 1 г/кг массы тела в 2 введения на протяжении 2 дней (начальную дозу с учетом риска анафилаксии не рекомендуется поднимать выше 0,2 г/кг массы тела). Данная схема может подействовать более быстро, но вызвать побочные эффекты. Недавно было проведено сравнительное рандомизированное, двойное слепое исследование по введению различных доз ВВИГ пациентам с ГБС. Это исследование определило, что введение ВВИГ в течение 6 дней в дозе 0,4 г/кг ежедневно более эффективно, чем в течение 3 дней. Основываясь на публикациях и нашем опыте, очевидно, что клиническое улучшение на ВВИГ может отмечаться на 7-10 день от начала лечения.
Обычно ВВИГ хорошо переносится и не имеет или имеет мало побочных эффектов: редко, но может возникнуть тромбоэмболия, почечная недостаточность (у пациентов с нарушением функции почек), анафилаксия (особенно у пациентов с IgA-дефицитом) или асептический менингит. Несмотря на возможные побочные эффекты, ВВИГ стали золотым стандартом в терапии СГБ не только у взрослых, но и у детей.
Кортикостероиды . В прошлом кортикостероиды применялись для лечения СГБ, но рандомизированные исследования влияния преднизолона и внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном у взрослых с СГБ показали, что они не улучшают исход заболевания, поэтому в настоящее время при лечении СГБ они не показаны. Кортикостероиды не рекомендуют включать в схему лечения СГБ и у детей.
Неспецифические методы : мероприятия, направленные на уход за больным и купирование разного рода осложнений, связанных с основным заболеванием.
Если неврологические симптомы продолжают прогрессировать в течение 4-8 недель, диагностируют подострую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию, при более длительной фазе прогрессирования (более 8 недель) — хроническую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию (ХВДП).
Прогноз
Летальный исход у детей составляет по данным многих авторов 5-7% и, как правило, связан с тяжелыми осложнениями со стороны дыхательной системы. Хотя прогноз для жизни больных в целом благоприятный, полное функциональное восстановление происходит в течение года и наблюдается лишь у 20-30% пациентов, у 10-15% — формируется стойкий двигательный дефект или длительно сохраняются дизестезии в дистальных отделах конечностей. Более 50% пациентов в течение многих месяцев и лет жалуются на повышенную мышечную утомляемость и болезненные мышечные спазмы.
ХВДП . Частота заболевания составляет 0,5 случаев на 100 тыс. жителей. Заболеванию подвержены как взрослые, так и дети. Мнение о том, является ли ХВДП одним из проявлений СГБ или самостоятельным заболеванием, до сих пор расходится. Они различаются длительностью течения, провоцирующими факторами и ответом на терапию, но патогенез развития СГБ и ХВДП идентичен.
В отличие от СГБ неврологическая симптоматика при ХВДП развивается медленно и достигает своей критической точки только по прошествии многих месяцев. Инфекция редко предшествует заболеванию (не более 20% случаев).
Патоморфологически в пораженных волокнах выявляется сегментарная демиелинизация и ремиелинизация, субпериневральный и эндоневральный отек.
Клиника
В дебюте заболевания пациенты отмечают симметричную проксимальную или дистальную слабость мышц, атаксию либо онемение или парестезии в кистях и стопах. В дальнейшем парезы захватывают как проксимальные, так и дистальные отделы верхних и нижних конечностей. Отмечается гипорефлексия или арефлексия, чаще выпадает ахиллов рефлекс. Снижение чувствительности выявляется у 85% больных (более выражено, чем при СГБ), боль при этом заболевании редка, но не исключена. У части больных поражаются ЧН: обычно лицевой, бульбарные, редко глазодвигательные.
В большинстве случаев наблюдается увеличение содержания белка в ЦСЖ (> 50 мг/дл).
На ЭМГ снижается скорость проведения по нерву, развивается частичная блокада проведения.
Почти у 5% пациентов может наблюдаться процесс демиелинизации в ЦНС.
Острая угроза жизни и необходимость в проведении ИВЛ возникает редко.
Первичная симптоматика ХВДП у детей проявляется интенсивней. Нарушение зрения и неврологические дисфункции встречаются чаще. Дети значительно более восприимчивы к начальной терапии и имеют лучший прогноз, чем взрослые.
Клинические варианты
ХВДП неоднородное заболевание. Внутри группы с ХВДП могут быть рассмотрены: группа сенсорных атаксий, подострая сенсорная демиелинизирующая невропатия, хроническая моторно-сенсорная демиелинизирующая невропатия, симметричная моторная демиелинизирующая невропатия.
Клиническое течение
Обычно при ХВДП за хронически монофазным началом может следовать медленно прогрессирующее или рецидивирующее течение.
Прогноз при ХВДП менее благоприятен, чем при СГБ. Летальность составляет 3-6%.
Дифференциальная диагностика этого заболевания с другими демиелинизирующими невропатиями, ассоциированными с аутоиммунными заболеваниями, сахарным диабетом, парапротеинемий, множественной моторной невропатией или наследственной невропатией, особенно важна для дальнейшей терапии.
Терапия
Кортикостероиды . На протяжении многих лет основной терапией является лечение с помощью кортикостероидов. Для ХВДП типичен хороший ответ на терапию кортикостероидами (этим она отличается от СГБ). Начальная оптимальная доза также неизвестна. Назначение преднизолона per os (первоначально в течение 4 недель из расчета 1-1,5 мг/кг массы тела в сутки, но не более 60 мг в сутки) с последующим постепенным уменьшением или 3-5-дневная внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном с последующим приемом кортикостероидов per os приводят в течение 4-8 недель к снижению активности воспалительного процесса (80%). Максимальный успех терапии достигается через 3-6 месяцев. Преимущество кортикостероидов в доступности и низкой стоимости, однако побочные эффекты могут быть серьезными. Учитывая, что пациентам потребуются кортикостероиды на длительное время, оправдано сразу же проводить профилактику остеопороза, особенно у детей и пожилых пациентов. Состояние пациентов с чисто двигательной формой может ухудшаться в течение нескольких дней после терапии корткостероидами, но это ухудшение может иметь временный характер.
В последние годы, учитывая побочные действия кортикостероидов, все чаще при лечении ХВДП применяют ВВИГ, плазмоферез и иммуносупрессивные препараты.
ВВИГ занимают прочное место в терапии ХВДП. В большинстве случаев их применение позволяет добиться быстрого улучшения клинической симптоматики. Эффективность терапии, основанной на применении ВВИГ, составляет 60-80%. Однако имеющиеся в настоящее время данные не позволяют дать единые рекомендации в отношении доз ВВИГ и продолжительности лечения. Применяемые дозы ВВИГ составляют 0,2-2,0 г/кг ежемесячно. После высокодозированной начальной терапии (1-2 г/кг) в зависимости от течения болезни следует поддерживающая терапия от 1 до 6 недель (в зависимости от течения заболевания) до достижения стабильной клинической картины или исчезновения симптоматики. Поддерживающая терапия зависит от степени тяжести функциональных нарушений, а также течения заболевания. Дозы и интервалы терапии должны быть подобраны индивидуально. Данных о лечении детей, страдающих ХВДП, до настоящего времени относительно мало. Однако имеются доказательства того, что терапия ВВИГ в большинстве таких случаев может быть успешной.
Терапевтический плазмаферез в 80% случаев приводит к улучшению функциональных нарушений и клинической симптоматики. Считают, что плазмоферез и ВВИГ-терапия в случае ХВДП, как и в случае лечения СГБ, имеют одинаковое значение. Побочные реакции при этом незначительны. Терапевтический эффект наблюдается уже через несколько дней. Но для достижения стабильной клинической картины или полного снятия симптомов заболевания большую часть пациентов нужно лечить в течение нескольких недель. В случае рецидивов заболевания пациентам показана повторная терапия. Как и в случаях других полиневропатий, пациентов, у которых нет положительного эффекта от применения плазмофереза (или этот эффект непродолжителен), можно успешно лечить далее с помощью ВВИГ и наоборот. Пациенты, состояние которых при лечении кортикостероидами, азатиоприном, ВВИГ и/или плазмоферезом не улучшилось или даже ухудшилось, могут пройти 6-месячный курс пульс-терапии циклофосфамидом с дополнительным пероральным приемом кортикостероидов до достижения полной ремиссии. Циклоспорин А также может заметно задержать прогрессирование заболевания или снизить частоту обострений у пациентов с ХВДП, не отвечающих на стандартную терапию. В связи с частым возникновением значительных побочных явлений этот вид терапии может быть рекомендован только после того, как все другие терапевтические возможности исчерпаны.
Мультифокальная моторная нейропатия (ММН) — редкое, но курабельное заболевание, имеющее медленно прогрессирующий характер, проявляющееся в асимметричной мышечной слабости. Этиопатогенез заболевания до настоящего времени не ясен. Предполагается, что патогенез данного заболевания аналогичен таковому при СГБ и при ХВДП. При ММН наблюдается более четкая тенденция образования антиганглиозидных-аутоантител (анти-GM1 АТ), чем при СГБ или ХВДП. Анти-GМ1 АТ диагностируются у 40-90% пациентов, страдающих ММН.
Начальные симптомы заболевания могут наблюдаться в возрасте 20-75 лет. Но известны также случаи заболевания у детей. Мужчины заболевают чаще, чем женщины.
В основе ММН лежит избирательная демиелинизация двигательных волокон. Диагностическими признаками заболевания служат прогрессирующие асимметричные парезы, обычно более выраженные в дистальных отделах конечностей, на ЭМГ — множественные очаги демиелинизации двигательных нервов с локальным блоком при нормальном проведении по сенсорным волокнам.
В отдельных случаях встречаются признаки мышечной атрофии и арефлексии, в основном верхних конечностей. Чувствительные нарушения редки, но полностью не исключены. В отличие от ХВДП уровень белка в ЦСЖ не повышен. Биопсия нервов обнаруживает воспалительные инфильтраты активированных лимфоцитов, а также признаки сегментарной демиелинизации вплоть до полной потери аксона.
Лечение
В отличие от других демиелинизирующих невропатий пациенты ММН не отвечают на терапию кортикостероидами или плазмоферез. Применение кортикостероидов может даже усилить парез. Как препараты, способствующие замедлению прогрессирования заболевания, а также регрессу неврологических симптомов и снижению функциональных нарушений, зарекомендовали себя ВВИГ и циклофосфамид.
ВВИГ . Терапевтическая эффективность ВВИГ составляет 50-80%. Наилучший эффект отмечается у пациентов с блокадой проводимости и высоким уровнем анти-GM1 АТ. Применение ВВИГ позволяет уже в течени нескольких дней достичь нарастания мышечной силы с максимальным улучшением через 2 недели после начала терапии. Через 2-4 недели наблюдается заметное ослабление блокады проводимости. Так как положительный эффект в большинстве случаев длится лишь несколько недель, больным рекомендована поддерживающая терапия ВВИГ. Однако титр анти-GM1 АТ часто остается без изменения. Уровень их снижается только при применении циклофосфамида. Циклофосфамид (ЦФА) — иммуносупрессивный препарат, с эффективностью в 50-80% и пригодный для долговременной терапии. Рекомендуют проводить ЦФА-пульстерапию (0,5 г/м 2 в/в 1 раз в месяц) или per os 1-2 мг/кг/сут в течение 6-12 месяцев. При приеме ЦФА per os можно достичь стабилизации состояния на продолжительное время. Эффективным может быть также комбинированная терапия, сочетающая применение ВВИГ и ЦФА.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Р. Ц. Бембеева
, доктор медицинских наук, профессор
Г. Н. Дунаевская
, кандидат медицинских наук, доцент
И. В. Нанкина
РГМУ, Москва
По сравнению с взрослыми, дети гораздо реже страдают полинейропатией. Это связано с тем, что дети меньше подвержены воздействию факторов, провоцирующих данное заболевание. Даже если у ребенка и диагностируется полиневропатия, то она чаще всего имеет наследственный характер.
В других случаях полинейропатия развивается из-за воздействия следующих факторов:
отравлений ртутью, мышьяком, фосфорорганическими соединениями, бензином или дихлофосом;отравлений лекарственными препаратами;заболеваний эндокринной, мочевыводящей или пищеварительной системы;опухолевых заболеваний;хронических интоксикаций;нарушенного обмена веществ;гипо- или авитаминозов;иммунодефицита;инфекционных заболеваний.
Симптомы
Благодаря постоянному развитию медицины и методов диагностики, приобретённую полинейропатию детей можно обнаружить на ранних стадиях развития. Так, 75% случаев этого заболевания диагностируется у детей, не достигших 10-летнего возраста. Наследственная полинейропатия отличается тем, что в течение первых 30 лет жизни протекает бессимптомно или со слабо выраженными симптомами.
Чаще всего детская полинейропатия проявляется в виде следующих признаков:
болезненных спазмов в ногах,затруднённых движений во время бега и подъёма по лестнице,ощущения слабости в стопах,нарушения нормальной походки,изъязвления стоп,деформации стоп,хождения на цыпочках,проблем с мелкой моторикой рук.
С развитием полинейропатии у ребёнка могут регистрироваться следующие изменения:
дрожание рук и ног,учащённое сердцебиение,парестезия,истончение и дистрофия мышц,постоянное головокружение,гипогидроз,проблемы с пищеварением,атрофия зрительного нерва,
Характерным синдромом детской полинейропатии можно назвать деформацию ступней, в частности, пальцев ног. Они приобретают форму молотка, из-за чего возникают проблемы с выбором обуви. В дальнейшем изменения могут коснуться и голени, в результате чего она начинает приобретать форму бутылки.
Диагностика полинейропатии у ребёнка
Диагностика детской полинейропатии направлена на определение этиологии заболевания и устранение воздействующих факторов. Для этого ребёнку необходимо пройти следующие процедуры:
общий осмотр,неврологический осмотр,сдачу крови на гематологические исследования,электронейромиографию,сдачу биоптата на гистологическое исследование.
В ходе диагностики специалисту необходимо определить форму этого заболевания. Согласно современной классификации болезней, все виды полинейропатии отличаются по следующим признакам:
по механизму повреждения нервов (демиелинизирующая, аксональная, нейропатическая);по виду поражённого нерва (сенсорная, моторная, сенсо-моторная, вегетативная, смешанная);по этиологии (идиопатическая, наследственная, дисметаболическая, токсическая, постинфекционная, паранеопластическая, системная).
Помимо этого, полинейропатию необходимо дифференцировать от других заболеваний, которые сопровождаются поражением нервной системы. В отличие от подобных болезней, полиневропатия затрагивает сразу несколько нервов по всему организму.
Осложнения
В связи с тем, что полинейропатия протекает с поражением сразу нескольких нервов, осложнения могут коснуться многих внутренних органов. Чаще всего последствия затрагивают:
опорно-двигательный аппарат,дыхательную мускулатуру,сердечную мышцу.
При отсутствии квалифицированного лечения полинейропатия может вызвать ряд серьёзных осложнений. В некоторых случаях наблюдается летальный исход.
Лечение
Что можете сделать вы?
Если у ребёнка обнаружена полинейропатия, родители обязаны принять все меры по недопущению воздействия этиологического фактора.
Данное заболевание лечится только с помощью медицинских препаратов и процедур, поэтому ни в коем случае не стоит прибегать к народной медицине и подручным средствам. Вместо этого, при первом подозрении на неврологическое заболевание, следует сразу же обратиться к врачу.
Что делает врач?
После того как врач провел диагностику полинейропатии, он назначает лечение. Здесь терапия основана на устранении причины, вызвавшей данное заболевание. Основу терапевтических мероприятий могут составлять:
препараты, снижающие уровень сахара крови при диабете;препараты, способствующие выведению продуктов распада белка при уремии;хелатирующие препараты, связывающие и выводящие соли тяжелых металлов при отравлениях;антибиотики при полинейропатиях, протекающих на фоне инфекционных заболеваний;химиотерапия и лучевая терапия при полинейропатиях, ставших следствием злокачественных процессов.
Симптоматическая терапия основана на приёме следующих препаратов и ношении устройств:
анальгетиков,препаратов для снижения артериального давления,ортезов для поддержания мышц.
Помимо этого, врач должен назначить комплекс витаминов и минералов, с помощью которых можно усилить защитные функции организма и улучшить питание тканей.
Наиболее эффективными физиотерапевтическими методами лечения детской полинейропатии являются:
лечебный массаж,рефлексотерапия,плазмоферез,магнитотерапия,электростимуляция спинного мозга.
Профилактика
Профилактика полинейропатии основана на недопущении контакта ребёнка с сильнодействующими веществами, лекарственными препаратами и источниками инфекции. В случае если причиной заболевания является наследственный фактор, то младенец должен с первых дней жизни находиться под наблюдением врача.
Для того чтобы не допустить обострения полинейропатии, необходимо соблюдать следующие правила:
контролировать уровень глюкозы в крови ребёнка,принимать медицинские препараты строго по назначению врача,избегать контакта ребёнка с токсическими веществами и алкоголем,регулярно проходить медицинские осмотры,регулярно сдавать кровь на гематологические исследования.
Диабетическая полинейропатия у детей и подростков
И.Л. Алимова, Ю.В. Лабузова
Diabetic polyneuropathy in the children and adolescents of the Smolensk Region: Epidemiological features, risk factors, and therapeutic efficiency
I.L. Alimova, Yu.V. Labuzova
Смоленская государственная медицинская академия; Смоленская областная детская клиническая больница
Изучены частота встречаемости и структура диабетической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом I типа, проживающих в Смоленской области. Проведен анализ факторов риска развития диабетической полинейропатии, оценена эффективность проводимой терапии. В Смоленской области среди пациентов в возрасте от 6 до 17 лет частота встречаемости диабетической полинейропатии составляет 64%, кардиальной автономной нейропатии - 16%. Факторами риска развития диабетической полинейропатии являются подростковый возраст, длительность диабета более 5 лет, а также лабильность углеводного обмена и долговременная метаболическая декомпенсация. Доказана эффективность терапии препаратами а-липоевой кислоты в комбинированном лечении периферической и автономной нейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом I типа.
Ключевые слова: дети, подростки, сахарный диабет Iтип, полинейропатия, электронейромиография, кардиоинтервалогра-фия, а-липоевая кислота.
The incidence and pattern of diabetic polyneuropathy were studied in children and adolescents with type 1 diabetes from the Smolensk Region. The risk factors of diabetic polyneuropathy were analyzed and the efficiency of performed therapy was evaluated. In the Smolensk Region, the incidence of diabetic polyneuropathy and cardiac autonomic neuropathy among 6-17-year-old patients was 64 and 16%, respectively. The risk factors of diabetic polyneuropathy are adolescence, a more than 5-year history of diabetes, lability of carbohydrate metabolism, and prolonged metabolic decompensation. Evidence is provided for the efficiency of therapy with а-lipoic acid in the combined treatment of peripheral and autonomic neuropathy in children and adolescents with type 1 diabetes.
Key words: children, adolescents, type 1 diabetes mellitus, polyneuropathy, electroneuromyography, cardiointervalography, а-lipoic acid.
Диабетическая полинейропатия - наиболее раннее и частое осложнение сахарного диабета I типа, которое оказывает существенное влияние на трудоспособность и социальную активность больных . Данные литературы о распространенности диабетической полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом I типа противоречивы из-за отсутствия единого подхода к диагностике и варьируют от 10 до 72% в зависимости от используемых методов обследования . В последние годы проведены скрининговые исследования по выявлению осложнений сахарного диабета среди детского населения в отдельных регионах России . Сведений об эпидемиологической ситуации в Смоленской области по периферической диабетической полинейропатии
© И.Л. Алимова, Ю.В. Лабузова, 2009 Ros Vestn Perinatal Pediat 2009; 6:64-68
Адрес для корреспонденции: Алимова Ирина Леонидовна - д.м.н., доц. каф. госпитальной педиатрии с курсом неонатологии Смоленской государственной медицинской академии
Лабузова Юлия Владимировна - детский эндокринолог Смоленской областной детской клинической больницы 214019 Смоленск, пр. М. Конева, 30В
у детей и подростков до настоящего исследования не было.
Среди медикаментозных средств, используемых для лечения полинейропатии у детей и подростков, наиболее эффективной и безопасной признана а-липоевая кислота, обладающая широким спектром действия на различные механизмы развития патологии нервной системы при сахарном диабете . Препараты данной группы указаны в стандартах медицинской помощи детям, больным сахарным диабетом I типа, и в перечне лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи . Все вышеизложенное позволяет применять препараты а-липоевой кислоты в клинической практике при стационарном и амбулаторном лечении больных сахарным диабетом I типа.
Цель исследования: определить частоту встречаемости, структуру и факторы риска диабетической полинейропатии у детей и подростков Смоленской области, а также оценить эффективность терапии препаратами а-липоевой кислоты.
Алимова И.Л., Лабузоеа Ю.В. Диабетическая полинейропатия у детей и подростков
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На первом этапе работы проводилось эпидемиологическое исследование по изучению распространенности и структуры диабетической полинейропа-тии у детей и подростков Смоленской области. На 01.01.2005 г. на учете состояли 137 больных сахарным диабетом I типа. Из них были обследованы 129 пациентов (66 девочек и 63 мальчика) в возрасте 6-17 лет: 82 (64%) ребенка в возрасте 6-14 лет и 47 (36%) подростков 15-17 лет. Критериями включения в исследование служили длительность диабета более 1 мес, стадия клинической компенсации в течение 3 нед до обследования, отсутствие сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. Пациенты до 6 лет не были включены в исследование из-за сложности проведения электронейромиографии.
На втором этапе работы изучали эффективность применения препаратов а-липоевой кислоты (тио-гамма, берлитион) для лечения диабетической поли-нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом I типа.
Выраженность метаболических нарушений у пациентов определялись по показателям гликированно-го гемоглобина (набор «Glycohemoglobin Reagent Set», Pointe Scientific, Inc. США), липидограммы (набор «Olwex diagnosticum», Intermedica, США) и суточного непрерывного мониторирования гликемии (CGMS, Medtronic MiniMed, США).
Диагностика диабетической ретинопатии проводилась на основании данных осмотра окулиста на щелевой лампе с расширенным зрачком, нефропатии - путем определения микроальбуминурии с помощью тест-полосок «Micral-test» (Roche, Франция), хайро-патии (поражение суставов кистей рук) - на основании данных ортопедического осмотра.
При диагностике периферической диабетической полинейропатии жалобы пациента оценивались с помощью шкалы TSS (Total Symptoms Score). Данные неврологического осмотра регистрировались в баллах модифицированной шкалы NISLL (Neuropathy Impairment Score of lower limbs). Вибрационная чувствительность измерялась градуированным U-об-разным камертоном (v-128, Kircher & Wilhelm & Co KG, Германия), тактильная - 10-граммовым мо-нофиламентом Touch-Test (Rehaforum Medical, Германия), температурная - устройством Tip-Therm (Gesellschaft fur neürologische Diagnostik, Германия), болевая - при помощи одноразовой зубочистки с острым и тупым концом.
Стимуляционная электронейромиография проводилась на аппарате «Нейро-МВП» (ООО «Нейро-софт», г. Иваново). Сенсорное проведение изучали при стимуляции икроножного нерва (n. suralis sinister) на основании параметров потенциала действия и
скорости распространения возбуждения. Функциональное состояние двигательного нерва оценивали при исследовании амплитуды М-ответа, скорости распространения возбуждения и резидуальной латен-тности на малоберцовом нерве (n. peroneus sinister).
Автономная кардиальная нейропатия диагностировалась по результатам кардиоинтервалографичес-кого исследования с применением клиноортостати-ческой пробы (диагностический комплекс «Кардио» на базе ПЭВМ-568).
Статистическая обработка результатов включала непараметрический анализ сравнения двух несвязанных величин методом Манна-Уитни, связанных - методом Вилкоксона, анализ таблиц сопряженности (критерий х2 Пирсона и точный критерий Фишера), сравнение частот бинарного признака в двух связанных группах с использованием критерия МакНемара. Корреляционный анализ проводился непараметрическими методами Кендалла для порядковых и Спир-мена для интервальных переменных. Критический уровень значимости (p) принимали меньше 0,05. Результаты представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей (Ме).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Из 129 обследованных больных 39 (30,2%) предъявляли жалобы, характерные для диабетической по-линейропатии: на умеренные, редкие боли в ногах в вечернее и ночное время - 36 (27,9%) пациентов, парестезии в ногах - 13 (10,1%), онемение и жжение - 12 (9,3%). При неврологическом осмотре у 32 (24,8%) больных отмечено снижение рефлексов на нижних конечностях, у 35 (27,1%) - снижение вибрационной чувствительности, у 11 (8,5%) - температурной, у 16 (12,4%) - болевой, у 4 (3,1%) - тактильной. Слабость мышц сгибателей стопы наблюдалась у 1 пациента.
Электронейромиографическое исследование выявило снижение амплитуды моторного ответа n. tibialis у 43 (33,3%) пациентов и скорости распространения возбуждения у 52 (40,3%), резидуальная латентность выше 3,0 мс была у 36 (27,9%) детей. Снижение амплитуды сенсорного ответа n. suralis отмечено у 20 (15,5%) больных, скорости распространения возбуждения - у 70 (54,3%).
В результате комплексного обследования диагноз диабетической полинейропатии был установлен у 82 (63,6%) больных сахарным диабетом I типа - у 44 (53,7%) детей и у 38 (80,9%) подростков (х2=9,54; p=0,002). Из них 1А стадия выявлена у 20 (24,4%) детей и подростков, не имеющих жалоб и объективных признаков нейропатии, у которых были отмечены нарушения нервной проводимости по двигательному и чувствительному нервам. Стадия 1Б диагностирована у 23 (28,0%) пациентов, которые кроме изменений
показателей электронейромиографии имели снижение преимущественно вибрационной чувствительности и рефлексов на нижних конечностях.
При наличии изменений показателей электронейромиографии, объективной неврологической симптоматики жалобы предъявляли 38 (47,3%) пациентов, в соответствии с чем у них была установлена 2А стадия диабетической полинейропатии. Лишь у 1 (1,2%) больного кроме всех перечисленных симптомов отмечены признаки слабости мышц сгибателей стопы, что характерно для 2Б стадии. Следует подчеркнуть, что 3-я стадия диабетической полинейропатии, приводящая к ограничению жизнедеятельности, у обследованных пациентов не наблюдалась.
Таким образом, результаты исследования позволили установить высокую частоту встречаемости диабетической полинейропатии (64%) у детей и подростков Смоленской области (у детей - 54%, у подростков - 81%). Следует отметить, что десять лет назад данное осложнение согласно статистическим отчетам, было зарегистрировано лишь у 5% пациентов (см. рисунок). В структуре диабетической полинейропатии преобладают бессимптомные (1А и 1Б стадии) и начальные клинические формы (2А стадия). Полученные данные не противоречат результатам скрининго-вых исследований с подобным набором диагностических методов в других регионах России .
При анализе факторов риска развития диабетической полинейропатии выявлено, что данное осложнение статистически значимо чаще диагностируется у пациентов подросткового возраста с длительностью диабета, как правило, более 5 лет, худшими показателями компенсации заболевания (гликированного гемоглобина за весь период заболевания диабетом и липидограммы) и лабильностью углеводного обмена (табл. 1). Так, по данным непрерывного мо-ниторирования гликемии в течение 5 сут стандартное отклонение колебаний гликемии и количество экскурсий гликемии за сутки более 11,0 ммоль/л и
менее 4,0 ммоль/л оказались статистически значимо выше у пациентов с диабетической полинейро-патией по сравнению с пациентами, не имеющими данного осложнения (соответственно 4,3 и 2,4 ммоль/л, р=0,047 и 2,7 и 1,6 раз/сутки, р=0,039).
Корреляционный анализ показал связь наличия диабетической полинейропатии с возрастом пациентов (r=+0,54; /<0,001) и длительностью диабета (r=+0,65; /<0,001), а тяжести полинейропатии -с уровнем гликированного гемоглобина за весь период заболевания диабетом (r=+0,37; /»=0,001). Сочетание диабетической полинейропатии с другими осложнениями сахарного диабета I типа (ретинопатией, катарактой, нефропатией, хайропатией, липо-идным некробиозом) отмечено у 52 (63%) пациентов, что статистически значимо чаще, чем у пациентов без полинейропатии (%2=25,5; /<0,001). Выявлены положительные корреляционные связи диабетической полинейропатии с наличием всех перечисленных осложнений, наиболее высокие - с ретинопатией (r=+0,60; /<0,001) и хайропатией (r=+0,45; /<0,001).
В детской диабетологии помимо периферической полинейропатии наиболее изученной и распространенной формой неврологических осложнений является кардиальная автономная нейропатия . В настоящем исследовании при клинической оценке состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с сахарным диабетом I типа жалоб, характерных для кардиальной автономной нейропатии, не отмечено. Анализ данных кардиоинтервалографии, проведенной у 69 пациентов, выявил в 11 (16%) случаях (у 11% детей и 31% подростков) снижение вариабельности сердечного ритма (АХ<2о) с резким увеличением индекса напряжения регуляторных систем (300-1000 усл. ед.), что свидетельствовало о развитии кардиальной автономной нейропатии с парасимпатической недостаточностью. По результатам кардиоин-тервалографического исследования с применением
Таблица 1. Факторы риска диабетической полинейропатии у детей и подростков (Me)
Признак Пациенты без диабетической полинейропатии (n=47) Пациенты с диабетической полинейропатией (n=82) Р
Возраст, годы 11 14 <0,001
Пол женский, % 43 58 -
Длительность сахарного диабета I типа, годы 1,5 6,0 <0,001
Гликированный гемоглобин, % 9,5 9,6 -
Гликированный гемоглобин за весь период заболевания диабетом, % 9,1 10,2 0,008
Общий холестерин, ммоль/л 4,4 4,5 0,046
Триглицериды, ммоль/л 1,1 1,0 -
Липопротеиды высокой плотности, ммоль/л 1,2 1,5 -
Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л 2,6 3,8 0,048
Алимова И.Л., Лабузова Ю.В. Диабетическая полинейропатия у детей и подростков
клиноортостатической пробы, у 3 (4%) больных выявлена асимпатикотоническая вегетативная реактивность при исходно сниженном парасимпатическом тонусе. Следует подчеркнуть, что кардиальная автономная нейропатия регистрировалась только у пациентов с периферической нейропатией.
Установлены положительные корреляционные связи кардиальной автономной нейропатии с наличием диабетической полинейропатии (г=+0,40; ^<0,001) и ее длительностью (?=+0,39; ^=0,001), а также показателей кардиоинтервалограммы и элек-тронейромиограммы: вариабельности сердечного ритма со скоростью распространения моторной волны (г=+0,30; />=0,016).
Для оценки эффективности применения препаратов а-липоевой кислоты под наблюдением в течение года находились 32 пациента в возрасте 12-17 лет с диабетической полинейропатией, которые были разделены на 2 группы: группа А - 20 больных, получавших медикаментозную терапию препаратами а-липоевой кислоты (тиогамма, берлитион) 600 мг в сутки 2 курса в год по 2-3 мес; группа Б - 12 больных, не выполнивших рекомендации по приему препаратов а-липоевой кислоты в силу различных социально-экономических причин.
Пациенты обеих групп исходно не различались по возрасту (группа А - 15 лет, группа Б -15 лет), длительности диабета (8 лет и 8 лет соответственно), состоянию метаболической компенсации (гликированный гемоглобин 9,2 и 9,5 %, общий холестерин 4,2 и 4,8 ммоль/л соответственно), тяжести нейропатии (стадии 1 и 2), показателям шкал Т88 и N18^, результатам электронейромиографии и кардиоинтервалографии. В течение года наблюдения у пациентов обеих групп не было зарегистрировано эпизодов кетоацидоза, тяжелых гипогликемических состояний. Все пациенты получали аналоги генно-инженерных человеческих инсулинов, три пациента
(2 - из группы А и 1 - из группы Б) находились на помповой инсулинотерапии (Paradigm 712, Medtronic MiniMed, США).
При обследовании пациентов группы А через год наблюдения выявлено, что показатели метаболической компенсации (уровень гликированного гемоглобина и общего холестерина) при сравнении с исходными данными статистически значимо не изменились. Положительная динамика в виде уменьшения степени тяжести нейропатии отмечена у 14 (70%) пациентов группы А (%2=6,5; /=0,011), в которой наблюдалось увеличение М-ответа по данным электронейромиографии и увеличение вариабельности сердечного ритма по данным кардиоинтервалографии (табл. 2).
При обследовании пациентов группы Б через год наблюдения показатели метаболической компенсации в сравнении с исходными данными (уровень глики-рованного гемоглобина и общего холестерина) статистически значимо не изменились. Положительная динамика в виде уменьшения степени тяжести нейро-патии отмечена лишь у 3 (25%) пациентов этой группы (/>0,05). Средние баллы шкал TSS, NISLL, показатели электронейромиографии и кардиоинтервалографии в динамике не изменились (/>0,05). При сравнении групп А и Б через год динамического наблюдения выявлено, что уменьшение степени тяжести нейропатии статистически значимо чаще (/=0,027) отмечалось у пациентов группы А (14 случаев из 20) по сравнению с пациентами группы Б (3 случая из 12).
При сравнительном анализе показателей электро-нейромиографического исследования установлено, что у пациентов, получавших а-липоевую кислоту, скорость распространения моторной волны достоверно выше, чем у пациентов, не получавших терапию (см. табл. 2). При индивидуальной оценке результатов электронейромиографии положительная динамика в виде нормализации М-ответа и тенденции к улучшению других показателей проведения возбуждения по нервному волокну в группе А отмечена у 18 паци-
Таблица 2. Эффективность терапии препаратами а-липоевой кислоты у детей и подростков с сахарным диабетом I типа ^)
Показатели электронейромиографии Группа А (n=20) Группа Б (n=12)
и кардиоинтервалографии исходно повторно исходно повторно
М-ответ, мВ 2,7 4,0 * 3,3 2,7
Скорость распространения моторной волны, м/с 38,6 42,1 37,6 38,1 **
Резидуальная латентность, мс 2,3 2,8 3,4 3,6
Потенциал действия, мкВ 11,6 12,0 10,7 10,3
Скорость распространения сенсорной волны, м/с 42,1 39,2 38,6 45,3
Частота сердечных сокращений, в минуту 83 78 72 100
Вариабельность сердечного ритма, с 0,3 0,8 # 0,6 0,79
Примечание. * - /1-2=0,036; ** - /2-4=0,048; * - /1-2=0,023.
ентов, а в группе Б - лишь у 3 (р<0,001). По данным кардиоинтервалографии нормализация показателя АХ наблюдалась у 4 из 7 больных группы А и у 1 из 4 больных группы Б (р>0,05).
При оценке состояния метаболической компенсации выявлено, что через год наблюдения уровень общего холестерина у пациентов группы А (4,4 моль/л) был ниже (р=0,022), чем у пациентов группы Б (6,0 моль/л), показатели гликированного гемоглобина статистически значимо не различались (соответственно 9,9 % и 10,5 %).
Следует отметить, что у 4 из 12 пациентов группы Б было выявлено прогрессирование диабетической полинейропатии, а у 5 - стадия диабетической по-линейропатии осталась прежней. При этом у всех 9 пациентов в течение года показатель гликированно-го гемоглобина был относительно стабилен, что подтверждает необходимость медикаментозной терапии диабетической полинейропатии с применением препаратов а-липоевой кислоты.
1. В Смоленской области среди пациентов с сахарным диабетом I типа в возрасте от 6 до 17 лет частота встречаемости диабетической полинейропатии составляет 64% (у детей - 54%, у подростков - 81%), кардиальной автономной нейропатии - 16%. У детей
и подростков преобладают бессимптомные (52%) и начальные клинические формы (46%) диабетической полинейропатии.
2. Факторами риска развития диабетической по-линейропатии являются подростковый возраст, длительность диабета более 5 лет, а также лабильность углеводного обмена и долговременная метаболическая декомпенсация.
3. Терапия препаратами а-липоевой кислоты приводит к уменьшению тяжести полинейропатии, положительной динамике показателей электроней-ромиографии и кардиоинтервалографии у детей и подростков, больных сахарным диабетом I типа.
90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0
1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. □ Пациенты до 18 лет □ Подростки ■ Дети
Рисунок. Частота встречаемости диабетической полиней-ропатии у детей и подростков Смоленской области.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А. Сахарный диабет у детей и подростков / Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 160 с.
2. Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным. М., 2008. 63 с.
3. Алимова И.Л. Сахарный диабет I типа у детей и подростков, сердечно-сосудистые осложнения (классификация, диагностика, лечение). Смоленск., 2004. 32 с.
4. Андрианова Е.А., Александрова И.И., Максимова В.П. и др. Оценка степени компенсации углеводного обмена и распространенности диабетических осложнений у детей в возрасте до 14 лет в Российской Федерации // Сахарный диабет. 2007. №1. С. 24-29.
5. Касаткина Э.П. Профилактика, скрининг и лечение поздних диабетических осложнений у детей и подростков / Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии: Материалы республиканского совещания-семинара главных детских эндокринологов субъектов Российской Федерации. М., 1999. С. 9-18.
6. Сичинава И.Г., Касаткина Э.П, Одуд Е.А. и др. Распространенность инсулинзависимого сахарного диабета и частота сосудистых осложнений среди детей и подростков Москвы // Росс. вестн. перинатол. и педиатр. 1998. №2. С. 35-38.
7. Bao X.H., Wong V, Wang Q. Prevalence of peripheral neuropathy with insulin-dependent diabetes mellitus // Pediatr. Neurology. 1999. Vol. 20. № 3. P. 204-209.
8. elBahri-Ben MradF., GouiderR, FredjM. Childhood diabetic neuropathy: a clinical and electrophysiological study // Function. neurology. 2000. Vol. 15. № 1. P. 35-40.
9. Ziegler D. Treatment of diabetic polyneuropathy: Update
2006 // Annals of the New York Academy of Sciences. 2006. Vol. 1084. № 11. P. 250-266.
10. Сивоус Т.Г., Строков И.А., Мясоедов С.П. Эффективность лечения диабетической полинейропатии у детей и подростков таблетированными формами а-липоевой кислоты и витаминами группы В // Сахарный диабет. 2002. № 3. С. 42-46.
11. Светлова Т.Н., Кураева Т.Л., Ходжамирян Н.Л., Петеркова В.А. Эффективность и безопасность новой схемы терапии диабетической периферической сенсомоторной полинейропатии у детей и подростков // Пробл. эндок-ринол. 2008. Том 54. № 1. С. 3-9.
12. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 января 2006 г. № 14 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным сахарным диабетом».
13. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 сентября 2006 г. № 665 «Об утверждении перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи».
14. Dyck P.J, KamesJ.L, O"Brien P. C. et al. The Rochester Diabetic Neuropathy study: reassessment of tests and criteria for diagnosis and staged severity // Neurology. 1992. Vol. 42. № 6. P. 1164-1170.
Наследственные моторно-сенсорные нейропатии у детей . Наследственные моторно-сенсорные обычно приводят к развитию симметричной, медленно прогрессирующей мышечной атрофии, в большей степени дистальной, чем проксимальной.
Тип I, более известный как перонеальная мышечная атрофия (болезнь Шарко-Мари-Тута), обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу и является самым распространённым. В ответ на демиелинизацию в поражённых нервах происходят ремиелинизация и гипертрофия. В результате обоих процессов при биопсии выявляют типичную деформацию нервов в виде луковичных головок.
Симптомы появляются в первой декаде жизни в виде дистальной атрофии и синдрома полой стопы, ноги более поражены, чем руки. Иногда наблюдается снижение чувствительности в дистальных отделах и угнетение рефлексов. Заболевание хроническое, и пациенты довольно редко теряют способность ходить. Начальные проявления похожи на атаксию Фридрейха.
Острая воспалительная полирадикулонейропатия (синдром Гийена-Барре) у детей
Развивается обычно спустя 2-3 нед после инфекции верхних дыхательных путей или гастроэнтерита, вызванного Campylobacter jejuni. Отмечаются небольшие изменения чувствительности в ногах, но основным симптомом является восходящая симметричная слабость с отсутствием рефлексов и вовлечением вегетативной сферы. Нарушения чувствительности выражены меньше, чем парезы, но могут причинять беспокойство.
Вовлечение бульбарных мышц приводит к затруднению при жевании и глотании и повышает риск аспирации. При угнетении дыхания может потребоваться ИВЛ. Максимум мышечной слабости наблюдается на 2-4-й неделе после начала заболевания. Хотя полное восстановление происходит в 95% случаев, оно может потребоваться до 2 лет.
Характерно, что белок в СМЖ значительно повышен, но до второй недели болезни его можно не выявить. Число клеток СМЖ не изменено. Скорости проведения по нервам снижены.
Лечение воспалительной полинейропатии симптоматическое, особенно дыхательных нарушений. Показано, что кортикостероиды неэффективны, даже могут замедлить период восстановления. Предполагают, что заболевание связано с образованием антител к белковому компоненту миелина. Контролированные исследования выявили, что инъекции иммуноглобулина могут значительно сократить ИВЛ-зависимый период. При безуспешности этого метода применяют плазмаферез.
Паралич Белла и другие параличи лицевого нерва
Паралич Белла - изолированный периферический парез VII пары черепных нервов, приводящий к слабости лицевых мышц. Хотя этиология паралича Белла неясна, вероятно, она носит воспалительный характер и у взрослых связана с ВПГ. Кортикостероиды могут быть эффективны для уменьшения отёка в канале лицевого нерва в течение первой недели.
В большинстве случаев восстановление является полным , но может занимать несколько месяцев. Основным осложнением является конъюнктивит из-за неполного смыкания век при моргании. Может потребоваться защита глаза с помощью окклюзирующей повязки или даже тарзорафии (сшивания век).
Существует несколько причин развития паралича лицевого нерва . Если при этом также присутствуют симптомы VIII нерва, тогда наиболее вероятен диагноз объёмного образования мосто-мозжечкового угла. Вирус герпеса может поражать коленчатый ганглий и наряду с парезом лицевого нерва вызывать болезненные пузырьки на миндалинах зева и наружном ухе.
Лечение этого заболевания проводят ацикловиром. Следует исключать АГ, поскольку существует связь между параличом Белла и коарктацией аорты. При двусторонней слабости лицевых мышц следует заподозрить саркоидоз, а также болезнь Лайма.
Диабетическая нейропатия - описательный термин, обозначающий клиническую или субклиническую патологию различных отделов нервной системы, наблюдаемую при сахарном диабете в отсутствие других причин ее развития. Клинические проявления диабетической нейропатии наблюдаются примерно у 50% больных сахарным диабетом. Эпидемиологические исследования показали, что при сахарном диабете 1 типа нарушения функции периферической нервной системы могут быть выявлены в течение первых 2-8 лет после манифестации заболевания. Частота выявления диабетической нейропатии на момент диагностики сахарного диабета незначительна, но прогрессивно нарастает по мере увеличения длительности и усиления тяжести заболевания.Классификация .
Диабетическая нейропатия классифицируется в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс ее различных отделов.
Вегетативная нейропатия:
Кардиальная: «денервированное сердце», безболевой или малосимптомный инфаркт миокарда, аритмии;
Бессимптомные гипогликемические состояния;
Желудочно-кишечная: нарушения перистальтики, дистония желудка и пищевода (гастропарез, рвота), запоры. Усиленная моторика кишечника (диарея);
Урогенитальная: дистония мочевого пузыря, эректильная дисфункция;
Трофические нарушения: отеки ног, безболевые язвы в местах давления;
Нарушение терморегуляции и потоотделения.
Периферическая нейропатия
Парестезии / онемение;
Боли в ногах;
Нарушение чувствительности:
- язвы;
- ожоги;
- раны;
Атрофия мышц конечностей;
Парез мышц;
Гипо- или арефлексия.
В итоге при диабетической нейропатии наблюдается поражение соматической и автономной нервной системы.
Соматические нейропатии при сахарном диабете подразделяются на две основные категории.
Фокальные нейропатии - включают мононейропатии (карпальный туннельный синдром, парез малоберцового нерва, парез глазодвигательного нерва) и нарушения со стороны проксимальных нервов (например, при диабетической амиотрофии).
Пол и нейропатии - диабетическая сенсомоторная полинейропатия является наиболее распространенной генерализованной нейропатией, при которой повреждаются все периферические нервные волокна - моторные, сенсорные и автономные. Такое повреждение появляется бессимптомно и постепенно прогрессирует, проявляясь вначале сенсорными нарушениями, а затем и нарушениями двигательных функций дистальных отделов с распределением по типу «носков» и «перчаток».
Автономная нейропатия затрагивает иннервацию внутренних органов, в первую очередь желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и мочеполовой системы.
Патогенез диабетической нейропатии . Ведущую роль играют метаболические нарушения. Хроническая гипергликемия и недостаток инсулина приводят к активации полиолового пути обмена глюкозы с накоплением сорбита и снижением содержания миоинозитола. Избыточная концентрация сорбита в клетках приводит к гиперосмолярности, отеку и демиелинизации нервных волокон, а снижение уровня миоинозита, основного источника энергии для передачи нервного импульса, вызывает замедление скорости проведения нервного импульса. К этому добавляется гипергликирование белков, образование аутоиммунных комплексов с развитием недостаточности фактора роста нервов и сосудистые повреждения. Кроме того, в патогенезе диабетической полинейропатии имеет значение и окислительный стресс. При гипергликемии запускается ряд процессов: аутоокисление глюкозы, перекисное окисление липидов, образуются конечные продукты избыточного окисления липидов, происходит активация NO-синтазы, которые приводят к избыточному образованию свободных радикалов. Свободные радикалы, в свою очередь, нарушают функцию эндотелия, что приводит к снижению эндоневрального кровотока, вызывая эндоневральную гипоксию и развитие диабетической полинейропатии.
Клиническая картина . Наиболее частая форма нейропатии у детей, страдающих сахарным диабетом, - дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия (5-50%). Для нее характерно симметричное поражение чувствительных и двигательных нервных волокон дистального отдела нижних конечностей.
Основными проявлениями нейропатии у детей являются двигательные нарушения, снижение сухожильных рефлексов. Реже отмечается нарушение тактильной, температурной, болевой и вибрационной чувствительности. Появление или усиление тех или иных симптомов отмечается в зависимости от течения и выраженности дистальной полинейропатии. При слабовыраженной форме она проявляется умеренным снижением ахилловых рефлексов без заметного болевого синдрома. При умеренно выраженной форме отмечаются выпадение ахилловых и коленных рефлексов, нарушение поверхностных видов чувствительности (чаще в виде гиперестезии дистальных отделов конечностей) при сохранении вибрационной чувствительности. При резко выраженной форме болевой синдром сочетается с выпадением всех видов чувствительности, в том числе вибрационной, и отсутствием коленных и ахилловых рефлексов.
Автономная нейропатия развивается через 5-10 лет от начала сахарного диабета у 30-70% больных. У большинства больных она остается бессимптомной до тех пор, пока патологические изменения не станут стойкими. Автономная нейропатия вызывает нарушение двигательной и сенсорной функции различных органов и систем. Наиболее часто в процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная и мочеполовая системы.
Сердечно-сосудистая форма автономной нейропатии протекает в виде ортостатической гипотонии и тахикардии покоя, реже - кардиалгии. Диагноз сердечно-сосудистой автономной нейропатии может быть установлен с помощью тестов, фиксирующих изменения сердечного ритма в ответ на пробу Вальсальвы и глубокое дыхание, а также изменение артериального давления и сердечного ритма при изменении положения тела. При исследовании частоты диабетической нейропатии симптомы автономной нейропатии отмечали (при положительных 2 из 4 тестов для определения нейропатии) у 19% исследуемых в возрастной группе 15-29 лет. Поражение желудочно-кишечного тракта как проявление автономной нейропатии вторично и характеризуется гастропарезом или атонией толстой кишки. При диабетическом гастропарезе наблюдаются потеря веса, раннее насыщение, отрыжка, тошнота, при задержке пищи часто возникает рвота. Может отмечаться внезапное и поэтому необъяснимое ухудшение гликемического контроля. Атония толстой кишки вызывает запор или диарею (главным образом в ночное время). В отдельных случаях нейропатическая диарея может принимать тяжелую форму, приводящую к кахексии. У подростков отмечены единичные случаи этой формы нейропатии.
Мочеполовая система. Симптоматика включает снижение чувства наполнения мочевого пузыря и позывов на мочеиспускание, что приводит к атонии мочевого пузыря, урежению частоты мочеиспусканий и повышению риска развития инфекций. Возможно недержание мочи. Для диагностики этого состояния следует произвести ультразвуковое исследование мочевого пузыря после мочеиспускания. Обнаружение остаточного объема мочи в количестве более 150 мл указывает на дисфункцию мочевого пузыря. В детском возрасте почти не встречается.
К другим проявлениям автономной нейропатии относятся повы¬шенная потливость туловища и дистальный ангидроз, что приводит к нарушению терморегуляции. Поражение обеих частей иннервации зрачка приводит к умеренному сужению зрачка и затрудняет адаптацию к темноте.
Нарушение способности распознавать гипогликемию, достаточно часто наблюдаемое у детей и подростков, также является проявлением автономной нейропатии. Это происходит за счет выпадения глюкагоновой фазы адаптации вследствие нарушения парасимпатической стимуляция а-клеток поджелудочной железы и выпадения адренергической симптоматики. В этих условиях возможно развитие тяжелых приступов гипогликемии, вплоть до гипогликемической комы, либо развитие синдрома нарушенной контррегуляции.
Мононейропатии для детского возраста не характерны.
Диагностика основывается на клинических и электрофизиологических данных и включает в себя следующее.
Клиническое обследование
- Осмотр ног для выявления сухости кожи, гиперкератоза, мозолей, инфекционных поражений кожи, нарушенного роста ногтей.
- Оценка сухожильных рефлексов (коленного и ахиллова).
- Оценка тактильной чувствительности методом исследования остроты осязания с помощью монофиламента (определение дискриминационного порога).
- Оценка болевой чувствительности путем укола тупой булавкой подошвенной поверхности большого пальца стопы.
- Определение вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона, биотезиометра.
- Электромиографическое исследование позволяет определить уровень поражения (регистрация биоэлектрического потенциала скелетных мышц в период активности и покоя), степень поражения (определение скорости проведения возбуждения по чувствительным и двигательным волокнам). Однако применение исследования ограничено из-за трудоемкости и высокой стоимости.
Функциональные тесты, применяемые для диагностики кардиоваскулярной формы автономной полинейропатии
- Диагностика недостаточности парасимпатической иннервации сердца.
- Изменение састоты сердечных соращений при медленном дыхании. Пациент дышит в ритме 5 с на каждую фазу дыхательного цикла. Наблюдаемые в норме ускорение частоты сердечных сокращений на вдохе и урежение на выдохе исчезают по мере прогрессирования недостаточности парасимпатической иннервации сердца. Минимальная и максимальная частота сердечных сокращений определяются по ЭКГ. Разница между ними в 14 ударов и менее свидетельствует о нарушении парасимпатической иннервации сердца. Отсутствие нормальной вариации сердечного ритма является наиболее чувствительным признаком вегетативной кардиальной нейропатии.
- Тест Вальсальвы. При повышении внутрилегочного давления (пациент натуживается) в норме частота сердечных сокращений увеличивается. При нарушении парасимпатической регуляции сердечной дея¬тельности этот феномен выпадает. На ЭКГ определяют наи¬меньший и наибольший интервалы RR. Отношение величины максимального RR к минимальному менее 1,21 свидетельствует об автономной нейропатии.
- Диагностика недостаточности симпатической иннервации сердца. Тест Шелонга (измерение систолического артериального давления в ответ на ортостатическую нагрузку). Артериальное давление измеряют через 10 мин горизонтального положения пациента на спине. Затем пациент встает, и артериальное давление измеряют на 2, 4, 6, 8 и 10 мин. Падение артериального давления на 30 мм рт. ст. и более считается патологическим и свидетельствует о вегетативной кардиальной нейропатия с вовлечением в процесс симпатической иннервации.
- Измерение артериального давления при изотонической мышечной нагрузке. После определения исходного артериального давления пациент в течение 5 мин сжимает ручной динамометр до 1/3 максимальной силы руки. Вегетативная кардиальная нейропатия с недостаточной симпатической иннервацией диагностируется при увеличении диастолического артериального давления менее чем на 10 мм рт. ст.
Лечение направлено в первую очередь на достижение компенсации углеводного обмена, поскольку начальные проявления дистальной полинейропатии в большей степени обратимы.
Профилактика также заключается в поддержании длительной стойкой компенсации.
