Определение «зрелости» шейки матки. Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение (индукция родов) Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания
Цель исследования: определение готовности родовых путей к родам.
Ресурсы: гинекологическое кресло, индивидуальная пелёнка; стерильные перчатки, корцанг, ватные шарики, 1% раствор иодоната или 2% раствор йода.
Алгоритм действия.
1. Объясните беременной необходимость исследования.
2. Уложите женщину на гинекологическое кресло на индивидуальную пелёнку.
3. Обработайте наружные половые органы одним из
дезинфицирующих растворов (1% раствор иодоната или 2% раствор
4. Наденьте стерильные перчатки.
5. Левой рукой, первым и вторым пальцами разведите
большие половые губы, а второй и третий пальцы правой руки введите
во влагалище.
6. Пальпируя шейку матки, определите ее консистенцию,
длину, положение по отношению к проводной оси таза,
проходимость цервикального канала.
7. Дайте оценку степени «зрелости» шейки матки. Шейка
считается зрелой, если она укорочена до 2см. и менее,
размягчена, цервикальный канал пропускает 1 палец
и более, ось шейки матки совпадает с проводной осью
8. Снимите одноразовые перчатки, выбросите их, согласно
правилам профилактики инфекции.
9. Вымойте руки водой с мылом.
10. Сделайте запись в медицинской документации.
Определение продолжительности схваток
Цель : Определение характера родовой деятельности.
Ресурсы: секундомер, история родов.
Алгоритм действия.
1.Объясните роженице необходимость данного исследования.
2. Сядьте на стул справа от роженицы и лицом к ней.
3. Положите тёплую руку на живот роженице.
4. По секундной стрелке засеките продолжительность схватки (время нахождения матки в тонусе), оцените силу напряжения мышц матки и реакцию роженицы, зафиксируйте окончание схватки.
5. Определите время между паузами.
6. Для характеристики схваток по продолжительности, частоте, силе, болезненности необходимо дать оценку 3-4 схваткам, следующим друг за другом. Запишите частоту сокращений матки за 10 минут.
7.Результат зафиксируйте в истории родов графически на партограмме.
Партограмма
(Приложение 2 к клиническому протоколу «Физиологические роды из Приложения к приказу Министра здравоохранения РК от 07.04.2010 г.».
Является единственным документом наблюдения за течением нормальных (физиологических) родов.
Партограмма ведется при поступлении в стационар пациентки с установленным диагнозом: «Роды».
Правила заполнения
Информация о пациентке: Ф.И.О., количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод.
Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 мин) – отмечается точкой - .
Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:
I – плодный пузырь цел;
C – околоплодные воды светлые, чистые;
M – воды с меконием (любая интенсивность окраски);
B – примесь крови в водах;
A – отсутствие вод/выделений.
Конфигурация головки:
0 – конфигурации нет;
Швы легко разъединяются;
Швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании;
Швы находят друг на друга и не разделяются.
Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (х).
Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.
Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо.
Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального:
5/5 – головка на 5 пальцев выше лона – над входом в малый таз;
4/5 – на 4 пальца выше лона – прижата ко входу в малый таз;
3/5 – на 3 пальца выше лона – прощупывается большая часть головки над лоном;
2/5 – на 2 пальца выше лона – над лоном прощупывается меньшая часть головки
1/5 – головка в полости малого таза.
Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. Например, 13.00 или 13.30.
Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие 3 вида штриховки:
Точки – слабые схватки продолжительностью до 20 секунд;
Косая штриховка – умеренные схватки продолжительностью 20-40 секунд;
Сплошная штриховка – сильные сватки продолжительностью более 40 секунд.
Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут.
Назначения лекарств: фиксируется любые дополнительные назначения лекарств.
Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой - .
Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки.
Температура тела: фиксируется каждые 4 часа.
Протеин (белок), ацетон и количество мочи: записывается при каждом мочеиспускании.
Важнейшим моментом готовности женского организма к родам является степень зрелости шейки матки, поскольку при ее незрелости и неготовности роды могут не начаться или же потребуется хирургическое вмешательство.
Что же означает «естественная подготовка шейки матки к родам»? Происходит этот процесс благодаря специальным гормонам — прогестеронам, уровень которых понижается, и эстрогенов, количество которых, соответственно, повышается. Последние вместе с простагландинами (представителями группы гормоноподобных веществ) и отвечают за размягчение шейки матки, что необходимо для того, чтобы роды прошли легко, без травмирования ребенка и излишней кровопотери роженицы. Простагландины содержатся почти во всех органах человеческого организма, а также есть они и в сперме. Поэтому, если вы во время беременности продолжаете жить половой жизнью, ваш организм получает дополнительный внешний стимул для нормального созревания шейки матки.
Как определяют степень зрелости шейки матки к родам?
Определение степени зрелости шейки матки происходит по специальной шкале, при этом учитываются следующие четыре признака:
- длина шейки матки;
- ее консистенция;
- проходимость канала шейки;
- расположение ее относительно проводной линии таза.
Затем каждому признаку «присваивается» от 0 до 2 баллов, сумма которых и определяет степень зрелости шейки матки. А именно: зрелой считают матку, которая «набрала» 5-6 баллов, недостаточно зрелой будет матка с 3-4 баллами и незрелой — при 0-2 баллах. Следует понимать, что эта оценка субъективна и зависит от степени квалификации и опыта доктора.
На 38-й неделе беременности женщину должен осмотреть в роддоме врач для того, чтобы определить готова ли шейка матки к родам. Происходит это путем осмотра влагалища. По полученным результатам и определяется приблизительный срок родов. В норме шейка матки перед схватками должна быть мягкой, немного укороченной и находится в центре малого таза.
Если срок вашей беременности уже 38-39 недель, а зрелость шейки матки была оценена врачом на 0-2 балла, не огорчайтесь — у вас еще есть время для полного ее дозревания (иногда оно происходит за день-два до родов).
Какие признаки являются показателями к искусственной подготовке шейки матки к родам?
К сожалению, не всегда то, что в нашем организме продумано и заложено самой природой и должно совершаться естественным путем, происходит само собой. Иногда все же приходится принимать решение о подготовке шейки матки к родам искусственными способами, показателями чему являются следующие факторы:
- неудовлетворительное состояние плода (например, задержка его внутриутробного развития);
- гестоз — осложнения, которые влияют на нормальное течение беременности. У будущей мамы возможно повышение артериального давления, появление отеков, начинают плохо работать почки, вследствие чего в плаценте и матке могут возникнуть спазмы, от которых может пострадать и малыш. Это осложнение поддается медикаментозному лечению, но если оно не дает результатов, приходится прибегать к родоразрешению;
- искусственная подготовка шейки матки к родам может быть обусловлена гемолитической болезнью плода, развитие которой провоцирует резус-конфликт плода и матери (в женском организме начинают вырабатываться , которые губительно влияют на эритроциты ребенка). Если количество этих антител слишком высоко и они мешают дальнейшему нормальному внутриутробному развитию малыша, также принимается решение о плановом родоразрешении;
- перенашивание беременности.
Какими же искусственными способами подготавливают шейку матки к родам?
В первую очередь с помощью создания соответствующего гормонального фона с использованием эстрогенных препаратов. Чаще всего для этого используют «Синэстрол», который дважды в сутки вводится внутримышечно (инъекции) на протяжении нескольких дней (от 2-х до максимум 12 суток). Зарубежные медики не используют эстрогены в этих целях.
Во-вторых, делается это способом введения простагландинов, которые в виде внутрицервикального геля («Препидил») вводят в канал шейки матки, или же внутривенно в виде раствора («Энзапрост»). Доктор должен через каждых 3 часа регулярно оценивать состояние шейки матки, наблюдать за артериальным давлением, пульсом и частотой дыхания женщины.
Третьим (наиболее популярным) в последнее время является такой механический метод подготовки шейки матки к родам, как введение ламинарий — морских водорослей, которые известны еще как морская капуста.
Ламинарии обладают широким спектром действия и применяют их во многих отраслях медицины, в том числе и в акушерстве, где их используют в виде специальных палочек, которые называют буржи (вводят их в канал шейки матки).
Их нужно вводить так, чтобы они полностью находились в цервикальном канале, но при этом слегка выступали за пределы наружного зева. Находясь в канале шейки матки, они пропитываются слизью, при этом сильно набухая, чем провоцируют механическое его раскрытие.
Такое действие ламинарии оказывают благодаря содержанию в них специфического вещества — арахидоновой кислоты, которая влияет на производство простагландинов. Допускается введение от одной до пяти палочек буржи за один сеанс. Результаты оцениваются врачом через сутки. Эту безопасную процедуру, при необходимости, можно повторять.
В каких случаях противопоказана искусственная подготовка шейки матки к родам?
Нельзя применять перечисленные выше методы подготовки шейки матки для женщин, которым противопоказано влагалищное родоразрешение (в случае проведения плановой операции кесарева сечения).
Принятие решения о медикаментозной подготовке шейки матки к родам очень ответственное и требует к себе серьёзного подхода. Особенно это касается тех случаев, когда роженица страдает бронхиальной астмой, эпилепсией, нарушением функций почек (или печени), заболеваниями сосудов и сердца.
Специально для Анна Жирко
Завершение генетически запрограммированного внутриутробного развития плода человека происходит на 38–40 неделе беременности. Происходит интенсивная синхронная подготовка организмов матери и плода к процессу родов.
Подготовка к родам прежде всего вызывает активацию функции коры надпочечников плода.
Надпочечники продуцируют следующие стероиды: дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) и глюкокортикоид - кортизол. При этом дегидроэпиандостерона сульфат (ДГЭАС) продуцирует преимущественно фетальная, а кортизол - дефинитивная (взрослая) зона. дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) -основной предшественник биосинтеза стероидов в плаценте. Благодаря активности сульфатазы плацента способна интенсивно отсекать сульфатную цепь дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС)и превращать конъюгированные (связанные) стероиды в свободные.
Уровень эстрогенов напрямую зависит от функционального состояния плода (печени, коры надпочечников) и плаценты. Именно плод (по достижении достаточной физиологической зрелости) оказывает решающее воздействие на продукцию и уровень активных эстрогенов в плаценте и крови матери.
Кортизол плода активизирует ферментные системы плаценты, обеспечивая продукцию неконъюгированных эстрогенов. Эстрогены насыщают ткани материнского организма (миометрий, шейка матки, влагалище, сочленения костей таза).
Основная функция кортизола в подготовительном предродовом периоде - формирование и созревание ферментных систем печени плода, в том числе ферменты гликогенеза. Возрастает содержание тирозина, аспартат аминотрансферазы.
Под влиянием кортизола происходит трансформация эпителия желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) плода для перехода на иной тип питания. Происходит убыстрение созревания лёгочной ткани и образования сурфактантной системы для обеспечения внешнего дыхания. Недостаток сурфактанта может привести к респираторному дистресс- синдрому у новорождённого.
Под влиянием адренокортикотропного гормона (АКТГ) плода и матери происходит увеличение синтеза фетального кортизола и дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС). Адренокортикотропный гормон (АКТГ) и кортизол фетального и материнского происхождения усиливают синтез адреналина и норадреналина, воздействуя на мозговой слой надпочечников.
Хромаффинные клетки надпочечников продуцируют антистрессовые вещества - опиоидные энкефалины. Последние оказывают антистрессовое и обезболивающее воздействие на плод, необходимое в родовом процессе.
Подготовка организма матери к раскрытию маточного зева и запуску механизма автоматической родовой деятельности включает в себя структурные изменения тканей шейки матки, её нижнего сегмента, а также миометрия.
Происходят изменения в системе гемостаза за счёт активизации сосудисто-тромбоцитарного и прокоагуляционного звена и относительного усиления коагуляции для ограничения неизбежной кровопотери при отделении гемохориальной плаценты.
В подготовке организма беременной к родам имеет значение изменение функционирования нервной системы.
Доминанту беременности в центральной нервной системе (ЦНС) сменяет очаг возбуждения, тормозящий по закону индукции менее нужные реакции (пищевые и оборонительные). На первый план выступают рефлексы, обеспечивающие протекание родового процесса. Реакции на стимулы внешней среды становятся более экономичными, неустойчивыми и нестабильным. Клинически это проявляется в повышенной сонливости, снижении аппетита, потере массы тела до 1 кг в течение 7 дней до родов, неустойчивости настроения.
Перед родами возрастает интенсивность межполушарных связей, что усиливает координацию соматических, иммунных, гемостатических и нейроэндокринных функций. Таким образом происходит подготовка организма матери к тяжёлому и небезопасному процессу родов.
В процессе беременности масса матки возрастает в среднем с 50–75 до 1000 г, также при этом увеличиваются размеры клеток миометрия. Выделяют две особенности гладкомышечной ткани: во-первых каждая клетка гладкомышечной ткани способна генерировать и распространять потенциалы действия подобно тому, как это происходит в скелетных и сердечной мышцах, во-вторых автономная сократительная активность гладкомышечной ткани не подчинена сознательному контролю. Отдельные участки матки могут обладать различной сократительной активностью, что способствует сохранению постоянного тонуса и внутриматочного давления как во время, так и вне беременности. Подготовительные координированные (предвестниковые) сокращения матки безболезненны и разделены большими интервалами между отдельными сокращениями.
Подготовительные схватки могут продолжаться несколько часов и даже дней. Тонус матки при этом остаётся нормальным. Поведение женщины не влияет на частоту и интенсивность предродовых схваток. Женщина переносит их легко.
Предвестники родов - это симптомы, наступающие за месяц или две недели до родов. Необходимо учитывать, что диагноз «Предвестники родов» не предусмотрен МКБ-10. К предвестникам родов относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, отклонение при ходьбе головы и плеч назад («гордая поступь»), прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз, вследствие чего происходит опущение дна матки (у первородящих это происходит за месяц до родов) и уменьшение объёма околоплодных вод. Известно, что самое большое количество околоплодных вод (1200 мл) отмечено на 38-й неделе беременности. После этого срока количество вод уменьшается каждую неделю на 200 мл. Предлежащая часть плода плотно фиксируется во входе малого таза за счёт исчезновения надвлагалищной части шейки матки, вовлечённой в развёртывание нижнего сегмента матки. Шейка матки приобретает мягкость, эластичность и растяжимость, что отражает синхронную готовность системы «мать–плацента– плод» к процессу родов. Из влагалища выступают слизисто-сукровичные выделения (секрет желёз шейки матки).
Стенки влагалища становятся набухшими, сочными, влажными, цианотичными, что свидетельствует о высокой эстрогенной насыщенности. Происходит усиление возбудимости матки: при пальпации возникает уплотнение миометрия. Начинаются схватки-предвестники («ложные схватки») - отдельные координированные схватки, в результате которых происходит постепенное укорочение шейки матки. Внутренний зев шейки плавно переходит в нижний сегмент матки. Подготовительные схватки возникают чаще всего ночью, в состоянии покоя. Происходит отслойка водных оболочек нижнего полюса плодного пузыря, что вызывает интенсивный синтез простагландинов. В крови матери и плода повышается содержание адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола как реакция на предстоящий родовой стресс. В центральной нервной системе (ЦНС) возникает «родовая доминанта» - застойный очаг возбуждения, регулирующий процесс родов и подготовку к нему. Происходит размягчение шейки матки, резко укорачивающейся и занимающей центральное положение по проводной оси таза. В матке происходит формирование водителя ритма. Данную функцию выполняет группа клеток нервных ганглиев, расположенная у правшей чаще всего ближе к правому трубному углу матки.
Протекание родовой деятельности в значительной степени зависит от готовности организма к родам. Формирование готовности происходит за 10–15 дней до родов. Готовность организма определяют степенью «зрелости» шейки матки и чувствительности миометрия к утеротоническим средствам. «Зрелость» шейки матки - главный критерий готовности к родам.
Доминирующее значение отводят нейроэндокринным факторам, приводящим к задержке подготовки организма к родам и зрелости шейке матки.
● Косвенные признаки гормонального дисбаланса:
Несвоевременное наступление менархе;
- дисфункция яичников (чаще на фоне хронического воспаления придатков матки);
- генитальный инфантилизм;
- нарушение жирового обмена.
● Нарушения анатомического строения матки:
Факторы, провоцирующие перерастяжение мышечной стенки матки (многоводие, многоплодие, крупные размеры
плода);
- хронический миометрит (склерозирование миометрия и реципроктно-контрактильные нарушения);
- опухоли матки;
- рубцы на матке;
- пороки развития матки;
- генитальный инфантилизм;
- возраст старше 35 лет (период начала физиологического склерозирования миометрия).
● Нарушение энергетического обмена утеромиоцитов:
Патологический прелиминарный период («утомление» миоцитов);
- факторы, препятствующие родам через естественные родовые пути [рубцовые изменения шейки матки,
переношенная беременность, нарушение конфигурации головки (нередко сопровождающееся нарушениями
фетального стероидогенеза)];
- анемия.
Существует множество различных методик оценки «зрелости» шейки матки. Во всех методиках принимают во внимание следующие параметры:
● консистенция шейки матки;
● длина влагалищной части и шеечного канала матки;
● степень проходимости шеечного канала;
● расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза;
● состояние нижнего сегмента матки и толщина стенки влагалищной части шейки матки.
С учётом этих признаков разработаны классификации степени «зрелости» шейки матки Бишопа (см. табл. 1) и Г.Г. Хечинашвили.
Таблица 1.Схема оценки зрелости шейки матки по Бишопу
| Признак | Баллы | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Положение шейки матки по отношению к крестцу |
К крестцу | Срединное | В проводной линии |
| Длина шейки матки | 2 см и более | 1 см | Сглажена |
| Консистенция шейки матки | Плотная | Размягчена | Мягкая |
| Открытие наружного зева | Закрыт | 1–2 см | 3 см |
| Расположение предлежащей части | Над входом | Между верхним и нижним краем лона | На нижнем краю лона и ниже |
При оценке 0–5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 - шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.
Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:
● Незрелая шейка матки - размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях - во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.
● Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева, либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева.
Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё
щё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный
зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.
● Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для 1 пальца за внутренний зев, у первородящих - с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.
● Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4–5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Беременность, роды и послеродовой период (O00-O99)
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013
Родовозбуждение
(induction of labor) - искусственное индуцирование родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути. Включает в себя случаи родовозбуждения как при целом плодном пузыре, так и при дородовом излитии вод при сроке беременности 22 недели и более.
Родоусиление - исскуственное усиление родовой деятельности окситоцином при ее ослаблении.
Необходимым условием для проведения и родовозбуждения/родоусиления является получение информированного согласия пациентки (Приложение №2). Свое решение беременная должна подтвердить подписью.
Название протокола: Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение (индукция родов)
Код(ы) МКБ-10: нет
Сокращения, используемые в протоколе:
ВЗРП-внутриутробная задержка развития плода;
КС-кесарево сечение;
PG-простагландин;
ПОНРП-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
УЗИ-ультразвуковое исследование
Дата разработки протокола:
апрель 2013 года
Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи родовспомогательных учреждений
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует
Доказательства, использованные в данном протоколе, распределены в категориям согласно представленной ниже таблице.
Диагностика
Диагностические критерии:
Показания:
Со стороны матери:
1) Акушерские:
- переношенная беременность;
- дородовый разрыв плодных оболочек;
- осложнения беременности, требующие досрочного окончания беременности (преэклампсия и др);
- хорионамнионит.
2) Экстрагенитальные заболевания:
- ухудшение течение заболевания, когда пролонгирование беременности представляет угрозу жизни матери.
Со стороны плода:
- внутриутробная гибель плода;
- аномалии развития плода, требующие хирургической коррекции в определенное время;
- гемолитическая болезнь плода;
- ВЗРП.
Осложнения индукции родов:
- гиперстимуляция/разрыв матки
- нарушение состояния плода
- послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки
- выпадение петель пуповины
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- инфекция
- увеличение количества инструментальных и оперативных родов.
Противопоказания:
- Общие противопоказания к родам через естественные родовые пути;
- Рубец на матке после корпорального КС или миомэктомии (с вхождением в полость матки);
- Пластические операции после разрыва промежности 3 степени, пузырно-влагалищных и кишечно-влагалищных свищах;
- Первичный генитальный герпес;
- Инвазивный рак шейки матки;
- ВИЧ, которые не получают какую либо антиретровирусную терапию.
ВИЧ с вирусной нагрузкой более или равно 400 копий на мл,независимо от ретровирусной терапии ВИЧ в сочетании с гепатитом С.
При тазовом предлежание плода, ВЗРП, многоплодной беременности, рубце на матке- вопрос о проведении индукции родов решается индивидуально - консилиумом.
Лечение
Цель родовозбуждения:
предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в клинические ситуациях, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.
В последние годы в акушерстве наблюдается увеличение частоты индукции родов (родовозбуждения) и в развитых странах частота индуцированных родов достигает 20-25% . Ряд ассоциаций акушеров-гинекологов развитых стран разработали руководства, в которых рекомендуют предлагать беременным индукцию родов при достижении срока 41 неделя, так как с увеличением срока возрастает перинатальная заболеваемость и смертность (1a) .
Условия проведения родовозбуждения:
- информированное согласие пациентки после проведения консультирования (показания, способы, лекарственные средства, возможность повторной индукции, возможность абдоминального родоразрешения);
- срок гестации, (см.приложение№2);
- удовлетворительное состояние матери и плода.
Оценка срока беременности проводится
(см. приложение№1)
- по данным УЗИ при условии, что исследование проводилось до 16 недель;
- по дате последней менструации, при условии, что они регулярные.
Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины.
Степень зрелости шейки матки определяется в соответствии со шкалой Бишопа (Bishop EH, 1964, таблица №1) .
Таблица №1. Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа
| Факторы | Оценка (балл) | |||
|
0 |
1 | 2 | 3 | |
| Раскрытие | закрыта | 1-2 | 2-4 | >4 |
| Длина шейки матки (см) | >4 | 3-4 | 1-2 | <1 |
| Консистенция шейки матки | плотная | частично размягчена | мягкая | |
| Положение шейки относительно проводной оси таза | кзади | среднее | по проводной оси | |
| Расположение предлежащей части относительно седалищных остей (см) | на 3 см выше | на 2 см выше | на 1 см выше или на уровне остей | на 1-2 см ниже |
Оценка:
до 6 баллов - незрелая;
6-8 баллов - созревающая;
9 баллов и более - зрелая.
В последние годы изучается вопрос о прогностической роли ультразвукового исследования в определении состояния шейки матки перед индукцией родов. Полученные данные свидетельствуют о более высокой вероятности развития родовой деятельности при длине шейке матки 25мм и менее (2b).
Кроме вышеизложенных данных о положении, предлежании и предполагаемой массе плода, полученных при ультразвуковом исследовании, важные сведения для определения тактики имеет уточнение признаков его зрелости, перенашивания беременности, оценка функционального состояния с помощью допплерометрического и кардиотокографического исследования.
Тактика ведения
Методы индукции:
- Фармакологические;
- Механические;
- Хирургические.
Таблица №2. Сравнение методов индукции
| Метод | Преимущества |
Недостатки
|
| Фармакологический |
Наиболее эффективен |
Выше риск гиперстимуляции, нарушений сердечной дея- тельности плода, требует специальных условий хранения, дороже. Чаще побочные эффекты со стороны матери. |
| Механический | Дешевый |
Чаще дискомфорт во время введения, кровотечения при низкорасположенной плаценте. ламинарии слоевища - чаще инфекция. |
| Хирургический |
Дешевый и простой |
Чаще случаи выпадения петель пуповины, инфекции. |
А. Фармакологические методы
Медикаментозные методы включают:
- применение аналогов простагландина Е 1 (мизопростол),
- простагландина Е 2 (динопростон),
- антигестагена (мифепристон)
- окситоцина.
1) Простагландины PGE2 вагинальное введение (в задний свод влагалища) - предпочтительный метод индукции при незрелой шейке матки (A-1a) .
Формы:
- Гель (1 - 2.5 мг) - по 1 дозе каждые 6 часов - до 2-х доз;
- Таблетки (3 мг) - по 1 дозе каждые 6 часов - до 2-х доз;
- «инсерт» (10 мг) - 1 доза на 24 часа (insert-специальный влагалищный пессарий;
- Свечи (3-5 мг);
2) PGE2 интрацервикальное введение - более инвазивен (A-1a); .
Следует учитывать, что при влагалищном введении используют препараты, содержащие простагландин Е 2 в значительно большей дозе, чем для интрацервикального введения. Так, общая доза простагландина в специальном влагалищном пессарии (insert), постепенно освобождающем активное вещество (0,3мг/час в течение 12 часов), составляет 10мг; влагалищной таблетке - 3мг; влагалищном геле - 1-2мг по сравнению с интрацервикальным гелем, одна доза которого содержит 0,5мг.
Несмотря на относительно высокий процент созревания шейки матки при применении динопростона, у достаточно большого числа женщин он оказывается неэффективным. К независимым и значимым факторам, влияющим на неэффективность простагландина Е2 для подготовки шейки матки, относятся возраст беременной более 30 лет, первые предстоящие роды, индекс массы тела до беременности более 25 кг/м 2 , раскрытие шейки матки 1см и менее, укорочение шейки матки на 50% и менее, срок беременности 37 недель и менее (2b)
Мифепристон эффективно готовит шейку матки к завершению беременности, как при живом плоде, так и мертвом, а также при наличии рубца на матке (3b). В России мифепристон включен в протокол индукции родов. Таким образом, прием мифепристона возможен не только при антенатальной гибели плода, но и живом плоде. Применение мифепристона
для подготовки шейки матки не рекомендуется, если были выявлены начальные признаки гипоксии плода по данным кардиотокограммы (компенсированная форма плацентарной недостаточности, показатель состоянии плода более 1,05-2,0), в том числе, если эти нарушения не проявляются постоянно.
Б. К механическим методам
подготовки к родам относят: пальцевое отслоение плодных оболочек, введение в шейку матки баллона (катетера Фолея), ламинарии слоевища или гигроскопических дилататоров. Среди этих методов ВОЗ рекомендовано использование баллона (WHO, 2011). Вместе с тем, доступный метод пальцевой отслойки плодных оболочек является методом снижающим вероятность перенашивания, продолжительность родов, частоту применения окситотических препаратов (1b).
Механические методы:
- Катетер Фолея - вводится в цервикальный канал и наполняется 30-60 мл стерильного раствора — оставляется на 24 часа или до выпадения;
- ламинарии слоевища - вводятся ежедневно на 24 часа или до выпадения.
Не должны использоваться
рутинно из-за недоказанной эффективности и повышенного риска инфицирования (A-1a) .
NB
! Не должны использоваться
как неэффективные следующие методы индукции родов:
. Акупунктура (A-1b) .
. Гомеопатия (A-1b) ;
. Касторовое масло, горячая ванна, клизма (A-1b) ;
. Половой акт (A-1b) ;
. Стимуляция сосков (A-1a.).
Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки
I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)
1) Природные дилятаторы (ламинарии слоевища) - 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3-х дней
2) Простагландины Ех - Мизопростол - 25-50 мкг (1/8 и ¼ таблетки, в таблетке 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.
3) Простагландины Е2 - Динопростон
- 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости,
- 0,5 мг 3 раза в день до двух дней
Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.
Правила использования мизопростола:
- информирование беременной и получение письменного согласия
- после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут
- провести КТГ контроль или аускультацию плода
- при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2-х часов начать родовозбуждение окситоцином по схеме.
Осложнения при родовозбуждении:
- Гиперстимуляция
- Отслойка нормально расположенной плаценты
- Разрыв матки
Использование простагландина F2 Динопростон с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные эффекты:
- Гипертонус матки вплоть до тетануса
- Тошнота, рвота
- Гипертензия
- Тахикардия, брадикардия, аритмия
- Аллергические реакции, бронхоспазм и другие.
При гиперстимуляции матки - немедленно прекратить введение окситоцина, уложить женщину на левый бок, обеспечить подачу кислорода со скоростью 8 л/мин. Провести инфузию натрия хлорида 500 мл за 15 минут, провести острый токолиз (гексопренолином), либо ввести сальбутамол 10 мг внутривенно капельно 1,0 литре натрия хлорида по 10 капель в 1 минуту.С момента появления схваток необходимо следить за ЧСС плода с помощью КТГ. .
II. Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)
4) Природные дилятаторы (ламинарии слоевища) - 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3-х дней.
5) Простагландины Ех - Мизопростол - 25-50 мкг (1/8 или 1/4 таблетки, в таблетке 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.
6) Простагландины Е2 - Динопростон
Интравагинальное применение:
- 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости
- 1 мг каждые шесть часов до 3-х доз
- 2 мг каждые шесть часов до 3-х доз
- 2 мг каждые 12 часов до 3-х доз
Интрацервикальное применение:
- 0,5 мг каждые шесть часов до 3-х доз
- 0,5 мг каждые шесть часов до 4-х доз (на протяжении двух дней)
- 0,5 мг 3 раза в день до двух дней.
Введение окситоцина внутривенно капелъно после 6-12 часов с момента применения простагландинов .
III. Зрелая шейка матки (по Бишопу 9 баллов и более)
1) Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря
2) Амниотомия
3) Инфузия окситоцином после амниотомии, через 2 часа при отсутствии спонтанной родовой деятельности
1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря
проводится до начала родовозбуждения. Метод является простым в исполнении. Не требует затрат.
Пациентка должна быть информирована, что:
- процедура может быть болезненна
- не увеличивает риск инфицирования
- кровотечение при низкорасположенной плаценте или оболочечном прикреплении сосудов пуповины
Техника отделения плодных оболочек от нижнего полюса матки:
- ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки;
- убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды);
- помочь беременной встать;
2. Амниотомия
Искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента. Условия амниотомии:
- Головное предлежание плода;
- Уверенность в соответствии головки плода данному тазу;
- Соблюдение правил профилактики инфекций.
При многоводии для профилактики преждевременной отслойки плаценты и выпадения пуповины, амниотомию проводить с осторожностью. Околоплодные воды необходимо выводить медленно (вдоль руки).
Недостатки амниотомии:
1) Повышение риска:
- Восходящей инфекции, выпадение петель пуповины
- Вертикальной передачи инфекции, например, ВИЧ
- Кровотечения
2) Непредсказуемый и иногда продолжительный интервал времени до начала родов.
3) Эффективна лишь в 50% случаев.
Техника амниотомии
- информировать беременную и получить письменное согласие;
- выслушать сердцебиение плода в течение одной минуты;
- уложить пациентку на спину;
- подложить чистое судно под таз;
- указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, провести отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки;
- другой рукой взять браншу пулевых щипцов и ввести в цервикальный канал между указательным и средним пальцем другой руки, стараясь не касаться мягких тканей;
- подцепить оболочки и вскрыть их, медленно выпустить воду;
- провести осмотр околоплодных вод (количество, цвет, примеси);
- выслушать и оценить сердцебиение плода;
- занести данные в историю родов.
3) Инфузия окситоцина:
Проводится только при вскрытом плодном пузыре.
- Проводится только в стационаре в родовом блоке. Акушерка присутствует постоянно
- Ведение партограммы врачом, акушеркой с момента поступления пациентки в родовой блок.
- При проведении родовозбуждения простагландинами последующая инфузия окситоцина не ранее, чем через 6-12 часов! 1.4. Контролировать инфузию по возможности инфузоматом.По «возможности» убрать,окситоцин необходимо вводить через инфузомат/шприцевой дозатор!
- Проводить строгий контроль состояния плода: КТГ монитор непрерывно; при отсутствии аппарата - аускультация сердцебиения плода каждые 15 минут, оценка схваток каждые 30 минут.
- При возникновении гипертонуса или признаков угрожающего состояния плода немедленно прекратить введение препарата.
- Время начала родовозбуждения обязательно документировать в истории родов (приложение №3).
Схема введения окситоцина:
- 5 ЕД окситоцина развести в 0,9%-500 мл раствора натрия хлорида;
- введение начать с 4 кап/мин, что соответствует примерно 2 мЕд/ мин.;
- увеличивать скорость инфузии каждые 30 мин. (доза увеличивается - см. таблицу № 1) до достижения: 3 схватки за 10 мин. продолжительностью 40 сек. и более;
- поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной и продолжить введение окситоцина до родоразрешения и первые 30 мин. после родов;
- обязательна периодическая запись КТГ (каждый час продолжительностью не менее 15 мин. исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование).
В случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 сек. частотой 5 и более за 10 мин.): остановить инфузию окситоцина и в/в медленно в течение 5-10 мин. провести токолиз Гексопреналином в дозе 10 мкг, предварительно растворив в 10 мл 0.9% натрия хлорида;
- адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/мин., что примерно соответствует 24 кап/мин.;
- максимально допустимая скорость введения окситоцина - 20 мЕд/мин. (40 кап/мин.);
- в исключительных случаях, когда требуется превысить эту концентрацию, она не должна быть более 32 мЕд/мин. (64 кап/мин.);
- эффективность индукции оценивается через 4(3) часа с начала введения окситоцина.
Раствор окситоцина: 5 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора. Концентрация: 10 мЕД/мл.
Таблица № 3 Схема введения окситоцина 5 ЕД
| Концентрация раствора окситоцина | Доза окситоцина м/ЕД/мин. | Капель в минуту | Объем инфузии в час (мл/час) |
| 2 мЕД | 4 | 12 мл/час | |
| 4 мЕД | 8 | 24 мл/час | |
| 8 мЕД | 16 | 48 мл/час | |
| 12 мЕД | 24 | 72 мл/час | |
| 16 мЕД | 32 | 96 мл/час | |
| 20 мЕД | 40 | 120 мл/час | |
| 24мЕД | 48 | 144мл/час | |
| 28мЕД | 56 | 168мл/час | |
| 32 | 64 | 192мл/чс | |
Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕД/мин родовая деятельность не установилась у первородящих женщин возможно использование более высоких концентраций окситоцина в дозе 10 ЕД в 500 мл натрия хлорида раствора со скоростью 30 кап/мин. (30 мЕД/мин.), повышать скорость введения на 10 капель каждые 30 минут до установления адекватной родовой деятельности (см. таблицу № 4).
Раствор окситоцина: 10 ЕД окситоцина в 500 мл натрия хлорида раствора. Концентрация: 20 мЕД/мл.
В/в доза окситоцина, пересчет в капли: 1 мл = 20 капель.
Таблица № 4.Схема введения окситоцина 10ЕД
Если хорошая родовая деятельность не установилась при скорости ведения 60 кап/мин. (60 мЕ/мин.), показано родоразрешение путем кесарева сечения.
Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕ/мин. родовая деятельность не установилась у повторно родящих женщин и у женщин с рубцом на матке, необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Родостимуляция
- усиление родовой деятельности при сроке гестации 22 недели и более.
Показания - слабость родовой деятельности.
Противопоказания:
- повышенная чувствительность к препарату;
- рубец на матке после корпорального кесарева сечения;
- обструктивные роды (клинически узкий таз);
- ПОНРП;
- неправильное положение и предлежание плода;
- угрожающий разрыв матки;
- угрожающее состояние плода.
NB
! Использование простагландинов с целью родостимуляции противопоказано
.
Пациентка, которой проводится родоусиление, никогда не должна оставаться одна
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- Список использованной литературы: 1. Boulvain M, Kelly A, Irion O. Intracervical prostaglandins for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;(1): CD006971. 2. Boulvain M, Kelly AJ, Lohse C, Stan CM, Irion O. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. 3. French L. Oral prostaglandin E2 for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003098 4. Gülmezoglu AM, 2007;ACOG, 2004; RCOG, 2008; SOGC, 2008. 5. Hapangama D, Neilson JP. Mifepristone for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. 6. Hutton E, Mozurkewich E. Extra-amniotic prostaglandin for induction of labour.Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; (2):CD003092 7. Jackson N., Paterson-Brown S. Labour characteristics and uterine activity: misoprostol compared with oxytocin in women at term with prelabour rupture of the membranes . BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2000; 107(9):1181-2. 8. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Sexual intercourse for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003093. 9. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 10. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Castor oil, bath and/or enema for cervical priming and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003099. 11. Kelly AJ, Malik S, Smith L, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term.Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. 12. Li F.M. A study of misoprostol on induction of labor in term pregnancy. Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2000; 16(3): 139-41. Lokugamage 2003. 13. Luckas M, Bricker L. Intravenous prostaglandin for induction of labour. Cochrane Data-base of Systematic Reviews 2000;(4):CD002864 14. MacKenzie I.Z., 2006; WHO recommendations for induction of labour, 2011. 15. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; RCOG Clinical Effectiveness Support Unit. Induction of labour. Evidence-based Clinical Guideline Number 9. London: RCOG Press; 2001. 16. Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1 17. Smith CA. Homoeopathy for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. 18. Young D., Delaney T., Armson T., Fanning С. Lower dose vaginal and oral misoprostol in labor induction - ret . American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001; 185(6 Suppl):S203. 19. Zhuang G., Su Q., Zhang J., Xie J., Zhu J., Cheng L. Study on misoprostol suspension per os for inducing term labor. Chinese Journal of Obstetric and Gynaecological Practice 2000; 16(8):481-3.
Информация
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Кобзарь Н. Н. - к.м.н., врач высшей категории по специальности акушерства и гинекологии, по социальной гигиене и организации здравоохранения, зав. кафедрой акушерства и гинекологии КРМУ.
Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. - главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Укыбасова Т.М. - д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Примечание:
0 – 2 балла – шейка «незрелая»;
3 – 4 балла – шейка «недостаточно зрелая»;
Баллов – шейка «зрелая»
Приёмы обезболивания в родах
Цель : Уменьшение болевых ощущений в родах.
Методы самообезболивания родов:
Активное поведение в родах, различные позы во время родов.
(коленно-локтевое положение, использование кресла-качалки, мячей и т.д.)
2. Массаж или легкие поглаживания:
· Поглаживание живота снизу – вверх или круговые
· Массирование точки у основания складки большого и указательного пальца
· Точка на внутренней поверхности плеча у локтевой ямки
· Задняя поверхность голеней
· Прижимание выступающих точек к костям таза
· Растирание поясницы
· Прижатие ямочек на пояснице
· Прижатие верхних углов лопаток
· Ритмичные танцевальные движения
3. Дыхание в родах:
· Диафрагмально-грудное дыхание – 3-4 глубоких вдоха и выдоха
· Дыхание «собачкой»
· Дыхание по типу «всхлипывания»
4. Упражнения на расслабление:
· 3 глубоких вдоха на выдохе сказать: «Расслабляйся и начинай».
· Подожмите пальцы ног, ощутите напряжение, удерживайте несколько секунд, расслабьте.
· Потяните пальцы ног на себя, ощутите напряжение с обратной стороны икр, расслабьтесь.
· Напрягите мышцы бедер и сожмите ягодицы, расслабьтесь.
· Выгните дугой спину, расслабьтесь.
· Приподнимите плечи, расслабьтесь.
· Поверните голову к левому плечу, расслабьтесь.
· Опустите голову вперед на подбородок до груди, расслабьтесь.
· Крепко сожмите глаза, расслабьтесь.
· Нахмурьте лоб, подняв брови, расслабьтесь.
Вспомните приятные, нежные, любимые моменты вашей жизни. Поможет расслабляющая музыка или любимая мелодия, пение птиц, запах цветов, присутствие близких вам людей, разговаривайте со своим долгожданным, еще пока не рожденным ребенком.
Помните: вместе с вами расслабляется и ваш ребёнок, и ему будет легче появиться на свет!
Определение открытия маточного зева наружными приемами
Цель : определение степени открытия маточного зева.
Проводится в I периоде родовна высоте схватки .
Положение роженицы на спине с опорожненным мочевым пузырем.
1) Метод Шатц-Унтерберга.
Техника:
Акушерка кладет поперечные пальцы между верхним краем лона и контракционным кольцом.
Один палец = 2 см.
Поэтому количество пальцев поместившихся между верхним краем лона и контракционным кольцом умножаем на 2 и получаем степень раскрытия маточного зева в сантиметрах.
2) Метод Роговина.
Техника:
Акушерка кладет поперечные пальцы между мечевидным отростком грудины и дном матки.
От пяти отнимаем количество поместившихся пальцев.
Полученный результат умножаем на два (один палец = 2 см.) и получаем степень раскрытия маточного зева в сантиметрах.
Признак Вастена и Цангемейстера
Цель : определение клинического соответствия размеров головки плода и таза роженицы.
Условия :
1. Активная родовая деятельность.
2. Полное открытие маточного зева.
3. Отсутствие плодного пузыря.
4. Прижатая ко входу в малый таз головка.
5. Опожнённый мочевой пузырь.
Признак Вастена
Техника :
Акушерка кладет ладонь на лоно по направлению к головке плода.
Признак Вастена положительный - если головка плода выше лона, что говорит о клиническом несоответствии размеров головки плода и таза роженицы. Роды заканчивают оперативно.
Признак Вастена вровень - если головка плода на одном уровне с лоном. Тактика ведения родов – выжидательная. Роды могут закончиться самостоятельно при активной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки плода.
Признак Вастена отрицательный - если головка плода ниже лона.
Роды ведут консервативно.
Признак Цангемейстера
Техника :
Акушерка просит роженицу повернуться на бок спиной к себе. Измеряет тазомером расстояние между
1. Надкрестцовой ямкой и верхним краем лона.
2. Надкрестцовой ямкой и головкой плода.
Сравнивает эти показания.
Признак Цангемейстера положительный – если расстояние от накрестцовой ямки до головки плода больше, чем от надкрестцовой ямки до верхнего края лона. Это говорит о клиническом несоответствии размеров головки плода и таза роженицы. Роды заканчивают оперативно.
Признак Цангемейстера вровень - если расстояние от надкрестцовой ямки до головки плода равно расстоянию от надкрестцовой ямки до верхнего края лона.
Тактика ведения родов – выжидательная. Роды могут закончиться самостоятельно при активной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки плода.
При длительном стоянии головки в одной плоскости роды заканчивают оперативно.
Признак Цангемейстера отрицательный - если расстояние от головки плода до надкрестцовой ямки меньше, чем от верхнего края лона до надкрестцовой ямки.
Роды ведут консервативно.
Метод Пискачека
Цель : определение месторасположения нижнего полюса головки плода.
Условия : данный метод неинвазивный, поэтому может проводиться многократно во II периоде родов.
Техника :
Роженица лежит на кровати на спине на стерильной подкладной, ноги согнуты в коленях и раздвинуты.
Указательный и средний палец правой руки акушерка оборачивает подкладной на которой лежит женщина и надавливает на нижнюю треть большой половой губы в сторону головки плода по родовому каналу.
Головка плода становится достижима, если она располагается на третей параллельной плоскости и ниже.
С момента достижения головки плода повторнородящую переводят на кровать Рахманова, а первородящей разрешают подтуживаться.
Акушерское пособие в родах
Цель : Предотвратить внутричерепную родовую травму у плода и разрыв промежности
Состоит из 5 моментов:
Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.
Ладонь левой руки кладется на лоно, а четыре сомкнутых пальца слегка придерживают головку и не дают головке разогнуться раньше времени.
Уменьшение напряжения промежности.
Правая рука кладется на промежность таким образом, что большой палец на одну половую губу, 4 пальца на другую; а ладонь на промежность и во время потуги стягивает ткани в область промежности, тем самым уменьшается ее напряжение.
III момент
Выведение головки вне потуги .
Левой рукой вне потуги растягивают вульварное кольцо и стараются снять его с головки.
Эти три момента чередуют до тех пор, пока под нижний край лона не подойдет подзатылочная ямка, а в половой щели не установятся теменные бугры (образуется первая точка фиксации).
Регулирование потуг.
Просим роженицу положить руки на грудь, дышать открытым ртом, не тужиться; а сами левой рукой захватываем головку за теменные бугры и производим разгибание. Правой рукой снимаем с личика промежность.
Выведение плечевого пояса.
Просим роженицу потужиться. Кладем руки на щечно-височные области и придерживаем головку, пока она не совершит наружный поворот (личиком к одному из бедер матери).
Затем правую руку кладем на промежность, защищая её. Левую руку оставляем на передней щечно-височной области и отклоняем головку вниз и вперед до тех пор, пока не подойдет под лоно граница верхней и средней трети переднего плечика (образуется вторая точка фиксации).
Переводим левую руку на заднюю щечно-височную область, отклоняем головку в сторону лона, а правой рукой снимаем с заднего плечика промежность.
Вводим пальцы в подмышечные области и извлекаем туловище по ходу родового канала.
Амниотомия
Амниотомия –искусственный разрыв плодных оболочек .
Цель амниотомии:
· ускорить родовой процесс
· устранить неблагоприятное влияние плодных оболочек или удерживаемых ими вод на течение родов
· создать условия для выполнения родоразрешающих операций.
Показания:
· сцелью родовозбуждения;
· плоский плодный;
· кровотечение в родах при неполном предлежании плаценты и низком ее прикреплении;
· слабость родовой деятельности, перед родостимуляцией;
· многоводие;
· маловодие;
· многоплодие (у второго плода);
· запоздалый разрыв плодного пузыря;
· высокое АД, гипертоническая болезнь и др. экстрагенитальные заболевания;
· поздние гестозы;
· внутриутробная гипоксия плода;
· перед акушерскими операциями (поворотом плода на ножку, плодоразрушающими операциями и др).
При нормальном течении родов амниотомия производится при открытии более 4 см.
Она может быть проведена с момента появления возможности достижения пальцами плодного пузыря.
Особых условий для амниотомии не выделяют.
Подготовка к операции и положение роженицы такие же, как и при влагалищном исследовании, во время которого обычно и производят амниотомию.
Техника:
1. После проведения влагалищного исследования
2. Между указательным и средним пальцами вводят браншу пулевых щипцов или одноразовый амниотом кончиком вниз, предотвращая этим травмирование мягких родовых путей.
3. Дожидаются схватки.
Амниотомию производят на высоте схватки. Браншу пулевых щипцов или острие амниотома поворачивают и вскрывают плодный пузырь по центру.
· При многоводии плодный пузырь вскрывают сбоку вне схватки. По руке медленно выпускают воды. Это предотвращает возможные осложнения - выпадение пуповины, патологическое вставление головки.
· При плоском плодном пузыре для профилактики травмирования головки плода остриё пулевых щипцов направляют по касательной, вскрытие пузыря производится на месте складки амниотической оболочки.
4. Извлекают браншу пулевых щипцов осторожно. Остриё должно быть обращено в щель между пальцами.
5. Пальцами разводят оболочки.
6. Оценивают акушерскую ситуацию.
Перинеотомия
Перинеотомия (эпизиотомия) – операция рассечения промежности.
Показания
1. Плановые (например, миопия средней степени, тазовое предлежание и др.)
2. Экстренные (угроза гипоксии плода или разрыва промежности и др.).
1. Заболевания матери . Это могут быть общие заболевания, осложнения беременности или родов, при которых показано укорочение II периода родов. например: тяжелый гестоз, гипертоническая болезнь, болезни сердца, плохое зрение, отслойка плаценты во II периоде родов и др.
2. Состояние плода , требующие укорочения II периода родов или расширения родовых путей с целью профилактики асфиксии и травмы плода. Например: угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, недоношенный, переношенный ребенок, тазовое предлежание, крупный плод, аномалии вставления головки.
3. Угроза разрыва промежности . Эта проблема всегда актуальна при узких тазах, аномалиях вставления, крупном плоде, переношенном плоде, при высокой или очень низкой промежности, рубцовых изменениях после предыдущих родов, когда риск разрыва очень велик. Признаками угрозы разрыва промежности являются перерастяжение, цианоз или побеление ее.
Виды:
1. Рассечение срединное – перинеотомия.
2. Рассечение латеральное – эпизиотомия
Рассечение промежности чаще всего производят в конце II периода родов, во время прорезывания головки (предлежащей части) плода.
Техника операции
· Наружные половые органы и кожу промежности обрабатывают
антисептическим раствором.
· Место разреза обрабатывают раствором йода или йодоната.
· 2-й и 3-й пальцы левой руки вводят между головкой и стенкой влагалища (тыльной стороной к головке) и разводят.
· Между ними вводится бранша прямых ножниц так, чтобы не поранить головку (параллельно промежности).
Рассечение промежности производят:
· Во время прорезывания головки при максимальном растяжения промежности (по показаниям операция производится в другое время)
· На высоте потуги
· Разрез длиной не менее 2 см
