Симптоматическая терапия что такое симптоматическая терапия. Симптоматическое лечение Симптоматическая терапия в онкологии

Д.м.н. М.Е. Исакова
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. С помощью этой организации работники здравоохранения 165 стран обмениваются знаниями и опытом для того, чтобы сделать возможным достижение такого уровня здоровья всех жителей земли, который позволит им вести полноценную жизнь в социальном и экономическом плане.

Число больных раком растет во всем мире. Из 9 млн. новых случаев заболевания, которые, по оценке ВОЗ, возникают ежегодно, более половины приходится на развивающиеся страны. Ко времени постановки диагноза большинство заболевших оказываются неизлечимыми – ожидается, что в большинстве регионов мира смертность от рака будет возрастать, в основном из–за постарения населения.

Борьба с болями и другими симптомами рака является одной из приоритетных задач программы ВОЗ по борьбе с раком.

Из–за отсутствия как достаточно эффективных мер профилактики, раннего выявления и радикальной терапии рака, так и удовлетворительной медицинской базы и обученных кадров в предстоящие годы активная поддерживающая терапия будет единственной реальной помощью и проявлением гуманизма по отношению ко многим больным раком. В этой связи распространение и применение уже имеющихся знаний в отношении борьбы с болями и другими симптомами этой болезни сможет в наибольшей степени облегчить жизнь больным.

Среди страдающих злокачественными новообразованиями имеется контингент пациентов, которые из–за распространенности опухолевого процесса или из–за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний не подлежат хирургическому, лучевому, химиотерапевтическому способам лечения. Между тем прогрессирование заболевания приводит к развитию целого ряда мучительных симптомов, требующих оказания паллиативной помощи.

Следует отметить также, что у части больных, перенесших радикальные хирургические вмешательства по поводу рака, а также ранее получавших лучевую или химиолучевую терапию, на определенном этапе заболевания возникают рецидивы, метастазы опухоли в различные органы и ткани, сопровождающиеся тяжелыми клиническими проявлениями. Они также нуждаются в симптоматическом лечении, облегчающем наиболее тягостные симптомы болезни.

В облегчении страданий этих больных за последние годы наметился определенный прогресс. Это обусловлено не столько появлением новых методов обезболивания, сколько улучшением качественных характеристик уже существующих.

Этические аспекты проблемы помощи этим пациентам направлены на улучшение качества жизни. Трудности в проведении симптоматической терапии возникают, когда больному необходима помощь в домашних условиях.

Симптоматическое лечение – это активная общая помощь онкологическому больному в той стадии заболевания, когда противоопухолевая терапия оказывается неэффективной. В этой ситуации борьба с болями и иными соматическим проявлениями, а также решение психологических, социальных или духовных проблем больного приобретают первостепенное значение.

Цель симптоматического лечения – при минимальном благоприятном прогнозе обеспечить максимально удовлетворительные условия жизни.

Паллиативное лечение имеет свои истоки в движении по созданию приютов (хосписов). В последние годы паллиативное лечение получило официальное признание во многих странах, в том числе и в России. В Великобритании в настоящее время оно стало медицинской специальностью.

И хотя паллиативное лечение является единственной реальной помощью для большинства онкологических больных, лишь малая часть средств, предназначенных для борьбы с раком, используется для проведения паллиативного лечения. К тому же на обучение работников здравоохранения по оказанию этого вида помощи выделяется слишком мало или вообще не выделяется средств.

Последний период жизни больных, обреченных на смерть, может быть качественно улучшен за счет применения современных знаний в области паллиативного лечения, которое нередко игнорируется или рассматривается при выборе метода лечения, как не заслуживающая внимания альтернатива.

Программа развития паллиативного лечения включает в себя: помощь на дому, консультативную службу, дневную помощь, стационарную помощь, поддержку после кончины пациента.

Основой внебольничной помощи является постоянный профессиональный надзор. Паллиативное лечение требует привлечения работников здравоохранения разных категорий, умеющих оценить нужды и возможности больных, способных дать совет как больному, так и членам его семьи, знающих основные принципы применения лекарственных препаратов для обезболивания и симптоматического лечения, а также способных обеспечить психологическую поддержку как пациентам, так и членам их семей.

Идеальная помощь на дому предполагает непрекращающуюся преемственность в проведении лечения между стационаром и домом. Вся тяжесть ухода за больными с прогрессирующим заболеванием в домашних условиях возлагается на семью. Члены семьи, таким образом, должны быть обучены выбору и приготовлению пищи, введению анальгетиков и других необходимых лекарств, а также решению некоторых специфических медицинских проблем.

Невежество или страх в доме больного могут стать основной причиной, по которой даже довольно хорошо организованная система паллиативного лечения потерпит неудачу.

Паллиативная терапия преследует цель улучшить качество жизни больного, но ее эффективность может быть оценена лишь по «критериям» весьма условным.

Не случайно субъективность большинства оценок качества жизни часто рассматривается, как фактор, ограничивающий их применение. Как правило, физические симптомы, сохранность функций организма, а также психологический статус больного и социальное благополучие являются составляющими оценки его состояния. Любые тесты, оценивающие качество жизни, в идеале должны опираться на общечеловеческие ценности.

Продолжительность «выживаемости» нередко используется, как единственный критерий для оценки успеха проводимого лечения. Обзор исследований в области химиотерапии инкурабельных онкологических больных не выявил никаких данных, свидетельствующих об улучшении общего состояния больных.

И все же, как можно оценить те несколько дополнительных месяцев жизни, полученных в результате дорогостоящего лечения и сопровождающихся серьезными побочными эффектами, страдая от боли и безысходности? И тем не менее врачи не решаются отказаться от применения противоопухолевого лечения, которое оказывается безуспешным.

По данным других авторов, на сегодняшний день онкологи располагают огромными знаниями и технологическими возможностями. За полвека рак перестал быть фатальным диагнозом. Время жизни – 5 лет возросло с 40% в 60–е годы до 50% в 90–е, а у детей и вовсе достигло 67% вместо 28%, включая все опухоли и все стадии. Процент излечения ряда опухолей взрослых и детей достиг 80% .

Для больных, считавшихся ранее неизлечимыми, теперь существует специфическое лечение, ставшее рутинным, как, например, редукция объема опухоли с последующей лучевой или химиолучевой терапией, хирургические вмешательства при распадах опухоли – некрэктомии, нефрэктомия, несмотря на метастазы рака почки, химиоэмболизации при метастазах в печень.

При солитарных метастазах сарком в легкие, печень, отсевах меланомы, когда развиваются тяжелые симптомы непроходимости (сдавление легкого, боль в печени, угроза перелома кости) также показано оперативное вмешательство, обеспечивающие максимально бессимптомное дожитие.

Ортопедическая хирургия связана как с удалением опухоли, так и лечебным остеосинтезом с последующим облучением (компрессия позвонков, нестабильность костей таза, риск перелома длинных или плоских костей).

Радиотерапия

Наружная лучевая терапия

Местное облучение является эффективным способом облегчения боли в костях у 85% больных, причем полное исчезновение боли отмечают в 50% случаев. Боль, как правило, исчезает быстро, у 50% и более эффект наблюдается уже через 1–2 недели. Если улучшения не наблюдается через 6 недель после лечения, вероятность анальгезирующего эффекта мала.

Пока специалисты не пришли к единому мнению относительно наиболее эффективных доз и режимов фракционированного облучения. Эффективность различных режимов облучения зависит от технической оснащенности учреждения, а также от формы, локализации, размеров опухоли и стадии заболевания.

Некоторые авторы склонны проводить однократное облучение у тяжелой группы больных с выраженным болевым синдромом, отмечая, что оно не менее эффективно по сравнению с фракционированными курсами и не исключает возможности проведения повторного облучения той же области при рецидивах боли.

В случаях множественной локализации боли используется лучевая терапия с расширенным полем облучения или облучением половины тела.

Анальгезирующий эффект отмечен у 75% больных, однако у 10% наблюдаются токсичность с подавлением функции костного мозга, осложнения со стороны желудочно–кишечного тракта, пневмонии.

Прицельная радиоизотопная терапия

Предусматривает точное подведение дозы к опухоли для достижения максимального лечебного эффекта и снижения токсичности.

Радиоизотопный стронций–89, испускающий b-лучи, обычно применяют при множественных mts в кости. Анальгезирующий эффект удается достичь у 80% больных, из них у 10–20% отмечают полное исчезновение боли.

Самарий–153 испускает b- и g-лучи и применяется в диагностических и лечебных целях. Изотопом метят ЕДТМР (этилендиаминтетра – метиленфосфонат) и получают таким образом фармакологический препарат, селективно накапливающийся в костных метастазах. Имеются отдельные сообщения о том, что препарат в разовой дозе 1,9 мКл/кг обеспечивал быстрое ослабление боли почти у 60% больных. Анальгезирующий эффект сохранялся около 16 недель.

При болях в результате поражения оболочек головного мозга, черепно–мозговых нервов и спинного мозга облучение является терапией выбора, как при первичном поражении, так и в случае метастазов.

Химиотерапия признана в большинстве стран, как самостоятельная дисциплина. Эффективность лечения химиопрепаратами высокая, но развитие побочных реакций резко ухудшает качество жизни больных. Нежелательные эффекты специфического лечения могут быть острыми (непосредственные реакции), ранними (полиневриты, муциты) и отсроченными (вторичные опухоли, нейропатии, психические расстройства).

Бисфосфонаты

Несмотря на то, что механизм действия бисфосфонатов точно не установлен, эти препараты успешно применяются в онкологии и являются препаратами выбора для ослабления интенсивности боли. Убедительных данных в пользу применения пероральных бисфосфонатов для снижения интенсивности боли в костях пока не представлено.

Неоднократные курсы внутривенного введения памидроната обеспечивало ослабление боли у 50% больных в дозе 120 мг. Использование памидроната в более высоких дозах (до 600 мг в сутки) оказывало более выраженный эффект, однако желудочно–кишечная токсичность препарата препятствует его широкому применению.

Судя по предварительным данным, наиболее подходящим контингентом для получения бисфосфонатов, являются больные с метастазами в кости скелета рака молочной железы. Медиана выживаемости у этой группы больных составляет 2 года.

Качество жизни и длительность специфического лечения исследованы мало, впрочем, как и влияние прекращения паллиативной терапии на качество оставшейся жизни. Ведущим симптомом у больных с III–IV стадиями является боль от умеренной до сильной.

Больной страдает не столько потому, что знает свой диагноз и плохой прогноз на жизнь, сколько от сознания того, какие адские боли ему предстоит испытать. Хотя страдания являются более широким понятием, чем боль, под этим термином необходимо понимать угрозу психической, телесной и социальной целостности каждого больного.

Боль – одно из страшных последствий для онкологического больного. Для клиницистов это одна из самых трудных проблем диагностики и лечения в онкологии.

Боль редко возникает в начале заболевания (10–20%). Опубликованные данные свидетельствуют, что около 4 млн. человек в настоящее время ежедневно страдают от боли разной интенсивности, из них около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60–87% – с генерализацией заболевания.

При выраженном болевом синдроме боль утрачивает свою физиологическую защитную функцию и становится бессмысленным, отягощающим жизнь фактором, перерастая таким образом в сложную медицинскую и социальную проблему. Последние недели и месяцы жизни больные в стадии генерализации опухолевого процесса проводят в состоянии крайнего дискомфорта. Поэтому лечение боли приобретает исключительно важное значение, даже если это паллиативная мера по отношению к основному заболеванию.

В начале третьего тысячелетия лечение рака становится все более и более комплексным, что позволит излечить или продлить жизнь все большему количеству больных при сохранении приемлемых условий жизни.

Во многих клиниках онкологического профиля нашей страны подготовлены специалисты по симптоматической терапии, квалифицированно разбирающиеся в вопросах диагностики и лечения боли. Вместе с онкологами они координируют специализированную терапию боли с другими методами лечения.

Боль в ряде случаев связана непосредственно с опухолью или является следствием ее лечения. Боль может быть постоянной или усиливаться, исчезать или появляться с течением времени, менять локализацию.

Учитывая многогранность проявлений хронической боли и разнообразие методов диагностики для оценки эффективности лечебных мероприятий, необходимо использовать комплексный подход, который может рассматриваться в трех основных направлениях: оценка характера боли, терапевтическая тактика и постоянный уход.

В структуре хронического болевого синдрома могут присутствовать или доминировать различные типы болей: соматические, висцеральные, деафферентационные. Каждый тип болей обусловлен различной степенью повреждения тканей и органов болевого как самой опухолью, так и ее метастазами.

У онкологических больных, особенно на поздних стадиях заболевания, можно наблюдать боли нескольких типов одновременно, что затрудняет их дифференциальную диагностику. Итак, принципы комплексного и адекватного лечения болевого синдрома у онкологических больных основываются, прежде всего, на учете причин и механизмов возникновения и развития боли в каждом конкретном случае.

Лечение боли

Цель лечения боли – настолько облегчить боль онкологического больного, чтобы в оставшиеся последние месяцы и дни его жизни он не испытывал чрезмерных страданий. Наиболее простым и доступным для больных и для врачей всех специальностей является метод фармакотерапии. Знание фармакологии анальгетиков может сделать эффективной терапию раковой боли.

Лечение должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного, а применение лекарственной терапии, анальгетиков, нейрохирургических, психологических и поведенческих методов – в полном соответствии с его потребностями. Доказано, что лекарственные средства эффективны у 80% больных при правильном их применении: каждый больной получает нужный ему препарат в адекватной дозе через правильно выбранные интервалы времени.

В настоящее время в терапии боли применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме ВОЗ, состоящей из последовательного применения анальгетиков с возрастающей силой действия в сочетании с адъювантной терапией по мере увеличения интенсивности боли. Одновременно с назначением обезболивания необходимо начать терапию опухолевого процесса.

Достижение адекватного обезболивания определяется 3 основными правилами:

1. Выбирать препарат, устраняющий или заметно уменьшающий боли за 2–3 дня.
2. Назначать анальгетики строго по часовой схеме, т.е. очередную дозу препарата больной должен получать до прекращения действия предыдущей дозы.
3. Прием обезболивающих препаратов должен происходить по «восходящей» – от максимальной слабо–действующей дозы до минимальной сильнодействующей.

При подборе больному анальгетика и начальной дозы следует учитывать: общее состояние, возраст, степень истощения, интенсивность боли, ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность, состояние функции печени, почек, степень усвоения препарата, особенно при оральном пути введения.

Оценка продолжительности возможной жизни больного не должна влиять на выбор анальгетика. Независимо от стадии заболевания и прогноза пациенты с сильной болью должны получать сильные обезболивающие препараты . Использование наркотических анальгетиков остается самым распространенным, простым и эффективным в купировании сильной боли. Правильно подобранная доза – это доза, дающая хороший эффект.

Использование опиоидных анальгетиков сопряжено с развитием физической зависимости от них и толерантности к ним. Это нормальные фармакологические реакции на продолжающееся введение этих препаратов. Больные с устойчивым болевым синдромом могут принимать одну и ту же эффективную дозу на протяжении многих недель и даже месяцев.

Безусловно, чрезмерная обеспокоенность проблемой психической зависимости приводит к тому, что врачи и пациенты применяют опиоиды в недостаточно высоких дозах, что не приводит, к сожалению, к облегчению боли. Необходимо оценивать эффективность лечения каждые 24 часа и адаптировать дозы в соответствии с состоянием больного, эффективностью анальгезии и силой побочных явлений.

Между фиксированными введениями препаратов морфина по необходимости («прострел» боли) применяют анальгетик короткого действия, например, просидол, который используют и с целью предупредить планируемую боль (болезненная процедура, эндоскопическое исследование), и другие болезненные кратковременные манипуляции, а также для контроля любой новой боли.

Коэффициент перерасчета опиоидов определить достаточно сложно, поэтому рационально назначать наркотические анальгетики по «восходящей лестнице» – промедол, омнопон, морфин.

Риск передозировки наркотиков невелик, если больной находится под постоянным медицинским контролем.

По нашему многолетнему опыту, у больных, длительно получающих адекватные дозы наркотических анальгетиков, психическая зависимость не развивается. Прием опиоидных препаратов можно прекратить, если проблема боли успешно решена с помощью лучевой или химиолучевой терапии, при этом следует снижать постепенно дозу до полной отмены, чтобы не допустить появления симптомов отмены.

Научные исследования по вопросам борьбы с болью при онкологических заболеваниях позволили получить новые сведения о причинах возникновения и особенностях боли, а главное – изучить механизм действия опиоидов на боль при раке. Доказано, что у больных, длительное время принимающих наркотические препараты, чрезвычайно редко могут развиться толерантность, физическая и психическая зависимость.

Следовательно, риск развития такой зависимости не должен быть фактором, учитываемым при решении вопроса о применении опиоидов у больных с выраженным болевым синдромом.

Препараты морфина можно безопасно вводить в возрастающих количествах до тех пор, пока не будет получено адекватное обезболивание. «Правильная доза» – это та доза морфина, которая эффективно облегчает боль до тех пор, пока вызываемые им побочные реакции переносятся больным. Какой–либо стандартной дозы морфина не существует (ВОЗ, 1996 г.)

В целом результаты исследований по применению опиоидов у онкологических больных свидетельствуют о том, что как общественности, так и профессиональным работникам здравоохранения следует возлагать гораздо больше надежды, чем ныне, на возможности имеющихся методов обезболивания при раке.

Однако на сегодняшний день существует много причин, по которым полноценного лечения боли у онкологических больных не проводится:

1. Отсутствие единой, целенаправленной политики в области обезболивания и паллиативного лечения.
2. Плохая осведомленность организаторов здравоохранения о возможностях методов обезболивания.
3. Применение опиоидов при болях у онкологических больных приводит к развитию психической зависимости и к злоупотреблению ими.
4. Правовые ограничения, накладываемые на применение опиоидных анальгетиков и на систему обеспечения ими.

На каждом этапе лечения прежде, чем увеличить дозу анальгетика, необходимо применять ко–анальгетики (группа препаратов, обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они ослабляют боль): трициклинические антидепрессанты, кортикостероиды, гипнотики, нейролептики.

При упорных болях мучительного характера, так называемых нейропатических, опиоиды мало эффективны. В лечении боли у этой группы больных успешно применяли Трамал – начальная доза 50 мг каждые 6 час., повышая дозу до 100–150 мг и сокращая интервалы введения каждые 4 часа, максимальная суточная доза 900–1200 мг.

Одновременно применяли амитриптилин в начальной дозе 10–25 мг по утрам, при хорошей переносимости увеличивали дозу до 150–200 мг. Карбамазепин 10мг х 2 р в сутки, также постепенно увеличивали дозу до получения анальгезирующего эффекта. Через 7–10 дней, как правило, наступает облегчение боли. Побочные реакции коррелируются дозой каждого применяемого препарата.

Для консервативного лечения болевых синдромов наиболее широко используется трамадола гидрохлорид (Трамал), относящийся, согласно рекомендациям ВОЗ, ко второй ступени противоболевой терапии, занимая промежуточное место между терапией нестероидными противовоспалительными препаратами и наркотическими анальгетиками.

Препарат имеет уникальный двойной механизм действия, который реализуется через связывание с m-опиоидными рецепторами и одновременное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина. Именно синергизм обоих механизмов действия определяет высокую анальгетическую эффективность Трамала при лечении болевых синдромов.

Кроме того, клинически важным является тот факт, что отсутствует синергизм побочных эффектов, что объясняет большую безопасность препарата по сравнению с классическими опиодными анальгетиками. В отличие от морфина, Трамал не приводит к нарушениям дыхания и кровообращения, моторики ЖКТ и мочевыводящих путей, а при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости.

Применение Трамала показано при отсутствии эффективности от ранее проводимой терапии неопиоидными препаратами при онкологических болях умеренной интенсивности.

Анальгетический потенциал Трамала, по данным разных авторов, составляет от 0,1 до 0,2 от потенциала морфина, он равен или несколько превосходит потенциал кодеина; по эффективности 50 мг Трамала эквивалентны 1000 мг метамизола. Трамал особенно показан для купирования боли при соматических и висцеральных опухолевых образованиях.

Препарат используется в различных инъекционных формах: растворы для инъекций (ампулы 1 и 2 мл), 50 мг в 1 мл, капсулы 50 мг, ректальные свечи 100мг и таблетированнные формы 100 и 150 мг, что является оптимальным при выборе способа введения при различных локализациях опухолей.

Максимальная суточная доза составляет 400 мг в сутки. При неэффективности максимальной дозы показан переход к опиоидным анальгетикам (морфина гидрохлорид, промедол и др.) с сохранением неопиоидной терапии либо дополнительным назначением другого неопиоидного анальгетика.

Лечение Трамалом хорошо переносится больными: улучшается качество жизни (нормализуется сон, аппетит), что выгодно отличает препарат от наркотических анальгетиков, угнетающих физическую и умственную активность пациентов. Кроме того, нельзя не учитывать психосоциальный аспект назначения препарата у тяжелых онкологических больных, что улучшает качество их жизни, облегчает работу медицинского персонала в плане общения с больным.

В тех случаях, когда исчерпана возможность лекарственной терапии, следует использовать специальные, так называемые инвазивные методы обезболивания (эпидуральная, субарахноидальная блокады).

Соматические симптомы

Наиболее частым общим симптомом у онкологических больных с запущенной формой рака является астения (ослабление), обычно сопровождающаяся потерей аппетита и нарушением питания. Однако основной механизм некоторых симптомов, таких как кахексия – анорексия – астения, в настоящее время недостаточно ясен. Такие больные должны находиться в стационаре для проведения парентерального питания (жировые эмульсии, аминокислоты, углеводы, витамины и др.) под врачебным контролем.

Существует настоятельная необходимость поддержки исследований в этой области в целях развития рациональной терапии.

Терапевтические усилия должны учитывать взаимодействия симптомов, роль причинного фактора для уменьшения проявлений этих симптомокомплексов. Эта задача лучше выполняется при осуществлении паллиативного лечения врачами, специализирующимися в этом направлении.

Что касается других областей онкологической помощи, акцент должен быть сделан на профилактику и раннюю диагностику нежелательных симптомов при регулярном осмотре больного.

Когда проводится лечение больного со стойкими симптомами, то лекарства должны приниматься регулярно – для профилактики тошноты, рвоты, запора. Прием лекарств по мере «надобности» вместо регулярного их применения часто является причиной многих страданий, не поддающихся лечению.

Одновременное лечение несколькими препаратами, хотя необходимость в этом нередко возникает, может создать у пациента дополнительные сложности, т.к. его ослабленное состояние нарушило нормальный метаболизм выведения препаратов.

В дополнение к меди каментозному лечению разнообразные физические и психические воздействия могут способствовать обеспечению комфортного состояния больного. Умелое применение немедикаментозной терапии способно дополнить действие фармацевтических препаратов, что позволяет иногда снизить дозировку препарата и риск развития побочных реакций.

Психические проявления: реактивная тревога (нарушение приспособленности) наблюдается от 20–32% случаев. Депрессия – от 50 до 65%, наблюдаются у больных, узнавших о диагнозе, когда они впервые оказываются лицом к лицу с неизбежностью и смертью. Нередко это сопровождается состоянием оцепенения, полной отрешенности, а затем и психическим расстройством. Именно в этот период, как никогда, больному необходима поддержка (эмоциональная, социальная, духовная).

Несмотря на большое внимание, уделяемое профилактике и лечению предраковых состояний, внедрение в клиническую практику современных методов диагностики (ультразвуковое исследование, ангиография, рентгено-компьютерная и магниторезонансная томография и др.), у ≈ 20% больных из числа впервые выявленных диагностируется запущенная стадия заболевания, когда радикальное лечение, предусматривающее полное удаление опухоли, или задержку её роста, не осуществимо. Кроме того, растет число заболевших такими видами злокачественных новообразований, которые обладают способностью к быстрому росту и раннему метастазированию. Эти пациенты нуждаются только в паллиативной медицинской помощи. Однако и у определённой части радикально пролеченных больных может наступать либо рецидив болезни, либо генерализация процесса и отдалённое метастазирование, и тогда их также следует относить к категории лиц, нуждающихся в паллиативной помощи. Согласно определению ВОЗ, данному в 1990 г., паллиативная медицинская помощь представляет собой «активное лечение больных, болезни которых вылечить невозможно, но возможно обеспечить контроль за болью, психическими, социальными и духовными аспектами жизни этих больных для достижения наилучшего качества жизни пациента и его семьи». Паллиативная помощь предполагает проведение полноценной симптоматической терапии, то есть устранение наиболее тягостных проявлений (симптомов) заболевания, обусловленных новообразованием и осложнениями специфической терапии, а не воздействие на опухолевый процесс. Осуществляется она врачами амбулаторно-поликлинического звена, в первую очередь терапевтами (при консультационной помощи онкологов). Основные принципы симптоматической терапии: 1. Выделение основных причин ухудшения самочувствия и состояния больного (боль, нарушение питания и обменных процессов, расстройства в нервно-психической сфере, компрессия жизненно важных органов, кахексия, диспепсический синдром и другие синдромы). 2. Определение ведущего звена, обусловливающего возникновение синдрома (проявление собственно опухолевого процесса, его неспецифических осложнений, паранеопластических нарушений, последствий ранее проведенного противоопухолевого или симптоматического лечения, обострение сопутствующего заболевания, нервно-психических реакций). 3. Своевременная диагностика острых обратимых состояний, в том числе требующих оперативного вмешательства, госпитализация при необходимости для интенсивной терапии или хирургического симптоматического лечения. 4. Организация системы ухода, общего режима, питания больного, меры по созданию благоприятного психологического климата. 5. Коррекция психоэмоциональных нарушений у больного. 6. Назначение лекарственных средств по показаниям, используя ступенчатую схему - от мягкодействующих препаратов к сильнодействующим со своевременной сменой препаратов в целях предупреждения привыкания и развития зависимости. 7. Выбор рациональных и удобных для использования в домашних условиях путей введения лекарств с учетом характера функциональных нарушений, препятствующих проявлению обычных фармакологических эффектов. 8. Соблюдение правил онкологической деонтологии. Большинство больных в терминальной стадии заболевания страдают от проявления тяжелого болевого синдрома, зачастую трудно купируемого. По мнению Н.Н.Петрова, «из всех симптомов злокачественных опухолей на первом месте стоят боли». Болевой синдром по механизмам возникновения и продолжительности разделяют на острый и хронический. Острый болевой синдром (ОБС) вызывается хирургическим или травматическим повреждением тканей, он отличается временным характером и снижением интенсивности по мере устранения причин его возникновения. Хронический болевой синдром (ХБС) связан с генерализацией злокачественных новообразований. Выделяют следующие причины хронических болей у онкологических больных (по М.Л.Гершановичу, М.Д.Пайкину, 1986). 1. Боли первичные, вызванные непосредственно опухолевым процессом: . компрессия, инфильтрация и деструкция периферических и центральных нервных структур (нервные сплетения, стволы, корешки, спинной и головной мозг); . инфильтрация, деструкция, растяжение или сдавление тканей с богатой чувствительной иннервацией (вовлечение костей, серозных мозговых оболочек, капсул паренхиматозных органов и др.); . мышечный спазм, обусловленный поражением костей; сдавление, растяжение, деструкция полых органов (пищеварительный тракт, мочевые пути и др.); . окклюзия или компрессия кровеносных сосудов (ишемические боли), окклюзия или сдавление лимфатических сосудов (лимфостаз). 2. Боли вторичные, вызванные осложнениями опухолевого процесса: . патологические переломы костей (конечности, позвоночник и др.); . некроз опухоли с воспалением, инфицированием, образованием язв и полостей распада; . перифокальное воспаление с инфицированием, образованием язв и полостей распада; . воспаление и инфицирование отдаленных от опухоли органов в связи с нарушением оттока (мочевые, желчные пути, протоки желез внешней секреции) и перфорацией (перитонит и др.); . артериальный и венозный тромбоз на почве компрессии (ишемические боли, тромбофлебит). 3. Боли, связанные с астенизацией, длительной иммобилизацией (запоры, пролежни, трофические язвы). 4. Боли, связанные с паранеопластическими синдромами (полимиозиты, канцероматозная сенсорная нейропатия, остеоартропатия). 5 . Боли, обусловленные противоопухолевым лечением: . осложнения хирургического лечения (боль в области послеоперационного рубца, постампутационная боль, постторакотомическая боль, постмастэктомическая боль, боль после операции в области головы и шеи, анастомозиты, образование спаек в серозных полостях, отеки конечностей после лимфаденэктомии); . постхимиотерапевтическая боль (стоматит, мукозит, периферическая токсическая полинейропатия, стероидный псевдоревматизм, асептический некроз костей, постгерпетическая невралгия, перинеальная боль); . постлучевая боль (лучевые повреждения кожи, подкожной клетчатки, костей, слизистых оболочек, органов ЖКТ, мочевых путей, спинного мозга; фиброз близлежащих тканей со вторичной травмой нервных структур; плекситы; миелопатия). Для достижения эффекта при лечении болевого синдрома необходимо учитывать локализацию и иррадиацию боли, степень её интенсивности, выявить нарушения со стороны чувствительной и двигательной функций, установить усугубляющие и облегчающие боль факторы, определить физическое и психическое состояние больного, его возраст, массу тела, состояние печени и почек. К методам радикального устранения боли и её причин относится противоопухолевое лечение (оперативное, химио-, лучевая терапия). При генерализации процесса основным способом купирования боли становится фармакотерапия. Основные принципы симптоматической терапии болевого синдрома у онкологических больных (по Осиповой Н.А., 2001): 1. Использование единой тактики оценки силы боли (алгометрия) с применением шкалы вербальных оценок (0 баллов - нет боли; 1 балл - слабая боль; 2 балла - умеренная (средняя) боль; 3 балла - сильная боль; 4 балла - нестерпимая боль). 2. Использование единой тактики противоболевой терапии, основанной на строгом соответствии болеутоляющих препаратов интенсивности боли. При слабой боли (1 балл) основным анальгетиком необходимо считать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в адекватной дозе в сочетании со вспомогательной терапией (психотропные, антиконвульсанты, глюкокортикоиды). При неэффективности НПВС и наличии умеренной боли (2 балла) назначается трамадол (синтетический опиоид центрального действия, не являющийся наркотическим средством) или кодеин (слабый опиат). Сочетание их с НПВС и адъювантами обязательно. Сильнодействующие наркотические средства (сильные опиаты) используются только при сильной или нестерпимой (3-4 балла) боли. Эти препараты также сочетают с НПВС и адъювантами 3. Лечение боли должно быть этиопатогенетическим в той мере, в которой это возможно, т.е. направленным на устранение причины боли. Исключением является симптоматическая противоболевая терапия у инкурабельных онкологических больных. Лечение острого болевого синдрома Возникновение острого болевого синдрома связано с раздражением периферических рецепторов простагландинами, кининами, выделяющимися в пораженных тканях. Это обуславливает использования анальгетиков периферического действия: ненаркотических анальгетиков, НПВС (кеторолак, диклофенак, анальгин, баралгин). При ОБС умеренной интенсивности после наружных и небольшого объема внутриполостных операций применяются опиоиды средней потенции (трамадол, просидол) в сочетании с НПВС. При сильном ОБС, связанным с обширным внутриполостным хирургическим вмешательством, используются сильнодействующие опиаты (бупренорфин) в сочетании с НПВС, как правило, в течение 5-7 суток. При ОБС, имеющем спастический, ишемический, воспалительный генез, обезболивающий эффект оказывают лекарства, устраняющие, соответственно, спазм, ишемию или оказывающие противовоспалительное действие. Лечение хронического болевого синдрома Современная медицина располагает разнообразными методами лечения ХБС, выбор которых определяется его характером и интенсивностью, локализацией опухоли и др. При комплексном подходе удовлетворительные результаты лечения ХБС могут быть достигнуты у 80-90% неизлечимых онкологических больных. Принципы фармакотерапии хронической боли («Обезболивание при раке», Женева, ВОЗ, 1989): 1. Подбор анальгетиков «по восходящей», т.е. ступенчато, от более слабого препарата к более сильному. 2. Дозу анальгетика подбирать индивидуально, увеличивать её по нарастающей, т.е. по мере нарастания боли. Эффективной дозой анальгетика считать такую, которая адекватно снижает боль на приемлемый период времени (более 4-6 часов). 3. Введение препаратов «по часам», а не «по требованию больного», т.е. определив время действия анальгетика, принимать его за 15-20 минут до ожидаемой боли. Каждая последующая доза препарата вводится перед появлением боли. 4. Дозу анальгетиков увеличивать в зависимости от времени суток (вечером, ночью) или при других усиливающих боль обстоятельствах (например, при движении). 5. Отдавать предпочтение назначению неинвазивных форм лекарственных препаратов (при отсутствии диспепсического синдрома). 6. Активное применение на всех ступенях адъювантов. 7. Оценивать эффект проводимой анальгезии с целью своевременной коррекции назначений. Согласно рекомендациям ВОЗ, фармакотерапия боли у онкологических больных должна осуществляться по трехступенчатому принципу: ненаркотические аналгетики, «малые» наркотические средства, «сильные» наркотические аналгетики. При умеренной боли (1 ступень) используются аналгетики, оказывающие противовоспалительное действие. Нестероидные противовоспалительные препараты тормозят синтез простаглан-динов Е1 и Е2, участвующих в развитии боли, обусловленной воспалительным процессом. Они эффективны при метастазах в кости скелета, при механическом растяжении тканей, при перитуморозных воспалительных процессах, сопровождающихся отеком тканей. Аспирин назначают по 250-500 мг через 3-4 часа, парацетамол по 200-400 мг 4-6 раз в сутки, индометацин - по 25-50 мг до 6 раз в сутки, ибупрофен - по 200-400 мг через 4 часа, бутадион - по 200-400 мг, ксефокам по 4-8 мг 2-3 раза в сутки. К побочным проявлениям ненаркотических анальгетиков относятся явления лекарственного гастрита, образование эрозий и язв слизистой оболочки желудка, желудочное кровотечение, лейкопении, анемии. При недостаточной аналгезии вышеуказанными препаратами переходят на 2 ступень - назначают слабые наркотические препараты. К ним относятся кодеин (по 30 мг 3-4 раза в сутки), дионин (по 10-15 мг до 8 раз в сутки), промедол (по 25-50 мг 4 раза в сутки или 1 мл 2% раствора до 8 раз в сутки), трамадол (50-100 мг до 4 раз в сутки), просидол (сублингвально или буккально в таблетках по 20 мг или внутримышечно в ампулах, содержащих 20 мг препарата) по 20-40 мг до 6 раз в сутки, лексир, пентазоцин. Используются вначале низкие дозы наркотических аналгетиков, затем переходят к средним и высоким. Инъекционные способы введения используются в тех случаях, когда другие методы лечения уже не оказывают обезболивающего эффекта. Если желаемый результат не достигнут, целесообразно применение комбинаций препаратов 1 и 2 групп или переход на 3 ступень - назначение «сильных» наркотических аналгетиков, таких как морфин (по 10 мг до 5 раз в сутки или 1 мл 1% раствора подкожно или внутримышечно), омнопон (1 мл 2% раствора парентерально до5 раз в сутки), бупренорфин (сублингвальные таблетки по 0,2 мг или раствор для инъекций, содержащий в 1 мл 0,3 мг до 6 раз в сутки, максимальная суточная доза 3,6 мг), морфилонг, МСТ-континус, дюрогезик.

В МНИОИ им. П.А.Герцена предложена модификация ступенчатой схемы болеутоления (табл. 1).

Таблица 1

Оптимальная тактика фармакотерапии

хронической раковой боли (по Осиповой Н.А., 2001)

Интенсивность боли	Фармакотерапия
Слабая боль (1 балл)	Ненаркотический анальгетик + адъювантная терапия
Умеренная боль (2 балла)	Кодеин или трамадол + ненаркотический анальгетик + адъювантная терапия
Боль между умеренной и сильной	Просидол + ненаркотический анальгетик Адъювантная терапия
Сильная боль (3 балла)	Бупренорфин + ненаркотический анальгетик Адъювантная терапия
Нестерпимая (4 балла)	Морфин или ТТС фентанила + ненаркотический анальгетик + адъювантная терапия

Для усиления анальгезирующего эффекта рекомендуется применение т.н. «ко-анальгетиков». К ним относятся глюкокортикоиды, антидепрессанты, противосудорожные средства, которые обладают существенным анальгетическим действием, связанным с противоотечным, противовоспалительным, успокаивающим эффектом. Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) применяют при наличии явлений перифокального отека, воспаления, поражения периферической и центральной нервной системы, лимфостазе, поражениях костей и суставов. Антидепрессанты (амитриптилин) - при депрессии, бессонице, нейропатической боли с парестезией и дизестезией, при последней эффективны и антиконвульсанты (карбамазепин). В качестве адъювантных средств эффективно использование нейролептиков (галоперидол), малых транквилизаторов (диазепам), миорелаксантов (баклофен, мидокалм), а также бисфосфонатов (клодронат, бонефос) и кальцитонина при метастазах в кости. Следует учитывать, что применение наркотиков приводит к угнетению сознания, дыхания, развитию запоров, задержки мочи, снижению социальной и физической активности больных, к ним быстро развивается толерантность, что требует прогрессивного увеличения дозировки и кратности введения, что не должно расцениваться как развитие наркотической зависимости, так как потребность в опиатах чаще возникает у больных в терминальной стадии заболевания, длительность жизни которых ограничена. К аналгетикам нового поколения, отличающимся от морфина более селективным действием и меньшими побочными эффектами, относятся опиоиды из ряда агонистов и агонистов-антагонистов опиатных рецепторов (трамадол, просидол, морадол, бупренорфин). Противопоказанием к применению наркотических средств является угнетение ЦНС любого генеза и нарушение дыхания при отсутствии возможности непрерывного наблюдения за пациентом, проведения искусственной вентиляции легких, применения антагониста опиатов налоксона. Назначение НПВС не показано при сопутствующей язвенной болезни, бронхиальной астме, тромбоцитопении. В случаях вовлечения в опухолевый процесс нервных стволов и окончаний перспективным представляется использование адренопозитивных препаратов (сирдалул, клонидин), антагонистов возбуждающих аминокислот (кетамин, ламотригин), блокаторов кальциевых каналов (верапамил). К немедикаментозным методам противоболевой терапии относятся массаж, акупунктура, релаксация, облучение костных метастазов так называемой противоболевой дозой, новокаиновая блокада при компрессии нервных стволов, эпидуральная анестезия, химическая или хирургическая денервация и др. Психоэмоциональные нарушения у онкологических больных могут быть обусловлены психогенными факторами (эмоциональный стресс), соматогенными факторами (интоксикация, боль, кахексия), а также их сочетанием. Данные состояния способны приводить к нарушениям аппетита, сна, усилению болевого синдрома, отказу от лечения, депрессиям. В комплекс мероприятий, используемых для коррекции психических нарушений, входит психотерапия, проводимая лечащим врачом и специалистом-психотерапевтом, и направленная на выработку у больного активного отношения к заболеванию, веры в выздоровление. По мере необходимости психотерапия дополняется медикаментозными средствами: транквилизаторами (седуксен, элениум, тазепам), антидепрессантами (амитриптилин), биологически активными пищевыми добавками, содержащими экстракты валерианы, хмеля. Кахексия - прогрессирующее истощение организма пациента, сопровождающееся слабостью, снижением аппетита, нарушением обмена веществ. Причины, приводящие к развитию кахексии: . недостаточное питание больного из-за плохого аппетита; . механические повреждения органов пищеварительного тракта, что обусловливает нарушения процессов эвакуации, переваривания и всасывания питательных веществ; . лихорадочная реакция; . инфекционные осложнения; . гуморальное воздействие на метаболизм вырабатываемыми опухолью кахексинами, оказываю-щими системное катаболическое действие. Серьезной причиной кахексии является анорексия различной степени - от чувства быстрого насыщения до появления рвоты при виде или запахе пищи. Для улучшения аппетита применяются средства, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку ротовой полости, пищевода, желудка и тем самым способствующие выработке желудочного сока, такие как настои полыни, душицы, золототысячника, отвар или экстракт чаги, натуральный желудочный сок и его аналоги. Стимулируют аппетит квас, кислые соки, минеральные воды «Ессентуки» № 4, 17, «Минская» № 3, 4, сухие виноградные вина, пряности и приправы (тмин, укроп, перец). Повышают аппетит бефунгин, элеутерококк, женьшень. При их неэффективности возможно использование гормональных препаратов, воздействующих на центральные механизмы аппетита и голода: андрогенов (тестостерона-пропионат - по 2 мл 1% раствора внутримышечно через день, метилтестостерон - по 0,005 г 3 раза в день сублингвально), глюкокортикоидов (преднизолон - по 25-30 мг через день или 10-20 мг ежедневно, дексаметазон - по 4 мг ежедневно). При кахексии, вызванной механическим повреждением слизистой оболочки рта, глотки и пищевода, лихорадочной реакцией, инфекционными осложнениями, эффективны спазмолитики (но-шпа, баралгин); обволакивающие, противовоспалительные и заживляющие средства (масла облепихи и шиповника, рыбий жир); невсасывающиеся антациды (альмагель, маалокс). После обширной резекции тонкой кишки или экстирпации желудка показано проведение заместительной терапии желудочным соком, препаратами пищеварительных ферментов (мезим-форте, панкреатин, панзинорм). Рацион онкологических больных должен содержать достаточное количество белков и свободных аминокислот, глюкозы. Желательно включать в рацион свежие овощи и фрукты, молочные продукты, мед, орехи; следует избегать избыточного приема жиров. В случаях развития гиперкальциемии рекомендуется исключение продуктов, богатых кальцием и увеличение питьевого режима. При развивающейся кахексии показаны анаболические препараты (рибоксин, оротат калия, метилурацил), витамины А, В1, В6, Е, Д, С, спленин, экстракт алоэ, аутогемотерапия. Широко используются препараты для парентерального питания, такие как аминопептин, аминокровин, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез. Диспепсический синдром, проявляющийся тошнотой, рвотой, анорексией, ощущением переполнения желудка, запорами, диареей, встречается у онкологических больных достаточно часто. Он играет определённую роль в развитии раковой кахексии, усугубляет метаболические нарушения, приводит к ослаблению больного. Симптоматическое лечение тошноты и рвоты включает попытку устранения или уменьшения действия причин, их вызывающих, поэтапное использование противорвотных препаратов с учетом патогенеза симптомов и коррекцию нарушений, вызванных рвотой. Развитие тошноты и рвоты у больных злокачественными новообразованиями может быть связано с экзогенной (медикаментозной) и эндогенной интоксикацией, повышением внутричерепного давления (центральный механизм рвоты); с рефлекторным раздражением рвотного центра при лекарственных гастритах, раздражении рецепторов желудка и других отделов пищеварительного тракта, брюшины (периферический механизм рвоты); зачастую развивается тошнота и рвота психогенного характера. Антиэметогенным (противорвотным) действием обладают местно-анестезирующие вещества и препараты с холинолитическими свойствами. Таковыми являются альмагель-А, новокаин (по 1-2 столовых ложки 1% раствора внутрь), анестезин, белластезин (в таблетках), платифиллин (1-2 мл 0,2% раствора подкожно, внутрь или в свечах до 0,005 г), метацин (0,002 г внутрь или 1 мл 0,1% раствора подкожно или внутримышечно). Для уменьшения проявления тошноты и рвоты применимы антигистаминные препараты: димедрол (в таблетках по 0,03-0,05 г от 1 до 3 раз в сутки, в свечах - по 0,01 и 0,02 г, в растворе - по 1 мл), пипольфен (по 0,025 г 2-3 раза в день внутрь, по 1-2 мл 2,5% раствора внутримышечно, по 5-10 мл 0,5% или 2 мл 2,5% раствора внутривенно), супрастин (по 25 мг 2-3 раза в сутки внутрь или по 1-2 мл 2% раствора внутримышечно или внутривенно), тавегил (по 1 мг 2 раза в сутки внутрь). Широкое распространение получили прокинетики (препараты, регулирующие моторику пищеварительного тракта): метоклопрамид (церукал), мотилиум (домперидон), цизаприд - по 10 мг 3-4 раза в сутки внутрь или внутримышечно (церукал), диметпрамид (по 20 мг внутрь или по 1 мл 2% раствора внутримышечно 3-4 раза в сутки). Вышеперечисленные группы препаратов эффективны при периферическом генезе тошноты и рвоты. Селективными антагонистами серотониновых рецепторов, действующими на уровне периферической рецепции и хеморецепторной триггерной зоны, являются ондансетрон (зофран), гранизетрон (китрил), используемые внутривенно, орально или ректально (зофран). Эти препараты используются при лекарственно-индуцированной рвоте (при химиотерапии), рвоте метаболического генеза (при уремии, гиперкальциемии), рвоте, обусловленной нарушением моторики желудка. Эффективным методом лечения данного синдрома является использование фенотиазинов: аминазина (по 10-25 мг внутрь или 25-50 мг внутримышечно каждые 6-8 часов), этаперазина (по 4-8 мг внутрь 3-4 раза в день) и др. При рвоте центрального генеза целесообразно применение барбитуратов (фенобарбитал, этаминал-натрий), галоперидола (по 0,5-1,5 мг до 4 раз в день внутрь или внутримышечно), транквилизаторов (диазепам, оксизепам, элениум, мепробамат), бромидов, препаратов валерианы, циклизина. При рвоте, связанной с повышением внутричерепного давления, рекомендуются мочегонные препараты, ограничение приёма жидкости (до 1,5 л в сутки). Важную роль в диспепсическом синдроме играют нарушения дефекации: задержка стула и понос. Застой кишечного содержимого способствует усилению явлений интоксикации, развитию метеоризма, вызывающего боли в животе, ведет к дальнейшему снижению аппетита и прогрессированию истощения. Из причин запора, непосредственно связанных с ростом новообразования, можно выделить стенозирование ректосигмоидного отдела ободочной кишки первичной или врастающей в кишечную стенку опухолью органов малого таза. Иногда наблюдается компрессия кишки опухолью извне и запор на почве сдавления спинного мозга при опухолевом поражении позвонков. Запор может быть обусловлен общим ослабленным состоянием больных, постельным режимом, щадящей диетой, употреблением наркотических анальгетиков из группы опиатов, систематическим использованием слабительных средств. В лечении запора, если он не обусловлен причинами, требующими хирургического вмешательства, первоочередным является назначение диеты, содержащей растительную клетчатку: свежие овощи и фрукты, вареная свекла, чернослив, кисломолочные продукты, растительные масла, отруби. При сохранении активности целесообразно расширение двигательного режима больного. Если перечисленные меры не дают должного эффекта, возникает необходимость в слабительных средствах. В зависимости от механизма действия выделяют следующие группы препаратов: . средства, смягчающие каловые массы (вазелиновое масло по 15-45 мл на ночь, оливковое масло по 25-30 мл и другие растительные масла); . средства, увеличивающие объём кала за счет набухания химуса и последующей стимуляции перистальтики (морская капуста, агар-агар); . средства осмотического действия, разжижающие кал (сульфат натрия, карловарская соль, сернокислая магнезия); . контактные стимулянты, раздражающие слизистую оболочку кишки и усиливающие перистальтику (фенолфталеин, касторовое масло, ревень, крушина, сенаде). При тяжелых нарушениях моторики кишечника возможно назначение прозерина (1 мл 0,05% раствора подкожно). Метеоризм, часто сочетающийся с запором, причиняет больному значительный дискомфорт, что связано с повышенным образованием газов в кишечнике или затруднением их отхождения. Для его устранения целесообразно добавление в пищу тмина, масла укропа (по 2-3 капли). Хорошее симптоматическое действие оказывают укропная вода (по 1 столовой ложке до 3-6 раз в день), анисовое масло (по 1-2 капли до 6 раз в день), настойка перечной мяты (по 15 капель), настой ромашки. В дополнение к растительным средствам применяют активированный уголь и другие адсорбенты, препарат эспумизан (по 1-2 капсуле 3 раза в день). Диарея, непосредственно связанная с наличием распространённого опухолевого процесса, встречается редко (при раке восходящего отдела ободочной кишки, поражении тонкой кишки на почве лимфогранулематоза, злокачественных лимфом). Более часто понос возникает как осложнение специального противоопухолевого лечения или вследствие обострения сопутствующих заболеваний (хронического анацидного гастрита, энтероколита, кандидозной инфекции, дисбактериоза). Симптоматическая терапия при диарее у онкологических больных осуществляется с учетом её конкретного патогенеза и заключается в назначении диеты, препаратов, уменьшающих перистальтику кишечника, противовоспалительных, вяжущих, нормализующих кишечную флору, пищеварительных ферментов. Пища (высококалорийная, механически и химически щадящая) должна отвечать требованиям диеты №4 по Певзнеру. Показаны соки из черной смородины, брусники и черноплодной рябины, содержащие антибродильные и вяжущие вещества. Исключаются фрукты и соки, способствующие бродильным процессам (виноград, персики, груши, сливы). Антидиарейное действие оказывают блюда из тыквы, вязкие каши на воде, отвары из кожуры зрелых яблок, суспензия крахмала в воде (1 чайная ложка на ½ стакана воды), порошок мускатного ореха. Вяжущее и противовоспалительное воздействие при поносе даёт использование растительных средств (чай из цветков ромашки, настой соплодий ольхи, плодов черемухи, отвары травы зверобоя, коры дуба). При дисбактериозе показано применение бактерийных препаратов, таких как бифидумбактерин, бификол, хилак. Зачастую у онкологических больных наблюдаются выпоты в брюшной и плевральной полостях. Наиболее распространенной причиной экссудативного плеврита является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения. Наиболее часто метастатический плеврит наблюдается при раке легкого (24-50% больных), молочной железы (до 48%), при лимфомах (до 26%), раке яичников (до 10%). Образование плеврального выпота связано с прямым влиянием опухоли - увеличением проницаемости капилляров плевры вследствие их воспаления или разрыва эндотелия, а также ухудшением лимфатического дренажа из-за обструкции лимфатических путей опухолью и прорастания опухоли в плевру. Накоплению выпота у онкологических больных может способствовать нарушение питания и снижение содержания белка в сыворотке крови. При наличии экссудата в плевральной полости необходимо его цитологическое исследование. После эвакуации в полость плевры вводят цитостатики (блеомицин, цисплатин, циклофосфан и др.), гидрокортизон. Эвакуация асцита показана при появлении тяжелой одышки; для морфологической верификации злокачественного новообразования и решения вопроса о целесообразности интраперитонеального введения химиопрепаратов необходимо цитологическое исследование асцитической жидкости. Некоторого уменьшения асцита можно добиться использованием мочегонных средств. Однако необходимо учитывать, что эвакуация плеврального содержимого и асцита вызывает большую потерю белка, что может привести к гипопротеинемии. Развитие геморрагического синдрома у онкологических больных связано с частым поражением опухолью слизистых оболочек, органов, участвующих в выработке факторов свертывания, функциональной недостаточностью системы кроветворения. При капиллярных кровотечениях эффективно местное применение гемостатической губки, раствора тромбина, сосудосуживающих средств (нафтизина, эфедрина, галазолина).

Цель паллиативного лечения - облегчить жизнь больному и его близким».

Большинство солидных опухолей с метастазами у взрослых неизлечимы, поэтому цель лечения в таких случаях - устранить тягостные симптомы заболевания и по возможности облегчить жизнь больного. Узнав о своем диагнозе, многие больные испытывают страх перед страданиями и тем, что им предстоит пережить. Для оптимизации лечения необходимо, чтобы оно с момента постановки диагноза проходило комплексно, с участием специалистов разного профиля. Степень участия этих специалистов в ходе лечения меняется.

Тем не менее, можно выделить следующие цели паллиативного лечения:

• обеспечить максимальную пользу для больного от участия всех специалистов благодаря оказанию ему медицинской, психологической, социальной и духовной помощи на всех стадиях онкологического заболевания;
• уменьшить по возможности отрицательное психологическое воздействие и переживания у больного при переходе от «активного» лечения к паллиативному;
• помочь больным «примириться со своей болезнью» и суметь по возможности активно прожить до конца своей жизни;
• поддержать больного и лиц, ухаживающих за ним, в период лечения, а после смерти - помочь семье справиться с утратой.

«Система»

Специалисты, оказывающие помощь больному, объединяются в группу, обладающую сложной организацией и обеспечивающую весь процесс диагностики, уточнения стадии заболевания и лечения. Однако именно это обстоятельство часто ставит в тупик больного и его родных, особенно если больница базируется в нескольких корпусах или возникает необходимость перевода больного в специализированный центр либо диагноз окончательно не установлен. Недостатки, связанные с относительной автономностью отделений, необходимостью делать пространные записи в истории болезни и прочим, уменьшились с появлением многопрофильных бригад и в их составе врачей новой специальности - по уходу за больными. Благодаря такой организации труда улучшается преемственность в работе разных специалистов, больным меньше приходится повторяться, когда их опрашивают, они лучше представляют цель каждого визита врача и знают, к кому им обратиться, если они почувствуют себя «затерянными в этой системе».

Трудности, связанные с необходимостью сообщения печального известия

Сообщение печального известия всегда вызывает у больного и членов его семьи отрицательные эмоции и неудовлетворенность. Многие больные уходят от врача, не пожелав выслушать подробнее свой диагноз и прогноз, не узнав, какие достижения существуют в области лечения их заболевания, или, наоборот, желают получить больше информации, чем им сообщили. Вольных, которые предпочитают меньше знать, доверяясь полностью своему врачу, немного (возможно, меньше 5%). Больные, не удовлетворенные объемом сообщенной им информации, труднее привыкают к своему диагнозу, чаще испытывают тревогу и впадают а депрессию. Важно знать, в каком объеме информации нуждается больной на той или иной стадии своего заболевания. Информацию дозируют с учетом особенностей больного и его заболевания.

Хорошее известие укрепляет доверие больного к врачу, уменьшает неопределенность и позволяет больному и его семье лучше подготовиться в практическом, психологическом и эмоциональном плане к лечению. В случае печального известия дело не ограничивается его сообщением. Это процесс, при котором известие нередко повторяют, объясняют диагноз, информируют больного и его близких о положении дел в данной области и, возможно, готовят их к смерти близкого им человека.

Сообщение печального известия - десять ступеней

Этот подход можно использовать как общую схему и адаптировать его к конкретным ситуациям. Помните, что больной имеет право, но не обязан выслушать печальное известие.

• Подготовка. Ознакомьтесь с фактами. Назначьте встречу. Выясните, у больного, кому он разрешает присутствовать. Позаботьтесь о том, чтобы вам не мешали (выключите сотовый телефон).
• Выясните, что больному уже известно. Как врач, так и близкие больного обычно недооценивают степень его информированности.
• Выясните, нуждается ли больной в дополнительной информации.
• Не мешайте больному отрицать ваше известие. Отрицание - это способ преодоления. Дайте больному контролировать объем информации.
• Предупредите больного, что собираетесь сообщить неприятное известие. Это даст ему время собраться с мыслями и понять, может ли он выслушать вашу информацию.
• Объясните больному ситуацию, если он об этом просит. Говорите проще и яснее. Избегайте резких заявлений и медицинского жаргона. Проверьте, правильно ли больной понял вас. Будьте по возможности оптимистичнее.
• Выслушайте озабоченного больного. Избегайте преждевременного подбадривания.
• Не препятствуйте излиянию чувств больного.
• Обобщите сказанное и составьте план, это позволит избежать замешательства и неопределенности.
• Выразите готовность помочь больному. Сообщение печального известия - процесс. Дайте время больному, чтобы он мог задать вам вопросы; желательно вручить ему письменную информацию с указанием специалиста по уходу, к которому в дальнейшем может обратиться больной. Уточните время, место и цель следующей встречи с больным или следующего исследования.

Неопределенность

Неопределенность - одно из психологических состояний, которые особенно тяжело переживает человек. Это состояние, при котором большинство больных с онкологической патологией пребывают с момента появления у них опасных симптомов и начала обследования до окончания лечения. Перед врачом также встает дилемма, когда он пытается подбодрить тревожного больного и сообщить ему о его болезни с неопределенным прогнозом. Это особенно трудно, когда необходимо получить информированное согласие больного на клинические исследования или методы течения, эффективность которых проблематична.

В таких случаях всегда возникают опасения дискомфорта, обезображивания, инвалидизации, зависимости, смерти.

Большинство больных, которым сообщают о наличии у них злокачественной опухоли, уже сталкивались в прошлом с подобным заболеванием у родственников или друзей. Желательно, чтобы врач знал о том, как повлиял такой опыт на больного. Можно подбодрить его. Ошибочные представления следует исправить. При обоснованных опасениях их следует признать и постараться устранить связанную с ними тревогу.

Психологическая поддержка в отдаленном периоде

Парадоксально, но больные нередко испытывают большую потребность в поддержке после завершения лечения, когда им необходимо переоценить свою жизнь и преодолеть предстоящие трудности, связанные с выживанием. Они часто получают психологическую поддержку в рамках программ наблюдения и могут почувствовать себя беспомощными, когда прекращается регулярный контакт со специалистами. Эта проблема усугубляется тем, что существует лишь несколько излечимых злокачественных опухолей у взрослых, поэтому больным приходится жить, преодолевая страх рецидива.

Симптоматическое лечение

На врачей и других медицинских работников, занимающихся изо дня в день лечением онкологических больных, ложится значительная доля клинической ответственности за оценку симптомов и их устранение.

Симптомы могут быть различными:

• непосредственно связанными со злокачественной опухолью;
• проявлением побочных или токсических эффектов паллиативной терапии;
• затрагивающими физическую, психосоциальную, эмоциональную и духовную сферу больного;
• вызванными другой причиной, не связанной с основным заболеванием.

Поэтому симптомы, выявляемые у больного, требуют тщательной оценки, чтобы составить оптимальный план для их устранения.

Устранение боли

Устранение боли - важная часть как паллиативного, так и радикального лечения онкологического больного. Приблизительно в 80-90% случаев боль можно устранить назначением внутрь обычных обезболивающих препаратов в сочетании с препаратами других групп в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Неэффективное обезболивание может усугубить другие симптомы, в частности повышенную утомляемость, анорексию и тошноту, запор, депрессию и чувство безвыходности. Боль может стать также препятствием для регулярного приема химиопрепаратов и своевременного посещения врача. Облегчение боли ценой усиления побочных эффектов в большинстве случаев неприемлемо, поэтому возникает необходимость в разработке эффективных мер.

Наиболее частыми причинами трудно устранимой боли у онкологических больных могут быть следующие.

• Упрощенный подход к обследованию, не позволяющий установить истинную причину боли и ее тип, выявить и оценить общий неблагоприятный фон. снижающий порог болевого восприятия. Если не учесть такой фон, назначением одних анальгетиков не удастся устранить боль. Необходима коррекция психологического фона.
• Отсутствие систематического подхода к обезболиванию, включая непонимание трехступенчатой схемы лечения боли у онкологических больных, предложенной ВОЗ, роли адъювантных анальгетиков и титрования дозы опиоидов. «Паническое назначение» анальгетиков часто приводит к развитию побочных эффектов.

Идеальное лечение болевого синдрома предполагает воздействие на его причину. Поэтому на первом месте стоит правильно подобранная паллиативная химиотерапия, лучевая или гормональная терапия. При паллиативном лечении применение анальгетиков - общепризнанный критерий оценки ответа на терапию. Однако даже если больному назначают курс противоопухолевой терапии, применение анальгетиков не утрачивает смысл, так как обезболивающий эффект терапии наступает не сразу и, кроме того, бывает неполным и непродолжительным.

Категории боли при онкологических заболеваниях

Роль внимательно собранного анамнеза в лечении боли трудно переоценить, так как он позволяет врачам уточнить ее механизм, а следовательно, подобрать оптимальную обезболивающую терапию.

Боль острая или хроническая?

Злокачественная опухоль у больного не всегда вызывает боль. Внезапная боль может быть следствием острого осложнения как самой опухоли, так и противоопухолевой терапии, а иногда и вовсе бывает связана с другими причинами. Примерами таких причин могут служить патологический перелом кости, приводящий к необходимости ортопедического лечения, острая патология органов брюшной полости, требующая срочного хирургического обследования, или мукозит, развившийся на фоне проводимой лучевой терапии или после нее.

С другой стороны, хроническая нарастающая боль может указывать на прогрессирование опухоли и инфильтрацию мягких тканей и нервных корешков.

Каков тип боли?

Соматическая боль, например при метастазах в кости, флегмоне, имеет локализованный и постоянный характер.

Висцеральная боль обычно имеет нечеткую локализацию, изменчивый характер и часто сопровождается тошнотой и другими симптомами (например, при метастазах в печень или лимфатические узлы брюшной полости).

Невропатическая боль, классически описанная как «стреляющая», обычно локализуется в зоне иннервации пораженного нерва (например, боль при сдавлении нервного корешка).

Как больной интерпретирует боль?

Боль имеет выраженный эмоциональный компонент и подвержена значительному влиянию настроения и морального состояния. Понимание того, как больной интерпретирует свою боль, может помочь в составлении более реалистичного плана ее устранения. Например, вызывает ли появление «новой» боли тревогу у больного, снижает ли его общую активность, считает ли больной ее предвестником терминальной стадии своего заболевания. Устранение гнева, страха или раздражения способствует достижению более эффективного обезболивания.

Медикаментозное лечение боли

Принципы трехступенчатой схемы лечения боли заключаются в следующем.

• Анальгетик подбирают в зависимости от интенсивности боли, а не от стадии опухолевого процесса.
• Анальгетики при длительном применении назначают с целью предупреждения боли. Необходимо иметь наготове также анальгетики для быстрого облегчения боли при ее усилении.
• Назначение одного обезболивающего препарата редко оказывается достаточным.
• Следует начинать лечение с назначения быстродействующего анальгетика, а затем перейти на препараты длительного действия и поддерживать стабильную дозу.
• Спиоиды обычно применяют в сочетании с ненаркотическими анальгетиками.
• Адъювантные анальгетики обычно назначают с учетом причины и типа боли.

Первая ступень. Аналгезия ненаркотическими препаратами

Парацетамол - ненаркотический анальгетик. Он служит также жаропонижающим средством, но не оказывает противовоспалительного действия. Побочные эффекты при назначении в терапевтической дозе возникают редко. В качестве альтернативы можно назначить препараты из группы НПВС, например ибупрофен в дозе 400 мг 3 раза в сутки, хотя это приводит к необходимости одновременного назначения гастропротекторов и контроля выделительной функции почек. Парацетамол можно применять в сочетании с НПВС, не опасаясь серьезных осложнений.

Вторая ступень. Аналгезия слабыми опиоидами

Больные должны продолжать лечение ненаркотическими анальгетиками. Если обезболивающий эффект оказывается недостаточным, назначают слабый опиоидный препарат. Назначения кодеина в субтерапевтических дозах, в которых он нередко присутствует в безрецептурных препаратах, следует избегать.

Третья ступень. Аналгезия сильнодействующими опиоидами

Если боли не прекращаются, базисную обезболивающую терапию ненаркотическими анальгетиками следует продолжать, но слабые опиоиды при этом заменить на сильнодействующие. Лечение начинают с быстродействующего препарата, назначаемого каждые 4 часа, с удвоенной дозой на ночь. Обезболивающий эффект наступает приблизительно через 30 мин, достигает максимума на 60-й минуте и длится 4 ч, если доза подобрана правильно. Доза, назначаемая «по требованию» при усилении боли, должна составлять шестую часть суточной дозы препарата. Следует одновременно назначать слабительные и иметь наготове противорвотные средства.

Морфин в растворе или таблетках (быстродействующий препарат):

• 10 мг каждые 4 ч (например, в 6 ч, 10 ч, 14 ч, 18 ч и 20 мг в 22 ч);
• доза «по требованию» - 10 мг;
• назначение внутрь более предпочтительно, хотя препарат можно вводить также подкожно и внутривенно;
• лечение морфином проводят на фоне одновременного приема слабительных, при необходимости больному дают противорвотные препараты;
• базисная терапия включает также прием парацетамола в сочетании с НПВС или без них.

Подбор дозы опиоидов

Дозу морфина корректируют каждые 24 ч, пока не будет подобрана оптимальная доза. Доза «по требованию», полученная в течение предшествующих суток, должна быть включена в откорректированную дозу. Например, если за прошедшие сутки больной получил «по требованию» 30 мг морфина, помимо назначенных в качестве базисной терапии 60 мг, проводят следующую коррекцию:

• разовую дозу повышают до 15 мг;
• дозу, принимаемую на ночь, доводят до 30 мг;
• дозу «по требованию» устанавливают 15 мг.

После стабилизации дозы (т.е. когда «по требованию» больной получает препарат не более 1 раза в сутки), морфин назначают, например, в дозе 10 мг каждые 4 ч и в дозе 20 мг в 22 ч.

• Суммарная суточная доза составляет 60 мг.
• Морфин продленного действия в дозе 30 мг 2 раза в сутки.
• «По требованию» назначают морфин быстрого действия в дозе 10 мг. Биодоступность морфина при приеме внутрь составляет приблизительно 30%.

Значительная его часть метаболизируется (эффект первичного прохождения) и выводится вместе с метаболитами почками. Доза морфина подвержена значительным индивидуальным колебаниям. С течением времени ее приходится несколько повышать. У морфина есть важная особенность - пропорциональная зависимость между суммарной суточной дозой и дозой, принимаемой «по требованию». Клинический опыт и результаты клинических испытаний свидетельствуют о том, что нет боли, которую невозможно купировать с помощью опиоидов, вопрос лишь в дозе препарата. Однако при некоторых типах боли эта доза оказывается слишком большой и потому неприемлемой из-за побочных эффектов, например седативного. В таких случаях, например при невропатической боли, особенно важную роль играют адъювантные анальгетики.

Токсичность опиоидов.

• Тошнота и рвота: метоклопрамид в дозе 10-20 мг 4 раза в сутки или галоперидол 1,5-3 мг на ночь.
• Запор: регулярный прием ко-дантрамера или ко-дантрузата.
• Сонливость: обычно степень выраженности этого эффекта уменьшается к 3-му дню после очередного повышения дозы.
• Сухость во рту: неограниченная возможность принимать жидкости, уход за полостью рта.
• Галлюцинации: галоперидол в дозе 1,5-3 мг внутрь или подкожно в острой ситуации.
• Угнетение дыхания возникает лишь в тех случаях, когда доза препарата превышает дозу, необходимую для достижения аналгезии, или при аккумуляции препарата, например вследствие нарушения выделительной функции почек.
• Зависимость (физическая и психическая) и привыкание.

Альтернативные препараты сильнодействующих опиоидов при хронической боли.

• Диаморфин: применяют, когда необходимо парентеральное введение анальгетика.
• Фентанил: больные с хронической постоянной болью назначают трансдермальную форму препарата (фентаниловый пластырь), при усилении боли вводят морфин. Седативный эффект и способность вызывать запор менее выражены. При аппликации первого пластыря одновременно вводят альтернативный опиоид.
• Метадон: можно применять вместо морфина, назначают внутрь, токсические эффекты такие же, хотя аналгетический менее предсказуем. При нарушении функций печени лечение метадоном более безопасно.

Адъювантные анальгетики

Необходимость в применении адъювантных анальгетиков может возникнуть на любом этапе устранения боли. Для оптимального выбора препаратов важно понять механизм боли, но, назначив препарат, нужно быть готовым также отменить его, если он недостаточно эффективен. В противном случае у больного накопится множество препаратов, назначение которых трудно будет регулировать, а эффективность лечения будит низкой. К адъювантным анальгетикам относят следующие препараты.

• Глюкокортикоиды. Эти препараты целесообразно применять при повышенном внутричерепном давлении, компрессии нервных стволов и корешков, пере-растяжении глиссоновой капсулы (при метастазах в печень), инфильтрации мягких тканей. Часто назначают дексаметазон в дозе до 16 мг/сут в острых ситуациях, однако ее следует часто корректировать и по возможности снизить до поддерживающей. К побочным эффектам относят задержку жидкости, раздражение слизистой оболочки желудка, гипоманию, гипергликемию и ятрогенный синдром Кушинга.
• Трициклические антидепрессанты особенно показаны при лечении невропатической боли. Амитриптилин назначают в дозе 2 мг на ночь и постепенно повышают в зависимости от эффекта. К побочным эффектам относят седацию, сухость во рту, запор, головокружение и задержку мочи.
• Противосудорожные препараты. Габапентин - единственный препарат, разрешенный к применению при всей типах невропатической боли. Эффективен также карбамазепин, хотя его можно назначать лишь в тех случаях, когда трициклические антидепрессанты не помогают, так как одновременное назначение этих препаратов чревато серьезными побочными эффектами.
• Анксиолитики. Бензодиазепины показаны при тревоге, возбуждении, беспокойстве и бессоннице - состояниях, способствующих усилению боли. Они обладают также седативным и противорвотным свойством, их можно применять для предупреждения тошноты.
• Нейролептики, например галоперидол, обладают противорвотным и седативным действием. Они особенно показаны при галлюцинациях, вызываемых опиоидным анальгетиками.
• Бисфосфонаты. Клинические испытания с двойным слепым контролем показали, что бисфосфонаты уменьшают боль при метастазах в кости у больных раком молочной железы, легкого, простаты и уменьшают частоту осложнений, связанных с метастатическим поражением костей, например патологических переломов. Они находят применение и при миеломе. Аналгетический эффект начинает проявляться в течение 2 нед. Роль этих препаратов в лечении других опухолей неясна. Бисфосфонаты в настоящее время вводят внутривенно [например, памидроновую кислоту (памидронат медак) или золендронат с интервалами 3-4 нед], хотя ведут работы по созданию лекарственных форм для применения внутрь. При лечении бисфосфонатами необходим контроль функций почек и содержания кальция в сыворотке крови (риск гипокальциемии).

Другие методы лечения

Методы обезболивания

При некоторых злокачественных опухолях, например раке поджелудочной железы, прорастающем в соседние ткани, прибегают к блокаде чревного сплетения. При опухолевой инфильтрации нервных стволов в подмышечной впадине для устранения боли выполняют блокаду плечевого сплетения.

При патологических переломах, когда выполнить хирургическую фиксацию отломков невозможно, показана перидуральная анестезия.

При интенсивных болях, не поддающихся обычным методам лечения, следует привлечь специалистов по обезболиванию

Паллиативная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия может помочь при болях, связанных с локальной опухолевой инфильтрацией, например метастатическим очагом в кости. Однако следует помнить, что максимального обезболивающего эффекта при лучевой терапии достигают в течение нескольких недель. Кроме того, сначала облучение может усилить боль. Обезболиванию в процессе лучевой терапии и после нее следует уделять должное внимание.

Применение радиоизотопов, накапливающихся в костях, например стронция, оправдано при диффузной боли, связанной с остеобластическими метастазами, при которых обычные обезболивающие средства неэффективны. Радиоизотопы особенно активно поглощаются в очагах с интенсивным обменом кости. При этом методе лечения существует опасность выраженной миелосупрессии

Поддерживающая терапия

Существует также ряд других методов лечения, дополняющих обезболивающую терапию.

К ним относят следующие:

• чрескожная электронейростимуляция;
• трудотерапия;
• физиотерапия;
• иглотерапия, ароматерапия и другие методы рефлексотерапии;
• релаксационная терапия, включая массаж и гипноз;
• психотерапия и обучение больного.

Устранение тошноты и рвоты

Тошнота и рвота возникают приблизительно у 70% больных с далеко зашедшей стадием рака. Как и при лечении боли, для устранения этих симптомов также необходимо понимание их механизмов.

• Ятрогенный. Назначение опиоидов может стать причиной появления тошноты. Химиотерапия в начале лечения или в процессе него может вызвать тошноту и рвоту. Лучевая терапия, особенно если в зоне облучения оказываются головной мозг или тонкая кишка, может вызвать тошноту.
• Метаболический. Повышение содержания кальция в сыворотке крови может сопровождаться дегидратацией, запором, болью в животе и спутанностью сознания. У части больных возникают тошнота и рвота без сопутствующих симптомов. При уремии также возникает тошнота, часто без каких-либо других симптомов. При подозрении на метаболический механизм возникновения тошноты и рвоты необходимо выполнить биохимический анализ крови с определением содержания кальция в сыворотке и функций почек.
• Повышение внутричерепного давления, связанное с метастатическим поражением головного мозга и его оболочек. В диагностике играет роль анамнез (изменение характера головной боли). Необходимо исследовать глазное дно для исключения отека дисков зрительных нервов.
• Подострая или острая кишечная непроходимость, особенно если у больного диагностирована злокачественная опухоль органов брюшной полости. Установить предположительный уровень обструкции можно на основании анамнеза [время появления тошноты и рвоты, содержимое рвотных масс (неизмененная пища, каловая рвота), наличие стула и отхождения газов, боли в животе]. Для уточнения диагноза и возможности устранения кишечной непроходимости выполняют КТ живота и интубационную энтерографию.
• Псевдообструкция кишечника. При подозрении на эту патологию следует наряду с другими исследованиями выполнить также пальцевое ректальное исследование. Если больной отмечает появление водянистого стула на фоне симптомов кишечной непроходимости, то он, скорее всего, связан с тем, что жидкость в расширенной кишке обтекает каловые массы в области завала.
• Боль. Недостаточно эффективное обезболивание может стать причиной тошноты.

В механизме развития тошноты и рвоты участвуют многие рецепторы нейромедиаторов. Большинство из них расположено в различных областях ЦНС. Однако существенную роль играют также периферические рецепторы и нервные пути. Для оптимального выбора противорвотного препарата необходимо понимание механизмов тошноты и знание точки приложения препарата.

• Противорвотный препарат подбирают с учетом наиболее вероятной причины и означают наиболее приемлемым путем.
• Если из-за рвоты прием препарата внутрь невозможен, его назначают сублингвально, буккально, ректально, внутривенно, внутримышечно или подкожно. Особенно эффективно длительное подкожное введение препарата с помощью перфузионного насоса.
• Противорвотные препараты больные должны принимать регулярно.
• Если тошнота и рвота не исчезают в течение 24 ч, назначают препарат второй линии.
• Устранение тошноты и рвоты включает меры, направленные на коррекцию каждой из причин этих симптомов (гиперкальциемия, выделительная функция почек, лечение препаратами, способными вызывать рвоту, кишечная непроходимость).
• Метоклопрамид относят к прокинетикам. Его можно с осторожностью назначать при нарушении эвакуации желудочного содержимого или подострой кишечной непроходимости, но при усилении рвоты или коликообраной боли в животе препарат следует отменить. При полной кишечной непроходимости назначать метоклопрамид нельзя. Циклизин нивелирует эффект метоклопрамида, поэтому назначать сразу оба препарата не следует.
• Следует помнить, что причин, вызывающих тошноту и рвоту у онкологического больного, может быть несколько. Если они неизвестны или терапия первой линии неэффективна, целесообразно назначить левомепразин, действующий сразу на несколько типов рецепторов. Благодаря широкому спектру фармакологической активности этот препарат часто бывает эффективным даже в тех случаях, когда не помогает сочетанная терапия противорвотными препаратами избирательного действия. Анксиолитические свойства левомепразина делают предпочтительным его назначение у этой категории больных, хотя при назначении в дозе более 6,25 мг/сут он часто оказывает выраженное седативное действие.

Устранение запора

Причины запора

Причин запора у онкологических больных много.

• Препараты, особенно опиоидные анальгетики и некоторые противорвотные, например блокаторы 5-НТ 3 -рецепторов.
• Дегидратация, связанная с недостаточным приемом жидкости, частой рвотой или диуретической терапией.
• Анорексия: недостаточный прием пищи и изменение ее качественного состава.
• Сниженная двигательная активность и общая слабость.
• Гиперкальциемия, особенно если она сочетается с дегидратацией, тошнотой, болью в животе, спутанностью сознания, хотя перечисленные сопутствующие симптомы могут и отсутствовать.
• Компрессия спинного мозга: обычно запор - позднее проявление.
• Кишечная непроходимость, связанная со спаечным процессом вследствие опухолевой инфильтрации, хирургического вмешательства или лучевой терапии, а также обтурацией опухолью кишки или сдавлением опухолью тазовых органов.

Клинические проявления

• Задержка стула или его отсутствие.
• Тошнота и рвота.
• Боли в животе, обычно коликообразные.
• «Парадоксальная диарея» (появление на фоне запора водянистого стула).
• Задержка мочи.
• Острый психоз.

Диагностика

Анамнез: опрос больного особенно важен для выявления способствующих факторов и устранимых причин запора, например связанных с трудностями ухода за больным в домашних условиях.

Пальцевое ректальное исследование.

Рентгенография живота показана лишь в тех случаях, когда необходимо дифференцировать кишечную непроходимость от псевдообструкции.

Анализ крови: содержание кальция в сыворотке крови.

Лечение

Немедикаментозное.

• Употребление большего количества жидкости и пищи, богатой клетчаткой.
• Увеличение двигательной активности.
• Возможность уединения. Уважение чувства собственного достоинства больного.

Медикаментозное.

• Профилактика. Например, начиная лечение опиоидными анальгетиками, всегда назначают слабительные (обычно размягчающие или стимулирующие). Способность вызывать запор у фентанилового пластыря менее выражена, чем у морфина. При стабилизации интенсивности боли желательно перейти на лечение трансдермальной формой фентанила.
• Осмотические слабительные. Гиперосмолярные смеси, не всасывающиеся в ЖКТ, удерживают воду в просвете кишечника, повышая тем самым объем кишечного содержимого и стимулируя перистальтику. К побочным эффектам этой группы препаратов относят схваткообразные боли в животе, жажду, повышенное газообразование в кишечнике (например, при применении магния сульфата или лактулозы - синтетического дисахарида, который не переваривается.
• Стимулирующие слабительные. Наиболее часто из слабительных этой группы назначают препараты сенны. Они действуют в основном на транспорт электролитов в слизистой оболочке кишечника и усиливают перистальтику. Могут вызывать схваткообразные боли в животе. Другим стимулирующим слабительным служит дантрон, применяемый лишь при паллиативном лечении. Он особенно эффективен при запоре, вызываемом опиоидными анальгетиками. При назначении дейтрона больных следует предупредить о появлении красного оттенка мочи. Препарат применяют только в сочетании с размягчающими слабительными, например кодантамером или кодантрузатом.
• Размягчающие слабительные. Препараты этой группы, например докузат, уменьшают поверхностное натяжение каловых масс, способствуя проникновению в них воды.
• Препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого, показаны больным с относительно удовлетворительным состоянием, у которых способность нормального питания почти не нарушена. При употреблении этих препаратов (например, подорожника блошного семян) необходимо принимать до 2-3 л жидкости в сутки.
• Ректальные препараты: глицерол (свечи с глицерином) размягчают кал и служат смазкой для пальпируемой в прямой кишке каловой пробки; клизмы с арахисовым маслом для размягчения кала: ставят перед сном, а утром делают высокую фосфатсодержащую клизму для стимуляции стула.

Лечение кахексии и анорексии

Кахексия

Под кахексией понимают не зависящее от воли усиление потребления энергии, приводящее к резкому уменьшению массы как мышечной, так и жировой ткани.

• Возникает более чем у 85% больных раком в развернутой стадии.
• Часто сочетается с анорексией, однако кахексия отличается от голодания, так как похудание невозможно предотвратить одним лишь увеличением поступления питательных веществ.
• Наиболее часто кахексия развивается у больных с запущенными солидными опухолями, особенно при раке легкого и органов ЖКТ.
• Механизмы развития кахексии неясны, хотя очевидна роль циркулирующих в крови цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, вызывающий нарушение метаболизма, в частности распад белков, липолиз, и усиливающий глюконеогенез.
• Кахексия - основная причина симптомов, появляющихся в финале заболевания и приводящих к физическому бессилию, психологической и социальной дезадаптации. Она мучительна как для больного, так и для его родных.

Анорексия

Снижение или отсутствие аппетита.

Может сочетаться с повышенной утомляемостью и кахексией при далеко зашедшем опухолевом процессе и не иметь другой специфической причины.

Тем не менее, при обследовании следует помнить о возможных устранимых причинах анорексии:

• тошнота;
• запор;
• депрессия;
• метаболические нарушения, например повышение содержания кальция в крови, уремия;
• инфекция, например кандидоз полости рта;
• кишечная непроходимость, асцит.

Лечение

Следует по возможности устранить причину. Принимаемые меры обычно не влияют на кахексию.

Меры общего характера

Оптимизация питания. Рекомендуют есть часто, малыми порциями, принимать пищу, когда появляется чувство голода. Пища должна быть высококалорийной, иметь относительно небольшой объем. Для возбуждения аппетита можно употреблять небольшое количество алкоголя.

Необходимо сделать так, чтобы еда доставляла больному удовольствие и не вызывала отрицательных эмоций. Лицам, ухаживающим за больным, не следует проявлять излишнюю настойчивость.

Необходимо по возможности стимулировать активность больного.

Медикаментозное лечение

Пищевые добавки. Высококалорийные белковые смеси (например, Ensure). Глюкокортикоиды (например, преднизолон в дозе 25 мг 1 раз в день) могут улучшить аппетит и общее состояние, уменьшить тошноту, но не увеличивают мышечную массу.

Прогестерон улучшает аппетит, хотя убедительных данных о том, что он вызывает прибавку в массе тела, пока нет.

Иногда на фоне активной противоопухолевой терапии целесообразно энтеральное и парентеральное питание, но при прогрессировании опухоли оно не оправдано.

Устранение симптомов поражения органов дыхания

Причины одышки у онкологических больных

Причин одышки у больных со злокачественной опухолью с метастазами много. Они могут быть устранимыми, поэтому больных следует внимательно обследовать.

Легочные причины.

• Опухоль легкого.
• Пневмония.
• Выпот в плевральной полости (при повторном скоплении жидкости следует обсудить целесообразность плевродеза).
• Карциноматозный лимфангит.
• Обструкция крупных дыхательных путей с коллабированием легкого дистальнее обструкции.
• Сопутствующее хроническое обструктивное заболевание легких.

Сердечно-сосудистые причины.

• Выпот в полость перикарда.
• Застойная сердечная недостаточность.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Обструкция верхней полой вены.
• Анемия.
• Нарушение ритма сердца. Нервно-мышечные нарушения.
• Слабость мышц и быстрая их утомляемость.
• Панцирный рак молочной железы (cancer en cuirasse) проявляющийся опухолевой инфильтрацией грудной стенки.
• Угнетение дыхания, например связанное с приемом опиоидов.
• Поражение периферических нервов, например диафрагмального.
• Опухолевая инфильтрация блуждающего нерва: осиплый голос, иногда «бычий» кашель. Показано обследование ЛОР-специалиста: паллиативная инъекция в голосовую складку наполнителя мягких тканей может помочь устранить этот симптом.

Психологическое состояние больного.

• Страх, тревога.

Лечение

По возможности устраняют причину одышки

Необходим комплексный подход с применением немедикаментозных методов лечения, таких как дыхательная гимнастика, физиотерапия, релаксационная терапия, массаж. Нужно помочь больным, чтобы их ожидания были реалистичными.

Для уменьшения одышки можно в качестве паллиативной меры попробовать ряд препаратов.

• Опиоиды. Морфин в дозе 2,5 мг 4 раза в сутки внутрь снижает дыхательный драйв и ослабляет ответ на гипоксию и гиперкапнию. Он уменьшает неприятные ощущения, связанные с одышкой, и подавляет также кашель.
• Бензодиазепины уменьшают тревогу, вызывают седацию, а также, возможно, расслабляют мышцы. Опасения, связанные с возможностью угнетения дыхания, обычно необоснованны, в частности при лечении лоразепамом в дозе 1-2 мг внутрь по требованию.

Кислородотерапия позволяет устранить или уменьшить гипоксию. Она может также уменьшить одышку, что, по-видимому, связано с освежающим действием на лицо или с эффектом плацебо. У больных хроническим обструктивным заболеванием легких следует проявлять осторожность.

Лечение лимфедемы

Нарушение оттока лимфы приводит к чрезмерному накоплению интерстициальной жидкости, называемому лимфедемой. Наиболее часто лимфедема возникает на конечностях. Она представляет собой плотный отек, при котором после надавливания пальцем на ткани ямки не образуется, ограничивает активность больного и трудно поддается лечению. Причины лимфедемы таковы:

• опухолевая инфильтрация лимфатических сосудов;
• нарушение целостности лимфатической системы, связанное с иссечением лимфатических узлов, и изменения в ней, вызываемые лучевой терапией.

Лимфедему конечности следует дифференцировать от отека, связанного с громботической или опухолевой окклюзией глубоких вен. Очень важно отличать эти состояния, так как лечение их разное.

Профилактика лимфедемы

Профилактика лимфедемы более рациональна и эффективна, чем лечение. Важно дать больному правильное представление об этом осложнении. При необходимости можно обратиться к специалисту по лечению лимфедемы. Массаж и физические упражнения.

Важно избегать травмирования и инфицирования пораженной конечности ношение защитных перчаток при работах на садовом участке, защита от солнечных лучей выполнение венепункции на здоровой конечности). Энергичное лечение при инфицировании кожи.

Лечение

Ежедневный уход за кожей. Самомассаж и физические упражнения. Ношение эластических чулок.

При рефрактерном отеке, прежде чем подобрать эластические чулки, может понадобиться эластическое бинтование конечности. Препаратов для лечения лимфедемы нет.

Психологическая поддержка и коррекция психических расстройств

Оценка психического состояния, оказание психологической поддержки и коррекция психических расстройств должны быть неотъемлемой частью лечения онкологического больного. Психологические проблемы могут, быть связаны с такими эмоциями и состояниями, как:

• отрицание и замешательство;
• гнев;
• тревога;
• печаль и депрессия;
• чувство потери;
• отчуждение;
• недостаточное управление своим состоянием.

Врачи должны знать, что психологические проблемы больного часто остаются без внимания, и выделять время для исследования психического статуса. Необходимо всегда внимательно относиться к проблемам больного и ухаживающих за ним лиц. Оценить психическое состояние больного можно с помощью различных оценочных шкал и систем.

• Госпитальная шкала тревоги и депрессии.
• Функциональная оценка эффективности лечения рака.
• Функциональный жизненный показатель у онкологических больных.
• Европейский опросник для оценки качества жизни.

Лечение

Самопомощь. Следует привлекать больных к контролю лечения, помогать им ставить реалистичные цели и формировать стратегию преодоления.

Формальная поддержка. Больные имеют возможность обратиться за помощью к опытному консультанту в поликлинике или информационном центре при больнице. Специалисты, осуществляющие паллиативное лечение, имеют возможность при необходимости обращаться за помощью к психологу и психиатру.

Психотерапия. При выраженной тревоге и депрессии у больного целесообразно проведение поведенческой и непродолжительной психотерапии.

Психиатрическое лечение. Лечащий врач онкологического больного должен вовремя распознать психические расстройства, требующие консультации психиатра и медикаментозной коррекции (например, антидепрессантами или анксиолитиками). Психотропные препараты помогают приблизительно 25% онкологических больных, страдающих тревогой и депрессией.

Помощь при терминальном возбуждении

Оценка состояния больного

Даже при приближающейся смерти психическому состоянию больного следует уделять должное внимание, так как в части случаев можно облегчить страдания и уменьшить предсмертное возбуждение.

Дополнительные страдания больному могут причинять следующие факторы:

• недостаточно эффективное обезболивание;
• задержка мочи или стула;
• тошнота;
• одышка;
• страх;
• побочные эффекты препаратов.

Однако объем исследования умирающего больного должен быть ограниченным, чтобы не причинить ему дополнительных страданий. Важно добиться оптимального состояния физического и психологического комфорта, чтобы обеспечить достойное и мирное завершение жизни.

Лечение в терминальной стадии рака

Отменяют все препараты, не имеющие существенного значения для больного. На деле это означает, что оставляют только анальгетики, анксиолитики и противорвотные. Если умирающий больной в бессознательном состоянии, глюкокортикоиды обычно отменяют.

Назначения препаратов внутрь следует избегать. Часто наиболее предпочтительным оказывается подкожное введение с помощью инфузионного насоса. Для этого необязательна госпитализация, хотя могут потребоваться значительные усилия от ухаживающих за больным медицинских работников и родных.

Внутривенное введение препаратов также нежелательно (порой оно просто невозможно). Канюлирование вены болезненно и может вызвать дополнительные страдания.

Препараты следует вводить по требованию. Оптимальна подкожная инфузия, позволяющая устранить мучительные симптомы без необходимости введения дополнительных доз. Важно, чтобы ухаживающий персонал имел свободный доступ к препарату, чтобы вводить его по мере необходимости.

Опиоиды. Лечение этими препаратами, если его проводили ранее, следует продолжить, но дозы препарата должны быть пересмотрены для подкожного введения. Доза по требованию составляет 1/6 часть суточной дозы. Если опиоиды больному раньше не вводили, но необходимо устранить интенсивную боль, вводят небольшую дозу диаморфина, например 5-10 мг подкожно в течение 24 ч, а при усилении боли - дополнительно 2,5 мг подкожно. Наблюдают за эффектом и при необходимости дозу повышают.

Анксиолитики, например мидазолам, вводят в дозе 10 мг/сут подкожно и 2,5-5 мг по требованию. Эффект препарата следует тщательно контролировать, так как нередко возникает необходимость в значительном повышении дозы. Препарат обладает также противорвотным свойством. Иногда, несмотря на повышение дозы мидазолама, возбуждение усиливается. В таких случаях дополнительно назначают левомепразин". обладающий седативным свойством. Сначала вводят сразу 25 мг подкожно, затем дополнительно еще 50 мг в течение 24 ч. В зависимости от эффекта дозу можно увеличить. Эффективен также галоперидол. назначаемый в дозе 5 мг подкожно по требованию.

Противорвотные препараты добавляют к лечению одновременно с опиоидами.

Повышенная бронхиальная секреция часто бывает более обременительна для родных больного, чем для него самого. Больного, находящегося в сознании, больше беспокоит сухость во рту - неизбежный побочный эффект медикаментозного подавления бронхиальной секреции. Если же больной без сознания, то обычно бывает достаточно изменить положение его тела или осторожно эвакуировать слизь с помощью отсоса. Обычно сразу вводят подкожно гиосцина гидробромид в дозе 400 мкг или добавляют препарат в шприц перфузионного насоса. Вместо гиосцина гидробромида можно назначить также гликопирроний. Побочные эффекты у этих препаратов такие же, как у М-холиноблокаторов.

Разъяснительная работа. Необходимо, чтобы родные больного (и сам больной, если он в сознании) знали, какую цель преследует то или иное назначение врача. Следует объяснить, как важно добиться адекватного обезболивания и избежать при этом выраженной седации. Лица, ухаживающие за больным, должны знать, какие препараты содержатся в инфузируемом подкожно растворе, наблюдать за их эффектом и при необходимости регулировать дозу. Время, проведенное у постели умирающего больного, позволит родным с большим пониманием и без гнева и подозрений пережить утрату и оставит у них меньше вопросов, касающихся последних часов его жизни.

Обращение в амбулаторную или стационарную службу паллиативного лечения за консультацией или помощью в связи с неподдающимися терапии симптомами, а также другими видами помощи до или после смерти больного.

Комплексное симптоматическое лечение

Уход за умирающим больным в больнице все больше приобретает формализованный характер с участием бригад из разных специалистов. Это соответствует рекомендациям NICE, охватывающим физические, социальные, психологические и духовные аспекты такого ухода.

Симптоматическая терапия кашля является одной из актуальных проблем современной терапии и педиатрии, так как симптом кашля отличается распространенностью, значительной вариабельностью как при заболеваниях органов дыхания, так при и многочисленных заболеваниях других систем и органов. Кашель является пятой по частоте причиной обращения амбулаторных больных к врачу, а среди симптомов, обусловленных патологией респираторной системы, он занимает первое место.

С физиологической точки зрения кашель — это защитно-приспособительная реакция, обеспечивающая удаление из дыхательных путей раздражающих агентов эндогенного (слизь, мокрота, гной) или экзогенного (инородные тела, частицы пыли и др.) происхождения.

Рецепторы кашлевого рефлекса относятся к окончаниям разветвления языкоглоточного, блуждающего и тройничного нервов. Они расположены в носовой полости и околоносовых пазухах, наружном слуховом проходе, на задней стенке глотки, в области трахеи, бронхов, плевры, диафрагмы, перикарда, пищевода. Наиболее чувствительными зонами являются гортань, бифуркация трахеи и места отхождения долевых бронхов, причем по мере уменьшения диаметра бронхов плотность кашлевых рецепторов уменьшается. В легочной ткани кашлевые рецепторы отсутствуют, что объясняет отсутствие кашля в определенные периоды течения некоторых разновидностей пневмонии.

Внешние и внутренние факторы, такие как колебания температуры и влажности воздуха, табачный дым, назальная слизь, мокрота, воспалительные медиаторы в слизистой дыхательных путей и т. д., возбуждают кашлевые рецепторы, подразделяющиеся на ирритантные, быстро реагирующие на механические, термические, химические раздражители, и С-рецепторы, преимущественно стимулирующиеся медиаторами воспаления (простагландинами, брадикининами, субстанцией Р и др.). Возникающий при этом импульс передается через афферентные волокна блуждающего нерва в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге . Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами блуждающего, диафрагмального и спинальных нервов, идущих к мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса, координированное сокращение которых приводит к развитию кашлевого акта. Кашель может быть вызван и подавлен произвольно путем регулирующего действия импульсов, исходящих из высших центров коры головного мозга.

В целом ряде случаев кашель теряет свою физиологическую роль и становится симптомом того или иного заболевания, способствуя прогрессированию патологического процесса и возникновению осложнений . Эпизодический легкий кашель может не сказываться на общем состоянии больного. Однако мучительный приступообразный или постоянный кашель ухудшает качество жизни пациента, нарушает сон, снижает физическую и интеллектуальную активность и может явиться причиной осложнений, таких как спонтанный пневмоторакс, кровохарканье, ларингит, миалгии в области грудной клетки и брюшного пресса, рвота, недержание мочи, кровоизлияние под конъюнктиву.

Хронический кашель повышает внутригрудное давление, способствует формированию диафрагмальной и увеличению паховых грыж, может приводить к снижению артериального и повышению венозного давления. Возможны нарушения ритма сердца. У некоторых пациентов развивается беттолепсия (кратковременная потеря сознания и судороги на фоне приступа кашля), которая связана с нарушением кровоснабжения головного мозга в результате повышения внутригрудного давления.

Для правильной диагностики и подбора адекватной терапии необходимо определить причину возникновения кашля, оценить все его характеристики, что требует тщательного сбора анамнеза и объективного обследования.

Причиной возникновения кашля может быть:

• непосредственное раздражение рецепторов дыхательных путей под влиянием инфекции при воспалительных заболеваниях трахеи и бронхов, возникновении аллергических реакций, интоксикации, попадании инородного тела, вазомоторных расстройствах, внешнем давлении на блуждающий нерв;
• рефлекторное раздражение;
• первичное возбуждение ЦНС.

Острый кашель (продолжительностью до 3 недель) чаще всего имеет инфекционную природу (острые респираторные вирусные инфекции, острый бронхит, пневмония, плеврит, коклюш), а также может иметь токсическое (при воздействии боевых отравляющих веществ, табачного дыма, аммиака, поллютантов — сернистый газ, бурый газ, озон) и механическое (при попадании инородного тела) происхождение. При отсутствии адекватной терапии основного заболевания он может принимать затяжной характер (продолжительностью от 3 недель до 3 месяцев).

Хронический кашель (продолжительностью более 3 месяцев) бронхолегочного генеза является одним из симптомов хронического бронхита, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, интерстициальных заболеваний легких, опухоли бронха. Возможно внелегочное происхождение длительного кашля при опухоли средостенья, митральном стенозе, аневризме аорты, левожелудочковой сердечной недостаточности, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Следует обратить внимание на синдром постназального затекания слизи в глотку вследствие ринита или синусита, который часто не диагностируется, а кашель при данном состоянии трактуется как проявление хронического бронхита.

Важной характеристикой кашля для оценки подхода к симптоматической терапии является его продуктивность.

Сухой кашель (кашель раздражения, непродуктивный) теряет свою физиологическую роль очистки дыхательных путей и требует проведения противокашлевой терапии. Часто встречается при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, коклюше, поражениях плевры, сдавлении бронха, милиарном туберкулезе легких или возникает рефлекторно в послеоперационном периоде на органах брюшной полости, малого таза и др.

Продуктивный кашель обусловлен накоплением секрета при поражении бронхиального дерева, сопровождающегося развитием воспаления и гиперсекрецией слизи, а также при попадании в бронхи продуктов воспаления или некроза. Является симптомом острого и хронического бронхита, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, бронхоэктазов, пневмонии, туберкулеза легких, хронического легочного абсцесса и других бронхолегочных заболеваний.

Существует три основных подхода к лечению кашля, учитывающих его этиологию, течение и характер.

1. Этиотропная терапия, как наиболее эффективный метод, предполагает элиминацию причины кашля (отмена лекарственных препаратов, вызывающих кашель, отказ от курения, устранение контакта с аллергеном и т. д.).
2. Патогенетическая терапия — ликвидация патологического процесса, приведшего к кашлю (антибактериальная терапия, лечение гастроэзофагеального рефлюкса и др.).
3. Симптоматическая терапия используется как дополнительный метод при невозможности проведения или недостаточной эффективности этиотропной и патогенетической терапии.

Общепринятой классификации лекарственных средств, используемых для лечения кашля, не существует.

При сухом навязчивом кашле используется группа противокашлевых препаратов. Выделяют лекарственные средства центрального и периферического действия. Наркотические противокашлевые препараты центрального действия (группа кодеина: Коделак, Терпинкод, Нео-Кодион), уменьшающие порог чувствительности кашлевого центра продолговатого мозга, обладают выраженным противокашлевым эффектом, однако наличие побочных действий, таких как угнетение дыхательного центра, возникновение привыкания и пристрастия, усиление сухости слизистых, угнетение моторики кишечника, значительно ограничивают возможность их применения.

Данного недостатка лишены ненаркотические противокашлевые препараты (бутамирата цитрат (Синекод), окселадин (Тусупрекс), ледин, глауцин (Глаувент), декстрометорфан (Алекс Плюс)), которые не уступают по силе воздействия на кашлевой центр первой группе, но не оказывают влияния на дыхательный центр, не вызывают привыкания, не угнетают перистальтику кишечника. Некоторые противокашлевые лекарственные средства имеют дополнительные эффекты: бутамирата цитрат (Синекод) обладает бронхолитическим и противовоспалительным эффектами, кроме того, слабым антихолинэстеразным действием по отношению к слизистым железам, окселадин — бронхолитическим. Кроме того, некоторые препараты данной группы обладают неповторимым свойством — способностью подавлять кашель уже после однократного применения (такие препараты, как бутамирата цитрат).

Лекарственные вещества данной группы входят в состав комбинированных препаратов, широко используемых в амбулаторной практике, таких как Солподеин, Колдрекс Найт, Стоптуссин, Бронхолитин.

Препараты периферического действия, влияющие на афферентный путь кашлевого рефлекса (преноксдиазин (Либексин), леводропропизин, местные анестетики) снижают чувствительность кашлевых рецепторов, уменьшают образование и вязкость секрета, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. Влияние их на различные рецепторные зоны неодинаково. В эту группу входят также обволакивающие лекарственные средства (растительные сборы, сиропы, чай, таблетки, содержащие эвкалипт, белую акацию, лакрицу, мед и др.), аэрозоли и паровые ингаляции.

Продуктивный кашель является частым симптомом воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей. Одним из существенных факторов патогенеза воспалительных заболеваний респираторного тракта является нарушение механизма мукоцилиарного транспорта (клиренса), что связано чаще всего с избыточным образованием и/или повышением вязкости бронхиального секрета.

Образование трахеобронхиального секрета является важным защитным механизмом, который нарушается при повреждении слизистой оболочки респираторного тракта различными инфекционными, химическими, физическими и другими факторами . Источником образования трахеобронхиальной слизи являются бронхиальные железы, бокаловидные клетки, эпителий терминальных бронхиол и альвеол .

При разных патологических состояниях вязкость и эластичность секрета могут меняться, что требует индивидуального подбора для каждого пациента мукоактивной терапии. При малопродуктивном влажном кашле рекомендуется использовать препараты, разжижающие мокроту, а при большом количестве мокроты — мукорегуляторы, нормализующие слизеобразование и состав секрета.

Все воздействующие на мокроту препараты в настоящее время можно классифицировать следующим образом .

I. Мукоактивные средства, изменяющие свойства гель-слоя мокроты. Среди них выделяют препараты прямого (собственно муколитики, включающие тиолики и протеолитические ферменты) и непрямого действия (секретолитики и мукорегуляторы).
II. Отхаркивающие средства, влияющие на реологические свойства мокроты и облегчающие ее отделение путем воздействия на золь-слой мокроты. Среди них можно выделить препараты рефлекторного действия, бронхороики, мукогидратанты и стимуляторы бронхиальных желез.
III. Комбинированные препараты из средств различных групп.
IV. Другие препараты, сопутствующим эффектом которых является определенное мукорегулирующее действие .

Муколитики прямого действия

Высокой эффективностью отличаются тиолики — производные цистеина со свободной тиоловой группой . Механизм действия препаратов основан на разрыве дисульфидных связей белков мокроты за счет свободной SH-группы. При этом макромолекулы становятся менее полимеризованными, а мокрота менее вязкой. Препараты оказывают отхаркивающее, секретомоторное, муколитическое действие, стимулируют выработку сурфактанта. Однако действие этих муколитиков не зависит от первоначального состояния секрета, поэтому они могут сделать секрет излишне жидким, и, как следствие, привести к нарушению мукоцилиарного транспорта и возникновению опасности бронхореи . Таким образом, муколитики могут быть применены только при значительно повышенных показателях вязкости и эластичности мокроты и противопоказаны при снижении этих параметров.

Основным представителем этой группы является ацетилцистеин. Лечение следует начинать с небольших доз, так как использование больших доз может привести к выраженной гиперсекреции . Не следует забывать о возможности ацетилцистеина вызывать бронхоспазм .

Ферменты — трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, относящиеся к группе прямых муколитиков, в настоящее время не используются в широкой терапевтической практике.

Мукоактивные средства непрямого действия

К секретолитическим препаратам относят производные алкалоида вазицина, из которых наиболее популярными являются Бромгексин и Амброксол. Эти препараты снижают адгезию секрета, обладают муколитическим эффектом, связанным с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридовых волокон. Важной особенностью препаратов, особенно амброксола, является их способность увеличивать синтез легочного сурфактанта. Препараты оказывают отчетливый секретолитический и секретомоторный эффекты. При этом важно, что разжижение мокроты практически не сопровождается увеличением ее объема .

Амброксол — является биологически активным метаболитом бромгексина, в связи с чем более эффективен, дает более быстрый и выраженный отхаркивающий эффект, восстанавливает нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты, активизирует гидролизующие ферменты и усиливает высвобождение лизосом из слизеобразующих клеток, усиливает движение ресничек мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный клиренс, успокаивает кашель . Усиливает проникновение антибиотиков в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее необходимую длительность.

Мукорегуляторные препараты, действуя непосредственно на железистые клетки, восстанавливают их секреторную функцию независимо от исходного патологического состояния , нормализуют реологические параметры секрета (вязкость и эластичность), ускоряют мукоцилиарный транспорт, восстанавливают структуру дыхательного эпителия. Среди препаратов этой группы наиболее широко известны лекарственные средства на основе карбоцистеина. Основной механизм действия карбоцистеина заключается в нормализации соотношения сиаломуцинов и фукомуцинов. Карбоцистеин обладает прямой (кинин-ингибирующая активность сиаломуцинов) и непрямой (улучшение капиллярной перфузии) противовоспалительной активностью, увеличивает концентрацию секреторного IgA. Однако карбоцистеин малоэффективен при аэрозольном применении. Следует также учитывать возможность негативного воздействия карбоцистеина на слизистую оболочку желудка вследствие его высокой кислотности (рН = 3,0) .

Мукогидратанты способствуют гидратации секрета и тем самым разжижают мокроту (увлажняющие ингаляции через небулайзер, щелочное питье).

По-прежнему используются в практической медицине, хотя и менее активно, препараты эфферентного звена, стимулирующие отхаркивание (секретомоторные). По механизму действия они могут быть разделены на две группы.

Препараты рефлекторного действия , активирующие гастропульмональный мукокинетический рефлекс . Они оказывают слабое раздражающее влияние на рецепторы слизистой оболочки желудка с последующей рефлекторной стимуляцией секреции бронхиальных и слюнных желез. Усиливается перистальтика бронхиальной мускулатуры, уменьшаются вязкость, адгезивные свойства мокроты и улучшается эскалаторная функция мерцательного эпителия. Группа включает препараты растительного происхождения: корни ипекакуаны, истода, солодки, алтея, девясила, траву термопсиса, чабреца, мяты, листья подорожника, эвкалипта, плоды аниса и др. . Рекомендуется частый прием этих препаратов в небольших дозах (через каждые 2-4 ч) в комбинации с обильным питьем.

Использование отхаркивающих средств рефлекторного действия наиболее эффективно при острых воспалительных процессах в дыхательных путях, когда еще нет выраженных структурных изменений в бокаловидных клетках и мерцательном эпителии . Весьма эффективно их сочетание с секретолитиками и мукорегуляторами. Их следует с осторожностью применять у больных с аллергической гиперчувствительностью к пыльце растений. Гвайфенезин, относящийся к данной группе, усиливает кашлевой рефлекс и функцию реснитчатого эпителия, кроме того, он увеличивает водный компонент в бронхиальном секрете, поэтому противопоказан при влажном кашле с обильно отделяемой мокротой.

Препараты резорбтивного действия (натрия и калия йодид, аммония хлорид, терпингидрат) после приема внутрь и абсорбции в системный кровоток выделяются слизистой оболочкой бронхов, стимулируя бронхиальную секрецию и частично разжижая мокроту. Применение этой группы имеет ряд ограничений и в последнее время используется редко.

В целом представители обеих групп усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия, несколько усиливают секрецию бронхиальных желез, незначительно уменьшают вязкость и адгезивные свойства мокроты.

Поиск новых препаратов для лечения кашля идет по направлению создания комбинированных препаратов, позволяющих добиться высокой комплаентности, свести к минимуму количество и кратность приема лекарственных средств, а следовательно, и риск побочных реакций. Широко применяемый в течение последних лет препарат Аскорил , содержащий сальбутамол, бромгексин и гвайфенезин, хорошо зарекомендовал себя в практической медицине. Однако неконтролируемый прием данного препарата привел к учащению случаев побочного действия бета-2-адреномиметика, входящего в его состав, в виде тахикардии и тремора рук.

Несмотря на многообразие средств для симптоматического лечения кашля, поиск новых, эффективных и безопасных препаратов остается весьма актуальным. Использование симптоматической терапии при лечении заболеваний, сопровождающихся этим симптомом, приводит к более быстрому и качественному эффекту.

Литература

1. Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. М.: Универсум Паблишинг, 1996. 176 с.
2. Беркоу Р., Флетчер Э. Руководство по медицине. В 2 т. (пер. с англ.). М.: Мир, 1997.
3. Болезни органов дыхания. Клиника и лечение. Избранные лекции / Под ред. А. Н. Кокосова. СПб: Лань, 1999. 256 с.
4. Даниляк И. Г. Кашель: этиология, патофизиология, диагностика, лечение // Пульмонология. 2001, № 3. С. 33-37.
5. Делягин В. М., Быстрова Н. Ю. Антибактериальные и мукоактивные препараты. М.: Алтус, 1999.
6. Замотаев И. П. Фармакотерапия в пульмонологии. М., 1993.
7. Захарова И. Н., Коровина Н. А., Заплатников А. А. Тактика выбора особенности применения противокашлевых, отхаркивающих и муколитических лекарственных средств в педиатрической практике // РМЖ. 2004. Т. 12, № 1.
8. Зюзенков М. В. Лемешев А. Ф. Кашель в практике врача-терапевта // Медицинские новости. 2001, № 10. С. 22-26.
9. Игнатьева Е. П., Макарова О. В., Ноников В. Е. Современные отхаркивающие средства // В мире лекарств. 1998, № 1.
10. Клиническая фармакология. Под ред. В. Г. Кукеса. М.: 1991.
11. Крылов А. А., Крылова Г. Е. Кашель: физиологические, клинические и психологические аспекты // Клиническая медицина. 2001, № 4. С. 59-62.
12. Лекманов А. Кашель: если лечить, то чем? Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» // Учебные вести. 2001, № 19.
13. Любимов Г. А. Механика кашля // Физиология человека. 1999. Т. 25, № 6. С. 80-87.
14. Овчинников А. Ю., Деточка Я. В., Ровкина Е. И. Кашель. М.: Эталон, 2006. 12 с.
15. Орлова А. В., Гембицкая Т. Е. Бронхиальный секрет: образование, выведение, изменение под влиянием лекарств // Аллергия. 1999, № 4.
16. Самсыгина Г. А. Противокашлевые препараты в педиатрии // Consilium medicum. 2001, № 2. С. 18-22.
17. Самсыгина Г. А. Длительный кашель у детей: причины, патогенез и принципы терапии // Педиатрия. 2005, № 5. С. 85-91.
18. Таточенко В. К. Практическая пульмонология детского возраста (справочник). М., 2000.
19. Федосеев Г. Б., Жихарев С. С. Основные механизмы защиты бронхолегочной системы. В кн.: Болезни органов дыхания (под ред. Н. В. Путова). Т. 1. М.: Медицина. 1989. С. 112-143.
20. Федосеев Г. Б., Орлова Н. Ю., Шалюга Л. В. Применение препарата «Аскорил» в амбулаторной практике // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2002, № 1 (19), с. 68-70.
21. Чучалин А. Г., Абросимов В. Н. Кашель. Рязань, 2000.
22. Эрвин Р. С., Мейдисон М. М. Диагностика и лечение причин кашля // Международный медицинский журнал. 2000, № 7. С. 72-29.

Е. И. Ровкина, доктор медицинских наук

ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург

Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г.

Приведено с некоторыми сокращениями

Симптоматическое лечение опухолей становится единственным и необходимым, когда невозможно сделать радикальную операцию или провести какое-либо другое противоопухолевое лечение. При запущенных заболеваниях появляется ряд тяжелых расстройств, требующих лечения, специфических для каждого вида опухоли. В поздних стадиях рака появляются боли, связанные со сдавлением нервных стволов, при которых следует прибегать к различным новокаиновым блокадам и болеутоляющим средствам, начиная от промедола и кончая морфином, не боясь вызвать у больного привыкания.

При бессоннице и потере аппетита больному нужно давать снотворные средства и средства, повышающие аппетит. У больных, особенно в терминальных стадиях заболевания, развиваются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и легких. Появляются отеки, пневмонии, что требует соответствующего лечения.

Хорошей болеутоляющей и успокаивающей микстурой является следующая:

Rp. Sol. Chlorali hydrati 0,6-200,0 Natrii bromati 6,0 Tinct. Valerianae 8,0 Tinct. Convallariae majalis 8,0 Pantoponi 0,04 Luminali 0,5
DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день

Нередкими у тяжелых онкологических больных являются тромбофлебиты, которые следует лечить возвышенным положением конечности, повязками с мазью Вишневского. Применение антикоагулянтов у онкологических иноперабильных больных противопоказано.

При часто возникающих вторичных воспалительных явлениях, присоединяющихся к опухолевому процессу (особенно при раке легкого), следует применять весь арсенал противовоспалительных средств, прежде всего антибиотики: пенициллин по 100 000-200 000 ЕД, стрептомицин, террамицин и т. п. При развитии метастазов опухолей в кости или при неоперабильных опухолях костей должна проводиться соответствующая иммобилизация конечности. При развитии желтухи вследствие поражения печени или ворот ее метастазами необходима терапия, поддерживающая функцию печени (внутривенные вливания глюкозы, витаминов и т. п.).

Глюкозу иноперабильному онкологическому больному следует вводить как энергетическое и дезинтоксикационное средство. При развитии анемии целесообразно применять препараты железа, гемостимулирующую терапию. Каждый больной должен получать комплекс витаминов. Переливание крови показано при нарастающей анемии, вызванной кровопотерей. Разная локализация опухоли в каждом органе требует проведения специфической симптоматической терапии. При раке желудка необходимо проводить лечение в связи с запорами (прозерин), при саливации давать атропин, при асците делать парацентез и давать легкие мочегонные средства (новурит, дробные дозы меркузала и т. п.).

При раке легкого нужно проводить противовоспалительную терапию, при плевритах - пункции с откачиванием экссудата. При запущенных опухолях женской половой сферы часто возникающие ректовагинальные и цистовагинальные свищи требуют тщательного местного ухода и т. п.

Существуют специальные симптоматические средства лечения злокачественных опухолей (неоцид, чага, круцин). Эти препараты не оказывают влияния на опухоль, но в некоторых случаях улучшают общее состояние больного, снимают вторичные воспалительные явления. Чага - старое народное средство против рака. Неоцид - антибиотик, применяется внутрь перед едой 3 раза в день. Круцин также является антибиотиком. Вводится внутримышечно (см. Противоопухолевые препараты).

В лечении онкологического больного большое место должно занимать психотерапевтическое воздействие. Многие больные догадываются о тяжелом заболевании, беспокоятся по поводу направления их в специальное онкологическое учреждение. Поэтому онкологическому больному нужно внушать уверенность в хороший успех лечения. В палатах, где находятся больные, ожидающие лечения, следует помещать больных, хорошо перенесших операцию или находящихся на обследовании после ранее проведенного лечения с хорошими отдаленными результатами. На вопрос о том, скрывать от больных истинный диагноз заболевания или объявлять его им, единой точки зрения нет. Но будет более правильным не раскрывать больным истинного положения и не сообщать диагноз злокачественной опухоли. Это следует делать из ряда соображений.

1. К сожалению, при некоторых видах злокачественных опухолей достаточно эффективного лечебного средства все-таки еще нет, и больной при этой форме заболевания, естественно, будет себя чувствовать обреченным.

2. При некоторых видах опухоли хорошие отдаленные результаты лечения в основном наблюдаются в течение 2-5 лет. У многих больных после истечения этого срока наступают рецидивы, и неизбежное ухудшение состояния здоровья больного будет сопровождаться тяжелой психической депрессией.

3. Следует учитывать, что в каждом отдельном случае, проводя лечение, врач не знает, на какой срок вылечен больной. В случае ухудшения состояния больной должен верить в свое выздоровление и быть убежденным в том, что ухудшение временное. Чем больше больной уверяет врача в том, что он знает о своем заболевании и готов к неизбежной гибели, тем больше он ждет от врача опровержения своих мрачных мыслей. Вера в выздоровление даже безнадежного больного является важным фоном для лечения. Она делает последние дни жизни больного более легкими.