Что такое плоскоклеточный рак с ороговением. Плоскоклеточный рак шейки матки: стадии процесса и принципы терапии Железисто плоскоклеточный рак шейки матки

Некоторые онкологические заболевания представляют собой опасность еще и тем, что хорошо маскируются под иные патологии. Не исключение иплоскоклеточный рак кожи, который можно спутать с другими кожными заболеваниями на начальной стадии его развития, что иногда затрудняет постановку точного диагноза и своевременного назначения лечения. Пациент обращается к медику уже на том этапе, когда патология начала проявлять явные симптомы. Данный вид онкологии практически никогда не дает метастаз, и чаще всего наблюдается у людей, которым делали пересадку донорских органов.

Описание патологии

Плоскоклеточный рак – злокачественная опухоль, что формируется из кожной ткани и слизистых оболочек. Патология очень быстро развивается и протекает агрессивно. Сначала злокачественные новообразования встречаются на кожном покрове или слизистой оболочке, со временем они проникают в лимфатические узлы, внутренние органы и ткани, способствуя нарушению их функций и строения. Несвоевременно начатое лечение приводит к летальному исходу из-за развития полиорганной недостаточности. Данное новообразование формируется из плоских клеток кожи, которые со временем прорастают в подкожную клетчатку и скелет человека. При разрастании опухоли появляются новообразования в виде узлов, от которых отходят отростки внутрь кожной ткани. Они часто травмируются, поэтому сопровождаются очагами воспаления и появлением язв на поверхностикожного покрова с постоянными кровотечениями.

Существует два вида кожи:

1. Ороговевающий эпителий, который представляет собой объединение кожных покровов.
2. Неороговевеющий эпителий, представляющий собой все слизистые оболочки организма.

Таким образом, злокачественные образованиямогут появляться как на коже, так и на слизистой оболочке, размещенными на любом участке тела человека, так как эпителий очень широко распространен. Но чаще всего страдают открытые области кожи, половые органы и участок вокруг ануса. Нередко при возникновении патологии на кожном покрове образуется папула, которая через несколько месяцев трансформируется в узел размером больше полутора сантиметров.

Эпидемиология

Данная патология развивается у людей разных возрастов, но чаще всего страдают мужчины, которым больше шестидесяти пяти лет. По статистике от плоскоклеточного рака страдают люди со светлой кожей и рыжими волосами, а также те, кто перенес пересадку донорских органов с последующей иммуносупрессивной терапией. У детей патология наблюдается редко, обычно заболевание связано с наследственной предрасположенностью. Плоскоклеточный рак встречается в 25% случаев из всех существующих кожных заболеваний онкологического характера. В 75% случаев опухоли локализуются в области головы и лица. Особенно часто злокачественные новообразования появляются у людей, которые за короткий промежуток времени сгорают на солнце. Несвоевременное и неэффективное лечение приводит к смертельному исходу.

Причины развития онкологии

Точныепричины появления заболевания в настоящее время не установлены. В медицине принято выделять следующие возможные причины плоскоклеточного рака:

1. Генетическая предрасположенность, характеризующаяся нарушениями противоопухолевых защитных свойств клеток, работы противоопухолевого иммунитета, метаболизма канцерогенных веществ. Все это связано с определенными мутациями генов человека, которые приводят к развитию заболевания.
2. Воздействие ультрафиолета, что вызывает генетические мутации и образование раковых клеток. Обычно это происходит при нахождении на солнце длительный период времени.

Обратите внимание! Доказано, что патология связана с папилломавирусом человека, ультрафиолетовым излучением, нарушениями в иммунной системе, воздействием канцерогенов.

1. Воздействие радиации, которая оказывает разрушающее воздействие на гены человека, способствуя появлению мутаций. Чаще всего плоскоклеточная карцинома кожипоявляется у людей, которые регулярно подвергаются ионизирующему излучению в медицинских целях, а также у работников атомной промышленности.
2. Инфекционные заболевания способствуют появлению онкологии. Сюда относят ВИЧ и папилломавирус.
3. Возраст более шестидесяти пяти лет, когда наблюдается снижение всех функций органов и систем.
4. Употребление иммуносупрессоров, что оказывают негативное действие на иммунную систему человека.
5. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков) влияют на развитие раковых опухолей в ротовой полости, желудке или органах дыхания. Связано это с воздействием на организм канцерогенов, которые содержатся в табаке, наркотических препаратах и алкоголе. В результате злоупотребления вредными привычками увеличивается проницаемость здоровых клеток для разных химических веществ.
6. Загрязненный воздух способствует попаданию на кожные покровы некоторых опасных химических веществ, которые вызывают развитие плоскоклеточного рака.
7. Неправильный рацион питания, который включает в себя большое количество продуктов, содержащих животные жиры и недостаток жиров растительного происхождения.

Также данное заболевание может появиться из-за травм и рубцов на кожном покрове или слизистой оболочке, хронических дерматитов, язв, заболеваний воспалительного характера.

Обратите внимание! Иногда патология образуется в результате развития предраковых процессов, которые включают пигментную ксеродерму, заболевание Педжета и болезнь Боуэна, эритроплазию Кейра, кератоакантому и старческий кератоз.

Формы онкологического заболевания

Плоскоклеточный рак имеет такие формы:

1. Экзофитная форма, обуславливающаяся образованием узлов с плотной консистенцией и широким основанием, которые возвышаются над кожным покровом и практически неподвижны.
2. Эндофитная форма, что характеризуется быстрым изъявлением узла, образованием язвы, вокруг которой появляются вторичные узелки, провоцирующие увеличение их размера. Язвы имеют темный красный цвет, крутые края. Данная форма рака подразделяется на поверхностный рак, который имеет язвы с коричневой коркой, и глубокий рак, что прорастает вглубь и имеет вид язвы желтого цвета.

Типы патологических новообразований

В медицине принято выделять следующие типы плоскоклеточного рака:

1. Плоскоклеточный ороговевающий рак(дифференцированный). Данная патология обуславливается мутацией клетки эпителия, активным ее размножением с появлением клонов, которые накапливают кератин в огромном количестве. Со временем аномальные клетки теряют свои элементы и умирают, откладывая на поверхности новообразования кератиновую массу в виде корочки желтоватого цвета. Высокодифференцированный плоскоклеточный ракхарактеризуется небыстрым делением патологических клеток, которые нацелены на разрушение сосудов, тканей и костей. Эта разновидность плоскоклеточного рака имеет самые благоприятные прогнозы из всех остальных.Низкодифференцированный плоскоклеточный рак по своему строению напоминает саркому и является более опасным видом заболевания. Аномальные клетки в этом случае имеют веретенообразную форму и размножаются очень быстро, они способны обеспечивать целостность ткани.
2. Неороговевающий плоскоклеточный рак(недиффиринцированный). Эта патология является самой злокачественной формой заболевания, при которой наблюдается стремительное деление раковых клеток, где кератин не накапливается, не наблюдается процесс их гибели. Такие новообразования могут давать метастазы и чаще всего размещаются на слизистых оболочках организма.

Обратите внимание! Плоскоклеточный недифференцированный рак – самая злокачественная форма патологии, которую можно спутать с саркомой.

Виды заболевания

В онкологии выделяют следующие разновидности плоскоклеточного рака:

1. Бляшечный рак, характеризующийся образованием бляшек красного цвета, которые имеют на поверхности кровоточащие бугорки. Данная разновидность раковой опухоли отличается быстрым ростом, поражением поверхности кожного покрова, распространением метастаз во внутренний слой кожи.
2. Узловой рак, обуславливается формированием узлов красного оттенка, по своему виду которые напоминают цветную капусту. Их поверхность бугристая, а структура плотная.
3. Язвенный рак, что характеризуется появлением на кожном покрове язв с приподнятыми краями. Эти язвы имеют неприятный запах и постоянно кровоточат. Они склонны проникать внутрь организма, поражая ткани, что находятся вблизи.

Стадии развития плоскоклеточного рака кожи

Существует четыре степени злокачественности новообразования, которые зависят от того, насколько глубоко оно проникло:

1. Первая степень, при которой раковая опухоль проникает на уровень потовых желез, а вокруг нее появляется воспаление. Новообразование имеет небольшие размеры, человек не испытывает болевых ощущений при пальпации.
2. Вторая стадия обуславливается наличием большого количества раковых клеток. Опухоль увеличивается до размеров больше двух сантиметров.
3. На третьей стадии патологии происходит ороговение опухоли, зона поражения при этом увеличивается.
4. Четвертая степень обуславливается отсутствием ороговения новообразования, прекращением воспалительного процесса, формированием клеток неправильной формы, размеров и структуры. На этом этапе поражаются не только кожные покровы, но и ткани, кости, лимфатические узлы.

Симптомы и признаки заболевания

Чаще всего заболевание развивается на кожном покрове верхних конечностей, лица и головы. На начальной стадии недуга наблюдается появление подвижного узла розового оттенка, который покрыт чешуйками. Через некоторое время он становится неподвижным, он начинает срастаться с кожей, вызывая появление болевых ощущений. Со временем опухоль прорастает в глубокие кожные слои, подкожную клетчатку и даже кости. Потом на поверхности новообразования появляется язва, имеющая неровные края. Спустя три месяца раковая опухоль может дать метастазы в лимфатические узлы, но происходит это нечасто. В некоторых случаях плоскоклеточный рак может давать инвазии в соседние ткани.

Обратите внимание! Если новообразование стремительно выросло в размерах и превышает два сантиметра, это свидетельствует об активном развитии рака, который может метастазировать в соседние органы и ткани.

Симптоматика заболевания зависит от того, где находится злокачественное новообразование, но у всех его видов есть общие признаки, которые говорят об особенностях его роста. Плоскоклеточный рак может проявляться следующими признаками:

болевые ощущения в местах расположения раковой опухоли;

• отек тканей;
• жжение и зуд;
• покраснение в месте локализации опухоли.

Диагностика

Сначала проводитсядиагностика в дерматологии, при которой врач проводит предварительный осмотр новообразований и изучает симптоматику патологии. Затем он назначает эндоскопию, термографию или сканирующую микроскопию, МРТ. Это дает возможность получить послойное изображение кожного покрова, изучить природу новообразований, их состав и форму, а также степень поражения слизистых оболочек.

Для постановки точного диагноза могут быть назначены лабораторные методы диагностики. Для этого проводят анализ крови и мочи, выявление онкомаркеров, цитологическое исследование соскоба ли мазка. Это позволяет выявить опухолевые клетки плоскоклеточного рака.

Также врач обязательно проводит дифференциацию заболевания с клеточным раком, заболеванием Боуэна, кератозом, дискератозом и прочими патологиями. Окончательный диагноз ставится после результатов биопсии. В ходе исследования берется часть патологического материала с кожного покрова или поверхности слизистой оболочки. Затем проводят гистологическое исследование материала.

Лечение онкологии

В зависимости от размера раковой опухоли, ее месторасположения, а также возраста больного разрабатывается индивидуальное лечение плоскоклеточного рака кожи. Важным моментом здесь выступает, как можно раньше удалить пораженные ткани.

Обратите внимание! Своевременно начатое лечение повышает шансы пациента на выживание.

Нередко раковую опухоль удаляют хирургическим путем. Во время операции хирург удаляет первичное новообразование, а также лимфатические узлы, если в них обнаруживаются метастазы. После удаления новообразования используется рентгенологическая терапия. Она также может применяться при размещении опухоли в любой части лица, а также при лечении людей преклонного возраста, если им противопоказано хирургическое вмешательство. В ходе операции удаляется не только новообразование, но и все структуры, в которые оно проросло. В некоторых случаях может потребоваться ампутация конечностей или удаление внутреннего органа, который был поражен.

Кроме операции врач может назначить криодеструктию, при которой новообразование замораживается жидким азотом путем его распыления специальным оборудованием. Данный метод применяется при опухолях небольшого размера, он не оставляет рубцов после проведения процедуры. Но эта методика никогда не используется при поражении волосистой части головы.

После оперативного вмешательства обычно лечение онкологии предполагает применение с целью ликвидации оставшихся раковых клеток. Этот метод лечения достаточно эффективный, в 99% случаев заболевание имеет благоприятный прогноз.

При наличии большого новообразования сначала проводят курс лучевой терапии для уменьшения его размеров. После этого пациент проходит химиотерапию. Чаще всего этих двух методов лечения достаточно для излечения пациента. Лучевая терапия применяется при наличии раковых опухолей любого месторасположения. В большинстве случаев данным методом лечат заболевание на начальных стадиях развития. В случае наличия плоскоклеточного рака последних стадий, лучевую терапию задействуют перед проведением операции, после чего новообразование полностью удаляется. Лечение высокодифференцированного рака требует длительного периода времени и достаточно высоких доз радиации. При развитии рецидива данный метод лечения повторно не используют.

Во время всех медицинских процедур проводится симптоматическое лечение, целью которого служит уменьшение болевого синдрома, остановка кровотечений, устранение инфекций, терапия сопутствующих патологий.

Прогноз

После удачного оперативного вмешательства вероятность появления рецидива в ближайшие пять лет составляет около 30%. Чтобы этого не произошло, рекомендуется нормализовать работу иммунной системы, которая нарушается при лечении ракового процесса. При лечении рака на ранней его стадии, вероятность полностью излечиться высокая. Но на протяжении всей жизни человек должен будет находиться под наблюдением медиков. На поздней стадии рака прогноз неблагоприятный.

Профилактика патологии

С целью профилактики необходимо ограничить контакт с опасными химическими веществами, канцерогенами, радиацией и ультрафиолетом. При появлении на коже любых образований, необходимо пройти медицинское обследование для постановки точного диагноза. На протяжении жизни каждый человек должен следить за состоянием своего кожного покрова.

В подавляющем большинстве случаев аденогенный компонент представлен эндометриоидным или эндоцервикальным вариантом, реже - серозным или светлоклеточным. Чаще плоскоклеточный компонент преобладает над железистым.

Железисто-плоскоклеточный вариант составляет около 4% всех случаев рака шейки матки. Средний возраст пациенток 57 лет, однако в редких случаях страдают и молодые женщины. Опухоль может сочетаться с беременностью. По сравнению с другими аденокарциномами железисто-плоскоклеточный рак чаще бывает низкодифференцированным и чаще демонстрирует лимфоваскулярную инвазию. Имеет более агрессивное течение, чем другие типы карцином шейки матки.

Макроскопически не отличается от других аденокарцином шейки матки и представляет собой полиповидное или изъязвленное образование.

Микроскопически железистый компонент, как правило, эндоцервикальный или эндометриоидный, чаще низкодифференцированный. Плоскоклеточный компонент также низкодифференцированный, иногда со слабыми признаками ороговения. При различии в степени дифференцировки компонентов градация опухоли осуществляется по наименее дифференцированному компоненту.

Очень редко в опухоли выявляется три типа клеток: эпидермоидные, муцин-продуцирующие и промежуточные, они сходны по строению с аналогичными видами рака слюнных желез. Такие опухоли должны классифицироваться как мукоэпидермоидный рак.

Предопухолевыми состояниями для железисто-плоскоклеточного рака являются и плоскоэпителиальные поражения (SIL), и железистые (AIS).

Хромосомная транслокация t(11;19), характерная для мукоэпидермоидного рака, не выявляется в железисто-плоскоклеточном раке.

Дифференциальный диагноз. Необходимо исключить распространение первичной аденокарциномы эндометрия с плоскоклеточной дифференцировкой на шейку матки. Если опухоль вовлекает шейку и тело матки в равном соотношении и не удается уловить предраковые изменения в виде дисплазии или AIS, установить первоисточник новообразования невозможно даже по результатам гистерэктомии.

Стекловидноклеточный рак

Стекловидноклеточный рак является низкодифференцированным вариантом железисто-плоскоклеточного рака, сходен по строению с плоскоклеточной карциномой. Для этой опухоли нехарактерно образование железистых структур, и ее часто ошибочно расценивают как своеобразный вариант плоскоклеточного рака с участками анаплазированного строения.

Микроскопически опухоль представлена солидными полями клеток со светлой обильной гранулированной цитоплазмой, разделенными фиброваскулярными перегородками. Обращают на себя внимание четкие клеточные мембраны, которые в сочетании с обильной цитоплазмой и крупными клетками придают им вид притертых стекол (отсюда и название опухоли). В ядрах отчетливо визуализируются ядрышки. Характерны высокая митотическая активность и ядерный полиморфизм. Могут встречаться мелкие фокусы кератинизации, межклеточные мостики и интрацитоплазматический муцин. В окружающей строме - плотный воспалительный инфильтрат с большим количеством эозинофилов и плазматических клеток. Участки стекловидноклеточного рака, как правило, встречаются в сочетании с другими вариантами аденокарцином, «чистые» опухоли наблюдаются крайне редко.

При иммуногистохимическом исследовании в опухоли экспрессируются СК5/6 и СК8, MUC2; не выявляются ER и PgR. Кроме того, в клетках стекловидноклеточного рака обнаруживается высокая экспрессия р53 и циклина D1, что подтверждает данные о неблагоприятном прогнозе по сравнению с плоскоклеточным раком. В некоторых исследованиях отмечается развитие стекловидноклеточного рака на фоне плоскоклеточного рака in situ со значительно более быстрым прогрессированием, чем при классическом плоскоклеточном раке.

6001 0

Значимость Международной гистологической классификации опухолей легких заключается в достаточно четком определении критериев каждого типа и подтипов опухолей , что на практике позволяет дифференцировать их с большей уверенностью.

При интерпретации характера роста опухоли учитывают как направление, так и степень дифферепцировки клеток, а также возможность сосуществования клеток с низкой и более высокой степенью дифференцировки.

Отсутствие единого подхода к определению гистологического типа нередко усложняет оценку отдаленных результатов лечения рака легкого в зависимости от степени дифференцировки клеток опухоли.

Этот критерий учтен в гистологической классификации рака легкого, предложенной Н.А. Краевским и И.Г. Ольховской (1969, 1982):

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

А) высокодифференцированный;
б) умеренно дифференцированный;
в) малодифференцированный.

II. Мелкоклеточный рак:

А) овсяноклеточный, веретеноклеточный;
б) плеоморфный.

III. Аденокарцинома:

А) высокодифференцированная;
б) умеренно дифференцированная;
в) малодифференцированная;
г) бронхиолоальвеолярная.

I V. Крупноклеточный рак:

А) гигантоклеточный;
б) светлоклеточный.

V. Смешанный рак (плоскоклеточный и аденокарцинома, аденокарцинома и мелкоклеточный и т.д.).

Разделение опухолей по морфологическим типам в достаточной мере условно, поэтому, возможно, наблюдается столь разное клиническое течение опухолей с одинаковой гистологической структурой. Рак может исходить из различных зачатков и дифференцироваться в одном направлении.

В то же время предполагают наличие единой клетки-предшественницы, малигнизация которой приводит к развитию любого типа рака легкого - плоскоклеточного (в основном центрального), аденокарциномы (в основном периферической) и, вероятно, мелкоклеточного рака.

В настоящее время существуют две теории происхождения мелкоклеточного рака легкого: эктодермальная - из плюрипотентных клеток базальных слоев эпителия бронхов и нейроэктодермальная - из клеток неврального зачатка, т.е. из клеток APUD-системы (Краевский Н.А. и др., 1985).

С клинической точки зрения типы рака легкого различают по темпу роста и прогнозу. Медленнее всего развивается дифференцированный плоскоклеточный, или железистый, рак, быстрее - недифференцированный. Плоскоклеточный рак легкого характеризуется более вялым течением. Аденокарцинома также развивается сравнительно медленно, но чаще приводит к раннему поражению плевры и гематогенному метастазированию.

Недифференцированные формы рака легкого характеризуются бурным развитием, быстрым и обильным лимфогенным и ранним гематогенным метастазированием.

У мужчин преобладает плоскоклеточный рак (68,1%), аденокарцинома развивается редко (9,1%). У женщин аденокарцинома возникает в 4 раза чаще, и на ее долю приходится 35-40% больных раком легкого. При среднем соотношении заболевших раком легкого мужчин и женщин 8,0:1 при плоскоклеточном раке это соотношение составляет 14,8:1, при недифференцированном - 11,2:1, а при аденокарциноме - только 2,1:1.

Выражена зависимость между возрастом больных и частотой развития основных гистологических форм рака легкого. В возрасте до 40 лет у 55,8% больных наблюдается плоскоклеточный рак и самая высокая частота железистого и недифференцированного рака (16,3 и 27,9% соответственно).

С возрастом увеличивается частота развития плоско клеточного рака и реже наблюдаются более злокачественные формы. Так, в возрасте более 60 лет перечисленные гистологические структуры рака наблюдаются соответственно у 77,6, 5,5 и 16,7% больных.

Таким образом, несмотря на большое количество гистологических вариантов рака легкого, на современном этапе можно достаточно четко разграничить их по направлению и уровню дифференцировки клеток. Правильность диагноза во многом зависит от квалификации и опыта патологоанатома.

Гистологическая характеристика будет неполной, если не упомянуть о фоновых предраковых изменениях бронхиальной стенки, играющих важную роль в патогенезе рака легкого. Выявление подобных изменений помогает установить исходную точку Роста опухоли, дифференцировать первичный рак легкого от метастазов и прогнозировать развитие первично-множественных опухолей или рецидива.

В наибольшей степени изучены предраковые изменения, на фоне которых развивается плоскоклеточный рак, так как в последнее время все чаще обнаруживают самые ранние, начальные этапы злокачественного роста.

Дисплазия эпителия чаще возникает в области разветвления бронхов, на так называемых шпорах. На отдельных участках дисплазия переходит в предынвазивный рак (carcinoma in situ), что морфологически выражается в нарастании клеточной атипии, появлении большого количества митозов, причем во всех слоях эпителиальной выстилки.

При выявлении подобной картины, особенно в биопсийном материале, следует более пристально изучить имеющийся материал, сделать дополнительные срезы с целью выявления микроинвазии рака. Важность такой находки заключается в том, что она влияет на определение стадии процесса и дальнейшую лечебную тактику. По нашим данным, даже микроинвазивный рак может давать регионарные метастазы (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Микроинвазивный рак слизистой оболочки бронха.
а - участок начала инвазивного роста плоскоклеточного рака; б - микрометастаз микроинвазивного рака в бронхопульмональный лимфатический узел. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

В последней Международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ, 1999) выделены предынвазивные заболевания при других гистологических типах рака.

Прединвазивные заболевания:

Плоскоклеточная дисплазия carcinoma in situ
Атипическая аденоматозная гиперплазия
Диффузная идиопатическая легочная нейроэндокриноклеточная гиперплазия

При патологоанатомическом исследовании резецированного препарата, кроме гистологической структуры опухоли, ее размеров и характера роста, наличия метастазов во внутригрудных лимфатических узлах, необходимо установить, имеются ли опухоль по краю резецированного органа и инвазия ее в кровеносные или лимфатические сосуды, находится ли опухоль только внутри капсулы лимфатического узла или распространяется на окружающую ткань. При положительных ответах на эти вопросы прогноз заболевания ухудшается.

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный высокодифференцированный рак представлен крупными полигональными или шиловидными клетками, напоминающими клетки покровного эпителия, расположенные в виде ячеек и тяжей.

Цитоплазма хорошо выражена, ядра округлые с четкими ядрышками. Выражены стратификация и базальная ориентация клеток. Обильное развитие стромы нехарактерно. Важная отличительная черта - образование кератина с формированием роговых «жемчужин» (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Плоскоклеточный высокодифференцированный (ороговевающий) рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Плоскоклеточному умеренно дифференцированному раку свойственны больший полиморфизм клеток и ядер, значительное количество митозов, определяются тяжи и ячейки клеток с характерной слоистостью. Характерно наличие межклеточных мостиков и кератина в некоторых клетках (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Плоскоклеточный умеренно дифференцированный (неороговевающий) рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Плоскоклеточный малодифференцированный рак представлен полиморфными полигональными клетками, иногда несколько вытянутыми. Ядро веретенообразное или округлое, много митозов. Стратификация и базальная ориентация почти утрачены.

Кератин встречается лишь в отдельных клетках. Строма хорошо развита. На различных участках опухоли можно обнаружить клетки веретеноклеточного рака (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Плоскоклеточный малодифференцированный рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Веретеноклеточный рак - вариант плоскоклеточного рака бифазного строения, обусловленного наличием компонента, идентифицируемого как плоскоклеточный рак, и веретеноклеточного компонента, возникающего из плоско клеточного. Веретеноклеточный компонент характеризуется саркомоподобным строением, часто с выраженным клеточным полиморфизмом и наличием атипичных митозов. Нередко веретеноклеточный компонент смешан с неопухолевыми соединительнотканными клеточными элементами.

При исследовании указанных новообразований можно обнаружить компоненты типичного плоскоклеточного и веретено клеточного рака. Это свидетельствует о том, что новообразование в целом является вариантом плоскоклеточного рака. Обычно опухоли указанного строения имеют полиповидную форму и выступают в просвет крупных бронхов. Прогноз заболевания при веретеноклеточном раке более благоприятный, чем при других формах плоскоклеточного рака.

В основу выделения диагностических критериев плоскоклеточного рака положены признаки, определяемые при световом исследовании. При определении типа опухоли некоторую помощь могут оказать специальные окраски на кератин и применение зеленого фильтра для выявления межклеточных мостиков.

Частота выявления плоскоклеточного рака, по материалам различных авторов, колеблется от 27 до 75%, в среднем 30-32% от всех случаев рака легкого .

Отчетливо выражено различие в частоте выявления разных клинико-анатомических форм плоскоклеточного рака легкого: в 2/3 случаев плоскоклеточного рака легкого диагностируют центральную форму, т.е. он возникает в более крупных бронхах, менее чем в 1/3 - периферическую (Tomashefski J.F. et al., 1990; Colby T.V. et al., 1995).

В связи с этим плоскоклеточный рак более доступен для осмотра при эндоскопическом исследовании и его гораздо чаще диагностируют цитологически, чем другие типы новообразований. Опухоли указанного строения склонны к образованию массивных очагов некроза и формированию полостей, что обусловливает более частое возникновение кровотечений из опухоли, чем при других типах рака легкого.

При плоскоклеточном раке может отмечаться ответ организма в виде лимфоидной инфильтрации стромы. Высокодифференцированные опухоли склонны метастазировать преимущественно во внутригрудные лимфатические узлы, часто ограничиваясь зоной грудной полости.

Мелкоклеточный рак

Согласно Международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ, 1981). выделяют три подтипа мелкоклеточного рака легкого: овсяноклеточный, промежуточноклеточный и комбинированный овсяноклеточный рак. Однако на практике отдельные патологоанатомы различают их с трудом и не всегда полтины коррелируют с продолжительностью жизни больных.

В связи с этим МАИР предложила выделять следующие подтипы мелкоклеточного рака:

1) чисто мелкоклеточный рак;
2) смешанный мелко- и крупноклеточный рак;
3) комбинированный мелкоклеточный рак.

Овсяноклеточный рак легкого представлен однородными мелкими клетками различной формы, которые обычно крупнее лимфоцитов, с гиперхромными плотными округлыми или овальными ядрами и крайне скудной цитоплазмой, в связи с чем создается впечатление голых ядер. Ядрышки не определяются, хроматин диффузный. Клетки часто располагаются вокруг сосудов в виде псевдорозеток и лент (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Мелкоклеточный (овсяноклеточный) рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

При электронно-микроскопическом исследовании в цитоплазме могут определяться плотные гранулы, межклеточные соединения развиты слабо. Обычно при овсяноклеточном раке лимфоидная инфильтрация не определяется или выражена слабо.

Рак из клеток промежуточного типа представлен мелкими клетками, ядра которых сходны с таковыми овсяноклеточного рака, но их цитоплазма более выражена (обогащена). Опухолевые клетки больших размеров, могут быть полигональной или веретенообразной формы, менее мономорфны (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Мелкоклеточный (промежуточноклеточный) рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Гистологические и клинико-биологические признаки данного подтипа аналогичны таковым овсяноклеточного рака. При обнаружении в опухоли клеток обоих компонентов се расценивают как овсяноклеточный рак.

Опухоли, в которых обнаруживают сочетание клеток промежуточного тина с клеточными элементами крупноклеточного рака, следует, согласно Международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ, 1981), расценивать как рак, развивающийся из клеток промежуточного типа.

Между тем доказана целесообразность выделения опухолей, в которых сочетаются элементы мелко- и крупноклеточного типов, в самостоятельный подтип мелкоклеточного рака.

Комбинированный мелкоклеточный рак - опухоль, в которой имеется компонент, представленный элементами овсяноклеточного рака в сочетании с элементами плоскоклеточиого рака и/или аденокарциномы. Этот подтип выявляют у 1-3% больных мелкоклеточным раком легкого (Travis W.D., 1996).

При этом подтипе встречается опухолевый компонент веретеноклеточного рака (Tsubota I.Т. et al., 1992), гигаптоклеточного рака (Hshback N.F. et al., 1994) и карциносаркомы (Summermann F. et al., 1990). У больных комбинированным мелкоклеточным раком наблюдаются различные клиническое течение заболевания, прогноз и ответ па лечение.

Больные мелкоклеточным раком составляют 20-25% больных раком легкою, и в США ежегодно выявляют около 28 000 вновь заболевших (Travis W.D. et al., 1995).

Для этого гистологического типа характерно бурное развитие болезни, раннее и распространенное метастазирование. К моменту установления диагноза нередко определяются метастазы опухоли в отдаленных органах и костном мозге.

Морфологическая диагностика мелкоклеточного рака легкого до лечения возможна у 93-98% больных (Roggli V.L. et al., 1985). Диагностические ошибки отмечаются в 3-7% случаев (Vollmer R.T. et al., 1984).

Возникают сложности при дифференциальной диагностике с карциноидными опухолями, малодифференцированным немелкоклеточным раком легкого, мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомой и даже хроническим воспалением.

Определенное значение в этой ситуации имеет цитологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии, иммуногистохимия и электронная микроскопия. При исследовании цитологических препаратов ядрышки могут быть более выраженными, а мономорфность не столь выражена, как при исследовании гистологических препаратов.

Характерным признаком является форма ядра (рис. 2.7). Клетки, как правило, располагаются разобщенно или как бы окаймляют включения слизи в цитологических препаратах.

Рис. 2.7. Цитограмма мокроты при мелкоклеточном раке. Окраска по Паппенгейму. х 400.

Аденокарцинома

Согласно Международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ, 1999), выделены следующие подтипы аденокарциномы:

1.3.3. Аденокарцинома

1.3.3.1. Ацинарная
1.3.3.2. Папиллярная

1.3.3.3. Бронхиолоальвеолярная

1.3.3.3.1. Неслизеобразующая
1.3.3.3.2. Слизеобразующая
1.3.3.3.3. Смешанная слизеобразующая и неслизеобразующая или неопределенная

1.3.3.4. Солидная аденокарцинома с образованием слизи

1.3.3.5. Аденокарцинома со смешанными подтипами

1.3.3.6. Варианты

1.3.3.6.1. Высокодифференцированная фетальная аденокарцинома
1.3.3.6.2. Слизистая («коллоидная») аденокарцинома (рис. 2.8)
1.3.3.6.3. Слизистая цистаденокарцинома
1.3.3.6.4. Перстневидно-клеточная аденокарцинома
1.3.3.6.5. Светлоклеточная аденокарцинома (рис. 2.9)

Рис. 2.8. «Коллоидная» (слизистая) аденокарцинома. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Рис. 2.9. Светлоклеточная аденокарцинома. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Аденокарцинома - это злокачественная эпителиальная опухоль, клеточные элементы которой формируют тубулярные, ацинарные либо папиллярные структуры и/или продуцируют слизь.

Определение степени дифференциации аденокарцином может быть проведено для ее ацинарного и папиллярного подтипов согласно общепринятым критериям. Классификация, предложенная И.Г. Ольховской (1988), коррелируете клиническим течением заболевания, прогнозом и результатами лечения.

Высокодифференцированная аденокарцинома представлена железистыми структурами в виде трубочек или сосочковых структур. Клетки, как правило, цилиндрические, местами кубические или призматические, с округлыми или вытянутыми ядрами, много митозов. В кубических клетках цитоплазма светлая (рис. 2.10). По мере уменьшения степени дифференцировки клеток становится более выраженным полиморфизм.

Рис. 2.10. Высокодифференцированная аденокарцинома. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома также состоит из крупных железистых клеток кубической или призматической формы, с обильной цитоплазмой, округлыми или овальными ядрами. На участках солидного строения клетки полигональной формы. Много митозов. Обнаруживаются поля мелких округлых клеток с гиперхромными ядрами (рис. 2.11).

Рис. 2.11. Умеренно дифференцированная аденокарцинома. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Малодифференцированная аденокарцинома состоит из крупных полиморфных клеток с уродливыми светлыми ядрами, хорошо видимым ядрышком и обильной цитоплазмой. Железистоподобные структуры только угадываются на отдельных Участках опухоли (рис. 2.12).

Рис. 2.12. Малодифференцированная аденокарцинома. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Аденокарциномы составляют более 30% всех раковых опухолей легкого (Travis W.D. et al., 1995). Они являются преимущественно периферическими опухолями и чаше, чем другие виды рака легкого, сочетаются с рубцовыми изменениями в легочной ткани - рубцовый рак.

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР) - это первичная высокодифференцированная злокачественная эпителиальная опухоль, которая обычно локализуется в периферических отделах легкого и характеризуется внутриальвеолярным ростом, причем альвеолы служат стромой.

БАР составляет около 3% инвазивных опухолей легких (Travis W.D. et al., 1995). Установлена связь бронхиолоальвеолярного рака с предшествующими воспалительными и пролиферативными изменениями в легких, приведшими к образованию фиброза - рубца. В зависимости от степени дифференцировки клеток опухоли выделяют два основных типа БАР.

Первый тип - высокодифференцированный слизеобразующий. Опухоль построена из одного ряда высоких столбиков клеток с эозинофильной, частью вакуолизированной цитоплазмой (рис. 2.13).

Рис. 2.13. Бронхиолоальвеолярный высокодифференцированный (слизеобразующий) рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Ядро округлое, расположено центрально или базально, митозы выявляют редко. Муцин часто содержится не только в клетках, но и в просвете альвеол, иногда происходит разрыв последних с образованием «слизистых озер».

Такие скопления слизи макроскопически имеют вид мелких кист. Клетки опухоли растут по стенкам предсушествовавших альвеол, не разрушая их, а используя как строму. Рубцовую ткань в опухоли обнаруживают редко.

Второй тип - высокодифференцированный неслизеобразующий. Опухоль образована из клеток кубической или цилиндрической формы, с гиперхромным центрально или верхушечно расположенным ядром, гомогенной цитоплазмой. Слизеобразование незначительное. Клетки растут в один ряд по стенкам предсуществующих альвеол, которые утолщены за счет лимфоидной инфильтрации и, часто, фиброзной ткани (рис. 2.14).

Рис 2.14. Бронхиолоальвеолярный высокодифференцированный (неслизеобразующий) рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

На практике в ряде случаев перечисленные типы бронхиолоальвеолярного рака не коррелируют с клиническим течением и прогнозом заболевания, в связи с чем потребовалось выделить третий тип опухоли - малодифференцированный, при котором опухолевые клетки имеют признаки анаплазии.

К морфологическим особенностям БАР следует отнести способность клеток опухоли из-за слабости межклеточных связей к отторжению в просвет альвеол с образованием в последних свободнолежащих раковых комплексов, что, по-видимому, способствует аэрогенному распространению опухоли по ткани легкого.

Одним из характерных признаков бронхиолоальвеолярного рака является слабовыраженная способность ракового эпителия к разрушению окружающих тканей. Эпителий разрастается, выстилая одну альвеолу за другой, причем структура легочной ткани (межальвеолярные перегородки, сосуды) сохраняется.

В связи с этим отсутствуют некрозы в центральной части опухоли в отличие от других гистологических типов, при которых некрозы развиваются значительно чаще в результате нарушения васкуляризации. Достаточное питание, по-видимому, является причиной того, что при БАР отсутствуют резко выраженные полиморфизм и уродливые формы клеточных элементов.

Выделяют также смешанный тип бронхиолоальвеолярног рака, когда по гистологическому строению опухоль нельзя отнести к первым двум типам. Большинство опухолей, имеющих строение БАР, сочетают в себе структуры других типов аденогенного, реже плоскоклеточного или мелкоклеточного рака.

Слизеобразующий бронхиолоальвеолярный рак диагностируют в 41-60% случаев, неслизеобразующий - в 21-45%, смешанную форму - в 12-14%, а в 7% опухоль трудно классифицировать.

Крупноклеточный рак

Крупноклеточный рак - это злокачественная эпителиальная опухоль, клеточные элементы которой характеризуются крупными ядрами, выраженными ядрышками, обильной цитоплазмой и выраженными границами, но без типичных признаков клеток плоскоклеточного рака, аденокарциномы или мелкоклеточного рака.

Крупноклеточный рак, составляющий около 9% всех раковых опухолей легкого, относят к недифференцированным формам рака (Travis W.D. et al., 1995). Он наблюдается и при центральной, и при периферической клинико-анатомических формах рака легкого.

Микроскопически нередко определяют компоненты малодифференцированной аденокарциномы или плоскоклеточного рака, особенно при исследовании операционных препаратов, и в подобных случаях устанавливают общий диагноз: рак легкого, немелкоклеточный тип.

С помощью электронной микроскопии и иммуногистохимии удается окончательно установить морфологический тип рака. Если крупноклеточный рак сочетается с мелкоклеточным, то опухоль относят к смешанному типу мелкоклеточного и крупноклеточного рака.

Согласно Международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ, 1999), выделяют 5 вариантов опухоли.

Гигантоклеточный рак - опухоль с преобладанием крайне полиморфных многоядерных клеток причудливой формы. На цитограммах создается впечатление, что они содержат нейтрофильные лейкоциты (рис. 2.15). К этому подтипу не относят аденокарциномы и плоскоклеточный рак с гигантскими клетками.

Рис. 2.15. Цитограмма мокроты при крупноклеточном (гигантоклеточном) раке. Окраска по Паппенгейму. х 400.

Светлоклеточный рак - редкий вариант крупноклеточного рака, представленный клеточными элементами со светлой или пенистой цитоплазмой без слизи. Опухолевые клетки могут содержать гликоген (рис. 2.16). К этому подтипу не относят аденокарциномы и плоскоклеточный рак со светлыми клетками.

Рис. 2.16. Крупноклеточный (светлоклеточный) рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

В последние годы выделяют и другие подтипы крупноклеточного рака: крупноклеточный веретеноклеточный рак (Matsui К. et al., 1991), который называют саркоматоидным раком (Ro J.Y. et al., 1992; Nappi O., Wick M.R., 1993), лимфоэпителиоподобный рак (Butler A.E. et al., 1989; Weiss I.M. et al., 1989) и крупно-клеточный нейроэндокринный рак - Large cell neuroendocrine carcinoma (LCN EC) (Travis W.D. et al., 1991).

Прогноз при этих подтипах крупноклеточного рака плохой (Rush W. et al., 1995), и только при I-II стадиях операция дает относительно удовлетворительные отдаленные результаты.

Эти варианты крупноклеточного рака представлены в последней Международной гистологической классификации опухолей легких (1999):

1.3.4. Крупноклеточный рак
1.3.4.1. Крупноклеточный нейроэндокринный рак
1.3.4.1.1. Комбинированный крупноклеточный нейроэндокринный рак
1.3.4.2. Базалоидный рак
1.3.4.3. Лимфоэпителиоподобный рак
1.3.4.4. Светлоклеточный рак
1.3.4.5. Крупноклеточный рак с рабдоподобным фенотипом

Железисто-плоскоклеточный рак

Железисто-плоскоклеточный рак - злокачественная опухоль, представленная элементами плоскоклеточного рака и аденокарциномы (рис. 2.17). Его диагностируют у 0,6-2,3% всех больных раком легких (Ishidа Т. et al., 1992; SridharK.S. et al., 1992).

Рис. 2.17. Комбинированный (железисто-плоскоклеточный) рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Согласно критериям, предложенным S. Takamori и соавт. (1991), опухоль должна содержать смесь компонентов плоскоклеточного рака и аденокарциномы, и лишь в 5% преобладает один из них. Т. Ishida и соавт. (1992) выделяют три подтипа железисто-плоскоклеточного рака, включающих преимущественно элементы железистого типа, преимущественно элементы плоскоклеточного типа и смесь обоих компонентов.

Смешанный (ди-, три- и полиморфный) рак представляет интерес как иллюстрация злокачественного роста из многих зачатков, сливающихся в один узел. Степень злокачественности процесса и склонность к метастазированию при комбинированных опухолях обусловливаются клетками с более низкой степенью дифференцировки.

Одни авторы указывают на небольшую продолжительность жизни больных железисто-плоскоклеточным раком (Neunheim K.S. et al., 1987; Takamori S. et al., 1991), другие не установили различий прогноза по сравнению с другими типами немелкоклеточного рака легкого (Ishida Т. et al., 1992; Sridhar K.S. et al., 1992).

Рак бронхиальных желез

Опухоли, включенный в данную рубрику (I.B.7), соответствуют раку типа рака слюнных желез и делятся на три подтипа: аденокистозный рак (цилиндрома), мукоэпидермоидный рак и плеоморфные смешанные опухоли.

Аденокистозный рак (цилиндрома) - злокачественная эпителиальная опухоль характерного криброзного строения. Опухолевые клетки формируют небольшие протокоподобные структуры или, располагаясь в виде солидных полей, образуют мелкие кистозные пространства, придающие опухоли кружевной вид (рис. 2.18).

Рис. 2.18. Аденокистозный рак (цилиндрома). Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Протокоподобные структуры часто содержат ШИК-положительный секрет; базофильный, окрашивающийся алциановым голубым слизистый материал обнаруживают вокруг комплексов опухолевых клеток, а также в просветах криброзных структур среди опухолевых клеток.

При аденокистозном раке могут также определяться другие типы расположения опухолевых клеток. Опухоль имеет более выраженную склонность к местноинвазивному росту и метастазированию, чем мукоэнидермоидный рак легкого, локализуется преимущественно в трахее, главных бронхах, реже - в долевых.

Мукоэпидермоидный рак представлен эпидермоидными, слизеобразующими клетками и клеточными элементами промежуточного тина (рис. 2.19).

Рис. 2.19. Мукоэпидермоидный рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Эпидермоидный компонент обычно состоит из комплексов, тяжей опухолевых клеток или имеет вид многослойных тяжей среди слизеобразуюших элементов. В опухоли выявляют межклеточные мостики, однако кератин обнаруживают редко.

При мукоэпидермоидном раке отмечается характерное сочетание слизепродуцирующих и эпидермоидных клеток. Опухолевые клетки характеризуются более доброкачественным строением, чем соответствующие клеточные элементы железисто-плоскоклеточного рака, а рост опухоли менее агрессивный.

Мукоэпидермоидный рак относится к числу редких опухолей, также локализуется в проксимальном отделе трахеобронхиального дерева, периферическая форма наблюдается лишь у 14% больных.

Основным метолом морфологической диагностики по-прежнему является световая микроскопия. Данные, полученные с помощью других методов (иммуногистохимических, электронно-микроскопических), необходимо учитывать как вспомогательные и применять в сложных для морфологической диагностики случаях, например при выделении подтипов

Классификация опухолей из эпителия:

доброкачественные опухоли из эпителия (эпителиомы) и злокачественные (рак, карцинома);

по гистогенезу:

из покровного эпителия (плоского и переходного - папилломы и плоскоклеточный и переходноклеточный рак)

желе­зистого эпителия (аденомы, аденоматозные полипы и аденокарциномы).

Доброкачественные опухоли из покровного эпителия называются папилломами, из железистого эпителия - аденомами.

Аденомы на слизистых могут обладать эндофитным рос­том и называются плоскими аденомами, напротив, при экзофитном росте формируются полипы (аденоматозные полипы).

Злокачественные опухоли из покровного эпителия - плоскоклеточный и переходноклеточный рак, из железистого - аденокарцинома.

По органоспецифичности опухоли из эпителия могут быть как органоспецифичными, так и органонеспецифичными.

Папилломы развиваются на коже, слизистых оболочках мочевого пузыря, пищевода, влагалища, реже в бронхиальном дереве. Поэтому папилломы относятся к органонеспецифическим опухолям. Макро­скопически папиллома имеет сосочковую поверхность. Для папиллом характерны сосочковые разрастания покровного эпителия, имеющие фиброваскулярный стержень. В папилломах обнаруживаются признаки тканевого атипизма в виде увеличения слоев эпителия в плоском эпителии, разрастаю­щемся в виде сосочков.

Аденомы - доброкачественные новообразования из железистого эпителия. Они развиваются в органах, паренхима которых представ­лена целиком эпителием (печень, почки, эндокринные органы), а также в трубчатых и полых органах, слизистая которых содержит железы. Среди аденом встречаются как органоспецифические, так и органонеспецифические опухоли. Макроскопически имеет вид пальцевидного выроста, полипа при экзофитном росте. При эндофитном росте называется плоской адено­мой. В зависимости от структур, которые строит железистый эпите­лий, выделяют следующие гистологические типы аденом: тубулярные (трубчатые структуры), трабекулярные (балочные структуры), альвеолярные, папиллярные (сосочковые), цистаденомы (кистозные). Аденома с развитой стромой называется фиброаденомой и встречается в некоторых органах (в молочной железе, яичниках).

Плоскоклеточный рак развивается в тех же органах и тканях, что и папилломы из клеток-предшественниц плоского эпителия, а так­же в очагах метаплазии. Наиболее часто плоскоклеточный рак возни­кает в коже, легких, гортани, пищеводе, шейке матки и влагалище, мочевом пузыре. Выделяют рак на месте и инвазивный плоскокле­точный рак. Метастазирует плоскоклеточный рак прежде всего лимфогенным путем, поэтому первые метастазы рака обнаружива­ются в регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях раз­виваются гематогенные метастазы.

Аденокарцинома - злокачественная органонеспецифическая опухоль из железистого эпителия, встречается в желудке, кишечни­ке, молочной железе, легких, матке и в других органах, где есть же­лезистый эпителий или возможна железистая метаплазия эпителия. По гистологическому строению выделяют следующие гистологические типы аденокарцином: тубулярные (трубчатые структуры), трабекулярные (балочные структуры), аль­веолярные, папиллярные (сосочковые), цистаденомы (кистозные). И уровню дифференцировки - высоко-, умеренно и низкодифференцированные опухоли.

В зависимости от характера роста, который определяется соот­ношением паренхимы и стромы, среди аденокарцином выделяют опухоли со слабо развитой стромой - медуллярный рак, солидный рак, а также опухоли с развитой стромой - скиррозный рак. Метастазирует аде­нокарцинома лимфогенным путем, поэтому первые метастазы рака обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях развиваются гематогенные метастазы.

Разновидности, диагностика и лечение эпителиальной опухоли яичника

Существует множество разновидностей новообразований яичников. Лишь 2-4% составляют неэпителиальные опухоли. В большинстве же случаев у пациенток диагностируется эпителиальный тип патологического процесса. Причем развиваться эти образования могут как из покровного, так и из железистого эпителия. Кроме того, могут они иметь доброкачественный или злокачественный характер, либо быть пограничными. Формируются эпителиальные опухоли яичников из клеток, покрывающих наружную поверхность органа.

Неэпителиальные образования встречаются нечасто. Они могут развиваться из разных типов клеток. Так, например, стромальные образования получаются из клеток основы яичников – структурных тканей, вырабатывающих женские половые гормоны. Если в процессе появления новообразования участвуют клетки, дающие начало ооцитам – его называют герминогенным. Наиболее часто встречающиеся доброкачественные неэпителиальные опухоли – это фибромы. Среди злокачественных самым распространенным считается гранулезоклеточное новообразование.

Когда процесс является доброкачественным

Зрелые опухоли формируются из железистых клеток и выглядят, как мягкие, эластичные узлы розовато-белого цвета. Аденомы могут развиваться во всех железистых органах. Если в них обнаруживаются кисты – тогда это цистаденомы.

Такие эпителиальные опухоли яичников могут развиваться в любом возрасте. Однако в основном диагностируются они у женщинлет. Капсула новообразования состоит из уплотненных волокон соединительной ткани. А внутреннюю ее стенку выстилает один ряд кубической, цилиндрической или уплощенной эпителиальной ткани.

Основные разновидности

Доброкачественные новообразования бывают как однокамерными, так и многокамерными. А по состоянию внутренней поверхности различают гладкостенные и папиллярные (сосочковые) цистаденомы. Появление сосочков – неблагоприятный симптом, который может свидетельствовать об озлокачествлении опухоли. Нужно также учитывать, что сосочки могут быть истинными и ложными. Истинные представлены эпителиальными выпячиваниями. Ложные сосочки возникают вследствие чрезмерного размножения железистых клеток.

Существует несколько видов цистаденом:

1. Эпителиальная опухоль серозного типа чаще всего является односторонней. Она состоит из одной или нескольких камер и обладает гладкой поверхностью. Наполнено такое образование серозной жидкостью. Внутреннюю ее поверхность выстилает уплощенный эпителий, иногда есть на ней и сосочки.
2. Муцинозная цистаденома имеет одну или несколько камер и может вырастать до очень больших размеров. Такую кисту выстилает призматический эпителий (он похож на ткани внутренней поверхности кишки), а ее полость заполнена слизью. Иногда на внутренней поверхности полости образуются сосочки. Стоит отметить, что когда такая киста разрывается, ее клетки могут имплантироваться в брюшной полости.

Осложнения доброкачественных опухолей

Без своевременной диагностики и терапии существует риск развития серьезных осложнений:

• перекрута образования с омертвением тканей стенки;
• разрыва, который нередко сопровождается кровотечением и болевым шоком;
• нагноения опухоли.

Когда содержимое цистаденомы попадает в брюшную полость, при относительно благоприятном течении может начать развиваться спаечный процесс. При муционзных новообразованиях желеобразное содержимое и фрагменты кисты могут имплантироваться к брюшине. Изредка разрыв опухоли может стать причиной летального исхода. Поэтому лечение всегда предполагает ее удаление оперативным путем.

Пограничный тип образований

По основным характеристикам эпителиальные пограничные опухоли напоминают доброкачественные кисты. Развиваются они в основном у молодых женщин. Стоит отметить, что такие новообразования могут быть серозными и муцинозными. Однако у большинства пациенток с пограничными опухолями (приблизительно у 65%) обнаруживаются серозный тип.

Особенности развития

Эпителиальная опухоль яичника пограничного типа

В просвете таких новообразований формируются сосочки, эпителий которых отличается чрезмерно интенсивным делением и размножением клеток. Также при пограничных опухолях нет инвазивного роста, характерного для злокачественных форм образований яичников. Вместе с тем, могут развиваться (в основном в области органов малого таза) импланты. По своей сути – это метастазы контактного происхождения.

К сожалению, специфических проявлений для образований этого типа не существует. Поэтому нередко они обнаруживаются во время профилактического осмотра. Многих женщин могут также беспокоить следующие симптомы:

• боль или неприятные ощущения в нижних отделах брюшной полости;
• увеличение живота;
• меточные кровотечения;
• общая слабость.

Лечение и прогнозы

Так как в основном такие эпителиальные опухоли яичников встречаются у женщин репродуктивного возраста, удаляют их методом органосохраняющей операции. Это позволяет сохранить фертильность, способность беременеть и рожать здоровых детей. Однако вместе с тем нужно учитывать, что после органосохраняющей операции больше чем у половины пациенток со временем развиваются рецидивы. Если же женщина находится в периоде постменопаузы – рекомендуется экстирпация матки и придатков. Иногда оперативное лечение дополняется консервативной терапией.

Стоит отметить, что рецидивы пограничных опухолей, обнаруженных на 1 стадии развития, происходят приблизительно у 15% случаев. Но влияния на пятилетнюю выживаемость это не оказывает – данный показатель соответствует 100%. Выживаемость в 10-летней перспективе в зависимости от особенностей опухоли снижается на 5-10%.

Если образование было обнаружено на 2-4 стадии, то возникает прямо пропорциональная зависимость: чем выше стадия заболевания, тем хуже становятся прогнозы. Существуют также другие важные для выживаемости факторы. Например, возраст женщины и наличие инвазивных имплантов. Согласно данным исследований, при наличии неинвазивных эпителиальных имплантов рецидивы случаются у каждой пятой пациентки, но смертность не превышает 7%.

Раковые образования яичников

Незрелые злокачественные эпителиальные опухоли состоят из призматических тканей, а по своей структуре напоминают аденомы. Однако они различаются формами и размерами, а также всегда врастают в окружающие ткани, уничтожая их.

Серозная папиллярная цистаденома

Данная патология в основном встречается у женщин, старше 50-летнего возраста. Чаще всего поражается лишь один яичник.

Среди основных отличий цистаденокарцином от доброкачественных образований стоит выделить ярко выраженную атипичность клеток:

• полиморфизм клеток и их ядер (они не имеют одинакового размера и формы);
• ядра имеют более интенсивный окрас.

Особенности дифференцирования

Аденокарционмы бывают с разной степенью дифференцировки, которая определяется количеством солидных структур:

1. Опухоли G1 (высокодифференцированные) имеют тубулярный или сосочковый характер роста, а процент солидных участков в них не превышает 5% от общей площади.
2. При умеренном дифференцировании (обозначается, как G2) могут появляться криброзные, ацинарные и трабекулярные участки. Солидный же компонент может варьироваться от 5 до 50% площади новообразования.
3. Опухолям с низким дифференцированием (G3) свойственно увеличение площади солидных структур. Этот показатель превышает 50%.

Активность деления клеток (митотический индекс) не определяет степень дифференцировки. Однако, как правило, при повышении степени злокачественности митотическая активность начинает усиливаться.

Разновидности патологических образований

1. Серозной цистаденокарциноме свойственно сосочковое разрастание. Также нередко выявляются очаги, обладающие солидным строением. Раковые клетки со временем начинают прорастать в стенки образования, захватывают ее поверхность, а затем и перемещаются по брюшине, формируя имплантационные метастазы. В дальнейшем в процесс вовлекаются ткани яичника и расположенные рядом анатомические структуры.
2. Муцинозная цистаденокарцинома – это злокачественная опухоль, которая имеет вид кисты. Формируется она из атипичных клеток, продуцирующих слизь. Эти клетки образуют солидные, криброзные, тубулярные структуры. Характерной особенностью цистаденокарцином является некроз их тканей. Помимо этого, если стенка опухоли разрывается, а содержимое попадает в брюшину, то возможна имплантация клеток. Сопровождается данное осложнение накапливанием в брюшной полости большого количества слизи. Вырабатывают ее клетки образования.

Лечение

После выявления опухоли назначается ее хирургическое удаление. При первой стадии у женщин репродуктивного возраста возможно уменьшение объема оперативного вмешательства для сохранения детородной функции. В остальных случаях показано полное удаление матки и ее придатков. Кроме того, потребуется химиотерапия и лучевая терапия. Несмотря на столь агрессивное лечение, эпителиальные новообразования часто дают рецидивы.

Прогнозы и выживаемость

В 75% случаев злокачественное новообразование обнаруживается только на поздних стадиях. Тогда уже есть поражение брюшной полости и лимфатических узлов, а также начинает происходить появление отдаленных метастазов. Если опухоль выявляется на 1 стадии (а случается это лишь в 20% случаев), выживаемость пациенток составляет около 80-95%. При дальнейшем развитии патологического процесса шансов на выздоровления становится еще меньше. Пятилетняя выживаемость при 2 стадии составляет от 40 до 70%, при 3 стадии этот показатель уменьшается до 30%, а при 4 он не превышает 10%.

После первичного лечения эпителиального рака состояние пациентки специалисты оценивают с помощью анализа крови на СА-125. Его уровень изменяется на фоне прогрессии или регресса опухоли. К тому же этот онкомаркер дает возможность обнаруживать рецидив новообразования раньше, чем это возможно при использовании визуализирующих методик диагностики.

Так как эпителиальными считаются многие опухоли, точный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании. Однако чтобы терапия была максимально эффективной, а риск рецидивов сводился к минимуму – важно как можно раньше обнаружить патологический процесс. В этом поможет регулярное посещение гинеколога и прохождение УЗИ органов малого таза. Но помимо плановых осмотров, важно обязательно обратиться к специалистам при появлении боли внизу живота, маточных кровотечений, несвязанных с менструацией, или других дискомфортных симптомов.

Способы проведения, восстановление и беременность после резекции яичника

Классификация рака яичников по стадиям

Добавить комментарий Отменить ответ

Отправляя сообщение, вы даете согласие на сбор и обработку персональных данных. См. текст Соглашения

Что такое эпителиальные опухоли.

Наиболее общий принцип классификации опухолей предполагает классификацию в зависимости от органа, ткани или клетки из которой опухоль происходит, то есть в зависимости от гистогенеза. В соответствии с этим принципом выделяют 6 групп опухолей:

1. Эпителиальные опухоли

1.1. Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органоНЕспецифические).

1.2. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические).

2. Мезенхимальные опухоли

3. Опухоли меланинобразующей ткани

4. Опухоли нервной системы и оболочек мозга

5. Опухоли системы крови

6. Смешанные опухоли, тератомы.

Существует мнение, что разделение эпителиальных опухолей, согласно классификации, на органоспецифические и органонеспецифические в настоящее время не оправдано, так как для большинства эпителиальных опухолей найдены органоспецифические маркеры. Однако из подразделения опухолей на органоспецифические и органонеспецифические вытекает еще один важный вывод. Злокачественная органонеспецифическая опухоль в любом органе может быть как первичной, так и вторичной (то есть метастазом). Например, когда мы видим в легком плоскоклеточный рак, то приходится решать вопрос: перед нами первичный рак собственно легкого или это метастаз другого плоскоклеточного рака в легкое? А в отношении опухолей органоспецифических такие противоречивые вопросы не возникают. Поскольку почечноклеточный рак в почке - всегда первичная опухоль, а в других органах - всегда метастаз. Поэтому данную градацию все-таки важно учитывать в процессе постановки диагноза. Это имеет большое значение для морфологической диагностики опухолей. Ниже приводится описание наиболее ярких представителей опухолей каждой группы. Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические). Опухоли этого типа развиваются из плоского, переходного или железистого эпителия, не выполняющего какой-либо специфической функции (специфической для конкретного органа). Новообразования этой группы разделяются на доброкачественные, новообразования in situ злокачественные, их разновидности приведены в табл. 1.

Доброкачественные опухоли без специфической локализации.

К доброкачественным эпителиальным опухолям этой группы относят плоскоклеточную и переходноклеточную папилломы и аденому.

Плоскоклеточная папиллома (от лат. papilla - сосочек) - доброкачественная опухоль из многослойного плоского эпителия (рис. 1). Она имеет шаровидную или полиповидную форму, плотная или мягкая, с поверхностью дольчатого вида (как цветная капуста или ягоды малины), размером от просяного зерна до крупной горошины; располагается над поверхностью на широком или узком основании.

Располагаться может в любом месте, где есть многослойный плоский эпителий. Это кожа, полость рта, глотка, верхние отделы гортани и голосовые складки, пищевод, шейка матки, влагалище, вульва. Однако она может встречаться и в местах, где плоского эпителия в норме нет - а именно в бронхах и мочевом пузыре. Формирование плоскоклеточной папилломы в таких случаях происходит на фоне плоскоклеточной метаплазии.

Опухоль построена из разрастающегося покровного эпителия, число слоев его увеличено. В папилломе кожи может наблюдаться ороговение разной интенсивности. Строма выражена хорошо и растет вместе с эпителием. В папилломе сохраняется полярность расположения клеток эпителия, дифференцировка его слоев, базальная мембрана. Тканевый атипизм представлен неравномерным развитием эпителия и стромы и избыточным образованием мелких кровеносных сосудов. Клеточный атипизм отсутствует.

Если в строме плоскоклеточной папилломы имеется выраженный фиброз, тогда ее называют фибропапилломой, а если на поверхности наблюдается выраженный гиперкератоз - тогда кератопапилломой (рис. 2). Однако все эти опухоли по сути представляют собой одно и то же. При травме папиллома легко разрушается и воспаляется. После удаления папилломы в редких случаях рецидивируют, иногда (при постоянном раздражении) малигнизируются.

Переходноклеточная (уротелиальная) папиллома (от лат. papilla - сосочек) - доброкачественная опухоль из переходного эпителия. Имеет полиповидную форму с поверхностью сосочкового вида (напоминает актинию), располагается над поверхностью на широком или узком основании.

Располагается на слизистых оболочках покрытых переходным эпителием (уротелием) - в почечной лоханке и мочеточниках, мочевом пузыре, предстательной железе, уретре. Микроскопически представляет собой сосочковую опухоль (рис. 3) с рыхлой фиброваскулярной стромой, покровом из уротелия, практически неотличимого от нормального, с хорошо различимыми зонтичными клетками. Могут встречаться редкие типичные митозы с локализацией в базальных отделах эпителия.

При травме также как плоскоклеточная папиллома легко разрушается и воспаляется, в мочевом пузыре может давать кровотечение. Опухоль имеет крайне низкий риск рецидива и малигнизации, рецидивирует лишь в 8% случаев. В мочевом пузыре изредка может быть распространенной (диффузный папилломатоз).

Аденома (от греч. aden - железа, ота - опухоль) - доброкачественная опухоль, развивающаяся из эпителия желез или из однослойного цилиндрического эпителия слизистых оболочек (полость носа, трахея, бронхи, желудок, кишечник, эндометрий и т.п.). Если аденома обнаруживается в паренхиматозном органе, то, как правило, имеет вид хорошо отграниченного узла мягкой консистенции, на разрезе ткань бело-розовая. Размеры различные - от нескольких миллиметров до десятков сантиметров. Если аденома располагается на поверхности слизистых оболочек, то, как правило, представляет собой полип на тонкой ножке. В случае, если аденома макроскопически представлена полипом, то его называют аденоматозным. Аденоматозные полипы следует отличать от гиперпластических полипов, не являющихся опухолями, но способных трансформироваться в аденоматозные полипы, а также от аллергических полипов. Аденома также может быть представлена кистой, в этом случае ее называют цистаденомой. Цистаденома - аденома с наличием кист (полостей). При этом киста может предшествовать развитию аденомы (первичная киста) или возникать в ткани уже сформированной опухоли (вторичная киста). Кисты заполнены жидкостью, слизью, свернувшейся кровью, кашицеобразными или плотными массами. Цистаденомы наиболее часто встречаются в яичниках. Таким образом, аденомы имеют три макроскопических варианта роста: узел, полип и цистаденома.

Аденома имеет органоидное строение и состоит из клеток железистого эпителия, формирующего различные структуры. В зависимости от типа образуемых структур различают: ацинарную (альвеолярную), развивающуюся из паренхимы желез и образующую структуры похожие на альвеолы или ацинусы; тубулярную, состоящую из многочисленных тубул; трабекулярную, имеющую балочное строение, и сосочковую, представленную сосочковыми разрастаниями (рис. 4). Эпителий сохраняет комплексность и полярность, расположен на базальной мембране. Признаки клеточной атипии отсутствуют. Клетки аденомы подобны клеткам исходной ткани в морфологическом и функциональном отношениях. Аденома может переродиться в рак.

Новообразования in situ без специфической локализации.

Рак «на месте»(карцинома in situ, CIS, внутриэпителиальный рак, интраэпителиальный рак, неинвазивный рак). Рак «на месте» представляет собой рак в пределах эпителия, не обладает способностью к инвазии/метастазированию, однако характеризуется наиболее полным спектром генетических нарушений, характерных для рака, по сравнению с неоплазией. При CIS рост пролиферация атипичных клеток происходит в пределах эпителиального пласта, без перехода в подлежащую ткань. В такой ситуации опухоль наименее опасна для пациента, она не дает метастазов и возможно полное излечение. Однако CIS чрезвычайно трудно обнаружить, поскольку она никак не проявляется на макроскопическом уровне.

В различных типах эпителия карцинома in situ выглядит по-разному, везде разные критерии диагностики. На рис.5 приведены для сравнения изображения нормального эпителия (верхний ряд) и карциномы in situ (нижний ряд) для плоского, переходного и железистого эпителиев. Обратите внимание, что в CIS наблюдается нарушение архитектоники эпителия: увеличивается количество его слоев, полностью утрачивается дифференцировка слоев эпителия, а также наблюдается чрезвычайно выраженная ядерная атипия (полиморфизм, гиперхромия ядер), большое количество митозов.

Однако, необходимо учитывать, что «рак на месте» - лишь этап роста опухоли, со временем опухоль становится инфильтрирующией (инвазивной), также может рецидивировать при неполном удалении.

Злокачественные опухоли без специфической локализации.

Плоскоклеточный (сквамозный, эпидермоидный) рак- злокачественная опухоль из плоского эпителия. Развивается чаще в коже и в слизистых оболочках, покрытых плоским эпителием (полость рта, глотка, верхние отделы гортани, пищевод, прямая кишка и анальный канал, шейка матки, влагалище, вульва). В слизистых оболочках, покрытых призматическим или переходным эпителием, плоскоклеточный рак развивается только после предшествующей плоскоклеточной метаплазии эпителия (бронхи, мочевой пузырь). Опухоль состоит из тяжей и гнезд атипичных клеток плоского эпителия, врастающих в подлежащую ткань, разрушающих ее. Клетки опухоли могут сохранять способность к ороговению в различной степени, что подтверждает гистогенез плоскоклеточного рака. Высокодифференцированный плоскоклеточный рак (ороговевающий, G1) сохраняет способность к ороговению в наибольшей степени, при этом возникают образования, напоминающие жемчужины (раковые жемчужины), состоящие из рогового вещества (рис. 6), клеточная атипия умеренная. Умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак (с тенденцией к ороговению, G2) не формирует раковых жемчужин, накопление рогового вещества наблюдается в отдельных клетках опухоли, при этом цитоплазма таких клеток более обильная и эозинофильная (рис. 7), клеточная атипия умеренная или выраженная. Низкодифференцированный плоскоклеточный рак (неороговевающий, G3) теряет способность к ороговению (рис. 8). В опухолях G3 клеточная атипия выражена наиболее ярко.

Преимущественный путь метастазирования плоскоклеточного рака – лимфогенный.

Переходноклеточный (уротелиалъный) рак - злокачественная опухоль из переходного эпителия. Развивается на слизистых оболочках, покрытых переходным эпителием (лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь, предстательная железа, уретра). Как правило, имеет сосочковое строение, поэтому в мочевом пузыре при цистоскопическом исследовании напоминает актинию. Переходный эпителий, покрывающий сосочки демонстрирует как признаки тканевой атипии (утрата зонтичных клеток, нарушение архитектоники эпителия, увеличение количества слоев), так и клеточной. Переходноклеточные раки также могут иметь различную степень дифференцировки (Gl, G2, G3).

Аденокарцинома (железистый рак) - злокачественная опухоль из железистого эпителия слизистых оболочек и эпителия выводных протоков желез. Поэтому она встречается как в слизистых оболочках, так и в железистых органах. Эта аденогенная опухоль имеет структуру, сходную с аденомой, но в отличие от аденомы, для аденокарциномы характерны клеточная атипия и инвазивный рост. Клетки опухоли формируют железистые структуры различной формы и величины, которые врастают в окружающую ткань, разрушают ее, при этом базальная мембрана их утрачивается. Формирование атипичных железистых структур, а также сохранение способности к слизеобразованию являются морфологическими особенностями аденокарциномы, подтверждающими ее гистогенез. Различают варианты аденокарциномы: ацинарную - с преобладанием в опухоли ацинарных структур; тубулярную - с преобладанием в ней трубчатых структур; сосочковую, представленную атипичными сосочковыми разрастаниями; трабекулярную - с преобладанием трабекул; криброзную, формирующую решетчатые структуры и солидную, характеризующуюся сплошным ростом, без формирования каких-либо структур (рис. 9). Преимущественный путь метастазирования аденокарциномы – лимфогенный.

Аденокарцинома может иметь разную степень дифференцировки (Gl, G2, G3). Степень дифференцировки зависит от количества солидных структур в опухоли. Высокодифференцированные опухоли (G1) характеризуется преимущественно тубулярным или сосочковым характером роста, солидные участки отсутствуют или составляют не более 5% площади новообразования (рис. 10). Умеренно дифференцированные опухоли (G2) характеризуются появлением криброзных, ацинарных или трабекулярных участков; солидный компонент занимает более 5, но менее 50% площади опухоли. В низкодифференцированных опухолях (G3) солидные структуры составляют более 50% площади опухоли. Ядерный

полиморфизм обычно значительно выражен. Митотическая активность не является определяющей для оценки степени дифференцировки, но, как правило, с повышением степени злокачественности она увеличивается.

Выделяют особые разновидности аденокарцином:

Слизистый (коллоидный, муцинозный) рак - аденокарцинома, клетки которой имеют признаки как морфологического, так и функционального атипизма (извращенное слизеобразование). Раковые клетки продуцируют огромное количество слизи, формируя так называемые «озера слизи». Клетки опухоли и опухолевые комплексы «плавают» в слизи (рис. 11). Перстневидноклеточный рак - аденокарцинома, состоящая из клеток с большим количеством муцина в цитоплазме, отдавливающим ядро на периферию и напоминающим по форме перстень (рис. 12). Крайне агрессивная опухоль, имеет плохой прогноз, рано дает метастазы.

Ранее в качестве вариантов строения аденокарцином выделяли медуллярный и фиброзный раки, однако на сегодняшний день это положение пересмотрено (см. лекцию по общей онкологии). При этом термин «медуллярная карцинома» все еще применяется для обозначения самостоятельных

нозологических форм некоторых органоспецифических опухолей (медуллярный рак щитовидной железы, медуллярный рак молочной железы).

Также ранее вариантом аденокарциномы считался мелкоклеточный рак, однако теперь он отнесен к категории нейроэндокринных опухолей и будет рассмотрен далее.

Помимо описанных плоскоклеточных, железистых и переходноклеточных карцином, встречаются смешанные формы рака, состоящие из зачатков двух видов эпителия (плоского и цилиндрического), их называют диморфными раками (например аденоплоскоклеточный рак).

Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические).

Эти опухоли характеризуются тем, что они развиваются из эпителиальных клеток, выполняющих узкоспециализированную функцию. При этом органоспецифические опухоли сохраняют морфологические, но иногда и функциональные черты, присущие данному органу. Они встречаются как в экзокринных железах и эпителиальных покровах, так и в эндокринных железах.

Опухоли экзокринных желез и эпителиальных покровов

Разновидности этих опухолей приведены в табл. 2.

Печеночно-клеточная аденома (гепатома) - доброкачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов, состоящая из пластов и тяжей опухолевых клеток. Встречается в виде одного или нескольких узлов, обычно желтоватого цвета. Несмотря на то, что они могут появляться и у мужчин, печено-клеточные аденомы наиболее часто появляются у женщин, принимающих оральные контрацептивы, при прекращении использования которых опухоли быстро исчезают. Печеночно-клеточные аденомы имеют клиническую значимость в тех случаях, когда они расположены под капсулой, и поэтому имеют тенденцию к разрыву, особенно во время беременности (под влиянием эстрогенов), вызывая опасное внутрибрюшинное кровотечение. В патогенезе гепатом большое значение имеет гормональная стимуляция и наличие мутаций в гене HNF1 а. В редких случаях гепатомы трансформируются в гепатоцеллюлярную карциному.

Печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный) рак (ГЦР) - злокачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов, насчитывает приблизительно 5,4% от всех онкологических заболеваний. При этом в некоторых популяциях ГЦР является самым частым типом рака. Наибольшая частота заболеваемости обнаруживается в Азии (76% всех ГЦР) и Африке. В более, чем 85% случаях, ГЦР возникает в странах с высоким уровнем заболеваемости гепатитом В. В этих регионах инфекция начинается в младенчестве благодаря вертикальному пути передачи инфекции: от матери к плоду, что повышает риск развития ГЦР во взрослом возрасте примерно в 200 раз.

Известны три главных этиологических фактора, связанных с ГЦРП: вирусная инфекция (гепатиты В и С), хронический алкоголизм, неалкогольный стеатогепатит. Другие факторы риска включают тирозинемию, недостаток а-1-антитрипсина и наследственный гемохроматоз. Доказано, что наличие ДНК вируса гепатита В в гепатоцитах увеличивает количество хромосомных аберраций: делеций, транслокаций и дупликаций.

ГЦР может быть представлен одним большим узлом, охватывающим почти целую долю печени (массивная форма), несколькими изолированными узлами (узловатая форма) или как диффузный инфильтративный рак, не формирующий четких узлов (диффузная форма). Опухоль построена из атипичных гепатоцитов, образующих тубулы, ацинусы или трабекулы (тубулярный, ацинарный, трабекулярный, солидный рак). Клетки опухоли нередко содержат желчь в цитоплазме, что считается признаком органоспецифичности ГЦР. Все виды ГЦР склонны к инвазии сосудистых структур. Часто ГЦР дает большое количество внутрипеченочных метастазов, а изредка длинные, змеевидные опухолевые массы - «опухолевые тромбы» - инвазируют портальную вену, затрудняя кровоток, или нижнюю полую вену, прорастая даже в правые отделы сердца.

Смерть при ГЦР наступает от: 1) кахексии, 2) кровотечения из варикозных вен ЖКТ или пищевода, 3) отказа печени с печеночной комой или, редко, 4) разрыва опухоли с кровотечением. Уровень 5-летней выживаемости у пациентов с большими опухолями крайне низкий, большинство пациентов погибают в течение первых двух лет заболевания.

В печени также может развиваться органонеспецифическая аденокарцинома из эпителия желчных протоков - холангиокарцинома.

К доброкачественным опухолям относят аденомы, к злокачественным - варианты почечно-клеточного рака. Небольшие солитарные почечноклеточные аденомы, происходящие из эпителия почечных канальцев, довольно часто (от 7% до 22%) обнаруживаются при аутопсии. Чаще всего они имеют сосочковое строение и потому называются папиллярными в большинстве международных классификаций.

Почечно-клеточный рак имеет несколько вариантов: светлоклеточный, папиллярный, хромофобный и карцинома собирательных трубочек (протоков Беллини). Ранее благодаря желтому цвету опухолей почки и схожести опухолевых клеток со светлыми клетками коры надпочечников, их называли гипернефромами (гипернефроидный рак). В настоящее время установлено, что все эти опухоли происходят из эпителия почечных канальцев.

Основные подтипы почечно-клеточного рака таковы (рис. 13):

1) Светлоклеточный почечноклеточный рак (СПКР). Наиболее часто встречаемый тип, насчитывающий от 70% до 80% от всех почечно-клеточных аденокарцином. Опухоли имеют солидное строение, состоят из клеток со светлой или зернистой цитоплазмой (цитоплазма становится светлой ввиду большого содержания вакуолей с липидами) и не имеют участков сосочкового строения. Для светлоклеточного рака в отличие от других форм почечноклеточного рака весьма характерно наличие очагов некроза и кровоизлияния. 98% этих опухолей характеризуются потерей гена VHL (3р25,3). Второй сохранившийся аллель гена VHL подвергается соматическим мутациям или инактивации, запускаемой гиперметилированием. Эти факты подтверждают, что ген VHL выступает в роли гена- супрессора опухолевого роста при развитии СПКР. Метастазирует преимущественно гематогенным путем.

2) Папиллярная карцинома. Насчитывает от 10% до 15% случаев от всех почечно­клеточных карцином. Формирует сосочковые структуры. Эти опухоли не ассоциированы с делециями в Зр. В отличие от светлоклеточной карциномы, папиллярная карцинома часто демонстрирует мультицентрический рост с самого начала заболевания. Метастазирует преимущественно гематогенным путем.

Хромофобная карцинома. Насчитывает 5% почечно-клеточных карцином и состоит из клеток с хорошо различимой клеточной мембраной и светлой эозинофильной цитоплазмой, обычно ореолом вокруг ядра. Этот вид рака, по всей видимости, происходит из вставочных клеток собирательных трубочек и имеет благоприятный прогноз в сравнении со светлоклеточным и папиллярным раком.

Карцинома собирательных трубочек (протоков Беллини). Составляет приблизительно 1% или менее от новообразований почечного эпителия. Эти опухоли происходят из клеток собирательных трубочек в мозговом веществе почки. Гистологически эти опухоли характеризуются наличием гнезд злокачественных клеток в фиброзной строме. Обычно локализуется в мозговом веществе.

Нефробластома (эмбриональная нефрома, эмбриональный рак почки, опухоль Вильмса) - злокачественная опухоль; наиболее часто встречается у детей и в юношеском возрасте (см. Болезни детского возраста).

Опухоли молочной железы отличаются большим разнообразием и развиваются нередко на фоне дисгормональной доброкачественной дисплазии.

К доброкачественным эпителиальным опухолям относят аденому и внутрипротоковую папиллому. Однако чаще всего в молочной железе встречается доброкачественная опухоль смешанного строения - фиброаденома, которая имеет вид инкапсулированного узла дольчатого строения, плотной консистенции. Характерна пролиферация как железистых структур, так и компонентов соединительнотканной стромы. При этом пролиферирующая строма может обрастать внутридольковые протоки (периканаликулярная фиброаденома) или врастать в них (интраканаликулярная фиброаденома). В группу новообразований in situ молочной железы входят протоковая карцинома in situ (внутрипротоковый рак, неинфильтрирующий протоковый рак) и дольковая карцинома in situ (внутридольковый рак, неинфильтрирующий дольковый рак).

Неинфильтрирующий протоковый рак (протоковый «рак на месте», внутрипротоковый рак, протоковая CIS) может иметь различное гистологическое строение (солидный, сосочковый, угревидный и криброзный), однако главная его особенность - рост только в пределах протоков, без выхода за пределы в окружающую строму. Протоковая CIS как правило возникает мультицентрично, но обычно ограничивается одним сегментом железы. При угревидной форме внутрипротоковые разрастания анаплазированного эпителия подвергаются некрозу и обызвествлению. Эти некротические массы опухоли выдавливаются при разрезе из протоков молочной железы в виде белесоватых крошащихся пробок (поэтому рак и назван угревидным). Протоковая CIS при отсутствии лечения переходит в инвазивную форму.

Неинфильтрирующий дольковый рак (дольковый «рак на месте», внутридольковый рак, дольковая CIS) возникает моноцентрично или мультицентрично. Развивается в неизмененной дольке или на фоне дисгормональной доброкачественной дисплазии. Возможен переход в инвазивную форму рака.

К разновидностям инвазивного рака молочной железы относят инфильтрирующий протоковый и инфильтрирующий дольковый рак, а также болезнь Педжета молочной железы. Инфильтрирующий протоковый рак молочной железы - наиболее часто встречающаяся форма рака, может расти одним или несколькими узлами. Гистологически характеризуется наличием тубулярных, трабекулярных или солидных структур с различной степенью ядерной атипии. Наиболее ранние метастазы обнаруживают, как правило, в подмышечных лимфатических узлах.

Инфильтрирующий дольковый рак молочной железы - более редкая форма рака, состоит из относительно мелких по сравнению с протоковым раком клеток, которые объединены в своеобразные цепочки ("цуги"). Цепочки клеток в дольковом раке могут формировать вокруг нормальных протоков молочной железы своеобразные концентрические структуры, называемые "совиный глаз". Прогноз у долькового рака более благоприятный по сравнению с протоковым.

На сегодняшний день рак молочной железы является единственной злокачественной опухолью, для которой проведение иммуногистохимического исследования с целью определения чувствительности опухоли к противоопухолевой терапии обязательно. Исследование проводится с 4 маркерами: рецепторами эстрогенов (ER), рецепторами прогестерона (PgR), маркером пролиферации (Ki67), онкопротеином HER2/neu. По уровню экспрессии данных маркеров определяют чувствительность опухоли к гормональной терапии (ER, PgR), цитостатической терапии (Ki67) и таргетной терапии препаратом Трастузумаб (HER2/neu).

Болезнь Педжета (рак Педжета) молочной железы характеризуется тремя признаками: экзематозным поражением соска и ареолы; наличием крупных, светлых клеток в эпидермисе соска и ареолы; поражением крупных протоков молочной железы. В утолщенном и несколько разрыхленном эпидермисе находят своеобразные светлые клетки опухоли, названные клетками Педжета. Они лишены межклеточных мостиков, расположены в средних отделах росткового слоя эпидермиса, но могут достигать и рогового слоя. Рак Педжета соска может сочетаться с инфильтрирующим протоковом или дольковым раком (первично-множественные синхронные опухоли, см. выше).

Органоспецифическими опухолями матки являются новообразования, происходящие из хориона (ворсин плаценты). Традиционно к ним относят пузырный занос (полный, частичный, инвазивный), хориокарциному и некоторые другие редкие новообразования.

Пузырный занос представляет собой аномальную плаценту и характеризуется наличием отека и кистозной дегенерации части или всех ворсин и различной степенью пролиферации трофобласта. Выделяют полный и неполный пузырный занос. При полном пузырном заносе эмбрион/плод обычно отсутствует, возникает отек подавляющего большинства ворсин с пролиферацией трофобласта. Частичный пузырный занос отличается комбинацией увеличенных отечных ворсин и нормальных ворсин, а также наличием эмбриона/плода.

Деструирующий (инвазивный) пузырный занос характеризуется наличием отечных ворсин хориона в толще миометрия, в маточных кровеносных сосудах, а также вне матки. Порой может приводить к разрыву матки. Деструирующий пузырный занос может трансформироваться в хорионэпителиому.

Пузырный занос рассматривается как форма беременности с хромосомными аномалиями, склонная к злокачественной трансформации, но сама по себе опухолью не являющаяся. При этом пузырный занос традиционно рассматривается в разделе опухолей матки и даже имеет свой код в классификации МКБ-О. Так частичный и полный пузырные заносы имеют код /0, а инвазивный пузырный занос - /1.

Хорионэпителиома (хоринкарцинома) гестационная - злокачественная опухоль из клеток трофобласта, развивающаяся после полного пузырного заноса (50% случаев), после самопроизвольного выкидыша (25%), из остатков плаценты после нормальных родов (22,5%) и после эктопической беременности (2,5%). Опухоль имеет вид пестрого губчатого узла в миометрии. Она состоит из атипичных элементов цито- и синцитиотрофобласта. Строма в опухоли отсутствует, сосуды имеют вид полостей, выстланных клетками опухоли, в связи с этим часты кровоизлияния. Наиболее часто опухоль метастазирует гематогенным путем в легкие, головной мозг и печень. Лимфогенные метастазы не характерны. Опухоль активно продуцирует хорионический гонадотропин, уровень которого значительно повышается в сыворотке крови и служит серологическим маркером диагностики и мониторинга.

Опухоли кожи очень многочисленны и возникают как из эпидермиса, так и из придатков кожи: потовых и сальных желез, желез волосяных фолликулов. Эти опухоли разделяются на доброкачественные и злокачественные. Важнейшими из них являются сирингоаденома, гидраденома, трихоэпителиома и базальноклеточный рак (базалиома). Сирингоаденома - доброкачественная опухоль из эпителия протоков потовых желез. Гидраденома - доброкачественная опухоль из секреторного эпителия потовых желез с сосочковыми выростами эпителия. Трихоэпителиома - доброкачественная опухоль из волосяных фолликулов или их эмбриональных элементов. Характерны порочно развитые волосяные фолликулы и плоскоэпителиальные кисты, заполненные роговым веществом.

Базально-клеточный рак (базалиома) - опухоль с местным деструирующим ростом, часто рецидивирует, но крайне редко дает метастазы; локализуется чаще на шее или лице; имеет вид бляшки или глубокой язвы. В случае, если базалиома локализуется на подбородке, имеет вид глубоко проникающей язвы с неровными краями и гиперемией по периферии, ее называют ulcus rodens. Опухоль нередко бывает множественной. Построена из мелких округлых, овальных или веретенообразных клеток с узким ободком базофильной цитоплазмы (темные клетки), напоминающих базальные клетки эпидермиса, но лишенных межклеточных мостиков. Клетки располагаются тяжами или солидными гнездами, в которых могут появляться образования, подобные придаткам кожи. Для базалиомы чрезвычайно характерен морфологический феномен называемый "палисадообразное расположение ядер". При этом ядра клеток на периферии опухолевых комплексов выстраиваются параллельно друг другу, подобно доскам в ограде палисадника, что получило свое отражение в названии морфологического феномена. Базалиома - одна из наиболее часто встречающихся опухолей кожи.

Среди злокачественных опухолей, развивающихся из придатков кожи, различают рак потовых желез, рак сальных желез и рак волосяных фолликулов. Эти опухоли встречаются редко.

Опухоли яичников разнообразны и в зависимости от своего происхождения разделяются на эпителиальные, опухоли стромы полового тяжа и герминогенные опухоли; они могут быть доброкачественными и злокачественными. В данном разделе мы разберем только эпителиальные опухоли яичника, опухоли стромы полового тяжа и герминогенные будут рассмотрены в теме «Болезни женских половых органов».

Серозная цистаденома - эпителиальная доброкачественная опухоль яичника, чаще односторонняя. Представляет собой кисту, иногда больших размеров, с поверхности гладкая. На разрезе имеет белесоватый вид, состоит из одной или нескольких полостей, заполненных серозной жидкостью. Кисты выстланы уплощенным эпителием похожим на эпителий серозных оболочек (отсюда опухоль берет свое название), иногда образующим сосочковые структуры на внутренней поверхности кисты.

Муцинозная цистаденома - доброкачественная эпителиальная опухоль, однокамерная или многокамерная, обычно односторонняя. Она может достигать очень больших размеров и массы (до 30 кг). Кисты выстланы высоким призматическим эпителием, напоминающим эпителий кишки и содержащий в цитоплазме слизь; возможно образование сосочковых структур в просвете кисты.

Пограничные эпителиальные опухоли яичника (<серозная пограничная опухоль, муцинозная пограничная опухоль) по своим макроскопическим характеристикам похожи на доброкачественные аналоги. Часто развиваются у женщин в молодом возрасте. Гистологически формируют сосочковые структуры в просвете кист, однако отличаются наличием высокой пролиферативной активности в эпителии сосочков. При этом инвазивный рост отсутствует. При пограничных опухолях яичника на брюшине (преимущественно малого таза) могут возникать так называемые импланты, которые по сути представляют собой метастазы, возникающие контактным путем. Прогноз при пограничных опухолях яичника относительно благоприятный.

Серозная цистаденокарцинома - эпителиальная злокачественная опухоль, одна из частых форм рака яичника. Преобладают сосочковые разрастания анаплазированного эпителия, нередко возникают очаги солидного строения. Опухолевые клетки прорастают стенку кисты, распространяются по ее поверхности и переходят на брюшину, наблюдается инвазивный рост в ткань яичника и прилежащие анатомические структуры..

Муцинозная цистаденокарцинома) - злокачественная муцинозная опухоль яичников. Макроскопически также представляет собой кисту. Состоит атипичных клеток, выделяющих слизь; клетки образуют тубулярные, солидные, криброзные структуры; характерен некроз тканей опухоли. В некоторых случаях стенка опухолевой кисты разрывается, ее содержимое изливается в брюшную полость, развивается псевдомиксома брюшины. При этом возможна имплантация клеток муцинозной цистаденокарциномы по брюшине; в брюшной полости накапливается большое количество выделяемой клетками слизи.

Опухоли щитовидной железы разнообразны, так как каждая из ее клеток (А, В и С) может быть источником развития доброкачественных (аденома) и злокачественных (рак) опухолей.

Аденомы щитовидной железы разнообразны. Фолликулярная аденома развивается из А- и В- клеток, приближается по строению к щитовидной железе, состоит из мелких (микрофолликулярная) и более крупных (макрофолликулярная) фолликулов. Солидная аденома происходит из С-клеток, выделяющих кальцитонин. Клетки опухоли крупные, со светлой оксифильной цитоплазмой, разрастаются среди заполненных коллоидом фолликулов. Рак щитовидной железы развивается чаще всего из предшествующей аденомы. Гистологически он представлен несколькими видами.

Папиллярный рак по частоте занимает первое место среди всех злокачественных эпителиальных опухолей щитовидной железы (75-85%). Встречается чаще у женщин в возрастелет. Считается, что риск возникновения папиллярного рака щитовидной железы резко повышается при воздействии ионизирующей радиации, обсуждается его связь с гиперэстрогенией. Опухоль представлена сосочковыми структурами, покрытыми атипичным эпителием. Ядра опухолевых клеток при папиллярном раке имеют характерный вид «притертых часовых стекол», то есть имеют овальную форму, просветление в центре, темный ободок по периферии и часто накладываются друг на друга. Опухоль может врастать в капсулу щитовидной железы.

Фолликулярный рак является второй по распространенности разновидностью рака щитовидной железы, на его долю приходится 10-20% всех случаев. Чаще встречается у женщин в возрастелет. Частота фолликулярного рака выше среди людей, имеющих недостаточное поступление йода с пищей, поэтому считается, что узловой эндемический зоб может предрасполагать к возникновению фолликулярного рака. Также предполагается его возможное возникновение из фолликулярной аденомы щитовидной железы. В фолликулярном раке довольно часто выявляют мутации онкогенов семейства RAS (чаще всего NRAS).

Представлен атипичными фолликулярными клетками, формирующими мелкие фолликулы, которые содержат коллоид. Встречается сосудистая инвазия и врастание в капсулу железы. Лимфогенное распространение опухоли не характерно, напротив часто возникают гематогенные метастазы в кости.

Солидный (медуллярный) рак гистогенетически связан с С-клетками, что доказывается наличием в опухоли кальцитонина и сходством ультраструктуры клеток опухоли с С- клетками. В строме опухоли выявляется амилоид, который образуется опухолев

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Рак может развиваться в любом органе, где имеется эпителиальная ткань, и является самой распространенной формой злокачественных опухолей. Ему свойственны все признаки злокачественности. Раку, как и другим злокачественным новообразованиям, предшествуют предраковые процессы. На каком-то этапе их развития клетки приобретают признаки анаплазии и начинают размножаться. В них отчетливо выражен клеточный атипизм, повышена митотическая активность, много неправильных митозов. Однако все это происходит в пределах эпителиального пласта и не распространяется за базальную мембранную мембрану, т.е. еще нет инвазивного роста опухоли. Такая, самая начальная, форма рака называется «рак на месте, или carcinoma in situ. Ранняя диагностика прединвазивного рака позволяет своевременно провести соответствующее, обычно хирургическое, лечение с благоприятным прогнозом.

Большинство других форм рака макроскопически имеет форму узла с нечеткими границами, сливающимися с окружающей тканью. Иногда раковая опухоль диффузно прорастает орган, который при этом уплотняется, стенки полых органов становятся толще, а просвет полости уменьшается, нередко раковая опухоль изъявляется, в связи с чем могут возникать кровотечения. По степени снижения признаков зрелости выделяют несколько форм рака.

Плоскоклеточный рак развивается в коже и слизистых оболочках, покрытых плоским эпителием: в полости рта, пищеводе, влагалище, шейке матки и т.д. В зависимости от типа плоского эпителия имеются два вида плоскоклеточного рака - ороговевающий и неороговевающий . Эти опухоли относятся к дифференцированным формам рака. Эпителиальные клетки все признаки клеточного атипизма. Инфильтрирующий рост сопровождается нарушением полярности и комплексности клеток, а также разрушением базальной мембраны. Опухоль состоит из тяжей плоского эпителия, инфильтрирующего подлежащие ткани, образуя комплексы и скопления. При плоскоклеточном ороговевающем раке атипичные клетки эпидермиса располагаются концентрически, сохраняя способность к ороговению. Такие ороговевшие гнезда раковых клеток называются «раковыми жемчужинами».

Плоскоклеточный рак может развиваться и на слизистых оболочках, покрытых призматическим или цилиндрическим эпителием, но только в том случае, если в результате хронического патологоанатомического процесса произошла его метаплазия в многослойной плоский эпителий. Плоскоклеточный рак растет относительно медленно и довольно поздно дает лимфогенные метастазы.

Аденокарцинома - железистый рак, возникающий в органах, имеющих железы. Аденокарциона включает несколько морфологических разновидностей, часть из которых относится к дифференцированным, а часть - к недифференцированным формам рака. Атипичные опухолевые клетки формируют железистые структуры различной величины и формы без базальной мембраны и выводных протоков. В клетках паренхимы опухоли выражена гиперхромия ядер, много неправильных митозов, имеется также атипизм стромы. Железистые комплексы врастают в окружающую ткань, ничем от нее не ограничиваясь, разрушают лимфатические сосуды, просветы которых заполняются раковыми клетками. Это создает условия для лимфогенного метастазирования аденокарциномы, которое развивается относительно поздно.

Солидный рак. При этой форме опухоли раковые клетки образуют компактные, бессистемно расположенные группы, разделенные прослойками стромы. Солидный рак относиться к недифференцированным формам рака, в нем выражена клеточная и тканевая анаплазия. Опухоль быстро инфильтрирует окружающие ткани и рано дает метастазы.

Мелкоклеточный рак - форма крайне недифференцированного рака, состоящего из мелких, круглых, гиперхромным клеток, напоминающих лимфоциты. Нередко только благодаря применению специальных методов исследования можно установить принадлежность этих клеток к эпителиальных. Иногда опухолевые клетки несколько вытягиваются и приобретают сходство с зернами овса (овсяно-клеточный рак), иногда они становятся крупными (крупноклеточный рак). Опухоль крайне злокачественная, быстро растет и рано дает обширные лимфо- и гематогенные метастазы.