Показания к ампутации. Жизнь после ампутации конечностей: от видов и последствий операции до методов реабилитации. Реабилитация после ампутации

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Ампутация нижних конечностей - операция, которая, в большинстве случаев, проводится по жизненным показаниям, когда без применения радикальной хирургии у пациента нет шансов на выживание. Ампутацией называют удаление отдела конечности на протяжении кости, а усечение периферического отдела конечности в пределах сустава называется экзартикуляцией (или вычленением в суставе).

Существует две основных причины для ампутации ноги - это травмы и хронические функциональные заболевания сосудистой системы. В свою очередь, тяжелые травмы являются основаниями для проведения первичных и вторичных операций.

Виды ампутации

Первичные ампутации

Первичная ампутация - операция по удалению нижней конечности, в тканях которой произошли необратимые патологические изменения. Тотальные повреждения сосудисто-нервных пучков и костей случаются после падения с высоты, в результате дорожных аварий, огнестрельных ранений, ожогов и прочих травмирующих воздействий.

Врач принимает решение о первичной ампутации после доставки пациента в отделение срочной хирургии по факту несчастного случая. Если есть хоть один шанс на спасение конечности, он будет обязательно предпринят. Но при размозженных костях и разорванных связках сохранять ногу опасно – сепсис после столь обширных повреждений развивается моментально.

Вторичная ампутация

Вторичная ампутация - операция, проводимая через некоторое время после ранее примененной хирургии. Основанием для радикального метода является обширное инфицирование, приводящее к отмиранию и разложению тканей. Воспалительные процессы, которые невозможно устранить, сохранив конечность, могут быть вызваны обморожением, ожогом, длительным сдавливанием сосудов, а также раневой инфекцией.

Реампутация

Реампутация - повторная операция после усечения конечности. Осуществляется в целях исправления врачебной ошибки (в основном, просчеты допускаются при формировании культи), или для подготовки к протезированию. К реампутации прибегают в том случае, если сформированная при первой операции культя не совместима с протезом, или на ее поверхности образуются трофические язвы. Резкое выстояние конца кости под натянутой кожей или послеоперационным рубцом является безусловным основанием для проведения повторного хирургического вмешательства.

Ампутация при осложнениях хронических заболеваний

Существует несколько хронических заболеваний, приводящих к развитию необратимых процессов в конечностях:

• Сахарный диабет;
• Остеомиелит;
• Туберкулез костей;
• Облитерирующий атеросклероз;
• Злокачественные новообразования.

развитие некроза конечности вследствие ишемии вследствие атеросклероза, облитирующего тромбангиита, диабета и прочих хронических заболеваний

Цель операции - предотвращение попадания токсинов, вырабатываемых в очаге поражения, в здоровые органы и ткани организма, а также сохранение костно-мышечного баланса, необходимого для протезирования.

Подготовка к ампутации

Очень часто ампутацию приходится проводить в срочном порядке, как только пациент поступил в отделение травматологии. Крайне важно в этой непростой обстановке уделить должное внимание вопросу обезболивания. При недостаточной анестезии может развиться болевой шок, что отрицательно сказывается на общем состоянии пациента, и ухудшает прогноз выздоровления. Именно сильная боль, испытанная в период подготовки и во время ампутации, порождает страх и тревогу в послеоперационном периоде.

Если операция проводится по неотложным показаниям (без предварительной подготовки), чаще используется интубационный наркоз, а при плановых ампутациях выбирается форма обезболивания с учетом состояния организма. Это может быть регионарная или общая анестезия.

Ампутация на уровне бедра связана с обширным повреждением нервных стволов, мышц, сосудов надкостницы - то есть тех участков, где находится множество болевых рецепторов. Эпидуральная анестезия, нашедшая широкое применение в современной хирургии, снижает риск интоксикационных осложнений после усечения конечности (по сравнению с эндотрахеальным методом), а также создает условия для эффективного послеоперационного обезболивания.

В любом случае, при подготовке к плановой ампутации учитывается возможность применения той или иной формы обезболивания, а также физическое состояние пациента. Общему наркозу, при всех его минусах, чаще отдается предпочтение, поскольку больной не воспринимает тяжесть события во время калечащей операции.

Основные принципы проведения ампутации нижних конечностей

типичные уровни ампутации НК

В хирургической практике долгое время применялись ампутационные схемы, в соответствии с которыми усечение конечности осуществлялось таким образом, чтобы, в дальнейшем можно было использовать стандартный протез. Такой подход зачастую приводил к необоснованному удалению здоровых тканей.

Чрезмерно высокая ампутация повышала вероятность формирования порочной культи, исправить которую можно было только при вторичной операции. Основной недостаток ампутационных схем классической полевой хирургии - отсутствие резервного расстояния для проведения реампутации, и для создания индивидуального протеза.

Поскольку медицинские технологии реабилитации стремительно развиваются, а количество вариантов протезных конструкций насчитывает десятки единиц, то каждый случай ампутации в современной травматологии можно считать индивидуальным с точки зрения примененной методики и схемы послеоперационного восстановления.

Таким образом, главными принципами операции, лежащими в основе ампутации, являются: максимально возможное сохранение анатомической функциональности ноги, создание культи, совместимой с конструкцией протеза, предотвращение синдрома фантомных болей.

Общие правила ампутации

Все виды ампутаций и экзаркуляций проводятся в три этапа:

1. Рассечение мягких тканей;
2. Перепиливание кости, хирургическая обработка надкостницы;
3. Перевязка сосудов, обработка нервных стволов (туалет культи).

По технике, применяемой для рассечения мягких тканей, ампутации делятся на лоскутные и круговые операции.

Однолоскутная ампутация предусматривает закрытие обработанной (опиленной) кости и мягких тканей одним лоскутом кожи с подкожной клетчаткой и фасцией. Лоскут имеет форму ракеты или языка. Выкраивание фрагмента осуществляется таким образом, чтобы послеоперационный рубец проходил как можно дальше от рабочей (опорной) части культи.

Двухлоскутная ампутация - рана после усечения закрывается двумя фрагментами, выкроенными с противоположных поверхностей конечности. Длина лоскута при описанных выше хирургических техниках определяется расчетным путем, исходя из величины диаметра усеченной конечности, с учетом коэффициента сократимости кожи.

Круговая ампутация - рассечение мягких тканей осуществляется в направлении, перпендикулярном продольной оси конечности, в результате чего в поперечном сечении образуется круг, или эллипс. Эта техника применяется на тех участках конечности, где кость находится в глубине мягких тканей (бедренная область). Рассечение мягких тканей проводится одним, двумя или тремя движениями (соответственно, ампутация называется одномоментной, двухмоментной, или трехмоментной).

Одномоментная (гильотинная) операция предусматривает рассечение тканей до кости круговым движением, после чего на этом же уровне осуществляется перепиливание кости. Техника применяется в неотложных ситуациях, связанных со спасением жизни пациента (так бывает после ДТП, огнестрельных ранений, стихийных бедствий). Основной недостаток гильотинной методики - необходимость проведения вторичной операции (реампутации) по исправлению порочной (конической) культи, непригодной для протезирования.

пример трехмоментной ампутации по Пирогову

Двухмоментеая ампутация выполняется за два приема. Вначале рассекается кожа, подкожный слой клетчатки, фасции. Далее, кожа в оперируемой области смещается (с натяжением) к проксимальному участку конечности. Второй этап - рассекаются мышцы, проходящие вдоль кромки натянутой кожи. Недостаток операции - образование излишков кожи по обе стороны культи. Эти фрагменты впоследствии отсекаются.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация - операция, выполняемая на участках конечности, где проходит одна кость, окруженная мягкими тканями. Хирург проводит рассечение на разных уровнях, в три приема. Вначале рассекается поверхностный кожный покров, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Далее, рассекаются мышцы по уровню сократившейся кожи. Третий этап - рассечение глубоких мышц в проксимальном направлении (по кромке оттянутой кожи).

Недостаток операции - обширные рубцы, проходящие в области культи (на опорной поверхности), конусный профиль участка опила кости. После конусно-круговой ампутации осуществить протезирование технически невозможно (требуется реамптуация). Конусно-круговая техника, разработанная русским хирургом Н.И. Пироговым, применяется в хирургии при газовой гангрене, в полевых условиях, где постоянно поступают раненные, и нет условий для осуществления плановых операций.

Обработка надкостницы и туалет культи

Наиболее ответственными моментами в операции по поводу ампутации нижней конечности является обработка надкостницы и туалет культи.

При апериостальном способе надкостница пересекается циркулярным разрезом на уровне опила кости, после чего смещается в дистальном направлении. Кость перепиливается ниже участка рассечения надкостницы на 2 мм (фрагмент большего размера оставлять нельзя ввиду риска развития некроза кости).

При субпериостальном способе надкостница рассекается ниже уровня перепиливания кости (уровень отсечения определяется по формуле) и смещается к центру (в проксимальном направлении). После отпиливания кости проводится зашивание надкостницы над местом ее обработки (опила). Этот способ редко применяется при проведении ампутации у пожилых людей по причине тесного срастания надкостницы с костью.

При туалете культи осуществляется:

• Перевязка магистрального и мелких сосудов;
• Гемостаз (для предотвращения вторичной инфекции);
• Обработка стволов нервов (предупреждение образование невром)

Технически грамотно проведенная обработка нервов позволяет значительно снизить интенсивность фантомных болей, возникающих у большинства пациентов после ампутации, а также предотвратить врастание нервов в рубцовую ткань.

Применяются следующие методики:

1. Пересеченный нерв подшивается в оболочку соединительной ткани;
2. Применяется угловое пересечение нерва с дальнейшим сшиванием волокон эпиневрия;
3. Сшивание концов пересеченных нервных стволов.

Нервы не вытягиваются во избежание повреждений внутренних сосудов и образования гематом. Чрезмерное пересечение недопустимо, поскольку это может привести к атрофии тканей культи.

После обработки сосудов и нервов осуществляется зашивание культи. Зашивается кожа с прилегающими тканями (подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция). Мышцы хорошо срастаются с костью, поэтому их не зашивают. Послеоперационный рубец должен сохранять подвижность, и, ни в коем случае, не спаиваться с костью.

Экзартикуляция пальца

При тяжелых формах диабета наиболее опасным осложнением является гангрена стопы и дистальной фаланги пальца. Ампутация ноги при сахарном диабете, к сожалению, не является редким случаем, несмотря на значительные успехи в лечении эндокринных заболеваний, достигнутые медициной за последнее десятилетие. Уровень усечения конечности определяется состоянием тканей и сосудов.

При удовлетворительном кровоснабжении конечности проводят лоскутную экзартикуляцию пальца, выкраивая тыльный и подошвенный лоскуты вместе с подкожной клетчаткой и фасциями. Суставную поверхность головки плюсневой кости не повреждают. После удаления котной ткани накладывают первичные швы, устанавливают дренаж.

При ампутации диабетической стопы и фаланг пальцев применяют несколько видов хирургических техник. Ампутация по Шарпу проводится при гангрене нескольких пальцев и стопы на фоне сохранения удовлетворительного кровотока. Выкраиваются крупные лоскуты (тыльный и подошвенный), после чего пересекают сухожилия мышц, отвечающих за сгибательно-разгибательные движения пальцев, перепиливают плюсневые кости. После обработки рашпилем костных тканей накладываются первичные швы, устанавливается дренаж.

При выполнении ампутации по Шопару выполняют два разреза в области плюсневых костей с их последующим выделением. Сухожилия пересекаются на максимальной высоте, ампутационный разрез проходит по линии поперечного предплюсневого сустава (пяточная и таранная кости, по возможности, сохраняются). Культя закрывается подошвенным лоскутом сразу после снятия воспаления.

Ампутация голени

Решение об ампутации голени при гангрене стопы принимается в том случае, если в стопе прекращен кровоток, а в самой голени кровоснабжение поддерживается на удовлетворительном уровне. Техника операции - лоскутная, с выкраиванием двух фрагментов (длинный задний и короткий передний лоскут). Костно-пластическая ампутация голени предусматривает распил малоберцовой и большеберцовой кости, обработку стволов нервов и сосудов, удаление камбаловидной мышцы. Мягкие ткани в области опилов костей сшиваются без натяжения.

Ампутация голени в средней трети по Burgess предусматривает выкраивание короткого переднего (2 см) и длинного заднего лоскута,(15 см), закрывающего рану. Формирование рубца осуществляется на передней поверхности культи. Техника дает большие возможности для раннего протезирования.

Ампутация бедра

Ампутация ноги выше колена значительно снижает функциональную подвижность конечности. Показания к операции (кроме травмы) - слабый кровоток в голени на фоне гангрены стопы. В ходе хирургических манипуляций на бедре приходится работать с бедренной костью, крупными сосудами, нервными пучками, передней и задней группой мышц. Края бедренной кости после распила закругляют с помощью рашпиля, проводят послойное ушивание тканей. Под фасцией и мышцами устанавливают аспирационные дренажи.

Разные методики формирования опорной культи названы в честь хирургов, разработавших ампутационные техники. Так, например, конусно-круговая ампутация по Пирогову применяется в военно-полевой хирургии, когда необходимо срочно предотвратить инфицирование тяжело травмированной конечности.

Ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, или операция по Альбрехту применяется при реамптуациях по поводу порочной культи (при несовместимости культи с протезом, при появлении изъявлений в области рубца, снижении подвижности конечности из-за неправильного сращения мышц и связок). Костно-пластическая техника ампутации Гритти-Шимановского не используется при ишемической болезни мышц и тотальных сосудистых патологиях, развивающихся при облитерирующем атеросклерозе.

Послеоперационные осложнения

После ампутации нижних конечностей могут возникнуть следующие осложнения:

• Инфицирование раны;
• Прогрессирующий некроз тканей (при гангрене);
• Предынфарктное состояние;
• Нарушение мозгового кровообращения;
• Тромбоэмболия;
• Госпитальная пневмония;
• Обострение хронических заболеваний ЖКТ.

Грамотно проведенная операция, антибактериальная терапия и ранняя активация больного значительно снижают риски развития фатальных последствий после сложных ампутаций.

Фантомные боли

Фантомные боли - так называют болевые ощущения в отсеченной конечности. Природа этого явления не до конца изучена, и потому не существует абсолютно (на 100%) эффективных способов борьбы с этим крайне неприятным синдромом, ухудшающим качество жизни.

Пациент с ампутацией на уровне бедра часто жалуется на онемение пальцев, стреляющую боль в стопе, нытье колена, или сильный зуд в пяточной области. Существует множество медицинских схем, применяемых для устранения фантомного болевого синдрома (ФБС), но только комплексный подход к решению проблемы дает положительные результаты.

Большую роль в предотвращении ФБС играет лекарственная терапия, применяемая в дооперационном и послеоперационном периоде. Второй важный момент - правильный выбор техники операции и, в частности, обработки пересеченных нервов.

Назначение антидепрессантов в первые дни после ампутации помогает снизить интенсивность фантомных болей. И, наконец, ранняя физическая активность, разработка конечности, закаливание, тренировочная ходьба с протезом - все перечисленные методы, примененные в период реабилитации, позволяют максимально уменьшить проявление тяжелого послеоперационного осложнения.

Психологический настрой

Не такого человека, для которого сообщение врача о предстоящей калечащей операции не вызывало бы сильнейшего стресса. Как дальше жить? Как воспримут новость близкие люди? Стану ли я обузой? Смогу ли себя обслуживать? Потом приходит страх от необходимости пережить страдания послеоперационного периода. Все эти мысли и волнения являются естественной реакцией на предстоящее событие. В то же время, следует сказать, что, благодаря грамотно организованной психологической поддержке, многим людям удается преодолеть период реабилитации достаточно быстро.

Один пациент сказал, что он не собирается переживать по поводу ампутации, поскольку это не приведет к выздоровлению. «Для меня важно найти свое место в жизни после операции - об этом все мои мысли». Действительно, у людей с позитивным настроем значительно реже наблюдаются фантомные боли, а сами пациенты быстро приспосабливаются к новым условиям быта и общения (в том числе и те, кто пережил ампутацию двух конечностей). Поэтому надо спокойно выполнять рекомендации врача, не паниковать, не жалеть себя, не отгораживаться от друзей. Поверьте, при такой жизненной установке окружающие не будут замечать инвалидность, а это очень важно для социальной адаптации.

Группа инвалидности

Период восстановления после ампутации нижней конечности составляет 6-8 месяцев.

Инвалидность II группы устанавливают лицам с протезированием культей двух голеней, с культей бедра в сочетании с поражением второй конечности.

I группа дается при коротких культях бедра двух конечностей в сочетании с ограничением функциональности верхних конечностей.

III группа инвалидности без обозначения срока переосвидетельствования устанавливается лицам, завершившим процесс протезирования и в достаточной степени восстановившим утраченную функциональность конечностей.

Бывают ситуации, когда справиться с проблемой без хирургического вмешательства просто невозможно. В данной статье хочется рассказать о реабилитационных мерах после ампутации ноги пациента.

Основные термины

В самом начале нужно разобраться с теми терминами, которые активно будут использоваться в статье.

1. Итак, ампутация ноги - это удаление больной конечности хирургическим путем. Цель данного действия - спасение жизни человека. Стоит сказать о том, что решение о хирургическом вмешательстве доктора принимают только в самом крайнем случае.
2. Уровнем ампутации называют то место, в котором нога отрезана.
3. Реабилитация - это комплекс мер, при помощи которых специалисты различных профилей (медики, психологи, ортопеды, протезисты) учат человека адаптироваться ко всему окружающему без утраченной конечности.

Диабет

Показаний к ампутации нижней конечности может быть множество. Одна из причин - сахарный диабет. Само по себе заболевание может и не привести к данной проблеме. Однако в некоторых случаях (запущенность болезни, ее переход в декомпенсированную форму) возможны медицинские показания к ампутации (это происходит примерно у 8-10% больных). В каких случаях может быть назначена ампутация ноги при диабете?

1. Нейропатия, связанная именно с повреждениями нервов.
2. Микро- и макроангиопатия (это нарушения структуры и нормального функционирования как крупных, так и мелких сосудов).
3. Некротические изменения, происходящие в нижних конечностях.

Как уже стало понятно, самым первым и главным показанием к ампутации является нарушение функционирования сосудов ноги. Происходит это благодаря сбоям в обмене веществ и развитию такого процесса, как аутоимунизация. В сосудах появляются застои, происходит кислородное голодание, что и делает ноги уязвимым к различным инфекциям. И даже малейший ушиб может спровоцировать развитие страшнейших гнойных процессов. Чтобы избежать летального исхода, в таких ситуациях доктора принимают радикальное решение. Т. е. пациенту нужна ампутация ноги (при диабете такие случаи не единичны). Нередко только таким способом можно спасти жизнь пациенту.

Что важно

Как уже стало понятно, ампутация ноги - серьезное вмешательство в жизнь и здоровье пациента. Именно поэтому после операции человека ожидает довольно-таки длительный период реабилитации. Стоит сказать о том, что успех восстановительного лечения зависит от нескольких факторов:

1. Хорошей культи (значение имеет качество самой операции).
2. Соответствующего протеза (важна качественная работа протезиста).
3. Реабилитационной программы.

Если хотя бы один из данных пунктов будет выполнен неидеально, процесс реабилитации может существенно затянуться.

Послеоперационный период

Независимо от того, была произведена ампутация пальца ноги или большей части конечности, важнейшим остается ранний послеоперационный этап восстановительного лечения. Что же в таком случае важно:

1. Необходима профилактика различного рода осложнений, например инфицирования культи.
2. Очень важно следить за крово- и лимфообращением в конечности.
3. Необходима профилактика тугоподвижности в суставах и В таком случае понадобится массаж и лечебная гимнастика.
4. Необходимо также регулировать болевые ощущения, как можно качественнее избегая их.
5. Ну и, конечно же, понадобится психоэмоциональная поддержка пациента. Ведь практически для всех людей утрата конечности - огромнейший удар.

Этап реабилитации 1. Подготовка культи

Если пациенту была проведена операция «ампутация ноги», в течение первого года после оперативного вмешательства нужно будет пройти несколько уровней реабилитации. Так, как уже было выше сказано, огромнейшее значение имеет качество культи. Зависит оно от множества факторов:

1. Длины культи.
2. Уровня ампутации.
3. Послеоперационного рубца (он должен располагаться в стороне от мест максимальной осевой нагрузки).
4. Формы культи (зависит она от той методики, по которой было проведено хирургическое вмешательство).
5. Контрактуры, т. е. ограничения объема движения. Это имеет огромное значение, так как именно от этого фактора зависит качество дальнейшей ходьбы человека.

Что еще важно знать об уходе за культей

После того как была проведена ампутация ноги, очень важно правильно ухаживать за В первые дни за ним наблюдать будут лечащий врач и медсестра. Тут нужно уточнить, что особого внимания заслуживают больные с сосудистой патологией и сахарным диабетом, так как именно эти заболевания повышают риск инфицирования культи. Что важно:

1. Очень важна гигиена культи. Желателен ежедневный контрастный душ. Мыть ногу можно детским мылом, после насухо протирая полотенцем.
2. Культю нужно ежедневно осматривать на предмет изменения цвета кожи. Это очень важно, а при малейших изменениях нужно обратиться за консультацией к доктору.
3. После операции кожа культи становится очень чувствительной. Справиться с этим можно при помощи массажа. Делать его можно как руками, так и небольшим резиновым мячиком, совершая круговые движения. Периодически культю надо растирать полотенцем. Делать эти процедуры нужно как можно чаще, лучше несколько раз в сутки.
4. Следует помнить о том, что нужно увлажнять. Особенно это важно в первые несколько недель после того, как была проведена ампутация ноги.

Период послеоперационной адаптации у пациентов с сахарным диабетом, как правило, более длительный.

Отеки

Поле того как была проведена ампутация ноги или ином другом заболевании, у пациента нередко возникают отеки. Это не страшно, ведь это является нормальной реакцией организма человека на оперативное вмешательство. Однако ситуацию все же не стоит пускать на самотек. Нужные меры:

1. В первое время после операции на рану нельзя оказывать давление. Поэтому повязка на культю накладывается нетугая.
2. Для того чтобы справиться с отеком, можно использовать следующие средства: компрессионный трикотаж, эластичный бинт, силиконовый чехол.
3. Если была проведена высокая ампутация ноги, пациенту рекомендуется дважды в день ложиться на живот (на полчаса), поворачивая голову в удобную сторону. Это необходимо для того, чтобы мышцы на культе вытягивались и тем самым тренировались и расслаблялись.

Контрактура сустава

Еще одна проблема, которая может возникать после ампутации ноги - это контрактура суставов. Т. е. ограничение пассивного движения в суставе, что может быть вызвано деформацией мышц, сухожилий, кожи и т. д. Профилактические меры:

1. Самое главное - обеспечить пациенту правильное положение конечности. Культя должна быть расправленной, подолгу в согнутом положении ее оставлять нельзя.
2. Важным является своевременное устранение отечности и болевых ощущений. Чтобы предотвратить деформацию позвоночника, нужно в первое время после операции пользоваться креслом со специальной подножкой для культи.
3. Больному также необходима будет как пассивная, так и активная лечебная гимнастика. Однако нужно помнить о том, что надо избегать тех упражнений, которые вызывают болевые ощущения.

Важный момент: как можно скорее после операции пациент должен показаться протезисту. Ведь чем раньше человек встанет на протез, тем меньше он утратит важнейшие динамические навыки, и тем легче и скорее завершится процесс реабилитации.

Фантомные боли

Независимо от того, была проведена ампутация ноги выше колена или ниже, пациента могут мучить Это болевые ощущения, которые ощущает пациент в конечности, отсеченной хирургическим путем. Чтобы этого избежать, важны следующие моменты:

1. Пациента необходимо как можно раньше активизировать, т. е. перевести в сидячее положение.
2. Необходим массаж и лимфодренаж культи.
3. Давление в культе должно быть равномерным. Поэтому очень важным является правильное бинтование конечности.
4. Избежать фантомных болей можно в том случае, если человек как можно раньше начинает заниматься физическими упражнениями. Важна также физиотерапия.
5. Ну и, конечно же, важнейшее значение имеет как можно более раннее протезирование.

Если же фантомные боли появились в поздний период (не сразу после операции), это значит, что уход за культей осуществлялся неправильно или недостаточно. Однако и в таких случаях можно справиться с проблемой. Тут может помочь зеркальная терапия.

Этап реабилитации 2. Протезирование

После того как была проведена ампутация ноги, реабилитация начинается с подготовки культи к протезированию и самого протезирования. Что же означает данное понятие? Так, протезирование - это специализированный вид помощи больным, у которых утрачена часть нужного органа. Т. е. при помощи протеза можно восстановить нормальную или близкую к нормальной функциональность утраченного органа.

О самом протезировании

Современные медики говорят о том, что после ампутации ноги важным является как можно более раннее протезирование конечности. Так, первичное протезирование должно осуществляться уже на 14-21-е сутки после хирургического вмешательства. Повторное же протезирование назначается уже по мере того, как и когда происходит износ первичного изделия.

Этапы протезирования

Процесс протезирования состоит из ряда этапов:

1. Выбор конструкции изделия, т. е. протеза.
2. Снятие мерки с культи.
3. Приготовление гипсового позитива и негатива.
4. Сборка изделия к примерке.
5. Окончательная отделка с учетом всех моментов и пожеланий.
6. Выдача протеза.
7. Обучение пользованию.

Если говорить в общем, то успех профессиональной реабилитации больного почти полностью зависит именно от качества изготовленного протеза. Важны его вес, габариты, способ управления, конструкция, эстетичность и косметичность. Также нужно правильно подогнать изделие под отдельно взятого пациента. Ну и, конечно же, конечным этапом реабилитации становится сам настрой пациента и его желание как можно скорее вернуться к нормальной жизни. Если у человека была проведена ампутация пальца в таком случае не понадобится. Данного пункта реабилитации можно избежать.

О протезах

Стоит сказать о том, что сами протезы бывают двух видов: первичные и вторичные.

1. Первичные протезы еще называют учебно-тренировочными. Они необходимы для того, чтобы правильно сформировать культю, а также обучить пациента первичным навыкам их использования. Стоит сказать о том, что как можно более раннее первичное протезирование дает возможность предотвратить возникновение ограничений движений в крупных суставах. Также важно уточнить, что данное протезирование проводится в условиях стационара, ведь тут нужно участие множества специалистов.
2. После этапа первичного протезирования пациенту выдается постоянный протез (в среднем на два года).

Виды протезов

Изготавливаются протезы по самым разным технологиям. Бывают они модульными и немодульными (однако чаще всего используются именно модульные протезы). Состоят они из следующих частей:

1. Приемной гильзы, которая изготавливается в зависимости от слепка культи пациента.
2. Регулировочно-соединительных устройств.
3. Несущего модуля. Варьируется в зависимости от необходимой длины протеза.
4. Модуля стопы.
5. Крепления протеза.

Также стоит сказать о том, что постоянный протез, в отличие от тренировочного, также снабжается косметической облицовкой, поверх которой надевается специальный чулок. Это нужно для того, чтобы протез максимально был похож на настоящую ногу.

Об инвалидности

Стоит сказать о том, что человеку положена инвалидность при ампутации ноги. Так, скорее всего, в первое время ее нужно будет подтверждать раз в год. Однако через определенное время (не позднее четырех лет) можно подать документы на так называемую бессрочную инвалидность. Если же происходит активное освоение протеза, по решению комиссии возможно снижение

Тема лекции

“Общие принципы ампутаций и экзаркуляций конечностей. Реампутации и костно-пластические ампутации конечности”

Актуальность вопроса.

До настоящего времени повсеместное распространение имеют различные заболевания сосудов и периферических нервов, острые и хронические инфекционные процессы конечностей, сахарный диабет, следствием которых может стать необходимость выполнения ампутаций.

Ампутации составляют важный раздел военно-полевой хирургии. Во время Отечественной войны в результате огнестрельных ранений 3% раненым произведена ампутация верхней или нижней конечности.

До сих пор наблюдается довольно достаточно высокая летальность после ампутаций (15-20%), что обуславливает необходимость дальнейшего совершенствования этой операции с учетом индивидуальных особенностей больного и его заболевания.

Определение ампутации

Ампутация – это удаление периферического отдела конечности на протяжении кости (в промежутке между суставами).

Экзартикуляция – удаление периферического отдела конечности на уровне сустава.

Историческая справка

Ампутация конечности является одной из древнейших операций. Сведения о ней появились еще в 4 веке до н.е.

Гиппократ рекомендовал отсекать конечность в пределах некротических тканей, т.к. это не сопровождалось кровотечением. Гиппократа можно понять, т.к. в те времена способы остановки кровотечения были не совершенными (можно даже назвать варварскими). Остановка кровотечения осуществлялась в погружении культи конечности в кипящее масло, смолу, мед, или прижигали сосуды и окружающие ткани каленым железом, что неизбежно приводило к некрозу тканей культи, развитию травматического шока. Таким образом рекомендации Гиппократа можно признать разумными и рациональными. И благодаря авторитету Гиппократа, а также поддержке Галена (“Каноны медицины”), эти рекомендации просуществовали свыше 15 веков.

В виду высокой летальности после таких ампутации, причинами которых являлись травматический шок, развитие инфекции, интоксикация продуктами аутолиза, вторичные кровотечения, были предприняты попытки совершенствования методики операции.

В Iом веке н. э. Цельс предлогал проводить ампутацию конечности в пределах здоровых тканей, опиливать кость выше мягких тканей, а сосуды перевязывать с целью остановки кровотечения лигатурой.

Однако работы Цельса не были замечены современниками. Эти предложения Цельса стали использовать только в 16 веке. В частности лигатуру для перевязки сосудов возрадил Амбруаз Парэ.

С этого времени ампутации усечения конечности стали интенсивно развиваться и совершенствоваться.

Во время Отечественной войны 1812 года личный врач Наполеона Ларрей только в ходе Бородинского сражения за одну ночь сделал 200 ампутаций. Всего Ларреем было выполнено столько ампутаций, что послужило причиной появления фразы о том, что Ларрей “обезножил Францию”.

Значительный вклад в разработку учения об ампутациях внесли отечественные хирурги: Н.И. Пирогов, Шимановский, Альбрехт, Вреден и д.р.

Показания к ампутации

Определение показаний к ампутации конечности налагает на врача особую ответственность, поэтому в решении этого вопроса должен участвовать консилиум врачей.

На проведение операции должно быть получено согласие больного и родственников. При этом нужно убедить их в том, что операция, которую они обычно считают калечащей, направлена на спасение жизни больного или избавления его от того недуга, из-за которого он действительно является инвалидом.

Ампутацию следует расценивать, как единственно возможное средство для быстрейшего восстановления функции опоры и передвижения и, самое главное, трудоспособности. В этом смысле ампутация может рассматриваться как восстановительная, а не калечащая операция.

Все показания к ампутации или экзартикуляции можно разделить на две группы:

I Абсолютные

II Относительные

К Абсолютным относятся такие показания, когда имеются необратимые процессы и консервативные методы лечения не в состоянии сохранить конечность.

Травматический отрыв конечности

Развившаяся гангрена

Происхождение гангрены может быть различным – в результате ожега, электротравмы, эндатериита, отморожения, эмболии, анаэробной инфекции, диабетической ангиопатии.

Третье абсолютное показание к ампутации характеризуется триадой повреждения конечности.

А – повреждение двух третей мягких тканей

Б – повреждение и размозжение крупных сосудисто - нервынх пучков

С – повреждение костей

Относительные показания – это такие показания, когда вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Оперировать необходимо только в том случае если травма или заболевание конечности угражает жизни больного.

На первое место среди других отностиельных показаний к ампутации следует поставить развитие в ране острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации, угрожающими жизни пострадавшего).

Следует отметить, что тактика хирурга в доантибиотиковый период требовала, чтобы нож хирурга определил инфекцию (т.е. с появлением новых признаков инфекции в ране и интоксикации конечность усекали).

В настоящее время с применением антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, специфических сывороток, препаратов оксигенотерапии ампутации по данному показанию значительно сократились.

Хронические инфекционные процессы конечности также могут являться причиной ампутации (хронический остеомиелит, туберкулез конечности или суставов, угрожающие амилоидозы почки и других внутренних органов, вследствие хронического заболевания конечности)

Злокачественные новообразования.

Обширные трофические язвы, если они не поддаются консервативному лечению и длительно не заживают и прогрессируют (развиваются).

Относительными показаниями к ампутации служат непоправимые деформации конечности (посттравматические, паралитические, врожденные).

К относительным показаниям можно отнести также повреждения конечности, когда размозжены 2/3 мягких тканей, повреждена кость на значительном расстоянии при сохранении целостности сосудисто – нервных пучков.

По Н.А. Куприянову все показания к ампутации делятся на три группы.

Первую группу составляют:

Первичные ампутации

Вторую группу:

Вторичные ампутации

Третью группу:

Повторные, вернее реампутации.

Первичные ампутации по первичным показаниям производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток.

Характер повреждения диктует проведение немедленной ампутации. Например, при травматическом отрыве конечности, при размозжении конечности.

Такая ампутация заключается в удалении явно нежизнеспособной части конечности, т.е. практически является первичной хирургической обработкой раны.

Вторичные ампутации , или ампутации по вторичным показаниям производятся при развитии раневой инфекции. В начале травма не давала оснований для ампутации, пока не развился воспалительный процесс. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения, электротравмы и т.д.

Такие ампутации называются отсроченными и производятся через 7-8 дней.

Повторные ампутации или реампутации

Причинами показания к реампутации служат неудовлетворительные результаты произведенного ранее усечения конечности. Например, при развитии порочной культи, или реампутация для протезирования конечности.

Предварительные ампутации предполагают повторную ампутацию также как гильотинная или конусокруговая ампутация бедра по Пирогову.

Противопоказания к ампутации и экзаркуляции

Противопоказанием к ампутации служит травматический шок. Необходимо вначале вывести раненного из состояния шока и только после этого произвести операцию. Однако период борьбы с шоком не должен продолжаться более 4 часов.

У детей относительные показания должны быть весьма ограниченными, учитывая большие возможности детского организма к регенерации и приспособительным перестройкам опорно-двигательного аппарата. Вместе с тем, необходимо учитывать, что ампутация может неблагоприятно отразится на развитии скелета ребенка (искривление или укорочение конечности, деформация позвоночника, грудной клетки, таза и др., а это в свою очередь может привести к нарушению функции внутренних органов.

Общие принципы ампутаций и экзаркуляций.

I. Целью всякой ампутации является:

предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов метаболизма из очага поражения в организм пострадавшего и, тем самым, спасти жизнь больного.

Создать работоспособную культю пригодную для протезирования

II. Обезболивание

Вопросу обезболивания при ампутации должно уделяться серьезное внимание, т.к. при плохом обезболивании у оперируемого может развиться шок, что может неблагополучно сказаться на течении послеоперационного периода и всего процесса выздоровления.

Ранее применяли местную инфильтрационную анестезию, внутрикостное введение раствора новокаина, спинномозговую анестезию, - но эти способы имеют известные существенные недостатки и в настоящее время применяются редко.

III. Положение больного на спине, хирург стоит справа от больного.

IV. Обезболивание конечности

При большинстве ампутаций и экзаркуляций производится с помощью наложения эластического резинового жгута (плотные резиновые трубки и другие виды жгутов не должны применятся).

Если пострадавший доставлен в клинику с жгутом, то снимать его не рекомендуется до отсечения конечности, чтобы предупредить поступление продуктов аутолиза в кровяное русло.

Если ампутация проводится по поводу газовой гангрены или гангрены возникшей на почве облитерирующего эндатериита, то жгут накладывать нельзя.

Перед ампутацией магистральные сосуды должны быть предварительно перевязаны на протяжении. Кровотечение из мелких сосудов останавливается по ходу операции.

При высокой ампутации бедра и плеча, т.е. в верхней трети, жгут накладывать нельзя и необходимо оперировать с предварительным обнажением и перевязкой сосудов на протяжении.

Жгут накладывают ближе к корню конечности и дальше от места опреации.

V. Определение уровня ампутации.

Является одним из наиболее важных вопросов операции, поскольку это связано с функциональными качествами культи конечности и возможностями для протезирования.

До конца 15 века вопрос об уровне ампутации не стоял, т.к. в те времена хирурги усекали конечности в пределах некротических тканей (на границе некроза). Как известно короткие культи в результате высоких ампутаций неудобны для протезирования. Учитывая это, наш знаменитый хирург Н.И. Пирогов сформировал положение об уровне ампутации: “Надо оперировать так низко, как возможно”.

Во время 1ой мировой войны для обеспечения большого числа инвалидов протезами была выдвинута идея стандартизации протезов и уровней ампутации.

Такая постановка вопроса позволяла заблаговременно заготовлять полуфабрикаты протезов. А хирурги при этом должны были усекать конечность в строго определенном месте, зачастую без учета особенностей характера ранения.

Были разработаны так называемые ампутационные схемы, авторы которых для облегчения протезирования рекомендовали производить усечение каждого сегмента конечности на том уровне, который по их мнению был оптимальным. (пур-верт, М.С. Юсевич, Н.Н. Приоров и д.р.). Культи после ампутации на этих уровнях были объявлены ценными, им приписывались идеальные функциональные качества и соответственно этим стандартным уровням ампутации заготовлялись заранее протезы. Культи после ампутации на других уровнях считались негодными к протезированию.

С развитием учения об ампутационных схемах протезная техника специализировалась на изготовлении только типичных стандартных протезов, что значительно затормозило совершенствование техники протезирования. Более или менее совершенные протезы изготовлялись только для высших офицеров и состоятельных господ. Для солдат делались упрощенные протезы типа известной вам колоды.

В настоящее время большинство хирургов во всем мире признают, что при установлении уровня ампутации руководствоваться ампутационными схемами нецелесообразно, т.к. во-первых, при этом зачастую удаляется значительно большая часть конечности, чем этого требуют показания и характер раны;

во-вторых, сравнительно высокая ампутация может закончится развитием порочной культи в результате чего возникает необходимость реампутации, выполнить которую нужно уже только на значительно еще более высоком уровне.

Следовательно, ампутационные схемы не предусматривают резервного расстояния конечности для выполнения реампутации.

Таким образом уровень ампутации должен быть таким который наиболее выгоден для раненого, для последующего протезирования культи.

VI. Этапы ампутации

Общим принципом ампутаций и экзаркуляций является то, что все они без исключения проводятся в три этапа:

I этап – рассечение мягких тканей

II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости

III этап – туалет культи

По способу рассечения мягких тканей ампутации делятся на лоскутные и круговые.

Лоскутные ампутации делятся на однолоскутные и двулоскутные.

Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним лоскутом, выкроенный из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасцией. По способу укрытия культи такие ампутации носят название – фасциопластические. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно надкостница тогда это будет фасциально-периостопластический способ ампутации.

Форма лоскута при однослоскутных ампутациях может быть в виде ракетки или языка. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы после наложения швов рубец находился на нерабочей, т.е. на неопорной, поверхности культи.

Двухлоскутными ампутациями называют такие, когда опил кости и мягких тканей закрывается двумя лоскутами, выкроенными из простивоположных поверхностей конечности.

В состав каждого лоскута при двулоскутных ампутациях могут входить те же слои, что и при однолоскутных, т.е. они так же могут быть фасциопластическими или фасциопериостопластическими.

При одно- и дву лоскутных ампутациях очень важно рассчитать длину выкраемого лоскута. Для расчета пользуются известной формулой определения длинны окружности С=2ПR, где с-длина окружности; П- - постоянная величина, равная 3,14; R – радиус окружности.

При однолоскутной ампутации длина лоскута должна равняться диаметру усеченной конечности (двум радиусам), вычислить который не представляет труда по той же самой формуле – R = C/2П. Окружность измеряется при помощи сантиметровой ленты. Разделив полученную величину на С получим длинну радиуса конечности. Диаметр конечности равен двум ее радиусам или же 1/3 длинны окружности. Ширина лоскута оавна диаметру конечности.

Практически измерив длину окружности конечности и разделив эту цифру на три мы получим длину лоскута при однолоскутной ампутации.

При двулоскутной ампутации сумма длины обоих лоскутов должна равняться диаметру усеченной конечности. Причем длинный лоскут составляет 2/3, короткий 1/3.

Кроме того, нужно учитывать сократимость кожи. К указанной длине лоскутов необходимо добавлять несколько сантиметров с учетом коэффициента сократимости кожи.

Коэффициент сократимости кожи K=1/6*C или K=C/6. Эту величину делят на два.

Круговые ампутации заключаются в том, что мягкие ткани рассекаются движением ампутационного ножа под прямым углом к длинной оси кости.

В зависимости от того на какую глубину и в сколько приемов рассекаются мягкие ткани их делят на:

одномоментные

двухмоментные

трехмоментные

Одномоментные ампутации.

Иначе их называют гильотнинными. Все мягкие ткани, а именно, кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция и мышцы до кости рассекаются одним круговым движением ножа. И на этом же уровне без учета ретракции перепиливается кость.

Достоинства:

этого способа заключается в том, что он простой и быстрый может применятся в условиях массового поступления раненых с тяжелыми огнестрельными травмами и анаэробной инфекцией.

Недостатки:

Все гильотинные ампутации требуют реампутации, т.к. при их выполнении образуется порочная конической формы культя непригодная к протезированию.

Такая гильотинная ампутация считается предварительной и требует реампутации.

Двухмоментные ампутации.

Мягкие ткани рассекаются в два приема. Первым приемом рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию. Затем кожа оттягивается к проксимальному концу конечности. Вторым приемом мышцы рассекаются по краю оттянутой кожи.

Разновидность двухмоментной ампутации является ампутация предплечья по способу с манжеткой. Первым приемом при этом способе рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Затем все эти слои отпрепаровываются и заворачиваются как манжет рукава в проксимальном направлении конечности. Длинна манжетки рассчитывается аналогично двухмоментному способу.

Вторым приемом мышцы рассекаются на уровне отвернутой манжетки до кости.

Недостатком этого метода является то, что по бокам культи остается избыток кожи, так называемые “ушки”, которые необходимо иссекать.

Недостатком двухмоментной ампутации является формирование кожного рубца на опорной или рабочей поверхности культи.

Ампутация по способу манжетки формирует кожный рубец на боковой поверхности культи (краевой)

Трехмоментная ампутация

Обычно осуществляется на бедре или плече, т.е. там где имеется одна кость. При этом способе ампутационный нож рассекает мягкие ткани в три приема, причем все три на разных уровнях.

Первым приемом рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция.

Вторым приемом по уровню сократившейся кожи рассекаются поверхностные мышцы.

Третьим приемом рассекаются глубокие мышцы по краю оттянутой в проксимальном направлении кожи.

Трехмоментная ампутация

иначе называется конусно-круговой, поскольку мягкие ткани рассекаются круговым способом. В результате же того, что рассекались они на разных уровнях культя имеет вид втянутого конуса, вершина которого находится на опиле кости.

Достоинство трехмоментной или конусно-круговой ампутации технически легко выполнимы.

Недостатками конусно-круговой ампутации является то, что они мало экономны. Лоскутные ампутации позволяют использовать ткани более выгодно и хорошо протезируются. Но лоскутные ампутации в свою очередь более технически сложно выполнимы.

Другим недостатком круговых ампутаций является то, что после них образуются обширные центральные рубцы, захватывающие весь поперечник культи, причем располагаются они на опорной поверхности культи, поэтому не протезируются.

Конусно-круговые ампутации

показаны преимущественно при наличии газовой инфекции или при массовом поступлении раненых, поскольку техника выполнения круговых ампутаций проста и не занимает много времени.

Таким образом гильотинные ампутации (одномоментные) и конусно-круговые ампутации (3х моментные) считаются предварительными ампутациями т.е. они требуют реампутации для протезирования.

II этап ампутации.

Обработка надкостницы и перепиливание кости.

В настоящее время применяется два способа обработки надкостницы

А) апериостальный

Б) субпериостальный

Апериостальный способ предложен в 1901г. Бунге. Заключается в том, что надкостница пересекается на уровне предполагаемого опила кости циркулярным разрезом.

Затем от места рассечения надкостница распатором Фарабефа смещается дистально. Обнаженная кость перепиливается на 2 мм ниже места рассечения надкостницы.

Зачем нужно отступать на 2 мм? Чтобы не повредить надкостницу на остающейся части кости, т.к. ее повреждение может привести к разрастанию остеофитов и образованию порочной культи.

Костный мозг вычерпывать из костного канала, как это делалось ранее, не рекомендуется, т.к. могут также образовываться остеофиты или развится некроз или остеомиэлит кости.

Нельзя оставлять большой участок кости больше 2 мм лишенный надкостницы ввиду того, что может развиться концевой некроз участка кости.

Субпериостальный способ

обработки надкостницы и перепиливания кости предложил Вольтер в 1910 г.

Надкостница при этом способе рассекается ниже предполагаемого уровня перепиливания кости на расстоянии равном радиуса кости + 2 мм и отслаивается в проксимальном направлении.

После перепиливания кости надкостница зашивается над ее опилом.

Технически снять надкостницу не повредив ее очень трудно, а повреждения могут привести к образованию остеофитов.

Субпериостальный способ обработки надкостницы технически выполнить сложно, т.к. надкостница плотно соединена с костью а у старых людей к тому же срастается с костью. У детей надкостница рыхло соединена с костью. Поэтому у детей обработка надкостницы должна производится только субпериостальным способом, у стариков апериостальным способом. В настоящее время хирург должен проводить обработку надкостницы субпериостальным способом, таким образом, чтобы края костного опила прикрывались надкостницей. Поэтому в настоящее время этот способ применяется редко, преимущественно в детском возрасте.

III этап ампутации

Туалет культи

В понятие туалет культи входит обработка сосудов, нервов и зашивание мягких тканей. Над опилом кости

обработка сосудов

обработка сосудов очень ответственный момент. Магистральный сосуд нужно захватить кровоостанавливающим зажимом, снять с него все мягкие ткани и перевязать двумя кетгутовыми лигатурами.

Мелкие сосуды захватываются зажимами и перевязываются после снятия жгута, по мере появления из них кровотечения.

При туалете культи необходимо тщательно осуществлять гемостаз для предупреждения вторичной инфекции поскольку кровь является хорошей питательной средой.

Обработка нервов

Обработка нервов производится с целью предотвращения врастания регенерирующих нервных волокон в рубец, предупреждение образования невром и появлений фантомных болей (призрачных болей несуществующей конечности).

Существует множество способов обработки нерва

А. – подшивание пересеченного нерва в бок того же нерва под эпиневрий

Б. – угловое иссечение конца нерва с последующим сшиванием эпиневрия, что

бы не дать возможности аксонам расти

В. – сшивание концов пересеченных нервов

В настоящее время лучшим способом обработки нерва считается усечение его (реампутация нерва) острым лезвием бритвы. На 3 см выше уровня ампутации для верхней конечности и на 4-5 см нижней конечности.

Прежде чем пересечь нерв его необходимо выделить тупо раздвигая мягкие ткани.

Нерв вытягивать ни в коем случае нельзя, т.к. это может привести к разрыву аксонов и образованию невром. В толще каждого нерва проходят сосуды, в том числе вены. Повреждение сосудов при вытягивании нерва может привести к образованию гематом в толще нерва, которые затем замещаются рубцовой тканью и может наступить физиологический перерыв нерва.

После того как нерв выделен под эпиневрий вводится 2% р-р новокаина, а затем нерв пересекается. Пересекать нужно все стволы нервов, в том числе и кожные.

Не следует пересекать нервы больше, чем необходимо, поскольку может развиться атрофия тканей культи.

Зашивание культи.

Зашиваются только кожа с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, а также собственная фасция. Мышцы над опилом кости не зашиваются, они самостоятельно находят новые точки прикрепления, срастаясь с костью.

Рубец после операции должен быть подвижным, не спаян с костью.

На нижней конечности костный опил культи не укрывают мышцами, т.к. иначе при опорной функции они сдавливаются и атрофируются.

На верхней конечности используют фасцио-миопластический способ укрытия культи. Для этого сшивают сухожилия мышц антогонистов друг с другом. Этот оперативный прием называется миодез. Благодаря миодеза хорошо сохраняются функции мышц и не происходит отклонения культи.

По поводу фасцио-миопластической ампутации. Вопрос спорный. Одни хирурги считают, что опил костной культи нужно укрывать мышцами, другие считают нельзя.

VII. Реампутации

Целью реампутации является устранить имеющиеся пороки развития культи и создать хорошую опорную культю, пригодную к протезированию.

Пороки развития культи

могут развиваться в следствии различных причин:

в результате технических погрешностей операции

в результате развития вторичной инфекции в культе

в результате трофических нарушений

Различают следующие пороки развития культи:

Коническая - культя возникает в результате недостатка мягких тканей, что может явится следствием технических погрешностей на первом ее этапе операции (например, гильотинная ампутация – одномоментное рассечение всех мягких тканей с последующим перепиливаением кости; Или не правильно рассчитана длина лоскутов при лоскутных ампутациях).

Булавовидная культя – характеризуется избытком мягких тканей, а также неправильно расчитанной длинны лоскута или уровня ампутации при круговых ампутациях.

Концевой некроз кости – наступает в результате чрезмерного удаления надкостницы более 2 мм с остающегося участка кости. (это техническая погрешность 2го этапа операции).

Разрастание больших остеофитов – наступает в результате повреждения надкостницы на остающейся части кости при ее перепиливании или после вычерпывания костного мозга (техническая погрешность 2го этапа операции ампутации)

Формирование трофических язв. Трофические язвы возникают на почве

А) неправильного определения уровня ампутации

Б) высокая перевязка артерий и усечения нервов

Врастание нерва в рубец создает больным фантомные боли (технические погрешности III этапа ампутации в результате неправильной обработки нервов).

Хронический остеомиэлит кости культи конечности, развивается на почве вторичной инфекции в ране.

Пороки развития культи требуют соответствующей коррекции, т.е. выполнения реампутации.

Объем реампутации должен быть минимальным, в то же время он должен обеспечить восстановление функции культи.

Булавовидные культи иссекаются. Трофические язвы иссекаются, на их место перемещаются или пересаживаются здоровая кожа.

При необходимости проведения реампутации выше уровня ампутации, операция должна быть крайне экономной, сохранять нужно каждый сантиметр конечности.

Костно-пластические ампутации

Целью их является создание опорной культи, при этом больной опирается на торцевую часть культи, в то время как при других ампутациях опора идет на передний или задний край культи.

Показания.

Костно-пластические ампутации обратите внимание всегда выполняются как повторные ампутации, т.е. реампутации.

Производить костно-пластическую ампутацию можно только в тех случаях, когда исключена малейшая возможность инфекции в ране. Следовательно, по первичным показаниям проводить костно-пластические ампутации нельзя. Исключение составляют показания – злокачественные опухоли.

Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1854 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени. Если бы Пирогов ничего больше не сделал для хирургии а только предложил костно-пластическую ампутацию, за одно это он получил бы мировое признание, потому что костно-пластическая ампутация дает хорошую опорную культю и сохраняют чуство земли.

Таким образом все ампутации которые выполняются в настоящее время, можно разделить на следующие группы. Первую группу составляют:

Гильотинные ампутации – срочные, неотложные ампутации, которые необходимо выполнить немедленно и быстро по показанию спасение жизни больного.

Ко 2ой группе относят:

Стандартные (типичные) ампутации

К ним следует отнести:

Современные, сложно-технически выполнимые, требующие определенного затрата времени, но хорошо протезирующиеся – это лоскутные ампутации

Ампутации предплечья по способу манжеткой

Кожно – круговые ампутации плеча и бедра

III. Костно-пластичнские ампутации

Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа

рассечение мягких тканей

обработка надкостницы и кости

туалет культи

Первый и третий этапы выполняются аналогично обычным ампутацием.

Во втором этапе имеются свои особенности, заключающиеся в формировании костно-надкостничного лоскута, который будет использован для укрытия опила кости.

Пирогов предложил закрывать опил костей голени лоскутом в состав которого помимо кожи подкожной клетчатки и поверхностной фасции входит бугор пяточной кости с надкостницей.

Мягкие ткани рассекаются двумя взаимно перпендикулярными разрезами в виде стремени.

1ый идет в низ от лодыжек (наружной и внутренней)

2ой, также от лодыжек кпереди.

После рассечения мягких тканей, перепиливается сначала пяточная кость, а затем после снятия надкостницы отпиливается малая и большеберцовая кость, причем уровень их распила может быть различным.

Если культю предполагалось в дальнейшем протезировать, то Пирогов предлагал делать ее короткой, т.е. отпиливать кости голени на 2 см. выше лодыжек.

Если культя не подлежала протезированию он рекомендовал оставлять длинную культю. Опил костей голени производить на уровне лодыжек.

После формирования костно-надкостничного лоскута и отпиливания костей голени – фрагментом пяточной кости закрывают опил костей голени. Надкостница их сшивается. Производится туалет культи. Мягкие ткани зашиваются.

В 1891 г. Бир также предложил костно-пластическую ампутацию голени, но в средней трети.

Костно-надкостничный лоскут Бир предложил выкраивать из передней поверхности tibia длинной 6 см. Эта пластинка прикладывается к опилу костей голени.

Гритти предложил проводить костно-пластическую ампутацию бедра в нижней трети на уровне надмыщелков.

Костно-надкостничный лоскут Гритти предложил выпиливать из надколенника.

Шимановский – независимо от Гритти предложил аналогичную операцию, но опил бедра проводил выше надмыщелков.

Аналогичное предложение Альбрехта. Но для лучшей фиксации он предлогал выпиливать шип на надколеннике и вставлять его в костный канал бедра.

Джанелидзе в качестве костного лоскута предлагал использовать жизнеспособный участок удаляемой кости. Для фиксации его к опилу кости бедра.

На верхней конечности костно-пластические ампутации не производят.

Учитывая важные функциональные особенности верхней конечности при ее ампутации с давних времен предпринимались попытки приспосабливать культю к выполнению каких-либо функций.

Вангетти в 1898 г. впервые предлагал производить кинематизацию культи предплечья.

Цель операции в образовании петли из 2х мышц предплечья, окутанных кожей. Петля при сокращении мышц подтягивает крючок от механизма искусственной кисти.

Крукенберг в 1917 г. успешно пытался приспособить кости предплечья при ампутации в нижней трети для хватательных движений, для этой цели лучевую и локтевую кости отделяют друг от друга. Концевые разрезы проводятся вдоль предплечья: на ладонной поверхности по срединной борозде, а на тыльной по симметричной линии. Мышцы разделяют на две группы лучевую и локтевую. Предварительно удалив короткие разгибатели и глубокие сгибатели с длинным сгибателем I пальца.

Рассекают межкостную перегородку после чего мышцы и кость обтягивают кожей. Получаются два гигантских пальца “клешня”. Этой клешней пациент может пользоваться для самых разнообразных рабочих движений, включая письмо и шитье.

Оглавление темы "Операции на нижних конечностях. Ампутация. Пункция по Сельдингеру.":

Ампутация - операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции .

Выделяют ампутации по первичным показаниям (первичные), по вторичным показаниям (вторичные) и повторные, или реампутации .

Первичная ампутация производится в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности в ранние сроки - до развития клинических признаков инфекции.

Вторичную ампутацию производят тогда, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.

Рис. 4-100. Рекомендуемые уровни ампутаций и экзар-тикуляции конечностей , а- нижняя конечность: 1 -эк-зартикуляция в тазобедренном суставе, 2 - надколенные ампутации бедра, 3 - экзартикуляции, 4- высокая ампутация голени, 5 - подколенные ампутации голени, 6 - ампутация Пирогова; б - верхняя конечность: 1 - экзартику-ляция в плечевом суставе, 2 - надлоктевые ампутации плеча, 3- экзартикуляции, 4- подлоктевые ампутации предплечья, 5 -экзартикуляции.

Реампутации производят после неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности, при порочных культях, препятствующих протезированию, при распространении некроза тканей после ампутации, по поводу гангрены вследствие облитерирующих заболеваний сосудов или прогрессирования анаэробной инфекции.

Показания к первичной ампутации : полное или почти полное травматическое отделение конечности; ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости; обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения; обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности; отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.

Ампутация по первичным показаниям должна осуществляться просто и быстро. Уровень ампутации при этом определяется расположением раны, общим состоянием пострадавшего и местными изменениями. Экстренная ампутация выполняется в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантирует спасение жизни пострадавшего и обеспечивает благоприятное послеоперационное течение.

Экстренную ампутацию следует производить как можно дистальнее с целью сохранения длины будущей культи.

Следует, однако, иметь в виду, что с развитием новых хирургических технологий, например, микрохирургии, возможно сохранение конечности даже в ситуациях, которые ранее считались абсолютным показанием к ампутации . Уже описано много успешных случаев реплантации кисти после её полного отрыва.

Видео техника ампутации бедра на уровне верхней трети

История

Ампутация - одна из древнейших операций. Гиппократ проводил ампутацию в пределах мертвых тканей, позже Цельс предложил проводить её, захватывая здоровые ткани, что было более целесообразно, но в средние века всё это было забыто. В XVI веке Паре предложил перевязку сосудов вместо прижигания каленым железом или опускания в кипящее масло, потом Луи Пти стал прикрывать культю кожей, и в XIX веке Пирогов предложил костно-пластические операции.

Классификация ампутаций

1. По времени выполнения (по П. А. Куприянову - Н. Н. Бурденко)

• Первичные (в порядке первичной хирургической обработки)
  • Ранние
  • Поздние
• Вторичные (по поводу осложнений)
• Повторные (реампутации)

2. По способу усечения мягких тканей

• Круговые - применяются на тех отделах конечностей, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Различают следующие виды круговых ампутаций:
  • Гильотинные: все мягкие ткани и кость отсекаются в одной плоскости без оттягивания кожи. Обычно применяются при анаэробной инфекции, особенно при газовой гангрене , так как при таком способе культя хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей образуется порочная культя, требующая реампутации.
  • Одномоментные: кожа и подкожная жировая клетчатка оттягивается проксимально, затем весь слой мягких тканей пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается. Единственное преимущество заключается в быстроте исполнения - такая операция проводится в том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ ампутации.
  • Двухмоментные: сначала рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2-й момент) и перепиливается кость.
  • Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову : вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются поверхностные мышцы (2-й момент), далее по краю сократившихся поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы (3-й момент), после чего мягкие ткани сдвигают проксимально ретрактором и перепиливают кость. Два последних способа ампутации позволяют укрыть опил кости мягкими тканями, образующими «конус».
• Эллипсовидные
• Лоскутные - обычно производятся на голени и предплечье .
  • Однолоскутные
  • Двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами)

3. По отношению к надкостнице

• Субпериостальные - пластический способ, при котором опил кости покрывается лоскутами надкостницы с удаляемой части;
• Апериостальные - способ ампутации у взрослых, при котором на протяжении 4 см остается оголенная кость. При этом способе надкостницу пересекают скальпелем и сдвигают распатором Фарабефа дистально на расстояние не менее 0.5 см, а распиливание кости ведут на расстоянии 2-3 мм дистальнее от ровного проксимального края надкостницы;
• Периостальные - надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и оттягивают проксимально, чтобы далее укрыть ею опил кости. Метод применим только в детской хирургии вследствие хорошей эластичности надкостницы у детей; подобная операция у взрослых приводит к повреждению надкостницы, ведущему к её окостенению с образованием остеофитов , которые становятся причиной формирования порочной культи.

4. По способу закрытия костного опила

Костно-пластическая ампутация по методу Пирогова (1867)

• Костнопластические (применяются обычно при ампутации нижних конечностей - например, ампутация голени по Пирогову , по Биру, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту). При этом способе опил укрывают костным лоскутом (например, при удалении голени по Пирогову - лоскутом пяточной кости), что позволяет сформировать полноценную опорную культю благодаря отсутствию травматизации мягких тканей опилом кости.
• Периостопластические
• Тенопластические (напр., ампутация бедра по Каллендеру)
• Миопластические (над опилом кости мышцы сшиваются практически всегда, кроме тяжелых огнестрельных ранений, анаэробной инфекции, сосудистой патологии)
• С пластикой кожно-подкожно-фасциальными лоскутами
• Без закрытия культи

Показания

«Ампутация выполняется как средство спасения жизни больного, когда все средства спасения конечности исчерпаны» (В. А. Оппель). В настоящее время уменьшение количества ампутаций и снижение их уровня является одной из важнейших задач здравоохранения.

• Осложнения заболеваний сосудов при невозможности реконструктивного лечения (сухая гангрена конечности, хроническая критическая ишемия конечности - стадии III-IV по классификации Fontain-Покровского - при невозможности её купирования, острая необратимая ишемия конечности, синяя флегмазия - тотальный тромбоз всех венозных стволов, белая флегмазия - тотальный тромбоз артерий и вен конечности). Решение об ампутации принимается только совместно с сосудистым хирургом. Реконструктивная сосудистая операция менее травматична для больного, чем ампутация. Однако в случае необратимой ишемии конечности выполнение ампутации является единственно возможным методом спасения пациента, так как восстановление кровотока в конечности может привести к гибели на фоне тяжелейшего реперфузионного синдрома.
• Тяжелая гнойная патология , угрожающая жизни (анаэробная инфекция , в том числе газовая гангрена , влажная гангрена). Чаще, чем при других формах хирургической инфекции конечностей, к ампутациям прибегают у больных с синдромом диабетической стопы , так как у них имеются нарушения местной сосудистой воспалительной реакции (отграничение) и иммунитета. Однако более, чем у половины больных с диабетической стопой ампутации можно избежать при полноценном лечении. В современных условиях показания к ампутации при хирургической инфекции должны быть значительно сокращены за счёт применения активной хирургической тактики, современных антибиотиков и средств местного лечения.
• Тяжелая травма (синдром длительного сдавления , конечность, висящая на лоскуте мягких тканей и т. п.) В настоящее время показания к первичной ампутации при травме резко ограничены, так как имеются возможности реплантации конечности, имеются современные способы лечения ран и раневой инфекции.
• Злокачественные новообразования :
  • саркомы : остеогенная саркома , остеохондрома , фибросаркома , эпителиоидная саркома, саркома Юинга , синовиальная саркома , крестцово-копчиковая тератома;
  • Поздние стадии рака кожи ;
• Ортопедические заболевания, нарушающие функцию конечности и не подлежащие ортопедической коррекции . К таковым относят различные варианты порочной культи, требующие реампутации.

Необходимый инструментарий

• артериальный жгут (противопоказан больным с патологией сосудов),
• хирургические пинцеты,
• крючки Фарабефа (или малые 3-зубые Фолькмана),
• кровоостанавливающие зажимы
• ампутационный нож ,
• ретрактор или его марлевые заменители - linteum fissum et bifissum,
• распаторы (Фарабефа, Дуайена),
• пила (листовая, дуговая или проволочная, осцилляционная, циркулярная),
• рашпиль (грубый напильник для стачивания края кости),
• острое лезвие бритвы, зажатое в зажим (для нерва),
• шприц со спиртом (для блокады нерва),
• толстая кетгутовая нить для нерва,
• иглодержатели, иглы, нити.

Моменты оперативного приема

• Выкраивание кожно-подкожно-апоневротических лоскутов;
• Рассечение мышц ножом (в последнюю очередь медиальной стороны, где располагается основной сосудисто-нервный пучок);
• Обработка надкостницы (апериостальным, периостальным или субпериостальным способом);
• Перепиливание кости (под ретрактором, опил без острых краев, аккуратный, чуть округлый);
• Обработка костного опила. При ампутациях голени необходимо срубить бугристость большеберцовой кости. При ампутации с пересечением непарных костей малоберцовая кость перепиливается выше большеберцовой, лучевая выше локтевой из-за неравномерного роста;
• Обработка нерва (находят по проекционной линии, выделяется из окружающих тканей, аккуратно как можно выше туго, но не грубо перевязывается кетгутовой лигатурой, выше лигатуры вводится новокаин 0,5-1 % 2-3 мл, только затем 95 % спирт, после чего кончик отсекается ниже лигатуры лезвием бритвы);
• Ревизия культи, иссечение нежизнеспособных мышц (не сокращаются, цвета варёного мяса), на голени всегда - камбаловидной мышцы, гемостаз прошивными лигатурами;
• Раздельная перевязка элементов сосудисто-нервного пучка;
• Шов на мышцы (кроме тяжелой ишемии, огнестрельной раны, анаэробной инфекции).

Особенности выполнения

Инвалид-ампутант Первой мировой войны

У детей

• Кости растут быстрее мягких тканей, поэтому на заднем лоскуты нужно оставлять длиннее;
• Задние лоскуты сокращаются лучше передних, поэтому их нужно формировать длиннее;
• Непарные кости заживают с разной скоростью, поэтому малоберцовая кость отсекается выше большеберцовой, а лучевая выше локтевой;
• Обязательно сохранение надкостницы;
• Сохранять как можно более длинные сегменты конечностей;

В военное время

Ампутация выполняется в условиях массового поступления пострадавших, не всегда в оснащенной операционной, не всегда квалифицированными хирургами, может отсутствовать анестезиологическое пособие. Фактор времени играет первостепенное значение, соображения последующего протезирования отступают на второй план.

Ампутация как наказание

На протяжении истории в законодательстве многих стран присутствовала ампутация как наказание за преступления. При этом преследовались три цели - не допустить совершения нового преступления этим человеком, выделить его из массы других людей и показать значение ампутации как воспитательной меры по отношению к потенциальным преступникам. Так, шариатом предусматривается отсечение руки за воровство .

Травматическая ампутация

Травматическая ампутация возникает при отрыве или отсечении конечности, возникшем в результате травмы. Выделяют полную и неполную травматическую ампутацию конечностей и их частей.

• При полной ампутации отделенный сегмент конечности не имеет связей с культей.
• При неполной травматической ампутации происходит повреждение сосудов, нервных стволов, сухожилий с частичным сохранением кожного покрова и мягких тканей.

По характеру и механизму повреждений тканей различают следующие виды травматической ампутации:

• от раздавливания,
• гильотинная (рубленая, резаная),
• тракционная (отрыв),
• комбинированная (с множеством повреждений).

Каждый из этих видов ампутации имеет характерное отличие и определяет показания к хирургической тактике.

Первая помощь при травматической ампутации

Травматическая ампутация является тяжелой угрожающей жизни травмой, и дальнейший прогноз течения заболевания у пострадавшего определяется адекватностью и своевременностью оказания ему первой помощи.

В первую очередь в случае такой травмы следует выполнить остановку кровотечения, для этого необходимо наложить на пораженную конечность стандартизированный или импровизированный жгут. Жгут накладывается на плечо или бедро, так как адекватного пережатия артерий при наложении жгута на участок конечности с двумя костями достичь не удается. Затем следует принять меры к сохранению ампутированного фрагмента тела. Для этого ампутат необходимо уложить в емкость с по возможности низкой температурой, это позволит замедлить процессы разрушения клеток и даст шанс на восстановление ампутированного фрагмента тела.

Однако следует помнить, что даже своевременное охлаждение ампутированного фрагмента конечности не гарантирует её восстановление. Наиболее высокие шансы на восстановление имеют ампутации с ровным срезом, наименьшие раздавленные и тракционные. Операция по восстановлению ампутированной конечности относится к разряду сложных высокотехнологичных методик, занимает несколько часов и может быть выполнена только в крупнейших хорошо оборудованных клиниках, в таких как ведущие НИИ, крупные региональные или федеральные медицинские центры.

Примечания

Ссылки

• // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : В 86 томах (82 т. и 4 доп.). - СПб. , 1890-1907.

• Holzheimer, Rene G.; Mannick, John A. Surgical Treatment . - Munich: Zuckschwerdt Publishers, 2001.
• Иванова В. Д., Колсанов А. В., Миронов А. А., Яремин Б. И. Операции на костях, ампутации конечностей . - Самара: Офорт, 2001-2011.
• Николаев А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для медицинских ВУЗов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 784 c., илл.

• Медицина катастроф: травматическая ампутация конечности.

Wikimedia Foundation . 2010 .

Синонимы :

• Скорпион (звёздное скопление)
• Шаровое скопление M62

Смотреть что такое "Ампутация" в других словарях:

АМПУТАЦИЯ - (лат. amputatio, от amputare отрезывать). Удаление, при помощи хирургических инструментов, какого либо члена человеческого тела. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка. Чудинов А.Н., 1910. АМПУТАЦИЯ лат. amputatio, от amputare … Словарь иностранных слов русского языка

ампутация - отнятие, отрезание, отсечение, ампутирование Словарь русских синонимов. ампутация сущ. отнятие отсечение Словарь русских синонимов. Контекст 5.0 Информатик. 2012 … Словарь синонимов