Внебольничная пневмония у детей. Пневмония у детей Критерии излеченности пневмонии у детей

Острая пневмония у детей – инфекционно-воспалительное поражение ткани легкого, которое возникает внезапно на фоне другого заболевания или самостоятельно и сопровождается повышением температуры, а также симптомами поражения нижних отделов дыхательного тракта.Внебольничная пневмония – один из видов пневмонии, который характеризуется острым началом воспаления легочной ткани, преимущественно бактериальной природы, которое развивается вне больничного стационара, сопровождается повышением температуры и симптомами поражения нижних дыхательных путей, которые видны на рентгеновском снимке.

Деструктивная пневмония — это очаговое или же сливное воспаление легочной ткани, которое в большинстве случаев вызывается стафилококками, вирусом гриппа и парагриппа, пневмококками, и характеризуется некрозом и гнойным разрушением ткани легкого. Этот вид пневмоний составляет 10 % от общего числа воспалений легких у детей.

Лечение острой внебольничной пневмонии или деструктивной без антибиотиков невозможно, поэтому очень важно вовремя диагностировать ее возникновение и начать сразу лечить. Дети до 3-х лет с подозрением на воспаление легких обязательно госпитализируются в стационар для правильного поэтапного лечения.

По этиологии выделяют:

По морфологическим признакам:

• лобарная;
• очаговая;
• полисегментарная;
• очагово-сливная;
• сегментарная;
• интерстициальная.

По течению:

• затяжное (дольше, чем 6 недель);
• острое (до 6 недель).

По степени тяжести:

• тяжелое;
• средней тяжести;
• легкое.

В зависимости от осложнений (деструктивные пневмонии):

• плевральные – плеврит;
• легочные – полостные образования (буллы) или абсцесс;
• комбинированные – пневмоторакс (образуется в результате разрыва буллы и попадания воздуха в полость плевры), пиоторакс (накопление гнойного содержимого в полости плевры, всегда вторичной природы), пиопневмоторакс (накопление гноя с воздухом в плевральной полости как результат разрыва гнойного очага);
• инфекционно-токсический шок.

Этиология

Тип микроорганизма, который вызывает воспалительный процесс, зависит от возраста ребенка и его анатомо-физиологических особенностей, а также состава нормальной микрофлоры дыхательных путей ребенка. Немаловажное значение имеют условия попадания микроорганизма или вируса и предшествующее лечение антибактериальными препаратами. Большое влияние на иммунитет оказывают сопутствующие заболевания, которые усугубляют стойкость детского организма и формируют отличную почву для возникновения воспаления.

Главные возбудители пневмонии у новорожденных в раннем неонатальном периоде (до седьмого дня жизни включительно) — E.coli, S.agalactiae, L.monocytogenes.

Для возраста от 7 дней до 6 месяцев жизни – E.coli, S.agalactiae, L.monocytogenes, S.aureus, C.trachomatis и вирусы.

У детей первых 6 месяцев жизни бывают внебольничные пневмонии 2 типов: типичные и атипичные. Первые протекают на фоне высокой температуры и выраженной клинической картины, а вторые – могут проявляться скудной симптоматикой и субфебрильной или нормальной температурой.

Типичными болеют дети с аспирацией (попадание остатков еды или рвотных масс в дыхательные пути), муковисцидозом, патологией иммунной системы и те, у которых был контакт с ребенком, что болен острой респираторной вирусной инфекцией. Их возбудителями являются: E.coli и иные грамотрицательные микроорганизмы, стафилококки, M.catarrhalis, пневмококки и H. influenzae.
Атипичные пневмонии вызывают C.trachomatis, Pneumocystis jiroveci, иногда M.hominis и U.urealyticum. Этот вид пневмоний чаще всего возникает при инфицировании ребенка в родах, у недоношенных новорожденных, а также у ВИЧ-инфицированных детей.

С 6 месяцев до 5 лет — S.pneumoniae (чаще всего), реже Haemophilus influenzae типа b и стафилококк. Часто осложнениями внебольничных пневмоний в этом возрасте являются деструкция и плеврит. Из атипичных — M.pneumoniae (у 15% больных), C. pneumoniae – у 3–7%. Из вирусов в этом возрасте – РС-вирус, вирусы гриппа и парагриппа, рино- и аденовирусы. Довольно часто вирусные пневмонии осложняются бактериальными.

У детей после 5 лет чаще всего пневмококки вызывают воспаление легких, за ними идет атипичная микрофлора (M.pneumoniae и C.pneumoniae), очень редко – пиогенный стрептококк.

У детей, которые были здоровы до возникновения пневмонии, в большинстве случаев преобладают пневмонии, вызванные S.pneumoniae.

Редчайшие возбудители внебольничных пневмоний — Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.

Внебольничное воспаление легких

Внебольничные пневмонии имеют два варианта течения: осложненное и несложненное. Второй вариант встречается чаще и имеет стабильное течение: температура приходит в норму спустя первые 2-е суток (при правильном лечении), симптомы поражения нижних дыхательных путей исчезают через неделю или полторы, а рентгенологические признаки уходят спустя 15 дней-1 месяц. Первый вариант отличается более длительным повышением температуры (около 5 дней), более недели сохраняются симптомы поражения нижней части дыхательного тракта, появляются различные осложнения – плеврит, деструкция, инфекционно-токсический шок и прочие.

Опасный признак летального исхода – бактериемия, которая вызывает острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

Симптоматика ОРДС:

1. Нарушение микроциркуляции в конечностях, мраморность кожных покровов, снижение выделения мочи.
2. Синюшность кожных покровов и слизистых оболочек в начале кислородотерапии.
3. Тахипноэ (увеличение частоты дыхательных движений).
4. Нарушение сознания.
5. В клиническом анализе крови – лейкоцитоз/лейкопения, тромбоцитопения.
6. Сатурация (процентное содержание кислорода в крови) – менее 92%.

Показания для лечения детей в стационаре

1. Тяжелое состояние, что проявляется: синюшностью кожи у ребенка, одышкой, увеличением частоты дыхательных движений, сатурацией ниже 92%, снижением артериального давления, осложнениями воспалительного процесса, выраженным обезвоживанием из-за интоксикации и учащения дыхания, резким снижением аппетита.
2. Пневмония на фоне тяжелой сопутствующей патологии.
3. Возраст ребенка до 3-х лет.
4. Отсутствие эффективности антибиотикотерапии в течение 2-х суток.
5. Ненадлежащие бытовые условия.

Вероятность фатальных последствий зависит от времени обращения за квалифицированной медицинской помощью, возраста ребенка, сопутствующих заболеваний, и социальных условий жизни.

Диагностика

Лечение

Если ребенок находится на стационарном наблюдении и имеет сопутствующие тяжелые заболевания, или лечился антибиотиком в последние 3 месяца, ему назначают защищенные пенициллины – амоксициллин с клавулановой кислотой или ампициллин с сульбактамом. Также применяются цефуроксим аксетил с макролидами, в отделении реанимации и интенсивной терапии применяют цефтриаксон, цефотаксим.

Антибиотикотерапия у детей в стационаре должна быть начата в течение 2 часов с момента поступления. При госпитализации в отделение интенсивной терапии — в течение часа.

Антибиотики назначаются согласно ступенчатой терапии – сначала его вводят внутривенно, затем назначают перорально в виде таблеток или других форм (один и тот же препарат).

Переход на прием препарата внутрь осуществляют при стабилизации состояния ребенка, нормализации температуры тела, чаще всего – на 2-3 день лечения.

При тяжелых пневмониях для лечения применяют комбинацию двух антибиотиков.

Если через 24-48 часов не наблюдается эффекта от приема антибиотика, его заменяют на препарат с другой группы, наиболее подходящий в конкретном случае заболевания.

Общий курс лечения пневмонии занимает 7-14 дней в зависимости от степени тяжести и особенностей возбудителя, который вызвал воспаление легких.

В лечении важно обращать внимание на восполнение потерь жидкости, особенно при высоких цифрах температуры и одышки у ребенка. В этом случае к его общей физиологической потребности к жидкости прибавится жидкость текущих патологических потерь, которую нужно приплюсовать к общей и восполнить.

Если ребенок не может пить, то восполнять потребуется внутривенными инфузиями под контролем диуреза, гематокрита и электролитного состава крови.

Препараты для снижения температуры назначаются, если она выше 38,5оС, некоторые ученые рекомендуют снижать уже при повышении свыше 38. У детей с фебрильными судорогами в анамнезе эта граница температуры может быть еще снижена. Антипиретические препараты затрудняют диагностику эффективности проводимой антибиотикотерапии.
При сильном малопродуктивном кашле применяют амброксол.

При бронхообструктивном синдроме используют бета-2-агонисты короткого действия.

Деструктивное воспаление легких в детском возрасте

Пути проникновения инфекционного или вирусного агента: аэрогенный, бронхогенный, гематогенный (вторичной природы).

Проникновению способствует наличие острого респираторного вирусного заболевания, а также угнетенной местной защиты бронхов и легких.

Вследствие поражения ткани возникает отек, покраснение и воспалительный процесс, что нарушает функцию бронхов и бронхиол, что может привести к бронхообструктивному синдрому.

Затем нарушается микроциркуляция в ткани легкого с последующим развитием тромбозов и микроэмболий сосудов бронхов и легких. Этот процесс нарушает адекватное кровообращение, попавшие микроорганизмы выделяют токсины и ферменты, что в дальнейшем способствует бактериальной деструкции.

Этапы течения деструктивного процесса

1. Этап преддеструкции – идет в самом начале любого вида гнойно-деструктивной пневмонии. Он сопровождается воспалительной инфильтрацией паренхимы.
2. Острый этап – выраженная симптоматика воспалительного и гнойного процессов.
3. Подострый этап – уменьшение симптоматики гнойно-воспалительного характера и отграничение пораженного участка легкого.
4. Хронический этап – завершение острых гнойных изменений.

Факторы, способствующие развитию деструкции

• долевой инфильтрат;
• синпневмонический плеврит;
• «застывший» инфильтрат на снимке;
• повышение лейкоцитов в клиническом анализе крови более, чем 15 * 109/л;
• ранний возраст болеющего;
• серый цвет кожи;
• начало антибиотикотерапии спустя 72 часа после начала заболевания;
• присутствие болей в грудной клетке.

Микроорганизмы, вызывающие деструкцию

1. Анаэробные и аэробные.
2. Вирус гриппа и парагриппа.
3. Пневмококк.
4. Различные ассоциации аэробов.
5. Гемофильная палочка.
6. Клебсиелла или синегнойная палочка.
7. Легионелла, протей, стафилококки и другие.

Симптоматика заболевания

Инфильтративно-деструктивная форма манифестирует остро, обычно протекает на фоне ОРВИ с преобладанием гнойных и септических процессов, повышением температуры и частоты сердечных сокращений. Для нее характерна также одышка и синюшность носогубного треугольника. На снимке проявляется в виде умеренной инфильтрации, не имеет четких очертаний с множественными мелкими просветлениями.

Гнойный лобит имеет очень тяжелое течение с гнойным и септическим компонентом и тяжелой дыхательной недостаточностью. На рентгене виден как тотальное затемнение одной из долей легкого с выпуклыми границами и острым плевритом.

Гнойный лобит на снимке.

Абсцесс легкого протекает с высокой лихорадкой и ознобом, тяжелейшей интоксикацией и недостаточностью дыхательной функции. Если абсцесс сообщается с бронхом – возникает тимпанит при простукивании грудной клетки над областью расположения очага. На рентгеновском снимке виден как округлый очаг затемнения с четкими краями. Если соединен с бронхом - есть уровень жидкости и воздух над ним.

Пиоторакс – пневмония в комбинации с гнойным плевритом. Общее состояние ребенка при этом очень тяжелое, ярко проявляется интоксикация и недостаточная дыхательная функция I-II степени тяжести. При простукивании грудной клетки слышен укороченный звук по специфической линии Эллис-Дамуазо или практически над всей поверхностью пораженного участка легкого. Рентгенологически видно затемнение с четкими контурами в проекции верхней части легкого со смещением средостения в другой бок.

Пиопневмоторакс протекает наиболее тяжело из-за создающегося напряжения в грудной клетке. Проявляется он синюшностью губ и периоральной области, поверхностным учащенным дыханием до 55–75 в минуту. Снижаются дыхательные движения грудной клетки на стороне поражения. При простукивании грудной клетки в верхних, а также средних отделах слышен тимпанит, в нижних – укорочен перкуторный звук. Дыхание иногда сильно ослаблено. На рентгенограмме: воздух с жидкостью в плевральной полости, которые сдавливают легкое и смещают средостение в обратный поражению бок.

Пневмоторакс на рентгенограмме.

Дети с пневмотораксом температурят субфебрильно, имеют одышку и умеренные явления интоксикации. У таких детей снижены дыхательные движения грудной клетки на стороне воспаления, при простукивании грудной клетки выявляется тимпанит над пораженной стороной. Аускультативно дыхание ослаблено над всей областью легких, отмечается бронхофония с множеством сухих и влажных хрипов. На рентгене: плевра утолщена в области деструктивных изменений, в проекции среднего и нижнего легочных полей – воздушное осумкование, которое сдавливает нижнюю и среднюю доли, средостение смещено в противоположный бок.

Буллезная форма протекает без явной клинической симптоматики, имеет благоприятное течение и говорит об окончании воспаления. На рентгене выглядит как множество воздушных полостей с тонкими стенками самого разного диаметра с четкими контурами посреди здоровой ткани легкого.
Главный признак острой гнойной деструкции – преждевременное участие плевры в воспалительном процессе и образование парапневмонического плеврита.

Диагностика

Лечение

Лечение детей должно быть комплексным. Основной его задачей является санация деструктивного очага, то есть организация эффективного бронхиального дренажа. Для этого применяют отхаркивающие средства с бронхосекретолитическими и муколитическими. Лучше всего помогает мукалтин вместе с отхаркивающими микстурами с ацетилцистеином и термопсисом, амбробене.

Инвазивные методики

Внутриплевральный фибринолиз – это процедура, которую делают на 2-ой стадии плеврита посредством введения стрептокиназы или урокиназы два раза в сутки каждый день на протяжении трех дней в дозе 40000 ЕД в 40 мл 0,9% NaCl.

Если у ребенка есть признаки плеврита, то ему потребуется диагностическая плевральная пункция. Если предполагаются еще пункции, то производят микроторакоцентез и оставляют в полости небольшой катетер, который обеспечивает интенсивную аспирацию.

Основной метод лечения пиоторакса, пиопневмоторакса и пневмоторакса — дренирование полости посредством активной аспирации. Важно перед дренированием сделать плевральную пункцию.

Дренирование производится по средней аксиллярной линии в 6-7 межреберье. После постановки трубки для дренажа нужно сделать рентген для диагностики правильности его постановки.

Если дренаж и фибринолиз не имеют эффекта, то прибегают к видеоассистированному торакоскопическому лечению, что обеспечивает эффективную санацию полости плевры от гнойного и фибринового компонента, ускоряет эффективность лечения, укорачивает длительность лечения антибиотиками. На протяжении всего курса такого лечения обязательно активное извлечение мокроты.

Если позитивной динамики нет 2 или 3 дня, используют бронхоскопию с катетеризацией устья целевого, долевого бронха. При этом обнаруживают бронх, который обтурирован густым слизистым и гнойным содержимым. В него вводят раствор ацетилцистеина или амбробене.

Антибиотикотерапия

Детям, у которых заболевание было обнаружено в относительно ранние сроки, назначают бета-лактамы – амоксициллин или амоксиклав. Если антибиотикотерапия уже несколько дней проводилась, то бета-лактамные антибиотики комбинируют с аминогликозидами.

После длительного лечения в стационаре из-за высокого риска заражения грамотрицательной флорой, комбинируют цефалоспорины 3–4 поколения с аминогликозидами 2-3 поколения — тобрамицином, амикацином.

Если течение заболевания затяжное, ребенок был подвержен множественным инвазивным манипуляциям (пункция, дренаж, интубация трахеи), то к антибиотикотерапии добавляют еще и метронидазол для уничтожения анаэробной микрофлоры.

Карбапенемы (тиенам или меронем) назначают при неэффективности всех вышеперечисленных препаратов для антибиотикотерапии.

Эффективность антибактериальной терапии оценивается по уменьшению клинических и рентгенологических проявлений деструкции в течение 2-4 суток с момента начала комплексного лечения.

Антибиотики отменяют постепенно, основываясь на позитивной динамике заболевания.

Условия для отмены: значительное уменьшение интоксикации и дыхательной недостаточности, устойчивый спад температуры до нормы или субфебрильных (до 38,0 градусов) значений, нормализация основных показателей клинического анализа крови, физикальных и инструментальных данных.

На фоне лечения сильными антибиотиками иногда является необходимым назначение противогрибковых средств и пробиотиков. Противогрибковые прекращают вводить после 3 дней с момента окончания антибиотикотерапии, а пробиотики продолжают несколько недель, иногда даже около 1 месяца.

Реабилитация и диспансеризация

Стартует реабилитация в острой фазе болезни (после значительного уменьшения интоксикации и снижения температуры тела ребенка). Начинают с дыхательных практик и гимнастики, комбинируя их с различными видами массажа. Некоторые специалисты рекомендуют прибегать к физиотерапевтическим методам лечения.

Дети лечатся в отделении от 2 недель до 1 месяца. При этом полторы недели из этого времени идет на начальную реабилитацию.

Кратность осмотра ребенка — 1 раз в квартал в течение 1-ых 6 месяцев после выписки, дальше – раз в полгода. Рентгеновский снимок делают спустя 1-ые 3 месяца всем деткам.

Видео: Воспаление лёгких — Школа доктора Комаровского

Классификация пневмоний у детей

В зависимости от условий инфицирования	Внебольничная («домашняя», амбулаторная). Наиболее частые возбудители: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, M. catarrhalis
Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная). Возбудители: Staphylococcus spp., E. coli, P. aeruginosa, Proteus spp., Serratia spp.
Пневмонии у иммунокомпрометированных лиц – атипичные возбудители
В зависимости от морфологических изменений	Бронхопневмония: очаговая, очагово-сливная Долевая (в т.ч. крупозная) Интерстициальная (пневмонит)
По течению	Острая, Затяжная
В зависимости от характера течения	Неосложненная Осложненная: Легочные осложнения (плеврит, деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс), Внелегочные осложнения (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, недостаточность кровообращения, респираторный дистресс синдром взрослого типа)

Этиология очаговой пневмонии

1. Внебольничная: Бактериальные агенты – 80% (S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, Staphylococcus spp)., Вирусные агенты – 20% (РС-вирус, аденовирус, ЦМВ)

2. Внутрибольничная: Бактериальные агенты (грамотрицательные неферментирующие палочки, S. pyogenes, P. aeruginosa, S. aureus, Proteus spp., Klebsiella spp.)

3. Пневмонии у иммунокомпрометированных лиц: P. carinii, Aspergillum spp., Legionella spp., ЦМВ.

Патогенез пневмонии

1. Первичное воспалительное поражение бронхиального дерева с нарушением функции мукоцилиарного аппарата и ослабление механизмов защиты легких – механизмы нарушения: Гиперпродукция густой слизи, уменьшающая просвет дыхательной трубки;, Невозможность эвакуации содержимого бронхов до уровня бифуркации трахеи вследствие повреждения ресничек;, Отек слизистой бронхов и трахеи в результате воспаления.

2. Воспалительное поражение респираторного отдела легких: Нарушение функции альвеолоцитов I типа – нарушение диффузии кислорода, Нарушение функции альвеолоцитов II типа – нарушение синтеза сурфактанта

3. Формы гипоксии: Дыхательная (респираторная) – нарушение механизма газообмена., Гипоксемия – дефицит кислорода в циркулирующей крови, снижение функциональной активности дыхательных ферментов., Тканевая гипоксия – снижение концентрации кислорода ниже физиологического порога, анаэробный тип обмена, накопление лактата и других недоокисленных продуктов – метаболический токсикоз (ацидоз) – расстройство микроциркуляции: нарушение функциональной активности ЦНС, миокарда, почек, печени, иммунной системы.

Пневмония это не только повреждение респираторного отдела легких, но и поражение нижних дыхательных путей. Клиническая картина пневмоний характеризуется универсальными синдромами: первичный токсический синдром (повышение температуры, снижение аппетита, слабость, недомогание). В последующем к первичному токсикозу присоединяется клиника вторичного (обменного, метаболического) токсикоза. Иногда картина первичного токсикоза бывает неяркой, а на первый план выступает клиника вторичного токсикоза (иммунное воспаление – цитотоксическое). Отличительная особенность вторичного токсикоза: нет температурной реакции. Синдром гипоксии – одышка и нарушение окраски кожного покрова. Локальные функциональные изменения: притупление легочного звука, крепитация, хрипы. ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Диагностические критерии пневмонии у детей

• Температура свыше 38°С длительностью более трех суток
• ЧДД: до двух месяцев более 60 в минуту, от двух лет до 1 года более 50 в минуту, от 1 года до 5 лет более 40 в минуту. Соотношение ЧСС к ЧДД равно 3:1 или 2:1 (в норме 4:1)
• Втяжение уступчивых мест грудной клетки (при отсутствии бронхиальной обструкции)
• Локальная функциональная симптоматика: укорочение перкуторного звука, крепитация, влажные мелкокалиберные хрипы
• Периоральный цианоз, цианоз слизистых
• Токсический синдром
• Изменение в клиническом анализе крови

Универсальная особенность детского возраста: все инфекционные заболевания (в том числе и пневмонии) протекают атипично . Тяжесть состояния инфекционного процесса, в т.ч. пневмонии у детей раннего возраста обусловлено присоединяющимися осложнениями, летальность при данной нозологии приходится на детей раннего возраста. Трудность диагностики → позднее лечение → присоединение осложнений.

1 ГБУЗ ДГКБ им. З. А. Башляевой ДЗМ, Москва
2 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образова- ния» МЗ РФ, Москва; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗ г. Москвы

Для цитирования: Короид Н.В., Заплатников, Мингалимова Г.А., Глухарева Н.С. Внебольничные пневмонии у детей: диагностика и лечение // РМЖ. 2011. №22. С. 1365

Пневмония - острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенографических признаков .

Пневмония является одним из наиболее серьезных заболеваний у детей, популяционная частота которого и прогноз напрямую связаны с социально-экономическими условиями . Так, в странах с низким культурным и социально-экономическим уровнем, неустойчивой политической обстановкой и продолжающимися военными конфликтами заболеваемость пневмонией у детей первых 5 лет жизни превышает 100 случаев на 1000, а летальность достигает 10%. В то же время в экономически благополучных странах у детей указанной возрастной категории пневмония встречается значительно (практически в 10 раз!!!) реже, а уровень летальности не превышает 0,5-1%. Особо следует подчеркнуть, что в детской популяции России заболеваемость и летальность при пневмонии сопоставимы с показателями ведущих мировых держав .
Благоприятный прогноз при пневмонии определяется ранней диагностикой, своевременным лечением и адекватным выбором стартовой антибактериальной терапии. При этом своевременная диагностика основывается на результатах детального и последовательного анализа клинико-анамнестических и рентгенологических данных .
Основными клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить у ребенка пневмонию, являются симптомы токсикоза (лихорадка, снижение аппетита, отказ от питья, снижение диуреза и др.) и дыхательной недостаточности (тахипное, одышка, цианоз), а также типичные физикальные данные. К последним относят укорочение перкуторного звука над участком поражения легких и локализованные здесь же аускультативные изменения (ослабление или усиление дыхания с последующим появлением крепитирующих или влажнопузырчатых хрипов). Следует, однако, отметить, что при пневмониях у детей раннего возраста нередко сложно выявить аускультативную асимметрию в легких. Это связано с тем, что у детей первых лет жизни воспаление легочной паренхимы редко бывает изолированным и, как правило, развивается на фоне бронхита. При этом на всем протяжении обоих легких могут выслушиваться сухие и/или разнокалиберные влажные хрипы, из-за чего типичная аускультативная картина пневмонии, особенно мелкоочаговой, может не улавливаться. Кроме того, при нарушении методики выслушивания легких у детей раннего возраста можно вообще не выявить аускультативных изменений.
В целом, если у лихорадящего ребенка, переносящего острую респираторную инфекцию, имеется хотя бы один из таких признаков, как токсикоз, одышка, цианоз и типичные физикальные данные, необходимо проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки. При этом обнаружение в легких гомогенных инфильтративных изменений очагового, очагово-сливного или сегментарного характера позволяет подтвердить клиническое предположение о развитии пневмонии, вызванной типичными возбудителями (пневмококк и др.). Мелкие негомогенные инфильтраты, имеющие двухстороннюю локализацию и выявленные на фоне усиленного сосудисто-интерстициального рисунка, как правило, свидетельствуют в пользу атипичной этиологии пневмонии (микоплазмоз, хламидиоз, пневмоцистоз). Рентгенологическое подтверждение пневмонии является обязательным критерием «золотого стандарта» диагностики данного заболевания .
При выявлении у ребенка пневмонии в первую очередь решают вопрос о необходимости госпитализации. Абсолютными критериями для экстренной госпитализации являются дыхательная и/или сердечно-сосудистая недостаточность, судорожный, гипертермический, геморрагический и другие патологические синдромы. Пока-заниями для стационарного лечения детей с пневмониями, кроме тяжелых форм заболевания, являются также неонатальный и младенческий возраст ребенка и отягощенный его преморбит (тяжелая врожденная или приобретенная патология органов дыхания, кровообращения, нервной, иммунной и других систем). Особо следует отметить, что к абсолютным показаниям для госпитализации относятся все случаи, когда пневмония развивается у детей из «группы социального риска». Таким образом, госпитализация детей с пневмонией показана во всех случаях, когда тяжесть состояния и характер течения заболевания требуют проведения интенсивной терапии или имеется высокий риск развития осложнений. Во всех остальных случаях лечение пневмонии может осуществляться на дому. Необходимо отметить особо, что независимо от того, где проводится лечение (в амбулаторных условиях или в стационаре), терапевтические мероприятия должны быть комплексными и включают адекватный уход за ребенком, правильный режим дня и питания, рациональное использование этиотропных и симптоматических средств. Ключевым звеном при этом является адекватная антибактериальная терапия.
Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии, как и при других инфекционно-воспалительных заболеваниях, должен определяться в первую очередь особенностями этиологии заболевания. Однако в подавляющем большинстве случаев корректное микробиологическое обследование детей с пневмонией не проводится, несмотря на то, что в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (МКБ-Х) рубрикация пневмоний должна строиться строго по этиологическому принципу. Отсутствие данных об этиологии заболевания приводит к тому, что пневмонии, как правило, шифруют под кодом J18 («Пневмония без уточнения возбудителя»), а антибактериальную терапию, соответственно, проводят вслепую. В ряде случаев стартовый выбор антибиотиков может быть некорректен, что определяет отсутствие эффекта от проводимого лечения. Для уменьшения ошибок при проведении антибактериальной терапии пневмоний у детей в последние годы были разработаны рекомендации по эмпирическому выбору стартовых антибиотиков . Принципиальным положением разработанных алгоритмов является выбор препаратов в зависимости от эпидемиологических условий и возраста заболевших, так как установлено, что этиология пневмонии напрямую зависит от этих факторов (рис. 1). При этом эпидемиологическая рубрикация пневмонии предусматривает выделение внебольничных, госпитальных и внутриутробных форм заболевания .
О внебольничной пневмонии говорят в тех случаях, когда инфицирование и заболевание ребенка не связано с его пребыванием в лечебном учреждении. Тем самым подчеркивается, что развитие пневмонии произошло в условиях обычного микробного окружения. Это позволяет с высокой долей вероятности предположить этиологию заболевания, поскольку было установлено, что основным возбудителем пневмонии при этом является Streptococcus pneumoniae. Реже внебольничную пневмонию вызывают Haemophilus influenzae, Мycoplasmae pneumoniaе, хламидии (Сhlamydia trachomatis - у детей первых месяцев жизни и Сhlamydia pneumoniaе - в последующие возрастные периоды) и респираторные вирусы. В тех случаях, когда инфицирование и развитие пневмонии произошло спустя 48-72 часов с момента поступления ребенка в больницу или в течение 48-72 часов после его выписки из стационара, то ее классифицируют, как внутрибольничную . При этом этиология госпитальной пневмонии зависит от эпидемиологических условий, сложившихся в данном лечебном учреждении. Так, установлено, что нозокомиальные пневмонии могут быть вызваны различными, нередко полирезистентными представителями энтеробактерий, синегнойной палочкой, золотистым стафилококком и другими госпитальными микроорганизмами. К внутриутробным пневмониям относят такие варианты заболевания, при которых инфицирование произошло в анте- или интранатальный период, а реализация инфекционного воспаления - не позже первых 72 часов жизни ребенка. При этом потенциальными возбудителями внутриутробной пневмонии могут быть различные вирусы, а также Сhlamydia trachomatis, Streptococcus (гр. В), Stap-hylo-coccus aureus, Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus, Escherihia) и др. микроорганизмы. Эпиде-мио-ло-гическая рубрикация пневмоний имеет четкую практическую направленность, так как учитывает особенности этиологии различных форм заболевания и позволяет эмпирически выбрать адекватную антибактериальную терапию сразу же после установления диагноза.
Наиболее частой формой острого инфекционного воспаления легких у детей является внебольничная пневмония. При этом необходимо обратить особое внимание на то, что внебольничная пневмония может характеризоваться различной степенью тяжести. При этом в ряде случаев заболевание может сопровождаться развитием как легочных (деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс), так и внелегочных осложнений (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-легочная недостаточность и др.) . Поэтому ошибочно считать, что внебольничные пневмонии - это нетяжелые формы заболевания, лечение которых всегда можно проводить в амбулаторных условиях. Таким образом, термин «внебольничная пневмония» должен применяться исключительно для ориентировочной характеристики этиологии заболевания, а не для оценки его тяжести и прогноза.
Для адекватного эмпирического выбора стартовой антибиотикотерапии, помимо эпидемиологической характеристики, необходим детальный анализ индивидуальных данных ребенка (возраст, фоновые состояния, сопутствующая патология) и клинических особенностей заболевания. При этом отмечено, что на этиологию пневмонии, кроме эпидемиологических факторов, существенное влияние оказывают возраст пациента и его преморбидное состояние. Так, частое использование антибиотиков у детей с хроническими инфекцион-но-воспалительными заболеваниями (пиелонефрит, тонзиллит, отит и др.) может привести к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. В случае развития пневмонии у таких детей этиология заболевания может быть представлена антибиотико-устойчивыми возбудителями. Аналогичная ситуация может произойти и при возникновении пневмонии у детей с незаконченными курсами антибактериальной терапии или получавших антибиотики в неадекватно низких дозах. Наличие у ребенка синдрома срыгиваний создает предпосылки для аспирации и развития пневмонии, вызванной не только аэробными (стрептококки, энтеробактерии, стафилококки и др.), но и неспорообразующими анаэробными (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, пептококки и др.) бактериями. Приведенные примеры, которые являются лишь частью возможных клинических ситуаций, свидетельствуют о важности подробного уточнения анамнестических данных в каждом конкретном случае.
Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей первых месяцев жизни. У пациентов данной возрастной группы этиология пневмонии может быть связана с очень широким спектром возбудителей (вирусы, хламидии, стрептококки, стафилококки, протей, клебсиелла, кишечная палочка и др.). Учитывая это, для адекватного выбора стартовой терапии вначале эмпирически определяют, чем вызвано заболевание: типичными или же атипичными микроорганизмами? Для этого оценивают клинико-анамнестические данные и анализируют результаты рентгенологического обследования. При этом такие симптомы, как лихорадка, токсикоз, четкие физикальные данные, а также очаговые и/или сливные рентгенологические изменения в легких, позволяют с большей достоверностью предполагать типичную бактериальную этиологию пневмонии. В этих случаях лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, введение которых, учитывая высокий риск развития тяжелых форм заболевания, целесообразно осуществлять парентерально. В качестве стартовых препаратов используют аминопециллины и цефалоспорины, а при тяжелых вариантах пневмонии - их комбинацию с короткими курсами аминогликозидов. Такой выбор антибиотиков объясняется необходимостью воздействия на целый ряд грамположительных и грамотрицательных бактерий, которые могут быть причиной заболевания у детей данного возраста. Принимая во внимание высокий уровень β-лактамаза-продуцирующих штаммов среди потенциальных возбудителей, предпочтение должно отдаваться ингибитор-защищенным аминопенициллинам и цефалоспоринам 3-й генерации.
В тяжелых случаях необходимо использовать внутривенное введение антибиотиков. При этом амоксициллин/клавуланат применяется в дозе (по амоксициллину): 30-60 мг/кг/сут., а базовые цефалоспорины 3 поколения (производные цефтриаксона и цефотаксима) в дозе 50-100 мг/кг/сут. Цефалоспорины 3 поколения активны по отношению к бактериям, продуцирующим β-лактамазы широкого спектра действия, а также подавляют штаммы, антибиотикорезистентность которых обусловлена и другими механизмами .
Если пневмония развивается у ребенка, имеющего особенности анамнеза в виде генитального хламидиоза у матери, указаний на затяжной конъюнктивит у ребенка, который не купируется при использовании бета-лактамных антибиотиков, необходимо исключать возможность атипичной этиологии заболевания. При этом наличие сухого кашля с постепенным нарастанием интенсивности и частоты, медленное развитие других симптомов заболевания и преобладание интерстициальных изменений на рентгенограмме, заставляют подумать о возможной этиологической роли С. trachomatis. Вери-фи-кация хламидийной пневмонии определяет необходимость назначения современных макролидных антибиотиков (мидекамицина ацетат, кларитромицин, рокситромицин или др.), так как использование эритромицина часто сопровождается развитием побочных эффектов. Терапию макролидами при этом (за исключением азитромицина) проводят в течение 14 дней. В тех же случаях, когда у иммунодефицитных пациентов, а также у недоношенных или соматически ослабленных детей на фоне неспецифических симптомов интоксикации отмечается постепенное нарастание тахипное, превышающее частоту пульса в разгар заболевания (!), а при рентгенологическом обследовании выявляют «ватное легкое», «крылья бабочки» (диффузное двухстороннее усиление интерстициального рисунка, неоднородные очаговые тени с нечеткими контурами, участки локализованного вздутия, мелкие ателектазы, реже - парциальный пневмоторакс) необходимо исключать пневмоцистную пневмонию. При этом препаратом выбора является ко-тримоксазол в дозе 6-8 мг/кг/сут. (по триметоприму). При тяжелых формах пневмоцистной пневмонии ко-тримоксазол должен вводиться внутривенно в дозе 15-20 мг/кг/сут. (по триметоприму) в два приема на протяжении 2-3 недель.
Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста. Лечение детей данного возраста при нетяжелых пневмониях проводится, как правило, в амбулаторных условиях. При этом наиболее частым бактериальным возбудителем внебольничных пневмоний является S. pneumoniaе, реже заболевание вызывается H. influenzaе. Учитывая, что пневмококк и гемофильная палочка в последние годы все чаще проявляют устойчивость к природным пенициллинам, антибактериальную терапию рекомендуют начинать с аминопенициллинов (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат). Поскольку для лечения легких и среднетяжелых форм пневмонии, как правило, не требуется парентеральное введение антибиотиков, предпочтение отдается оральным формам препаратов. В тех случаях, когда пневмония развивается у ребенка, не получавшего ранее пенициллины, препаратом выбора является амоксициллин. Обычно амоксициллин при этом назначается по 10-20 мг/кг на прием с интервалом 8 часов (суточная доза - 30-60 мг/кг/сут.). Установлено, что более низкие дозы препарата недостаточны для эрадикации основных возбудителей пневмонии и поэтому не должны использоваться. Следует также отметить, что в тех случаях, когда развитие заболевания связывают с пенициллиноустойчивым пневмококком, амоксициллин рекомендуется назначать в более высоких дозах (до 90 мг/кг/сут.) или использовать базовые цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон и цефотаксим) в обычных дозах. Противопоказанием для назначения аминопенициллинов являются анамнестические указания на аллергию к пенициллину. В этих случаях используются макролиды или цефалоспорины 2-3 поколения (риск перекрестной аллергии с пенициллином - 1-3%).
При подозрении на атипичную этиологию пневмонии (хламидии, микоплазмы) терапия проводится современными макролидными антибиотикам (джозамицин, спирамицин, мидекамицин, кларитромицин, рокситромицин или др.). Основанием для предположения об атипичной этиологии пневмонии у детей являются такие клинико-анамнестические данные, как наличие в окружении ребенка «длительно кашляющих» лиц, подострое начало заболевания, длительный субфебрилитет, постепенно нарастающий и длительно сохраняющийся кашель (нередко спастического характера), рецидивирующий бронхообструктивный синдром, а также двухсторонние изменения с мелкими негомогенными очагами и усиленным сосудисто-интерстициальным рисунком на рентгенограмме. В пользу хламидиоза может также свидетельствовать лимфаденопатия, сопутствующая основному заболеванию .
Стартовая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у детей школьного возраста. Основными возбудителями внебольничной пневмонии у детей данной возрастной категории являются пневмококк (S. pneumoniaе) и микоплазма (М. pneumoniaе). При этом установлено, что каждые 4-8 лет, во время эпидемических подъемов заболеваемости M. pneumo-niae-ин-фекции частота микоплазменных пневмоний значительно возрастает (до 40-60% всех пневмоний у детей школьного возраста). Клинически микоплазменная пневмония характеризуется острым началом, нередко с фебрильной лихорадкой. Однако несмотря на гипертермию, симптомы интоксикации у ребенка при этом обычно слабо выражены, что является одним из немногих специфических признаков заболевания. Через несколько дней от начала заболевания появляется кашель - сухой, навязчивый, нередко приступообразный. Кашель может отмечаться в течение длительного времени, но постепенно он становится продуктивным. В легких при этом могут выслушиваться рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы. При рентгенологическом обследовании в легких выявляют двухсторонние очаги негомогенной инфильтрации. Установлено, что у 10% детей с микоплазменной пневмонией отмечается преходящая макулопапулезная сыпь. В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает нетяжело, характеризуется гладким течением и отсутствием дыхательной недостаточности или слабой ее выраженностью.
Поскольку микоплазмы, как и хламидии, обладают природной устойчивостью к бета-лактамным антибиотикам, но высокочувствительны к макролидам, то последние являются препаратами выбора в этих клинических ситуациях. Таким образом, принимая во внимание особенности этиологии внебольничной пневмонии у детей школьного возраста (сохранение ведущих позиций у S. pneumoniaе и существенное возрастание роли M. pneumoniae), в качестве стартовых антибиотиков могут быть использованы аминопенициллины (при заболеваниях, вызванных типичными пневмотропными возбудителями) и макролиды - преимущественно при атипичной этиологии пневмонии. В ряде случаев, когда имеются противопоказания для назначения макролидных антибиотиков, лечение микоплазменных и хламидийных пневмоний у детей старше 8 лет может быть проведено доксициклином .
Эффективность стартовой антибактериальной терапии оценивается в первую очередь по динамике температурной реакции и уменьшению проявлений интоксикации в течение первых 24-48 часов от начала лечения. При своевременном назначении и адекватном выборе стартового антибиотика, строгом соблюдении рекомендуемого режима дозирования улучшение, как правило, отмечается уже на 2-3-й день лечения. При этом ребенок становится более активным, у него улучшаются аппетит и самочувствие, а температура тела имеет тенденцию к нормализации. Если же в этот период положительная клиническая динамика отсутствует или отмечается ухудшение состояния, то следует проводить смену антибиотика. При этом если лечение начинали с амоксициллина, то решают следующие вопросы: возможно ли продолжать терапию другими бе-та-лак-тамными антибиотиками или же необходимо использовать макролиды. Если детальный анализ эпидемиологических, клинико-анамнестических и рентгенологических данных не дает оснований считать этиологию пневмонии атипичной, то лечение можно продолжить ингиби-тор-за-щищенными аминопенициллинами (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринами 2-3 поколения. В тех случаях, когда стартовая терапия проводится макролидами, но клинического эффекта нет, вероятнее всего, этиология заболевания не связана с такими атипичными возбудителями. В этих ситуациях макролиды необходимо заменить на бета-лактамные антибиотики.
Критерием прекращения антибиотикотерапии при лечении легких и среднетяжелых форм пневмонии является клиническое выздоровление . Так, если имеется полный и стойкий регресс клинических симптомов заболевания, то антибактериальные препараты должны быть отменены после окончания полного курса, даже в тех ситуациях, когда еще сохраняются остаточные рентгенологические изменения. При этом особо следует подчеркнуть, что при благоприятном течении пневмонии нет необходимости проводить так называемый «рентгенологический контроль» эффективности лечения. Следует при этом обратить особое внимание на недопустимость раннего (на 3-5-й день) прекращения терапии антибиотиками (кроме азитромицина), так как при этом не только не достигается полная эрадикация возбудителей, но и потенцируется развитие у них антибиотикорезистентности. В целом продолжительность курса антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах пневмонии, как правило, составляет 7-10 дней. Необходимо отметить, что при лечении пневмоний атипичной (хламидийной, микоплазменной) этиологии может быть оправдан 14-дневный курс терапии макролидами, за исключением тех случаев, когда используется азитромицин.
Непременным условием эффективного лечения ребенка с пневмонией, наряду с проводимой антибактериальной терапией, является строгое соблюдение режима, рациональной диеты, адекватного ухода и рациональной симптоматической терапии. Симптоматиче-ская терапия при пневмонии может быть использована для уменьшения тех клинических проявлений (лихорадка, кашель), которые нарушают самочувствие ребенка. При этом следует помнить, что при систематическом назначении жаропонижающих невозможно адекватно оценить эффективность проводимой антибактериальной терапии. В связи с этим при отсутствии у ребенка отягощающих факторов повышение аксиллярной температуры в пределах 38,5-39°С, как правило, не требует применения антипиретиков. В то же время у детей группы риска по развитию осложнений (возраст - первые 2 мес. жизни, тяжелые заболевания органов дыхания, кровообращения, ЦНС, наследственные метаболические нарушения, фебрильные судороги в анамнезе) жаропонижающие средства должны быть назначены даже при невысоком подъеме температуры тела (до 38,0°С). Препаратами выбора при этом являются парацетамол и ибупрофен (per os или per rectum). У детей раннего возраста парацетамол рекомендовано использовать в дозе 10-15 мг/кг массы тела на прием, ибупрофен - 5-10 мг/кг массы тела на прием. При выраженном токсикозе антипиретики должны вводиться парентерально (метамизол - 5 мг/кг на 1 введение у младенцев и 50-75 мг/год на 1 введение у детей в возрасте старше 1 года; парацетамол - 10-15 мг/кг на 1 введение).
Выбор лекарственных средств от кашля у детей при пневмонии должен проводиться на основе детального анализа клинических особенностей (частота, интенсивность, болезненность, наличие мокроты и ее характер и т.д.) . При кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой показано назначение муколитиков. В тех случаях, когда кашель редкий, мокрота не отличается высокой вязкостью, могут быть использованы отхаркивающие препараты. При этом у детей раннего возраста отхаркивающие препараты применять нужно с большой осторожностью, т.к. избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС. Назна-чение противокашлевых препаратов может быть оправдано, когда отмечается сухой, навязчивый, частый кашель.
Целесообразно подчеркнуть, что при необходимости назначения антитуссивных средств предпочтение должно отдаваться ненаркотическим противокашлевым препаратам, не оказывающим угнетающего влияния на дыхательный центр и не вызывающим привыкания. При этом в качестве альтернативы ненаркотическим и кодеин-содержащим противокашлевым препаратам при лечении непродуктивного кашля может быть предложен комплексный гомеопатический препарат Стодаль®. Активными компонентами препарата являются Pulsatilla (пульсатилла) C6, Rumex crispus (румекс криспус) C6, Bryonia (бриония) C3, Ipeca (ипека) C3, Spongia tosta (спонгия тоста) C3, Sticta pulmonaria (стикта пульмонария) C3, Antimonium tartaricum (антимониум тартарикум) C6, Myocarde (миокардэ) C6, Coccus cacti (коккус какти) C3, Drosera (дрозера) MT (по Ганеману) . Препарат Стодаль® зарекомендовал себя эффективным и безопасным лекарственным средством при лечении кашля у детей , что нашло подтверждение и в нашем исследовании. Так, результаты проведенного нами исследования у 61 ребенка в возрасте от 2 лет - до 5 лет 11 мес 29 дней с частым, интенсивным, непродуктивным кашлем на фоне острой инфекции органов дыхания показали, что клиническая эффективность изучаемого препарата не уступает кодеин-содержащему лекарственному средству (рис. 2 и 3). При этом нами установлено, что при использовании препарата Стодаль® (основная группа, n=32) динамика и темпы снижения интенсивности кашля не отличались от аналогичных показателей группы сравнения (n=31), в которой применяли комбинированный препарат, содержащий кодеин, а также экстракты отхаркивающих и противовоспалительных трав (рис. 2). В то же время было показано, что если в основной группе ночной кашель был купирован к концу 5-го дня терапии, то в группе сравнения - только на 7-е сутки. Более быстрое уменьшение эпизодов кашля в ночное время позволило быстрее нормализовать сон у детей, принимавших препарат Стодаль®. Кроме этого, кашель у детей основной группы значительно быстрее становился продуктивным, что также благоприятно влияло на течение заболевания (рис. 3). Особо следует отметить хорошую переносимость препарата Стодаль® - побочных реакций и нежелательных явлений отмечено не было, что также согласуется с результатами других авторов .
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что определяющими для благоприятного течения и исхода пневмонии у детей являются ранняя диагностика заболевания и своевременно назначенная рациональная терапия, основные принципы которых изложены в настоящем сообщении.

Литература
1. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. М. 2001; 268.
2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка 2002; 69.
3. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Рос. Вест. Перинатол. и Педиатр. 1996; 2: 52-56.
4. Пневмонии у детей/ Под ред. С.Ю.Каганова, Ю.Е.Вельтищева. М.: Медицина 1995.
5. Churgay C.A. The diagnosis and management of bacterial pneumonias infant and children. Primary Care. 1996; 4: 822-835.
6. Gendrel D. Pneumonies communautaires de I’enfant: etiologie et traitement. Arh. Pediatr., 2002, 9 (3): 278-288.
7. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27h ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2006; 992.
8. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. М.: Медпрактика 2006; 48.
9. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older than 3 month of Age. Clin Infect Dis. 2011, 30 august.
10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр. ВОЗ, 1994 (пер. на рус.) М.: Медицина; 1998.
11. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. - Клиническая микробиология и антимикробная терапия у детей. 2000; 1: 77 - 87.
12. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. / Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии/ Под ред. С.Ю.Каганова. М.: Медпрактика-М 2002; Т.1: 65 - 103.
13. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии. Consilium Medicum. 2002; 2: 12-16.
14. Государственный реестр лекарственных средств: МЗиСР РФ, 2011.
15. Block S., Hedrick J., Hamerschlag M.R. et al. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community-acquired pneumonia. Pediatr. Infect. Dis. J., 1995; 14: 471-477.
16. Principi N., Esposito S., Blasi F., Allegra L. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired lower respiratory tract infections. Clin. Infect. Dis., 2001, 32: 1281-1289.
17. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Кашель у детей. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в педиатрической практике. - М., 2000. - 53 с.
18. Радциг Е.Ю. Кашель - защитный механизм и симптом инфекций дыхательных путей. Педиатрия. 2009, 5(87): 112-116.
19. Радциг Е.Ю. Кашель у детей: дифференциальный диагноз и лечение. Consilium medicum (Приложение Педиатрия). 2009, 1: 66-69.
20. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю. Симптоматическая терапия кашля с позиций оториноларинголога. Consilium medicum (Приложение Педиатрия). 2010, 1: 3-7.

В настоящее время пневмония у детей является актуальной медико-социальной проблемой. Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется тенденцией к росту заболеваемости и летальности во всем мире.
Пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы легких, которое характеризуется инфильтративными изменениями легочной ткани и дыхательной недостаточностью.

Острая пневмония у детей проявляется инфекционным поражением альвеол, которое сопровождается воспалительной инфильтрацией паренхимы (нейтрофилами, макрофагами, лимфоцитами и т.д.), а также экссудацией, водно-электролитными и другими метаболическими нарушениями с патологическими изменениями во всех органах и системах детского организма.

Классификация.

За происхождением:

• Внебольничная (амбулаторная) – острая пневмония, которая возникает у ребенка в обычных домашних условиях;
• Нозокомиальная (госпитальная) – пневмония, которая развивается после 48 часов пребывания ребенка в стационаре, при условии отсутствия будь какой инфекции на момент поступления больного в стационар или на протяжении 48 часов после выписки;
• Вентиляционная – пневмония, развивается у больных, которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В зависимости от времени развития бывают: ранние (возникают впервые 4 сутки ИВЛ) и поздние (после 4 суток ИВЛ);
• Внутриутробная пневмония (врожденная) – пневмония, которая возникает впервые 72 часа жизни ребенка;
• Аспирационная пневмония, возникает у больных после эпизода массивной аспирации или у больных, которые имеют факторы риска для развития аспирации.

За клинико-рентгенологической формой:

• Очаговая – вариант протекания, при котором воспалительные инфильтраты на рентгенограмме имеют вид мелких очагов;
• Сегментарная (моно- полисегментарная) – инфильтративная тень совпадает с анатомическими границами сегмента (или сегментов);
• Лобарная (крупозная) – воспалительное поражение легочной ткани в области одной доли легких;
• Интерстициальная – поражение легких с преобладанием патологического процесса в интерстициальной ткани.

За степенью тяжести – I, II, III, IV, V степени.

• I степень — <50 балов, риск летальности — 0,1, амбулаторное лечение;
• II степень – 51-70 балов, риск летальности – 0,6, амбулаторное лечение;
• III степень – 71- 90 балов, риск летальности – 2,8, госпитализация;
• IV степень – 91-130 балов, риск летальности – 8,2, госпитализация;
• V степень — >130 балов, риск летальности – 29,2, госпитализация;

Балы считаются по индексу тяжести:

• Возраст:
  < 6 мес – (+25);
  > 6 мес -3 года – (+15);
  3-15 лет – (+10).
• Сопутствующие заболевания:
  — врожденные пороки сердца – (+30);
  — гипотрофия – (+10);
  — иммунодефицитные состояния – (+10);
  — нарушение сознания – (+20);
  — одышка – (+20);
  — цианоз – (+15);
  — боль в грудной клетке – (+20);
  — токсическая энцефалопатия – (+30);
  — температура тела более 39 или менее 36 – (+15).
• Лабораторные данные:
  — лейкоцитоз – (+20);
  — лейкопения – (+10);
  — анемия – (+10);
  — pH < 7,35 – (+30);
  — BUN >11 ммоль/л – (+20);
  — Hct <30% — (+10);
  — SaO2 <90% — (+20);
  — КВП – (+20);
  — мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме – (+15);
  — инфекционно-токсический шок – (+40);
  — плевральный экссудат – (+30);
  — деструкция –(+50).

За степенью дыхательной недостаточности (ДН) — I, II, III.

За осложнениями:

• Неосложненная;
• Осложненная:
  — ;
  — кардио-респираторным;
  — циркуляторным;
  — легочные осложнения (деструкция, абсцесс, плеврит, пневмоторакс);
  — внелегочные осложнения (остеомиелит, отит, менингит, пиелонефрит).

По локализации:

• Односторонняя: левосторонняя, правосторонняя, указать сегмент (ты) или долю;
• Двусторонняя: указать сегмент (ты) или долю.

За течением:

• Острая (до 6 недель);
• Затяжная (от 6 недель до 8 месяцев).

Этиология.

Этиологическая структура внебольничной пневмонии в зависимости от возраста:

• 0 – 6 месяцев – E.coli, S.agalactiae, L.monocytogenes, S.aureus, C.trachomatis, вируси;
• 6 месяцев – 5 лет – S.pneumoniae (70-88%), H.influenzae типа b (до 10%), M.pneumoniae (15%), C.pneumoniae (3-7%), вирусы;
• Старше 6 лет – S.pneumoniae (35-40%), M. Pneumonia (23-44), C. Pneumoniae (15-30%), H.influenzae типа b – редко.

Клиническая диагностика.

Клинические симптомы внебольничной пневмонии:

• Острое начало;
• более 3-х дней;
• Выраженный интоксикационный синдром;
• Кашель с выделением мокроты.

При осмотре следует обратить внимание на явления дыхательной недостаточности — одышка, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, тахикардия.

Степени дыхательной недостаточности:

• I степень – одышка при физической нагрузке. Цианоз пероральный, который усиливается при беспокойстве. П/Д = 2,5:1. Газовый состав изменен незначительно (снижение SaО2 до 90%);
• II степень – одышка в состоянии покоя, постоянная. Цианоз пероральный, лица и рук – постоянный. АД повышено. Тахикардия.
  П/Д = 2-1,5:1. SaО2 составляет 70-85%. Дыхательный или метаболический ацидоз;
• III степень – одышка выраженная (частота дыхания выше 150% от нормы). Цианоз генерализованный. АД снижено. SaО2 ниже 70%. Декомпенсированный смешанный ацидоз.

Физикальные признаки уплотнения легочной ткани:

• Пальпаторно – ретракция грудной клетки, усиление голосового дрожания;
• Перкуторно – локальное укорочение перкуторного звука;
• Аускультативно – ослабленное дыхание, локальная крепитация или асимметрия влажных, звучных хрипов при аускультации.

Клиническая картина атипичных внебольничных пневмоний:

• Постепенное начало;
• Незначительно выражен интоксикационный синдром;
• Сухой кашель;
• Присутствие неспецифических респираторных симптомов: легкое диспноэ, сухие свистящие хрипы;
• Отсутствие ответа на предварительную терапию β-лактамными .

Лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови.

Вероятность внебольничной пневмонии бактериальной этиологии довольно высока при наличии лейкоцитоза (особенно выше 20х10 9 /л), нейтрофилеза и ускоренного СОЭ, особенно если это связано с лихорадкой выше 39С.
При атипичных пневмониях: лимфоцитоз, эозинофилия, ускоренное СОЭ.
Определение показателей острой фазы воспаления: повышение уровня СРБ, прокальцитонина, сиаловых кислот имеет не столько диагностическое, сколько может быть показателем эффективности лечения.

Инструментальные методы исследования:

• .
  Должна проводится всем детям с подозрением на пневмонию и гипоксемию. Наличие гипоксемии должно быть основанием для принятия решения для госпитализации больного, дальнейшего диагностического исследования и объема лечения;
• Рентгенография органов грудной клетки.
  Характерны инфильтративные изменения, очаговые или сегментарные на фоне усиления легочного рисунка с уплотненным корнем за счет отечных прикорневых лимфоузлов.
  Детям с клиническими признаками пневмонии рекомендуется проводить рентгенографию органов грудной клетки когда:
  — клинические результаты есть неоднозначными;
  — есть подозрения на осложнения, такие как плевральный выпот;
  — длительная пневмония, которая не реагирует на противомикробные препараты.
  Проведение рентгенографии органов грудной клетки не обязательно, при неосложненной внебольничной пневмонии, когда лечение проводится в амбулаторных условиях.
  Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (задне-передней и боковой) — должна быть проведена у больных:
  — с гипоксемией;
  — значительным респираторным дистресом;
  — при подозрении на осложненное течение пневмонии.

Следует помнить! Ошибочно негативные результаты диагностики пневмонии наблюдаются при ранней стадии заболевания, обезвоживании, нейтропении, а также при пневмонии вызванной Pneumocystis carini. В этих случаях необходимо повторить рентгенологическое исследование через 24 часа.
Следует отметить, что результаты рентгенологического исследования не могут использоваться для выяснения этиологического фактора пневмонии.
Повторная рентгенография органов грудной клетки должна быть выполнена только при отсутствии положительной динамики на протяжении 48-72 часов антибактериальной терапии, а также при подозрении на развитие осложнений.
Повторную рентгенографию органов грудной клетки необходимо провести через 4-6 недель после перенесенной пневмонии больным с рецидивирующей пневмонией, а также при подозрении на анатомические аномалии или аспирацию инородным телом.

Этиологическая диагностика:

• Окраска мокроты или бронхиального экссудата по Грамму и бактериологический посев (посев материала из носа – не информативный);
• Иммунофлюоресцентные методы (некоторые вирусы);
• Серологические методы исследования (реакция связывания комплемента, РНГА);
• Диагностическая плевральная пункция с посевом содержимого на флору (при плевральном выпоте);
• Туберкулиновая кожная проба проводится по показаниям у детей контактных с больным на туберкулез;
• Бактериологический посев крови на стерильность в амбулаторных больных проводится по показаниям, тогда как у госпитализированных проводится обязательно;
• Тесты для выявления антигенов в моче не рекомендуется для диагностики пневмококковой пневмонии у детей из за возможности ложноположительного результата.

Общие показания к госпитализации больных на пневмонию:

• Осложненное течение заболевания;
• ДН — II–III, нестабильная гемодинамика;
• Неблагоприятный преморбидный фон;
• Сопровождающие пневмонию хронические заболевания;
• Неблагоприятные социально-бытовые условия;
• Неэффективность терапии через 24-36 часов.

Показания к госпитализации у детей раннего возраста:

• Sao2 <92%, цианоз;
• Частота дыхания >70 за минуту;
• Затрудненное дыхание;
• Перерывчатое апноэ, дистанционные хрипы;
• Отказ от кормления.

Показание к госпитализации у детей старшего возраста:

• Sao2 <92%, цианоз;
• Частота дыхания >50 за минуту;
• Затрудненное дыхание;
• Дистанционные хрипы;
• Признаки обезвоживания.

Лечение пневмонии будет изложено в следующей статье.

Литература: В.Г. Майданник Є.О. Ємчинська. «Клінічні настанови з діагностики та лікування поза лікарняної пневмонії у дітей». Київ – 2013.

Внебольничную пневмонию относят к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям дыхательных путей. Чаще всего этот недуг является причиной смертности от различных инфекций. Это происходит в результате снижения иммунитета людей и быстрого привыкания возбудителей заболевания к антибиотикам.

Что такое внебольничная пневмония?

Это инфекционное заболевание дыхательных путей нижних отделов. Внебольничная пневмония у детей и взрослого населения развивается в большинстве случаев как осложнение перенесенной вирусной инфекции. Название пневмонии характеризует условия ее возникновения. Заболевает человек дома, без каких-либо контактов с медицинским учреждением.

Пневмония у взрослого человека

Взрослые чаще всего болеют пневмонией в результате попадания в организм бактерий, которые и являются возбудителями болезни. Внебольничная пневмония у взрослых не зависит от географических зон и социально-экономических отношений.

Какой бывает пневмония?

Это заболевание условно делится на три вида:

1. Легкая пневмония – самая большая группа. Она лечится амбулаторно, на дому.
2. Заболевание средней тяжести. Такая пневмония лечится в больнице. Особенность данной группы – большинство пациентов имеют хронические заболевания.
3. Тяжелая форма пневмонии. Она лечится только в больнице, в отделении интенсивной терапии.

Внебольничная пневмония бывает:

• Очаговой. Воспален небольшой участок легких.
• Сегментарной. Характерно поражение одной или сразу нескольких частей органа.
• Долевой. Повреждена какая-то доля органа.
• Тотальной. Поражению подвергается все легкое.

Внебольничная пневмония бывает односторонней и двухсторонней, правосторонней и левосторонней.

Симптомы

• Повышается температура тела.
• Появляется озноб и слабость.
• Снижается работоспособность и аппетит.
• Появляется потливость, особенно ночью.
• Болит голова, суставы и мышцы.
• Путается сознание и нарушается ориентация, если болезнь протекает в тяжелой форме.
• Болевые ощущения в области грудной клетки.
• Может появиться герпес.

• Боль в животе, понос и рвота.
• Одышка, которая возникает во время физических нагрузок. Когда человек находится в состоянии покоя, этого не происходит.

Причины

Внебольничная пневмония развивается, когда в ослабленный организм человека попадают микробы, которые вызывают воспаление. Причины заболевания следующие:

• Переохлаждение организма.
• Вирусные инфекции.
• Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, сердце, легкие и другие.
• Ослабленный иммунитет.
• Чрезмерное употребление алкогольных напитков.
• Длительное пребывание на постельном режиме.
• Перенесенные операции.
• Пожилой возраст.

Возбудители болезни

• Пневмококки (чаще других является причиной заболевания).
• Стафилококки.
• Атипичные возбудители: микоплазмы и хламидии.
• Клебсиелла.
• Вирусы.
• Пневмоцисты.
• Кишечная палочка.
• Гемофильная палочка.

Диагностика

Во время обследования очень важно выявить и оценить клинические симптомы заболевания, такие как лихорадка, боль в груди, кашель с мокротой. Поэтому если у человека внебольничная пневмония, история болезни заводится обязательно на каждого пациента. В нее врач записывает все жалобы больного и назначения. Для подтверждения диагноза проводится лучевое обследование: рентгенография грудной клетки. Клиническими проявлениями при внебольничной пневмонии являются:

• Кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой присутствуют прожилки крови.
• Боль в груди во время дыхания и кашля.
• Лихорадка и одышка.
• Дрожание голоса.
• Хрипы.

Иногда симптомы отличаются от типичных для данного заболевания, что затрудняет постановку правильного диагноза и определение метода лечения.

Лучевое обследование

Пациенту назначается рентгенография, если у него внебольничная пневмония. Диагностика лучевым методом предполагает исследование органов полости груди в передней ее части. Снимок делается в прямой и боковой проекции. Больной проходит рентгенологическое обследование, как только обратится к врачу, а затем спустя полмесяца после того, как началось лечение антибактериальными средствами. Но эта процедура может быть проведена и раньше, если при лечении возникли осложнения или существенно изменилась клиническая картина болезни.

Основным признаком внебольничной пневмонии во время рентгенологического исследования является уплотнение ткани легких, на снимке определяется затемнение. Если нет признаков уплотнения, то нет и пневмонии.

Нижнедолевая правосторонняя пневмония

Многие пациенты обращаются в больницу, когда их беспокоят такие симптомы, как одышка, кашель, сопровождающийся выделением слизистой мокроты, повышение температуры до 39 градусов, боли с ощущением покалывания с правой стороны под ребром. Выслушав жалобы больного, врач осматривает его, прослушивает и прощупывает там, где надо. Если есть подозрения, что у пациента внебольничная правосторонняя пневмония, которая, как правило, встречается гораздо чаще (почему мы и уделяем ей особо внимание), ему назначается полное обследование:

• Лабораторные исследования: общий, клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи и мокроты.
• Инструментальные исследования, в число которых входит проведение рентгенографии грудной клетки, фибробронхоскопии и электрокардиограммы. Форма затемнения на рентгенологическом снимке позволяет уточнить диагноз, а фиброскопия – выявить задействованность бронхов и трахеи в процесс воспаления.

Если результаты всех анализов подтверждают, что у пациента правосторонняя внебольничная пневмония, история болезни дополняется. Прежде чем начать терапию, в карту больного записываются результаты исследований по всем показателям. Это нужно для того, чтобы в ходе лечения по необходимости проводить его корректировку.

Лабораторные и инструментальные исследования могут показать воспаление нижней правой доли легкого. Это уже другая история болезни. Внебольничная нижнедолевая пневмония – таков будет диагноз. Когда он точно установлен, врач назначает лечение, индивидуальное для каждого пациента.

Как лечить внебольничную пневмонию?

Больные с таким диагнозом могут лечиться как в стационаре, так и дома. Если у пациента внебольничная пневмония, история болезни заводится обязательно, вне зависимости от места лечения. Пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, условно делят на две группы. К первой относятся люди младше 60 лет, не имеющие сопутствующих заболеваний. Ко второй – старше 60 или люди с сопутствующими заболеваниями (любого возраста). Когда у человека внебольничная пневмония, лечение проводится антибактериальными препаратами.

Для пациентов первой группы назначаются:

• «Амоксициллин» дозировкой по 0,5-1 г или «Амоксициллин/клавуланат» - 0,625 г за один прием. Принимаются в течение суток 3 раза.
• Альтернативой этим препаратам могут быть: «Кларитромицин» или «Рокситромицин» дозировкой по 0,5 г и 0,15 г соответственно. Принимать дважды в сутки. Может быть назначен «Азитромицин», который принимают раз в сутки в количестве по 0,5 г.
• Если есть подозрения, что болезнь вызвана атипичным возбудителем, врач может назначить «Левофлоксацин» или «Моксифлоксацин» по 0,5 г и 0,4 г соответственно. Оба препарата принимаются раз в сутки.

Если у пациентов второй группы внебольничная пневмония, лечение проводят с использованием следующих препаратов:

• «Амоксициллин/клавуланат» назначают три раза в день по 0,625 г или два раза в сутки по 1 г, «Цефуроксим» следует принимать в количестве 0,5 г за один прием дважды в сутки.
• Могут быть назначены альтернативные препараты: «Левофлоксацин» или «Моксифлоксацин» по 0,5 г и 0,4 г соответственно по одному разу в сутки внутрь. «Цефтриаксон» назначают по 1-2 г внутримышечно тоже раз в сутки.

Лечение заболевания у детей

Внебольничная пневмония у детей при не осложненной форме развития болезни в зависимости от возраста лечится следующими препаратами:

• Детям до 6 месяцев назначают: «Джозамицин» два раза в день в течение недели в расчете 20 мг на один килограмм массы тела. Может быть «Азитромицин» – дневная норма не должна превышать 5 мг на килограмм массы тела, продолжительность лечения – 5 дней.
• Детям не старше 5 лет назначают «Амоксициллин» внутрь 25 мг/кг два раза в день, продолжительность лечения – 5 дней. Могут назначить «Амоксициллин/клавуланат» в перерасчете на килограмм массы тела 40-50 мг или «Цефуроксин аксетил» дозировкой 20-40 мг/кг соответственно. Оба препарата принимают дважды в день, продолжительность лечения – 5 дней.
• Детям старше 5 лет назначают «Амоксициллин» дозировкой 25 мг/кг утром и вечером. Если есть подозрения на атипичную пневмонию, назначают «Джозамицин» внутрь, увеличив дозировку до 40 мг/кг в сутки в течение недели или «Азитромицин» по схеме: 1 день - 10 мг/кг, затем 5 мг/кг на протяжении 5 дней. Если нет положительного результата в лечении, можно заменить «Амоксициллин» из расчета 50 мг/кг раз в сутки.

Профилактические мероприятия по предупреждению заболевания

Профилактика внебольничной пневмонии проводится с использованием пневмококковой и гриппозной вакцин. При необходимости их вводят одновременно, только в разные руки. Для этой цели применяется 23-валентная неконъюгированная вакцина. Ее вводят:

• Людям, которым больше 50 лет.
• Лицам, проживающим в домах престарелых.
• Взрослым и детям, имеющим хронические заболевания легких, сердца и сосудов или находящимся под постоянным медицинским наблюдением.
• Детям и подросткам (от полугода до совершеннолетия), длительное время принимающим аспирин.
• Беременным женщинам 2-3-го триместров.
• Врачам, медсестрам и остальному персоналу больниц и амбулаторий.
• Сотрудникам отделений по уходу за больными.
• Членам семей тех людей, которые входят в группу риска.
• Медицинским работникам, осуществляющим уход за больным на дому.

Профилактика внебольничной пневмонии – это:

• Правильный образ жизни, который предполагает занятия физическими упражнениями, регулярные длительные прогулки на свежем воздухе, активный отдых.
• Сбалансированное здоровое питание с нормированным содержанием белков, витаминов и микроэлементов.
• Ежегодная прививка детей и взрослых против гриппа, которая делается до наступления холодного времени года. Очень часто грипп дает осложнение. Человек заболевает пневмонией, которая протекает сложно.
• Жизнь без переохлаждений и сквозняков.
• Ежедневная уборка и проветривание помещения.
• Частое мытье рук и промывание носовых ходов.
• Ограничение контактов с больными ОРВИ.
• В период массового распространения инфекции прием меда и чеснока. Они являются прекрасными иммуностимулирующими средствами.
• Если гриппом заболели вы сами или ваш ребенок, не занимайтесь самолечением, а вызывайте врача.

На сегодняшний день внебольничная пневмония остается широко распространенным и потенциально жизнеугрожающим заболеванием.

Болезнь распространена не только среди взрослых, но и среди детей. На 1000 здоровых лиц приходится от 3 до 15 случаев пневмонии. Такой разброс цифр обусловлен различной распространенностью заболевания в регионах РФ. 90 % смертей после 64 лет происходят по причине внебольничных пневмоний.

При обнаружении у пациента пневмонии в 50 % случаев врачи примут решение его госпитализировать, потому что уж слишком велик риск осложнений и летальных исходов от этого заболевания.

Итак, что же такое внебольничная пневмония?

Внебольничной пневмонией называют острый инфекционный процесс в легких, возникший вне лечебного учреждения или в течение 48 часов от момента госпитализации, или развившийся у людей, которые не находились в отделениях длительного медицинского наблюдения 14 суток и более. Болезнь сопровождается симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (повышение температуры, кашель, одышка, выделение мокроты, боль в грудной клетке. Рентгенологически она характеризуется «свежими» очагами изменений в легких при условии исключения других возможных диагнозов.

Симптомы

Поставить диагноз пневмонии представляет сложность, потому что не существует какого-либо специфического симптома или комбинации симптомов, характерных только для этого заболевания. Внебольничная пневмония ставится по совокупности неспецифических симптомов и объективного обследования.

Симптомы внебольничной пневмонии:

• лихорадка;
• кашель с мокротой или без нее;
• затруднения дыхания;
• боли в груди;
• головная боль;
• общая слабость, недомогание;
• кровохарканье;
• сильное потоотделение по ночам.

Реже встречаются:

• боли в мышцах и суставах;
• тошнота, рвота;
• диарея;
• потеря сознания.

У людей пожилого возраста симптомы со стороны бронхо-легочной системы не выражены, на первое место выходят общие признаки: сонливость, нарушение сна, спутанность сознания, обострение хронических заболеваний.

У детей раннего возраста при наличии пневмонии присутствуют следующие признаки:

• повышение температуры;
• цианоз;
• одышка;
• общие признаки интоксикации (вялость, плаксивость, нарушение сна, аппетита, отказ от груди);
• кашель (может и не быть).

У детей более старшего возраста симптомы схожи с таковыми у взрослых: недомогание, слабость, лихорадка, озноб, кашель, боль в грудной клетке, животе, увеличение частоты дыхания. Если у ребенка старше 6 месяцев отсутствует лихорадка, то в соответствии с последними клиническими рекомендациями внебольничную пневмонию можно исключить.

Отсутствие повышения температуры у детей до 6 месяцев при наличии пневмонии возможно, если возбудителем является C.trachomatis.

Лечение у взрослых и детей

Главным методом лечения является антибактериальная терапия. На первых этапах амбулаторного и стационарного лечения она проводится эмпирически, то есть врач назначает препарат, основываясь лишь на своих предположениях относительно возбудителя болезни. При этом учитывается возраст больного, сопутствующая патология, тяжесть заболевания, самостоятельное применение пациентом антибиотиков.

Лечение внебольничной пневмонии легкой степени осуществляется таблетированными препаратами.

При лечении легких пневмоний с типичным течением в амбулаторных условиях у лиц до 60 лет без сопутствующих заболеваний терапию можно начать с амоксициллина и макролидов (азитромицин, кларитромицин). Если в анамнезе есть аллергия на пенициллин или наблюдается атипичное течение пневмонии либо эффекта от пенициллинов не наблюдается, то предпочтение следует отдать макролидным антибиотикам.

Пациентам старше 60 лет с наличием сопутствующих заболеваний лечение начинают с защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам). В качестве альтернативы используются антибиотики из группы респираторных фторхинолонов (левофлоксацуин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Тяжелая внебольничная пневмония требует назначения сразу нескольких антибиотиков. Причем, хотя бы 1 из них должен вводиться парентерально. Лечение начинают с цефалоспоринов 3-го поколения в сочетании с макролидами. Иногда назначают амоксициллин/клавуланат. В качестве альтернативы используют респираторные фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами 3-го поколения.

Каждому больному с пневмонией обязательно делают бактериологическое исследование мокроты. Основываясь на его результатах, подбирают антибиотик, чувствительный именно к обнаруженному возбудителю.

При подозрении на пневмонию, вызванную легионеллой, обязательно добавляют рифампицин парентерально.

Если пневмония вызвана синегнойной палочкой, то используются комбинации цефипима, или цефтазидима, или карбопенемов с ципрофлоксацином или аминогликозидами.

При пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae, лучше всего назначить макролиды, или респираторные фторхинолоны или доксициклин.

При Chlamydia pneumoniae заболевание лечится также фторхинолонами, макролидами и доксициклином.

Принципы антибактериальной терапии у детей отличаются группами антибиотиков. Многие препараты им противопоказаны.

Подбор антибиотика также осуществляется предположительно до тех пор, пока не будет определен микроорганизм, вызвавший болезнь.

При легкой и среднетяжелой пневмонии у детей от 3 месяцев до 5 лет назначаются защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) внутрь. При тяжелом течении в той же возрастной категории - они же, но парентерально в течение 2-3 дней с последующим переходом на таблетированные формы. Антибиотики с приставкой «Солютаб» более эффективны.

При подозрении на гемофильную инфекцию подбирают амоксициллин/клавуланат с высоким содержанием амоксициллина (14:1 с 3 мес. до 12 лет и 16:1 с 12 лет).

У детей старше 5 лет, при отсутствии эффекта от терапии амоксиклавом, можно добавить к лечению макролиды (джозамицин, мидекамицин, спирамицин).

Использование фторхинолонов у детей противопоказано вплоть до 18 лет. Возможность их применения должна быть одобрена только консилиумом врачей при жизнеугрожающей ситуации.

Какие еще антибиотики можно применять у детей до 3 месяцев? Если пневмония вызвана энтеробактериями, то к защищенным пенициллинам добавляют аминогликозиды. Кроме амоксициллина у детей этого возраста можно применять ампициллин и бензилпенициллин парентерально. В тяжелых случаях при наличии устойчивых видов бактерий можно применять карбапенемы, доксициклин, цефотаксим или цефтриаксон.

Правила антибактериальной терапии

• чем раньше будет начато антибактериальное лечение, тем лучше прогноз у пациента;
• длительность приема антибиотиков как у взрослых, так и у детей не должна составлять менее 5 дней;
• при нетяжелой пневмонии и длительной нормализации температуры лечение может быть прекращено досрочно на 3-4 день;
• средняя длительность лечения антибиотиками - 7-10 дней;
• если пневмонию вызвала хламидия или микоплазма, лечение продлевают до 14 дней;
• внутримышечное введение антибиотиков нецелесообразно, потому что доступность их меньше, чем при в/в введении;
• оценку эффективности лечения можно проводить только спустя 48-72 часа;
• критерии эффективности: снижение температуры, уменьшение интоксикации;
• рентген-картина не является критерием, по которому определяют длительность лечения.

Среди детского населения внебольничная пневмония может быть вызвана не бактерией, а вирусом. В таких случаях использование антибиотиков не даст никакого результата, а лишь ухудшит прогноз. Если пневмония развилась через 1-2 дня после начальных проявлений вирусного заболевания (особенно гриппа), то лечение можно начать противовирусными препаратами: осельтамивир, занамивир, умифеновир, инозин пранобекс, римантадин.

В тяжелых случаях, помимо борьбы с возбудителем, ведется инфузионная терапия по устранению интоксикации, высокой температуры, оксигенотерапия, витаминотерапия, лечение муколитиками.

Самым распространенным муколитиком среди взрослых и детей является амброксол. Он не только разжижает мокроту и облегчает ее выведение, но и способствует лучшему проникновению антибиотиков в легочную ткань. Лучше всего использовать его через небулайзер. Детям можно применять также бромгексин с рождения. С 2-х лет разрешен АЦЦ, с 1 года - Флуимуцил. Карбоцистеин разрешен детям с 1 мес.

Прогноз

Прогноз внебольничной пневмонии в основном хороший. Но тяжелая пневмония может заканчиваться летально в 30-50 % случаев. Прогноз ухудшается, если:

• человек старше 70 лет;
• больной находится на искусственной вентиляции легких;
• имеется сепсис;
• пневмония двусторонняя;
• имеется аритмия с учащением или урежением пульса;
• возбудитель - синегнойная палочка;
• начальное лечение антибиотиками неэффективно.

При возникновении высокой температуры на фоне или после перенесенного простудного заболевания следует обязательно обратиться к врачу и сделать рентгенограмму легких.

Выясняем внебольничная пневмония что это такое

Внебольничная пневмония – что это такое? Этот вопрос волнует многих людей. Ведь сама по себе пневмония считается довольно серьезной болезнью, которая может привести к летальному исходу. И мало кто задумывается, что она может делиться на внебольничное и внутрибольничное заболевание. Внебольничная или внегоспитальная пневмония – это та же пневмония (воспаление легких), только приобретенная не в стенах медицинского учреждения. И отличается она от внутрибольничной пневмонии перечнем возбудителей и методикой лечения.

Внебольничная пневмония относится к самым распространенным острым инфекциям. Статистика показывает, что около 12% случаев приходится на людей молодого возраста от 18 лет. И от 25 до 45% случаев приходится на людей более старшего возраста. Случаев, когда острая внебольничная пневмония становилась причиной смерти больных, тоже немало. При этом отмечается, что в молодом и среднем возрасте она ниже, всего до 3%, а вот после 60 лет она существенно возрастает от 15 до 30% от общего количества случаев.

Этиология и патогенез внебольничной пневмонии

Этиология внебольничной пневмонии (то есть условия и причины возникновения этой болезни), как правило, связывают с естественной микрофлорой, которая существует в верхних дыхательных путях. Считается, что в нижние отделы дыхательных путей именно оттуда может проникнуть любой микроорганизм, возбудитель внебольничной пневмонии, обладающий высокой степенью патогенности. К этим возбудителям относятся Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, а также ими могут стать легионеллы, стафилококки, микоплазмы, хламидии и клебсиелы.

Внебольничные пневмонии развиваются вследствие воздействия механических факторов, которые нужны для защиты нижних дыхательных путей от разного рода инфекций. Что это такое – определить довольно просто. К ним можно отнести внутренние процессы, например, аэродинамическую фильтрацию и колебание ресничек, расположенных в мерцательном эпителии на слизистых оболочках в бронхах. Также к ним можно отнести такие привычные явления, когда человек чихает и кашляет. Еще к таким факторам относят работу иммунной системы человеческого организма.

Исходя из медицинской практики, существует описание четырех механизмов развития внебольничной пневмонии. К первому относят аспирацию секрета, который содержится в носоглотке. При нем микроорганизмы из ротоглотки попадают в нижние отделы дыхательных путей. Ко второму механизму относят занесение микробов через зараженные аэрозоли. Известны случаи заражения через кондиционеры и трубопроводы. К третьему механизму относят попадание микроорганизмов из другого инфекционного очага (внелегочного). И последним механизмом заражения легких является перенесение микроорганизмов из инфекционных очагов, расположенных в каком-либо другом органе.

Как проявляется внебольничная пневмония?

Пневмония внебольничная сопровождается высокой температурой тела, наличием кашля с мокротами. Практически всегда при ней присутствует боли в области грудной клетки и затрудненное дыхание, которое становится более частым именно при воспалении легких. Главным методом диагностики любой пневмонии считается рентгенологическое исследование. Как правило, оно точно может выявить очаги изменений в легких. Поэтому так важно проходить флюорографию раз в год. Помимо ключевых признаков внебольничной пневмонии, нередко возникают и другие, например:

• чувство слабости, которое возникает без видимых причин;
• высокая утомляемость, даже при отсутствии нагрузок;
• наличие укороченных перкуторных звуков над пораженными участками в легких;
• присутствие специфического дыхания, локального бронхиального;
• наличие крепитации или фокуса мелкопузырчатых хрипов;
• голосовое дрожание и усиленная бронхофония.

Все эти симптомы и признаки могут быть выявлены как в совокупности, так и частично. Все зависит от возраста больного, наличия других заболеваний в организме и степени тяжести пневмонии.

Большую роль играет распространенность пораженных участков в легких, которые выявляются только после проведения рентгенографии.

Также этот метод исследования помогает опытному врачу сделать оценку динамического течения болезни и выбрать правильный курс для лечения. А после полностью пройденного курса терапии этот же метод диагностики используется для того, чтобы убедится в полном выздоровлении.

Лечение внебольничной пневмонии

Грамотное и эффективное лечение при воспалении легких может назначить только опытный врач. Проводиться оно может как в больнице, так и домашних условиях. Решение о госпитализации больных пневмонией принимается в зависимости от возраста больного и от степени тяжести болезни. Отмечается, что внебольничная пневмония у детей и людей молодого возраста лечится быстрее, чем у более старшего поколения. И обусловлено это наличием более крепкого иммунитета. Важно отметить, что бывают случаи, когда такое заболевание вылечить окончательно невозможно.

Обычно это связывают с присутствием других серьезных заболеваний у человека: сахарный диабет, онкология, патологии почек и сердца. Сюда же можно отнести и людей преклонного возраста, курящих или страдающих алкоголизмом. Поэтому для профилактики этого заболевания так важно придерживаться здорового образа жизни. Внебольничная пневмония у взрослых и детей требует практически одинакового лечения. Для этого необходимо принимать антибиотики и проводить вспомогательную терапию, симптоматическое и иммуномодулирующее лечение.

При этом врач может на каком-то этапе отменить прием антибиотиков, основываясь на некотором перечне показателей. Одним из важных показателей обычно выступает стойкость температуры тела, когда она не превышает 37,5 °С. Наряду с этим могут оставаться слабость и кашель, который после воспаления легких может присутствовать до 2 месяцев, особенно если больной курит. Не являются препятствием для отмены антибактериальной терапии наличие хрипов и повышенный показатель СОЭ. Объясняется это тем, что этот показатель при пневмонии не является специфическим, а хрипы могут отмечаться в течение месяца после лечения.

Как происходит лечение внебольничной пневмонии?

Нередко в терапевтической практике диагностируется такая патология, как внебольничная пневмония, лечение которой может проводиться в домашних условиях. Чаще всего заболевание имеет инфекционную этиологию.

Пневмония встречается как у взрослых лиц, так и у детей. Нередко она возникает на фоне другой тяжелой патологии, например, ВИЧ-инфекции. Риск возникновения воспаления легких во многом зависит от уровня социального благополучия, образа жизни, состояния иммунитета, условий труда, контакта с больными людьми. Ежегодно во всем мире диагностируются сотни тысяч новых случаев этого заболевания. При отсутствии лечения тяжелая пневмония, особенно у маленьких детей, может стать причиной летального исхода. Каковы этиология, клиника и лечение внебольничной пневмонии?

Особенности внебольничной пневмонии

В настоящее время пневмонией называется воспаление тканей легкого или обоих легких, при котором в процесс вовлекаются альвеолы и интерстициальная ткань органа. Пневмонии бывают внебольничными и внутрибольничными. В первом случае имеет место острая инфекционная патология, возникшая за пределами лечебного учреждения или спустя менее 48 часов с начала госпитализации. В зависимости от локализации патологического процесса различают следующие виды воспаления легких: очаговое, сегментарное, долевое, тотальное, сливное. Наиболее часто встречается долевая пневмония. В данной ситуации речь идет о крупозной пневмонии.

У взрослых и детей может поражаться как одно легкое, так и сразу оба. Выделяют 3 разновидности воспаления: со снижением иммунитета, без такового и аспирационное. В основе развития инфекционной формы пневмонии легких лежат следующие процессы: аспирация секрета, находящегося в ротоглотке, вдыхание обсемененного микроорганизмами воздуха, попадание патогенных микробов из других органов в легкие и распространение инфекционного агента через кровь.

Этиологические факторы

Если воспаление развилось вне больницы, причин тому может быть несколько. Наиболее частыми причинами заболевания являются:

• наличие вирусной инфекции;
• контакт с больными людьми;
• переохлаждение (общее и местное);
• нарушение мукоцилиарного клиренса;
• наличие очагов хронической инфекции (септического тромбофлебита, эндокардита, абсцесса печени);
• проникающие ранения грудной клетки;
• снижение иммунитета (на фоне ВИЧ-инфекции);
• воздействие ионизирующего излучения и токсинов;
• воздействие аллергенов;
• ослабление и истощение организма на фоне тяжелой соматической патологии.

Заболеваниями, которые увеличивают риск воспаления легких, являются болезни почек, сердца, легких, опухоли, эпилепсия. В группу риска входят лица старше 60 лет и дети. Возбудители внебольничной пневмонии бывают различными. Чаще всего в роли них выступают пневмококки, микоплазмы, хламидии, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла, легионелла. Значительно реже заболевание провоцируют вирусы и грибки.

Факторами риска развития данной патологии являются хронический алкоголизм, курение, наличие ХОБЛ, бронхита, скученность коллективов (в домах престарелых, школах, детских садах, школах-интернатах), несанированная полость рта, контакт с системой искусственной вентиляции (кондиционерами). В отдельную группу нужно выделить пневмонии аспирационного типа. В данной ситуации они возникают при попадании в бронхи инородных предметов. Это могут быть пища, рвотные массы. Реже причиной воспаления является тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

Клинические проявления

Симптомы внебольничной пневмонии включают в себя:

• повышение температуры тела;
• продуктивный кашель;
• боли в грудной клетке;
• одышку при работе или в состоянии покоя;
• отсутствие аппетита;
• слабость;
• недомогание;
• повышенную потливость.

Иногда пневмония протекает незаметно для больного и обнаруживается случайно (при рентгенологическом исследовании). Все вышеописанные признаки характерны для типичной формы заболевания. Внебольничная пневмония может протекать атипично. При этом отмечаются постепенное развитие заболевания, появление сухого кашля, головной и мышечной боли, першения в горле. Воспаление легких может протекать в легкой, средней и тяжелой формах. Для легкой степени характерны незначительная интоксикация организма (повышение температуры до 38° С), нормальное давление, отсутствие одышки в состоянии покоя. При исследовании легких обнаруживается небольшой очаг.

При средней степени тяжести отмечаются потливость, слабость, температура повышается до 39° С, давление немного снижено, увеличена частота дыхания. Высокая лихорадка, спутанность сознания, цианоз, одышка в покое – все это признаки тяжелой внебольничной пневмонии. Крупозная пневмония диагностируется чаще всего. Она возникает остро после повышения температуры тела, озноба. Для нее характерны сильная одышка, кашель. Сперва он сухой, затем выделяется мокрота. Она имеет ржавый оттенок. Симптомы могут сохраняться больше недели. Течение очаговой внебольничной пневмонии более постепенное.

Диагностические мероприятия

Диагностика внебольничной пневмонии включает в себя:

• подробный опрос пациента или его родственников о развитии заболевания;
• анамнез жизни;
• выслушивание легких;
• проведение УЗИ;
• эхокардиографию;
• проведение рентгенологического исследования.

Рентгенография является наиболее достоверным методом диагностики. При этом обнаруживаются очаговое или диффузное затемнение (реже тотальное), расширение корней легких. Организуется также исследование мокроты для уточнения возбудителя. В процессе аускультации выявляются притупление легочного звука, крепитация, хрипы. Дополнительные методы диагностики включают в себя КТ, МРТ, бронхоскопию, биопсию, анализ мочи, выявление антител в крови. В анализе крови можно обнаружить признаки воспаления.

Лечение пневмонии

При внебольничной пневмонии лечение должно быть комплексным. При неосложненном течении воспаления лечение может проводиться в домашних условиях. В тяжелых случаях требуется госпитализация. Это касается и маленьких детей.

Лечат пневмонию главным образом при помощи антибактериальных препаратов. Лекарства подбирает врач, исходя из состояния больного, его возраста и типа возбудителя. Антибиотики будут эффективными только при бактериальной форме воспаления легких. Препаратами выбора при внебольничной пневмонии являются защищенные пенициллины (Амоксиклав, Амоксициллин, Ампициллин), цефалоспорины (Цефазолин), макролиды (Ровамицин). Препараты могут применяться перорально или вводиться инъекционно (внутримышечно или внутривенно).

Лечение осуществляется незамедлительно. Не следует дожидаться результатов микробиологического исследования. При тяжелом течении заболевания возможно сочетание цефалоспоринов с макролидами (Макропеном, Сумамедом, Азитромицином) и фторхинолонами. При тяжелой пневмонии предпочтительнее использовать Цефотаксим или Цефтриаксон. Длительность терапии составляет 1-2 недели. При неэффективности лекарств они заменяются другими. По окончании терапии проводится контрольное рентгенологическое исследование.

Другие методы терапии

Для успешного выздоровления в схему лечения требуется включить средства, стимулирующие иммунитет, отхаркивающие лекарства и муколитики, антигистаминные препараты, жаропонижающие, НПВС. Муколитики и отхаркивающие средства разжижают мокроту и улучшают ее выведение. Это способствует улучшению функции дыхания. К таким препаратам относятся Бромгексин, Амброксол, Ацетилцистеин. Из НПВС используются Индометацин, Аспирин, Ибупрофен.

При выраженной дыхательной недостаточности врач может назначить бронхолитики, кислородотерапию.

При обструкции дыхательных путей показана бронхоскопия. При развитии инфекционно-токсического шока, который является наиболее грозным осложнением пневмонии, показаны инфузионная терапия, нормализация давления, введение бикарбоната натрия (при ацидозе), сердечных препаратов и Гепарина, антибиотики. Прогноз для жизни и здоровья при адекватном лечении благоприятный. Наиболее опасна пневмония в раннем детском возрасте (до 1 года).