Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Из-за чего у детей развивается гастроэзофагеальный рефлюкс и как его лечить? По каким причинам рефлюксное заболевание появляется у детей

Гастроэзофагеальный рефлюкс , также называемый кислотным рефлюксом , происходит, когда содержимое желудка затекает обратно в пищевод или рот. Рефлюкс является частым процессом, происходящим у здоровых младенцев, детей и взрослых. Большинство эпизодов являются краткосрочными и не вызывают беспокоящих симптомов или проблем.

Однако некоторые люди с кислотным рефлюксом имеют беспокоящие их симптомы, такие как изжога , рвота и срыгивание, или боль при глотании . В этом случае можно говорить о наличии гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ). Разработано лечение ГЭРБ, которое способно облегчить эти симптомы.

Что такое гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь (ГЭРБ)?

Когда мы едим, пища опускается по пищеводу в желудок. Пищевод состоит, кроме прочего, из специальных мышечных слоев, которые расширяются и сжимаются, проталкивая пищу в желудок с помощью серии волнообразных движений: это называется перистальтическими движениями пищевода.

В нижней части пищевода, там, где он присоединяется к желудку, есть мышечное кольцо, называемое нижним пищеводным сфинктером (НПС). Когда пища достигает НПС, он расслабляется, чтобы позволить ей попасть в желудок, а когда пища проходит в желудок - смыкается, для предотвращения заброса пищи и желудочной кислоты обратно в пищевод.

Однако это мышечное кольцо не всегда плотно закрыто, что позволяет желудочному соку и кислоте иногда проникать обратно в пищевод. Большинство таких эпизодов остается незамеченными, поскольку рефлюкс затрагивает только нижнюю часть пищевода.

Кислотный рефлюкс становится гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью (ГЭРБ), когда он вызывает раздражение, повреждение пищевода, или вызывает иные проблемы, такие как удушье. Выраженность рефлюкса, которая способна нанести повреждение пищеводу - различна и зависит от конкретных обстоятельств. Но в целом, пищевод, скорее всего, будет поражен, если:

• Кислота проникает в пищевод часто
• Желудочный сок имеет очень низкий pH (то есть очень высокую кислотность)
• Пищевод не может быстро нейтрализовать кислоту

Лечение ГЭРБ направлено на устранение одного или нескольких из этих факторов риска .

Симптомы ГЭРБ

Старшие дети и подростки . Наиболее распространенные симптомы ГЭРБ у детей старшего возраста и подростков включают многие из симптомов, перечисленных выше, плюс:

• Привкус кислоты в горле
• Тошноту
• Боль или жжение в верхней части груди (изжога)
• Дискомфорт или боль при глотании
• Ощущение затруднения прохождения пищи по пищеводу при глотании, застревания пищи

Дети, которые еще не говорят, показывают на грудину, или трогают грудину, когда они ощущают изжогу. Боль обычно бывает после еды, она может будить спящего ребенка, она может усиливаться при волнении ребенка или в положении лежа. Боль может длиться от нескольких минут до нескольких часов.

Во всех возрастных группах, запор может стать причиной некоторых симптомов ГЭРБ, таких, как дискомфорт в желудке, изжога и тошнота. Лечение запоров может облегчить эти проблемы.

Диагностика ГЭРБ

Если у вашего ребенка есть срыгивание, рвота, или боль в животе, обратитесь к врачу перед тем, как дадите какой-либо препарат ребенку. Есть много возможных причин этих симптомов, и очень важно, чтобы причина их была выяснена до начала лечения.

У детей, у которых имеется ГЭРБ, но нет осложнений этого заболевания, врач может рекомендовать изменение образа жизни или медикаментозную терапию без дополнительного обследования.

Если у вашего ребенка есть связанные с ГЭРБ осложнения, или иные медицинские проблемы (например, астма, пневмония, потеря веса, постоянные боли в животе или рвоты, боль или затруднения при глотании и проч.), скорее всего, потребуется тщательное обследование. Объем и характер этого обследования будет зависеть от возраста вашего ребенка и его симптомов. Ниже приводится краткое описание некоторых из наиболее распространенных обследований.

Эндоскопия – Осмотр пищевода с помощью фиброскопа может быть рекомендован детям, имеющим боль при глотании, рвоту, или затруднение прохождения пищи по пищеводу.

Врач выполняет тест, как правило, в стационаре, после приема ребенком седативных (успокаивающих, снижающих тревогу и страх перед процедурой) препаратов. Врач вводит гибкую трубку через рот в пищевод и желудок. Трубка имеет фонарик и оптику. Врач может посмотреть – есть ли повреждения внутренней поверхности пищевода и желудка, и при необходимости – взять образец поврежденной ткани (биопсия). Это обследование не является болезненным.

24-часовая рН-метрия пищевода 24-часовое исследование рН пищевода может показать, как часто происходит рефлюкс. Это обследование, как правило, требуется детям, у которых диагноз неясен после эндоскопии или пробного лечения. Оно также может быть полезно для детей, которые продолжают иметь симптомы рефлюкса, несмотря на проводимое лечение.

Обследование заключается в размещении тонкой трубки через нос в пищевод. В трубочке располагается небольшое устройство, которое измеряет кислотность в пищеводе. Трубочка остается в пищеводе в течение 24 часов. Трубка не вызывает боли, не мешает приему пищи, хотя некоторые дети будут пытаться вытащить ее.

Пока прибор фиксирует кислотность в пищеводе, вы будете вести дневник симптомов вашего ребенка. Врач сравнит данные из этого дневника и результаты рН-метрии, чтобы увидеть, как часто возникал кислотный рефлюкс, и имелась ли связь между возникновением рефлюкса и жалобами и симптомами у вашего ребенка.

Контрастная рентгенография пищевода и желудка. Глотание бария , с последующей рентгенографией , метод, который может быть рекомендован для детей, испытывающих трудности или боль при глотании. Глотание бария не подтверждает рефлюксы, однако есть ряд иных причин, способных вызывать похожие симптомы, в частности боль или затруднение при глотании пищи, и потому врач может назначить этот метод обследования.

Барий это вещество, которое может быть легко рассмотрено с помощью рентгеновских лучей. Он растворяется в воде и выпивается ребенком. После проглатывания бария – он окутывает внутреннюю поверхность пищевода, и с помощью обычной рентгенограммы врач сможет рассмотреть форму и структуру ротовой полости, пищевода и желудка.

Лечение ГЭРБ

Существует несколько вариантов лечения ГЭРБ, доступных для детей с кислотным рефлюксом. Оптимальный метод лечения зависит от возраста вашего ребенка, характера и тяжести симптомов, и того, как ваш ребенок реагирует на лечение (как изменяются его симптомы с течением времени под воздействия начатой терапии).

Изменения образа жизни. Некоторые изменения образа жизни и быта, такие, как приподнятие головного конца кровати и снижение веса, которые обычно рекомендуются взрослым пациентам с ГЭРБ, могут быть полезны для некоторых, хотя и не для всех, детей с легкими симптомами ГЭРБ.

Ограничение определенных продуктов. Некоторые пищевые продукты, в том числе кофеин, шоколад и мята, могут расслаблять мышцы пищевода, позволяя кислоте проникать в него, вызывая воспаление. Кислая пища и напитки, в том числе кола, апельсиновый сок, и острая пища, также могут привести к обострению симптомов. Продукты с высоким содержанием жира, такие как пицца и картофель фри, могут провоцировать рефлюкс, замедляя опорожнение желудка. Этих продуктов следует избегать, особенно если ребенок имеет избыточный вес.

Поднимите головной конец кровати на 6 - 8 дюймов (15-20 см). Некоторые люди страдают изжогой через два-три часа после приема пищи, другие просыпаются по ночам с изжогой. Поднятие изголовья кровати может помочь сократить частоту эпизодов ночной изжоги. Это поднимает голову и плечи выше желудка, что позволяет силе тяжести препятствовать забросу кислоты из желудка в пищевод.

Следует подкладывать деревянные блоки под ножки кровати с головного конца, а не использовать несколько подушек, потому что это приведет к неестественному изгибу тела, что увеличит давление на желудок и ухудшит симптомы кислотного рефлюкса.

Снижение избыточной массы тела. У детей с избытком массы тела, снижение оной может положительно сказаться на частоте и выраженности симптомов ГЭРБ.

Избегайте табачного дыма. Курение активное или пассивное снижает количество слюны во рту и горле, что может утяжелить течение ГЭРБ. Сглатывание слюны помогает нейтрализовать кислоту. Табачный дым также провоцирует кашель, вызывая повышение брюшного давления и, соответственно, учащение эпизодов рефлюкса.

Избегайте лежачего положения тела после еды. Лежание с полным желудком провоцирует заброс содержимого желудка в пищевод. Если ваш ребенок будет принимать пищу не менее чем за 3-4 часа перед сном, частота эпизодов рефлюкса во время сна резко снизится.

Лекарственные средства. Есть ряд препаратов для лечения симптомов ГЭРБ. Но перед их приемом вы должны проконсультироваться с педиатром. Если врач назначает эти препараты, он обычно устанавливает определенный срок, за который следует определить эффективность этих лекарств (от двух до четырех недель). После испытательного срока:

• Ваш ребенок может продолжать принимать лекарства, если симптомы рефлюкса улучшились. Иногда требуется более длительный срок, особенно если развилось воспаление пищевода (эзофагит). Тогда улучшение симптомов может наступить лишь через 1-2 месяца.
• Врач может рекомендовать дополнительное обследование ребенка, если за этот срок симптомы не улучшились или ухудшились.

Ингибиторы протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются препаратами, которые блокируют выработку соляной кислоты в желудке. ИПП являются более эффективными, чем другие лекарства, в облегчении симптомов ГЭРБ, снижении секреции кислоты, и лечении эзофагита.

ИПП, как правило, принимаются через рот (в таблетках или жидкой форме) один раз в день и могут приниматься длительное время, если есть такая необходимость. Прием этих препаратов на голодный желудок (30 минут до завтрака) способствует более выраженному их эффекту. Если симптомы вашего ребенка не улучшаются после двух-четырех недель лечения ИПП, ребенку могут быть рекомендованы дополнительные диагностические тесты.

Антагонисты гистаминовых рецепторов. АГР также уменьшают уровень кислоты в желудке. Тем не менее, они несколько менее эффективны, чем ИПП.

Эти лекарства обычно принимают внутрь, в таблетках или жидкой форме, один или два раза в день. К таким препаратам относятся циметидин, ранитидин, фамотидин и проч.

Если ваш ребенок принимает АГР, и не имеет улучшения, педиатр может рекомендовать переход на ИПП. АГР обычно не рекомендуются для длительного лечения ГЭРБ, потому что с течением времени их эффект резко падает. Если симптомы у вашего ребенка то обостряются, то утихают, АГР могут быть оптимальным препаратом выбора.

Антациды. Антациды широко используются для кратковременного облегчения симптомов ГЭРБ у взрослых и подростков. Однако антациды работают очень короткое время после каждого приема, поэтому они не очень эффективны. Примером антацидного препарата может быть Маалокс.

Антациды не рекомендуются для младенцев или детей дошкольного возраста. С разрешения врача, можно использовать антациды у детей начиная со школьного возраста. Во всех возрастных группах, антациды не рекомендуются для длительного лечения, потому что они теряют свою эффективность со временем.

Хирургическое лечение. Обычно в нем не возникает необходимости. Однако оно может потребоваться у некоторых детей, имеющих тяжелые осложнения кислотного рефлюкса, которые не могут быть излечены с помощью медикаментозной терапии.

Когда обращаться за помощью

Обратитесь к врачу в ближайшее время, если у вашего ребенка имеется одно из следующих обстоятельств:

• Повторная рвота, особенно если рвотные массы содержат алую или черную кровь, или ребенок теряет вес
• Частая изжога или боль в верхней части груди или в горле
• Боль или затруднение при глотании (например, если еда застревает в горле)
• Возникли проблемы с дыханием, такие как свистящие дистанционные (слышные на расстоянии) хрипы, одышка, удушье, хронический кашель, или осиплость

На XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ, который проходил в Москве 19-21 марта 2013 г. под эгидой Общества детских гастроэнтерологов России, был принят новый отечественный рабочий протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей. Протокол был подготовлен ведущими специалистами в области детской гастроэнтерологии и прошел широкое обсуждение. Авторы протокола: В. Ф. Приворотский, Н. Е. Луппова, С. В. Бельмер, Ю. С. Апенченко, Н. В. Басалаева, М. М. Гурова, А. А. Звягин, А. А. Камалова, Е. А. Корниенко, А. В. Мызин, Н. В. Герасимова, А. Б. Моисеев, А. А. Нижевич, Д. В. Печкуров, С. Г. Семин, Е. А. Ситникова, Е. С. Дублина, А. И. Хавкин, П. Л. Щербаков, С. И. Эрдес.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого. Следует сразу отметить некоторые терминологические нюансы. На протяжении многих лет в русском языке использовался термин «гастроэзофагальный», имеющий «классическое» для медицинской терминологии греческое происхождение от слова «gastroesophagalis». Термин «гастроэзофагеальный» пришел в русский язык из английского языка в конце 1990-х гг. в период массового увлечения англоязычными терминами и практически вытеснил первоначальный вариант. Несмотря на то, что первый термин и является правильным с точки зрения медицинской терминологии, вопрос о его возвращении может быть решен только коллегиально в ходе широкого обсуждения.

ГЭРБ — многофакторное заболевание, а непосредственной его причиной является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР означает непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что сопровождается поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки.

Истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна. Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет, по данным разных авторов, от 8,7% до 17% .

Традиционно различают две формы ГЭР.

Физиологический ГЭР (понятие, имеющее в основном теоретическое значение), который встречается у здоровых людей любого возраста, наблюдается чаще после приема пищи и характеризуется частотой не более 50 эпизодов в день при длительности не более 20 с. При этом физиологический ГЭР не имеет клинических эквивалентов и не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.

Патологический ГЭР является основой формирования ГЭРБ, наблюдается в любое время суток, часто не зависит от приема пищи, характеризуется высокой частотой и ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода.

Выделяют также кислотный рефлюкс вследствие попадания в него преимущественно желудочного содержимого (главные повреждающие агенты — пепсин и соляная кислота желудка) и щелочной рефлюкс при попадании в пищевод желудочного и дуоденального содержимого (главные повреждающие агенты — желчные кислоты и панкреатические ферменты).

Возникновение патологического ГЭР может быть связано с недостаточностью кардии, нарушением клиренса пищевода, нарушением моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушение клиренса пищевода и гастродуоденальной моторики часто связаны и с нарушением функции вегетативной нервной системы различного происхождения. Важными предрасполагающими факторами развития ГЭРБ являются также ожирение, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). Инфицирование и эрадикация Helicobacter pylori (HP) не играют решающей роли в генезе ГЭРБ, что отмечается и в 4-м Маастрихтском консенсусе .

Провоцирующими факторами развития ГЭРБ являются нарушение режима и качества питания, состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т. д.), респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т. д.), некоторые лекарственные препараты (холиноблокаторы, седативные и снотворные средства, β-адреноблокаторы, нитраты и т. д.), курение, алкоголь.

В структуре клинических проявлений ГЭРБ у детей выделяют эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы. К первым относятся изжога, регургитация, симптом «мокрого пятна», отрыжка, одинофагия, дисфагия. Экстраэзофагеальные симптомы представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы, зубной эмали. Кроме того, следствием ГЭРБ может быть нарушение сна.

Наиболее часто у детей встречается ГЭР-ассоциированная бронхолегочная патология (в частности, бронхоообструктивный синдром и бронхиальная астма). Так, по различным данным, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется в диапазоне от 55% до 80% . При этом ГЭР может вызывать развитие респираторных заболеваний двумя путями. Прямой путь обусловлен попаданием аспирационного материала (рефлюксат) в просвет бронхов, что приводит к развитию дискринии, отека и бронхоспазма. При непрямом (неврогенном) механизме дискринии отек и бронхоспазм возникают вследствие рефлекса из нижней трети пищевода, замыкающегося на бронхах по афферентным волокнам блуждающего нерва. Данный рефлекс напрямую зависит от степени выраженности эзофагита.

Следует помнить также о возможных побочных эффектах теофиллинов и глюкокортикоидных гормонов, широко используемых в лечении бронхиальной астмы. Эти препараты снижают тонус кардии, провоцируя тем самым прорыв антирефлюксного барьера.

План обследования при подозрении на ГЭРБ у детей может быть представлен следующим образом.

Обязательные методы исследования:

1. Суточный рН-мониторинг пищевода и желудка (при наличии аппаратуры).
2. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с биопсией (по показаниям).
3. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода (не менее двух).
4. Контрастная рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (при подозрении на структурные изменения ЖКТ, предрасполагающие к ГЭР, СГПОД).

Дополнительные методы исследования:

1. Интраэзофагеальная импедансометрия.
2. УЗИ пищевода.
3. Импульсная осциллометрия дыхательных путей.
4. Радиоизотопное исследование пищевода.
5. Манометрия пищевода.
6. Определение функции внешнего дыхания.
7. ЭКГ (в т. ч. холтеровское мониторирование).

Могут быть показаны консультации кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда.

«Золотым стандартом» диагностики патологического ГЭР считается суточное внутрипищеводное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T. R. DeMeester (табл. 1) .

Определяется также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение времени исследования с рН < 4 к общему времени исследования (в%). ГЭР следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, занимает 4,2% всего времени записи, а общее число рефлюксов превышает 50.

Хотя первоначально представленные выше показатели были ориентированы на взрослых и детей старше 12 лет, опыт их применения как в нашей стране, так и за рубежом показал возможность их использования во всех возрастных группах.

Эндоскопическое исследование является определяющим для постановки диагноза ГЭРБ. В ходе исследования есть возможность оценить состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области пищеводно-желудочного перехода. Для наиболее объективной оценки мы предлагаем пользоваться эндоскопическими критериями G. Tytgat (1990) в модификации (табл. 2).

Пример эндоскопического заключения: «Рефлюкс-эзофагит II-В степени».

Хромоэндоскопия с водным раствором Люголя (10 мл 1-4% раствора йодида калия) позволяет более четко определить место для проведения биопсии. Неизмененный многослойный плоский неороговевающий эпителий пищевода после нанесения красителя приобретает черную, темно-коричневую или зеленовато-коричневую окраску. Отсутствие окрашивания эпителия слизистой оболочки наблюдается при выраженном воспалении, дисплазии, метаплазии и раннем раке.

Прицельная биопсия слизистой оболочки пищевода у детей с последующим гистологическим изучением материала проводится по следующим показаниям: 1) расхождение между рентгенологическими и эндоскопическими данными в неясных случаях; 2) при атипичном течении эрозивно-язвенного эзофагита; 3) при подозрении на метапластический процесс в пищеводе (барреттовская трансформация); 4) папилломатоз пищевода; 5) подозрение на малигнизацию опухоли пищевода. В других случаях необходимость биопсии определяется индивидуально. Следует отметить, что только гистологическое исследование позволяет достоверно оценить наличие или отсутствие метапластических изменений слизистой оболочки пищевода. В этой связи рекомендуется максимально широкое проведение биопсии при ГЭРБ.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить ГЭР и структурные нарушения со стороны ЖКТ, к нему предрасполагающие. В современных условиях показаниями для рентгенографии является подозрение на аномалии ЖКТ, СГПОД, т. е. она имеет дифференциально диагностическое значение.

Проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. Оценивают проходимость взвеси, диаметр, рельеф слизистой, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику пищевода, высоту заброса контраста и др.

С помощью контрастной рентгеноскопии есть возможность диагностировать ГЭР (I-IV степеней), а также СГПОД. Следует помнить об ограничениях в проведении рентгеноскопических процедур детям младше 14 лет.

Интраэзофагеальная импедансометрия основана на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате ГЭР и в восстановлении его исходного уровня по мере очищения пищевода. Сочетанная рН-импедансометрия является оптимальным методом диагностики ГЭР и позволяет выявить любой его вариант. Сочетанная рН-импедансометрия может быть использована для диагностики патологического ГЭР, исследования пищеводного клиренса, определения среднего объема рефлюктата, диагностики СГПОД, дискинезии пищевода, недостаточности кардии. В ходе исследования также оценивается кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции. Можно предположить, что данный метод в будущем займет центральное место в диагностическом процессе.

Следует отметить, что, несмотря на то, что интраэзофагеальная импедансометрия, манометрия пищевода, ультразвуковое исследование пищевода и радионуклидное исследование (желудочно-пищеводная сцинтиграфия) указаны в протоколе, в широкой практической деятельности по различным причинам они применяются достаточно редко.

В качестве классификации ГЭРБ предлагается использовать приведенную ниже рабочую классификацию В. Ф. Приворотского и Н. Е. Лупповой (2006) .

Рабочая классификация ГЭРБ у детей

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

• ГЭР без эзофагита/ГЭР с эзофагитом (I-IV степени);
• степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С).

II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

• ГЭР (I-IV степени);
• наличие СГПОД.

III. Степень выраженности клинических проявлений:

• легкая;
• средней степени тяжести;
• тяжелая.

IV. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

• бронхолегочные;
• оториноларингологические;
• кардиологические;
• стоматологические.

V. Осложнения ГЭРБ:

• пищевод Барретта;
• стриктура пищевода;
• постгеморрагическая анемия.

Пример диагноза. Диагноз основной: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II-В степени), среднетяжелая форма.

Осложнение: постгеморрагическая анемия.

Диагноз сопутствующий: бронхиальная астма, неатопическая, среднетяжелая форма, межприступный период.

Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, НР (-), в стадии клинической субремиссии.

ГЭРБ — гетерогенное заболевание, имеющее различные клинико-морфологические формы. В табл. 3 приводятся пять основных форм заболевания.

В табл. 3 под обозначением «клиническая картина» предполагаются «верхние» диспепсические признаки (изжога, регургитация, отрыжка и т. д.). Под ФЭГДС подразумеваются эндоскопические признаки ГЭР (степень выраженности эзофагита). Под СГПОД подразумеваются эндоскопические и/или рентгенологические признаки аксиальной грыжи. В столбце «гистология» заложены как признаки воспаления слизистой оболочки пищевода, так и признаки метаплазии (дисплазии) эпителия пищевода. В столбце «внепищеводные проявления» находят отражение ГЭР-ассоциированные бронхолегочные заболевания (наиболее часто встречающиеся в детской практике), ЛОР-патология, кардиологические заболевания (нарушения ритма сердца) и др.

Лечение пациентов с ГЭРБ

Лечебные мероприятия при ГЭРБ состоят из трех компонентов: 1) комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом нормализация образа жизни, режима дня и питания; 2) консервативная терапия; 3) хирургическая коррекция.

В целом настоящие рекомендации соответствуют практическому руководству по диагностике и лечению детей с ГЭРБ, предложенному Североамериканским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (The North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition, North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, NASPGHAN) и Европейским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (The European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) в 2006 г. .

У большинства детей раннего возраста диагноз ГЭРБ выглядит одиозным, однако главный механизм ее (ГЭР) уже сформировался, и у части пациентов появляется специфическая симптоматика разной степени выраженности, что определяет необходимость раннего начала терапии.

На первом этапе лечения необходимо успокоить родителей, обучить их простейшим приемам постуральной терапии и назначить молочную смесь с загустителем. Постуральная терапия (терапия положением) у грудных детей заключается в кормлении ребенка под углом 45-60 градусов, что препятствует регургитации и аэрофагии. Рекомендуется положение на левом боку. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см.

При обильных срыгиваниях и рвотах вследствие патологического ГЭР у ребенка может развиваться дистрофия, дегидратация, а также селективная недостаточность ряда микронутриентов. Наиболее характерными пищевыми дефицитами является недостаточность K, P, Mg, Fe, витаминов B 12 , B 6 , РР, фолиевой кислоты. С этого времени целесообразно использовать элементы парентерального питания с последующей заменой его энтеральным.

Вопрос о комплексном медикаментозном лечении грудных детей с патологическим ГЭР и синдромом срыгиваний решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.

Лечение детей старшего возраста также начинается с комплекса немедикаментозных методов лечения, приведенных в табл. 4.

Основными лекарственными препаратами, применяемыми в настоящее время для лечения ГЭРБ у детей, являются антацидные, антирефлюксные (альгинаты) и антисекреторные средства (ингибиторы протонной помпы (ИПП) и блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов (Н2ГБ)). Антисекреторные средства являются основной лекарственной группой в лечении ГЭРБ у детей, кроме пациентов с эпизодически возникающими симптомами.

Антисекреторные препараты

В большинстве случаев ГЭРБ в качестве средств первой линии терапии рассматриваются ИПП. В то же время следует отметить, что назначение долгосрочной терапии ИПП без установленного диагноза ГЭРБ нежелательно. В настоящее время в России применение большинства ИПП и Н 2 ГБ разрешено у детей старше 12 лет.

Препарат эзомепразола Нексиум в гранулах и пеллетах (10 мг) разрешен к применению у детей с возраста 1 год. Он зарегистрирован в РФ как средство лечения ГЭРБ у детей. Эффективность его применения в столь раннем возрасте имеет серьезную доказательную базу. Пациентам с массой тела более 10 кг, но менее 20 кг Нексиум назначается по 10 мг один раз в сутки, пациентам с массой тела 20 кг и более — по 10-20 мг один раз в сутки в течение 8 недель. Эзомепразол в таблетках по 20-40 мг применяется у детей старше 12 лет.

Препарат рабепразола Париет также может назначаться детям с 12-летного возраста.

При длительной терапии следует применять минимальную эффективную дозу препарата. В большинстве случаев достаточно однократного приема ИПП в сутки. ИПП не следует назначать детям в возрасте до 1 года. Длительность терапии ИПП составляет 8 нед.

Существенным недостатком Н 2 ГБ является развитие тахифилаксии и толерантности при длительной терапии. Для Н 2 ГБ характерно быстрое начало действия, в связи с чем, подобно антацидам, они могут быть эффективны при приеме «по требованию», однако требуют постепенной отмены во избежание эффекта «рикошета». Н 2 ГБ следует назначать при невозможности назначения ИПП.

Прокинетические препараты

Хотя методами доказательной медицины и не было получено веских данных о клинической эффективности прокинетиков при ГЭРБ, однако положительный опыт их практического применения не позволяет отказаться от их использования. Хотя в рекомендациях NASPGHAN/ESPGHAN и указывается на побочные действия прокинетических препаратов, реально они наблюдаются крайне редко. Для курсового лечения ГЭРБ применяется антагонист допаминовых рецепторов домперидон (Мотилиум) и агонист опиатных рецепторов тримебутин (Тримедат).

Алюминийсодержащие антациды и альгинаты

Лечение ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ

Лечение ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ предусматривает применение а) антацидных препаратов, преимущественно в виде геля или суспензии: Фосфалюгель, Маалокс, Альмагель и др.; б) антирефлюксных средств (альгинаты — Гевискон); в) прокинетиков: домперидон (Мотилиум, Мотилак, Мотониум), тримебутин (Тримедат); г) симптоматической терапии (например, лечение ГЭР-ассоциированной респираторной патологии).

Следует отметить, что, согласно совместным рекомендациям NASPGHAN и ESPGHAN 2009 года по диагностике и лечению ГЭРБ у детей, основой терапии всех вариантов ГЭР (включая неэрозивные формы), кроме пациентов со спорадическими симптомами, являются кислотоподавляющие препараты (ИПП и Н 2 ГБ).

Лечение ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом

При ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом применяют антисекреторные препараты (ИПП эзомепразол — Нексиум, омепразол — Лосек, Омез, Гастрозол, Ультоп и др.; рабепразол — Париет) в соответствии с возрастными рекомендациями. Дополнительными средствами являются: а) антациды; б) антирефлюксные средства (альгинаты — Гевискон); в) прокинетики; г) симптоматическая терапия.

Примером базисной лечебной программы может быть следующий вариант: Нексиум — 10-20 мг/сутки однократно в течение 8 недель (см. возрастные дозировки) или рабепразол (Париет) в дозе 10-20 мг/сутки однократно — три недели; Фосфалюгель три недели или Гевискон (Гевискон-форте) по 5,0 мг 3 раза в день после еды — 2 недели; Мотилиум — три-четыре недели.

Учитывая разноречивые сведения о взаимосвязи инфицирования НР и развития ГЭРБ у детей, решение об антихеликобактерной терапии у НР -позитивных пациентов принимается строго индивидуально.

Кроме того, у многих пациентов может быть целесообразным назначение нейротропной терапии, принимая во внимание значимость состояния нервной системы, вегетативного отдела, в генезе ГЭР, включая вазоактивные препараты (Кавинтон (винпоцетин), циннаризин и др.), ноотропные препараты (Пантогам, Ноотропил и др.), препараты комплексного действия (Инстенон, Фенибут, глицин и др.) Необходимость подключения данного вида терапии решаются совместно с неврологами.

Третий компонент комплексной программы лечения — использование физиотерапевтических методик, направленных на коррекцию моторных нарушений за счет стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (СМТ-форез с Церукалом на область эпигастрия) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (дециметровая терапия на воротниковую зону, «электросон»). Весьма активно могут использоваться также фитотерапия и бальнеотерапия.

• трава чистотела — 10,0 г, трава тысячелистника — 20,0 г, цветки ромашки — 20,0 г, трава зверобоя — 20,0 г; настой принимать 1-2 стакана в день;
• ромашка аптечная — 5,0 г, цветки календулы лекарственной — 20,0 г, листья мать-и-мачехи — 20,0 г; настой принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды;
• ромашка аптечная — 5,0 г, трава зверобоя — 20,0 г, листья подорожника большого — 20,0 г; настой принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды.

Из минеральных вод предпочтительны слабоминерализованные щелочные воды, такие как Екатерингофская, Боржоми, Славяновская, Смирновская и т. д., которые назначаются в теплом и дегазированном виде за 30-40 мин до еды в течение 4 недель. После приема минеральной воды больному целесообразно полежать, что обеспечивает более длительный контакт воды со слизистой оболочкой желудка; для усиления лечебного эффекта можно рекомендовать прием минеральной воды в положении лежа через трубочку.

Детям с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля. Наиболее показаны для таких больных специализированные санатории: «Дюны» в Ленинградской области, санатории в Кисловодске, Пятигорске, Ессентуках и т. д.

Хирургическая коррекция

Показания к хирургической коррекции при ГЭРБ в общем виде могут быть представлены следующим образом:

1. Выраженная симптоматика ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.
2. Рецидивирующая ГЭР-ассоции-ро-ванная респираторная патология.
3. Длительно сохраняющаяся эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита III-IV степени на фоне неоднократных курсов терапии.
4. Осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).
5. Сочетание ГЭРБ со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

У детей наиболее часто применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно внедряется лапароскопическая фундопликация.

Вопросы диспансеризации ГЭРБ в педиатрической практике до конца не разработаны. Необходимо учитывать, что ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, что предполагает необходимость наблюдения педиатром или гастроэнтерологом за этой группой детей до перевода их во взрослую сеть. Наблюдение осуществляет участковый педиатр, гастроэнтеролог поликлиники или районный гастроэнтеролог. По показаниям — консультации следующих специалистов: кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда. Частота осмотров — определяется клинико-эндоскопическими данными и составляет не менее двух раз в год. Частота проведения ФЭГДС определяется индивидуально, исходя из клинико-анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и длительности клинической ремиссии.

Таким образом, разработанный протокол определяет на основе доказательной базы наиболее эффективные диагностические и лечебные мероприятия при ГЭРБ у детей, а также оптимальный алгоритм действий для практического врача.

Литература

1. Коваленко А. А., Бельмер С. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Лечащий Врач. 2008; 1: 14-18.
2. Van Soest E. M., Dieleman J. P., Siersema P. D., Sturkenboom M. C., Kuipers E. J. Increasing incidence of Barrett’s oesophagus in the general population // Gut. 2005; 54 (8): 1062-1066.
3. Vandenplas Y., Rudolph C. D., Di Lorenzo C., Hassall E., Liptak G., Mazur L. et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49: 498-547.
4. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. A., Atherton J., Axon A. T., Bazzoli F., Gensini G. F., Gisbert J. P., Graham D. Y., Rokkas T., El-Omar E. M., Kuipers E. J. European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV/Florence Consensus Report // Gut. 2012; 61 (5): 646-64. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302084.
5. Thakkar K., Boatright R. O., Gilger M. A., El-Serag H. B. Gastroesophageal reflux and asthma in children: a systematic review // Pediatrics. 2010; 125 (4): e925-930.
6. Campos G. M., Peters J. H., DeMeester T. R., Oberg S., Crookes P. F., Mason R. J. The pattern of esophageal acid exposure in gastroesophageal reflux disease influences the severity of the disease // Arch Surg. 1999; 134 (8): 882-887.
7. Приворотский В. Ф., Луппова Н. Е. Кислотозависимые заболевания у детей (клиническая картина, диагностика, лечение). Учеб. пособие. 2-е изд., испр. и доп. СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2005.136 с.

С. В. Бельмер* , 1 ,
В. Ф. Приворотский**, доктор медицинских наук, профессор

*ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
**СПб ГБУЗ Консультативно-диагностический центр для детей, Санкт-Петербург

Главная причина развития рефлюкс-эзофагита у детей - незрелость нижнего отдела сфинктера, который препятствует эвакуации пищи из желудка обратно в пищевод.

К другим причинам, способствующим развитию ГЭРБ у детей, относятся:

• функциональная недостаточность пищевода;
• патологии пищевода;
• сужение прохода выносного тракта желудка;
• восстановительный период после операции на пищеводе;
• операции на резекцию желудка;
• последствия серьёзных травм;
• онкологические процессы;
• детский церебральный паралич;
• тяжёлые роды;
• высокое внутричерепное давление.

К факторам, провоцирующим развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей, относятся:

• пищевые аллергии;
• замедленное опорожнение желудка;
• ожирение;
• питьё воды во время приёма пищи;
• чрезмерные нагрузки сразу же после приёма пищи или, наоборот, гиподинамия;
• сутулость;
• высокое внутрибрюшное давление;
• курение;
• приём медикаментов, снижающих тонус сфинктера.

Симптомы

У грудных детей рефлюкс-эзофагит проявляется в виде следующих признаков:

• частых срыгиваний;
• рвоты;
• криков в процессе кормления;
• беспокойства во время сна;
• бледности кожных покровов;
• снижения аппетита;
• задержки в наборе веса и росте;
• постоянной молочницы;
• заболеваний ушей и гортани;
• учащения или замедления сердечного ритма.

У детей старшего возраста весь комплекс симптомов можно разделить на две большие группы:

• абдоминальные, связанные с деятельностью желудочно-кишечного тракта;
• экстраабдоминальные, связанные с деятельностью других органов и систем.

К абдоминальным симптомам рефлюкс-эзофагита у детей можно отнести:

• изжогу;
• кислый или горький привкус во рту;
• загрудинные боли;
• икоту;
• рвоту;
• быстрое насыщение;
• вздутие живота;
• чувство тяжести в животе.

К экстраабдоминальным симптомам гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относятся:

• заболевания дыхательной системы (бронхит, пневмония, бронхиальная астма, цианоз, кашель);
• заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертония, одышка, тахикардия);
• заболевания носоглотки и слухового аппарата (фарингит, отит, ринит, лающий кашель).

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у ребёнка

Диагностика рефлюкс-эзофагита зависит от возраста пациента, его физиологических особенностей и степени выраженности клинических признаков. В педиатрии с этой целью пользуются следующими методиками:

• манометрией, с помощью которой можно оценить состояние моторных функций пищевода и его сфинктера;
• пролонгированной пищеводной pH-метрией, которая необходима для изучения динамики изменения кислотности содержимого желудка;
• эзофагогастродуоденоскопией, которая позволяет визуально осмотреть состояние слизистой стенки пищевода;
• рентгеном, который используется для выявления аномалий в развитии пищевода;
• сцинтиграфией для определения аспирации в лёгкие;
• ультразвуковым исследованием пищевода.

Осложнения

Практически в 45% случаев это заболевание сопровождается воспалением слизистой стенки пищевода, которое затем приводит к таким последствиям, как:

• рубцевание слизистой стенки;
• сужение просвета пищевода;
• эрозия слизистой оболочки пищевода;
• язва пищевода;
• предраковое состояние.

При своевременном выявлении и правильном лечении прогноз рефлюкс-эзофагита благоприятный. У детей, достигших 1 года, рефлюкс проходит сам собой. Если же к полутора годам симптомы не исчезли, то необходимо повторное исследование. Тяжелее всего рефлюкс-эзофагит протекает у детей, страдающих двигательными, генетическими и неврологическими нарушениями.

Лечение

Что можете сделать вы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у ребёнка - это не то заболевание, при лечении которого можно ограничиться народными средствами. Она отличается тем, что способна вызвать ряд серьёзных последствий. Поэтому при появлении первых признаков ГЭРБ у грудничка или ребёнка старшего возраста необходимо сразу же обратиться к лечащему врачу.

Что делает врач

Квалифицированный специалист составляет схему лечения с учётом возраста и физиологических особенностей ребёнка. При кормлении грудничков необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• использовать загустители пищи;
• после каждого кормления носить ребёнка в вертикальном положении;
• кормить ребёнка часто, но небольшими порциями;
• укладывать ребёнка спать на боку;
• следить за тем, чтобы головной конец кровати был слегка приподнят.

При рефлюкс-эзофагите у детей старшего возраста рекомендуется исключить из рациона следующие продукты:

• шоколад;
• специи и пряности;
• кофейные напитки;
• газированные напитки;
• жирные и острые блюда;
• фастфуд.

В качестве медикаментозного лечения назначаются следующие группы препаратов:

• антациды, снижающие уровень кислотности желудочного сока;
• прокинетики в небольших дозах в комплексной терапии;
• антагонисты H2-рецепторов, которые также снижают кислотность содержимого желудка;
• ингибиторы протонной помпы, считающиеся наиболее эффективным средством лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей.

Оперативное лечение ГЭРБ у детей проводится только в том случае, если наблюдается интенсивное разрастание рубцовой ткани, перфорация слизистой стенки пищевода и кровотечения.

Профилактика

Для того чтобы предупредить развитие данного заболевания у ребёнка, родители должны внимательно следить за его питанием. Дети старшего возраста должны соблюдать следующие рекомендации:

• заниматься умеренными физическими нагрузками;
• питаться малыми порциями, но часто;
• избегать поднятия тяжестей;
• отказаться от ношения тесной одежды;
• отказаться от газированных, кофейных и алкогольных напитков;
• есть больше овощей и фруктов.

Гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) называют противоположное движение желудочного содержимого через пищеводный клапан обратно в пищевод. Тезис «рефлюкс» в переводе с латинского языка означает обратное течение в сравнении с естественным движением. Гастроэзофагеальный дословно переводится с английского языка как желудочно-пищеводный рефлюкс. ГЭР может являться нормальным физиологическим либо патологическим показателем.

Желудочно-пищеводный рефлюкс является нормой для детей первого года жизни, в связи с продолжением формирования пищеварительной системы. В процессе срыгивания из ЖКТ удаляется попавший воздух и излишки пищи, которые не насыщают организм питательными веществами. Избыточные продукты питания провоцируют процессы брожения и гниения, вызывая вздутие и колики у малыша. Гастроэзофагеальный рефлюкс физиологического характера защищает организма ребенка от переедания и болезненных ощущений.

Возраст	Количество срыгиваний в сутки	% соотношение (из 1000 детей)
Дети до 3-х месяцев	1 − 4	50%
Дети 4− 6 месяцев	6 − 7	67%
Дети 6 – 7 месяцев	1 − 3	снижается с 61 до 21%
Дети 8 – 12 месяцев	1 − 2	5%
Дети 12 – 18 месяцев	−	прекращается полностью

К годовалому возрасту у ребенка практически полностью сформирована пищеварительная система: слизистая оболочка, ферментная выработка, сфинктер, однако, слабо развит мышечный слой желудочно-кишечного тракта. К 12–18 месяцам у малыша полностью прекращается физиологическое рефлюксное проявление, кроме патологических отклонений.

Факторы риска патологического развития ГЭР

Гастроэзофагеальный рефлюкс, который является следствием патологических состояний в желудочно-кишечном тракте и не проходит длительное время диагностируют как гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь(ГЭРБ).

Врожденные аномалии, связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом у детей до 1 года, являются следствием:

• преждевременного появления на свет;
• перенесенной внутриутробной кислородной недостаточностью плода (гипоксия);
• удушья новорожденного в результате кислородного голодания и избыточного накопления углекислотного газа в крови и тканях (асфиксия);
• родовой травмы шейного отдела позвоночника;
• воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте;
• патологического развития пищевода;
• заболеваний верхнего отдела пищеварительной системы на генетическом уровне, в том числе ГЭРБ;
• неправильного образа жизни матери во время беременности.

Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь часто является приобретенным патологическим состоянием у детей и возникает в следствии:

1. непереносимости лактозы из-за низкого уровня фермента – лактазы, который помогает ее переваривать;
2. пищевой аллергии, в большей части непереносимость белков коровьего молока;
3. неправильного питания матери во время лактации;
4. раннего искусственного вскармливания;
5. длительного лечения с помощью противовоспалительных медикаментов и препаратов, в состав которых входит теофиллин;
6. неправильного режима питания;
7. сниженной иммунной системы;
8. инфекционных заболеваний, вызванных грибками кандиды, герпесом, цитомегаловирусом;
9. заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, пептической язвы, нарушений стула.

ВАЖНО! Частой причиной приобретенного ГЭР у ребенка становится перекармливание, в результате чего избыточное содержимое желудка давит на пищеводный сфинктер, нарушая его функциональность в дальнейшем.

Отзывы специалистов о гастроэзофагеальном рефлюксе у детей. Чем может быть вызвана врожденная и приобретенная патология. Симптомы и профилактические меры.

Симптомы ГЭР у новорожденных

Определить причину ГЭР у маленьких детей довольно сложно, т. к. они не могут сказать, что беспокоит и как именно можно лишь догадываться по симптомам и наблюдениям родителей.

Симптоматика гастроэзофагеального рефлюкса у детей:

• частые срыгивания;
• отрыжки;
• рвота не переваренной пищей;
• икота;
• дискомфортные чувства жжения в области желудка и пищевода;
• нарушения стула;
• повышенное газообразование;
• снижение массы тела;
• постоянный плач и беспокойство после приема пищи.

На ранних стадиях развития ГЭРБ может протекать бессимптомно.

Классификация ГЭРБ

Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь разделяется по:

• форме протекания;
• степени выраженности;
• разновидности.

Формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

ГЭРБ подразделяется на 2 формы:

1. острую , возникающую в результате неправильной функциональности ЖКТ. При такой форме наблюдается болезненность ребенка, отсутствие аппетита, слабость.
2. хроническую , являющуюся последствием заболеваний пищеварительной системы. Может возникать самостоятельно при неправильном питании.

Степени выраженности

По степени развития желудочно-пищеводное заболевание делится на 4 стадии:

• 1-я стадия имеет слабовыраженные симптомы либо протекает бессимптомно. В процессе развития патологии происходит раздражение, отек и покраснение слизистой оболочки пищевода, появляются крошечные эрозии от 0,1 до 2,9 мм.
• 2-я стадия проявляется в виде изжоги, боли и тяжести после еды. В пищеводе образуются язвочки от 3 до 6 мм, которые поражают слизистую оболочку, доставляя ребенку дискомфортные ощущения.
• 3-я стадия проявляется сильно выраженной симптоматикой: боль при глотании, регулярное чувство жжения в грудной клетке, ощущения тяжести и боли в желудке. Язвы образуют общее поражение слизистой пищевода на 70%.
• 4-я стадия является болезненной и опасной для здоровья крохи, способной перерождаться в раковые хвори. Пищевод поражен более чем на 75% общей массы. Ребенка постоянно беспокоят болезненные ощущения.

Диагностируют гастроэзофагеальную болезнь в 90% случаев на второй стадии, когда симптоматика становится явно выраженной. Последние этапы развития возможно вылечить при помощи оперативного вмешательства.

Разновидности ГЭРБ

По причине возникновения недуга желудочно-пищеводную болезнь разделяют на разновидности:

1. катаральную – в период которой происходит нарушение слизистой оболочки пищевода из-за попадания кислого содержимого желудка;
2. отечную – в процессе сужается пищевод, уплотняются его стенки и отекает слизистая оболочка;
3. эксофолиативную – являющуюся сложным патологическим процессом, в результате которого происходит отделение высокомолекулярного белка фибрина, что приводит к кровоизлияниям, сильным болям и кашлю;
4. псевдомембранозную – сопровождающуюся тошнотой и рвотой, масса которой содержит пленочные серовато-желтые компоненты фибрина;
5. язвенную – самую сложную форму, протекающую с язвенным поражением и излечимую только оперативным вмешательством.

При частых и регулярных жалобах ребенка необходимо срочно обратиться к врачу.

Осложнения после ГЭРБ

Поскольку симптомы рефлюкса могут проявляться не сразу, довольно сложно назначить своевременное лечение ребенка. В результате запущенного недуга происходят сложные патологические процессы:

• ожоги слизистой пищевода желудочным содержимым;
• авитаминоз на фоне понижения аппетита и нехватки полезных веществ, потеря массы тела;
• изменение физиологической формы пищевода, приводящей с хроническим заболеваниям ЖКТ: язвам, онкологии;
• пневмония и/или астма, возникающая в результате проникновения содержимого желудка в дыхательные пути;
• стоматологические недуги, в основном поражение зубной эмали соляной кислотой.

Часто возникающие икота или отрыжка могут свидетельствовать о гастроэзофагеальном рефлюксе у ребенка. Не каждый педиатр сможет определить этот недуг. При регулярном проявлении таких симптомов попросите у детского врача направление к специалисту узкого профиля – гастроэнтерологу.

Диагностика

Диагностические мероприятия для обнаружения ГЭРБ включают:

1. метод эндоскопического обследования– помогает выявить патологические воспалительные состояния в пищеводе от изменений слизистой оболочки до кровоизлияний;
2. гистологическое исследование (биопсия) позволяет обнаружить клеточные изменения эпителия, в результате влияния предшествующих заболеваний;
3. манометрическое обследование, позволяющую измерить давление внутри пищеводного просвета и оценить двигательную активность и функциональность обоих клапанов пищевода;
4. методика исследования уровня pH способна определять суточное количество и продолжительность рефлюксов;
5. рентгенологическая диагностика помогает обнаружить язву пищевода, сужение просвета и грыжу отверстия диафрагмы.

Диагностика ГЭРБ может быть назначена как в условиях поликлиники, так и стационара.

Профилактика и лечение ГЭРБ

Для лечения желудочно-пищеводной болезни специалисты рекомендуют комплексное лечение. В зависимости от симптомов и стадии развития недуга применяют:

• правильный режим;
• медикаментозное лечение;
• оперативное вмешательство.

Правильный режим включает диетическое питание – обязательное соблюдение дробного сбалансированного питания.Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна.Спать необходимо в приподнятом положении, голова и грудной отдел должны быть на 15–20 см выше, нежели нижняя часть тела. Обеспечьте ребенку свободную одежду, непередавливающую в брюшной полости.

Совет! Не заставляйте ребенка есть через силу, лучше кормите понемногу, но чаще.

Медикаментозное лечение имеет несколько направленностей:

1. нормализацию кислотного барьера – для этого применяют антисекреторные препараты: «Рабенпразол», «Омепразол», «Эзомепразол», «Пантопразол», «Фосфалюгель», «Маалокс», «Алмагель»;
2. улучшение двигательной активности пищеводной системы достигается за счет усиления перельстатики ЖКТ при помощи лекарственных средств «Домперидон» и «Метоклопрамид»;
3. восстановление слизистой оболочки пищевода происходит с помощью витаминов: пантотеновой кислоты (В5) и метилметионинсульфония хлорида.

При помощи медикаментозной терапии происходит обезболивание, восстановление, запирание пищеводного клапана и сокращение выделения соляной кислоты.

Оперативное вмешательство применяется на последних стадиях развития желудочно-пищеводной болезни после полного исследования пациента с учетом рекомендаций врачей разных направлений: гастроэнтерологов, кардиологов, анестезиологов, хирургов. Операция назначается в случаях, если длительное время не помогает медикаментозное лечение или патологический процесс нанес сильный вред организму.

Рефлюкс – это обратное движение содержимого полых органов человека. Данное явление может быть нормой в определенном возрасте. Однако иногда оно носит патологический характер. Существуют различные виды рефлюксов. Рассмотрим, что такое гастроэзофагеальный рефлюкс желудка, причины его возникновения у детей и патологии, к которым он приводит.

ГЭРБ тяжело выявить на ранних стадиях, поэтому родители должны всегда внимательно следить за поведением ребенка, обращать внимание на боли в животе, отсутствие аппетита и икоту

Что такое гастроэзофагеальный рефлюкс желудка?

Гастроэзофагеальный рефлюкс желудка – это процесс, при котором содержимое желудка проникает обратно в пищевод. Желудочно-пищевой рефлюкс является нормальным физиологическим явлением или носит патологический характер. Рефлюксное проявление у новорожденных и грудных детей является естественным защитным механизмом.

При попадании излишнего количества пищи или воздуха в желудок младенца происходит сокращение желудочных мышц. Ненужное содержимое выбрасывается обратно в пищевод. Так организм защищается от переедания и неприятных ощущений. В связи с этим у грудничков происходят срыгивания.

К 12-18 месяцам у ребенка завершается процесс формирования пищеварительной системы и развитие мышечной структуры ЖКТ. В норме проявления желудочного рефлюкса должны прекратиться. Обратный заброс содержимого желудка у детей старшего возраста может указывать на развитие серьезной болезни.

Классификация ГЭРБ

Патологические проявления желудочно-пищевого рефлюкса приводят к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Данная патология вызывает серьезные нарушения структуры и воспаление слизистой желудка. ГЭРБ классифицируют в зависимости от формы протекания, степени тяжести и сопутствующих проявлений.

Классификация заболевания приведена в таблице.

Критерий	Вид		Описание
Форма протекания	Острая		Происходит вследствие неправильной работы ЖКТ. Проявляется дискомфортными ощущениями.
	Хроническая		Возникает при длительном течении патологии. К симптоматике добавляются проявления, схожие с другими болезнями.
Степень тяжести	Без эзофагита (воспаление оболочки пищевода)		Протекает почти бессимптомно.
	С эзофагитом	1 степени	В пищеводе наблюдаются единичные покраснения или небольшие эрозии.
		2 степени	Поражения слизистой достигает 10–50%.
		3 степени	Язвы занимают до 70% площади пищевода.
		4 степени	Поражения более 75%, такое распространение может привести к летальному исходу.
Проявления	Катаральная		Нарушение целостности слизистой оболочки пищевода.
	Отечная		Наблюдается отечность слизистой, уплотнение стенок и сужение пищевода.
	Эксофолиативная		У больного наблюдаются интенсивные боли, кашель.
	Псевдомембранозная		Сопровождается признаками кишечного расстройства.
	Язвенная		Тяжелая форма, при которой лечение проводят хирургическим методом.

Симптоматика

На ранних стадиях заболевание может протекать без острых проявлений. Ребенка беспокоит тяжесть в животе или изжога, симптомы быстро проходят и появляются снова.

Очень тяжело выявить симптомы заболевания у грудничков и детей до 2–х лет, поскольку они не могут объяснить, что их беспокоит. К симптомам ГЭР болезни желудка у детей относятся:

• икота (рекомендуем прочитать: );
• частые отрыжки и срыгивания;
• тошнота и рвота;
• чувство жжения в области желудка и пищевода;
• диарея, запор;
• метеоризм;
• отсутствие аппетита, нежелание принимать пищу;
• недобор в весе;
• нервозность;
• проблемы дыхательной функции;
• хрипы и кашель по ночам;
• головные боли;
• нарушение сна;
• стоматологические проблемы.

При ГЭРБ у грудных детей характерны частые срыгивания (рекомендуем прочитать: )

Причины возникновения у детей

ГЭР и эзофагит у детей развиваются вследствие различных факторов. У детей наблюдаются врожденные и приобретенные формы патологии. У новорожденных и грудных малышей аномальные выбросы содержания желудка в пищевод возникают вследствие следующих причин:

• внутриутробной гипоксии;
• преждевременного появления на свет;
• асфиксии в процессе рождения;
• родовых травм;
• генетической предрасположенности;
• инфицирования в утробе матери;
• неправильного развития пищевода;
• несоблюдения матерью рекомендаций врача во время беременности;
• нерационального питания кормящей матери.

Заболевание может носить врожденный характер и проявиться в первые месяцы жизни

Приобретенная патология возникает у детей старше года. К гастроэзофагеальному рефлюксу приводит снижение моторики желудка и нарушение работы пищевого сфинктера. Причины заболевания:

• нерациональное питание;
• нарушение режима приема пищи;
• длительное применение лекарственных препаратов;
• стрессы;
• частые болезни органов дыхания;
• пищевая аллергия;
• непереносимость лактозы;
• раннее искусственное вскармливание;
• низкий уровень иммунитета;
• кандидоз;
• цитомегаловирус;
• герпес;
• заболевания ЖКТ;
• частые запоры.

Приобретенная форма патологии может возникнуть при нерациональном питании

Осложнения и прогнозы

ГЭРБ представляет большую опасность для здоровья ребенка. Поскольку патология на начальной стадии может себя не проявлять, у ребенка развивается воспалительный процесс в пищеводе. Иногда родители вовремя не обращаются за медицинской помощью, и болезнь приводит к тяжелым последствиям. Возможные осложнения заболевания:

• язвенная болезнь вследствие длительного воздействия желудочной кислоты на пищевод;
• анемия из-за язвенных кровотечений;
• авитаминоз на фоне снижения аппетита;
• низкая масса тела;
• воспаление околопищеводных тканей;
• изменение формы пищевода;
• доброкачественные и злокачественные новообразования;
• хронические патологии ЖКТ;
• плохое состояние зубов;
• астма, пневмония.

При правильном и своевременном лечении ГЭРБ имеет благоприятный прогноз. Запущенные формы пищеводного рефлюкса часто приводят к хирургическому вмешательству.

При изменении структуры и формы пищевода у некоторых больных в течение 50 лет после болезни наблюдались онкологические проблемы ЖКТ.

Диагностика заболевания

Диагностика патологии производится на основании клинических проявлений и результатов лабораторных исследований. При опросе родителей и ребенка врач выясняет продолжительность симптоматики, предшествующие заболевания, наличие предрасполагающих факторов. К основным методам диагностики ГЭРБ относят:

• эндоскопическое обследование;
• биопсию слизистой пищевода;
• рентгенографию с использование контрастного вещества;
• суточное рН исследование;
• манометрическое обследование.

Данные обследования позволяют определить состояние пищевода, количество рефлюксов в сутки, обнаружить язву, оценить функциональность клапанов. Биопсия предназначена для своевременного выявления изменения структуры слизистой и предотвращения опухолей.

Процедура эндоскопического обследования желудка

Схема лечения и диета

Методы лечения патологии зависят от степени эзофагита, интенсивности симптоматики и возраста пациента. Терапия заключается в медикаментозном лечении, соблюдении режима питания, хирургическом вмешательстве. Препараты при желудочно-пищевом рефлюксе нормализуют кислотный баланс, улучшают активность пищевой системы, восстанавливают оболочку пищевода. В таблице приведен перечень лекарств.

Наименование препарата	Форма выпуска	Терапевтический эффект	Возрастные ограничения
Омепразол	таблетки, порошок для приготовления раствора	Блокирует образование соляной кислоты	с 2-х лет
Ранитидин	таблетки, раствор для инъекций	Снижает кислотность желудочного сока	с 12 месяцев
Фосфалюгель	гель для приема внутрь	Нейтрализует кислоту, восстанавливает слизистую пищевода	с рождения
Гавискон	таблетки, суспензия		с 6 лет
Мотилиум (подробнее в статье: )	суспензия	Повышает тонус пищеводного сфинктера, усиливает сокращения желудочных мышц, уменьшает рефлюкс	до года под наблюдением врача
Координакс	суспензия, таблетки		с 2-х месяцев
Панкреатин	таблетки	Улучшает пищеварение	с 2-х лет
Креон (рекомендуем прочитать: )	капсулы		с 1 года

Дозировку и продолжительность лечения определяет специалист. Грудничков лечат при помощи изменения положения тела и регулировки режима питания. Медикаментозное лечение применяется при 1 и 2 степени воспаления пищевода. Тяжелые формы рефлюкс-эзофагита требуют хирургического вмешательства.

Правильное питание – основа консервативной терапии патологии. Грудного ребенка рекомендуют кормить, усадив под углом 60 градусов. Перекармливать детей нельзя. К основным принципам правильного питания при рефлюксной патологии относят:

• употребление пищи до 5–6 раз в день маленькими порциями;
• снижение жиров в рационе;
• употребление белковой пищи;
• исключение острых, соленых, кислых блюд, газированных напитков;
• ограниченное употребление мучного и сладкого;
• последний прием пищи – за 3 часа до сна;
• запрет на активные игры после принятия пищи;
• нахождение в вертикальном положении в течение 30 минут после еды.

Профилактические мероприятия

К профилактике ГЭРБ относят меры, направленные на устранение факторов риска заболевания. Основным методом профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса является рациональное питание ребенка. Нельзя допускать переедания, ожирения, нарушения стула. Ребенок должен вести активный образ жизни. Не следует кормить малыша перед сном. При употреблении лекарств необходимо четко соблюдать дозировки.