Макулодистрофия беста. Болезнь Беста (вителлиформная макулярная дистрофия). Диагностика и лечение болезни Беста

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Болезнь Беста редко встречающаяся двусторонняя дистрофия сетчатки в макулярной области в виде округлого очага желтоватого цвета, похожего на свежий яичный желток диаметром от 0,3 до 3 размеров ДЗН.

КОД ПО МКБ-10

H35.5 Наследственные ретинальные дистрофии.

ЭТИОЛОГИЯ

Ген, ответственный за развитие болезни Беста, локализуется на длинном плече хромосомы 11q13 в интервале между маркёрными генами D11S986 и D11S4801. Заболевание передаётся по аутосомно-доминантному типу наследования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Течение болезни бессимптомное. Болезнь Беста обнаруживают случайно при осмотре детей в возрасте 5-15 лет. Изредка пациенты предъявляют жалобы на затуманивание зрения, затруднения при чтении текстов с мелким шрифтом, метаморфопсии. Острота зрения варьирует в зависимости от стадии болезни от 0,02 до 1.0. Изменения в большинстве случаев асимметричные, двусторонние.

В зависимости от изменений в макулярной области, определяемых офтальмоскопически, выделяют пять стадий заболевания , хотя развитие болезни не всегда проходит через все стадии.

Стадия 1 (превителлиформная). Характеризуется минимальными нарушениями пигментации в виде мелких жёлтых очажков в макуле.

Стадия 2 (вителлиформная) . Классическая вителлиформная киста в макуле.

Стадия 3. Разрыв кисты и различные фазы резорбции её содержимого.

Стадия 4. Резорбция содержимого кисты,

Стадия 5. Формирование фиброглиального рубца с субретинальной неоваскуляризацией или без неё.

Снижение остроты зрения обычно отмечают в третьей стадии заболевания, когда вителлиформные кисты разрываются. В результате резорбции и смещения содержимого кисты формируется картина псевдогипопиона. Возможны субретинальные кровоизлияния и формирование субретинальной неоваскулярной мембраны, с возрастом - развитие хороидального склероза.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз у пациентов с болезнью Беста устанавливают на основании результатов офтальмоскопии, ФАГ, ЭРГ и ЭОГ. В трудных случаях в диагностике может помочь обследование других членов семьи.

Лабораторные исследования

Гистологически показано, что между клетками пигментного эпителия и нейроэпителия кумулируются гранулы вещества, подобного липофусцину, в субретинальном пространстве и в хороидее - макрофаги, нарушается структура мембраны Бруха, во внутренних сегментах фоторецепторов накапливаются кислые мукополисахариды. Со временем наступает дегенерация наружных сегментов фоторецепторов.

На ФАГ в первой стадии заболевания отмечают локальную гиперфлюоресценцию в зонах атрофии пигментного эпителия, во второй стадии - отсутствие флюоресценции в области кисты. После разрыва кисты определяют гиперфлюоресценцию в её верхней половине и очаг флюоресценции - в нижней. После резорбции содержимого кисты в макуле наблюдают окончатые дефекты.

Патогномоничный признак болезни Беста - патологическая ЭОГ.

Общая и локальная ЭРГ не изменяются. В третьей - четвёртой стадиях болезни в поле зрения обнаруживают центральную скотому, отмечают снижение амплитуды макулярной и мультифокальной ЭРГ.

Дифференциальная диагностика

При (формированной желточной кисте диагноз не вызывает сомнений, необходимость дифференциальной диагностики возникает при нечеткости границ кисты и её резорбции. Среди дифференциальных диагнозов - серозный отёк макулы, макулит миопический, хороидит, кистозная дистрофия макулярной области, болезнь Штаргардта.

Пример формулировки диагноза

Вителлиформная дистрофия Беста.

ЛЕЧЕНИЕ

Патогенетически обоснованного лечения нет. В случае формирования субретинальной неоваскулярной мембраны возможна лазерная фотокоагуляция.

Примерные сроки нетрудоспособности

При разрыве кисты - от 2 нед до месяца в случае отсутствия инвалидности.

ПРОГНОЗ

Ухудшение зрительных функций по мере развития и резорбции желточной кисты.

Вителлиформная макулярная дистрофия взрослых

Вителлиформная макулярная дистрофия взрослых - двусторонняя дистрофия сетчатки с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующаяся симметричными изменениями в фовеолярной области у лиц зрелого возраста.

Мутация обнаружена в гене периферина (RDS). В отличие от болезни Беста, патологии в фовеолярной области при вителлиформной макулярной дистрофии взрослых развиваются в зрелом возрасте, затрагивают меньшие участки и не прогрессируют.

ЭОГ, как правило, не изменена.

1 Волгоградский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

Актуальность . Болезнь Беста и вителлиформная макулярная дистрофия взрослых (ВМДВ) — это двусторонние макулярные дистрофии, которые имеют сходную офтальмоскопическую картину, но развиваются вследствие мутации разных генов. Оба заболевания передаются по аутосомно-доминантному типу. Характерным офтальмоскопическим признаком данных заболеваний является наличие в макулярной области желтоватых очагов, нередко симметричных на обоих глазах. Основным патогенетическим механизмом развития обоих заболеваний является дисфункция клеток пигментного эпителия (ПЭ) сетчатки, приводящая к патологическому накоплению липофусциноподобного вещества между ПЭ и слоем фоторецепторов. Первые офтальмоскопические признаки болезни Беста проявляются на первом или втором десятилетии жизни, болезнь имеет последовательное течение с прохождением пяти стадий, исходом в формировании фиброглиального рубца в макулярной области и снижением зрительных функций к 50-60 гг. В отличие от болезни Беста фовеолярные изменения при ВМДВ развиваются в зрелом возрасте, как правило после 30-50 лет, имеют меньшие размеры и прогрессируют очень медленно, острота зрения таких пациентов длительное время остается высокой.

Цель . Оценить диагностическую значимость регистрации аутофлюоресценции, сканирующей лазерной офтальмоскопии (CЛО) и оптической когерентной томографии (ОКТ) при болезни Беста и ВМДВ.

Материал и методы . Отобрана группа из 7 пациентов, 14 глаз, в возрасте от 26 до 76 лет. Из них с болезнью Беста — 2 пациента, 4 глаза, ВМДВ — 5 пациентов, 10 глаз. Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее определение остроты зрения, определение субъективной коррекции, офтальмобиомикроскопию с линзой Гольдмана, регистрацию аутофлюоресценции и СЛО в инфракрасном, синем, зеленом и красном свете при помощи сканирующего лазерного офтальмоскопа Nidek F10, ОКТ на томографе Nidek RS-3000.

Результаты. Острота зрения с коррекцией: болезнь Беста 0,1-1,0; ВМДВ 0,2-0,5. При офтальмобиомикроскопии у всех пациентов обнаружены субфовеолярные желтоватые очаги на обоих глазах. У одной из пациенток на правом глазу было выявлено осложнение ВМДВ в виде субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ), была проведена флюоресцентная ангиография, подтвердившая наличие СНМ.

При регистрации аутофлюоресценции у 5 пациентов на обоих глазах в фовеа четко определялись округлые очаги гипераутофлюоресценции, соответствующие фокусам накопления липофусциноподобного вещества. У двоих пациентов на одном глазу был обнаружен характерный очаг гипераутофлюоресценции, в то время как на парном глазу в макуле определялось округлое скопление гипер- и гипоаутофлюоресцирующих очажков, что соответствует более ранней стадии обоих заболеваний.

При СЛО в зеленом свете у всех обследуемых были обнаружены вителлиформные фокусы с четкими границами, в инфракрасном и красном свете они были так же видны, но имели нечеткие границы, в синем свете вителлиформные фокусы не определялись, что подтверждает локализацию патологическических изменений на уровне ПЭ.

ОКТ выявила у всех пациентов на обоих глазах феномен дупликации комплекса «фоторецепторы — ПЭ-мембрана Бруха» в виде скопления гиперрефлективного материала между ПЭ и слоем фоторецепторов, данная локализация патологических изменений подтверждает, что причиной образования вителлиформных фокусов является дисфункция ПЭ. На 10 глазах в верхнем отделе вителлиформного фокуса определялась оптически пустая зона с горизонтальным уровнем, свидетельствующая о частичной резорбции вителлиформного материала, что соответствует более поздним стадиям обоих заболеваний.

Очаговая гипераутофлюоресценция в области фовеа, обнаружение вителлиформного фокуса при СЛО в зеленом, красном, инфракрасном свете и его отсутствие при СЛО в синем свете, феномен дупликации комплекса «фоторецепторы — ПЭ-мембрана Бруха» и накопление гиперрефлективного материала между слоем фоторецепторов и ПЭ являются характерными признаками болезни Беста и ВМДВ.

Данные методы предоставляют возможность наблюдать за пациентом в динамике, количественно и качественно оценивая степень выраженности патологического процесса.

Выводы . Комплексное использование регистрации аутофлюоресценции, СЛО и ОКТ является эффективными неинвазивными методами диагностики данных заболеваний. Эти методы позволяют достоверно поставить диагноз, провести дифференциальную диагностику с другими поражениями макулярной области, определить точную локализацию патологических изменений и оценить степень их выраженности.

Страница источника: 65

14593 0

Для дистрофий сетчатки в области желтого пятна (их также называют центральными дистрофиями сетчатки, или макулярными — макулодистрофиями) характерны прогрессирующее течение, снижение центрального зрения, нарушение цветового зрения, а также выпадения в центральной части поля зрения.

Наследственные макулодистрофии характеризуются тем, что клиническая картина и время возникновения заболевания у различных членов одной семьи одинаковы. Процесс постепенно прогрессирует, установить его начало трудно.

Наследственная макулодистрофия - это двустороннее заболевание; хотя его проявления почти идентичны на обоих глазах, поражение всегда более выражено на одном глазу. Ранними признаками наследственных макулодистрофий являются фотофобия и дневная слепота. Зрительные расстройства на 8 мес. и более могут предшествовать видимым изменениям на глазном дне. Снижение зрения может приостановиться после того, как прогрессирование процесса достигло определенного предела. Обычно больные видят лучше при пониженном освещении и ночью.

К первым офтальмоскопическим признакам наследственной макулодистрофии относятся исчезновение макулярного рефлекса и приобретение макулой зернистого вида. В поле зрения появляется центральная скотома.

Среди наследственных макулодистрофий наиболее распространены болезнь Штаргардта, желтопятнистая дистрофия и дистрофия Беста.

Болезнь Штаргардта (центральная дистрофия Штаргардта; 1909) наследуется по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному типу. Проявляется в детском и юношеском возрасте (обычно в 10-20 лет). Заболевание медленно прогрессирует и приводит к значительному снижению остроты зрения, появлению центральной скотомы в поле зрения, нарушению цветового зрения.

Клиническая картина . Болезнь Штаргардта проявляется в трех формах. При первой форме в желтом пятне можно обнаружить мелкие полиморфные, иногда с многочисленными глыбками пигмента очаги, локализующиеся симметрично на обоих глазах. Чаще всего они располагаются в виде горизонтального овала с четкими краями. Центр этого овала имеет розовую, периферия - желтоватую окраску.

Вторая - это самая типичная форма болезни. Характеризуется наличием в желтом пятне овального серо-розового очага размером около 2,5 диаметра диска зрительного нерва по горизонтали и до 1,5 - по вертикали.

При третьей форме отмечается разлитая диспигментация и сероватость ткани на участке 4-5 диаметров диска зрительного нерва. По периферии очага обнаруживаются друзы.

Желтопятнистая дистрофия сетчатки (желтопятнистое глазное дно) описана Франческетти в 1963 г. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Проявляется в возрасте 8-16 лет.

Клиническая картина . На глазном дне в макулярной области формируются желтые или желтовато-белые, различные по форме, величине, плотности и глубине очаги, которые имеют тенденцию к слиянию. Преобладают очаги круглой и линейной формы; последние могут напоминать хвост рыбы. Слившиеся очаги похожи на колонии стафилококка. Размер очагов варьирует от размера, равного калибру мельчайшего сосуда, до калибра крупной вены. Одни очаги кажутся более прозрачными, чем другие; большинство из них напоминает друзы. У больных снижается острота зрения, появляется центральная скотома в поле зрения, нарушается цветоощущение. Течение заболевания более благоприятное, чем при дистрофии Штаргардта. Больные обычно сохраняют остроту зрения 0,5-0,7.

Дистрофия Беста (желточная витиллиформная макулярная дистрофия; 1905) передается чаще по аутосомно-доминантному типу. Проявляется в возрасте 5-15 лет. Процесс двусторонний, чаще асимметричный.

Клиническая картина . На глазном дне в макулярной области формируются круглые или овальные желтоватые очаги (кисты) с красноватым оттенком, которые напоминают яичный желток, размером от 1/2 до 4 диаметров диска зрительного нерва. Процесс заканчивается образованием в макуле атрофического очага (рубца) с субретинальной неоваскуляризацией или без нее. Заболевание обычно выявляют случайно. Больные предъявляют жалобы на затуманивание зрения, затруднения при чтении текстов с мелким шрифтом, метаморфопсии. Острота зрения зависит от стадии болезни и долгое время может быть достаточно высокой, значительно снижаясь при образовании в макуле атрофического очага. Также характерными симптомами являются центральная скотома, нарушение цветоощущения.

Диагностика . Диагноз наследственной макулодистрофии ставят на основании картины глазного дна, данных флюоресцентной ангиографии, электроретинорафии и электроокулографии. Важно также генетическое обследование семей, в которых встречается наследственная макулярная дистрофия сетчатки.

Лечение . Патогенетически обоснованного лечения наследственных макулодистрофий не существует. Рекомендуется ношение солнцезащитных очков для предотвращения повреждающего действия света на сетчатку. При формировании субретинальной неоваскулярной мембраны при дистрофии Беста может быть проведена лазерная фотокоагуляция.

(пигментный ретинит) - наследственная тапеторетинальная дистрофия. Передается по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному или сцепленному с полом типу наследования. Характеризуется поражением пигментного эпителия и фоторецепторов сетчатки. Процесс двусторонний. Заболевание проявляется в раннем детском возрасте.

Пигментная дистрофия сетчатки с аутосомно-рецессивным типом наследования часто связана с другими заболеваниями. Она может сочетаться с глухотой и немотой (синдром Ушера), олигофренией, глаукомой, кератоконусом, дистрофией роговой оболочки, катарактой, эктопией хрусталика, голубыми склерами, друзами диска зрительного нерва, ангиоматозом Гиппеля-Линдау. Пигментная дистрофия сетчатки является одним из симптомов синдрома Лоренса-Муна-Барде-Бидля.

Клиническая картина и диагностика . К ранним признакам заболевания относится гемералопия. У больных возникает ночная слепота - никталопия. В поле зрения появляется характерная кольцевидная скотома; постепенно оно концентрически суживается, становится трубчатым. Центральное зрение сохраняется долго. Острота зрения резко снижается на поздних стадиях заболевания при вовлечении в процесс макулярной области. Появляется нарушение цветового зрения. Заболевание неуклонно прогрессирует и в большинстве случаев заканчивается слепотой.

На глазном дне по ходу сосудов сетчатки, начиная с периферии, образуются отложения пигмента темно-коричневого цвета, напоминающие «костные тельца» (остеобласты), которые постепенно захватывают все более центральные участки. При далеко зашедшем процессе пигментные очаги доходяг до области желтого пятна и диска зрительного нерва. На ранних стадиях заболевания диск зрительного нерва розовый или слегка побледневший; затем он становится бледным, восковидным, развивается атрофия зрительного нерва, сосуды сетчатки резко суживаются. Возникает задняя субкапсулярная катаракта: может развиваться глаукома, отслойка сетчатки (рис. 1).

Рис. 1. Пигментная дистрофия сетчатки

Выделяют две формы пигментной дистрофии сетчатки - типичную пигментную дистрофию и дистрофию сетчатки без пигмента. Для последней характерны типичная для пигментной дистрофии сетчатки восковидная атрофия зрительного нерва, сужение сосудов сетчатки, ночная слепота, концентрическое сужение поля зрения, но на глазном дне отсутствуют пигментные «костные тельца». Небольшие «костные тельца» обнаруживаются на крайней периферии сетчатки при длительном течении заболевания.

Диагноз ставят на основании картины глазного дна, данных электроретинографии, адаптометрии и периметрии.

Лечение. Патогенетически обоснованного лечения в настоящее время не существует. Назначают симптоматическую терапию, направленную на нормализацию нарушенного метаболизма, улучшение нервной проводимости, расширение сосудов. Также больным рекомендуют носить темные солнцезащитные очки для предотвращения повреждающего действия света на сетчатку.

Возрастная макулодистрофия (инволюционная: сенильная макулодистрофия, центральная хориоретинальная дистрофия, макулярная дистрофия, связанная с возрастом; англ. Age-related macular dystrophy - AMD) в настоящее время является основной причиной снижения зрения у людей старше 50 лет.

Этиология . Заболевание генетически обусловлено. В его основе лежит поражение пигментного эпителия, мембраны Бруха и хориокапилляров в макулярной области сетчатки. Процесс преимущественно двусторонний. К факторам риска развития заболевания помимо основного - возраста, относятся курение, чрезмерное воздействие инсоляции, неправильное питание (несбалансированный рацион с недостаточным количеством фруктов, овощей и избыточным количеством жиров), высокое артериальное давление и светлая радужная оболочка.

Клиническая картина. Выделяют сухую и влажную (экссудативно-геморрагическую) форму возрастной макулодистрофии. Наиболее часто встречается сухая форма, при которой развивается атрофия пигментного эпителия. Заболевание протекает медленно. Острота зрения снижается постепенно, появляются мегаморфопсии, центральные скотомы, нарушается цветоощущение (рис. 2, 3).

Болезнь Беста - редко встречающаяся двусторонняя макулодистрофия с разнообразными асимметричными клиническими проявлениями, наследуемая по аутосомно-доминантному типу. Заболевание впервые описано еще в 1883 г. J.E. Adams как "своеобразные" изменения в макуле.

В 1905 г. F. Best сообщил о 8 больных с макулярной дегенерацией из большой семьи, насчитывающей 59 человек, и предположил, что заболевание передается по аутосомно-доминантному типу.

Заболевание известно в литературе под следующими названиями:

• вителлиформная дистрофия Беста,
• центральная экссудативная отслойка сетчатки,
• наследственные макулярные псевдокисты,
• наследственная вителлиформная макулярная дегенерация

Наиболее характерным проявлением болезни Беста являются изменения в макуле, напоминающие яичный желток, диаметром от 0,3 до 3 РД.

впервые описана J.D.M. Gass в 1974 г. Заболевание развивается в возрасте 40-50 лет и характеризуется двусторонними симметричными локальными субретинальными изменениями в области фовеа. Очаги поражения обычно имеют округлую форму и желтый цвет, диаметр их варьирует от 0,3 до 0,5 РД. Зрительные нарушения минимальные.

В отличие от болезни Беста фовеолярные изменения при вителлиформной макулодистрофии взрослых развиваются в зрелом возрасте, имеют меньшие размеры и не прогрессируют.

Генетические исследования

Болезнь Беста - заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и высокой пенетрантностью. Ген, ответственный за развитие вителлиформной макулодистрофии, который называют "бестрофин", локализуется на длинном плече 11-й хромосомы в интервале между локусами D11S903 и PYGM (ген, кодирующий мышечную гликогенфосфорилазу) или, как показали более поздние исследования, между маркерами D11S986h D11S480.

Кроме того, в данной области был картирован ген ROM1, кодирующий фоторецепторспецифический мембранный белок. В связи с этим было высказано предположение, что болезнь Беста является результатом мутаций, возникающих в гене ROM1.

Н. Stohr и В.Н. Weber (1995), картировав ген ROM1, а также локусы D11S986, UGB (ген утероглобина) и PYGM, показали, что UGB локализуется проксимально по отношению к ROM1 и оба гена рекомбинируют при болезни Беста. Авторы сделали вывод, что ген ROM1 не имеет отношения к болезни Беста.

Перекрывающая приблизительно 40 сМ область 11q13-14, в которой локализуется ген "бестрофин", печально известна офтальмогенетикам как "прибежище" множества генов, ответственных за развитие ряда заболеваний сетчатки, в частности глазокожной формы альбинизма, синдрома Ушера ("myosin 7A"), синдрома Барде-Бидля, аутосомно-доминантной формы семейной экссудативной витреоретинопатии.

R. E. Ferrell и соавт. (1983) при обследовании пациентов с атипичной семейной вителлиформной макулодистрофией выявили ее связь с классическим маркером GPT1, локализующимся на длинном плече 8-й хромосомы. У некоторых больных из обследованной ими семьи была нормальная ЭОГ, а диаметр очагов вителлиформных изменений в макуле во всех случаях не превышал 1 РД.

Высокая вариабельность клинических проявлений болезни Беста во многом объясняется генетической гетерогенностью и, помимо этого, может быть обусловлена неизвестными до настоящего времени мутациями. S. Nordstrom и W. Thorburn (1980) сообщили о семье, в которой у гомозиготного отца было 11 дочерей с различными клиническими проявлениями болезни Беста.

Вителлиформная макулодистрофия взрослых

Хотя в специальной литературе, посвященной вителлиформной дистрофии взрослых, не приводятся данные о семейных случаях, считается, что заболевание передается по аутосомно-доминантному типу. Недавно появились сообщения о том, что у пациентов с вителлиформной дистрофией взрослых обнаружена мутация Y258Stop в гене периферина/ЛАУ. При исследовании кодирующей области гена RDS из 28 больных с вителлиформной макулодистрофией взрослых у 18 % авторы определили пять новых мутаций, из которых две были нейтральными или полиморфизмами. Таким образом, нельзя исключить, что в ряде случаев изменения гена RDS также приводят к развитию вителлиформной дистрофии, однако механизм, посредством которого специфические мутации в этом гене могут вызывать дистрофии сетчатки, в том числе макулодистрофию, до сих пор не известен.

Гистологические и гистохимические исследования

В ходе исследований с использованием световой и электронной микроскопии установлено, что в ранних стадиях болезни Беста клетки пигментного эпителия поглощаются цитосомами с аномальной неидентифицируемой субстанцией. Между клетками пигментного эпителия сетчатки и нейроэпителия накапливаются гранулы липофусциноподобного вещества, нарушаются целостность мембраны Бруха и структура нервных элементов сетчатки: большая часть наружных сегментов фоторецепторов исчезает или дегенерирует, при этом во внутренних сегментах, фоторецепторов пораженных участков сетчатки происходит накопление кислых мукополисахаридов. Капилляры проникают в субретинальное пространство через измененную мембрану Бруха.

Во II стадии внутри клеток пигментного эпителия сетчатки в макуле происходит накопление значительного количества гранул вещества, гистохимически близкого липофусцину, а также макрофагов в субретинальном пространстве и в хороидее. В поздних стадиях заболевания отмечается уплощение клеток пигментного эпителия сетчатки в макуле, диаметр которых превышает норму в 1,5-2 раза.

У больных с вителлиформной дистрофией старшего и пожилого возраста диффузные отложения липофусциноподобного вещества были выявлены в слое пигментного эпителия, во внутренних сегментах фоторецепторов, внутри мюллеровских клеток и даже в стекловидном теле.

Классификация

В зависимости от офтальмоскопических проявлений выделяют пять стадий в течении болезни Беста:

• стадия О - изменении в макуле нет, но регистрируется аномальная ЭОГ
• стадия I - минимальные пигментные нарушения в макуле, гипопигментация;
• стадия II - классическая вителлиформная киста в макуле;
• стадия III - разрыв кисты и различные фазы резорбции ее содержимого;
• стадия IV - резорбция содержимого кисты, формирование фиброглиального рубца с субретинальной неоваскуляризацией или без нее.

В то же время нет убедительных доказательств того, что у большинства пациентов с болезнью Беста эволюция макулярных изменений проходит последовательно через все стадии.

Клинические проявления

Течение болезни Беста обычно бессимптомное, ее выявляют случайно при осмотре детей в возрасте 2-6 лет. Офтальмоскопические изменения в большинстве случаев асимметричны.
В нулевой стадии глазное дно у детей обычно выглядит нормальным. Иногда отмечается ослабление фовеального рефлекса. Взрослых с подобной офтальмоскопической картиной расценивают как носителей патологического гена, что подтверждается снижением коэффициента Ардена - отношения светового пика к темновому спаду в ЭОГ.

• Для I , или "превителлиформной", стадии болезни Беста характерно появление мелких желтых пятнышек в макуле.
• Во II стадии болезни размеры вителлиформных кист, напоминающих "яичный желток", могут достигать диаметра диска. Изменения чаще двусторонние, но редко бывают симметричными. Острота зрения в этой стадии не соответствует офтальмоскопическим проявлениям, оставаясь даже у лиц пожилого возраста в пределах от 0,4 до 0,9.
• Снижение остроты зрения отмечается в III стадии заболевания, когда отдельные вителлиформные кисты разрываются, вызывая ассоциацию с "яичницей-болтушкой".
• Позднее в результате частичной резорбции и смещения липофусциноподобного содержимого кисты формируется картина псевдогипопиона.

В любой стадии заболевания у пациентов с болезнью Беста могут возникать субретинальные кровоизлияния. Приблизительно в 5 % случаев формируется субретинальная неоваскулярная мембрана.

S. A. Miller и соавт. (1976) сообщили о 9-летнем мальчике с болезнью Беста, у которого были обнаружены интактная вителлиформная киста правого глаза и вскрывшаяся, частично резорбировавшаяся киста с субретинальными геморрагиями и неоваскулярной мембраной слева.

А.Р. Schachat и соавт. (1985) наблюдали казуистический случай развития макулярного разрыва и регматогенной отслойки сетчатки у пациента с болезнью Беста. В преклонном возрасте у больных с данной патологией вследствие утраты хориокапилляров и атрофии пигментного эпителия сетчатки нередко развивается хороидальный склероз в макулярной области.

В литературе имеются сообщения о множественных вителлиформных поражениях при болезни Беста. В этих случаях макулярные вителлиформные изменения сочетаются с экстрафовеальными поражениями сетчатки, локализующимися, как правило, вдоль верхневисочной сосудистой аркады. Обычно насчитывается от 2 до 5 экстрамакулярных вителлиформных поражений. Их диаметр несколько меньше, чем размеры макулярных изменений, и не превышает 0,2-1 РД.

Поражения-сателлиты могут эволюционировать асинхронно по отношению друг к другу и к изменениям в макуле, а могут находиться на той же стадии развития.

Диагностика

Флюоресцентная ангиография

Ангиографическая картина при болезни Беста варьирует в зависимости от стадии заболевания. В начальной стадии болезни отмечается отсутствие флюоресценции в области кисты (так называемый блок флюоресценции). В превителлиформной стадии заболевания в зонах атрофии пигментного эпителия в макуле выявляют мелкие окончатые дефекты, обусловленные локальной гиперфлюоресценцией.

После разрыва кисты (стадия "псевдогипопиона") определяется гиперфлюоресценция в ее верхней половине, тогда как в нижней сохраняется "блок" флюоресценции. В поздней стадии заболевания, когда липофусциноподобное содержимое кисты частично резорбируется, в макуле выявляют окончатые дефекты.

Психофизические исследования

• Жалобы . Пациенты с болезнью Беста обычно предъявляют жалобы на затуманивание зрения, снижение остроты зрения, затруднения при чтении текстов с мелким шрифтом и метаморфопсии.
• Острота зрения. Острота зрения у пациентов с болезнью Беста варьирует в зависимости от стадии заболевания от 0,02 до 1,0. При длительном наблюдении за 58 пациентами с болезнью Беста в различных стадиях R. Clement (1991) установил, что у 43 % из них острота зрения составляла 0,5 и выше.
  G.A. Fishman и соавт. (1993), обследовав 47 пациентов с болезнью Беста II-IV стадий в возрасте 5-72 лет из 23 семей, обнаружили, что у 41 % из них острота зрения была не ниже 0,3. Между тем авторы отметили, что лишь у 20 % пациентов старше 40 лет зрение соответствовало требованиям водительской комиссии, а у всех пациентов старше 50 лет с офтальмоскопическими изменениями, соответствующими III-IV стадиям болезни, острота зрения лучше видящего глаза не превышала 0,1-0,3.
• Цветовое зрение. Цветовосприятие у большинства больных нормальное.
• Поле зрения. Периферические границы поля зрения сохраняются нормальными. При компьютерной статической периметрии у некоторых больных может быть выявлена относительная центральная скотома. Порог яркостной чувствительности в начальной стадии болезни у пациентов с высокой остротой зрения не изменяется.
• Электрофизиологические исследования . Общая и локальная ЭРГ при болезни Беста сохраняются нормальными. Единственным достоверным тестом, позволяющим диагностировать болезнь Беста, является электроокулография. Характерными признаками болезни Беста являются низкий базовый потенциал и снижение коэффициента Ардена - отношения светового пика к темновому спаду. Коэффициент Ардена у пациентов с болезнью Беста не превышает 1,5 (150 %). Изменения ЭОГ регистрируют не только у больных с клиническими проявлениями заболевания, но и у носителей патологического гена. У пациентов с вителлиформной макулодистрофией взрослых ЭОГ, как правило, не изменена.

Дифференциальная диагностика

Точный диагноз у пациентов с болезнью Беста и вителлиформной дистрофией взрослых устанавливают на основании офтальмоскопической картины и результатов регистрации ЭРГ и ЭОГ. В трудных случаях помощь в диагностике может оказать обследование других членов семьи.

Болезнь Беста необходимо дифференцировать от отслойки пигментного эпителия, болезни Коатса и острого токсоплазмозного хороиретинита.

• Отслойка пигментного эпителия. Сложности в диагностике возникают у пациентов с атипичной клинической картиной и экссудативными изменениями в макуле. Заболевание чаще одностороннее. Общая ЭРГ не изменяется, локальная ЭРГ может быть снижена. ЭОГ в большинстве случаев нормальная. При флюоресцентной ангиографии в поздней фазе у пациентов с отслойкой пигментного эпителия сетчатки выявляют гиперфлюоресценцию.
• Болезнь Коатса. У большинства больных с ретинитом Коатса во время первого обследования у офтальмолога в макуле выявляют проминирующий очаг твердого экссудата желтого цвета, напоминающий вителлиформные изменения при болезни Беста. Экссудативные изменения в макуле нередко сочетаются с субретинальными геморрагиями и неоваскуляризацией. Диагноз основывается на результатах офтальмоскопии: при осмотре периферии глазного дна с использованием налобного офтальмоскопа и линз 20-30 дптр или биомикроскопии с трехзеркальной линзой Гольдманна у всех пациентов с болезнью Коатса выявляют сосудистые аномалии (телеангиэктазии, микро- и макроаневризмы, артериовенозные шунты), чаще локализующиеся в височной половине сетчатки. Заболевание спорадическое. У 92-95 % больных поражается один глаз. ЭОГ в начальной и развитой (ПА) стадиях болезни не изменяется. Острота зрения у пациентов с ретинитом Коатса при наличии экссудативных изменений в макуле не превышает 0,4.
• Острый токсоплазмозный хороиретинит. Диагностические трудности возникают обычно при обследовании пациентов с приобретенной формой токсоплазмоза и экссудативно-геморрагическими изменениями в макуле. Заболевание, как правило, одностороннее. Хороиретинальные поражения сочетаются с витреитом различной тяжести, а иногда и с изменениями переднего отрезка. Такие пациенты обычно жалуются на внезапное значительное снижение остроты зрения, которая в большинстве случаев варьирует от 0,01 до 0,2. При статической периметрии выявляют повышение порога яркостнои чувствительности и абсолютную или относительную центральную скотому. Подтвердить диагноз токсоплазмоза позволяют положительные результаты иммунологических исследований.

Лечение

Общепринятой тактики лечения пациентов с болезнью Беста и вителлиформной макулодистрофией взрослых нет. В случае осложненного течения заболевания и формирования субретинальной неоваскулярной мембраны целесообразно проводить лазерную коагуляцию.

Поддерживающая терапия:

• Милдронат 5,0 в/в №10, затем по 1 капсуле 2 раза в день, 1 месяц
• Мексидол 2,0 в/м №10, затем по 1 таб. 3 раза в день, 1 месяц
• Эмоксипин 1% по 1 капле 3 раза в день, 1 месяц
• Мильгамма 2,0 №5 в/м ч/д
• Витру вижн по 1 таб. 2 раза в день, 1 месяц

19-11-2013, 00:54

Описание

Болезнь Беста - редко встречающееся двустороннее заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу и характеризующееся полиморфными, как правило, асимметричными изменениями в макуле.

Заболевание впервые описано в 1883 г. J.E. Adams, который обнаружил «своеобразные» симметричные желтые очаги в макуле обоих глаз у 37-летней женщины. В 1905 г. F. Best сообщил о 8 больных с макулярной дегенерацией из семьи, насчитывающей 59 человек, продемонстрировав, что заболевание передается по аутосомно-доминантному типу. Оно известно в литературе под следующими названиями; «вителлиформная дистрофия Беста», «центральная экссудативная отслойка сетчатки», «наследственные макулярные псевдокисты», «наследственная вителлиформная макулярная дегенерация».

Заболевание встречается с частотой приблизительно 1:10 000 или реже.

Наиболее характерным проявлением болезни Беста являются изменения в макуле диаметром от 0,3 до 3 РД, вызывающие ассоциации с яичным желтком.

Генетические исследования. Болезнь Беста - заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и высокой пенетрантностью. В 1992 г. было установлено, что ген, вызывающий развитие болезни Беста, локализуется в 11 -Й хромосоме. В последующих исследованиях ген, ответственный за развитие вителлиформной макулодистрофии, был картирован на длинном плече 11 -й хромосомы в интервале между маркерными генами D11S903 и PYGM (ген, кодирующий мышечную гликогенфосфорилазу) или, как уточнили позднее, между маркерными генами D11S986 и DI1S480. Этот ген кодирует синтез белка, названного бестрофин. Кроме того, в данной области был картирован ген ROMІ, кодирующий фоторецептор-специфический мембранный белок. В связи с этим было высказано предположение, что болезнь Беста является результатом мутаций, возникающих в гене ROMI, картировав ген ROMІ, а также локусы D11S986, UGB (ген утероглобина) и PYGM, показали, что UGBлокализуется проксимально по отношению к ROMІ и оба гена рекомбинируют при болезни Беста. Авторы сделали вывод, что ген R0M1 не вызывает развития болезни Беста.

В 1998 г. К. Petrukhin и соапт. идентифицировали ген VMD2, являющийся причиной болезни Беста в 5 семьях, в области 1 lqI3. Авторы обнаружили пять различных мутаций ядерной ДНК в экзонах 2, 4, 6 и 8-го гена VMB2.

Область llql3-14, в которой локализуется ген VMD2, перекрывающая приблизительно 40 сантим орган ид, печально известна офтальмогенетикам как «прибежище» множества генов, ответственных за развитие различных заболеваний сетчатки, в частности глазокожной формы альбинизма, синдрома Ушера, синдрома Барде-Билля, аутосомно-доминантной формы семейной экссудативной витреоретинопатии.

R.E. Ferrell и соавт. (1983) при обследовании пациентов с атипичной семейной вителлиформной макулодистрофией выявили ее связь с классическим маркером GPT-1, локализующимся на длинном плече 8-й хромосомы. У некоторых больных из обследованной ими семьи была нормальная ЭОГ, а диаметр очагов вителлиформных изменений в макуле во всех случаях не превышал I РД.

Фенотипическая вариабельность болезни Беста может объясняться генетической гетерогенностью заболевания и, помимо этого, может быть обусловлена неизвестными ДО настоящего времени мутациями. S. Nordstrom и W. Thorbum (1980) сообщили о семье, в которой у гомозиготного отца было 11 дочерей с различными клиническими проявлениями болезни Беста. Известно около 10 различных мутаций гена VMD2, вызывающих развитие болезни Беста у детей и фенотипически похожих на нее макулопатий у взрослых.

Гистологические и гистохимические исследования. В ходе исследований с использованием световой и электронной микроскопии установлено, что в ранних стадиях болезни Беста клетки пигментного эпителия поглощаются цитосомами с аномальной не идентифицируемой субстанцией. Между клетками пигментного эпителия сетчатки и нейроэпителия накапливаются гранулы липофусциноподобного вещества, нарушаются целостность мембраны Бруха и структура нервных элементов сетчатки: большая часть наружных сегментов фоторсцепторов исчезает или дегенерирует, при этом во внутренних сегментах фоторецепторов пораженных участков сетчатки происходит накопление кислых мукополиса- харвдов. Капилляры проникают в субретинальное пространство через измененную мембрану Бруха.

Во П стадии внутри клеток пигментного эпителия сетчатки в макуле происходит накопление значительного количества гранул вещества, гистохимически близкого липофусцину, а также макрофагов в субретинальном пространстве и в хороидее. В поздней фазе заболевай и к отмечается упрощение клеток и в макуле. Диаметр клеток превышает норму в 1,5-2 раза.

У больных с вителлиформной дистрофией старшего и пожилого возраста диффузные отложения липофусциноподобного вещества были выявлены в слое пигментного эпителия, во внутренних сегментах фоторецепторов, в клетках Мюллера и даже в стекловидном теле.

Классификация. В зависимости от офтальмоскопических проявлений выделяют 5 стадий в течении болезни Беега:

стадия 0 - изменений в макуле нет, но регистрируется аномальная ЭОГ;

стадия I - минимальные пигментные нарушения и очажки гипопигментации в макуле, видимые при ФАГ как окончатые дефекты;

стадия II - классическая вителлиформная киста в макуле;

стадия III - разрыв кисты и различные фазы резорбции ее содержимого (псевдогипопион);

стадия IV - оранжево-красные атрофические изменения в макуле после резорбции содержимого кисты (IVa), формирование фиброглиального рубца (IV6), субретинальная неоваскуляризация (lVc).

Классификация по стадиям заболевания недостаточно корректна, так как нет убедительных доказательств последовательной эволюции макулярных изменений через описанные выше стадии у большинства пациентов с болезнью Беста.

Клинические проявления. У многих пораженных членов семей с болезнью Беста глазное дно выглядит нормальным. Иногда отмечают ослабление фовеального рефлекса. Даже в возрасте 40-50 лет у 5 % пациентов с болезнью Беста при офтальмоскопическом обследовании не обнаруживается изменений на глазном дне. Диагностировать заболевание в подобной ситуации можно только при помощи электроокулографии (ЭОГ). У пациентов с болезнью Беста при ЭОГ регистрируют снижение коэффициента Ардена - отношения светового пика к темновому спаду.

Течение болезни Беста обычно бессимптомное. При наличии офтальмоскопических проявлений заболевание выявляют случайно при осмотре детей в возрасте 2-6 лет. Макулярные изменения в большинстве случаев двусторонние и, как правило, асимметричные. Для 1 (превителлиформной) стадии болезни Беста характерно появление мелких желтых пятнышек в макуле. У некоторых пациентов в макуле определяют глыбки пигмента, разделенные мелкими желтыми очажками липофусциноподобного вещества и участками депигментации, которые напоминают изменения при ретикулярной дистрофии.

Во II стадии болезни размеры вителлиформных кист, напоминающих «яичный желток», могут достигать диаметра от 0,3 до 3 РД (рис. 5.1).

Несмотря на выраженные изменения в макуле острота зрения у пациентов в этой стадии болезни обычно составляет 0,5-0,9. Манифестация болезни в виде вителлиформных кист может варьировать в широком возрастном диапазоне - типичная картина «яичницы-глазуньи» описана у 7 -дневного ребенка и у мужчины в возрасте 62 лет.

Снижение остроты зрения обычно происходит в III стадии заболевания, когда отдельные вителлиформные кисты разрываются, вызывая ассоциацию с «яичницей-болтушкой». Позднее в результате частичной резорбции и смещения липофусциноподобного содержимого в нижнюю половину кисты последняя напоминает картину «пеевдогипопиона» (рис. 5.2).

В дальнейшем по мере резорбции липофусциноподобного вещества формируется фиброзный рубец (рис. 5.3) или, несколько реже, субретинальная неоваскулярная мембрана.

Нередко у детей с болезнью Беста субретинальную неоваскуляризацию определяют в раннем возрасте. Мы наблюдали развитие субретинальной неоваскулярной мембраны левого глаза у 6-летней девочки (рис 5.4).

Интересно, что при предшествующем наблюдении у этой девочки не было отмечено развития вителлиформной кисты в макуле левого глаза, а отмечались только двусторонние желто-оранжевые атрофические изменения и точечные скопления липофусциноподобного вещества по краям очага (см. рис. 5.4, а). Субретинальную неоваскуляризацию отмечают приблизительно у 5 % пациентов с болезнью Беста.

В любой стадии заболевания у пациентов с болезнью Беста могут возникать субретинальные кровоизлияния. S.A. Miller и соавт. (1976) сообщили о 9-летнем мальчике, у которого были обнаружены интактная вителлиформная киста справа и вскрывшаяся киста с частично резорбировавшимся содержимым, субретинальными геморрагиями и неоваскулярной мембраной слева.

А.Р. Schachat и соавт. (1985) наблюдали казуистический случай - формирование макулярного разрыва и регматогеиной отслойки сетчатки у патента с болезнью Беста. В преклонном возрасте у больных вследствие утраты хориокапилляров и атрофии пигментного эпителия сетчатки нередко развивается хориоидальный склероз в макулярной области.

В литературе имеются сообщения о множественных вителлиформных поражениях при болезни Беста. В этих случаях макулярные вителлиформные изменения сочетаются с экстрафовеальными поражениями сетчатки, локализующимися преимущественно вдоль верхневисочной сосудистой аркады. Обычно насчитывается от 2 до 5 экстрамакулярных вителлиформных поражений. Их диаметр несколько меньше, чем размеры макулярных изменений, и не превышает 0,2-1 РД. Поражения-сателлиты могут эволюционировать асинхронно по отношению друг к другу и изменениям в макуле, а могут находиться на той же стадии развития.

Флюоресцентная ангиография. Антиографическая картина при болезни Беста варьирует в зависимости от стадии заболевания. В превителлиформной стадии заболевания в зонах атрофии пигментного эпителия в макуле выявляют мелкие окончатые дефекты, обусловливающие локальную гиперфлюоресценцию. В вителлиформной стадии отсутствует флюоресценция в границах кисты (так называемый блок флюоресценции), после разрыва кисты (стадия псевдогипопиона) - гиперфлюоресценция в ее верхней половине, а в нижней сохраняется «блок» флюоресценции (см. рис. 5.2, б). После частичной резорбции липофусциноподобного содержимого кисты в макуле выявляют окончатые дефекты (см. рис. 5.3, б).

Зрительные функции. Жалобы. Пациенты с болезнью Беста обычно предъявляют жалобы на затуманивание зрения, снижение остроты зрения, затруднения при чтении текстов с мелким шрифтом и метаморфопсии. Метамopфопсии, вероятно, обусловлены неровностями макулярного рельефа из-за субретинальных скоплений липофусциноподобного вещества, пигмента и рубцовых изменений.

Острота зрения. Острота зрения у детей с болезнью Беста варьирует в зависимости от стадии заболевания от 0,02 до 1,0 . Изменения на глазном дне не соответствуют функциональным нарушениям. Даже у детей с вителлиформной кистой или после ее разрыва острота зрения в течение многих лет может составлять 0,8-1,0 . Нередко отмечают флюктуации остроты зрения в пределах 1-2 строк таблицы, не сопровождающиеся изменениями на глазном дне.

Мы наблюдали в течение 18 лет мальчика с болезнью Беста, у которого в возрасте 1,5 лет была выявлена вителлиформная киста (см. рис. 5.1). В течение 8 лет острота зрения ребенка варьировала от 0,9 до 1,0. В возрасте 10 лет после разрыва кисты и смещения липофусциноподобного содержимого в ее нижнюю половину с формированием псевдогипопиона острота зрения у ребенка снизилась до 0,2 (см. рис. 5.2), но впоследствии восстановилась до 1,0 и не изменялась до последнего обследования, проведенного в возрасте 19 лет (см. рис. 5.3).

При длительном наблюдении за 58 пациентами с болезнью Беста в различных стадиях R. Clement (1991) установил, что у 43 % из них острота зрения составляла 0,5 и выше. G.A. Fishman и соавт. (1993), обследовав 47 пациентов с болезнью Беста во II-IV стадиях в возрасте 5-72 лет из 23 семей, обнаружили, что у 41 % из них острота зрения была не ниже 0,3 . Между тем лишь у 20 % пациентов старше 40 лет зрение соответствовало требованиям водительской комиссии, а у всех пациентов старше 50 лет с офтальмоскопическими изменениями, соответствующими III-IV стадиям болезни, острота зрения лучше видящего глаза не превышала 0,1-0,3.

D.W. Park и соавт. (1999) при обследовании 107 больных установили, что у лиц моложе 30 лет средняя острота зрения составляла U,H„ в возрасте 30-60 лет - 0,65 , старше 60 лет - 0,5 .

Цветовое зрение у большинства больных нормальное. Темповая адаптация не изменяется. Пространственная контрастная чувствительность у детей с остротой зрения 0,5 и выше обычно снижена в области высоких пространственных частот.

Периферические границы поля зрения сохраняются нормальными. Порог яркостной чувствительности в превителлиформных стадиях болезни у пациентов не изменяется. При компьютерной статической периметрии у пациентов с разорвавшейся вигеллиформной кистой и сниженной остротой зрения может быть выявлена относительная центральная скотома.

Электрофизиологические исследования. Единственным достоверным тестом, позволяющим диагностировать болезнь Беста даже у детей с отсутствием офтальмоскопических изменений, является ЭОГ. Проведение ЭОГ возможно у детей в возрасте 6 лет и старше. Характерными признаками болезни Беста являются низкий базовый потенциал и снижение коэффициента Ардена - отношения светового пика к темновому спаду. Коэффициент Ардена у пациентов с болезнью Беста не превышает 1,5 (150 %) . Общая и локальная ЭРГ при болезни Беста долго сохраняются нормальными.

Дифференциальная диагностика. Диагноз у пациентов с болезнью Беста устанавливают на основании офтальмоскопической картины и результатов регистрации ЭОГ и ЭРГ. В трудных случаях помощь в диагностике могут оказать молекулярные генетические исследования, а также офтальмоскопическое и электрофизиологическое обследования других членов семьи.

Болезнь Беста необходимо дифференцировать от отслойки пигментного эпителия, болезни Коатса, острого хориоретинита различной этиологии, других макулярных дистрофий пигментного эпителия сетчатки (бабочковвдной дистрофии, Х-образной макулярной дистрофии), болезни Штаргардта, вителлиформной дистрофии взрослых.

Отслойка пигментного эпителия. Сложности в диагностике возникают у пациентов с атипичной клинической картиной и экссудативными изменениями в макуле (рис. 5.5).

Заболевание чаще одностороннее. Общая ЭРГ не изменяется, локальная ЭРГ может быть снижена. ЭОГ в большинстве случаев нормальная. При ФАГ в поздней фазе у пациентов с отслойкой пигментного эпителия сетчатки выявляют гиперфлюоресценцию (см. рис. 5.5, б).

Болезнь Коатса. У большинства больных с ретинитом Коатса во время первого обследования у офтальмолога в макуле выявляют проминирующий очаг твердого ексудата желтого песта (рис. 5.6),

напоминающий вителлиформные изменения при болезни Беста. Экссудативные изменения в макуле нередко сочетаются с субретинальными геморрагиями и неоваскуляризацией. Диагноз основывается на результатах офтальмоскопии: при осмотре периферии глазного дна с использованием налобного офтальмоскопа и линз 20-30 дптр или биомикроекопии с трехзеркальной линзой Гольдмана у всех пациентов с болезнью Коатса выявляют сосудистые аномалии (телеангиэктазии, микро- и макроаневризмы, артериовенозные шунты), чаще локализующиеся в височной половине сетчатки. Заболевание спорадическое. У 95 % больных поражается один глаз. ЭОГ в начальной и развитой (Па) стадиях болезни не изменяется. Острота зрения у пациентов с ретинитом Коатса при наличии экссудативных изменений в макуле не превышает 0,4.

Острый токсоплазмозный хориоретинит. Диагностические трудности возникают обычно при обследовании пациентов с приобретенной формой токсоплазмоза и экссудативно-геморрагическими изменениями в макуле, имитирующими вителлиформные очаги с субретинальными кровоизлияниями (рис. 5.7).

Заболевание обычно одностороннее. Хориоретинальные поражения сочетаются с витреитом различной тяжести, а иногда и изменениями переднего отрезка. Пациенты обычно жалуются на внезапное значительное снижение остроты зрения, которая в большинстве случаев варьирует от 0,01 до 0,2 . При статической периметрии выявляют повышение порога яркостной чувствительности, абсолютную или относительную центральную скотому. ЭОГ не изменена. Подтвердить диагноз токсоплазмоза позволяют положительные результаты иммунологических исследований.

Болезнь Штаргардта. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Острота зрения снижается до 0,1 и ниже уже в возрасте 6-10 лет. При офтальмоскопии определяют различной выраженности атрофические изменения в макуле и/или множественные мелкие пятна бело-желтого цвета в полюсе и на периферии. При ФАГ в макуле регистрируют перифовеальные участки гиперфлюоресценции на фоне гипофлюоресценции окружающей хороидеи.

В трудных случаях для дифференциальной диагностики используют электрофизиологические исследования: у большинства детей с болезнью Штаргардта амплитуда скотопической и фотопической ЭРГ сохраняется нормальной, локальная и ритмическая ЭРГ снижены, а параметры ЭОГ изменены на 20-80 % по сравнению с нормой.

Mакулярные дистрофии пигментного эпителия сетчатки. Дифференциальная диагностика болезни Беста и макулярных дистрофий пигментного эпитерндистрофий) вызывает наибольшие трудности. В литературе описаны большие семьи, у некоторых членов которых выявляли макулярные лиформные изменения, а у других - нарушения, напоминающие паттерндистрофии (бабочковидную, ретикулярную или Х-образную макулярные дистрофии). Известны случаи сочетания вителлиформных и паттернподобных изменений в макуле правого и левого глаз у одного пациента а также их комбинация с одной стороны. D.W. Park и соавт. (1999) наблюдали такие сочетанные изменения у пациентов с болезнью Беста, верифицированной при помощи молекулярных генетических исследований. В то же время вителлиформизменения были обнаружены у больного с мутацией гена RDS/peripherin (Gly- 167-Asp). Известно, что мутации гена RDS/peripherin были установлены у пациентов с паттерн-днетрофиями, аугосомно-доминантной формой пигментного ретинита. Таким образом, офтальмоскопически не всегда можно различить болезнь Беста и паттерндистрофии. Для дифференциальной диагностики в таких случаях необходимо использовать ЭОГ и ЭРГ. ЭОГ у пациентов с паттерндистрофиями обычно бывает нормальной, реже - измененной. Амплитуда ЭРГ - нормальная или субнормальная.

Лечение. Патогенетически обоснованного лечения нет. При случайном выявлении у пациента болезни Беста необходимо офтальмологическое обследование всех членов его семьи. Представляется целесообразным информирование пациентов о вариабельности течения заболевания и функционального прогноза.

Статья из книги: .