Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации по антибактериальной терапии. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых Лечение пневмонии национальные рекомендации
РОССИЙСКОЕ РЕСПИРАТОРНОЕ ОБЩЕСТВО
МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ И АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ (МАКМАХ)
Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике
(Пособие для врачей)
А.Г. Чучалин1, А.И. Синопальников2, Р.С. Козлов3, И.Е. Тюрин2, С.А. Рачина3
1 НИИ пульмонологии Федерального медико-биологического агентства России, Москва
2 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва
3 НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АМП - антимикробный препарат АБТ - антибактериальный препарат ВП - внебольничная пневмония ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция легких КИ - клиническое исследование ЛС - лекарственное средство ЛФ - лекарственная форма
НПВС - нестероидное противовоспалительное средство
ОИТ - отделение интенсивной терапии
ПРП - пенициллин-резистентный Б.рпеитотае
ПЧП - пенициллин-чувствительный Б.рпеитотае
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МИКРООРГАНИЗМОВ
B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - род Candida
C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - род Chlamydophila Enterobacteriaceae - семейство Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - род Enterococcus
H. influenzae - Haemophilus influenzae
K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae
Klebsiella spp. - род Klebsiella
L. pneumophila - Legionella pneumophila
Legionella spp. - род Legionella
M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis
M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae
MSSA - метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus
MRSA - метициллин-резистентный Staphylococcus aureus
Mycoplasma spp. - род Mycoplasma
Neisseria spp. - род Neisseria
P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa
S. aureus - Staphylococcus aureus
Staphylococcus spp. - род Staphylococcus
S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae
S. pyogenes - Streptococcus pyogenes
В небольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. К настоящему времени накоплено достаточно данных для выработки национальных рекомендаций по ведению больных с ВП. Основная цель клинических рекомендаций - улучшение диагностики и качества лечения больных с ВП в амбулаторной практике и стационаре.
Разработанные рекомендации адресованы прежде всего врачам-терапевтам и пульмонологам поликлиник и стационаров, реаниматологам, клиническим фармакологам, преподавателям медицинских вузов, а также могут представлять интерес для врачей других специальностей. Клинические рекомендации могут служить основой разработки стандартов оказания медицинской помощи на федеральном и региональном уровнях.
В практических рекомендациях основное внимание уделено вопросам диагностики и антибактериальной терапии ВП у взрослых. В то же время за рамками рекомендаций оказались такие важные проблемы как ВП у пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания и др.), восстановительное лечение и реабилитация больных, перенесших ВП, и др., которые, по мнению авторов, должны быть предметом отдельного обсуждения.
Авторы рекомендаций сделали попытку критически оценить обоснованность различных подходов к диагностике и лечению ВП с позиций доказательной медицины. С этой целью все представленные рекомендации были классифицированы в соответствии с уровнем доказательности. Данный подход выглядит строго обоснованным для разработки алгоритма по диагностике и обследованию пациентов с ВП. Вместе с тем возникли некоторые проблемы с определением уровней доказательности рекомендаций по антибактериальной терапии. Очень сложно корректно применить деление на уровни доказательности в отношении выбора антибиотиков. Это связано с тем, что большинство рандомизированных клинических исследований антибиотиков проводятся до начала их ши-
рокого применения, когда уровень резистентности к ним минимальный. Кроме того, следует учитывать региональные особенности резистентности. Поэтому не всегда возможно распространять на Россию данные исследований, проведенных в других странах. Авторам представляется, что рекомендации по выбору антибиотиков должны основываться на мнении экспертов (категория доказательств D), но учитывать локальные данные об уровне антибиотико-резистентности.
Настоящие рекомендации является результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании тщательного анализа всех опубликованных за последние 15 лет исследований в этой области в отечественной и зарубежной литературе, включая многочисленные зарубежные рекомендации по ведению взрослых пациентов с ВП: рекомендации Британского торакального общества (BTS, 2004, 2009 гг.), Европейского респираторного общества (ERS, 2005 г.), согласительные рекомендации Американского общества инфекционных болезней и Американского торакального общества (IDSA/ATS, 2007 г.).
Первое издание согласительных национальных рекомендаций по ведению взрослых пациентов с ВП, подготовленное экспертами Российского респираторного общества, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, вышло в свет в 2003 г. Однако авторы рекомендаций отчетливо осознавали, что в силу стремительно меняющихся представлений о ВП (углубление и расширение современных представлений об эпидемиологии респираторных инфекций, появление новых методов диагностики и др.), необходимо регулярно пересматривать и обновлять этот документ.
Второе издание, опубликованное в 2006 г., включало более подробное описание российских данных по эпидемиологии ВП, новые данные о резистентности ключевых респираторных возбудителей (Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae) в России, расширенные и дополненные разделы по этиологии, диагностике и антибактериальной терапии ВП, а также новые главы, посвященные анализу реальной практики лечения ВП в РФ.
доказательства
А Рандомизированные контролируемые исследования Доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированных исследованиях, проведенных на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения достоверных результатов. Могут быть обоснованно рекомендованы для широкого применения.
В Рандомизированные контролируемые исследования Доказательства основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях, однако количество включенных пациентов недостаточно для достоверного статистического анализа. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию.
С Нерандомизированные клинические исследования Доказательства основаны на нерандомизированных клинических исследованиях или исследованиях, проведенных на ограниченном количестве пациентов.
D Мнение экспертов Доказательства основаны на выработанном группой экспертов консенсусе по определенной проблеме.
Представляемое третье издание рекомендаций помимо традиционного обновления разделов по эпидемиологии ВП в РФ, антибиотикорезистентности наиболее актуальных возбудителей и практики ведения пациентов с ВП включает результаты исследований этиологии ВП в РФ у госпитализированных пациентов. Появился новый раздел, посвященный рентгенологической диагностике ВП.
I. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Внебольничная пневмония относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава), в 2006 г. в РФ было зарегистрировано 591 493 случаев заболевания, что составило 4,14%; у лиц в возрасте >18 лет заболеваемость составила 3,44%. Наиболее высокая заболеваемость пневмонией среди взрослых отмечена в Сибирском и Северо-Западном федеральных округах (4,18 и 3,69% соответственно), наименьшая - в Центральном федеральном округе (3,07%).
Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая согласно расчетам достигает 14-15%, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек. У отдельных категорий показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше общероссийских данных. Так, в частности, заболеваемость ВП среди военнослужащих, проходивших службу по призыву, в 2008 г. в среднем составила 29,6%.
Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (>18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста она составляет 1-11,6%; в старших возрастных группах - 25-44%. В течение года общее число взрослых больных (>18 лет) ВП в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн человек.
В США ежегодно диагностируется более 5 млн случаев ВП, из которых в более 1,2 млн случаев больные нуждаются в госпитализации. Из числа последних непосредственно от ВП умирают более 60 тыс. человек. Согласно данным Минздрава России, в 2006 г. в нашей стране среди лиц в возрасте >18 лет от пневмонии умерло 38 970 человек, что составило 27,3 на 100 тыс. населения.
Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечнососудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, частота дыхания >30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность), этот показатель достигает 15-30%.
Анализ российских данных в отдельных регионах свидетельствует, что наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста.
Факторы риска летального исхода при ВП, включающие данные анамнеза, физического и лабораторного исследований представлены в табл. 1. Одним из типичных для нашей страны факторов риска летального исхода является также позднее обращение пациентов за медицинской помощью.
Таблица 1. Вероятность летального исхода больных ВП в зависимости от данных анамнеза, физического обследования и лабораторных показателей
Исследуемый критерий Отношение шансов
Демография - мужской пол 1,3 (1,2-1,4)
История настоящего заболевания - переохлаждение - изменение психического статуса - одышка 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)
Сопутствующие заболевания - хроническая сердечная недостаточность - иммунодефицитные состояния - сахарный диабет - поражение коронарных сосудов - онкологические заболевания - неврологические заболевания - заболевания почек 2.4 (2,2-2,5) 1.6 (1,3-1,8) 1,2 (1,1-1,4) 1.5 (1,3-1,6) 2.7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9)
Физическое исследование - тахипноэ (ЧДД >28/мин) - гипотермия (1 тела <37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)
Лабораторные исследования - азот мочевины крови (>7,14 ммоль/л) - лейкопения (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10х109/л) - гипоксемия (Ра02 <50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)
II. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриаль-веолярной экссудации.
Поскольку ВП - острое инфекционное заболевание, то определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более что диагноз «хроническая пневмония» является патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин - устаревшим.
В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-Х, 1992 г.) ВП четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Так, из рубрики «Пневмония» исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими («бензиновая» пневмония) факторами, а также имеющие аллергическое («эозинофильная пневмония») или сосудистое (инфаркт легкого вследствие тромбо-
Таблица 2. Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г.)
J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. - J16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1)
J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J5.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Другие бактериальные пневмонии
J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16 Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз - А70, пневмоцистная пневмония - В59)
J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J17* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках
J17.0* Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе -А42.0, сибирской язве - А22.1, гонорее - А54.8, нокардиозе - А43.0, сальмонеллезе - А022.2, туляремии - А721.2, брюшном тифе - А031.0, коклюше - А37.0)
J17.1* Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни -В25.0, кори - В05.2, краснухе - В06.8, ветряной оспе - В01.2)
J17.2* Пневмония при микозах
J17.8* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе - А70, Ку-лихорадке -А78, острой ревматической лихорадке - А100, спирохитозе - А69.8)
J18 Пневмония без уточнения возбудителя
* Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках, и не входящие в рубрику «Пневмония».
эмболии ветвей легочной артерии) происхождение. Воспалительные процессы в легких при ряде высококонтагиозных заболеваний, вызываемых облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики «Пневмония».
Не вызывает сомнений, что классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, должна быть построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-X (табл. 2).
Однако недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований (отсутствие у 20-30% пациентов продуктивного кашля, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, идентификация возбудителя лишь спустя 48-72 ч с момента получения материала, трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя», распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью) являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50-70% пациентов, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации ВП.
В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание; при этом также предлагается учитывать особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма пациента (табл. 3). Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания.
С практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Следует подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, основным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
В последнее время в отдельную группу стали выделять пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated pneumonia). К этой категории, например, относятся пневмонии у лиц, находящихся в домах престарелых или других учреждениях длительного ухода. По условиям возникновения их можно рассматривать как внебольничные, однако они, как правило, отличаются от последних структурой возбудителей и профилем их анти-биотикорезистентности.
Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, т.е. вне стационара или позднее 4 нед после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения >14 сут, которое сопровождается симптомами инфекции нижних отделов дыха-
Таблица 3. Классификация пневмонии (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; с изменениями)
Внебольничная пневмония Нозокомиальная Пневмония, связанная с оказанием
пневмония медицинской помощи
I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных I. Собственно нозокомиаль- I. Пневмония у обитателей домов
нарушений иммунитета): ная пневмония престарелых
а. бактериальная; II. Вентилятороассоцииро- II. Прочие категории пациентов:
б. вирусная; ванная пневмония а. антибактериальная терапия
в. грибковая; III. Нозокомиальная в предшествующие 3 мес;
г. микобактериальная; пневмония у пациентов б. госпитализация (по любому поводу) в те-
II. У пациентов с выраженными нарушениями имму- нарушениями иммунитета: в. пребывание в других учреждениях
нитета: а. у реципиентов длительного ухода;
а. синдром приобретенного иммунодефицита донорских органов; г. хронический диализ в течение >30 сут;
(СПИД); б. у пациентов, д. обработка раневой поверхности
б. прочие заболевания/патологические состояния получающих в домашних условиях;
III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого цитостатическую терапию е. иммунодефицитные состояния/
заболевания.
тельных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
III. ПАТОГЕНЕЗ
Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.
Можно выделить 4 патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП:
■ аспирация секрета ротоглотки;
■ вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
■ гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);
■ непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Необходимо отметить, что основными являются первые два из вышеперечисленных механизмов.
Аспирация содержимого ротоглотки - главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцили-
арный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.
При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.
Ингаляция микробного аэрозоля - менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.
С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния здоровья.
IV. ЭТИОЛОГИЯ
Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. К числу таких возбудителей следует прежде всего отнести пневмококк (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% случаев заболевания.
Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания:
Chlamydophila pneumoniae;
Mycoplasma pneumoniae;
Legionella pneumophila.
К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся:
Haemophilus influenzaе;
Staphylococcus aureus;
Klebsiella pneumoniae, еще реже - другие энтеробакте-рии.
В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).
Важно подчеркнуть, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций.
Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но в действительности они нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Вирусные респираторные инфекции, и прежде всего эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь своеобразным «проводником» бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным распространенный термин «вирусно-бактериальная пневмония», поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения легких.
Следует помнить о том, что ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП можно отнести ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус.
Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:
Streptococcus viridans;
Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегатив-ные стафилококки;
Enterococcus spp.;
Neisseria spp.;
Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю M. pneumoniae и C. pneumoniae суммарно приходится около 25%. Напротив, последние не имеют существенного значения в этио-
логии тяжелой ВП, требующей лечения в отделении интенсивной терапии (ОИТ); в то же время у этой категории больных возрастает роль Legionella spp., а также S. aureus и грамотрицательных энтеробактерий (табл. 4).
Таблица 4. Этиология ВП в зависимости от тяжести заболевания (в %)
Микроорганизмы Амбулаторные пациенты Госпитализированные пациенты
в терапевтическое отделение в ОИТ
S. pneumoniae 5 17,3 21
H. influenzae 2,3 6,6 -
S. aureus - 2,9 7,4
M. pneumoniae 24 13,7 -
C. pneumoniae 10,1 -
L. pneumophila - 1,3 5,8
Грамотрицатель-ные аэробные бактерии 4,1 8,8
Этиология не установлена 48 Нет данных 35,6
Ключевыми возбудителями ВП у пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний (военнослужащие) при нетяжелом течении заболевания, по данным одного из российских исследований, являются пневмококки, «атипичные» микроорганизмы и их сочетания (рис. 1).
S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae
C. pneumoniae + M. pneumoniae
S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae
Рис. 1. Этиология ВП у пациентов молодого возраста
Другие K. pneumoniae
H. influenzae + S. aureus
C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae
L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae
Enterococcus spp. + K. pneumoniae
E.coli + P. pneumoniae
H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae
5 10 15 20 25 30 35
Рис. 2. Структура возбудителей нетяжелой ВП у взрослых госпитализированных пациентов (%, п=109)
Рис. 3. Структура возбудителей тяжелой ВП у взрослых госпитализиро-ванных пациентов (%, n=17)
В другом российском исследовании изучалась структура бактериальных возбудителей ВП у взрослых пациентов, госпитализированных в многопрофильные стационары с использованием стандартных бактериологических методов и ПЦР (для выявления ДНК C. pneumoniae, M. pneumoniae и L. pneumophila). Материалом для исследования служили респираторные образцы (мокрота, БАЛ), у пациентов с тяжелой ВП дополнительно исследовалась кровь, фатальной - аутопсийный материал.
Этиологический диагноз был установлен в 42,7% случаев, наиболее часто выявлялись M. pneumoniae, H. influenzae и S. pneumoniae, на их долю (в виде монокультуры и ассоциаций) приходилось 77,9% случаев пневмонии установленной этиологии. Структура возбудителей ВП с учетом степени тяжести представлена на рис. 2 и 3.
Летальность при ВП в зависимости от возбудителя представлена в табл. 5. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.
В ходе пилотного российского исследования этиологии фатальных ВП (материалом для исследования служил аутопсийный материал) было показано, что наиболее часто обнаруживаемыми возбудителями у данной категории пациентов являлись K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae и H. influenzae (31,4; 28,6; 12,9 и 11,4% от всех выделенных штаммов соответственно) .
Таблица 5. Летальность при ВП
Возбудитель Летальность, %
S. pneumoniae 12,3
H. influenzae 7,4
M. pneumoniae 1,4
Legionella spp. 14,7
K. pneumoniae 35,7
C. pneumoniae 9,8
С практических позиций целесообразно выделять группы больных ВП с учетом сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени, почек с нарушениями их функции, хронический алкоголизм и др.), предшествующей антибактериальной терапии (прием системных антибиотиков в течение >2 последовательных дней за последние 3 мес) и тяжести течения заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, распространенности лекарственноустойчивых штаммов известных видов возбудителей, но и в прогнозе (табл. 6).
Таблица 6. Группы больных ВП и вероятные возбудители заболевания
Характеристика пациентов Место лечения Вероятные возбудители
ВП нетяжелого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших в последние 3 мес АМП Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae
ВП нетяжелого течения у лиц с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими в последние 3 мес АМП Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
ВП нетяжелого течения Лечение в условиях стационара: отделение общего профиля S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
ВП тяжелого течения Лечение в условиях стационара: отделение интенсивной терапии S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae
Таблица 7. Динамика резистентности S. pneumoniae к АМП в РФ (по данным многоцентрового исследования ПеГАС I-III, 1999-2009 гг.)
V. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ К АМП
Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем многие из них обладают резистентностью к 3 классам антибиотиков и более. Такие штаммы пневмококков называют полирезистентными.
Резистентность пневмококков к пенициллину обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколений, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. В то же время сохраняют активность цефалоспорины III-IV поколений (кроме цефтазидима), респираторные фторхинолоны, ванкомицин и линезолид.
Данные мониторинга резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ в рамках многоцентрового исследования ПеГАС-Ш представлены в табл. 7. Как показывает исследование, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину в нашей стране остается стабильным и не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы. Все пенициллино-резистентные пневмококки (ПРП) сохраняют чувствительность к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату, резистентность к цефтриаксону составляет 2,8%.
Устойчивость S. pneumoniae к макролидам не превышает 10%, однако в динамике отмечается некоторое увеличение доли нечувствительных к макролидам штаммов
Антибиотик 1999- 2004- 2006-
2003 гг. 2005 гг. 2009 гг.
(n=791) (n=913) (n=715)
У/Р, % Р, % У/Р, % Р, % У/Р, % Р, %
Пенициллин 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1
Амоксициллин 0 0,1 0 0,3 0,4 0
Амоксициллин/ клавуланат 0 0 0 0,3 0,4 0
Цефтриаксон/ цефотаксим 1,4 0,4 0,9 1,1 0,4 0,6
Цефиксим - - - - 2,2 4,6
Цефтибутен - - - - 6,2 6,7
Эртапенем - - - - 0 0
Эритромицин 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6
Азитромицин 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4
Кларитромицин 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7
Джозамицин - - - - 1,1 4,1
Мидекамицина ацетат 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0
Спирамицин 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3
Клиндамицин 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4,3
Левофлоксацин 0 0 0 0,1 0 0
Моксифлоксацин 0,3 0 0,1 0 0 0
Гемифлоксацин - - - - 0 0
Ципрофлоксацин - - - - 6,4 1,4
Тетрациклин 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5
Ко-тримоксазол 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6
Хлорамфеникол 0 7,7 0 5,9 0 7,1
Ванкомицин 0 0 0 0 0 0
Примечание. У/Р - умеренно резистентные штаммы; Р - резистентные штаммы.
пневмококков, а также рост их устойчивости к клиндами-цину, что может свидетельствовать о смене в РФ преобладающего фенотипа резистентности в пользу более широкого распространения механизма модификации мишени действия - метилирования рибосом (MLS-фенотип).
Высокую активность в отношении S. pneumoniae сохраняют респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, мок-сифлоксацин, гемифлоксацин), ванкомицин, эртапенем.
Следует отметить сохраняющийся высокий уровень устойчивости пневмококков к тетрациклину и ко-тримоксазолу несмотря на существенное сокращение их использования при респираторных инфекциях в амбулаторной практике.
Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией ß-лактамаз, гидролизующих аминопени-циллины. Однако, как показывает исследование ПеГАС II, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов H. influenzae в РФ в 2003-2005 гг. со-
Таблица 8. Резистентность H. influenzae к АМП в РФ (n=258) (по данным многоцентрового исследования ПеГАС II, 2004-2005 гг.)
Антибиотик У/Р, % Р, %
Ампициллин 4,6 0,8
Амоксициллин/ клавуланат 0 0
Цефотаксим 0 0
Имипенем 0 0
Ципрофлоксацин 0 0
Левофлоксацин 0 0
Тетрациклин 2,7 2,3
Ко-тримоксазол 17,4 12,4
Хлорамфеникол 4,3 0,4
Примечание. У/Р - умеренно резистентные; Р - резистентные.
ставлял 5,4%. Не было выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам III поколения (цефтриаксон), карбапенемам, фторхинолонам (табл. 8). Резистентность к тетрациклину составила 5,0%. Наиболее высокий уровень устойчивости H. influenzae отмечался к ко-тримоксазолу (29,8% нечувствительных штаммов).
VI. КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ
Клиническая диагностика
В общем виде ключевые клинические признаки и симптомы ВП могут быть сформулированы следующим образом:
■ В большинстве случаев, основываясь на анализе клинической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии ВП. В связи с этим разделение ВП на «типичную» (например, пневмококковую) и «атипичную» (микоплазменную или хламидийную) лишено особого клинического значения.
■ Такие признаки ВП, как начало с острой лихорадки, боль в грудной клетке и т.д. могут отсутствовать, особенно у ослабленных пациентов и пожилых. Примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, лейкоцитоз отмечается лишь у 50-70%, а клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП «дебютирует» симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний.
■ Поздняя диагностика и задержка начала антибактериальной терапии (более 4 ч) у госпитализированных пациентов обусловливают худший прогноз заболевания.
■ Плевральный выпот (как правило, ограниченный) осложняет течение ВП в 10-25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Вероятность, %
Рис. 4. Вероятность диагностики ВП по данным клинического обследования
Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.
Информация, получаемая при физическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний.
Классическими объективными признаками ВП являются укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Впрочем, у части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных). Диагностическая ценность данных анамнеза и физического обследования представлена на рис. 4.
Рентгенодиагностика
Рентгенологическое исследование больных с известной или предполагаемой пневмонией направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких и возможных его осложнений, а также оценку их динамики под влиянием выбранного лечения. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
Лучевое исследование больных пневмонией должно начинаться с обзорной рентгенографии органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях. При неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции. В практической работе полноформатная пленочная рентгенография часто заменяется крупнокадровой флюорографией или цифровой флюорографией, которая
в этих случаях выполняется в аналогичных проекциях. Рентгеноскопия в настоящее время не является обязательной и тем более первичной методикой рентгенологического исследования больных пневмоний.
Рентгенологическое исследование проводится в начале заболевания и не ранее чем через 14 дней после начала антибактериального лечения. Рентгенологическое исследование может быть выполнено и в более ранние сроки при возникновении осложнений или существенном изменении клинической картины заболевания
Выявление воспалительных изменений в легочной ткани зависит от вида используемой методики рентгеновского исследования и правильности ее выполнения. Наиболее информативной методикой является компьютерная томография (КТ). Показаниями к ее применению являются:
1. У пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгеновских снимках (флюорограммах) отсутствуют или имеют косвенный характер (например, изменение легочного рисунка).
2. При рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой по клиническим данным пневмонией выявлены нетипичные для этого заболевания изменения.
3. а) Рецидивирующая пневмония, при которой ин-фильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предшествующем эпизоде заболевания, или б) затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 1 мес. В обоих случаях причиной повторного возникновения или длительного сохранения изменений в легочной ткани может являться стеноз крупного бронха, обусловленный, в том числе, и злокачественным новообразованием, или другое заболевание легкого.
Основным рентгенологическим признаком пневмонии является локальное уплотнение (затенение, инфильтрация) легочной ткани на фоне клинических симптомов острого воспалительного заболевания легких. При отсутствии симптома уплотнения легочной ткани рентгенологическое заключение о наличии пневмонии является неправомерным. Изменения легочного рисунка без инфильтрации легочной ткани возникают при других заболеваниях, чаще в результате нарушений легочного кровообращения в ответ на интоксикацию и нарушение баланса внесосудистой жидкости в легком, но сами по себе не являются признаком пневмонии, в том числе и интерстициальной.
Основными видами пневмонических изменений при рентгенологическом исследовании являются: плевропневмония, бронхопневмония, интерстициальная пневмония. Рентгенологическая картина внебольничной пневмонии не имеет корреляции с этиологией пневмонии, степенью тяжести ее клинического течения и не позволяет определить прогноз заболевания. Частные особенности рентгеновской картины пневмонии не следует использовать для определения этиологии пневмонии.
Наиболее частыми осложнениями пневмонии, выявляемыми при рентгеновском исследовании, являются
экссудативный плеврит и абсцесс. В распознавании плеврального выпота основное значение имеет полипозиционная рентгеноскопия и УЗИ. Для выявления признаков нагноения целесообразно применение КТ или рентгенографии в динамике.
Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-6 нед. Рентгенологические проявления разрешающейся пневмонии сохраняются более длительное время, чем клинические симптомы, и не являются основанием для продолжения или прекращения лечения. Контрольное рентгенологическое исследование при благоприятном клиническом течении заболевания целесообразно проводить не ранее чем через 2 нед от начала лечения. Целью рентгенографии в этих случаях является выявление центрального рака и туберкулеза легких, протекающих под маской пневмонии.
VII. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 10-12х109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже 3х109/л или лейкоцитоз выше 25х109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками.
Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/ систем, что имеет прогностическое значение, а также оказывает влияние на выбор ЛС и/или режимов их применения.
У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ и при сатурации крови кислородом <90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.
Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при откашливании. Правила получения, хранения и транспортировки свободно отделяемой мокроты представлены в Приложении 1.
Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Граму. При нали-
чии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении х100) культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал, скорее всего, значительно контами-нирован содержимым ротовой полости.
Выявление в мазке большого количества грамполо-жительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположи-тельных диплококков - S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл - H. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.
Интерпретация результатов бактериоскопии и куль-турального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.
Пациентам с тяжелой ВП следует до начала антибактериальной терапии получить кровь для культурального исследования (производится взятие 2 образцов венозной крови из 2 разных вен). Общие правила получения крови для бактериологического исследования представлены в Приложении 1.
Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии. В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.
Серологическая диагностика инфекций, вызванных M. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp., не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку, с учетом повторного взятия сыворотки крови в остром периоде заболевания и в периоде реконвалес-ценции (через несколько недель от начала заболевания), это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики. Кроме того, многие коммерческие тест-системы, доступные для диагностики указанных выше инфекций, характеризуются низкой воспроизводимостью результатов.
Определение антигенов. В настоящее время получили распространение иммунохроматографические тесты с определением в моче S.pneumoniae и антигенов L. pneumophila (серогруппа I). По данным эпидемиологических исследований, на долю L. pneumophila серогруппы I приходится 80-95% случаев внебольнич-ного легионеллеза. Чувствительность теста варьирует от 70 до 90%, специфичность выявления L. pneumophila серогруппы I достигает 99%. Ввиду отсутствия крупномасштабных исследований распространенности L. pneumophila как возбудителя ВП в РФ, целесообразность рутинного использования данного экспресс-теста у госпитализированных больных ВП остается неясной. Показанием для его выполнения могут являться тяжелое течение заболевания, известные факторы риска ле-гионеллезной пневмонии (например, недавнее путешествие), неэффективность стартовой АБТ ß-лактамными антибиотиками при условии их адекватного выбора. Следует иметь в виду, что отрицательный тест не исключает диагноза легионеллезной пневмонии, так как
он не валидирован для выявления L. pneumophila других серогрупп и легионелл других видов.
Пневмококковый экспресс-тест продемонстрировал приемлемую чувствительность (50-80%) и достаточно высокую специфичность (>90%) при ВП у взрослых. Его использование наиболее перспективно при невозможности получения качественного образца мокроты у пациентов, уже получающих системную АБТ, поскольку предшествующий прием антибиотиков существенно снижает информативность культурального исследования.
Легионеллезный и пневомкокковый экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после перенесенного эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только при наличии клинических проявлений заболевания.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод является перспективным для диагностики таких бактериальных возбудителей ВП, как C. pneumoniae, M. pneumoniae и L. pneumophila. Однако место ПЦР в этиологической диагностике ВП окончательно не определено, так как доступные тест-системы нуждаются в валидации, а данные о влиянии рутинного использования ПЦР в этиологической диагностике ВП на исход лечения ограничены.
При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см) исследование плевральной жидкости должно предполагать подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности ЛДГ, содержания белка, бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму и другими методами с целью выявления микобактерий, посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.
Инвазивные методы диагностики. Фибробронхо-скопия с количественной оценкой микробной обсеме-ненности полученного материала («защищенная» браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) рекомендуются только при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.
В последние годы у госпитализированных пациентов с целью дифференциальной диагностики ВП от других инфекций нижних дыхательных путей и определения тяжести состояния все большее внимание привлекает исследование сывороточного уровня С-реактивного белка и прокальцитонина. Показано, что наиболее высокая концентрация С-реактивного белка отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионел-лезной пневмонией. Уровень прокальцитонина, по разным данным, также коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода. Однако вопрос о целесообразности использования вышеуказанных тестов в рутинной практике при ВП окончательно не решен.
VIII. КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА
Диагноз ВП является определенным (категория доказательств А) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания ^ >38,0 °С); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз >10х109/л и/или палочкоядер-ный сдвиг (>10%). В этой связи следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВП. Однако необходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.
Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз ВП неточным/неопределенным (категория доказательств А). При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.
Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке рентгенологическое исследование оказывается недоступным, и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным (категория доказательств А).
Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.
Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (категории доказательств В и С) (табл. 9).
Необходимо также учитывать и особенности клинического течения ВП в зависимости от ее этиологии (категории доказательств В и С). Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке; для легионеллезной - диарея, неврологическая симптоматика, тяжелое течение заболевания, нарушения функций печени; для микоплазменной - мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей.
Несмотря на то что в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клинико-рентгенологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболева-
Таблица 9. Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной этиологии
Условия возникновения Вероятные возбудители
Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы, аэробные грам (-) бактерии (чаще - K. pneumoniae)
ХОБЛ/курение S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.
Декомпенсированный сахарный диабет S. pneumoniae, S. aureus
Пребывание в домах престарелых S. pneumoniae, представители семейства Enterobacteriaceae, H.influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы
Несанированная полость рта Анаэробы
Эпидемия гриппа S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae
Предполагаемая массивная аспирация Анаэробы
Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Внутривенные наркоманы S. aureus, анаэробы
Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) Анаэробы
Контакт с кондиционерами, увлажнителя-ми воздуха, системами охлаждения воды L. pneumophila
Вспышка заболевания в закрытом организованном коллективе (например, школьники, военнослужащие) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae
ния (категория доказательств В). При этом конкретные клинические проявления чаще связываются не с биологией возбудителя, а с такими факторами макроорганизма, как возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (категория доказательств В). В этой связи разделение ВП на «типичную» (вызываемую, прежде всего S. pneumoniae) и «атипичную» (обусловленную M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) лишено особого клинического смысла.
Для установления этиологии ВП проводится бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и куль-туральное исследование мокроты. Такое исследование является обязательным в стационаре и необязательным в амбулаторных условиях. Однако, ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования, этиологию ВП не удается установить в 25-60% случаев (категории доказательств В и С).
Следует помнить, что никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии (категория доказательств В).
IX. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ КЛАССОВ АМП
Природная активность АМП в отношении возбудителей ВП представлена в табл. 10.
ß-лактамные антибиотики
ß-лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП (в первую очередь S. Pneumonia), низкой токсичностью, а также многолетним опытом их эффективного и безопасного применения. Несмотря на рост резистентности S. pneumoniae к пенициллину, ß-лактамы сохраняют высокую клиническую эффективность при ВП, вызванной ПРП. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета не установлено связи между резистентностью к пенициллину и худшими исходами лечения ВП.
Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов имеют амоксициллин и его комбинации с ингибиторами ß-лактамаз - амоксициллин/клавуланат, амок-сициллин/сульбактам.
Амоксициллин обладает высокой активностью в отношении S. pneumoniae, действует на штаммы H. influenzae, не продуцирующие ß-лактамазы, по сравнению с ампициллином обладает значительно более высокой биодоступностью при приеме внутрь, не зависящей от приема пищи, реже вызывает нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.
Преимуществом ингибиторозащищенных амино-пенициллинов является активность в отношении ß-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae и M. catarrhalis, ряда грамотрицательных энтеробактерий (K. pneumoniae и др.), метициллиночувствительных штаммов S. aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам ß-лактамазы.
Амоксициллин и амоксициллин/клавуланат при дозировании из расчета 80-90 мг/кг/сут по амоксицил-лину сохраняют активность в отношении ПРП. В 2010 г. в РФ была зарегистрирована новая лекарственная форма амоксициллина/клавуланата, содержащая 1000 мг амоксициллина и 62,5 мг клавуланата в одной таблетке (рекомендуемый режим дозирования - по 2 таблетки 2 раза в сут), с модифицированным (немедленным/ постепенным) высвобождением, что обеспечивает повышенную активность в отношении ПРП, позволяет использовать препарат 2 раза в сут и характеризуется лучшей переносимостью.
Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных пациентов с ВП являются цефалоспорины III поколения - цефотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активностью в отношении S. pneumoniae, в том числе ПРП, H. influenzae, M. catarrhalis, а также ряда грамотрицательных энтеробактерий. Важным фармакокине-тическим преимуществом цефтриаксона является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки.
Бензилпенициллин сохраняет высокую активность в отношении S. pneumoniae (в том числе ПРП) и рекомендуется в первую очередь при подтвержденной пневмококковой этиологии ВП.
Амоксициллин/клавуланат и амоксициллин/сульбак-там могут использоваться в виде ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.
Основным недостатком всех ß-лактамных антибиотиков является отсутствие активности в отношении «атипичных» микроорганизмов (M. pneumoniae,C. pneumoniae, L. pneumophila).
Макролиды
Достоинством макролидов наряду с их действием на S. pneumoniae является высокая активность в отношении «атипичных» микроорганизмов (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Современные макролиды хорошо проникают в бронхиальный секрет и легочную ткань, создавая в них концентрации, значительно превышающие таковые в сыворотке крови, характеризуются благоприятным профилем безопасности и отсутствием перекрестной аллергии с ß-лактамными антибиотиками.
Макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитроми-цин и др.) являются препаратами выбора при терапии ВП, вызванной атипичными микроорганизмами (микоплазмы, хламидии), легионеллезной пневмонии. Эритромицин, кларитромицин, спирамицин и азитромицин доступны как в парентеральной, так и в пероральной лекарственных формах (ЛФ), что делает возможным их применение в рамках ступенчатой терапии ВП.
В настоящее время в РФ доступна новая ЛФ азитро-мицина, представляющая собой микрокристаллическую субстанцию в виде азитромицина дигидрата, которая при восстановлении в воде образует щелочную суспензию. Это обусловливает медленное высвобождение действующего вещества в желудке и двенадцатиперстной кишке. Однократный прием новой ЛФ азитромицина в дозе 2,0 г, обеспечивающий 100% комплайетность, позволяет создавать более высокие и стабильные концентрации препарата в плазме и характеризуется эффективностью, сравнимой со стандартными 3-5-дневными курсами терапии. Согласно результатам КИ, однократный прием новой ЛФ азитромицина при нетяжелой ВП не уступал по эффективности 7-дневной терапии кларитромицином и левофлок-сацином.
Как показал ряд ретроспективных и проспективных исследований, применение макролидов в комбинации с ß-лактамами по сравнению с монотерапией ß-лактамами у госпитализированных больных ВП сопровождается сокращением длительности пребывания в стационаре, снижением летальности, уменьшением прямых затрат на лечение.
Имеются сообщения о неэффективности макролидов при устойчивости к ним S. pneumoniae in vitro, которые в большинстве случаев наблюдались при тяжелом течении ВП, сопровождавшейся бактериемией. Кроме того, следует учитывать невысокую природную активность макролидов в отношении H. influenzae.
Таблица 10. Природная in vitro активность АМП в отношении основных возбудителей ВП
Антибиотик S. pneumoniae (ПЧП) S. pneumo-niae (ПРП) H. influenzae M. pneumo-niae, C. pneumo-niae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aerugi-nosa
Бензилпенициллин1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Ампициллин ++ + ++ 0 0 0 0 0 0
Амоксициллин +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0
Амоксициллин/ клавуланат, амоксициллин/ сульбактам +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0
Цефазолин + 0 + 0 0 +++ 0 0 0
Цефуроксим ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0
Цефотаксим, цефтриаксон +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Цефтазидим 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++
Цефепим +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Имипенем, меропенем2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Эртапенем ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Макролиды +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0
Доксициклин ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0
Клиндамицин, линкомицин4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0
Ко-тримоксазол ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0
Ципрофлоксацин + + +++ ++ +++ + + +++ +++
Левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++
Ванкомицин +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0
Линезолид +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0
Примечание. ПЧП - пенициллиночувствительные штаммы S. pneumonia; ПРП - пенициллинорезистентные штаммы S. pneumoniae; MSSA - метициллиночувствительные штаммы S. aureus; MRSA - метициллинорезистентные штаммы S. aureus; +++ - высокая активность, подтвержденная клиническими данными (АМП может быть препаратом выбора); ++ - хорошая активность, подтвержденная клиническими данными (АМП может быть препаратом альтернативы); + - низкая активность АМП; 0 - отсутствие клинически значимой активности (в некоторых случаях при активности in vitro; 1 распространенность нечувствительных к бензилпенициллину пневмококков в РФ составляет 11,2% (из них -2,1% - штаммы с высоким уровнем резистентности - МПК >2 мг/л; 2 имипенем несколько более активен в отношении грамположительных кокков; 3 клинически значимой активностью в отношении H. influenzae обладают азитромицин и кларитромицин; 4 линкомицин по активности in vitro уступает клиндамицину в отношении большинства возбудителей; 5 активность моксифлоксацина в отношении P. aeruginosa ниже, чем у левофлоксацина и не имеет клинического значения; левофлоксацин по активности против S. pneumoniae уступает моксифлоксацину и гемифлоксацину.
Фторхинолоны
Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые респираторные фторхинолоны - левофлоксацин, моксифлокса-цин и гемифлоксацин, которые действуют практически на все вероятные возбудители ВП, включая ПРП, ß-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, причем их активность в отношении микоплазм, хламидий и S.aureus существенно выше по сравнению с фторхи-нолонами предыдущего поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.).
Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетиче-
скими параметрами (длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани).
Наличие пероральной и парентеральной ЛФ у левофлоксацина и моксифлоксацина позволяет использовать их для ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.
В ходе многочисленных КИ левофлоксацин и моксиф-локсацин продемонстрировали, сопоставимую или превосходящую клиническую эффективность по сравнению с макролидами, р-лактамами и их комбинацией у амбулаторных и госпитализированных больных ВП.
Фторхинолоны II поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) в связи с низкой активностью в отношении S.pneumoniae и «атипичных» возбудителей (за исключением Legionella spp.) в монотерапии при ВП применять нецелесообразно.
Тетрациклины
Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения является доксициклин. Он характеризуется хорошей активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) и невысоким уровнем вторичной резистентности H. influenzae в РФ. Еще одним достоинством является низкая стоимость и доступность препарата. Однако высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов S. pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП.
Препараты других групп
Единственным доступным в настоящее время в клинической практике оксазолидиноном, продемонстрировавшим эффективность при ВП доказанной или предполагаемой пневмококковой этиологии, является линезолид. Основным преимуществом препарата является высокая активность в отношении полирезистентных грамположи-тельных микроорганизмов, включая ПРП, метициллино-резистентные S. aureus. Преимуществом является также наличие пероральной и парентеральной ЛФ с высокой биодоступностью, что позволяет использовать препарат у госпитализированных пациентов для ступенчатой терапии.
Среди карбапенемов самым перспективным для лечения ВП препаратом является эртапенем. По активности в отношении большинства грамположительных и грамо-трицательных микроорганизмов он сходен с имипенемом и меропенемом, однако не обладает клинически значимой активностью в отношении P. aeruginosa и Acineto-bacter spp., что является важным преимуществом при ВП. Клиническая и микробиологическая эффективность эрта-пенема доказана у госпитализированных пациентов с ВП. Достоинством препарата является возможность его однократного применения в сутки.
Линезолид и эртапенем не активны в отношении «атипичных» возбудителей (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).
X. ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ВП
В данном разделе представлен выбор АМП для этио-тропной терапии основных возбудителей ВП с учетом природной активности препаратов. Однако в каждой конкретной ситуации необходимо учитывать распространенность и характер вторичной резистентности возбудителей.
Препаратами выбора для лечения пневмококковой ВП являются ß-лактамы - бензилпенициллин, амино-пенициллины (амоксициллин - внутрь, ампициллин -
парентерально), в том числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат и др.) и цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Макролидные антибиотики являются препаратами альтернативы при аллергии на ß-лактамы. Высокой эффективностью (в том числе при ВП, вызванной ПРП) обладают респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, геми-флоксацин), ванкомицин и линезолид.
Аминогликозиды (гентамицин и др.) не имеют клинически значимой активности в отношении S. pneumoniae.
Препаратами выбора для лечения ВП, вызванной H. influenzae, являются аминопенициллины (амоксицил-лин - внутрь, ампициллин - парентерально), амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам (активны в отношении штаммов, продуцирующих ß-лактамазы), цефалоспорины II-III поколения, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).
M. pneumoniae, C. pneumoniae
Наибольшей природной активностью в отношении «атипичных» возбудителей обладают макролиды, тетрациклины (доксициклин), респираторные фторхинолоны, которые и являются препаратами выбора при ВП микоплазменной и хла-мидийной этиологии. Сообщения о наличии приобретенной устойчивости вышеуказанных микроорганизмов к макролидам, тетрациклинам и фторхинолонам остаются единичными и не имеют существенного клинического значения.
Препаратами выбора для лечения легионеллезной ВП являются макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин). Высокую эффективность в клинических исследованиях также продемонстировали фторхинолоны (левофлоксацин). В качестве альтернативного препарата может применяться доксициклин.
Преимущества комбинированной терапии при подтвержденной легионеллезной ВП, в частности, целесообразность добавления к макролидам рифампицина, не являются на сегодняшний день столь очевидными.
Препаратом выбора при стафилококковых пневмониях, вызванных MSSA является оксациллин, альтернативой могут быть амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/ сульбактам, цефалоспорины I поколения, линкозамиды. В случае выявления MRSA рекомендуется использование ванкомицина или линезолида, причем последнему следует отдавать предпочтение вследствие его более привлекательной легочной фармакокинетики.
Enterobacteriaceae
Высокой природной активностью в отношении этих возбудителей обладают амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны.
XI. ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ
Выбор места лечения - ключевой вопрос для врача после подтверждения диагноза ВП, так как он определяет объем лечебно-диагностических процедур и, таким образом, затраты на лечение. В соответствии с современными принципами ведения взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретают определение критериев или показаний к госпитализации. Известны ряд клинико-лабораторных шкал, которые на основании оценки прогноза заболевания дают рекомендации по выбору места лечения. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается так называемый индекс тяжести пневмонии (PSI -Pneumonia Severity Index), прогнозируется риск летального исхода и формулируются рекомендации по выбору места лечения и приоритетным направлениям эмпирической антибактериальной терапии (Приложение 2). Однако для определения PSI необходимо исследование целого ряда биохимических параметров, включая мочевину, натрий, глюкозу, гематокрит, pH артериальной крови, что недоступно в амбулаторно-поликлинических учреждениях и многих стационарах РФ.
Более простыми и доступными для рутинного использования являются прогностические шкалы CURB-65 и CRB-65. В их основе лежит модифицированная шкала Британского торакального общества, предполагающая оценку 5 и 4 параметров, соответственно: возраста, нарушения сознания, частоты дыхания, уровня систолического и диастолического АД, азота мочевины (последний параметр отсутствует в шкале CRB-65). Исходя из вероятности летального исхода, пациенты делятся на 3 группы, для каждой из которых рекомендуется предпочтительное место лечения (амбулаторно, в отделении общего профиля или в ОИТ). Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное - 4 или 5 баллов. Подробное описание шкал CURB-65 и CRB-65 представлено в Приложении 2.
С практической точки зрения наибольший интерес вызывает шкала CRB-65, применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого не требуется измерение азота мочевины крови.
Как показывают исследования, предсказательный потенциал шкал CURB-65/CRB-65 в отношении пациентов низкого риска неблагоприятного прогноза не уступает шкале PORT. В то же время они менее изучены, чем шкала PORT. Кроме того, на сегодняшний день отсутствуют проспективные контролируемые исследования, подтверждающие сокращение частоты необоснованных госпитализаций при использовании шкал CURB-65 и CRB-65 в рутинной клинической практике.
Еще одна шкала, разработанная относительно недавно Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП, в частности, выявлении пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии
вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. Ее описание представлено в Приложении 2. Модифицированный вариант шкалы SMRT-C0 может использоваться в амбулаторной практике и приемных отделениях стационаров, так как не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO2 и pH артериальной крови. Исследование P.G.P. Charles и соавт. продемонстрировало более высокую чувствительность SMART-COP в выявлении пациентов с тяжелой ВП по сравнению с описанными выше шкалами PORT и CURB-65 .
В исследовании В.А. Руднова и соавт., включавшем анализ наблюдений за 300 случаями ВП в ОИТ, была показана сопоставимая информативность шкал PORT, CURB-65, CRB-65 и SMRT-CO при прогнозировании исхода у пациентов с тяжелым течением заболевания ВП .
Внедрение описанных выше прогностических шкал при ВП безусловно полезно, так как позволяет сократить частоту необоснованных госпитализаций среди пациентов с низким риском неблагоприятного прогноза, а также выделить категорию лиц, нуждающихся в интенсивной терапии. Однако их использование сопряжено с рядом трудностей: они оценивают тяжесть состояния пациента и/или прогноз в конкретный период времени, при этом не учитывается вариабельность клинической картины ВП и возможность очень быстрого прогресси-рования заболевания. Прогностические шкалы не рассматривают такие факторы, как декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний, которые нередко являются основной причиной госпитализации пациентов, а также немедицинские показания к госпитализации. Поэтому любая из прогностических шкал может быть только ориентиром в выборе места лечения, в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом индивидуально.
Госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана при наличии как минимум одного из следующих признаков:
1. Данные физического обследования: частота дыхания >30/мин; диастолическое артериальное давление <60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/мин; температура <35,5 °С или >39,9 °С; нарушение сознания.
2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови <4,0х109/л или >20,0х109/л; SaO2 <92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 сут); гематокрит <30% или
гемоглобин <90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.
3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может быть рассмотрен в следующих случаях:
1. Возраст старше 60 лет.
2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).
3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.
4. Беременность.
5. Желание пациента и/или членов его семьи.
В тех случаях, когда у пациента имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахипноэ >30/мин; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 ч; острая почечная недостаточность), требуется неотложная госпитализация в ОРИТ.
Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся:
Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях;
Общий анализ крови.
Диагноз ВП может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенография грудной клетки целесообразна в плане оценки тяжести заболевания, наличия осложнений и решении вопроса о госпитализации.
Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата (категория доказательств В).
Характеристика активности различных классов АМП, применяющихся для лечения ВП в отношении ключевых возбудителей представлена в табл. 10.
бой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии. Режим дозирования антибактериальных препаратов представлен в табл. 20.
В 1-ю группу включены пациенты без сопутствующих заболеваний и не принимавшие за последние 3 мес системные АМП >2 дней. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (категория доказательств С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амокси-циллин (категория доказательств D) или макролидные антибиотики. Несмотря на то, что in vitro аминопеницил-лины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов (категория доказательств А).
Макролидам следует отдавать предпочтение при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (M. pneumoniae, C. pneumoniae).
Вопросу сравнительной эффективности различных антибактериальных препаратов при ВП посвящен метаа-нализ 13 рандомизированных клинических исследований, включавший 4314 амбулаторных пациентов в возрасте >18 лет . В метаанализе сравнивались результаты лечения пероральными препаратами из разных классов, в том числе обладающими (макролиды, фторхинолоны) и не обладающими (цефалоспорины, аминопенициллины) активностью в отношении атипичных возбудителей. Исследование не выявило статистически значимых преимуществ макролидов и фторхинолонов перед ß-лактамами, а также существенных различий по исходам лечения между отдельными классами препаратов, в частности макролидами и фторхинолонами.
Таблица 11. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес АМП >2 дней
Наиболее частые возбудители
S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
Нетяжелая ВП S. pneumoniae Амоксициллин/
у пациентов H. influenzae клавуланат,
с сопутствующими C. pneumoniae амоксициллин/
заболеваниями S. aureus сульбактам внутрь
и/или Entero- ± макролид внутрь
принимавших bacteriaceae или респираторный
за последние фторхинолон
3 мес АМП (левофлоксацин,
>2 дней моксифлоксацин,
гемифлоксацин) внутрь
Примечание. 1 Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиологию ВП (С. pneumoniae, M. pneumoniae). Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармако-кинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).
Препараты выбора
Амоксициллин внутрь или макролид внутрь1
Во 2-ю группу включены больные ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшие за последние 3 мес АМП >2 дней, что способно оказать влияние на этиологию и обусловить неблагоприятный исход заболевания.
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении перо-ральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам. У пациентов данной категории возможно назначение комбинации р-лактама и макролида в связи с возможной атипичной этиологией ВП, однако на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения. Альтернативой комбинированной терапии р-лактамами и макролидами может быть применение респираторного фторхинолона (левоф-локсацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).
Распространенную в некоторых регионах практику широкого использования аминогликозидов (ген-тамицин и др.), цефазолина и ципрофлоксацина при лечении ВП следует признать ошибочной, так как они не активны в отношении ключевых возбудителей ВП.
Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях
Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, при предполагаемой низкой комплайентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации). У пациентов в возрасте младше 60 лет при отсутствии значимых сопутствующих заболеваний могут применяться цефтриаксон или бензилпенициллин прокаин внутримышечно. У пациентов 60 лет и старше рекомендуется цефтриаксон внутримышечно. Возможно сочетание вышеуказанных препаратов с макролидами или доксици-клином (категория доказательств D).
Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии и повторно оценить целесообраз-
ность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в табл. 12. В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином его следует заменить на (или добавить) макролидный антибиотик (категория доказательств С).
Таблица 12. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях
Препараты на I Препараты на II Комментарии
этапе лечения этапе лечения
Амоксициллин Макролид Возможны «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Амоксициллин/ клавуланат Амоксициллин/ сульбактам Респираторный фторхинолон Макролид Возможны «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Макролиды Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат Амоксициллин/ сульбактам Респираторные фторхинолоны Возможная причина неэффективности макролидов -резистентные пневмококки или Грам(-) бактерии
Примечание. Макролиды могут назначаться как вместо, так и в дополнение к р-лактамам.
До настоящего времени оптимальная длительность лечения пациентов с ВП остается предметом обсуждения. Ключевым критерием отмены АБТ при нетяжелой ВП является стойкая нормализация температуры тела на протяжении 48-72 ч при положительной динамике других симптомов и отсутствии признаков клинической нестабильности:
Температура <37,8 °С;
Частота сердечных сокращений < 100/мин;
Частота дыхания < 24 мин;
Систолическое АД >90 мм рт.ст;
Сатурация 02 >90% или Ра02 >60 мм рт.ст при дыхании комнатным воздухом.
При таком подходе длительность лечения обычно не превышает 7 дней (категория доказательств С). Выполненные в последние годы исследования свидетельствуют о том, что при неосложненной ВП высокая клиническая эффективность может быть достигнута при использовании и более коротких курсов антибактериальной терапии. В частности, в метаанализе ¿.1. 1_1 и соавт. сравнивалась эффективность короткого (<7 дней) и стандартного (>7 дней) курсов терапии антибиотиками у взрослых с нетяжелой ВП в рандомизированных клинических исследованиях (в группе короткого курса были препараты разных классов - р-лактамы, фторхинолоны, макролиды) . По таким параметрам, как частота клинических неудач, летальность и микробиологическая эффективность груп-
пы достоверно не различались. Сходные результаты были получены и в другом метаанализе G. Dimopoulus и соавт., включавшем амбулаторных и госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП . Короткие курсы терапии (3-7 дней) не различались по клинической эффективности и безопасности со стандартными (7-10 дней).
В то же время следует отметить, что короткий курс антибактериальной терапии можно использовать только у пациентов с неосложненной ВП. Короткие курсы могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого возраста, с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом ответе на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими возбудителями, как S. aureus, P. aeruginosa.
Критерии адекватности антибактериальной терапии ВП:
Температура <37,5 °С;
Отсутствие интоксикации;
Отсутствие гнойной мокроты;
<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. Сохранение отдельных клинических, лабораторных или
рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации (табл. 13). В подавляющем большин-
Таблица 13. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены АМП
Клинические признаки Пояснения
Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0-37,5 °С) При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки
Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка) Могут наблюдаться в течение 1-2 мес после перенесенной ВП
Сухой кашель Может наблюдаться в течение 1-2 мес после перенесенной ВП, особенно у курящих, пациентов с ХОБЛ
Сохранение хрипов при аускультации Сухие хрипы могут наблюдаться в течение 3-4 нед и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)
Увеличение СОЭ Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции
Сохраняющаяся слабость, потливость Проявления постинфекционной астении
стве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции (категория доказательств Б).
Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии (категория доказательств Б).
Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др. (см. раздел XII).
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
ПАЦИЕНТОВ
Диагностический минимум обследования
Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое отделение или ОИТ). К ним относятся (категории доказательств В и С):
■ рентгенография грудной клетки в 2 проекциях;
■ общий анализ крови;
■ биохимический анализ крови - мочевина, креати-
нин, электролиты, печеночные ферменты;
■ микробиологическая диагностика:
Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму;
Бактериологическое исследование мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам;
Бактериологическое исследование крови (оптимально исследовать два образца венозной крови из разных вен)*.
В качестве дополнительных методов исследования у пациентов с нетяжелой ВП можно рекомендовать пуль-соксиметрию (БаО2 <90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.
При наличии плеврального выпота производят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости (категории доказательств С и Б).
* Исследование обязательно при тяжелой ВП.
Критерии тяжелого течения ВП и необходимость ведения пациента в ОИТ
При поступлении пациента с ВП в стационар необходимо, прежде всего, оценить тяжесть его состояния и решить вопрос о месте лечения (отделение общего профиля или ОИТ).
Тяжелая ВП - это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии (табл. 14). Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания (категория доказательств А).
Таблица 14. Критерии тяжелого течения ВП1
Клинико-инструментальные Лабораторные критерии
критерии
Острая дыхательная Лейкопения (<4*109/л)
недостаточность: Гипоксемия:
Частота дыхания - Ра02 <60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л
Эа02 <90% Гематокрит <30%
Гипотензия Острая почечная
Систолическое АД недостаточность (креатинин
<90 мм рт.ст. крови >176,7 мкмоль/л,
Диастолическое АД азот мочевины >7,0 ммоль/л)
<60 мм рт.ст.
Двух- или многодолевое
поражение легких
Нарушение сознания
Внелегочный очаг
инфекции (менингит,
перикардит и др.)
Примечание. 1 При наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая.
При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния пациента с целью выявления признаков тяжелой ВП, требующих неотложной терапии (категория доказательств D), которую следует проводить в ОРИТ.
В качестве перспективного метода выявления группы пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и/или введении вазопрессоров, может рассматриваться прогностическая шкала SMART-COP (Приложение 2).
Выбор стартовой антибактериальной терапии
У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 2-4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания, возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии (категория доказательств В). При нетяжелом течении ВП у госпитализированных больных, особенно в случае госпитализации по немедицинским показаниям, допускается сразу назначение антибиотиков внутрь (категория доказательств В).
У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП может быть рекомендовано парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина, ингибитороза-щищенных аминопенициллинов (амоксициллин/кла-вуланат, амоксициллин/сульбактам), цефалоспоринов
Таблица 15. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов
Пневмония нетяжелого течения1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид внутрь2 Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь2 Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрь2 Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м ± макролид2 Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь2 Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь2 Эртапенем в/в, в/м ± макролид внутрь2 или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
Пневмония тяжелого течения3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в + макролид в/в Цефтриаксон в/в + макролид в/в Эртапенем в/в + макролид в/в или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефотаксим, цефтриаксон в/в
Примечание. 1 Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь.
2 Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) и/или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).
3 При наличии факторов риска инфицирования P. aeruginosa (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II-III поколения. При подозрении на аспирацию целесообразно использовать амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).
III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или эртапене-ма. Согласно результатам ряда проспективных и ретроспективных исследований, наличие в стартовом режиме терапии антибиотика, активного в отношении атипичных микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре (категории доказательств В и С). Это обстоятельство делает оправданным применение р-лактама в комбинации с макролидом.
Альтернативой комбинированной терапии (Р-лактам ± макролид) может быть монотерапия респираторным фторхинолоном (моксифлоксацин, левофлоксацин).
При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным (категория доказательств В); отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. Препаратами выбора являются внутривенные цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или карба-пенемы без антисинегнойной активности (эртапенем) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, ази-тромицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и «атипичных») тяжелой ВП.
Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) характеризуются слабой антипневмококковой активностью, описаны случаи неэффективности терапии ВП, вызванной S. pneumoniae.
Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам (моксиф-локсацин, левофлоксацин), которые вводятся внутривенно. Имеются данные контролируемых КИ о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация р-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является комбинация фторхинолонов с цефало-споринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).
Критерии эффективности антибактериальной терапии
Первоначальная оценка эффективности должна проводится через 48-72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая
лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии. Рекомендации по смене антибиотиков приведены в табл. 16. При неэффективности терапии р-лактамом и макролидом целесообразно назначение респираторных фторхинолонов - левофлоксацина, моксифлоксацина (категория доказательств С).
При неэффективности антибактериальной терапии на II этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП (см. разделы XI-XII).
Для оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно, кроме микробиологической диагностики, осуществлять следующие исследования:
■ Общий анализ крови: при поступлении, на 2-3-й день и после окончания антибактериальной терапии;
■ Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты): при поступлении и через 1 нед при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении;
■ Исследование газов артериальной крови (при тяжелом течении): ежедневно до нормализации показателей;
■ Рентгенография органов грудной клетки: при поступлении и через 2-3 нед после начала лечения; при ухудшении состояния - в более ранние сроки.
Продолжительность антибактериальной терапии
При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48-72 ч. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии (категория доказательств D). Более длительная терапия (не менее 14 дней) показана при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной энтеробактериями и P. aeruginosa (категория доказательств С), а при наличии внелегочных очагов инфекции продолжительность лечения определяется индивидуально. При легионеллезной пневмонии обычно достаточно 7-14-дневного курса терапии, однако при осложненном течении, внелегочных очагах инфекции и медленном ответе длительность лечения определяется индивидуально (категория доказательств С).
Таблица 16. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии у госпитализированных пациентов
Препараты на I этапе лечения Препараты на II этапе лечения Комментарии
Ампициллин Заменить на (или добавить) макролид При ухудшении состояния заменить на цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные аминопенициллины+ макролид Возможны «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Грам (-) энтеробактерии и S.aureus
Ингибиторозащищенные аминопенициллины Добавить макролид Возможны «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Цефалоспорины III поколения Добавить макролид Возможны «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП:
Температура <37,5 °С;
Отсутствие интоксикации;
Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20/мин);
Отсутствие гнойной мокроты;
Количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. Сохранение отдельных клинических, лабораторных
или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии или ее модификации (табл. 13). В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно. Длительно сохраняющийся субфебрилитет также не является признаком бактериальной инфекции.
Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография не может служить критерием для отмены антибиотиков, а сохраняющаяся инфильтрация -показанием к продолжению антибиотикотерапии. Однако при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, прежде всего с раком легкого и туберкулезом (см. раздел XII).
Ступенчатая антибактериальная терапия ВП
Ступенчатая антибиотикотерапия предполагает 2-этапное применение антибиотиков: начало лечения с парентеральных препаратов с последующим переходом на их пероральный прием сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной антибактериальной терапии, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности.
Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование 2 лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Переход с парентерального на пероральный антибиотик следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры и улучшении клинической картины ВП (категория доказательств В). При этом целесообразно использовать следующие критерии:
Нормальная температура тела (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;
Уменьшение одышки;
Отсутствие нарушения сознания;
Положительная динамика других симптомов заболевания;
Отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте;
Согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение.
На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.
Для ступенчатой терапии используют следующие антибиотики: амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин, спира-мицин, эритромицин. Для некоторых антибиотиков, не имеющих ЛФ для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, ампициллин ^ амоксициллин; цефотак-сим, цефтриаксон ^ амоксициллин/клавуланат).
В настоящее время отсутствуют доказательства целесообразности назначения биогенных стимуляторов, антигиста-минных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и IgG для внутривенного введения), а также длительного применения НПВС и ненаркотических анальгетиков при ВП. Эффективность и безопасность названных ЛС не подтверждены результатами рандомизированных контролируемых КИ, что не дает оснований рекомендовать их для лечения ВП.
В то же время при тяжелой ВП антибактериальная терапия должна сопровождаться адекватной респираторной поддержкой (выбор метода зависит от степени тяжести дыхательной недостаточности), инфузионной терапией, при наличии показаний применением вазопрес-соров, при осложнении ВП рефрактерным септическим шоком - гидрокортизона.
XIV. ОСЛОЖНЕНИЯ ВП
К числу осложнений ВП относятся: а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный); б) эмпиема плевры; в) деструкция/абсцедирование легочной ткани; г) острый респираторный дистресс-синдром; д) острая дыхательная недостаточность; е) септический шок; ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаги отсева; з) перикардит, миокардит; и) нефрит и др. При этом особое значение (в том числе и с точки зрения планируемой антибактериальной терапии) имеют гнойно-деструктивные осложнения заболевания.
Абсцесс легкого характеризуется формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Развитие абсцесса легкого связывается, прежде всего, с анаэробными возбудителями - х Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. и др. - нередко в сочетании с энтеробактериями или S. aureus. Антибиотиками выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/ клавуланат в/в. К альтернативным препаратам относятся: цефалоспорины III-IV поколений, ципрофлоксацин или левофлоксацин + метронидазол или карбапенемы. Длительность терапии определяется индивидуально, но, как правило, составляет не менее 3-4 нед.
Эмпиема плевры (гнойный плеврит1) характеризуется скоплением гноя в плевральной полости. Основными возбудителями эмпиемы плевры являются анаэробы нередко в сочетание с грамотрицательными аэробными бактериями). В большинстве случаев удается осуществить этиотропную антибактериальную терапию с учетом данных микробиологического исследования содержимого плевральной полости.
Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует назначать антибиотики (или их комбинацию), обладающие активностью в отношении вероятных возбудителей - в случаях так называемой острой постпневмонической эмпиемы плевры это, прежде всего, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus и H. influenzae. В данной клинической ситуации предпочтение следует отдавать цефалоспоринам III-IV поколения.
Реже - при подостром/хроническом течении эмпиемы -этиологическое значение приобретают анаэробные стрептококки, бактероиды и грамотрицательные энтеробактерии. В этой связи препаратами выбора являются амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбак-там, тикарциллин/клавуланат, а к альтернативным относятся цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы. Как правило, наряду с антибактериальной терапией приходится прибегать к торакотомическому дренированию, и в редких случаях - к торакоскопии и декортикации.
XV. НЕРАЗРЕШАЮШАЯСЯ (МЕДЛЕННО РАЗРЕШАЮЩАЯСЯ) ПНЕВМОНИЯ
У большинства больных ВП к исходу 3-5 дней после начала потенциально эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания. При этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического. В тех же случаях, когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о неразрешающейся (медленно разрешающейся) или затяжной ВП.
В подобной клинической ситуации следует, прежде всего, установить возможные факторы риска затяжного течения заболевания: а) возраст старше 55 лет; б) алкоголизм; в) наличие сопутствующих инвалидизирую-щих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.); г) тяжелое течение ВП; д) мультилобарная инфильтрация; е) высоковирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробак-терии); ж) курение; з) клиническая неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка); и) вторичная бактериемия.
1 Выпот с количеством лейкоцитов >25 000/мл (с преобладанием полиморфноядерных форм) и/или с обнаружением при бактериоскопии или посеве микроорганизмов и/или рН <7,1.
В ряду возможных причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам Так, например, факторами риска антибиотико-резистентности S. pneumoniae являются возраст >65 лет, терапия ß-лактамами в течение предшествующих 3 мес, алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (включая прием системных глюкокортикоидов), множественные сопутствующие заболевания внутренних органов.
Особое внимание должно быть уделено правильности выбора эмпирической антибактериальной терапии, режима дозирования и соблюдению пациентом врачебных рекомендаций. Необходимо быть уверенным в том, что при назначенном режиме терапии создается необходимая концентрация в очаге инфекции, а значит должны быть исключены «секвестрированные» фокусы инфекции (например, эмпиема плевры, абсцесс легкого, внеторакальные «отсевы»).
Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика ВП затяжного течения с очагово-инфильтративным туберкулезом легких.
И, наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний, порой весьма напоминающих пневмонию и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности (табл. 17).
Таблица 17. Неинфекционные причины очагово-инфильтративных изменений в легких
Новообразования
Первичный рак легкого (особенно т.н. пневмоническая
форма бронхиолоальвеолярного рака)
Эндобронхиальные метастазы
Аденома бронха
Лимфома
Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого
Иммунопатологические заболевания
Системные васкулиты
Волчаночный пневмонит
Аллергический бронхолегочный аспергиллез
Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией
Идиопатический легочный фиброз
Эозинофильная пневмония
Бронхоцентрический гранулематоз
Прочие заболевания/патологические состояния
Застойная сердечная недостаточность
Лекарственная (токсическая) пневмопатия
Аспирация инородного тела
Саркоидоз
Легочный альвеолярный протеиноз
Липоидная пневмония
Округлый ателектаз
Если факторы риска медленного разрешения ВП присутствуют, и одновременно в течение заболевания наблюдается клиническое улучшение, то целесообразно спустя 4 нед провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если же клинического улучшения не отмечается и (или) у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения ВП, то безусловно показано проведение в незамедлительном порядке дополнительного обследования (компьютерная томография органов грудной клетки, фибробронхоскопия и другие методы исследования) (рис. 5).
Медленно разрешающаяся пневмония ^
Наличие рисков затяжного течения заболевания
Контрольное рентгенографическое обследование через 4 нед
Разрешение пневмонической инфильтрации
Дополнительное обследование (КТ, фибробронхоскопия и др
Наличие рисков затяжного течения заболевания ^
Рис. 5. Схема обследования пациента с синдромом медленно разрешающейся (затяжной) ВП
XVI. АНАЛИЗ РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ И ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВП
В 2005-2006 гг. в 29 многопрофильных ЛПУ различных регионов России проанализирована практика лечения госпитализированных пациентов с ВП с точки зрения следования следующим индикаторам качества (ИК):
1. рентгенологическое исследование органов грудной клетки при наличии клинических признаков ВП в течение 24 ч с момента госпитализации (если не выполнялось на амбулаторном этапе);
2. бактериологическое исследование мокроты до назначения антибиотиков;
3. бактериологическое исследование крови до назначения антибиотиков (у пациентов с тяжелой ВП);
4. введение первой дозы системного антибиотика в первые 8 ч с момента госпитализации;
5. соответствие стартового режима антибактериальной терапии национальным рекомендациям;
6. использование ступенчатой антибактериальной терапии (для пациентов, нуждавшихся в парентеральном назначении антибиотиков);
В анализ было включено 3798 случаев ВП у пациентов в возрасте от 16 до 99 лет (средний возраст - 49,5 ±19,9 лет), из них 58% мужчин. Тяжелая ВП имела место в 29,5% случаев; осложненное течение заболевания -у 69,4% пациентов.
Средний уровень и разброс показателей приверженности различным ИК представлены на рис. 6. Наиболее высокий уровень приверженности был характерен для рентгенологического исследования органов грудной
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Рис. 6. Приверженность ИК у госпитализированных пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ, 2005-2006 гг. * Время введения первой дозы АМП было указано в 61% случаев.
% 40 35 30 25 20 15 10 5
Рис. 7. Факторы, значимые для врачей при выборе АМП у амбулаторных больных ВП (%)
30 +27Д 25 20 15 10 5 0
Рис. 8. Структура АМП, использовавшихся для стартовой монотерапии ВП в амбулаторных условиях в 2007 г.
клетки (92%) и своевременного (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).
К индикаторам с наименьшим уровнем приверженности относились своевременность бактериологического исследования крови (1%) и мокроты (6%), наличие рекомендаций по вакцинации против пневмококковой (14%) и гриппозной (16%) инфекций; ступенчатая антибактериальная терапия использовалась в среднем в 18% случаев.
Соответствие стартовой антибактериальной терапии рекомендациям было достаточно высоким при нетяжелой пневмонии (72%) и низким при тяжелом течении заболевания (15%); основными проблемами антибактериальной терапии тяжелой пневмонии являлись необоснованное использование монотерапии, неадекватный путь введения антибиотиков и применение их нерациональных комбинаций.
В многоцентровом проспективном фармакоэпиде-миологическом исследовании, проводившемся в 2007 г. в амбулаторно-поликлинических учреждениях 5 регионов России, изучались факторы, определяющие выбор врачами антибактериальных препаратов, тактику лечения амбулаторных пациентов с ВП и основные источники информации об антибиотиках. В исследовании приняли участие 104 врача, из них 87% - участковые терапевты.
Проанализирована практика лечения 953 амбулаторных пациентов с ВП.
Наиболее значимые факторы при выборе антибиотиков у пациентов с ВП в амбулаторных условиях с точки зрения врачей представлены на рис. 7.
Структура назначавшихся АМП в разных центрах представлена на рис. 8. Наряду с амоксициллином, амокси-циллином/клавуланатом и макролидами значительную долю в структуре назначений занимали цефазолин и ци-профлоксацин; отмечалась высокая частота назначения парентеральных цефалоспоринов III поколения - цефо-таксима и цефтриаксона.
Всего 57% врачей при лечении ВП отдавали предпочтение пероральному пути введения АМП, 6% - парентеральному; остальные опрошенные не выразили каких-либо предпочтений, так как обычно используют как пероральные, так и парентеральные лекарственные формы антибиотиков.
В качестве наиболее значимых источников информации об АМП по 85% опрошенных врачей указали конференции/круглые столы и материалы представителей фармацевтических компаний, далее следовали периодические медицинские издания (57%), справочники о препаратах (51%) и Интернет (20%).
XVII. ОШИБКИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВП У ВЗРОСЛЫХ
Таблица 18. Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых _Назначение_\_Комментарий_
По выбору препарата (нетяжелая ВП)
Гентамицин Отсутствие активности в отношении пневмококка и атипичных возбудителей
Ампициллин внутрь Низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%)
Цефазолин Низкая антипневмококковая активность, отсутствие клинически значимой активности в отношении H. influenzae
Ципрофлоксацин Низкая активность в отношении S. pneumoniae и M. pneumoniae
Доксициклин Высокая резистентность S. pneumoniae в РФ
Респираторные хинолоны Нецелесообразно использование в качестве препаратов выбора при отсутствии факторов риска терапевтической неудачи (сопутствующие заболевания, предшествующий прием АПМ)
По выбору препарата (тяжелая ВП)
ß-лактамы (в том числе цефотаксим, цефтриаксон) в качестве монотерапии Не перекрывают спектр потенциальных возбудителей, в частности L. pneumophila
Карбапенемы (имипенем, меропенем) Применение в качестве стартовой терапии экономически не оправдано; могут использоваться только при аспирации и подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa (кроме эртапенема)
Антисинегнойные цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон) Уступают по активности в отношении S. pneumoniae цефотаксиму и цефтриаксону; использование оправдано только при подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa
Ампициллин Не перекрывают спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП, в частности, S. aureus и большинства энтеробактерий
По выбору пути введения
Отказ от ступенчатой терапии Ступенчатая терапия позволяет существенно сократить затраты на лечение, не ухудшая прогноз. В большинстве случаев перевод на пероральный прием антибиотиков возможен на 2-3-й день терапии
Внутримышечное введение антибиотиков при тяжелой ВП Нецелесообразно ввиду возможного снижения скорости и степени абсорбции препарата в системный кровоток
По срокам начала терапии
Позднее начало антибактериальной терапии Отсрочка с назначением антибиотиков с момента госпитализации на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз
По длительности терапии
Частая смена АМП в процессе лечения, «объясняемая» опасностью развития резистентности Смена АМП в процессе лечения, за исключением случаев клинической неэффективности,и/или непереносимости является нецелесообразной. Показания для замены антибиотика: клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии; развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность его применения
Продолжение АБ терапии до полного исчезновения всех клинико-лабораторных показателей Основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических симптомов ВП: нормализация температуры тела; уменьшение кашля; уменьшение объема и/или улучшение характера мокроты и др. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным критерием к продолжению антибиотикотерапии
XVII. ПРОФИЛАКТИКА
В настоящее время с целью профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины.
Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется прежде всего тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией применя-
ют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae (категория доказательств А).
Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа (категория доказательств А).
Пациенты в возрасте >65 лет3 без иммунодефицита А Вторая доза рекомендована, если вакцина была получена >5 лет назад и на момент ее применения пациенту было <65 лет
Лица в возрасте >2 и <65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется
Лица в возрасте >2 и <65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 лет, рекомендована ревакцинация через 5 лет после предыдущей дозы
Лица в возрасте >2 и <65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется
Лица с иммунодефицитными состояниями в возрасте >2 лет, включая пациентов с: ВИЧ-инфекцией; Лейкемией; болезнью Ходжкина; множественной миеломой; генерализованными злокачественными новообразованиями; на иммуносупрессивной терапии (включая химиотерапию); хронической почечной недостаточностью; нефротическим синдромом; органной недостаточностью или трансплантатом костного мозга С Однократная ревакцинация, если прошло, как минимум, 5 лет с момента получения первой дозы
Примечание. 1 А - достоверные эпидемиологические данные и значительные клинические преимущества использования вакцины; В - умеренные доказательства эффективности использования вакцины; С - эффективность вакцинации не доказана, однако, высокий риск развития заболевания, потенциальные преимущества и безопасность вакцины создают основу для проведения иммунизации;
3 если иммунизационный статус неизвестен, пациентам этих групп рекомендована вакцинация.
Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в том числе и ВП) у здоровых лиц моложе 50 лет оценивается весьма высоко (категория доказательств А). У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, ВП, госпитализации и смерти (категория доказательств С).
Выделяют следующие целевые группы для проведения вакцинации:
Лица старше 50 лет;
Лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых;
Пациенты с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями;
Взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических
расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммунодефицитного состояния (включая ВИЧ-инфекцию);
Женщины во II и III триместрах беременности.
Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода, то показания к ее проведению расширяются за счет включения таких контингентов как:
Врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений;
Сотрудники отделений длительного ухода;
Члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска;
Медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска. Оптимальное время для проведения вакцинации это
октябрь - первая половина ноября. Вакцинация проводиться ежегодно, так как уровень защитных антител снижается в течение года (категория доказательств А).
XIX. РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ АМП ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВП У ВЗРОСЛЫХ
Таблица 20. Режим дозирования АМП у взрослых больных ВП Препараты Внутрь
Цефоперазон/сульбактам
Амикацин
Парентерально
Примечания
Природные пенициллины
Бензилпенициллин - 2 млн ЕД 4-6 раз в сут
Бензилпенициллин прокаин - 1,2 млн ЕД 2 раза в сут
Аминопенициллины
Амоксициллин 0,5-1 г 3 раза в сут - Независимо от приема пищи
Ингибиторозащищенные пенициллины
Амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 раза в сут или 1-2 г 2 раза в сут 1,2 г 3-4 раза в сут Во время еды
Ампициллин/сульбактам 1,5 г 3-4 раза в сут
Амоксициллин/сульбактам 1 г 3 раза в сут или 2 г 2 раза в сут 1,5 г 3 раза в сут Независимо от приема пищи
Ти карциллин/клавуланат - 3,2 г 3 раза в сут
Пиперациллин/тазобактам - 4,5 г 3 раза в сут
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим - 1-2 г 2-3 раза в сут
Цефтриаксон - 1-2 г 1 раз в сут
Цефалоспорины IV поколения
1-2 г 2 раза в сут
Ингибиторозащищенные цефалоспорины
2-4 г 2 раза в сут
Карбапенемы
Имипенем - 0,5 г 3-4 раза в сут
Меропенем - 0,5 г 3-4 раза в сут
Эртапенем - 1 г 1 раз в сут
Макролиды
Азитромицин 0,251- 0,5 г 1 раз в сут или 2 г однократно2 0,5 г 1 раз в сут За 1 ч до еды
Кларитромицин 0,5 г 2 раза в сут 0,5 г 2 раза в сут Независимо от приема пищи
Кларитромицин СР 1 г 1 раз в сут Во время еды
Джозамицин 1 г 2 раза в сут или 0,5 г 3 раза в сут Независимо от приема пищи
Спирамицин 3 млн МЕ 2 раза в сут 1,5 млн МЕ 3 раза в сут Независимо от приема пищи
Линкозамиды
Клиндамицин 0,3-0,45 г 4 раза в сут 0,3-0,9 г 3 раза в сут До еды
Ранние фторхинолоны
Ципрофлоксацин 0,5-0,75 г 2 раза в сут 0,4 г 2 раза в сут До еды. Одно-временный прием антацидов, препаратов М^, Са, А1 ухудшает всасывание
Респираторные фторхинолоны
Левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сут 0,5 г 1 раз в сут Независимо от приема пищи. Одновременный прием антацидов, препаратов М^, Са, А1 ухудшает всасывание
Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сут 0,4 г 1 раз в сут
Гемифлоксацин 320 мг 1 раз в сут -
Аминогликозиды
15-20 мг/кг 1 раз в сут
Другие препараты
Рифампицин 0,3-0,45 г 2 раза в сут За 1 ч до еды
Метронидазол 0,5 г 3 раза в сут 0,5 г 3 раза в сут После еды
Линезолид 0,6 г 2 раза в сут 0,6 г 2 раза в сут Независимо от приема пищи
Примечание. 1 В первые сутки назначается двойная доза - 0,5 г; 2 лекарственная форма азитромицина пролонгированного действия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике у взрослых. - М.: Атмосфера, 2006.
2. Статистические материалы «Заболеваемость населения России в 2006 году». ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава. Available from: http:// www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.
3. Российский статистический ежегодник - 2006. -М: Статистика России, 2007.
4. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. - Смоленск: МАКМАХ, 2006.
5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults // Clin. Infect. Dis. - 2007. -Vol. 44. - Suppl. 2. - P. S27-72.
6. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections // Eur. Respir. J. - 2005. - Vol. 26. - P. 1138-1180.
7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society // Clin. Infect. Dis. - 2000. - Vol. 31. - P. 383-421.
8. BTS Pneumonia Guidelines Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults - 2004 update. Available from: www.brit-thoracic.org.uk
9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults - update 2009 // Thorax. - 2009. -Vol. 64. - Suppl. III). - P. iii1-55.
10. Heffelfinger J.D., DowellS.F., Jorgensen J.H. et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant S. pneumoniae Therapeutic Working Group // Arch. Intern. Med. - 2000. -Vol. 160. - P. 1399-1408.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // Mortal. Morbid. Wkly Rep. - 1997. - Vol. 46(R-8).
12. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // Mortal. Morbid. Wkly Rep. Recomm. Rep. - 2005. - Vol. 54 (RR-8). - P. 1-40.
13. Low D.E. Trends and significance of antimicrobial resistance in respiratory pathogens // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2000. - Vol. 13. - P. 145-153.
14. Metlay J.P. Update of community-acquired pneumonia: impact of antibiotic resistance on clinical outcomes // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2002. - Vol. 15. - P. 163-167.
15. Andes D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infectious // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2001. - Vol. 14. - P. 165-172.
16. Metlay J.P., Fine M.J. Testing strategies in the initial management of patient with community-acquired pneumonia // Ann. Intern. Med. - 2003. - Vol. 138. - P. 109-118.
17. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A metaanalysis // JAMA. - 1996. - Vol. 275. - P. 134-141.
18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. Et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study // Thorax. - 2003. - Vol. 58. - P. 377-382.
19. Metersky M.L. Community-acquired pneumonia: process of care studies // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2002. - Vol. 15. -P. 169-174.
20. Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia // Clin. Infect. Dis. - 2008. - Vol. 47. - P. 375-384.
21. Руднов В.А., Фесенко А.А., Дрозд А.В. Сравнительный анализ информационной значимости шкал для оценки тяжести состояния больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. - 2007. - № 9. - С. 330-336.
22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. et al. Short versus Long-course antibacterial therapy for community-acquired pneumonia // Drugs. - 2008. - Vol. 68. -P. 1841-1854.
23. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H. Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis // Am. J. Med. - 2007. - Vol. 120. - P. 783-790.
24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Antibacterial class is not obviously important in outpatient pneumonia: a meta-analysis // Eur. Respir. J. - 2008. - Vol. 31. -P. 1068-1076.
25. Robenshtok E., Shefet D., Gafter-Gvili A. et al. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community acquired pneumonia in hospitalized adults // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008: CD004418.
26. Иванчик Н.В., Козлов С.Н., Рачина С.А. и др. Этиология фатальных внебольничных пневмоний у взрослых // Пульмонология. - 2008. - № 6. - С. 53-58.
27. Гучев И.А., Раков А.Л., Синопальников А.И., и др. Влияние химиопрофилактики на заболеваемость пневмонией в организованном коллективе // Воен.-мед. журн. - 2003. -№ 3. - С. 54-61.
28. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение. Руководство для врачей. - М.: М-Вести, 2008.
29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic traetment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomized double blind study // BMJ. -2006. - Vol. 332, N 7554. - P. 1355.
30. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шаль Е.П. и др. Оценка адекватности медицинской помощи при внебольничной пневмонии в стационарах различных регионах РФ: опыт использования индикаторов качества // Пульмонология. - 2009. - № 3. -С. 5-13.
31. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шаль Е.П. и др. Анализ практики лечения амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией: какие факторы определяют предпочтения врачей? // Рос. Мед. вести. - 2010. - № 2 (принята к публикации).
32. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шаль Е.П. и др. Структура бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии в многопрофильных стационарах г. Смоленска // Пульмонология. -2010. - № 2 (принята к публикации).
Правила получения мокроты для культурального исследования
1. Мокрота собирается в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ.
2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой.
3. Пациентов необходимо проинструктировать об обязательности глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото-или носоглотки.
4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее, чем через 2 ч с момента получения материала.
Приложение 1
Правила получения крови для культурального исследования
1. Для получения гемокультуры целесообразно использовать коммерческие флаконы с питательной средой.
2. Место венепункции обрабатывается вначале 70% этиловым спиртом, затем 1-2% раствором йода.
3. После высыхания антисептика из каждой вены отбирается не менее 10,0 мл крови (оптимальное соотношение кровь/среда должно быть 1:5-1:10). Место венепункции нельзя пальпировать после обработки антисептиком.
4. Транспортировка образцов в лабораторию осуществляется при комнатной температуре немедленно после их получения.
I. Шкала PORT
АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ПРИ ВП
Приложение 2
Возраст > 50 лет?
Серьезные сопутствующие заболевания?
Отклонения физикальных признаков? (см. таблицу 1)
Балльная оценка
демографических
сопутствующих
заболеваний,
результатов
физического,
рентгенологического,
лабораторного
обследования
(<70 баллов)
(71-90 баллов)
(91-130 баллов)
(>130 баллов)
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №2 2013
Таблица 1. Балльная оценка факторов риска при ВП
Параметр Баллы
Демографические характеристики
Мужчина возраст (лет)
Женщина возраст (лет) -10
Пребывание в доме престарелых/ учреждении длительного ухода + 10
Сопутствующие заболевания
Злокачественное новообразование + 30
Заболевания печени + 20
Застойная сердечная недостаточность + 10
Цереброваскулярные заболевания + 10
Заболевания почек + 10
Физикальные признаки
Нарушение сознания + 20
Частота дыхания > 30/мин + 20
Систолическое давление <90 мм рт.ст. + 20
Температура <35 °С или >40 °С + 15
Пульс >125/мин + 10
Лабораторные и рентгенологические данные
рН артериальной крови <7,35 + 30
Мочевина крови >10,7 ммоль/л + 20
Натрий крови <130 ммоль/л + 20
Глюкоза крови >14 ммоль/л + 10
Гематокрит <30% + 10
РаО2 <60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10
Плевральный выпот + 10
Примечание. В рубрике «Злокачественные новообразования» учитываются случаи опухолевых заболеваний, манифестирующих «активным» течением или диагностированных в течение последнего года, исключая базально-клеточный или плоскоклеточный рак кожи. В рубрике «Заболевания печени» учитываются случаи клинически и/или гистологически диагностированного цирроза печени и хронического активного гепатита. В рубрике «Застойная сердечная недостаточность - ЗСН» учитываются случаи застойной сердечной недостаточности вследствие систолической или диастолической дисфункции левого желудочка, документированные данными анамнеза, физического обследования, результатами рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии, сцинтиграфии миокарда или вентрикулографии.
В рубрике «Цереброваскулярные заболевания» учитываются случаи актуального инсульта, транзиторной ишемиче-ской атаки или документированные КТ или МРТ головного мозга остаточные явления после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения. В рубрике «Заболевания почек» учитываются случаи анамнестически подтвержденных хронических заболеваний почек или повышение концентрации креатинина/остаточ-ного азота мочевины в сыворотке крови. Простые в употреблении калькуляторы подсчета баллов по этой шкале доступны в настоящее время в Интернете (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi. org, www.emedhomom.com/dbase.cfm).
Таблица 2. Классы риска и клинический профиль больных с ВП
Класс риска I II III IV V
Число баллов - <70 71-90 91-130 >130
Летальность, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1
Место лечения Амбулаторно Амбулаторно Кратковременная госпитализация Стационар Стационар (ОИТ)
II. Шкала CURB/CRB-65
АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА И ВЫБОРА МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВП (ШКАЛА CURB-65)
ССимптомы и признаки:
Азот мочевины крови > 7 ммоль/л (Urea)
Частота дыхания >30/мин (Respiratory rate)
Систолическое АД < 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)
У^» Возраст >65 лет (65)__у
I группа (летальность 1,5%)
II группа (летальность 9,2%)
>3 баллов \
III группа (летальность 22%)
Амбулаторное лечение
Госпитализация (кратковременно) или амбулаторное лечение под наблюдением
Неотложная госпитализация
АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА И ВЫБОРА МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВП (ШКАЛА CRB-65)
fСимптомы и признаки:
Нарушение сознания (Confusion)
Частота дыхания >30/мин (Respiratory rate)
Систолическое АД < 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)
Возраст >65 лет (65)
I группа (летальность 1,2%)
Амбулаторное лечение
II группа (летальность 8,15%)
Наблюдение и оценка в стационаре
>3 баллов \
III группа (летальность 31%)
Неотложная госпитализация
III. Шкала SMART-COP А. Оцениваемые параметры
Значение показателя Баллы
S Систолическое АД <90 мм рт.ст. 2
M Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме ОГК 1
R Частота дыхания >25/мин в возрасте <50 лет и >30/мин в возрасте >50 лет 1
T ЧСС > 125/мин 1
C Нарушение сознания 1
O Оксигенация: РаЭ02* < 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 лет 2
P рН* артериальной крови <7,35 2
Б. Интерпретация SMART-COP
Баллы Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах
0-2 Низкий риск
3-4 Средний риск (1 из 8)
5-6 Высокий риск (1 из 3)
>7 В. Интерп Балл Очень высокий риск (2 из 3) ретация SMRT-CO Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах
0 Очень низкий риск
1 Низкий риск (1 из 20)
2 Средний риск(1 из 10)
3 Высокий риск (1 из 6)
>4 Высокий риск (1 из 3)
Общее количество баллов
Примечание. * - не оцениваются в шкале SMRT-CO.
Приложение 3 Индикаторы качества медицинской помощи при ВП у госпитализированных пациентов*
Индикатор качества Целевой уровень, %
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при наличии клинических признаков ВП в течение 24 ч с момента госпитализации (если не выполнено амбулаторно) 100
Бактериологическое исследование мокроты до назначения антибиотиков 50
Бактериологическое исследование крови до назначения антибиотиков при тяжелой ВП 100
Введение первой дозы системного АМП в срок < 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100
Соответствие стартового режима антибактериальной терапии национальным или составленным на их основе локальным рекомендациям/стандартам терапии 90
Использование ступенчатой антибактериальной терапии 80
Примечание. * - традиционно применяющиеся параметры оценки качества лечения некоторых заболеваний (летальность, частота госпитализаций в ОРИТ, длительность пребывания в стационаре) характеризуются низкой чувствительностью при ВП, их использование в качестве индикаторов не рекомендуется.
Приложение 4
Список международных (непатентованных) и патентованных (торговых) названий основных антибактериальных средств, применяющихся для лечения ВП (жирным шрифтом выделены препараты основного производителя)
Генерическое название (международное непатентованное название) Торговые (патентованные) названия
Азитромицин Сумамед
Хемомицин
Зетамакс ретард
Амоксициллин Флемоксин солютаб
Хиконцил
Амоксициллин/клавуланат Аугментин
Амоксиклав
Флемоклав солютаб
Амоксициллин/сульбактам Трифамокс ИБЛ
Ампициллин Пентрексил
Ампициллин/сульбактам Уназин
Гемифлоксацин Фактив
Джозамицин Вильпрафен Солютаб
Доксициклин Вибрамицин
Юнидокс солютаб
Имипенем/циластатин Тиенам
Кларитромицин Клацид
Клацид СР
Фромилид
Фромилид Уно
Клиндамицин Далацин Ц
Климицин
Левофлоксацин Таваник
Линезолид Зивокс
Меропенем Меронем
Метронидазол Флагил
Метрогил
Трихопол
Моксифлоксацин Авелокс
Пиперациллин/тазобактам Тазоцин
Рифампицин Рифадин
Бенемицин
Римактан
Спирамицин Ровамицин
Тикарциллин/клавуланат Тиментин
Цефепим Максипим
Цефоперазон/сульбактам Сульперазон
Цефотаксим Клафоран
Цефантрал
Цефтриаксон Роцефин
Лендацин
Лонгацеф
Цефуроксим Зинацеф
Ципрофлоксацин Ципробай
Ципринол
Эритромицин Грюнамицин
Эригексал
Эртапенем Инванз
Согласованы и утверждены Российским обществом неонатологов на основании результатов коллективного обсуждения проекта клинических рекомендаций.
Рабочая группа
Антонов Альберт Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Байбарина Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Балашова Екатерина Николаевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделением реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Дегтярев Дмитрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, председатель Совета Российского общества неонатологов
Зубков Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, заведующий отделом неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва
Иванов Дмитрий Олегович - доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист Минздрава России по неонатологии, и.о. ректора ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, член Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Санкт-Петербург
Ионов Олег Вадимович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Карпова Анна Львовна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по детству ГБУЗ Калужской области «Калужская областная клиническая больница - Перинатальный центр», главный неонатолог Калужской области, Калуга
Киртбая Анна Ревазиевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Крохина Ксения Николаевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Крючко Дарья Сергеевна - доктор медицинских наук, заведующая отделом анализа и координации работы по совершенствованию оказания медицинской помощи, доцент кафедры акушерства, гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Ленюшкина Анна Алексеевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Ли Александр Георгиевич - врач-реаниматолог, заведующий отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных Перинатального центра ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Малютина Людмила Вячеславовна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и недоношенных детей ГБУЗ Московской области «Московский областной перинатальный центр», Московская область, Балашиха
Мебелова Инесса Исааковна - кандидат медицинских наук, заведующая неонатальным центром ГБУЗ «Детская республиканская больница», главный внештатный неонатолог Республики Карелия, Петрозаводск
Никитина Ирина Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинато-логии им. акад. В.И. Кулакова» России, Москва
Петренко Юрий Валентинович - главный неонатолог Северо-Западного федерального округа России, проректор по лечебной работе ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России Рындин Андрей Юьевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Рюмина Ирина Ивановна - доктор медицинских наук, заведующая отделением патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Романенко Владислав Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск
Сокращения
АБТ - антибактериальная терапия
БЛД - бронхолегочная дисплазия
БП - безводный промежуток
ВАП - вентилятор-ассоциированная пневмония
ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние
ВЧОВ - высокочастотная осцилляторная вентиляция легких
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИМП - инфекция мочевыводящих путей
КОС - кислотно-основное состояние
КТГ - кардиотокограмма плода
НИ - нейтрофильный индекс
НСГ - нейросонография
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОНМТ - очень низкая масса тела
ОРИТН - отделение реанимации, интенсивной терапии
новорожденных
ОРС - открытая реанимационная система
ПИТ - палата интенсивной терапии
ПКТ - прокальцитониновый тест (белок острой фазы
воспаления)
РДС - респираторный дистресс-синдром
РКИ - рандомизированное контролируемое исследование
СРБ - С-реактивный белок (белок острой фазы воспаления)
СГБ - стрептококк группы Б
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ЭКГ - электрокардиография
ЭНМТ - экстремально низкая масса тела
ЭхоКГ - эхокардиография
INSURE (INtubate-SURfactant - Extubate) - интубация-
введение сурфактанта - экстубация и перевод на
неинвазивную респираторную терапию
Fi02 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси
Peep - пиковое давление в конце выдоха
Pip - пиковое давление на вдохе
SpO2 - сатурация, насыщение крови кислородом,
измеряемое методом пульсоксиметрии
CO2 - парциальное напряжение углекислого газа
СРАР (continuous positive airway pressure) - постоянное
положительное давление в дыхательных путях
1. Краткая информация
1.1. Определение
Врожденная пневмония - острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением респираторных отделов легких и накоплением воспалительного экссудата внутри альвеол, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, как правило, в первые 72 ч жизни .
1.2. Этиология и патогенез
Причиной врожденной пневмонии является внутриутробное или интранатальное инфицирование плода микроорганизмами различной этиологии трансплацентарным, вос-
ходящим или контактным путем. Возбудители врожденной пневмонии :
бактерии Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Group B Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Кlebsiella pneumoniae, Pneumococcus;
атипичные возбудители: Chlamydia trachomatis, Urea-plasm aurealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;
вирусы: Herpes simplex virus, Cytommegalovirus (CMV), Respiratory syncytial virus, Rubella; грибы: Candida spp.
Патогенез и патологическая анатомия
Большую роль в развитии врожденной пневмонии играют инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой и половой систем матери (пиелонефрит, хориоам-нионит, эндометрит и т.д.); гестационная зрелость плода, состояние системы сурфактанта и бронхолегочного аппарата, пороки развития бронхиального дерева, перенесенная внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, аспирация мекония и околоплодных вод. Недоношенность, респираторный дистресс-синдром (РДС), нарушение сердечно-легочной адаптации, гипоксия плода способствуют развитию инфекционного процесса вследствие функциональной, морфологической и иммунологической незрелости ткани легких.
Заболевание развивается вследствие гематогенного заноса возбудителя в последние дни или недели беременности или в результате инфицирования легких при поступлении в них околоплодных вод (зараженных при эндометрите, хориоамнионите и т.д.) либо при аспирации инфицированного содержимого родовых путей. Во всех случаях обнаруживают двустороннее поражение легких (как альвеол, так и интерстиция). Данные изменения обусловливают возникновение после рождения гиперкапнии, гипоксемии, смешанного ацидоза и гипоксии, ухудшение синтеза сур-фактанта, что вызывает появление ателектазов, паренхиматозного отека легких, повышение внутрилегочного давления. В результате прогрессирующей гипоксии, ацидоза и нарушения микроциркуляции очень быстро развивается полиорганная недостаточность (вначале - сердечно-легочная, затем - других органов).
Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом инфильтрации ткани и стадией воспаления .
Типы инфильтрации:
■ альвеолярный тип инфильтрации наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодер-жащих альвеол (уплотнение, консолидация воздухо-содержащих пространств);
■ интерстициальный тип инфильтрации - наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух (симптом «матового стекла»).
Стадии воспаления
I. Стадия инфильтрации (1-я неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило, локализуется в периферических отделах сегментов и долей. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляются реакции интерстициума.
II. Стадия рассасывания (2-я неделя болезни). Продолжительность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента.
III. Стадия интерстициальных изменений (конец 2-й -начало 3-й недели). Инфильтративные изменения отсут-
ствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости.
1.3. Эпидемиология
Заболеваемость пневмонией среди доношенных новорожденных, по литературным источникам, составляет около 1%, недоношенных - около 10%. Летальность при врожденной пневмонии составляет 5-10% .
По данным официальной статистики, в Российской Федерации за 2015 г. врожденная пневмония диагностирована у 0,98% недоношенных новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и более и у 20,77% новорожденных от 500 до 999 г. Летальность от врожденной пневмонии доношенных новорожденных составила 1,66%, недоношенных детей, родившихся с массой тела 1000 г и более, - 2,3%, детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, - 11,8% (форма № 32).
1.4. Коды по МКБ 10 Врожденная пневмония (Р23): Р23.0 Вирусная врожденная пневмония
Р23.1 Врожденная пневмония, вызванная хламидиями Р23.2 Врожденная пневмония, вызванная стафилококками
Р23.3 Врожденная пневмония, вызванная стрептококками группы В
Р23.4 Врожденная пневмония, вызванная кишечнойпа-лочкой (Escherichia coli)
Р23.5 Врожденная пневмония, вызванная Pseudomonas Р23.6 Врожденная пневмония, вызванная другими бактериальными агентами: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Mycoplasma, стрептококк, за исключением группы В
Р23.8 Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителям
Р23.9 Врожденная пневмония, неуточненная Реже врожденную пневмонию вызывают вирусы краснухи, простого герпеса II типа, цитомегаловирус (ЦМВ), а также заболевание может быть проявлением врожденного бактериального сепсиса, врожденного туберкулеза, токсоплазмоза, листериоза, малярии и кандидоза, тогда оно регистрируется под кодом соответствующих инфекций (Р35 - см. раздел «Врожденные инфекции»). Пневмония как симптом раннего врожденного сифилиса регистрируется под кодом А50.
Термин «неонатальная пневмония» более емкий и объединяет врожденные (Р23), аспирационные (Р24) и приобретенные, в том числе нозокомиальные, пневмонии. Последние, в соответствии с МКБ-10, классифицируются по этиологическому принципу; для их статистического учета используются коды с буквенным обозначением «J» (класс Х «Болезни органов дыхания»).
1.5. Клиническая классификация
Неонатальные пневмонии классифицируются (табл. 1) следующим образом:
■ по времени возникновения: внутриутробная (врожденная, которая проявилась в первые 72 ч жизни) и неонатальная (ранняя и поздняя);
Таблица 1. Классификация неонатальных пневмоний (Сотникова К.А., 1985)
Период возникновения Этиология Тип Тяжесть Течение
Внутриутробные Вирусные. Бронхопневмонии: Легкая. Острое.
(врожденные). Микробные. - мелкоочаговые; Средне- Подострое.
(приобретенные): Микоплазменные. - сливные; Тяжелая - непрерывное;
Ранние, Грибковые. - моно- - с обострениями и рецидивами.
Поздние Смешанные и полисегментарные; - интерстициальные Без осложнений. С осложнениями (отит, пневмоторакс, плеврит и др.)
■ по распространенности процесса: очаговая, сегментарная, долевая, односторонняя, двусторонняя;
■ по тяжести процесса: легкая, среднетяжелая, тяжелая;
■ по течению: острая, подострая, затяжная.
1.6. Клиническая картина
Ранние клинические симптомы врожденной пневмонии не специфичны:
■ дыхательные нарушения (тахипноэ от 60 и выше в покое, втяжение межреберий и/или западение грудины, инспираторное втягивание яремной вырезки над грудиной, раздувание крыльев носа, пенистое отделяемое изо рта). Данные клинические признаки неспецифичны и могут наблюдаться и при других патологических состояниях, в частности при критических врожденных пороках сердца (ВПС). С целью дифференциальной диагностики и исключения ВПС необходимо провести гипероксический тест, измерение артериального давления на нижних и верхних конечностях, эхокарди-ографию (ЭхоКГ), определить пре- и постдуктальное насыщение крови кислородом;
■ общие признаки болезни и признаки инфекционного токсикоза: вялость, мышечная гипотония/дистония, «мраморность» и серый колорит кожи, бледность кожи с периоральным цианозом и/или акроциано-зом, который усиливается при возбуждении либо при кормлении, снижение тургора тканей, снижение или отсутствие сосательного рефлекса, отказ от кормления, нарушение терморегуляции (как гипертермия, так и отсутствие возможности удерживать тепло), появление ранней желтухи (без риска развития гемолитической болезни новорожденных (ГБН) по АВ0 и резус-фактору);
■ физикальные признаки:
при аускультации легких - ослабленное или жесткое дыхание, локализованные влажные мелкопузырчатые и кре-питирующие хрипы, при слиянии очагов может выслушиваться бронхиальное дыхание. При ослабленном дыхании хрипы могут не выслушиваться;
при перкуссии грудной клетки - притупление перкуторного звука над проекцией инфильтрации легочной ткани.
Все описанные клинические проявления неспецифичны и могут наблюдаться у новорожденных на фоне других забо-
леваний дыхательной системы, поэтому в диагностике большое значение имеют факторы риска инфекционного процесса, рентгенологическое и лабораторное обследования.
2. Диагностика
2.1. Анамнез
Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:
■ наличие острой инфекции у матери или обострение хронической;
■ колонизация родового тракта матери стрептококком группы Б (СГБ);
■ преждевременные роды (<37 нед гестации);
■ дородовое излитие околоплодных вод (безводный промежуток >18 ч);
■ повышение температуры матери во время родов >38 °С;
■ бактериурия у матери во время данной беременности;
■ хориоамнионит;
■ нарушение кардиотокограммы (КТГ) плода;
■ недоношенный ребенок, маловесный при рождении;
■ инвазивные процедуры во время беременности;
■ неадекватная антибактериальная терапия (АБТ);
■ хирургическое лечение плода и новорожденного;
■ несоблюдение мер инфекционного контроля в родильном и неонатальных отделениях.
2.2. Физикальное обследование
При осмотре обращают на себя внимание нестабильная температура (>38,5 или <36 °С); снижение насыщения крови кислородом; тахипноэ >60/мин или эпизоды апноэ; экспираторный стон; втяжение податливых участков грудной клетки; ослабленное дыхание, наличие разнокалиберных хрипов в легких, вялость, бледность, «мраморность» и сероватый оттенок окраски кожи, отказ от сосания; сонливость или изменения неврологического состояния; вздутие живота; неусвоение пищи; тахикардия >180 в минуту, глухость тонов сердца; снижение эффективности проводимой респираторной терапии, приводящее в том числе к усилению параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ); возможно гнойное содержимое в трахее.
2.3. Инструментальное обследование
Комментарии. Рентгенологическая картина зависит
от фазы и тяжести заболевания. Диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма) неспецифичны и могут выявляться не только при врожденной пневмонии, но и при раннем нео-натальном сепсисе, РДС.
2.4. Лабораторная диагностика
■ Бактериологические посевы (содержимое зева, аспират из трахеи, кал, по возможности кровь и др.) с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам.
Комментарии. Определение уровня СРБ и проведение клинического анализа крови целесообразно повторить спустя 48 ч, если в первые сутки жизни ребенка диагноз выставить затруднительно. РДС характеризуется отрицательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического исследования крови. Повышение уровня СРБ* является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, тогда как подобная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана.
■ Общий клинический анализ крови.
■ Рекомендуется проведение ПЦР крови в режиме реального времени на грам+, грамфлору, ТЖН-инфекции, вирусы, атипичные возбудитель и грибы в случае длительного нахождения матери на стационарном лечении во время данной беременности, неоднократных курсов антибактериальной, гормональной и/или цитотоксической терапии, наличия у матери имплантированных органов или устройств (искусственные клапаны), а также в случае наличия факторов риска развития инфекции у матери.
Комментарии. Проведение ПЦР крови зависит от технических возможностей лаборатории.
Комментарии. Определение лактата крови зависит от наличия и технических возможностей экспресс-лаборатории.
Комментарии. Метаанализ 22 рандомизированных исследований показал, что ПКТ более чувствителен при диагностике нозокомиальной инфекции, а не врожденной . Повышенный уровень ПКТ в сыворотке крови на 7-е сутки АБТ свидетельствует о необходимости продолжения или смены антибиотикотерапии. Определение ПКТ не является обязательным тестом у новорожденных, выполнение его зависит от возможностей лаборатории медицинского учреждения.
2.5. Критерии диагностики врожденной пневмонии
Для подтверждения диагноза используются 2 группы критериев: основной и вспомогательные. Диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен основной и/или 3 (и более) вспомогательных диагностических признака .
Основной критерий диагностики врожденной пневмонии
■ Наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких (в первые 3 сут жизни).
Комментарии. Рентгенологические симптомы врожденной пневмонии не обладают необходимой специфичностью и достаточно вариабельны, поэтому только на их основании практически невозможно сделать заключение об этиологическом факторе воспалительного процесса. В большинстве случаев отмечается двустороннее поражение легочной ткани, как правило, в виде пятнистой картины легких -сочетания участков уплотнения легочной ткани и компенсаторного повышения воздушности. Может обнаруживаться выпот в плевральных полостях. Изменения легочной ткани в сочетании с плевральным выпотом позволяют с большой вероятностью предположить наличие бактериальной пневмонии, нежели какой-либо другой причины дыхательных нарушений, особенно если этиологическим фактором заболевания является стрептококк группы В .
Очаги уплотнения легочной ткани, как правило, затрагивают несколько долей. Выраженное уплотнение, ограниченное одной, отдельно взятой долей, сравнительно редко встречается у новорожденных .
Вспомогательные диагностические критерии врожденной пневмонии
В табл. 2 отражены общие признаки для диагностики у новорожденных сепсиса и пневмонии и используется в качестве
* Верхняя граница нормативных значений СРБ определяется используемым методом и типом анализатора. НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2017
Таблица 2. Клинико-лабораторные признаки течения инфекционного процесса у детей с постконцептуальным возрастом менее 44 нед
Клинические признаки инфекции
Измененная температура тела
Температура тела менее 36 °С или свыше 38,5 °С (гипертермия) И/ИЛИ
Нестабильность температуры тела
Проявления сердечно-сосудистой недостаточности
Брадикардия (ЧСС средняя менее 10-го перцентиля для данного возраста в отсутствие терапии в-блокаторами или данных за ВПС)
Тахикардия (ЧСС средняя свыше 180 в минуту в отсутствие внешних стимулов, длительных лекарственных и болевых раздражителей);
Другие нарушения ритма;
Артериальная гипотензия (среднее артериальное давление менее 5-го перцентиля для гестационного возраста);
«мраморность» кожных покровов;
Централизация кровообращения с нарушением перфузии кожи (симптом «белого пятна» более 3 с)
Респираторные нарушения
Эпизоды апноэ
Эпизоды тахипноэ
Нарастание потребности в кислороде;
Потребность в респираторной поддержке
Проявления почечной недостаточности
Снижение диуреза менее 0,5 мл/кг в час в 1-е сутки жизни, менее 1 мл/кг в час в возрасте старше 1 сут жизни
Изменения кожи и подкожной клетчатки
Сероватый колорит кожных покровов;
Склерема
Проявления со стороны желудочно-кишечного тракта
Отсутствие усвоение питания; вздутие живота;
ослабление или отсутствие перистальтики при аускультации
Неврологические проявления
Вялость;
Гипотония;
Гиперестезия;
Раздражительность;
Судорожный синдром
Проявления геморрагического синдрома
Петехиальная сыпь; желудочное кровотечение; легочное кровотечение; макрогематурия; кровоточивость из мест инъекций
Другие проявления Наличие жидкости в плевральных полостях с 1-х суток жизни; рано возникшая желтуха;
гепатомегалия (у детей >1500 г при рождении - более 2,5 см по среднеключичной линии и более 2 см у детей <1500 г), спленомегалия (в отсутствие признаков гемолитической болезни новорожденных); наличие других гнойно-воспалительных очагов у ребенка в первые 3 сут жизни
Лейкопения менее 5*109/л ИЛИ
Лейкоцитоз в 1-2-е сутки жизни более 30*109/л; в 3-7-е сутки жизни более 20*109/л
Окончание табл. 2
Лабораторные признаки инфекционного процесса
Абсолютное количество нейтрофилов
Нейтрофилез более 20*109/л в 1-2-е сутки жизни; более 7*109/л после 3-х суток жизни;
Нейтропения
Возраст, ч Нейтропения при массе тела >1500 г, кл/мкл Возраст, ч Нейтропения при массе тела <1500 г, кл/мкл
0-6 <2000 0-6 <500
>6-12 <4000 >6-12 <1500
>12-24 <6000 >12-30 <1800
>24-48 <4000 >30-48 <1500
>48-72 <2000 >48 <1100
Отношение доли юных форм к общему количеству нейтрофилов (нейтрофильный индекс)
Более 0,2.
Особенности морфологии нейтрофилов (исследуются в сомнительных случаях)
Токсическая зернистость;
Вакуолизация;
Появление телец Доли (базофильные участки в цитоплазме)
Тромбоцитопения
Менее 1,5х1011/л
Повышение уровней маркеров воспаления
Повышенный уровень С-реактивного белка в крови (верхняя граница нормативных значений СРБ определяется используемым методом и типом анализатора).
Метаболический ацидоз
Лактат сыворотки свыше 2 ммоль/л
Исследование плаценты
Такие изменения в плаценте, как децедуит, фунизит, инфильтрации тканей, могут косвенно указывать на реализацию инфекционного процесса у новорожденного и являются дополнительным фактором при постановке диагноза пневмонии (зависит от уровня лечебного учреждения, оказывающего помощь новорожденным)
Рентгенограмма грудной клетки
Усиление бронхососудистого рисунка;
Усиление рисунка за счет сетчатых/зернистых структур, особенно на рентгенограммах в случае сочетания с дефицитом сурфактанта И/ИЛИ
Локальное понижение прозрачности легочной ткани с повышенной воздушностью задействованных в процессе дыхания участков легочной ткани
Эпизоды интолерантности к глюкозе, зарегистрированные как минимум дважды (при соответствующей возрасту скорости поступления глюкозы)
■ Гипогликемия менее 2,6 ммоль/л;
■ гипергликемия более 10 ммоль/л
Воспалительные изменения в клиническом анализе мочи Лейкоцитурия свыше 10-15 в поле зрения в сочетании с бактериурией и протеинурией (содержание белка более 0,2мг/л) -после 48 ч
доработанных вспомогательных диагностических критериев врожденной пневмонии. О течении у ребенка инфекционного процесса свидетельствует наличие как минимум двух клинических и одного лабораторного признака.
2.6. Дифференциальная диагностика
■ Транзиторное тахипноэ новорожденных;
■ ранний неонатальный сепсис;
■ синдром мекониальной аспирации;
■ другие виды аспирации (околоплодных вод, крови, молока);
■ синдром утечки воздуха;
■ персистирующая легочная гипертензия новорожденных;
■ врожденные пороки развития легких (кистозный аде-номатоз, аплазия, гипоплазия легких и др.);
■ врожденная диафрагмальная грыжа;
■ врожденный порок сердца;
■ другие причины развития дыхательных нарушений внелегочного генеза.
3. Лечение врожденной пневмонии
3.1. Консервативное лечение
Лечение врожденной пневмонии должно включать мероприятия, направленные одновременно по нескольким направлениям.
■ Этиотропная терапия - воздействие непосредственно на инфекционный агент - возбудитель заболевания.
■ Патогенетическая терапия - коррекция изменений го-меостаза и проявлений полиорганной недостаточности.
■ Симптоматическая терапия.
3.2. Этиотропная терапия
Антибактериальная терапия (АБТ) - основной элемент терапии врожденной пневмонии.
■ АБТ по подозрению на реализацию врожденной пневмонии показана как можно в более ранние сроки после рождения следующим категориям детей с дыхательными нарушениями: с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ), экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ), а также с рождения потребовавшим проведения ИВЛ. Предпочтительно начинать АБТ не позднее 2 ч жизни, новорожденным с ЭНМТ - в родильном зале. Первое введение препаратов стартовой схемы осуществляется одномоментно.
■ АБТ при наличии показаний по результатам первичного клинико-лабораторного обследования. К данной категории относятся пациенты свыше 1500 г при рождении, имевшие дыхательные нарушения, но не потребовавшие проведения традиционной ИВЛ, а также находящиеся на неинвазивной дыхательной терапии [спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением (СРАР), неинвазивная ИВЛ] или пациенты без респираторной терапии.
■ АБТ, начатая по подозрению в первые сутки жизни, отменяется при отсутствии клинико-лабораторных и инструментальных данных, подтверждающих течение врожденной пневмонии в течение 72 ч жизни.
■ При установленном диагнозе пневмонии эмпирическая схема АБТ продолжается 7 дней (минимальный курс АБТ при врожденной пневмонии), затем проводится клинико-лабораторное обследование с контролем маркеров воспаления.
При нормализации уровней маркеров воспаления и клинического анализа крови (ОАК) АБТ отменяется.
Схемы стартовой АБТ [приложение Г] .
■ Схема А: применение эмпирической АБТ - комбинации препаратов ампициллин+гентамицин.
■ Схема Б: предусматривает проведение антибактериальной терапии новорожденным, у матерей которых подтвержден высев флоры, резистентной к препаратам эмпирической схемы АБТ. Целесообразно использовать защищенные пенициллины.
■ Комментарии. Предпочтение отдается парентеральному введению антибиотиков (внутривенное введение). Не рекомендуется назначать препараты, содержащие амоксициллин и клавулановую кислоту в связи с возможным неблагоприятным воздействием кислоты на кишечную стенку, особенно у недоношенных новорожденных. Нецелесообразно включение в стартовую схему антибактериальной терапии вместо полусинтетического пенициллина цефалоспоринов из-за отсутствия активности в отношении Listeria monocitogene .
ратам. В случае отсутствия чувствительности выделенных возбудителей к препаратам стартовой схемы необходимо провести смену на антимикробные препараты, к котором выявлена чувствительность.
Продолжительность и тактика антибактериальной терапии определяются в каждом случае индивидуально и зависят от тяжести состояния ребенка и нормализации клинических и лабораторных данных.
3.3. Патогенетически обоснованная интенсивная терапия
В связи с тем что незрелость и недоношенность способствуют развитию пневмонии, клинические проявления в первые часы и сутки жизни неспецифичны, направления терапии практически ничем не отличаются от таковой при РДС у новорожденных и принципы ее применения те же [см. Клинические рекомендации «Респираторный дистресс-синдром», 2017].
Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 № 15-4/10/2-320 .
Комментарии. Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 с после рождения у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ приводят к значительному снижению частоты некротического энтероколита, внутрижелудоч-ных кровотечений (ВЖК0, сепсиса, снижению потребности в гемотрансфузиях .
Комментарии. Респираторная терапия является ключевым направлением в лечении дыхательных расстройств у новорожденных, включая детей с врожденной пневмонией. Она должна решать следующие задачи: достижение и поддержка адекватного газообмена и альвеолярной вентиляции, минимизация риска вентилятор-ассоциированного повреждения легких и нарушение кардиогемодинамики, достижение комфорта пациента путем ликвидации десинхронизации. На сегодняшний день появился ряд новых методов проведения респираторной терапии новорожденным, в том числе в родильном зале . При проведении ИВЛ преимущество отдается вентиляции с контролем по объему, поскольку данная стратегия определяет адекватный и постоянный дыхательный объем, а также минутную вентиляцию при низком давлении в дыхательных путях. Раннее начало респираторной терапии позволяет сократить ее длительность, ограничиться более мягкими параметрами вентиляции .
При неэффективности СРАР и ИВЛ маской.
Комментарии. ИВЛ у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне СРАР брадикардии и/или при длительном
(более 5 мин) отсутствии самостоятельного дыхания. Проведение инвазивной ИВЛ в родильном зале под контролем дыхательного объема у глубоконедоношенных пациентов является перспективной технологией, позволяющей минимизировать ИВЛ-ассоциированные повреждения легких.
В родильном зале при оказании первичной и реанимационной помощи новорожденным.
Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204 .
Недоношенным детям с дыхательными расстройствами по
показаниям независимо от массы тела при рождении .
Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204 и Клинические рекомендации «Респираторный дистресс-синдром», 2017 .
Сурфактант может быть использован у недоношенных новорожденных при РДС, осложненном врожденной пневмонией, но требуется более высокая дозировка или кратность его введения .
Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21 апреля 2010 г. № 15-4/10/2-3204 и Клинические рекомендации. Респираторный дистресс-синдром, 2017 .
Комментарии. Показаниями к ИВЛ также являются тяжелые сопутствующие состояния: шок, судорожный статус, легочное кровотечение. Необходимо минимизировать продолжительность инвазивной ИВЛ. По возможности следует проводить ИВЛ с контролем дыхательного объема, что сокращает ее длительность и позволяет снизить частоту таких осложнений, как бронхолегочная дисплазия и ВЖК . Обязательным условием для успешного использования данного вида дыхательной терапии у новорожденных является возможность регулярно контролировать газовый состав крови. Не рекомендуются рутинная седация и аналгезия всем детям на ИВЛ .
Неэффективность традиционной ИВЛ является показанием для перевода на высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких (ВЧОВ). При ВЧОВ за счет стабилизации объема альвеол происходит уменьшение ателектазов, увеличение площади газообмена и улучшение легочного кровотока. В результате правильно проводимой терапии ста-
новится адекватным соотношение вентиляция-перфузия, что приводит к улучшению газообмена в легких.
Основные принципы инфузионной терапии:
■ расчет объема жидкости и парентерального питания исходя из физиологических потребностей и патологических потерь;
■ инфузионная программа составляется с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек;
■ необходимость проведения клинико-лабораторного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы;
■ в случае нарушения периферической и/или центральной гемодинамики показано назначение кардиотони-ческих препаратов.
3.4. Симптоматическая терапия
Симптоматическая терапия подразумевает создание оптимальных условий выхаживания новорожденных.
■ В зависимости от тяжести состояния новорожденный с подозрением на врожденную пневмонию должен быть переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, палату интенсивной терапии (ПИТ) или в отделение патологии новорожденных.
■ Ребенку показаны пребывание в условиях микроклимата кувеза, ограничение сенсорной стимуляции (защита от света, шума, прикосновений), контроль температуры тела в зависимости от терморегуляции, постуральная поддержка, профилактика болевого синдрома.
■ При геморрагических расстройствах применяется антигеморрагическая терапия.
■ По возможности наиболее раннее начало энтерально-го питания, предпочтение отдается грудному молоку.
4. Реабилитация
У доношенных детей, перенесших врожденную пневмонию, отдаленный прогноз, как правило, благоприятный. У глубоконедоношенных детей - риск развития бронхолегоч-ной дисплазии. Развитие госпитальной инфекции в условиях ОРИТН ухудшает исход и прогноз основного заболевания.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Профилактика врожденной пневмонии заключается в своевременном выявлении и лечении инфекционных заболеваний у матери во время беременности.
Необходимо строжайшее соблюдение санитарно-эпиде-мического режима в родильном доме, отделениях для новорожденных и недоношенных.
За ребенком раннего возраста, перенесшим пневмонию, осуществляют наблюдение на протяжении 1 года. Необходимо максимальное пребывание ребенка на свежем воздухе, полноценное питание, лечебная физкультура (ЛФК), массаж, закаливающие процедуры.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Название группы: врожденная пневмония.
Код по МКБ-10: Р23.
Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.
Возрастная группа: дети.
Условия оказания медицинской помощи: стационарно.
Форма оказания медицинской помощи: экстренная.
Критерий качества Оценка выполнения
Выполнена оценка степени тяжести дыхательных нарушений по шкалам Да/Нет
Выполнена пульсоксиметрия с мониторингом частоты сердечных сокращений с момента выявления Да/Нет
дыхательных нарушений (при наличии в родильном зале)
Осуществлена дотация воздушно-кислородной смеси, и/или неинвазивная искусственная вентиляция Да/Нет
легких, и/или традиционная ИВЛ, и/или ВЧОВ (в зависимости от медицинских показаний)
Выполнено мониторирование жизненно важных функций (частоты дыхания, уровня насыщения Да/Нет
гемоглобина кислородом, частоты сердцебиений, артериального давления, диуреза)
Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови (рН, РаС02, Ра02, ВЕ, Да/Нет
лактата - при возможности) при выявлении дыхательных нарушений
Выполнены общий (клинический) анализ крови (ОАК), СРБ и микробиологическое исследование крови Да/Нет
(при технической возможности) не позднее 24 ч от момента выявления дыхательных нарушений
Выполнены повторные исследования ОАК, СРБ через 48 ч, в случае отрицательных результатов Да/Нет
в первые сутки жизни
Выполнена рентгенография органов грудной клетки не позднее 24 ч от момента выявления Да/Нет
дыхательных нарушений
Назначена эмпирическая антибактериальная терапия не позднее 1 ч от момента получения Да/Нет
результатов ОАК, СРБ
Приложение А1. Методология разработки клинических рекомендаций
■ педиатрия;
■ неонатология;
■ акушерство и гинекология.
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.eLibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
■ консенсус экспертов;
Методы, использованные для анализа доказательств:
■ систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, 2 независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
■ внешняя экспертная оценка;
■ внутренняя экспертная оценка.
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.
Пневмония, или воспаление легких, относится к тяжелым заболеваниям. Нередко она требует госпитализации в стационар. Без адекватного лечения при таком диагнозе больной может погибнуть.
Пневмония
Воспалением легких может заболеть и новорожденный, и человек преклонного возраста. Иногда патология развивается на фоне ОРВИ, гриппа, бронхита – как осложнение. Но часто это самостоятельная болезнь.
Пневмония может вызываться самыми различными бактериями, вирусами и даже грибами. Нередко она протекает бурно, с выраженной симптоматикой и интоксикацией, однако стертое течение заболевания также встречается.
Поскольку от адекватного лечения зависит прогноз для здоровья и жизни пациента, Российским респираторным обществом были разработаны национальные, или федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии этой болезни.
Российское респираторное общество
Российское респираторное общество – это профессиональная медицинская организация, включающая в себя врачей-пульмонологов. Подобные общества есть и в других странах – Американское торакальное в США, Британское торакальное и Европейское респираторное – в Европе.
Одной из наиболее значимых их задач является разработка клинических рекомендаций по лечению того или иного заболевания. Впервые такие рекомендации были опубликованы в 1995 году – по терапии бронхиальной астмы, затем – хронической обструктивной болезни легких.
В разработке их приняли участие многие специалисты пульмонологического профиля РФ, а главным редактором выступил профессор, доктор медицинских наук, академик РАМН Чучалин А.Г.
Определение
Пневмония – это острое поражение легочной ткани, которое сопровождается признаками инфекции в нижних дыхательных путях и подтверждается рентгенологически.
К характерным симптомам воспаления легких относят:
- Лихорадку.
- Проявления интоксикации (головная боль, рвота, плохое самочувствие).
- Кашель с выделением мокроты, иногда сухой.
- Одышку.
- Боли в груди.
При рентгенографии на снимке будут определяться очаги инфильтрации.
Существует несколько классификаций пневмоний. Поскольку возбудителя в большинстве случаев определить не удается, принято различать патологию по месту и способу возникновения.
- Внегоспитальной, или домашней (встречается наиболее часто).
- Госпитальной (внутрибольничной, нозокомиальной). Протекает обычно тяжелее, плохо поддается лечению.
- Аспирационной. Эта форма часто вызывается ассоциацией микробов.
- У лиц с тяжелым иммунодефицитом (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия). Имеет неблагоприятный прогноз.
Врач любой специальности обязан заподозрить диагноз по совокупности характерных симптомов и данных объективного обследования. К ним относят:
- Укорочение перкуторного звука в очаге инфильтрации.
- Появление влажных хрипов или крепитации.
- Бронхиальное дыхание в нетипичном месте.
Однако выставить такой диагноз можно лишь после рентгенологического подтверждения.
Иногда возможность проведения рентгенографии отсутствует. Если при этом данные осмотра свидетельствуют в пользу воспаления легких, можно говорить о неточном, или неподтвержденном диагнозе.
Если объективные и рентгенологические признаки пневмонии не определяются, диагноз считается маловероятным. Кроме того, существуют и лабораторные методы обследования.
Лабораторные методы
Если пневмония легкая или среднетяжелая, и пациент лечится амбулаторно, ему обязательно назначают такие анализы:
- Общий анализ крови.
- Биохимическое исследование крови (определение трансаминаз, мочевины и креатинина, электролитов). Данный анализ выполняется по возможности.
Микробиологическая диагностика как рутинный метод не проводится ввиду нецелесообразности.
- При госпитализации больного в стационар, кроме вышеперечисленных исследований, ему выполняют:
- Микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Грамму.
- Посев мокроты с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам.
- Исследование гемокультуры (венозной крови).
- Определение газового состава крови. Это показано при тяжелых формах для решения вопроса о необходимости ИВЛ.
Если имеется выпот, больному проводят плевральную пункцию для уточнения диагноза.
Следует знать, что в лечении пневмонии немедикаментозные методы (физиотерапия) не обладают выраженной эффективностью, и их назначение нецелесообразно. Исключением является только дыхательная гимнастика, но при определенном объеме выделяемой мокроты.
Основа лечения воспаления легких – это антибиотики. Препарат подбирается с учетом клинической формы болезни.
Так, амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией – согласно федеральным рекомендациям – начинают лечить пероральными антибиотиками (таблетки и капсулы).
Препаратами первого ряда являются группа пенициллина (амоксициллин) и макролиды (кларитромицин, азитромицин). Вторые назначаются при подозрении на хламидийную этиологию заболевания, а также при аллергии на пенициллин.
Альтернативой этим лекарствам (при непереносимости или неэффективности) являются фторхинолоны (левофлоксацин).
У пожилых пациентов (старше 60 лет), а также при наличии сопутствующей патологии терапию начинают с аминопенициллинов (амоксиклав) или цефалоспоринов (цефуроксим). Альтернативой у таких больных также выступают фторхинолоны.
Заболевания, усугубляющие течение пневмонии и ухудшающие прогноз, – это:
- Сердечная недостаточность.
- Сахарный диабет.
- Онкопатология.
- Физическое истощение, дистрофия.
- Алкоголизм и наркомания.
- Хроническая печеноная и почечная недостаточность, цирроз печени.
Несмотря на сопутствующую патологию, лечение пневмонии у таких пациентов также может проводиться таблетированными формами.
Лечение тяжелой формы пневмонии
Тяжелые формы пневмонии требуют госпитализации пациентов в стационар для развернутого обследования и постоянного врачебного наблюдения.
Антибактериальная терапия в такой ситуации проводится парентерально – лекарства вводятся внутривенно. Обычно используют комбинации «амоксиклав + макролид» или «цефтриаксон + макролид». Наименование антибиотика может меняться – в зависимости от назначений врача, однако согласно национальным рекомендациям это должно быть одновременное введение лекарств группы пенициллина или цефалоспоринов и макролидов.
При достижении клинического эффекта, положительной динамике через 3–5 дней можно переводить пациента на таблетированные формы препаратов.
Критерии эффективности
Эффективность проводимого лечения при воспалении легких оценивают на вторые-третьи сутки. В первую очередь обращают внимание на следующие показатели:
У пациента должна снижаться гипертермия до субфебрилитета или даже полной нормализации. Симптомы интоксикации при правильном лечении значительно уменьшаются, а дыхательная недостаточность отсутствует или выражена слабо.
При тяжелых формах динамика не всегда такая быстрая, однако она должна быть положительной к концу третьих суток.
Если улучшений через 72 часа не наблюдается, схему антибиотикотерапии меняют. При адекватном антибактериальном лечении его продолжительность составляет 7–10 дней.
Атипичная пневмония
Несмотря на то что атипичная пневмония по сути является внегоспитальной, она получила особое название благодаря своей клинической картине. Для этой формы болезни характерны следующие особенности:
- Чаще отмечается у молодых пациентов.
- Начало похоже на простуду или ОРВИ (насморк, слабость, боли в мышцах).
- Лихорадка умеренная.
- Кашель сухой.
- Данные перкуссии и аускультации малоинформативны.
- Во многих случаях отсутствует лейкоцитоз в общем анализе крови.
Перечень возбудителей этой патологии обширен. Однако чаще всего это следующие микроорганизмы:
Терапия атипичной пневмонии
- Макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин).
- Тетрациклины (доксициклин).
- Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин).
При легкой форме допустимо начинать лечение с таблеток или капсул, однако тяжелая пневмония требует только инъекционного введения антибиотиков.
Критерии эффективности лечения такие же, как при обычной пневмонии. Длительность лечения обычно больше и колеблется в пределах 12–14 дней.
Внебольничная пневмония у детей
Воспаление легких в детском возрасте встречается достаточно часто. Российским респираторным обществом совместно с Межрегиональным педиатрическим респираторным обществом и Федерацией педиатров стран СНГ были разработаны отдельные клинические рекомендации для маленьких пациентов.
Диагностика этой патологии в данной возрастной группе имеет свои особенности. Зарубежные руководства не считают целесообразным выполнение рентгенографии всем детям с подозрением на внебольничную пневмонию, если только по состоянию здоровья они не нуждаются в госпитализации.
Солидарен с ними и «Стандарт первичной медико-санитарной помощи», который был разработан и утвержден в 2012 году.
Однако по мнению большинства российских экспертов, подозрение на воспаление легких – это основание для выполнения рентгенографии, поскольку несвоевременная терапия способна навредить больше, чем полученная доза облучения.
При неинформативности рентгеновского снимка ребенку может быть рекомендована компьютерная томография органов грудной клетки.
Выбор антибиотика при внегоспитальной пневмонии у детей определяется многими факторами. К ним относят чувствительность возможного возбудителя, возраст ребенка, сопутствующие болезни, предшествующее антибактериальное лечение.
При легкой и среднетяжелой формах терапию начинают с таблетированного амоксициллина. Предпочтение отдают диспергируемым таблеткам, в связи с более высокой их биодоступностью.
Детям с фоновыми патологиями, а также тем, кто недавно принимал антибиотики, показан амоксиклав или цефалоспорины второго поколения.
При тяжелой пневмонии лекарства вводятся внутримышечно или внутривенно.
Если у пациентов имеются признаки хламидийной или микоплазменной пневмонии, терапию целесообразно начинать с макролидов.
Длительность лечения этой болезни у детей может варьировать от 7 до 14 дней в зависимости от возбудителя.
Источник: elaxsir.ru
Диагностика и лечение внебольничной пневмонии. Практические рекомендации
О статье
Для цитирования: Игнатова Г.Л., Антонов В.Н., Куценко М.А. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии. Практические рекомендации // РМЖ. 2014. №25. С. 1810
Несмотря на достижения современной медицины и появление новых эффективных антибактериальных препаратов (АБП), пневмония является чрезвычайно распространенным и угрожающим жизни заболеванием. В структуре летальности пневмония стоит на 1-м месте среди всех инфекционных заболеваний и занимает 6-е место среди всех причин смерти . Такое положение дел заставляет постоянно оптимизировать тактику ведения пневмонии.
До недавнего времени общепринятой была этиологическая классификация пневмонии. Однако в клинической практике эта классификация была маловостребованной из-за недостаточной информативности и длительных сроков микробиологической диагностики при необходимости начать лечение как можно раньше.
С учетом этого современная клиническая классификация выделяет в зависимости от условий возникновения 2 основные клинические формы:
– внебольничную пневмонию (ВП);
– госпитальную (нозокомиальную) пневмонию (под это определение попадают пневмонии, развившиеся у пациента в стационаре не ранее чем через 48 ч после госпитализации или в амбулаторных условиях в течение периода инкубации после выписки из стационара).
В зависимости от статуса пациента выделяют дополнительные варианты:
– пневмонию у лиц с иммунодефицитными состояниями;
– пневмонию вследствие аспирации содержимого желудка (аспирационная пневмония).
Об аспирационной природе пневмонии необходимо задуматься в тех случаях, когда у пациента отмечается нарушение глотания, например, при нарушениях мозгового кровообращения, психических заболеваниях, а также у пациентов, у которых были эпизоды нарушения сознания и рвоты (например, у больных алкоголизмом).
Такая дифференцировка пневмоний удобна с точки зрения рутинной практики, поскольку правильный учет перечисленных факторов позволяет избежать возможных ошибок при эмпирическом назначении антибактериальной терапии (АБТ) и сказывается на сроках оказания помощи. Назначение антибиотиков в первые часы от начала заболевания значительно снижает риск развития осложнений и оптимизирует прогноз пневмонии.
В связи с тем, что в практике преобладают ВП (распространенность среди взрослого населения в РФ составляет 5–8%) , дальнейший разговор пойдет именно об этой форме пневмонии.
ВП – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, т. е. вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода / отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 сут, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы .
Пример формулировки диагноза: внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсический шок. Дыхательная недостаточность 3-й степени.
Этиологических вариантов ВП очень много – описано более 100 микроорганизмов, которые способны вызывать ВП. Частота их встречаемости зависит как от региональных особенностей и эпидемиологической обстановки, так и от особенностей самих пациентов (возраст, наличие сопутствующих заболеваний и т. д.).
В большинстве случаев достоверно установить причинный микроорганизм не представляется возможным. Связано это с разнообразными факторами, как субъективными (нарушение условий сбора и транспортировки мокроты, самолечение), так и объективными (отсутствие продуктивного кашля, невозможность идентификации внутриклеточных возбудителей стандартными методами, употребление продуктов питания, содержащих примеси АБП, необходимость быстрого начала лечения в условиях отсутствия бактериологической лаборатории и т. д.).
Знание вероятного этиологического фактора этих заболеваний играет первостепенную роль в определении тактики ведения. Сложность и длительный срок этиологической диагностики при необходимости быстрого начала лечения, с одной стороны, и постоянно изменяющаяся картина резистентности микроорганизмов, с другой, привели к тому, что в течение последних 20 лет практически постоянно ведутся исследования по определению спектра и резистентности CARTI-патогенов (pathogens Causing Community-Acquired Respiratory Tract Infections). Наиболее известное – Alexander Project, с 1992 г. ведется непрерывный мониторинг чувствительности возбудителей внебольничных инфекций дыхательного тракта у взрослых к антимикробным препаратам. В результате исследований было установлено, что причинами внебольничных инфекций нижних отделов дыхательных путей могут быть более сотни патогенов, однако определяющую роль играет ограниченное количество микроорганизмов.
В 2009 г. T. Welte еt al. провели метаанализ 46 (из первоначально отобранных 1652) исследований за период с 1990 по 2008 г. по определению этиологического фактора ВП в Европе. Следует отметить, что, несмотря на широту используемых методов диагностики (культуральные методы, серодиагностика, амплификация ДНК), приблизительно в половине случаев точно установить причинный возбудитель не удалось (табл. 1) .
Наиболее типичным возбудителем ВП является Streptococcus (S.) pneumoniae. В качестве этиологического фактора, по данным разных авторов, он выступает в 35–90% всех случаев ВП. Его встречаемость практически не зависит от каких-либо факторов (возраст, наличие сопутствующей патологии, состояние иммунитета, сезонность и т. д.). Этиологический вклад в развитие ВП, особенно у пациентов в возрасте до 60 лет, вносят внутриклеточные микроорганизмы (Chlamydophila spp. и Mycoplasma (M.) pneumoniae). У пожилых и пациентов, имеющих сопутствующие заболевания, а также у курильщиков значительно возрастает вероятность наличия Haemophilus (H.) influenzae. Можно отметить и наличие географического фактора: так, например, наиболее высокая выявляемость Chlamydophila spp. и M. pneumoniae отмечалась в Словении (26 и 32% соответственно) и Финляндии (20 и 16%), а во Франции, Ирландии и Турции их вклад в этиологию был близким к нулю .
Этиологический фактор ВП может влиять на тяжесть течения пневмонии, что особенно наглядно демонстрируют данные бактериологических исследований в случаях пневмонии, требующих или не требующих госпитализации (табл. 2).
В оценке вероятности наличия того или иного возбудителя ВП может помочь дифференцировка пациентов по возрасту, наличию сопутствующей патологии и тяжести течения (рис. 1).
Для пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний и при нетяжелом течении ВП основными возбудителями являются пневмококки и «атипичные» микроорганизмы. Для пожилых пациентов или пациентов, имеющих сопутствующую патологию, характерными являются пневмококк, гемофильная палочка и представители семейства энтеробактерий.
Особенно большое число диагностических ошибок приходится на долю пневмоний, вызванных микоплазмами и хламидиями. Продромальный период, характерный для этих возбудителей при ВП, является причиной ошибочной диагностики наличия у больных ОРВИ (до 54,5%). Так, для ВП, вызванной микоплазмой, характерными признаками будут мышечные и суставные боли на фоне постепенного повышения температуры тела, непродуктивный кашель, возможно – заложенность носа. У пациентов с хламидийной природой пневмонии в продромальном периоде часто могут отмечаться явления фарингита и ларингита.
Даже при отсутствии «атипичной» природы ВП ее диагностика имеет определенные трудности, и связано это с тем, что абсолютно патогномоничных признаков ВП не существует. В связи с этим большое значение имеет многосторонняя оценка критериев вероятности наличия пневмонии (табл. 3) .
Наиболее важный диагностический критерий установления диагноза пневмонии – рентгенография грудной клетки. Не будет преувеличением сказать, что практически всегда для диагностики ВП требуется обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой поражения органов дыхания. Однако рассматривать рентгенографию как абсолютно чувствительный и специфичный метод нельзя: ряд факторов способен привести к ложноотрицательной или ложноположительной оценке (табл. 4).
В случаях наличия очевидной клинической симптоматики и невозможности визуализации очагово-инфильтративных изменений в легких при помощи рентгенографии, а также для исключения альтернативных причин показано проведение компьютерной томографии (метод, обладающий большей чувствительностью).
При наличии у пациента пневмонии врачу предстоит ответить на ряд ключевых вопросов по тактике ведения:
1. Место лечения (амбулаторно, терапевтическое отделение стационара, отделение интенсивной терапии (ОИТ)).
2. Выбор первоначального антибиотика.
3. Оценка эффективности проводимой АБТ.
4. Продолжительность АБТ.
Выбирая место лечения, необходимо осознавать, что «госпитализация ради госпитализации» является не только напрасной экономической нагрузкой на всю систему здравоохранения, но и может сказаться негативно на пациенте, т. к. увеличивает вероятность госпитальных инфекций. Критерии госпитализации пациентов с ВП в терапевтическое (пульмонологическое) отделение стационара представлены в таблице 5.
Критерии для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии :
– острая дыхательная недостаточность (РаО2 7 ммоль/л, R – ЧДД >30/мин, B – систолическое АД 65 лет) или ее редуцированный вариант CRB-65. Оценка признаков происходит по двоичному принципу (отсутствие = 0, наличие = 1), пациентов распределяют на 3 группы (табл. 8).
Установив диагноз пневмонии и определившись с местом лечения, необходимо как можно раньше начать АБТ, т. к. раннее начало терапии позволяет значительно снизить риск развития осложнений и летальность .
Как уже упоминалось выше, первоначальная АБТ назначается эмпирически, что заставляет особенно тщательно подходить к выбору АБП. Однако такой подход не означает отказ от попытки идентификации возбудителя (особенно в случаях тяжелого течения пневмонии), поскольку определение этиологического фактора может оказать влияние на исход заболевания. Также к преимуществам направленного этиотропного лечения можно отнести сокращение количества назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения, уменьшение числа побочных эффектов терапии и потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов .
Требования к оптимальному АБП для лечения ВП:
1) высокая активность против большинства наиболее часто встречающихся и наиболее вероятных микроорганизмов с учетом меняющейся резистентности;
2) высокая биодоступность и создание эффективных концентраций в легочной ткани;
3) низкие токсичность и частота развития побочных эффектов;
4) простота приема, обеспечивающая приверженность пациента терапии;
5) оптимальное соотношение цена/эффективность.
Первые 2 пункта являются приоритетными. Достаточно часто в терапевтической практике сталкиваются со случаями неадекватного выбора первоначального АБП. Наиболее распространенная ошибка – назначение сульфаниламидов, ципрофлоксацина и гентамицина, а также пероральных форм ампициллина и эритромицина .
Если учитывать, что в большинстве случаев ВП вызывается пневмококком, гемофильной палочкой и «атипичными» возбудителями, предпочтения в назначении должны отдаваться β-лактамным антибиотикам и макролидам (табл. 9, 10) .
Среди пенициллинов ведущее место сегодня принадлежит амоксициллину или его комбинациям с ингибиторами β-лактамаз (клавулановой кислотой и сульбактамом), т. к. он оказывает прямое бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов, включая резистентные штаммы. Кроме того, по сравнению с другими пенициллиновыми антибиотиками амоксициллин обладает лучшими фармакокинетическими свойствами, в частности, большей биодоступностью при приеме внутрь, возможностью одновременного приема с пищей, молоком, меньшей степенью связывания белками плазмы и др.
В случаях подозрения на пневмонию, вызванную «атипичными» возбудителями, или при непереносимости β-лактамов необходимо назначать так называемые «современные» макролиды, т. е. макролиды с улучшенной фармакокинетикой: кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин (термин «современные» приходится употреблять с известной оговоркой, т. к., например, спирамицин используется уже более 50 лет). Основными достоинствами макролидов, позволяющими им сохранять ведущие позиции в лечении респираторных инфекций, являются хорошая переносимость и высокая эффективность при острых неосложненных инфекциях, сравнимая с эффективностью β–лактамных антибиотиков. В то же время, в отличие от β–лактамов, макролиды проникают внутрь клеток макроорганизма, в результате чего могут воздействовать на внутриклеточные бактерии. Полусинтетические макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) отличаются от природных более высокой активностью против гемофильной палочки и грамположительных кокков, а также пролонгированной фармакокинетикой. В то же время природные 16-членные макролиды (спирамицин) могут сохранять активность против резистентных к эритромицину и полусинтетическим макролидам пневмококкам и пиогенным стрептококкам.
Альтернативными препаратами являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), т. к. они успешно сочетают в себе антипневмококковую активность с действием на внутриклеточных возбудителей и при этом имеют практически нулевой профиль резистентности. Для случаев тяжелого течения ВП имеются данные о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация β-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является комбинация респираторных фторхинолонов или макролидов с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), что позволяет максимально перекрыть спектр вероятных возбудителей. Подобная схема позволяет быть уверенным в адекватности терапии как при наличии пневмококка и золотистого стафилококка (включая большинство резистентных к пенициллинам штаммов), так и энтеробактерий и внутриклеточных возбудителей.
Во всех случаях назначения АБП актуальным остается «правило 48–72 часов» – именно в этот промежуток времени врач должен определить, является ли назначенный антибиотик эффективным. Основные критерии эффективности в эти сроки – снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, необходимо пересмотреть тактику АБТ и, в случае амбулаторного лечения, повторно оценить целесообразность госпитализации пациента .
С целью обеспечения большей комфортности лечения, сокращения пребывания в стационаре и снижения затрат на лечение при получении адекватного ответа в течение 48–72 ч на парентеральное введение АБП возможен переход с парентерального на оральный путь введения («ступенчатая терапия»). Наиболее оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование 2-х форм (парентеральной и пероральной) одного и того же антибиотика. Для ступенчатой терапии предпочтение отдается препаратам, имеющим как парентеральную, так и пероральную формы выпуска: кларитромицину, азитромицину, спирамицину, амоксициллину/клавулановой кислоте, левофлоксацину, моксифлоксацину, цефуроксиму. Для принятия решения о смене пути введения АБП необходимо учитывать следующие критерии :
– нормализация температуры тела (50% случаев) превалирует подход к оценке достаточности АБТ с точки зрения нормализации рентгенологической картины . Однако следует учитывать тот факт, что сроки исчезновения рентгенологических признаков ВП в значительной степени отстают от сроков клинического выздоровления .
Клинические критерии достаточности АБТ ВП:
– температура тела 
04.11.2014 Токсикодермия в процессе лечения вторичн.
Эпидемия сифилиса 1990-х гг., последующее нарастание числа осложнений, возникавших в резул.
Интервью с заведующим кафедрой внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. .
Источник: www.rmj.ru
Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017
Общая информация
Краткое описание
Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях (т. е. вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 суток сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Коды МКБ-10:
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен в 2017 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
Уровень А, В, С,
D
– уровни доказательности
Пользователи протокола : врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, реаниматологи.
Шкала уровня доказательности
:
Таблица 1 — Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
Классификация
Классификация 4 : Наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилась пневмония, а также особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма (табл.3). Подобный подход позволяет с высокой вероятностью предсказать этиологию заболевания, что упрощает выбор антибактериальной терапии.
Таблица 3 — Классификация пневмонии
Наиболее значимым является деление пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Данное деление не связано с тяжестью заболевания, основным критерием разграничения является окружение, в котором развилась пневмония. В отдельную категорию выделены пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (healthcare associated pneumonia). Они рассматриваются как внебольничные, однако отличаются от последних структурой возбудителей и профилем антибиотикорезистентности.
ВП делятся по степени тяжести.
Критерии тяжести пневмонии:
· Легкое течение ВП
– невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 10 9 /л, нет сопутствующих заболеваний.
· Средняя степень тяжести ВП
: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют.
· Тяжелое течение ВП
: выраженные симптомы интоксикации, температура тела 38°С; дыхательная недостаточность II-III ст (SaO2 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), нарушения гемодинамики (АД 100 уд/мин), инфекционно-токсический шок, лейкопения ˂4,0х10 9 /л или лейкоцитоз 20,0х10 9 /л; инфильтрация более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, мочевина >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний.
Этиология ВП:
· Streptococcuspneumoniae
(пневмококк) – 30-50% случаев заболевания.
· Атипичные микроорганизмы (от 8 до 30% случаев ВП):
− Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila.
− Реже: Haemophilus influenza, Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae,
еще реже – другие энтеробактерии.
− в очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa
(у больных муковисцидозом, или при наличии бронхоэктазов).
· Нередко при ВП выявляется смешанная или ко-инфекция
.
· Среди других возбудителей ВП упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа А и B, парагриппа, аденовирус, респираторный синцитиальный вирус), хотя чаще они рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь «проводником» для бактериальной инфекции.
· Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолегочного воспаления: Streptococcusviridans, Staphylococcusepidermidis
и другие стафилококки, Enterococcusspp
.,
Neisseriaspp
., Candidaspp.
Выделение их из мокроты свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.
Осложнения ВП:
· плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
· эмпиема плевры;
· деструкция/абсцедирование легочной ткани;
· острый респираторный дистресс-синдром;
· острая дыхательная недостаточность (определяемая по клиническим данным, сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени (табл.4)
Таблица 4 — Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести:
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 2
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
· лихорадка в сочетании с жалобами на кашель,
· одышка,
· отделение мокроты и/или боли в грудной клетке.
· дополнительно часто немотивированная слабость;
· утомляемость;
· сильное потоотделение по ночам.
NB! Острое начало заболевания, возможно связанное с предшествующими респираторными инфекциями и другими факторами внешней среды.
Физикальное обследование:
Классические объективные признаки:
· усиление голосового дрожания;
· укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого;
· локально выслушивается бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание;
· звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. У части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).
Лабораторные исследования:
Диагностически значимыми являются общий анализ крови и рентгенологическое исследование. Другие исследования необходимы для определения тяжести ВП, выявления возбудителя с последующей коррекцией антибактериальной терапии и проведения дифференциальной диагностики.
· общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ);
· биохимический анализ крови (может быть увеличение уровня мочевины и креатинина);
· С-реактивный белок (СРБ) количественное определение;
· Прокальцитониновый тест(ПКТ) при тяжелом течение пневмонии;
· общий анализ мокроты (увеличение лейкоцитов преимущественно за счет нейтрофилов и лимфоцитов);
· исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям);
· исследование мокроты на БК (по показаниям);
· коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер);
· определение газового состава артериальной крови (при SрO2
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ВП и обоснование дополнительных исследований
Таблица 5 – Критерии дифференциального диагноза ВП
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
Тактика лечения на амбулаторном уровне 3
: амбулаторно лечение проводится у пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения.
NB! Не целесообразно лечение по принципу стационарозамещающей помощи (дневной стационар), в связи с отсутствием необходимости проведения инъекционного введения препаратов, несоблюдением режимов терапии и высоким риском развития осложнений.
Немедикаментозное лечение:
· для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты — поддержание адекватного водного баланса (достаточный прием жидкости);
· прекращение курения;
· устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха).
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств:
Основными препаратами для лечения внебольничной пневмонии являются антибактериальные препараты.
Обычно проводится эмпирическая АБТ (табл.6). Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях (на дому), выделяют 2 группы, различающиеся по этиологической структуре и тактике АБТ.
Первая группа пациентов:
без сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес АБП ≥ 2 дней, в возрасте до 60 лет. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (УД – С
). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (УД – D
) или макролиды. В ходе КИ не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также макролидов или респираторных фторхинолонов (УД – А
).
Макролиды предпочтительны при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (M.pneumoniae, C.pneumoniae
). Следует использовать наиболее изученные при ВП макролиды с улучшенными фармакокинетическими свойствами, благоприятным профилем безопасности, минимальной частотой лекарственных взаимодействий (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин).
Вторая группа пациентов:
с высоким риском инфицирования антибиотикорезистентными штаммами (прием антибиотиков в течение предшествующих 3 месяцев; госпитализация в течение предшествующих 3 месяцев; пребывание в домах длительного ухода; лечение в дневных стационарах поликлиник; лечение гемодиализом); а также пациенты с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение и др.).
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. С целью преодоления устойчивых штаммов пневмококков рекомендовано увеличить суточную дозу амоксициллина у взрослых до 3 г (по 1 г каждые 8 часов), а также назначение аминопенициллинов в оптимизированной лекарственной форме с повышенной биодоступностью (диспергируемые таблетки).
Также препаратами выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам.
Таблица 6 – Антибактериальная терапия в амбулаторных условиях:
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение:
Кислородотерапия.
Лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН) направлено на обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. гипоксия является ведущей причиной летальности больных пневмонией. Показаниями к О 2 -терапии является РаО 2 30/мин
· Экстракорпоральная мембранная
оксигенация:
Крайне тяжелые случаи острой ДН при тяжелой ВП могут потребовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [УД – C]. ЭКМО должна проводиться в отделениях и центрах, имеющих опыт использования данной технологии.
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия тяжелой ВП:
У госпитализированных пациентов с ВП используются амоксициллины, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III,V генерации, макролиды, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) как в виде моно-, так и комбинированной терапии.
При более тяжелом течении пневмонии (у пациентов в ОАРИТ), а также при не эффективности вышеуказанных групп антимикробных препаратов, возможно назначение следующих групп антибиотиков: карбапенемы, оксазолидиноны.
Среди карбапенемов для лечения ВП применяется эртапенем. По активности в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов он сходен с имипенемом* и меропенемом, но не обладает значимой активностью в отношении P.aeruginosa
и Acinetobacter
spp
., что является важным преимуществом при ВП.
Эртапенем не активен в отношении «атипичных» возбудителей (M
.
pneumoniae
,
C
.
pneumoniae
,
Legionella
spp
.).
Оксазолидинон с доказанной антипневмококковой активностью — линезолид. Преимущества препарата: высокая активность в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов, включая ПРП, метициллинорезистентный S.aureu s.
Амоксициллин/клавуланат (амоксициллин/сульбактам), макролиды, фторхинолоны могут использоваться в виде ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.
Системную антибактериальную терапию тяжелой ВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [УД – С].
Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АМП [УД – С]. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможен перевод пациента на пероральный прием АМП в рамках концепции ступенчатой терапии.
Выбор режима эмпирической АМТ ТВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P.aeruginosa , предполагаемой/документированной аспирации, клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании вирусами гриппа.
У лиц без факторов риска инфицирования P.aeruginosa и аспирации препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат; цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности или эртапенем в комбинации с макролидом для внутривенного введения [УД – В]. Альтернативным режимом является комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения без антисинегнойной активности или цефтаролин [УД – В].
При тяжелой ВП показано преимущество комбинации антистрептококкового цефалоспорина III поколения с макролидом, по сравнению с монотерапией этими антибиотиками [УД – В].
При наличии факторов риска инфицирования P.aeruginosa препаратами выбора являются β-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе [УД – В]; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами [УД – В].
При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы, либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином [УД – С].
При риске MRSA к любой терапии добавить линезолид или ванкомицин [УД – В].
У пациентов с клиническими и/или эпидемиологическими данными, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к антибиотикам рекомендуется назначение оселтамивира или занамивира [УД – D].
*применение препарата после регистрации на территории РК
1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa 1 и аспирации
Цефтриаксон, цефотаксим, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в
Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в
2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa 1
Ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в 2
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в
Аминогликозид II-III поколения 3 в/в + азитромицин или кларитромицин в/в
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в
Аминогликозид II-III поколения 3 в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в
3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией
Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам,
эртапенем, меропенем, имипенем*/циластатин в/в
Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в
При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии могут назначаться оселтамивир 4 внутрь или занамивир ингаляционно
1 длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АМП
2 левофлоксацин назначается в дозе 500 мг/2 раза в сутки
3 могут использоваться амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных / локальных данных чувствительности P . aeruginosa
4 у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать оселтамивиру
Примечание:
ИЗП – ингибиторозащищенные пенициллины, ФХ – фторхинолоны, ЦС – цефалоспорины.
1 для всех препаратов путь введения только внутривенный; 2 только при подтвержденной чувствительности возбудителя
Оценка эффективности стартового режима АБТ
должна проводиться через 48-72 ч с момента начала лечения. При неэффективности стартовой АБТ необходимо провести дополнительное обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ТВП и скорректировать режим АБТ с учетом результатов микробиологических исследований [УД – D].
При положительной динамике следует рассмотреть возможность перевода пациента на пероральные АБП в рамках ступенчатой терапии. Переход с парентерального на пероральный АБТ осуществляется при стабилизации гемодинамических показателей, нормализации температуры тела и улучшении клинических симптомов и признаков ТВП [УД – В].
Продолжительность АБТ при ТВП определяется индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного антибактериального препарата (АБП), выявляемых возбудителей. При ТВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна составлять 10 дней [УД – C]. Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании S.aureus , Legionella spp., неферментирующими микроорганизмами [УД – D].
Дополнительные лекарственные препараты:
У госпитализированных пациентов с тяжелой ВП при наличии скудной или вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты различного механизма действия (ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер (при наличии соответствующей формы выпуска).
При явлениях бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей показаны бронходилататоры (короткодействующие бета-2-агонисты: сальбутамол, фенотерол; холинолитики: ипратропия бромид. В случае невозможности применения ингаляционных бронходилататоров могут быть использованы производные метилксантинов в виде пероральных пролонгированных форм.
Могут применяться внутрь комбинированные препараты, содержащие в своем составе муколитики, бронхолитики.
В случае выраженного интоксикационного синдрома или невозможности оральной гидратации рекомендована дезинтоксикационная инфузионная терапия с использованием солевых, коллоидных растворов в объеме под контролем системного АД, диуреза, в более тяжелых ситуациях – под контролем ЦВД.
При наличии показаний применяются вазопрессоры
.
При тяжелом течении ВП, наличии сопутствующей хронической бронхо-легочной, сердечно-сосудистой и др. патологии применяются антикоагулянты
.
При появлении признаков гиперреактивности дыхательных путей, выраженном бронхообструктивном синдроме и сохранении затяжного кашля возможно применение глюкокортикостероидов (ГКС), наиболее оптимально – ингаляционные глюкокортикостероидные (ИГКС) препараты (будесонид, беклометазон, флутиказон, циклесонид и др.), в том числе через небулайзер (суспензия будесонида). Допустимо применение фиксированных комбинированных ингаляционных препаратов (будесонид/формотерол или флутиказон/сальметерол). При неэффективности или невозможности применения ИГКС допустимо использование системных ГКС (преднизолон и др.).
Источник: diseases.medelement.com
Поступила 03.11.2009 г.
В.Н.САПЁРОВ, О.П.ЧЕПУРНАЯ,
И.И.АНДРЕЕВА, А.В.САПЁРОВ
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РОССИЙСКИХ, ЕВРОПЕЙСКИХ
И АМЕРИКАНСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПНЕВМОНИИ
Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, Чебоксары
В работе приведены российские рекомендации (РР) по диагностике и лечению внебольничной пневмонии (ВП), даны дополнения к ним из европейских и американских (США) рекомендаций, не нашедшие отражения в РР. В РР подчёркивается, что диагностика ВП по данным физического и рентгенологического исследований приравнивается к синдромному диагнозу. Нозологическим диагноз становится лишь после определения возбудителя заболевания. Перечислены лабораторные методы установления этиологии ВП. Подробно освещен вопрос о месте лечения больного ВП (на дому, в отделениях общего профиля, отделении реанимации и интенсивной терапии), решение которого зависит от оценки тяжести заболевания и прогнозирования риска летального исхода. Приведена стартовая антимикробная терапия у амбулаторных и госпитализированных больных, которая определяется наиболее вероятными у них возбудителями заболевания. В каждой группе выбор антибиотиков зависит от тяжести состояния больных, наличия сопутствующих заболеваний, возраста и ряда других факторов. Указана проблема неразрешающейся (затяжной) пневмонии и индикаторы качества ведения пациентов с ВП.
Here are the Russian recommendations (RR) on diagnostics and treatment of out-patient pneumonia(OP) and also some complements from the European and American (US) recommendations, not mentioned in RR. In RR it is stipulated that OP diagnostics using physical and X-ray examinations are considered to be syndrome diagnosis. Nosologic diagnosis made only after causative agent detection. The following is discussed lab methods of OP etiology detection, place of OP patient treatment(at home, department of general practice, reanimation and intensive therapy) depends on how severe the case is and risk of lethal outcome. And also primary antibacterial therapy of out and in –patients is defined by most possible causative agent of the disease. In each case the choice of antibiotics depends on the state of the patient coexistent diseases, age and other factors. The problem of prolonged pneumonia and indicators of qualitative OP patients’ treatment
Основная цель данной работы – ознакомить читателя с российскими рекомендациями по диагностике и лечению внебольничной пневмонии в сопоставлении с рекомендациями Европейского респираторного общества (далее — европейскими рекомендациями ЕР), перевод на русский язык – в журнале «Пульмонология», и рекомендациями Американского общества инфекционистов / Американского торакального общества (далее — американскими рекомендациями (АР), перевод на русский язык в журнале «Пульмонология» . В РР учитывались отдельные положения, отраженные в ЕР (2005), в то время как последняя версия АР опубликована в 2007 г., уже после выхода РР (2006).
Вначале приводятся РР, затем даются дополнения к ним из ЕР и АР, не нашедшие отражения в РР. Мы не освещаем те положения, которые имеются в РР, но не содержатся в ЕР и АР, поскольку российский врач должен знать прежде всего РР, и быть осведомлен о том, что дополнительно к этому включено в зарубежные рекомендации по диагностике и лечению ВП.
И российские, и зарубежные рекомендации не являются догмой и не исключают использования в практической работе методов диагностики и лечения, не вошедшие в официальные рекомендации. В РР записано: «Клинические рекомендации могут служить основой разработки стандартов оказания медицинской помощи на федеральном и региональном уровнях». Такая же мысль отражена и в АР: «Рекомендации являются лишь отправной точкой, оставляя известную свободу действий практическому врачу». Однако «под свободой действий» предлагается понимать лишь разумную инициативу, основывающуюся на результатах современных хорошо организованных контролируемых исследований. Возникающие у постели больного коллизии и решение врача о характере необходимой больному помощи подчас не укладываются в рамки стандартов и официальных рекомендаций. Кроме того, у врача «под руками» может не оказаться необходимых (изложенных в рекомендациях) методов диагностики и лечения, и он должен найти им адекватную альтернативу.
Определение. Внебольничная пневмония – заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара), или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода / отделениях длительного медицинского наблюдения ³ 14 суток (РР).
Эпидемиология. Согласно официальной статистике , показатель заболеваемости ВП в России составляет 4,1‰. Однако этот показатель, как отмечается в РР, не отражает истинной заболеваемости, которая по расчетам достигает 14 – 15‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек. Заболеваемость существенно зависит от возраста больных и от наличия и характера сопутствующих заболеваний.
ВП является одной из основных причин внутрибольничной летальности . Летальность при ВП наименьшая (1 – 3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Она значительно выше у пациентов старше 60 лет и при наличии серьёзных сопутствующих заболеваний, а также при тяжёлом течении заболевания. В РР приводится вероятность летального исхода больных ВП в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, данных физического и лабораторных исследований и других показателей. Так, вероятность летального исхода повышается в 2 – 4,4 раза при сопутствующих заболеваниях (хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, онкологические заболевании, иммунодефицитные состояния, заболевания почек, неврологические болезни). При тахипноэ (ЧД ³ 28/мин), гипотермии, лейкоцитозе, повышении уровня азота мочевины в крови и мультилобарной инфильтрации на рентгенограмме летальность повышается в 2,5 – 4,1 раза. Особенно неблагоприятное прогностическое значение имеют гипотензия (систолическое артериальное давление (САД) £ 100 мм рт.ст.) и лейкопения (£ 4×10 9 /л), вероятность летального исхода при наличии которых увеличивается в 5,1 – 5,4 раза. Летальность при ВП зависит также от особенностей этиологии. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной K.pneumoniae, Staph. aureus и Legionellaspp. (соответственно 35,7, 31,8 и 14,7%).
Клиника и диагностика. В большинстве случаев заболевание начинается остро с появления лихорадки, болей в грудной клетке, кашля с отделением мокроты. В то же время в РР указывается, что примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, а клиническая симптоматика представлена слабостью, утомляемостью, анорексией, нарушением сознания. Лейкоцитоз отмечается лишь у 50 – 70% больных. Плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10 – 25% случаев.
Классическими объективными признаками при физическом обследовании являются укорочение (тупость) перкуторного тона над зоной поражения, усиление бронхофонии и голосового дрожания; при аускультации – бронхиальное (или жёсткое) дыхание, на фоне которого выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. В РР подчёркивается, что примерно у 20% больных физические симптомы со стороны лёгких могут быть стёртыми или отсутствовать.
К важнейшим критериям диагностики относятся результаты рентгенографии органов грудной клетки (обнаружение очагово-инфильтративных изменений в лёгких). Для микоплазменной пневмонии характерна ретикуло-нодулярная инфильтрация в базальных отделах лёгких. Обнаружение на фоне инфильтрации полостей деструкции указывает на необходимость исключения прежде всего стафилококковой этиологии ВП, а также аэробной грамотрицательной и анаэробной инфекции.
Однако рентгенография органов грудной клетки, как указывается в РР, не обладает абсолютной чувствительностью при выявлении инфильтративных изменений; поэтому в ряде случаев возникает необходимость в компьютерной томографии (КТ). Такое исследование считается целесообразным: а) у пациентов с очевидной клинической картиной пневмонии, но у которых отсутствуют изменения на рентгенограмме (флюорограмме); б) при выявлении на рентгенограмме у больного с предполагаемой пневмонией нетипичных для данного заболевания изменений (обтурационный ателектаз, инфаркт лёгкого и др.); в) при рецидивирующей пневмонии, при которой инфильтративные изменения возникают повторно в той же доле (сегменте), а также при затяжной пневмонии, когда длительность существования инфильтративных изменений в лёгких превышает 4 недели.
В рекомендациях указывается, что по клинико-рентгенологическим данным (включая КТ) не удаётся с определённостью высказаться о вероятной этиологии ВП. Поэтому разделение ВП на «типичную» (например, пневмококковую) и «атипичную» (микоплазменную или хламидийную) «лишено особого клинического значения».
Определённое практическое значение имеют данные клинического анализа крови ; лейкоцитоз больше 10 – 12×10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения или лейкоцитоз выше 25×10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками.
У больных с острой дыхательной недостаточностью, обусловленной мультилобарной инфильтрацией, массивным плевральным выпотом или развитием ВП на фоне хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), необходимо определить напряжение газов артериальной крови (PaO 2 и PaCO 2). Снижение PaO 2 ниже 60 мм рт.ст. является основанием для помещения больного в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ). В ЕР альтернативой определения газов артериальной крови называется пульсоксиметрия, то есть определение насыщения (сатурации) артериальной крови кислородом (SaO 2).
В РР подчёркивается, что диагностика ВП по данным физического и рентгенологического исследований приравнивается к синдромному диагнозу. Нозологическим он становится лишь после определения возбудителя заболевания. Это отражено в Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992), в которой пневмонии, вызванные различными этиологическими факторами, относятся к разным нозологическим формам и имеют самостоятельную рубрификацию.
Для установления этиологии ВП необходимо проводить бактериоскопию окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное (бактериологическое) исследование мокроты . Такое исследование является обязательным для стационарных больных.
В РР перечисляются следующие правила забора мокроты:
1. Мокроту необходимо собирать утром, до завтрака.
2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щёк, несколько раз прополоскать рот кипячёной водой.
3. Для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки, мокроту следует получать после глубокого откашливания .
4. Мокроту, собранную в стерильную посуду, необходимо доставить в микробиологическую лабораторию не позднее, чем через 2 ч после забора.
Перед исследованием лаборант должен убедиться, что мокрота поступила из нижних отделов дыхательных путей: такая мокрота содержит не менее 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения (просматривается не менее 10 полей зрения).
Бактериоскопия окрашенной по Граму мокроты при наличии грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (S.pneumoniae и H.influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии. Особенно результативна бактериоскопия окрашенной по Граму гнойной мокроты, которая позволяет определить этиологию ВП в 80% случаев (ЕР).
В АР указывается, что результаты исследования мокроты существенно зависят от того, получал ли пациент в недавнем прошлом антибиотики. При исключении больных, получавших антибиотики в течение более 24 ч до получения материала, бактериоскопия окрашенных по Граму мазков мокроты выявила пневмококки в 63% случаев, а результаты посевов оказались положительными у 86% больных. У пациентов, вообще не получавших антибиотики, пневмококки в окрашенных по Граму мазках были обнаружены в 80% случаев, а положительные результаты микробиологического исследования мокроты достигнуты в 91% случаев.
В этих же рекомендациях сказано, что отрицательные результаты посева секрета дыхательных путей часто наблюдаются при пневмококковой этиологии ВП, если больной до забора мокроты принял хотя бы один раз антибиотик. В то же время невыявление в этой ситуации Staph. aurеus или грамотрицательных палочек следует рассматривать как серьёзное указание на отсутствие этих возбудителей в мокроте, поскольку ингибирование роста этих микроорганизмов в присутствии антибиотика выражено в значительно меньшей степени, чем пневмококка.
Основное значение для этиологической диагностики большинства бактериальных пневмоний имеет бактериологическое исследование мокроты, однако этиологию ВП и этим методом не удается установить в 25 – 60% случаев. Получено почти полное совпадение результатов посева правильно собранной мокроты и транстрахеального аспирата (ЕР). Использование такой мокроты вполне пригодно для исследования чувствительности возбудителя к антибиотикам.
В РР приводятся и другие методы этиологической диагностики ВП. Для установления этиологической роли М.pneumoniae, С.pneumoniae и L.pneumophilla перспективно использование полимеразной цепной реакции . Проводится также серологическая диагностика этих инфекций, когда антитела в крови определяются в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (диагностическое значение имеет 4-кратное возрастание титра антител). Однако такое исследование имеет преимущественно эпидемиологическое значение, его результаты, как правило, не удаётся использовать для коррекции лечения. В последнее время начинает внедряться в практику определение в моче антигена L.pneumophilla (только 1-го серотина), а также иммунохроматографический тест для определения пневмококкового антигена в моче, что обеспечивает раннюю этиологического диагностику.
Этиологической диагностике ВП способствуют и рекомендуемые РР у тяжелобольных и у большинства госпитализированных пациентов до начала антибактериальной терапии посев венозной крови , а также исследование плевральной жидкости при осложнении заболевания экссудативным плевритом (окрашивание мазков по Граму и посев экссудата). Фибробронхоскопия с количественной оценкой полученного материала (браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) проводятся только при подозрении на туберкулёз лёгких при отсутствии продуктивного кашля, обструктивном пневмоните, аспирации инородного тела.
В ЕР подписано, что исследование содержимого БАЛ предпочтительно при неразрешающейся пневмонии, а бронхоскопия для получения материала из нижних дыхательных путей может проводиться также у интубированных больных, если это позволяет состояние газообмена.
Из других исследований в АР указывается на иммунофлюоресцентную экспресс-диагностику для выявления в мокроте антител к антигенам вируса гриппа А и В, а также, в меньшей степени, к антигенам респираторно-синцитиальной вирусной инфекции. Чувствительность теста составляет 50 – 70% у взрослых, специфичность приближается к 100%. Положительные результаты тестов позволяют обсуждать необходимость противовирусной терапии, но главное – должны быть использованы в эпидемиологических целях, особенно в стационарах, когда необходимо принимать профилактические меры против распространения инфекции.
В РР обращено внимание на необходимость учета особенностей клинического течения ВП в зависимости от её этиологии. Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке; для микоплазменной – мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей; для легионеллёза – диарея, неврологические симптомы, тяжёлое течение заболевания. Однако ни в РР, ни в ЕР и АР не делаются попытки подойти к этиологической диагностике ВП на основании клинико-рентгенологических данных с учетом эпидемиологической ситуации.
Где лечить больного ВП
Ответ на этот вопрос вытекает из оценки тяжести состояния больного и степени риска неблагоприятного исхода. РР рекомендует, в соответствии с современными подходами ведения взрослых пациентов с ВП, значительное их число можно лечить на дому. Для госпитализации перечисляются следующие показания: среднетяжёлое и тяжёлое течение ВП (из последней группы значительная часть направляется в ОРИТ); температура тела 9 /л или > 25×10 9 /л; SaO 2 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; коагулопатия. Стационарное лечение предпочтительно также у пациентов старше 60 лет, при наличии сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, цереброваскулярные заболевания, выраженный дефицит массы тела), при неэффективности стартовой антибактериальной терапии, при невозможности организовать адекватный уход и выполнение всех врачебных рекомендаций в домашних условиях, а также при желании пациента и/или членов его семьи.
В тех случаях, когда у пациента имеются признаки очень тяжёлого течения ВП (тахипноэ ³ 30/мин, САД 4 г, острая почечная недостаточность), больной нуждается в неотложной госпитализации в ОРИТ.
Для оценки тяжести и прогнозирования риска летального исхода, что необходимо для выбора места лечения ВП, в РР упоминается индекс тяжести пневмонии (PSI-pneumoniaseverityindex) и дается краткая характеристика прогностической шкалы CURB – 65:
C – нарушение (спутанность) сознания;
U – азот мочевины крови > 7 ммоль/л;
R – частота дыхания ³ 30 /мин;
B – низкое диастолическое (ДАД) и САД: £ 60 мм рт.ст. и 250 мг/дл
Источник: giduv.com
Воспаление легких является наиболее опасным заболеванием среди инфекционных болезней органов дыхания. Пневмонии чаще подвержены взрослые люди, однако данное заболевание может развиваться у детей, поэтому родители должны знать симптомы, причины болезни, клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей, чтобы своевременно обратиться за помощью к опытному врачу-терапевту или пульмонологу.
В Москве ежедневно в течение 24 часов принимает пациентов с различными заболеваниями Юсуповская больница. На ее территории расположена клиника терапии, где осуществляется лечение пациентов с различными заболеваниями в области кардиологии, пульмонологии, сомнологии, гастроэнтерологии и других сферах. В клинике терапии Юсуповской больницы штат опытных врачей помогает пациентам совершеннолетнего возраста.
Легкие выполняют в организме важную функцию, они обеспечивают газообмен и дыхание, участвуют в регуляции температуры тела, выведении токсинов, очищении крови. При возникновении воспаления в легких данный процесс отражается на работе других органов, поэтому симптомы пневмонии у детей разнообразны:
- отказ от еды, постоянное чувство жажды;
- кашель, который по мере прогрессирования заболевания усиливается, становится влажным;
- повышенная температура тела до +39˚С;
- синюшность или бледность кожных покровов;
- кряхтящее дыхание;
- неравномерный подъем грудной клетки при дыхании.
Опытные врачи, разрабатывающие клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей, рекомендуют родителям незамедлительно обращаться к врачу-терапевту при появлении первых симптомов. Опасность пневмонии заключается в том, что многие люди при первых симптомах ошибочно принимают ее за простуду, кроме этого, заболевание при отсутствии лечения может привести к тяжелым последствиям.
В клинике терапии Юсуповской больницы опытный медицинский персонал круглосуточно готов к приему пациентов. Врачи-пульмонологи, работающие в Юсуповской больнице, знают, насколько важно выявить заболевание на ранней стадии и своевременно начать лечение.
Диагностика пневмонии у детей
При появлении первых симптомов пневмонии у детей, клинические рекомендации по лечению которой разработаны достаточно подробно, родителям рекомендуется обратиться к врачу-терапевту. Вы можете обратиться в Юсуповскую больницу, где ребенок будет обследован без очередей с использованием современного диагностического оборудования.
Врач-терапевт при симптомах, схожих с признаками пневмонии, прослушивает хрипы и шумы в грудной клетке. После этого больному назначается рентгенография, которая считается наиболее достоверным методом, позволяющим определить локализацию очага воспаления. При рентгеновском исследовании врач-терапевт получает снимок, на котором изображена пораженная воспалением область.
Исследования крови и мокроты позволяют специалистам выявить, жизнедеятельностью какого микроорганизма обусловлено воспаление. Данные анализы важны для выбора тактики лечения и определения лекарственных средств, которые эффективны в определенном случае. Пневмония у детей, рекомендации по лечению которой разрабатываются всемирной организацией здравоохранения, может быть выявлена по снижению уровня гемоглобина, увеличению в крови числа лейкоцитов.
Рекомендации по лечению пневмонии у детей от врачей-пульмонологов Юсуповской больницы
В Юсуповскую больницу принимаются пациенты возраста 18+. Клинические рекомендации по лечению пневмонии известны врачам-терапевтам и пульмонологам Юсуповской больницы. Для получения эффективного результата пациентов должны лечить в условиях стационара. Лечение детей в домашних условиях допускается в том случае, когда у родителей есть возможность соблюдать правила стационарного лечения.
В клинике терапии Юсуповской больницы для каждого пациента разрабатывается индивидуальная комплексная программа лечения. При составлении плана терапии учитываются следующие факторы:
- возраст;
- самочувствие пациента;
- особенности заболевания;
- предполагаемый возбудитель пневмонии.
Клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей основываются на назначении антибиотиков. В первые дни применения лекарственных препаратов лечащий врач-терапевт внимательно следит за их действием. При отсутствии эффекта выполняется корректировка плана терапии. При затрудненном отхождении мокроты ребенку назначаются отхаркивающие средства. Кроме этого комнату, где находится больной, необходимо регулярно проветривать при отсутствии ребенка.
В палатах клиники терапии Юсуповской больницы созданы условия для комфортного пребывания ребенка при лечении пневмонии. С маленькими пациентами постоянно взаимодействует медицинский персонал, который отслеживает их самочувствие и выполняет пожелания больных. При пневмонии у детей клинические рекомендации соблюдаются врачами-терапевтами Юсуповской больницы в полном объеме, поэтому риск развития осложнений сокращается до минимума.
Если у Вас наблюдаются симптомы, схожие с проявлениями пневмонии, запишитесь на прием к врачу-терапевту Юсуповской больницы по телефону. При личном посещении клиники терапии, входящей в состав Юсуповской больницы, Вам проведут диагностику разработают план лечения и дадут рекомендации по лечению пневмонии.
Дыхательная система выполняет одну из важнейших функций в нашем организме. Она обеспечивает клеткам, органам и тканям бесперебойное дыхание и удаление из них вредного углекислого газа. Воспалительные заболевания легких сильно снижает функцию дыхания, а такая патология, как внебольничная пневмония может привести к глубокой дыхательной недостаточности, кислородному голоданию мозга и тяжелым осложнениям.
Внебольничным называют воспаление легких, которое поразило человека вне лечебного учреждения или в течение 48 часов после попадания в больницу.
Характерные симптомы
Воспаление легочных структур начинается остро. Существует несколько критериев, которые должны насторожить окружение больного человека и способствовать его приходу к врачу:
- состояние лихорадки;
- кашель;
- одышка;
- боль в груди.
Данный комплекс симптомов должен стать сигналом для обращения в поликлинику к врачу.
Лихорадка проявляется ознобом, головной болью, ростом температуры до высоких цифр. Возможна тошнота, рвота после приема пищи, головокружение. В тяжелых случаях судорожная готовность, состояние спутанного сознания.
Кашель, в начале сухой, мучительный. Через несколько дней начинает отходить мокрота. Она бывает различной консистенции: от слизистой до гнойной с прожилками крови. Одышка при патологиях дыхания экспираторного (на выдохе) типа. Болевые ощущения бывают разной интенсивности.
Очень редко, в пожилом возрасте лихорадки может не быть. Такое случается после 60 лет, в 25% всех пневмоний. Болезнь проявляет себя другими симптомами. На первый план выходят хронические заболевания. Возникают слабость, сильная утомляемость. Возможны боли в животе, тошнота. Пожилые люди нередко ведут затворнический и малоподвижный образ жизни, что способствует развитию застойных явлений в легких и клинически нетипичных форм пневмонии.
Основные причины
Здоровый организм защищен от большинства патогенных микробов и для него пневмония не опасна. Но когда возникают неблагоприятные условия, риск заболевания увеличивается. Самые распространенные факторы, которые могут привести к пневмонии, это:
- курение табака;
- вирусные заболевания верхних дыхательных путей;
- хронические патологии сердца, ЖКТ, почек и печени;
- контакты с дикими животными, птицами, грызунами;
- частые смены места жительства (путешествия в другие страны);
- систематическое или разовое сильное переохлаждение;
- младший и пожилой возраст (в отличие от взрослых, дети и старики болеют чаще).
Предрасполагающие факторы часто становятся пусковым механизмом болезни, но возникает внебольничная пневмония только если возбудитель проник в легкие.
Классификация видов возбудителей в процентном соотношении
| Возбудитель | % | Характеристика |
| Пневмококк | 30–40 | Основной возбудитель пневмонии. |
| Микоплазма | 15–20 | Вызывает атипичное воспаление в легочной ткани. |
| Гемофильная палочка | 3–10 | Пневмония, вызванная этой бактерией наиболее склонна к гнойным осложнениям. |
| Стафилококк | 2–5 | Живет на слизистых оболочках большинства людей, поражает ослабленные организмы. |
| Вирусы гриппа | 7 | Вызывают специфические вирусные воспаления легких. |
| Хламидии | 2–8 | В основном вызывает заболевания половых органов у человека, но кроме того переносится грызунами и птицами, поэтому иногда может стать причиной пневмонии. |
| Легионелла | 2–10 | Является возбудителем «болезни легионеров» и понтиакской лихорадки, иногда становится причиной пневмонии. Может спокойно жить и размножаться во многих средах. |
| Другая флора | 2–10 | Клебсиелла, синегнойная и кишечная палочки, протей, другие микроорганизмы. |
В основном инфекция проникает в организм тремя путями:
- Трансбронхиальным, через дыхательную систему, с током воздуха извне.
- Контактным, то есть непосредственное соприкосновение зараженного субстрата с тканью легких.
- Гематогенным, из первичного очага с током крови по сосудам.
Диагностика
При поступлении больного с подозрением на пневмонию, врач начинает диагностику с опроса жалоб и первичного осмотра с физикальными методами обследования:
- пальпацией;
- выстукиванием;
- выслушиванием.
При выстукивании звук укорачивается над пораженной частью легкого, чем больше притупление, тем выше риск обнаружения осложнений. Выслушивание показывает локализованное бронхиальное дыхание, хрипы разных калибров, возможно крепитацию. Пальпация грудной клетки выявляет усиленную бронхофонию и голосовое дрожание.
- рентгенографию грудной клетки;
- общий анализ крови.
В стационаре выполняются биохимический анализ крови, исследование мокроты на наличие микрофлоры. Общий анализ крови показывает признаки воспаления:
- лейкоцитоз, со сдвигом формулы влево;
- увеличенная СОЭ;
- иногда токсическая зернистость эритроцитов и анэозинофилия.
На рентгенограмме признаком пневмонии является инфильтративное затемнение легочной ткани, которое может быть разных размеров, от очагового до тотального (право/левостороннего) и двустороннего. При необычной картине на рентгенограмме (непонятные изменения или в легких «ничего нет») назначают компьютерную томографию для более полной визуализации очагов поражения.
Клинические рекомендации по диагностике негоспитальной пневмонии указывают на несколько клинических и лабораторных признаков для выявления тяжелой пневмонии, при которой больному показана госпитализация не в профильный (терапевтический, пульмонологический) стационар, а в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Признаки тяжелой пневмонии
| Клинические | Лабораторные |
| Острая дыхательная недостаточность (Частота дыхания более 30 в минуту). | Снижение в анализе крови лейкоцитов ниже 4. |
| Давление менее 90/60 (при отсутствии кровопотери). | Поражение нескольких долей легких на рентгенограмме. |
| Снижение насыщения кислородом ниже 90%. | Гемоглобин ниже 100 г/л. |
| Парциальное давление в артериальной крови ниже 60 мм. рт. ст. | |
| Спутанное состояние сознания, не связанное с другими заболеваниями. | |
| Симптомы острой почечной недостаточности. |
Любой из этих признаков является значимым сигналом для принятия решения врачом о госпитализации пациента в экстренное отделение и начале всеобъемлющей терапии для восстановления организма.
Лечебные процедуры
Общие принципы стационарного лечения внебольничной пневмонии основаны на нескольких важных пунктах:
- Щадящий режим для больного.
- Полноценная медикаментозная терапия.
Режим выбирает врач в зависимости от клинических проявлений. В лихорадящий период – режим постельный, с приподнятым изголовьем и частыми поворотами в кровати. Далее пациенту разрешают немного ходить.
Комплексное питание включает легкоусвояемые углеводы, натуральные витамины. Обязательным является потребление больших объемов жидкости.
Медикаментозное лечение складывается из 3 основных пунктов:
- этиотропная терапия, направленная на подавление возбудителя (антибиотики, специфические сыворотки, иммуноглобулины);
- дезинтоксикационная терапия, которая направлена на снижение уровня лихорадки, выведение токсинов из организма;
- симптоматическая терапия.
Большое внимание уделяют выбору антибиотика. До уточнения микрофлоры, пациентов с пневмонией лечат антибиотиками эмпирически, основываясь на следующих данных:
- условия возникновения пневмонии;
- возраст пациента;
- наличие сопутствующих патологий;
- тяжесть болезни.
Врач выбирает антибиотики широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины). Если эффект от лечения отсутствует в течение 2–4 дней, антибиотик заменяют на другой или увеличивают дозу. А после идентификации возбудителя, зачастую проводится коррекция этиотропной терапии для увеличения эффективности.
Прогноз благоприятный при отсутствии тяжелых легочных и других осложнений, сопутствующих хронических заболеваний. Для эффективного выздоровления важно своевременное обращение к специалисту. При стационарном лечении выписку домой обычно дают после 2 недель нахождения в больнице.
Ранний визит на консультацию в медицинское учреждение позволит пациенту находиться на амбулаторном лечении и принимать лекарства в более комфортных домашних условиях. Тем не менее, при лечении дома, необходимо соблюдать особый режим для больного (отдельная посуда, масочный режим).
Профилактика
Профилактические мероприятия, направленные на снижение риска внегоспитального воспаления легких в бытовых условиях должны проводиться на разных уровнях.
Профилактика на бытовом уровне
Санитарная настороженность в больших коллективах
Руководство предприятий должно заботиться об охране труда, совершенствовать технологии выполнения работ и производственную санитарию.
Общественная профилактика
Массовая спортивная агитация за здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек.
Профилактика в медицине
Систематическая своевременная вакцинация населения от гриппа. Вакцина должна соответствовать штамму вируса, который прогрессирует в сезон её проведения.
Личная профилактика
Рациональное закаливание, снижение количества переохлаждений (особенно в холодное время года), исключение вредных привычек, ежедневные занятия спортом.
Любое заболевание легче предупредить, чем лечить.
Размер: px
Начинать показ со страницы:
Транскрипт
1 Российское респираторное общество (РРО) Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ 2014 г.
2 Коллектив авторов Чучалин Александр Григорьевич Синопальников Александр Игoревич Козлов Роман Сергеевич Директор ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Председатель Правления РРО, Главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава РФ, академик РАМН, профессор, д.м.н. Заведующий кафедрой пульмонологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ, Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н. Директор научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, Президент МАКМАХ, профессор, д.м.н. Авдеев Сергей Николаевич Заместитель директора по научной работе, заведующий клиническим отделом ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, профессор, д.м.н. Тюрин Игорь Евгеньевич Заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской физики ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава РФ, профессор, д.м.н. Руднов Владимир Александрович Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии, руководитель службы анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО "Свердловский областной онкологический диспансер", Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н. Рачина Светлана Александровна Старший научный сотрудник научноисследовательского института антимикробной химиотерапии, доцент кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, д.м.н. Фесенко Оксана Вадимовна Профессор кафедры пульмонологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ, д.м.н. 2
3 Оглавление: 1 Список сокращений 4 2 Синопсис 6 3 Введение 12 4 Методология 13 5 Эпидемиология 16 6 Определение 17 7 Этиология 21 8 Резистентность возбудителей к АМП 25 9 Особенности патогенеза Диагностика Дифференциальная диагностика Общие рекомендации по ведению пациентов Антимикробная терапия Неантимикробная терапия Респираторная поддержка Пациенты с ТВП, не отвечающие на лечение Профилактика Список литературы 72 Приложение 1. Шкалы и алгоритмы оценки прогноза при ВП, определения критериев госпитализации в ОРИТ и выявления органной дисфункции Приложение 2. Правила получения клинического материала для микробиологического исследования при тяжелой ВП Приложение 3. Режимы дозирования АМП для лечения тяжелой ВП у взрослых
4 1. Список сокращений АБТ АМП АПС БАЛ БЛРС ВП ГКС ГКСФ ГМКСФ ИВЛ ДН ИГ ИЛ ИТФ КТ ЛС МПК НА НВЛ НЛР ОРДС ОРИТ ПОН ПРП ПЧП ПЦР РКИ РС вирус ЛПУ СВР СД ССВО СШ ТВП УЗИ ФНО ХОБЛ ЭКМО антибактериальная терапия антимикробный препарат активированный протеин С бронхо-альвеолярный лаваж бета-лактамазы расширенного спектра внебольничная пневмония глюкокортикостероиды гранулоцит-колониестимулирующий фактор гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор искусственная вентиляция легких дыхательная недостаточность иммуноглобулин интерлейкин ингибитор тканевого фактора компьютерная томография лекарственное средство минимальная подавляющая концентрация норадреналин неинвазивная вентиляция легких нежелательная лекарственная реакция острый респираторный дистресс-синдром отделение реанимации и интенсивной терапии полиорганная недостаточность пенициллинорезистентный S.pneumoniae пенициллиночувствительный S.pneumoniae полимеразная цепная реакция рандомизированное клиническое исследование риносинцитиальный вирус лечебно-профилактическое учреждение системная воспалительная реакция сахарный диабет синдром системного воспалительного ответа септический шок тяжелая внебольничная пневмония ультразвуковое исследование фактор некроза опухоли хроническая обструктивная болезнь легких экстракорпоральная мембранная оксигенация 4
5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae С.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H.influenzae K.pneumoniae L.pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci род Candida Институт клинических и лабораторных стандартов США Escherichia coli семейство Enterobacteriaceae род Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila род Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis метициллинорезистентный Staphylococcus aureus метициллиночувствительный Staphylococcus aureus род Neisseria Pseudomonas aeruginosa положительное давление на выдохе Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae род Staphylococcus 5
6 2. Синопсис Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) особая форма заболевания, характеризующаяся высокой летальностью и затратами на медицинскую помощь. Учитывая высокую частоту диагностических ошибок при ТВП в РФ и распространенную практику нерационального применения лекарственных средств (ЛС), разработан перечень рекомендаций для практических врачей, следование которым будет способствовать улучшению исходов лечения ТВП у лиц в возрасте 18 лет и старше. Настоящий документ может являться основой для создания региональных клинических рекомендаций/ протоколов ведения и стандартов медицинской помощи взрослым пациентам с ТВП в различных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) РФ. Диагностика Диагностические исследования при ТВП направлены на подтверждение диагноза пневмонии, установление этиологии, оценку прогноза, выявление обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний, определение показаний для госпитализации в ОРИТ и потребности в респираторной поддержке/назначении вазопрессоров. Всем пациентам с ТВП помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется: Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях [В]. Пульсоксиметрия, а при SрO 2 < 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности к классу риска V по индексу тяжести пневмонии PSI/шкале PORT [В]. Для определения показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS; при наличии одного «большого» критерия: выраженная дыхательная недостаточность (ДН), требующая ИВЛ или септический шок с необходимостью введения вазопрессоров, либо трех «малых» критериев: ЧДД 30/мин, РаО2/FiO2 250, 6
7 мультилобарная инфильтрация, нарушение сознания, уремия (остаточный азот мочевины 20 мг/дл), лейкопения (лейкоциты < 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7
8 Стартовая АБТ ТВП предполагает внутривенное введение АМП [С]. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием АМП в рамках концепции ступенчатой терапии. Выбор режима эмпирической АМТ ТВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P.aeruginosa, предполагаемой/документированной аспирации, клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании вирусами гриппа. У лиц без факторов риска инфицирования P.aeruginosa и аспирации препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности, цефепим, ингибиторозащищенные аминопенициллины или эртапенем в комбинации с макролидом для внутривенного введения [В]. Альтернативным режимом является комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения без антисинегнойной активности [В]. При наличии факторов риска инфицирования P.aeruginosa препаратами выбора являются β-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе [С]; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами [C]. При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы, либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином или метронидазолом [С]. У пациентов с клиническими и/или эпидемиологическими данными, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к антибиотикам рекомендуется назначение оселтамивира или занамивира [D]. Оценка эффективности стартового режима АБТ должна проводиться через ч с момента начала лечения. При неэффективности стартовой АБТ необходимо провести дополнительное обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ТВП и скорректировать режим АБТ с учетом результатов микробиологических исследований [D]. При положительной динамике следует рассмотреть возможность перевода пациента на пероральные АБП в рамках ступенчатой терапии. Переход с парентерального на пероральный АБТ осуществляется при стабилизации гемодинамических показателей, нормализации температуры тела и улучшении клинических симптомов и признаков ТВП [В]. 8
9 Продолжительность АБТ при ТВП определяется индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, наличия осложнений, скорости ответа на стартовую АБТ, характеристик назначенного антибактериального препарата (АБП), выявляемых возбудителей. При ТВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна составлять 10 дней [C]. Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании S.aureus, Legionella spp., неферментирующими микроорганизмами [D]. Неантибактериальная (адъювантная) терапия Среди ЛС, относящихся к адъювантной терапии, наиболее перспективным у больных ТВП является использование системных глюкокортикостероидов (ГКС) при наличии соответствующих показаний. Назначение системных ГКС при ТВП рекомендуется в следующих случаях: длительность септического шока (СШ) < 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9
10 В случае умеренной гипоксемии (SpO %), при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненном сознании и быстрой обратной динамике инфекционного процесса, гипоксемию следует коррегировать ингаляциями кислорода при помощи простой носовой маски (FiO %) или маски с расходным мешком (FiO %) [C]. Если на фоне оксигенотерапии не достигаются «целевые» параметры оксигенации или их достижение сопровождается нарастанием респираторного ацидоза и выраженной работой дыхания больного, следует рассмотреть вопрос о вентиляции легких. Абсолютными покозаниями к ИВЛ при ТВП являются: остановка дыхания, нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение, нестабильная гемодинамика, относительными - ЧДД >35/мин, РаО 2 /FiО 2 < 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 > 20% от исходного уровня, изменение ментального статуса [D]. У лиц с ТВП без выраженной асимметрии между легкими используется тактика протективной ИВЛ (с использованием малых V T и подхода «открытого легкого»); это позволяет значительно уменьшить риск вентилятор-ассоциированного повреждения легких [A]. Проведение ИВЛ на фоне несимметричного (унилатерального) поражения легких при ТВП требует особой осторожности ввиду высокого риска баротравмы; для улучшения оксигенации предложено использование фармакологических препаратов (ингаляционный оксид азота) [D]; периодическое придание больному положения на здоровом боку (decubitus lateralis) [D]; раздельная вентиляция легких с учетом разного комплайенса и различной потребности положительного давления на выдохе (РЕЕР) в здоровом и «больном» легком [C]. Альтернативой традиционной респираторной поддержке при ТВП является неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), ее проведение показано при выраженной одышке в покое, ЧДД > 30/мин, РаО 2 /FiО 2 < 250 мм рт.ст., РаСО 2 > 50 мм рт.ст. или рн < 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10
11 Крайне тяжелые случаи острой ДН при тяжелой ВП могут потребовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [C]. ЭКМО должна проводиться в отделениях и центрах, имеющих опыт использования данной технологии. Профилактика Для вторичной профилактики ВП рекомендуется использование пневмококковых (23-валентная полисахаридная и 13-валентная конъюгированная) и гриппозных вакцин. Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется группам лиц с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций: возраст > 65 лет; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем, сахарным диабетом (СД), хроническими заболеваниями печени, хронической почечной недостаточностью, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией; пациенты с иммунодефицитом, обитатели домов престарелых и других учреждений закрытого типа, курильщики [В]. Если вакцинация полисахаридной пневмококковой вакциной проводилась до 65 лет, в возрасте 65 лет (не < 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты > 50 лет должны быть первоначально вакцинированы однократно конъюгированной, а затем (>8 нед) полисахаридной пневмококковой вакциной. Введение гриппозной вакцины рекомендуется при наличии высокого риска осложненного течения гриппа: возраст > 65 лет, сопутствующие хронические заболевания бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболевания почек, гемоглобинопатии, обитатели домов престарелых и других учреждений закрытого типа, 2-3 триместр беременности (в период сезонного подъема заболеваемости) [B]. Вакцинация также рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа [C]. Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно [B]. 11
12 3. Введение Внебольничная пневмония (ВП) широко распространенное заболевание у взрослых, занимающее ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах. Следует отметить, что наибольшую проблему для врачей представляют пациенты с ТВП, т.к., несмотря на доступные методы диагностики и лечения, в том числе современные АМП, летальность у данной категории больных остается высокой, а лечение является сложным и дорогостоящим. Аанализ практики лечения госпитализированных пациентов с ВП в различных регионах РФ в гг. показал, что наиболее серьезные проблемы с выбором АМП и качеством этиологической диагностики отмечались у пациентов с тяжелым течением заболевания: соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям отмечалось в 15% случаев, только 44% пациентов получали комбинированную АБТ, из них 72% комбинаций являлись нерациональными. Бактериологическое исследование крови выполнялось у 8% пациентов, а мокрота исследовалась в 35% случаев, причем в большинстве случаев клинический материал собирался после начала АБТ, что существенно снижало информативность данного метода исследования. Выявленные проблемы при оказании медицинской помощи, а также растущая медицинская и социально-экономическая значимость тяжелой ВП послужили причиной подготовки отдельных национальных клинических рекомендаций по ведению данной группы больных. Разработанные рекомендации адресованы, прежде всего, врачам-терапевтам, пульмонологам, реаниматологам многопрофильных ЛПУ РФ, студентам, интернам, ординаторам и преподавателям медицин-ских ВУЗов; они могут представлять интерес и для врачей других специальностей. Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов разных специальностей, выработанного на основании критической оценки выполненных за последние годы исследований по тяжелой ВП в отечественной и зарубежной литературе, а также анализа наиболее авторитетных зарубежных клинических рекомендаций. Данный документ является логическим продолжением и дополнением изданных в 2010 г. РРО и МАКМАХ практических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых. В настоящих рекомендациях основное внимание уделено вопросам диагностики ТВП у иммунокомпетентных пациентов, оценки степени тяжести ВП и прогноза, выбору оптимальной стратегии эмпирической и этиотропной АБТ, респираторной поддержке и другим методам лечения, современным возможностям вторичной профилактики ВП. 12
13 4. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных и дополнительный ручной поиск в профильных российских журналах. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, российские профильные журналы. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1). Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Уровни доказательств Описание 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых клинических исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи 3 Неаналитические исследования (например: описания случая, серии случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. 13
14 Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Сила Описание А По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Консультация и экспертная оценка: Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе 2014 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО и МАКМАХ, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. 14
15 Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации: Сила рекомендаций (А-D) приводится при изложении ключевых положений текста рекомендаций. 15
16 5. Эпидемиология Согласно данным официальной статистики РФ (Центральный научноисследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ), в 2012 г. в РФ было зарегистрировано случая заболевания ВП, что составило 4,59 ; у лиц в возрасте > 18 лет заболеваемость составила 3,74. Однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в РФ, которая согласно расчетам достигает 14-15, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек. В США ежегодно регистрируется 5-6 млн случаев ВП, из них около 1 млн человек требуют госпитализации в стационар. По приблизительным подсчетам, на каждые 100 случаев ВП около 20 больных нуждаются в стационарном лечении, из них 10-36% в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Среди госпитализированных больных в Европе и США доля пациентов с ТВП составляет от 6,6 до 16,7%. Несмотря на успехи, достигнутые в АБТ, респираторной поддержке и терапии сепсиса, летальность среди больных с тяжелой ВП составляет от 21 до 58%. Согласно данным статистики США среди всех причин летальности ВП занимает 8-е место, а общая доля смертей от ВП среди всех смертей в 2004 г. составляла 0,3%. Основной причиной смерти больных с ТВП является рефрактерная гипоксемия, СШ и полиорганная недостаточность (ПОН). В проспективных исследованиях основными факторами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом больных с тяжелой ВП были: возраст > 70 лет, проведение ИВЛ, двусторонняя локализация пневмонии, сепсис и инфицирование P.aeruginosa. Выполненный в ЛПУ Екатеринбурга анализ причин летальных исходов лечения 523 пациентов с ТВП показал, что существенными отягощающими факторами являлись алкоголизм и несвоевременное обращение за медицинской помощью. Больные с тяжелой ВП нуждаются в длительной стационарном лечении и требуют достаточно дорогостоящей терапии. Например, в США больные с тяжелой ВП в ОРИТ, по сравнению с пациентами ВП, госпитализированными в общие палаты, обычно проводят в стационара 23 дня (против 6 дней), а расходы на их лечение составили доллара США (против 7500 долларов США, соответственно). Согласно результатам недавних наблюдательных исследований, в последние годы в развитых странах мира отмечено повышение числа госпитализаций по поводу тяжелых ВП, что связано с увеличением доли пожилых людей в общей популяции. Среди пожилых также отмечен рост числа госпитализаций в ОРИТ и летальности от ВП. 16
17 6. Определение Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации), сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. ТВП это особая форма пневмонии, характеризующаяся выраженной ДН, как правило в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции. С клинической точки зрения понятие ТВП носит контекстуальный характер, поэтому не существует ее единого определения. ВП может рассматриваться как тяжелая в случае высокого риска летального исхода, необходимости госпитализации больного в ОРИТ, декомпенсации (или ее высокой вероятности) сопутствующей патологии, а также неблагоприятного социального статуса больного. Оценка прогноза ТВП чаще всего ассоциируется с заболеванием, характеризующимся крайне неблагоприятным прогнозом. Высокие показатели летальности и серьезный прогноз объединяют ТВП с таким актуальным заболеванием, требующим оказания интенсивной помощи, как острый инфаркт миокарда. Для оценки риска неблагоприятного исхода при ВП могут использоваться разнообразные критерии и шкалы, из которых наиболее распространенными в настоящее время являются индекс тяжести пневмонии (PSI) или шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), а также шкалы CURB/CRB-65. PSI/шкала PORT Cодержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков ВП. Класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти групп. Для этого используется сложная 2-ступенчатая система подсчета баллов, которая основана на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков (Приложение 1). В ходе разработки и дальнейшей валидации шкалы исследователи установили, что показатели летальности составляют: для I класса 0,1 0,4%; II класса 0,6 0,7%; III класса 0,9 2,8%; IV класса 8,2 9,3%. Максимальными (27,0 31,1%) являются показатели летальности пациентов с ВП, относящихся к V классу риска. 17
18 PSI/шкала PORT широко используется при оценке риска летального исхода у пациентов с ВП в странах Северной Америки. Ограничения шкалы: Трудоемкость, требует использования ряда биохимических параметров, которые рутинно определяются не во всех ЛПУ РФ. Не всегда точно позволяет установить показания для направления больного в ОРИТ. Характерна гипердиагностика ТВП у пациентов пожилого возраста и гиподиагностика у молодых людей, не страдающих сопутствующей патологией. Не учитывает социальные факторы и ряд значимых сопутствующих заболеваний, например, наличие хроинческой обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или некоторые иммунные нарушения. Шкала CURB/CRB-65 Шкала CURB-65 - это более простой подход оценки риска неблагоприятного исхода при ВП, который предлагает анализировать лишь 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18
19 Необходимость госпитализации в ОРИТ Наиболее эффективным инструментом для выработки показаний к направлению в ОРИТ являются рекомендации IDSA/ATS (Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней), а также шкала SMART-COP, максимально учитывающие проявления сепсисиндуцированной органной дисфункции и дыхательные расстройства. Критерии IDSA/ATS Основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев ТВП таблица 3. Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ. Таблица 3. IDSA/ATS критерии тяжелой ВП «Большие» критерии: Выраженная ДН, требующая ИВЛ Септический шок (необходимость введения вазопрессоров) «Малые» критерии 1: ЧДД 30/мин РаО 2 /FiO Мультилобарная инфильтрация Нарушение сознания Уремия (остаточный азот мочевины 2 20 мг/дл) Лейкопения (лейкоциты < 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19
20 Описание шкалы SMART-COP представлено в Приложении 1. В соответствии с данной шкалой ВП определяется как тяжелая при наличии 5 и более баллов, при этом 92% пациентов с суммой баллов >3 нуждаются в ИВЛ. Существует модифицированный вариант шкалы SMRT-CО, который не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO 2 и ph артериальной крови. Шкала SMART-COP при оценке потребности в направлении пациентов в ОРИТ не уступает критериям IDSA/ATS. Другие шкалы, такие как SCAP, CORB или REA-ICU используют в различных вариациях малые критерии ATS и/или дополнительные показатели, такие как низкий уровень рн артериальной крови, альбумина, тахикардию или гипонатриемию. Эти шкалы позволяют диагностировать ТВП с такой же точностью как критерии IDSA/ATS, однако менее изучены и требуют дополнительной валидации. Декомпенсация (или высокий риск декомпенсации) сопутствующей патологии Существенный вклад в высокие показатели летальности при ВП вносит обострение или прогрессирование сопутствующих заболеваний. Несмотря на то, что шкала PSI содержит указания на ряд заболеваний, в большинстве руководств сопутствующая патология не рассматривается в качестве прогностического фактора ТВП. Это приводит к большому разрыву между существующими шкалами и реальной клинической практикой. Сопутствующие заболевания почек, печени, сердца, центральной нервной системы, злокачественные новообразования и сахарный диабет (СД) оказывают независимое отрицательное влияние на прогноз при ТВП. В основе этого лежит провокация ТВП острого системного воспаления и усиление процессов гиперкоагуляции. Декомпенсация внелегочной хронической патологии наблюдается в 40% случаев пневмонии, требующей госпитализации, причем у половины больных признаки органной дисфункции отмечаются уже в первые сутки заболевания. Острые кардиальные нарушения чаще наблюдаются у больных, имеющих хроническую сердечно-сосудистую патологию (относительный риск 4,3), и риск их возникновения коррелирует c классом шкалы PSI (37-43% при классах IV-V). Максимальный риск сердечно-сосудистых событий наблюдается в первые 24 ч с момента госпитализации. Таким образом, рутинный подход к больному с ВП должен включать строгую оценку сопутствующих заболеваний, а выявление обострения (декомпенсации) должно рассматриваться в качестве маркера ТВП, требующего интенсивного мониторинга. Отягощенный социальный статус Несмотря на единодушие большинства экспертов о необходимости учета социальных факторов при выборе места лечения больного с ВП, лишь единичные работы 20
21 посвящены изучению этой сложной проблемы. Низкий социально-экономический статус повышает вероятность госпитализации при ВП более чем в 50 раз даже среди пациентов, формально относящихся к группе низкого риска летального исхода (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21
22 Частота встречаемости других бактериальных возбудителей - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) и др. обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis и др.) в РФ встречаются чрезвычайно редко. ТВП могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус (РС вирус), метапневмовирус человека, бокавирус человека. В большинстве случаев инфекции, вызываемые группой респираторных вирусов, характеризуются нетяжелым течением и носят самоограничивающийся характер, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или вторичного иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений. Рост актуальности вирусной пневмонии в последние годы обусловлен появлением и распространением в популяции пандемического вируса гриппа A/H1N1pdm2009, способного вызывать первичное поражение легочной ткани и развитие быстро прогрессирующей ДН. Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких, характеризуется быстро прогрессирующим течением с развитием выраженной ДН) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением гриппа. Наиболее частыми возубдителями вторичной бактериальной пневмонии у пациентов с гриппом являются S.aureus и S.pneumoniae. Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года. При ВП может выявляться ко-инфекция двумя и более возбудителями, она может быть вызвана как ассоциацией различных бактериальных возбудителей, так и их сочетанием с респираторными вирусами. Частота встречаемости ВП, вызванной ассоциацией возбудителей, варьирует от 3 до 40%; по данным ряда исследований, ВП, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет тенденцию к более тяжелому течению и худшему прогнозу. Необходимо отметить, что частота встречаемости различных возбудителей тяжелой ВП может существенно варьировать в зависимости от географической локализации, сезона и профиля пациентов. Кроме того, вероятность инфицирования тем или иным возбудителем определяется наличием соответствующих факторов риска (табл. 22
23 4), а также методов исследования, использовавшихся для микробиологической диагностики. Частота выявления различных возбудителей ВП среди пациентов, госпитализированных в ОРИТ по результатам исследований в странах Европы представлена в таблице 5. Российские данные по этиологии тяжелой ВП остаются немногочисленными. Однако в целом они подтверждают закономерности, выявленные в зарубежных исследованиях. В ходе небольшого исследования, выполненного в Смоленске, самым частым бактериальным возбудителем ВП у лиц с тяжелым течением заболевания являлся S.pneumoniae, далее следовали энтеробактерии рис 1. В исследовании этиологии фатальных ВП (исследовался аутопсийный материал) наиболее частыми бактериальными возбудителями являлись K. pneumoniae, S.aureus и S.pneumoniae - 31,4%, 28,6%, 12,9% от всех выделенных изолятов, соответственно. Таблица 4. Частота выявления различных возбудителей ВП у пациентов, госпитализированных в ОРИТ (по данным исследований в Европе) Возбудитель Частота выявления, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Респираторные вирусы 3 M. pneumoniae 2 Не установлен 45 Для некоторых микроорганизмов (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты у пациентов без выраженного иммунодефицита с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей. Необходимо отметить тот факт, что, несмотря на расширение возможностей для микробиологической диагностики, примерно у половины пациентов с тяжелой ВП этиологический диагноз остается неустановленным. 23
24 Таблица 5. Сопутствующие заболевания/факторы риска, связанные с определенными возбудителями ВП Заболевание/фактор риска ХОБЛ/курение Декомпенсированный сахарный диабет Эпидемия гриппа Алкоголизм Подтвержденная или предполагаемая аспирация Бронхоэктазы, муковисцидоз Использование внутривенных наркотиков Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель > 2 недель Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) Пребывание в домах престарелых Вспышка заболевания в организованном коллективе Вероятные возбудители H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ) S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии Вирус гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae) Энтеробактерии, анаэробы P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, анаэробы, S. pneumoniae Legionella spp. С. psittaci С. burnetii B. pertussis Анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, энтеробактерии, H.influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирус гриппа M.pneumoniae 41.2 S.pneumoniae L.pneumophila 11.8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+Enterococcus spp. Рис. 1. Структура бактериальных возбудителей тяжелой ВП у взрослых пациентов (%, г. Смоленск) 24
25 8. Резистентность возбудителей к АМП С точки зрения выбора режимов эмпирической антимикробной терапии (АМТ) при ТВП наибольшее клиническое значение представляет локальный мониторинг антибиотикорезистентности S.pneumoniae и H.influenzae. S. pneumoniae Актуальной проблемой в мире является распространение среди пневмококков изолятов со сниженной чувствительностью к β-лактамным АМП (в первую очередь пенициллинам) и рост устойчивости к макролидам. Отличительной чертой РФ является высокий уровень резистентности S.pneumoniae к тетрациклинам и ко-тримоксазолу, что может быть связано с неоправданно высокой частотой их применения для лечения респираторных инфекций в XX- начале XXI вв. Данные мониторинга чувствительности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ, выделенные у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями в рамках многоцентровых исследований Церберус и ПеГАС представлены в таблице 6. С 2008 г. в рекомендациях Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) США пересмотрены контрольные значения минимальной подавляющей концентрации (МПК) пенициллина G для пневмококка, которые при парентеральном введении препарата в отношении неменингиальных изолятов составляют 2 (чувствительные), 4 (умеренно резистентные) и 8 (резистентные) мг/л, соответственно. Изменение критериев чувствительности S. pneumoniae к пенициллину обусловлено результатами фармакодинамических и клинических исследований, демонстрирующих высокую эффективность препарата при внутривенном введении в дозе 12 млн. ЕД в сутки в отношении S.pneumoniae с МПК 2 мг/л, а также сохранение эффективности в отношении умеренно резистентных изолятов (МПК 4 мг/л) при использовании высоких доз (18-24 млн. ЕД в сутки). Как показывает многоцентровое исследование Церберус, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину и аминопенициллинам в РФ остается низким (2,0 и 1,4% нечувствительных изолятов, соответственно). Частота выявления S.pneumoniae, резистентных к цефтриаксону составляет 1,8%, а доля умеренно резистентных 0,9%. Все пневмококки, включая пенициллинорезистентные (ПРП), сохраняли чувствительность к цефтаролину, который проявлял наиболее высокую активность в отношении данного возбудителя in vitro таблица 6. Резистентность S.pneumoniae к эритромицину составила 8,4%; большинство макролидо-резистентных S. pneumoniae демонстрировали устойчивость к клиндамицину, 25
26 что может свидетельствовать о преобладании в РФ MLSB-фенотипа резистентности, обусловленного модификацией мишени и определяющего устойчивость S.pneumoniae ко всем макролидам, включая 16-членные, и существенное повышение значений МПК. Высокую активность в отношении S.pneumoniae проявляли линезолид, респираторные фторхинолоны. Уровень устойчивости пневмококков к тетрациклину, несмотря на существенное сокращение использования данной группы АМП в РФ в последние годы, остается высоким (33,1 % нечувствительных изолятов). Таблица 6. Чувствительность клинических изолятов S.pneumoniae к АМП в РФ (по данным многоцентрового исследования Церберус, гг., n=706) Название АМП Распределение изолятов по категориям МПК, мг/л Ч УР Р 50% 90% Бензилпенициллин 98,0% 1,7% 0,3% 0,03 0,25 Амоксициллин 98,6% 1,3% 0,1% 0,03 0,125 Цефтриаксон 97,3% 0,9% 1,8% 0,015 0,25 Цефтаролин 100,0% 0 0 0,008 0,03 Эритромицин 90,8% 0,8% 8,4% 0,03 0,25 Клиндамицин 93,2% 0,1% 6,7% 0,03 0,06 Левофлоксацин 100,0% 0 0 0,50 1,0 Тетрациклин 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Линезолид 100,0% 0 0 0,50 0,5 Примечание: Ч чувствительные, УР умеренно резистентные, Р резистентные (критерии CLSI, 2013 г.) H.influenzae Наибольшее клиническое значение в мире имеет рост устойчивости H.influenzae к аминопенициллинам, который чаще всего обусловлен продукцией β-лактамаз, гидролизующих данную группу АМП. Как показывает исследование ПеГАС III, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов H.influenzae, выделенных в РФ у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями остается невысоким (2,8% нечувствительных изолятов), не выявлено устойчивых штаммов к ингибиторозащищенным аминопенициллинам (табл. 7). 26
27 Высокую активность в отношении H.influenzae сохраняют цефалоспорины III поколения; не выявлено изолятов, устойчивых к фторхинолонам таблица 7. Наиболее высокий уровень резистентности H.influenzae зарегистрирован к ко-тримоксазолу (32,8% нечувствительных изолятов). Таблица 7. Чувствительность клинических изолятов H.influenzae к АМП в РФ (по данным многоцентрового исследования ПеГАС III, гг. n=433) Название АМП Распределение изолятов по категориям МПК, мг/л Ч УР Р 50% 90% Амоксициллин 97,2% 1,6% 1,2% 0,25 1,0 Амоксициллин/клавуланат 100,0% 0 0 0,25 0,5 Цефтриаксон 100,0% 0 0 0,03 0,03 Левофлоксацин 100,0% 0 0 0,03 0,03 Моксифлоксацин 100,0% 0 0 0,015 0,03 Азитромицин 100,0% 0 0 0,5 1,0 Кларитромицин 99,5% 0,5% 0 4,0 8,0 Тетрациклин 96,2% 0,5% 3,3% 0,25 0,5 Ко-тримоксазол 67,2% 8,7% 24,1% 0,125 16,0 Примечание: Ч чувствительные, УР умеренно резистентные, Р резистентные (критерии CLSI, 2013 г.); Несмотря на общие тенденции, профиль устойчивости респираторных возбудителей может отличаться в отдельных регионах, поэтому при выборе препаратов наиболее целесообразно руководствоваться локальными данными резистентности микроорганизмов к АМП. Кроме того, необходимо учитывать индивидуальные факторы риска выявления антибиотикорезистентных возбудителей. Факторами риска выявления ПРП являются возраст старше 65 лет, недавняя (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27
28 недавнем использовании пенициллинов или ко-тримоксазола, ВИЧ-инфекции, тесном контакте с лицами, колонизированными резистентными изолятами. Ключевым фактором риска выявления резистентных к фторхинолонам S.pneumoniae является их неоднократное использование в анамнезе. Потенциальной проблемой, способной оказать влияние на стратегию эмпирической АБТ тяжелой ВП, является распространение во внебольничных условиях метициллинорезистентных S.aureus (MRSA). Для некоторых стран актуальность представляют так называемые внебольничные MRSA (CA-MRSA), которые характеризуются высокой вирулентностью, обусловленной, в частности, продукцией лейкоцидина Пантона- Валентина. Инфицирование CA-MRSA нередко регистрируется у молодых ранее здоровых лиц, характеризуется развитием тяжелой некротизирующей пневмонии, серьезных осложнений (пневмоторакс, абсцессы, эмпиема плевры, лейкопения и др.) и высокой летальностью. CA-MRSA устойчивы к β-лактамными АМП, но, как правило, сохраняют чувствительность к другим классам АМП (линкозамиды, фторхинолоны, котримоксазол). Актуальность проблемы CA-MRSA для РФ на данный момент не ясна. сследования молекулярной эпидемиологии S.aureus свидетельствуют о том, что для РФ характерно распространение во внебольничных условиях не CA-MRSA, а типичных нозокомиальных штаммов MRSA. Распространенность MRSA среди взрослых с тяжелой ВП в РФ, по-видимому, не велика, хотя этот вопрос требует дополнительного изучения. Факторами риска инфицирования MRSA являются колонизация или инфекция, вызванная данным возбудителем в анамнезе, недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации или пребывание в доме престарелых, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ, предшествующая АБТ. Еще одна потенциальная угроза обусловлена возможным распространением во внебольничных условиях среди представителей семейства Enterobacteriaceae изолятов, вырабатывающих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), что определяет их нечувствительность к цефалоспоринам III-IV поколения, а также рост устойчивости энтеробактерий к ингибиторозащищенным аминопенициллинам и фторхинолонам, которые являются препаратами первого ряда для эмпирической терапии ТВП. Такая тенденция в РФ прослеживается в отношении возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей, но пока не исследована у пациентов с ВП. 28
ПНЕВМОНИИ диагностика, лечение С. Н. Орлова Заместитель главного врача ГБУЗ АО «АОКБ» Диагностика пневмоний К обязательным исследованиям при ВП (среднетяжелой, тяжелой) относится: Рентгенография органов
Москва 27 декабря 2017 г. Ведение пациентов с тяжелыми формами гриппа и внебольничной пневмонии Профессор Авдеев С.Н. Сеченовский Университет НИИ Пульмонологии, Москва 1-й день в стационаре 3-й день в
Клинико-этиологическая классификация пневмоний (по условиям возникновения) Внебольничные (распространенные) пневмонии Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета
Врач-аспирант Гусева Н.А ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России. ПНЕВМОНИЯ пневмония Острое воспаление легких, вызванное инфекцией Характеризуется вовлечением дистальных отделов респираторного тракта, прежде
Инфекции нижних дыхательных путей Особенности пациентов и патологии Основные возбудители Терапия выбора Альтернативная терапия Примечания 1 2 3 4 5 Абсцесс легкого и аспирационная пневмония Bacteroides
КАКОВЫ ПРИЧИНЫ КЛИНИЧЕСКИХ НЕУДАЧ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВП? У 15 50 % госпитализированных больных с ВП развиваются те или иные осложнения, а смертность достигает 10 20 % . Тем не менее стандартизованные
Трудности и ошибки в лечении внебольничной пневмонии Л.И.Дворецкий Первый МГМУ им. И.М.Сеченова «Скорбный путь» больных ВП Терапевт Пневмония Терапевт СМП Амбулаторное лечение Стационарное лечение ОРИТ
Лечение госпитальной (внутрибольничной, нозокомиальной) пневмонии Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смерти от внутрибольничных инфекций. Смертность от госпитальных пневмоний достигает
Внебольничная пневмония А.С. Белевский План лекции Определение и классификация Эпидемиология Этиология и патогенез Диагностика Ведение больного Дифференциальный диагноз Профилактика Пневмония - это Острое
Пневмония при гриппе Молчанова Ольга Викторовна Клинические рекомендации ННОИ Грипп у взрослых Грипп у беременных Клинические рекомендации РРО Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации
Антибиотикотерапия при болезнях органов дыхания МЕЖЕБОВСКИЙ Владимир Рафаилович д.м.н., профессор ОрГМА Классификация флоры дыхательных путей По этиологии и Грам-принадлежности микрофлоры респираторного
Внебольничная пневмония в стационарных условиях LOGO Определение Пневмонии группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных)
Локализация и особенности инфекции ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Основные возбудители Препараты выбора Дифтерия C.diphtheriae Острый мастоидит Хронический мастоидит Отит наружный Острый диффузный гнойный
44 ГДЕ ЛЕЧИТЬ ПАЦИЕНТА? Большинство больных с ВП могут лечиться в амбулаторных условиях, главными достоинствами которых являются удобство и комфорт для пациента, возможность перорального приема антибиотиков,
Национальный образовательный проект «Принципы рациональной антибактериальной терапии в амбулаторной практике» Клинико-фармакологическое обоснование выбора антибиотиков при внебольничных инфекциях дыхательных
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения Республики Беларусь 04 декабря 2002 г. Регистрационный No 105 1102 В.В. Колбанов СПОСОБ СТУПЕНЧАТОЙ
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ - АЛАНИЯ Хабалова Надина Руслановна Диссертант лаборатории кишечных
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова СНК кафедры Факультетской терапии им. академика А.И. Нестерова Тяжелые пневмонии Москва 2014 Атабегашвили М.Р. 612Б группа Пневмония Пневмония это острое очаговое инфекционновоспалительное
Глава 1 Внебольничная пневмония Введение Во всем мире внебольничная пневмония большая проблема как для поликлинических врачей, так и для работающих в стационаре. Ежегодно регистрируют 5 11 случаев заболевания
Системные инфекции являются важной причиной заболеваемости и смертности недоношенных новорождённых. Данные инфекции подразделяются на 2 группы, различающиеся как по этиологии, так и по клиническим исходам:
Инфекции дыхательных путей и беременность Молчанова Ольга Викторовна-д.м.н., зав. кафедрой внутренних болезней ИПКСЗ, главный терапевт пульмонолог МЗ ХК 23.11.2016 Этиология ИДП грипп типов А (H1N1,H3N2)
Паспорт резистентности ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Паспорт резистентности составители: д.б.н., доцент, зав. кафедрой фармакологии и клинической фармакологии Е.В. Слободенюк
ПРОБЛЕМЫ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ГРАМНЕГАТИВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ. Куцевалова О.Ю. Этиологическая структура возбудителей Основные возбудители инфекционного процесса в отделениях реанимации Проблемные микроорганизмы
Внебольничная пневмония в Свердловской области. Наши реалии и задачи Проф. Лещенко И.В. 07 февраля 2014 года 1 Уральская государственная медицинская академия Министерство здравоохранения Свердловской области
Региональные аспекты Внебольничной пневмонии в Хабаровском крае Молчанова Ольга Викторовна-д.м.н., зав.кафедрой внутренних болезней ИПКСЗ Главный терапевт пульмонолог МЗХК Распространенность заболеваний
Что такое внебольничная пневмония? Стандартное определение случая Профессор Игнатова Г.Л., Доцент Антонов В.Н. Кафедра терапии ИДПО ЮУГМУ МЗ РФ, Челябинск Определение пневмонии Пневмонии группа различных
ПНЕВМОНИЯ Екатеринбург 2017 Сабадаш Е.В. Пневмония ежегодно убивает в мире 1 200 000 человек Среди тяжелых заболеваний органов дыхания существенную роль играют пневмонии, а также гнойный менингит, вызванные
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ... 465 ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ Пневмония острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением
УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1 Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока Вопросы к зачету по внутренним болезням для студентов 4 курса лечебного факультета
Пневмонии 2018 Определение Пневмонии группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым
Пневмококковая инфекция Знаете ли Вы, что такое отит, пневмония, менингит, бактериемия? Все эти опасные заболевания могут быть вызваны различными бактериями. Наиболее часто встречаются такие возбудители,
Стандарт обследования и лечения больных с пневмоническими осложнениями при гриппе И.В. Лещенко Министерство здравоохранения Свердловской области (10.2011) АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ
КОГАОУ ДПО «Кировский областной центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников здравоохранения» Методическое пособие «Сепсис. Международное руководство по лечению тяжелого сепсиса
Особенности пациентов и патологии Основные возбудители Инфекции верхних дыхательных путей Терапия выбора Альтернативная терапия Примечания Мастоидит Острый Амбулаторно S.pyogenes В стационаре 1 2 3 4 5
ЛОГИКА ВЫБОРА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ НЕУСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ ПНЕВМОНИИ Копаев Д.Е., Кирпичев А.В. ГБОУ ВПО «Самарский Государственный Медицинский Университет» Самара, Россия ФГБОУ ВПО «Ульяновский
Новая концепция рационального применения антибактериальных препаратов согласно Евразийским клиническим рекомендациям С.В.Яковлев Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов Кафедра госпитальной
Тема занятия: «Организация медико-санитарной помощи детям с острой внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях» Задание 107 ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Анализ статистической отчетной формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» в ПФО за 2014 год На основании данных ежегодной статистической формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией»
ДОБАВЛЕНИЯ проф. Лещенко И.В. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Подозрение на пневмонию (рекомендации
Эпидемиология и профилактика пневмоний, вызванных пандемическим штаммом вируса гриппа в условиях многопрофильного стационара Большакова Л.В., Дружинина Т.А., Белокопытов О.П. (г.ярославль), Ющенко Г.В.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Правительство Москвы Департамент здравоохранения города Москвы Согласовано Председатель бюро Ученого совета Департамента здравоохранения
ГРИПП A H1N1 Грипп - острое вирусное заболевание, этиологически связанное с представителями трех родов- Influenza A virus, Influenza В virus, Influenza С virus-из семейства Orthomyxoviridae. На поверхности
II Съезд терапевтов Свердловской области г. Екатеринбург Пневмония и грипп в Свердловской области. Прошлое и настоящее. А.В. Кривоногов, И.В. Лещенко Грипп A/H1N1/КАЛИФОРНИЯ/04/2009 Свердловская область
Библиотека врача-специалиста Внутренние болезни А.И. Синопальников, О.В. Фесенко Внебольничная пневмония 2017 Глава 1 Внебольничная пневмония у взрослых А.И. Синопальников, О.В. Фесенко 1.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Инфекции сердца и сосудов Особенности пациентов и патологии Основные возбудители Терапия выбора Альтернативная терапия Примечания 1 2 3 4 5 Медиастенит Streptococcus spp. Анаэробы Амоксициллин/клавуланат
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 6 июня 00 г. Регистрационный 0-0 МЕТОД ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ инструкция
Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при локальных отморожениях Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП26 URL: Профессиональные ассоциации:
Ингибируют синтез пептидогликана бактериальной стенки Фторхинолоны Б/ц ингибиторы синтеза и репликации ДНК Гликопептиды Б/ц или б/ст ингибиторы Макролиды синтеза клеточной стенки, рибосомальной РНК I Карбопенемы
ВОПРОСЫ ДЛЯ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ФТИЗИАТРИЯ» 1. История возникновения и развития фтизиатрии. 2. Этиология туберкулеза. Характеристика возбудителя туберкулеза. 3. Лекарственная устойчивость
ИССЛЕДОВАНИЕ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В СТАЦИОНАРЕ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Цыганко Дмитрий Викторович врач-пульмонолог ГБУЗ «ГКБ им. И.В.Давыдовского»
ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Т. В. Бараховская ПНЕВМОНИИ Учебное пособие Иркутск 2017 УДК 616.24-002-053.9 ББК 54.123.011
Инфекции нижних дыхательных путей Частота встречаемости инфекций нижних дыхательных путей в амбулаторной практике терапевта (%) 1 1. Raherison et al. // Eur. Respir. J. 2002. 19. P. 314 9. 1. Creer D.D.
ПУЛЬМОШКОЛА В.А. КАЗАНЦЕВ, д.м.н., профессор, кафедра терапии усовершенствования врачей, Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИЯМИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «15» ноября 2012 г. 932н Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом 1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания
Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при гипергликемических состояниях Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП110 URL: Профессиональные
Фурсов Е.И. Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) одно из наиболее распространенных заболеваний населения земного шара. Понятие «сахарный диабет» представляет собой совокупность метаболических нарушений,
