Диффузный токсический зоб: симптомы, рекомендации при лечении. Рекомендации по дифф зобу и тиреотоксикозу Клинический протокол тиреотоксикоз
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Тиреотоксикоз неуточненный (E05.9)
Эндокринология
Общая информация
Краткое описание
Утвержден Протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года
Тиреотоксикоз
- это клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме. Выделяют три варианта:
1. Гипертиреоз - гиперпродукция тиреоидных гормонов щитовидной железы (ЩЖ) (Болезнь Грейвса (БГ), многоузловой токсический зоб (МУТЗ)).
2. Деструктивный тиреотоксикоз - синдром, обусловленный деструкцией фолликулов ЩЖ с выходом их содержимого (тиреоидных гормонов) в кровь (подострый тиреоидит, послеродовый тиреоидит).
3. Медикаментозный тиреотоксикоз - связан с передозировкой тиреоидных гормонов .
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола
: Тиреотоксикоз у взрослых
Код протокола
Коды по МКБ 10:
Е 05.
Е 05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом
Е 05.1 Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом
Е 05.2 Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом
Е 05.3 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани
Е 05.4 Тиретоксикоз искусственный
Е 05.5 Тиреоидный криз или кома
Е 05.8 Другие формы тиреотоксикоза
Е 05.9 Тиреотоксикоз неуточненный
Е 06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом
Сокращения, используемые в протоколе:
АИТ - аутоиммунный тиреоидит
БГ - болезнь Грейвса
ТТГ - тиреотропный гормон
МУТЗ - многоузловой токсический зоб
ТА - тиреотоксическая аденома
Т3 - трийодтиронин
Т4 - тироксин
ЩЖ - щитовидная железа
ТАБ - тонкоугольная аспирационная биопсия ЩЖ
I 131 - радиоактивный йод
АТ к ТПО - антитела к тиропероксидазе
АТ к ТГ - антитела к тироглобулину
АТ к рТТГ - антитела к рецептору ТТГ
Дата разработки протокола : 2013г.
Пользователи протокола : врачи-эндокринологи стационаров и поликлиник, ВОП, терапевты.
Классификация
Клиническая классификация
1. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы
:
1.1. Болезнь Грейвса
1.2. Многоузловой токсический зоб, токсическая аденома (ТА)
1.3. Йод-индуцированный гипертиреоз
1.4. Гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита
1.5. ТТГ - обусловленный гипертиреоз
1.5.1. ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза
1.5.2. Синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)
1.6. трофобластический гипертиреоз
2. Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:
2.1. struma ovarii
2.2. Метастазы рака щитовидной железы, продуцирующего тиреоидные гормоны
2.3. Хоринонэпителиома
3. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы:
3.1. Медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов щитовидной железы)
3.2 Тиреотоксикоз как стадия подострого тиреоидита де Кервена, послеродовый тиреоидит
4. По степени тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый. Тяжесть тиреотоксикоза у взрослых определяется симптомами поражения сердечно-сосудистой системы («тиреотоксическое сердце»): наличием мерцательной аритмии, фибрилляции, хронической сердечной недостаточности (ХСН).
5. Субклинический
6. Манифестный
7. Осложненный
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
До плановой госпитализации: анализ глюкозы крови, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ).
Основные диагностические мероприятия:
- Общий анализ крови (6 параметров)
- Общий анализ мочи
- Анализ глюкозы крови
- Биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, натрий, калий)
- УЗИ щитовидной железы для определения объема и раннего выявления узловых образований
- Определение в крови тиреотропного гормона (ТТГ)
- Определение в крови свободных Т4 и Т3
- Определение АТ к ТПО, АТ к ТГ, АТ к р ТТГ
Дополнительные диагностические мероприятия:
- Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) - цитологическое исследование для исключения рака щитовидной железы (по показаниям)
- ЭКГ
- Сцинтиграфия ЩЖ (по показаниям)
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы
на:
- нервозность,
- потливость,
- сердцебиение,
- повышенную утомляемость,
- повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание,
- общую слабость,
- эмоциональную лабильность,
- одышку,
- нарушение сна, иногда бессонницу,
- плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды,
- диарею,
- дискомфорт со стороны глаз - неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век,
- нарушения менструального цикла.
В анамнезе
:
- наличие родственников, страдающих заболеваниями щитовидной железы,
- частые острые респираторные заболевания,
- локальные инфекционные процессы (хронический тонзиллит).
Физикальное обследование:
- Увеличение размеров щитовидной железы,
- нарушения сердечной деятельности (тахикардия, громкие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, приступы мерцательной аритмии),
- нарушения центральной и симпатической нервной системы (тремор пальцев рук, языка, всего туловища, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперрефлексия),
- нарушения обмена веществ (непереносимость жары, потеря веса, повышенный аппетит, жажда, ускорение роста),
- нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (понос, боли в животе, усиленная перистальтика),
- глазные симптомы (широкое раскрытие глазных щелей, экзофтальм, испуганный или настороженный взгляд, нечеткость зрения, двоение, отставание верхнего века при взгляде вниз и нижнего - при взгляде вверх),
- мышечная система (мышечная слабость, атрофия, миастения, периодический паралич).
Лабораторные исследования
Тест | Показания |
ТТГ | Снижен менее 0,5 мМЕд/л |
Свободный Т4 | Повышен |
Свободный Т3 | Повышен |
АТ к ТПО, АТ к ТГ | Повышены |
АТ к рецептору ТТГ | Повышены |
СОЭ | Повышена при подостром тироидите де Кервена |
Хорионический гонадотропин | Повышен при хориокарциноме |
Инструментальные исследования:
- ЭКГ - тахикардия, аритмия, фибрилляции
- УЗИ щитовидной железы (увеличение объема, неоднородность при АИТ, узловые образования при МУТЗ и ТА). Для рака ЩЖ харатерны гипоэхогенные образования с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и кальцификация
- Сцинтиграфия ЩЖ (захват радиофармпрепарата снижен при деструктивном тироидите (подострый, послеродовый), а при заболеваниях ЩЖ с гиперпродукцией тиреоидных гормонов - повышен (БГ, МУТЗ). Для ТА и МУТЗ характерны «горячие узлы», при раке - «холодные узлы».
- ТАБ - раковые клетки при новообразованиях ЩЖ, лимфоцитарная инфильтрация при АИТ.
Показания для консультаций специалистов:
- ЛОР, стоматолог, гинеколог - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
- окулист - для оценки функции зрительного нерва, оценки степени экзофтальма, выявления нарушений в работе экстраокулярных мышц;
- невролога - для оценки состояния центральной и симпатической нервной системы;
- кардиолога - при наличии аритмии, развитии сердечной недостаточности;
- инфекциониста - при наличии вирусного гепатита, зоонозных, внутриутробных и других инфекций;
- фтизиатра - при подозрении на туберкулез;
- дерматолога - при наличии претибиальной микседемы.
Дифференциальный диагноз
Диагноз | В пользу диагноза |
Болезнь Грейвса | Диффузные изменения на сцинтиграмме, повышенный уровень антител к пероксидазе, наличие эндокринной офтальмопатии и претибиальной микседемы |
Многоузловой токсический зоб | Гетерогенность сцинтиграфической картины. |
Автономные «горячие» узлы | «Горячий» очаг на сканограмме |
Подострый тиреоидит де Кервена | Щитовидная железа не визуализируется на сканограмме, повышенные уровни СОЭ и тиреоглобулина, болевой синдром |
Ятрогенный тиреотоксикоз, Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз | Прием интерферона, препаратов лития, или лекарственных средств, содержащих большое количество йода (амиодарон) в анамнезе |
Struma ovarii | повышенный захват радиофармпрепарата в области малого таза при сканировании всего тела |
ТТГ - продуцирующая аденома гипофиза | Увеличение уровня ТТГ, отсутствие реакции ТТГ на стимуляцию тиролиберином |
Хориокарцинома | сильное повышение уровня хорионического гонадотропина человека |
Метастазы рака щитовидной железы | В большинстве случаев была предшествующая тиреоидэктомия |
Субклинический тиреотоксикоз | Захват йода щитовидной железой может быть нормальным |
Рецидив тиреотоксикоза | После лечения диффузного токсического зоба |
Кроме того, проводится дифференциальная диагностика с состояниями, сходными по клинической картине с тиреотоксикозом и случаями супрессии уровня ТТГ без тиреотоксикоза:
- Тревожные состояния
- Феохромоцитома
- Синдром эутиреоидной патологии (супрессия уровня ТТГ при тяжелой соматической нетиреоидной патологии). Не ведет к развитию тиреотоксикоза
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
Достижение стойкого эутиреоза
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
- режим зависит от тяжести состояния и наличия осложнений. Исключить физические нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце.
- до установления эутиреоза необходимо ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза
- исключить кофеин, т.к. кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза
Медикаментозное лечение:
Консервативная тиреостатическая терапия
.
Для подавления продукции тиреоидных гормонов щитовидной железы применяют тиреостатические препараты - тирозол 20-45 мг/сут или мерказолил 30-40 мг/сут, пропилтиоурацил 300-400 мг/сут.
Терапия тиреостатиками во время беременности должна проводиться при гипертиреозе, вызванном БГ. В первом триместре рекомендуется назначение пропилтиоурацила (не более 150-200 мг), во втором и третьем - тиамазола (не более 15-20 мг) . Схема «блокируй и замещай» у беременных противопоказана.
Возможны побочные эффекты тиреостатической терапии: аллергические реакции, патология печени (1,3%), агранулоцитоз (0,2 - 0,4%). Поэтому необходимо проведение общего анализа крови 1 раз в 14 дней.
Длительность консервативного лечения тиреостатиками 12-18 месяцев.
* ТТГ при лечении тиреотоксикоза долго (до 6 мес) остается подавленным. Поэтому определение уровня ТТГ для коррекции дозы тиреостатика не используется. Первый контроль ТТГ проводится не ранее чем через 3 мес после достижения эутиреоза.
Доза тиреостатика должна корригироваться в зависимости от уровня свободного Т4. Первый контроль свободного Т4 назначается через 3-4 недели после начала лечения. Дозу тиреостатика снижают до поддерживающей (7,5-10 мг) после достижения нормального уровня свободного Т4. Затем контроль свободного Т4 проводится 1 раз в 4-6 нед при использовании схемы «Блокируй» и 1 раз в 2-3 мес при схеме «блокируй и замещай (левотироксин 25-50 мкг)» в адекватных дозах.
Перед отменой тиреостатической терапии желательно определение уровня антител к рецептору ТТГ
, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем АТ-рТТГ .
Медикаментозное лечение также включает назначение бета-блокаторов
(анаприлин 40-120 мг/сут, атенолол 100 мг/сут, бисопролол 2,5-10 мг/сут). При субклиническом и малосимптомном тиреотоксикозе β-адреноблокаторы необходимо назначать пожилым пациентам, а также большинству пациентов с частотой сердечных сокращений в покое превышающей 90 ударов в минуту или имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы .
При сочетании с эндокринной офтальмопатией прибегают к кортикостероидной терапии.
При наличии симптомов надпочечниковой недостаточности также показано лечение кортикостероидами: преднизолон 10-15 мг или гидрокортизон 50-75 мг внутримышечно.
Другие методы лечения
Во всем мире большинство пациентов с БГ, МУТЗ, ТА в качестве лечения получают терапию
I
131
(терапия радиоактивным йодом)
. При БГ надлежащая активность I 131 должна быть назначена однократно (обычно 10-15 мКи) с целью достижения у пациента гипотиреоза.
Выбор метода лечения определяется возрастом больного, наличием сопутствующей патологии, тяжестью тиреотоксикоза, размером зоба, наличием эндокринной офтальмопатии.
Хирургическое лечение
(тиреоидэктомия).
Показания:
- Рецидив БГ после неэффективной консервативной терапии в течение 12-18 мес
- Большой зоб (более 40 мл)
- Наличие узловых образований (функциональная автономия ЩЖ, ТА)
- Непереносимость тиреостатиков
- Отсутствие комплаентности пациента
- Тяжелая эндокринная офтальмопатия
- Наличие АТ к рТТГ после 12-18 месяцев консервативного лечения
Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне терапии тиамазолом. Йодид калия может быть назначен непосредственно в предоперационном периоде . Предельно-субтотальная или тотальная тиреоидэктомия являются методом выбора хирургического лечения болезни Грейвса.
При возникновении необходимости в проведении тиреоидэктомии во время беременности, операцию оптимально проводить во втором триместре.
После тиреоидэктомии по поводу болезни Грейвса рекомендуется определение уровня кальция и интактного паратгормона, и, при необходимости, назначение дополнительно препаратов кальция и витамина Д.
Профилактические мероприятия
При тиреотоксикозе первичная профилактика отсутствует. Вторичная профилактика включает санацию очагов инфекции, предупреждение повышенной инсоляции, стрессов, освобождение от тяжелого физического труда, ночных смен, сверхурочных работ.
Дальнейшее ведение:
- Динамическое наблюдение за больными, получающими тиреостатическую терапию для раннего выявления побочных эффектов, таких как сыпь, патология печени, агранулоцитоз. Необходимо исследование уровней свободного Т4 и ТТГ каждые 4 недели для раннего выявления гипотиреоза и назначения заместительной терапии. В течение года после достижения эутиреоза лабораторная оценка функции щитовидной железы 1 раз в 3-6 месяцев далее - каждые 6-12 месяцев.
После терапии радиоактивным йодом I 131 прогрессивно снижается функция ЩЖ. Контроль уровня ТТГ каждые 3-6 мес
После терапии I 131 или хирургического лечения следует наблюдать за больным в течение всей его жизни в связи с развитием гипотиреоза.
При болезни Грейвса во время беременности необходимо применять наименьше возможные дозы тиреостатиков для поддержания уровня тиреоиных гормонов немного выше референсного диапазона, при подавленном ТТГ.
Уровни свободного Т4 должны находиться немного выше верхней границы референсных значений.
Функцию ЩЖ при беременности необходимо оценивать ежемесячно и изменять дозу тиреостатика по необходимости.
Индикаторы эффективности лечения
Уменьшение или ликвидация симптомов тиреотоксикоза, позволяющее перевести больного на амбулаторное лечение. Ремиссия развивается в 21-75% случаев. Благоприятными прогностическими признаками во время лечения являются уменьшение размеров зоба, снижение необходимой для поддержания эутиреоза дозы тиреостатиков, исчезновение или уменьшение содержания АТ к рецепторам ТТГ.
Госпитализация
Показания к госпитализации
Плановая:
- Впервые выявленный тиреотоксикоз
- Декомпенсация тиреотоксикоза
Экстренная:
- Тиреотоксический криз
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. Эндокринология, «ГЭОТАР», Москва 2008, с. 87-104 2. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. «ГЭОТАР», Москва, 2009, с.36-51 3. Клинические рекомендации Американской Тиреоидной Ассоциации и Американской Ассоциации Клинических эндокринологов по лечению тиреотоксикоза. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. // Thyroid – 2011 - Vol. 21.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола
Профессор кафедры эндокринологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, д.м.н. Нурбекова Акмарал Асыловна.
Рецензенты: доцент кафедры эндокринологии КазНМУ, к.м.н. Жапарханова З.С.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Указание условий пересмотра протокола: по истечении 3 лет с момента публикации
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ЭНДОКРИНОЛОГОВ
ФГБУ «ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР» МИНЗДРАВА РОССИИ
ТИРЕОТОКСИКОЗА С ДИФФУЗНЫМ ЗОБОМ (диффузный токсический зоб, болезнь ГрейвсаБазедова), УЗЛОВЫМ/МНОГОУЗЛОВЫМ ЗОБОМ
Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Фадеев В.В., Петунина Н.А.
Рецензенты: Мельниченко Г.А. Гринева Е.Н.
Москва 2014
Утверждены на II Всероссийском конгрессе с участием стран СНГ «Инновационные технологии в эндокринологии» (25-28 мая 2014г.)
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Аутоиммунный тиреоидит |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Компьютерная томография |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диффузный токсический зоб |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мультиспиральная компьютерная томография |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Радиойодтерапия |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рецептор тиреотропного гормона |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Радиофармпрепарат |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Свободный трийодтиронин |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Свободный тироксин |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тиреоглобулин |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тиреопероксидаза |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тиреотропный гормон гипофиза |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ультразвуковое исследование |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Щитовидная железа |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Эндокринная офтальмопатия |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Шкала клинической активности эндокринной офтальмопатии (E05), Тиреотоксикоз неуточненный (E05.9), Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом (E06.2) Эндокринология Общая информацияКраткое описание
"Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса,
Базедова)" представляет собой аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки АТ к рТТГ, клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия (ЭОП), претибиальная микседема, акропатия). Одновременное сочетание всех компонентов системного аутоиммунного процесса встречается относительно редко и не является обязательным для постановки диагноза (уровень А). В большинстве случаев, наибольшее клиническое значение при тиреотоксикозе с диффузным зобом имеет поражение ЩЖ. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ Код(ы) МКБ-10:
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.). Сокращения, используемые в протоколе:
Пользователи протокола: врачи скорой медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи. Шкала уровня доказательности :
Классификация 2) Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ:
3) Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ
: Таблица 2.Классификация размеров зоба
:
Диагностика Диагностические критерии Жалобы и анамнез:
В анамнезе
:
Физикальное обследование :
Примерно у 40-50% пациентов с БГ развивается ЭОП , которая характеризуется поражением мягких тканей орбиты: ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц; с вовлечением зрительного нерва и вспомогательного аппарата глаза (век, роговицы, коньюктивы, слезной железы). У больных развивается спонтанная ретробульбарная боль, боль при движениях глазами, эритема век, отек или припухлость век, гиперемия конъюнктивы, хемоз, проптоз, ограничение подвижности глазодвигательных мышц. Наиболее тяжелыми осложнениями ЭОП являются: нейропатия зрительного нерва, кератопатия с формированием бельма, перфорация роговицы, офтальмоплегия, диплопия, со стороны мышечный системы (мышечная слабость, атрофия, миастения, периодический паралич)). Лабораторные исследования:
У некоторых больных отмечается снижение уровня ТТГ без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови (уровень А). Такое состояние расценивается как субклинический тиреотоксикоз, если только оно не обусловлено иными причинами (приемом лекарственных препаратов, тяжелыми нетиреоидными заболеваниями). Нормальный или повышенный уровень ТТГ на фоне высоких показателей свТ4 может указывать на ТТГ-продуцирующую аденому гипофиза, либо избирательную резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам. Антитела к рТТГ выявляются у 99-100% больных аутоиммунным тиреотоксикозом (уровень В). В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться, исчезать (уровень А) или менять свою функциональную активность, приобретая блокирующие свойства (уровень Д). Антитела к ТГ и ТПО выявляются у 40-60% больных аутоиммунным токсическим зобом (уровень В). При воспалительных и деструктивных процессах в ЩЖ не аутоиммунной природы антитела могут присутствовать, но в невысоких значениях (уровень С). Рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики ДТЗ не рекомендуется (уровень В). Определение антител к ПТО и ТГ проводится только для дифференциального диагноза аутоиммунного и неаутоиммунного тиреотоксикоза. Инструментальные исследования:
Таблица 6. Дополнительные методы диагностики при тиреотоксикозе:
Таблица 7.Показания для консультации специалистов: · консультация невропатолога/эпилептолога - дифференциальный диагноз с эпилепсией; · консультация кардиолога - при развитии «тиреотоксического сердца», ХСН, аритмии; · консультация офтальмолога - в сочетании с ЭОП для оценки функции зрительного нерва, оценки степени экзофтальма, выявления нарушений в работе экстраокулярных мышц; · консультация хирурга - для решения вопроса хирургического лечения; · консультация онколога - при наличии злокачественного процесса; · консультация аллерголога - при развитии побочных явлений в виде кожных проявлений при приеме тиреостатиков; · консультация гастроэнтеролога - при развитии побочных явлений при приеме тиреостатиков, при наличии претибиальной микседемы; · консультация акушер-гинеколога - при беременности; · консультация гематолога - при развитии агранулоцитоза. Диагностический алгоритм :
Дифференциальный диагноз Таблица 8.Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза:
Кроме того, проводится дифференциальная диагностика с состояниями, сходными по клинической картине с тиреотоксикозом и случаями супрессии уровня ТТГ без тиреотоксикоза: · тревожные состояния; · феохромоцитома; · синдром эутиреоидной патологии (супрессия уровня ТТГ при тяжелой соматической нетиреоидной патологии) не ведет к развитию тиреотоксикоза. Лечение за рубежом Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, СШАПолучить консультацию по медтуризму ЛечениеПрепараты (действующие вещества), применяющиеся при леченииГруппы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при леченииЛечение (амбулатория) Немедикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение:
Доза тиреостатика должна корригироваться в зависимости от уровня свободного Т4. Первый контроль свободного Т4 назначается через 3-4 недели после начала лечения. Дозу тиреостатика снижают до поддерживающей (7,5-10 мг) после достижения нормального уровня свободного Т4. Затем контроль свободного Т4 проводится 1 раз в 4-6 нед при использовании схемы «Блокируй» и 1 раз в 2-3 мес при схеме «Блокируй и замещай (левотироксин 25-50 мкг)» в адекватных дозах. Перед отменой тиреостатической терапии желательно определение уровня антител к рецептору ТТГ , так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем АТ-рТТГ . Большинству пациентов с частотой сердечных сокращений, в покое превышающей 100 ударов в минуту, или имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы необходимо назначать β -адреноблокаторы в течение 3-4 нед(анаприлин 40-120 мг/сут, атенолол 100 мг/сут, бисопролол 2,5-10 мг/сут). При сочетании с ЭОПи наличии симптомов надпочечниковой недостаточности прибегают к кортикостероидной терапии : преднизолон 10-15 мг или гидрокортизон 50-75 мг внутримышечно. Лечение тиреотоксикоза во время беременности:
ПТУ и тиамазол свободно проникают через плацентарный барьер, попадают в кровь плода и могут вызвать развитие гипотиреоза и зоба и рождения ребенка со сниженным интеллектом. Поэтому тиреостатики назначают в минимально возможных дозах, достаточных для поддержания тиреоидных гормонов на уровне, превышающем в 1,5 раза уровень у небеременных женщин, а ТТГ - ниже уровня, характерного для беременных. Доза тиамазола не должна превышать 15 мг в сутки, доза пропилтиоурацила*- 200 мг сутки. Контроль свТ4 осуществляется через 2-4 недели. После достижения целевого уровня свТ4 доза тиреостатика уменьшается до поддерживающей (тиамазола до 5-7,5 мг, пропицила до 50-75 мг). Уровень свТ4 необходимо контролировать ежемесячно. К концу второго и в третьем триместре вследствие усиления иммуносупрессии наступает иммунологическая ремиссия БГ и у большинства беременных тиреостатик отменяется. Таблица 9. Лечение болезни Грейвса у беременных :
После тиреоидэктомии или предельно субтотальной резекции ЩЖ назначается заместительная терапия левотироксином из расчета 2,3 мкг/кг массы тела. Проведение радиойодтерапии беременным противопоказано . Если I 131 был по случайности назначен беременной женщине, ее необходимо информировать о радиационном риске, включая риск разрушения у плода ЩЖ, если 131 I был принят после 12 недель беременности. Рекомендации «за» или «против» прерывания беременности, во время которой женщина получила 131 I, отсутствуют. При транзиторном ХГЧ-индуцированном снижении уровня ТТГ на ранних сроках беременности тиреостатики не назначаются. Лечение медикаментозно-индуцированного тиреотоксикоза:
На фоне терапии амиодароном оценка функции ЩЖ рекомендуется до, через 1 и 3 месяца после начала лечения, затем с интервалом 3-6 месяцев. Решение о прекращении приѐма амиодарона на фоне резвившегося тиреотоксикоза должно быть принято индивидуально, на основании консультации кардиолога и наличия или отсутствия альтернативной эффективной антиаритмической терапии. Тиамазол должен быть использован для лечения 1 типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза, и глюкокортикостероиды - для лечения 2 типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. При выраженном амиодарон-индуцированном тиреотокискозе, который не отвечает на монотерапию, а также в ситуациях, когда тип заболевания не может быть точно определён, показано назначение комбинации тиреостатиков и глюкокортикоидов. У пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом при отсутствии эффекта от агрессивной комбинированной терапии тиамазолом и преднизолоном, должна быть выполнена тиреоидэктомия . Подходы к лечению БГ у пациентов с эндокринной офтальмопатией:
Всем пациентам с БГ и ЭОП необходима обязательная с 1 дня после операции медикаментозная коррекция послеоперационного гипотиреоза с последующим регулярным определением уровня ТТГ не менее одного раза в год. Радиойодтерапию можно рекомендовать как безопасный метод лечения тиреотоксикоза при БГ у пациентов с ЭОП, не приводящий к ухудшению ее течения, при условии достижения стойкого эутиреоидного состояния в пострадиационном периоде на фоне заместительной терапии левотироксином (уровень С). При планировании оперативного лечения или РЙТ БГ необходимо учитывать степень активности ЭОП . Пациентам с неактивной фазой ЭОП (CAS<3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение (уровень А). В активную фазу (CAS≥5) до проведения хирургического лечения или РЙТ необходимо лечение глюкокортикоидами (уровень В). При низкой активности процесса (CAS=3-4) глюкокортикоиды назначаются, в основном, после радикального лечения. Пациентам с тяжелой степенью ЭОП и угрозой потери зрения проведение РЙТ противопоказано . Пациентам с БГ и ЭОП необходим отказ от курения, а также снижение массы тела (уровень В). Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): Таблица 10. Препараты, применяемые при надпочечниковой недостаточности: * применять после регистрации на территории РК Хирургическое вмешательство: нет. Дальнейшее ведение
[4-6]:
После терапии радиоактивным йодом I 131 прогрессивно снижается функция ЩЖ. Контроль уровня ТТГ - каждые 3-6 мес. Гипотиреоз обычно развивается через 2-3 мес после лечения, приего выявлении необходимо немедленно назначить левотироксин. После тиреоидэктомии
по поводу БГ рекомендуется: Ограничений по минимальной или максимальной дозе витамина Dне существует. Критерий адекватной дозы - уровень ионизированного кальция не выше1,2 ммоль/л в течение 10 сут; после подбора адекватной дозы контрольуровня кальция проводится постоянно 1 раз в 2-4 нед, при необходимости проводится коррекция дозы препарата.Дополнительно назначают препараты кальция в дозе 500-3000 мг/сутдля обеспечения достаточного поступления кальция в организм. В дальнейшем наблюдать пациентами, перенесшими тиреоидэктомию иполучающими заместительную терапию левотироксином, следует обычным образом, как за пациентами с гипотиреозом (гипопаратиреозом). Индикаторы эффективности лечения:
Лечение (стационар) Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента
Немедикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень. Терапия радиоактивным йодом:
У пациентов с БГ, у которых спустя 1-2 года после терапии тиамазолом не развилась ремиссия заболевания, необходимо рассмотреть вопрос о лечение радиоактивным йодом или проведении тироидэктомии. Медикаментозное лечение : см. амбулаторный уровень. Тиреотоксический криз (ТК) - редкое заболевание, характеризующееся мультисистемным поражением и смертностью в 8%-25% случаев. Диагностические критерии ТК- унифицированные критерии диагностики (шкала BWPS) . Все пациенты с ТК требуют наблюдения в условиях реанимационного отделения, должно проводиться мониторирование всех жизненно важных функций. Начинать лечение следует немедленно, не дожидаясь результатов гормонального анализа крови. Таблица 11. Лечение тиреотоксического криза
:
Диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова, болезнь Грейвса, болезнь Базедова, болезнь Перри (Пари), болезнь Флаяни. Версия: Справочник заболеваний MedElement Тиреотоксикоз с диффузным зобом (E05.0) Эндокринология Общая информацияКраткое описание * термин, традиционно используемый в России и Казахстане Классификация (Фадеев В.В.,Мельниченко Г.А., 2007)
Классификация степени увеличения щитовидной железы (Николаев О.В., 1955) Патоморфологическая классификация ДТЗ 1 вариант - гиперпластические изменения в сочетании с лимфоидной инфильтрацией (наиболее часто встречаемый) ; Этиология и патогенез Эпидемиология Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на 20-40 лет. Диффузный токсический зоб в регионах с нормальным йодным обеспечением - наиболее частая причина стойкого тиреотоксикоза. Факторы и группы риска Реализации генетической предрасположенности к диффузному токсическому зобу способствуют эмоциональные, стрессорные и экзогенные (курение) факторы. Клиническая картинаCимптомы, течение Характерные проявления тиреотоксикоза: 1. Поражение центральной и периферической нервной системы:
2. Поражение сердечно-сосудистой системы
: 3. Поражение желудочно-кишечного тракта:
4. Гиперметаболизм
: 5. Синдром эктодермальных нарушений : ломкость ногтей, выпадение волос, горячая, бархатистая на ощупь кожа 6. Поражение других желез внутренней секреции:
Важный признак ДТЗ - наличие зоба . Обычно щитовидная железа (ЩЖ) мягкая, увеличена диффузно и равномерно, может увеличиваться в размере из-за волнения. Иногда над железой прослушивается дующий систолический шум. Однако тяжесть заболевания не определяется величиной зоба и развитие тяжелого тиреотоксикоза возможно и при небольших его размерах. Синдром тиреотоксикоза в 2/3 случаев развивается примерно на один год раньше ЭОП, которая у 50% больных имеет различную степень выраженности. При наличии выраженной ЭОП возможно практически безошибочно установить диагноз. Это связано стем, что уже по клинической картине среди заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, ЭОП сочетается преимущественно с ДТЗ. Основные глазные симптомы:
У детей
ДТЗ развивается в основном остро. У пожилых пациентов
явления тиреотоксикоза протекают бессимптомно или проявляются 1-2 симптомами. Беременность
на фоне тяжелого тиреотоксикоза наступает редко. Помимо этого при неконтролируемом тиреотоксикозе существует большой риск ее спонтанного прерывания. В случае, когда беременность наступила, клиническое течение ДТЗ характеризуется некоторым обострением в первой половине беременности и явным клиническим улучшением во второй половине. Предположительно это связано с влиянием плацентарных гормонов. Диагностика 1. Анамнез : наличие аутоиммунной патологии щитовидной железы (ЩЖ) среди родственников, "короткая" история заболевания: симптомы развиваются и прогрессируют, как правило, быстро и в большинстве случаев приводят пациента к врачу через 6-12 месяцев от начала заболевания. 2. Физикальное обследование:
3. Осмотр и пальпация ЩЖ : определение размеров ШЖ, наличия пальпируемых узлов. 4. Офтальмологическое обследование: наличие экзофтальма, глазных симптомов, состояние глазного дна. Согласно рекомендациям тиреоидологической секции Немецкого эндокринологического общества по диагностике болезни Грейвса-Базедова, при наличии эндокринной офтальмопатии (ЭОП) диагноз иммуногенного тиреотоксикоза (диффузного токсического зоба) можно считать подтвержденным, поэтому дальнейший диагностический поиск, направленный на определение причины тиреотоксикоза, как правило, нецелесообразен. 6. (св.Т4): Дополнительные методы обследования (применяются по показаниям) 1. Изотопная сцинтиграфия
(с 131I или 99mТс) позволяет выявить диффузное усиление захвата изотопа ЩЖ. Применяется в диагностически неясных случаях, а также при наличии в ЩЖ пальпируемых или превышающих в диаметре 1 см узловых образований. 2. Электрокардиография
: 3. Тонкоигольная пункционная биопсия (ТАБ) 7. Биохимический анализ крови Лабораторная диагностика 2. Определение титра антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) - является наиболее информативным для диагностики диффузного токсического зоба. Наличие антител подтверждает иммуногенную природу гипертиреоза. Данное исследование рекомендовано Американской ассоциацией клинических эндокринологов в 2002 г. АТ-рТТГ можно применять в качестве предиктора исхода консервативной терапии - чем выше титр, тем меньше вероятность стойкой ремиссии при консервативной терапии (Vitti P. et al.,1997). 3. Определение титра "классических" антител к ЩЖ : антитела к тиреопероксидазе - повышение в 90% случаев, антитела к тиреоглобулину - повышение в 50% случаев. Однако, поскольку данные антитела встречаются и при других аутоиммунных тиреопатиях, их повышение не является патогномоничным для ДТЗ. 5. Биохимический анализ крови : возможно снижение уровня холестерина и триглицеридов в результате повышенного клиренса, повышение печеночных трансаминаз, ЩФ, гипергликемия, гиперкальциемия. Дифференциальный диагноз Основные дифференциально-диагностические признаки хронического лимфоцитарного тиреоидита и ДТЗ: 1. Поглощение радиоактивного йода ЩЖ при хроническом лимфоцитарном тиреоидите понижено, а при ДТЗ - повышено. 2. Отношение T3/T4 при хроническом лимфоцитарном тиреоидите < 20:1, а при ДТЗ > 20:1. 3. Антитела к микросомальным антигенам выявляются у 85% больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом и не более чем у 30% больных ДТЗ. 4. Тиреоидстимулирующие аутоантитела обнаруживаются преимущественно при ДТЗ. На уровень тиреоидных гормонов в крови могут значительно повлиять изменения в связывании их с протеинами плазмы на фоне беременности, под влиянием некоторых медикаментов, при тяжелых нетиреоидных заболеваниях. Наиболее частые причины сниженного уровня ТТГ в крови, не связанные с заболеваниями ЩЖ: 1. Заболевания: 1.1 Тяжелые соматические заболевания. 1.2Острый психоз. Общий T4 и свободный T4 (расчетный свободный T4) повышены почти у трети больных, госпитализированных с острым психозом. У 50% пациентов с повышенным уровнем T4 увеличен и уровень T3. Данные показатели нормализуются через 1-2 недели без лечения антитиреоидными средствами. У всех женщин во время беременности повышение уровня общего Т4 связано с повышением уровня ТСГ (тироксинсвязывающего глобулина) под действием избытка эстрогенов. В связи с этим для оценки функции ЩЖ во время беременности должен использоваться уровень свободного Т4 и ТТГ. 2. Лекарственные средства: Осложнения Тиреотоксический криз
- наиболее тяжелое, угрожающее жизни пациента осложнение диффузного токсического зоба. Он возникает в результате нелеченного или неправильно леченного тяжелого тиреотоксикоза. Проявляется внезапным увеличением выраженности симптомов тиреотоксикоза, вызванным значительным повышением уровня T3 и T4 в плазме крови. Лечение за рубежом Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, СШАПолучить консультацию по медтуризму Лечение Методы лечения:
Алгоритм лечения ДТЗ (Национальное руководство. Эндокринология, стр. 527) Немедикаментозное лечение:
Консервативная терапия
У пациентов с небольшим увеличением ЩЖ (объем менее 30 мл), при отсутствии в ней клинически значимых узловых образований, возможно проведение длительной (12-18 месяцев) консервативной терапии, которая в 30-40% случаев приводит к стойкой ремиссии заболевания. В медикаментозном лечении ДТЗ тиреостатиками выделяют две основные фазы. Первая фаза
- достижение эутиреоза: Вторая фаза - поддержание эутиреоидного состояния (после достижения клинического эутиреоза и нормализации уровня тиреоидных гормонов в крови). Дозу тиамазола постепенно снижают, в течение 3-4 недель, до поддерживающей (обычно 5-10 мг/сут.), а пропилтиоурацила - до 50-100 мг/сут. Для предотвращения рецидивов тиреотоксикоза поддерживающие дозы тиреостатических препаратов рекомендовано применять в течение длительного времени (12-18 месяцев) без перерыва, под контролем общего анализа крови (лейкоциты и тромбоциты) 1 раза в месяц. Начиная от момента нормализации концентрации Т4 или несколько позже, параллельно пациенту назначают левотироксин натрия в дозе 50-100 мкг/сут. Такая схема получила название "блокируй и замещай": один препарат блокирует железу, другой замещает формирующийся дефицит тиреоидных гормонов. Поддерживающую терапию по данной схеме (10-15 мг тиамазола и 50-100 мкг левотироксина натрия) необходимо проводить от 12 до 24 месяцев. Пациентам с высоким риском тиреотоксикоза (большой размер зоба, высокий титр антитиреоидных антител и тиреоидных гормонов при диагностике заболевания) может быть рекомендована комбинированная терапия, если по каким-либо причинам у них невозможно проведение более радикального лечения (хирургического или радиоактивным йодом). При наступлении беременности на фоне ДТЗ, тиреостатические препараты назначаются в минимальной дозе, необходимой для поддержания концентрации Т4 на верхней границе нормы или несколько выше нормы. Не показано применение схемы "блокируй и замещай" в связи с тем, что тиреостатик при этом должен назначаться в большей дозе, а это нежелательно из-за риска формирования зоба и гипотиреоза у плода. Препараты йода
(в дозе более чем 0,1 мг/кг массы тела) угнетают интратиреоидный транспорт йода и биосинтез тиронинов по принципу ультракороткой обратной связи, а также снижают скорость высвобождения тиреоидных гормонов в кровь. Терапия ß-адреноблокаторами
Селективные ß-блокаторы: атенолол, метопролол. Хирургический метод Оперативное лечение оптимально в следующих ситуациях: Цель оперативного лечения
- удаление как можно большей части ЩЖ для исключения любой возможности рецидива тиреотоксикоза. Терапия радиоактивным йодом применяется в следующих случаях:
Сравнительная характеристика хирургического лечения и терапии радиоактивным йодом
И при хирургическом лечении, и при терапии радиоактивным йодом возникающий гипотиреоз рассматривается не как осложнение, а как цель этих методов лечения. Как следствие, прием левотироксина натрия в индивидуальной дозе с заместительной целью назначается пожизненно. После консервативной терапии в дальнейшем показаны клинический осмотр и контроль ТТГ и св. Т4: в первые полгода - 1 раз в 3 месяца, затем в течение последующих 2-х лет - каждые 6 месяцев, затем ежегодно.
Внимание!
Гиперфункция щитовидной железы является распространенным заболеванием, встречающимся как у пациентов мужского, так и женского пола. При заболеваниях, связанных с эндокринной системой, страдает весь организм. При этом осложнения от подобных патологий могут быть опасными. Поэтому всем людям, которые находятся в группе риска, следует периодически посещать эндокринолога и проходить тщательное обследование. Что такое гиперфункция щитовидной железы?Наиболее распространенным заболеванием эндокринной системы является гиперфункция щитовидки. Этот синдром в медицине еще именуют гипертиреозом. При этом заболевании наблюдается повышенная активность органа и вырабатывается слишком много гормонов, в результате чего нарушается основной обмен.
У пациента может отмечаться и гипо — и гиперфункция щитовидки. От этого зависят симптомы заболевания, которые могут быть как выраженными, так и практически незаметными. Гиперфункция щитовидки может иметь несколько форм. Они зависят от степени запущенности болезни. На ранней стадии может отмечаться субклинический гипертиреоз. При этом явных симптомов может и не быть, но анализы покажут изменение гормонального фона. Первые признаки заболевания чаще всего возникают только при манифестном гипертиреозе. Если болезнь не вылечить на этом этапе, появятся осложнения. В этом случае уже возможно не только обострение симптоматики, но и проблемы с важными органами и функциями, что приводит к опасным последствиям. ПричиныТочные причины повышенной функции (гиперфункции) щитовидки установить сложно. Но существует особая группа людей, которые рискуют заболеть больше, чем другие. Чаще всего подобная болезнь развивается у людей, которые имеют наследственную предрасположенность. Но также причинами возникновения гипертиреоза может стать нервное перенапряжение, инфекционное заболевание и неправильное лечение гормональными препаратами.
Гиперфункция может быть симптомом опасного заболевания. Поэтому ее диагностика может дать врачу верное направление в постановке правильного диагноза. Например, подобное состояние возможно в следующих случаях:
Стоит заметить, что иногда гиперфункция щитовидки возникает по причинам, не связанным с этим органом. Например, такое явление возможно при заболеваниях яичников. Симптомы гиперфункции щитовидной железыСимптоматика у подобной патологии может быть разной. Все зависит от степени запущенности проблемы и причин, которые ее вызвали. У некоторых пациентов совсем не проявляются никакие видимые симптомы. Если гиперфункция и проявит себя, то, скорее всего, это будет выражаться в таких симптомах, как:
Явным признаком гиперфункции является базедова болезнь. Это заболевание проявляется в виде выпученности глаз и увеличения щитовидной железы. При этом размеры органа иногда настолько большие, что на шее появляется шишка, которая может перерасти в опухоль. Такая форма болезни чаще всего возникает у детей. В пожилом возрасте гиперфункция в основном характеризуется неравномерным разрастанием органа. Это провоцирует образование шишек на шее. Также проблемы со щитовидкой могут повлиять на работу сердечной мышцы, что вызывает повышение артериального давления и увеличение частоты пульса. Не исключается нарушение памяти и снижение внимания. ДиагностикаДля того чтобы поставить правильный диагноз, специалисту нужно провести тщательное обследование пациента.
Поэтому важным этапом диагностики является взятие анализа крови. Лабораторное исследование поможет определить повышены антитела к гормонам или нет. В обязательном порядке специалист назначает и ультразвуковое обследование щитовидки. Это дает возможность выявить увеличение размеров органа либо определить наличие узлов щитовидной железы. Эта информация важна для постановки правильного диагноза и определения степени запущенности болезни. Если у специалиста останутся сомнения, может быть назначена томография. Дополнительно используется ЭКГ и биопсия при подозрении на рак. ЛечениеПервое, с чего следует начать лечение гиперфункции щитовидной железы, — это обеспечить пациенту спокойную обстановку без внешних раздражителей. Второе — это соблюдение диеты, которая должна включать растительные и молочные продукты. Кроме того, врач назначает больному препараты, направленные на блокировку деятельности щитовидки. Люди, у которых наблюдается повышенная функция щитовидной железы, должны обязательно наблюдаться у эндокринолога. Как только будут замечены даже незначительные нарушения со стороны работы органа, назначаются противощитовидные средства и глюкоза.
Иногда используется радиоактивный йод, который повреждает клетки железы. Однако этот метод лечения не подходит беременным представительницам прекрасного пола. Что касается операции, то она используется только тогда, когда выявляются новообразования в органе. Чаще всего метод, которым будет проводиться терапия, выбирает сам больной, ориентируясь на рекомендации врача. Народные средстваЕсли гиперфункция щитовидки находится на начальной стадии развития, можно попытаться обойтись и без лекарств. При правильно подобранных средствах народной медицины можно добиться хороших результатов. Считается, что в решении этой проблемы помогают глиняные компрессы, отвары цикория и различные настойки.
ДиетаДля повышения эффективности любого лечения при гиперфункции следует большое внимание уделять питанию. Пациент должен обязательно отказаться от вредных привычек. В противном случае от лечения не будет результата. Диета при гиперфункции в обязательном порядке включает в себя продукты с большим количеством углеводов, витаминов и минералов. Специалисты рекомендуют в первую очередь молочную продукцию и свежие овощи. Исключить нужно все, что может привести к перевозбуждению нервной системы. Речь идет о кофе, горьком шоколаде, алкоголе и крепком чае. ОсложненияЕсли не устранить проблему со щитовидной железой, это может привести к нарушению работы многих органов. В частности, страдает сердце и сосуды, которые испытывают повышенную нагрузку. Заболевание сказывается и на ЖКТ. Частым осложнением гиперфункции является сильный психоз, с которым невозможно справиться без помощи психотерапевта.
В чем различия между L-тироксином и Эутироксом?Для лечения гипотиреоза применяются синтетические препараты гормона Т4 – L-тироксин и его аналоги. Показания к применению L-тироксина и ЭутироксаЩитовидная железа – один из самых важных органов эндокринной системы. Она вырабатывает тиреоидные гормоны, которые регулируют процесс поглощения кислорода клетками, обмен веществ, психическую деятельность. Йодтиронины Т3 и Т4 непосредственно влияют на уровень активности человека и усиливают выработку кровяных телец. При недостаточной функциональности щитовидной железы, связанной с воспалительными процессами, аутоиммунными заболеваниями или опухолями в её тканях, она перестаёт поставлять необходимое количество гормонов. Гипотиреоз проявляется хронической усталостью, сухостью кожи и волос, нарушениями сердечного ритма и реакции, проблемами с репродуктивной системой, анемией и другими неприятными симптомами. При гипертиреозе (избыточной выработке йодсодержащих гормонов) заместительная терапия синтетическими аналогами тироксина назначается в комплекте с тиреостатиками (лекарствами, угнетающими выработку собственных гормонов), после радиойодтерапии или операции, которые уничтожают клетки железы. Таким образом, препараты тироксина могут назначаться при:
Сходства препаратовДействующее вещество препаратов, которые применяются в заместительной терапии аналогами Т4, одинаково – левотироксин натрия. Приставка «лево-» указывает на структуру синтетического изомера – левовращающий. После отсоединения одного атома йода и частичного перехода в более активную форму (трийодтиронин) он способен оказывать влияние на белковый и жировой обмен, рост тканей, активность нервной и сердечно-сосудистой систем и угнетать выработку некоторых гормонов гипоталамуса и гипофиза. Оба лекарства для улучшения их усвояемости принимаются строго натощак, за полчаса до первого приёма пищи и с большим количеством воды – это максимизирует всасывание действующего компонента. Измельчать таблетки не рекомендуется (за исключением терапии у маленьких детей со специальным указанием врача). Оба препарата можно назначать во время беременности, т.к. тироксин не проникает сквозь плацентарный барьер. В период грудного вскармливания рекомендуется более тщательное наблюдение за пациенткой и уменьшенные дозы гормона. Отпуск всех таблеток с аналогами тироксина осуществляется строго по рецепту. Эффект «Эутирокса» и «Л-тироксина» наступает примерно через один и тот же срок: клиническое действие препарата заметно уже на 3-5 сутки после начала терапии, исчезновение симптомов гипотиреоза происходит чуть позже – через 7-12 дней. Различия «Эутирокса» и «Л-тироксина»Однако если у обоих лекарств один и тот же действующий компонент, то в чём же тогда разница и что лучше - Эутирокс или Л-тироксин? Препараты тиреоидных гормонов выпускаются разными производителями. Наиболее востребованными на рынке являются четыре марки лекарства:
Эффективность препарата в значительной мере зависит от строгости соблюдения технологии при его производстве, поэтому европейские лекарства являются более надёжными в лечении. Нередко эндокринологи выписывают рецепт с указанием лишь действующего вещества (левотироксина) и дозировки, в таком случае пациент может предпочесть менее дорогой дженерик. Несмотря на то, что все эти препараты прошли соответствующее лицензирование и проверки на соответствие, нередко складывается впечатление, что лекарство одной марки действует менее эффективно, чем другой. Помимо разницы в сырье и реагентах, используемых при получении синтетического гормона, разница может быть связана с:
Ощутимое различие наблюдается и в ценах на препараты. Российские аналоги тироксина обойдутся пациентам в 1,5-2 раза дешевле. Такая разница связана с тем, что производители пользуются готовой технологией, а не проводят клинических испытаний и многократных слепых тестирований лекарства с выбором наиболее эффективного состава. Также более низкая цена на препарат может быть связана с удешевлением труда и использованием менее точной технологии производства. Разница во вспомогательных веществахОсновные различия между препаратами заключаются в перечне вспомогательных веществ. Масса активного вещества занимает менее процента от веса таблетки: весь остальной объём занимает «балласт» из дополнительных веществ, которые влияют на скорость всасывания активного компонента. В препарате «Эутирокс» содержатся:
«L-тироксин Берлин-Хеми» отличается несколько другим набором вспомогательных веществ:
Лекарство российских марок содержит лактозу, стеарат магния и лудипресс. Некоторые компоненты препаратов могут вызывать аллергию. На фоне приёма лекарства с аллергеном у некоторых пациентов может возникать крапивница, отёки, зуд и другие проявления иммунной реакции. Прекращение заместительной терапии гормоном из-за аллергии не рекомендуется. Обычно врачи назначают пациенту курс антигистаминных препаратов и меняют основное лекарство. Например, при аллергии на лактозу может понадобиться смена российского «Л-тироксина» или «Эутирокса» на «L-тироксин Берлин-Хеми». Многие пациенты отмечают, что эффект от «L-тироксина» наступает более быстро, чем от «Эутирокса». Различия лекарств могут быть обусловлены влиянием вспомогательных веществ и качества их прессовки на всасываемость гормона из желудочно-кишечного тракта. По официальным данным, статистически значимой разницы в фармакокинетике (процессах всасывания и выведения действующего вещества в организме человека) между четырьмя марками препарата не обнаружено. Дозировки препаратовСуточная доза гормона подбирается эндокринологом. По возможности выбора индивидуальной схемы лечения немецкий препарат «Эутирокс» значительно выигрывает у других марок: он выпускается с дозировками 0,025, 0,05, 0,075, 0,088, 0,1, 0,112, 0,125, 0,137 и 0,15 мг левотироксина. L-тироксин европейского и отечественного производства имеет менее широкую линейку дозировок. Российская марка может предложить пациентам только таблетки с 0,05 и 0,1 мг гормона. В терапевтической практике обычно используются последние.
Даже не слишком значительное превышение суточной дозы в течение нескольких дней может спровоцировать появление тошноты, головной боли, тахикардии, бессонницы, нервозности, поэтому «Л-тироксин» с дозировкой 100 мкг не является подходящей заменой «Эутироксу» с дозировкой 88 мкг. Обратная замена лекарства, несмотря на менее значительные последствия, также не является корректной. Если доза препарата слишком низка, развиваются симптомы, характерные для гипотиреоза:
При выборе препарата необходимо полагаться на рекомендации врача. Наличие аллергий, восприимчивость к левотироксину, покупка лекарства самостоятельно или по квоте – всё это влияет на назначение. Эффективность курса лечения контролируется по анализам крови на гормон ТТГ. В случае низкой восприимчивости специалист может рекомендовать смену дозировки и препарата. Назначение окситоцина — когда и с какой целью? Влияние гистамина на заболевания Обзор гормональных препаратов с эстрогеном в таблетках Особенности использования гормональных препаратов женщинами от 50 и старше Применение фонофореза с гидрокортизоном Можно ли увеличить рост ребенка в подростковом возрасте? Основные причины появления тиреотоксикозаПричины заболеванияТиреотоксикоз - это патологическое состояние, которое является обратным гипотиреозу. Различие между ними заключается в том, что при гипотиреозе содержание гормонов в человеческом организме заметно снижается, а при тиреотоксикозе наблюдается излишняя их выработка. Основной причиной тиреотоксикоза является диффузный токсический зоб и по данным медицинской статистики выявляется он примерно у семидесяти процентов больных. Недуг также носит в себе наследственный характер проявления и сопровождается аутоиммунным тиреоидитом. Аутоиммунный тиреоидит подразумевает хроническое воспаление щитовидки и имеет аутоиммунный генез разрушения фолликулярных клеток железы. В большинстве случаев болезнь протекает без каких-либо характерных симптомов, что весьма затрудняет его обнаружение. Диагностируется аутоиммунный тиреоидит при помощи ультразвукового обследования и результатов анализов, полученных на основе тонкоигольной биопсии. Стоит отметить, что аутоиммунный тиреоидит составляет примерно тридцать процентов от общего числа всех заболеваний, которые связаны с щитовидной железой. Среди представительниц слабого пола недуг встречается в двадцать раз чаще, чем у представителей сильного пола, что связано с влиянием на лимфоидную систему эстрогенов. Несмотря на то, что на данный момент никакой специфической терапии не разработано, лечение аутоиммунного тиреоидита должно назначаться только квалифицированным эндокринологом. Современная медицина не обладает эффективными методами, которые позволяли бы безопасно корректировать данный патологический процесс щитовидной железы без прогрессирования до гипотиреоза, но при своевременном обнаружении аутоиммунного тиреоидита и назначении адекватного метода лечения удается снизить функции щитовидки и достигнуть положительных результатов в лечении. Первые проявления патологического процесса могут возникнуть и у грудных малышей, и у детей старшего возраста, и у взрослых. Тиреотоксикоз при беременности наблюдается примерно в трех процентах возникновения всех случаев. С медицинской точки зрения тиреотоксикоз и беременность — это два несопоставимых понятия, так как при таком патологическом процессе наблюдается угроза выкидыша. На данный момент в медицинской практике принято выделять несколько форм данного патологического процесса – это легкая, средняя и тяжелая формы. Для каждой из этих форм характерны свои специфические симптомы проявления. При легкой форме наблюдается незначительное снижение массы тела, сердечный ритм составляет примерно сто ударов в минуту. При средней форме пациент значительно теряет свой вес, а сердцебиение наблюдается на отметке сто двадцать ударов в минуту. Что касается тяжелой формы, то такое состояние приводит к тому, что возникает тяжелая дисфункция всех органов и систем человеческого организма. Именно поэтому, чтобы не допустить тиреотоксикоза щитовидной железы необходимо следить за состоянием своего здоровья и при появлении первых характерных признаков немедленно обращаться в медицинское учреждение за квалифицированной помощью специалиста. Основные симптомыПри рассмотрении такого патологического процесса, как тиреотоксикоз, важно учитывать, что симптоматика во многом будет зависеть от следующих факторов: длительность данного состояния, степень выраженности и пол больного.
Тиреотоксикоз при беременности осложняется угрозой выкидыша или преждевременными родами. По научной статистике риск потерять ребенка во время развития такого патологического процесса у будущей мамы, составляет примерно сорок шесть процентов. Тиреотоксикоз при беременности не отличается характерной симптоматикой и проявляется точно также, как и у любого другого больного. Тиреотоксикоз симптомы:
Существуют также и внешние симптомы тиреотоксикоза, которые не сразу замечаются самим пациентом или родственниками, однако, опытный специалист сразу же обращает на них внимание. Обычно к таким симптомам относятся: нарушение дыхания и затрудненное глотание, а также припухлости в области шеи. Сюда относится еще один часто проявляющийся симптом – это выпячивание глаз, уровень которого напрямую зависит от давности данного заболевания. Помимо этого, многие пациенты отмечают, что у них замедляется процесс моргания, что объясняется тем, что у роговиц глаз снижается степень чувствительности к внешним раздражителям. В зависимости от того, какие симптомы тиреотоксикоза наблюдаются у каждого отдельного пациента, специалистами принято выделять несколько форм данного патологического процесса: легкая форма, средняя и тяжелая. Важно понимать, что любая из этих форм подразумевает под собой не уровень гормонов, который вырабатывает щитовидная железа, а выраженность характерных симптомов. Методы леченияЧтобы выбрать наиболее эффективную методику лечения тиреотоксикоза, специалисту необходимо определить основную причину. Как показывает современная медицинская практика чаще всего это диффузный зоб. Тиреотоксикоз лечение:
Особое внимание стоит уделить увеличению случаев бесконтрольного применения лекарств, в составе которых находится тиронин или тироксин. Многие представительницы слабого пола употребляют такие средства в борьбе с лишним весом, однако, такое самолечение не приводит ни к чему хорошему, в результате чего пациентки оказываются на больничной койке с характерной клинической картиной тиреотоксикоза. Беременность при тиреотоксикозе становится проблематичной, так как наблюдается увеличение уровня тиреоидных гормонов, а также изменяется содержание эстрогенов и прогестеронов. Однако тиреотоксикоз и беременность все же возможны, если степень выраженности таких нарушений наблюдается на незначительном уровне. Если после применения методов лечения все же была достигнута компенсация тиреотоксикоза в организме женщины, то беременность возможна, но следует понимать, что тогда ребенок может родиться с тяжелыми пороками развития. Именно поэтому, если у пациентки обнаруживается тиреотоксикоз при беременности, специалисты настоятельно рекомендуют ее прервать. Врач должен объяснить пациентке, что успешное вынашивание и возможность рождения здорового малыша возможна только после устранения основной причины данного патологического процесса и после достижения полной ремиссии заболевания. Важно знать, что лечить данное заболевание при помощи народных средств полностью противопоказано, так как тиреотоксикоз является тяжелым состоянием, которое требует адекватной методики лечения с обязательным применением медикаментов. Если вы будете лечить недуг с использованием народных средств от щитовидной железы, которые вам могут посоветовать друзья и знакомые, то это не принесет никакого результата, а только усугубит состояние здоровья и приведет к аутоиммунным заболеваниям. Правильное питание должно включать в себя употребление молочных продуктов, овощей и фруктов. Важно также учитывать, что питание должно быть дробным. Чтобы определиться с диетой, необходимо проконсультироваться со специалистом, который подберет для вас индивидуальный рацион питания. Соблюдая правила питания при тиреотоксикозе и рекомендации со стороны лечащего врача, можно избежать дальнейшего развития данного патологического процесса.
|