Рак печени: симптомы, течение болезни, операция, выживаемость. Операции на печени: можно ли делать при гепатите

Иногда при лечении заболеваний печени медикаментозное лечение оказывается неэффективным. В таких случаях могут применять оперативное вмешательство.

Операции на печени весьма разнообразны по технике и объему.

Объем вмешательства зависит в основном от заболевания, при котором требуется операция. Также играют роль сопутствующие заболевания, риск осложнений и другие факторы.

Перед любой полостной операцией проводится тщательная подготовка больного. План этой подготовки разрабатывается индивидуально для каждого пациента в зависимости от характера основного заболевания, сопутствующих состояний и риска осложнений.

Проводятся все необходимые лабораторные и инструментальные исследования. Например, при злокачественной опухоли незадолго до оперативного вмешательства может быть назначена химиотерапия с целью уменьшения её размеров.

Обязательно следует проинформировать врача о принимаемых лекарствах. Особенно тех, которые принимаются постоянно (например, антиаритмические, гипотензивные и т. д.).

За 7 дней до операции прекращается прием:

• нестероидных противовоспалительных средств;
• препаратов, разжижающих кровь;
• антитромбоцитарных препаратов.

При проведении операции на печени всегда проводится морфологическое исследование удаленной ткани с целью точной диагностики характера патологического процесса и оценки правильности выбора объема оперативного вмешательства.

Виды операций на печени

Как уже упоминалось, в настоящее время очень много разнообразных методов оперативного лечения заболеваний печени. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся из них.

Резекция печени

Бывает типичная (анатомическая) и атипичная (краевая, клиновидная, поперечная). Атипичную резекцию делают, если есть необходимость иссечения краевых участков печени.

По объему удаляемой ткани печени различается:

• сегментэктомия (удаление одного сегмента);
• секциоэктомия (удаление секции печени);
• мезогепатэктомия (центральная резекция);
• гемигепатэктомия (удаление доли печени);
• расширенная гемигепатэктомия (удаление доли и секции печени одновременно).

Отдельным видом представлена комбинированная резекция – сочетание какого-либо вида резекции печени с удалением части или всего органа брюшной полости (желудок, тонкая или толстая кишка, поджелудочная железа, яичник, матка и т. д.). Обычно такие операции проводятся при метастатическом раке с удалением первичной опухоли.

Лапароскопические операции

Проводятся через небольшие (2–3 сантиметра) разрезы на коже. Обычно такими методами проводятся операции по поводу удаления полостных образований (например, кист – фенестрация) и лечения (вскрытие и дренирование).

Также широкое распространение получили операции на желчном пузыре (холецистэктомия и холедохолитотомия) при лапароскопическом доступе.

Пункционное дренирование

Проводится при абсцессах и склерозирование (например, при кистах). Операцию делают под контролем УЗИ. Внутрь образования вводится игла. В первом случае проводится опорожнение от гноя и дренирование, во втором – аспирируется содержимое кисты и вводится препарат-склерозант: сульфакрилат, 96% этиловый спирт, 1% р-р этоксисклерола и др.

Другие операции

При раковых поражениях органа иногда применяются некоторые специфические оперативные вмешательства: радиочастотная абляция (удаление опухоли с помощью радиочастотного излучения), химиоабляция (введение химического препарата в сосуд, снабжающий пораженный участок), алкоголизация (введение этилового спирта в опухоль).

При заболеваниях общего желчного протока проводятся: резекция кист с наложением анастамоза между печенью и тонким кишечником; пластические операции при рубцовых сужениях; наложение стента, расширенные резекции при злокачественных поражениях.

При желчекаменной болезни, помимо вышеупомянутой операций холецистэктомии и холедохолитотомия лапароскопическим доступом, проводят аналогичный объем вмешательства при традиционном (лапаротомическом) доступе. Иногда показана паппиллосфинктеротомия, холедохолитоэстракция с помощью эндоскопа.

Трансплантация печени

Является наиболее эффективным и иногда единственным методом лечения больных с конечной стадией хронических заболеваний печени, раковыми опухолями, фульминантным гепатитом, острой печеночной недостаточностью и некоторыми другими заболеваниями.

С каждым годом количество проведенных успешных операций увеличивается во всем мире.

Донорами органа могут выступать лица, получившие несовместимую с жизнью травму мозга при условии согласия их родственников.

У детей возможно использование части печени взрослого донора в связи с возникновением сложностей в получении соответствующих небольших размеров донорских органов. Однако, выживаемость при таких операциях ниже.

И, наконец, иногда применяется часть органа от живого донора. Такие пересадки проводят чаще всего опять же детям. Донором может являться кровный (с той же группой крови) родственник больного в случае его информированного согласия. Используется левый латеральный сегмент органа донора. Как правило, именно этот вид трансплантации дает наименьшее количество послеоперационных осложнений.

При некоторых заболеваниях, когда имеется большая вероятность регенерации собственного органа, применяют гетеротопическую . При этом делают пересадку здоровой ткани донорской печени, а собственный орган реципиента не удаляют.

Показания к трансплантации печени и прогнозируемые результаты (по С. Д. Подымовой):

Показания	Результаты	Рецидив
ВЗРОСЛЫЕ
Вирусный гепатит печени:
B	Плохой	Часто
C		Относительно часто
D	Хороший или удовлетворительный	Редко
Первичный билиарный цирроз	Отличный	Редко
Первичный склерозирующий холангит	Очень хороший	Редко
Алкогольный цирроз печени	Хороший	Зависит от прекращения приема алкоголя
Острая печеночная недостаточность	Удовлетворительный	Редко (зависит от этиологии)
Метаболические нарушения: альфа1-антитрипсиновая недостаточность; гемохроматоз; порфирия; галактоземия; тирозинемия; болезнь Гоше; семейная гиперхолестеринемия	Отличный	Не наблюдается
Новообразования	Плохой или удовлетворительный	Часто
Аутоиммунный гепатит	Хороший	Редко
Синдром Бадда–Киари	Очень хороший	Редко
Врожденная патология: болезнь Кароли поликистоз гемангиома аденоматоз	Очень хороший	Не наблюдается
Травма	Хороший	Не наблюдается
ДЕТИ
Семейный внутрипеченочный холестаз	Хороший	Редко
Билиарная атрезия	Очень хороший	Не наблюдается
Метаболические нарушения	Отличный	Не наблюдается
Врожденный гепатит	Отличный	Не наблюдается
Фульминантный гепатит		Редко
Аутоиммунный гепатит	Хороший	Редко
Новообразования	Удовлетворительный или плохой	Часто

После операции трансплантации печени больным на длительное время назначается иммунносупрессивная терапия с целью предупреждения реакции отторжения.

Питание в послеоперационном периоде

В первые дни послеоперационного периода питание исключительно парентеральное. В зависимости от объема и сложности оперативного вмешательства, этот вид питания длится примерно 3–5 дней. Объем и состав такого питания определяют индивидуально для каждого больного. Питание должно быть полностью сбалансировано по белкам, жирам, углеводам и иметь достаточную энергетическую ценность.

Затем происходит комбинация парентерально-энтерального (зондового) питания, которая должна продолжаться еще не менее 4–6 дней. Необходимость плавного перехода от парентерального к энтеральному питанию диктуется тем, что при операционной нарушается нормальное функционирование тонкой кишки, реабилитация которой занимает в среднем 7–10 дней. Энтеральное питание вводят постепенно увеличивая объем пищи. Это позволяет развить адаптацию органов желудочно-кишечного тракта к пищевым нагрузкам. Если пренебречь этим, то в результате нарушения функций кишечника, у пациента быстро разовьется белково-энергетический дисбаланс, дефицит витаминов и минералов.

Через 7–10 дней после операции переходят на диету №0а, сочетая ее с парентеральным питанием. В случае отсутствия осложнений, постепенно расширяют энтеральное питание в виде назначения диеты №1а, а затем и №1. Однако, производят некоторую корректировку этих диет: например, исключают мясные бульоны и желток яйца, заменяя их слизистыми супами и паровыми белковыми омлетами.

Через 17–20 дней возможен переход на диету №5а. Если больной ее плохо переносит и предъявляет жалобы на появление метеоризма, диареи, дискомфорта в животе, то можно использовать более щадящий вариант – диету № 5щ.

Диета №5 назначается примерно через месяц после операции и, как правило, уже после выписки больного из стационара.

Указанные сроки можно уменьшить на 3–5 дней при небольших объемах хирургического вмешательства.

Послеоперационный период и восстановление

Течение послеоперационного периода зависит от многих факторов: от характера основного заболевания, наличия или отсутствия сопутствующей патологии, объема хирургического вмешательства, а также наличия осложнений во время или после операции.

По Л.М. Парамоновой (1997) послеоперационный период разделяется на три условные части:

1. ранний послеоперационный период - от момента операции до трех суток;
2. отсрочено ранний послеоперационный период - от четырех до десяти суток;
3. поздний послеоперационный период - с одиннадцатых суток и до окончания стационарного лечения (выписки больного).

В течение раннего послеоперационного периода больной находится в отделении реанимации и интенсивной терапии. В этом отделении в первые сутки проводится активная терапия и круглосуточный мониторинг, которые обеспечивают поддержание жизненно важных функций организма.

Необходимо обеспечить адекватное обезболивание и поддержку сердечно-сосудистой системы.

В течение первых 2–3 суток проводится гемодилюция с форсированным диурезом с целью детоксикации организма. Также это позволяет вести активный мониторинг функции почек, так как одним из ранних признаков возможного развития острой печеночной недостаточности является снижение суточного диуреза (олигурия) и изменение биохимических показателей крови. Объем переливаемых жидкостей (раствор Рингера, ионные смеси и др.) обычно достигает двух-трех литров в сутки в сочетании с диуретиками (лазикс, маннитол).

Проводится также мониторинг показателей периферической крови с целью своевременной диагностики некомпенсированной кровопотери или развития послеоперационного кровотечения. Осложнение в виде послеоперационного кровотечения можно диагностировать и в процессе наблюдения за выделяемой жидкостью по дренажам. Отделяется геморрагическое содержимое, которое не должно превышать 200–300 мл в сутки с последующим уменьшением количества и без признаков «свежей» крови.

Дренажи функционируют обычно до 6 суток. В случае операций по пересадке печени или наличия желчи в отделяемой жидкости, их оставляют до 10–12 дней и более.

В случае обнаружения невозмещенной кровопотери проводится переливание одногруппной крови или ее компонентов (эритроцитарная масса), опираясь на уровни показателей «красной» крови.

Для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия. Также назначаются гепатопротекторы (эссенциале, гептрал) и поливитамины.

Также производится контроль за свертывающей системой крови с целью своевременной диагностики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Особенно высокий риск развития этого синдрома при большой интраоперационной кровопотере и массивной гемотрансфузии. Назначаются препараты для улучшения реологических свойств крови (декстраны).

В связи с усиленным катаболизмом белка в первые сутки после операции, необходима коррекция его содержания в организме в виде инфузии белковых препаратов (плазма, альбумин).

Возможные осложнения

Необходимо помнить о риске возникновения дыхательных расстройств и своевременно проводить профилактику их возникновения. Одним из действенных методов данной профилактики является ранняя активизация больного, дыхательная гимнастика.

По данным научных исследований, после обширных правосторонних гемигепатэктомий иногда развивается реактивный плеврит. Причинами этого осложнения являются: нарушение лимфооттока от печени в результате операции, скопление и застой жидкости в поддиафрагмальном пространстве, недостаточное дренирование.

Очень важно своевременно выявлять возникающие послеоперационные осложнения и проводить их коррекцию и терапию. Частота их возникновения по данным разных авторов составляет 30–35%.

Основными осложнениями являются:

• Кровотечение.
• Присоединение инфекции и развитие воспаления, вплоть до септических состояний.
• Печеночная недостаточность.
• Тромбоз.

В случае возникновения послеоперационных осложнений, связанных с длительной гипотонией и гипоксией – аллергическая реакция, кровотечение, сердечно-сосудистая недостаточность – чревато развитием печеночной недостаточности культи печени, особенно если имеются исходные поражения ткани органа (например, жировой гепатоз).

Для профилактики гнойно-септических осложнений антибактериальное лечение продолжают до десяти суток после операции. Также в этот период продолжается инфузионная терапия. Питание должно быть рациональным с повышенным содержанием белка.

С одиннадцатых суток при отсутствии послеоперационных осложнений объем терапии максимально сокращается и начинается процесс реабилитации, который продолжается и после выписки пациента из стационара.

Длительность периода восстановления зависит, в первую очередь, от объема проведенного хирургического вмешательства и характера основного и возможных сопутствующих заболеваний. Также имеет значение течение послеоперационного периода.

В периоде восстановления диета №5 назначается на длительное время, а в некоторых случаях – и пожизненно.

Комплекс необходимой терапии и мероприятий в периоде реабилитации выбирается и устанавливается лечащим врачом индивидуально для каждого больного.

Удаление правой или левой доли в медицине получило название резекция печени. С помощью развития современных технологий стало возможным проведение такого сложного хирургического вмешательства. Печень - это внутренний орган человека, который отвечает за более 500 различных функций. Любые заболевания печени требуют лечения. Часть отклонений излечиваются только хирургическим путем. Резекция помогает избавиться от доброкачественных и злокачественных опухолей, нарушения кровотока и от аномалий развития.

Удаление части печени из-за какой либо патологии в хирургии именуется резекцией.

Показания к проведению резекции печени

Пациенту резекцию печени назначают в следующих клинических случаях:

• механические повреждения тканей печени (аварии или бытовые травмы);
• обнаружение доброкачественной опухоли на органе;
• раковые новообразования (независимо от степени заболевания);
• обнаружения несоответствия размерам и форме (аномалии развития);
• при необходимости пересадки органа от донора;
• диагностика уплотнений на печени (киста).

Для назначения резекции пациенту требуется проведение тщательной диагностики. Обязательно человек сдает анализ крови, мочи и печеночные пробы. При подозрении на злокачественные образования врач назначает анализ на онкомаркеры. УЗИ дает возможность оценить размеры и состояние внутреннего органа. С помощью этой процедуры стало доступным проведение пункции - взятие небольшого количества ткани печени. Только после получения всех результатов обследования врач устанавливает точный диагноз и назначает хирургическое вмешательство.

Виды хирургического вмешательства

Существуют два вида резекции печени:

• атипичная (клиновидная, плоскостная, поперечная и краевая);
• типичная - левосторонняя или правосторонняя лобэктомия (резекция сегмента или всей печени).

Независимо от вида резекции пациенту рассекают печень на части. Важно в процессе проведения хирургического вмешательства не нарушить кровоснабжение здоровых участков печени. Удалять могут как небольшой пораженный участок органа, так и полностью всю печень (при трансплантации). При обнаружении метастазов при раковых заболеваниях проводится удаление левой или правой доли печени.

Современная медицина применяет два вида хирургического вмешательства:

• лапароскопический метод - врач делает несколько небольших надрезов брюшной полости, чтобы ввести необходимые датчики и инструменты;
• лапаротомический метод - оперативное вмешательство происходит путем разрезания обширного участка живота.

Различные виды резекций печени предполагают выбор оптимального способа хирургического вмешательства, чтобы уменьшить длительность послеоперационного периода для человека. Для резекции небольших участков печени нет необходимости делать обширный разрез брюшной полости. При этом уменьшаются риски развития осложнения после проведения резекции и кровопотери у пациента.

Опасности проведения резекции

Печень после проведения резекции быстро восстанавливается. Она может полностью вернуться к своим первоначальным размерам и выполнять свои функции. Пациенты, которым по медицинским показаниям назначают удалить долю печени, могут опасаться проведения операции. Считается, что если частично удалить орган, всю последующую жизнь человек будет инвалидом. Однако это далеко не так. Ткани печени имеют уникальную возможность регенерироваться. При восстановлении печени сосуды и лимфатическая система также выполняют возложенные на них функции. Благодаря способности самовосстановления печени, врачи имеют возможность проводить обширные резекции печени.

Опасные последствия проведения резекции:

• самое опасное состояние пациента - возникновение внутреннего кровотечения;
• в печеночные вены попадает воздух, что может привести к их разрыву;
• в некоторых случаях может произойти остановка сердца (реакция на анестезию);

Подготовка к проведению операции

Как уже указывалось, перед проведением хирургического вмешательства важно пройти тщательное обследование. На первом приеме врач проводит первичной осмотр пальпации и выписывает необходимые анализы. Дополнительно могут понадобиться УЗИ-диагностика, компьютерная томография (обследование структур тканей в брюшной полости) и МРТ. Перед операцией за неделю стоит отказаться от употребления определенных лекарственных препаратов: «Аспирин», «Клопидогрель» и разжижающие лекарства. Они могут повлиять на проведение резекции.

Анестезия

Проведение резекции печени проводится под общей анестезией. Применяемые препараты помогают заблокировать болевые ощущения и развитие болевого шока у пациента. Анестезия дает возможность поддерживать человека во время проведения хирургического вмешательства. Через определенное время пациент выводится из состояния сна. В дальнейшем, при необходимости, применяются обезболивающие препараты.

Как проходит и сколько длиться оперативное вмешательство?

Резекция печени длится не более 7-ми часов, а пациент находится в реанимационной сутки.

В зависимости от вида резекции врач делает в брюшной полости несколько маленьких или один большой надрез. Специалист проводит удаление опухоли. После того как доля печени удалена, возможно, требуется резекция желчного пузыря. Для того чтобы удостовериться, что опухоль удалили, врач использует ультразвуковой датчик. В месте проведения резекции в некоторых случаях требуется применение дренажных трубок. Они помогут после операции выводить лишнюю кровь и жидкость. После того как врач удостовериться, что все необходимые манипуляции проведены, пациенту накладываются швы (скрепки).

После хирургического вмешательства пациент в течение суток находится в палате интенсивной терапии (реанимации) под пристальным наблюдением врачей. К человеку подключаются датчики, которые показывают давление и пульс. Контролируется температура тела и общее состояние больного. Сама операция длится от 3 до 7 часов, в зависимости от степени развития заболевания. После первых суток в реанимации пациента переводят в общую палату, где он находится в течение недели. Если возникают осложнения после операции, требуется более длительное нахождение в больнице.

Послеоперационный уход

Уход в больнице

Послеоперационный уход в хирургическом отделении состоит из следующих этапов:

• Питание к пациенту поступает через капельницу. Как только врач разрешит получать питание самостоятельно, капельницу извлекут.
• После хирургического вмешательства требуется применение катетера. Его вводят в мочевой пузырь для удаления мочи.
• В послеоперационный период необходимо назначение обезболивающих препаратов. Они помогают пациенту избавиться от острых болевых ощущений.

Резекция печени - это частичное ее удаление. Операция представляет собой неполную гепатэктомию, в ходе которой орган извлекают полностью. Резекцию выполняют 55% пациентов, которым необходимо хирургическое лечение заболеваний печени. В большинстве случаев у них диагностируют доброкачественные опухоли, кисты или абсцессы разного происхождения. Печень отличается высокой способностью к регенерации, а после удаления ее участка оставшаяся паренхима продолжает выполнять свои функции в полной мере. Именно поэтому удаление части печени не ухудшает качество жизни пациента, а при соблюдении всех рекомендаций можно быстро вернуться к привычному образу жизни.

Показания к проведению операции

Некоторые патологии печени можно вылечить без операции. К ним относятся гепатиты, гепатоз и другие заболевания инфекционного и незаразного происхождения. Показанием для хирургического вмешательства становится очаговое неизлечимое поражение участка печеночной ткани, при этом присутствует четкая граница со здоровой тканью. Наличие неповрежденной паренхимы - это обязательное условие для успешной операции. Вмешательство направлено не только на удаление патологического очага, но и на предупреждение его распространения на здоровые участки.

Самое опасное заболевание, которое может требовать хирургического вмешательства - это рак печени. В отличие от доброкачественных новообразований, эти опухоли имеют склонность к метастазированию в отделенные органы. Если образование в печени является метастазом при раке других органов, резекция проводится совместно с удалением основного очага. После операции необходимо постоянное наблюдение для своевременного обнаружения рецидива и образования новых метастазов.

Другие причины (травмы, кисты, в том числе эхинококковые) менее опасны для пациента. После операции от патологического очага удается избавиться полностью. Проблема их диагностики состоит в том, что заболевания печени часто протекают бессимптомно. Поскольку ее паренхима не имеет болевых рецепторов, первые симптомы возникают только при значительном ее увеличении и давлении ткани на капсулу органа.

На рисунке схематически обозначены основные способы резекции печени (более темный цвет - удаляемый участок)

Виды резекции

Печень состоит из левой и правой долей, которые подразделяются на дольки. Такое строение является преимуществом при проведении операций, поскольку есть возможность удалить поврежденную дольку или долю с минимальным травмированием здоровых тканей и кровеносных сосудов. Печень связана функционально и анатомически с желчным пузырем. При некоторых патологиях может понадобиться и его полное удаление.

В зависимости от способа выполнения операции

Операции на печени выполняются несколькими способами. Ранее удаление органа представляло собой полноценную полостную операцию с последующим наложением шва и длительным периодом реабилитации. Современная хирургия не отказывается от этого способа, но уже разработаны и другие, менее инвазивные методики.

Выделяют несколько методов резекции печени в зависимости от способа получения оперативного доступа:

• полостная операция, в ходе которой делают разрез брюшной стенки скальпелем;
• лапароскопическое вмешательство - для получения доступа достаточно нескольких небольших проколов, а участок печени отсекают радионожом;
• химиоэмболизация - способ лечения злокачественных опухолей путем введения в печеночный сосуд цитостатиков и других препаратов, которые вызывают постепенную гибель раковых клеток (метод применяется только при онкологии на ранних стадиях);
• алкоголизация - введение этанола в определенный участок печени, вследствие чего ее ткани разрушаются.

Для пациента предпочтительны малоинвазивные методики - те, которые проходят без разреза брюшной стенки. Эффективность и качество таких операций не менее высокое, а период восстановления длится гораздо меньше. Также можно существенно снизить риск развития осложнений в виде нагноения послеоперационных швов.

В зависимости от объема удаляемых тканей

Печень анатомически состоит из 2-х долей: правой (большой) и левой (малой). Правая содержит две дополнительные доли: квадратную и хвостатую. Эти доли, в свою очередь, подразделяются на более мелкие составляющие и образуют 8 сегментов.

Операции по частичному удалению печени разделяют на 2 вида:

• анатомические - проводятся с сохранением сегментарного строения органа;
• атипичные - в их основе лежит не деление печени на сегменты, а особенности распространения патологического очага.

Каждая долька печени представляет собой самостоятельный участок. Они отделены друг от друга перемычками из соединительной ткани, имеют собственную систему кровообращения, оттока лимфы и желчи. Такое строение выгодно отличает печень паренхиматозных органов, поскольку позволяет удалить ее участок с минимальными потерями крови.

Эндоскопические операции менее опасны для пациента и не требуют длительной реабилитации, но для их проведения необходимы специальное оборудование и квалификация хирурга

Анатомическая резекция

Анатомическая резекция печени - это предпочтительный вариант как для пациента, так и для хирурга. В ходе такой операции удаляются доли или сегменты, расположенные рядом, а остальная часть органа продолжает функционировать. В зависимости от того, какие участки необходимо удалить, выделяют несколько разновидностей анатомической резекции:

• сегментэктомия - самый простой вариант, удаление одного сегмента;
• секциоэктомия - резекция нескольких печеночных сегментов;
• гемигепатэктомия - удаление печеночной доли;
• мезогепатэктомия - операция по удалению долей или участков, которые находятся в центральной части органа;
• расширенная гемигепатэктомия - резекция доли с прилегающим сегментом.

Если в ходе хирургического вмешательства сохраняется целостность хотя бы одного сегмента, орган будет продолжать выполнять свои функции. Процессы секреции и выведения желчи также не будут нарушены.

Атипичная резекция

При атипичной резекции деление органа на сегменты не учитывается. В ходе операции удаляется участок паренхимы органа, в котором находится патологический очаг. Различают несколько способов вмешательства:

• краевая резекция - удаление части органа у нижнего или верхнего края;
• клиновидная -удаление участка на передней или верхней поверхности в виде клина;
• плоскостная - извлечение части печени с ее диафрагмальной поверхности;
• поперечная - извлечение участка паренхимы с боковых поверхностей.

Такие операции характеризуются более обильным кровотечением и нарушением функции отдельных сегментов. Однако даже если часть печени удалена, она может постепенно восстановиться при условии, что сохранены участки со здоровыми тканями.

Подготовка к оперативному вмешательству

Чтобы операция прошла без осложнений, стоит правильно подготовиться к ней и сдать все необходимые анализы. Они направлены не только на обнаружение патологического очага, но и на оценку готовности пациента к наркотизации.

В период подготовки к резекции печени проводят ряд исследований:

• УЗИ брюшной полости;
• МРТ или КТ печени для более детальной визуализации патологического очага;
• ЭКГ для оценки работы сердечно-сосудистой системы;
• ангиография печени - исследование печеночного кровотока с контрастным веществом;
• при новообразованиях - биопсия с последующей микроскопией биоптата.

Также необходимо провести ряд лабораторных исследований:

• общие анализы крови и мочи;
• биохимический анализ крови с оценкой активности печеночных ферментов;
• тест на свертываемость крови;
• анализы на вирусные инфекции;
• онкологические маркеры.

За несколько дней до операции пациенту необходимо придерживаться специальной диеты. В этот период из рациона удаляются все продукты, которые оказывают нагрузку на печень и желчный пузырь, а также могут вызвать повышенное газообразование. В день, на который назначена процедура, принимать пищу запрещено.

Наркоз

Вид наркоза и средства для анестезии подбираются в зависимости от вида операции. Хирургическая резекция с рассечением брюшной стенки выполняется под общим наркозом, эндоскопическая - с эпидуральной анестезией. Малоинвазивные методики, в том числе химиоэмболизация и алкоголизация, проходят с местным обезболиванием. По желанию пациента могут быть использованы снотворные и седативные средства.

Перед операцией обследуют не только печень пациента, но и другие системы органов

Что происходит в ходе операции?

Резекция печени может быть осуществлена несколькими способами. Метод проведения операции выбирается хирургом. Также имеет значение точный диагноз и возможности визуализировать патологический очаг в период подготовки к удалению участка печени.

При хирургическом удалении участка печени

Оперативный доступ получают путем рассечения брюшной стенки скальпелем. В ходе операции необходимо наложить лигатуры на сосуды и желчевыводящие протоки, то есть перевязать их и тем самым предотвратить истечение крови или желчи в брюшную полость. Сегмент или доля печени отсекается, далее проводится чистка растворами антисептиков. Брюшную стенку послойно сшивают, шов обрабатывают препаратами, которые содержат антибиотики. Их можно снимать на 10-й день после операции.

Малоинвазивные методы

Получить доступ к печени можно разными способами, при этом не выполняя разрез брюшной стенки. Существует несколько методов:

• при эндоскопической резекции выполняют 3-4 прокола или надреза по 2-3 см, через которые вводят приборы для визуализации и освещения, а также радионож;
• при химиоэмболизации препараты вводят в сосуды, которые кровоснабжают печень - получить к ним доступ можно через катетеры, установленные на нижних или верхних конечностях;
• при алкоголизации этанол вводят в нужный участок чрескожно, процедура проходит под контролем УЗИ.

Менее инвазивные методики не требуют длительной реабилитации, не сопровождаются массивными кровопотерями и снижают риск осложнений. Однако их проведение возможно не для всех пациентов. В некоторых случаях хирург предпочитает выполнить традиционную лапароскопию.

Послеоперационный период и реабилитация

Вне зависимости от способа проведения операции пациент не может сразу возвращаться к привычному образу жизни. Кроме того, что у него болит послеоперационная рана, его организм должен приспособиться к изменениям. Период реабилитации может продолжаться от недели до полугода и более. Существует несколько основных условий успешного восстановления после резекции печени:

• щадящая диета с исключением жирных и калорийных продуктов, сладкого, газированных напитков и растворимого кофе;
• отказ от вредных привычек;
• нормированные физические нагрузки;
• прием гепатопротекторов;
• физиопроцедуры.

Больному необходимо регулярно проходить обследование в больнице. Врач должен оценить скорость регенерации органа, активность его ферментных систем и способность выполнять свои функции. Особенно в обследованиях нуждаются пациенты, которым часть печени была удалена из-за наличия новообразования.

Возможные осложнения

Все осложнения, которые могут возникнуть при резекции печени, делят на ранние и поздние. К первым относятся массивные кровепотери во время операции, нарушения сердечного ритма или другие реакции организма. В период реабилитации также могут развиваться осложнения:

• кровотечения из лигированных сосудов в брюшную полость;
• воспаление желчного пузыря или его протоков;
• при попадании гнойной микрофлоры;
• гнойное воспаление при инфицирование раны;
• нарушение работы пищеварительного тракта.

Хирургическое лечение - это единственный вариант при некоторых болезнях печени. Сколько живут пациенты после операции и насколько изменится качество их жизни, зависит от диагноза. Если резекцию выполняют для удаления кисты или другого доброкачественного новообразования, орган быстро восстанавливается без последствий. Опасность представляют злокачественные опухоли с метастазами - они требуют дальнейшего наблюдения.

Видео по теме

ТЕСТ: В каком состоянии ваша печень?

Пройдите этот тест и узнайте есть ли у вас проблемы с печенью.

Резекция печени при раке

Если у человека развивается в любом отделе организма, все терапевтические мероприятия, начиная с первичного осмотра и заканчивая послеоперационным наблюдением, проводятся онкологом-хирургом. Врач этой специализации выбирает тактику и объём хирургического вмешательства. Труднее всего проводится оперативное лечение рака печени, что связано с тяжестью протекания заболевания и необратимыми поражениями печёночной паренхимы. Вне зависимости от того, на какой стадии была диагностирована онкоопухоль, и как быстро специалисты смогли произвести хирургическое вмешательство, большинство жизненно важных функций организма оказываются значительно сниженными.

После того, как у пациента подтвердилась и выставлен окончательный диагноз, выбор тактики и объёма оперативного воздействия будет зависеть от того, до каких размеров разрослась опухолевая структура и в каком месте печёночной паренхимы она локализовалась.

Если диагностирован операбельный , операция может быть проведена одним из следующих способов:

• типичная или атипичная резекция, разница между которыми заключается в том, что при первой удаление анатомической части секреторного органа бывает полным и проводится по междолевым или межсегментарным щелям, а при второй резецируют только часть доли или сегмента секреторного органа;
• лапароскопическая операция печени – наиболее безопасный метод хирургического вмешательства, при котором проводится частичное удаление печёночных тканей. Такое малоинвазивное хирургическое вмешательство имеет массу преимуществ, но его проведение возможно только при маленьких размерах злокачественного новообразования.

Стоит знать! Перед тем, как будет проведено удаление опухоли печени, специалист должен удостовериться в том, что объём неповреждённых печёночных тканей не менее 20%. Благодаря высоким регенеративным способностям самовосстановление секреторного органа возможно даже в том случае, если после операции от него осталась ¼ часть. При обширных поражениях онкоопухоль признаётся неоперабельной. В этом случае необходима трансплантация. Данное оперативное вмешательство заключается в том, что сначала проводят полное удаление секреторного органа, а затем, одномоментно, заменяют его на донорский.

Показания и противопоказания к проведению операции при раке печени

Появление новых диагностических методик и инновационных методов проведения обширных иссечений печёночной паренхимы делают в современной онкологии удаление рака печени всё более допустимым. В настоящее время накоплен большой опыт проведения таких операций, который доказывает успешность хирургического вмешательства при РП, и расширяет показания к нему.

Операция при раке печени у мужчин и женщин проводится практически во всех случаях, когда подобное вмешательство возможно. Для того, чтобы выяснить допустимость хирургического лечения, специалисты используют классификацию Чайлд-Пью, определяющую выраженность цирроза. С её помощью оцениваются функциональные возможности печёночной паренхимы после того, как на неё оказал разрушительное воздействие рак печени. В этой классификации учитывается 5 параметров – два показателя крови (уровни билирубина и альбумина), протромбиновое время, оценивающее внешний путь свёртываемости крови, выраженность асцита и наличие печёночной энцефалопатии головного мозга.

На основании этих классификационных параметров функциональная деятельность секреторного органа подразделяется на 3 класса:

• А - все показатели в норме и допустимо любое оперативное вмешательство;
• В - отмечаются умеренные отклонения, и хирургическое лечение проводится с некоторыми ограничениями;
• С – выявлены серьёзные нарушения и операция недопустима.

Помимо сопутствующего цирроза, провоцирующего серьёзные нарушения в печёночной паренхиме и ухудшающего шансы пациента на выздоровление, оперативное лечение при раке печени невозможно в следующих случаях:

• тяжёлое общее состояние пациента, не оставляющее ему шансов перенести сложную и длительную операцию;
• обширный процесс метастазирования – множественные метастазы проникли не только в близлежащие, но и отдалённые внутренние органы, а также костные структуры;
• злокачественное новообразование проросло в воротную вену или находится в непосредственной близости от неё, так как в этом случае операция практически всегда заканчивается обширным внутренним кровотечением.

Операция при раке печени невозможна и в том случае, когда поражения печёночных тканей превышают 80%. В такой ситуации препятствием к хирургическому лечению будет необратимость развивающихся в секреторном органе нарушений и невозможностью восстановления его нормального функционирования несмотря на высокую способность к регенерации.

Подготовка к проведению оперативного вмешательства

Перед тем, как будет проведено удаление опухоли печени, онколог-хирург проводит предоперационную оценку.

Она позволяет выяснить следующие моменты, оказывающие непосредственное влияние на выбор объёма хирургического вмешательства:

• насколько реально вырезать опухоль печени оперативным путем;
• сможет ли секреторный орган после операции нормально функционировать и не разовьётся ли у онкобольного печёночная недостаточность;
• позволит ли общее состояние здоровья пациента вынести сложное обширное хирургическое вмешательство и длительный постоперационный восстановительный период.

Данные предоперационной оценки чаще всего совпадают с результатами, которые дала первоначальная , выполненная в целях постановки диагноза. Исследования перед определением возможности и объёма хирургического вмешательства включают в себя такие мероприятия, как общий и биохимический анализы крови, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, МРТ или КТ и функциональные тесты печёночных тканей.

Стоит знать! Онкологи-хирурги, предлагая пациентам с онкологическим поражением печёночной паренхимы вид и объём оперативного вмешательства, основывают своё решение степенью цирроза, числом злокачественных очагов и размерами онкоопухолей. Эти данные определяются по барселонской или Чайлд-Пью классификациям.

Ход операции

Хирургическое лечение рака печени, а также диагностику опухолевой структуры для подтверждения её злокачественности, проводят с помощью лапароскопической операции.

Это самый оптимальный метод выявления и удаления онкоопухоли, занимающий по времени приблизительно 1,5 часа и состоящий из следующих процедур:

• предоперационная подготовка (очищающая клизма, и, в случае необходимости, подбривание операционного поля) и введение наркоза;
• выбор в брюшной стенке, вокруг границы секреторного органа, мест для 4-5 проколов, имеющих минимальное количество сосудов и не задевающих прощупываемую при пальпации опухоль;
• наполнение брюшной полости кислородом или углекислым газом через вставленный в одно из отверстий специальный «рукав» диамет, которого не превышает 12 мм;
• введение через прокол жёсткого медицинского эндоскопа, позволяющего рассмотреть органы брюшной полости и провести непосредственно на печёночных тканях ультразвуковое тестирование. Благодаря этому тесту в паренхиме секреторного органа выявляется онкоопухоль и возможные дополнительные повреждения.

Далее онколог-хирург измеряет размеры повреждённых тканей печени и определяет границы резекции. После удаления онкоопухоли врач должен убедиться, что из края проведённой резекции нет утечки желчной жидкости, и отсутствует внутреннее кровотечение и через «рукав» удаляет из брюшины газ. Преимущества операции по лапароскопическому иссечению новообразования заключаются в минимальной травматичности и отсутствии риска повреждения окружающих органов благодаря визуальному контролю.

Если малоинвазивная операция при раке печени невозможна, проводится полостная. В этом случае доступ к секреторному органу осуществляется по продольному или Т-образному разрезу. После того, как кожа и мышцы брюшной стенки разрезаны, специалист проводит ревизию печёночной паренхимы с помощью УЗИ исследования. В ходе процедуры онколог-хирург окончательно определяется в объёме оперативного вмешательства. Повреждённые злокачественным процессом сегменты или доли секреторного органа отсекаются с помощью скальпеля, а желчевыводящие протоки и кровеносные сосуды перевязываются. После откачивания из брюшной полости остатков крови и асептического вещества операционную рану ушивают, оставляя небольшое отверстие для дренажной трубки.

Стоит знать! В тех случаях, когда паренхиму секреторного органа полностью поразил рак печени, операция проводится посредством . Это самое серьёзное и самое результативное вмешательство в человеческий организм, имеющее существенные отличия от трансплантации любого другого внутреннего органа. Но, к сожалению, трансплантация по ряду причин ограничена в своём применении.

Дополняющее лечение

Удаление рака печени – основной метод терапии при этой скоротечной патологии. Но одного хирургического вмешательства бывает недостаточно. Для того, чтобы достигнуть если не полного выздоровления, то максимально длительной реабилитации, необходимо проведение дополняющей терапии.

после операции и до неё заключается в применении следующих терапевтических методик:

1. . Это медикаментозное лечение применяется как до, так и после хирургического вмешательства. Основной его целью является торможение развития питающих опухоль печени сосудов, что приводит к естественной гибели аномальных клеток. В настоящее время для её проведения разработаны новые высокоэффективные препараты, способствующие уменьшению рисков развития рецидивов.
2. Системная имеет очень низкую результативность и большое количество побочных эффектов, способных спровоцировать ранний летальный исход, поэтому специалисты применяют трансартериальное введение лекарств. В качестве цитостатиков при этом заболевании используют и , которые поставляются к онкоопухоли непосредственно через печеночную артерию. Такая методика значительно повышает эффективность цитостатиков и снижает проявления побочных эффектов.
3. стала применяться только в последнее время, благодаря появлению инновационных методик облучения, не наносящих значительного вреда тканям секреторного органа. Благодаря новейшим методикам радиотерапии, применяемым совместно с хирургическим лечением и химией, темпы роста онкоопухоли в печёночной паренхиме значительно снижаются.

Важно! Проведение данных мероприятий отдельно друг от друга малоэффективно и не оказывает существенного влияния на процесс выздоровления.

Послеоперационный период

После того, как онкобольному проведено удаление опухоли печени, ему назначают поддерживающую медикаментозную терапию. Она в первую очередь для всех без исключения пациентов заключается в применении обезболивающих наркотических анальгетиков, а далее в зависимости от постоперационных показаний пациентам в индивидуальном порядке проводят следующие назначения:

• приём антикоагулянтов для профилактики развития тромбоза в сосудах, пронизывающих печёночную паренхиму;
• в случае массивной кровопотери проводится срочное вливание плазмы с альбумином, а также эритроцитарной и тромбоцитарной масс;
• для нормализации обменных процессов и восполнения объёма крови пациентам назначаются капельницы с глюкозой, Реосорбилактом или Рингером;
• предупреждение возможного воспаления проводится вводимыми капельно, внутривенно или внутримышечно антибактериальными препаратами широкого спектра действия.

Уход за пациентом после операции при раке печени включает в себя несколько нюансов:

• Во-первых, прооперированный человек будет жаловаться на сильнейшие боли, но это всего лишь «остаточные явления оперативного вмешательства» и не имеет к ощущениям человека никакого отношения. Поэтому ни в коем случае не стоит вводить прооперированному онкобольному дополнительную дозу обезболивающих средств – через 5-6 часов такой болевой синдром купируется самостоятельно.
• Во-вторых, пациент, имеющий в анамнезе рак печени, после операции нуждается в повышенном внимании родственников, находящихся рядом, к его дыханию и изменению цвета кожных покровов. Любое отклонение от нормы должно насторожить, так как часто у прооперированных больных во сне может произойти чрезмерное запрокидывание головы, вследствие чего язык закрывает просвет дыхательной трубки, что провоцирует удушение.
• В-третьих, если у человека удалён рак печени, необходима полная стерильность – постельное бельё следует менять не реже одного раза в 3 дня или даже чаще, по мере появления загрязнений. Повязки меняются только квалифицированными специалистами, а душ противопоказан до полного заживления послеоперационной раны.

Особое внимание уделяется диете. После того, как было проведено удаление печени, питание пациента в первые 3-5 дней исключительно парентеральное (внутривенное). Его состав и объём определяется для каждого онкобольного индивидуально. Следующие 3 дня жидкую пищу вводят через зонд и только спустя неделю человека постепенно переводят на естественное кормление. Все пищевые рекомендации, данные лечащим врачом, необходимо выполнять неукоснительно, так как если не будут соблюдаться после операции на печени, то это в кратчайшие сроки приведёт к нарушению функционирования кишечника, и, как следствие, развитию белково-энергетического дисбаланса с дефицитом минералов и витаминов.

Стоит сказать и про . Принимать травяные настои и отвары для снятия неприятных ощущений можно только после предварительной консультации с онкологом-хирургом, проводившим операцию.

Хирургическое лечение метастатического рака печени на 3 и 4 стадии онкопроцесса

Вторичный рак печени всегда рассматривался как неизлечимое заболевание с близким летальным исходом. Резекцию секреторного органа из-за особенностей его строения и повышенного кровеобеспечения до последнего времени проводили очень редко – такая операция при раке печени всегда сопровождалась высоким операционным риском. Появление инновационных методик и совершенствование хирургических способов удаления из печёночной паренхимы онкоопухоли дало возможность изменить подход к терапии опасного заболевания. Если у человека диагностируют , операция по его удалению в большинстве случаев считается возможной, но подход к лечению вторичных злокачественных очагов обуславливается степенью их распространения.

В связи с тем, что проросшие из других органов метастазы отличаются медленным ростом, приблизительно в 5-12% клинических случаев допустимо проведение резекции пораженного участка. Но хирургическое лечение возможно только при небольшом (1- 4) количестве метастазов. Оперативное вмешательство проводится методом лобэктомии (резекции правой или левой доли секреторного органа) или сегментэктомии (удаления поражённого метастазами сегмента). Исходя из статистических данных операция по удалению опухоли печени с метастазами из другого внутреннего органа в 42-44% случаев приводит к развитию раннего рецидива.

Вероятность рецедивирования повышается в тех случаях, когда метастатические злокачественные очаги поражают обе доли секреторного органа и при проведении резекции у онколога-хирурга отсутствует возможность отступления от онкоопухоли на достаточное расстояние. Хирургическое лечение рака печени при такой локализации метастазов заключается в резецировании нескольких одиночных очагов, но такая тактика не является общепринятой. Оптимальным вариантом при выявлении в печёночной паренхиме метастатической онкоопухоли считаются полное удаление печени или проведение паллиативного лечения.

Последствия и осложнения хирургического лечения

Оперативное вмешательство в поражённую онкологическим процессом печёночную паренхиму может быть чревато развитием негативных побочных эффектов. Опасные последствия операции при раке печени связаны с месторасположением органа – его резекция или пересадка могут спровоцировать обширное внутреннее кровотечение. При неполном удалении аномальных клеток в раннем постоперационном периоде возникает рецидив патологического состояния. Медикаментозное лечение, назначаемое после хирургического вмешательства, подавляет иммунную систему, вследствие чего у человека возможно развитие различных инфекций.

Также онкологи отмечают следующие осложнения операционного лечения:

• появление желчных свищей;
• нагноение постоперационной раны и сепсис;
• развитие печёночной недостаточности, портальной гипертензии или пневмонии.

Сколько живут пациенты после операции при раке печени?

Прогнозы пациентов, которым проведено оперативное вмешательство на печёночной паренхиме, более благоприятны, чем при неоперабельной онкологии. Пятилетняя выживаемость имеет непосредственную зависимость от того, на какой выявлена и прооперирована опухоль печени. На первой она составляет 75% от всех клинических случаев, при второй - 68%, на третьей до критических пяти лет дотягивают 52% пациентов, а на четвёртой шансы дожить до этого срока остаются всего у всего 11% онкобольных.

Значительное ухудшение связано с ранним рецидивированием болезни. Возникновение рецидивов после того, как было проведено хирургическое лечение рака печени, отмечается в 50% - 90% клинических случаев. Именно послеоперационное обострение патологического процесса становится по большей части причиной летального исхода. Для того, чтобы не допустить ранней смерти, пациенту после проведения хирургического вмешательства на печёночной паренхиме необходимо с точностью выполнять все рекомендации лечащего врача.

Онкологические недуги – это настоящий бич нашего общества. Они поражают людей разного возраста и разных социальных слоев, их нельзя предусмотреть и предотвратить. К счастью, уровень развития современной медицины позволяет справиться с этой страшной болезнью, но одним из главных условий при этом является своевременная диагностика. Именно поэтому каждому человеку нудно иметь информацию о том, как проявляются онкологические заболевания. Сегодня мы поговорим об одном из таких недугов – раке печени.

Если рак печени, симптомы какие?

К сожалению, проявления этой болезни на начальном этапе развития весьма незначительны. В то же время недуг очень быстро прогрессирует, поэтому его частенько обнаруживают лишь на поздних стадиях. Большинство пациентов обращаются к доктору где-то через три месяца после появления самых первых симптомов онкологии печени. При этом самыми распространенными жалобами являются:

Боли, локализирующиеся в зоне правого подреберья;
- понижение аппетита и некоторое уменьшение массы тела;
- появление выраженной слабости и вялости, а также довольно быструю утомляемость;
- живот увеличивает своим размеры;
- увеличение температурных показателей;
- возникновение носовых кровотечений;
- появление желтушности на кожных покровах;
- возникновение рвоты, тошноты и прочих диспепсических явлений.

Если у пациента обнаруживают первичный рак печени, то в девяноста процентах случаев у него наблюдается гепатомегалия (так именуют увеличение этого органа). При этом нижняя часть печени может увеличиться до десяти сантиметров, ее верхняя зона может доходить до четвертого ребра. Данная ситуация приводит и к увеличению объемов грудной клетки.

Какое когда рак печени течение болезни?

Течение болезни приводит к увеличению всей описанной симптоматики. Рак приводит к тому, что со временем печень легко прощупывается при пальпации. Пациент сам может прощупать низ органа на уровне пупка, а иногда и ниже. Пальпация при этом сопровождается незначителшьной болезненностью. Развитие процессов приводит к тому, что печень становится бугристой и более плотной. Кроме того может определиться изолированный опухолевый узел.

По мере сдавливания образованием желчных протоков, начинает развиваться желтуха. Со временем у больного нарастает симптоматика печеночной недостаточности, что выражается в процессах общей интоксикации тела. Опухолевые клетки иногда начинают синтез гормоноподобных веществ, что чревато эндокринными расстройствами. Иногда в брюшине больного начинает скапливаться жидкость, такое явление носит наименование асцит.

Вылечит ли рак печени операция?

Терапия рака печени осуществляется исключительно оперативными методами, ведь вероятность полного излечения возможна лишь при резекции опухоли. При этом оперативное вмешательство может проводиться только в крупных клиниках, так как оно является достаточно травматичным и трудным. Если у больного диагностируют злокачественную опухоль, а также метастазы, осуществляют резекцию печени, удаляя те ткани, которые поразила опухоль. Иногда устраняют лишь долю органа, а иногда – половинку. Такое оперативное вмешательство неопасно, ведь орган имеет свойство восстанавливаться. Примерно через полгода размеры печени становятся практически прежними, а пациент полностью здоров…

Такие методы коррекции, как химиотерапия, либо лучевая терапия, в большей части случаев не используются, ведь онкологическое поражение данного органа не чувствительно ни к одному из разработанных на сегодняшний день противоопухолевых средств, также он не реагирует и на облучение.

В том случае, если опухоль не поддается удалению, например, ввиду неудачного расположения около крупных сосудов либо особенно крупного размера, доктор может прибегнуть к восстановительной терапии, которая направлена на облегчение состояния больного и продление срока его жизни. Пациенту обеспечивают максимально комфортные условия, а именно – полноценное питание, витаминную поддержку, введение особых питательных компонентов внутривенно, а также применение обезболивающих составов.

В крупных научных центрах могут прибегнуть к введению препаратов химиотерапии непосредственно внутрь крупных сосудов, расположенных около опухоли. Такие меры помогают несколько уменьшить размеры образования, оказывая минимум влияния на весь организм. В некоторых случаях такая терапия приводит к излечению, в других ситуациях она продлевает жизнь.

Прогноз при злокачественных образованиях в печени

Для больных у которых диагностирован рак печени выживаемость зависит от множества факторов. К таким можно отнести - размер и количество опухолевых узлов, а также от наличие метастаз в самой печени. Важную роль играет объем оперативного вмешательства, качественные характеристики опухоли (наличие либо отсутствие капсулы, прорастание в сосуды печени), а также наличие в анамнезе вирусного гепатита либо цирроза.

Так при одиночных опухолевых узлах могут выжить пятьдесят процентов пациентов, если количество узлов достигает двух – тридцать-тридцать пять процентов. В том случае, если диагностируют три опухолевых узла, выздоровление наступает в двенадцати-восемнадцати процентах случаев. При этом приведенная статистика основывается на пациентах, выживших в течение пяти лет после оперативного вмешательства.

При своевременном обращении за докторской помощью вероятность благоприятного исхода заметно увеличивается.