Рох острый панкреатит. Основные способы классификации воспаления поджелудочной железы. Международные классификации панкреатита

Характеризующийся триадой основных симптомов. Острое протекание заболевания характеризуется постоянной или возобновляющейся болью, диспепсическими явлениями в виде рвоты, поноса и вздутия. При несвоевременном лечении нарушения в паренхиме поджелудочной железы оборачиваются некротическими изменениями.

Развивающееся деструктивное модифицирование тканей сопровождается нарушением функций органов пищеварительной системы. При наличии другой сопутствующей патологии функциональные изменения в тканях и клетках железы регрессируют, приводя к серьезным осложнениям.

Общей международной систематизации видов острого и хронического панкреатита не составлено. Классификация острого панкреатита впервые была представлена на конференции в городе Марселе. После мероприятия авторы самостоятельно или совместно выделяли классификацию в зависимости от различных признаков: формы, причин, протекания заболевания и так далее.

В 1963 году на международной конференции в Марселе собрались эксперты в области панкреатологии, которые приняли общую классификацию для панкреатических явлений. Она включала в себя только симптоматику. Для группирования системных нарушений недостает точности сведений. Простая в использовании для клинических лечений данная классификация быстро получила признание.

По решению конференции, выделены следующие стадии острого панкреатита:

1. Острый.
2. Рецидивирующий.
3. Хронический.
4. Хронический рецидивирующий.

Недостаточная информация о патологии органа приводит к повторению собрания группы экспертов. Спустя 20 лет, в 1984 году, сначала в Кембридже, а затем снова в Марселе, данная классификация была пересмотрена и изменена ввиду получения дополнительных сведений путем изучения о заболевании.

Кембриджская классификация основана на характеристике антропологических особенностей поджелудочной железы во время хронического развития процесса, а также на клинических признаках и оценке общего состояния при определенной патологии. Острый панкреатит разбивают на легкий и тяжелый процессы, которые включали флегмону, ложную кисту и абсцесс. А также выделяли хроническое течение заболевания.

Марсельская конференция 1984 года дает характеристику острому и хроническому панкреатиту, подразделяя их по клиническому и морфологическому признаку.

Классификация панкреатических изменений по охвату пораженных тканей железы и типу поражения впервые обособляет группа экспертов, собравшихся в Атланте.

Заболевание делят и по типу тяжести: легкая, средняя и тяжелая. Легкую форму характеризуют боли в эпигастрии, диспепсия без развития тяжелых осложнений. Тяжелая, помимо яркой симптоматики и общей слабости, сопутствует неправильным функционированием соседних органов и систем.

Клинические формы острого панкреатита

Классификационная система современной трактовки острого панкреатита была изначально признана в Атланте. Затем ее подтвердили в Греции в 1998 году.

Принято различать панкреатит, сопровождающийся нарушением функций всех органов. Формы острого панкреатита:

1. Интерстициально-отечная.
2. Некротическая.
3. Инфильтративно-некротическая.
4. Гнойно-некротическая.

Интерстициальный острый панкреатит описывают как легкую степень протекания симптомов и выздоровление. Клиническая картина проявляется умеренной болью, рвотой и поносом. Скопления жидкости (acute fluid collections) возникают вначале развития заболевания и находятся в глубине поджелудочной железы или около нее. Редко возникают осложнения со стороны других органов. Например, бывает плеврит, либо отек слизистой желудка.

Для некротического панкреатита характерно три стадии поражения: геморрагический, жировой и смешанный. Симптоматика яркая, долговременная – в течение 2, иногда 4, недель с последующей реабилитацией в полтора месяца. Характеризуется диффузной атрофией ацинарной паренхимы. Геморрагический панкреонекроз развивается стремительно с последующим омертвлением тканей. Отечность и выпоты проявляются в виде скоплений жидкости панкреатического некроза в забрюшинной клетчатке, не имеющей отграничений.

При диагностировании наблюдаются части крови в серозных полостях. Очаги жирового панкреонекроза имеют название стеариновых бляшек и располагаются преимущественно на брюшине, подкожной и предбрюшинной жировой клетчатке, не имеющей отграничений. Являясь тяжелой степенью развития болезни, фазу определят путем хирургического вмешательства.

Термину панкреатический некроз дали определение только в 1992 году. Панкреонекроз сопровождается патологическими состояниями других органов и систем: миокардиодистрофия, отек легких, острые гастродуоденальные эрозивные явления. При инфильтративно-некротическом диагнозе подтверждение отечности поджелудочной железы (инфильтрата) выявляется даже при помощи пальпации. Течение длительное, сопровождающееся слабостью, отсутствием аппетита, несмотря на меры терапии.

Гнойно-некротический процесс обусловлен наличием гнойно-гнилостной инфекции. Воспалительные клетки различных типов выстилают поверхность железы, внутрибрюшинной области, поражая соседние органы.

В свою очередь некротический панкреатит делится на две формы:

1. Локальные осложнения. Острый панкреатит проявляется отечной формой паренхимы и соседних органов, с дальнейшим некрозом, абсцессом или развитием псевдокист.
2. Комплексные осложнения панкреатогенного характера с метаболическими нарушениями в виде гипер- или гипокальциемии, ДВС-синдрома, шока.

Классификация хронической формы

Которые различны от всевозможных признаков.

По морфологии выделяют следующие типы:

• интерстициальный;
• индуративный;
• паренхиматозный;
• кистозный;
• псевдотуморозный.

В зависимости от многократности симптоматических проявлений определены редкие и частые рецидивы, а также персистирующий панкреатит, для которого характерны постоянные симптомы.

Хронический панкреатит, протекающий с определенными осложнениями:

1. Инфекционный. Развивается абсцесс, чаще совместно с воспалением желчных протоков, в которые проникли бактерии.
2. Портальная гипертензия. Происходит постепенное сдавливание воротной вены вследствие отечности тканей железы.
3. Воспалительный. Развитие кисты или абсцесса чаще осложняется кровотечением, также сопровождается почечной недостаточностью.
4. Эндокринный, при котором прогрессирует сахарный диабет или гипогликемия.
5. Сбой в оттоке желчи.

По масштабу и характеру поражения поджелудочной железы острый панкреатит делят на пять видов:

1. Отечный. Яркая симптоматика подвержена лечению с последующим развитием обратимых процессов. Хирургия поджелудочной железы не проводится.
2. Стерильный панкреонекроз, который включает геморрагический, жировой и смешанный.
3. Инфицированный панкреатический некроз.
4. Панкреатогенный абсцесс.
5. Псевдокиста, возникновение которой проецируется на начало развития заболевания. Ложные кисты или абсцесс формируются в течение месяца. Псевдокисты инфицированные различной патогенной флорой, несут название флегмона – воспалительное объемное образование, с гнойным содержимым.

В настоящее время разработано огромное количество классификаций панкреатита. Наиболее широко используемые мы рассмотрим. При этом стоит учитывать, что острый и хронический панкреатиты - это совершенно разные заболевания. Каждое из них имеет свой набор классификаций.

Классификация острого панкреатита

По степени тяжести выделяют две формы острого панкреатита:

• Легкая
• Тяжелая (сопровождается деструкцией поджелудочной железы, полиорганной недостаточностью, системными осложнениями)

По масштабу и характеру поражения поджелудочной железы острый панкреатит делят на пять видов:

• Отечный. Протекает без деструкции поджелудочной железы. Характеризуется обратимостью патологического процесса. Хирургическое лечение обычно не требуется.
• Стерильный панкреонекроз. Отдельные участки поджелудочной железы уничтожаются собственными ферментами. Инфекционных осложнений нет.
• Инфицированный панкреонекроз. Деструкция поджелудочной железы сопровождается присоединением инфекции.
• Панкреатогенный абсцесс. В поджелудочной железе образуется полость, заполненная гноем. Она возникает вследствие присоединения инфекции.
• Псевдокиста. В поджелудочной железе образуется полость, которая заполнена жидкостью (кровью, панкреатическим соком, экссудатом).

Клинические формы острого панкреатита:

• Интерстициальная. Характеризуется отеком поджелудочной железы и окружающей ее клетчатки. Осложнений нет. Целостность органа сохранена.
• Некротическая. Острое воспаление поджелудочной железы, сопровождающееся осложнениями.

В свою очередь некротический панкреатит делится на две формы:

Локальная. Патологический процесс не выходит за пределы поджелудочной железы.

Распространенная. Могут возникать системные осложнения:

• полиорганная недостаточность
• кровотечение (панкреатогенное или желудочное)
• метаболические и электролитные нарушения
• ДВС-синдром

Некротический панкреатит также делится на формы, исходя из масштабов деструкции поджелудочной железы. Он может быть очаговым и распространенным.

Очаговый панкреонекроз может иметь очаги малого, среднего или крупного размера.

Распространенный панкреонекроз может быть субтотальным или тотальным. Эти клинические формы заболевания чаще всего заканчиваются смертью.

Классификация хронического панкреатита

По морфологическим признакам различают пять видов хронического панкреатита:

• интерстициальный
• индуративный
• паренхиматозный
• кистозный
• псевдотуморозный

Как известно, в течении хронического панкреатита выделяют стадии обострения, когда симптомы воспаления поджелудочной железы усугубляются, и стадии ремисии, когда проявлений заболевания почти нет. В зависимости от частоты обострений классификация хронического панкреатита предполагает его деление на три вида;

• редко рецидивирующий
• часто рецидивирующий
• персистирующий (симптомы присутствуют постоянно)

Хронический панкреатит проявляется разными симптомами. В зависимости от доминирующего синдрома различают пять видов заболевания:

• Болевой
• Гипосекреторный (характеризуется выраженной недостаточностью экскреторной функции ПЖ)
• Ипохондрический (преобладают симптомы психоневрологических нарушений)
• Латентный (симптомов почти нет)
• Сочетанный (нет доминирующего синдрома)

В зависимости от причин, вызвавших хронический панкреатит, он может быть:

• билиарнозависимым (причиной стала патология желчевыводящих путей)
• алкогольным
• дисметаболическим (причиной панкреатита является гемохроматоз, сахарный диабет, гиперпаратиреоз и другие болезни, сопровождающиеся метаболическими нарушениями)
• инфекционный
• лекарственный
• идиопатический (причина панкреатита неизвестна)

В классификацию хронического панкреатита также включены его осложнения. Их делят на 5 групп:

• Инфекционные (абсцесс, холангит)
• Воспалительные (почечная недостаточность, киста, кровотечение из ЖКТ)
• Портальная гипертензия (сдавление воротной вены)
• Эндокринные (сахарный диабет, гипогликемия)
• Нарушение оттока желчи.

Классификаций как острого, так и хронического панкреатита очень много. Приведены лишь те из них, что наиболее часто используются врачами при постановке.

3

1 ГБОУ ВПО «Челябинский Государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

2 НУЗ «Отделенческая больница на ст. Златоуст» ОАО «РЖД»

3 МБУЗ ОТКЗ «Городская клиническая больница №1»

Острый панкреатит является распространенной экстренной хирургической патологией желудочно-кишечного тракта, сопровождающейся высоким уровнем летальности. Однако единая классификационная схема, позволяющая корректно унифицировать подходы к лечению этих больных в России, до сих пор не получила широкого распространения. В работе приведена современная классификационная система, включающая пункты международной классификации Atlanta-92 третьего пересмотра (2012), критерии постановки диагноза «острый панкреатит», модифицированную шкалу Marshall для острого панкреатита, морфологические критерии тяжести острого панкреатита по шкале Baltazar, клинические критерии тяжести небилиарного панкреатита по шкале Ranson и границы зон панкреатогенной агрессии забрюшинной клетчатки. Данная классификационная система, диагностические критерии и рекомендованные прогностические интегральные шкалы призваны унифицировать постановку диагноза и подходы к определениям, терминологии, принципам стратификации и тактики лечения пациентов с данной патологией.

классификация

острый тяжелый панкреатит

острый панкреатит

1. Багненко С.Ф. Острый панкреатит (протоколы, диагностика и лечение) / С.Ф. Багненко, Д.А. Благовестнов, Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, М.Д. Дибиров, М.И. Прудков, М.И. Филимонов, А.В. Чжао [Электронный ресурс] – М. – 2014. – Режим доступа http://pancreonecrosis.ru/ostriy-pankreatit-protokoli-diag/ Дата обращения 12.10.2014.

2. Бухвалов А.Г. Возможности снижения числа послеоперационных осложнений и летальных исходов при гнойно-деструктивных осложнениях небилиарного острого тяжелого панкреатита/ А.Г. Бухвалов, Н.М. Грекова, Ю.В. Лебедева // Фундаментальные исследования. - 2015. - № 1 (часть 1). - С. 41–45.

3. Бухвалов А.Г. Экономическая эффективность минимально инвазивных методик при остром тяжелом небилиарном панкреатите / А.Г. Бухвалов, Ю.В. Лебедева, Н.М. Грекова, В.Н. Бордуновский, С.А. Бухвалова // Современные проблемы науки и образования. – 2014. - № 6. - С. 1177.

4. Воробей А.В. Международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992) - современные тенденции в пересмотре / А.В. Воробей, А.А. Литвин, В.М. Хоха // Новости хирургии. - 2010. - Том 18, № 10. - С. 149–159.

5. Динерман Г.В. Успешное лечение больной с множественными кишечными свищами / Г.В. Динерман, В.Н. Бордуновский, М.А. Дрожжилов, Ю.И. Токарев, Н.М. Грекова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2003. - № 11. - С. 44–45.

6. Ермолов А.С. / Диагностика и лечение острого панкреатита / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, Д.А. Благовестнов, А. В. Гришин, В. Г. Андреев –М.: Изд. Дом Видар,2013. - 384 с.

7. Криворучко И.А. Хирургическое лечение панкреонекроза. / И.А. Криворучко, В.В. Бойко, Ю.В. Иванова, М.С. Повеличенко // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы ХХ междунар. конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ, Донецк, 18–20 сент., 2013 г. – Донецк, 2013. - С. 189–190

8. Крохин А. А. Оценка риска формирования наружных панкреатических свищей после хирургического лечения деструктивных панкреатитов / А.А. Крохин, А.Г. Бухвалов, Д.М. Смирнов // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ. Региональная дирекция мед. обеспечения на ЮУЖД, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Министерства здравоохранения РФ. - Челябинск, 2014. - С. 52.

9. Мизгирёв Д.В. Осложнения и летальность при миниинвазивном лечении острого некротического панкреатита/ Д.В. Мизгирёв, Б.Л. Дуберман, А.М. Эпштейн, В.В. Кремлёв, С.В. Бобовник, В.Н. Поздеев, Е.В. Прудиёва //Анналы хирургической гепатологии. - 2014. -Т. 19, № 2 . - С. 66–71.

11. Balthazar E.J. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. / E.J. Balthazar // Radiology .- 2002. – V. 223.- Р. 603–613

12. Banks P.A. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of Atlanta classification and definitions by international consensus.// P.A. Banks, T.L. Bollen, C. Dervenis et al. Gut. - 2013. - 62. – Р. 102–111

13. Bollen T.L. Dutch Acute Pancreatitis Study Group (2008) The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited. / T.L. Bollen, H.C. van Santvoort, M.G Besselink, M.S. van Leeuwen, K.D. Horvath, P.C. Freeny, H.G. Gooszen // Br. J Surg.- 1995. – Р. 6–21.

14. Marshall J.C. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of complex clinical outcome /J.C. Marshall, D.J. Cook, N.V. Christou.//Crit. Care Med.– 1995.-V23.-Р. 1638–1652.

15. Ranson J.H. Statistical methods for quantifying the severity of clinical acute pancreatitis. / J.H. Ranson, B.S. Pasternack //J Surg. Res. - 1977. - V. 22 - P. 79–91.

16. Tenner S. American College of Gastroenterology Guideline (ACG): Management of Acute Pancreatitis / S. Tenner, J. Baillie, J. De Witt, S. Swaroop // Am J Gastroenterol. - 2013. - V. 108. - Р. 1400–1415

Острый панкреатит (ОП) является одной из наиболее распространенных экстренных патологий желудочно-кишечного тракта. . В исследованиях последнего времени под эгидой ВОЗ отмечено постоянное увеличение ежегодной заболеваемости ОП, которая колеблется от 4,9 до 73,4 случаев на 100 000 населения. В России заболеваемость ОП составляет 20-80 человек на 100 000 населения, в российских стационарах ОП занимает 3-е место среди острых хирургических заболеваний живота и составляет 12,5% всей острой хирургической абдоминальной патологии . Из всех форм острого панкреатита самым значительным уровнем летальности сопровождается острый тяжелый панкреатит (ОТП), развивающийся в 20-30% . Возрастает количество пациентов, у которых развиваются инфицированный панкреонекроз, поздняя полиорганная недостаточность и другие тяжелые гнойно-деструктивные осложнения острого панкреатита — аррозивное кровотечение, дуоденальный свищ, тонко- и толстокишечные свищи, панкреатический свищ . При этом в РФ на лечение пациентов с инфицированным панкреонекрозом в отделениях реанимации и интенсивной терапии в течение одного месяца затрачивается не менее 2 млн руб. .

Для успешного лечения этой тяжелой патологии немаловажной является разработка унифицированных подходов к лечению, основанных на единой классификации. Однако в России отношение к классификации ОП до сих пор является неоднозначным. В 2000 г. на IX Всероссийском съезде хирургов в Волгограде В.С. Савельевым было проведено анкетирование хирургов из 18 регионов РФ в отношении используемой ими классификации ОП. Результат опроса был неожиданным. Не пользовались классификацией в работе вообще 12% хирургов, 53% предпочитали международную классификацию Атланта — 1992, остальные работали по устаревшим классификациям В.С. Савельева (1983) и С.А. Шалимова (1990) .

В международном сообществе хирургов-панкреатологов ведется постоянная работа над вопросами единой стратегии в диагностике и лечении ОП. Международная группа из 40 экспертов из 15 международных и национальных ассоциаций хирургов-панкреатологов в 1992 г. подготовила и доложила на Международном Конгрессе 11-13 сентября 1992 г. в г. Атланта (США) первую обоснованную классификационную систему ОП . В течение прошедших более чем 20 лет некоторые важные моменты классификации пересматривались международными группами ведущих панкреатологов мира сообразно углублению знаний о патофизиологии, морфологии, течении ОП, а также с учетом появления новых диагностических возможностей. В 2007 г. по инициативе M.G. Sarr (США) в очередной раз создана международная рабочая группа по 3-му пересмотру классификации ОП Атланта 1992. В течение 5 лет экспертами изучался международный опыт диагностики и лечения ОП в крупномасштабных исследованиях, и в 2013 г. был опубликован и рекомендован к применению текст третьего пересмотра классификации ОП - 2012 .

Ниже мы приводим наиболее значимые, по нашему мнению, для практического врача критерии, классификационные пункты и прогностические шкалы, рекомендованные международной рабочей группой для использования в широкой практике.

Диагностические критерии

Диагноз «острый панкреатит» выставляется при обнаружении не менее чем двух из трех перечисленных ниже признаков:

1) характерная для острого панкреатита абдоминальная боль;

2) повышение уровня сывороточной липазы или сывороточной амилазы в 3 раза по отношению к верхней границе нормы;

3) обнаружение характерных признаков при УЗИ и контрастусиленной КТ, МРТ.

Временем начала заболевания считается момент появления типичной абдоминальной боли.

Панкреонекроз выставляется при наличии диффузной или очаговой области нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) более 3 см в диаметре или занимающей более 30% ПЖ (по данным лучевых методов диагностики) .

Пункты международной классификация Атланта-92 третьего пересмотра (2012)

Раздел А. По типу острого панкреатита

1. Интерстициальный отечный острый панкреатит

2. Некротизирующий острый панкреатит

Раздел Б. По клинической картине и степени тяжести

	Средней степени тяжести
Без органной недостаточности (менее 2 баллов по шкале Marshall) Без локальных или системных осложнений	Транзиторная органная недостаточность, (более 2 баллов по шкале Marshall в одной или более систем из трех, сохраняется не более 48 ч) и/или локальные или системные осложнения острого панкреатита без персистирующей органной недостаточности	Персистирующая органная недостаточность (более 2 баллов по шкале Marshall в одной или более систем из трех, сохраняется более 48 ч) Смерть в раннем периоде и/или локальные или системные осложнения острого панкреатита

Модифицированная шкала Marshall для острого панкреатита

Системы органов
Дыхательная система (PaO2/FiO2)
(креатинин плазмы, μmol/l) (креатинин плазмы mg/dl)
Сердечно-сосудистая система (АД мм/ Hg) без инотропной поддержки		возрастает на фоне инфузии	не возрастает на фоне инфузии

Острый легкий панкреатит характеризуется быстрым положительным эффектом от инфузионной терапии обычно в течение 3-7 дней. Не требует нахождения в ОРИТ, нет необходимости в оперативном лечении. Частота — 80-85% пациентов с ОП. Морфологически соответствует интерстициальному отечному панкреатиту, редко встречается микроскопический некроз паренхимы ПЖ.

Острый панкреатит средней степени тяжести характеризуется преходящей органной дисфункцией, которая может быть купирована соответствующей инфузионной терапией в течение 48 ч. Морфологически имеются локальные или диффузные участки нежизнеспособной паренхимы ПЖ различной распространенности и локализации, некроз перипанкреатических тканей различной распространенности и локализации. ОП средней степени тяжести может протекать с осложнениями острого панкреатита или без них.

Острый панкреатит тяжелой степени сопровождается постоянной или прогрессирующей органной дисфункцией, которая не купируется инфузионной терапией более 48 ч. Морфологически имеют место некроз паренхимы ПЖ и/или перипанкреатических тканей различной распространенности и локализации стерильный или инфицированный; формирование острых жидкостных скоплений и других местных осложнений острого панкреатита. Тяжелый панкреатит встречается у 15-20% пациентов.

Раздел В. Фазы течения острого панкреатита

1. Ранняя фаза - 1-2 недели от начала заболевания. Характеризуется активацией цитокинового каскада из-за выраженного воспаления в ПЖ. Клинически происходит манифестация SIRS c высоким риском развития органной недостаточности и панкреатогенного шока.

2. Поздняя фаза — позже первой-второй недель заболевания. Развивается только у пациентов с острым панкреатитом средней тяжести и тяжелым ОП, характеризуется развитием местных осложнений, чаще гнойных, приводящих к возникновению преходящей или постоянной органной недостаточности.

Раздел Г. Осложнения острого панкреатита

Местные осложнения острого панкреатита

Внепанкреатические проявления и системные осложнения

1. Острые жидкостные скопления 2. Острый панкреонекроз неотграниченный - стерильный / инфицированный 3. Острый перипанкреонекроз неотграниченный — стерильный или инфицированный 4. Острый, отграниченный панкреонекроз - стерильный или инфицированный. 5. Острый, отграниченный перипанкреонекроз (экстрапанкреонекроз) — стерильный или инфицированный 6. Панкреатическая псевдокиста (стерильная или инфицированная)

1. Холецистолитиаз. 2. Холедохолитиаз. 3. Расширение внепеченочных желчных протоков. 4. Тромбоз портальной вены. 5. Варикозное расширение вен пищевода и желудка. 6. Артериальная псевдоаневризма. 7. Гидроторакс. 9. Распространение воспаления на желудок, 12-перстную кишку, ободочную кишку, почку. 10. Некроз стенки ободочной кишки

Морфологические критерии тяжести ОП по шкале Балтазара

Баллы тяжести панкреатита и распространенности некроза суммируются. Максимальная тяжесть составляет 10 баллов, минимальная — 0 баллов.

Клинические критерии тяжести ОП для небилиарного панкреатита

по шкале Ranson

Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, отсутствие - 0 баллов, все баллы суммируются. Прогностическое значение шкалы следующее: при наличии 2 и менее баллов летальность составляет менее 1% (легкая степень тяжести панкреатита), от 3 до 5 баллов - летальность до 15% (средняя степень тяжести панкреатита), от 6 до 8 баллов - летальность до 40% и 9 и более баллов — летальность до 100% (6 и более баллов — тяжелый панкреатит).

Для правильного выбора доступа и объема операции необходима стандартизированная оценка локализации поражения забрюшинной клетчатки. Для данных целей наиболее удобной нам представляется следующая схема с выделением зон панкреатогенной агрессии

Перипанкреатическая клетчатка. Клетчатка, располагающаяся вокруг поджелудочной железы и непосредственно прилегающая к ее поверхности. Основная ее часть может быть адекватно дренирована через бурсооментостому.

S1 — левый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Часто вовлекается в процесс вместе с парапанкреатической, а ее дренирование требует внебрюшинной контрапертуры в левой поясничной области.

S2 — левый нижний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из S1, а для ее адекватного дренирования дополнительно к бурсооментостомии и выполнению разреза в левой поясничной области необходимы внебрюшинное разделение всей забрюшинной клетчатки слева от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в левой подвздошной области.

D1 — правый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Значительная ее часть труднодостижима из просвета сальниковой сумки, для ее дренирования используется верхний трансректальный подпеченочный доступ через брюшную полость с элементами мобилизации ДПК по Кохеру и внебрюшинной контрапертурой в правой поясничной области.

D2 — правый нижний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из D1, а для ее адекватного дренирования дополнительно необходимы внебрюшинное разделение всей забрюшинной клетчатки справа от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в правой подвздошной области.

Таким образом, отсутствие стандартизованных подходов к диагностическим и лечебным алгоритмам играет роль в сохраняющейся высокой общей и послеоперационной летальности при тяжелом ОП. Для преодоления подобной ситуации критически необходимо внедрение в широкую хирургическую практику научно обоснованных современных классификационных схем.

Рецензенты:

Гарбузенко Д.В., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «ЮуГМУ Минздрава России», г. Челябинск;

Плоткин Л.Л., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «ЮуГМУ Минздрава России», г. Челябинск.

Библиографическая ссылка

Грекова Н.М., Бухвалов А.Г., Лебедева Ю.В., Бухвалова С.А. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ: СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИОННАЯ СИСТЕМА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=18133 (дата обращения: 01.02.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

20494 0

Наиболее обоснованной и достаточно популярной среди клиницистов была Кембриджская классификация структурных изменений в ПЖ при ХП (1983), основанная на градации структурных изменений по степени тяжести на основании данных лучевых методов исследования — ЭРХПГ, КТ, УЗИ (табл. 4-5).

Классификация удобна для клинического применения, но имеет недостатки: не охватывает ранние стадии ХП, для которых не характерны видимые невооружённым глазом структурные изменения ПЖ; данные лучевых методов могут не давать информацию о необратимости структурных изменений ПЖ (главное отличие ОП и ХП).

Кроме того, она лишь частично отражает клинические характеристики ХП — симптомы заболевания, которые приводят пациента на приём к врачу.

Таблица 4-5. Кембриджская классификация структурных изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите

Шагом вперёд в панкреатологии стала Международная Марсельская классификация (1984), основанная на разделении панкреатитов на патогенетические формы, каждая из которых имеет своеобразную патоморфологию и особенности клинической картины.

В соответствии с этой классификацией, «панкреатит» — термин, обозначающий целый спектр воспалительных изменений ПЖ и тканей вокруг неё (от отека до жирового и геморрагического некроза), причём в подавляющем большинстве случаев при благоприятном течении изменения обратимы.

При неблагоприятном исходе параланкреатический выпот и зоны некрозов могут инфицироваться, исчезать спонтанно или отграничиваться сальниковой сумкой или формирующимися псевдо кистами. Острый рецидивирующий панкреатит — ОП, повторяющийся два или более раз под влиянием какого-либо причинного фактора. Ранее считали, что оба варианта ОП чаще заканчиваются благополучно, т.е. полным восстановлением ПЖ как в морфологическом, так и в функциональном отношении.

Рецидивирующий ХП по этой классификации клинически не отличается от рецидивирующего ОП, т.е. манифестирует острыми атаками. При этом морфологические и функциональные изменения сохраняются и со временем прогрессируют (деструкция ацинусов, их воспалительная инфильтрация, набухание и отёк стенок сосудов, разрастание соединительной ткани). Принципиальное отличие собственно ХП от вышеописанных форм — атрофия ацинусов и островков Лангерганса, выраженное разрастание соединительной ткани, что в клинически сопровождается уменьшением выраженности атак ХП на фоне прогрессирования эндо- и экзокринной недостаточности органа.

В Марсельской классификации панкреатитов (1984) кроме основных форм заболевания (острого и хронического панкреатита) был введён термин "обструктивный панкреатит, развивающийся проксимальнее обструкции ГПП".

Действительно, если некроз захватывает часть последнего, то в дальнейшем может развиться стеноз ГПП возникновением обструктивного ХП, характеризующегося специфическими морфологическими особенностями: диффузной атрофией ацинарной паренхимы и фиброзом ПЖ. Выраженность структурных и функциональных изменений в ПЖ при обструктивном ХП может уменьшаться после устранения обструкции.

Марсельско-Римская классификация заболеваний ПЖ (1988) систематизировала клинические, морфологические и этиологические характеристики, а также варианты течения ОП и ХП.

Согласно Марсельско-Римской классификации был выделен ОП и три морфологические формы ХП:
. кальцифицируюший ХП, встречающийся чаще всего (50—95% случаев). К его морфологическим признакам относят нерегулярный фиброз, неоднородное распределение участков разной степени повреждения внутри долек железы или участков разной плотности между соседними дольками. Всегда присутствуют внутрипротоковые белковые преципитаты или пробки, а на поздних стадиях — кальцифицированные преципитаты (камни); возможны атрофия и стеноз протоков. Структурные и функциональные изменения могут прогрессировать даже после устранения этиологического фактора;

Обструктивный ХП характеризуется дилатацией протоковой системы проксимальнее окклюзии протока, вызванной, например, опухолью или рубцом. Морфологические признаки включают атрофию ацинарных клеток и равномерный диффузный фиброз паренхимы ПЖ. Наличие белковых преципитатов и камней не характерно. Структурные и функциональные изменения могут иметь обратимый характер после устранения причинного фактора обструкции;

Воспалительный ХП отличается прогрессирующей потерей экзокринной паренхимы вследствие развития плотного фиброза ПЖ и на фоне хронического воспалительного процесса. При гистологическом исследовании отмечают инфильтрацию мононуклеарами.

Согласно Марсельско-Римской классификации ХП выделяют осложнённое течение ХП. К наиболее частым осложнениям ХП относят ретенционные кисты, псевдокисты, некротические псевдокисты. В тяжёлых случаях наблюдают инфицирование кист или псевдокиет, приводящее к возникновению абсцессов ПЖ.

Существует мнение, что разделение ХП на отдельные клинико-морфологические формы недостаточно обоснованно, так как при изучении больших фрагментов оперативно удалённой ПЖ в разных её отделах может быть обнаружена различная морфологическая картина. В одном участке железы преобладают очаги некроза с воспалительной инфильтрацией, тогда как в другом воспалительный процесс уже разрешился и железа представлена разрастаниями фиброзной ткани с расширенными протоками и замурованными островками Лангерганса. По мере прогрессирования заболевания нарастает выраженность склеротических изменений.

С учётом того, что принятые в прошлом клинико-морфологические классификации не отвечают современным требованиям в свете современных представлений о патофизиологии болезни, что затрудняет их применение в клинике, наиболее удобными в практическом плане считают классификации, объединяющие в себе этиологические причины заболевания и его клинико-морфологические особенности.

Наиболее приемлемыми классификациями, отвечающими вышеуказанным требованиям, считают классификации, предложенные В.Т. Ивашкиным и соавт. (1990) и Я.С. Циммерманом (1995), но обе классификации можно считать несколько устаревшими относительно этиологии панкреатитов в свете последних открытий в панкреатологии.

Классификация В,Т. Ивашкина и соавт. (1990)

. По морфологическим признакам:
— интерстициально-отёчный;
— паренхиматозный;
— фиброзно-склеротический (индуративный);
— гиперпластический (псевдотуморозный);
— кистозный.

По клиническим проявлениям:
— болевой вариант;
— гипосекреторный;
— астеноневротический (ипохондрический);
— латентный;
— сочетанный.

По характеру клинического течения:
— редко рецидивирующий;
— часто рецидивирующий;
— персистирующий.

По этиологии:
— билиарнозависимый;
— алкогольный;
— дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз);
— инфекционный;
— лекарственный;
— идиопатический.

Осложнения:
— нарушения оттока жёлчи;
— портальная гипертензия (подпечёночная форма);
— инфекционные (холангит, абсцессы);
— воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, ферментативный холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Маллори— Вейсса, пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность);
— эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).

Классификация Я.С. Циммермана (1995)

По этиологии:
— первичный:
. алкогольный;
. при квашиоркоре;
. наследственный («семейный»);
. лекарственный;
. ишемический;
. идиопатический;

По клиническим проявлениям:
— болевой вариант:
. с рецидивирующей болью;
. с постоянной (монотонной) умеренной болью;

— псевдотуморозный:
. с холестазом;
. с дуоденальной непроходимостью;

— латентный (безболевой);
— сочетанный.

По морфологическим признакам:
— кальцифицирующий;
— обструктивный;
— инфильтративно-фиброзный (воспалительный);
— индуративный (фиброзно-склеротический).

По функциональным признакам:
— с нарушением внешней секреции ПЖ:
. гиперсекреторный тип;
. гипосекреторный тип (компенсированный, декомпенсированный);
. обтурационный тип;
. дуктулярный тип;

— с нарушением инкреторной функции ПЖ:
. гиперинсулинизм;
. гипофункция инсулярного аппарата (панкреатический сахарный диабет).

По тяжести течения:
— лёгкое;
— средней тяжести;
— тяжёлое.

Осложнения:
— ранние: механическая желтуха, портальная гипертензия (под-печёночная форма), кишечные кровотечения, ретенционные кисты и псевдокисты;
— поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции; дуоденальный стеноз; энцефалопатия; анемия; локальные инфекции (абсцесс, парапанкреатит, реактивный плеврит, пневмонит, паранефрит); артериопатии нижних конечностей, остеомаляция.

В лечении любого заболевания очень важным элементом является постановка правильного диагноза. От этого момента во многом зависит последующий подбор медикаментов и лечебных мер. На протяжении многих столетий врачи старались наиболее точно охарактеризовать такую непростую болезнь, как панкреатит. С течением времени, по мере развития медицинской науки и открытия новых возможностей диагностики, классификация панкреатита изменялась. Рассмотрим основные ее подходы.

Для чего нужно классифицировать воспаление поджелудочной

Панкреатит, или воспаление поджелудочной железы, представляет собой целую группу заболеваний и симптомов. Классификация острого панкреатита, как и хронического, основывается на таких данных:

• этиология (происхождение) болезни
• степень поражения органа;
• Характер течения болезни;
• влияние, оказанное патологией на другие системы организма.

Такая конкретизация помогает специалисту в постановке точного диагноза, что немаловажно для разработки эффективного плана борьбы с патологией.

Устаревшие варианты классификации

Первая классификация была предложена в 1946 году. Она характеризовала хроническую форму патологии, причиненную злоупотреблением алкоголя. Следующая классификация 1963 года была сформулирована на Марсельской конференции. Здесь более детально описывались этиология заболевания и морфологические характеристики. На протяжении последующих лет международными медицинскими организациями в классификацию заболевания были внесены поправки и дополнения.
Согласно характеру течения болезни с 1983 года стали различать такие виды панкреатита:

• латентный, характеризующийся отсутствием клинических проявлений;
• болевой, предполагающий наличие постоянных или периодических болей;
• безболевой, предполагающий серьезные морфологические и функциональные нарушения, возможные осложнения.

Такая классификация не оправдала себя из-за сложности определения степени повреждения тканей органа на основе данных лучевых исследований.

В 1988 году в Риме была предложена следующая классификация:

• воспалительный панкреатит;
• индуративный, или фиброзно-склеротический;
• обструктивный;
• кальцифицирующий.

Воспалительная форма заболевания лишь в некоторых случаях провоцирует тяжелые осложнения. Фиброзно-склеротическая форма болезни наблюдается также не часто. Характеризуется повышением концентрации секрета поджелудочной железы.

После сбора несчетного количества информации, сообщество врачей пришло к последнему варианту классификации. Последние изменения были сделаны учеными из Германии в 2007 году.

Обструктивный вариант диагностируют при осложнении оттока панкреатического сока. Кальцифицирующий наблюдается в большинстве случаев алкогольного происхождения болезни, характеризуется неоднородным разрушением органа с образованием камней.

Другие подходы

Основная классификация панкреатита проходит по развитию заболевания:

• острый;
• острый рецидивирующий;
• хронический;
• обострение хронического.

Часто бывает сложно провести черту, разграничивающую острый рецидивирующий панкреатит с обострением хронического.

Виды панкреатита поджелудочной железы характеризуют также по присоединившимся патологическим процессам или состояниям.

Местные осложнения:

• перитонит;
• псевдокиста;
• кровоизлияния внутрь брюшины;
• панкреатогенный абсцесс;
• свищи.

Системные:

• панкреатогенный шок;
• инфекционно-токсический шок;
• полиорганная недостаточность.

Определение основных форм заболевания по В. Т. Ивашкину

В 1990 году доктор медицинских наук В. Т. Ивашкин вместе со своими коллегами предложил систематизировать виды панкреатита в согласии с разными факторами, благодаря чему при постановке диагноза патология описывается максимально точно.

В. Т. Ивашкин — справа

По причине возникновения:

• билиарнозависимый;
• алкогольный;
• дисметаболический;
• инфекционный;
• лекарственный;
• идиопатический.

По протеканию болезни:

• редко рецидивирующий;
• часто рецидивирующий;
• с постоянно имеющейся симптоматикой.

По морфологии:

• интерстициально-отечный;
• паренхиматозный;
• фиброзно-склеротический (индуративный);
• псевдотуморозный (ложноопухолевый, гиперпластический);
• кистозный.

По симптомам болезни:

• болевой;
• гипосекреторный;
• астеноневротический;
• скрытый;
• сочетанный.

Интерстициально-отечный

Воспалительный процесс продолжается больше 6 месяцев. Исследования тканей поджелудочной показывают разнородность структуры и эхогенности, увеличение объема железы. У трети пациентов появляются осложнения.

Рецидивирующий хронический

Характеризуется частыми обострениями, однако изменений морфологической картины и осложнений практически не наблюдается. Пациента часто беспокоит диарея, достаточно быстро устраняемая после приема ферментов.

Индуративный хронический

Наблюдается расстройство пищеварения и усиление болевых ощущений. У половины пациентов появляются вторичные патологические процессы. Ультразвуковое исследование показывает увеличение ширины протока и уплотнение железы.

Псевдотуморозный хронический

7 из 10 пациентов жалуются на ухудшение самочувствия, быстро теряют вес, появляются другие осложнения. Исследования показывают значительные изменения органа в размере и расширение протоков.

Кистозный вариант хронического

Исследования показывают увеличение органа, разрастание соединительной ткани, вызванное длительным воспалением, протоки расширены. Болевые ощущения вполне терпимые, однако у более 50% пациентов наблюдается присоединение других патологий.

Подтипы в зависимости от факторов возникновения

Так как понятие панкреатит обобщает в себе различные формы заболевания и их симптомы, немаловажным аспектом классификации становится этиология (происхождение) заболевания и связанные с ней первые клинические проявления.

Билиарный

Билиарный панкреатит, или холецистопанкреатит, возникает на фоне поражения печени и желчевыводящих протоков.

Клинические проявления: желчные колики, желтуха, нарушения пищеварения, снижение веса, сахарный диабет.

Алкогольный

Считается одним из самых тяжелых. Возникает по причине хронической зависимости, а иногда – после разового употребления спиртного.

Клинические проявления: сильные боли в верхней части живота, рвота, повышение температуры тела, понос.

Деструктивный

В результате деструктивного панкреатита, или панкреонекроза, разрушаются ткани поджелудочной железы, что приводит к недостаточности всех органов.

Клиническая картина: острая боль, рвота, учащение пульса, нарушение функции головного мозга, изменения показателей анализов крови и мочи.

Лекарственный

Лекарственный панкреатит возникает после приема некоторых медикаментозных препаратов.

Клинические проявления: боль, расстройство пищеварения.

Паренхиматозный

Паренхиматозный панкреатит относят к хроническим видам. При этом заболевании воспаляется железистая ткань поджелудочной.

Клинические проявления: боль, тошнота, рвота, понос или запор, избыточное слюноотделение.

Псевдотуморозный

Характеризуется увеличением объема органа, что заставляет заподозрить онкологическую опухоль. На самом деле это не онкологическое заболевание.

Симптоматика: механическая желтуха, боль, расстройство пищеварения.

Классификация острого панкреатита

Острый панкреатит - острый воспалительный процесс, протекающий в поджелудочной железе. Он опасен необратимыми изменениями тканей органа с их отмиранием (некрозом). Некроз, как правило, сопровождается гнойной инфекцией.

По формам

Современная классификация по форме патологии выделяет такие виды панкреатита:

• отечный панкреатит;
• стерильный панкреонекроз;
• диффузный панкреонекроз;
• тотально-субтотальный панкреонекроз.

По причине

Этиологическая классификация выделяет:

• алиментарный, или пищевой, развивается из-за питания слишком жирной, острой, жареной пищей;
• алкогольный - разновидность пищевого или отдельный вид заболевания, возникающий по причине употребления спиртных напитков;
• билиарный появляется как последствие патологии печени, желчного пузыря и его протоков;
• лекарственный, или токсико-аллергический, настает из-за воздействия аллергенов или отравления лекарственными препаратами;
• инфекционный - патология вызвана воздействием вирусов, бактерий;
• травматический развивается после травмы брюшины;
• врожденный вызван генетическими нарушениями или патологиями внутриутробного развития.

По степени тяжести заболевания различают легкий, средний и тяжелый панкреатит.

1. Легкий вариант предполагает не более двух обострений в год, небольшие изменения функции и структуры железы. Вес пациента остается в норме.
2. Средний обостряется до четырех раз в год. Снижается вес тела пациента, усиливаются боли, наблюдаются признаки гиперферментемии, изменяются показатели анализов крови и кала. Ультразвуковое исследование показывает деформацию ткани поджелудочной.
3. Тяжелый панкреатит обостряется более пяти раз в год с сильными болями. Снижается вес больного, нарушается процесс пищеварения и другие жизненно важные функции организма. Возможна смерть пациента.

Хронический панкреатит и его классификация

В большинстве случаев встречается хронический панкреатит, который считается результатом перенесенного острого заболевания и делится на две фазы: ремиссия и обострение.

Основываясь на частоте обострений, выделили такие разновидности:

• редко рецидивирующий;
• часто рецидивирующий;
• персистирующий.

По стадии прогрессирования и степени тяжести

Еще одна разновидность классификации разделяет изменения по степени тяжести и их влияние на организм:

• фиброз - разрастание соединительной ткани и замещение ею тканей поджелудочной;
• фиброзно-индуративный панкреатит видоизменение ткани органа и ухудшение оттока панкреатического сока;
• обструктивный панкреатит появляется в итоге закупорки протоков железы из-за желчных камней или опухоли поджелудочной;
• кальцифицирующий панкреатит - кальцификация участков железы с закупоркой протоков.

По формам

По степени поражения органа и изменениям анализов крови и мочи выделяют такие виды панкреатита:

1. Отечный панкреатит. Легкая форма, структура органа не меняется. Анализ крови показывает наличие воспаления. Клинические проявления: эпигастральные боли, тошнота, повышение температуры, желтуха.
2. Мелкоочаговый панкреонекроз. Одна из частей органа воспалена и подвержена разрушению. Клиническая картина: более сильные боли, рвота, вздутие живота, температура, запор, повышается уровень сахара в крови, падает гемоглобин.
3. Среднеочаговый панкреонекроз. Отличается большей площадью поражения тканей. Клинические проявления дополняются уменьшением количества мочи, интоксикацией, внутренними кровотечениями. Анализ крови показывает уменьшение уровня кальция. Требует неотложной медицинской помощи.
4. Тотально-субтотальный панкреонекроз. Поражен весь орган, что оказывает влияние на нарушение функционирования других органов. Большая вероятность летального исхода.

По причине

По причине возникновения классификации хронического и острого панкреатита схожи:

• лекарственный;
• инфекционный;
• билиарный;
• алкогольный;
• дисметаболический.

Современная классификация хронического панкреатита по Хазанову и др.

Разработанная в 1987 году врачом А. И. Хазановым классификация хронического панкреатита предполагает разделение заболевания следующим образом:

1. Подострый. Является обострением хронического панкреатита, клиническая картина схожа с острым панкреатитом, только длительностью более 6 месяцев. Боль и интоксикация не сильно выражены.
2. Рецидивирующий. В свою очередь разделяется на редко рецидивирующий, часто рецидивирующий, персистирующий. Боли несильные, форма и размер органа не изменены. Наблюдается только небольшое уплотнение структуры железы.
3. Псевдотуморозный. Часть органа увеличивается и уплотняется. Заболевание сопровождается желтухой из-за нарушения оттока желчи в результате обструктивного воспаления органа.
4. Индуративный. Орган уменьшается и уплотняется, теряет обычную форму. Предполагает скопление кальцинатов в протоках поджелудочной железы, желтуху, сильную боль.
5. Кистозный. Обнаруживаются кисты или абсцесс чаще всего небольшого размера. Боль непостоянная.

Другие нюансы классификации

В меру разнообразия проявлений и течения заболевания многие виды панкреатита в каждой классификации могут быть дополнительно разделены на подтипы.

Например, кисты могут быть определены как осложнения заболевания или его разновидность:

Различают такие формы панкреонекроза:

• геморрагический;
• жировой;
• смешанный.

Создавая каждый вариант классификации болезни, врачи учитывали такие характеристики, как причины ее появления, системные осложнения, недостаточность других органов. В некоторых случаях классификация становится слишком сложной и непрактичной, однако благодаря использованию множественных критериев открывается возможность поставить максимально объективный диагноз.