Главная Симптомы Гастроэзофагеальный рефлюкс патогенез. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от патогенеза к лечению. Течение и осложнения

Гастроэзофагеальный рефлюкс патогенез. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от патогенеза к лечению. Течение и осложнения

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся характерными клиническими признаками и обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным забросом кислого желудочного и щелочного дуоденального содержимого в пищевод с повреждением его дистальных отделов. Хочется отметить, что ГЭРБ не синоним рефлюкс-эзофагита, это понятие более широкое и включает в себя как больных с повреждением слизистой оболочки пищевода, так и больных (более 50%) с типичными симптомами ГЭРБ, у которых при эндоскопическом исследовании отсутствуют видимые изменения слизистой оболочки пищевода.

ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Некоторые симптомы ГЭРБ упоминались еще в трудах Авиценны. Впервые как самостоятельное заболевание пищевода, связанное с рефлюксом кислого содержимого желудка, было выделено Albert в 1839 году, а первое гистологическое описание дано Qunke в 1879 году. Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» предложен Rossetti (1966). ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица получила официальное признание в 1997 году на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале (Бельгия).

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения развитых стран достигает 20-40%. Однако низкая обращаемость пациентов к врачам при легких формах болезни, разнообразие клинических проявлений ГЭРБ, скрывающейся нередко под «маской» других заболеваний, приводит к занижению истинного уровня заболеваемости. Тенденции к увеличению заболеваемости ГЭРБ явились основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирменгем, 1997) лозунг: «ХХ век – век язвенной болезни, XXI – век Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ».

Актуальность проблемы ГЭРБ объясняется не только ее распространенностью, но и обусловленные ею серьезными осложнениями (эрозии, пептическая язва, кровотечения, стриктура, развитие пищевода Баррета, аденокарцинома пищевода). За последние 20 лет отмечено увеличение числа больных аденокарциномой дистального отдела пищевода в 3 раза. Мужчины и женщины страдают ГЭРБ с одинаковой частотой.

ПАТОГЕНЕЗ

Около 25 лет тому назад патогенез ГЭРБ расценивался как вторичный на фоне имеющейся грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Еще 10 лет тому назад патогенез представлялся связанным только со слабостью и гипотензией нижнего пищеводного сфинктера.

На сегодняшний день в патогенезе ГЭРБ выделяют два основных фактора.

Первый фактор патогенеза ГЭРБ – снижение функции антирефлюксного барьера, которое может развиваться вследствие одной из 3-х причин:

1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

2. Снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере

3. Увеличение числа эпизодов спонтанного расслабления

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника. Необходимо учитывать тот факт, что у 50% больных она не вызывает никаких клинических проявлений и в подавляющем большинстве случаев остается недиагностированной.

Нижний пищеводный сфинктер (НПС). В состоянии покоя мышечные волокна пищевода находятся в состоянии тонического сокращения, поэтому в условиях покоя у человека пищевод закрыт. Сохраненный тонус НПС в пределах 15-35 мм.рт.ст. препятствует забросу в пищевод желудочного содержимого. Минимальное давление НПС определяется после приема пищи, максимальное – ночью. У здорового человека в течение суток периодически (в среднем 20-30 раз) бывает самопроизвольное расслабление НПС. Это кратковременное, обычно не более 20 сек расслабление НПС вызывает так называемый физиологический рефлюкс, который не ведет к развитию заболевания. Считается, что роль этих расслаблений в физиологических условиях – освобождение желудка от проглоченного воздуха.

Патофизиологические механизмы возникновения спонтанного или преходящего расслабления НПС еще не совсем понятны. Возможно, это зависит от нарушения холинергического влияния или от усиления ингибирующего влияния оксида азота.

Непосредственными причинами снижения тонуса НПС чаще всего оказываются нарушения регуляции тонуса НПС (в частности, парасимпатической) и лишь в редких случаях (например, при склеродермии) органическое поражение его гладкомышечных волокон.

Многие биологически активные вещества и гастроинтестинальные пептиды понижают (секретин, соматостатин, прогестерон, серотонин, допамин, альфа-адреноблокаторы, бета-адреномиметики) или повышают (гастрин, гистамин, вазопрессин, альфа-адреномиметики) тонус НПС.

Снижению тонуса НПС способствуют следующие факторы:

1. Потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола), а также лекарственных препаратов в состав которых входит кофеин (цитрамон, кофетамин и др.)

2. Прием алкоголя. При этом не только снижается тонус НПС, но и оказывается повреждающее влияние алкоголя на слизистую оболочку пищевода и сам сфинктер

3. Прием некоторых лекарственных препаратов (антагонисты кальция, папаверин, но-шпа, нитраты, баралгин, холинолитики, анальгетики, теофиллин)

4. Действие никотина при курении

5. Тонус НПС снижают некоторые продукты питания – жиры, шоколад, цитрусовые, томаты)

6. Беременность

Даже у здоровых людей НПС периодически расслабляется до уровня нулевого давления. У здоровых людей преходящее расслабление НПС происходит, возможно, один раз в час. У больных ГЭРБ длительные преходящие расслабления могут наблюдаться несколько раз в течение часа.

Вместе с тем у некоторой части больных ГЭРБ базальный тону НПС остается нормальным. В таких случаях возникновению гастроэзофагеального рефлюкса может способствовать повышение внутрижелудочного давления, которое связано с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка. Увеличение внутрижелудочного давления объясняет высокую частоту гастроэзофагеального рефлюкса у тучных людей, а также у беременных. В других исследованиях подчеркивается роль диафрагмы как антирефлюксного барьера. В этих работах высказано предположение, что ножки диафрагмы давят на пищевод во время вдоха, в то время как во время выдоха антирефлюксным барьером является сам НПС.

Таким образом, ГЭРБ развивается в первую очередь вследствие нарушения двигательной активности пищевода.

Второй фактор патогенеза ГЭРБ – снижение клиренса пищевода, состоящего из:

а) химического – снижение содержания гидрокарбонатов в слюне и уменьшение выработки слюны как таковой;

б) объемного – как из-за угнетения вторичной перистальтики, так и в связи со снижением тонуса стенки грудного отдела пищевода.

Исходя из этого фактора патогенеза следует, что развитие гастроэзофагеального рефлюкса происходит в результате эзофагеальной дисмоторики и дисфункции слюнных желез (количество и состав слюны у здоровых людей регулируется эзофагослюнным рефлексом, который нарушается у пожилых людей и при эзофагите). Недостаточное слюноотделение возможно при органических и функциональных заболеваниях центральной нервной системы, эндокринных заболеваниях (токсический зоб, гипотиреоз), склеродермии, при лучевой терапии опухолей в области головы и шеи.

Перечисленные нарушения создают условия для длительного контакта соляной кислоты и пепсина, иногда желчных кислот со слизистой оболочкой пищевода, что вызывает ее повреждение.

Таким образом, острота заболевания будет зависеть от повреждающих свойств рефлюктата и особенностей слизистой оболочки пищевода, которые заключаются в неспособности противостоять этому повреждающему действию.

Пищевод постоянно очищается за счет глотания слюны, приема пищи и жидкости, секрета желез подслизистой оболочки пищевода и силы тяжести. Когда нарушается антирефлюксный барьер и содержимое желудка попадает в просвет пищевода, скорость клиренса пищевода обусловливает продолжительность воздействия кислоты.

Резистентность пищевода . Первое и главное – в пищеводе нет защитных слизистых слоев. Единственным физическим барьером служит подлежащий слой воды, через который протоны могут свободно проникать в эпителиальные клетки. Частичным барьером для диффузии протонов служат прочные соединения между чешуйчатыми эпителиальными клетками. Тем не менее, эти соединения не являются совершенно непроницаемыми и если градиент концентрации достаточно велик (то есть рН достаточно низок), происходит пенетрация.

Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловлена защитной системой, состоящей из трех основных частей:

а) преэпителиальная защита (слюнные железы, железы подслизистой оболочки пищевода), включающая муцин, бикарбонаты, эпидермальный фактор роста;

б) эпителиальная защита – нормальная регенерация слизистой оболочки пищевода;

в) постэпителиальная защита (нормальный кровоток и нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс).

В последнее время многочисленными исследованиями подтверждается наличие определенной взаимосвязи между заболеваниями, ассоциированными с H. рylori и ГЭРБ. Было обращено внимание на то, что после успешной эрадикации инфекции H. рylori частота язвенной болезни уменьшается, а число больных ГЭРБ, напротив, существенно увеличивается – примерно в 2 раза.

Имеются данные о присутствии в желудке особых бактерий, названных Hiatus Hernia, которые способны вызывать снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и его периодическое расслабление.

Таким образом, исходя из вышеизложенного о патогенезе ГЭРБ, следует отметить, что большинство авторов в настоящее время ГЭРБ рассматривают как заболевание, первично обусловленное нарушением моторики пищевода и желудка, снижением тонуса НПС и пищеводного клиренса, что сопровождается нарушением равновесия между агрессивными факторами желудочного или дуоденального содержимого и факторами защиты с отчетливым преобладанием факторов агрессии.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) заболевание, характеризующееся развитием специфических симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося, ретроградного поступления желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

В основе патогенеза – недостаточность нижнего сфинктера пищевода (циркулярной гладкой мышцы, находящейся у здорового человека в состоянии тонического сокращения, и разделяющей пищевод и желудок), которая способствует забросу содержимого желудка в пищевод (рефлюкс).

Длительно существующий рефлюкс приводит к эзофагиту и иногда к опухолям пищевода. Возникают типичные (изжога, отрыжка, дисфагия) и атипичные (кашель, боль в грудной клетке, свистящие хрипы) проявления заболевания.

Патологические изменения в со стороны органов дыхания (пневмонии, бронхоспазм, идиопатический легочный фиброз), голосовых связок (охриплость голоса, ларингиты, рак гортани), органа слуха (средний отит), зубов (дефекты эмали), могут являться дополнительными признаками, свидетельствующими о рефлюксе.

Диагноз ставится на основании клинической оценки симптомов болезни, результатов эндоскопических исследований, данных рН-метрии (мониторирование РН в пищеводе).

Лечение заключается в изменении образа жизни, приеме препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы). В некоторых случаях могут применяться хирургические методы лечения.

Классификация ГЭРБ
Прежде всего классификация разделяет гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь на 2 категории: ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита.
- ГЭРБ с эзофагитом (эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь)
  Рефлюкс –эзофагит - это повреждение слизистой оболочки пищевода, видимое при эндоскопии, воспалительный процесс в дистальной (нижней) части пищевода, вызванный действием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатических и кишечных секретов. Наблюдается у 30-45% больных ГЭРБ.
  
  Осложнениями рефлюкс-эзофагита являются:
  - Стриктуры пищевода.
  - Эрозии и язвы пищевода, сопровождающиеся кровотечением.
  - Пищевод Баррета.
  - Аденокарцинома пищевода.
  Состояние слизистой оболочки пищеводы оценивается эндоскопически по классификации M.Savary- J.Miller, либо по Лос-Анжелесской (1994 г.) классификации.
  - Классификация M.Savary- J.Miller в модификации Carrison и соавторов.
    - 0 степень – признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют.
    - I степень – не сливающиеся эрозии на фоне гиперемии слизистой, занимающие менее 10% окружности дистального отдела пищевода.
    - II степень - сливающиеся эрозивные повреждения, занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода.
    - III степень – множественные, циркулярные эрозивно-язвенные поражения пищевода, занимающие всю окружность дистального отдела пищевода.
    - IV степень – осложнения:глубокие язвы, стриктуры, пищевод Баррета.
  - Лос-Анжелесская классификация используется только для эрозивных форм ГЭРБ.
    - Степень А – один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
    - Степень В – один или несколько дефектов слизистой оболочки длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
    - Степень С – дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода.
    - Степень D – дефекты слизистой оболочки пищевода, занимающие как минимум 75% окружности пищевода.
- ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь)
  ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь) - это повреждение слизистой оболочки пищевода, не выявляющееся при эндоскопическом исследовании. Встречается более чем в 50% случаев.
  
  Тяжесть субъективной симптоматики и продолжительность заболевания не коррелирует с эндоскопической картиной. При эндоскопически негативной ГЭРБ качество жизни страдает так же, как и при рефлюкс-эзофагите, и наблюдаются характерные для заболевания показатели рН-метрии.

Эпидемиология ГЭРБ
Частота ГЭРБ часто недооценивается, так как только 25% больных обращается к врачу. Многие люди не предъявляют жалоб, так как купируют проявления заболевания безрецептурными препаратами. Возникновению болезни способствует пищевой рацион, содержащий избыточные количества жиров.

Если оценивать распространенность ГЭРБ по частоте изжоги, то на нее жалуются 21-40% жителей Западной Европы, до 20-45% жителей США и около 15% жителей России. Вероятность наличия ГЭРБ высока при возникновении изжоги не менее двух в неделю. У 7-10% больных она возникает ежедневно. Однако и при более редкой изжоге наличие ГЭРБ не исключено.

Частота развития ГЭРБ у мужчин и женщин любого возраста составляет (2-3):1. Показатели заболеваемости ГЭРБ увеличиваются у людей в возрасте старше 40 лет. Однако эзофагит Баррета и аденокарцинома примерно в 10 раз чаще наблюдаются у мужчин.

Код по МКБ 10 К21.

При бронхоспазмах дифференциальный диагноз проводится между ГЭРБ и бронхиальной астмой, хроническим бронхитом. Таким пациентам проводится исследование функции внешнего дыхания, рентгенография и КТ грудной клетки. В некоторых случаях имеет место сочетание ГЭРБ и бронхиальной астмы. Это обусловлено, с одной строны, эзофагобронхиальным рефлексом, вызывающим бронхоспазм. А,с другой стороны, применение бета-агонистов, эуфиллина снижает давление нижнего пищеводного сфинктера, способствуя рефлюксу. Сочетание этих заболеваний вызывает их более тяжелое течение.

В 5-10% случаев ГЭРБ лекарственная терапия малоэффективна.

Показания к хирургическим методам лечения:

При осложнениях ГЭРБ.
При неэффективности консервативного лечения.
При лечении больных моложе 60 лет при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3-4 степени.
При рефлюкс-эзофагите V степени.

Перед началом лечения необходимо оценить риск развития осложнений у пациента. Больным, у которых высока вероятность развития осложнений, необходимо проводить хирургическое лечение вместо назначения лекарственных препаратов.

Эффективность антирефлюксной хирургии и поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы одинакова. Однако хирургическое лечение обладает недостатками. Его результаты зависят от опыта хирурга, имеется риск летального исхода. В некоторых случаях после операции остается необходимость в лекарственной терапии.

Вариантами хирургического лечения пищевода являются: эндоскопическая пликация, радиочастотная аблация пищевода, лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Радиочастотная аблация пищевода (процедура Stretta) подразумевает воздействие тепловой радиочастотной энергией на мышцу нижнего пищеводного сфинктера и кардии.

Этапы радиочастотной аблации пищевода.

Баллон надувается, и иглы вводятся в мышцу под контролем эндоскопии.

Установка подтверждается измерением импеданса тканей и затем на концы игл подается высокочастотный ток с одновременным остужением слизистой путем подачи воды.

Инструмент поворачивается для создания дополнительных "очагов повреждения" на разных уровнях и обычно наносится 12-15 групп таких очагов.

Антирефлюксный эффект процедуры Stretta связан с двумя механизмами. Один механизм - "уплотнение" обработанной области, которая становится менее чувствительной к эффектам растяжения желудка после еды, кроме того, создается механический барьер для рефлюкса. Другой механизм - нарушение афферентных вагальных проводящих путей от кардии, вовлеченных в механизм транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера.

После лапароскопической фундопликации по Ниссену у 92% пациентов наблюдается полное исчезновение симптомов заболевания.

Лечение осложнений ГЭРБ
- Стриктуры (сужения) пищевода.
  В терапии больных со стриктурами пищевода используется эндоскопическая дилатация. Если после успешной процедуры симптомы рецидивируют в первые 4 недели, то необходимо исключить карциному.
- Язвы пищевода.
  Для лечения можно применять антисекреторные препараты, в частности, рабепразол ( Париет) – по 20 мг 2р/сут в течение 6 недель.и более. В процессе курсового лечения проводятся контрольные эндоскопические исследования с биопсией, цитологией и гистологией, каждые 2 недели. Если при гистологическом исследовании обнаруживается дисплазия высокой степени, или, несмотря на 6-недельное лечение омепразолом, сохраняется в прежних размерах язвенный дефект, то необходима консультация хирурга.
  Критериями эффективности лечения при эндоскопически негативной ГЭРБ (ГЭРБ без эзофагита) является исчезновение симптоматики. Боль часто купируется в первый день приема ингибиторов протонной помпы.

И появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальная боль, дисфагия).

Рис . ГЭРБ (Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)

Этиология ГЭРБ . Истинная распространенность заболевания мало изучена, что связано с большой вариабельностью клинических проявлений от эпизодически возникающей изжоги до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита. Это наглядно показал Д.О.Кастелл (1985) в схеме «айсберга» ГЭРБ. У большинства больных имеются слабо выраженные и спорадические симптомы, по поводу которых они не обращаются к врачу, а самостоятельно принимают щелочи или пользуются советами знакомых («телефонные» реф- люксы). Это подводная часть «айсберга». Среднюю, надводную, часть «айсберга» составляют больные рефлюкс-эзофагитом с выраженными или постоянными симптомами, но без осложнений («амбулаторные рефлюксы»), В таких случаях необходимо регулярное лечение. Наконец, вершина «айсберга» - это небольшая группа больных, у которых развились осложнения (пептические язвы, кровотечение, стриктуры) - «госпитальные» рефлюксы. Изжога - кардинальный симптом ГЭРБ - встречается у 20-40 % взрослого населения США, однако только 2 % лечатся по поводу рефлюкс-эзофагита.

Патофизиология. В желудке давление выше, чем в грудной полости, поэтому рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен бы быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательным механизмам кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин) и вследствие этого не рассматривается как патология. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, за которое pH достигает 4,0 и более низких цифр, превышает 4,2 % всего времени.
ГЭРБ - многофакторное заболевание. Различают следующие предрасполагающие факторы: факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища), стресс, ожирение, курение, беременность, хиатальную грыжу, прием лекарств (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, бета-блокаторы и др.).
Развитие заболевания связывают с рядом причин: 1) недостаточностью нижнего эзофагеального сфинктера; 2) рефлюксом желудочного и дуоденального содержимого в пищевод; 3) снижением пищеводного клиренса (убыванием химического раздражителя из полости пищевода); 4) уменьшением резистентности слизистой оболочки пищевода. Непосредственной причиной рефлюкс-эзофагита является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального (желчные кислоты, трипсин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

Клиника и диагностика. Первый этап диагностики - опрос больного. Среди симптомов ГЭРБ ведущее значение имеют изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в надчревной области и за грудиной, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед и в ночное время. Второе по частоте проявление заболевания - ретростернальная боль. Она иррадиирует в межлопаточ- ную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. При дифференциальной диагностике боли важно установить, что провоцирует и купирует ее. Для эзофагеальной боли характерны связь с приемом пищи, положением тела и купирование ее приемом щелочных минеральных вод и антацидов. К внепищеводным проявлениям заболевания относят легочные (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа), отоларингологические (охриплость, слюнотечение) и желудочные (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота) симптомы.
Для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса используют различные методы.
При рентгенографии пищевода удается зафиксировать попадание контрастного вещества из желудка в пищевод, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
Более надежным методом является длительная рН-метрия пищевода, позволяющая судить о частоте, продолжительности и выраженности рефлюкса. В последние годы для оценки эзофагеального клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагеального клиренса. Исследование суточного pH и пищеводного клиренса позволяет выявить рефлюкс до развития эзофагита.
Основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопия, с помощью которой можно подтвердить наличие рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести.

Лечение ГЭРБ. Консервативное лечение включает:
1) рекомендации больному определенного образа жизни и диеты;
2) прием антацидов и производных альгиновой кислоты;
3) назначение антисекреторных препаратов (блокаторы Н2- рецепторов и ингибиторы протоновой помпы);
4) назначение прокинетиков, нормализующих расстройство моторики (активация перистальтики, усиление активности нижнего пищеводного тракта, ускорение эвакуации содержимого желудка).
Общие рекомендации по режиму и диете следующие:
♦ после приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться;
♦ спать с приподнятым изголовьем;
♦ не носить тесную одежду и тугой пояс;
♦ избегать обильного приема пищи и не есть на ночь;
♦ ограничить потребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);
♦ отказаться от курения;
♦ поддерживать массу тела в норме;
♦ не принимать лекарств, вызывающих рефлюкс, расслабляющих нижний пищеводный рефлюкс (антихолинергические, седативные и транквилизаторы, бета-блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты, ингибиторы кальциевых каналов).
Назначение антацидной терапии преследует цель снизить кислотно-протеолитическую агрессию желудочного сока. Повышая интрагастральный pH, эти препараты устраняют патогенное действие соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода.
В настоящее время ощелачивающие средства выпускаются, как правило,в виде комплексных препаратов, основу которых составляют гидроокись алюминия, гидроокись или гидрокарбонат магния, т.е. невсасывающиеся антациды. При рефлюкс-эзофагите хорошо зарекомендовал себя маалокс, выпускаемый фирмой Рон-Пулен Рорер. Препарат обычно принимают по 1-2 таблетки или по 15 мл суспензии через 1-1,5 ч (после еды или при возникновении боли).
Препарат алмол, выпускаемый фирмой Сагмел Инк, также относят к невсасывающимся антацидам, его принимают по 10-20 мл через 20 мин - 1 ч после каждого приема пищи и перед сном.
К препаратам, который, наряду с гидроксидом алюминия и карбонатом магния, содержит альгиновую кислоту; относят топалкан (топаал). Альгиновая кислота образует пенную антацидную взвесь, которая плавает на поверхности желудочного содержимого и попадает в пищевод в случае желудочно-пищеводного рефлюкса, давая лечебный эффект.
Препараты висмута (бисмофальк, выпускаемый фирмой Д-р Фальк Фарма) предохраняют слизистую оболочку от раздражителей, в том числе протеолитических ферментов желудочного сока. Обладая антибактериальными свойствами, лекарственные препараты этой группы подавляют жизнедеятельность микроорганизмов. Висмутсодержащие препараты обычно хорошо переносятся пациентами, их побочными эффектами являются окрашивание кала в темно-зеленый или черный цвет, что иногда способно симулировать мелену.
При выраженной клинической ГЭРБ использование только антацидов недостаточно. Широкое применение при рефлюкс-эзофагите нашли блокаторы Н2-рецепторов(ранитидин, фамотидин). При лечении этими препаратами существенно снижается агрессивность забрасываемого желудочного содержимого, что способствует купированию воспалительного и эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке пищевода. Многочисленные клинические испытания блокаторов Н2-рецепторов показали, что после 8-недельного лечения заживление дефектов слизистой оболочки пищевода происходит у 75 % больных.
В последнее время появились принципиально новые антисекреторные препараты - блокаторы Н+-, К+- АТФазы (омепразол, ланзопразол, пантопразол). Ингибируя протоновый насос, они обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. Ингибиторы протонового насоса отличаются особой эффективностью при пептическом эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивая после 2-4 нед лечения рубцевание пораженных участков в 90-95 % случаев. Однако антисекреторные препараты, способствуя заживлению пищевода при эрозивно-язвенном поражении его, не устраняют рефлюкс как таковой.
Антирефлюксное действие оказывают прокинетики. Одним из первых препаратов этой группы был блокатор центральных дофаминовых рецепторов метоклопрамид (церукал, реглан). Метоклопра- мид оказывает поливалентное действие: усиливает высвобождение ацетилхолина в пищеварительном канале (стимулирует моторику желудка, тонкой кишки и пищевода), блокирует центральные дофаминовые рецепторы (воздействие на рвотный центр и центр регулирования желудочно-кишечной моторики). Препарат повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию содержимого желудка, положительно влияет на пищеводный клиренс и снижает гастроэзофагеальный рефлюкс. К недостаткам метоклопрамида следует отнести его центральное действие (головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, усиление экстрапирамидных расстройств).

В последнее время вместо метоклопрамида при рефлюкс-эзофагите с успехом используют мотилиум (домперидон), который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Эффективность мотилиума как прокинетического агента превышает таковую метоклопрамида, препарат не проходит через гематоэнце- фалический барьер и практически лишен побочных действий. Мотилиум выпускается фирмой Янссен-Силаг и назначается по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день за 15-20 мин до еды в течение 4-6 нед.
Перспективным препаратом при лечении больных рефпюкс- эзофагитом является гастроинтестинальный прокинетик пре пульс ид (цизаприд). Он лишен антидопаминергических свойств, в основе его эффекта лежит непрямое холинергическое действие на нейро- мышечный аппарат пищеварительного канала. Препульсид повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, увеличивает амплитуду сокращений пищевода и ускоряет эвакуацию содержимого желудка. В то же время препарат не влияет на желудочную секрецию, поэтому при рефлюкс-эзофагите лучше комбинировать его с антисекреторными препаратами. Цизаприд выпускается фирмой Янссен-Силаг под названием «координакс», фирмой Доктор Реддис как «перистил» и назначается по 5-10 мг 3 раза в день за 15- 20 мин до приема пищи в течение 4-8 нед.
При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь желчных кислот), что обычно наблюдается у лиц старшего возраста, при хроническом атрофическом гастрите, желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается приемом нетоксичной урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк). В этом случае урсофальк целесообразно комбинировать с препульсидом (цизапридом).
Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии. Показания к оперативному лечению - безуспешность консервативного лечения, осложнения ГЭРБ (стриктуры, кровотечения), частые аспирационные пневмонии, пищевод Баррета из-за опасности малигнизации. Основным типом операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация по Ниссену.
Выбор метода лечения связан с особенностями течения и причиной, вызвавшей ГЭРБ. Первая Объединенная гастроэнтерологическая неделя в Афинах (1992) рекомендует придерживаться следующих правил:

слабовыраженное заболевание (рефлюкс-эзофагит 0-1-й степени) требует особого жизненного режима, а при необходимости приема антацидов, блокаторов Н2-рецепторов или прокинетиков;
при рефлюкс-эзофагите средней степени выраженности (2-й степени), наряду с постоянным соблюдением особого режима жизни и диеты, рекомендуется прием блокаторов Н2-рецепторов (или при необходимости - ингибиторов протоновой помпы) в сочетании с прокинетиками;
при тяжелом течении заболевания (рефлюкс-эзофагит 3-й степени) следует применять комбинацию блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протоновой помпы или высокие дозы блокаторов Н2- рецепторов и прокинетиков;
отсутствие эффекта консервативного лечения или осложненные формы рефлюкс-эзофагита - основания для хирургического лечения.

Г. Титгат, Нидерланды

Антирефлюксный барьер пищеводно-желудочного соединения состоит из двух компонентов. Внутренний компонент нижнего пищеводного сфинктера (НПС) противодействует градиентам давления, вызванным действием гладкой мускулатуры желудка и пищевода. Наружный компонент ножки диафрагмы (НД) противодействует градиентам давления, вызванным скелетной брюшной и дыхательной мускулатуры. Эти два компонента антирефлюксного барьера сокращаются и расслабляются одновременно.

Давление НПС максимально в ночные часы. У большинства больных ГЭРБ НПС анатомически сохранен, но его функция нарушена. Преходящие расслабления (ПР) НПС главный механизм развития ГЭРБ у 75% больных. Физиологическое значение ПР НПС выпускание заглоченного воздуха во время отрыжки. В момент ПР НПС кислота забрасывается в пищевод. Основным стимулом возникновения ПР НПС является растяжение верхней части желудка воздухом или пищей. Механорецепторы верхней части желудка активируют ядра ствола головного мозга, что, в свою очередь, приводит к ПР НПС. Важность этой рефлекторной дуги объясняется потенциальной возможностью фармакологической блокады ПР НПС. В качестве лекарств, которые могли бы уменьшить число ПР НПС рассматриваются атропин, гиосцин п-бутил бромид, локсиглумид, L-NMMA, баклофен. У больных ГЭРБ наблюдается больше эпизодов рефлюкса при ПР НПС, чем у здоровых людей. Это связано с тем, что кар-дия у больных ГЭРБ при ПР НПС раскрывается шире, чем у здоровых людей, что благоприятствует забросу в пищевод жидкого содержимого вместе с воздухом.

Другим механизмом развития ГЭРБ является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которая разобщает внутренний НПС и НД. ГПОД приводит к укорочению сфинктера и ухудшению способности пищевода к клиренсу кислоты после рефлюкса. Анатомическое строение сфинктера считается нарушенным, если одновременно наблюдается укорочение длины сфинктера менее 2 см, внутрибрюшной части менее 1 см, снижение базального давления сфинктера менее 6 мм Hg.

Интересно, что частота рефлюксных событий максимальна сразу после еды, когда среда в желудке не кислая. Пищевой комок растягивает желудок и активирует тем самым механорецепторы, а ненейтрализованный кислый сок после еды скапливается в кардии в «кислотном кармане».

К факторам, провоцирующим развитие, рефлюкса относятся ожирение, некоторые виды пищи, снижающие давление в НПС (шоколад, жир, кофе, перец, алкоголь), прием большого количества пищи, растягивающей желудок, горизонтальное положение тела после еды, беременность, табакокурение, некоторые лекарства. Все факторы риска одинаково часто встречаются при НЭРБ и ЭРБ.

Основным симптомом ГЭРБ является изжога, которая наблюдается в ночные часы у 40-50% больных. Частота изжоги при ГЭРБ составляет до 90%, а специфичность этого симптома -70%. Другим важным проявлением ГЭРБ является заброс кислого содержимого желудка в ротовую полость -регургита-ция, которая наблюдается у 30-60% больных. Боль в эпигастрии наблюдается у 65% больных с эрозивными формами ГЭРБ, причем в 13% случаев она бывает очень сильной. Дисфагия наблюдается при ГЭРБ в 10-60% случаев, а кровотечения осложняют 5% ГЭРБ. К вне-пищеводным симптомам ГЭРБ относятся боль в грудной клетке, не связанная с заболеванием сердца, респираторные и оториларингологические симптомы.

В заключение следует отметить, что ГЭРБ сильнее снижает качество жизни больных, чем стенокардия, артериальная гипертензия и пептическая язва. После 2-х недель лечения эзомепразолом (по данным исследования pro-GERD) качество жизни больных ГЭРБ нормализуется. Формы ГЭРБ с преимущественно внепи-щеводными проявлениями сложно диагностировать. Поэтому всем больным бронхиальной астмой можно рекомендовать 3-месячный курс лечения ИПП. При улучшении целесообразно продолжить лечение.

Рис. 1.
ГЭРБ: рефлюксный барьер

НПС противодействует градиентам давления,вызванным действием гладкой мускулатуры желудка и пищевода

НД противодействует градиентам давления, вызванным действием скелетной, брюшной и дыхательной мускулатуры, функция ухудшаетсяпри ГПОД

Рис. 2.
Профиль давления Нижнего пищеводного Сфинктера (24-часовое мониторирование)

Рис. 3.
Растяжение желудка: главный стимул для преходящих расслаблений (ПР) НПС

Физиологическое значение

Вдыхание заглоченного воздуха во время отрыжки

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросами (рефлюксом) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, возникающими вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны, которые проявляются симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений . Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки составляет 10-20% , в Москве достигает 23,6%, в городах России (исследование МЭГРЕ) — 13,3% .

Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация (отрыжка содержимым желудка), а наиболее распространенным осложнением — рефлюкс-эзофагит. Даже в отсутствие повреждения пищевода изжога и регургитация существенно ухудшают самочувствие и снижают качество жизни больного, что определяет необходимость лечения эндоскопически негативной формы ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит (РЭ) выявляют примерно у трети больных. Его длительное течение может приводить к таким осложнениям ГЭРБ, как стриктура пищевода, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. Поэтому свое-временная диагностика и адекватное лечение ГЭРБ рассматриваются в качестве мероприятия, снижающего популяционный риск аденокарциномы пищевода. Доказана связь гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) с рядом внепищеводных проявлений — хроническим кашлем, бронхиальной астмой и ларингитом рефлюксной природы и др. . Таким образом, клинические проявления ГЭРБ разнообразны, но общим и обязательным является их причинно-следственная связь с ГЭР.

Гастроэзофагеальному рефлюксу способствует градиент давления, направленный из желудка в пищевод, обусловленный тем, что внутрибрюшное давление превышает внутригрудное. Противостоит ему антирефлюксный барьер, поддерживающий зону высокого давления между желудком и пищеводом. Он представлен двумя компонентами: сфинктерным (внутренним), определяемым тонусом нижнего пищеводного сфинктера (НПС), и внесфинктерным (наружным), включающим дополнительные анатомические образования: диафрагмально-пищеводную связку (ножки диафрагмы), острый угол Гиса (угол между стенками пищевода и желудка), длину абдоминального сегмента пищевода и расположение НПС в брюшной полости, круговые мышечные волокна кардиального отдела желудка, розетку кардии. Внутренний компонент противодействует градиентам давления, вызванным действием гладкой мускулатуры желудка, а наружный — градиентам давления, вызванным дыхательной скелетной мускулатурой (брюшной и грудной) . ГЭР возникает при неэффективности этого запирательного механизма, в первую очередь, при несостоятельности НПС.

Недостаточность НПС может быть следствием снижения давления покоя, а также увеличения частоты и продолжительности эпизодов его транзиторных расслаблений (ТР НПС) . Тонус НПС может резко снижаться под действием ряда стимулов, таких как курение, употребление жиров, алкоголя, приема ряда лекарственных препаратов (нитраты, антагонисты кальция, М-холиномиметики, антихолинергические, бензодиазепины, эстрогены и др.). В качестве одной из причин прогрессирующего увеличения числа больных ГЭРБ называют рост потребления продуктов, содержащих большие концентрации нитратов и пищевых консервантов, что может потенцировать чрезмерное расслабление НПС . Снижение тонуса НПС прогрессирует с возрастом, при развитии мышечной атрофии.

Физиологическое значение ТР НПС заключается в выпускании проглоченного с пищей воздуха. Основным стимулом их возникновения является растяжение верхней части желудка воздухом или пищей . У больных ГЭРБ наблюдается больше эпизодов ТР НПС, чем у здоровых. При этом увеличивается не только абсолютное количество, но и доля ТР НПС, ассоциированная с рефлюксом. Кроме того, у здоровых ГЭР, возникающий при ТР НПС, сопровождается усилением вторичной перистальтики, обеспечивающей удаление рефлюксата из пищевода. Напротив, у больных ГЭРБ регистрируется снижение перистальтической активности пищевода .

Другим важным фактором, способствующим возникновению и отягощающим течение ГЭРБ, является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). При формировании ГПОД НПС перемещается из зоны высокого внутрибрюшного в зону низкого внутригрудного давления, происходит разобщение внутреннего и наружного компонентов антирефлюксного барьера, что нарушает его нормальное функционирование. Анатомическое строение антирефлюксного барьера нарушается при укорочении длины НПС менее 2 см, внутрибрюшной части менее 1 см, снижении давления покоя менее 6 мм рт. ст. При ГПОД страдает пищеводный клиренс и увеличивается частота ТР НПС .

Возникновению ГЭР способствует повышение внутрибрюшного (например, при ожирении, беременности, запоре, метеоризме) или внутрижелудочного давления (нарушения опорожнения желудка, функциональной или органической природы желудочный или дуоденальный стаз). Избыточный вес рассматривается как фактор, который повышает риск возникновения или учащения ГЭР не только за счет увеличения внутрибрюшного давления, но также и вследствие повышения риска возникновения ГПОД. Провоцируют ГЭР длительные наклоны туловища вперед и горизонтальное положение тела.

ГЭР и сопутствующие ему симптомы наиболее часто наблюдаются после приема пищи , что отчасти объясняется стимуляцией кислотопродукции желудка. Вместе с тем пища обладает буферным эффектом, следствием которого является уменьшение кислотности желудочного содержимого и увеличение внутрижелудочного pH с 1,0-2,0 до > 2,5 . При изучении чувствительности пищевода с применением кислоты с разным уровнем pH было показано наличие порога pH приблизительно 2,5, при превышении которого кислота редко вызывает симптомы . Вот почему появление обусловленных рефлюксом симптомов после еды выглядело не вполне логичным и потребовало объяснения.

При детальной оценке уровня pH в различных отделах желудка у здоровых добровольцев Fletcher и соавт. доказали, что после приема пищи на поверхности содержимого желудка в зоне гастроэзофагеального соединения образуется слой небуферизованной кислоты, названный «кислотным карманом» . Он и является источником кислоты, поступающей в дистальный отдел пищевода.

Определяющим фактором кислотности рефлюксата является положение «кислотного кармана» относительно диафрагмы. Установлено, что 74-85% всех эпизодов ГЭР были кислотными при расположении «кислотного кармана» выше или на одном уровне с диафрагмой, в то время как при его положении ниже диафрагмы кислотными были лишь 7-20% рефлюксов . С эпизодами повышенной кислотности в пищеводе и повреждением пищевода коррелирует и размер ГПОД . Уменьшение размера ГПОД снижает риск развития кислотного рефлюкса в 2-4 раза , что объясняет более дистальное размещение «кислотного кармана» относительно диафрагмы. Таким образом, положение «кислотного кармана» и размер ГПОД тесно связаны друг с другом и являются основными факторами риска развития кислотного рефлюкса и ГЭРБ .

Результат воздействия ГЭР на слизистую оболочку пищевода определяется составом, длительностью воздействия (определяемого адекватностью пищеводного клиренса) и собственной резистентностью слизистой оболочки пищевода. Прослеживается выраженная связь между вероятностью развития РЭ и длительностью закисления пищевода. Однако апикальная мембрана многослойного эпителия пищевода является кислотоустойчивой , поэтому принципиально важным является поступление в просвет пищевода активированного соляной кислотой пепсина. В экспериментальных исследованиях было показано, что добавление к соляной кислоте пепсина сопровождается более значительным повреждением пищевода, чем при воздействии только соляной кислоты . Кроме кислотного ГЭР, клиническую симптоматику и воспаление могут вызывать компоненты дуоденального содержимого .

Основными целями терапии ГЭРБ являются купирование и контроль симптомов, улучшение самочувствия и качества жизни, лечение и предотвращение осложнений, прежде всего РЭ. Теоретически, исходя из патогенеза заболевания, в качестве основных направлений такой терапии рассматривают уменьшение объема и модификацию состава рефлюктанта, повышение антирефлюксной функции НПС, снижение градиента давления, направленного из желудка в пищевод, усиление клиренса (очистки) пищевода. При этом, поскольку в основе патогенеза ГЭРБ лежит ГЭР, наиболее обоснованными являются методы, направленные на предотвращения эпизодов кислотного рефлюкса. В этой связи наиболее интересной мишенью является воздействие на состав «кислотного кармана».

В качестве альтернативных рассматриваются две стратегии медикаментозного лечения. Первая из них, «поэтапно возрастающая», предусматривает на начальном этапе лечения изменение образа жизни и соблюдение диеты, а также применение антацидов или альгинатов для купирования симптомов. При неэффективности назначаются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Вторая стратегия, «поэтапно снижающаяся», при которой изначально лечение проводится ИПП, а после достижения клинического и эндоскопического эффекта переходят на прием поддерживающих доз ИПП или терапию по требованию . Этот подход базируется на результатах метаанализов работ, посвященных сравнительной оценке эффективности блокаторов желудочной секреции, в которых было показано, что частота заживления эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 12 недель лечения при применении ИПП превышает 80%, а при использовании блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина не достигает 50% . Таким образом, «поэтапно-снижающаяся» стратегия имеет существенное преимущество у больных с РЭ .

Важно отметить, что долгосрочная терапия и использование высоких доз ИПП потенциально ассоциированы с рядом побочных эффектов, к числу которых относят кишечные инфекции, перелом бедренной кости и другие . Кроме того, больным, у которых планируется длительное лечение ИПП (при рефлюкс-эзофагите и пищеводе Барретта), должна быть проведена диагностика и эрадикация Helicobacter pylori . Это связано с тем, что такое лечение у инфицированных H. pylori больных без эрадикации способствует прогрессированию атрофии слизистой оболочки желудка . С учетом рисков больные должны получать ИПП по показаниям и столь длительно, сколько требует клиническая ситуация, при этом предпочтительны минимальные, но эффективные дозы. В связи с этим проводится изучение эффективности иных доступных препаратов для лечения ГЭРБ, в частности, альгинатов, как в качестве монотерапии, так и в комбинации с ИПП.

У большинства больных эндоскопически негативной ГЭРБ, вне зависимости получают они лечение или нет, заболевание не склонно к прогрессированию . Следовательно, основными целями их лечения является быстрое купирование и контроль симптомов, что обеспечивает нормализацию самочувствия и качества жизни больных. У этой весьма неоднородной категории больных преимущества «поэтапно снижающейся» стратегии не столь очевидны. В ряде случаев симптомы могут успешно купироваться антацидами или контролироваться альгинатами .

Антациды нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсин, адсорбируют желчные кислоты и лизолицетин, стимулируют секрецию бикарбонатов, оказывают цитопротективное действие, поэтому способны быстро, но не длительно уменьшить выраженность или купировать изжогу. Однако в многочисленных работах, посвященных оценке сравнительной эффективности препаратов, назначаемых для лечения РЭ, показано, что даже в высоких дозах антациды не более эффективны, чем плацебо . Возможные побочные эффекты антацидов (перегрузка солями алюминия, запор, гиперкальциемия, влияние на всасывание других препаратов, в частности антибиотиков) ограничивают продолжительность их применения. В настоящее время антацидам отводится роль средства «скорой помощи» для быстрого устранения изжоги.

Основным механизмом действия альгинатов (препарат Гевискон) является их антирефлюксный эффект. При приеме внутрь альгинаты реагирует с кислотой в просвете желудка, в результате чего формируется невсасывающийся альгинатный гелевый барьер. «Альгинатный плот» плавает на поверхности содержимого желудка и физически препятствует возникновению ГЭР. Альгинаты действуют столь же быстро, как антациды, но продолжительность их эффекта значительно больше . При однократном приеме Гевискон купирует изжогу в среднем через 3,3 мин, Гевискон форте — через 3,6 мин . Структура «рафта» (от англ. raft — плот) может оставаться в желудке до 4 часов , при условии приема препарата через 30 минут после еды. Быстрое наступление и значительная продолжительность антирефлюксного эффекта, а также отсутствие системного действия позволяют использовать альгинаты для монотерапии у больных ГЭРБ. Исследования продемонстрировали их хороший профиль безопасности и эффективности при подавлении симптомов ГЭРБ, а также при облегчении проявлений РЭ .

Исследование ВИА АПИА показало, что курсовое лечение альгинатом (Гевискон форте по 10 мл 4 раза в день через 30-40 минут после приема пищи и на ночь) к 7-му дню стойко купировало изжогу у 48,6%, регургитацию у 64,6% больных, исходно испытывавших эти симптомы. Продолжение лечения обеспечило прирост его эффективности: к 14-му дню изжога не возникала у 84,2%, регургитация — у 88,5% больных, что нашло отражение в значимом улучшении всех тестируемых показателей самочувствия и качества жизни больных . В опубликованных ранее работах значительное облегчение симптомов рефлюкса при приеме Гевискона было отмечено у 74-81% больных .

Кроме того, в исследовании ВИА АПИА была отработана тактика ведения больных с изжогой, впервые обратившихся к врачу. Выраженность симптомов у больных с эндоскопически негативной формой заболевания и с РЭ не отличается . Поэтому для выявления и оценки повреждения пищевода необходимо провести ЭГДС. Как правило, в день обращения к врачу это сделать трудно. Альгинат быстро устраняет симптомы, при этом, в отличие от ИПП, он не препятствует последующей диагностике H. pylori и, при необходимости, эрадикации. Эффективность Гевискона для облегчения и купирования изжоги не отличается у больных с эндоскопически негативной ГЭРБ и РЭ. Это позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора для инициального лечения впервые обратившихся больных на диагностическом этапе. Если при последующей эндоскопии будет верифицирована эндоскопически негативная форма ГЭРБ, а назначенное лечение избавит больного от симптомов, его следует продолжить в качестве патогенетической терапии. При РЭ необходимо назначить лечение ИПП.

Поскольку эффект ИПП наступает не сразу и может пройти несколько дней, прежде чем симптомы будут купированы, в начале лечения ИПП следует сочетать с альгинатами. При сопоставлении эффективности комбинированной терапии (ИПП и альгинат) и монотерапии ИПП у больных эндоскопически негативной ГЭРБ было показано, что полное купирование симптомов с отсутствием изжоги 7 дней подряд и более достоверно чаще наблюдалось в первой группе (56,7% против 25,7%) . Комбинация ИПП и альгината позволяет назначать минимальные дозы ИПП, что повышает безопасность лечения. Важен факт отсутствия фармакокинетического взаимодействия альгинатов и ИПП .

Логично полагать, что прекращение симптома после приема препарата, обладающего антирефлюксным действием, служит доказательством связи симптома и ГЭР. Исходя из этого в качестве скринингового метода диагностики ГЭРБ предложен альгинатный тест (чувствительность 96,7%, специфичность 87,7%): оценка эффективности однократного приема 20 мл суспензии Гевискона при изжоге . Быстрое устранение изжоги дает основание врачу поставить диагноз ГЭРБ. Сохранение или неполное купирование изжоги является поводом для углубленного инструментального обследования больного.

В заключение отметим, что в основе патогенеза ГЭРБ лежит гастро-эзофагеальный рефлюкс, источником которого является «кислотный карман», поэтому лечение направлено на его устранение. Альгинаты обладают физическим антирефлюксным эффектом, что позволяет использовать их как для быстрого устранения, так и для контроля симптомов ГЭРБ. Купирование изжоги при однократном приеме альгината (альгинатный тест) является дополнительным критерием диагноза ГЭРБ.

Литература

Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2010; 5: 113-118.
Dent J., El-Serag H. B., Wallander M. A. et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: A systematic review // Gut. 2005; 54: 710-717.
Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С., Васильев Ю. В., Ткаченко Е. И., Абдулхаков Р. А., Бутов М. А., Еремина Е. Ю., Зинчук Л. И., Цуканов В. В. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроэзофагеальной РЕфлюксной болезни в России» («МЭГРЕ») // Терапевтический архив. 2011; 1: 45-50.
Vakil N., van Zanden S. V., Kahrilas P. et al. The Monreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus // Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1900-1920.
Tytgat G. Патогенез ГЭРБ // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2004; 5 (Спец. выпуск): 6-11.
Pandolfino J. E., Zhang Q. G., Ghosh S. K. et al. Transient lower esophageal sphincter relaxations and reflux: mechanistic analysis using concurrent fluoroscopy and high-resolution manometry // Gastroenterology. 2006; 131: 1725-1733.
Iijima K., Henry E., Moriya A., Wirz A., Kelman A. W., McColl K. E. Dietary nitrate generates potentially mutagenic concentrations of nitric oxide at the gastroesophageal junction // Gastroenterology. 2002; 122 (5): 1248-1257.
Pandolfino J. E., Ghosh S. K., Zhang Q. et al. Upper sphincter function during transient lower oesophageal sphincter relaxation (tLOSR); it is mainly about microburps // Neurogastroenterol. Motil. 2007; 19: 203-210.
Sifrim D., Holloway R. Transient lower esophageal sphincter relaxations: how many or how harmful? // Am J Gastroenterol. 2001; 96: 2529-2532.
Kahrilas P. J., Shi G., Manka M., Joehl R. J. Increased frequency of transient lower esophageal sphincter relaxation induced by gastric distention in reflux patients with hiatal hernia // Gastroenterology. 2000; 118 (4): 688-695.
Dodds W. J., Dent J., Hogan W. J., Helm J. F., Hauser R., Patel G. K., Egide M. S. Mechanisms of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis // N. Engl. J. Med. 1982; 307: 1547-1552.
McLaughlan G., Fullarton G. M., Crean G. P., McColl K. E. Comparison of gastric body and antral pH: a 24 hour ambulatory study in healthy voluteers // Gut. 1989; 30: 573-578.
Smith J. L., Opekun A. R., Larkai E., Graham D. Y. Sensitivity of the esophageal mucosa to pH in gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology. 1989; 96: 683-689.
Sudhir K., Dutta H. B. M., Meirowitz R. F., Vaeth J. Modulation of salivary secretion by acid infusion in the distal oesophagus in-humans // Gastroenterology. 1992; 103: 1833-1841.
Fletcher J., Wirz A., Young J., Vallance R., McColl K. E. Unbuffered highly acidic gastri juice exists at the gastroesophageal junction after a meal // Gastroenterology. 2001; 121 (4): 775-783.
Beaumont H., Bennink R. J., de Jong J. et al. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD // Gut. 2010; 59: 441-451.
Sgouros S. N., Mpakos D., Rodias M. et al. Prevalence and axial length of hiatus hernia in patients, with nonerosive reflux disease: a prospective study // J Clin Gastroenterol. 2007; 41: 814-818.
Scheffer R. C., Bredenoord A. J., Hebbard G. S. et al. Effect of proximal gastric volume on hiatal hernia // Neurogastroenterol Motil. 2010; 22: 552-556.
Rohof W. O., Bennink R. J., de Ruigh A. A., Hirsch D. P., Zwinderman A. H., Boeckxstaens G. E. Effect of azithromycin on acid reflux, hiatus hernia and proximal acid pocket in the postprandial period // Gut. 2012, Jan 20 .
Dubais A. What is the correlation between gastric secretory volume and reflux frequency? The Esophagogastric Junction. Ed. by R. Giuli, J.-P. Galmiche, G. Jamieson, C. Scarpignato. A. Dubais. Paris, 1998. P. 416-419.
Namiot Z., Sarosiek J., Rourk R. M., McCallum R. W. Human esophageal secretion: mucosal response to luminal acid and pepsin // Gastroenterology. 1994; 106: 973-981.
Zaninotto G., Costantini M., Di Mario F. et al. Esophagitis and pH of the refluxate: experimental and clinical study // Br. J. Surg. 1992; 79: 161-164.
Vigeri S., Tonini M., Scarpinato C., Savarino V. Improving opportunities for effective management of gastro-esophageal reflux disease // Dig. Liv. Dis. 2001; 33: 719-729.
Holtmann G. The clinical usefulness of PPIs: Are they all the some? (Yes) In: «PPIs: Are they all the some? The Ultimate Debate». 10 UEGW, Absrtact Book. Geneva, 2002. P. 10-11.
Бурков С. Г. Эрозивный эзофагит: чем лечить? // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2008; 1: 8-11.
Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П., Каратеев А. Е., Бакулин И. Г., Пахомова И. Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенетические основы дифференцированной тактики лечения // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2009; 2: 104-114.
Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. A. et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV/Florence Consensus Report // Gut. 2012; 61: 646-664.
Hershcovici Т., Fass R. Nonerosive Reflux Disease (NERD) — An Update // J. Neurogastroenterol. Motil. 2010; 16: 8-21.
Tytgat G. N., McColl K., Tack J. et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008; 27: 249-256.
Klinkenberg-Knol E. C., Festen H. P. M., Meuwissen S. G. M. Pharmacologic management of gastrooesophageal reflux disease // Drugs. 1995; 49: 695-710.
Chevrel B. A comparative crossover study on the treatment of heartburn and epigastric pain: Liquid Gaviscon and a magnesium-aluminium antacid gel // J. Int. Med. Res. 1980; 8: 300-302.
Бордин Д. С., Машарова А. А., Фирсова Л. Д., Кожурина Т. С., Сафонова О. В. Оценка скорости начала действия и купирования изжоги при однократном приеме альгинатов у больных ГЭРБ // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2009; 4: 83-91.
Mandel K. G., Daggy B. P., Brodie D. A., Jacoby H. I. Review article: alginate-raft formulations in the treatment of heartburn and acid reflux // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000; 14: 669-690.
Лазебник Л. Б., Бордин Д. С., Машарова А. А., Джулай Г. С., Бутов М. А., Абдулхаков Р. А., Еремина Е. Ю., Тарасова Л. В., Сафонова О. В., Фирсова Л. Д., Кожурина Т. С. «Восстановление качества жизни устранением и предотвращением изжоги альгинатом»: результаты многоцентрового исследования «ВИА АПИА» // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2010; 6: 70-76.
Carlsson R., Dent J., Watts R., Riley S. et al. Gastro-oesophageal reflux disease in primary care: an international study of different treatment strategies with omeprazole. International GORD Study Group // Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998; 10: 119-124.
Smout A. J., Geus W. P., Mulder P. G. et al. Gastro-oesophageal reflux disease in The Netherlands. Results of a multicentre pH study // Scand J Gastroenterol Suppl. 1996; 218: 10-15.
Manabe N., Haruma K., Ito M., Takahashi N., Takasugi H., Wada Y., Nakata H., Katoh T., Miyamoto M., Tanaka S. Efficacy of adding sodium alginate to omeprazole in patients with nonerosive reflux disease: a randomized clinical trial // Dis. Esophagus. 2012; 25 (5): 373-380.
Dettmar P. W., Hampson F. C., Jain A., Choubey S., Little S. L., Baxter T. Administration of an alginate based gastric reflux suppressant on the bioavailability of omeprazole // Indian J Med Ress 2006; 123 (4): 517-524.
Бордин Д. С., Машарова А. А., Дроздов В. Н., Фирсова Л. Д., Кожурина Т. С. Диагностическое значение альгинатного теста при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2010; 12: 102-107.