Нарушение микробиоценоза кишечника. Нарушение микробиоценоза кишечника и его лечение. Восстановление микрофлоры кишечника

Для цитирования: Хавкин А.И. Микробиоценоз кишечника и иммунитет // РМЖ. 2003. №3. С. 122

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

У чение о роли симбионтной микробной флоры для организма человека связано с именем великого русского ученого, лауреата Нобелевской премии за 1908 год Ильи Ильича Мечникова. Еще в 1907 году он писал о том, что многочисленные ассоциации микробов, населяющих кишечник человека, в значительной мере определяют его духовное и физическое здоровье. И.И. Мечников доказал, что кожа и слизистые человека покрыты в виде перчатки биопленкой, состоящей из сотен видов микробов. В последние годы получены достоверные доказательства того, что интестинальная микрофлора выполняет важные физиологические функции.

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) человека колонизирован огромным количеством микроорганизмов (около 500 различных видов) общей массой 1-1,5 кг, которые по численности (10 10) приближаются к суммарному количеству человеческих клеток, составляющего 10 13 . Нормальная микрофлора - это качественное и количественное соотношение разнообразных микробов отдельных органов и систем, поддерживающее биохимическое, метаболическое и иммунное равновесие макроорганизма, необходимое для сохранения здоровья человека. В разных отделах ЖКТ количество бактерий различно. В ротовой полости в условиях кислой среды количество микроорганизмов невелико и составляет от 0 до 10 3 КОЕ на миллилитр содержимого, в то время как в нижних отделах ЖКТ количество микроорганизмов значительно выше. Основными факторами среды, ограничивающими размножение бактерий в верхних отделах ЖКТ, являются быстрое движение пищевых масс и секреция желчи и сока поджелудочной железы. Условия среды в толстой кишке диаметрально противоположны, поэтому в этом отделе ЖКТ количество бактерий достигает 10 13 КОЕ на миллилитр .

Из нескольких сотен видов бактерий, населяющих кишечник, количественно преобладают бифидобактерии и бактероиды, доля которых составляет 25% и 30% соответственно по отношению к общему количеству анаэробных бактерий .

До рождения ребенка его желудочно-кишечный тракт не населен бактериями. В момент рождения происходит быстрая колонизация кишечника ребенка бактериями, входящими в состав интестинальной и вагинальной флоры матери. В результате образуется сложное сообщество микроорганизмов, состоящее из бифидобактерий, лактобацилл, энтеробактерий, клостридий и грамположительных кокков. После этого состав микрофлоры подвергается изменениям в результате действия нескольких факторов окружающей среды, важнейшим из которых является питание ребенка.

Уже в 1900 году Tissier доказал, что у детей, находящихся на грудном вскармливании, основным компонентом кишечной микрофлоры являются бифидобактерии. Такая бифидодоминантная микрофлора выполняет защитные функции и способствует созреванию механизмов иммунного ответа ребенка. Напротив, у детей, находящихся на искусственном вскармливании, количество бифидобактерий в толстом кишечнике значительно меньше и видовой состав кишечной микрофлоры менее разнообразен.

Видовой состав бифидобактерий в кишечнике детей, находящихся только на грудном вскармливании, представлен Bifidobacterium breve, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium gallicum, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium adolescentis, Bifidobacterium catenulatum. Штаммы Bifidobacterium lactis/animalis и Bifidobacterium dentium отсутст вуют, что полностью согласуется с нормальным видовым составом бифидобактерий в кишечнике грудных детей (табл. 1).

В то же время у детей, находящихся на искусственном вскармливании, состав кишечной микрофлоры более разнообразен и содержит одинаковые количества бифидобактерий и бактероидов . Минорными компонентами кишечной микрофлоры у детей, находящихся на естественном вскармливании, являются лактобациллы и стрептококки, а у детей, находящихся на искусственном вскармливании - стафилококки, кишечная палочка и клостридии. При добавлении в рацион ребенка твердой пищи у детей, находящихся на естественном вскармливании, количество бифидобактерий в толстом кишечнике уменьшается. В возрасте 12 месяцев у детей состав и количество анаэробных микроорганизмов в толстом кишечнике приближается к таковому у взрослых людей .

Микрофлора взрослого человека представлена анаэробами и состоит из бактероидов, бифидобактерий, эубактерий, клостридий, стрептококков, кишечной палочки и лактобацилл .

Преобладание бифидобактерий в составе интестинальной микрофлоры детей, находящихся на грудном вскармливании, объясняется наличием в грудном молоке определенных компонентов, однако механизм этого явления до конца не известен . Считается, что бифидогенный эффект могут оказывать такие компоненты молока, как молочная сыворотка, нуклеотиды и лактоферрин. Кроме того, доказано, что бифидогенными веществами являются олигосахариды грудного молока, которые представляют собой вторую по количеству углеводную фракцию молока после лактозы . Олигосахариды грудного молока не расщепляются ферментами верхних отделов ЖКТ и достигают толстого кишечника в неизменном виде. Там они выполняют функции пребиотиков, т.е. являются субстратом для роста бифидобактерий , способствуя образованию мягкого переваренного стула, похожего на стул детей на грудном вскармливании .

Типичный бифидодоминантный состав кишечной микрофлоры детей, находящихся на естественном вскармливании, связан с рядом положительных эффектов, основным из которых является повышенная резистентность организма ребенка к кишечным инфекциям . С этим эффектом может быть связано несколько свойств бифидобактерий. Во-первых, бифидобактерии способны секретировать вещества, ингибирующие рост патогенных микроорганизмов. Кроме того, бифидобактерии создают кислую среду в толстом кишечнике путем продукции ацетата и молочной кислоты. Бифидобактерии выполняют также функцию модуляции механизмов иммунного ответа ребенка . Исследования с применением пробиотиков показали, что в результате применения смесей для искусственного вскармливания с добавлением бифидобактерий повышается резистентность детей к инфекционным заболеваниям . Недавно проведенное исследование показало, что у детей с атопическими заболеваниями в возрасте 12 месяцев преобладающими микроорганизмами в составе кишечной микрофлоры являются клостридии, а количество бифидобактерий у таких детей значительно ниже, чем у их сверстников, не страдающих атопическими заболеваниями . Все эти исследования показывают, что существует связь между составом кишечной микрофлоры и зрелостью иммунного ответа детей.

Микрофлора кишечника человека выполняет несколько основных функций, включая процессы метаболической адаптации . Одной из них является ферментация нерасщепленных ранее компонентов пищи, главным образом углеводов, таких как крахмал, олиго- и полисахариды (табл. 2). Конечные продукты, образующиеся в результате процесса ферментации, оказывают различное влияние на состояние здоровья человека.

Например, в результате деятельности отдельных бактерий образуются токсические вещества - продукты распада протеинов, в то время как при ферментации некоторых углеводов образуются продукты, положительно влияющие на метаболизм, такие как молочная кислота и короткоцепочечные жирные кислоты .

Короткоцепочечные жирные кислоты выполняют трофическую функцию и используются клетками слизистой оболочки кишечника, как дополнительный источник энергии. Таким образом улучшается функционирование защитного барьера слизистой оболочки кишечника . Более того, определенные углеводы способны селективно стимулировать рост полезных для здоровья человека бактерий в толстом кишечнике .

Микрофлора кишечника защищает человека от колонизации экзогенными патогенными микроорганизмами и подавляет рост уже имеющихся в кишечнике патогенных микроорганизмов. Механизм этого явления заключается в конкуренции микрофлоры за питательные вещества и участки связывания, а также в выработке нормальной микрофлорой определенных ингибирующих рост патогенов субстанций . Более того, бактерии, населяющие толстый кишечник участвуют в реализации иммунологических защитных механизмов (табл. 3).

При токсической или антигенной атаке энтероциты путем определенных активирующих сигналов стимулируют экспрессию генов, отвечающих за транскрипцию и трансляцию молекул цитокинов (табл. 4). Кроме того, происходит выброс факторов роста, необходимых для стимуляции пролиферации и дифференцировки поврежденного участка слизистой оболочки .

Реализация иммуномодулирующего эффекта кишечной микрофлоры обусловлена влиянием на дифференцировку Т-супрессоров в Пейеровых бляшках (рис. 1).

Процесс дифференцировки, определяющий в дальнейшем характер иммунного ответа, зависит не только от антигенпрезентирующей системы (HLA), но и от количества, структуры антигена, времени его экспозиции, микроокружения. Повышенный синтез Th 1 - субпопуляции CD4+, определяющей противоинфекционный иммунный ответ, обусловлен медиаторами межклеточного взаимодействия IL2, IL12 и IFN-g . Последний, в свою очередь, блокирует продукцию субпопуляции Th 2 , ответственной за развитие атопической аллергии. Реализация дифференцировки в сторону Th 2 обусловливает благодаря IL4 (блокирует синтез Th 1), IL13 и IL5 созревание, активацию и увеличение числа эозинофилов, а также повышение уровня IgE. Субпопуляция Th 3 , индуцируемая Lactobacillus rhamnosus , синтезирует фактор роста опухоли - TGF-b , препятствующий развитию атопии, и противовоспалительный IL10, который переключает дифференцировку с Th 2 на Th 1 - иммунный ответ. Т. е. согласно «гигиенической теории» развития атопической аллергии Дэвида Сарчана, пробиотики играют «компенсаторную» роль инфекционного фактора, способствуя реализации Th 1 - иммунного ответа и предотвращая развитие атопии .

Как уже было отмечено ранее, на 92-95% микрофлора кишечника состоит из облигатных анаэробов. Состав кишечной микрофлоры достаточно индивидуален и формируется в первые дни жизни ребенка. Важнейшим фактором формирования нормальной микрофлоры является естественное вскармливание, т.к. женское молоко содержит ряд веществ-пребиотиков, которые способствуют заселению кишечника определенными видами микроорганизмов в определенных количествах. Даже незначительное неблагополучие в первые дни жизни ребенка, особенно патологические состояния желудочно-кишечного тракта, способны вызвать тяжелые, трудно корректируемые в дальнейшем нарушения биоценоза кишечника. Особый ущерб микрофлоре кишечника в этот период может нанести нерациональная антибиотикотерапия.

Нарушение микробного равновесия в кишечнике именуется дисбактериозом или дисбиозом кишечника. Основные причины дисбактериоза кишечника - это позднее прикладывание к груди, нерациональное питание ребенка (особенно, в первые месяцы жизни), функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно связанные с синдромом мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз и др.), антибиотикотерапия (особенно в первые дни жизни) и особенности иммунной системы.

Дисбактериоз кишечника является синдромом, всегда вторичным состоянием. Согласно определению в отраслевом стандарте «дисбактериоз кишечника - это клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся симптомами поражения кишечника, изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры, а также транслокацией ее различных видов в несвойственные биотопы и их избыточным ростом». Первопричина дисбактериоза кишечника - изменение внутренней среды кишки, нарушение пищеварительных процессов, повреждающее действие на кишечную стенку, мальабсорбция. Через дисбактериоз кишечника замыкается патогенетический порочный круг, разорвать который необходимо как для успешного лечения основного заболевания, так и ликвидации его последствий.

Сегодня предложены следующие методы диагностики дисбактериоза кишечника: бактериологический анализ (определение состава фекальной микрофлоры, отражающей микробный состав лишь дистальных отделов кишечника - наиболее доступный метод, однако недостаточно точный); биохимический экспресс-метод определения протеолитической активности супернатантов фекалий; высоковольтный электрофорез на бумаге по обнаружению b -аспартилглицина, b -аспартиллизина, b -аланина, 5-аминовалериановой и g -аминомасляной кислот и др.; ионная хроматография (определение биогенных аминов, желчных и карбоновых кислот, ароматических соединений); газожидкостная хроматография (обнаружение в фекалиях летучих жирных кислот - уксусной, валериановой, капроновой, изомасляной и др.); исследовании микрофлоры в биоптате тощей кишки, полученном в ходе эндоскопического исследования - наиболее точный метод, однако в силу технических сложностей не может быть повседневным.

С сожалением приходится констатировать слабость позиций традиционных клинических представлений о микрофлоре кишечника. И прежде всего из-за неполной информация о микробиоценозе: из всех видов микробов, населяющих кишечник, анализируется всего 10-15 микробов фекалий; не учитывается мукозная и тонкокишечная микробная флора; возникают трудности в трактовке результатов (широкие колебания и быстрая изменчивость состава микрофлоры толстой кишки).

Коррекция микроэкологических нарушений базируется на следующих принципах: во-первых, лечение основного заболевания, затем коррекция дисбиотических нарушений и, наконец, коррекция осложнений.

С этой целью проводят целенаправленное воздействие на микрофлору с селективным уничтожением (антибиотиками, бактериофагами) нежелательных микроорганизмов и заселением кишечника недостающими представителями флоры, а также общее воздействие на микрофлору с целью создания таких условий в кишечнике, которые были бы неблагоприятны для нежелательных микроорганизмов, но благоприятствовали заселению недостающими.

Необходимо отметить несовершенство традиционной терапии дисбактериоза, связанное с недостатками антибактериальной терапии (подавлением микробиоценоза, ростом резистентных форм), терапии пробиотиками (трудность подбора и неадекватность доз препаратов целям их применения) и фаготерапии (узкая специфичность фагов, быстрое появление фагорезистентных штаммов).

В последнее время показана перспективность использования пребиотиков - ингредиентов пищи, которые способствуют избирательной стимуляции роста и метаболической активности бактерий, обитающих в толстой кишке. Для нормализации кишечной микрофлоры используют пробиотики - живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения положительное воздействие на физиологические и метаболические функции, а также биохимические и иммунные реакции организма хозяина через оптимизацию его микроэкологического статуса.

Установлено несколько путей, посредством которых пробиотики реализуют лечебный эффект:

1. Изменение иммуногенности чужеродных белков путем протеолиза . Протеазы пробиотиков разрушают казеин коровьего молока. При этом изменяются его иммуногенные свойства. Следует обратить внимание на тот факт, что казеин усиливает продукцию медиатора межклеточного взаимодействия IL4 и g -интерферона у детей, сенсибилизированных к коровьему молоку. Однако казеин, расщепленный Lactobacillus rhamnosus, снижает продукцию IL4 и не влияет на высвобождение g -интерферона. Это свидетельствует о возможности пробиотиков к ингибированию синтеза IgE и активации эозинофилов.

2. Снижение секреции медиаторов воспаления в кишечнике . Например, назначение Lactobacillus rhamnosus (ATCC 53103) снижает уровень фактора некроза опухоли-альфа (TNF-a ) в кале у больных, страдающих атопическим дерматитом и аллергией к коровьему молоку.

3. Снижение интестинальной проницаемости .

4. Направление антигена к Пейеровым бляшкам , где интерферон способствует их захвату, а именно в них генерируются IgA-продуцирующие клетки. Вероятно, лактобактерии, повышающие синтез интерферона, способствуют этому процессу. В то же время повышение системного и секреторного IgA показано при оральном введении лактобацилл. Прием Lactobacillus casei и Lactobacillus bulgaricus снижает фагоцитарную активность у детей с пищевой аллергией. У неаллергиков пробиотики усиливают фагоцитарную активность.

Исследования, посвященные оценке эффективности пробиотиков при аллергии, выявили снижение риска развития атопической экземы к первому году жизни у детей из группы риска по сравнению с группой плацебо. При этом уровень общего и специфических IgE не различался . Отмечено снижение риска развития атопической экземы в течение первых двух лет жизни у детей, матери которых получали пробиотики по сравнению с группой плацебо. Отмечено повышение количества в молоке фактора роста опухоли - ТGF-b 2 . Использование пробиотических препаратов привело к снижению индекса SCORAD (индекс тяжести поражения кожи при атопическом дерматите), снижению уровня фактора некроза опухоли - TNF-a , уровня эозинофильного протеина Х и повышению уровня IL10 .

Сегодня существует большое число препаратов, содержащих бифидо- и лактобактерии. Однако практический опыт показывает, что наибольший эффект достигается при использовании комплексных средств, которые содержат сразу несколько видов бактерий. Например, пробиотический лекарственный препарат «Линекс» , одна капсула которого содержит не менее 1,2 х 10 7 живых бактерий. В его состав, кроме лакто- и бифидобактерий, входят штаммы молочнокислого стрептококка: Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis v. liberorum и Streptococcus faecium SF68. Эти бактерии создают в кишечнике кислую среду, неблагоприятную для патогенных микроорганизмов, участвуют в обмене и синтезе витаминов В 1 , В 2 , В 3 , фолиевой кислоты, витаминов К, Е, С. Продуцируя молочную кислоту, изменяя кислотность среды кишечника, они создают благоприятные условия для всасывания железа, кальция, витамина D. Очень важно, что «Линекс» содержит те виды бифидо- и лактобактерий, которые необходимы детскому организму и выделены из кишечника здорового человека. За счет присутствия в составе Streptococcus faecium действие препарата распространяется на верхние отделы кишечника, чего не могут обеспечить традиционные пробиотики. Здесь целесообразно подчеркнуть принципиальное преимущество «Линекса» перед препаратами, действующей субстанцией которых являются микроорганизмы, в норме не присутствующие в микрофлоре кишечника.

«Линекс» обладает способностью наиболее физиологичным образом нормализовать микрофлору кишечника у пациентов с острыми кишечными инфекциями и дисбактериозом: попадая в кишечник, живые бактерии расселяются на всем его протяжении - от толстой до тонкой кишки, в течение длительного времени выполняя все функции нормальной кишечной микрофлоры - антимикробную, пищеварительную, витаминообразующую. Возможность пролонгированного выполнения активной физиологической роли путем постоянной продукции важнейших субстанций естественной флоры обеспечивает «Линексу» преимущество перед препаратами- пребиотиками (содержащими только продукты метаболизма бактерий). «Линекс» обладает более широким спектром ферментной активности, что обусловленно его трехкомпонентным составом. Это важнейшие преимущества, особенно при лечении расстройств пищеварения у детей, находящихся на искусственном вскармливании

Для эффективного лечения следует правильно подобрать дозу. Детям первого года жизни назначают 3 раза в день по 1/2-1 капсуле, давая запить небольшим количеством жидкости. Пациентам до 5-го месяца жизни надо, предварительно вскрыв капсулу, высыпать ее содержимое в сцеженное грудное молоко (давать с ложечки), молочную смесь или пюре. Дело в том, что у грудничков pH желудочного сока более 4. Это способствует выживаемости содержащихся в капсуле бактерий, и они благополучно распределяются по всему желудочно-кишечному тракту, достигая нижних отделов тонкой и толстой кишки. Детям после года лучше давать «Линекс» непосредственно в капсуле. Детям от 2 до 12 лет необходимы 1-2 капсулы три раза в день, которые следует запивать небольшим количеством жидкости. Если ребенок все же не в состоянии проглотить капсулу, то содержимое ее можно смешать с небольшим количеством жидкости (чай, сок, подсахаренная вода).

Таким образом, все вышеперечисленные факты позволяют считать «Линекс» наиболее перспективным средством для лечения дисбактериоза.

Нормальные микроорганизмы кишечника – это колонии бактерий, заселяющие просвет нижних отделов пищеварительного тракта и поверхность слизистой оболочки. Они нужны для качественного переваривания химуса (пищевого комка), обмена веществ и активации местной защиты в отношении инфекционных возбудителей, а также токсических продуктов.

Нормальная микрофлора кишечника – это баланс различных микробов нижних отделов пищеварительной системы, то есть их количественное и качественное соотношение, необходимое для поддержания биохимического, метаболического, иммунологического равновесия организма и сохранения здоровья человека.

• Защитная функция. Нормальная микрофлора обладает выраженным противодействием в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Полезные бактерии препятствуют заселению кишечника иными, не свойственными ему инфекционными возбудителями. В случае снижения количества нормальной микрофлоры, начинают размножаться потенциально опасные микроорганизмы. Развиваются гнойно-воспалительные процессы, происходит бактериальное заражение крови (септицемия). Поэтому важно не допускать уменьшения количества нормальной микрофлоры.
• Пищеварительная функция. Кишечная микрофлора участвует в ферментации белков, жиров, высокомолекулярных углеводов. Полезные бактерии разрушают под действием воды основную массу клетчатки и остатки химуса, поддерживают в кишечнике необходимый уровень кислотности (рН). Микрофлора инактивирует (щелочную фосфатазу, энтерокиназу), участвует в образовании продуктов распада белков (фенола, индола, скатола) и стимулируют перистальтику. Также микроорганизмы пищеварительного тракта регулируют метаболизм и желчных кислот. Способствуют трансформации билирубина (желчного пигмента) в стеркобилин и уробилин. Полезные бактерии играют важную роль на конечных этапах превращения холестерина. Из него образуется копростерин, который не всасывается в толстой кишке и выводится с калом. Нормофлора способна снижать выработку печенью желчных кислот и контролировать нормальный уровень холестерина в организме.
• Синтетическая (метаболическая) функция. Полезные бактерии пищеварительного тракта вырабатывают витамины (С, К, Н, РР, Е, группы В) и незаменимые аминокислоты. Кишечная микрофлора способствует лучшему усвоению железа и кальция, поэтому препятствует развитию таких заболеваний как анемия и рахит. За счет действия полезных бактерий происходит активное всасывание витаминов (D 3 , В 12 и фолиевой кислоты), регулирующих систему кроветворения. Метаболическая функция кишечной микрофлоры также проявляется в способности синтезировать ими антибиотикоподобные вещества (ацидофилин, лактоцидин, колицин и другие) и биологически активные соединения (гистамин, диметиламин, тирамин и т. д.), которые препятствуют росту и размножению патогенных микроорганизмов.
• Детоксикационная функция. Эта функция ассоциируется с возможностями кишечной микрофлоры сокращать количество и удалять с каловыми массами опасные токсические продукты: соли тяжелых металлов, нитриты, мутагены, ксенобиотики и другие. Вредные соединения не задерживаются в тканях организма. Полезные бактерии предотвращают их токсическое воздействие.
• Иммунная функция. Нормофлора кишечника стимулирует синтез иммуноглобулинов – особых белков, повышающих защитные силы организма в отношении опасных инфекций. Также полезные бактерии содействуют созреванию системы фагоцитирующих клеток (неспецифический иммунитет), способных к поглощению и уничтожению патогенных микробов (см. ).

Представители кишечной микрофлоры

Вся микрофлора кишечника подразделяется на:

1. нормальную (основную);
2. условно-патогенную;
3. патогенную.

Среди всех представителей встречаются анаэробы и аэробы. Отличие их друг от друга заключается в особенностях существования и жизнедеятельности. Аэробы – это микроорганизмы, способные жить и размножаться только в условиях постоянного доступа кислорода. Представители другой группы делятся на 2 вида: облигатные (строгие) и факультативные (условные) анаэробы. И те, и другие, получают энергию для своего существования при отсутствии доступа кислорода. Для облигатных анаэробов он губителен, а для факультативных – нет, то есть микроорганизмы могут существовать в его присутствии.

Нормальные микроорганизмы

К ним относятся грамположительные (бифидобактерии, лактобактерии, эубактерии, пептострептококки) и грамотрицательные (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы) анаэробы. Такое название их связано с фамилией датского бактериолога – Грама. Он разработал специальный метод окрашивания мазков с использованием анилинового красителя, йода и спирта. При микроскопии часть бактерий имеет сине-фиолетовый цвет и относится к грамположительным. Другие микроорганизмы обесцвечиваются. Для лучшей визуализации этих бактерий применяется контрастный краситель (фуксин), который окрашивает их в розовый цвет. Это грамотрицательные микроорганизмы.

Все представители данной группы являются строгими анаэробами. Они составляют основу всей кишечной микрофлоры (92-95%). Полезные бактерии вырабатывают антибиотикоподобные вещества, помогающие вытеснить из среды обитания возбудителей опасных инфекций. Также нормальные микроорганизмы создают зону “закисления” (рН=4,0-5,0) внутри кишечника и образуют защитную пленку на поверхности его слизистой оболочки. Таким образом, формируется барьер, препятствующий колонизации посторонних бактерий, попавших извне. Полезные микроорганизмы регулируют баланс условно-патогенной флоры, предотвращая ее избыточный рост. Участвуют в синтезе витаминов.

К ним относятся грамположительные (клостридии, стафилококки, стрептококки, бациллы) и грамотрицательные (эшерихии – кишечные палочки и другие представители семейства энтеробактерий: протей, клебсиелла, энтеробактер, цитробактер и т. д.) факультативные анаэробы.

Эти микроорганизмы являются условно-патогенными. То есть, при благополучии в организме их влияние только положительное, как и у нормальной микрофлоры. Воздействие неблагоприятных факторов приводит к их избыточному размножению и превращению в болезнетворных возбудителей. Развивается с диареей, изменением характера стула (жидкий с примесью слизи, крови или гноя) и ухудшением общего самочувствия. Количественный рост условно-патогенной микрофлоры может быть связан с ослабленным иммунитетом, воспалительными заболеваниями пищеварительной системы, неправильным питанием и применением лекарственных препаратов (антибиотиков, гормонов, цитостатиков, анальгетиков и других средств).

Главный представитель энтеробактерий – это с типичными биологическими свойствами. Она способна активировать синтез иммуноглобулинов. Специфические белки взаимодействуют с патогенными микроорганизмами из семейства энтеробактерий и препятствуют их проникновению в слизистую оболочку. Помимо этого кишечная палочка продуцирует вещества – колицины с антибактериальной активностью. То есть нормальные эшерихии способны тормозить рост и размножение гнилостных и патогенных микроорганизмов из семейства энтеробактерий – кишечной палочки с измененными биологическими свойствами (гемолизирующие штаммы), клебсиелл, протея и других. Эшерихии принимают участие в синтезе витамина К.

К условно-патогенной микрофлоре также относятся дрожжеподобные грибы рода Candida. Они редко обнаруживаются у здоровых детей и взрослых. Выявление их в кале, даже в небольшом количестве, должно сопровождаться клиническим обследованием пациента с целью исключения (избыточного роста и размножения дрожжеподобных грибов). Особенно это актуально у детей младшего возраста и больных со сниженным иммунитетом.

Патогенные микроорганизмы

Это бактерии, попадающие в пищеварительный тракт извне и вызывающие острые кишечные инфекции. Заражение патогенными микроорганизмами может произойти при употреблении в пищу загрязненных продуктов питания (овощи, фрукты и т. д.) и воды, при нарушении правил личной гигиены и контакте с больным. В норме в кишечнике не встречаются. К ним относятся патогенные возбудители опасных инфекций – , псевдотуберкулеза и других заболеваний. Наиболее частые представители этой группы – шигеллы, сальмонеллы, иерсинии и т. д. Некоторые возбудители (золотистый стафилококк, синегнойная палочка, нетипичная кишечная палочка) могут встречаться среди медицинского персонала (носители патогенного штамма) и в больничных учреждениях. Они вызывают серьезные госпитальные инфекции.

Все болезнетворные бактерии провоцируют развитие кишечного воспаления по типу или с расстройством стула (диарея, в кале слизь, кровь, гной) и развитием интоксикации организма. Полезная микрофлора угнетается.

Нормы содержания бактерий в кишечнике

Полезные бактерии

КОЕ/г – это количество колонии образующих единиц микробов в 1 грамме испражнений.

Условно-патогенные бактерии

Полезные бактерии кишечника

Грамположительные строгие анаэробы:

Грамотрицательные строгие анаэробы:

• Бактероиды – полиморфные (имеющие разный размер и форму) палочки. Вместе с бифидобактериями заселяют кишечник новорожденных к 6–7 дню жизни. При грудном вскармливании бактероиды выявляются у 50% детей. При искусственном питании высеваются в большинстве случаев. Бактероиды принимают участие в пищеварении и расщеплении желчных кислот.
• Фузобактерии – полиморфные палочковидные микроорганизмы. Характерны для кишечной микрофлоры взрослых людей. Нередко высеваются из патологического материала при гнойных осложнениях различной локализации. Способны секретировать лейкотоксин (биологическое вещество с токсическим действием по отношению к лейкоцитам) и фактор агрегации тромбоцитов, ответственный за тромбоэмболии при тяжелой септицемии.
• Вейлонеллы – кокковые микроорганизмы. У детей, находящихся на грудном вскармливании, выявляются менее чем в 50% случаев. У малышей на искусственном питании смесями высеваются в высокой концентрации. Вейлонеллы способны к большой продукции газа. При их избыточном размножении эта отличительная черта может привести к диспепсическим расстройствам (метеоризму, отрыжке и диарее).

Как проверить нормальную микрофлору?

Следует провести бактериологическое исследование кала путем посева на специальные питательные среды. Забор материала производят стерильным шпателем из последней порции испражнений. Нужный объем кала – 20 грамм. Материал для исследования помещают в стерильную посуду без консервантов. Необходимо учитывать тот факт, что микроорганизмы – анаэробы должны быть надежно защищены от действия кислорода с момента забора кала до его посева. Рекомендуется использовать пробирки, заполненные специальной газовой смесью (углекислый газ (5%) + водород (10%) + азот (85%)) и плотно притертой крышкой. От момента забора материала до начала бактериологического исследования должно пройти не больше 2 часов.

Этот анализ кала позволяет обнаружить широкий спектр микроорганизмов, высчитать их соотношение и диагностировать видимые расстройства – дисбактериоз. Для нарушений в составе кишечной микрофлоры характерно снижение доли полезных бактерий, повышение количества условно-патогенной флоры с изменением ее нормальных биологических свойств, а также появление болезнетворных возбудителей.

Низкое содержание нормальной микрофлоры – что делать?

Проводится коррекция дисбаланса микроорганизмов с помощью специальных препаратов:

1. способствуют колонизации кишечника основной микрофлорой за счет избирательной стимуляции роста и метаболической активности одной или нескольких групп бактерий. Данные препараты не являются лекарственными средствами. К ним относятся не переваренные ингредиенты пищи, являющиеся субстратом для полезных бактерий и не подвергающиеся действию пищеварительных ферментов. Препараты: “Хилак форте”, “Дюфалак” (“Нормазе”), “Пантотенат кальция”, “Лизоцим” и другие.
2. – это живые микроорганизмы, нормализующие баланс кишечных бактерий и конкурирующие с условно-патогенной флорой. Благотворно влияют на здоровье человека. Они содержат полезные бифидобактерии, лактобактерии, молочнокислый стрептококк и т. д. Препараты: “Ацилакт”, “Линекс”, “Бактисубтил”, “Энтерол”, “Колибактерин”, “Лактобактерин”, “Бифидумбактерин”, “Бификол”, “Примадофилус” и другие.
3. Иммуностимулирующие средства. Применяются для поддержания нормального микробиоценоза кишечника и повышения защитных сил организма. Препараты: “КИП”, “Иммунал”, “Эхинацея” и т. д.
4. Лекарственные средства, регулирующие транзит кишечного содержимого. Используются для улучшения пищеварения и эвакуации пищи. Препараты: , витамины, и т. д.

Таким образом, нормальная микрофлора с ее специфическими функциями – защитной, обменной и иммуностимулирующей – определяет микробную экологию пищеварительного тракта и участвует в поддержании постоянства внутренней среды организма (гомеостазе).

О рганизм человека содержит несколько триллионов бактерий, это в 10 раз больше числа клеток, входящих в состав нашего тела. Современная медицина рассматривает микрофлору организма как отдельный орган, со своими особенностями и принципами функционирования. Около 60% от всей популяции микробов заселяет желудочно-кишечный тракт. Микрофлора кишечника, участвуя в процессе пищеварения и усвоения питательных веществ, стимулируя иммунную систему, вносит огромный вклад в поддержание здоровья.

Нормальная микрофлора кишечника

С первыми представителями бактерий человек встречается при рождении во время прохода по родовым путям. Именно в этот момент слизистые оболочки, в том числе и пищеварительного тракта, колонизируются микроорганизмами. Состав получаемой ребенком бактериальной флоры зависит от способа рождения, состояния матери и вида вскармливания.

Первые представители кишечной микрофлоры ребенка:

• бифидобактерии;
• лактобактерии.

Полностью бактериальная микрофлора кишечника формируется на 2–3 неделе жизни. У детей, находящихся на грудном вскармливании, в микробном спектре преобладают бифидобактерии, при искусственном или смешанном кормлении становление биоценоза кишечника замедляется и в нем обнаруживаются условно-патогенные микроорганизмы.

У взрослого человека микрофлору толстого кишечника принято делить на облигатную (постоянно обитающие виды микроорганизмов) и факультативную (условно-патогенные штаммы, размножающиеся при нарушении нормального биоценоза).

Основные представители облигатной микрофлоры ЖКТ:

• бифидобактерии;
• лактобактерии;
• кишечная палочка;
• бактероиды;
• энтерококки.

Факультативная микрофлора представлена следующими видами:

• стафилококки;
• стрептококки;
• бациллы;
• дрожжи.

Функции микрофлоры кишечника

Кишечная микрофлора и желудочно-кишечный тракт человека находятся в симбиозе, т.е. во взаимовыгодных отношениях. Получая от человека анаэробную (не содержащую кислород) среду обитания и субстраты для питания, кишечная микробиота выполняет множество полезных функций:

• Защитную. В норме кишечные бактерии препятствуют колонизации нижних отделов желудочно-кишечного тракта патогенными микроорганизмами, которые постоянно поступают с пищей. Здоровая микрофлора – живой щит, предохраняющий эпителий кишечника от повреждений. Микробы препятствуют размножению поступающих из внешней среды патогенных штаммов, вырабатывая органические кислоты (масляную и молочную кислоту), перекись водорода, антибиотикоподобные вещества (колицины), лизоцим.
• Питательную . Бактерии обеспечивают синтез витаминов группы В, никотиновой кислоты, витамина К. Участвуют в метаболизме белков и аминокислот. Микроорганизмы способствуют всасыванию железа, кальция и витамина Д.
• Регуляторную . Вырабатывая фермент хемицеллюлазу, микробная биота перерабатывает клетчатку, поступающую с пищей. При этом выделяется глюкоза и углекислый газ, который формирует газовую среду толстого кишечника и способствует перистальтике.
• Иммуностимулирующую. Колонии симбиотических бактерий активизируют формирование местного иммунитета, синтез защитных антител и эндогенных активаторов противовирусный защиты. У детей облигатная микрофлора кишечника активирует созревание и полноценное функционирование иммунной системы.
• Детоксикационную . Микроорганизмы способны обезвреживать поступающие с пищей ксенобиотики, продукты обмена белков и желчных кислот, образующиеся в кишечнике.

Причины нарушения состава кишечной микрофлоры

Дисбактериоз – изменение состава или количества нормальной микробной популяции в толстом кишечнике. Причин нарушения микрофлоры много. Рассмотрим основные из них.

• Прием лекарственных препаратов, подавляющих рост бактерий в кишечнике. Антибактериальная, гормональная и химиотерапия негативно влияют на состав микробной биоты. Особенно опасен бесконтрольный прием антибиотиков – без соблюдения оптимальной дозировки лекарства и отменой препарата сразу после уменьшения симптомов заболевания. Это приводит к нарушению биоценоза желудочно-кишечного тракта, и к формированию антибиотикорезистентных штаммов бактерий, что затруднит лечение болезни в дальнейшем.

• Острые кишечные инфекции. Отравления, дизентерия, сальмонеллез приводят к нарушению состава и количества облигатных бактерий кишечника. Используемые для лечения заболеваний антибактериальные препараты усугубляют картину.
• Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Гастриты, язва желудка и 12-перстной кишки, колиты, холециститы приводят к нарушению биоценоза кишечника за счет изменения рН внутрикишечной среды, нарушений перистальтики, использования лечебной диеты бедной клетчаткой.
• Неправильное питание. Рацион современного человека богат рафинированной пищей, очищенной от балластных веществ, необходимых для жизнедеятельности микрофлоры кишечника. Злоупотребление фастфудом, жирной и острой пищей, содержащей усилители вкуса, ароматизаторы и консерванты подавляет рост бактерий желудочно-кишечного тракта.
• Хронические системные заболевания. Такие болезни, как сахарный диабет, гипотиреоз, аутоиммунные процессы вызывают нарушения работы всех органов, в том числе и нормальной бактериальной микрофлоры ЖКТ.

Симптомы дисбактериоза

Под воздействием неблагоприятных факторов происходит снижение числа облигатных бактерий и изменение состава микробной популяции. Анаэробные лакто и бифидобактерии замещаются аэробными факультативными представителями, в тяжелых случаях возможен резкий рост числа патогенных микроорганизмов. При приеме антибиотиков симптоматика дисбактериоза развивается быстро – за 3–4 дня. Главный признак – диарея. При хроническом воздействии симптомы нарастают постепенно и не всегда специфичны. Основные их них:

• Диспепсический синдром. Проявляется метеоризмом, отрыжкой, диареей, тошнотой, болями в животе.
• Нарушение всасывания питательных веществ . Приводит к недостаточному поступлению в организм витаминов группы В, кальция, железа. Возможно развитие сухости кожи, выпадение волос, в тяжелых случаях – анемии.
• Интоксикация. Накопление в кишечнике продуктов распада белков повышает нагрузку на печень и проявляется слабостью, плохим аппетитом, чувством усталости, головной болью.
• Снижение иммунитета. Повышение частоты респираторных заболеваний, грибковые поражения кожи, угревая сыпь, частые обострения герпеса.

• Аллергические реакции. Одно из проявлений дисбактериоза – повышенная проницаемость стенки кишечника. Это приводит к проникновению в кровь большого количества пищевых аллергенов и, как следствие, развитие аллергий на продукты питания. Особенно это характерно для детей.

Восстановление микрофлоры кишечника

Для подбора оптимальной схемы лечения важно провести предварительный бактериологический анализ кала. Образец биологического материала высевают на специальную питательную среду, а затем анализируют выросшие бактериальные колонии.

Препараты, используемые для терапии нарушений микрофлоры, делятся на несколько групп по механизму действия:

• Пробиотики. Лекарственные средства или БАД, содержащие представителей нормальной бактериальной среды кишечника – лакто и бифидобактерии. Курс приема – 2–4 недели.
• Пребиотики. Вещества, служащие питательным субстратом для кишечной микрофлоры. Это пищевые волокна и клетчатка, которые не распадаются при прохождении через желудочно-кишечный тракт. Могут применяться постоянно.
• Синбиотики. Комплексные препараты, содержащие как пробиотики, так и питательные вещества для бактерий.

Пробиотики

Это экзогенные источники недостающих кишечнику полезных бактерий. Это могут быть капсулы, порошки, содержащие лиофилизированные бактерии, или продукты питания (биокефир, ацидофиллин, специальные кисломолочные напитки). Мнения о пользе этих препаратов противоречивы. В некоторых исследованиях показано, что использование пробиотиков лишь временно замещает недостаток нормальной микрофлоры, но не способствует развитию собственной микробной биоты.

Пребиотики

Проходя желудочно-кишечный тракт в неизмененном состоянии, пребиотики поступают в толстый кишечник, где служат источником питания для микрофлоры. Очень часто эти препараты используются в качестве добавок в пищевой промышленности – ими обогащают хлеб, печенье, шоколад, молочные продукты.

Пребиотическими свойствами обладают:

• инулин;
• олигофруктоза;
• лактулоза.

Природные пребиотики содержатся в цикории, бананах, чесноке, луке, пшенице, грудном молоке.

Здоровая микрофлора кишечника – невидимая, но очень важная составляющая работы пищеварительной системы и всего организма. Поддержание нормального состава кишечной микробиоты позволяет улучшить качество жизни и предотвратить развитие многих заболеваний.

Анастасия Хомякова, врач-биохимик

Иллюстрации: Юлия Прососова

Значение микрофлоры кишечника

Важнейшую роль в жизнедеятельности организма человека играет микробиоценоз кишечника – симбионтные микроорганизмы, активно участвующие в формировании иммунобиологической реактивности организма, в обмене веществ, в синтезе витаминов, необходимых аминокислот и целого ряда биологических соединений. Нормальная флора, проявляя антагонистическую активность по отношению к патогенным и гнилостным микроорганизмам, является важнейшим фактором, препятствующим развитию инфекций.

Нарушение подвижного равновесия симбионтных микроорганизмов нормальной микрофлоры, причиной которого может явиться массивное, а порой и бесконтрольное употребление антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, экологическое или социальное неблагополучие (хронические стрессы), широкое использование человеком химических продуктов, попадающих в окружающую среду, так называемых ксенобиотиков, повышенный радиационный фон и неполноценность питания (употребление рафинированной и консервированной пищи) принято называть дисбиозом, или дисбактериозом. При дисбиозе нарушается состояние динамического равновесия между всеми ее компонентами (макро- и микроорганизмом и средой обитания) обозначают как эубиотическое. Состояние динамического равновесия между организмом хозяина, микроорганизмами, его заселяющими, и окружающей средой принято называть «эубиоз», при котором здоровье человека находится на оптимальном уровне.

В настоящее время доминирует представление о микрофлоре организма человека как о еще одном «органе», покрывающем кишечную стенку, другие слизистые оболочки и кожу человека. Масса нормальной микрофлоры около 5% массы взрослого человека (2,5–3,0 кг), и насчитывает порядка 1014 клеток (сто биллионов) микроорганизмов. Это число в 10 раз больше количества клеток организма хозяина.

Основным резервуаром микроорганизмов является нижней отдел толстой кишки. Число микробов в толстой кишке достигает 1010–1011 на 1 г кишечного содержимого, в тонкой – их количество значительно меньше, благодаря бактерицидности желудочного сока, перистальтике и, вероятно, эндогенным антимикробным факторам тонкой кишки, хотя может достигать у человека 108.

У здоровых лиц около 95–99% микробов, поддающихся культивированию, составляют анаэробы, которые представлены бактероидами (105–1012 в 1 г фекалий) и бифидобактериями (108–109 бактериальных клеток в 1 г испражнений). Основными представителями аэробной флоры фекалий являются: кишечная палочка (106–109), энтерококк (103–109), лактобациллы (до 1010). Кроме того, в меньших количествах и реже выявляют стафилококки, стрептококки, клостридии, клебсиеллы, протей, дрожжеподобные грибы, простейшие и др.

Нормальная микрофлора, являясь симбионтной, выполняет ряд функций, имеющих существенное значение для жизнедеятельности макроорганизма, и представляет собой неспецифический барьер – биопленку, которая, как перчатка, выстилает внутреннюю поверхность кишечника и состоит, помимо микроорганизмов, из экзополисахаридов различного состава, а также муцина. Биопленка регулирует взаимоотношения между макроорганизмом и окружающей средой.

Нормальная микрофлора кишечника оказывает важное влияние на защитные и обменно-трофические адаптационные механизмы организма:

– уменьшение потенциала патогенного воздействия на стенку кишечника со стороны болезнетворных микроорганизмов;

– потенцирование созревания механизмов общего и локального иммунитета;

– повышение концентрации неспецифических факторов иммунитета и их антибактериальной активности;

– формирование на поверхности интестинальных слизистых оболочек защитного биослоя, «уплотняющего» стенку кишечника и препятствующего проникновению в кроваток токсинов болезнетворных возбудителей;

– выделение органических кислот (молочная, уксусная, муравьиная, пропионовая, масляная), которые способствуют подкислению химуса, препятствуя размножению патогенных и условно-патогенных бактерий в кишечнике;

– синтезируемые кишечной аутофлорой различные антибиотические вещества (колицины, лактолин, стрептоцид, низин, лизоцим и др.) непосредственно оказывают бактерицидное или бактериостатическое воздействие на болезнетворные микроорганизмы.

Нормальная кишечная микрофлора принимает активное участие в процессах пищеварения и в биохимических процессах жирового и пигментного обмена. Отмечено благоприятное влияние кишечной микрофлоры на процессы всасывания и обмена веществ, утилизации кальция, железа, витамина D.

Естественная микрофлора кишечника тормозит процессы декарбоксилирования пищевого гистидина, уменьшая тем самым синтез гистамина, а следовательно, снижает риск пищевой аллергии у детей. Благодаря нормальной кишечной аутофлоре осуществляется витаминосинтезирующая функция микроорганизмов, в частности витаминов С, К, В, В2, В6, В12, РР, фолиевой и пантотеновой кислот, а также улучшается всасывание витаминов D и Е, поступивших в организм с пищей. Важная роль отводится естественной флоре кишечника в синтезе незаменимых для организма аминокислот.

Вся микрофлора кишечника подразделяется на:

1) облигатную часть, к которой относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав индигенной флоры и играющие важную роль в метаболических процессах и защите организма хозяина от инфекции;

2) факультативную часть, к которой относятся бактерии, часто встречающиеся у здоровых людей, которые могут выступать в качестве этиологических факторов заболеваний в случае снижения резистентности микроорганизма;

3) транзиторную часть, обнаружение или выявление представителей которой носит случайный характер, так как они неспособны к длительному пребыванию в макроорганизме. Кроме того, в просвете кишечника здорового человека периодически могут находиться в небольших количествах возбудители инфекционных заболеваний, не вызывая формирования патологического синдрома до тех пор, пока защитные системы организма хозяина препятствуют их избыточному размножению.

Нередко возникают трудности в трактовке результатов бактериологического исследования кала в связи с широкими колебаниями их даже у практически здоровых людей, быстрой сменяемостью показателей у одного и того же больного при повторных исследованиях без какой-либо закономерности. К тому же известно, что микрофлора фекалий не всегда отражает содержание пристеночной, криптовой и, вероятно, даже внутрипросветной (полостной) микрофлоры кишечника.

Нарушение микробиоценоза кишечника

Разнообразные неблагоприятные воздействия на человека приводят к формированию различных патологических состояний и нарушений, происходят количественные и качественные изменения нормальной микрофлоры кишечника. Однако если после исчезновения неблагоприятного внешнего фактора эти изменения самопроизвольно исчезают, их можно отнести к категории ""дисбактериальных реакций"". Понятие ""дисбактерия"" кишечника является более широким, при этом качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры кишечника более выраженные и стойкие. Дисбактерию рассматривают как проявление дисгармонии в экологической системе.

Дисбиоз же представляет собой состояние экосистемы, при котором происходит нарушение функционирования ее составных частей и механизмов взаимодействия, в результате чего развивается заболевание человека. Дисбиозами страдают пациенты практически всех клиник и стационаров, жители экологически неблагоприятных регионов, рабочие вредных производств. Нарушения нормальной микрофлоры этих категорий населения формируются в результате воздействия на организм физических, химических, радиационных и других факторов. Нерациональной питание, особенно в зимнее время, чрезмерное использование рафинированных продуктов, ежегодный переход с зимней на летнюю форму питания и возврат к ней можно отнести к факторам риска дисбиоза.

Микрофлора кишечника называется дисбиотической только в том случае, если выраженные и стабильные качественные изменения ее сопровождаются появлением ряда клинических симптомов болезни.

Дисбактериоз отражает состояние бактериальных форм представителей микрофлоры. Дисбактериоз – это состояние, характеризующееся нарушением подвижного равновесия кишечной микрофлоры, в норме заселяющей нестерильные полости и кожные покровы, возникновением качественных и количественных изменений в микрофлоре кишечника. Согласно ОСТу 91500.11. 0004–2003 дисбактериоз кишечника рассматривается как клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры, метаболическими и иммунными нарушениями, сопровождающимися у части больных клиническими проявлениями.

Дисбактериоз наиболее часто проявляется уменьшением общего числа микробов, иногда до полного исчезновения отдельных видов нормальной микрофлоры с одновременным преобладанием видов, которые в норме присутствуют в минимальных количествах. Это преобладание может быть длительным или возникать периодически.

Выделяется четыре микробиологические фазы в развитии дисбактериоза кишечника. На первой (начальной) фазе резко уменьшается количество нормальных симбионтов в естественных (обычных) местах обитания. Во второй фазе резко уменьшается число одних микроорганизмов (или наблюдается исчезновение некоторых симбионтов) за счет увеличения количества других. Третья фаза характеризуется тем,что меняется локализация аутофлоры, т.е. наблюдается ее появление в органах, в которых она обычно не встречается. В четвертую фазу у отдельных представителей или ассоциаций микробной флоры возникают признаки патогенности. Дисбактериоз кишечника может протекать в латентной (субклинической), местной (локальной) и распространенной (генерализованной) формах (стадиях). При латентной форме изменение нормального состава симбионтов в кишечнике не приводит к возникновению видимого патологического процесса. При распространенной форме дисбактериоза, которая может сопровождаться бактериемией, генерализацией инфекции, вследствие значительного снижения общей резистентности организма поражается ряд органов, в том числе паренхиматозных, нарастает интоксикация, нередко возникает сепсис. По степени компенсации выделяют компенсированную (чаще протекающую латентно), субкомпенсированную (как правило, местную) и декомпенсированную (генерализованную) формы.

В возникновении дисбактериоза существенную роль играют антагонистические взаимоотношения представителей естественных ассоциаций. Небольшие временные колебания числа отдельных микроорганизмов устраняются самостоятельно, без каких-либо вмешательств. Причинами дисбактериоза могут быть заболевания, создающие условия, при которых увеличивается скорость размножения некоторых представителей микробных ассоциаций или накапливаются специфические вещества, подавляющие рост других микроорганизмов. Эти патологические состояния приводят к значительным изменениям состава микрофлоры и количественных соотношений различных микробов.

Наиболее часто дисбактериоз развивается на фоне заболеваний желудка, протекающих с ахлоргидрией, хронического энтерита и колита, хронического панкреатита, болезней печени и почек, В12-фолиеводефицитной анемии, злокачественных новообразований, резекции желудка и тонкой кишки, нарушения перистальтики, в частности толстокишечного стаза.

Нарушение функций тонкой и толстой кишки может приводить к возникновению диареи, в патогенезе которой существенную роль играют повышение осмотического давления в полости кишечника, расстройство процессов абсорбции и кишечная гиперсекреция, нарушение пассажа кишечного содержимого, кишечная гиперэкссудация. Для большинства форм диареи, связанных с поражением тонкой и толстой кишки, характерно значительное увеличение концентрации электролитов в фекалиях, которая достигает содержания их в плазме крови. Однако при нарушении всасывания лактазы в патогенезе диареи преобладает осмотический компонент, когда потери воды превышают потери солей.

У больных, страдающих хроническими заболеваниями печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, а также у перенесших обширную резекцию подвздошной кишки, нарушается процесс всасывания жиров. При этом жирные и желчные кислоты стимулируют секреторную функцию толстой кишки путем активации кишечной аденилатциклазы и увеличения проницаемости слизистой оболочки, что ведет к развитию диареи у больных с указанной патологией.

При хронических состояниях расстройство процесса всасывания в кишечнике обусловлено дистрофическими, атрофическими и склеротическими изменениями эпителия и слизистой оболочки кишки. При этом укорачиваются и уплощаются ворсины и крипты, уменьшается число микроворсинок, в стенке кишки разрастается фиброзная ткань, нарушается крово- и лимфообращение. Уменьшение общей всасывающей поверхности и всасывательной способности приводит к нарушению процессов кишечного всасывания. Этот патологический процесс в тонкой кишке, возникающий при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, характеризуется истончением слизистой оболочки кишки, потерей дисахаридаз щеточной каймы, нарушением всасывания моно- и дисахаридов, уменьшением переваривания и всасывания белков, увеличением времени транспорта содержимого по кишке, заселением бактериями верхних отделов тонкой кишки.

Недостаточно сбалансированное питание в последнее время является причиной заболеваний тонкой кишки, при которых нарушаются обменные процессы и развивается дисбактериоз. Вследствие этого в организм в недостаточном количестве поступают продукты гидролиза белков, жиров, углеводов, а также минеральных солей и витаминов. Развивается картина патологического процесса в тонкой кишке, обусловленного белковой недостаточностью, напоминающая таковую при заболеваниях кишечника. Причиной развития дисбактериоза у больных являются ревматические заболевания, в основе которых лежит системное или локальное поражение соединительной ткани. Поражение кишечника при системных болезнях соединительной ткани определяется атрофией мышечных волокон, замещением их фиброзной соединительной тканью, инфильтрацией мышечного слоя стенки кишки лимфоидными элементами. Характерны также изменения сосудов: артерииты, пролиферация интимы артерий среднего и малого калибра с выраженным сужением их просвета. Наиболее часто поражаются подслизистый и мышечный слои стенки кишки. В результате этих изменений возникают нарушения двигательной, всасывательной и пищеварительной функций кишечника. Возникающие нарушения двигательной функции, лимфообразования и кровоснабжения кишечной стенки ведут к стазу содержимого кишечника, развитию синдрома нарушенного всасывания и росту патогенной и условно-патогенной флоры с ее дисбалансом.

Возникновению дисбактериоза способствуют необоснованное и бессистемное применение антибиотиков и других антибактериальных препаратов, которые уничтожают нормальные симбионты и приводят к размножению устойчивой к ним флоры, а также аллергические реакции, в том числе обусловленные сенсибилизацией микроорганизма штаммами микробов, ставших устойчивыми к указанным средствам.

Таким образом, в патогенезе заболевания существенное значение имеет повреждение слизистой оболочки кишки в результате длительного воздействия механических, токсических, аллергических факторов. В патологический процесс вовлекается нервный аппарат кишечника, что приводит к нарушению двигательной и секреторной функций кишки. Развивается дисбактериоз, характеризующийся уменьшением количества микроорганизмов, постоянно присутствующих в кишечнике (бифидобактерии, кишечная палочка, лактобактерии), нарушением соотношения бактерий в различных отделах кишечника, усиленным размножением условно-патогенной и появлением патогенной флоры. При резком ослаблении иммунитета эти микробы способны вызывать локализованные гнойно-воспалительные и генерализованные процессы.

Активное вмешательство в течение большинства заболеваний химиопрепаратами при условии множества протекающих одновременно заболеваний – полиморбидности очень часто приводит к нарушению микробиоценоза. Так, например, известно, что этиотропная терапия острых и хронических желудочно-кишечных заболеваний, особенно квадритерапия хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori, в 100% случаев ведет к усугублению дисбиотических явлений.

Нормальная микрофлора кишечника

Представителями нормальной микрофлоры кишечника человека являются:

1. Грамположительные облигатно-анаэробные бактерии:

Бифидобактерии – грамположительные палочки, строгие анаэробы, представители облигатной микрофлоры, присутствующие в кишечнике на протяжении всей жизни здорового человека, с высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным микроорганизмам, препятствуют проникновению микробов в верхние отделы желудочно-кишечного тракта и другие внутренние органы, оказывают выраженное иммуностимулирующее действие на систему местного иммунитета кишечника;

Лактобактерии – грамположительные бактерии, микроаэрофилы. Относятся к облигатной флоре кишечника, подавляют гнилостные и гноеродные бактерии, за счет антибактериальной активности предохраняют слизистую оболочку кишечника от возможного внедрения патогенных микробов;

Эубактерии – грамположительные неспорообразующие полиморфные палочковидные бактерии, строгие анаэробы, участвуют в реакциях трансформации холестирола в копростанол и в деконъюгации желчных кислот;

Пептострептококки – грамположительные кокки, строгие анаэробы, принадлежат к облигатной микрофлоре кишечника, могут стать этиологическим фактором различных инфекций;

Клостридии – грамположительные спорообразующие, часто подвижные, палочковидные бактерии, строгие анаэробы, относятся к факультативной части нормальной микрофлоры кишечника, участвуют в деконъюгации желчных кислот, многие лецитиназонегативные клостридии участвуют в поддержании колонизационной резистентности, подавляя размножение в кишечнике патогенных клостридий, некоторые клостридии при расщеплении белков способны дать токсичные продукты обмена, которые при снижении резистентности организма могут стать причиной эндогенной инфекции.

2. Грамотрицательные облигатно-анаэробные бактерии:

Бактероиды – неспорообразующие полиморфные палочки, строгие анаэробы, принимают участие в пищеварении и в расщеплении желчных кислот, способны секретировать гиалуронидазу, гепариназу, нейроминазу, фибринолизин и _-лактамазу и синтезировать энтеротоксин;

Фузобактерии – неспорообразующие полиморфные палочковидные бактерии, строгие анаэробы, обладают гемагглютининами, гемолизинами, способны секретировать лейкотоксин и фактор агрегации тромбоцитов, ответственный за тромбоэмболиты при тяжелых септицемиях;

Вейлонеллы – облигатно-анаэробные кокки, слабо сбраживающие сахара и способные к редукции нитрата и продукции газа, что при избыточном размножении в кишечнике может вызвать диспепсические расстройства.

3. Факультативно-анаэробные микроорганизмы:

Эшерихии – грамотрицательные подвижные палочки, условно-патогенные микроорганизмы входящие в семейство Enterobactericae, могут продуцировать колицины, тормозящие рост энтеропатогенных штаммов этого вида бактерий и поддерживать систему местного иммунитета в физиологически активном состоянии, принимают участие в витаминообразовании;

Стафилококки – грамположительные кокки, относящиеся к семейству Micrococcaceae, присутствуют в кишечнике в небольших концентрациях, обладают патогенными свойствами, не вызывают формирования патологических процессов до тех пор, пока в результате каких-либо неблагоприятных воздействий не снизится резистентность макроорганизма;

Стрептококки – грамположительные кокки, входят в состав факультативной микрофлоры, закисляют среду обитания сбраживания углеводы, участвуют в поддержании колонизационной резистентности на оптимальном уровне;

Бациллы – грамположительные палочковидные спорообразующие бактерии, их основная экологическая ниша – почва, при попадании в кишечник в больших концентрациях бациллы способны вызывать пищевые токсикоинфекции;

Дрожжеподобные грибы рода Candida редко в небольших концентрациях обнаруживаются в испражнениях.

Режим дозирования лекарственного средства

ЛИНЕКС (комбинированный препарат)

Применять после еды.

Для грудных детей и детей до 2 лет: 3 раза в сутки по 1 капсуле (содержимое капсулы можно развести в молоке или воде).

Для детей от 2 до 12 лет: 3 раза в сутки по 1 или 2 капсулы, запивая небольшим количеством жидкости.

Для взроcлых: 3 раза в сутки по 2 капсулы, запивая небольшим количеством жидкости.

Длительность лечения зависит от причины развития дисбактериоза.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственного

Средства. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Коррекция нарушенной микрофлоры желудочно-кишечного тракта

Необходимость стабилизации или коррекции нарушенной нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта не вызывает сомнения. Для стабилизации нормальной микрофлоры применяются различные препараты, которые принято подразделять на пробиотики, пребиотики и синбиотики.

Пребиотики оказывают позитивное влияние на кишечную микрофлору, способствуя нормализации внутренней среды кишечника, что ухудшает условия для развития патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, но являются лишь вспомогательными. В настоящее время наиболее распространенными средствами поддержания микробиоценоза человека на оптимальном уровне и его коррекции являются пробиотики.

Впервые термин ""пробиотик"" был предложен в 1965 г. как антоним антибиотика для обозначения микробных метаболитов, обладающих способностью стимулировать рост микроорганизмов. Пробиотики – это вещества микробного или немикробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические и биохимические функции организма хозяина через оптимизацию его микроэкологического статуса. Это определение предполагает, что любые живые или убитые микроорганизмы, их структурные компоненты, метаболиты, а также вещества другого происхождения, оказывающие позитивное влияние на функционирование микрофлоры хозяина, способствующие лучшей адаптации последнего к окружающей среде в конкретной экологической нише, могут рассматриваться как пробиотики.

Отечественные исследователи наряду с термином ""пробиотики"", широко используют в качестве его синонима термин ""эубиотики"". Чаще всего этим термином обозначают бактерийные препараты из живых микроорганизмов, предназначенные для коррекции микрофлоры хозяина. Однако по своей сути эубиотики, согласно современным представителям, следует рассматривать как частую разновидность пробиотиков, а сам термин ""эубиотик"" не используется в зарубежной специальной литературе

Выделяют следующие основные группы пробиотиков:

Препараты, содержащие живые микроорганизмы (монокультуры или их комплексы);

Препараты, содержащие структурные компоненты микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры или их метаболиты;

Препараты микробного или иного происхождения, стимулирующие рост и активность микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры;

Препараты на основе живых генно-инженерных штаммов микроорганизмов, их структурных компонентов и метаболитов с заданными характеристиками;

Продукты функционального питания на основе живых микроорганизмов, их метаболитов, других соединений микробного, растительного или животного происхождения, способных поддерживать и восстанавливать здоровье через коррекцию микробиоценоза организма хозяина.

Положительный эффект пробиотиков на основе живых микроорганизмов на организм хозяина осуществляется через нормализацию микробиоценоза за счет: ингибирования роста потенциально вредных микроорганизмов в результате продукции антимикробных субстанций; конкуренции с ними за рецепторы адгезии и питательные вещества; активации иммунокомпонентных клеток; стимуляции роста представителей индигенной флоры в результате продукции витаминов и других ростостимулирующих факторов, нормализации рН, нейтрализации токсинов; изменения микробного метаболизма, проявляющегося в повышении или снижении активности ферментов. Пробиотики на основе компонентов микробных клеток или метаболитов реализуют свое положительное влияние на физиологические функции и биохимические реакции, или непосредственно вмешиваясь в метаболическую активность клеток соответствующих органов и тканей, либо опосредованно через регуляцию функционирования биопленок на слизистых макроорганизмах.

Эффективность пробиотиков зависит от многих факторов: их состава, состояния микробной экологии хозяина, возрастной, половой и видовой принадлежности последнего, условий его проживания и др.

Наиболее часто для изготовления пробиотиков используют следующие виды микроорганизмов: Bacillus subtilis, Bifidobacterium adolescentis, B. bifidum, B. breve, B. longum; Enterococcus faecalis, E. faecium; Escherichia coli; LactoBacillus acidophilus, L. casei, L. delbrueckii subsp. bulgaricus, L. Helveticus, L. fermentum, L. lactis, L. salivarius, L. plantarum; Lactococcus spp., Leuconostoc spp., Pediococcus spp., Propionibacterium acnes; Streptococcus cremoris, S. lactis, S. salivarius subsp. thermophilus.

Среди пробиотиков особую роль играют бифидосодержащие препараты: бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, пробифор. Действующим началом этих препаратов являются живые бифидобактерии, которые обладают антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условнопатогенных бактерий, основное назначение – обеспечение быстрой нормализации микрофлоры кишечного и урогенитального трактов. Бифидосодержащие, монокомпанентные препараты применяются с целью нормализации микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, повышения неспецифической резистентности организма, стимуляции функциональной деятельности пищеварительной системы, для профилактики госпитальных инфекций в родильных домах и больницах.

Кроме монокомпонентных препаратов, чрезвычайно широко распространены препараты с сочетанием микроорганизмов: бификол (бифидоколибактерии), бифиформ (бифидум-энтерококк), бифоцит (бифидум-лактобактерии), кисломолочный бифилакт, линекс (смесь лакто-, бифидобактерий и Str. faecium).

Например Линекс представляет собой комбинированный препарат, содержащий 3 компонента естественной микрофлоры из разных отделов кишечника. Входящие в состав Линекса бифидобактерии, лактобациллы и нетоксигенный молочно-киcлый стрептококк группы D поддерживают и регулируют физиологическое равновесие кишечной микрофлоры (микробиоценоз) и обеспечивают ее физиологические функции (антимикробную, витаминную, пищеварительную) во всех отделах кишечника – от тонкой кишки до прямой. Лактобактерии и молочно-киcлый стрептококк чаще встречаются в тонком, а бифидобактерии – в толстом кишечнике. Попадая в кишечник, компоненты Линекса выполняют все функции собственной нормальной кишечной микрофлоры:

Создают неблагоприятные уcловия для размножения и жизнедеятельности патогенных микроорганизмов,

Участвуют в синтезе витаминов В1, В2, В3, РР, фолиевой киcлоты, витаминов К и Е, аскорбиновой киcлоты, нормальная микрофлора полностью обеспечивает потребности человека в витаминах В6 и Н (биотин); витамин В12 в природе синтезируется только микроорганизмами,

Продуцируя молочную киcлоту и снижая рН кишечного содержимого, создают благоприятные уcловия для всасывания железа, кальция, витамина D,

Молочно-киcлые микроорганизмы, населяющие тонкую кишку, осуществляют ферментативное расщепление белков, жиров и cложных углеводов (в том чиcле при лактазной недостаточности у детей), не всосавшиеся в тонкой кишке белки и углеводы подвергаются более глубокому расщеплению в толстой кишке анаэробами (в том чиcле бифидобактериями),

Выделяют ферменты, облегчающие переваривание белков у грудных детей (фосфопротеин-фосфатаза бифидобактерий участвует в метаболизме казеина молока),

Участвуют в метаболизме желчных киcлот (образовании стеркобилина, копростерина, дезоксихолевой и литохолевой киcлот; способствуют реабсорбции желчных киcлот).

Терапевтический эффект связан с широким спектром антагонистической активности каждой из включенных в состав пробиотика культур, подавляющих рост и развитие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Линекс наиболее эффективен при острых кишечных инфекциях вирусной и бактериальной природы, хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, протекающих с явлениями дисбактериоза кишечника. В тяжелых случаях показано его совмещение с химио- и антибиотикотерапией с учетом спектра антибиотикорезистентности пробиотических культур.

В меньшей степени спользуются комплексные препараты: бифидумбактерин-форте (с косточковым сорбентом), бифилиз (с лизоцимом), нутролин В (с витаминами группы В), кипацид (с иммуноглобулином), рекомбинантные препараты (субалин).

Большинство известных пробиотиков используют в медицинской практике в виде порошков, таблеток, суспензий, паст, кремов, суппозиториев, спреев.

Однако наиболее эффективными оказались капсулированные формы пробиотиков, капсула кислотоустойчива, т.е. не растворяется соляной кислотой и пепсином, что обеспечивает высвобождение в кишечнике высоких концентраций содержащихся в препарате бактерий практически без их инактивации на уровне желудка.

Препараты-пробиотики являются самыми физиологичными и эффективными при терапии и профилактике дисбиоза кишечника, однако назначение их требует дифференцированного подхода, при котором учитываются не только микроэкологические показатели, но и степень компенсаторных возможностей организма. В среднем курс лечения пробиотиками составляет 2–4 нед под контролем показателей микрофлоры. Назначать пробиотические препараты целесообразно с учетом микробиологических нарушений, фазы и стадии дисбиоза кишечника, а также состояния и характера основного заболевания. Следует отметить, что опыт дифференцированного применения пробиотических препаратов при различных дисфункциях ЖКТ неоспоримо свидетельствует об их явном клинико-микробиологическом эффекте и необходимости более широкого внедрения в клиническую практику.

Catad_tema Дисбактериоз - статьи

Актуальные вопросы коррекции микробиоценоза кишечника

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ПРАВИТЕЛЬСТВА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ им. И.И. МЕЧНИКОВА

учебно-методическое пособие

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

УДК: 616.36-002.2:616.831:615.241.2(07)
Актуальные вопросы коррекции микробиоценоза кишечника. Учебно-методическое пособие. СПб, 2012 год.

В настоящем учебно-методическом пособии изложены актуальные вопросы, касающиеся нарушения микробиоценоза кишечника у больных хроническими заболеваниями печени, представлены современное определение, классификация, методы диагностики и лечения данного состояния. Отмечена значимость нормального состава микробиоценоза толстой кишки на течение основного заболевания.

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов, инфекционистов, дерматологов, хирургов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Учебно-методическое пособие разработано в Северо-Западном государственном медицинском университете им. И.И. Мечникова профессором В.Г. Радченко, профессором В.П. Добрица, ассистентом П.В. Селиверстовым, аспирантами Л. А. Тетериной, Е.А. Чихачевой.

Рецензенты: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней СЗГМУ им. И.И. Мечникова, профессор, з.д.н. Е.И. Ткаченко

Профессор кафедры внутренних болезней и нефрологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, профессор, д.м.н. О.А. Саблин

Введение

В последнее годы накопилось достаточно знаний и опыта в диагностике и лечении большинства заболеваний человека, в том числе органов желудочно-кишечного тракта, что связано с разработкой и внедрением принципов доказательной медицины, современных методов диагностики и производством эффективных лекарственных препаратов. Благодаря такой инновации в медицинской практике коренным образом изменились устоявшиеся взгляды на патогенез, принципы диагностики и лечения многих заболеваний ЖКТ.

На сегодняшний день установлено, что микрофлора кишечника является составляющей частью организма человека и выполняет многочисленные жизненно важные функции и, закономерно, вовлекается в патологический процесс, происходящий на уровне целостного организма.

Так, в поддержании здоровья организма-хозяина участвуют индигенные представители нормальной микрофлоры кишечника, которая достаточно лабильна и может количественно и качественно изменяться под воздействием многочисленных факторов. Нормальная микрофлора человека устоявшееся система множества микробиоценозов, характеризующаяся определенным видовым составом и занимающая тот или иной биотоп в организме человека.

Состав и роль кишечной микрофлоры

В поддержании здоровья организма-хозяина участвуют индигенные представители нормальной микрофлоры кишечника. Последняя весьма лабильна, изменяется в количественном и качественном аспектах под воздействием многочисленных факторов. Нормальную микрофлору человека рассматривают как филогенетически сложившуюся систему множества микробиоценозов, характеризующихся определенным видовым составом и занимающих тот или иной биотоп в организме человека.

Самый представительный и сложный в организме человека – кишечный микробиоценоз. В его составе представители 17 семейств, 45 родов и свыше 1500 видов микроорганизмов (некоторые исследователи сообщают о 150 тыс. видов). В 1 г содержимого толстой кишки количество бактерий составляет 10 12 КОЕ, при этом общее количество микробных тел достигает 10 14 –10 15 . Важно, что анаэробных микроорганизмов в 1000 раз больше, чем аэробных.

Длительное время считалось, что заселяющие поверхность слизистой оболочки бактерии формируют биопленку, которая примыкает непосредственно к апикальной части эпителия. Однако в последнее время показано, что консорциумы микроорганизмов образуют колонии на апикальной поверхности эпителия. Эти микроорганизмы составляют так называемую нормальную, или резидентную (аутохтонную), микрофлору конкретного биотопа в отличие от микроорганизмов, которые находятся в просвете открытой полости кишки. Нормальная микрофлора погружена в слизистую, или энтеральную, среду организма. Состав энтеральной среды включает муцин, продукты жизнедеятельности микроорганизмов (метаболиты), низкомолекулярные фрагменты пищи, гуморальные и клеточные компоненты иммунной системы. Это особая среда в иерархии внутренних сред организма, которая обладает свойствами, промежуточными между свойствами внешней и внутренней сред.

На долю облигатной микрофлоры приходится более 90% всех доступных для культивирования в клинической практике бактерий. Именно эту часть микробного спектра кишечника относят к постоянной (аутохтонной) микрофлоре.

В процессе совместной эволюции между организмом хозяина и представителями нормальной микрофлоры сложились тесные взаимоотношения, наложившие отпечаток на физиологические особенности каждой из взаимодействующих сторон. Микрофлора участвует в осуществлении практически всех важнейших функций макроорганизма. Так, резидентная микрофлора участвует в снабжении клеток и тканей макроорганизма питательными веществами.

Исходя из положений теории А.М. Уголева, снабжение организма питательными веществами осуществляется благодаря 2 потокам: 1-й – это непосредственно продукты пищеварения (полостного, пристеночного и т.д.), а 2-й – метаболиты и другие продукты жизнедеятельности компонентов нормальной микрофлоры. Именно наличие этих 2 потоков и обеспечивает постоянство снабжения питательными веществами организма как по ассортименту (т.е. по составу и соотношению компонентов), так и по времени.

С учетом многочисленных метаболических функций микрофлоры нарушение колонизационной резистентности можно считать одним из наиболее вероятных пусковых факторов различных заболеваний, в первую очередь печени. При манифестации патологии какого-либо органа трудно выделить снижение колонизационной резистентности кишечника в самостоятельное патогенетическое звено, так как различные метаболические нарушения объединяются в единый дисметаболический процесс.

Существует спорное мнение о целесообразности отнесения кратковременных изменений в соотношении нормальной микрофлоры пищеварительного тракта к дисбактериальным реакциям, а стойких – к дисбиозу или дисбактериозу, хотя правильнее называть такие изменения эндоэкологии человека нарушениями микробиоценоза слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с клиническими или другими симптомами проявлений или без них. Последнее согласуется с данными мировой литературы.

Дисбактериоз кишечника согласно ОСТ 91500.11.0004–2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» – это клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций и характеризующийся изменением качественного и (или) количественного состава нормальных микроорганизмов, их избыточным или недостаточным ростом, переходом различных видов в несвойственное им состояние, вызывающим метаболические, иммунологические нарушения и различные клинические проявления. У пациентов с хроническими заболеваниями печени (ХЗП) нарушения состава нормальной кишечной микрофлоры выявляются более чем в 90% случаев, причем тяжесть клинических проявлений заболевания нередко напрямую связывают с выраженностью изменений микроэкологии кишечника. Существует множество триггерных и предрасполагающих моментов развития нарушений микробной эндоэкологии: вследствие изменений количества и качества микроорганизмов (бифидо-, лактобактерии, кишечная палочка), на фоне различного воздействия (переохлаждение, физические или психические перегрузки, токсические, химические, лекарственные – антибиотики, цитостатики, постоперационные и другие стрессорные воздействия), нарушения соотношения бактерий в разных отделах ЖКТ, усиления размножения условно-патогенной и появления патогенной флоры.

Кишечная микрофлора и печень – основные системы, при взаимодействии которых осуществляются процессы детоксикации организма. Микробиота в составе биопленки первой вступает в контакт со всеми субстанциями, поступающими в организм с пищей, водой, воздухом атмосферы. Она трансформирует химические вещества в нетоксические конечные продукты либо в промежуточные соединения, легко разрушаемые в печени и удаляемые из организма. Нарушение взаимодействия печени и кишечника приводит к взаимным функциональным и структурным изменениям в них самих и в организме в целом. Вследствие этого гепатоэнтеральную регуляцию различных органических и неорганических соединений можно без преувеличения причислить к кардинальным гомеостатическим механизмам. Пониженная детоксикационная функция микрофлоры при дисбиозе кишечника увеличивает нагрузку на ферментативные системы печени, что способствует возникновению в ней метаболических и структурных изменений. Обсемененность кишечника условно-патогенной и патогенной микрофлорой при ХЗП ускоряет нарушение пристеночного пищеварения, тормозит синтез витаминов группы В, нарушает гепатоэнтеральную циркуляцию с образованием токсичных веществ, повышает проницаемость эпителия стенок кишечника для бактерий, токсических продуктов, микро- и макромолекул. Иными словами, возникает порочный круг, который поддерживает взаимоотягощающее поражение кишечника и печени. У больных ХЗП с нарушением биоценоза кишечника наблюдается усугубление морфологических изменений структуры печени в виде: проявлений дистрофии гепатоцитов и гистологической активности процесса, выраженности фибротических изменений, активизации мононуклеаров синусоидов, нарушения процессов синтеза и тока желчи. В свою очередь нарушения процессов синтеза и экскреции компонентов желчи при заболеваниях печени могут привести к изменению качественного и количественного состава микробиоты кишечника и, как результат, – к нарушениям функционирования внутренних органов и развитию поливалентных клинических проявлений внутренней микробной дисгармонии.

Сложность патогенеза, этапное включение отдельных патологических факторов при развитии того или иного клинико-лабораторного синдрома заболевания, разнонаправленные изменения со стороны углеводного, липидного, белкового обмена организма человека, роли иммунной системы существенно затрудняют диагностику и адекватную фармакологическую коррекцию ХЗП. Несмотря на достижения в изучении этиологии и патогенеза ХЗП, вопросы их лечения на современном этапе окончательно не решены. При этом клинические проявления дисбиоза кишечника выявляются у большинства больных с патологией гепатобилиарной системы, причем тяжесть течения ХЗП не всегда коррелирует с выраженностью нарушений микроэкологии кишечника. Большинство авторов указывают, что при заболеваниях печени кишечный микробиоценоз нарушен более чем в 50% случаев, однако при этом частота выявляемости отдельных степеней дисбиоза изучена недостаточно. По нашим данным дисбиоз кишечника выявляется у всех больных ХЗП (ХВГВ, ХВГС, НАЖБП), причем дисбиоз 1-ой и 4-ой степени наиболее часто выявлялся при ХВГВ и ХВГС, а дисбиоз 2-ой и 3-й степени - при НАЖБП. Увеличение содержания потенциально патогенных бактерий приводит к повышению образования эндотоксинов, которые, проникая через слизистую оболочку кишечника в местную систему кровообращения, а затем через воротную вену в печень, вызывают повреждения гепатоцитов или потенцируют неблагоприятные действия других токсических веществ. Около 90% всех эндотоксинов высвобождаются факультативно анаэробными грамотрицательными бактериями. Конкретными повреждающими механизмами в этом случае являются разрушение клеточных мембран, нарушение ионного транспорта, фрагментация нуклеиновых кислот, образование продуктов свободнорадикального окисления, индукция апоптоза.

При синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) тонкой кишки тяжелые последствия связаны и с тем, что микробы могут конкурировать с хозяином за утилизацию питательных компонентов. При этом увеличивается абсорбция продуктов метаболизма микробов и создается повышенная токсическая нагрузка на печень. Токсические амины выделяются после декарбоксилирования аминокислот микробами. Бактериальные аминокислотные метаболиты (аммоний, амины, фенолы, индолы, скатолы) переносятся в кровь и не могут быть достаточно детоксицированы, особенно при заболеваниях печени. Расстройства кишечной абсорбции приводят к серьезным изменениям деятельности организма, при этом нарушение всасывания играет роль в развитии таких клинических проявлений, как анемия, дистрофия, полигиповитаминоз.

В многочисленных клинических исследованиях показано, что метаболические нарушения в печени, нередко ассоциированные с изменениями микробиоценозов кишечника, включают как печеночные, так и кишечные звенья патогенеза. В формировании стеатоза и стеатогепатита выделяют экзогенные факторы риска – избыточное поступление в гепатоцит из кишечника продуктов гидролиза липидов (жирных кислот – ЖК), глюкозы, фруктозы, галактозы, алкоголя, и эндогенные – повышение концентрации и нарушение окисления жирных кислот (КС) в гепатоците, образующихся при липолизе периферического жира, который усиливается при дефиците или снижении тканевой чувствительности к инсулину, накопление в гепатоцитах триглицеридов, относительный или абсолютный дефицит апопротеинов В, С1–С3, Е.

Трансформация стеатоза в стеатогепатит обусловлена: активацией продукции фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) жировой тканью, увеличением концентрации свободных ЖК, которые оказывают прямой повреждающий эффект на мембраны гепатоцитов и активируют цитохром Р450–2Е1 с повышением перекисного окисления липидов, накоплением реактивных форм кислорода (оксидативный стресс) и образованием избыточного количества высокотоксичных ксенобиотиков. Существенное значение в трансформации стеатоза в стеатогепатит имеет наличие избыточного бактериального роста в кишечнике. Так, по результатам водородного дыхательного теста у 50–75% больных выявляют избыточную бактериальную пролиферацию в тонкой кишке. Максимальная выраженность роста бактерий отмечается при неалкогольном стеатогепатите с исходом в цирроз печени.

Клиническая диагностика нарушений микробиоценоза кишечника у пациентов с ХЗП представляет определенные трудности в связи с отсутствием общепринятых методик и критериев. Однако клиническая практика показывает, что при лечении заболеваний внутренних органов с учетом коррекции состояния кишечного микробиоценоза результаты его улучшаются.

Необходимо помнить, что кишечная микрофлора вовлекается в патофизиологические реакции при развитии большинства заболеваний человека. Именно поэтому своевременная диагностика и коррекция дисбиотических изменений кишечного микробиоценоза на основе современных достижений терапии, медицинской микробиологии, биотехнологии, иммунологии и аллергологии является важной общей задачей врачей разных специальностей, поскольку от них во многом зависит выбор наиболее адекватной тактики лечения.

Признаки нарушения микробиоценоза кишечника:

• Расстройства стула (поносы, запоры);
• Метеоризм (чувство распирания в животе вследствие повышенного газообразования, урчание);
• Боли в области живота;
• Синдром желудочно-кишечной диспепсии (чувство переполнения в желудке, аэрофагия, отрыжка, тошнота, затруднение дефекации, изменение характера кала);
• Симптомы гиповитаминоза;
• Хроническая пищевая крапивница;
• Синдром мальдигестии.

Стадии клинического развития дисбиоза кишечника

(по В.М. Бондаренко, 2006 г)

1-я стадия – компенсированная (латентная): клинические проявления отсутствуют, изменяются соотношения показателей микрофлоры; 2-я стадия – субкомпенсированная: нарушается общее состояние, диспепсические расстройства; 3-я стадия – декомпенсированная: усиливаются симптомы общей интоксикации и диспепсии; снижается масса тела; кожные аллергические реакции; появляются трофические расстройства; генерализация процесса при крайнем ослаблении организма.

Классификация дисбиоза кишечника

Выделяют четыре степени:

1-я степень: характеризуется незначительными изменениями в аэробной части микробиоценоза (увеличение или уменьшение количества эшерихий). Как правило, кишечная дисфункция не наблюдается.

2-я степень: на фоне незначительного снижения содержания бифидобактерий выявляются количественные и качественные изменения эшерихий и увеличение условно-патогенных бактерий, псевдомонад и грибов рода Сandida . Наблюдается преходящая дисфункция кишечника.

3-я степень: снижается уровень бифидофлоры, лактофлоры, резко изменяется количество эшерихий. Создаются условия для проявления агрессивных свойств условно-патогенных микроорганизмов, возникает дисфункция кишечника.

4-я степень: отсутствует бифидофлора, значительно уменьшается количество лактофлоры, изменение содержания кишечной палочки, возрастает число облигатных, факультативных и условно-патогенных микроорганизмов. Нарушается нормальное соотношение состава кишечного микробиоценоза. Указанные изменения способствуют развитию дисфункции желудочно-кишечного тракта, что приводит к деструктивным изменениям кишечной стенки, бактериемии, сепсису и др.

Клинические проявления кишечного дисбиоза:

• Местные (кишечные) симптомы и синдромы;
• Системные нарушения, обусловленные транслокацией кишечной микрофлоры и её токсинов во внутреннюю среду макроорганизма, нарушением процессов всасывания, иммунологическими нарушениями и др.

Влияние дисбиоза на толстую кишку :

• Повреждение энтероцитов;
• Повышение кишечной проницаемости;
• Изменение моторики;
• Снижение защитных свойств слизистой;
• Транслокация микрофлоры.

Лабораторные методы диагностики

Лабораторные методы диагностики дисбиоза при ХЗП могут быть прямыми (выделение живой микрофлоры из биологического материала или биожидкостей пациента) и косвенными (определение продуктов, связанных с жизнедеятельностью микрофлоры).

К прямым методам относятся: посевы и электронная микроскопия кала, аспирата тонкой кишки, биоптатов кишки и печени. Косвенными методами являются: биохимические анализы кала, дыхательные тесты (водородный, тесты с С14-гликохолатом или С14-Д-ксилозой), газожидкостная или тонкослойная хроматография фекалий или тонкокишечной жидкости.

Бактериологическое исследование кала. Наиболее распространенный метод лабораторной диагностики у больных с заболеваниями печени – бактериологический посев кала на исследование количества и качества микробов. Следует учитывать, что данному методу присущ ряд общепринятых недостатков: длительность получения результатов, использование дорогостоящих питательных сред, зависимость результатов от соблюдения необходимых условий взятия образцов, их хранения, сроков транспортировки и качества транспортных и культуральных питательных сред, преимущественное определение внутрипросветной микрофлоры. Кроме того, число культивируемых кишечных анаэробных бактерий не превышает 7–50% от их предполагаемого истинного количества, поэтому довольно сложно провести определение микробиоценоза тонкой кишки. Перечисленные объективные сложности исследований не дают полного представления о населяющей гликокаликс аутохтонной (резидентной) микрофлоре. Довольно часто забывают о низкой чувствительности данного метода и возможности получения ложноотрицательных результатов. Основным его недостатком является отсутствие возможности дифференцировки между органической и функциональной патологией ЖКТ, приведшей к изменению микробиоценоза, для проведения не симптоматического, а этиопатогенетического лечения.

Микробиологические критерии дисбиоза кишечника:

• нарастание количества условно-патогенных микроорганизмов одного или нескольких видов в кишечнике при нормальном количестве бифидобактерий;
• нарастание одного или нескольких видов условно-патогенных микроорганизмов при умеренном снижении (на 1–2 порядка) концентрации бифидобактерий;
• снижение содержания облигатных представителей микробиоценоза (бифидобактерий и/или лактобацилл) без регистрируемого увеличения количества сапрофитной или условно-патогенной микрофлоры кишечника;
• умеренное или значительное (<10 7) снижение содержания бифидобактерий, сочетающееся с выраженными изменениями в аэробной микрофлоре: редукцией лактобацилл, появлением измененных форм кишечной палочки, обнаружением одного или нескольких представителей условно-патогенных микроорганизмов в высоких титрах (до 10 7 –10 8 КОЕ/г).

Для дисбиоза характерно наличие не менее 3 критериев, стойко сохраняющихся при 3-кратном анализе.

Копрограмма косвенно свидетельствует о дисбиотических нарушениях, а выявляемые изменения зависят от наличия и вида той или иной кишечной диспепсии.

Желчные кислоты, экскретируемые печенью, в проксимальных отделах тонкой кишки выполняют свою основную физиологическую функцию – участвуют в переваривании и всасывании липидов. В дистальных отделах тонкой кишки происходят превращения самих желчных кислот: деконъюгация, дегидроксилирование и их реабсорбция.

Основное физиологическое место всасывания желчных кислот – терминальный отдел подвздошной кишки, где имеется специфическая активная транспортная система, что в целом и обеспечивает постоянный кругооборот желчных кислот. У здорового человека 95% желчных кислот реабсорбируются за каждый кругооборот и только 5% теряется с калом. При наличии воспалительного процесса и дисбиоза в подвздошной кишке фекальные потери желчных кислот значительно возрастают.

Желчные кислоты в толстой кишке ингибируют всасывание и усиливают секрецию воды и электролитов, что и обусловливает секреторную (холагенную) диарею. Благодаря энтерогепатической циркуляции в гепатоцит поступают первичные конъюгированные и деконъюгированные, а также вторичные желчные кислоты. При этом дезоксихолевая кислота связывается с глицином или таурином и циркулирует вместе с первичными желчными кислотами. Литохолевая кислота, кроме того, конъюгируется с сульфатами, что резко снижает ее всасывание и поступление в энтерогепатическую циркуляцию. Чрезмерное всасывание и поступление в циркуляцию дезоксихолиевой кислоты способствует формированию желчных камней, литохолевой – ведет к повреждению гепатоцитов.

При частичном поражении подвздошной кишки (менее 100 см) нарушение абсорбции желчных кислот приводит к так называемой желчной диарее. При более обширных ее поражениях (более 100 см) развивается абсолютная недостаточность желчных кислот вследствие прерванной энтерогепатической циркуляции, что является причиной стеатореи.

У больных с явлениями дисбиоза нарушена холесекреторная функция печени, что связано с нарушением энтерогепатической циркуляции желчных кислот и конъюгирующей способности печени. Желчные кислоты оказывают стимулирующее действие на рост и функции нормальной кишечной микрофлоры. Биосинтез желчных кислот контролируется по типу отрицательной обратной связи определенным количеством желчных кислот, возвращающихся в печень в процессе энтерогепатической циркуляции. Желчные кислоты стимулируют перистальтику кишечника, обладают бактериостатическим эффектом. При уменьшении поступления желчи в кишечник микрофлора претерпевает существенные изменения. Общая концентрация желчных кислот в крови и их соотношение существенно изменяются при заболеваниях печени.

Свободные желчные кислоты, образующиеся в результате усиления процессов деконъюгации в проксимальных отделах тонкой кишки под влиянием кишечных бактерий, главным образом бактероидов, являются фактором, повреждающим слизистую оболочку кишечника. Неабсорбированные в тонкой кишке ЖК с длинной углеродной цепью в толстой кишке также вызывают гиперсекрецию воды и натрия и, как следствие, диарею. При этом концентрация конъюгированных желчных кислот, участвующих во всасывании липидов, значительно снижается.

Нарушение всасывания в тонкой кишке характеризуется стеатореей, выраженной в большей или меньшей степени, и представленной ЖК при поносе или солями ЖК при нормальной эвакуации химуса по кишечнику или запоре.

Недостаточность пищеварения в толстой кишке сопровождается бродильной диспепсией, при которой образуется большое количество переваренной клетчатки. Количество кала значительно увеличено, характер стула – кашицеобразный, пенистый, реакция кала – резко кислая, определяется большое количество крахмала, переваренной и непереваренной клетчатки, йодофильной флоры, ЖК, повышено количество выделяемых органических кислот. В препарате с раствором Люголя выявляется крахмал, расположенный внутри- и внеклеточно, и нормальная йодофильная флора (клостридии).

При преобладании в кишечнике бродильных процессов обращают на себя внимание резко кислый запах испражнений. Дисбиоз кишечника у пациентов с ХЗП, приводящий к бродильной диспепсии, характеризуется появлением слизи с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием, при этом слизь обычно смешана с каловым детритом и появившейся патологической йодофильной флорой (мелкие кокки, мелкая и крупная палочковая флора). При дисбиозе, протекающем с гнилостной диспепсией, количество кала увеличено, стул жидкий, отмечается щелочная реакция кала, в нем много мышечных волокон, крахмала, непереваренной клетчатки, йодофильной флоры. Гнилостная диспепсия (колит) – кристаллы триппельфосфатов указывают на сдвиг рН в щелочную сторону и усиленный процесс гниения в толстой кишке.

ПЦР-диагностика. Молекулярно-генетические методы позволяют идентифицировать микроорганизмы посредством определения уникальной последовательности оснований дезоксирибонуклеиновой (ДНК) или рибонуклеиновой (РНК) кислот исследуемых микробов; в последние годы широкое распространение получил способ определения видов микроорганизмов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика). В основе метода ПЦР лежит комплементарное достраивание участка геномной ДНК или РНК возбудителя, осуществляемое in vitro с помощью фермента термостабильной ДНК-полимеразы. С помощью ПЦР-диагностики определяются некоторые представители микрофлоры с внутриклеточной или мембранной локализацией, трудно культивируемые на питательных средах. Метод отличают простота исполнения, возможность полной автоматизации, быстрота получения результата, малое количество патологического материала, необходимого для исследования. Однако информативность исследования высока только в отношении ограниченного круга условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и вирусов. Данный метод имеет ряд недостатков – таких, как частые ложноположительные результаты, невозможность адекватной количественной оценки. По чувствительности ПЦР наиболее совершенен как диагностический метод (на несколько порядков выше, чем другие тесты). Специфичность метода также высока, но пока большинство тест-систем недостаточно надежны, чтобы вытеснить классические методики при диагностике даже абсолютных патогенов.

Газожидкостная хроматография фекалий (ГЖХ) . Позволяет оценить вещества, связанные с жизнедеятельностью микроорганизмов (именно те, которые не определяются при рутинном бактериологическом исследовании, требующем специальных условий культивирования анаэробов). Метод позволяет быстро и точно оценить состояние индигенной микрофлоры. Кроме того, отличительной особенностью разработанного метода является то, что в результате накоплен материал не только по верификации родового состава микроорганизмов, но и составлена клиническая база данных содержания ЖК (учитывая их физиологические эффекты) во многих биологических субстратах при различной патологии ЖКТ, разработана адекватная система прогнозирования и мониторирования клинического течения, степени тяжести, стадии патологического процесса и развития осложнений при патологии ЖКТ, отработаны эффективные схемы лечения с учетом индивидуального «метаболитного» статуса пациента. То есть использование нового методологического подхода позволяет клиницисту не только правильно оценить состояние микробиоценоза, но и выявить патологию, которая привела к его нарушению, и дифференцированно подобрать лечение.

Газовая хроматография с масс-спектрометрией. Анализировать состав пристеночной кишечной микробиоты можно с помощью метода газовой хроматографии в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС). Именно в мукозном слое, облегающем слизистую оболочку кишечника, происходит усвоение пищевого химуса, поступающего из желудка, и необходимых питательных веществ клетками эпителия кишечной стенки, а также синтез микроорганизмами большого числа биологически активных веществ (ферментов, витаминов, антибиотиков, иммуностимуляторов), а также токсинов и метаболитов, вредных для человека. Микрофлора фекалий является продуктом этих процессов, в котором продолжается размножение микроорганизмов, но уже в иных условиях по сравнению с верхними отделами кишечника и отражает скорее полостную, чем пристеночную микрофлору, которая более стабильна. Метод основан на выявлении присутствия микроорганизмов по специфическим для них химическим веществам – маркерам из числа ЖК, альдегидов и стеринов, входящих в состав их клеточной стенки. Специфичность означает, что подобные вещества содержатся только в липидах микроорганизмов и не содержатся в среде их обитания. Поэтому, имея достаточно чувствительный метод анализа, их можно обнаружить и измерить количественно непосредственно в среде обитания, избежав необходимости предварительно культивировать их на искусственных средах. Суть анализа состоит в извлечении высших ЖК из образца, подлежащего исследованию (клинический материал: кровь, моча, фекалии), разделении их на хроматографе в капиллярной колонке высокого разрешения и анализе состава в динамическом режиме на масс-спектрометре. Метод детектирования микроорганизмов по ЖК-маркерам сродни генетическому (ПЦР, определение последовательности нуклеотидов 16sРНК и пр.), поскольку состав ЖК детерминирован в ДНК и воспроизводится путем репликации участка генома транспортными РНК и последующего синтеза ЖК в митохондриях по матричным РНК. Оба метода показывают, что эубактерий, бактероидов и клостридий вместе и по отдельности на порядок больше, чем бифидобактерий. Для диагностики дисбиотических сдвигов или инфекции тонкой кишки методом ГХ-МС исследуют кровь. Достаточно 40 мкл крови – т.е. буквально одной микрокапли. Такое количество может быть получено при отборе крови из пальца при стандартном клиническом анализе крови, что существенно упрощает взятие материала и уменьшает сроки выполнения анализа.

Таким образом, для получения полной картины нарушения микрофлоры как тонкой, так и толстой кишки необходимо совмещать методы диагностики, проводить их мониторирование, что позволяет рационально строить проводимую терапию и своевременно осуществлять ее коррекцию в динамике.

Лечебные мероприятия

Больным ХЗП с клиническими проявлениями нарушений микробиоценозов коррекцию микробиоценоза целесообразно проводить по нескольким направлениям. Это этиотропная терапия, мероприятия по восстановлению нарушенной метаболической функции печени, активизации клеток ретикулоэндотелиальной системы и устранение нарушений микробиоценоза кишечника. Из-за тесной кооперации перечисленные подходы в равной степени важны. Нарушение ферментативных систем печеночных клеток, разбалансированность механизмов контроля их функций вследствие изменения кооперации в системе микробиота – мононуклеары синусоидов – гепатоцит не оставляют надежд на достижение положительного метаболического эффекта без медикаментозного вмешательства.

Успешная их реализация возможна при длительном использовании препаратов желчных кислот, пробиотиков и пребиотиков. Комплекс этих препаратов отличается абсолютным отсутствием гепатотоксического эффекта, что актуально по многим аспектам. Для коррекции нарушенных функций печени при ХЗП применяют препараты желчных кислот, относящиеся к группе гепатопротекторов (урсодезоксихолевую кислоту - урсофальк). Они инициируют восстановление физиологических функций гепатоцитов, обладают мембраностабилизирующей, антиоксидантной активностью, а также усиливают продукцию желчи (холеретический эффект) и обеспечивают достаточное поступление желчи из печени в желчные пути (холекинетический эффект), что способствует нормализации процессов пищеварения.

Коррекция нарушений микробиоценозов кишечника целесообразно проводить по нескольким направлениям: устранение неблагоприятных внешних воздействий; полноценное функциональное питание; терапия основного заболевания; коррекция нарушений микробиоценоза кишечника. В настоящее время выделяют 3 направления коррекции нарушений микробиоценоза кишечника:

• селективная деконтаминация (антибиотики, кишечные антисептики);
• «стимуляция» штаммов нормальной микрофлоры (пребиотики),
• заместительная терапия (пробиотики - Бифистим).

Положительное воздействие средств, корригирующих микробиоценоз, на организм человека опосредовано угнетением роста, размножения и колонизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, созданием оптимальных условий для развития эндогенных облигатных микроорганизмов, иммуномодуляции, прямым влиянием на физиологические функции и биохимические реакции организма. В целях угнетения роста, размножения и колонизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов используются антибактериальные препараты, однако возможность подавления симбионтной микробиоты, рост числа резистентных форм при этом ведет к ограничению их применения. Абсолютными показаниями являются бактериемия и угроза энтерогенного сепсиса вследствие дисбиоза. Препаратами выбора в этом случае являются антибиотики широкого спектра действия, к которым чувствительны обнаруженные в крови микробы. Относительными показаниями к антибиотикотерапии могут быть хронические диарейные заболевания с избыточным бактериальным ростом патогенной микробной флоры в просвете тонкой кишки (пострезекционный синдром короткой тонкой кишки, спаечная болезнь, целиакия с торпидным течением). С другой стороны показанием к назначению антимикробных препаратов является стойкое повышение количества условно-патогенной микрофлоры более 10 4 -10 5 в одном грамме, сопровождающееся выраженными кишечными и общесоматическими расстройствами. При этом рекомендуют использовать кишечные антисептики с менее выраженным неблагоприятным воздействием на симбионтную микробную флору, чем антибиотики.

Пребиотики – большое число соединений, избирательно стимулирующих рост и/или метаболизм одной или нескольких групп микроорганизмов, обитающих в кишечнике, обеспечивая нормальный состав кишечного микробиоценоза. Пребиотическим эффектом обладают: олиго-, моно- и полисахариды (лактулоза, ксилит, пектин, инулин); растворимые и нерастворимые пищевые волокна (псиллиум, фибрегам); растительные и микробные экстракты (дрожжевой, картофельный, кукурузный, рисовый); аминокислоты (валин, аргинин, глутаминовая кислота); антиоксиданты (супероксиддисмутаза, рексод, витамины А, С, Е, каротиноиды); полиненасыщенные ЖК (эйкозопентаеновая кислота) и др. Пребиотики благотворно влияют на различные функции организма и не оказывают побочных эффектов при длительном применении.

Пробиотики – препараты или продукты питания, содержащие живые штаммы нормальной кишечной микрофлоры. Важным механизмом их действия является антагонистический эффект в отношении патогенных штаммов кишечной микрофлоры, обусловленный действием метаболитов нормальных бактерий, основными из которых являются короткоцепочечные ЖК и молочная кислота.

К микроорганизмам, на основе которых создаются пробиотики, предъявляются следующие требования:

1) микроорганизм должен быть идентифицирован до вида по фено- и генотипическим признакам, должна быть исследована генетическая характеристика штамма, в том числе внехромосомные факторы наследственности;

2) штамм должен относиться к виду, не вызывающему заболеваний человека, т.е. должен быть авирулентным, апатогенным, безопасным для людей;

3) свойства штамма должны быть стабильными при культивировании, в процессе производства и длительного применения на лабораторных животных;

4) штамм должен проявлять антагонистическую активность к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам, при этом не должен угнетать представителей нормальной микрофлоры; желательна хромосомная устойчивость к терапевтическим дозам антибиотиков;

5) штаммы должны быть стабильны по биологическим свойствам на всех стадиях процесса получения препаратов и при хранении их в регламентированные сроки.

Микробиологические критерии выбора терапевтически активного пробиотика включают:

• высокую жизнеспособность бактериального штамма пробиотика и быстрый переход штамма из анабиоза в метаболически активное состояние;
• антагонизм к патогенным возбудителям заболеваний пациента (бактериям, вирусам, грибам, микоплазмам и др.);
• отсутствие антагонизма и симбиоз с нормальной полезной микрофлорой человека;
• отсутствие антагонизма нормальной микрофлоры к штамму пробиотика;
• адгезивная способность у штаммов пробиотиков и непродолжительное время нахождения их в организме человека.

В настоящее время используются препараты и пищевые добавки, содержащие различные микроорганизмы: бифидобактерии (Bifidobacterium bifidum , B . infantis , B . longum , B . breve , B . adolescentis , B . lactis , B . animals ), лактобациллы (Lactobacillus GG , L . acidophilus , L . plantarum , L . casei spp . rhamnosus , L . brevis , L . helveticus , L . delbrueckii spp . bulgaricus , L . gasseri , L . femientum , L . lactis ), лактококки (Lactococcus spp . с remonis L . lactis spp . Lactis ), кишечную палочку (Escherichia coli ), энтерококки (Enterococcus faecium , E . faecalis ), стрептококки (Streptococcus salivarium spp . thermophilus , S . faecium , S . cremoris , S . lactis ), пропионибактерии (Propionibacterium acnes ), бациллы (Bacillus subtilis ), грибы-сахаромицеты (Saccharomyces boulardii ). Пробиотики могут содержать как монокультуру, так и несколько видов микроорганизмов (симбиотики).

Наиболее перспективным направлением в терапии дисбиоза кишечника у больных ХЗП является использование симбиотика Бифистим для взрослых, который отвечает всем вышеперечисленным требованиям. В состав препарата входит лиофильно высушенная микробная масса живых бифидобактерий следующих штаммов: Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium adolescentis, концентрация микроорганизмов не менее 10? КОЕ/г. Также в составе витамины (A, D?, С, K, Е, B?, B?, В?, В??, ниацин, биотин, фолиевая кислота, пантотенат кальция), пектин, МКЦ, кальция гидрофосфат, фруктоза, натуральная вкусовая добавка «Апельсин».

В составе препарата Бифистим Лакто лиофильно высушенная микробная масса живых лактобактерий L. acidophilus, бифидобактерий штаммов Bifidobacterium adolescentis, концентрация не менее 10? КОЕ/г и олигофруктоза, пектин, МКЦ, кальций, фруктоза.

Все микроорганизмы, входящие в состав Бифистима, обладают синергическим эффектом по отношению друг к другу. Такая комбинация полезных бактерий, витаминов и пищевых волокон поддерживает и регулирует физиологическое равновесие кишечной микрофлоры, устраняя проявления кишечных расстройств, продуцирует вещества, улучшающие процессы всасывания и усвоения биологически активных веществ. Витаминный комплекс способствует восстановлению естественной защиты организма, а также является дополнительным фактором, обеспечивающим баланс нормальной микрофлоры. Пищевые волокна (МКЦ, пектин) и олигофруктоза выполняют пребиотическую функцию, стимулируя рост и размножение бактерий, улучшающих процессы пищеварения, а также способствуют активной детоксикации организма.

Свойства бифидобактерий и лактобацилл входящих в состав препарата Бифистим:

• обладают высокой антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов кишечника, включая: стафилококки, протей, энтеропатогенную кишечную палочку, шигеллы, некоторые дрожжеподобные грибы,
• восстанавливают равновесие кишечной микрофлоры,
• нормализуют пищеварительную и защитную функции кишечника,
• активизируют обменные процессы,
• повышают неспецифическую резистентность организма,
• способствует улучшению функции печени,
• уменьшают риск развития диареи, вызванной антибиотиками и различными токсикантами,
• снижает уровень холестерина в крови,
• уменьшают аллергические проявления при непереносимости лактозы,
• предупреждают развитие онкологических заболеваний,
• выработки органических жирных кислот,
• синтезируют аминокислоты, белки, витамины группы В и К, кислоты: пантотеновую, никотиновую, фолиевую, молочную, уксусную, муравьиную и янтарную,
• участвуют в утилизации пищевых субстратов и активизации пристеночного пищеварения и стимулируют перистальтику кишечника,
• участие в минеральном обмене способствуют усилению процессов всасывания через стенки кишечника ионов кальция, железа, витамина ,
• обладают иммуномодулирующим действием: регулируют функции клеточного и гуморального иммунитета, препятствуют деградации секреторного Ig А, стимулируют интерферонообразование и вырабатывают лизоцим.

Показания к назначению:

В целом комбинированные пробиотики обладают лучшей адгезией, в большей мере стимулируют рост индигенной флоры.

Таким образом, существует тесная многоуровневая взаимосвязь между развитием ХЗП и структурными изменениями микрофлоры кишечника, которые во многом определяют тяжесть заболевания печени и требуют комплексного и поэтапного подхода к диагностике и терапии этих состояний с помощью высокотехнологичных препаратов.

Литература

1. Ардатская М.Д. Микробиоценоз кишечника и его роль в развитии и поддержании заболеваний желудочно-кишечного тракта // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология. – 2010; 313: 68.
2. Бондаренко В.М. Дисбактериоз / М.: Медицина. – 1994; с. 334.
3. Бондаренко В.М., Шапошникова Л.И. Клинический эффект жидких симбиотических биокомплексов, содержащих физиологически активные клетки бифидобактерий и лактобацилл / М.: Тверь-Триада. – 2009; 96 с.
4. Бондаренко В.М. Роль условно-патогенных бактерий при хронических процессах различной локазизации / М.: Тверь-Триада. – 2011; 88 с.
5. Воробьев А.А., Несвижский Ю.В., Зуденков А.Е. и др. Сравнительное изучение пристеночной и просветной микрофлоры толстой кишки в эксперименте на мышах // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. – 2001; 1: 62–7.
6. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Добрынин В.М. и др. Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза кишечника в общетерапевтической практике. СПб., 2003; с. 36.
7. Закиров И.Г. Дисбактериоз кишечника при хронических вирусных гепатитах // Казань. – 2003; с. 86.
8. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей / Рук-во для врачей. – ИД «М-Вести». – 2002.
9. Корвякова Е.Р. Дисбиоз кишечника после бактериальных инфекций и способы его коррекции // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб. – 2000; с. 44.
10. Осипов Г.А., Парфенов А.И., Верховцева Н.В. и др. Клиническое значение исследования микроорганизмов слизистой оболочки кишечника культурально-биохимическим и хроматомасс-спектрометрическим методами // Экспер. и клин. гастроэнтерол. – 2004.
11. Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника». – Приказ Министерства здравоохранения РФ №231 от 09.06.2003.
12. Петухов В.А., Стернина Л.А., Травкин А.Е. Нарушения функций печени и дисбиоз при липидном дистресс-синдроме Савельева: современный взгляд на проблему // Consilium Medicum. – 2004; 6 (6): 406–9.
13. Петров Л.Н. с соавт. Бактериальные пробиотики: биотехнология, клиника, алгоритм выбора / СПб: ФГУП Гос. НИИ ОЧБ. – 2008; с. 31.
14. Радченко В.Г., Ситкин С.И., Селиверстов П.В. Принципы диагностики и лечения дисбиоза кишечника у больных хроническими заболеваниями печени / СПб. – 2010; 36 с.
15. Радченко В.Г., Суворов А.Н., Ситкин С.И., Селиверстов П.В., Тетерина Л.А. Возможности применения синбиотиков у пациентов с хроническими заболеваниями печени / СПб. – 2010; 30 с.
16. Радченко В.Г., Сафроненкова И.Г., Селиверстов П.В., Ситкин С.И. Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза кишечника у больных хроническими заболеваниями печени / СПб. – 2009; 28 с.
17. Радченко В.Г., Суворов А.Н., Ситкин С.И., Селиверстов П.В., Тетерина Л.А. Эффективность применения пребиотика Мукофальк у пациентов с хроническими заболеваниями печени и печеночной энцефалопатией на фоне дисбиоза толстой кишки / СПб. – 2010; 40 с.
18. Селиверстов П.В. Дисбиоз кишечника и пути коррекции у больных с хроническими заболеваниями печени // Автореф. дис… д-ра мед. наук. – СПб. – 2011; 23 с.
19. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. I: Микрофлора человека и животных и её функции / М.: ГРАНТЪ. – 1998; с. 288.
20. Bellantani S., Saccoccio G., Masutti F. el ul. Prevalence and risk factors for hepatic steatosis in northern Italy // An. Intern. Med. – 2000; 132: 112–7.
21. Bosch J., Garcia-Pagan J. Complications of cirrhosis. Portal hypertenstion // Hepatology. – 2000; 32: 141–56.
22. Cebra J. Influences of microbiota on intestinal immune system development // Am. J. Clin. Nutr. – 1999; 69: 1046–51.
23. Czyan, h., YAn, YU., Lyu, n CHeni, h, Effect exopolysaccharide from Bifidobacterium bifidum on hutches of the cancer of the belly of the person and telomerasy inverse transcriptasy.