Основные понятия об асептике и антисептике. Соблюдение правил асептики и антисептики, профилактика распространения инфекционных заболеваний Понятие асептика и антисептика кратко
Более ста лет назад французский ученый Пастер доказал, что процессы гниения и брожения вызываются микроорганизмами. Английский хирург Листер на основании работ Пастера пришел к заключению, что заражение ран происходит в результате попадания в них этих микроорганизмов. Первым мысль о заражении ран «госпитальными миазмами» высказал Н. И. Пирогов. Задолго до Листера он применял для дезинфекции ран спирт, ляпис и йод.
Человек постоянно соприкасается с огромным количеством микробов, находящихся в воздухе и на окружающих предметах. На коже и слизистых оболочках здорового человека можно обнаружить разнообразные микроорганизмы. Однако в организм они проникают лишь при нарушении целости кожи или слизистых оболочек вследствии ранений, ссадин, уколов, ожогов, снижении защитных свойств организма, нарушении кровоснабжения, охлаждении, истощении и ослаблении организма человека при общих заболеваниях.
Внедрившиеся в ткань микробы вызывают в месте проникновения гнойно-воспалительные явления (нагноение раны, абсцессы, флегмоны), а в более тяжелых случаях, при попадании их в кровь, - общую гнойную инфекцию (сепсис).
Большинство хирургических манипуляций (операции, инъекции, блокады, внутривенные и подкожные вливания и т. д.) сопровождается тем или иным нарушением целости кожных покровов, вследствие чего становится возможным проникновение микробов в организм. Предупреждение инфицирования ран и борьба с микроорганизмами, попавшими в рану, осуществляются с помощью комплекса мероприятий, получивших название «антисептика» и «асептика».
АСЕПТИКА.
Асептика
– комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану.
Это достигается полным обеззараживанием всех предметов, которые могут соприкасаться с раной.
Полное уничтожение микробов и их спор на операционном белье, инструментарии, шовном и перевязочном материале, перчатках и руках хирургов называется стерилизацией.
Стерилизацию осуществляют различными способами: паром под давлением (автоклавирование), сухим жаром, прокалыванием, кипячением, обжиганием, выдержыванием в антисептических растворах и растворах антибиотиков.
Широко используется стерилизация радиоактивным излучением (гамма-лучи), УФ-лучами (ртутно-кварцевые лампы)
и др.
Предмет считается стерилиным, если на его поверхности и в его толще нет микробов, способных размножаться. Контролируют стерильность предметов путем бактериологических посевов на специальные питательные среды.
Перевязочный материал и его стерилизация.
Материал, употребляемый во время операций и перевязок для осушения ран и операционного поля, тампонады ран и накладывания различных повязок, называется перевязочным. Перевязочный материал должен обладать хорошей гигроскопичностью, быстро высыхать, быть эластичным, легко стерилизоваться. Из множества различных перевязочных материалов наибольшее распространение получили марля, вата, лигнин.
Марля - хлопчатобумажная ткань из редко переплетенных нитей, обладающая способностью хорошо всасывать кровь, гной и другие жидкости. Марля эластична, мягка, не засоряет рану и поэтому является тем материалом, из которого делают бинты, салфетки, тампоны, турунды.
Вата - волокна семенной коробочки хлопчатника. В медицине используют гигроскопическую (обезжиренную) вату, которая обладает большой всасывающей способностью. Вату накладывают на рану поверх марли, что увеличивает всасывающую способность повязки и защищает рану от внешних воздействий.
Лигнин - гофрированные листы тончайшей бумаги - применяют вместо гигроскопической ваты.
Перевязочный материал производится как нестерильным в больших рулонах и пакетах (приготовление перевязочного материала нужного размера и его стерилизацию осуществляют медицинские работники на месте) так и стерильным в небольших герметически заклеенных пакетах из пергамента.
Для оказания первой медицинской помощи вне лечебного учреждения (на производстве, в поле, домашней обстановке) наиболее удобны стерильные пакеты. Стерильный перевязочный материал выпускается в виде бинтов или салфеток различных размеров или индивидуальных пакетов, специальных бинтов и пакетов, пропитанных антисептическими растворами йодоформа, бриллиантового зеленого, синтомицином и др. и препаратами, увеличивающими свертываемость крови (например, гемостатическая марля).
Первую помощь на предприятиях и в учреждениях
оказывают медицинские работники здравпункта или санитарного поста, т. е. работники предприятий, обученные оказанию первой помощи, имеющие в своем распоряжении аптечку первой помощи, носилки, шины. Здравпункты и санитарные посты должны быть обеспечены необходи мым запасом стерильного перевязочного материала. Наиболее удобными для хранения и применения являются готовые стандартные пакеты со стерильными бинтами салфетками, ватой. Обязательно наличие индивидуального перевязочного пакета, применение которого позволяет быстро и надежно защитить рану от загрязнения.
При отсутствии стерильного перевязочного материала его готовят из нестерильных больших кусков марли.
Салфетки, тампоны в пачках по 10 штук укладывают в биксы и автоклавируют. Стерильный перевязочный материал хранят в закрытых биксах. Вместо стандартных индивидуальных пакетов можно приготовить импровизированные. Для этого берут кусок марли размером 6X9 см, в центре его, почти до краев, укладывают ровный слой ваты, сворачивают пополам марлей наружу завертывают в пергаментную бумагу размером 16X16 см. Индивидуальные пакеты помещают в биксы и стерилизуют.
Стерилизация белья, перевязочного материала наиболее часто осуществляется под давлением в автоклавах.
Белье и перевязочный материал обычно стерилизуют и хранят в металлических барабанах (биксах).
На боковых стенках биксов имеются отверстия для прохождения пара внутрь, которые после стерилизации закрывают, перемещая металлический обод. Если отверстия бикса открыты, материал нестерилен. Перевязочный материал можно стерилизовать в мешках из плотной ткани.
Стерильность материала после автоклавирования контролируют с помощью специальных проб. Вместе с материалом в биксы закладывают пробирки с порошком серы, литипирина, амидопирина или другого вещества, точка плавления которого около 120°С. При высокой температуре (120-134°С) вещество плавится. Если расплавления не произойдет, то содержимое биксов нельзя считать стерильным. Иногда применяют метод Микулича. На полоске фильтровальной бумаги карандашом пишут «стерильно», полоску смазывают крахмальным клейстером, а затем погружают в водный раствор йода, - полоска становится интенсивно синего цвета и надпись перестает быть видимой. Полоски также закладывают в биксы с материалом. Под действием температуры выше 110°С крахмал переходит в декстрин, что приводит к исчезновению синей краски и слово «стерильно» становится видимым.
Иногда контроль стерилизации осуществляется с помощью биологической пробы.
Кусочек шелковой нити пропитывают раствором, в который добавлено определенное количество спороносных бактерий, и упаковывают в стерильную бумагу. После автоклавирования шелковые нити помещают в питательные среды и выращивают. Отсутствие роста бактерий свидетельствует об эффективности стерилизации.
Простерилизованное белье должно быть обязательно сухим; в противном случае стерильность его сомнительна.
В экстренных случаях при отсутствии стерильной марли или бинтов в качестве перевязочного материала могут быть использованы куски любой чистой материи. Однако, прежде чем положить на рану выстиранную материю, ее необходимо хорошо прогладить горячим утюгом.
Если невозможно и таким образом простерилизовать перевязочный материал, то нестерильную марлю или другой гигроскопический материал (полотно) нужно смочить раствором этакридина лактата (риванол), слабым раствором перманганата калия, натрия тетрабората (буры) (2 чайные ложки на стакан кипяченой воды) или раствором борной кислоты 1/3 чайной ложки на стакан кипяченой воды). Перевязочный материал, пропитанный одним из этих растворов, в исключительных случаях может быть наложен на рану.
Хирургический инструментарий и его стерилизация.
Современный хирургический инструментарий очень разнообразен.
Для рассечения тканей применяют ножи, скальпель, ножницы, для захватывания и удержания мягких тканей - пинцеты, разнообразные крючки, для остановки кровотечения - различные кровоостанавливающие зажимы. Соединяют ткани, сшивая их при помощи различных игл или скобками.
При перевязках применяют пинцеты (анатомические и хирургические), ножницы, зонды (желобоватые и пуговчатые), крючки для расширения раны, разнообразные кровоостанавливающие зажимы, корнцанги.
Перевязки ocvществляют стерильными инструментами независимо от того, чистая рана или гнойная, - инструментальная перевязка.
После каждой перевязки инструмент необходимо мыть и вновь стерилизовать. После перевязки гнойных ран инструменты стерилизуют отдельно.
Металлический инструментарий стерилизуют методом прокаливания и сухим жаром в специальных сухожаровых шкафах. Наиболее распространены шкафы с электрическим нагревом, в которых через 10-15 мин температура достигает 140-180°С. Полная стерильность инструментария при этой температуре наступает через 20-30 мин.
Самый простой метод стерилизации - кипячение. Стерилизацию кипячением можно осуществлять в любой посуде, над любым источником тепла. Имеются специальные стерилизаторы - кипятильники самых различных размеров, от карманных до больших стационарных.
Кипячением можно стерилизовать металлический инструментарий, другие стеклянные изделия, перчатки, резиновые катетеры и трубки, некоторые пластмассовые инструменты, в особых случаях - перевязочный материал. Стерилизуют инструменты кипячением в стерильной воде. Стерильность воды легко достигается двукратным кипячением по 30 мин с интервалом в 6 ч: при таком дробном кипячении гибнут даже самые стойкие споры микробов. В воду добавляют щелочь (гидрокарбонат натрия) до получения 2% раствора. Щелочная вода ускоряет стерилизацию, предупреждает окисление и появление ржавчины на инструментах. Никелированный инструментарий надо опускать в кипящую воду, а остывать он должен на столе, покрытом стерильной клеенкой. Стеклянные изделия (шприцы, колбы, банки, стаканы) во избежание повреждения не следует опускать в кипящую воду.
В экстренных случаях металлический инструментарий может быть
о
беззаражен
ускоренным способом - обжиганием
.
Обжигание осуществляют горящим спиртом. В таз кладут инструмент, сливают спиртом и поджигают. Пламенем обеспечивается относительно удовлетворительное обеззараживание, одна
ко этот способ» надежной стерилизации не дает.
Обработка рук и обеззараживание перчаток.
Чтобы предупредить попадание инфекции в рану, руки производящего любую хирургическую манипуляцию должны быть тщательно обработаны, а ногти коротко острижены.
Обработка рук включает: тщательную механическую очистку кожи, мытье в растворе антисептика и дубление кожи. Дубление чаще осуществляют спиртом, который, уплотняя кожу, вызывает закрытие пор и тем самым препятствует «самоинфицированию» рук. Существует много способов обработки рук.
Способ Спасокукоцкого - Кочергина.
Загрязненные руки (кисти и предплечья) тщательно моют с мылом под струей проточной воды - удаляют «бытовую» грязь. Основную обработку рук осуществляют в двух эмалированных тазах теплым раствором нашатырного спирта (Sol. Ammonii caustici). В каждый таз на 2 л кипяченой воды добавляют 10 мл нашатырного спирта. Мытье рук производят стерильными марлевыми салфетками. Движения должны быть энергичными, а руки большую часть времени погружены в раствор. В первом тазу особенно тщательно моют предплечья, ногтевые ложа, ладони, во втором - в основном кисти и область лучезапястных суставов. Продолжительность обработки рук в каждом тазу 3 мин. Затем руки тщательно вытирают стерильным полотенцем или салфеткой. Сухие руки (кисть и область лучезапястных суставов) дважды по 2 1/2 мин обрабатывают 96% этиловым спиртом.
Способ Фюрбрингера.
Руки моют с мылом двумя стерильными волосяными щетками 10 мин под струей теплой проточной воды. Затем руки вытирают стерильной салфеткой, обрабатывают 70% этиловым спиртом в течение 3 мин и раствором сулемы 1: 1000. Ногтевые ложа мазывают спиртовым раствором йода.
Способ обеззараживания рук надмуравьиной кислотой.
Руки моют с мылом в проточной воде, вытирают насухо стерильной салфеткой, затем моют в данном растворе в течение минуты и высушивают стерильной салфеткой. Дезинфицирующий раствор готовят за 1 -1 1/2 ч до применения. Используют 2,4% раствор рецептуры С-4. Для приготовления 1 л раствора берут 17 мл 33% раствора перекиси водорода и 7 мл 100% раствора муравьиной кислоты, смешивают их и в течение часа выдерживают в холодильнике. Затем к полученному раствору до 1 л доливают дистиллированную или кипяченую воду.
Способ обеззараживания рук церигелем
.
Церигель - бесцветная вязкая жидкость, оказывающая значительное бактерицидное действие, на воздухе быстро застывает. При обработке рук церигелем на них образуется пленка и руки оказываются в стерильных «перчатках». Способ применения: в сухие ладони наливают 5 мл раствора церигеля и в течение 8-10 с энергично растирают его с таким расчетом, чтобы раствор покрыл поверхность пальцев, кисти и область лучезапястных суставов. Руки сушат в течение 2-3 мин в таком положении, чтобы пальцы не соприкасались друг с другом.
Пленка («перчатка») с рук легко смывается тампоном,смоченным спиртом.
Хирургические перчатки в значительной мере увеличивают надежность дезинфекции, но их применение не заменяет обязательной обработки рук. Стерилизация перчаток осуществляется автоклавированием или кипячением.
Ускоренная обработка рук в экстренных случаях.
При оказании первой медицинской помощи руки по возможности должны быть обеззаражены одним из указанных способов, особенно если у пострадавшего имеются раны или иные повреждения кожи и слизистых оболочек (ссадины, ожоги, отморожения).
В экстренных случаях обработка рук может быть проведена более простым способом. Руки моют с мылом под струей воды, высушивают чистым полотенцем. Затем берут в руки небольшой комочек ваты или бинта, на него наливают 5-7 мл дубящего или дезинфицирующего раствора и тщательно протирают им в течение 1-2 мин пальцы и кисти рук.
Для дубления кожи можно использовать этиловый спирт, 5% спиртовой раствор йода, 5% раствор танина; для дезинфекции - 5% раствор фенола (карболовая кислота), раствор ртути дихлорида (сулема) 1: 1000, раствор диоцида (1:5000), 0,5% раствор хлорамина Б, 1% раствор дегмина. При наличии стерильных перчаток их можно надеть на нестерильные руки. В процессе оказания помощи при загрязнении рук их можно повторно протереть тем же дезинфицирующим раствором.
В хирургической стоматологии для профилактики инфекции большое значение имеют асептика и антисептика. Это обусловлено распространением особо опасных инфекций, таких как туберкулез, сифилис, гепатит, ВИЧ-инфекция, а также ростом внутрибольничных инфекций. Последнее, непосредственно связано с нарушением правил стерилизации медицинского инструментария.
а) асептика:
Асептика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предупреждение инфицирования. Они заключаются, прежде всего, в должном содержании операционных залов, перевязочных комнат и процедурных кабинетов, стерилизации инструментов, перевязочного материала, операционного белья, а также в соблюдении правил асептики при операциях и других инвазивных хирургических манипуляциях. Химические средства дезинфекции и стерилизации используют с целью профилактики экзогенного инфицирования раны.
Антисептика является способом борьбы с инфекцией в организме человека. Она заключается в обработке рук хирурга и операционного поля, санации гнойных очагов с помощью бактерицидных и бактериостатических воздействий.
Операционные залы, перевязочные, процедурные кабинеты имеют естественное освещение и две системы искусственного - общее и рабочее в виде специальных рефлекторов. Стены и пол этих помещений должны быть облицованы глазурованной плиткой или специальными синтетическими покрытиями для обеспечения адекватной уборки. Потолки следует окрашивать водоэмульсионными, масляными или клеевыми красками, двери и окна - эмалями или масляной краской, что облегчает влажную обработку их. Рабочие столы должны быть металлическими или покрыты стеклом, или окрашены нитроэмалевой краской. В операционной должны находиться бормашина, работающая в разных скоростных режимах, и другие механические режущие инструменты, все части которых должны легко поддаваться асептической обработке. Врач работает в специальном смотровом кабинете или комнате приема по профилю хирургической стоматологии в поликлинике, специальном смотровом кабинете или перевязочной - в стационаре.
Кабинет для приема стоматологических больных следует делить на три зоны с разными гигиеническими уровнями:
а) в первой зоне лечения необходимо обеспечить самый высокий уровень гигиены. Здесь на рабочем столике располагаются инструменты и материалы только для данной хирургической манипуляции, закрытые стерильным лотком или полотенцем, простыней. Отдельно, но в этой же зоне должен находиться контейнер с дезинфицирующим средством для сбора инструментов после хирургических действий.
б) ко второй зоне лечения относится стоматологическая установка: кресло с приданными аксессуарами - лампой, слюноотсосом, бормашиной с наконечником, лоток для использованного материала, а также раковина для мытья рук до и после приема пациента, особенно после хирургических манипуляций. Эти предметы должны быть обработаны дезинфицирующими растворами, а лоток с использованным материалом подготовлен для утилизации.
в) третьей зоной лечения является остальная часть хирургического кабинета, где требуется текущая и постоянная, а по графику - генеральная уборка. Эффективность стерильности этой зоны повышается при хорошей вентиляции, ультрафиолетовом облучении.
Необходимо защищать персонал поликлинических отделений и стационаров челюстно-лицевой хирургии. Это касается соблюдения личной гигиены, подготовки рук, срезания длинных ногтей, заусениц, заклеивания участков эрозии кожи, порезов. Кольца и часы следует снимать, даже если врач и медицинская сестра меняют перчатки. Перед приемом каждого пациента и после этого необходимо тщательно вымыть ладони, промежутки между пальцами и часть предплечья. Целесообразно использовать противомикробные средства, в том числе 4 % раствор хлоргексидина и 3 % раствор парахлорометаксиленола.
Врач работает в защитных очках, маске, резиновых перчатках, а в операционной, кроме того, в стерильном халате и бахилах.
Спецодежда (халат и шапочка) должны быть свежевыстиранными. Следует учитывать характер манипуляций. После соприкосновения одежды персонала с кровью, гноем, тканями патологических очагов халат, шапочку и маску надо сменить, а очки подвергнуть дезинфекционной обработке. После приема таких пациентов проводят сменную уборку рабочего места (кресло, рабочий стол, стоматологическая установка).
Перчатки врач и медицинский персонал надевают во время приема каждого больного. В случае прокола острым предметом их необходимо снять и выбросить. Руки следует заново вымыть и надеть новые перчатки.
При работе с пациентом из группы повышенного риска надевают двойные перчатки и после его ухода сменяют одежду, производят уборку рабочего места и обработку рук. Если невозможно каждый раз работать в новых стерильных перчатках, то следует сначала тщательно промыть их, а затем дезинфицировать и стерилизовать. Однако при хирургических манипуляциях и челюстно-лицевых операциях это недопустимо.
При работе хирург-стоматолог должен надевать маску, предохраняющую его от микробов, находящихся во внешней среде, частиц патологических тканей больного, а также препятствующую попаданию в операционную рану инфекции из полости рта, носа самого медицинского работника. Рекомендуется менять маску после работы в течение 1 ч.
После приема каждого пациента защитные очки необходимо обрабатывать дезинфицирующими растворами, особенно в тех случаях, когда проводят операции по поводу гнойно-воспалительных заболеваний или травмы.
После проверки санитарного состояния в хирургическом кабинете поликлиники медицинская сестра накрывает два стерильных стола - для инструментов и перевязочного материала. В перевязочной количество столов зависит от объема работы. В операционной, помимо стерильных столов с инструментами и материалом, накрывают стерильный стол для каждой бригады хирургов, производящих операцию.
Перед хирургической манипуляцией, операцией пациент должен прополоскать полость рта стерильной водой, благодаря чему количество бактерий уменьшается на 75 %, или 0,12 % раствором хлоргексидина (погибает 98 % бактерий). Можно применять и другие антисептические растворы. В поликлиническом отделении после проведения плановых оперативных вмешательств отходы должны быть помещены в жесткие контейнеры, причем отдельно от них - использованный материал (шарики, салфетки, тампоны) и отдельно - острые предметы (иглы, лезвия скальпелей), и подготовлены для утилизации. Кровь пациента, слюна, выделения из носа, как и отработанные инструменты, белье, одежда, могут быть источниками инфекции.
В соответствии с правилами асептики в стационаре необходимо создать специальные отделения или палаты для пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями и соответствующие операционные и перевязочные (в отделении на 50 коек и более). Рекомендуется организовать анестезиологическую службу, выделить палаты для послеоперационных больных или палаты интенсивной терапии. В многопрофильных больницах лечение тяжелобольных проводят в отделениях интенсивной терапии.
Накануне операции больной принимает душ или гиегиеническую ванну, тщательно сбривает волосы в области операционного поля. При срочных вмешательствах это делают непосредственно перед поступлением в перевязочную или операционную. В поликлинике пациент в предоперационной раздевается до нижнего белья и надевает стерильную рубашку или халат, на голову - шапочку или марлевую повязку. В стационаре перед операцией больной также принимает душ или гигиеническую ванну. В операционную его доставляют в чистом нижнем белье и на столе накрывают стерильными простынями. Перед операцией лицо пациента обрабатывают этиловым спиртом, полость рта - дезинфицирующим раствором.
Врачи, работающие в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии должны коротко стричь ногти рук, следить, чтобы не было трещин и заусениц. Обработка рук начинается с механической очистки их при помощи щетки и мыла. Не утратили значения клинические способы обработки рук (Фюрбрингера и Альфельда): руки моют стерильной щеткой с мылом и ополаскивают водой от кончиков пальцев к локтям. Вытирают их стерильной салфеткой также в направлении от кончиков пальцев к предплечью. Затем руки обрабатывают тампоном, смоченным этиловым спиртом, раствором антисептика (способ Альфельда) или в течение 1 мин раствором сулемы (1:1000), в течение 3 мин 96 % этиловым спиртом и смазывают ногтевые фаланги 5 % спиртовым раствором йода (способ Фюрбрингера). Более распространен способ Спасокукоцкого-Кочергина. После механической очистки и обработки 0,5 % раствором нашатырного спирта руки моют водой в двух тазах: в первом до локтей, во втором только кисти. Вытирают руки стерильной салфеткой, продвигаясь от кончиков пальцев к запястью. Тампонами, смоченными 96 % этиловым спиртом, руки обрабатывают дважды по 2,5 мин: первый раз кисти и нижнюю часть предплечья, второй - только кисти. Обработку завершают смазыванием пальцев и особенно тщательно ногтевых фаланг 5 % спиртовым раствором йода.
Перед операцией руки можно обрабатывать первомуром (препарат С-4), который является смесью муравьиной кислоты (81 мл 85 % раствора) и перекиси водорода (171 мл 33 % раствора), охлажденной в течение 2 ч. В результате их смешивания образуется надмуравьиная кислота, оказывающая бактерицидное действие. После механической обработки этим раствором руки в течение 1 мин дезинфицируют при помощи стерильных салфеток. Затем их вытирают стерильными салфетками. Этот способ очень экономичен по времени и дает возможность обрабатывать в одном тазу руки 5 человек. Можно дезинфицировать руки 20 % раствором хлоргексидина (биглюконат). Механическую обработку рук щеткой с мылом и проточной водой завершают протиранием их в течение 2-3 мин стерильными салфетками, смоченными этим раствором.
В последние годы, особенно в поликлиниках, широко применяют ускоренные методы с использованием препаратов бактериального действия (церигель, 96 % этиловый спирт). Для обработки рук хирурга и другого медицинского персонала применяют дезинфицирующий раствор НD-410 фирмы «Durr Dental». Вымыв руки теплой проточной водой и вытерев их салфетками, 5 мл раствора НD-410 наносят на кисти и втирают в кожу в течение 30 с. Затем хирург, его ассистенты, хирургическая сестра надевают стерильные перчатки.
Операционное поле обрабатывают 1-3 % спиртовым раствором йода или раствором йодоната в концентрации 1:45, этиловым спиртом, 1 % раствором дегмицида, 0,5 % водно-спиртовым раствором хлоргексидина и изолируют стерильным бельем. Иногда, учитывая близкое расположение волос, к коже подшивают стерильную простыню, после чего ограниченный участок операционного поля обрабатывают упомянутыми растворами или этиловым спиртом. При этапных операциях в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (взятие аутотрансплантатов, манипуляции с наружной стороны лица и в полости рта) хирург должен заново обработать руки, сменить перчатки, а медицинская сестра - заново накрыть стол.
Перечисленные выше меры направлены на создание барьера для экзогенной инфекции. Однако она может передаваться и от других больных с очагами инфекции или бациллоносителей, реже - от животных. Инфекция может попадать в рану контактным путем (90 % случаев), в том числе при нарушении стерильности операции, из воздуха и импостационным путем вследствие инфицирования шовного материала, зубных имплантатов, костных швов, минипластин и винтов, внутрикостных аппаратов, биоматериалов.
Одним из основных правил борьбы с перекрестной инфекцией является сохранение естественных барьеров и их стимуляция. В связи с этим особое значение следует придавать неспецифическим противоинфекционным факторам организма в целом, кожи, полости рта, ЛОР-органов и др. В отдельных случаях необходимо проводить коррекцию иммунитета, в том числе лечебными мероприятиями и вакцинацией.
В хирургической стоматологии очень опасно попадание во время операции чужеродных микробов, к которым в организме пациента еще не выработаны средства адекватной защиты. В клинической практике врач и перевязочная или операционная сестра должны ограждать себя от попадания патологического секрета, уколов иглой и острыми инструментами, избегать повреждений кожи и слизистых оболочек, работать в резиновых перчатках, респираторах, масках. Особенно осторожно надо обращаться с жидкостями пациентов - слюной, кровью, гноем, а также с использованными инструментами.
Следует выявлять лиц, которые страдают болезнями, представляющими опасность для окружающих (ветряная оспа, корь, краснуха, все виды паротита - А, В, С, В и др., герпетические инфекции кожи, глаз, полости рта, носа, инфекционный мононуклеоз, грипп, стафилококковые и стрептококковые инфекции, грибковые поражения, вирусные и микобактериальные заболевания легких). Непосредственную угрозу для медицинского персонала и других больных представляют сифилис, туберкулез, столбняк, сибирская язва и ВИЧ-инфекция. Необходимо иметь в виду, что в одних случаях названные болезни имеют клинические признаки, а в других протекают скрыто.
Хирургические манипуляции можно проводить пациентам, прошедшим обследование на сифилис, гепатиты, ВИЧ-инфекцию. При оперировании ургентных больных принимают повышенные меры предосторожности, работают только в перчатках и защитных очках. При манипуляциях и операциях, выполняемых у ВИЧ-инфицированного или больного СПИДом, надевают двойные очки и пользуются только одноразовыми инструментами, которые затем должны быть уничтожены вместе с операционным материалом.
Кроме того, в каждой стоматологической клинике врачи и медицинский персонал должны быть проверены на гепатиты, в том числе гепатит В.
б)стерилизация инструментов, материалов, оборудования:
Как в поликлинике, так и в стационаре стерилизационная должна располагаться в отдельном помещении. При работе в поликлинике или перевязочной стационара подача инструментов осуществляется с ежедневно накрываемого стерильного стола или столов, подготавливаемых для каждой смены работающих в отделении или перевязочной. Критерием оценки санитарного состояния стерилизационной, операционных залов, перевязочных, кабинетов хирургической стоматологии является бактериологический контроль согласно нормативным документам Минздрава РФ и Государственного комитета санитарно- эпидемиологического надзора РФ. Важным звеном в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии является стерилизация инструментов.
Больничная стерилизация - это сложный многоступенчатый процесс, состоящий из предстерилизационной очистки, упаковки, стерилизации и доставки от стерилизатора до больного, отсутствие или нарушение одного из компонентов в этой цепи делает стерилизацию бессмысленной.
Предстерилизационная подготовка заключается в механической очистке инструментов, шприцев, систем для трансфузии. Рекомендуется вначале в отдельной раковине мыть хирургический инструмент щетками в растворе стирального порошка (5 г порошка, 20 г пергидроля в 975 мл воды или 200 мл 2,5 % перекиси водорода, 5 г порошка и 795 мл воды). Затем инструмент замачивают в таких растворах, подогретых до 50 °С, в течение 15-20 мин и вновь моют, применяя щетки разных размеров. Особенно тщательно обрабатывают боры, фрезы, дисковые пилы, острые ложки, надшпили, пилу Джильи, пилки для резания кости, серии инструментов для остеотомии при зубной имплантации, кровоостанавливающие зажимы, а также инструменты, имеющие насечки, неровные поверхности, нарезки, выступы, рекомендуется по возможности дополнительно проводить и ультразвуковую обработку инструментов.
Особенно тщательно следует обрабатывать инструменты, загрязненные гноем, некротизированными тканями. Такие инструменты предварительно в течение 30 мин выдерживают в 0,1 % растворе диоцида или 5 % растворе лизола.
Учитывая, что 65 % микрофлоры полости рта составляют анаэробные микробы, после вскрытия гнойных очагов, флегмон, некротомий инструментарий вначале замачивают на 1 ч в растворе перекиси водорода и 0,5 % растворе стиральных порошков и кипятят в течение 1,5 ч. Затем проводят полностью всю процедуру обработки инструментария, которая была описана выше.
Для дезинфекции, очистки и дезодорирования отсасывающих систем стоматологических установок, охлаждающих систем, слюноотсосов, режущих кость приборов, наконечников электрокоагуляторов применяют I % раствор оратрола. Раствор пропускают через систему в течение 2 мин, инструмент погружают в емкость с этим раствором на 3 ч, после чего промывают проточной водой.
В настоящее время в России стоматологические учреждения в основном оснащены зарубежными гласперлоновыми стерилизаторами. Температура в среде стеклянных шариков у всех моделей составляет 250-270 °С, время выхода на рабочий режим - 25-30 мин.
Предоперационную подготовку мелкого инструментария можно проводить непосредственно перед использованием в малогабаритных аппаратах «Ультраэст» и «Термоэст», где предстерилизационная обработка и стерилизация занимают не более 10 мин. В этих стерилизаторах в качестве дезинфицирующих средств используют 3 % или 5 % раствор пероксимеда, средство «Деконекс-Денталь ББ», натрия гидрокарбонат, 3 % раствор хлорамина с 0,5 % моющего средства и перекись водорода.
Системы для трансфузии многоразового пользования после разъединения всех частей тщательно моют проточной водой и в течение 2 ч выдерживают в подогретом до 60 °С 1 % растворе натрия гидрокарбоната и 1 % растворе нашатырного спирта. Затем все части стерилизационной системы промывают проточной водой и кипятят в течение 30 мин, вновь промывают и повторно кипятят в течение 20 мин.
При кипячении всех инструментов используют только дистиллированную, а при обработке - водопроводную воду.
Обработанные инструменты заворачивают в полотенца или простыни и помещают в сухожаровой стерилизатор (автоклав). Доведя температуру до 80-85 °С, просушивают инструменты при открытой дверце в течение 30 мин. Затем, закрыв дверцу, в течение 1 ч стерилизуют их при температуре 180 °С. После этого систему подогрева автоклава отключают и при температуре 60-65 °С кюветы с инструментами закрывают стерильными крышками. После охлаждения камеры ее разгружают.
Стерилизацию инструментов можно проводить в паровом стерилизаторе, закладывая их в биксы. Решетки должны быть открыты, чтобы пар распределялся равномерно. Стерилизация продолжается 20 мин при 2 атм, что соответствует 132,9 °С.
Можно стерилизовать инструменты путем кипячения в стерилизаторе с дистиллированной водой, в которую на каждый литр добавляют 20 г натрия гидрокарбоната. Кипятят в течение 40 мин с момента закипания.
В последние годы стерилизацию проводят в сухожаровых стерилизаторах с пакетированием каждого инструмента. Это обеспечивает стерильность на более длительное время и создает удобство при оказании помощи ургентным больным.
При воздушной стерилизации применяют крафт-пакеты, а при паровой - растительный многослойный пергамент. Однако последний можно использовать только для мелких перевязочных материалов, так как инструменты могут разрывать пергамент, что нарушает вакуумную стерилизацию.
При подготовке к стерилизации большое значение имеет упаковка медицинского инструментария. Она должна обеспечивать беспрепятственный доступ к инструменту пара, газа, воздуха, т.е. агента для стерилизации, быть устойчивой к нему, а также длительную сохранность стерильности, иметь индикатор, позволяющий судить о процессе стерилизации, быть доступной для визуального контроля, прочной на разрыв и выдерживающей воздушную стерилизацию, гладкой, чтобы на ее поверхности не задерживались микроорганизмы.
Использование международно признанных упаковок в виде ламинатно-бумажных пакетов, пластиковых рулонов, а также машинок для запаивания пакетов считается перспективным. Многослойность упаковки надежно предотвращает попадание инфекции. Срок сохранения стерильности - до 1 года. В настоящее время такие упаковки производятся в Европе и США, сертифицированы и разрешены к использованию. В стоматологической хирургической практике для стерилизации следует применять в основном эти упаковки.
Особого внимания требует стерилизация полых игл для пункций, зондирования протоков слюнных желез, свищей. После механической очистки и промывания их стерилизуют в отдельном стерилизаторе путем кипячения в течение 45 мин в дистиллированной воде с добавлением натрия хлорида. После гнойных операций время кипячения увеличивают до 1,5 ч, а при выделении анаэробной флоры через 12-24 ч кипячение проводят повторно.
Резиновые перчатки, дренажи, катетеры после механической обработки и промывания проточной водой высушивают и замачивают на 30 мин в растворах моющих средств, затем снова промывают в проточной воде, высушивают, упаковывают в марлевые салфетки, пересыпают тальком, помещают в биксы и стерилизуют в сухожаровых и паровых стерилизаторах.
Отдельные аппараты (эндоскопы, блоки приборов для гемосорбции, лимфосорбции) после очистки стерилизуют в газовом стерилизаторе ГПД-250 в течение 16 ч при температуре 18 °С. Стерилизацию аппаратов можно проводить также путем помещения их в спиртовой раствор хлоргексидина, первомура или оратрола.
Режущие инструменты (скальпели, ножницы, пилки для остеотомии) подвергают механической очистке, промыванию проточной водой и хранят в 96 % этиловом спирте.
Рекомендуется использовать также стерилизаторы со стеклянными шариками, особенно для стерилизации небольших хирургических инструментов. В крупных хирургических операционных стоматологических клиниках целесообразно проводить низкотемпературную стерилизацию с использованием газов формальдегида и этиленоксида; процесс занимает 20 мин.
Перевязочный материал из марли (салфетки, тампоны, шарики, бинты) запаковывают з полотенце или простыню, закладывают в биксы и в течение 20 мин стерилизуют при давлении 2 атм и температуре 132,9 °С. При многоразовом использовании простыней и халатов перед стерилизацией (по тем же правилам, что и перевязочный материал) их стирают. Стерильный материал и инструменты следует хранить в отдельном помещении. Закрытые биксы с хирургическим бельем, халатами, операционным материалом, инструментами хранят 48 ч, а в случае упаковки инструментов в стерильное полотно - до 3 сут.
Шовный материал, при подготовке к операции обрабатывают в тройном растворе, промывают проточной водой, просушивают и стерилизуют кипячением в дистиллированной воде в течение 20 мин. Используют также стерильные пакетированные одноразовые иглы с шовным материалом.
Для дезинфекции оттисков, защитных пластинок, капп, зубных шин применяют средство МВ-520, состоящее из глутарового альдегида (50 %) и 0,5 г хлорида алкилбензилди-метиламмония (50 %). В раствор средства оттиска, шину, каппу, защитную пластинку помещают на 10 мин, а затем промывают проточной водой в течение 30 с или погружают в емкость со стерильной водой на 5 мин. Применяют также метод динамической плазменной дезинфекции слепочных масс, восковых шаблонов, защитных пластинок.
При стерилизации для контроля стерильности ампулы с бензойной кислотой, резорцином, антипирином, порошком аскорбиновой или янтарной кислоты, пилокарпина гидрохлорида, тиомочевиной закладывают между материалом и упакованными инструментами. Эти лекарственные вещества имеют высокую точку плавления (110-200 °С), и их расплавление свидетельствует об оптимальной температуре стерилизации. Однако обычно в каждый бикс укладывают термометр.
В операционной должны соблюдаться правила предварительной, текущей, послеоперационной, заключительной и генеральной уборки.
Предварительная уборка заключается во влажной обработке всех предметов, находящихся в операционной, пола, подоконников, светильников.
Текущая уборка предусматривает уборку во время операции, освобождение операционной от использованных простыней, полотенец, халатов, материалов и инструментов. Если операции выполняют последовательно одну за другой, то между ними следует влажным способом обрабатывать операционный стол и облучать помещение бактерицидной лампой.
По окончании работы в операционной проводят заключительную уборку: тряпкой, смоченной 1-3 % раствором перекиси водорода с моющими средствами, протирают стены, пол, окна, подоконники, мебель и аппаратуру. Дезинфицирующие средства РО-312 и РВ-322 для обработки поверхностей стен, пола, потолка, мебели используют путем обычного протирания или с помощью ручного распылителя. Норма расхода составляет 50 мл на 10 м 2 . В заключение помещение облучают бактерицидной лампой.
Еженедельно в операционной проводят генеральную уборку. Она включает влажную обработку стен, пола, мебели, аппаратов дезинфицирующими растворами и синтетическими моющими средствами.
Производят также распыление аэрозолей бактерицидных средств. Обязательно облучают операционную бактерицидными ультрафиолетовыми лампами.
В операционной должна быть предусмотрена механическая вентиляция или централизованная система очистки воздуха. Для поддержания стерильности воздуха рекомендуется использовать специальные водоочистители ВОПР-1,5, которые включают на 15 мин перед операцией. Наиболее эффективна подача ламинарного потока воздуха с помощью бокса-ингалятора, который под давлением подает стерильный воздух и удаляет воздух, содержащий микроорганизмы и мелкие чужеродные частицы.
Стерильность предоперационных комнат, операционных залов, материалов и инструментария контролируют бактериологическим методом - посевом в аэробных и анаэробных условиях. Можно использовать пробирки со спороносной непатогенной культурой микробов, которые помещают в биксы. Отсутствие роста микробов свидетельствует о стерильности инструментов, материала, хирургических халатов и белья. Бактериологический контроль проводят 1 раз в 10 дней.
в) антисептика:
При операциях, перевязках, лечении необходимо придерживаться правил антисептики, которая может быть физической, химической и биологической.
К механической антисептике относятся обработка, некротомия, освежение раны.
Физическая антисептика заключается в промывании, дренажировании, диализе, вакуумном отсасывании, тампонаде. Для повышения качества такой обработки раны используют лекарственные средства (антисептики, антибиотики, биологически активные вещества). Самым простым методом является использование дренажей из тонкой резины, дренажных хлорвиниловых трубок, йодоформных и ксеноформных тампонов, тампонов, смоченных йодистой смесью, маслом шиповника, облепихи, эмульсия препаратов обезболивающего или противовоспалительного действия. К физическим методам антисептики ран относятся также ультрафиолетовые, лазерные, ультразвуковые воздействия.
Химическая антисептика предусматривает влияние на микрофлору, клеточные элементы раны и организм в целом химических веществ, с одной стороны, оказывающих противомикробное действие, с другой - улучшающих течение раневого процесса. Применяют фурановые препараты, группы кислот, окислители, красители, детергенты, производные хи-ноксалина, метронидазол и другие средства, воздействующие на анаэробную инфекцию, сульфаниламидные препараты. Наиболее эффективны кислоты (1-3 % водный раствор борной кислоты, 1-2 % спиртовой раствор салициловой кислоты), окислители (3 % раствор перекиси водорода), детергенты (0,12 % раствор хлоргексидина), производные хиноксалина (преимущественно 0,1 - 1 % водный раствор диоксидина). Местно при ожогах применяют 0,1-2 %, 5 % и 10 % растворы и 1-2 % мази серебра нитрата. Применяют при лечении ран и красители (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий).
В качестве химиотерапевтических средств противомикробного действия назначают сульфаниламидные препараты, препараты группы 5-нитро-имидазола внутрь или внутривенно (метронидазол). Кроме того, все эти препараты используют местно для промывания, орошения, диализа, пропитывания повязок, а некоторые из них также для блокады в комбинации с анестетиками.
Биологическая антисептика предусматривает применение лекарственных препаратов биологического действия. Среди них большинство составляют антибиотики - пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины. К этой группе относятся также ферменты (протеолитические ферменты бактериального и растительного происхождения), бактериофаги, иммунные препараты. Антибиотики и ферменты назначают как внутрь, так и внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, при местном лечении или физиотерапии (электрофорез с гентамицином).
Бактериофаги (стрептококковый, стафилококковый) показаны при местном лечении ран.
Иммунные средства используют с целью активной (стафилококковый анатоксин) и пассивной (антистафилококковая гипериммунная плазма, антистафилококковый гамма-глобулин) иммунизации. Кроме того, для предупреждения столбнячной инфекции вводят столбнячный анатоксин, противостолбнячный гамма-глобулин, противостолбнячную сыворотку, для профилактики газовой гангрены - противогангренозную сыворотку.
Биологические препараты, воздействующие на неспецифические защитные факторы (протиогиозан, метилурацил, дибазол, лимонник, женьшень, лизоцим, витамины), показаны при комплексном (укрепляющем и стимулирующем) лечении.
С целью иммунокоррекции используют иммунные препараты - лева-мизол (декарис), тимолин, Т-активин и др. Для правильного применения их необходимы диагностика нарушений иммунологических показателей и индивидуальный подбор иммунокорректора.
5.3. Самостоятельная работа
Асептика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану.
Цели асептики: защита организма больного и особенно раны от контакта с внешней бактериально-зараженной средой; уничтожение микроорганизмов с помощью физических, химических, биологических и механических методов на всем, что может соприкасаться с раной.
Основной принцип асептики : все, что приходит в соприкосновении с раной должно быть свободно от бактерий, т.е. стерильно.
Асептика включает в себя стерилизацию белья, инструментов, перевязочного материала, обеззараживание рук хирурга, дезинфекцию помещений. Основой асептики является стерилизация и дезинфекция.
Стерилизация - метод, обеспечивающий гибель в стерилизуемом материале вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов.
Дезинфекция (обеззараживание) - это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение или удаление возбудителей заразных болезней в окружающей человека среде, в том числе и в живых организмах (членистоногие и грызуны).
Способы дезинфекции:
Механический: влажная уборка помещений, мытье, стирка, вытряхивание, фильтрация воздуха и воды.
Физический: ультрафиолетовое облучение, кипячение (100 °C), обработка паром (80 °C) и горячим воздухом (170 °C).
Химический: применение химических средств, губительно действующих на возбудителей инфекционных заболеваний (хлорсодержащие препараты, перекись водорода, спирты, чистые растворимые фенолы и т.д.).
Антисептика - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, создание в ране условий, неблагоприятных для развития микробов и проникновения их вглубь тканей.
Антисептика осуществляется механическими, физическими, химическими и биологическими способами.
Механическая антисептика – удаление из раны видимых загрязнений.
Физическая антисептика – это кварцевое облучение раны, введение в нее смоченных тампонов и турунд гипертоническим раствором хлорида натрия.
Наибольшее значение имеет химическая и биологическая антисептика, т.е. применение различных веществ, уничтожающих попавшие в рану микробы или замедляющие их размножение.
Химические антисептики. Биологические антисептики.
Химическая антисептика обеспечивает уничтожение микробной флоры в ране при помощи различных химических соединений. В группу химических антисептиков входят препараты, применяемые для обеззараживания рук, операционного поля, инструментов и т. д.
Раствор перекиси водорода - является слабым дезинфицирующим средством, но обладает хорошим дезодорирующим (уничтожающим запах) действием. Применяют перекись водорода в виде 3 % раствора. Раствор перекиси водорода широко применяют для размачивания засохших повязок, при перевязках.
Калия перманганат - раствор обладает слабым дезинфицирующим действием. Для обработки гнойных ран применяют 0,1-0,5 % растворы, как дубящее средство при ожогах, язвах, пролежнях- 5% растворы.
Борная кислота – применяют в виде 2% раствора для промывания слизистых оболочек, ран, полостей.
Раствор йода - применяют в виде 5-10 % спиртового раствора для дезинфекции операционного поля и рук хирурга и для дезинфекции кожи при ранениях.
Бриллиантовый зеленый – применяют 1% спиртовой раствор для стерилизации инструментов, смазывания кожи при гнойничковых поражениях, ссадинах и царапинах.
Хлорамин Б - оказывает антисептическое и дезинфицирующее действие. Применяют 0,5-3% растворы для промывания ран, дезинфекции рук, неметаллических инструментов.
Дихлорид ртути (сулема) – сильнейший яд, используют в разведении 1:1000. Применяют для дезинфекии предметов ухода за инфекционными больными и перчаток.
Ляпис (нитрат серебра - дезинфицирующее средство для промывания гнойных ран (1-2% раствор), для прижигания ран, при избыточных грануляциях (10-20% раствор). Сильный антистатик.
Спирт этиловый - применяют 70-96% растворов для дизенфекции и дубления кожи рук хирурга, подготовки и хранения стерильного шелка, дизинфекции инструментов.
Колларгол - обладает бактерицидным, вяжущим и прижигающим действием. Для спринцеваний, клизм, промываний глаз, полостей носа применяют 0,5-2 % растворы, для прижигании- 5-10 % растворы.
Фурацилин - является хорошим антисептиком, действующим на большинство гноеродных микробов. Применяют в растворе 1:5000 для промывания гнойных ран, полостей, ожоговых поверхностей, пролежней.
Раствор аммиака 10 % - применяют для мытья рук, обработки загрязненных ран и операционного поля 0,5% раствор..
Сульфаниламиды (норсульфазол, этазол, сульфадимезин, сульгин, фталазол). Для профилактики инфекции в ране сульфаниламиды вводят через рот, но их можно применять и местно в виде присыпок, эмульсий, мазей.
Биологическая антисептика направлена на повышение защитных сил организма, создание неблагоприятных условий для развития микроорганизмов в ране. К биологическим антисептикам относятся антибиотики и препараты, повышающие зашитые функции организма.
Антибиотики - вещества микробного, животного, растительного происхождения, избирательно подавляющие жизнедеятельность микробов.
В зависимости от характера действия различают антибиотики узкого (пенициллины), широкого (тетрациклины) и промежуточного (макролиды) спектра действия. Антибиотики применяют местно (промывание и орошение ран, повязки с мазями и эмульсиями из антибиотиков) и внутрь (через рот, внутримышечно, подкожно и внутривенно).
Бактериофаги – препараты, содержащие вирусы, которые репродуцируются в бактериальной клетке и вызывают ее гибель. Их применяют для лечения гнойных ран, промывания полостей, а при сепсисе вводят внутривенно.
Протеолитические ферменты – лизируют мертвые ткани, оказывают противовоспалительное6 действие. Применяют место и дляинъекций, внутривенных введений и ингаляций.
Сыворотки – средства для пассивной иммунизации.
Анатоксины - средства для активной иммунизации.
Практические занятия по ПМП.
Практическое занятие №1
Асептика (от греческого а – частица отрицания и sepsis – гниение) – система и метод современной хирургии, имеющие целью борьбу с инфекцией ран и, в частности, не допустить проникновения микробов в раны путем обеспложивания всех предметов и материалов, а также рук хирургов и их помощников, приходящих в соприкосновение с полостью и поверхностью ран.
Методы асептики:
1) рациональное строительство больничных и госпитальных зданий,
2) внутренняя организация и режим работы этих учреждений,
3) обеззараживание (стерилизация) инструментов, перевязочного материала, лигатур, а также различных растворов,
4) обеспложивание рук хирургов и их помощников, обеззараживание операционного поля.
Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заражения раны и лечение инфицированных ран с помощью различных механических, физических, биологических, химических методов и средств. В зависимости от способа применения антисептических средств различают местную и общую антисептику.
Методы (виды) антисептики:
1) Механический;
2) Физический;
3) Химический;
4) Биологический;
5) Смешанный.
Механическая антисептика – уничтожение микроорганизмов механическими методами с помощью хирургических инструментов (удаление насыщенных бактериями тканей). Является основополагающим методом антисептики, без которого применение всех остальных методов малоэффективно.
1) Туалет раны – очищение кожи и раневой поверхности, удаление гнойного экссудата, сгустков крови.
2) Первичная хирургическая обработка раны – комплекс мероприятий, направленных на превращение инфицированной раны в стерильную (асептическую) - ревизия; рассечение; иссечение краев, стенок и дна раны; удаление гематом, инородных тел и очагов; восстановление целостности поврежденных тканей. Является основным способом лечения инфицированных ран.
3) Вторичная хирургическая обработка – комплекс мероприятий, направленных на превращение раны, в которой уже развилась инфекция, в асептическую – иссечение нежизнеспособных тканей, вскрытие и санация гнойных затеков, дренирование раны.
Физическая антисептика – уничтожение микроорганизмов c помощью физических методов:
1) Гигроскопичный перевязочный материал – марля (тампоны, шарики, салфетки), вата, ватно-марлевые тампоны.
Ватно-марлевый тампон сохраняет свои гигроскопичные свойства в ране около 8 часов, затем, он становится препятствием для оттока. Тампон вводить в рану нужно рыхло, чтобы через 8 часов отток отделяемого мог бы идти и помимо самого тампона.
2) Метод Микулича – в рану укладывается салфетка, к которой привязывается длинная нить, выводимая наружу, вся полость внутри салфетки выполняется шариками. В последующем при перевязках шарики вынимают и заменяют новыми, а салфетку держат до конца фазы гидратации.
3) Гипертонические растворы – растворы, осмотическое давление которых выше, чем в плазме крови. Чаще используют 10% раствор NaCl (официнальный «гипертонический раствор»). В педиатрии применяют 5% раствор NaCl. При смачивании тампонов гипертоническим раствором за счет разницы осмотического давления отток жидкости из раны идет более активно.
4) Дренирование - метод основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов. Крайне важный элемент физической антисептики. Применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости.
Виды дренирования:
1) пассивное дренирование – использует полоски перчаточной резины, двупросветные трубки. Дренаж должен находиться в нижнем углу раны, а второй свободный его конец – ниже раны (принцип сообщающихся сосудов). На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий (на случай закупорки основного). Дренажи фиксируют к кожным швам, а наружный конец либо остается в повязке, либо опускается во флакон с антисептиком или специальный герметичный полиэтиленовый пакет (для того, чтобы отделяемое не было источником экзогенной инфекции для других больных).
2) активное дренирование – в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажам прикрепляется специальная гармошка, резиновый баллончик или специальный электрический отсос. Активное дренирование возможно при герметичности раны, когда на нее на всем протяжении наложены герметичные швы.
3) проточно-промывное дренирование – один из примеров смешанной антисептики – сочетание физического, химического и биологического методов - в рану устанавливается не менее двух дренажей, по одному из них постоянно в течение суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептического раствора), а по другому она вытекает. В ране не должно быть задержки: количество оттекающей жидкости должно быть равно количеству введенной.
5) Сорбенты – вещества вводимые в рану и адсорбирующие на себе токсины и микроорганизмы. Чаще используются углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон (полифепан, СМУС-1).
6) Факторы внешней среды – больные находятся в палатах с высокой температурой и низкой влажностью (высушивание), на ранах при этом образуется струп – своеобразная биологическая повязка, и микроорганизмы гибнут под воздействием факторов местного иммунитета. Используется в основном при лечении ожогов.
7) Технические средства – большой раздел современной антисептики:
a. ультразвуковая кавитация раны – в рану наливают раствор антисептика и вводят наконечник прибора с низкочастотными ультразвуковыми колебаниями. Колебания жидкости способствуют улучшению микроциркуляции в стенках раны, быстрее отторгаются некротические ткани, также происходит ионизация воды, а ионы водорода и гидроксил-ионы нарушают окислительно-восстановительные процессы в микробных клетках. Используется при лечении гнойных ран;
b. лазерное излучение малой мощности – бактерицидное действие лазера активно применяется в гнойной хирургии;
c. рентгенотерапия – применяют для подавления инфекции в небольших, глубоко расположенных очагах (костный панариций, остеомиелит, послеоперационное воспаление в брюшной полости и др.).
Химическая антисептика – уничтожение микроорганизмов с помощью различных химических веществ:
1) антисептические вещества – применяют наружно, для обработки кожи, рук хирурга, промывания ран, слизистых оболочек;
2) химиотерапевтические средства – вводятся внутрь и оказывают резорбтивное действие в организме больного, подавляя рост бактерий в различных патологических очагах.
Основные группы химических антисептиков:
1) Галоиды (иод, иодинол, иодопирон, раствор люголя, хлорамин Б).
2) Соли тяжелых металлов (сулема, нитрат серебра, протаргол, колларгол, оксид цинка, оксицианид ртути).
3) Спирты (этиловый спирт).
4) Альдегиды (формалин, лизол).
5) Фенолы (карболовая кислота, тройной раствор).
6) Красители (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий).
7) Кислоты (борная кислота, салициловая кислота).
8) Щелочи (нашатырный спирт).
9) Окислители (перекись водорода, пермангаеат калия).
10) Детергенты (хлоргексидина биглюконат, церигель, дегмин, дегмицид).
11) Производные нитрофурана (фурацилин, лифузоль, фурагин, фуразолидон, фурадонин).
12) Производные 8-оксихинолина (нитроксолин (5-НОК), энтеросептол, интестопан).
13) Производные хиноксалина (диоксидин).
14) Производные нитроимидазола (метронидазол).
15) Дегти, смолы (деготь березовый, ихтиол, нафталан).
16) Антисептики растительного происхождения (фитонциды, хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула).
17) Сульфаниламиды (стрептоцид, этазол, сульфадимезин, сульфазин, сульфадиметоксин, сульфален, бисептол (бактрим)).
Биологическая антисептика – прямое и/или опосредованное уничтожение микроорганизмов с участием биологических веществ и методов.
1) вещества прямого действия:
a. Антибиотики
b. Антисептики растительного происхождения (фитонциды, хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула).
c. Средства специфической пассивной иммунизации (лечебные сыворотки, антитоксины, g-глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма).
2) вещества и методы опосредованного действия на микроорганизмы:
a. УФО крови, кварцевание, лазерное облучение крови, переливание крови и ее компонентов.
b. Витамины, лизоцим, левамизол, интерфероны, интерлейкины.
c. Вакцины, анатоксины.
Смешанная антисептика – сочетание двух и более основных видов антисептики.
5. Места проведения подкожных инъекций . В связи с тем, что подкожно-жировой слой хорошо снабжен кровеносными сосудами, для более быстрого действия лекарственного вещества применяют подкожные инъекции. Подкожно введенные лекарственные вещества оказывают действие быстрее, чем при введении через рот, т.к. они быстро всасываются. Подкожные инъекции производят иглой самого малого диаметра на глубину 15 мм и вводят до 2 мл лекарственных препаратов, которые быстро всасываются в рыхлой подкожной клетчатке и не оказывают на нее вредного воздействия.
Наиболее удобными участками для подкожного введения являются:
1) наружная поверхность плеча;
2) подлопаточное пространство;
3) передненаружная поверхность бедра;
4) боковая поверхность брюшной стенки;
5) нижняя часть подмышечной области.
В этих местах кожа легко захватывается в складку и отсутствует опасность повреждения кровеносных сосудов, нервов и надкостницы.
1) в места с отечной подкожно-жировой клетчаткой;
2) в уплотнения от плохо рассосавшихся предыдущих инъекций.
Тема: Асептика и антисептика. Способы стерилизации предметов ухода за больными, перевязочного и шовного материала. Методы обработки хирургического инструментария, оборудования. Приемы, обеспечивающие стерильность при проведении операций. Обработка рук хирурга, одежды и т.д.
Вопросы для самоподготовки.
Что такое асептика и антисептика?
Виды асептики (дезинфекция, стерилизация) и антисептики
Что такое стерилизация, методы стерилизации
Обработка хирургического инструментария, этапы обработки.
Что такое азопирамовая проба и как она проводится
Обработка рук хирурга, методы обработки.
Стерилизация перевязочного материала.
Способы контроля стерильности
Асептика – комплекс мероприятий, направленных на профилактику попадания инфекции в организм человека.
Антисептика – комплекс мероприятий, направленных на уничтожение инфекции в организме человека.
Деконтаминация – комплекс мероприятий, направленных на уничтожение инфекций на поверхности предметов (дезинфекция и стерилизация).
Антисептика .
Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику.
Механическая и физическая антисептика .
В основе механической антисептики лежит метод хирургической обработки ран. Эту операцию выполняют в операционной: иссекают края, стенки и дно раны с целью удаления омертвевших и нежизнеспособных тканей, а вместе с ними микробной флоры. Это основной метод лечения случайных инфицированных ран.
Методы физической антисептики основаны на использовании законов капиллярности, диффузии, осмоса, принципа сифона и др.
Дренирование ран, гнойных очагов (абсцессы, эмпиемы) предусматривает создание условий для оттока раневого отделяемого во внешнюю среду. В качестве дренажа при лечении ран применяют марлевый тампон.
Для более эффективного промывания ран и гнойных полостей в них (кроме дренажа для оттока раневого отделяемого) вставляют другую трубку, через которую вводят раствор антибактериального препарата, вместе с которым продукты распада тканей, гной, кровь и фибрин удаляются из раны через дренажную трубку. Таким образом, комбинирую методы физической и химической антисептики, создают метод проточного диализа.
В тех случаях, когда дренируемая полость герметично применяют активную аспирацию (вакуумное дренирование).
Асептические условия в ране можно создать, поместив конечность с раной или больного в специальную камеру, в которой с помощью установки создают абактериальную среду.
Лазерное излучение в виде луча малой мощности обладает бактерицидным эффектом и не оказывает повреждающего действия на ткани.
Ультразвук низкой частоты оказывает бактерицидное влияние. В жидкой среде ультразвук проявляет физические и химические свойства.
Химическая антисептика.
Химические антибактериальные препараты используют для борьбы с инфекцией в ране, очагах воспаления, их применяют с лечебной или профилактической целью для получения антибактериального эффекта непосредственно в организме человека.
Производные нитрофурана : препараты эффективны в отношении гноеродной кокковой флоры (например фурацилин, применяют в водных растворах 1:5000 для промывания гнойных ран, фурагин, для тех же целей).
Группа кислот: для промывания ран, гнойных полостей или гнойных свищей используется 2-3% водный раствор борной кислоты, кислота салициловая обладает антибактериальным и кератолическим действием.
Окислители: к этой группе относятся перекись водорода и перманганат калия, которые при соединении с органическими веществами выделяют атомарный кислород, обладающий антимикробным действием.
Красители: бриллиантовый зеленый используется для смазывания поверхностных ран, ссадин, для лечения гнойных заболеваний кожи.
Метиленовый синий применяется для смазывания поверхностных ран и ссадин в виде 3% раствора, для лечения ожогов в виде 1-2% спиртового раствора.
Детергенты: хлоргексидин для промывания ран полостей при гнойном воспалении.
Сульфаниламидные препараты: являются активными противомикробными средствами по отношению у стрептококкам, гонококкам и др. К ним относятся: стрептоцид, сульфадимезин, этазол и др.
Соли тяжелых металлов: серебра нитрат – используется как антисептическое и противовоспалительное средство при лечении язв, трещин, избыточных грануляций.
Местное применение химиотерапевтических средств:
Использование повязок с антисептическими препаратами при лечении ран и ожогов.
Введение растворов антибактериальных препаратов в рану.
Инфильтрация очага воспаления раствором антибактериальных препаратов для борьбы с инфекцией в этом очаге.
Общее применение химиотерапевтических средств включает:
Прием антибактериальных препаратов внутрь с целью местного воздействия на микрофлору ЖКТ при подготовке больных к операции на кишечнике и общего действия на организм после всасывания в кровь
Внутривенное введение некоторых химиотерапевтических препаратов.
Биологическая антисептика
Для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний применяются препараты биологического происхождения. Среди антибактериальных препаратов важное место занимают антибиотики. Применение их в современных условиях представляет значительные трудности, что обусловлено изменением видового состава и свойств микробной флоры – распространением лекарственной устойчивости микроорганизмов. Основные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний приобрели высокую степень антибиотикорезистентности.
Основными антибиотиками, применение которых показано для лечения и профилактики воспалительных заболеваний являются следующие: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины.
Антибиотиками широкого спектра действия, оказывающими бактерицидное действие на флору, являются пенициллины, аминогликозиды и тетрациклины.
Протеолитические ферменты относятся к средствам биологической антисептики.
Ферментные препараты применяют при лечении гнойных ран, трофических язв. Препараты используют до полного очищения ран или язв. При лечении воспалительных инфильтратов ферменты применяют методом электрофореза.
Смешанная антисептика.
Воздействие перечисленных видов антисептики на микробную клетку и макроорганизм невозможно свести к единому механизму. Их действие в большинстве случаев комплексное.
Хирурги в своей работе стремятся получить максимальный антисептический эффект и, как правило, используют несколько видов антисептики, а иногда весь их арсенал.
Классическим примером практического использования смешанной антисептики является современная тактика лечения ран. Первичная хирургическая обработка ран (механическая и химическая антисептика), как правило, дополняется использованием гипертонических растворов, марлевых повязок и др., т.е. физической антисептикой.
Предупреждение эндогенного инфицирования ран.
Профилактику инфицирования раны во время операции из эндогенных источников проводят различными методами. Предупреждение контактного инфицирования предусматривает тщательное выполнение техники оперативного вмешательства. Чтобы уменьшить возможность переноса микробной флоры в зону оперативного вмешательства, больному назначают антибиотики, непосредственно перед операцией, во время операции после ее окончания. Принимают обязательнее меры по предупреждению контактного инфицирования во время операции, если очаг хронической инфекции находится в зоне операции.
Стерилизация- комплекс мероприятий, направленных на полное уничтожение всех видов микроорганизмов, в т.ч. капсульных и споровых.
Методы стерилизации
Физические– паровой, воздушный, радиационный, гласперленовый.
Химические – газовый или растворами химических препаратов.
Комбинированный (плазменный).
Выбор метода стерилизации зависит от материала, из которого изготовлен инструмент.
Обработка изделий медицинского назначения многократного применения
Нормативные документы ОСТ 42-21-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства, режимы»; Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения» №МУ-287-113 от 30.12.98 г.
Инструменты , после их использования, делятся на 3 группы:
1 группа – критические инструменты – инструменты, соприкасающиеся с раневой поверхностью, кровью, инъекционными препаратами (пинцеты, корнцанги, скальпели, шприцы, иглы и т.д.).
2 группа – условно-критические инструменты – инструменты, соприкасающиеся со слизистыми, которые могут быть ими ранены (нарушение целостности слизистых). Это шпатели, глазные пипетки, зонды дуоденальные, назогастральные, мочевые катетеры, наконечники, эндоскопы и т.д.
3 группа – некритические инструменты – инструменты, соприкасающиеся с неповрежденной кожей или слизистыми (термометры, манжетки от тонометров, грелки, пузыри для льда, судна, мочеприемники, мензурки и т.д.).
Инструменты 1 и 2 групп должны быть стерильными, поэтому проходят три этапа обработки:
1 этап – дезинфекция
2 этап – предстерилизационная очистка
3 этап – стерилизация
Инструменты 3 группы проходят один этап обработки – дезинфекцию.