Лекарственные средства. Современные бронхолитические препараты: описание и классификация В2 агонисты при бронхиальной астме
Бета-агонисты
Бета-адреномиметики (син. бета-адреностимуляторы, бета-агонисты, β-адреностимуляторы, β-агонисты). Биологические или синтетические вещества, вызывающие стимуляцию β-адренергических рецепторов и оказывающие значительное влияние на основные функции организма. В зависимости от способности связываться с разными подтипами β-рецепторов выделяют β1- и β2-адреномиметики.
Физиологическая роль β-адренорецепторов
К кардиоселективным β1-блокаторам причисляют талинолол (Корданум), ацебутолол (Сектраль) и целипролол.
Прменение бета-адреномиметиков в медицине
Неселективные β1-, β2-адреномиметики изопреналин и орципреналин применяются коротким для улучшения атриовентрикулярной проводимости и учашения ритма при брадикардиях
β1-адреномиметики : дофамин и добутамин используют для стимуляции силы сердечных сокращений при острой сердечной недостаточности, вызванной инфарктом миокарда , миокардитом или другими причинами.
β2-адреномиметики короткого действия , такие как фенотерол, сальбутамол и тербуталин применяют в виде дозированных аэрозолей для купирования приступа удушья при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) и других бронхообструктивных синдромах. Внутривенно фенотерол и тербуталин применяют для снижения родовой деятельности и при угрозе выкидыша .
β2-адреномиметики длительного действия сальметерол используется для профилактики, а формотерол и для профилактики, и для купирования бронхоспахма при бронхиальной астме и ХОБЛ в виде дозированных аэрозолей. Они часто комбинируются в одном аэрозоле с ингаляционными глюкокортикостероидами для лечения астмы и ХОБЛ.
Побочные эффекты бета-адреномиметиков
При применении ингаляционных бета-адреномиметиков наиболее часто встречаются тахикардия и тремор. Иногда - гипергликемия, возбуждение ЦНС, снижение артериального давления. При парентеральном применении все эти явления имеют более выраженный характер.
Передозировка
Характеризуется падением артериального давления, аритмиями, снижением фракции выброса, спутанностью сознания и др.
Лечение - применение бета-блокаторов, антиаритмических средств и др.
Применение β2-адреномиметиков у здоровых людей на время повышает устойчивость к физической нагрузке, так как они "держат" бронхи в расширенном состоянии и способствуют скорейшему "открытию второго дыхания". Нередко этим пользовались профессиональные спортсмены, в частности, велосипедисты. Следует отметить, что в краткосрочном периоде β2-адреномиметики действительно повышают толерантность к физическим нагрузкам. Но их бесконтрольное употребление, как и любого допинга, может оказать непоправимый вред здоровью. К β2-адреномиметикам развивается привыкание (чтобы "держать раскрытыми" бронхи приходится постоянно повышать дозу). Повышение дозы приводит к аритмиям и риску остановки сердца.
7
081. Ингаляционные, короткого действия В2-агонисты являются препаратами выбора
- а) при поддерживающей терапии бронхиальной астмы
- б) при хроническом бронхите
- в) при купировании приступов бронхиальной астмы
082. М-холинолитическим действием обладают следующие препараты
- а) сальбутамол
- б) теопэк
- в) беротек
- г) атровент
083. Недостатками М-холинолитиков по сравнению с другими бронхолитиками являются
- а) большая частота побочных эффектов
- б) системные эффекты
- в) более позднее начало действия в сравнении с В2-агонистами
085. К В-агонистам относятся
- а) динатриевый хромогликат
- б) фиупизолид
- в) сальбутамол
- г) недокромил натрия
086. К универсальным стимуляторам адренергической системы относятся
- а) атропин
- б) теофиллин
- в) адреналин
087. К селективным В2-агонистам относятся
- а) адреналин
- б) астмопент
- в) беротек
- г) беродуал
088. Наиболее эффективный способ введения адреналина для снятия бронхоспазма
- а) внутривенно капельно
- б) ингаляционно
- в) подкожно
089. В2-агонисты оказывают следующие фармакологические эффекты
А) бронходилатация, антиаллергическое действие, активизация функции мерцательного эпителия, положительный хронотропный эффект, снижение тонуса матки
Б) снижение тонуса матки, антиаллергическое действие, подавление функции мерцательного эпителия, бронходилатация, отрицательный хронотропный эффект
- в) бронхокострикция, снижение тонуса матки, отрицательный хронотропный эффект, антиаллергическое действие
090. Наиболее характерны для В2-агонистов следующие побочные эффекты
- а) кардиостимуляция
- б) токсическое действие на миокард
- в) фибрилляция желудочков
- г) синдром "рикошета"
- д) расширение сосудов подслизистого слоя бронхов
- е) гипокалиемия
- ж) все перечисленное
091. Побочные эффекты при применении препаратов теофиллина следующие
- а) тошнота, рвота, головная боль, брадикардия, нарушение ритма
- б) сухость во рту, тошнота, головная боль, нарушение ритма, брадикардия
- в) тремор, тошнота, головная боль, нарушение ритма
092. Действие теофиллина на кору головного мозга
- а) повышает возбудимость
- б) снижает возбудимость
- в) не действует
093. На дыхательный центр теофиллин действует, вызывая
- а) возбуждение
- б) угнетение
- в) не действует
094. Коронарный кровоток под влиянием теофиллина
- а) увеличивается
- б) уменьшается
- в) не изменяется
095. Сократимость миокарда при применении теофиллина
- а) не изменяется
- б) повышается
- в) снижается
096. Наиболее эффективным путем введения эуфиллина при остром приступе удушья является
- а) внутримышечный
- б) ректальный (свеча, микроклизма)
- в) ингаляционный
- г) внутривенный
- д) оральный
097. Для профилактики приступа бронхиальной астмы наиболее эффективным является применение эуфиллина
- а) внутрь
- б) внутривенно
- в) внутримышечно
- г) ректально (свеча, микроклизма)
- д) ингаляционно
098. Влияние аскорбиновой кислоты на растворы эуфиллина при одномоментном внутривенном введении
- а) усиливает
- б) разрушает эуфиллин
- в) не влияет
099. Выведение эуфиллина из организма у больных с выраженными проявлениями дыхательной недостаточности
- а) замедлено
- б) ускорено
- в) не изменено
100. Механизм действия теофиллина
- а) стимуляция В-рецепторов
- б) ингибирование фосфодиэ
- в) ингибирование фосфолипазы А2
101. Концентрация теофиллина в сыворотке крови, вызывающая бронходилатацию
- а) 5.5 мкг/мл
- б) 10 мкг/мл
- в) 20 мкг/мл
- г) свыше 20 мкг/мл
102. Концентрация теофиллина в сыворотке крови, вызывающая токсические проявления
- а) 5.5 мкг/мл
- б) 10 мкг/мл
- в) 20 мкг/мл
- г) свыше 20 мкг/мл
103. Показания к ингаляции хромогликата натрия
- а) лечение астматического приступа
- б) лечение острого приступа бронхиальной астмы
- в) профилактика приступа бронхиальной астмы
104. Динатриевый хромогликат
- а) эффективен при астматическом статусе
- б) эффективен в некоторых случаях неаллергической бронхиальной астмы
- в) является лекарственным средством, типа стероидов
- г) применяется только короткими курсами
105. Дитек применяется при бронхиальной астме
- а) для купирования острого приступа удушья
- б) для профилактики острого приступа
- в) для профилактики и снятия удушья
- г) для лечения астматического статуса
106. К числу редко применяемых препаратов в лечении бронхиальной астмы относятся
- а) антихолинергические средства
- б) муколитики
- в) антигистаминные средства 1-го поколения
- г) теофиллин
107. Бронхиальная астма, вызванная физическим усилием, может быть предотвращена с помощью профилактического применения
- а) беклометазона дипропионазе
- б) ипратропиума бромиде
- в) В2-агонистов
- г) тровентола
108. Спиротент является
- а) пероральным В-агонистом длительного действия
- б) блокатором М-холинорецепторов
- в) контактным слабительным средством
- г) ингаляционным противовоспалительным средством
109. Пероральные В2-агонисты являются препаратом выбора
- а) при бронхиальной астме с преимущественным развитием приступов в ночное время
- б) при хроническом обструктивном бронхите
- в) при пыльцевой бронхиальной астме
- г) при всем перечисленном
110. Беродуал относится
- а) к комбинированным бронхолитическим средствам
- б) к неселективным В-адреностимуляторам
- в) к ингаляционным противовоспалительным средствам
111. Беродурал является препаратом выбора
- а) при хроническом астматическом бронхите
- б) при бронхиальной астме у пожилых больных
- в) при эпизодических приступах бронхиальной астмы в молодом возрасте
- г) при сочетании хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы
112. Преимущества беродуала перед другими бронхолитиками все перечисленные ниже, кроме
- а) быстрого начала эффекта беродуала в сочетании с его длительным действием
- б) беродуал не оказывает холинолитического действия на бронхи
- в) беродуал эффективен и при астме и при бронхите
- г) высокой эффективности беродуала в сочетании с низкой частотой побочных эффектов
113. Ингаляционные глюкокортикостероиды применяются
- а) при острой пневмонии
- б) при атопической бронхиальной астме
- в) при системной красной волчанке
- г) при хроническом бронхите
114. При атопической бронхиальной астме ингаляционные глюкокортикостероиды применяются в случае (2)
- а) легкого течения
- б) среднего течения
- в) тяжелого течения
- г) неэффективности хромогликата натрия в течение 4 недель
- д) неэффективности хромогликата натрия в течение 2 недель
115. Показанием к уменьшению дозы ингаляционных глюкокортикостероидов служит
- а) астматический статус
- б) переход заболевания в ремиссию
- в) повышение потребности в В-агонистах свыше 3-4 ингаляций в день
- г) повышение потребности в В-агонистах свыше 8 ингаляций в день
116. К ингаляционным глюкокортикостероидам относится все, кроме (2)
- а) бекотида
- б) бекломета
- в) бриканила
- г) пульмокорта
- д) кеналога
- е) ингакорта
117. Системные побочные эффекты флунизолида, будезонида
- а) синдром Иценко - Кушинга
- б) ульцерогенное действие
- в) стероидный диабет
- г) остеопороз
- д) крайне редки
118. Преимущество флунизолида перед беклометазоном
- а) более высокая эффективность
- б) меньшая доза кортикостероида в одной ингаляции
119. Механизм противовоспалительной активности ГК, кроме
- а) восстановления тканевого ответа на катехоламины
- б) уменьшения антифосфодиэстеразной активности
- в) снижения уровня АТФ-азы
- г) снижения уровня гуанилатциклазной активности
- д) стимуляции продукции ингибиторов фосфолипазы А2
120. Аэрозоли короткодействующих В2-агонистов не чаще 3-4 раз в день используются при бронхиальной астме
- а) средней тяжести (2-3-я степень)
- б) тяжелой (4-я степень)
121. К длительно действующим В2-агонистам относятся
- а) бриканил
- б) вентолин
- в) сальметерол
- г) орципреналин
- д) формотерол
001. Самыми частыми первичными возбудителями острого бронхита являются:
- а) бактерии,
- б) микоплазмы,
- в) вирусы
002. Острым бронхитом с затяжным течением считается заболевание продолжительностью:
- а) более 2 недель,
- б) более 1 месяца,
- в) более 2 месяцев
003. Ведущей первоначальной жалобой больных с острым бронхитом является:
- а) кашель с мокротой,
- б) сухой кашель,
- в) боли в грудной клетке
004. Одышка наиболее характерна:
- а) для проксимального острого бронхита,
- б) для дистального острого бронхита,
- в) для острого бронхиолита
005. Ведущим клиническим признаком бронхиолита является:
- а) кашель,
- б) боли в грудной клетке,
- в) одышка
006. При аускультации легких у больных с острым бронхитом чаще всего встречается:
- а) шум трения плевры,
- б) влажные хрипы,
- в) сухие хрипы,
- г) крепитация
007. Синдром бронхиальной обструкции характерен (2)
- а) для дистального острого бронхита,
- б) для проксимального острого бронхита,
- в) для острого бронхиолита
008. Ведущими аускультативными симптомами острого бронхиолита являются: (2)
- а) мелкопузырчатые влажные хрипы,
- б) крупнопузырчатые влажные хрипы,
- в) шум трения плевры,
- г) ослабленное везикулярное дыхание,
- д) крепитация,
- е) жесткое дыхание
009. Показаниями к назначению антибактериальной терапии у больных с острым бронхитом являются:
- а) появление гнойной мокроты,
- б) присоединение бронхопневмонии,
- в) обострение хронических очагов инфекции,
- г) ослабленное состояние больных,
- д) наличие тяжелой хронической сопутствующей патологии
- е) все перечисленное верно.
010. К триаде симптомов, наиболее характерных для хронического бронхита, относятся: (3)
- а) цианоз,
- б) выделение мокроты,
- в) кашель,
- г) легочная гипертензия,
- д) боли в грудной клетке,
- е) одышка,
- ж) субфебрилитет
011. Влажные хрипы при хроническом бронхите:
- а) не встречаются,
- б) являются признаком бронхиальной гиперсекреции,
- в) указывают на наличие диффузного перибронхиального склероза
012. Основным методом диагностики трахеобронхиальной дискинезии является:
- а) спирография,
- б) рентгенография грудной клетки,
- в) фибробронхоскопия,
- г) бронхография
013. Критерием ВОЗ для хронического бронхита является длительность кашля:
- а) не менее б месяцев в году в течение 2 лет подряд,
- б) более 4 месяцев в данном году,
- в) не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд,
- г) не менее 2 месяцев в году в течение 3 лет подряд
014. Кашель более выражен:
- а) при дистальном бронхите,
- б) при проксимальном бронхите
015. При рентгенографии грудной клетки для хронического обструктивного бронхита характерны: (3)
- а) локальный пневмофиброз,
- б) диффузный пневмофиброз преимущественно в нижних отделах,
- в) диффузный пневмофиброз преимущественно в верхних отделах,
- г) утолщение стенок бронхов,
- д) плевральные сращения,
- е) признаки эмфиземы легких
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Алла Николаевна Цой
Владимир Владимирович Архипов
ММА им. И.М. Сеченова
Александр Григорьевич Чучалин
НИИ пульмонологии МЗ РФ
Выбор источников достоверной информации имеет решающее значение для эффективной медицинской деятельности на всех ее уровнях. Предложенная в начале 90-х годов концепция доказательной медицины подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного . Подобный подход позволяет снизить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практических врачей, администрации лечебных учреждений и юристов, а также уменьшить расходы на здравоохранение и использовать сэкономленные средства для претворения в жизнь социально ориентированных медицинских проектов .
Прошло почти 10 лет с появления первого международного руководства по диагностике и лечению бронхиальной астмы (БА) – GINA . Имеется опыт создания аналогичных стандартов по лечению БА, ориентированных на условия и особенности отечественной системы здравоохранения . Подобные руководства подновым углом рассматривают вопросы
обучения и самообразования практических специалистов, стимулируют отказ от недостаточно эффективных методов диагностики и лечения, повышая уровень медицинской помощи больным БА.
Стандарты и протоколы по клинической практике предназначены, главным образом, для врачей широкого профиля (терапевты поликлиник и стационаров, врачи скорой помощи) и посвящены наиболее общим вопросам диагностики и лечения. Поэтому для этих руководств характерны строго ограниченный объем теоретических сведений, отсутствие описаний редких форм заболевания и новых экспериментальных методов лечения. Но благодаря этому они выполняют свою основную функцию – предоставляют врачам необходимую и точную информацию, позволяют оптимизировать лечебный процесс и обеспечить высокое качество медицинской помощи в любом из лечебных учреждений.
Первые руководства по клинической практике строились по принципу консенсуса группы специалистов, однако в наши дни этого подхода явно недостаточно. Современный врач нуждается в строго взвешенных рекомендациях, основанных на данных наиболее качественно выполненных клинических исследований. Поэтому применение методов доказательной медицины, на наш взгляд, более перспективно и в дальнейшем обещает стать стандартом при подготовке клинических руководств.
Цель настоящего обзора – ознакомить практических врачей с результатами использования концепции доказательной медицины (ДМ) на примере рекомендаций по лечению больных БА. При этом обоснование каждой из рекомендаций проводится с учетом уровня доказательности – в соответствии с системой, принятой в доказательной медицине.
Уровень доказательности
Удобным механизмом, который позволяет специалисту легко оценить качество клинического исследования и достоверность полученных данных, является предложенная в начале 90-х годов рейтинговая система оценки клинических исследований. Для непосредственной оценки исследования используется понятие “уровень доказательности”. Обычно выделяют от 3
до 7 уровней доказательности , при этом с возрастанием порядкового номера уровня (обозначается римскими цифрами) качество клинического исследования снижается, а результаты представляются менее достоверными или имеют только ориентировочное значение .
К уровню I в ДМ принято относить хорошо разработанные, крупные рандомизированные двойные слепые плацебоконтролируемые исследования. К этому же уровню доказательности принято относить данные, полученные в ходе мета_анализа нескольких рандомизированных контролируемых исследований . Небольшие рандомизированные контролируемые исследования (в том случае, когда получить статистически корректные результаты не удалось изза малого числа больных, включенных в исследование) относят к II уровню доказательности, а исследования “случай–контроль” и когортные исследования – к II или III уровню. Наконец, данные отчетов экспертных групп или консенсусов специалистов принято относить к III или IV уровню .
Медицина доказательств
В зависимости от мнения составителей (национальные общества ДМ, общества специалистов) одно и то же исследование в различных рейтингах может относиться к разным уровням, однако общий порядок распределения исследований практически везде одинаков. Так, в каждом из этих рейтингов первое место принадлежит крупным рандомизированным двойным слепым плацебоконтролируемым исследованиям (как наиболее достоверным источникам информации), а завершается каждый рейтинг мнениями отдельных специалистов и данными крупных руководств по клинической практике.
В системе ДМ отдельные практические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний также имеют свой рейтинг – степень убедительности рекомендаций (обозначается латинскими буквами). Рейтинг (уровень) рекомендаций в англоязычной литературе трактуется как сила рекомендаций (Strength of recommendation). При этом уровень рекомендаций, вытекающих из исследований I уровня, обозначается как А, II уровня – В и т.д. Кроме того, к рекомендациям уровня В относятся экстраполяции исследований I уровня доказательности, а рекомендации уровня С строятся как на основании исследований III уровня, так и на экстраполяциях исследований I и II уровней.
Таким образом, рекомендации уровня А представляются вполне убедительными, так как опираются на веские доказательства, у рекомендаций уровня В убедительность относительная, а для рекомендаций уровня С имеющихся доказательств недостаточно, но и эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств. Положения, относимые к уровням D и E, представляются недостаточно доказанными .
В настоящем обзоре была принята система оценки клинических исследований, предложенная канадскими специалистами . При присвоении отдельным рекомендациям того или иного рейтингового уровня авторы также опирались на мнение экспертов Великобритании и Канады .
Общие принципы лечения БА в амбулаторных условиях
БА характеризуется значительной вариабельностью тяжести своего течения. Поэтому для терапии БА в конце 80-х годов был предложен ступенчатый терапевтический подход, согласно которому каждой степени тяжести течения заболевания соответствует определенная схема лечения (рис. 1) .
Первоначально было принято выделять 4 степени тяжести БА , но впоследствии показалось рациональным выделить группу больных с очень тяжелым течением БА, у кого адекватный контроль достигается только при применении пероральных глюкокортикостероидов (ГКС) . К этой группе относят также пациентов с “трудной (тяжелой) астмой” (аспириновый вариант БА, ГКС_зависимая и ГКС-резистентная астма, лабильная астма) . Общий алгоритм лечения БА приводится на рис. 2. Он включает диагностический этап, выбор схемы первоначального лечения, подбор долговременной терапии заболевания и последующее наблюдение за больным. Так как БА является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей , эффективность терапии оценивается не как полное излечение, а как адекватный контроль за течением заболевания, предотвращающий обострения (таблица) .
Рис. 1. Ступенчатый подход к лечению БА.
Признаки контролируемости течения БА
Рис. 2. Алгоритм лечения БА.
Диагностика и клиническая оценка БА
Для подтверждения диагноза БА и оценки тяжести состояния у всех больных с явлениями бронхообструктивного синдрома следует проводить исследование функции внешнего дыхания (С) . Согласно рекомендациям (D), к диагностическим критериям, специфичным для БА, относятся:
– увеличение ОФВ1 > 12% через 15 мин после ингаляции бета2-агониста;
– увеличение ОФВ1 > 20% после 10–14 дней лечения преднизолоном;
– значимая спонтанная вариабельность ОФВ1.
При оценке ОФВ1 и ПСВ следует ориентироваться на среднестатистические нормы для данной популяции, а в идеале – на индивидуальный лучший показатель данного больного, измеренный в период стабильного состояния (С) .
Для установления диагноза БА также можно использовать бронхопровокационный тест с метахолином (С) .
Когда проведение спирометрии или бронхопровокационного теста невозможно, следует оценить вариабельность бронхообструкции при многодневном измерении ПСВ в домашних условиях – вариабельность >20% может указывать на наличие БА (В) .
БА и факторы внешней среды
В целом тяжесть симптомов астмы коррелирует со степенью чувствительности больного к аллергенам , хотя у многих пациентов аллергия не играет ведущей роли в течении заболевания. Следует помнить, что увеличение объема медикаментозной терапии не должно заменять меры по предотвращению контакта больного с аллергенами и ирритантами (С) . Больным БА следует строго воздерживаться от курения (В) и избегать контакта с табачным дымом (С) .
Больным БА следует избегать высокой концентрации ирритантов во вдыхаемом воздухе (С) , но до сих пор не имеется достаточных данных об эффективности применения для этих целей увлажнителей и средств очистки воздуха (С) .
Все взрослые больные с впервые выявленной БА должны проходить обследование для исключения профессионального характера заболевания (В) .
Мониторинг и обучение больных
Обучение пациентов – обязательный компонент лечения астмы (А) . Целью обучения является контроль за течением заболевания и выбор правильного поведения больного в различных ситуациях, связанных с заболеванием. Программа обучения должна строиться не только на ознакомлении больных с соответствующей литературой (А), обучение больных необходимо проводить при каждой встрече медицинских работников с пациентами (В) , что требует хорошего контакта между медицинским работником и обучаемым (С) . Наиболее удобные и информативные средства контроля за эффективностью лечения – наблюдение за функцией внешнего дыхания (спирография и пикфлоуметрия) (А) и определение потребности в бронхолитиках (А) ; это возможно, если пациент ежедневно фиксирует показатели ПСВ и симптомы своего заболевания в виде дневника (А) . Постоянный мониторинг ПСВ может быть полезен у некоторых пациентов, особенно у больных со сниженным восприятием бронхообструкции (С) .
Для улучшения контроля БА для каждого пациента должен составляться письменный индивидуальный план лечения, основанный на самооценке симптомов (В) .
Иммунотерапия
В общем случае проведение иммунотерапии не может быть рекомендовано для лечения БА (В) . Она не должна заменять соблюдение гипоаллергенного режима (С). Целесообразность иммунотерапии может рассматриваться в тех случаях, когда предотвращение контакта с аллергеном и фармакотерапия не приводят к адекватному контролю заболевания (А). Хорошо контролируемая астма не является противопоказанием к проведению иммунотерапии по поводу аллергического риноконъюнктивита и гиперчувствительности к яду насекомых (С) .
Ингаляционные ГКС
Ингаляционные ГКС (ИГКС) эффективны при лечении БА (А) и способствуют сокращению применения системных ГКС у больных с ГКС_зависимым течением БА (А) . Назначение ИГКС больным БА позволяет увеличить величину ПСВ и уменьшить потребность в бронхолитиках (А) .
Лучший уровень контроля за течением БА быстрее достигается при использовании более высоких доз ИГКС (А) . Позднее начало лечения ИГКС в последующем иногда приводит к более низким результатам функциональных тестов (С) .
Все ИГКС в эквивалентных дозах обладают одинаковой эффективностью (А) . Доказана высокая эффективность ИГКС при назначении 2 раза в день; при применении ИГКС 4 раза в день в той же суточной дозе эффективность лечения возрастает незначительно (А) .
ИГКС следует рекомендовать тем больным, у которых обычная потребность в применении бета2-агонистов короткого действия составляет 2–3 приема в день и больше (А) . Первоначальная дневная доза ИГКС обычно должна составлять 400–1000 мкг (в пересчете на беклометазон), при более тяжелом течении БА можно рекомендовать более высокие дозы ИГКС или начать лечение системными ГКС (С) . Стандартные дозы ИГКС (эквивалентные 800 мкг беклометазона) при неэффективности могут быть увеличены до 2000 мкг в пересчете на беклометазон (А) .
Если при лечении ИГКС достигнут положительный результат, дозу ИГКС следует постепенно снижать до минимальной, обеспечивающей контроль за проявлениями астмы (С) . Снижение доз ИГКС следует осуществлять постепенно, уменьшая дозу на 25–50% от исходной после того, как состояние больного оставалось устойчивым в течение 3 мес (С) .
При обострениях БА следует увеличить дозу ИГКС в 2–4 раза (D) или назначить преднизолон в дозе 0,5–1,0 мг/кг/сут (А) , повышенная доза ГКС должна поддерживаться в течение 10–14 дней (С) .
Существенные опасения больных вызывает безопасность применения ГКС. Между тем, ИГКС в низких и средних дозах сравнительно редко вызывают клинически значимые нежелательные эффекты и обладают очень хорошим (т.е. низким) отношением риск/польза (А) .
Пациенты с отягощенной по глаукоме наследственностью или с повышением внутриглазного давления через 5 дней регулярного приема ИГКС должны пройти обследование у окулиста, которое в дальнейшем следует регулярно повторять (D) . Взрослым пациентам, получающим более 1000 мкг/сут ГКС в пересчете на беклометазон, показано проведение денситометрии в случае, если у них имеются факторы риска развития остеопороза (С) .
Больные, регулярно принимающие ИГКС, должны после ингаляций полоскать полость рта водой для предотвращения системной абсорбции препарата (А) . Применение спейсера также снижает риск нежелательного действия ИГКС (D) .
Бета2-агонисты короткого действия
Бета2-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными бронхолитическими средствами для купирования симптомов БА (А) и профилактики так называемой астмы физического усилия (А) . Хотя применение Бета2-агонистов короткого действия приводит к эффективному увеличению ПСВ (А) , эти препараты не должны рекомендоваться для постоянного применения в качестве базисной терапии (А) . Наличие у больного потребности в ежедневном применении Бета2-агонистов является показанием к назначению противовоспалительной терапии (А) .
Если у больного бронхоспазм провоцируется физической нагрузкой, то до выполнения физических упражнений рекомендуется применять.2_агонисты короткого действия (А) : например, сальбутамол более эффективен для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, чем кромогликат натрия (А) .
Пероральные бронхолитики следует рассматривать как препараты второго ряда после ингаляционных бронхолитиков (С) .
Бета2-агонисты длительного действия
Применение Бета2-агонистов длительного действия является альтернативой увеличению доз ИГКС при недостаточном контроле за течением БА ; они могут применяться в качестве дополнительной терапии при умеренном и тяжелом течении астмы (А) . Не рекомендуется применять Бета2-агонисты длительного действия для купирования острых приступов БА (кроме формотерола) и применять их без противовоспалительной терапии (В). На фоне применения Бета2-агонистов длительного действия должен быть продолжен прием препаратов короткого действия для купирования симптомов БА (В) .
У большинства больных, получавших сальметерол, удавалось достигнуть удовлетворительного контроля за течением БА при назначении сальметерола по 50 мкг дважды в сутки (В) . Сальметерол вызывает значимую бронходилатацию в течение 12 ч; при назначении препарата в суточной дозе 100 мкг побочные эффекты несущественны, но при увеличении дозы их риск увеличивается (В) . Применение сальметерола 2 раза в день более эффективно, чем использование препаратов короткого действия 4 раза в день (А) . Назначение сальметерола у больных с недостаточным контролем за течением БА может быть столь же эффективно, как увеличение дозы ИГКС в 2 раза .
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛ) являются альтернативой увеличению доз ИГКС при недостаточном контроле за течением астмы; АЛ могут применяться совместно со средними и высокими дозами ИГКС (А) . Недостаточно данных, которые позволили бы отнести АЛ к числу противовоспалительных препаратов первого выбора у больных БА, однако у пациентов, которые не могут принимать ГКС, АЛ являются препаратами выбора (D) . Другое показание к применению АЛ – аспириновый вариант БА (D) .
Дополнительная терапия
Кромогликат натрия и недокромил можно применять в качестве альтернативы Бета2-агонистам для предотвращения астмы физического усилия (А) . Не существует свидетельств, на основании которых можно предпочесть недокромил кромогликату натрия или наоборот (А) . Хотя недокромил более эффективен, чем плацебо, однако степень его эффективности не позволяет рекомендовать препарат в качестве средства первого ряда при БА (А). Тем не менее, у детей младше 12 лет и у взрослых с легким течением БА он может являться альтернативой низким дозам ИГКС, не обладая нежелательными эффектами ГКС (А). Теофиллин не должен применяться при БА в качестве препарата первого ряда (А) . У пациентов с течением БА, при котором средние дозы ИГКС неэффективны, добавление теофиллина к лечению может улучшить контроль за течением БА и сократить потребность в ГКС (В) . Дозу теофиллина следует увеличивать постепенно путем титрования (С) .
Средства доставки
При лечении БА ингаляционный путь доставки бронхолитиков и противовоспалительных препаратов является более предпочтительным, чем назначение этих лекарственных средств перорально или парентерально (А) . В последние годы существенно расширился арсенал средств доставки ингаляционных препаратов. Условно принято выделять дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) (применяются со спейсером или без него), порошковые ингаляторы (турбухалер, дискхалер, циклохалер и т.п.) и небулайзеры. Существует алгоритм подбора больному адекватного средства доставки (С) . Согласно этому алгоритму, первоначально больным БА следует назначать лекарства в виде ДАИ. Если при употреблении ДАИ у больного возникают трудности, следует дополнительно применять спейсер большого объема (>0,75 л). Если же и при применении ДАИ со спейсером больной не справляется с техникой ингаляций или не может применять их в течение всего дня, то ему показано назначение препарата в виде порошкового ингалятора или ДАИ, активируемого вдохом (например, ДАИ “легкое дыхание”).
ДАИ со спейсером показан для всех возрастных групп, у пожилых больных и детей можно применять ДАИ со спейсером, оснащенным лицевой маской (В). При применении любой системы доставки ингаляционных препаратов необходимо периодически оценивать технику ингаляции и проводить обучение больных (А) .
Применение ИГКС через спейсер позволяет уменьшить риск кандидоза полости рта (А) . При обострении БА применение спейсера большого объема является эффективной альтернативой применению небулайзера, при этом удается в несколько (до 7–14) раз уменьшить дозы бронхолитических средств (А) . Применение ДАИ со спейсером большого объема (>0,75 л) можно рекомендовать и при тяжелых обострениях астмы (А) . ДАИ и порошковые ингаляторыодинаково эффективны (А) .
Лечение БА в стационаре
Признаком нестабильного течения БА на всех ее стадиях является увеличение потребности в ингаляционных Бета2-агонистах (С), более частое, чем обычно, появление симптомов бронхообструкции и уменьшение величины ПСВ (А) .
Пациенты, у которых величины ОФВ1 и ПСВ, измеренные до начала лечения, меньше 40% от индивидуального лучшего показателя или меньше должных величин (ПСВ < 100 л/мин или ОФВ1 < 1 л), нуждаются в госпитализации в стационар (А) . Величины ОФВ1 и ПСВ меньше 40% от индивидуального лучшего показателя, гиперкапния, отсутствие ответа на лечение, отрицательная динамика состояния служат показаниями для лечения в условиях отделения интенсивной терапии (D) .
Купирование обострения БА в условиях отделения интенсивной терапии
Кислородотерапия показана больным с обострением БА и должна проводиться до тех пор, пока уровень сатурации не превысит 94% (D). Измерение газов артериальной крови показано больным в критическом состоянии, признаками гиперкапнии и при снижении сатурации менее 90% (D) .
Бета2-агонисты короткого действия относятся к препаратам первого ряда для лечения обострений БА. Эти препараты назначаются в виде ингаляций, а титрование дозы производится с учетом объективных и клинических признаков бронхообструкции (А). Внутривенно Бета2-агонисты не должны применяться вместо ингаляций при лечении обострения БА (А), так как ингаляции сальбутамола более эффективны, чем его внутривенное назначение (А) . Парентерально бронхолитики можно применять в тех случаях обострений БА, когда назначение ингаляционных средств проблематично (например, при выраженном кашле) (С) .
Выбор средства доставки (ДАИ, спейсер, небулайзер) зависит от характера проводимой терапии, доступности этих устройств и индивидуальных особенностей пациента (А). Применение ДАИ со спейсером большого объема более предпочтительно, чем использование небулайзера, независимо от возраста и тяжести состояния больного (А) .
Все больные с обострением БА, поступившие в стационар по скорой медицинской помощи, должны получать системные ГКС (А) . ГКС при внутривенном и пероральном введении при тяжелом обострении БА демонстрируют одинаковую эффективность (А), поэтому при обострениях БА следует использовать пероральные ГКС (А) .
Преднизолон назначается перорально в дозе 30–60 мг ежедневно до тех пор, пока не купируется обострение и течение БА не становится контролируемым, а показатели функции внешнего дыхания не возвращаются к исходным. Обычно достаточно применение преднизолона в течение 7–14 дней, хотя лечение может быть продолжено до 3 нед (С) . При этом надо помнить о возможности кровотечения из желудочно-кишечного тракта, причем риск такого кровотечения повышен у больных, уже имевших в анамнезе кровотечения или применяющих антикоагулянты (С) . Если продолжительность лечения пероральными ГКС не превышала 2 нед, отменять их прием следует одномоментно (С) .
Применение холинолитиков в сочетании с бета2-агонистами можно рекомендовать при обострениях БА средней тяжести, они также могут оказаться эффективными и при тяжелых обострениях БА (А) .
Применение теофиллина не показано в первые 4 ч пребывания пациента в стационаре (А) .
При резистентных к лечению обострениях БА можно применять адреналин (внутримышечно и внутривенно) (В) , сальбутамол (внутривенно), магний (внутривенно) (А), гелиокс (С) . При экстренной интубации следует применять кетамин и сукцинилхолин (А) .
Лечение обострения БА в условиях стационара
В дополнение к терапии системными ГКС всем пациентам с обострением БА, поступившим в стационар по скорой медицинской помощи, показано назначение ИГКС (D) . Бета2-агонисты короткого действия должны назначаться в ингаляционной форме, выбор средства доставки (ДАИ, спейсер, небулайзер) зависит от характера проводимой терапии, доступности этих устройств и индивидуальных особенностей пациента (А) .
Применение ДАИ со спейсером большого объема предпочтительнее, чем использование небулайзера, благодаря быстрому ответу на лечение, простоте титрования дозы и более эффективному использованию труда медицинского персонала (А) .
Холинолитики можно применять в сочетании с.2_агонистами в течение 24–48 ч при тяжелых обострениях БА и, возможно, при обострениях средней тяжести (А) .
Оценка ответа на лечение и критерии выписки пациента из стационара должны базироваться на результатах исследования функции внешнего дыхания в динамике и на уровне контроля за симптомами БА (С) . Обучение пациента, включая составление индивидуального плана лечения, должно происходить уже в период госпитализации (А) .
После выписки из стационара пациенты должны продолжить прием системных ГКС (30–60 мг/сут), так, чтобы общая продолжительность приема системных ГКС составила 14–21 день (А) .
Пациенты, у которых уровень ОФВ1 достиг или превысил 70% от должного, имеющие доступ к необходимым медикаментам, овладевшие адекватной техникой ингаляции и получившие индивидуальный лечебный план, могут быть выписаны из стационара (D) .
Cписок литературы
1. Бронхиальная астма, глобальная стратегия // Пульмонология. 1996. Прил. 1. С. 1.
2. Доказательная медицина // Клиническая фармакология. 1999. Т. 6. С. 3.
3. Основные положения отчета группы экспертов ЕPR-2: ведущие направления в диагностике и лечении бронхиальной астмы / Пер. под ред. Цой А.Н. М., 1998.
4. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких / Под ред. Чучалина А.Г. М., 1999.
5. Цой А.Н., Архипов В.В. // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9. С. 4. 6. Barnes P.J. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. P. 51.
7. Beveridge R.C. et al. // Can. Med. Association J. 1996. V. 155. P. 25.
8. Canаdian asthma consensus report, 1999 // Can. Med. Association J. 1999. V. 161. Suppl. 11.
9. Casavant M.G. et al. // Annals of Emergency Medicine. 2000. V. 35. P. 47.
10. Difficult/therapy_resistant asthma // Eur. Respir. J. 1999. V. 13. P. 1198.
11. Eccles M. et al. // BMJ. 1996. V. 312. P. 760.
12. Emond S.D. et al. // Annals of Emergency Medicine. 1998. V. 31. P. 590.
13. Greening A.P. et al. // Lancet. 1994. V. 344. P. 219.
15. Koury T. G. et al. // Am. J. of Emergency Medicine. 1998. V. 16. P. 572.
16. Levy B.D. et al. // Int. Care Med. 1998. V. 24. P. 105.
17. Lin R. Y. et al. // Am. J. of Emergency Medicine. 1997. V. 15. P. 621.
18. Lipworth B. // Lancet. 1997. V. 350. Suppl. II. P. 18.
19. North of England evidence based guidelines development project // BMJ. 1996. V. 312. P. 762.
20. O’Donohue W.J. // Chest. 1996. V. 109. P. 814.
21. Raimondi A.C. et al. // Chest. 1997. V. 112. P. 24.
22. Rodrigo C., Rodrigo G. // Chest. 1998. V. 113. P. 593.
23. Shrewsbury S. et al. // BMJ. 2000. V. 320. P. 1368.
24. Swedish Society of Chest Medicine // Eur. Respir. J. 1990. V. 3. P. 163.
25. The British Guidelines on Asthma Management: 1995 review and position statement // Thorax. 1997. V. 52. Suppl. I. P. 1.
В ряде случаев холинолитики используют в комбинации с бета-2-агонистами. Однако комбинированные препараты применяются при блечении БА редко, т.к. лечение стандартными препаратами, такими как бета-2-агонистами или ипратропиума бромидом, более эффективно и позволяет избирательно дозировать каждый препарат. Примуществом является то, что такая комбинация обладает синергизмом и позволяет снизить риск побочных эффектов составляющих компонентов. Комбинированная терапия приводит также к большему бронхорасширяющему эффекту по сравнению с монотерапией и может значительно увеличить его длительность. Основные комбинированные препараты ипратропиума с бета-2-агонистами: ипратропиум/фенотерол (Беродуал®) и ипратропиум/сальбутамол (Комбивент®). Эти препараты преимущественно применяются в составе комплексной терапии тяжелых приступов удушья - ингаляции через небулайзер.
Из метилксантинов при лечении бронхиальной астмы применяются препараты теофиллин и аминофиллин.
Из-за ряда неблагоприятных побочных эффектов, которые могут возникнуть при передозировке данными препаратами, требуется мониторинг концентрации теофиллина в крови. Аминофиллин (смесь теофиллина и этилендиамина, которая в 20 раз растворима, чем сам теофиллин) вводится внутривенно, очень медленно (не менее 20 минут). Внутривенный аминофиллин играет важную роль при купировании тяжелых приступов БА, толерантных к небулизированным формам бета-2-агонистов. Аминофиллин также применяется у больных с сердечной недостаточностью при её сочетании с астмой или бронхитом, при гипертензии малого круга кровообращения. В организме аминофиллин высвобождает свободный теофиллин.
Основные цели лечения ХОБЛ:
Предупреждение прогрессирования болезни
Уменьшение симптоматики
Повышение толерантности к физической нагрузке
Улучшение качества жизни
Профилактика и лечение осложнений
Профилактика и лечение обострений
Снижение смертности
I. Снижение влияния факторов риска
1). Курение. Прекращение и профилактика.
Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ.
Больной должен четко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.
2). Производственные вредности. Атмосферные и домашние поллютанты.
Необходимы первично профилактические мероприятия, заключающиеся в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важным является вторичная профилактика – эпидемиологический контроль и ранее выявление ХОБЛ.
II. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии
Бронходилататоры при стабильном течении ХОБЛ
Бронхорасширяющие препараты занимают ведущее место в комплексной терапии ХОБЛ. Для уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия (ипратропия бромид (ИБ), тиотропия бромид (ТБ)), бета2-агонисты короткого (сальбутамол, фенотерол) и длительного действия (сальметерол, формотерол), метилксантины.
Бронходилататоры при разных стадиях стабильной ХОБЛ
1 стадия (легкое течение) – ингаляционные бронходилататоры короткого действия, по потребности.
2 стадия (среднетяжелое течение) - постоянное применение одного или нескольких препаратов, или их комбинаций.
3 стадия (тяжелое течение) - постоянное применение одного или нескольких препаратов или их комбинаций с модификацией методов доставки.
4 стадия (крайне тяжелое течение) - постоянное применение одного или нескольких препаратов или их комбинаций с модификацией методов доставки
Антихолинергические препараты
Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид (ИБ) дозированный аэрозольный ингалятор (атровент) – конкурентный антагонист ацетилхолина на М2-холинорецпторах. Бронходилатирующий эффект после одной дозы ИБ 20 мкг наступает обычно через 30-45 мин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект ИБ нарастает в течение 3 недель непрерывного употребления, а затем наступает стабилизация, позволяющая перейти на поддерживающую дозу, определяемую индивидуально. Рекомендовано назначать ИБ по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в день.Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ. Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов, ИБ практически не вызывают системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями. АХП также положительно влияют на продукцию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта.
Антихолинергические препараты длительного действия представлены тиотропиум бромидом (ТБ или спирива). Значительная продолжительность действия ТБ, дающая возможность применять его 1 раз в сутки, обеспечивается за счет медленной диссоциации ТБ от М3-холинорецепторов гладкомышечных клеток. Холиноблокирующее действие ТБ в дозе 18 мкг/ сут почти в 10 раз превосходит таковое ипратропиума бромида. Важное преимущество ингаляционных АХП – минимальная частота и выраженность нежелательных реакций. Самая частая их них - сухость во рту при применении тиотропия, как правило, не приводит к прекращению приема препарата.
β 2-агонисты.
β 2-агонисты короткого действия
При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требованию». Действие β2-агониста короткого действия начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 часов. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после примененияβ2-агониста, что является несомненным достоинством препарата. Бронходилатирующее действиеβ2-агонистов обеспечивается за счет стимуляцииβ2- рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влияниемβ2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. После примененияβ2-агонистов быстрого действия больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, положительный эффект которого нередко ими переоценивается. Не рекомендуется регулярное применениеβ2-агонистов быстрого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ. Препараты этой группы могут вызывать системные реакции в виде транзиторной дрожи, возбуждения, повышения артериального давления. У больных с ишемической и гипертонической болезнью это не безопасно. Однако, при ингаляционном их введении в терапевтических дозах эти явления встречаются редко.
β 2-агонисты длительного действия
β2-агонисты длительного действия – сальметерол (серевент), форматерол не зависимо от изменений функциональных легочных показателей, могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений. Бета-2-агонисты длительного действия уменьшают бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов. Сальметерол улучшает сократимость дыхательных мышц, уменьшая выраженность системного компонента больных ХОБЛ в виде слабости и утомления дыхательной мускулатуры. Кроме того,invitroпоказана способность сальметерола защищать эпителий дыхательных путей от повреждающего действия бактерий.
Комбинированная бронхолитическая терапия (β2-агониста и АХП)
сопровождается улучшением бронхиальной проходимости в большей степени, чем при назначении любого из этих препаратов в качестве монотерапии. При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ селективные β2-агонисты рекомендуется назначать вместе с М-холинолитиками. Примерами препаратов с фиксированными комбинации являются (беродуал = ИБ 20 мкг+фенотерол 50 мкг; комбивент = ИБ 20 мкг+ сальбутамол 100 мкг). В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетания холинолитиков сβ2-агонистами пролонгированного действия (например, с сальметеролом). Доказано, что для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками, в частности АХП и пролонгированнымиβ2-агонистами.
Теофиллины длительного действия
Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому β2-агонистов и холинолитиков, но прием внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных действий: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных.
Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни. В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительный эффект, однако, в связи с его потенциальной токсичностью, более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов продленного действия. Метилксантины присоединяются в лечении ХОБЛ при неэффективности АХП и β2-агонистов. Применение пролонгированных форм теофиллина (теотард, теопек) может быть показано при ночных проявлениях болезни.
В настоящее время теофиллины относятся к препаратам второй очереди, т.е. назначаются после АХП и β2-агонистов, или их комбинаций. Возможно также назначение теофиллинов и тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки.
Глюкокортикостероиды при стабильном течении ХОБЛ
Лечебный эффект глюкокортикостероидов при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при БА, поэтому их применение при ХОБЛ ограничено определенными показаниями.
Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) дополняются к бронхолитической терапии - у пациентов с ОФВ1 < 50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадияIV: очень тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 и более раз за последние три года).
Эффективность кортикостероидов в качестве средства, уменьшающего выраженность бронхиальной обструкции, у больных ХОБЛ неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов происходит существенное улучшение при длительном применении ИКС. Длительное применение ИКС сопровождается уменьшением числа тяжелых и среднетяжелых обострений на 25%.
Регулярное лечение ИКС показано в тех случаях, когда у больного отмечается положительный эффект препарата по данным спирометрии (повышение постбронходилататорной ОФВ1 на 200 мл или на 15% выше исходного значения) или у пациентам ХОБЛ, имеющим симптомы, с ОФВ1 менее 50% (стадии IIБ иIII) и повторяющимися обострениями, требующими лечения антибиотиками и/или СКС.
Для установления целесообразности систематического применения ИКС некоторыми авторами рекомендуется проводить пробную терапию СКС в дозе 0,4-0,6 мг/кг/сут внутрь (по преднизолону) в течение 2-х недель. Продолжительный прием СКС (более 2-х недель) при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется из-за высокого риска развития нежелательных явлений.
Эффект стероидов должен дополнять эффекты постоянной бронхолитической терапии. Монотерапия ИКС больных ХОБЛ неприемлема, и данные лекарственные средства назначаются совместно с бронхолитической терапией. В последние годы появились данные о высокой эффективности (повышение качества жизни больных ХОБЛ и замедлении темпа падения ОФВ1) при использовании комбинации ИГКС (флутиказона пропионат) и и β2-агониста длительного действия (сальметерола). В виде фиксированной комбинации препарат представлен под названием серетид. Данная комбинацияпотенциально способна увеличить выживаемость больных ХОБЛ за счет действия на все патофизиологические компоненты ХОБЛ: бронхиальную обструкцию, воспаление и структурные изменения дыхательных путей, мукоцилиарную дисфункцию и системный компонент (слабость дыхательной мускулатуры).
Прочие лекарственные средства
С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или (инактивированные) вирусы, назначаемые однократно (осенью) или дважды (осенью и зимой) ежегодно. Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа, но данные о ее эффективности при ХОБЛ недостаточны. Бактериальные вакцинымогут быть рекомендованы для профилактики обострений у больных со IIиIII-й стадиями заболевания при возникновении тяжелых обострений чаще 2-х раз в год.
Антибактериальные препараты
При стабильном течении ХОБЛ использование антибиотиков не рекомендуется. Профилактическое использование антибиотиков неэффективно.
Муколитические средства
Муколитики(мукокинетики, мукорегуляторы) показаны ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ при наличии вязкой мокроты. Эффективность муколитиков при лечении ХОБЛ невелика, хотя у некоторых больных с вязкой мокротой состояние может улучшаться. В настоящее время, на основе существующих доказательств, широкое использование этих препаратов не может быть рекомендовано при стабильном течении ХОБЛ.
Немедикаментозное лечение при стабильном течении ХОБЛ
Кислородотерапия
Хирургическое лечение (буллэктомия, трансплантация легкого)
