Сальники. В брюшной полости различают два сальника – большой и малый. Сальник малый Большой сальник где расположен

Практически все органы человеческого тела покрыты тонкой прозрачной тканью, которая предотвращает трение их друг об друга, выполняет трофическую функцию, адсорбирует избыток жидкости и способствует поддержанию постоянства внутренней среды. Эта ткань называется брюшиной, и в некоторых местах, например по передней поверхности кишечника, она формирует что-то наподобие фартука.

Большой и малый сальник

В процессе эволюции человек встал на ноги, и это сделало беззащитным его живот и внутренние органы. Для того чтобы уменьшить их возможную травматизацию, образовался дополнительный орган. Большой сальник - это дубликатура брюшины (четыре листка), которая начинается от боковой поверхности желудка и спускается к поперечно-ободочной кишке. Этот участок анатомы называют желудочно-кишечной связкой. В ней проходят сосуды и нервы. Свободный край сальника спускается ниже и, как фартук, покрывает петли тонкого кишечника. Дубликатура брюшины также идет и позади поперечно-ободочной кишки, вплетаясь в брыжейку, а затем и в париетальную брюшину.

Пространство между листками соединительной ткани заполнено жировой клетчаткой. Это и обеспечило специфическое название органа - большой сальник. Анатомия малого сальника несколько отличается от строения его «старшего» брата. Малый сальник состоит из трех связок, которые переходят одна в другую:

• печеночно-двенадцатиперстная (начинается от ворот печени до горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки);
• печеночно-желудочная (от печени до малой кривизны желудка);
• связка диафрагмы.

Сальниковая сумка

Это большая щель, образованная брюшиной. Впереди сумку ограничивают задняя стенка желудка, малый и большой сальник (желудочно-кишечная связка). Сзади расположен париетальный листок брюшины, участок поджелудочной железы, нижняя полюс почки и надпочечник. Вверху находится хвостатая доля печени, а снизу - брыжейка поперечно-ободочной кишки.

В сальниковой сумке имеется полость, названная отверстием Винслови. Значение данного органа, как и всего остального сальника, сводится к тому, что при ранениях брюшной полости он закрывает повреждения, не давая инфекции распространяться по организму, а также предотвращает эвентрацию органов. Если возникает воспалительный процесс, такой как аппендицит, то сальник спаивается с висцеральной брюшиной и ограничивает орган или его часть от остального пространства брюшной полости.

Удаление сальника

Удаление большого сальника - это не самостоятельная операция, а часть лечения онкологических заболеваний кишечной трубки. Этот шаг делается с целью уничтожить все метастазы, которые в большом количестве обнаруживаются в толще брюшины. Удалять их по одному не целесообразно.

Важной особенностью является то, что вскрывается широким продольным разрезом, чтобы открыть хороший доступ в операционную рану. Если большой сальник удаляется через поперечный доступ, то есть опасность оставить пораженный участок и спровоцировать рецидив заболевания. Для организма не будет никаких последствий после удаления этого органа.

Опухоли сальника

Существует такое понятие, как первичные опухоли сальника. Они бывают доброкачественными липомы, ангиомы, фибромы и прочие) и злокачественными (саркомы, эндотелиомы, рак). Вторичные образования проявляют себя метастазами из желудка или кишечника, а также любого другого органа. В терминальной стадии заболевания большой сальник густо покрыт измененными лимфоузлами и новообразованиями. Он принимает вид сморщенного валика и легко определяется при глубокой пальпации брюшной стенки. Это явление может вызывать непроходимость кишечника.

Доброкачественные опухоли сальника - явление достаточно редкое. Они не причиняют дискомфорта пациентам, поэтому могут достигать значительных размеров. Диагностировать их трудно: нет специфических симптомов, маркеров и каких-либо других индикаторов. Из злокачественных опухолей наиболее часто встречаются саркомы. Они проявляют себя синдромом интоксикации, а также задержкой стула и потерей веса. Эти настораживающие признаки должны натолкнуть врача на мысль об онкологическом заболевании.

Синдром натянутого сальника

Сальники большого диаметра появляются из-за развивающегося воспалительного процесса. Участки органа срастаются с брюшиной в различных областях брюшной полости и растягивают его. Такие спайки могут развиться после оперативного вмешательства, при хронических воспалениях мочеполовой системы.

Растяжение сальника вызывает боль и нарушает проходимость кишечной трубки. Чаще всего больные предъявляют жалобы на постоянную боль в области пупка и над лоном после еды, а также вздутие живота и рвоту. Характерным симптомом заболевания является усиление боли, если пациент пытается прогнуться назад. Окончательный диагноз ставится после ультразвукового исследования, компьютерной томографии, рентгенограммы. Идеальный вариант для диагностики - лапароскопическая операция. При необходимости доступ можно расширить и удалить спайки.

Киста сальника

Киста возникает из-за обтурации лимфатических сосудов или в результате разрастания облитерированного участка лимфоидной ткани, который не связан с общей системой. Кисты эти напоминают тонкие круглые мешочки, наполненные прозрачной жидкостью. Величина их может варьироваться от пяти миллиметров до нескольких сантиметров. Заболевание никак себя не проявляет, но когда образование достигает значительных размеров, его можно прощупать через переднюю брюшную стенку.

Лечение этой патологии исключительно хирургическое. Удаляют кисты и область сальника, сохраняя большую его часть. Прогноз для таких больных благоприятный.

САЛЬНИК (omentum ) - складка висцеральной брюшины. Различают малый и большой С. Малый С. (omentum minus) представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от ворот печени к малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке. Большой С. (omentum majus, epiploon) отходит от большой кривизны желудка.

Эмбриология

Малый и большой С. являются производными первичных брыжеек (см. Брюшина, эмбриология). Малый С. образуется из вентральной брыжейки желудка и двенадцатиперстной кишки (вентрального мезогастрия), к-рая в результате эмбрионального поворота желудка и двенадцатиперстной кишки приобретает поперечное положение. Большой С. развивается из дорсальной брыжейки желудка (дорсального мезогастрия), по мере поворота желудка перемещающейся влево и распространяющейся в каудальном направлении. Встречаясь с брыжейкой поперечной ободочной кишки, большой С. срастается с ней и отклоняется вентрально, ложась на петли тонкой кишки. Развитие малого и большого С. связано с формированием сальниковой сумки (bursa omentalis). Ее зачаток образуется еще до начала дорсального мезогастрия, к-рое увеличивается влево, поэтому желудок, совершив поворот, оказывается лежащим вентрально от сальниковой сумки. В дальнейшем рост сальниковой сумки происходит в каудальном направлении - она располагается между пластинками большого сальника.

Анатомия

Рис. 5. Ход брюшины: 1 - lig. coronarium hepatis; 2 - sternum; 3 - hepar; 4 - omentum minus; 5 - bursa omentalis; 6 - pancreas; 7 - ventriculus; 8 - duodenum; 9 - mesocolon; 1 0 - recessus omentalis; 11 - colon transversum; 12 - jejunum; 13 - omentum majus; 1 4 - peritoneum parietale; 15 - ileum; 16 - excavatio rectovesicalis; 17 - vesica urinaria; 18 - symphysis pubica; 19 - rectum; 20 - prostata; , 21 - corpus cavernosum penis; 22 - epididymis; 23 - tunica vaginalis testis; 24 - testis.

Малый С. состоит из печеночно-желудочной (lig. hepato-gastricum) и печеночно-дуоденальной (lig. hepatoduodenale) связок, берущих начало у ворот печени (рис.). Печеночно-желудочная связка тонкая, близ малой кривизны желудка составляющие ее листки брюшины, разъединяясь, переходят на переднюю и заднюю стенки желудка. Печеночно-дуоденальная связка более мощная, идет к верхней части двенадцатиперстной кишки; содержит общий желчный проток (ductus choledochus), воротную вену (v. portae) и собственную печеночную артерию (a. hepatica propria). Листки брюшины, покрывающие стенки желудка, снова соединяются по его большой кривизне, образуя большой С. От желудка большой С. идет к поперечной ободочной кишке и продолжается вниз, покрывая наподобие фартука петли тонкой кишки. Затем он заворачивается кверху, срастается с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой и переходит в париетальную брюшину задней стенки брюшной полости. Т. о., ниже поперечной ободочной кишки большой С. состоит из 4 листков брюшины, попарно образующих его переднюю и заднюю пластинки (см. цветн. рис. 5). После рождения эти пластинки срастаются между собой, и полость между ними обл итерируется. Часть большого С., расположенная между желудком и поперечной ободочной кишкой, называется желудочно-ободочной связкой (lig. gasfcroco-licum). Влево и вверх она переходит в связки желудка (см.) - желудочно-селезеночную и желудочно-диафрагмальную (ligg. gastrolienale et gast-roplirenicum). Пластинки желудочно-селезеночной связки охватывают селезенку и переходят в селезеночно-почечную (диафрагмально - селезеночную) связку (lig. lienorenale s. lig. phrenicosplenicum).

Форма, размеры и положение большого С. имеют индивидуальные особенности и изменяются с возрастом. У новорожденных С. короткий и не содержит жира. На 1-м году жизни С. быстро увеличивается в размерах, в нем появляется жировая ткань. Однако наиболее интенсивное развитие жировой ткани в С. приходится на период полового созревания.

Большой С. богато васкуляризо-ван ветвями правой и левой желудочно-сальниковых артерий (аа. gastro-epiploicae dext. et sin.). Отток крови происходит по одноименным венам в воротную вену. Лимф, сосуды впадают в правые и левые желудочно-сальниковые и средние ободочные лимф. узлы.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) представляет собой часть полости брюшины. Это щелевидное пространство, расположенное в основном позади малого С. и желудка и сообщающееся с общей полостью брюшины через сальниковое отверстие. В ней различают переднюю, левую, нижнюю и заднюю стенки. Переднюю стенку составляют малый С., желудок и желудочно-ободочная связка; левую стенку - желудочно-диафрагмальная, желудочноселезеночная, селезеночно-почечная связки и часть поверхности селезенки; нижнюю стенку - левая часть брыжейки поперечной ободочной кишки; заднюю стенку, сложную по форме, образуют париетальная брюшина, за к-рой находятся поджелудочная железа, левые почка и надпочечник, брюшная часть аорты с ее ветвями, нижняя полая вена, а также реберно-диафрагмальный плевральный синус. Сальниковое отверстие - foramen epiploicum (Wins-lowii) - диаметром 14-45 мм ограничено спереди печеночно-дуоденальной связкой, сзади брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену, и печеночно-почечной связкой, вверху хвостатой долей печени, внизу двенадцатиперстной кишкой. К сальниковому отверстию примыкает преддверие сальниковой сумки (vestibulum bursae omentalis), отграниченное от остальной ее части гастропанкреатическими складками, в к-рых проходят левая желудочная и общая печеночная артерии. В сальниковой сумке, помимо преддверия, выделяют верхнее и нижнее сальниковые и селезеночное углубления (recessus sup., inf. et lienalis omenta-les). Наиболее постоянное нижнее сальниковое углубление заходит между пластинками большого С. Форма и размеры сальниковой сумки подвержены значительной индивидуальной изменчивости.

Гистология

Функциональное значение сальника до конца не изучено. Известна важная роль большого С. в защите органов брюшной полости от инфекции. М. И. Штуцер (1913) показал, что при введении туши в брюшную полость экспериментальных животных основная масса ее частиц резорбируется большим С. в течение 6 мин.; смыть эти частицы или отделить их от С. не удается, тогда как с остальной поверхности брюшины тушь легко смывается. Через 24 часа после введения туши С. принимает интенсивно черную окраску, а свободных частиц туши в брюшной полости не находят. В С. тушь откладывается в лимф, узлах, эндотелии лимф, сосудов и млечных пятнах. При введении в брюшную полость взвеси бактерий часть их погибает под действием бактерицидных свойств серозной жидкости, а часть захватывается и разрушается мезотелием С., клетками его млечных пятен и гистиоцитами соединительнотканной основы.

На внутрибрюшную иммунизацию С. реагирует активной выработкой антител; при этом титр антител в нем значительно выше, чем в селезенке и печени. При проникающих ранениях живота С., закрывая раневое отверстие, препятствует эвентрации и защищает брюшную полость от инфицирования.

При повреждениях органов брюшной полости экспериментальных животных в лимф, сосудах большого С. обнаруживают частицы ткани поджелудочной железы, селезенки, печени, эпителий желчного пузыря, эритроциты, полиморфно-ядерные лейкоциты, бактерии. Инородные тела, попадающие в брюшную полость и не поддающиеся рассасыванию, осумковываются в большом С. независимо от места введения их в брюшную полость. Способность большого С. к инкапсуляции инородных тел в брюшной полости показывают и клин, наблюдения. При острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости во время операции обычно обнаруживают, что большой С. отграничивает очаг воспаления от свободной брюшной полости.

Методы обследования

Возможности для клин, исследования С. ограничены, т. к. патол. изменения в нем обычно сочетаются с заболеваниями или повреждениями других органов брюшной полости.

Как правило, характерных жалоб или анамнестических данных, свойственных именно патологии С., выявить не удается. Данные физикаль-ного обследования С. обычно также малоинформативны, т. к. не позволяют дифференцировать заболевания С. и органов брюшной полости. Косвенную информацию о состоянии С. удается получить с помощью контрастных рентгенологических и эндоскопических методов исследования жел.-киш. тракта. Деформация или смещение различных его отделов, обнаруживаемые при этом, могут быть обусловлены патол. процессами в С. В нек-рых случаях (напр., при кистах или опухолях С.) важное диагностическое значение имеет ультразвуковая диагностика (см.), а также компьютерная томография (см. Томография компьютерная). Распространенным и весьма информативным методом исследования С. является лапароскопия (см. Перитонеоскопия), позволяющая осмотреть значительную часть большого и малого С., а при необходимости произвести также прицельную биопсию его с последующим гистол. и цитол. исследованием.

Патология

Аномалия развития - врожденное отсутствие большого С.- встречается редко. При врожденных отверстиях в большом С. возможно ущемление как части С., так и других органов брюшной полости. Клинически это проявляется симптомами острого живота (см.).

Повреждения С. часто сочетаются с повреждениями других органов брюшной полости и могут возникать в результате закрытых и проникающих травм живота. Изолированные повреждения С. встречаются редко. В результате тупой травмы может возникать гематома С. с последующим нагноением, а при разрывах гематомы - значительные внутрибрюшные кровотечения. Лечение оперативное.

Острый воспалительный процесс в С.- оментит - обычно возникает вследствие распространения на С. воспаления с органов брюшной полости и характеризуется клин, симптоматикой острого живота. Хрон. воспаление С., как правило, является следствием острого оментита, но иногда имеет специфический (чаще туберкулезный) характер. При этом пораженный участок С. утолщается за счет развития соединительной ткани и образования спаек с органами брюшной полости. Воспалительный инфильтрат в таких случаях может достигать значительных размеров и пальпироваться через переднюю брюшную стенку. Лечение туберкулезного оментита специфическое.

При абсцедировании воспалительного инфильтрата развивается клин, картина отграниченного или диффузного перитонита (см.).

В случае приращения большого С. в результате хрон. воспаления к нижним отделам передней брюшной стенки или органам малого таза возможно сдавление сальником нек-рых органов брюшной полости, чаще тонкой или толстой кишки, что клинически проявляется симптомами рецидивирующей непроходимости кишечника (см.). При этом иногда встречается синдром натянутого С. (синдром Кноха), проявляющийся упорными болями, иногда рвотой, возникающей при попытке встать, отклонить туловище назад, разогнуться и т. д.

Ущемление С. чаще наблюдается при грыжах передней брюшной стенки, но иногда и при так наз. сальниковых грыжах (см. Грыжи). При этом в сальниковое отверстие внедряется часть С., к-рая затем вследствие нарушения кровообращения подвергается некрозу. Клинически это состояние проявляется картиной острого живота и требует срочного оперативного лечения.

Редким заболеванием является заворот большого С., как правило, приводящий к его некрозу с развитием симптомов перитонита. Лечение оперативное.

Тромбоз сосудов С., встречающийся при выраженном атеросклерозе, обычно также приводит к некрозу С.

Доброкачественные опухоли С. (липома, ангиома, лимфангпома и др.) встречаются редко; они представляют собой подвижные новообразования, иногда пальпирующиеся через переднюю брюшную стенку. Из злокачественных опухолей чаще наблюдается саркома, реже рак и эндотелиома. При злокачественных опухолях С. часто поражается вторично вследствие развития в нем метастазов опухолей в основном органов брюшной полости.

Операции

Операции при патол. процессах в С. и его повреждениях заключаются в основном в его резекции с удалением пораженных участков.

Анатомо-физиологические особенности большого С. позволяют использовать его при оперативных вмешательствах на ряде органов брюшной и грудной полостей. Напр., большим С. тампонируют с гемостатической целью раны печени и селезенки. При перфорации каллезной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки часть большого С. на ножке подшивают к краям перфоративного отверстия. Участки С. могут быть также использованы для перитонизации линии анастомоза, наложенного на органах жел.-киш. тракта. При оперативном лечении цирроза печени (см.) большой С. подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки (см. Тальмы - Драммонда операция) или диафрагмальной поверхности печени (омен-тогепатопексия), что приводит к развитию дополнительных портокавальных анастомозов. Для улучшения кровообращения в миокарде производят оментокардиопексию (см. Артериализация миокарда).

При операциях на поджелудочной железе, а также при ревизии задней стенки желудка верхнюю часть большого С. (желудочно-ободочную связку) рассекают и проникают в сальниковую сумку. Малый С. рассекают при операциях на внепеченоч-ных желчных путях, резекции желудка, гастрэктомии, ваготомии, при доступе к поджелудочной железе н дренировании сальниковой сумки.

Библиография: Барон М. А. Реактивные структуры внутренних оболочек (серозных, мозговых, синовиальных, эндокарда и амниона), Л., 1949; Елизаровений С. И. К хирургической анатомии полости малого сальника, Архангельск, 1949, библиогр.; Запорожец А. А. Инфицирование брюшины через физически герметичный кишечный шов, Минск, 1968; Нечипоренко Ф. П. Анатомические варианты большого сальника человека и их практическое значение в хирургии, Нов. хир. арх., № 3, с. 45, 1957; Панченков H. Р. и Стрекаловский В. П. Перекручивание большого сальника, в кн.: Вопр. диагностики и лечения забол. органов пищеварения, под ред. С. И. Бабичева и Б. С. Брискина, с. 125, М., 1974; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н. Максименкова, с. 116, Л., 1972; Are у L. В. Developmental anatomy, Philadelphia, 1974.

Г. А. Покровский; В. С. Сперанский (ан., гист., эмбр.).

Большой сальник начинается от большой кривизны желудка и в виде фартука свисает вниз до уровня лобковых костей. Проксимальная его часть (от желудка до поперечно-ободочной кишки) выделяется под названием желудочно-ободочной связки. Она состоит из двух брюшинных пластинок, являющихся продолжением брюшины передней и задней стенок желудка. Соединившись, обе указанные пластинки следуют вниз кпереди от поперечно-ободочной кишки и на различном уровне заворачивают вновь кверху, проходя кпереди и сверху (один листок брюшины) и снизу (второй листок брюшины) от поперечно-ободочной кишки, к которой они прикрепляются. Таким образом, желудочно-ободочная связка состоит из двух листков брюшины, а свободная часть сальника из четырех.

Промежуток между листками большого сальника выполнен различным количеством жировой клетчатки, достигающей часто большой степени развития. Эта жировая ткань заполняет бывшую в зародышевом состоянии щель между передними и задними листками большого сальника; в процессе дальнейшего развития эта щель полностью зарастает.

Сросшиеся два передних листка образуют переднюю пластинку большого сальника, задние два листка, срастаясь, формируют заднюю пластинку большого сальника. Между большим сальником и передней брюшной стенкой заключено щелевидное пространство, называемое предсальниковым промежутком.

Малый сальник – представляет собой дубликатуру брюшины, которая тянется от ворот печени, и от задней половины левой сагиттальной борозды печени к малой кривизне желудка и к начальному отделу горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Он состоит из трех связок: печеночно-желудочной, печеночно-двенадцатиперстной и диафрагмально-желудочной.

Малый сальник имеет вид трапеции с нижним основанием около 16-18 см и верхним коротким основанием около 6 см.

Подобно большому спальнику между листками малого сальника заключены кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, а так же некоторое количество жировой клетчатки.

Особо важное значение имеют образования, заключенные между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. Здесь лежат воротная вена, общий желчный проток и печеночная артерия.

Сумки брюшной полости. В брюшной полости различат четыре сумки.

1. Сальниковая сумка, или малая брюшная полость – представляет собой щелевидную полость, расположенную позади желудка. В этой полости можно различить следующие шесть стенок – переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, правую и левую.

Передняя стенка сальниковой сумки, если идти сверху вниз, образована малым сальником, задней поверхностью желудка и желукдочно-обдочной связкой. Задняя её стенка представлена пристеночной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу и крупные сосуды, лежащие на позвоночнике. Верхняя стенка образована левой и хвостатой долями печени, а нижняя стенка – поперечно-ободочной кишкой и её брыжейкой. Левая и правая границы сумки образованы переходными складками брюшины.

Желудочно-поджелудочные связки подразделяют полость сумки на отчетливо выраженные два этажа: верхний – полость малого сальника, нижний – полость большого сальника.

Полость малого сальника значительно меньше и уже полости большого сальника. Она расположена справа от позвоночника и не простирается влево от средней линии позвоночника далее 1-2 см. Размеры большого сальника значительно превышают размеры малого сальника, поперечный размер превышает его длину, ибо ширина его простирается справа от поджелудочно - двенадцатиперстного желобка, слева – до ворот селезенки.

Широкое обнажение сальниковой сумки может быть произведено спереди путем пересечения желудочно-ободочной связки для проникновения в полость малого сальника.

Сальниковая сумка сообщается с большой брюшной полостью посредством сальникового отверстия Винслова.

2. Правая печеночная сумка – располагается между диафрагмой и правой долей печени. Она ограничена: сверху сухожильным центром диафрагмы; снизу – верхней поверхностью правой доли печени; изнутри – подвешивающей, или серповидной связкой печени; снаружи – мышечной частью диафрагмы. Эта сумка изредка служит вместилищем для поддиафрагмальных гнойников.

3. Левая печеночная сумка расположена между левой долей печени и диафрагмой. Её границы: спереди – мышечная часть диафрагмы; сзади – левая венечная связка печени; изнутри – серповидная связка печени и снаружи – левая треугольная связка печени.

4. Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени. Более точные её границы следующие: спереди – нижняя поверхность левой доли печени; сзади – передняя стенка желудка; сверху – малый сальник и ворота печени.

Описанные последние три сумки из четырех – правая и левая печеночные, а так же преджелудочная с низу свободно сообщаются с остальными частями верхнего и нижнего этажей брюшной полости.

Пазухи и каналы нижнего этажа брюшной полости. В нижнем этаже брюшной полости расположены правая и левая брыжеечные пазухи (синусы). Оба синуса имеют треугольную форму.

Правый синус ограничен справа восходящей ободочной кишкой, слева – корнем брыжейки тонкой кишки, а сверху – поперечно-ободочной кишкой и её брыжейкой.

Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, справа – косо идущим корнем брыжейки тонкой кишки и снизу – сигмовидной кишкой.

Основание правого брыжеечного синуса обращено кверху, а левого брыжеечного синуса направлено вниз. Правый синус замкнут, левый свободно сообщается с полостью малого таза, что имеет существенное значение при наличии выпотов в брюшную полость.

Различают в брюшной полости два канала, расположенные в продольном направлении – правый и левый боковые каналы.

Правый боковой канал расположен между пристеночной брюшиной и восходящей ободочной кишкой. Он простирается от нижней поверхности печени, где сообщается с печеночной сумкой, до слепой кишки, возле которой переходит в позадислепокишечный выворот.

Левый боковой каналрасполагается между пристеночной брюшиной и нисходящей ободочной кишкой. Он начинается ниже левой диафрагмально-ободочной связки, тянется вниз и между пристеночной брюшиной и сигмовидной кишкой свободно сообщается с полостью малого таза.

В патологических условиях, описываемые каналы, нередко, являются вместилищем для различных эксудатов или крови.

Карманы нижнего этажа брюшной полости. В нижнем этаже брюшной полости выделяют следующие карманы, или вывороты брюшины:

1. Двенадцатиперстно-тощекишечный выворот – заключен между двумя складками брюшины (верхней и нижней двенадцатиперстно-тощекишечными) в пределах двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Между этими складками формируется углубление, которое называется двенадцатиперстно-тощекишечным карманом. Этот карман имеет весьма важное значение в образовании забрюшинных грыж живота, или забрюшинных грыж Трейца. В верхней складке заключена нижняя брыжеечная вена.

2. Верхний подвздошно-слепокишечный карман – заключен в верхнем углу между подвздошной и слепой кишкой. Он ограничен сверху особой подвздошно-ободочной складкой, снизу – горизонтально идущей конечной частью подвздошной кишки, и снаружи – начальным отделом восходящей ободочной кишки.

3. Нижний подвздошно-слепокишечный карман – представляет особое углубление, расположенное ниже дистальной части подвздошной кишки. Карман ограничен: сверху – подвздошной кишкой, сзади – брыжейкой червеобразного отростка, а спереди – подвздошно-слепокишечной складкой брюшины, натянутой между дистальной частью подвздошной и слепой кишки.

Позадислепокишечный карман (или ямка) –расположен за начальным отделом толстой кишки и ограничен спереди висцеральной брюшиной, покрывающей слепую кишку, сзади – пристеночной брюшиной.

5. Межсигмовидный выворот – располагается в виде углубления в петле брыжейки сигмовидной кишки.

Отверстия брюшной полости. В полости брюшины описывается два отверстия, сформированные за счет брюшинных складок.

1. Сальниковое отверстие Винслова – сообщается с полостью сальниковой сумки (точнее, полость малого сальника с большой полость брюшины). Его границы: спереди – печеночно-двенадцатиперстная связка, сзади – париетальный листок брюшины, покрывающий нижнюю полую вену (или печеночно-почечная связка), снизу – верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, и сверху хвостатая доля печени. В норме это отверстие пропускает два пальца и может быть использовано для ревизии полости сальниковой сумки, а так же для временной остановки кровотечения при операциях на печени, путем пальцевого прижатия печеночной артерии и воротной вены (идущих между листками печеночно-двенадцатиперстной связки).

2. Желудочно-поджелудочное отверстие. Его границы: справа - привратниково-поджелудочная связка, слева – желудочно-поджелудочная связка, спереди – малая кривизна, а сзади – передняя поверхность поджелудочной железы.Различают четыре вариации желудочно-поджелудочного отверстия: открытое (при далеком отстоянии желудочно-поджелудочной и привратниково-поджелудочной связок друг от друга), полуприкрытое (при некотором сближении указанных связок), прикрытое (вариант, когда левый край привратниково-поджелудочной связки располагается на уровне желудочно-поджелудочной складки) и в виде канала (когда привратниково-поджелудочная связка наслаивается на желудочно-поджелудочную).

Отношение органов брюшной полости к брюшине.

Все органы полости живота в зависимости от их отношения к брюшине подразделяются на три группы:

1. Интраперитонеальные (внутрибрюшинные) органы, покрытие брюшиной со всех сторон. К ним относятся желудок, селезенка, тонкая кишка (в частности тощая и подвздошная), червеобразный отросток, поперечно-ободочная кишка, сигмовидная кишка, начальный отдел прямой кишки.

2. Мезоперитонеальные органы, покрытые брюшиной с трех сторон и непокрытые сзади. К ним относятся печень, желчный пузырь, верхняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, средняя часть прямой кишки, матка, мочевой пузырь.

3. Ретроперитонеальные (забрюшинные)органы, покрытые брюшиной только с одной стороны, спереди. К ним относятся нисходящяя и нижняя горизонтальная части двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, почки, мочеточники, надпочечники, анальный отдел прямой кишки, крупные сосуды – аорта, нижняя полая вена.

Брыжейка тонкой и толстой кишки. Под наименованием «брыжейка» понимается дупликатура брюшины, на которой фиксируется кишечная трубка. Она состоит из двух сросшихся листков серозной оболочки с заключенными в ней многочисленными лимфатическими и кровеносными сосудами, лимфатическими узлами и нервами.

Особенностью строения брыжейки тонкой кишки является то, что она образует многочисленные складки у края, прилежащего к кишечнику. Задняя половина брыжейки и её задний край прикреплены к позвоночнику, не образуя при этом складок. Благодаря такому строению брыжейка, по её извлечению из брюшной полости приобретает форму винтообразной плоскости с несколькими оборотами.

Корень брыжейки пересекает в косом направлении позвоночник слева направо и сверху вниз от уровня левой боковой поверхности второго поясничного позвонка до уровня правого края подвздошно-крестцового сочленения. Ширина брыжейки различна на различных уровнях её фиксации. Наибольшей ширины (до 15-17 см) она достигает на границе верхней и средней трети тонкой кишки, а так же на расстоянии 20-40см до места её впадения в толстую кишку. Таким образом, от начала тощей кишки ширина её брыжейки постепенно увеличивается; перед впадением подвздошной кишки в толстую ширина брыжейки постепенно уменьшается, а вблизи слепой кишки брыжейка теряется совершенно.

Различают следующие виды брыжейки :

1. Брыжейки тонкой кишки.

2. Брыжейка червеобразного отростка – представляет собой треугольной формы пластинку между стенкой большого таза и червеобразным отростком.

3. Брыжейка поперечно-ободочной кишки представляет собой широкую пластинку, тянущуюся в поперечном направлении и вместе с поперечно-ободочной кишкой подразделяющая брюшную полость на два этажа: верхний и нижний.

4. Брыжейка сигмовидной кишки – представляет собой дубликатуру брюшины, тянущуюся от середины левой подвздошной ямки до мыса. Средняя длина её корня 6-8 см, свободный её край имеет большую длину, здесь так же наблюдается большее количество складок.

5. Брыжейка надампулярной части прямой кишки. Эта брыжейка расположена только в пределах надампулярной части прямой кишки, а ниже, на уровне второго крестцового позвонка – полностью исчезает. Благодаря этому большая часть прямой кишки, то есть её ампулярная часть и анальный канал совершенно лишены брыжейки.

Большой сальник это складка брюшины, образующуюся из четырех листков ее.

Сальник начинается от большой кривизны желудка, спускается вниз вначале в виде двойного листка брюшины и переходит на поперечноободочную кишку; этот участок большого сальника носит название ligamentum gastrocolicum. Свободная часть большого сальника как фартуком покрывает петли тонкой кишки, состоит из четырех листков брюшины. Задний отдел его выше поперечной кишки и входит в состав брыжейки ее (mesocolon transversum), а затем переходит в париетальный листок брюшины на задней стенке живота.

Промежутки между брюшинными листками сальника выполнены обильной жировой клетчаткой, у некоторых упитанных людей отложение жира бывает очень значительным, почему орган и носит название сальника. Между листками большого сальника заложены аа. gastroepiploicae dextra et sinistra с сопутствующими венами; от этих сосудов идут ветви к обеим стенкам желудка и большому сальнику (rami epiploici). Вдоль сосудов идет цепь желудочно-сальниковых лимфоузлов (lymphoglandulae gastroepiploicae), которые увеличиваются в размерах и в количестве при .

Сальниковой сумкой (bursa omentalis) обозначается большая щель брюшины значительной протяженности, лежащая во фронтальной плоскости между желудком спереди и задней брюшинной стенкой сзади. Передней стенкой сальниковой сумки есть вверху малый сальник, задняя стенка желудка, участок большого сальника, который носит название liq. gastrocolicum.

Задней стенкой сальниковой сумки есть париетальный листок брюшины, покрывающий поджелудочную железу, аорту, небольшой участок нижней полой вены, верхний полюс левой почки, надпочечник; сверху полость ограничена хвостатой долей печени; снизу - поперечноободочной кишкой, ее брыжейкой. Справа сальниковая сумка открывается отверстием (foram en epiploicum Winslowi), которое спереди ограничено печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади - нижней полой веной с покрывающей брюшиной, сверху - хвостатой долей печени, снизу - начальным отделом ДПК. В нормальных условиях отверстие пропускает два пальца.

Физиологическое значение сальника для организма не вполне выяснено. Опыт убеждает, что при проникающих ранениях брюшной стенки сальник нередко прикрывает отверстие, тем самым предохраняя от инфекции брюшную полость и предупреждая выпадение внутренностей, при одновременном повреждении грудной и брюшной полостей сальник проходит сквозь поврежденный участок в диафрагме и сначала проникает в грудную полость, а затем протягивается к отверстию в грудной стенке и закрывает его.

При всех воспалительных заболеваниях в брюшной полости сальник всегда принимает участие в , отграничивая воспаление от остальной брюшной полости. Значение сальника не ограничивается двумя указанными функциями и несомненно физиологически является более сложным. Однако при удалении свободной части сальника, никаких патологических симптомов выпадения функций в организме не наблюдается.

Малый сальник (omentum minus) состоит из трех связок, переходящих одна в другую. Нижний отдел малого сальника носит название печеночно-двенадцатиперстной связки, идущей от ворот печени к горизонтальной части.

Оглавление темы "Сальник. Печень. Топография печени.":

Малый сальник - листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: печеночно-диафрагмальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени), печеноч-но-пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части пищевода), печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и печеночно-дуоденальнои (печеночно-двенадцатиперстной), lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).

В клинической анатомии малым сальником обычно называют лишь две последние связки - печеночно-желудочную и печеночно-дуоденальную. поскольку они хорошо видны во время операций, а остальные можно выделить, лишь применяя специальные методы препарирования.

В печеночно-желудочную связку на малой кривизне желудка приходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются одноименные вены и лимфатические узлы.

Печеночно-дуоденальная связка , занимающая крайнее правое положение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являющийся передней стенкой сальникового отверстия , foramen omentale (epiploicum) .

Между листками связки располагаются общий желчный проток, воротная вена и общая, а затем собственная печеночная артерии. О деталях взаимоотношений между содержимым печеночно-дуоденальной связки сказано в остальных статьях.