Точка выслушивания трехстворчатого клапана. Аускультация сердца: суть обследования, норма и патология, проведение. Основные дыхательные шумы

История аускультации

На сегодняшний день сложно представить, что еще в 19-м веке сердце слушали непосредственно ухом. Переворот в истории диагностики сердечно-сосудистых заболеваний совершил Рене Лаэннек, которого посетила мысль свернуть нотный лист в трубку. Приложив новоиспеченную конструкцию к грудной клетке молодой пациентки, Рене Лаэннек был приятно удивлен результатами своей работы. Сердечные тоны были слышны намного лучше.

С этого времени начал свой отсчет метод аускультации сердца. Нотный листик сменил однотрубный стетоскоп, постепенно меняя свою форму. Затем Петром Николаевичем Коротковым был изобретен фонендоскоп, позволяющий дифференцировать шумы, имеющие высокую частоту. На сегодняшний день легко доступны комбинированные стетофонендоскопы, позволяющие более точно оценивать работу сердечно-сосудистой системы.

2 Устройство стетофонендоскопа

Прежде, чем перейти к теме точек выслушивания, уместно было бы обратиться к устройству стетоскопа и фонендоскопа. В последнее время наиболее часто встречается совмещенная версия — стетофонендоскоп. Такой вариант очень удобный и более информативный в оценке работы сердечно-сосудистой системы. Стетоскоп состоит из головки, напоминающей колокол, трубки и наконечников (олив). Фонендоскоп снабжен еще мембраной, также имеет трубки и оливы.

Стетоскоп при аускультации помогает выслушивать шумы низких частот. Фонендоскоп позволяет оценивать высокочастотные шумы, так как встроенная мембрана снижает слышимость звуков низких частот. Стетоскоп удобен для прослушивания легких и сосудов, фонендоскоп используется для аускультации сердца. Однако, в каждом конкретном случае специалист, проводя аускультацию, отдает предпочтение стетоскопу или фонендоскопу.

3 Правила аускультации

Подготовка к аускультации не менее важна, чем сам процесс. Мы знаем, что оказавшись в темной комнате, мы не сразу начинаем различать находящиеся здесь предметы. Точно так же и наш слух требует адаптации. Это очень важный момент, который позволяет специалисту не пропустить возможные признаки болезни. Итак, обратим внимание на следующие правила подготовки к аускультации сердца.

1. В помещении должно быть тепло, так как для проведения аускультации необходимо освободить от одежды туловище выше пояса.
2. В помещении необходимо постараться исключить посторонние звуки, которые могут помешать специалисту в проведении аускультации.
3. В момент осуществления выслушивания сердца головка стетоскопа или фонендоскопа должна плотно прилегать к поверхности грудной клетки пациента.
4. Оценивать работу сердца посредством аускультации рекомендуется в разные фазы дыхательного цикла, чтобы исключить побочное влияние дыхательных шумов. Поэтому пациенту придется при необходимости сделать вдох и выдох, а также задержать дыхание.
5. При выявлении шума в определенной точке может быть проведена аускультация над всей сердечной областью. При пороках клапанов шумы сердца имеют свойство распространяться по ходу движения крови. Поэтому кроме области сердца могут быть выслушана и вся поверхность грудной клетки, межлопаточное пространство, область сонных артерий на шее.

4 Точки выслушивания сердечно-сосудистой системы

Прежде чем приложить стетоскоп или фонендоскоп к поверхности грудной клетки пациента, необходимо знать точки выслушивания клапанов сердца. Эти точки выслушивания сердца не совпадают с их анатомической проекцией, о чем важно помнить. Аускультация сердца должна проводиться в порядке убывания поражения клапанов сердца. Для простоты запоминания очередности точек выслушивания сердца можно мысленно нарисовать восьмерку, соединяя точки в правильном порядке.

1. Выслушивание митрального клапана проводится на верхушке сердца.
2. Аортальный клапан выслушивается во втором межреберном промежутке справа от грудины.
3. Клапан легочного ствола выслушивается во втором межреберном промежутке слева от края грудины.
4. Местом выслушивания трехстворчатого клапана является основание мечевидного отростка грудины.
5. Существует и пятая точка аускультации — точка Боткина-Эрба. Аускультация сердца в этой точке помогает выявить недостаточность клапана аорты.

5 Тоны сердца в норме

В медицине под тоном понимают результат работы клапанов, камер сердца и сосудов. Местом выслушивания первого тона является верхушка сердца и основание мечевидного отростка. Второй тон выслушивается во втором межреберье справа и слева от грудины. В норме громкость второго тона как справа, так и слева от края грудины должна быть одинаковой. При выслушивании первого тона на верхушке и у основания мечевидного отростка грудины громкость его выше в сравнении с первым тоном. У молодых и здоровых пациентов могут выслушиваться физиологические 3-й и 4-й тоны. Отличием их от патологических является выслушивание на фоне первого и второго тонов. Подобное явление можно объяснить хорошим тонусом и эластичностью мышечной стенки камер сердца у молодых лиц.

6 Ослабление и усиление тонов сердца

При проведении аускультации первый и второй тоны могут как ослабевать, так и усиливаться. К этому могут приводить связанные и не связанные с сердцем причины. Ослабление первого и второго тонов может наблюдаться при увеличении толщины подкожно-жировой клетчатки в области грудной клетки, у лиц с развитой мускулатурой верхнего плечевого пояса, при экссудативных плевритах, воспалении сердечной мышцы, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, перикардите и др. Усиление обоих тонов наблюдается у лиц астенического телосложения, при наличии в легких воздухосодержащей полости, анемии, тахикардии, эмоциональном перенапряжении, повышенной функции щитовидной железы, при физической нагрузке и т.д.

Ряд заболеваний и синдромов может играть свою роль в изменении звучности одного из тонов, что очень важно учитывать в процессе диагностике. Усиленным первый тон может быть при тахикардии, стенозе митрального клапана, экстрасистолии, повышенной функции щитовидной железы, склеротических процессах в легочной ткани и др. Ослабленный первый тон может быть вызван недостаточностью митрального клапана, аортального или других клапанов сердца, инфарктом миокарда, воспалением сердечной мышцы, стенозом устья аорты, гипертрофией миокарда левого желудочка.

Когда речь идет о втором, то его усиление (акцент) определяется исходя из сравнения его громкости над аортой и легочным стволом. Акцент II тона на аорте у взрослых людей может выслушиваться при артериальной гипертензии, а также при атеросклеротическом изменении аортального клапана. Акцент или усиление II тона над легочным стволом может выслушиваться при стенозе митрального клапана, разрастании в легких соединительной ткани, эмфиземе (повышении воздушности легочной ткани). Ослабление второго тона может быть вызвано гипотонией, недостаточностью аортального клапана, клапана легочной артерии, стенозом клапанов.

7 Расщепление тонов сердца

Асинхронная работа клапанов может приводить к тому, что вслушиваются расщепленные и раздвоенные тоны сердца. Раздвоенные тоны выслушиваются как два отдельных коротких звука. Физиологическое расщепление может выслушиваться у молодых людей и связано с фазами вдоха и выдоха. Патологическое расщепление или раздвоение тонов может наблюдаться при блокаде ножек пучка Гиса (I тон), повышении давления в аорте и легочной артерии.

8 Добавочные тоны сердца

Кроме основных тонов сердца, могут выслушиваться и добавочные тоны сердца. Примерами добавочных тонов могут быть «ритм галопа», «ритм перепела», перикард-тон, систолический щелчок и др. Причинами добавочных тонов могут быть пролапс митрального клапана, сердечная недостаточность, сращение листков перикарда, инфаркт миокарда, миокардит, стеноз митрального клапана. Добавочные тоны сердца в отличие от основных тонов, как правило, свидетельствуют о наличии патологии у пациентов.

9 Шумы сердца

Кроме тонов сердца, при аускультации могут выслушиваться и шумы в области сердца. Сердечные шумы могут выслушиваться у здоровых пациентов, и в таких ситуациях речь идет о функциональных шумах. Патологические шумы могут быть вызваны изменением в клапанном или мышечном аппарате сердца. Но не всегда только сердце является виновником шумов, выявляемых при аускультации. Воспаление плевральных листков, листков перикарда и другая патология может вызывать появление так называемого внесердечного шума.

Сердечные шумы могут быть систолические, связанные с систолической фазой, и диастолические, связанные с диастолой. Систолические шумы могут выслушиваться, если у пациента имеется стеноз (сужение) устья аорты, легочного ствола, недостаточность митрального или трехстворчатого клапанов. Диастолические шумы выслушиваются при стенозе митрального и трикуспидального клапанов, а также при недостаточности клапанов аорты и легочного ствола.

10 Аускультация сосудов

Метод аускультации позволяет не только оценивать работу сердца или легких, он также может давать информацию о состоянии почечных артерий брюшной аорты и других сосудов нашего организма. Этим методом пользуются сосудистые хирурги, нефрологи и другие специалисты, которые занимаются обследованием сосудистого русла. Выслушивание брюшной аорты производится на белой или срединной линии живота.

Расстояние от мечевидного отростка грудины до пупка является местом выслушивания этого крупного сосуда. Выслушивается аорта лучше всего на выдохе с задержкой дыхания. При аускультации не стоит забывать о том, что чрезмерное давление, оказываемое стетоскопом на сосуд, может вызвать стенотический шум и тем самым дать диагностическую ошибку. При проведении аускультации брюшной аорты может быть выявлен систолический шум.

Такая ситуация, как правило, свидетельствует о наличии у пациента воспаления стенок аорты (аортита), аневризме (расширении) аорты или сдавлении ее чем-либо со стороны внутренних органов. В зависимости от места выявления шума может иметь место та или иная патология. Если шум выслушивается у мечевидного отростка, то патологические процессы могут затрагивать грудную аорту или чревный ствол. Выявление шума на уровне пупка свидетельствует об усиленном кровотоке в пупочных сосудах, а также об изменении кровотока в подкожных венах живота, что бывает при циррозе.

Аускультация почечных артерий важна при выявлении почечного стеноза или аномальных сосудов почек. Анатомическое расположение почечных артерий на уровне 1-2 поясничных позвонков позволяет проводить аускультации спереди и сзади. В положении лежа на спине, пациент совершает вдох-выдох и задерживает дыхание. В таком положении врач «погружает» головку стетоскопа в переднюю брюшную стенку. Местом выслушивания почечных артерий спереди является точка, которая находится на 2-3 см выше пупка и на таком же расстоянии кнаружи от пупка.

Для того, чтобы выслушать почечные артерии сзади, пациенту необходимо принять положение сидя. Стетоскоп устанавливается над свободным краем 12-го ребра. Приведенные выше характеристики сердечных тонов и шумов далеко не полные. Их можно классифицировать по многим другим параметрам. И все это многообразие можно получить благодаря, казалось бы, простому, но очень важному и не менее информативному методу диагностики — аускультации.

The YouTube ID of ysMIA23ATLM?ecver=1 is invalid.

Из этой статьи вы узнаете о таком древнейшем методе изучения состояния здоровья, как аускультация сердца. История метода, основные принципы аускультации и заболевания, которые можно выявить или хотя бы предположить с помощью этой методики.

Дата публикации статьи: 22.05.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Аускультация, или выслушивание – это метод оценки некоторых функций человеческого организма, основанный на анализе звуков, которые издают определенные системы организма при своей работе. Выслушивание сердца – это не единственная точка приложения методики. Выслушивать, или аускультировать, можно сосуды, легкие, кишечник. Большое значение имеет методика в акушерстве, поскольку через переднюю брюшную стенку матери можно выслушать шум сосудов плаценты и сердечные тоны плода. Аускультативный метод положен в основу измерения артериального давления по методу Короткова – тот самый, которым все мы пользуемся, измеряя давление при помощи тонометра.

Методом выслушивания пользовались еще древнейшие врачеватели, однако для этого они прикладывали ухо к груди, спине или животу пациента. По праву отцом современной аускультации можно назвать французского врача Рене Лайенека, который, соблюдая правила приличия, не мог приложить ухо к груди молодой девицы. Именно поэтому он свернул в трубку лист бумаги, приложил его к области сердца и обнаружил, что таким образом слышимость сердечных тонов повысилась в разы. Именно Лайенек изобрел прототип современного стетоскопа – трубки, при помощи которой врачи проводят аускультацию. Он же дал начальные основы такому понятию, как точки аускультации сердца – определенные места на грудной клетке, в которых отчетливее всего слышны определенные шумы и звуки каждой из структур органа. Об этих точках и их значении мы поговорим чуть ниже.

Основные правила аускультации сердца

Такой простой метод, как выслушивание, требует соблюдения строгих правил:

1. Врач должен пользоваться только своим проверенным стетоскопом. Именно поэтому кардиологи и терапевты порой всю жизнь пользуются одним единственным стетоскопом и никому его не одолжат.
2. Стетоскоп должен соответствовать возрасту пациента – именно поэтому в педиатрии и неонатологии существуют специальные детские стетоскопы или специальные насадки к обычному.
3. Насадка к стетоскопу должна быть теплой, как и воздух в помещении.
4. Исследование должно проводиться в тишине.
5. Пациент должен снять одежду до пояса.
6. Пациент преимущественно стоит или сидит, врач находится в удобном ему положении.
7. Насадка стетоскопа должна плотно прилегать к коже.
8. Если волосяной покров на коже пациента очень выражен, то кожу в этом месте следует намочить или смазать жидким маслом.

Два сердечных тона

Сердце – это сложнейший орган, состоящий из мышечных волокон, соединительнотканного каркаса и клапанного аппарата. Клапаны отделяют предсердия от желудочков, а также камеры сердца от крупных или магистральных сосудов, исходящих или приходящих в сердечные камеры. Вся эта сложнейшая структура постоянно находится в движении, ритмично сокращаясь и расслабляясь. Клапаны открываются и закрываются, кровь толчками перемещается внутри сосудов и камер органа. Каждый элемент сердца создает определенные звуки, объединенные врачами в понятие сердечные тоны. Выделяют два основных сердечных тона: первый (систолический) и второй (диастолический).

Первый тон

Первый тон сердца возникает в момент его сокращения – систолу – и образован следующими механизмами:

• Клапанный механизм – захлопывание и соответствующая вибрация створок двустворчатого (митрального) и трехстворчатого клапанов, которые отделяют предсердия от желудочков.
• Мышечный механизм – сокращение предсердий и желудочков и выталкивание крови далее по ходу ее движения.
• Сосудистый механизм – колебание и вибрация стенок аорты и легочной артерии при прохождении мощной струи крови из левого и правого желудочков соответственно.

Второй тон

Этот тон возникает в момент расслабления сердечной мышцы и ее отдыха – диастолы. Он не такой многокомпонентный, как первый, и состоит всего из одного механизма: клапанный механизм – захлопывание клапанов аорты и легочной артерии и их вибрация под напором крови.

Фонокардиограмма – запись вибраций и звуков, издаваемых при деятельности сердца и кровеносных сосудов

Техника и точки аускультации органа

В ходе выслушивания врач должен различить и оценить следующие параметры работы сердца:

• Частоту сердечных сокращений (ЧСС) – в норме она варьируется в среднем от 60 до 85 ударов в минуту.
• Ритмичность сердечных сокращений – в норме сердце работает ритмично, сокращаясь и расслабляясь через определенные отрезки времени.
• Звучность или громкость сердечных тонов – первый и второй тоны должны быть определенной громкости. Первый тон должен быть громче второго, не более чем вдвое. Разумеется, влиять на их звучание могут не только заболевания, но и толщины грудной клети, вес пациента, толщина и массивность подкожной жировой клетчатки.
• Целостность сердечных тонов – первый и второй тоны должны выслушиваться полностью, не разделяясь и не раздваиваясь.
• Наличие или отсутствие патологических сердечных тонов, шумов, щелчков, крепитации и прочих признаков заболеваний сердца и других органов.

Чтобы аускультация сердца была правильной, важно соблюдать определенную последовательность выслушивания сердечных тонов. Еще сам изобретатель стетоскопа Лайненек разработал некий алгоритм выслушивания сердца и определил места – точки выслушивания – где те или иные нюансы его работы слышны более отчетливо. Современная диагностика называет эти места точками аускультации сердца, о которых мы упоминали в начале нашей статьи. Именно в этих точках слышны не только первый и второй тон, но и каждая из них является местом наилучшего выслушивания определенного сердечного клапана, что крайне важно для предварительной диагностики.

Всего таких точек пять, они образуют практически круг, по которому и продвигается стетоскоп исследователя.

1. 1 точка – это место у верхушки сердца, в котором наиболее отчетливо слышен митральный или двустворчатый клапан, разделяющий левые камеры сердца. Обычно эта точка лоцируется на месте прикрепления к грудине хряща IV ребра слева.
2. 2 точка – это II межреберье справа от края грудины. В этом месте лучше всего слышны звуки аортального клапана, замыкающего устье крупнейшей артерии человеческого организма.
3. 3 точка – это II межреберье слева от края грудины. В этой точке слышны звуки работы клапана легочной артерии, несущей кровь из правого желудочка в легкие для обогащения кислородом.
4. 4 точка – это место у основания мечевидного отростка грудины – «под ложечкой». Это точка наилучшей слышимости трехстворчатого, или трикуспидального, клапана сердца, разделяющего его правые половины.
5. 5 точка, называемая в медицинских учебниках точкой Боткина–Эрба – III межреберье у левого края грудины. Это место дополнительного выслушивания аортального клапана.

Именно в этих точках лучше всего слышны патологические звуки, говорящие о тех или иных нарушениях работы клапанного аппарата сердца и аномальных токах крови. Опытные врачи также используют другие точки – над крупными сосудами, в яремной вырезке грудины, подмышечной области.

Какие заболевания и состояния можно выявить при помощи аускультации

Хочется отметить, что еще несколько десятилетий тому назад аускультация сердца была одним из немногих методов диагностики болезней сердечно-сосудистой системы. Врачи доверяли только своим ушам и выставляли сложные диагнозы, не в состоянии их подтвердить какими-либо инструментальными методами, кроме электрокардиограммы или рентгенографии грудной клетки.

Современная медицина оснащена огромным арсеналом методов и технологий, поэтому аускультация незаслуженно отошла на второй план. На самом деле это дешевый, доступный и быстрый способ, позволяющий в широком потоке пациентов ориентировочно выявить лиц, подлежащих более тщательному обследованию: УЗИ сердца, ангиографии, и другим современным, но далеко не дешевым методикам.

Итак, перечислим основные характеристики патологических сердечных звуков, которые помогает выявить аускультация сердца.

Изменение звучности сердечных тонов

• Ослабление 1 тона наблюдается при миокардите – воспалении сердечной мышцы, дистрофии миокарда, недостаточности митрального и трикуспидального клапана.
• Усиление первого тона происходит при сужении митрального клапана – стенозе, выраженной тахикардии и изменениях сердечного ритма.
• Ослабление второго тона отмечается у больных с падением артериального давления в большом либо в малом кругах кровообращения, и пороках развития аорты.
• Усиление второго тона имеет место при повышении артериального давления, уплотнении стенок или атеросклерозе аорты, стенозе клапана легочной артерии.
• Ослабление обоих тонов наблюдается при ожирении пациента, дистрофии и слабой работе сердца, миокардитах, скоплении жидкости в полости сердечной сумки после воспалительного процесса или травмы, выраженной эмфиземы легких.
• Усиление обоих тонов наблюдается при повышенной сократимости сердца, тахикардии, анемии, истощении пациента.

Появление сердечных шумов

Шум – это аномальный звуковой эффект, накладывающийся на сердечные тоны. Шум всегда возникает вследствие аномальных токов крови в полостях сердца или при прохождении ее через клапаны. Шумы оценивают на каждой из пяти точек, что позволяет сориентироваться, какой из клапанов работает неправильно.

Важно оценивать громкость, звучность шумов, распространенность их в систолу и диастолу, продолжительность и другие характеристики.

1. Систолический шум, то есть шум на протяжении первого тона, может свидетельствовать о миокардите, поражении сосочковых мышц, недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, пролапсе митрального клапана, стенозах аортального и легочного клапанов, дефекте межжелудочковой и межпредсердной перегородки, атеросклеротических изменениях сердца.

   Систолические шумы иногда могут присутствовать при МАРС или малых аномалиях развития сердца – когда в структуре органа и магистральных сосудов есть некие анатомические особенности. Эти особенности никак не влияют на работу сердца и кровообращение, но могут обнаруживаться при аускультации или ультразвуковых исследованиях сердца.

2. Диастолический шум более опасен и практически всегда свидетельствует о заболевании сердца. Такие шумы бывают у пациентов со стенозами митрального и трикуспидального клапанов, недостаточной функцией аортального и легочного клапанов, опухолями – .

Патологические сердечные ритмы

• Ритм галопа – один из самых опасных аномальных ритмов. Этот феномен возникает при расщеплении сердечных тонов и по звучанию похож на топот копыт «та-ра-ра». Такой ритм появляется при тяжелой декомпенсации сердца, остром миокардите, инфаркте миокарда.
• Ритм маятника – это двучленный ритм с одинаковыми паузами между 1 и 2 тонами сердца, возникающий у пациентов с артериальной гипертензией, кардиосклерозом и миокардитом.
• Ритм перепела звучит как «спать по-ра» и сочетается с митральным стенозом, когда кровь с огромным усилием проходит через узкое кольцо клапана.

Аускультация не может стать основным критерием постановки того или иного диагноза. Обязательно следует учитывать возраст человека, жалобы пациента, особенности его массы тела, обмена веществ, наличие других болезней. А в дополнение к выслушиванию сердца следует применить все современные кардиологические исследования.

Аускультация представляет собой процедуру выслушивания сердечного тона, тембра, частоты биения сердца. Точки аускультации сердца выслушивают с помощью фонендоскопа.

Этот диагностический метод позволяет определить наличие врожденных пороков сердца, а также миокардита, ишемической болезни сердца и прочих сердечных недугов.

Аускультация: что это такое

Аускультация проводится как в профилактических, так и в диагностических целях. Если у пациента есть жалобы, которые могут свидетельствовать о наличии кардиологических проблем, прослушивание позволит определить, есть ли какие-либо нарушения в сердечной деятельности, имеются ли какие-либо патологии клапанов сердца. К подобной процедуре прибегают и в ходе планового осмотра.

Звук сердца включает две тональности, которые отличаются друг от друга продолжительностью и громкостью. Характер звучания сердца зависит от следующих факторов:

• скорость кровообращения;
• шероховатость сосудов;
• преграды, которые могут находиться в кровяном русле;
• расстояние до участка сужения сосуда.

В процессе аускультации учитываются все эти факторы. Немаловажное значение имеют и звуки, издаваемые сердцем. Они могут быть: грубыми и мягкими, слабыми и интенсивными, пищащими и шипящими.

С помощью этого метода диагностики можно определить наличие следующих заболеваний:

• инфаркт миокарда;
• сердечная блокада;
• сердечная недостаточность;
• стеноз;
• тахикардия;
• экстрасистолия.

Для того чтобы поставить окончательный диагноз одного прослушивания сердечных тонов будет недостаточно. Выявить характер патологии можно только после комплексного обследования.

Точки аускультации

Одним из точных диагностических методов является аускультация клапанов сердца. Процедура заключается в прослушивании тонов сердца и определения по ним сердечных патологий.

Первый тон называют систолическим. Его образуют предсердия, мышцы желудочков, аорты, артерии и клапаны. Второй - диастолический. Он появляется в процессе захлопывания аортальных клапанов и клапанов легочной артерии.

Третий звук выслушивается редко. Он появляется в том случае, когда миокард не достаточно развит, и является нормой у детей. У взрослых такой симптом сигнализирует об ослаблении стенок желудочка.

Наличие третьего сердечного тона у людей старше 30 лет является тревожным сигналом. Он может свидетельствовать о надвигающемся инфаркте миокарда или аневризмы аорты. Места выслушивания локализуются в области грудины.

В ходе аускультации исследуют такие точки выслушивания сердца:

1. Точка верхушечного толчка, верхушка сердца расположена в 2 см от соска в области пятого межреберья. На верхушке сердца выслушивается клапан митральный. Прослушивая данную область, врач получает информацию о функционировании митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия. Тон определяют после паузы - длинной или короткой. Первый тон должен быть громче второго. Появление третьего тона свидетельствует о наличии патологии. Исключение составляет молодой возраст исследуемого. В этом случае третий тон будет нормой.
2. Вторая точка находится с правой стороны у края грудины. Здесь находится аортальный клапан. Эта точка сигнализирует о работе клапанов и устья аорты. Во время процедуры пациент задерживает дыхание, выслушиваются мелодии двух тонов, в идеале - второй тон громче.
3. Третья точка размещается во втором межреберье с левого края грудины. Это - клапаны легочного ствола. В этой области можно выслушать легочные клапаны. Исследуют звучание двух тонов, при этом второй тон должен быть громче первого.
4. Четвертая точка - область основания грудины на участке пятого межреберья. В этом месте исследуют трехстворчатый клапан и правое атриовентрикуляное отверстие. В этом варианте первый тон преобладает над вторым.
5. Пятая точка - точка Боткина — Эрба - находится в левой части грудины. Она является дополнительной и исследуется на вдохе, при этом дыхание на 5 секунд следует задержать. Громкость обоих тонов должна быть на одном уровне.

Последовательность аускультации осуществляется по порядку - от первой до пятой точек. В верхних частях сердечное звучание будет следующим: громкий первый тон (систолический), короткая пауза, второй тон - тихий (диастолический), долгая пауза. У основания сердца второй тон будет громче первого. Шумов быть не должно, их наличие свидетельствует о дефектах в клапанной системе.

Как проводят процедуру

Чтобы получить максимально точные результаты, в процессе выслушивания клапанов необходимо соблюдать некоторые правила. Никакая специальная подготовка не потребуется, но непосредственно перед аускультацией лучше физически не напрягаться. Алкоголь и тонизирующие напитки могут исказить картину и нарушить сердечный ритм.

Пациент во время исследования должен строго выполнять все требования врача: принимать определенное положение, вдыхать и выдыхать, задерживать дыхание.

Проведение процедуры требует соблюдения следующих правил:

• процедура осуществляется в полной тишине;
• желательно, чтобы в помещении не было душно, это может повлиять на сердце и исказить данные;
• сердце прослушивают в положении лежа или стоя;
• местоположение точки аускультации определяют с помощью пальпации;
• аускультацию проводят в определенных точках, именно там, где расположены клапаны;
• сердце выслушивается на вдохе или выдохе, также потребуется задержка дыхания.

С помощью выслушивания изучают характер звучания тонов сердца. Их обычно два, но в некоторых точках допускается третий - в верхней зоне. Чаще всего он обнаруживается у детей и людей молодого возраста.

Третий тон и шумы лучше прослушиваются в положении пациента лежа на боку. Тоны клапана аорты выслушивают в положении стоя со слегка наклоненным вперед туловищем. Если тоны плохо прослушиваются, врач может провести тест с физической нагрузкой, пациенту потребуется сделать несколько приседаний, походить на месте.

Выслушивание детского сердца

При аускультации сердца ребенка точки такие же, как у взрослых. Но есть некоторые нюансы в расшифровке результатов. Тоны у новорожденных имеют глухой звук. У детей старше двух лет второй тон слышится отчетливее.

Шумов у малышей в идеале присутствовать не должно. Их наличие может говорить о ревматических атаках. Если шумы наблюдаются у младенцев в первые дни их жизни, то это свидетельствует о врожденном пороке сердца. У новорожденных детей паузы между тонами очень незначительны. Наличие третьего и даже четвертого тона у малышей является нормой.

Для проведения процедуры у детей используют специальный детский фонендоскоп.

Результаты исследования

Результаты аускультации дают информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы и позволяют выявить патологические процессы.

Специалист в ходе проведения процедуры получает следующие данные:

• состояние системы кровообращения;
• качество работы сердца;
• патологические процессы, затрагивающие клапаны;
• определить местоположение дефектов клапанной системы.

На основе полученных результатов врач ставит предварительный диагноз.

Лекция №4

1. Везикуляpное дыхание, механизм формирования, клиническая характеристика.

2. Количественные изменения везикуляpного дыхания в норме и патологии, диагностическое значение

3. Качественные изменения везикуляpного дыхания в патологии, диагностическое значение.

4. Лаpинго-тpахеальное дыхание, механизм формирования, клиническая характеристика.

5. Бpонхиальное дыхание: причины и механизм формирования, варианты, клиническая характеристика.

6. Сухие хpипы: причины и механизм образования, виды, клиническая характеристика.

7. Влажные хpипы: причины и механизм образования, виды, клиническая характеристика.

8. Кpепитация: причины, механизм образования, виды, клиническая характеристика. Отличия от хpипов и шума тpения плевpы.

9. Шум тpения плевpы: причины и механизм образования, клиническая характеристика, отличия от кpепитации.

Аускультация (в переводе с латинского - выслушивание) – физикальный метод исследования, основанный на выслушивании звуковых явлений, возникающих при нормальной работе или патологических движениях внутренних органов.

По технике выделяют следующие виды аускультации:

Прямая (непосредственная) аускультация проводится путем прикладывания уха врача к поверхности тела человека. Преимущества: лучше выслушиваются низкие тоны сердца, тихое бронхиальное дыхание; звуки не искажаются. Недостатки: этот способ неприемлем для аускультации в надключичных ямках и подмышечных впадинах из-за неплотного прижатия ушной раковины к поверхности тела, и негигиеничен.

Непрямая (опосредованная) аускультация проводится с помощью инструментов – стетоскопа или фонендоскопа. Преимущества: этот способ более гигиеничен, звуки воспринимаются более четко. Недостатки: происходит искажение звуков из-за наличия в инструменте мембраны и трубок.

Аускультация легких в норме.

При аускультации легких в первую очередь обращают внимание на основные дыхательные шумы, затем на дополнительные, или побочные, дыхательные шумы.

Основные дыхательные шумы лучше выслушивать при дыхании больного через нос с закрытым ртом, а побочные – при глубоком дыхании через открытый рот.

В норме основным дыхательным шумом является везикулярное дыхание.

Везикулярное дыхание – это нормальный дыхательный шум, который выслушивается над всей поверхностью легких. По месту образования везикулярное дыхание является альвеолярным. Механизм возникновения везикулярного дыхания обусловлен колебаниями напряженных эластичных стенок альвеол на вдохе и в начале выдоха. В первой трети выдоха стенки альвеол еще напряжены, поэтому их колебания слышны, последние две трети выдоха спадение альвеол происходит бесшумно.

Признаки везикулярного дыхания:

Выслушивается над всей поверхностью легких

Мягкий, нежный непрерывный дующий шум, напоминающий звук «Ф»

Соотношение вдоха и выдоха 3:1

Ларинготрахеальное дыхание – это дыхательный шум, возникающий в гортани и трахее в период прохождения воздуха через голосовую щель.

Механизм возникновения ларинготрахеального дыхания связан с образованием турбулентного потока при прохождении воздуха через узкую голосовую щель в широкое пространство гортани.

Признаки ларинготрахеального дыхания:

Выслушивается над гортанью и трахеей: спереди от щитовидного хряща до перехода рукоятки в тело грудины, сзади от 7-го шейного позвонка до 3-4 грудного.

Грубый громкий шум, похожий на звук «Х-Х»,

Соотношение вдоха и выдоха 1:2, то есть ларинготрахеальное дыхание слышно во время всего вдоха и всего выдоха. Причем на выдохе громкость ларинготрахеального дыхания несколько больше, чем на вдохе. Это связано с тем, что во время выдоха голосовая щель уже, чем на вдохе, что усиливает завихрения воздуха, делая их более слышимыми на всем протяжении выдоха.

Аускультация легких в патологии.

Изменения везикулярного дыхания:

1. Количественные (усиление, ослабление)

2. Качественные (жесткое, саккадированное, с удлиненным выдохом)

К количественным изменениям везикулярного дыхания относятся усиление и ослабление. При количественных изменениях везикулярного дыхания меняется только громкость шума, но сохраняются качественные характеристики везикулярного дыхания: нежный дующий шум с соотношением вдоха и выдоха 3:1.

Громкость везикулярного дыхания зависит от:

1. Толщины грудной стенки, состояния плевры и плевральной полости.

2. Проходимости дыхательных путей, объема и скорости поступающего в альвеолы воздуха;

3. Эластичности легочной ткани;

4. Количества одновременно раскрывающихся альвеол.

Ослабление везикулярного дыхания в норме наблюдается при:

Утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития мышц или жировой ткани

Во сне, когда уменьшается скорость поступающего в альвеолы воздуха.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания всегда одинаково в симметричных областях.

Ослабление везикулярного дыхания в патологии возникает при:

1. нарушении проходимости дыхательных путей, например, долевого бронха с развитием неполного обтурационного ателектаза (опухоль бронха, инородное тело, сдавление бронха извне). Ослабление дыхания будет в зоне, вентилируемой этим бронхом.

2. Снижении эластичности легочной ткани при эмфиземе, пневмосклерозе, первой и третьей стадиях крупозной пневмонии, отеке легких.

3. Снижении количества функционирующих альвеол при очаговой пневмонии, очаговом туберкулезе, очаговом пневмосклерозе, полостях в легочной ткани, не сообщающихся с бронхом (абсцесс, киста).

4. Утолщении листков плевры (сухой плеврит, плевральные спайки), скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (пневмоторакс, гидроторакс или экссудативный плеврит)

Внелегочные причины ослабления везикулярного дыхания:

· Нарушение функции дыхательной мускулатуры (миастения, миопатия, паралич мышц диафрагмы, диафрагмит)

· Ограничение глубины дыхания при болях: травмы грудной клетки, миозит, перелом ребер, межреберная невралгия

· Высокое стояние диафрагмы при ожирении, метеоризме, асците, большой кисте брюшной полости

Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается

У лиц с тонкой грудной стенкой, слабом развитии мышц и подкожного жирового слоя, преимущественно у астеников

При тяжелой физической работе.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания одинаково с обеих сторон.

Усиление везикулярного дыхания в патологии чаще носит викарный (компенсаторный) характер, оно выявляется на здоровой стороне, когда с другой стороны легкое функционирует недостаточно (обширная пневмония, пневмоцирроз, обтурационный ателектаз, пневмоторакс, экссудативный плеврит). Локальное (ограниченное) усиление везикулярного дыхания нередко отмечается по соседству с очагами уплотнения легочной ткани, что является компенсаторным явлением.

Внелегочные причины:

· при глубоком дыхании, обусловленном патологией ЦНС, раздражением дыхательног центра при кетоацилдотической, уремической коме.

К качественным изменениям везикулярного дыхания относятся жесткое, саккадированное и везикулярное дыхание с удлиненным выдохом.

Жесткое дыхание – это особое везикулярное дыхание, при котором изменяется тембр (нет мягкости) и нарушается соотношение вдоха к выдоху в сторону 1:1. Чаще выслушивается над обеими половинами грудной клетки, но может определяться и на ограниченном участке.

Признаки:

· грубое, неровное

· вдох = выдох

Место возникновения жесткого дыхания – бронхи. Причины возникновения связаны с неравномерным сужением просвета бронхов: воспалительный или невоспалительный отек слизистой, скопление вязкой слизи, либо разрастание соединительной ткани в бронхах при хроническом воспалении. Механизм возникновения заключается в образовании турбулентных воздушных потоков при прохождении через неравномерно суженные бронхи, что придает везикулярному дыханию такие черты как грубость, неровность, шероховатость. При этом по продолжительности вдоха и выдох становятся равными.

Жесткое дыхание – типичный аускультативный признак острого и хронического бронхита, невоспалительного отека стенки бронхов при левосердечной недостаточности.

Вариантом качественного изменения везикулярного дыхания является дыхание с удлиненным выдохом.

Диагностическое значение: возникает тогда, когда на выдохе альвеолы долго остаются напряженными и колебания их стенок слышны дольше, чем в норме. Это встречается при затруднении опорожнения альвеол от воздуха из-за сужения терминальных бронхов, что наблюдается при:

· бронхиолите

· бронхоспазме

Также везикулярное дыхание с удлиненным выдохом может возникать при эмфиземе легких. Выдох – процесс пассивный, он совершается за счет эластической тяги легких. При эмфиземе продолжительность выдоха удлиняется из-за снижения эластичности легочной ткани.

Аускультативно – независимо от продолжительности вдоха, выдох становится равным ему или даже длиннее.

Третья разновидность качественного изменения везикулярного дыхания – саккадированное, или прерывистое дыхание. При этом сохраняется соотношение вдоха и выдоха 3:1, но вдох прерывистый, состоит как бы из нескольких отдельных коротких вдохов.

Саккадированное дыхание над всей поверхностью легких может возникнуть при заболеваниях дыхательной мускулатуры, проявляющихся судорожными сокращениями. Это отмечается при нервной дрожи у возбудимых субъектов, при дрожи, плаче, разговоре у детей.

Выслушивание саккадированного дыхания на ограниченном участке грудной клетки чаще является признаком очагового воспаления легких (очаговая пневмония, очаговый туберкулез).

Бронхиальное дыхание – это проведенное по бронхам на периферию к грудной стенке ларинготрахеальное дыхание. В норме звук бронхиального дыхания не выслушивается на поверхности грудной клетки, так как во-первых, он заглушается звуком везикулярного дыхания, во-вторых, воздух, содержащийся в альвеолах, препятствует проведению этого звука на поверхность грудной клетки.

Условиями для выслушивания бронхиального дыхания являются:

1. отсутствие воздуха в легочной ткани

2. отсутствие везикулярного дыхания

Этим условиям соответствуют следующие причины:

· полный компрессионный ателектаз.

При этих процессах легкое безвоздушно, соответственно, везикулярного дыхания нет.

3. появление патологической воздушной полости в легком, сообщающейся с бронхом. Такая полость называется резонирующей.

При наличии резонирующей полости возможны следующие варианты бронхиального дыхания: амфорическое и металлическое дыхание.

Амфорическое дыхание (амфора - кувшин) – низкое бронхиальное дыхание, возникает при наличии полости размером 5-6 см с уплотненными стенками, сообщающейся с бронхом через узкую щель. Этот звук легко имитировать, подув над горлышком пустого графина или бутылки. Перкуторно амфорическому дыханию соответствует звук треснувшего горшка.

Металлическое дыхание отличается более высоким тембром звучания. Возникает при открытом пневмотораксе, когда плевральная полость сообщается через отверстие в висцеральной плевре с достаточно крупным бронхом. Металлическое дыхание всегда сочетается с металлическим тимпанитом.

Стенотическое дыхание – это вариант бронхиального дыхания, которое выслушивается над участками сужения гортани, трахеи и крупных бронхов.

Причины: опухоль, отек, инородное тело гортани, трахеи и крупных бронхов.

У детей с более тонкой стенкой грудной клетки и хорошей эластичностью альвеол отмечается пуэрильное (от лат puer - мальчик) дыхание. Это изменение везикулярного дыхания в виде усиления и появления бронхиального оттенка, так как бронхи у детей более широкие, а толщина легочной ткани меньше, чем у взрослых.

Дополнительные дыхательные шумы, причины,

механизм их образования, диагностическое значение.

Дополнительные дыхательные шумы образуются в бронхах, патологических полостях, в альвеолах и плевральной полости. В норме они не выслушиваются. К дополнительным дыхательным шумам относятся:

· Крепитация

· Шум трения плевры

Хрипы – это дополнительные дыхательные шумы, которые образуются в бронхах или в патологических полостях. Хрипы делятся на сухие и влажные.

Сухие хрипы.

Механизм образования связан с неравномерным сужением просвета бронхов и появлением турбулентных потоков воздуха. Неравномерное сужение может быть обусловлено воспалительным и невоспалительным отеком слизистой бронхов, появлением в просвете бронхов вязкого секрета, разрастанием соединительной ткани или опухоли в стенке бронха, бронхоспазмом.

Сухие хрипы принято подразделять на:

· Высокие – дискантовые, свистящие

· Низкие – басовые, гудящие, жужжащие

Высокие свистящие хрипы – образуются в мелких бронхах.

· Спазм или отек мелких бронхов и бронхиол при бронхиальной астме и бронхиолите.

Сухие свистящие хрипы лучше слышны на выдохе, так как просвет бронхов на выдохе более сужен, нежели на вдохе. В положении лежа их количество возрастает – из-за повышения тонуса вагуса и усиления бронхоспазма. После покашливания практически не меняются. Выслушиваются над всей поверхностью легких, нередко слышны на расстоянии

Низкие свистящие хрипы – образуются в бронхах среднего, крупного калибра и даже в трахее в результате накопления в их просвете липкого, вязкого секрета, который, налипая на стенки бронхов, сужает их просвет. Неравномерное сужение просвета бронхов также может быть обусловлено воспалительным и невоспалительным отеком стенки бронхов, разрастанием соединительной ткани или опухоли в стенке бронха. При прохождении воздуха через неравномерно суженные бронхи, появляются турбулентные потоки, и возникают звуки, напоминающие гудение или жужжание. Разновидностью сухих хрипов являются музыкальные, которые образуются при прохождении воздушного потока, особенно на вдохе, через перемычки в виде струны, образованные вязким секретом.

Низкие сухие хрипы лучше слышны на вдохе, так как на вдохе скорость воздушного потока больше, могут несколько изменяться после покашливания из-за перемещения вязкой мокроты по бронхиальному дереву.

Диагностическое значение низких сухих хрипов: острый и хронический бронхит с поражением бронхов среднего и крупного калибра.

Влажные хрипы.

Место их возникновения – бронхи любого калибра и патологические полости, содержащие жидкий секрет (экссудат, отечную жидкость, кровь или жидкий гной). Воздух, проходя через секрет, образует пузырьки, которые лопаются на поверхности жидкости и создают своеобразный звуковой феномен, называемый влажными хрипами. Величина пузырьков зависит от диаметра бронха или полости, где они возникли, поэтому различают:

· Мелкопузырчатые

· Среднепузырчатые

· Крупнопузырчатые влажные хрипы.

Крупнопузырчатые влажные хрипы выслушиваются над крупными патологическими полостями с жидким содержимым (туберкулезная каверна, абсцесс легкого). Среднепузырчатые влажные хрипы образуются в крупных бронхах или мелких патологических полостях (бронхит, стафилококковая пневмония). Мелкопузырчатые влажные хрипы образуются в мелких бронхах и бронхиолах при накоплении в них жидкого секрета (бронхиолит, пневмония, отек легких).

Влажные хрипы подразделяют на:

· Незвучные (неконсонирующие)

· Звучные (консонирующие)

Незвучные влажные хрипы слышны в виде приглушенного звука. Они возникают в бронхах при условии сохранения воздушности легочной ткани, что затрудняет проведение звука на поверхность грудной стенки.

Диагностическое значение незвучных влажных хрипов:

· Острый или обострение хронического бронхита,

· Левожелудочковая недостаточность с отеком легких

Звучные влажные хрипы выслушиваются более ясно, громко, как бы возле уха. Они образуются тогда, когда вокруг бронха имеется безвоздушная, уплотненная легочная ткань, что создает условия для хорошего проведения хрипов на поверхность грудной клетки.

Диагностическое значение звучных влажных хрипов:

· 2 стадия крупозной пневмонии,

· инфильтративный туберкулез,

· резонирующая полость в легких, то есть полость, сообщающаяся с бронхом (абсцесс легкого, туберкулезная каверна, распадающаяся опухоль).

Влажные хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания, при этом на вдохе их количество и звучность больше чем на выдохе, что обусловлено скоростью воздушного потока – на вдохе она больше. Влажные хрипы отличаются значительным непостоянством, после форсированного дыхания, после нескольких глубоких вдохов они могут исчезнуть или измениться или появиться вновь.

Крепитация.

Место образования крепитации – альвеолы. Механизм образования связан с наличием в полости альвеол небольшого количества жидкого секрета, который вызывает слипание стенок альвеол на выдохе. На вдохе под действием воздушного потока альвеолы с треском разлипаются, что и образует крепитацию.

Аускультативно крепитация представляет собой тихое, едва уловимое потрескивание, которое напоминает звук, получаемый при растирании между пальцами у самого уха пучка волос.

Крепитация бывает звучная и незвучная.

Звучная крепитация выслушивается при уплотнении легочной ткани, что способствует лучшему проведению звука. Диагностическое значение звучной крепитации:

· 1 и 3 стадии крупозной пневмонии,

· инфильтративный туберкулез легких,

· инфаркт-пневмония.

Незвучная крепитация возникает при застойных явлениях в легких при левосердечной недостаточности, когда отсутствует уплотнение легочной ткани. При этом крепитация выслушивается в задне-нижних отделах легких, в то время как звучная крепитация при пневмонии выслушивается только над участком воспаления.

Крепитацию можно выслушать у больных с экссудативным плевритом в зоне компрессионного ателектаза (треугольник Гарленда), а также при неполном обтурационном ателектазе.

Нередко крепитацию трудно отличить от влажных мелкопузырчатых хрипов.

Крепитация выслушивается только на высоте вдоха (хрипы на вдохе и выдохе), после покашливания крепитация не меняется и не исчезает.

Шум трения плевры.

возникает при:

· Появлении неровностей, шероховатостей на поверхности плевральных листков.

· Исчезновении жидкости в плевральных полостях.

Диагностическое значение шума трения плевры:

· сухой плеврит, при экссудативном плеврите может быть в самом начале заболевания (при появлении выпота шум исчезает, а при рассасывании вновь появляется),

· туберкулез плевры,

· уремия при ОПН и ХПН, когда на плевре откладываются кристаллы мочевины.

· обезвоживание (профузная рвота, понос, кровопотеря).

Шум трения плевры может напоминать шорох листа, шум шелка, но может быть и очень грубым, громким, напоминающим хруст снега, скрип кожаного ремня. Наиболее часто выслушивается в нижне-боковых отделах грудной клетки, подмышечных областях, то есть местах наибольшей подвижности легких и наиболее частой локализации воспалительных процессов плевры.

При дифференциальной диагностике шума трения плевры и других побочных дыхательных шумов надо учитывать следующее:

· Шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания (в отличие от крепитации);

· Шум трения плевры после покашливания не изменяется и не исчезает (в отличие от хрипов);

· Усиливается при давлении фонендоскопом, при наклоне туловища пациента в больную сторону из-за сближения листков плевры;

· Шум трения плевры выслушивается на ограниченном участке «под самым ухом»

· Шум трения плевры часто сопровождается болевыми ощущениями в зоне локализации;

· Для отличия шума трения плевры от хрипов и крепитации можно использовать прием «мнимого дыхания»: пациенту предлагается на выдохе плотно закрыть рот и пальцами зажать нос, затем сделать несколько дыхательных движений животом – поочередное выпячивание и втягивание живота с одновременным выслушиванием врачом зоны дополнительного дыхательного шума; шум трения плевры в этих условиях будет выслушиваться из-за движения диафрагмы и трения листков плевры, в то время как крепитация, влажные и сухие хрипы прослушиваться не будут из-за отсутствия вентиляции легких.

28. Дифференциальная диагностика органических и функциональных сердечных шумов. Экстракардиальные шумы.

29. Лихорадочный синдром. Причины лихорадки.

30. Пороки сердца: классификация, этиология.

Вопрос № 31

Вопрос 32

Вопрос № 33

34 Стеноз устья аорты

Вопрос 35

36. Относительная аортальная и митральная недостаточность

37. Механизмы компенсации пороков сердца, признаки декомпенсации.

38. Застойная сердечная недостаточность: клинические варианты, симптомы. Классификация

39.Ибс,проявления. Стенокардия: механизм развития, классификация(стабильная, нестабильная, вариантная).

48. Гипертоническая болезнь - этиология и патогенез. Диагностика. Факторы риска.

49. Принципы лечения (немедикаментозные и медикаментозные).

50. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Этиология и патогенез. Факторы риска. "Симптоматические" язвы. Патогенез аспириновой язвы.

51. Патогенез язвенной болезни (факторы защиты и факторы агрессии).

52. Лечение язвенной болезни (немедикаментозное и медикаментозное).

53. Хронический гастрит: этиология, клиника, современная классификация. Роль Helicobacter pylori. Методы диагностики.

54. Факторы риска желудочно-кишечных заболеваний. Основные жалобы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Сравнительная перкуссия лёгких

13. Синдром жидкости и газа в плевральной полости. Причины.

41. Факторы риска. Стратегия профилактики неинфекционных заболеваний.

42. Фремингемское исследование.

43. Острый инфаркт миокарда: клиника, диагностика, осложнения (ранние и поздние).

44. Современные подходы к лечению ибс (медикаментозному и хирургическому).

45. Современные специальные методы обследования больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (экг, фкг, ЭхоКг, рентгено-изотопные, инвазивные), показания к использованию.

46. Артериальная гипертония (аг). Причины. Гемодинамические варианты.

47. Деление аг по уровню ад (данные воз).

74. Хроническая почечная недостаточность: причины, клинические проявления, лабораторные показатели.

72. Остронефритический синдром: понятие, причины развития.

20. Плеврит: классификация, этиология, клинические проявления.

22. Особенности обследования больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

1. Расспрос больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Боли в сердце

2. Жалобы больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

3. Осмотр больного с заболеванием сердца

Клинические методы исследования сердца: перкуссия, пальпация и аускультация

1. Изменение границ сердца при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде. Диагностическое значение

2. Пальпация области сердца. Исследование верхушечного толчка, механизм его формирования, его свойства в норме и патологии

3. Аускультация сердца. Тоны сердца. Механизм образования тонов сердца (I, II, III, IV). Факторы, определяющие силу тонов сердца

4. Патологические изменения тонов сердца. Механизм. Диагностическое значение

5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца

Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.

Правила аускультации

Места выслушивания тонов сердца

23. Аускультация сердца: точки выслушивания, соотношение тонов в них, акцент II тона на основании сердца. Точки выслушивания шумов.

II тон на аорте:

II тон на легочной артерии:

Длительное выслушивание акцента iIтона может косвенно свидетельствовать о наличии гипертрофии соответствующего желудочка сердца.

24. Тоны сердца, компоненты образования их в норме и причины изменения при патологии. Виды тонов сердца

Последовательность фаз цикла деятельности желудочков сердца Систола желудочков (0,33 сек)

Механизм образования I тона

Механизм образования II тона

Механизм образования III и IV тонов

Правила аускультации сердца

Добавочные тоны

Внесердечные причины усиления обоих тонов сердца:

15. Обструктивный тип дыхательной недостаточности: причины, проявления, инструментальное подтверждение.

16. Рестриктивный тип дыхательной недостаточности: причины, клиническая и инструментальная диагностика.

17. Понятие о Пикквикском синдроме.

18. Понятие о бронхолегочном барьере.

55. Анализ диспептических проявлений при желудочно-кишечных заболеваниях.

Места выслушивания тонов сердца

I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.

Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.

23. Аускультация сердца: точки выслушивания, соотношение тонов в них, акцент II тона на основании сердца. Точки выслушивания шумов.

Лучше всего шумы выслушиваются над точками аускультации соответствующих клапанов.

Шумы, возникающие при клапанных пороках, могут проводиться достаточно далеко от точек их выслушивания, либо по току крови, либо по гипертрофированной уплотненной мышце сердца.

Так, при стенозе устья аорты систолический шум распространяется далеко по току крови на периферию и хорошо выслушивается над сонными, подключными артериями и над позвоночником.

При недостаточности аортальных клапанов диастолический шум проводится обратным током крови в точку Боткина-Эрба (слева от грудины в месте прикрепления III-IV ребер вIVмежреберьи).

При недостаточности митрального клапана систолический шум вначале проводится вверх по направлению левого предсердия. Затем при значительной гипертрофии левого желудочка шум проводится и в левую подмышечную область.

1-я - точка верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия).

2-я - точка во II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты).

3-я - точка во II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии).

4-я - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

5-я - на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов).

Последовательность выслушивания сердца производится в вышеназванном порядке.

Аускультация сердца в 1-й точке: исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. В случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется, левая граница относительной тупости сердца определяется перкуторно, после чего фонендоскоп устанавливается на определенную границу. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, второй тон – после короткой паузы. Кроме того, первый тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии. Это проверяется пальпацией правой сонной артерии кончиками II-IV пальцев левой кисти, установив их под углом нижней челюсти у внутреннего края m. stemocleidomastoideus.

У здорового человека соотношение первого и второго тонов по громкости в этой точке таково, что первый тон громче второго, но не более, чем в 2 раза. Если звучность первого тона более, чем в 2 раза превышает громкость второго тона, то констатируется усиление первого тона (хлопающий первый тон) в этой точке. Если соотношение первого тона и второго тона таково, что громкость первого тона равна или слабее звучания второго тона, то констатируется ослабление первого тона в этой точке.

В ряде случаев на верхушке выслушивается ритм, состоящий из 3-х тонов. Третий тон здорового сердца часто выслушивается у детей, с возрастом он исчезает. Примерно у 3% здоровых людей в возрасте от 20 до 30 лет еще можно выслушать третий тон, в старшем возрасте он выслушивается очень редко. У взрослых людей в клинике чаще приходится иметь дело с раздвоением тона или дополнительными тонами, образующими трехчленный ритм сердца (ритм перепела, ритм галопа, раздвоение первого тона).

Ритм перепела ("спать пора") обусловлен появлением дополнительного тона в диастолу (тон открытия митрального клапана) и сочетается, обычно, с хлопающим первым тоном. При ритме галопа первый тон ослаблен, если галопный тон предшествует первому тону, констатируется пресистолический галоп, если галопный тон следует за вторым тоном, констатируется диастолический галоп. При тахикардии тоны, образующие пресистолический и диастолический галопы, могут сливаться, давая единый дополнительный звук в середине диастолы, такой галоп носит название суммированного. При раздвоении первого тона оба систолических тона по громкости равны или близки друг к другу.

Аускультация сердца во 2-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. Если соотношение первого и второго тонов таково, что громкость второго тона равна или слабее звучания первого тона, то кон­статируется ослабление второго тона в этой точке. В случае, когда вместо второго тона прослушивается два тона нечетко, констатируется расщепление второго тона в этой точке, а если четко – то раздвоение второго тона.

Аускультация в 3-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описан­ной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и во второй точке аускультации.

После окончания выслушивания сердца в 3-й точке производится по­вторное прослушивание сердца во 2-й и 3-й точках с целью сравнения громкости второго тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость второго тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости второго тона в одной из этих точек (при условии, что в каждой точке вто­рой тон громче первого, т. е. нет его ослабления), констатируется акцент второго тона соответственно над аортой или легочной артерией.

Аускультация сердца в 4-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и ставит фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. У здорового человека в этой точке первый тон громче второго. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и в первой точке аускультации.

Аускультация сердца в 5-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (в III межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Громкость обоих тонов в этой точке у здорового человека примерно одинаковая. Изменение соотношения звучности первого и второго тонов при аускультации в 5-й точке самостоятельного диагностического значения не имеет.

Если кроме тонов между ними прослушивается продленный звук, то это – шум. В случае, когда шум выслушивается в интервале между первым и вторым тонами, он называется систолическим; если шум определяется между вторым и первым тоном, то он называется диастолическим.

При выявлении шума над сердцем следует определить следующие его характеристики: 1) в какую фазу сердечной деятельности он выслушивается (систолу или диастолу); 2) локализация шума (точка наилучшего Выслушивания); 3) проведение (зона выслушивания вне точек аускультации); 4) в каком положении больного шум лучше выслушивается (вертикальном, горизонтальном, лежа на левом боку); 5) громкий или тихий; 6) тембр (музыкальный оттенок); 7) как он изменяется в динамике (нарастающий, убывающий, нарастающе-убывающий, убывающе-нарастающий, монотонный); 8) продолжительность (в течение всей фазы сердечной деятельности или ее части). Если выслушивается 2 или более разновидности шумов (по фазам сердечной деятельности или по тембру), необходимо выяснить все характеристики каждого из них в отдельности.

ИЗМЕНЕНИЯ II ТОНА .

Важно уметь распознавать так называемый акцент II тона .Акцентом II тона называется его усиление (при аускультации основания сердца). Акцент определяется путемсравнения громкости II тона на аорте и легочной артерии , т.е. надо сравнить 2 точки – 2-ю и 3-ю. Значительный акцент можно определить и без сравнения. АкцентIIтона зависит от более энергичного захлопывания клапанов либо аорты, либо лёгочной артерии, что связано с повышением давления, соответственно, или в большом, или в малом кругу кровообращения.