При гипотрофии на этапе лечебного питания. Гипотрофия у новорожденных: лечение, питание. Лечебное питание. III степень гипотрофии
1) уточнение и устранение причины, вызвавшей заболевание;
2) назначение диетотерапии;
3) организация правильного режима дня, сна и бодрствования, пребывание на воздухе не менее 3 часов в день, проведение массажа, гимнастики;
4) своевременное выявление очагов инфекции, лечение сопутствующих
заболеваний и осложнений.
Диетотерапия ребенка с гипотрофией:
1) систематический контроль питания - ведение дневника с учетом съеденной пищи и выпитой жидкости;
2) учет количества выделенной жидкости и характера стула;
3) оценка динамики массы;
4) расчет фактического питания по белкам, жирам, углеводам, калориям на килограмм массы тела ребенка;
5) проведение коррекции питания;
6) контроль копрограммы.
Диетотерапия при гипотрофии I степени толерантность к пище, как правило, сохранена.
Необходимо устранить:
Дефекты вскармливания,
Назначить рациональное питание, увеличив калорийность пищевого рациона на 10-15% до достижения долженствующей массы.
При естественном вскармливании необходимо провести:
Контрольное взвешивание, убедиться в достаточности грудного молока,
Провести коррекцию питания, увеличить на 1-2 число кормлений,
Назначить мероприятия по борьбе с гипогалактией.
При необходимости докорма следует ввести физиологические (простые) адаптированные смеси (Нан, Нестожен, Нутрилон) или одну из корригирующих смесей, используемых для лечебного питания: Роболакт, белковый обезжиренный Энпит, из современных смесей - Пренутрилон, Энфалак, ПреБонна, ПреПилти (для вскармливания маловесных и недоношенных детей, детей с гипотрофией I- II степени). Объём лечебных смесей не должен превышать 1/3 или 1/2 суточной потребности. Начальный объем вводимой лечебной смеси 5-10 мл на каждое кормление, постепённо его увеличивают до рассчитанного суточного объема. Расчет питания по основным пищевым ингредиентам при гипотрофии I степени ведется на фактическую массу.
Диетотерапия при гипотрофии I-II степени включает 3 этапа.
Первый этап - разгрузки и минимального питания - проводится с целью установления толерантности к пище.
Продолжительность его составляет:
При гипотрофии II степени 3-5 дней,
При гипотрофии III степени - 7-10 дней.
Суточный объем пищи составляет 1/2 или 1/3 часть долженствующего суточного рациона. Недостающий объем пищи компенсируют чаем, фруктовыми и овощными отварами, глюкозосолевыми растворами. В пищевом рационе
содержание белков на этом этапе при гипотрофии II степени составляет 1,5 г/кг, при гипотрофии III степени - 0,7 г/кг, жиров - соответственно 3,0 г/кг и 2 г/кг, углеводов 10 г/кг и 8 г/кг в сутки, при соотношении Б:Ж:У = 1:2:7(8). Энергетическая ценность пищи при гипотрофии II степени должна составлять 80 ккал/кг, при гипотрофии III степени - 60 ккал/кг. Оптимальным питанием является грудное молоко, при его отсутствии – адаптированные физиологические, лучше кисломолочные, смеси, предназначенные для вскармливания здоровых детей раннего возраста.
Промежуточный, или переходный, этап лечебного питания (продолжительность 2-3 недели) характеризуется:
Нормальным объемом питания, соответствующим возрасту ребенка;
Введением корригирующих лечебных смесей и пищевых добавок;
Постепенным увеличением в рационе питания количества белков (первые
5-7 дней) до 3,5-4,0 г/кг, углеводов (последующие 5-7 дней) до 13,0-14,0
г/кг, жиров (последние 5-7 дней) до 5,0-6,0 г/кг в сутки, калорийности
пищи от 100 ккал/кг до 130 ккал/кг;
Соотношением Б:Ж:У= 1:1,5:3;
Белки, жиры и углеводы рассчитываются на фактическую массу;
во 2-й половине данного этапа детям второго полугодия жизни вводятся
В современной педиатрии существует ряд специальных нормативов физического развития детей любого возраста. Сравнение данных ребенка с возрастными нормативами позволяет оценить физическое развитие малыша.
При низких показателях массы тела грудного ребенка, несоответствии их общепринятым нормативам и отставании от роста педиатром диагностируется гипотрофия, которая, в свою очередь, может быть врожденной либо приобретенной.
Виды гипотрофии
Развитие врожденной гипотрофии новорожденного может быть обусловлено нарушением внутриутробного развития плода, вызванного различными осложнениями течения беременности (токсикозами, угрозой выкидыша, нефропатией, многоводием, острыми либо хроническими заболеваниями в период беременности и т.д.), патологическими изменениями плаценты или пуповины, а также внутриутробным инфицированием.
Большая роль в развитии гипотрофии принадлежит неправильному питанию женщины во время беременности, пренебрежению ею соблюдения режима сна и отдыха, физическим и эмоциональным перенапряжениям, употреблению алкогольных напитков, курению, некоторым вредным факторам на производстве. Возникновение данного заболевания обусловлено нарушением доставки плоду от организма матери питательных веществ и кислорода.
Возникновение приобретенной гипотрофии происходит вследствие неправильного вскармливания малыша, при наличии заболеваний пищеварительной системы инфекционной этиологии, а также при неправильном уходе, режиме и воспитании ребенка. Развитие заболевания обусловлено не только недостаточным поступлением в детский организм жиров, углеводов, энергетических веществ и белков, но и их плохим усвоением.
Ребенок страдает голодом, органы и ткани формируются с замедлением, наблюдается снижение их функциональной активности. Ввиду нарушений деятельности эндокринной и нервной систем, желудочно-кишечного тракта ухудшаются метаболические процессы, что приводит к снижению массы тела.
Лечение гипотрофии с помощью диетотерапии
Особая роль в лечении гипотрофии принадлежит диетотерапии, организация которой должна носить индивидуальный характер и соответствовать тяжести патологии.
Сложность во вскармливании детей, страдающих гипотрофией, связана с необходимостью присутствия в его рационе повышенного количества питательных веществ, что, на фоне снижения устойчивости пищеварительной системы к пищевой нагрузке, может привести к полному расстройству пищеварения, а также усугубить тяжесть патологии. Поэтому подбором диеты при гипотрофии должен заниматься исключительно квалифицированный педиатр. Задачей родителей является строгое выполнение всех его назначений.
Лечение гипотрофии является индивидуальным и достаточно длительным процессом, в отдельных случаях может потребоваться госпитализация.
Основной терапевтический метод заключается в правильной организации питания, как малыша, так и матери, так как при грудном вскармливании именно материнское молоко является основным источником питательных и энергетических веществ. Поэтому питание матери должно быть достаточным не только по количеству, но и по качеству.
В соответствии с тяжестью заболевания гипотрофия может быть первой, второй или третьей степени (крайняя степень истощения организма).
Диетотерапия при гипотрофии 1 степени предполагает коррекцию рациона питания с введением недостающих питательных веществ.
При дефиците белка назначается употребление творога, кефира или белкового энпита - специального диетического продукта для лечебного питания, обладающего высокой биологической ценностью, что обеспечивается высоким содержанием в нем полноценных молочных белков, сбалансированным минеральным составом и обогащением витаминами.
Для восполнения дефицита жира в рацион питания ребенка вводятся сливки, растительное или сливочное масло в виде добавок в прикорм. Жировой компонент рациона корректируется также с помощью введения, так называемого, жирового энпита, с большим содержанием жира, который сбалансирован по жирнокислотному составу.
Дефицит углеводов встречается довольно редко, он восполняется с помощью употребления фруктовых соков, пюре и сахарного сиропа.
При правильно подобранной диете у ребенка с гипотрофией 1 степени наблюдается постепенное увеличение массы тела и, в результате - полное излечение.
Намного сложнее проводится диетотерапия при гипотрофии 2 или 3 степени. Полноценное лечение предполагает нахождения в условиях стационара.
Несмотря на необходимость увеличения пищевой нагрузки, во избежание полного расстройства пищеварения, суточная доза для ребенка с такой патологией должна составлять 1/3 или 3/5 от необходимого объема. Продолжительность данного этапа определяется педиатром в соответствии со степенью расстройства пищеварительной системы.
На первом этапе в рационе питания должно присутствовать только грудное молоко или молочная смесь (при искусственном вскармливании). Частота кормлений может быть увеличена со снижением объема одного приема пищи. Разовое количество молока постепенно увеличивается, количество кормлений уменьшается до нормального.
На втором этапе рацион питания корректируется, в него вводятся фруктовые, ягодные соки и пюре, а также корригирующие добавки (яичные желтки, творог, мясное пюре), овощное пюре и молочные каши.
Важный источник белка, недостаток которого может развиться при гипотрофии - мясо.
Здоровым детям первый прикорм в виде мясного пюре вводится, как правило, на седьмом месяце. Ребенку с гипотрофией мясо рекомендуется давать уже в возрасте пяти месяцев. Целесообразно использование мясных консервов, предназначенных для детского питания.
Дети с гипотрофией, особенно врожденной, могут иметь извращения пищевых реакций: они могут полностью отказаться от приема пищи или предпочитать только сладкие, либо, наоборот, кисломолочные продукты, отказываться от еды с ложечки, есть только во время сна и т.д.
Потакание капризам малыша может способствовать усугублению проявлений гипотрофии, поэтому важно соблюдать правильный режим питания, который соответствует возрасту ребенка.
Правильно организованная диетотерапия при строгом соблюдении рекомендаций врача-педиатра приводит к полному излечению от гипотрофии.
Лечение гипотрофии должно быть комплексным и включает:
- 1) выявление причин гипотрофии и попытку их устранения или коррекции;
- 2) диетотерапию;
- 3) организацию рационального режима, ухода, воспитания, массаж и гимнастику;
- 4) выявление и лечение очагов инфекции, рахита, анемии и других осложнений и сопутствующих заболеваний;
- 5) ферменто- и витаминотерапию, стимулирующее и симптоматическое лечение.
Основа рационального лечения больных первичной гипотрофией - диетотерапия. Основополагающим принципом диетотерапии при гипотрофии является трехфазное питание:
- 1) период выяснения толерантности к пище;
- 2) переходный период;
- 3) период усиленного (оптимального) питания.
Важными моментами диетотерапии у больных гипотрофией являются:
- · использование на начальных этапах лечения лишь легкоусвояемой пищи (женское молоко, а при его отсутствии адаптированные низколактозные кисломолочные смеси, например лактофидус);
- · более частые кормления (7 - при гипотрофии I степени, 8 - при гипотрофии II степени, 10 кормлений при гипотрофии III степени);
- · систематический контроль питания (ведение дневника с отметками количества съеденной в каждое кормление пищи), стула, диуреза, количества выпитой и вводимой парентерально жидкости, солей и др.; регулярный (1 раз в 7 дней) расчет пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам; дважды в неделю - копрограмма.
Диетотерапию начинают с выяснения толерантности к пище . Из рациона исключают прикормы и переводят ребенка на вскармливание смесями (оптимально - грудным молоком), объем которых составляет часть от должного по фактической массе тела ребенка. Недостающую часть объема восполняют регидратационными растворами (регидрон, оралит, цитроглюкосолан, овощные отвары, изюмное питье).
Стартовая диетотерапия гипотрофии в начале периода выяснения толерантности к пище
Необходимо, чтобы с первого же дня лечения ребенок не терял массу тела, а с 3-4-го дня, даже при тяжелых степенях гипотрофии, начал ее прибавлять по 10-20 г. в сутки. При тяжелых формах гипотрофии назначают парентеральное питание - вводят глюкозу, растворы аминокислот, альбумин, солевые растворы. Целесообразна также коррекция растворов препаратами калия (до 4 ммоль/кг/сут.), кальция, фосфора, магния.
В период выяснения толерантности к пище постепенно (примерно по 10-20 мл на кормление ежедневно) увеличивают количество основной смеси, доводя его в конце периода до должного (на первом году жизни до 1/5 от фактической массы, но не более 1 литра).
В переходный период продолжают постепенное увеличение объема смеси, стремясь достичь объема питания, рассчитанного на массу, которую ребенок должен был бы иметь в этом возрасте (долженствующую массу), уменьшают количество кормлений, приступают к последовательному введению необходимых по возрасту прикормов.
Нагрузку углеводами в переходный период доводят до 14-16 г./кг/сут. и после этого начинают увеличивать нагрузку белками и жирами. Повышения количества белков достигают добавлением белковых смесей и продуктов (белковый энпит); углеводов (включение сахарного сиропа, каш). Для увеличения в рационе жиров используют бифилин, жировой энпит, яичный желток.
Критерием эффективности диетического лечения являются: улучшение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, улучшение состояния кожных покровов и тургора тканей, ежедневные увеличения массы на 25-30 г., нормализация индекса Л.И. Чулицкой (упитанности), восстановление утерянных и приобретение новых навыков психомоторного развития, улучшение переваривания пищи (по данным копрограммы). В случае появления признаков снижения толерантности к пище пищевую нагрузку временно уменьшают с последующим постепенным ее наращиванием.
В период усиленного питания ребенок получает приблизительно такое же питание, как его сверстники, не имеющие гипотрофии. При этом энергетическое обеспечение и белковая нагрузка на фактическую массу тела больше, чем у здоровых детей (табл. 3.26).
Более значительные количества белка не усваиваются, а потому бесполезны, мало того, они могут способствовать развитию метаболического ацидоза.
Для каждого больного ребенка необходим индивидуальный подход к диете и ее расширению, которое осуществляют под обязательным контролем динамики массы тела, копрограммы.
Диетотерапия гипотрофии в периоде усиленного питания
Большое значение имеет организация ухода, ребенка с гипотрофией не столько лечат, сколько выхаживают. Очень важно создавать у ребенка положительный эмоциональный тонус - необходимо чаще брать его на руки (профилактика гипостатических пневмоний), разговаривать с ним, гулять.
Больных гипотрофией I степени при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений можно лечить на дому. Детей с гипотрофией II и III степеней обязательно помещают в стационар вместе с матерью. Следует обратить внимание на профилактику перекрестной инфекции (больного следует помещать в изолированные боксы), выявление и санацию очагов инфекции. Обязательным в лечении детей с гипотрофией являются массаж и гимнастика.
Основные направления медикаментозной терапии:
- 1. Заместительная ферментотерапия проводится в основном препаратами поджелудочной железы причем предпочтение отдается препаратам комбинированного состава панзинорму, фесталу. Для стимуляции процессов пищеварения применяют желудочный сок, ацидин пепсин, соляную кислоту с пепсином. При дисбактериозе кишечника биопрепараты - бифидумбактерин, бификол, бактисубтил длительными курсами (3 недели).
- 2. Парентеральное питание проводится при тяжелых формах гипотрофии сопровождающихся явлениями мальабсорбции. Назнаачают белковые препараты для парентерального питания - альвезин, левамин, белковые гидролизаты. При наличии показаний жировые
- 3. Коррекция водно-электролитных нарушений и ацидоза. Назначаются инфузии глюкозо-солевых растворов, поляирузующая смесь.
- 4. Анаболические препараты и витамины. Применение анаболических препаратов при гипотрофии осуществляется с осторожностью так в условиях дефицита питательных веществ их применение может вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обмена. Обычно назначается ретаболил 1 мг/кг веса раз в 2-3 недели. Анаболическими свойствами обладает карнитина хлорид. Витаминотерапия осуществялется со стимулирующей и заместительной целью - вит. В1, В6, А, PP, B15, B5, E и др., При тяжелых формах гипотрофии витамины назначаются парентерально.
- 5. Стимулирующая и иммунотерапия. В период разгара гипотрофии следует отдавать предпочтение пассивной иммунотерапии - нативная плазма, плазма обогащенная специфическими антителами (антистафилококковая, антисинегнойная и др.). иммуноглобулины. В период реконвалесценции неспецифические иммуностимуляторы диабазол, метилурацил. Биостимуляторы типа апилака, адаптагены.
Назначаются витамины группы В, токоферол, аевит. При плюригландулярной гормональной недостаточности - префизон. Проводится лечение рахита, железодефицитной анемии.
При гипотрофии I степени общее состояние ребенка страдает мало. Масса тела снижается на 11 -20 % должной, массоростовой коэффициент составляет 56 - 60 (в норме более 60). Индекс упитанности Чулицкой достигает 10-15 (в норме 20 - 25). Клиническими симптомами этого состояния являются умеренное двигательное беспокойство, проявление жадности к пище, урежение числа дефекаций, легкая бледность кожных покровов, истончение подкожно-жировой клетчатки в области туловища. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Иммунологическая реактивность и толерантность к пище могут быть снижены.
Гипотрофия II степени характеризуется выраженными изменениями со стороны всех органов и систем. Ребенок отстает в массе на 21 - 30 %, в росте на 2 - 4 см. Индекс Чулицкой уменьшается до 10 - 0, массоростовой коэффициент - ниже 56. У таких детей плохой аппетит, периодически возникают рвоты, неустойчивый стул, нарушен сон. Отмечается отставание в психомоторном развитии: ребенок плохо держит голову, не сидит, не встает на ноги, не ходит. Нарушается терморегуляция. В течение дня наблюдаются колебания температуры тела более одного градуса. Резко истончается подкожно-жировая клетчатка не только на животе, но и на туловище и конечностях.
Кожные покровы бледные, бледно-серые; отмечаются сухость и шелушение кожи (признаки полигиповитаминоза). Снижаются эластичность, тургор тканей и тонус мышц. Волосы блеклые, ломкие. Резко снижается иммунологическая толерантность, поэтому соматическая патология протекает малосимптомно и атипично.
Практически у каждого ребенка с гипотрофией II степени отмечаются рахит и (или) анемия.
Гипотрофия III степени обычно развивается у детей, которые родились с явлениями пренатальной гипотрофии, и недоношенных. Отставание в массе тела превышает 30%, в росте - более 4 см. Клиническая картина проявляется анорексией, ослаблением жажды, общей вялостью, снижением интереса к окружающему, отсутствием активных движений. Лицо старческое, выражает страдание, щеки запавшие, комочки Биша отсутствуют. Подкожно-жировой слой практически отсутствует. Индекс упитанности Чулицкой отрицателен. Наблюдается задержка психомоторного развития (теряются ранее приобретенные навыки ).
Дыхание поверхностно, иногда отмечается апноэ . Тоны сердца ослабленные, глухие, может наблюдаться тенденция к бради-кардии, артериальной гипотонии. Живот увеличен в объеме вследствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контури-руются петли кишок. Запоры чередуются с мыльно-известковыми опорожнениями.
У большинства больных отмечаются рахит, анемия, дисбактери-оз, септическое течение инфекций.
Диагностика. Диагноз основывается на клинической картине заболевания. У всех больных отмечается нарушение обмена веществ в разной степени: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипогликемия , гипонатриемия и калиемия, гиповитаминозы, ацидоз, признаки рахита и анемии. В копрограмме могут обнаруживаться крахмал, нейтральный жир, слизь , мышечные волокна. У большинства детей наблюдается дисбиоз кишечника разной степени выраженности.
Дифференциальная диагностика
Заболевание дифференцируют в целях определения причинного фактора гипотрофии и выявления основного заболевания.
Лечение
Необходимо соблюдать все принципы комплексного лечения в зависимости от степени гипотрофии.
Лечение гипотрофии I степени проводится в домашних условиях и направлено на устранение алиментарных факторов, обусловливающих голодание . При гипотрофии II и III степени ребенка направляют в стационар для выявления заболеваний, способствующих развитию гипотрофии, и их лечения. При этом огромное значение придается правильной организации режима дня и питания, ухода за ребенком.
Детей госпитализируют в отдельные палаты-боксы, посещение которых разрешено ограниченному числу медицинских работников (с целью предупреждения инфекционных заболеваний у ребенка). Помещение проветривают, 2 раза в сутки проводят влажную уборку. Температура воздуха в палате поддерживается в диапазоне 25 - 26 °С. Проводится тщательный уход за кожей и видимыми слизистыми оболочками. Необходимо назначение общего массажа и лечебной физкультуры (с учетом состояния ребенка).
Общими принципами при гипотрофии являются:
1) использование в питании детей женского молока и адаптированных молочно-кислых смесей («Лактофидус» и др.), смесей для вскармливания детей с пониженной массой тела («PreNan», «Alfare»);
2) увеличение частоты кормлений до 7 - 8-10 раз (соответственно степени гипотрофии);
3) еженедельный расчет питания по , жирам и , ежедневный контроль состояния ребенка (ведение пищевого дневника, контрольные взвешивания, учет баланса жидкости, характера стула) и анализ копрограммы (1 раз в 3-4 сут);
4) соблюдение принципа трехфазного питания: период выяснения пищевой толерантности (табл. 12.1), период переходного и оптимального питания.
При гипотрофии I степени расчет питания во время периода диетотерапии проводится на должную массу тела. Во втором периоде (переходное питание) осуществляется коррекция дефицита белка (сыр, желток, ацидофильная паста, белковый энпит), жира (жировой энпит, растительное масло, сливки), углеводов (овощи, фрукты, каши). В третьем периоде энергетическая потребность увеличивается на 20 % возрастной нормы.
При гипотрофии II степени в первом периоде проводится осторожное индивидуальное кормление. Расчет питания по белкам и углеводам осуществляется на фактическую массу тела плюс 20 %, а - на фактическую массу тела. Во втором периоде количество пищи соответствует суточной возрастной потребности. Проводится коррекция по белкам, жирам и углеводам (см. ранее). В третьем периоде суточная энергетическая потребность также увеличивается на 20 % по сравнению с возрастной нормой.
При гипотрофии III степени в первом периоде белки и углеводы рассчитывают исходя из должной массы тела, а жир - только из фактической. Больший объем суточной потребности в пище (75 %) восполняется жидкостью (овощные и фруктовые отвары, электролитные растворы). При анорексии, низкой толерантности к пище назначается частичное парентеральное питание аминокислотными смесями (полиамин, альвезин новый, амикин, левамин, белковые гидролизаты). При наличии показаний применяют жировые эн-питы, растворы с глюкозой (1 ЕД/5 г глюкозы). Ведение пациента во втором и третьем периоде диетотерапии проводится по общим принципам (аналогично гипотрофии I и II степеней).
Критериями эффективности диетотерапии в зависимости от ее периода являются:
- на первом этапе - улучшение эмоционального тонуса, ежедневные увеличения массы тела на 25 - 30 г (объем питания должен соответствовать рассчитанному по фактической массе тела);
- втором этапе - кроме увеличения массы тела нормализуется аппетит, улучшаются состояние кожных покровов и подкожно-
жирового слоя, переваривание пищи, восстанавливаются навыки психомоторного развития; - третьем этапе - полностью восстанавливается масса тела, нормализуются психомоторное развитие, функциональное состояние органов и систем организма, иммунный статус, корректируются сопутствующие дефицитные состояния (рахит, анемия, гиповитаминозы).
Заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы (креон, панзинорм, мезим-форте) проводится всем больным с гипотрофией (по результатам ко программы).
Анаболические препараты при гипотрофии применяют с осторожностью, так как в условиях дефицита питательных веществ они могут вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обмена. Обычно назначают ретаболил в дозе 1 мг на 1 кг массы тела 1 раз в 2 - 3 недели. Анаболическими свойствами обладает карни-тина хлорид.
Витаминотерапия осуществляется со стимулирующей и заместительной целью (В 1г В 6 , А, РР, В 15 , В 5 , Е и др.). При тяжелых формах гипотрофии витамины назначают парентерально.
В целях стимуляции сниженных защитных сил организма (при II и III степенях гипотрофии) следует отдавать предпочтение пассивной иммунотерапии. В таких случаях назначают нативную плазму, плазму, обогащенную специфическими антителами (антистафилококковую, антисинегнойную и др.), иммуноглобулины. В период ре-конвалесценции используют неспецифические иммуностимуляторы (метилурацил, апилак, адаптогены и др.).
Для коррекции дисбиоза кишечника назначают курсы биопрепаратов (бифидумбактерин, бификол, бактисубтил и др.) и преби-отиков (хилак-форте, дюфалак и др.). Проводится лечение рахита и железодефицитной анемии. Выведение ребенка из гипотрофии I степени занимает 1 мес, а из II и III степени - до 3 - 5 мес.
Прогноз. При гипотрофии прогноз зависит от ее причины, наличия сопутствующих заболеваний, возраста ребенка, условий среды, степени тяжести состояния.
При алиментарных гипотрофиях I степени прогноз, как правило, благоприятный. Гипотрофии II и III степеней могут приводить в дальнейшем к нарушению формирования нервной и эндокринной систем.
Профилактика. Профилактические мероприятия включают своевременное лечение патологии у беременной, сохранение естественного вскармливания с рациональным введением прикормов у детей на 1- м году жизни, мониторинг основных антропометрических показателей у детей, находящихся на искусственном вскармливании, лечение заболеваний, сопровождающихся диареей, синдромом мальабсорбции и др.
Вакцинация проводится по индивидуальному плану.
ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ПИТАНИЯ РЕБЕНКА С ДИСТРОФИЕЙ ТИПА ГИПОТРОФИИ И ГИПОСТАТУРЫ
III этап диетотерапии
II этап диетотерапии
Этап диетотерапии
Установление толерантности к пище. Суточный объем питания составляет 1/5 массы тела больного - 660 мл. Объем питания в первый день диетотерапии - 1/2 (330 мл). Основная питательная смесь - грудное молоко. Кратность кормления - 8. Объем одного кормления - 40 мл. До полного объема (660 мл) допаиваем глюкозо-солевыми растворами, овощными или фруктовыми отварами, чаем, морковной смесью.
6.00 - грудное молоко - 40,0
8.30 - грудное молоко - 40,0
11.00- грудное молоко - 40,0
13.30- грудное молоко - 40,0
16.00- грудное молоко - 40,0
18.30- грудное молоко - 40,0
21.00- грудное молоко - 40,0
23.30 - грудное молоко - 40,0
Суточный объем питания - 660 мл. Основная питательная смесь - грудное молоко, лечебная смесь "Роболакт". Кратность кормления - 8. Объем одного кормления - 85 мл.
6.00 - грудное молоко - 45,0
смесь "Роболакт" - 40,0
8.30 - грудное молоко - 45,0
смесь "Роболакт" - 40,0
11.00- грудное молоко - 45,0
смесь "Роболакт" - 40,0
13.30- грудное молоко - 45,0
смесь "Роболакт" - 40,0
16.00- грудное молоко - 45,0
смесь "Роболакт" - 40,0
18.30- грудное молоко - 45,0
смесь "Роболакт" - 40,0
21.00- грудное молоко - 45,0
смесь "Роболакт" - 40,0
23.30 - грудное молоко - 45,0
смесь "Роболакт" - 40,0
Расчет белков и углеводов проводится на приблизительно долженствующий вес (4250 г), жиров - на фактический.
Тот же ребенок, масса тела - 6400 г.
Усиленного питания.
Промежуточный этап | |||||
Задачи этапов | Разгрузка и | > белка | > белка | то же | Оптимальное |
диеты | минимальное | > солей | > солей | > углеводов | питание |
питание | <жира | > жира | |||
Длительность этапа в | 3-5-7-10 | 5-7 | 5-7 | 5-7 всего 15-20 | До выведения из |
днях | дистрофии | ||||
Количество пищи от | 1/3-1/2-2/3-3/4-1 | ||||
суточного объема (1) | |||||
г/кг Белки | 0,7-1,5-2.0 | 4,0 | 4,0 | 4,0-4,5 | 4,0-4,5 |
массы | (3,0 - при женском молоке) | ||||
тела Жиры | 2,0-3,0-4,0 | 4,0-4,5 | 5,0-6,0 | 5,0-6,0 | 6,0-6,5 |
Углеводы | 8,0-10,0-11,0 | 11,0-12,0 | 12,0-13,0 | 13,0-14,0 | 15,0-16,0 |
1 10 1 | 1 4 | 1,2 | 1,2 3,0 | 3,5 | |
Соотношение б:ж:у | 1:2:8 1:2:7 | 1: 1,5:3 | 1: 1,5: 3 | 1: 1,5: 3,5 | 1: 1,5: 4 |
37 36 | |||||
Калорийность (ккал/кг) | 60-80-100 | 100-110 | 110-120 | 120-130 | 130-140 |
Минеральные | + | ++ | ++ | ++ | +++ |
вещества (условно) |
Организационные мероприятия | Лечебные мероприятия | Контроль эффективности |
1.Уточнение и устранение причины, вызвавшей заболевание | Патогенетическая терапия: диетотерапия при гипотрофии I степени - устранить дефекты вскармливания, назначить рациональное питание, повысить калорийность пищевого рациона на 10-15% до восстановления массы тела соответственно росту; | 1.Восстановление толерантности к пище 2. Нормализация |
2.Организация рационального сбалансированного питания 3.Организация режима дня, пребывание на воздухе не менее 3-х часов, массаж, гимнастика | диетотерапия при гипотрофии И-Ш степени: 1 фаза - разгрузка и минимальное кормление с целью установления толерантности к пище. Суточный объем пищи составляет 1/5 массы тела при массе ниже 4500 г и 1/6 -при массе выше 4500 г. У детей первого полугодия число кормлений увеличиваем на 2, во втором полугодии- на 1. Основной физиологической смесью для детей с атрофией и первых 3-х месяцев жизни является материнское (донорское) молоко.У детей второго полугодия и с гипотрофией II степени можно использовать В-кефир, "Малютку", "Малыш" (2/3 разведения), "Новолакт". Начинают питание с 1/3-1/2 суточного объема основной смеси и в течение 3-5-7-10 дней доводят до 2/3 или полного объема. Остальное количество пищи восполняется до полного объема питьем глюко-зо-солевых растворов, фруктовых и овощных отваров, чая. Полный объем пищи ребенок получает 2-3 дня, затем начинается | показателей физического, нервно-психического и статикомотор-ного развития 3.Улучшение эмоционального тонуса 4. Отсутствие дисфункциона- |
4-Своевременное выявление и лечение очагов инфекции, сопутствующих заболеваний и осложнений | 2 фаза - постепенный переход к усиленному кормлению для восстановления резервных возможностей организма. На этом этапе в питание включаются лечебные или корригирующие смеси (пахтанье, "Роболакт", энпиты, творог и т.д.). Белок и углеводы рассчитывают на должентствующую или приблизительно долженствующую массу (фактическая масса - + 20 %), а жир только на фактическую. Ребенок должен быть оптимально обеспечен минеральными веществами, микроэлементами, витаминами. В конце данного этапа детям второго полугодия жизни следует ввести прикормы. Ориентироваться при выборе смесей и прикормов следует на возраст, которому ребенок соответствует по массе. | льных изменений со стороны внутренних органов и систем 5. Клинический анализ крови |
3 фаза - весь срок, оставшийся до выведения ребенка из дистрофии. Расширяется диета, лечебные смеси полностью вытесняются.При тяжелых формах гипотрофии, сопровождающихся анорексией, обезвоживанием, интоксикацией показано парентеральное питание - в/в введение аминокислотных смесей вместе с жировой эмульсией (интралипид, липофундин) и 10%-го раствора глюкозы. При целиакии следует исключить продукты, содержащие глютен, при лактазной недостаточности - молоко (в т.ч. и материнское) и блюда, приготовленные на нем. Этим детям можно давать кисломолочные продукты. При муковисцидозе ограничивают жир и увеличивают белок до 3-5 г/кг массы тела, потребность в жирах покрывается в основном за счет растительных масел. При диетотерапии нарушений аминокислотного обмена используют комбинации специальных диетических препаратов (берлофен, лофеналак, гипофелат, альбу-мид и др.).
Ферментотерапия назначается с учетом данных копрограммы (см. Аллергодерматозы).
Витаминотерапия: аскорбиновая кислота, Е, А, РР, группы В в лечебной дозе, при тяжелых формах - парентерально. Биологически активные препараты:
бифидумбактерин, бификол, колибактерин от 2 до 5 доз 3-4 раза в сутки, лакто-бактерин (с 5-10 мл в сутки новорожденным до 50-100 мл детям второго полугодия жизни в 3-4 приема).
Стимулирующая терапия (апилак, дибазол, метацил, жень-шень, пантокрин, алоэ, плазма, альбумин и т.д.) строго по показаниям при восстановлении общей реактивности ребенка.
Анаболические гормоны (неробол, ретаболил) - только при упорной гипотрофии.
СХЕМА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ПИТАНИЯ ТИПА ГИПОТРОФИИ
Частота осмотра специалистами | При осмотре обратить внимание на: | Дополнительные исследования | Основные пути оздоровления | Длительность наблюдения | Профилактически е прививки |
Педиатр 1 раз в 2 недели в первом полугодии жизни и 1 раз в месяц во 2-м полугодии. Затем - 1 раз в квартал. Специалисты в плановом порядке и по показаниям, но не реже 1 раза в год | Аппетит, стул, психоэмоциональный тонус, сон, цвет и эластичность кожи, признаки полигиповитаминоза, толщину подкожного жирового слоя и равномерность его распределения, нервно-психическое и физическое развитие, его гармоничность, стигмы дисэмбриогенеза, иммунобиологи-ческое состояние организма | Антропометрия, клинический анализ крови, мочи, копроцитограмма, исследование кала на гельминты, простейшие 2 раза в год. Пробы с а-ксилозой, на трипсин и др. ферменты в кале, на диса-харидазную недостаточность. Краниограмма - по показаниям | Устранение причин, вызвавших расстройство питания, рациональное вскармливание применительно к типу и степени тяжести дистрофии. Расчет питания по фактически съеденной пище с последующей коррекцией, витами-но- и ферментоте-рапия. Массаж, гимнастика, УФО, аэротерапия, уход, закаливание | Не менее 1 года | При гипотрофии II и III степени профилактические прививки противопоказаны |