Печеночная недостаточность (хроническая и острая). Острая печеночная недостаточность: лечение, симптомы, помощь

Клинические признаки поражения печени не отличаются многообразием: это увеличение размеров органа, болезненность ее при пальпации, желтуха, интоксикация, ряд болевых точек, которые все же не позволяют судить о функциональном состоянии органа. Однако и эти симптомы могут отсутствовать, а острая печеночная недостаточность все-таки будет, и установить ее можно только с помощью целенаправленных лабораторных и инструментальных исследований, многие из которых стали легкодоступными, рутинными в большинстве клинических лабораторий. Ощутимым подспорьем в решении этиологических вопросов гепатопатий является определение маркеров вирусных гепатитов, спектр которых в последние 2 десятилетия существенно расширился.

Код по МКБ-10

K72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность

Большая острая печеночная недостаточность

Большая печеночная недостаточность - первичная, эндогенная, истинная (гепатаргия, гепатодистрофия) - является классической формой острой печеночной недостаточности и имеет достаточно хорошо и четко очерченную клинико-лабораторную картину. В основе этой формы недостаточности лежит либо разрушение, либо замещение нормальных элементов печени в результате инфекционного или токсического воздействия. Масса функционирующей печени резко уменьшена вследствие острого или подострого некроза гепатоцитов. Применительно к острым гепатитам этот вариант обозначается как молниеносная (фульминантная) острая печеночная недостаточность. Она обычно развивается при злокачественной форме вирусного гепатита, быстро прогрессирующем циррозе, отравлениях, опухолях, быстро приводящих больных к смерти.

Известно 10 основных функций печени; их недостаточность проявляется нарушением всех видов обмена веществ, ВЭО, расстройством желчеобразования и желчеотделения, изменением состава и свойств крови, нарастанием интоксикации и поражением ЦНС.

Морфологически на аутопсии у умерших от гепатодистрофии находят обычно массивный и субмассивный некроз.

Малая острая печеночная недостаточность

Малая острая печеночная недостаточность, или гепатодепрессия, наблюдается при многих тяжелых заболеваниях у детей (отравлениях, кишечных инфекциях, пневмонии, менингите, сепсисе и др.), но редко диагностируется. Вместе с тем при аутопсии у умерших от основной болезни детей нередко находят «гусиную» печень, морфологически проявляющуюся белковой и жировой дистрофией, реже - центридольковыми некрозами. Гепатогенная энцефалопатия у таких больных отсутствует или (чаще) в клинической картине превалируют симптомы основного заболевания, недостаточность функций других органов и систем, чем и объясняются наблюдающиеся интоксикация, нарушение сознания и нервной деятельности. Эта острая печеночная недостаточность нередко входит в состав синдрома ПОН, но его удельный вес в сумме других токсико-гипоксических воздействий на организм, как правило, не учитывается. В анализе крови в этом случае преобладают изменения индикаторов гепатодепрессии и шунтирования печеночного кровотока.

Кроме перечисленных выше, выделяются еще и клинико-лабораторные варианты острой печеночной недостаточности: шоковая, портальная и фальшивая (электролитная) недостаточность.

«Шоковая» печень, или циркуляторная острая печеночная недостаточность, чаще бывает экзогенной природы и обусловлена расстройствами гемодинамики - централизацией кровотока, длительной ишемией, закономерно развивающейся при разных формах шока. При шоке кровь проходит по укороченному пути сосудистых анастомозов в обход основной массы печеночных клеток. При длительном нарушении кровообращения (более 1 сут) может развиться поражение печеночных клеток с резким повышением проницаемости цитоплазматических мембран для воды и ферментов, жировой инфильтрацией и центридольковыми некрозами.

Основная морфологическая картина поражения печени и почек при шоке заключается в возникновении центридольковых некрозов в печени (резко повышается уровень глутаматдегидрогеназы в крови) и некрозов эпителия почечных канальцев (снижение концентрационной функции почек), реже - очаговых или тотальных кортикальных некрозов. У больных наблюдаются олигурия, снижение ОПМ, нарастание азотемии на фоне повышения показателей шунтирования печени и гепатодепрессивного синдрома острой печеночной недостаточности.

В развитии портальной недостаточности, или портально-печеночной недостаточности (портосистемнаяэнцефалопатия, кома), основную роль играет «отключение» печени или шунтирование ее кровотока на фоне портальной гипертензии, обусловленной первичной карциномой или ее циррозом в терминальной стадии. Клинически эта острая печеночная недостаточность симптомы желтухи обычно нет, доминируют явления энцефалопатии с относительно неглубоким нарушением сознания, тремором (паркинсонизм). В период комы больные напоминают глубоко и спокойно спящих людей (гипнаргия).

Фальшивая острая печеночная недостаточность чаще сопряжена с гипокалиемией, потенцирующей пониженную функцию печени. Клинически она напоминает предыдущую |форму, кроме того, у детей имеется парез кишечника, усугубляющий интоксикацию. Уровень калия в плазме крови падает до 1,8- 2,9 ммоль/л. Возможен алкалоз. На фоне алкалоза аммиак более токсичен, так как легко проникает внутрь клетки.

Симптомы острой печеночной недостаточности

Основные клинические симптомы острой печеночной недостаточности.

Нарастание нервно-психических расстройств:

• интенционное дрожание, изменяющее почерк у детей старшего возраста, хлопающий тремор;
• ригидность мышц по типу зубчатого колеса, высокие (вначале) сухожильные рефлексы;
• приступы возбуждения, дезориентация, потеря сознания с ретроградной амнезией, клонические судороги.

1. Рвота повторная, в последующем типа «кофейной гущи».
2. Геморрагический синдром в виде кожных высыпаний, кровотечений на фоне коагулопатии потребления, дефицита факторов свертывания крови.
3. Желтуха - симптом, обязательный для тяжелых форм вирусных гепатитов, и, как правило, ее выраженность соответствует тяжести интоксикации, но чем меньше ребенок, тем менее выражена желтуха.
4. Печеночный запах обусловлен нарушением обмена метионина и накоплением метилмеркаптана, метионинсульфоксида.
5. Температура тела обычно значительно повышается в терминальной стадии острой печеночной недостаточности; часто она торпидна к действию жаропонижающих средств, что обусловлено освобождением большого количества пирогенов при разрушениии печеночной ткани.
6. Уменьшение размеров органа, его массы (необязательный симптом).
7. Олигурия с увеличением концентрации мочевины, креатинина, задержкой жидкости (вторичный гиперальдостеронизм из-за нарушения метаболизма гормона), при подостром течении - с отеками, асцитом.

Среди перечисленных симптомов важнейшее клиническое значение имеет гепатогенная энцефалопатия, степень выраженности которой соответствует тяжести острой печеночной недостаточности. Н. И. Нисевич, В. Ф. Учайкин (1982) выделяют стадии предвестников, прекомы и 2 стадии комы. В ряде работ прекома делится на 2 подстадии - предвестников и собственно прекомы.

Если патологический процесс в печени затягивается, в развитии энцефалопатии возрастает роль внепеченочных компонентов, обусловленных массивными кровотечениями, бактериальными инфекциями. В патогенезе гепатогенной энцефалопатии большую роль играют развитие отека мозга, его гипоксия, ацидоз, воздействие токсических метаболитов, эндотоксинов кишечных бактерий, продуктов их метаболизма.

Как диагностируется острая печеночная недостаточность?

Для уточнения диагноза и степени выраженности острой печеночной недостаточности следует использовать широкий спектр лабораторных показателей, включающий:

1. Снижение уровня протромбинового индекса (
2. Анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ
3. Увеличение концентрации билирубина преимущественно за счет его непрямой, несвязанной фракции.
4. Активность цитоплазматических, митохондриальных, лизосомальных ферментов понижается; в начале гепатодистрофии она резко увеличивается в десятки и сотни раз и быстро (за часы) понижается, иногда до нормы.
5. Аммониемия наблюдается у большинства больных, особенно в период нарастания комы.
6. Тяжелая форма гипогликемии отмечается у 40% больных с гепатодистрофией.
7. Содержание натрия уменьшается, а осмолярность возрастает, метаболический ацидоз в терминальной стадии может смениться респираторным алкалозом.

Принято различать 6 основных лабораторных синдромов поражения гепатобилиарной системы:

1. цитолитический синдром;
2. гепатодепрессивный синдром;
3. мезенхимально-воспалительный синдром;
4. холестатический синдром;
5. синдром портокавального шунтирования, или «отключения»;
6. синдром регенерации и опухолевого роста.

Прямое и высокое диагностическое значение в определении острой печеночной недостаточности имеют гепатодепрессивный синдром и синдром портокавального шунтирования. Все остальные вышеперечисленные синдромы отражают факт поражения печеночной стромы и паренхимы (различного происхождения). Тем не менее, их наличие на практике позволяет с высокой степенью вероятности связывать динамично развивающуюся энцефалопатию и тромбогеморрагический синдром именно с патологией печени.

Цитолитический синдром возникает вследствие нарушений структуры гепатоцитов и является основным в диагностике гепатита. Характеризуется повышением проницаемости мембраны клеток для внутриклеточных веществ и особенно ферментов. Повышенная проницаемость мембраны способствует «вымыванию» внутриклеточных ферментов во внеклеточное пространство, в последующем они попадают в системный кровоток, вследствие чего повышается их концентрация в крови. Важно подчеркнуть, что цитолиз в типичной ситуации не тождествен некробиозу клетки (в клинической практике пользуются термином «некроз»). Разрушенная полностью клетка перестает продуцировать ферменты, поэтому на высоте массивного некроза их активность в крови резко понижается. Вместе с тем индикаторы цитолиза являются основными показателями непосредственного повреждения гепатоцитов.

Наиболее распространенный и информативный маркер цитолиза - определение активности аминотрансфераз (AЛT, ACT и др.). Превышение их верхней границы нормы в 1,5-5 раз соответствует умеренной или малой гиперферментемии, в 6-10 раз - гиперферментемии средней степени, более чем в 10 раз - большой. Развитию острой печеночной недостаточности предшествуют резкое и значительное повышение активности ферментов в крови (в 100 раз и более) и быстрое ее падение (иногда до нормы).

Определение коэффициента де Ритиса (ACT/AЛT > 1,0) до известной степени помогает определить глубину поражения печени (в норме он равен 0,9). Это связано с тем, что ACT является внутримитохондриальным ферментом, a AЛT - цитоплазматическим, т.е. располагается в гепатоците ближе к наружной мембране и легче вымывается из него в кровь при повреждении последнего.

При нормальных показателях ферментов острое повреждение печени, обострение ее хронического заболевания маловероятно. Под синдромом гепатодепрессии понимают угнетение функциональной (прежде всего синтетической) способности гепатоцитов и уменьшение суммарной биохимической активности.

Маркерами гепатодепрессивного синдрома являются функциональные (нагрузочные) пробы, индикаторы синтетической и метаболической функции, определение массы функционирующей печени.

Нагрузочные пробы - бромсульфалеиновая (проба Розенталя-Уайта) и вофавердиновая (индоциановая) - отражают поглотительно-выделительную функцию печени и применяются обычно при хронических процессах в ней.

Синтетическая функция определяется по концентрации в крови:

• прокоагулянтов и противосвертывающих компонентов крови: фибриногена, протромбина, проакцелерина, антигемофильных факторов (факторы VII, VIII, IX, X);
• белков, синтезируемых только в печени: альбумина и, в меньшей степени, фибронектина, комплемента, а)-антитрипсина, церулоплазмина, ложной (псевдо) холинэстеразы.

Используется также определение массы функционирующей печени с помощью радионуклидной сцинтиграфии или компьютерной томографии.

Мезенхимально-воспалительный синдром обусловлен повреждением мезенхимально-стромальных элементов печени, а также изменением показателей гуморального иммунитета. Для оценки данного синдрома используются следующие пробы: осадочные реакции, содержание глобулинов, гаптоглобина и других белков острой фазы воспаления, а также продуктов обмена соединительной ткани.

Осадочные пробы (тимоловая и сулемовая) отражают наличие диспротеинемии. Тимоловая проба бывает положительной в первые 5 дней вирусного гепатита легкой и среднетяжелой степени у больных циррозом, оставаясь нормальной у большинства (95 %) больных с подпеченочной (обтурационной) желтухой. Она отражает увеличение содержания в крови у-глобулинов и других крупных острофазных белков воспаления С-реактивный белок - СРВ) при относительно нормальном количестве альбуминов. Сулемовая проба имеет наибольшее значение при далеко зашедших формах цирроза, обострении хронического гепатита и на высоте острой печеночной недостаточности (менее 1 мл); она отражает значительное понижение уровня альбуминов.

Содержание глобулинов при остром гепатите, как правило, возрастает, особенно IgМ; при хроническом гепатите и циррозе печени повышена также концентрация IgA. Резкий дефицит в крови IgА способствует развитию холестатических форм гепатита, лекарственного холестаза (при лечении тестостероном, прогестероном, аймалином и др.). Дефицит поступающего в желчь IgА приводит к неблагоприятному течению воспалительных процессов в мельчайших желчных ходах, способствует нарушению формирования желчной мицеллы. Уровень гаптоглобина, серомукоида и а2-макроглобулина в крови больных увеличивается в острую фазу заболевания.

В крови больных гепатитом и циррозом накапливаются продукты обмена соединительной ткани, оксипролин и пролин (метаболиты коллагена, отражают процессы фиброгенеза), а также проколлаген-3-пептид (содержится преимущественно в печени, хорошо коррелирует с воспалительными изменениями в портальных трактах, перипортальной зоне). В наибольшей степени их содержание возрастает при остром вирусном гепатите; пропорционально тяжести вирусного гепатита увеличивается экскреция уроновых кислот с мочой.

Холестатический синдром характеризуется первичным либо вторичным нарушением секреции желчи. Известны желтушный и безжелтушный варианты синдрома.

Для классической желтушной формы холестаза характерны:

• желтуха и кожный зуд;
• гипербилирубинемия, в основном за счет конъюгированной формы (прямая проба по Ендрашику);
• повышение активности ферментов - индикаторов холестаза - щелочной фосфатазы (в норме 2-5 ед.), 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы,
• увеличение содержания липидов - желчных кислот, холестерина, бета-липопротеидов и др.

Безжелтушный холестаз - предстадия желтушного холестаза, диагностируется при определении в крови повышенных концентраций желчных кислот, щелочной фосфатазы и т. д.

Индикаторы шунтирования печени. Имеются в виду вещества, которые в норме поступают из кишечника по системе воротной вены в печень и там инактивируются. При портокавальном шунтировании крови они появляются в активной циркуляции. Чем выше их концентрация в плазме крови, тем больше шунт. Маркерами шунтирования печени являются:

• аммиак и его производные;
• фенол;
• аминокислоты - тирозин, фенилаланин, триптофан;
• жирные кислоты с короткой цепью.

В норме концентрация аммиака в крови до 70 мкмоль/л. Можно проводить пробу с нагрузкой хлоридом аммония. Аммиак оказывает выраженное токсическое действием на ЦНС, особенно на фоне метаболического алкалоза.

Фенол (в норме концентрация в крови до 50 мкмоль/л) характеризуется выраженным токсическим действием на мозг, вырабатывается в кишечнике под воздействием микробов кишечного происхождения. По мнению С. Вгаппег и соавт. (1983), работавших над созданием искусственной печени, фенол можно рассматривать как высокотоксичное вещество, хорошо моделирующее гепатогенную энцефалопатию.

Ароматические аминокислоты, превращаясь в тирамин и октопамин, выполняют роль ложных нейротрансмиттеров, вытесняющих допамин и норадреналин с рецепторов. Антагонистами ароматических аминокислот в известной мере являются аминокислоты с разветвленной структурой - лейцин, изолейцин, валин. Последние утилизируются в организме в процессе глюконеогенеза, особенно в клетках мозга. В норме соотношение валин + лейцин + изолейцин/фенилаланин + тирозин =3-3,5. При портопеченочной недостаточности оно обычно

Жирные кислоты с короткой цепью - масляная (бутановая - С4), валериановая (пентановая - С5), капроновая (гексановая - С6), каприловая (октановая - С8) - также являются высокотоксичными для головного мозга, особенно масляная и валериановая.

Индикатором регенерации и опухолевого роста считается а-фетопротеин (АФП) сыворотки крови. Главным его источником является гепатоцит. Чем выше концентрация АФП (> 500 нг/мл), тем больше вероятность карциномы, рака общего желчного протока. Повышение ее до 50-100 нг/мл может свидетельствовать об остром гепатите и других болезнях, включая регенераторные процессы, наблюдающиеся при циррозе печени. В норме АФП практически отсутствует.

Лечение острой печеночной недостаточности

Основой лечения больных с большой формой острой печеночной недостаточности (гепатаргией) является патогенетическая терапия, которая включает ряд направлений.

Питание больных на высоте коматозного состояния проводится через зонд или парентерально в объеме 50-75 % от нормальной возрастной потребности. Энергетическая потребность на 70% удовлетворяется за счет углеводов (преимущественно глюкозы) и на 30 % - жиров. Количество белка уменьшается наполовину по сравнению с нормой. При наличии рвоты «кофейной гущей» или желудочного кровотечения энтеральное питание отменяется и назначается парентеральное питание. В этом случае желательно применять аминокислотные смеси («Гептамил») с повышенным относительным содержанием аминокислот с разветвленной цепью (валин, лейцин и др.) и меньшим - ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин и др.). При расчете потребности по белку она не должна превышать 1 г/кг в сутки.

Детоксикация обеспечивается с помощью ИТ, плазмафереза, гемофильтрации, аминокислотного диализа. Плазмаферез или ОПЗ надо проводить в больших объемах - не менее 1,0-1,5 ОЦК за сутки. При наличии почечной недостаточности (у 50-70 % больных с печеночной комой) ОПЗ комбинируют с гемодиализом или аминокислотным диализом. Низкопоточная гемофильтрация является современным методом лечения тяжелой интоксикации, проводится длительно, до достижения эффекта. За процедуру удаляется до 40-60 л ультрафильтрата, поэтому необходим непрерывный компьютерный контроль объема и состава вводимых растворов. В начале лечения важно использовать высокие клизмы (типа лаважа кишечника) с введением 2 % раствора бикарбоната натрия или Рингера, а также промывание желудка.

ЯГ проводится в суточном объеме 1,0-1,5 ФП. При ДВО, что возможно при частой рвоте, проводится коррекция объема. Для коррекции метаболического ацидоза в 1-е сутки вводится 4,2 % раствор бикарбоната натрия из расчета 2 мл/кг капельно, затем - под контролем параметров КОС. При задержке жидкости назначают мочегонные средства (лазикс, маннитол, верошпирон).

ДВС-синдром и желудочное кровотечение наблюдаются у 70 % больных, находящихся в коме. Для предотвращения ДВС назначают гепарин из расчета 100-200 ЕД/кг в сутки под контролем коагулограммы (лучше низкомолекулярный гепарин в дозе 0,1 -0,3 мл 1 -2 раза в день). Для предупреждения желудочных кровотечений применяются циметидин (в дозе 5 мг/кг 3-4 раза в сутки) или фамотидин (квамател) внутривенно, антациды (альмагель, фосфолюгель) внутрь. При развитии желудочного кровотечения дозу гепарина уменьшают до 50 ЕД/кг или временно отменяют и вводят дицинон, препараты кальция, витамин К, СЗП, криопреципитат.

Антипротеолитическое лечение острой печеночной недостаточности обеспечивается переливанием контрикала (в дозе 1-2 тыс. ЕД/кг в сутки) или гордокса, трасилола и других ингибиторов протеолиза в эквивалентной дозе дробно внутривенно капельно.

При отеке мозга (наблюдается у 40 % больных) вводят белковые препараты - 10% раствор альбумина, концентрированную плазму, а также мочегонные средства - лазикс (до 3 мг/кг в сутки), маннитол (1 г сухого вещества на 1 кг МТ ребенка внутривенно капельно; у детей грудного возраста применяется редко). Наличие вторичного гиперальдостеронизма у больных с ОПечН является основанием для назначения им альдактона, верошпирона в дозе 3-5 мг/ (кг в сутки) на срок не менее 7-10 дней. Эффективно введение дексаметазона в дозе 0,5- 1,5 мг/ (кг в сутки) дробно внутривенно струйно.

Стабилизация кровообращения обеспечивается капельным длительным введением допамина (2-5мкг/кг в минуту) или добутрекса (2-5 мкг/кг в минуту); при низком АД дозы увеличиваются до 15мкг/кг в сутки или применяемый препарат комбинируют с капельным введением норадреналина (0,1 -0,5 мкг/кг в минуту).

Противовоспалительное лечение острой печеночной недостаточности

Отечественные авторы рекомендуют вводить преднизолон в дозе 5-10 мг/кгв сутки в 4-6 приемов внутривенно струйно коротким курсом без учета биологического ритма до получения эффекта (обычно 3-5 дней или до выхода ребенка из комы). Зарубежные авторы к введению преднизолона таким больным относятся сдержанно. Однако следует помнить, что, согласно современной теории патогенеза печеночной комы, у больных вирусным гепатитом причиной активного разрушения гепатоцитов являются гипериммунное состояние, аутоагрессия. Следовательно, назначение иммуносупрессоров оправдано при появлении так называемого «парада» противовирусных антител, когда на высоте острой печеночной недостаточности в крови одновременно появляются все виды антител к субъединицам вируса гепатита В с одновременной элиминацией антигенов (НВеАg, HBsAg) из крови больного.

Респираторная поддержка дыхания у больных с комой 2 должна обеспечиваться ИВЛ и кислородотерапией.

Деконтаминация кишечника достигается пероральным введением аминогликозидов: канамицина в дозе 20 мг/кг в сутки), гентамицина в дозе 6-10 мг/кг в сутки (в 4 приема внутрь). Возможно парентеральное введение антибиотиков.

Седативная и противосудорожная терапия (при наличии у детей беспокойства, судорог) осуществляется препаратами, которые выводятся с мочой (седуксен), при осторожном титровании их дозы в процессе лечения.

Жаропонижающая терапия обычно ограничивается физическими методами охлаждения тела ребенка, поскольку анальгетики способны усилить острую печеночную недостаточность.

Больные с малой и другими формами острой печеночной недостаточности получают лечение по поводу основного заболевания. Утраченные или пониженные функции печени (чаще всего детоксикационная, синтетическая и желчевыделительная) компенсируются:

• средствами заместительной терапии (вводят СЗП, альбумин, факторы свертывания крови, витамин К при необходимости);
• препаратами, стимулирующими синтез белка, - вводят аминокислотные смеси, анаболические гормоны, активаторы глюкуронилтрансферазы (фенобарбитал), стимуляторы энергетического обмена (инсулин с глюкозой и калием, АТФ, кокарбоксилазу, пиридоксальфосфат и др.);
• желчегонной (фламин, сорбит, ксилит, сульфат магния и др.) и спазмолитической (но-шпа) терапией;
• инактивацией аммиака (глутаминовая кислота), фенола и других дериватов белкового обмена (плазмаферез, гемосорбция), улучшением печеночного кровотока (микроциркулянты, дезагреганты, реопротекторы) и оксигенацией крови (кислородотерапия, коррекция анемии и улучшение кислородсвязывающей способности гемоглобина). Подчеркнем, что в условиях острой печеночной недостаточности утилизация ксенобиотиков (большинство средств терапии) резко нарушается, поэтому лечение таких больных требует жесткого патогенетического отбора лекарственных препаратов, предотвращения полипрагмазии.

Дети, перенесшие такое заболевание, как острая печеночная недостаточность, должны наблюдаться не меньше 6 мес у педиатра и невропатолога. Обычно назначают стол № 5 на 6-12 мес и более (в зависимости от функционального состояния гепатобилиарной системы). Показаны курсы желчегонных средств, спазмолитиков, гепатопротекторов, поливитаминных препаратов, аппетитных чаев. При сохранении у ребенка нарушений функции ЦНС длительно проводится курсовая терапия, направленная на улучшение метаболизма и кровообращения в мозге, в ряде случаев назначают противосудорожную терапию, показаны массаж, гимнастика, а в отдаленные сроки санаторно-курортное лечение. После гепатодистрофии, развившейся на фоне вирусного гепатита В и (или) Д, хронических форм гепатита практически не отмечается. Однако в ближайшие 6-12 мес такие дети также нуждаются в щадящем режиме питания и средствах, улучшающих функциональное состояние печени, уменьшающих фиброз тканей, улучшающих желчеотделение.

Острая печеночная недостаточность (ОПечН) является тяжелым осложнением многих заболеваний и патологических состояний. В случаях запоздалой диагностики и несвоевременной терапии летальность при ней достигает 60-80%.

0сновные функции печени. Печень играет очень большую роль в белковом обмене. В ней происходит синтез всего альбумина (12-15 г в сутки). Кроме этого осуществляется переаминирование и дезаминирование аминокислот с участием ферментов АЛТ, АСТ, глутаматдегидрогеназы; образование мочевины, глютамина, креатина. В клетках печени синтезируются 75-90% ?-глобулинов, 50% ?-глобулинов (?-глобулины в печени не синтезируются). В печени синтезируются компоненты протромбинового комплекса (II, VII, IX, X), зависящие от витамина К, а также другие факторы свертывания (фибриноген, VI, XI. XII, XIII). Здесь же происходит образование ингибиторов свертывания крови: антитромбина и антиплазмина. В печени также осуществляется катаболизм белков с участием ферментов катепсинов, кислой карбоксипептидазы, коллагеназы, дипептидазы; специфический обмен отдельных аминокислот (90% фенилаланина превращается в тирозин, из триптофана образуются триптамин, серотонин, хинолиновая кислота; из гистидина - гистамин, из серина - этаноламин, исходный продукт синтеза холина). Ферменты печени непосредственно отщепляют сероводород от молекул цистеина, катализируют окисление SH-групп серосодержащих аминокислот.

Роль печени в липидном обмене заключается в окислении ацилглицеринов; образовании кетоновых тел (ацетоуксусная кислота, ?-оксимасляная кислота); синтезе триглицеридов, фосфолипидов, липопротеинов; синтезе холестерина; образовании желчных кислот (холевая и хенодезоксихолевая) до 0,4 г/сут. Печень участвует в расщеплении и всасывании пищевых липидов, так как присутствие желчи необходимо для гидролиза и всасывания жиров в кишечнике. Желчные кислоты находятся в постоянном кишечно-печеночном кругообороте. Через печень и кишечник они проходят до 10 раз в сутки (двукратно при каждом приеме пищи). В гепатоцитах реабсорбированные желчные кислоты заново связываются с глицином и таурином и реэкскретируются в желчь.

Печень участвует и в углеводном обмене. В ней осуществляется включение галактозы и фруктозы в метаболизм; глюконеогенез; синтез и распад гликогена, содержание которого в печени составляет 100-300 г; образование глюкуроновой кислоты. За сутки в печени происходит четырехкратный обмен запасов гликогена.

Важность роли печени в пигментном обмене также трудно переоценить. Она участвует в: образовании билирубина; захвате, конъюгации и экскреции его; метаболизме и реэкскреции уробилиногенов. За сутки распадается 1% циркулирующих эритроцитов, высвобождается 7,5 г гемоглобина, образуется до 100-300 мг билирубина. 70-80% билирубина связываемся с глюкуроновой кислотой, а также с глицином, серной и фосфорной кислотами. При поступлении в кишечник в составе желчи билирубин под действием бактериальных дегидрогеназ восстанавливается до бесцветных уробилиногеновых тел - d-уробилиногена, i-уробилиногена и 1-уробилиногена (стеркобилиногена) в дистальном отделе тонкой кишки и в толстой кишке. В норме кишечно-печеночная циркуляция уробилиногенов минимальна. Они всасываются в проксимальном отделе тонкой кишки, реэкскретируются в желчь или расщепляются в печени. При поражении гепатоцитов реэкскреция и расщепление уробилиногенов нарушается, они поступают в общий кровоток и мочу. Каждая фракция билирубина представляет собой смесь гетерогенных в химическом отношении соединений (до 8-9 фракций из одной сыворотки).

Печень участвует в обмене биологически активных веществ, регулируя содержание стероидных гормонов (глюкокортикоидов, алъдостерона, андрогенов и эстрогенов). В ней образуются водорастворимые конъюгаты с глюкуроновой и серной кислотами, происходит ферментативная инактивация, а также образуется специфический связывающий глюкокортикоиды белок – транскортин; инактивируются нестероидные гормоны - инсулин, глюкагон, тиреоидные гормоны, соматотропный, гонадотропный, антидиуретический гормоны. Кроме того, в печени происходит образование катехоламинов (из фенилаланина в гепатоцитах образуется тирозин, предшественник адреналина, норадреналина, дофамина), их инактивация, а также образование серотонина и гистамина.

Существенна роль печени и в обмене витаминов. Печень участвует во всасывании жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К), для чего необходимы желчные кислоты. В ней осуществляется синтез витамина А из каротина, образуются биологически активные формы витаминов В1 (пиридоксаль-фосфат), фолиевой кислоты (тетрагидрофолиевая кислота), холина (цитидинмонофосфатхолина). Печень осуществляет депонирование и выведение витаминов А, Д, К, РР, Е, Bl, B2, В12, фолиевой кислоты.

Печень участвует и в обмене микроэлементов. Здесь находится депо железа в организме (15 моль/кг ткани у мужчин и 4 моль/кг у женщин) в виде ферритина (23% железа). При избытке образуется гемосидерин (37% железа). В печени синтезируется трансферрин, транспортирующий железо в кровоток. Кроме того, в печени находится и депо меди, происходит синтез церулоплазмина.

Печень является одним из основных компонентов функциональной системы детоксикации. Именно в ней в основном происходит биотрансформация ксенобиотиков и эндогенных токсических субстанций. Печень создает мощный барьер на пути крови, оттекающей от кишечника. В кишечнике под действием ферментов бактерий происходит разложение белка до токсических продуктов: фенола, индола, скатола, кадаверина, путресцина и др. Печень обезвреживает все названные продукты за счет процессов окисления, ацетилирования, метилирования, образования парных соединений с серной и глюкуроновой кислотами. Аммиак обезвреживается за счет превращения его в мочевину. Кроме того, печень вместе с селезенкой удаляют из протекающей крови и разрушают до 70-80% микроорганизмов. Купферовские клетки печени обладают не только выраженной фагоцитарной активностью по отношению к микробам, но также обеспечивают очищение крови от эндотоксинов кишечной микрофлоры, комплексов антиген-антитело, продуктов распада тканей.

Единства в понимании самой сущности печеночной недостаточности нет, как и ее значения в танатогенезе многих патологических состояний.

Под печеночной недостаточностью следует понимать состояние организма, при котором печень не может обеспечить поддержание гомеостаза и потребность организма больного в обмене веществ, биотрансформации токсинов и биологически активных веществ.

Существуют шесть групп основных причин, определяющих развитие, течение и клиническую картину печеночной недостаточности:

1) фульминантные и субфульминантные гепатиты, вызванные вирусами, риккетсиями, спирохетами и прочей гепатотропной инфекцией;

2) токсические гепатиты, дегенеративные поражения печени, развивающиеся вследствие токсического или токсико-аллергического воздействия различных химических веществ;

3) неблагоприятное течение хронического гепатита и цирроза печени;

4) длительный и тяжелый холестаз;

5) некроз печени или опухолевая деструкция органа;

6) гипоксия паренхимы печени.

Фульминантный гепатит – острый гепатит, осложнившийся острой печеночной недостаточностью с энцефалопатией с нарушением сознания в сроки менее 2 недель после появления желтухи. Субфульминантный гепатит – острый гепатит, осложнившийся острой печеночной недостаточностью с энцефалопатией с нарушением сознания в срок от 2 недель до 3 месяцев после появления желтухи. После появления энцефалопатии острейшая стадия длится до 7 дней, острая - до 28 дней, подострая - до 3 мес. Летальность при фульминантной и субфульминантной формах без трансплантации печени достигает 80%.

Ведущей причиной фульминантного гепатита является гепатотропная вирусная инфекция. Совершенствование диагностики болезней печени привело к расширению алфавита гепатотропных вирусов. В настоящее время идентифицировано 6 патогенных вирусов (HAV, НBV, НCV, HDV, НEV, SEN), 4 из которых (НBV, НCV, HDV, SEN) обладают несомненной способностью вызывать хроническое воспаление печени (табл. 39.1).

Таблица 39.1

Гепатотропные вирусы

Примечание: - «?» - неизвестно.

Развитие острых и подострых токсических гепатитов связано с действием гепатотоксичных ксенобиотиков, в том числе и медикаментов. Механизмы прямого гепатотоксического действия заключаются в повреждении гепатоцитов, блокаде процессов тканевого дыхания, нарушении синтеза нуклеиновых кислот. Гепатотоксичные яды встречаются как на производстве (четыреххлористый углерод, бензол, толуол, ФОС, хлороформ, нитрокраски, кислоты, щелочи, свинец и др.), так и в быту (яд фаллоидин, содержащийся в бледной поганке; афлатоксины, содержащиеся в плесневых грибах; этиловый алкоголь, неорганические соединения мышьяка, фосфора, бериллия). Одним из редких осложнений, возникающих после проведения анестезии, являются токсические гепатиты, вызываемые фторсодержащими ингаляционными анестетиками. Наиболее часто они возникают после применения фторотана, реже они обусловлены энфлюраном и изофлюраном. Считают, что такие повреждения чаще возникают при повторном применении фторсодержащих летучих анестетиков либо даже при первой анестезии на фоне приема этими больным трийодтиронина.

Причиной развития токсического гепатита с ОПечН могут быть и многие терапевтические лекарственные средства, среди которых особое место занимают жирорастворимые медикаменты. Отсюда высокая гепатотоксичность ингибиторов монооксидазы, трициклических антидепрессантов (амитриптилина), эритромицинов (не только этилсукцината и пропионата, но и современного эсмолата), противотуберкулезных препаратов (изониазида, рифампицина), сульфосалазина, бруфенов, парацетамола (возможность передозировки у детей), противосудорожного средства вальпроат натрия (особенно при приеме в сочетании с фенобарбиталом).

Привычные препараты - анальгетики, аминофиллин, антиаритмические средства (например, кордарон) метаболизируются в печени. У больных с гепатопатиями различного генеза они могут вызвать углубление функциональных расстройств, вплоть до печеночной комы. В отличие от инфекционного гепатита повреждающее действие однократного поступления ксенобиотиков быстро достигает максимума и затем с различной скоростью регрессирует. Необходимо интенсивным лечением спасти больного и дождаться регенерации гепатоцитов.

Неблагоприятное течение хронического гепатита и цирроза печени приводит к развитию недостаточности ее функции. Цирроз печени, как правило, сочетается с проявлениями портальной гипертензии. Опасным осложнением портальной гипертензии является развитие кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода. Прогрессирование ОПечН в таких обстоятельствах может быть связано с избыточным приемом пищевого белка, введением барбитуратов и опиатов, с кишечной инфекцией (в частности с сальманеллезом), неконтролируемым назначением мочегонных (на фоне алкалоза нарушается аммониогенез в почках). Могут иметь значение и медикаментозные факторы: использование метионина, введение обычных, неспециализированных аминокислотных смесей для коррекции частой для этих пациентов белковой недостаточности. Для прогрессирования ОПечН у таких больных имеет также значение хирургический стресс, системная гипоксия, переливание значительных количеств цитратной крови поздних сроков хранения, эндогенная интоксикация любого генеза. Несомненно, драматическим эффектом обладает желудочно-кишечное кровотечение с микробным распадом крови, излившейся в кишечник, и массивным аммониогенезом. Поэтому при глубоких цирротических изменениях печени можно ожидать усугубления ОПечН после даже небольших хирургических вмешательств.

Длительный и тяжелый холестаз с препятствием для желчетока на различном уровне (от холангов до большого дуоденального сосочка) может стать причиной ОПечН в связи с высокой желтухой. Через стадию внутрипеченочного холестаза возможно развитие ОПечН при сепсисе. Функциональная декомпенсация печени в связи с хроническим холестазом возникает, как правило, при так называемом склерозирующем холангите.

Факторы, вызывающие гипоксию паренхимы печени: шок; кровопотеря и все виды гиповолемий, сердечная и дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, гемолиз эритроцитов (отравление уксусной кислотой, медным купоросом), желудочно-кишечное кровотечение (гниение крови, приводящее к образованию аммиака, фенола, индола), общая гипоксия, обширные травмы и ожоги, септические состояния, сопровождающиеся массивной бактериальной инвазией и гемолизом, операции с использованием искусственного кровообращения.

Как правило, клинические проявления ОПечН довольно неспецифичны и выявляются на поздних стадиях болезни, поэтому основными детерминантами ее наличия и выраженности являются лабораторные критерии и результаты нагрузочных проб. В формировании конкретного патологического явления, ведущего к развитию ОПечН, имеет существенное значение различные сочетания основных синдромов, характеризующих ее особенности:

Синдрома холестаза,

Синдрома гепатоцитолиза,

Воспалительно-мезенхимального синдрома,

Геморрагического синдрома,

Синдрома портальной гипертензии, гепатолиенального синдрома,

Синдрома печеночной энцефалопатии.

Синдром холестаза - нарушение оттока желчи с накоплением её компонентов в печени и крови. Желтуха - симптом, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. Печеночная желтуха обусловлена изолированным или комбинированным нарушением захвата, связывания и выведения билирубина. Нарушения выведения обуславливают повышение уровня связанного билирубина в крови и его появление в моче, что обусловлено изменением проницаемости печеночных клеток, разрывом желчных канальцев вследствие некроза печеночных клеток, закупоркой внутрипеченочных желчных канальцев густой желчью в результате деструкции и воспаления. При этом происходит регургитация желчи обратно в синусоиды. В печени нарушается трансформация уробилиногенов, уробилин поступает в мочу. Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек появляется при повышении билирубина свыше 34,2 мкмоль/л. Печень способна метаболизировать и выделять в желчь билирубин в количестве, в 3-4 раза превышающем его продукцию в физиологических условиях.

Клинические признаки холестаза: зуд кожи, расчесы, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (расстройство зрения в темноте, кровоточивость, боль в костях), желтуха, темная моча, светлый кал, ксантомы, ксантелазмы.

Лабораторные признаки: накопление в крови компонентов желчи (холестерина, фосфолипидов, желчных кислот, щелочной фосфатазы, у-глютамил-транспептидазы, 5-нуклеотидазы, меди, конъюгированной фракции билирубина). При полном нарушении оттока желчи гипербилирубинемия достигает 257-342 мкмоль/л, при сочетании с гемолизом и нарушением клубочковой фильтрации в почках может достигать 684-1026 мкмоль/л.

Синдром цитолиза связан с нарушением целостности гепатоцитов и проницаемости мембран, повреждением клеточных структур и выходом составных частей клетки в межклеточное пространство, а также в кровь, нарушением функции гепатоцитов.

Клинические признаки цитолиза: желтуха, геморрагический синдром, кровоточивость десен, кровотечения из носа, геморрагические высыпания на коже, дисгормональные расстройства, печеночные знаки (пальмарная эритема, "звездочки Чистовича", запах изо рта), снижение массы тела, диспептический и астенический синдромы, нервно-психические расстройства.

Лабораторные признаки: повышение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, альдолазы, конъюгированного (прямого) билирубина в крови, понижение протромбинового индекса, альбумина, эфиров холестерина, активности холинэстеразы, фибриногена, факторов свертывания крови. Среди новых индикаторов цитолиза привлекает внимание альфа-глютaтиoн-S-трансфераза - фермент цитоплазмы гепатоцита. Как индикатор цитолиза он превосходит аминотрансферазы.

Воспалительно-мезенхимальный синдром является выражением процессов сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активации ретикулогистиоцитарной системы в ответ на антигенную стимуляцию.

Клинические признаки: повышение температуры тела, боль в суставах, увеличение лимфатических узлов и селезенки, поражение кожи, почек.

Лабораторные признаки: увеличение СОЭ, лейкоцитов, ?2- и?-глобулинов, иммуноглобулинов, положительная тимоловая проба, снижение показателя сулемовой пробы, появляются антитела к субклеточным компонентам ткани печени (определяются с помощью иммуноферментного анализа). Кроме того, созданы новые маркеры мезенхимально-воспалительного синдрома и фиброгенеза. Проколлаген-3-пептид - один из новых индикаторов этого класса. Гиалуронат - другой представитель проб этого класса. Он представляет собой компонент экстрацеллюлярного матрикса. С его помощью впервые появилась возможность оценить функцию эндотелиальных элементов печени, играющих важную роль в норме и при патологии. Гиалуронат является маркером воспаления и фиброгенеза печени.

Геморрагический синдром. При ОПечН происходит снижение синтеза факторов свертывания крови. Вначале снижается синтез VII, затем II, IX, X, а при тяжелой печеночно-клеточной недостаточности также уменьшается синтез факторов I, V, XIII. При механической желтухе синтез протромбина нарушен не в результате повреждения печени, а из-за прекращения поступления желчи в кишечник (ахолия). Для синтеза протромбина необходим витамин К, который является жирорастворимым и всасывается в кишечнике при нормальном переваривании жира. Необходимым же условием для этого является присутствие желчи в тонкой кишке. Поэтому некоторым больным показано введение витамина К, хотя это редко приводит к ликвидации коагулопатии. Повышенное потребление факторов свертывания крови возникает вследствие того, что из поврежденных клеток печени происходит выделение в кровь тромбопластических факторов, образуются тромбоцитарные тромбы, активизируется фибринолитическая система. Эти процессы требуют повышенного количества I, II, V, VII, IX-XI факторов, в результате чего возникает коагулопатия потребления, т.е. возникает тромбогеморрагический синдром. Геморрагический синдром проявляется кровотечениями, что в свою очередь приводит к развитию гемической гипоксии и ухудшению питания печени. Кровотечения усугубляют гипопротеинемию. Кровотечения чаще встречаются в желудочно-кишечном тракте, что вызывает микробное брожение крови в кишечнике, увеличение продукции аммиака и усугубление интоксикации.

Синдром портальной гипертензии, гепатолиенальный синдром проявляется в виде сочетания гепато- и спленомегалии, повышения функции селезенки. Сочетанность поражения печени и селезенки объясняется тесной связью обоих органов с системой воротной вены, общностью их иннервации и путей лимфооттока. Оба органа составляют единый ретикулогистиоцитарный аппарат. Развитие портальной гипертензии ведет к образованию варикозно-расширенных вен пищевода (кровотечения), развитию асцита.

Оценку функциональной дееспособности печени проводят по трем направлениям: метаболическом, экскреторном, детоксикационном.

Для контроля полноценности течения метаболических процессов применяют следующие пробы: определение концентрации протромбина, альбумина, активности холинэстеразы. Более информативны проба с внутривенной нагрузкой галактозой, а также определение уровня короткоживущих прокоагулянтов печеночного происхождения: проакцелерина и проконвертина. Другая группа проб связана с экскреторными процессами. С известными оговорками сюда входят также индикаторы холестаза - билирубин, соли желчных кислот, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) сыворотки крови. Важно также определение типичных индикаторов гепатодепрессии - бромсульфалеиновой и особенно индоциановой проб. Значительная часть нагрузочных проб связана с процессами детоксикации, следовательно, с функцией гладкого эндоплазматического ретикулума и, в первую очередь, с работой цитохромов Р450, Р448 и др. В процессах такого рода осуществляется трансформация лекарственных веществ. По этому принципу строятся нагрузочные пробы антипириновая, кофеиновая и лидокаиновая, а также амидопириновый дыхательный тест.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) является комплексом потенциально обратимых нервно-психических нарушений, включающих изменение сознания, интеллекта и поведения и нервно-мышечные нарушения. В настоящее время наиболее полно объединяющей накопленные знания о патогенезе печеночной энцефалопатии является гипотеза "глии", согласно которой эндогенные нейротоксины и аминокислотный дисбаланс, возникающие в результате печеночно-клеточной недостаточности и (или) портосистемного шунтирования крови, приводят к отёку и функциональным нарушениям астроглии. Последние изменяют проницаемость гематоэцефалического барьера, активность ионных каналов, нарушают процесс нейротрансмиссии и обеспечения нейронов макроэргическими соединениями. Эти изменения проявляются клиническими симптомами печеночной энцефалопатии. Среди эндогенных нейротоксинов ведущее место отводится аммиаку.

В последние годы раскрыты некоторые механизмы нейротоксического действия аммиака, в частности: ограничение функции малат-аспартатного челнока, в результате которого уменьшается транспорт ионов водорода и снижается синтез АТФ в головном мозге. Аммиак влияет на проницаемость гематоэнцефалического барьера, что стимулирует транспорт ароматических кислот в головной мозг и, как следствие этого, усиливает синтез ложных нейротрансмиттеров и серотонина. Аммиак увеличивает аффинность постсинаптических серотониновых рецепторов, играющих большую роль в регуляции сна и поведения. Рассматривается возможность прямой модуляции аммиаком нейрональной активности. К группе эндогенных нейротоксинов относятся также меркаптаны, коротко- и среднецепочечные жирные кислоты, фенолы. Таким образом, печеночная энцефалопатия является результатом комплексного воздействия и взаимного усиления нескольких факторов: эндогенных нейротоксинов, среди которых ведущее значение имеет аммиак, аминокислотного дисбаланса и изменения функции нейротрансмиттеров и их рецепторов.

Степень выраженности нейропсихических симптомов печеночной энцефалопатии колеблется от «0» (латентная или субклиническая форма – «ЛПЭ»), до «4» (глубокая кома). Нейропсихические симптомы при ПЭ охватывают изменения сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные нарушения. Выделенные четыре стадии печеночной энцефалопатии могут переходить одна в другую. При этом большинство симптомов, появившихся на более ранних стадиях, сохраняется и на следующих. Градация печеночной энцефалопатии по степени тяжести представлена в табл. 39.2. Основной критерий определения ее стадии - состояние сознания. Остальная симптоматика имеет подчиненное значение. Латентная печеночная энцефалопатия (0-я стадия) характеризуется отсутствием клинических симптомов и выявляется только при использовании дополнительных методов исследования - психометрических тестов (тест связи чисел, тест линии), электроэнцефалографии, вызванных потенциалов и др. Частота ЛПЭ у больных циррозом печени составляет 30-70%. В 1-ю стадию печеночной энцефалопатии нарушается ритм сна: появляются сонливость днём и бессонница ночью. Во 2-й стадии сонливость нарастает и появляется нарушение сознания. В 3-й стадии к перечисленным изменениям присоединяется дезориентация во времени и пространстве, нарастает спутанность сознания и наступает 4-я стадия - собственно кома. Она характеризуется отсутствием сознания и реакции на болевые раздражители.

Таблица 39.2

Стадии печеночной энцефалопатии (по Н.О.Соnn, 1979)

Течение эндогенной печеночной комы чаще всего острейшее. Нарушения функции мозга наступают внезапно, а их динамика прогрессирует. Часто на первых стадиях наблюдаются возбуждение и беспокойство больного. Прогноз эндогенной печеночной комы плохой - без трансплантации летальность больных с фульминантными заболеваниями печени достигает 80%.

У большей части больных развитие печеночной энцефалопатии связано с провоцирующими факторами: желудочно-кишечным кровотечением (19 - 26%), инфекцией, в том числе перитонитом (9 - 15%), приемом седативных препаратов и транквилизаторов (10 - 14%), массивной диуретической терапией (4 - 8%), приемом алкоголя (5 - 11%), операцией наложения портокавального анастомоза (6 - 8%), избыточным употреблением животных белков (3 - 7%), хирургическим вмешательством по поводу других заболеваний (2 - 6%), лапарацентезом с удалением большого количества асцитической жидкости (2 - 5%).

После их устранения и соответствующего лечения печеночная энцефалопатия регрессирует. Вместе с тем вероятность развития нового эпизода повышается. Значительные трудности в лечении представляет хронически прогредиентное течение энцефалопатии. Оно встречается редко и развивается у пожилых пациентов с выраженным портокавальным шунтированием крови после операции наложения портокавального анастомоза. Появление энцефалопатии у больного циррозом печени является неблагоприятным прогностическим признаком. Вместе с другими симптомами (асцит, гемморрагический синдром, усиление желтухи) её появление свидетельствует о декомпенсации цирроза.

Классификация. Учитывая множество причин, приводящих к развитию печеночной недостаточности, и разнообразие клинической картины этой патологии единой классификации ОПечН в настоящий момент не существует. С нашей точки зрения, в практическом отношении удобна рабочая классификация, представленная в табл.39.3. В ней выделены экскреторная (механическая желтуха и др.) и клеточно-печеночная (цирроз печени, токсический гепатит и др.) формы ОПечН, а также две степени. Декомпенсированная степень ОПечН определяется при наличии двух и более признаков.

Таблица 39.3

Классификация печеночной недостаточности

(Лахин Р.Е., 1999)

Для больных с циррозом печени возможно использование получивших широкое распространение критериев Чайльда-Пью (табл. 39.4). Степень нарушения функции печени по этой шкале коррелирует с летальностью. Так, например, у больных циррозом печени, которым производили портокавальное шунтирование, этот показатель составляет 0-10%, 4-31% и 19-76% для классов А, В и С соответственно.

Таблица 39.4

Критерии Чайльда – Пью

Интенсивная терапия. Острая печеночная недостаточность является показанием для помещения больных в ОРИТ. Им необходимо выполнить катетеризацию центральной вены, соблюдение примерно «нулевого» гидробаланса. У больных с ОПечН важно контролировать уровень глюкозы (опасность гипогликемии, однако 40% раствор глюкозы лучше не вводить, предпочтение отдают медленному введению 10% раствора, больные очень чувствительны к инсулину). Учитывая предрасположенность больных к инфекции, большое значение имеет интенсивный уход.

Базисная терапия:

Улучшение печеночного кровотока (устранение гиповолемии, анемии, назначение кардиотоников, ликвидация пареза кишечника);

Оксигенация крови (ингаляции кислорода, ГБО);

Антиоксиданты (солкосерил, актовегин до1000 мг/сут. в/в);

Профилактика и лечение острой дыхательной недостаточности;

Профилактика и лечение острой почечной недостаточности;

Профилактика и лечение септических осложнений;

Профилактика и лечение ДВС синдрома (+ витамин К);

Профилактика и лечение психических расстройств;

Направленная инфузионная терапия (концентрированные растворы глюкозы с магнием, инсулином, восполнение белковых потерь);

Диета с ограничением приема белка, особенно животного (лучше легкоусвояемые углеводы), парентеральное питание.

Специфическая терапия.

Этиологическое лечение направлено на устранение причины развития ОПечН. При шоке, гипоциркуляции, например, требуется срочная нормализация объема циркулирующей крови, сердечного выброса и микроциркуляции. При отравлении гепатотоксическими ядами особое внимание уделяется антидотной терапии и выведению яда из организма. При вирусных гепатитах проводится противовирусная терапия, применение которой на ранних этапах болезни зачастую предотвращает ОПечН. Применение комбинированного лечения аутоиммунного гепатита кортикостероидами и азатиоприном позволило достичь 20-летней выживаемости 80% больных. Вместе с тем остается значительная категория пациентов, резистентных к иммуносупресии.

Устранение негативного действия аммиака, прежде всего, предусматривает снижение его продукции за счет деконтаминации кишечника (невсасывающиеся антибиотики), его очищения (клизмы), применения глютаминовой кислоты (1% р-р 10,0 мл в/в или в табл. по 1,0 г 2-3 р/сут.), лактулозы (15-200 мл/сут., достигая учащения стула до 2-3 раз).

Утилизация аммиака достигается использованием солянокислого аргинина (0,3 – 0,5 гр/кг/сут в 2-3 приема), орницетила (гепа-мерц, орнитин-аспартат), бензоата натрия, связывающего аммиак с образованием гиппуровой кислоты (10 г/сут.).

Большой интерес представляет использование лекарственных средств с узко направленным действием на печеночные клетки – гепатопротекторов. Данные по механизму действия этих препаратов представлены в табл. 39.5. В связи с тем, что он различен, целесообразно одновременно назначать несколько препаратов (например, гептрал + эссенциале + орнитин). Рекомендуемые дозы гепатопротекторов при лечении ОПечН составляют:

Гептрал – 10 – 20 мл (800-1600 мг) в/в или в/м в сут;

Натрусил – по 1 чайной ложке 3 раза в день;

Легалон – по 1 капс (140 мг) 3 раза в сутки;

Эссенциале – 10 – 20 мл в сут или 2 капс. 3 раза в сутки внутрь;

Хофитол – по 5 мл 1-2 раза в сутки в/м или в/в;

Липоевая кислота – 0,5% р-р до 25 мг/кг/сут;

Липамид – по 0,05 г. 3 р/сут внутрь;

Липостабил – 10 – 20 мл в/в 1 раз в сутки или 2 капс 3 раза в сутки внутрь;

Орницетил – 1-3 флакона (2-6 г.) в сутки в/м или в/в.

Таблица 39.5

Механизм действия гепатопротекторов

– патологический симптомокомплекс, развивающийся при изменениях паренхимы печени и сопровождающийся нарушением ее функций. Острая печеночная недостаточность характеризуется признаками печеночной энцефалопатии (немотивированной слабостью, сонливостью, адинамией, возбуждением), диспепсическими расстройствами, появлением и нарастанием желтухи, отеков, асцита, геморрагического диатеза; в тяжелых случаях – развитием печеночной комы. Диагностика острой печеночной недостаточности основывается на клинических данных, результатах исследования печеночных проб, КЩС, ЭЭГ. Лечение острой печеночной недостаточности требует проведения инфузионной терапии, витаминотерапии, гормонотерапии, плазмафереза, гемодиализа, гемосорбции, лимфосорбции, кислородных ингаляций, гипербарической оксигенации.

Непосредственными пусковыми факторами развития острой печеночной недостаточности могут выступать прием алкоголя или лекарственных препаратов с гепатотоксическим действием, наркоз при операциях, хирургические вмешательства (например, портокавальное шунтирование, лапароцентез при асците), желудочно-кишечное кровотечение , избыток белка в пище, почечная недостаточность , поносы. У пациентов с имеющимся поражением печени (гепатит, цирроз) острая печеночная недостаточность может быть спровоцирована интеркуррентными инфекциями, перитонитом, тромбофлебитом воротной вены и др. состояниями.

Патологические сдвиги, развивающиеся в организме при острой печеночной недостаточности, обусловлены накоплением в крови соединений (аммиака, аминокислот, фенолов), оказывающих церебротоксическое действие, нарушением водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, расстройствами кровообращения и др. факторами. При острой печеночной недостаточности в наибольшей степени нарушается детоксикационная функция печени, а также снижается участие печени в различных обменных процессах (белковом, углеводном, жировом, витаминном, электролитном и т. д.).

Классификация острой печеночной недостаточности

Выделяют три формы острой печеночной недостаточности: эндогенную (спонтанную), экзогенную (индуцированную) и смешанную. Функциональная недостаточность, развивающаяся при непосредственном поражении паренхимы печени, расценивается как эндогенная. В основе экзогенно обусловленной печеночной недостаточности лежит расстройство кровообращения в печени, что приводит к сбросу крови, насыщенной токсинами (в первую очередь, аммиаком), в общий круг кровообращения. При смешанной печеночной недостаточности имеют место оба патологических механизма – эндогенный и экзогенный.

По выраженности функциональных нарушений печени различают три степени гепатопатии. При гепатопатии легкой степени клинические проявления поражения печени отсутствуют. С помощью лабораторных тестов выявляются умеренные функциональные нарушения (повышение ферментов, билирубинемия, увеличение уровня трансаминаз и др.).

Гепатопатия средней степени характеризуется появлением клинических симптомов: гепатомегалии , болезненности печени, приступов печеночной колики , желтушности кожных покровов и склер, явлений геморрагического диатеза. В крови нарастает гипербилирубинемия, гипопротеинемия, диспротеинемия.

Тяжелая гепатопатия соответствует стадии острой печеночной недостаточности. К вышеназванным проявлениям присоединяются симптомы печеночной энцефалопатии и печеночной комы, развивающиеся на фоне грубого нарушения функций печени.

Симптомы острой печеночной недостаточности

Клиническая стадия острой печеночной недостаточности (печеночная энцефалопатия) характеризуется сонливостью, которая может сменяться возбуждением, адинамией, прогрессирующей слабостью. Отмечаются диспепсические расстройства : тошнота, потеря аппетита, рвота, поносы. Нарастают отеки, явления геморрагического диатеза , желтухи, интоксикации, асцита, лихорадка.

В прекоматозном периоде развиваются нервно-психические нарушения: головокружение, замедление речи и мышления, расстройства сна , слуховые и зрительные галлюцинации, спутанность сознания, тремор пальцев, двигательное возбуждение. Могут отмечаться кровотечения из носа , десен, варикозно-расширенных вен пищевода.

Предвестниками приближающееся печеночной комы служат боли в подреберье, появление «печеночного» запаха изо рта, уменьшение печени в размерах. Собственно печеночная кома характеризуется утратой сознания; судорогами, гипотермией, аритмией , появлением патологических рефлексов, полиорганной недостаточностью .

Диагностика острой печеночной недостаточности

Распознавание острой печеночной недостаточности проводится с учетом симптоматики, результатов исследования биохимических показателей (в т. ч. печеночных проб), КЩС, инструментальных исследований (электроэнцефалографии).

Лабораторными признаками острой печеночной недостаточности служат анемия, тромбоцитопения , гипербилирубинемия (уровень билирубина может повышаться в 5 и более раз), увеличение активности сывороточных трансаминаз. В терминальной стадии острой печеночной недостаточности выражены гипохолестеринемия, гипоальбуминемия, снижение ПТИ и др. факторов свертывания, гипогликемия, гипокалиемия, отмечается нарушение кислотно-основного состояния.

Исследование ЭЭГ в зависимости от стадии острой печеночной недостаточности выявляет нарушение (неравномерность, замедление или исчезновение) альфа-ритма, доминирование тета- и дельта-волн.

Лечение острой печеночной недостаточности

Центральное место в лечении острой печеночной недостаточности занимает инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию, улучшение микроциркуляции, метаболизма, коррекцию электролитных нарушений, восстановление кислотно-щелочного равновесия. При острой печеночной недостаточности показано внутривенное введение растворов глюкозы, альбумина, декстрана, реополиглюкина , сорбита, маннита и др. При введении большого объема жидкости для профилактики отека головного мозга и легких применяются диуретики.

Производится назначение витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, пиридоксина гидрохлорида, цианокобаламина, никотинамида). При геморрагическом синдроме показано введение растворов викасола, аминокапроновой кислоты, этамзилата натрия; при дефиците факторов свертывания и признаках ДВС-синдрома осуществляется трансфузия больших объемов плазмы. Прогрессирование острой печеночной недостаточности требует применения глюкокортикоидных гормонов (преднизолона), антибиотиков (аминогликозидов, цефалоспоринов).

С дезинтоксикационной целью используют , гемосорбцию , лимфосорбцию, гемодиализ . Для стимуляции иммунологической активности применяют УФО крови , для борьбы с гипоксией - гипербарическую оксигенацию , кислородные ингаляции.

Прогноз и профилактика острой печеночной недостаточности

Своевременная интенсивная терапия острой печеночной недостаточности существенно улучшает прогноз. При глубокой печеночной коме развиваются необратимые изменения, приводящие к гибели пациента.

Профилактика острой печеночной недостаточности требует адекватного лечения первичных заболеваний печени, исключения действия гепатотоксических или церебротоксических веществ, провоцирующих факторов.

Основные клинические черты - желтуха, коагулопатия и энцефалопатия, что служит основанием для диагноза. Лечение в основном поддерживающее, иногда необходима трансплантация печени и/или специфическая терапия (например, N-ацетилцистеин при токсическом действии ацетаминофена).

Существует несколько классификаций печеночной недостаточности, но универсальная система не принята.

Классификация печеночной недостаточности

Тяжесть	Описание	Клинические признаки
Острая (фульминантная)	Портосистемная энцефалопатия развивается Часто встречается отек головного мозга в течение 2 нед после появления желтухи Через 8 нед при отсутствии ранее имевшегося заболевания печени	Часто встречаются отек головного мозга
Подострая печеночная недостаточность (субфульминантная)	Энцефалопатия развивается в течение 6 мес, но позже, чем при острой печеночной недостаточности	Почечная недостаточность, портальная гипертензия более, часто встречается, чем при острой печеночной недостаточности
Хроническая	Энцефалопатия развивается после 6 месяцев	Часто вызвана циррозом

Причины острой печеночной недостаточности

Причина может быть очевидна, но очень важен анамнез, полученный от больного, родственников, медицинского персонала, включая прием лекарственных препаратов (назначенные наркотические средства, травы), риск заражения гепатитом, аутоиммунные заболевания (например, болезни щитовидной железы, ревматоидные заболевания). Какие-либо эпизоды артериальной гипотензии (хирургическое вмешательство, снижение АД при акушерском вмешательстве, кровотечение, сердечная недостаточность). Тромбозы или тенденция к тромбообразованию (например, антифосфолипидный синдром), синдром Бадда-Киари.

Объем обследования в каждом случае зависит от клинической картины заболевания.

В целом наиболее частые причины острой печеночной недостаточности - это

• вирусы,
• лекарства и токсины.

В развивающихся странах вирусный гепатит обычно считается наиболее частой причиной; в развитых странах - наиболее частой причиной считаются токсины.

В целом среди вирусов - вирус гепатита В служит наиболее частой причиной, вирус С -редкой. К другим вирусам относят цитомегаловирус, вирус Эпштейна - Барр, вирус простого герпеса, вирус человеческого герпеса 6, парвовирус В 19 , вирус ветряной оспы, вирус гепатита А (редко), вирус гепатита Е (особенно во время беременности) и вирусы, вызывающие геморрагическую лихорадку.

Наиболее частым токсином является ацетаминофен, его токсичность дозозависима. Предрасполагающие факторы для развития печеночной недостаточности, вызванной ацетаминофеном, включают уже имеющееся заболевание печени, хроническое употребление алкоголя и использование препаратов, индуцирующих ферментную систему цитохрома Р-450 (например, противоконвульсивных препаратов). Другими причинами служат амоксициллин/клавуланат, галотан, препараты железа, изониозид, НПВП и мухоморы семейства Amanita phalloides mushrooms. Некоторые лекарственные реакции развиваются по типу идиосинкразии.

Менее частые причины включают:

• сосудистые нарушения,
• метаболические расстройства.

Сосудистые причины включают тромбоз печеночной вены (синдром Бадца - Киари), ишемический гепатит, тромбоз портальной вены и синдром печеночной синусоидальной обструкции (также называемый печеночной веноокклюзионной болезнью), которые иногда вызываются приемом препаратов или токсинов. Метаболические причины включают острую жировую печень беременных, синдром HELLP (гемолиз, повышение печеночных тестов и низкий уровень тромбоцитов), синдром Рейе и болезнь Вильсона. Другими причинами служат аутоиммунный гепатит, метастатическая инфильтрация печени, тепловой удар и сепсис. В 20% случаев причина не может быть установлена.

Патофизиология

При острой печеночной недостаточности множественные органные нарушения часто ми шикают по неизвестным причинам и посредством неизвестных механизмов. Поражаемые структуры включают: - Печень: при обследовании практически всегда присутствует гипербилирубинемия. Ее степень - это один из показателей тяжести печеночной недостаточности. Часто встречается коагулопатия, вызванная нарушениями печеночного синтеза факторов свертывания крови. Присутствует гепатоцеллюлярный некроз, индикатором которого служит повышение аминотрансфераз.

• Кардиоваскулярные : периферическое сосудистое сопротивление и АД снижены, что обусловлено гипердинамической циркуляцией с тахикардией и увеличенным сердечным выбросом.
• Церебральные : портросистемная энцефалопатия появляется, возможно, вторично на фоне повышения продукции аммиака нитрогенными субстанциями в кишечнике. Отек головного мозга часто встречается у пациентов с тяжелой энцефалопатией, вторичной по отношению к острой печеночной недостаточности: возможно крючковидное грыжеобразование, обычно смертельное.
• Почечные : по неизвестным причинам острое поражение почек наблюдается почти у 50% пациентов. Так как уровень остаточного азота мочевины зависит от синтетической функции печени, он может быть ошибочно низким; следовательно, уровень креатинина лучше отражает степень поражения почек. Как при гепаторенальном синдроме. Уровень натрия в моче и его фракционная экскреция снижаются даже в отсутствие применения мочегонных средств и в отсутствие патологии трубочек (что может произойти, если причина - токсичность ацетаминофена).
• Иммунологические : развиваются дефекты иммунной системы; они включают в себя нарушения опсонизации, снижение комплемента, дисфункцию лейкоцитов и клеток-киллеров. Возрастает бактериальная транслокация из ЖКТ. Часто встречаются инфекции дыхательных, мочевых путей и сепсис; патогены могут быть бактериальными, вирусными или грибковыми.
• Метаболические : на ранних стадиях может развиться дыхательный и метаболический алколоз. При развитии шока может последовать метаболический ацидоз. Часто наблюдается гипокалиемия, частично из-за того, что симпатический тонус может снижаться.
• Легочные : может развиться некардиогенный отек легких.

Симптомы и признаки острой печеночной недостаточности

Признаками:

• ПЭ/отек мозга.
• Острая почечная недостаточность.
• Метаболические нарушения. Характерна гипогликемия, что может затруднять постановку диагноза энцефалопатии. При отравлении парацетамолом развивается метаболический ацидоз, в любом случае имеющий неблагоприятный прогноз (рН <7,3 в течение 3 дней дает летальность около 90% без трансплантации печени).
• Гемодинамические нарушения.
• Легочные осложнения развиваются в 50% случаев как следствие отека мозга, аспирации желудочного содержимого в бессознательном/коматозном состоянии. Диагностируют пневмонии, некоронарогенный отек легких (особенно при отравлении парацетамолом).
• Инфекционные заболевания встречают очень часто, их маскирует острая печеночная недостаточность. Больные с острой печеночной недостаточностью и более высокой стадией ПЭ, чем первая, более чем в 80% случаев имеют сопутствующие бактериальные инфекции, более чем в 30% - грибковую инфекцию (например, Candida albicans, Aspergillus spp.), в 50% случаев смерти от острой печеночной недостаточности обнаруживают инфекционные заболевания.
• Гематологические нарушения. ПВ - наилучший показатель тяжести поражения печени (после исключения дефицита витамина К). Количество тромбоцитов снижается <100*109/л в 70% случаев.

Характерными проявлениями являются измененный ментальный статус (обычно как составляющая часть портосистемной энцефалопатии), кровотечения, пурпура, желтуха и в асцит. Другие симптомы могут быть неспецифичными (например, недомогание, анорексия) или являться проявлением каузативных нарушений. Печеночный запах (неприятный или сладкий) и моторные нарушения встречаются часто.Тахикардия,тахипноэ и понижение артериального давления могут проявляться как при сепсисе, так и без него. Признаки отека мозга могут включать в себя оглушение, кому, брадикардию и гипертензию. Пациент с инфекцией иногда демонстрирует локальные симптомы (например, кашель, дизурию), однако они могут отсутствовать.

Диагностика и диагноз острой печеночной недостаточности

Дифференцировать острую печеночную недостаточность от обострения декомпенсированного хронического заболевания печени очень тяжело, но это очень важно, так как тактика и прогноз при этих заболеваниях различны. Есть ли какой-либо анамнез, документы с зафиксированным хроническим заболеванием печени (записи лечащего врача, выписки, предыдущие анализы крови)? Есть ли какие-либо физические признаки хронического заболевания печени (например, сосудистые звездочки, контрактура Дюпюитрена, деформация дистальных фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», лейконихии)? Признаки портальной гипертензии (спленомегалия, расширенные поверхностные вены) не характерны для острой печеночной недостаточности.

• Удлинение протромбинового времени и/или о клиническая манифестация энцефалопатией и у пациентов с гипербилирубинемией и повышенными уровнями аминотрансфераз.
• Установить причину: анамнез использования лекарственных препаратов, действия токсинов, серологические тесты на вирус гепатита, аутоиммунные маркеры и другие исследования, обоснованные клинической картиной.

Острую печеночную недостаточность необходимо подозревать в случаях, если у пациента остро возникла желтуха, необъяснимое кровотечение или изменения в ментальном статусе (предположительно - энцефалопатия) или когда у пациента с известным поражением печени резко ухудшается состояние.

Лабораторные показатели для подтверждения и оценки тяжести печеночной недостаточности включают уровни печеночных ферментов, билирубина и протромбиновое время. Обычно острая печеночная недостаточность считается подтвержденной, если есть нарушения сознания или ПВ удлинено > 4 с, или если MHO > 1,5 у пациентов, имеющих клинические и/или лабораторные признаки острого повреждения печени. Наличие цирроза печени предполагает, что печеночная недостаточность носит хронический характер.

Пациенты с острой печеночной недостаточностью должны быть обследованы на наличие осложнений. Исследования обычно проводятся при первичном осмотре и включают клинический анализ крови, уровень электролитов в сыворотке (кальций, органический фосфор и магний), функциональные почечные тесты и анализ мочи. Если подтверждается печеночная недостаточность, должны быть проверены газы артериальной крови, амилаза и липаза, группа крови и резус-фактор. Исследование аммиака в плазме иногда рекомендуется для диагностики энцефалопатии или для наблюдения за ее тяжестью. Если у пациентов имеется гипердинамическое кровообращение и тахипноэ, то необходимо исследование бактериальных культур (кровь, моча, асцитическая жидкость) и проведение рентгеновского обследования грудной клетки для исключения инфекции; если у пациентов имеются нарушения или ухудшение в ментальном статусе, в частности при коагулопатии, необходимо проведение КТ головного мозга для исключения внутричерепного кровоизлияния.

Для выяснения причины острого повреждения печени клиницисты должны собрать полный анамнез о возможном воздействии токсинов, применении рецептурных и безрецептурных препаратов, травах и диетических добавках.

Рутинные исследования включают:

• Серологические тесты на вирусный гепатит.
• Аутоиммунные маркеры (например, антинуклеарные антитела (ANA), антитела к гладкой мускулатуре, уровень иммуноглобулинов).

Другие исследования основываются на находках и клинических предположениях, как, к примеру:

• Недавние путешествия в развивающиеся страны, исследование на гепатиты А, В, D и Е.
• Женщины детородного возраста: тест на беременность.
• При возрасте < 40 лет и относительно нормальных уровнях аминотрансфераз необходимо исследование церулоплазмина для исключения болезни Вилсона.
• Подозрение на заболевание с анатомическими аномалиями (например, синдром Бадца -Киари, тромбоз портальной вены, метастазы в печень): УЗИ и иногда другие визуальные методы исследования.

Пациенты должны быть тщательно обследованы на предмет осложнений (например, едва уловимые изменения жизненно важных функций могут быть вызваны инфекцией), соответственно, порог чувствительности тестирования должен быть низким. Например, клиницисты не должны упускать момент ухудшения ментального статуса, обусловленного энцефалопатией; в таких случаях необходимо проведение КТ головного мозга, нередко - экстренное исследование уровня глюкозы. Рутинные лабораторные исследования (например, ежедневное определение ПВ, электролитов сыворотки, функции почек, сахара крови, газов крови) в большинстве случаев должны повторяться часто. Иногда требуется ряд тестов повторять, например, каждые 2 ч - определение уровня глюкозы у пациента с тяжелой энцефалопатией.

Прогноз

Предсказание прогноза может быть сложным, наиболее важные прогностические факторы включают:

• Степень энцефалопатии, хуже - в случае тяжелой степени.
• Возраст пациента. Хуже, когда он менее 10 лег или более 40 лет.
• Протромбиновое время: хуже, когда оно удлинено.
• Причина острой печеночной недостаточности: лучше при отравлении ацетаминофеном, при гепатите А или гепатите В, чем при идиосинкратических реакциях на лекарственные препараты или болезни Вильсона.

Различные шкалы (обычно критерии King"s College или Acute Phisiologic Assesment and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) могут предсказать прогноз в определенных категориях пациентов, но не являются точными для каждого индивидуального больного.

Лечение острой печеночной недостаточности

• Поддерживающие меры.
• N-Ацетилцистеин при отравлении ацетаминофеном.
• Иногда трансплантация печени.

Когда это возможно, пациент должен наблюдаться в отделении реанимации при центре трансплантации печени. Пациент должен быть доставлен туда как можно быстрее, т. к. ухудшение состояния может возникнуть быстро с развитием осложнений (например, кровотечением, аспирацией, усилением шока), что будет свидетельствовать в пользу прогрессирования печеночной недостаточности.

Основной метод лечения - интенсивная поддерживающая терапия. Необходимо избегать применения препаратов, которые могут ухудшить проявления симптомов печеночной недостаточности (например, гипотензивных, седативных препаратов), или использовать их в минимальных дозах.

При гипотензии и остром повреждении почек целью лечения становится увеличение тканевой перфузии. Оно включает в/в введение жидкостей и эмпирическое назначение антибиотиков, пока не исключен сепсис. Если гипотензия рефрактерна к приблизительно 20 мл/кг кристаллоидного раствора, врач должен обдумать измерение легочного капиллярного «заклинивающего» давления для оптимизации переливания жидкости. Если гипотензия, несмотря на эти меры, все-таки сохраняется, врач должен рассмотреть возможность применения вазопрессоров (например, допамина, эпинефрина, норэпинефрина).

При энцефалопатии изголовье кровати приподнимается до 30° для уменьшения риска аспирации: о возможности интубации нужно думать как можно раньше. При выборе лекарственных препаратов и их дозировок врач должен минимизировать их седативный эффект, чтобы иметь возможность оценивать тяжесть энцефалопатии. Пропофол является препаратом выбора при выполнении интубации, т. к. предохраняет против внутричерепной гипертензии, он также имеет короткий период действия, что способствует быстрому выходу больного из седативного состояния. Также при энцефалопатии может быть полезна лактулоза, но она не может употребляться орально или с помощью назогастрального катетора у пациентов с измененным ментальным статусом, если только они не интубированы; доза составляет 50 мл каждые 1-2 до тех пор, пока у больного не будет > 2 раз стул в день, или 300 мл в 1 литре солевого раствора для введения ректально. Препарат может уменьшить количество аммиака, достигающего головного мозга.

• Избегать внезапных повышений ВЧД: не использовать стимулы, которые могут спровоцировать маневр Вальсальвы (например, лидокаин, который применяется при эндотрахеальной аспирации для предотвращения рвотного рефлекса).
• Для временного уменьшения мозгового кровотока: Маннитол можно назначать для индукции осмотического диуреза, также может быть использована непродолжительная гипервентиляция, особенно при подозрении на грыжеобразование в головном мозге.
• Мониторирование ВЧД: не совсем ясно соотношение риска и пользы от применения данной манипуляции (например, инфекция, кровотечение) в целях раннего выявления отека мозга и возможности использования мониторирования ВЧД для выбора тактики назначения жидкостной и прессорной терапии; некоторые эксперты рекомендуют мониторирование ВЧД при тяжелой степени энцефалопатии. Целью лечения является ВЧД < 20 мм рт.ст. и церебральное перфузионное давление > 50 мм рт.ст.

Судороги лечатся фенитоином; бензодиазепинов необходимо избегать или использовать в малых дозах, т. к. они оказывают седативный эффект.

Инфекция лечится с помощью антибактериальных и/или противогрибковых препаратов; терапия начинается, как только у больного появляются первые признаки инфекции (например, лихорадка,локальные симптомы; изменения гемодинамики, ментального статуса или функции почек). Так как симптомы инфекции похожи на симптомы острой печеночной недостаточности, эмпирическое лечение инфекции может приводить к неверному результату посева на культуру.

Дефицит электролитов может потребовать введения препаратов калия, фосфора или магния.

Гипогликемия лечится с помощью постоянного введения глюкозы (например, 10% декстрозы). Необходим постоянный контроль уровня глюкозы в крови, т. к. энцефалопатия может маскировать симптомы гипогликемии.

Коагулопатия лечится с помощью переливания свежезамороженной плазмы при кровотечениях, планируемых инвазивных процедурах или при тяжелой степени коагулопатии (например, MHO >7). Этого вида лечения следует избегать в других ситуациях, т. к. оно может вызвать перегрузку объемом и усиление отека мозга. Также, когда этот метод применяется, врачи не могут прослеживать изменения протромбинового времени, что очень важно, поскольку оно является индикатором тяжести острой печеночной недостаточности и, следовательно, иногда служит критерием для трансплантации печени. Рекомбинантный фактор VII используется вместо или совместно со свежезамороженной плазмой у пациентов с перегрузкой объемом. Его роль еще предстоит оценить. Н2-блокаторы могут помочь в предотвращении кровотечения.

Питательные добавки могут быть необходимы, если пациент не может самостоятельно есть. Жесткий запрет белков не нужен, к употреблению рекомендуется 60 г в день.

Острое отравление ацетаминофеном лечится с помощью N-ацетилцистеина. Поскольку хроническое отравление ацетаминофеном диагностировать сложно, использование N-ацетилцистеина должно рассматриваться при неясной причине печеночной недостаточности. Вопрос о том, будет ли N-ацетилцистеин иметь некоторый положительный эффект при острой печеночной недостаточности, вызванной другими причинами, исследуется.

Трансплантация печени: результаты среднего одногодичного уровня выживаемости составляют 80%. Следовательно, трансплантация рекомендована, если прогноз без нее ухудшается. Тем не менее прогнозирование сложно и имеющиеся шкалы, такие как критерии King"s College и шкала APACHE II, недостаточно чувствительны и специфичны для использования в качестве критериев именно для трансплантации; в реальной практике они применяются в качестве дополнения к клиническому решению (например, основанному на факторах риска).

Оптимальная тактика зависит от необходимой поддерживающей терапии, потребности в специфическом лечении (например, ацетилцистеин), прогноза заболевания и потребности в направлении в отделение гепатологии +/- трансплантации печени Общие подходы

Поставить мочевой катетер и контролировать почасовой диурез.

Контроль жизненных функций (ЧСС, АД, температура тела) через 0,5-2 ч.

Общий анализ крови, содержание мочевины, электролитов, бикарбонатов, глюкозы, свертывание крови, печеночные пробы ежедневно.

Культура крови, мочи, мокроты даже при отсутствии лихорадки, рентгенография грудной клетки.

Постарайтесь определить непосредственную причину острой печеночной недостаточности:

• Вирусный гепатит А: анти-HAV IgM. Возможно повышение частоты заболевания при вирусном гепатите А в сочетании с гепатитом С.
• Вирусный гепатит В: IgM антикоровские НВ (AT HBsAg может быть отрицательным). Заболевание развивается приблизительно в 1% случаев острого гепатита В. Может встречаться и при вирусном гепатите D.
• Вирусный гепатит С: HCV РНК (анти-HCV AT часто не определяются). Очень редко вызывает острую печеночную недостаточность.
• Вирусный гепатит Е: анти-HEV. Заболевание развивается у 20% беременных в Южной Азии.
• Другие инфекции (например, EBV, HSV, лептоспироз): например, антилептоспирозный IgM. Анти-HSV IgM, анти-EBV VCA IgM.
• Отравление парацетамолом: содержание в крови. Наиболее частая причина заболевания в Великобритании.
• Реакция на препараты, например НПВС,изониазид, рифампицин, травы, наркотические средства. Прием препарата в анамнезе, зозинофилия, концентрация в крови/моче.
• Токсины (например, гриба Amanita phalloides). Употребление в пищу до развития заболевания.
• Острая жировая дистрофия печени у беременных: анамнез, картина крови. Главным образом клинический диагноз.
• HELLP-синдром: анамнез, картина крови.
• Болезнь Вильсона: содержание меди в моче, церуллоплазмина. Заболевание может развиваться в возрасте менее 20 лет.
• Ишемия печени: повышение активности АСТ/АЛТ (>1000 МЕ/л), визуализация. Следует за эпизодом артериальной гипотензии.
• Синдром Бадда-Киари: визуализация. Может присутствовать при асците.
• Аутоиммунный гепатит: ауто-АТ,lg. Присутствует у 20% больных с желтухой, но недостаточность развивается редко.
• Опухолевое поражение: визуализация, гистология.
• Серонегативный гепатит: диагностика методом исключения. Приблизительно 20% случаев.

Заметьте, что ко времени развития недостаточности содержание парацетамола может быть субтоксичным. Резкое повышение активности АЛТ/ ACT >1000 МЕ/л более характерно для ишемии печени, острого вирусного гепатита и приема лекарственных препаратов.

Показана ранняя консультация гепатолога. Детальные критерии направления к специалисту в большой степени зависят от причины и типа острой печеночной недостаточности, но обязательно включают следующие: ПВ >30 с, ПЭ, содержание креатинина >200 пмоль/л, гипогликемия, метаболический ацидоз (рН <7,3). Если есть сомнения, обратитесь за советом к старшим коллегам.

Больному с острой печеночной недостаточностью лучше провести ненужную консультацию, чем запустить патологический процесс:

• Отмените все потенциально опасные гепатотоксичные препараты (например, НПВС), а также способные ухудшить течение заболевания (например, ингибиторы АПФ, опиаты).
• Назначайте соответствующее питание, так как повышен катаболизм. Питание через назогастральный зонд более предпочтительно, но кишечная непроходимость может препятствовать этому.
• Измеряйте ЦВД для контроля инфузионной терапии (коррекция коагулопатии не нужна, если есть доступ к внутренней яремной вене, и специали£ты имеют достаточный опыт).
• Обеспечьте адекватное поступление жидкости, коллоидов, кристаллоидов, препаратов крови. При среднем АД меньше 60 мм рт.ст., несмотря на введение жидкости, назначают норадреналин 0,2-1,8 мг/кг в минуту, но понадобится наблюдение реаниматолога для контроля инотропной функции сердца.
• Контролируйте содержание глюкозы в крови и назначайте 10-20% декстрозу при гипогликемии.
• Ацетилцистеин может быть полезен даже при острой печеночной недостаточности, не вызванной парацетамолом, включая ишемию печени.
• Назначают менадиона натрия бисульфит (витамин К4) 10 мг в день внутривенно в течение 3 дней (как правило, это не оказывает действия на ПВ, за исключением дефицита витамина К, обусловленного длительной обструкцией желчевыводящих путей). ПВ и MHO - полезные маркеры для определения дальнейшего прогноза, при непрекращающемся кровотечении вводят свежезамороженную плазму. Количество тромбоцитов должно оставаться выше 20><109/л.
• Снижение кислотности уменьшает риск развития геморрагического гастрита. Как правило, назначают ингибиторы протонной помпы перорально или через назогастральный зонд либо внутривенно вводят блокаторы Н2-рецепторов гистамина.
• Профилактическое назначение флуконазола +/- амфотерицина В уменьшает риск развития грибковой инфекции. Независимо от профилактического назначения антибиотиков необходим тщательный уход за участками тела, подвергающимся повышенному давлению, и т.д.

Ведение при различных ситуациях Отек мозга/печеночная энцефалопатия

• КТ головного мозга для исключения внутримозгового кровоизлияния.
• 20% маннитол 0,5 г/кг внутривенно струйно, повторить при необходимости (не нужно, если осмоляльность плазмы более 320 моль./л).
• Показаны интубация и ИВЛ при возможной аспирации или возбуждении больного с отеком мозга/ПЭ.
• Управляемая гипервентиляция может помочь в контроле над повышенным внутричерепным давлением, если больной не отвечает на введение маннитола.
• В специализированных отделениях можно ставить мониторы для измерения внутричерепного давления больным, находящимся в коме, для точного определения степени отека мозга (но соотношение риск/выгода контроля внутричерепного давления до сих пор остается дискутабельным вопросом).
• Избегайте назначения седативных средств (например, бензодиазепинов, опиатов).
• Введение ацетилцистеина при острой печеночной недостаточности, вызванной парацетамолом, уменьшает признаки отека мозга.

Почечная недостаточность

• Как можно раньше нужно начать контролировать функции почек.
• Контроль включает отмену всех потенциально нефротоксичных препаратов, коррекцию гиповолемии, профилактику и лечение инфекционных заболеваний.
• Больному может потребоваться гемосорбция. Показания: концентрация К+>6,0 ммоль/л, бикарбонатов <15 ммоль/л, креатинина >400 мкмоль/л, но гемосорбция может понадобиться и раньше больным с почечной или печеночной недостаточностью с нестабильной гемодинамикой.

Искусственная печень

В течение последних 30 лет идет развитие аппаратов и технологий для искусственной поддержки функций печени, которые будут «мостом» к трансплантации печени или даже позволят со временем достичь спонтанного выздоровления. До настоящего времени нет ни одного эффективного метода, но поиск продолжается.

Прогноз и трансплантация печени

Спонтанное выздоровление более характерно для острейшей формы, чем для подострой. Выживаемость больных с III-IV стадией ПЭ при острой печеночной недостаточности, которые получают только медикаментозную терапию, составляет 10-40%. После пересадки печени - 60-80%.

Заболевание возникает при повреждении значительной части печени, вследствие чего орган больше не в состоянии нормально функционировать. При развитии острой формы печеночной недостаточности необходима неотложная медицинская помощь, так как это может привести к летальному исходу.

Нарушение обезвреживать токсичные вещества и поражение продуктами обмена азотистых веществ головного мозга - это возможные последствия печеночной недостаточности, являющиеся важным фактором патогенеза заболевания. Различают два вида печеночной недостаточности - хроническую и острую. Первый вариант, как правило, является результатом цирроза и развивается медленно, в течение нескольких месяцев или лет. Второй тип возникает внезапно, обычно при остром течении вирусного гепатита или вследствие отравления или передозировки лекарственных препаратов.

​Каждому типу соответствуют 4 стадии печеночной недостаточности:

1. Начальная (компенсированная). Несмотря на отсутствие симптомов, печень уже не реагирует должным образом на появление в крови токсинов.
2. Выраженная (декомпенсированная). Возникают явные симптомы нарушений работы организма.
3. Терминальная (дистрофическая). Отмечается серьезная дисфункция печени, центральной нервной системы, почек, обмена веществ.
4. Печеночная кома, почечно-печеночная недостаточность, отек головного мозга, возможен летальный исход.

Острая печеночная недостаточность характеризуется полной потерей способности печени полноценно выполнять свои функции. Процесс развития синдрома занимает несколько дней или недель и может проявиться даже у абсолютно здоровых людей.

Патогенез (процесс появления и развития болезни) делит печеночную недостаточность по таким критериям:

• Эндогенная. Характеризуется гибелью более чем 80% паренхимы печени из-за вирусных гепатитов, нарушения способности органа к дезинтоксикации.
• Экзогенная. Происходит при поступлении токсинов в кровь из кишечника, в обход печени.
• Смешанная форма, в которой сочетаются предыдущие факторы или иные причины.

В некоторых случаях заболевание может быть смертельно опасно. Так, фульминантная печеночная недостаточность приводит к летальному исходу в 50% случаев. Причиной ее развития может быть вирусный или аутоиммунный гепатит, некоторые наследственные заболевания, неправильное употребление лекарственных средств, влияние токсических веществ. По статистике, развитие фульминантной печеночной недостаточности не удается выявить в 30% случаев, даже с применением новейших методов диагностики.

В общей клинической картине заболевания принято выделять несколько основных моментов, которые оказывают непосредственное влияние на ее протекание:

• Синдром холестаза. Является причиной желтухи, считающейся наиболее характерным для заболевания печени признаком. Патогенез сводится к нарушению (уменьшению) выработки желчи или закупорке протоков, отводящих желчь. При длительном протекании болезни, когда острая форма переходит в хроническую печеночную недостаточность, холестаз может не иметь ярко выраженных проявлений.
• Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Характеризуется некрозом тканей органа. Гибель клеток приводит к попаданию значительного количества внутриклеточных компонентов в кровь. Определив их количество с помощью метода биохимического анализа, можно судить о стадии патологии печени и уровне разрушения ее тканей.

Причины развития и патогенез

Основное значение в развитии этого состояния имеет заболевание печени, сопровождающееся ее воспалением и увеличением. Правильно подобранное лечение печеночной недостаточности на этом этапе может полностью восстановить орган. При отсутствии терапии, воспалительный процесс приводит к фиброзу (рубцеванию) тканей, который прогрессирует и в конечном счете вытесняет собой здоровые клетки. На этой стадии у пациента, не получившего необходимого лечения, развивается цирроз, ведущий к прекращению нормальной работы печени.

Наиболее распространенными причинами хронической печеночной недостаточности являются гепатиты типа B и C, длительное злоупотребление алкоголем, цирроз, гемохроматоз, недостаточное потребление полноценной пищи. Некротические поражения тканей органа играют важную роль в патогенезе заболевания.

Острая печеночная недостаточность обычно развивается при значительном повреждении клеток печени, препятствующем нормальному функционированию органа. Возможные причины:

• Передозировка ацетаминофена. Является наиболее распространенной причиной острой печеночной недостаточности и может произойти после приема одной очень большой дозы вещества или после превышения рекомендуемого объема на протяжении нескольких дней.
• Рецептурные лекарственные препараты, такие как антибиотики, нестероидные противовоспалительные, противосудорожные.
• Растительные добавки перца опьяняющего, хвойника, мяты болотной, шлемника.
• Гепатит типа A, B и E, а также вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус и вирус простого герпеса.
• Токсины, попадающие в организм вместе с продуктами питания, к примеру, ядовитыми грибами, ошибочно принятыми за съедобные.
• Аутоиммунный гепатит - заболевание, при котором иммунная система атакует клетки печени, вызывая воспаление.
• Сосудистые заболевания печени способны привести к обструкции вен органа, если вовремя не провести необходимые методы лечения.
• Нарушение обмена веществ.

Печеночно-клеточная недостаточность является следствием некроза значительной части паренхимы органа, возникшего после перенесенного вирусного гепатита, острого отравления токсинами, а также при хроническом холестазе. По мнению врачей в некоторых случаях острой печеночной недостаточности, определить причину ее возникновения невозможно.

Симптомы печеночной недостаточности

Первые признаки этого заболевания зачастую похожи на те, которые могут быть связаны с дисфункцией других органов. Из-за этого, синдром печеночной недостаточности довольно сложно диагностировать на его начальных стадиях. К первичным симптомам относят появление тошноты, утрату аппетита, постоянную усталость, диарею.

Однако, с прогрессированием болезни, ее проявления становятся все более серьезными и уже требуют неотложной помощи. Эти симптомы включают в себя пожелтение кожных покровов и глазных склер, кровотечения, боли в верхней правой части живота, тошноту, отеки, рвоту, запор, психическую дезориентацию или спутанность сознания, сонливость, кому.

Протекание печеночной комы определяется дисфункцией нервной системы, вызванной поражением печени и нарушением ее функций по очистке. При этом наблюдается потеря сознания, отсутствие нормальных зрачковых реакций, судороги и, по мере усугубления комы, уменьшение частоты и амплитуды колебаний электроэнцефалограммы.

Острая печеночная недостаточность очень опасна для жизни, так как развивается чрезвычайно быстро даже у совершенно здорового человека.

Отличительной чертой является то, что продолжительность каждой стадии заболевания, от латентного течения до глубокой комы с отеком головного мозга, может составлять как 1–2 часа, так и несколько дней. При неожиданном появлении болезненных ощущений в верхней части живота, пожелтения кожи или глаз или любых необычных изменений психического состояния, следует обратиться за неотложной медицинской помощью для лечения с помощью методов интенсивной терапии.

О тяжелом состоянии больного, могут свидетельствовать такие признаки печеночно-клеточной недостаточности, как выраженная лихорадка, увеличение печени в размерах, обесцвеченный стул, тахикардия, повышение артериального давления.

Особенности диагностики и лечения

В настоящее время используют следующие методы диагностики клеточно-печеночной недостаточности, позволяющие создать целостную картину:

• Сбор анамнеза с целью уточнения фактов злоупотребления пациентом алкоголя, не является ли он наркоманом, болел или нет вирусным гепатитом, нарушен ли в организме обмен веществ, есть ли хронические болезни печени и злокачественные опухоли, какие лекарственные препараты в данный момент принимает, страдает ли от отеков конечностей.
• Биохимический анализ крови, направленный на выявление повышенного уровня билирубина, снижения количества белка, патологии свертывания, электролитных нарушений и прочих показателей.
• УЗИ органа, позволяющее наиболее точно оценить его состояние.
• МРТ, выявляющая степень изменений в тканях печении.
• Биопсия, являющаяся методом установления причины развития заболевания и актуальных показателей органа.
• Метод электроэнцефалографии, используемый для выявления нарушений в амплитуде ритма головного мозга.

Фульминантная печеночная недостаточность определяется на основании таких клинических проявлений, как желтуха, значительное уменьшение печени в размерах, энцефалопатия и биохимических показателях, определяемых по анализу крови.

Наиболее распространенными приемами лечения пациента, у которого диагностирована острая печеночная недостаточность, являются:

• Устранение причины интоксикации.
• Немедленное начало терапии.
• Обязательная госпитализация.
• Поддержание нормального функционирования организма и восстановление обмена веществ (восстановление необходимого объема крови, уменьшение уровня отека клеток печени, восполнение организма энергией и т.д.).
• При исключении причины развития заболевания и полноценного поддержания жизнеобеспечения больного на протяжении 10 дней, происходит восстановление клеток печени. Сроки регенерации прямо пропорциональны возрасту пациента. У детей лечение требует больше времени, чем у пожилых людей.

Методы терапии хронической печеночной недостаточности заключаются в следующем:

• Устранение заболеваний, которые стали причиной развития синдрома.
• Лечение и предотвращение осложнений.
• Соблюдение диеты, способствующей эффективности восстановления клеток печени, а также снижению уровня аммиака. Ограничение потребления белковой пищи и соли.
• Процедуры очищения кишечника.
• Коррекция показателей обмена веществ, опираясь на данные анализа крови.

При лечении фульминантной печеночной недостаточности пациенту в большинстве случаев требуется трансплантация печени. Без проведения такой операции, выживаемость больных на последних стадиях заболевания составляет всего 20%. Основную опасность представляет развитие отека головного мозга и легких.

Профилактика печеночной недостаточности

Для снижения риска развития заболевания необходимо соблюдать комплекс мер, направленных на сохранение работоспособности печени.

Во время приема лекарственных препаратов следует придерживаться дозировки и сроков лечения, указанных в инструкции.

Также рекомендуется снизить либо исключить вовсе потребление алкоголя. Наркоманам, чтобы избежать печеночной недостаточности, необходимо обратиться в соответствующие службы поддержки и исключить пользование общими иглами. Желательно избавиться от такой вредной привычки, как курение.

Людям, не имеющим постоянного партнера, во время занятий сексом следует пользоваться презервативами. По возможности избегать прямого контакта с кровью и прочими биологическими жидкостями других людей для предупреждения заражения гепатитом. Совместное пользование бритвенным прибором или зубной щеткой также может способствовать распространению инфекции.

Не употреблять в пищу дикие грибы ввиду того, что отличить съедобный гриб от ядовитого может быть достаточно сложно.

Принимать меры предосторожности при работе с аэрозолями, красками, инсектицидами и прочими токсичными химическими веществами.

Наконец, следует контролировать массу тела. Лишний вес может вызвать безалкогольную жировую болезнь печени, ведущую к развитию гепатита и цирроза и периферические отеки.

Выводы

Печеночная недостаточность является состоянием резкого ограничения способности печени нормально функционировать и нередко приводит к смертельному исходу. Как можно быстрее необходимо обращаться за врачебной помощью, если у больного одним из таких хронических заболеваний, как гепатит, застойная сердечная недостаточность или цирроз печени отмечается проявление неожиданных симптомов: тошнота, упадок сил, диарея.

Не следует принимать какие-либо лекарственные препараты или добавки при имеющихся в анамнезе заболеваниях печени без консультации с лечащим врачом.

Немедленно обращаться за медицинской помощью необходимо, если зафиксированы такие симптомы печеночной недостаточности:

• повышенное потоотделение;
• желтизна кожи;
• помутнение сознания;
• затрудненное дыхание.

Также требуется немедленная транспортировка в стационар, если случилась передозировка лекарственными препаратами или известно о попадании в организм токсичных веществ.