Тяжелое сотрясение мозга у спортсменов. Рекомендации по возвращению к спортивным занятиям. Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга стало в последнее время одной из самых обсуждаемых тем в спортивной медицине как на национальных, так и на международных форумах. Прежде, согласно сообщениям, частота сотрясения у старшеклассников, играющих в американский футбол, составляла приблизительно 19%, но опубликованное недавно исследование указывает на снижение частоты сотрясения головного мозга: до 4% в 1999 г. у игроков в американский футбол. Тем не менее частота сотрясения головного мозга, вероятно, недооценивается, если принять во внимание многочисленность определений и диагностических критериев. Несмотря на то что средства массовой информации, освещая эту проблему здравоохранения, больше привлекают общественное внимание к случаям в профессиональном спорте, основную группу риска составляют как раз старшеклассники и студенты: именно они чаще попадают к спортивным врачам с этой патологией.

Одна из проблем, затрудняющих лечение сотрясения головного мозга у спортсменов, - отсутствие общепринятого определения этой патологии. Наибольшее число сторонников имеет определение, предложенное в 1966 г. Нейрохирургическим комитетом по номенклатуре травм головы. Комитет определил сотрясение головного мозга как «совокупность кратковременных посттравматических нарушений функции нервной системы (например, расстройство сознания, зрения, равновесия и др.), обусловленных поражением ствола головного мозга».

Позже были предложены и другие определения. Многие врачи и научные работники пользуются определением Американской академии неврологии, согласно которому сотрясение головного мозга - это «вызванное травмой изменение психического статуса, как с потерей сознания, так и без нее».

Это определение продиктовано стремлением расширить определение Нейрохирургического комитета: ведь при сотрясении головного мозга травма не ограничивается стволом и может затрагивать другие участки, например кору. Кроме того, определение, данное Академией, особенно подчеркивает, что сотрясение далеко не всегда сопровождается потерей сознания.

Причины сотрясения мозга

Сотрясение мозга может произойти в результате ударов, ушибов (очаговые) и резких движений (диффузные): ускорений или замедлений, например, при падении на ягодицы. Травма, вызывающая ротацию головы, чаще приводит к сотрясению мозга.

Механизмы сотрясения мозга

В момент удара мозг резко встряхивается, и по инерции, по принципу контрудара, ударяется изнутри о черепную коробку.

Что именно происходит в результате сотрясения с нашим мозгом, медики пока затрудняются ответить однозначно. Существует несколько мнений, которые несколько различаются, но имеют много общего:

• считают, что изменяются физико-химические свойства мозгового вещества, коллоидного равновесия клеточных белков в результате внезапного кратковременного повышения внутричерепного давления в момент травмы.
• страдает вся масса головного мозга; целость мозговой ткани не нарушается, но временно утрачиваются взаимосвязи между клетками мозга и между разными его отделами. Такое разобщение приводит к нарушению функций головного мозга.
• предполагают, что происходит функциональное разобщение между стволом и полушариями мозга. При этом не обнаруживаются макроскопические и гистологические изменения ткани мозга.
• может ухудшиться питание клеток мозга, появиться легкое смещение слоев мозговой ткани и разладиться связь между некоторыми мозговыми центрами.
• ударная волна, распространяющаяся от места приложения травмирующего агента к голове через мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давлении в местах удара и противоудара; ударный эффект костно-черепной деформации, а также резонансная кавитация , гидродинамический толчок, когда в момент травмы цереброспинальная жидкость устремляется из сравнительно широких полостей желудочков в межжелудочковые отверстия, водопровод мозга и др.; перемещение и ротация больших полушарий относительно более фиксированного ствола мозга при травме ускорения - замедления с натяжением и разрывом аксонов

Вышеназванные механизмы сходятся в одном главном утверждении – структурных и морфологических изменений мозга при его сотрясении не происходит . И действительно, если исследовать травмированный мозг с помощью компьютерной томографии, то практически никаких нарушений выявить не удаётся. В противном случает травма классифицируется как ушиб мозга (контузия) .

Недавние исследования метаболических нарушений при сотрясении головного мозга позволили глубже понять его проявления. С помощью экспериментов на грызунах была установлена причина изменений во внутриклеточной и внеклеточной среде поврежденных клеток. Это вызванный возбуждающими аминокислотными медиаторами сдвиг с активацией Na+,К+-АТФазы и последующим усилением гликолиза. Таким образом, вслед за сотрясением в головном мозге резко возрастает потребность в энергии. Несмотря на это, мозговой кровоток снижается, что не вполне понятно. Снижение мозгового кровотока полагают результатом накопления в эндотелиальных клетках Са2+ и, как следствие, генерализованного нейрогенного спазма мозговых сосудов. Возникающее таким образом несоответствие потребности в энергии ее доставке может усилить уязвимость клеток, особенно при изменении мозгового кровотока, даже самого минимального, повысить внутричерепное давление и вызвать апноэ. У животных, как показали эксперименты, эти нарушения могут сохраняться до 2 нед, а у человека, возможно, и дольше. Применять теорию метаболических нарушений к людям было бы преждевременно, но, безусловно, заслуживают внимания вопросы: возникает ли уязвимость, как долго она сохраняется и имеет ли она клинические признаки.

Но во многих статьях в Интернете можно встретить высказывания, типа «в мозгу возникают мелкие кровоизлияния и мозговая ткань отекает» и другие, указывающие на разрыв мелких сосудов. Это явная ошибка, путаются понятия сотрясение мозга и ушиб мозга легкой степени, для которого характерны точечные кровоизлияния и негрубое повреждение мозгового вещества.

Клиническая картина сотрясения мозга

Ввиду многообразия и непостоянства проявлений сотрясения головного мозга диагностическое значение имеют все жалобы и физикальные изменения. Сотрясение головного мозга у спортсменов может проявляться как одним каким-нибудь симптомом, так и несколькими, все и каждый из которых важны для диагностики и лечения. Необходимо подчеркнуть, что состояние спортсмена сразу после травмы, непосредственно на игровом поле, может сильно различаться в зависимости от механизма травмы, травматологического анамнеза и многих других факторов. Пока что не доказано, чтобы какой-нибудь из основных симптомов (головная боль, антероградная или ретроградная амнезия, нарушение равновесия) отражал тяжесть сотрясения. Есть предположение, что амнезия, возможно, в большей степени указывает на неблагоприятный прогноз, однако утверждать это пока рано. В табл. 1. перечислены признаки сотрясения головного мозга, отобранные специалистами из Питтсбургского университета для первичного осмотра спортсменов.

Лучше всего, хотя это и не всегда возможно, собирать сведения из нескольких источников (у спортсмена, тренеров, товарищей по команде, родителей) и многократно (например, сразу после травмы, через несколько часов, через 24 ч, через 48 ч и т. д.). Это полезно не только потому, что амнезия или бессознательное состояние могут помешать спортсменам точно описать собственные жалобы, но также потому, что спортсмены могут уменьшать, отрицать или скрывать симптомы в надежде быстрее вернуться на поле.

Таблица 1 - Признаки сотрясения головного мозга, отобранные специалистами из Питтсбургского университета для первичного осмотра спортсменов.
Объективные признаки	Жалобы спортсмена
Оглушенное состояние	Головная боль
Ошибочные действия во время матча	Тошнота
Остановки во время матча	Неустойчивость или головокружение
Неспособность уверенно назвать матч, счет, со­перника	Двоение в глазах или неясное, нечеткое зрение
Неловкость движений	Свето- или звукобоязнь
Замедленные ответы на вопросы	Ощущение вялости, заторможенности
Потеря сознания	Ощущение «тумана в голове» или нетвердости в ногах
Поведенческие расстройства или изменение личности	Нарушение памяти или способности к сосредоточению
Ретроградная амнезия	Нарушения сна (появляются позже)
Антероградная амнезия	Утомляемость, ощущение усталости

Жалобы

Головная боль. Головная боль - самое частое проявление сотрясения головного мозга: она отмечается почти в 80% случаев. Однако отсутствие головной боли не исключает сотрясения, а лишь указывает на необходимость самой тщательной оценки других жалоб и симптомов. Выявлению посткоммоционной головной боли может помешать наличие у спортсмена боли в мышцах и суставах шеи или другой головной боли (например, мигрени или очень распространенной психогенной головной боли). Однако к любой головной боли, появившейся после удара по голове или туловищу, следует отнестись внимательно.

Посткоммоционную головную боль обычно характеризуют как давящую, распирающую; она может быть как локальной, так и разлитой. У некоторых спортсменов, особенно страдающих мигренью, возможна головная боль, напоминающая мигрень; она может быть односторонняя и часто описывается как пульсирующая. Посткоммоционная головная боль обычно усиливается при физическом напряжении. Таким образом, если головная боль у спортсмена усиливается во время пробы с физической нагрузкой или возобновления игры, следует заподозрить сотрясение головного мозга и назначить лечение. Головная боль после сотрясения может развиться не сразу, а по прошествии многих часов после травмы, что опять-таки подчеркивает необходимость повторять осмотр травмированного спортсмена.

Учитывая высокую частоту посткоммоционной головной боли, изучили ее влияние на исход. В одном исследовании участвовали спортсмены-старшеклассники с головной болью и без головной боли, перенесшие сотрясение мозга примерно неделю назад. Результаты показали, что у спортсменов с головной болью были несколько снижены реакция и память при компьютерном нейропсихологическом тестировании, было гораздо больше других симптомов сотрясения и был выше риск антероградной амнезии, чем у спортсменов без головной боли. Другой недавний проект, исследующий тип головной боли и исход при сотрясении головного мозга, подчеркивает важность тщательного выявления и оценки посткоммоционной головной боли. Спортсменов, у которых нет головной боли или она не похожа на посттравматическую мигрень, и спортсменов с типичной посттравматической мигренью сравнивали по различным параметрам исхода. В целом, у спортсменов с посттравматической мигренью исход был хуже. Точнее, спортсмены с посттравматической мигренью (головная боль, тошнота, свето- или звукобоязнь) отличались более тяжелыми когнитивными нарушениями, чем спортсмены с обычной головной болью или без нее, а также демонстрировали большие отклонения при нейропсихологическом тестировании. Таким образом, спортсмены с посттравматической мигренью, возможно, нуждаются в консервативном лечении больше, чем другие, и могут отличаться более значительными нарушениями и, возможно, затяжным периодом восстановления.

Хотя головная боль после сотрясения далеко не всегда служит признаком неотложного состояния, сильная или быстро усиливающаяся головная боль, особенно сопровождающаяся рвотой или быстро нарастающим угнетением сознания, может указывать на угрожающую жизни патологию, например субдуральную гематому или внутричерепное кровоизлияние. Это требует немедленной госпитализации и проведения КТ или МРТ головы.

Другие частые жалобы. После сотрясения головного мозга возможны помимо головной боли и другие симптомы - нарушения равновесия или координации либо головокружение. Кроме того, спортсмен может жаловаться на быструю утомляемость, заторможенность (физическую или умственную) или сонливость. Утомляемость особенно распространена в первые дни после травмы и, по данным клинических наблюдений, возникает почти так же часто, как и головная боль. Нередко спортсмены жалуются на кратковременные нарушения зрения: нечеткость, ухудшение периферического зрения, пятна и линии перед глазами и другие нарушения. Возможны также когнитивные расстройства - проблемы с вниманием, сосредоточением, кратковременной памятью, обучением и выполнением комплексных заданий (нескольких действий одновременно). Эти симптомы обычно обнаруживаются по возвращении спортсмена в школу или на работу. Нарушения сознания, например оглушенность, также могут быть среди жалоб спортсмена, но поскольку эти изменения обычно хорошо заметны со стороны, о них чаще и подробнее сообщают окружающие.

Другая частая жалоба, привлекшая недавно внимание исследователей, - ощущение «тумана в голове». Группу спортсменов-старшеклассников, перенесших сотрясение мозга и указавших на «туман в голове» при опросе, сравнили со спортсменами-старшеклассниками, также перенесшими сотрясение мозга, но не испытывающими такого ощущения. Результаты показали, что в первой группе была значительно замедлена реакция, снижена память и увеличено время прохождения компьютерного нейропсихологического тестирования. Кроме того, у спортсменов из первой группы отмечалось и множество других жалоб. Это исследование, подобно исследованиям посттравматической мигрени и головной боли вообще, указывает на важность любого субъективного или объективного симптома для диагностики и прогнозирования времени восстановления, а также для определения тяжести сотрясения.

Другая частая жалоба (или симптом) - эмоциональные расстройства. Большинство спортсменов жалуются на повышенную раздражительность или вспыльчивость. Возможны, однако, другие изменения: тоска или подавленность (уныние), тревожность и даже (крайне редко) дурашливость или эйфория.

Аффект по описанию спортсмена или родителей будет соответствовать плоскому или лабильному. Эмоциональные расстройства могут быть кратковременные (например, не более 30 с можно наблюдать, как полузащитник (в американском футболе) плачет у боковой линии) или длительные в случае значительного повреждения (жалобы на стойкую подавленность, депрессию).

Медосмотр врачом

Ведение больного с сотрясением головного мозга надо начинать с подробной и точной оценки тяжести повреждения. Как при любой тяжелой травме, в первую очередь необходимо оценить уровень сознания, проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение. Присутствующий на соревнованиях медицинский персонал должен иметь план действий на случай тяжелой травмы головы и шеи у спортсмена. План должен быть составлен четко, досконально изучен каждым членом медицинской бригады и хорошо отработан.

Оценка уровня сознания. После исключения тяжелой травмы посредством осмотра и неврологического исследования приступают к оценке уровня сознания. Потерей сознания, согласно определению, называется кратковременное угнетение ЦНС, во время которого глаза больного обычно закрыты и он не реагирует на внешние раздражители. Потеря сознания при сотрясении мозга наблюдается не часто - менее чем в 10% случаев. Длительная потеря сознания (более 1-2 мин) у спортсменов с сотрясением бывает еще реже. Обычно спортсмены лишаются сознания (способности реагировать на внешние раздражители) лишь на очень короткое время, иногда только на 1-2 с, что может временами затруднять диагностику, так как медицинскому персоналу часто требуется не менее нескольких секунд, чтобы добраться до травмированного спортсмена. Потеря сознания служит показанием к лечению и исключает возвращение на поле.

Несмотря на то что наличие и продолжительность потери сознания лежит в основе многих шкал для диагностики и лечения сотрясения головного мозга, исследования показали, что кратковременная потеря сознания (менее 1 минуты), наиболее характерная для сотрясения при спортивной травме, может никак не влиять на исход и что для прогнозирования исхода бывают гораздо важнее другие симптомы, например амнезия. Последние работы с участием спортсменов не обнаружили разницы в период раннего восстановления между теми, у кого была потеря сознания, и теми, у кого ее не было. Несомненно, длительная потеря сознания (обычно определяемая как дольше 1 минуты) должна считаться показанием к немедленному неврологическому обследованию.

Оглушенность. Более распространенная форма нарушения сознания после сотрясения головного мозга - оглушенность. Оглушенность, или дезориентация, согласно определению, представляет собой неспособность осмыслить окружающую обстановку и ориентироваться в ней; память при этом не страдает. Спортсмен с посттравматической оглушенностью имеет, как правило, ошеломленный вид или остекленевший взгляд. Оставшись на поле, спортсмены в состоянии оглушенности часто с трудом продолжают игру, не выполняют возложенных на них обязанностей либо не понимают вопросов или указаний товарищей по команде или тренеров. Товарищам по команде обычно первым доводится заметить, по указанным выше признакам, что их коллега травмирован. У боковой линии спортсмены в состоянии оглушенности могут отвечать на вопросы медленно или невпопад, могут спрашивать «Что происходит?» или «Что случилось?» и могут несколько раз повторять одно и то же. Возможна дезориентация во времени, в месте и даже (но очень редко) в окружающих (например, спортсмен не узнает тренеров или товарищей по команде).

Чтобы диагностировать оглушенность, можно проверить ориентацию спортсмена с помощью простых вопросов, например о дате, названии стадиона, города и команды соперников. Перечень таких вопросов приведен в табл. 2.

Таблица 2 - Вопросы, разработанные Питтсбургским университетом для экстренной оценки когнитивных функций при подозрении на сотрясение головного мозга у спортсменов

Ориентация (вопросы к спортсмену)

Какой это стадион? Какой это город? С кем играет ваша команда? Какой сейчас месяц? Какой сегодня день?

Антероградная амнезия

Просят спортсмена повторить следующие слова: девочка, собака, зеленый

Ретроградная амнезия (вопросы к спортсмену)

Что произошло за последние 15-30 минут? Что непосредственно предшествовало травме? Каким был счет, когда вы получили травму? Как вы получили травму?

Концентрация внимания (просят спортсмена сделать следующее)

Назвать дни недели, начиная с сегодняшнего, в обратном порядке. Назвать следующие числа в обратном порядке: 63; 419

Кратковременная память

Просят спортсмена повторить три слова, перечисленные выше (девочка, собака, зеленый)

Амнезия. Амнезия, возможно, самый верный признак перенесенного сотрясения головного мозга (если нет более серьезных повреждений). Амнезия бывает ретроградная (на события, предшествовавшие травме) или антероградная (на события после травмы). Обе формы амнезии должны быть самым тщательным образом оценены и учтены при обследовании и лечении спортсменов. Вначале амнезией могут быть охвачены значительные промежутки времени (соответственно либо до, либо после, либо до и после травмы), но по мере стихания остроты травмы они обычно сокращаются. Амнезия, длящаяся хотя бы несколько секунд, считается прогностическим признаком посттравматических когнитивных нарушений и посткоммоционного синдрома. Антероградная амнезия охватывает промежуток времени от черепно-мозговой травмы (например, удара хоккеиста лбом о бортик) до того момента, с которого спортсмен помнит происходящее (например, как тренер задавал ему в раздевалке вопросы для выявления дезориентации). На игровом поле или у боковой линии антероградную амнезию можно оценить, если, например, через 0, 5, 15 мин попросить спортсмена повторить три слова (например, «девочка», «собака», «зеленый»; см. табл. 2).

Временами, особенно во время экстренного осмотра, бывает трудно различить оглушенность и антероградную амнезию. Необходимо помнить, что оглушенность не сопровождается снижением памяти, в то время как при амнезии страдает только память. Снижение памяти может длиться несколько секунд, часов или, что менее характерно для сотрясения головного мозга, несколько дней. Пока сохраняется оглушенность и нет возможности обсуждать со спортсменом его воспоминания о событиях до и после травмы, выявить амнезию практически невозможно. Как только сознание спортсмена прояснилось, можно приступать к оценке антероградной амнезии: попросить спортсмена вспомнить события, произошедшие сразу после травмы (например, как спортсмен встал, дошел (или докатился) до боковой линии, что он помнит о матче, сыгранном или виденном после травмы, о счете и дороге домой). Антероградная амнезия проявляется невозможностью вспомнить любую из перечисленных (или подобных) деталей.

Ретроградная амнезия - это неспособность вспомнить события, предшествовавшие черепно-мозговой травме. Чтобы определить наличие и протяженность (период) ретроградной амнезии, надо попросить спортсмена вспомнить, что непосредственно предшествовало сотрясению головного мозга. Вопросы для оценки ретроградной амнезии приведены в табл. 2. Можно попросить спортсмена описать детали произошедшего с ним несчастного случая (например, вид бегущего на него полузащитника с наклоненной для атаки головой в шлеме, падение навзничь и удар затылком о землю). Затем можно перейти к вопросам о событиях все более и более отдаленных (например, о счете по истечении первых 15 мин матча, о разминке перед матчем, переодевании в раздевалке). Со временем память, вероятнее всего, будет восстанавливаться, а период амнезии сократится до нескольких минут или даже секунд. Однако полностью память о событиях до травмы не восстановится. Как и в случае с антероградной амнезией, ретроградная амнезия, даже очень незначительная, может считаться патогномоничнои для сотрясения головного мозга и, возможно, предвестницей длительного восстановления, выраженных симптомов и т. д.

Накапливается все больше данных, что оглушенность, амнезия или потеря сознания, независимо от продолжительности, должны означать, что впредь до особого допуска занятия спортом для пострадавшего закончены.

Лучевая диагностика при сотрясении мозга

Поскольку сотрясение головного мозга - это метаболическое, а не органическое повреждение, традиционные лучевые методы - КТ, МРТ и рентгенография - почти бесполезны для его диагностики, но позволяют исключить более серьезные повреждения (например, внутричерепное кровоизлияние или перелом черепа), которые также возможны даже при легком на вид ударе. Таким образом, отрицательный результат КТ или МРТ не исключает сотрясения головного мозга и не должен быть поводом для разрешения вернуться к спорту. Уважаемый читатель, вероятно, столкнется со случаями, когда занятия спортом ошибочно разрешали на основании нормальной КТ или утверждений самого спортсмена, что он чувствует себя прекрасно. У таких спортсменов в ближайшее время возможно повторное сотрясение уже при самой незначительной травме, требующее, как правило, гораздо больше времени для восстановления. Традиционные лучевые методы, как уже говорилось, нечувствительны к изменениям, возникающим при сотрясении головного мозга, но в настоящее время ведутся поиски новых методов, пригодных для диагностики или ведения легкой черепно-мозговой травмы. Функциональные и другие исследования, находящиеся пока в ранней стадии разработки, в будущем могут стать информативными методами обследования. Такие методы, как магнито-энцефалография, МРТ, позитронно-эмиссионная томография и исследование когнитивных вызванных потенциалов, возможно, позволят глубже понять механизмы повреждения и восстановления и помогут разработать диагностические критерии, с помощью которых врачи могли бы точно оценить тяжесть сотрясения и прогноз.

Нейропсихологическое тестирование

Возможно, самое важное достижение в области ведения спортсменов с сотрясением головного мозга - признание исключительной диагностической ценности нейропсихологического тестирования. Это способствовало распространению индивидуального и научно обоснованного подхода к ведению. Впервые нейропсихологическое тестирование использовали в качестве диагностического метода в середине 1980-х гг. в рамках крупного кооперированного исследования, предпринятого Barth et al. в Вирджинском университете. Исследование показало пригодность нейропсихологического тестирования для подтверждения восстановления в первую неделю после сотрясения головного мозга. Ряд событий 1990-х гг. превратил нейропсихологическое тестирование из исследовательского метода в практический. Во-первых, случаи сотрясения головного мозга у известных профессиональных спортсменов заставили ввести базовое нейропсихологическое тестирование в командах Национальной футбольной лиги. Затем несколько случаев невозвращения в спорт членов Национальной хоккейной лиги послужили поводом для введения в последней обязательного базового нейропсихологического тестирования. Помимо широкого признания нейропсихологического тестирования в профессиональном спорте было предпринято несколько крупномасштабных исследований с участием спортсменов-студентов. Эти исследования также продемонстрировали значительную клиническую пользу нейропсихологического тестирования: способность выявлять тончайшие когнитивные нарушения и давать, таким образом, объективные сведения, которые могли бы быть использованы для принятия решения о возвращении к спорту.

В контактных видах спорта нейропсихологическое тестирование проводится двумя способами. Традиционный, письменный, способ использовался, а нередко еще и используется для исходной оценки когнитивной функции и наблюдения за перенесшими травму. Однако широкое применение традиционного нейропсихологического тестирования столкнулось с массой препятствий. Прежде всего это продолжительность и дороговизна традиционного тестирования, затрудняющие его использование в любительском спорте, например у старшеклассников. К тому же не везде есть квалифицированные нейропсихологи, способные провести тест и оценить его результаты. Наконец, преобладающее количество спортсменов числится в любительских, школьных и университетских спортивных организациях, для которых традиционное тестирование часто неудобно, недоступно по цене или невозможно по другим причинам. Эти препятствия наряду с неуклонным ростом числа спортивных организаций, прибегающих к нейропсихологическому тестированию для ведения сотрясения головного мозга у спортсменов, привели к разработке и распространению компьютерных методов нейропсихологического тестирования.

Компьютерные нейропсихологические тесты лишены многих недостатков традиционных тестов и обладают неоспоримыми достоинствами. Во-первых, использование компьютеров позволяет обследовать значительное число спортсменов при минимальном привлечении людских ресурсов. Например, футбольная команда может пройти тестирование в школьном компьютерном классе в один или два захода. Во-вторых, полученные данные можно сохранить в памяти компьютера (или сети) и использовать в дальнейшем. В-третьих, тестирование на компьютере повышает точность оценки когнитивных процессов: времени реакции и скорости принятия решения (обработки информации). Компьютерный метод позволяет определить эти показатели с точностью до 0,01 с, в то время как точность традиционного тестирования составляет 1-2 с. Точность, без сомнения, повышает достоверность (значимость) результатов для выявления тонких нарушений. В-четвертых, использование компьютера обеспечивает рандомизацию тестовых заданий, что должно повысить надежность метода, хотя и многократно применяемого, за счет минимизации «эффекта привычки», неизбежного при выполнении типовых заданий. «Эффект привычки» затрудняет интерпретацию научно-исследовательских результатов и мешает врачу определить действительную степень когнитивных нарушений. Наконец, компьютерный метод позволяет на основе полученной информации быстро дать заключение, которое без труда разберет спортивный врач. Таким образом, благодаря высокой чувствительности, достоверности и надежности компьютерный метод гораздо предпочтительнее для диагностики сотрясения головного мозга.

Нарушение когнитивных функций при сотрясении головного мозга подтверждено многими исследованиями, и нейропсихологическое тестирование, по-видимому, позволяет выявить эти нарушения или неполное восстановление. Когнитивные нарушения при сотрясении головного мозга подтверждены исследованиями с участием студентов и старшеклассников, играющих в американский футбол, футболистов-любителей и представителей многих других видов спорта. Нейропсихологическое тестирование - чувствительный метод, пригодный для оценки часто почти незаметных клинически, но угрожающих потерей трудоспособности последствий сотрясения головного мозга. Нейропсихологическое тестирование обеспечивает, по-видимому, объективные, количественные и индивидуальные критерии для определения безопасного времени для возвращения к спорту и тактики ведения спортсмена с сотрясением головного мозга и должно, следовательно, рассматриваться как решающий фактор в ведении сотрясения головного мозга.

Дополнительные инструментальные исследования

Так, для выявления неустойчивости после сотрясения мозга компания Biodex Medical Systems в соавторстве с Бр. Уолласом, сертифицированным врачом в области вестибулярной терапии и президентом общества «306 Balance» разработали программный продукт по оценке устойчивости «Play it SAFE» как комплексное решение по определению предрасположенности к падениям и восстановления после них.

Исследования показывают, что пациенты демонстрируют уменьшение стабильности в период от 3 до 5 дней после сотрясения мозга. Это может быть результатом неэффективной работы одной или больше сигнальных систем организма. Восстановление после сотрясения мозга средней тяжести характеризуется нормализацией постуральской стабильности, зрительной координации и восстановлением когнитивной функции.

Biodex Balance System

При оценке последствий сотрясения мозга программа «Play it SAFE» предлагает удобный механизм исследования, позволяющий врачу постепенно, шаг за шагом, оценить состояние спортсмена и сделать соответствующее заключение о его физической форме.

Основное направление при работе с этой программой уделяется оценке физического состояния спортсменов. Речь идет о базовом тестировании баланса в начале нового спортивного сезона. Объективные данные, подтвержденные расчетами с помощью специализированного ПО, обеспечивают основу для сравнения с данными, полученными в результате исследования спортсмена после сотрясения мозга. В то же время, унифицированные форматы исследований позволяют проводить тестирование более широкого круга пациентов, включая детей и людей преклонного возраста.

Инструментально объективное тестирование баланса проводится с помощью Balance System SD и/или портативной системы Biosway (Biodex Medical Systems), что позволяет быстрее и точнее сравнивать результаты прохождения тестов. Принцип действия Balance System SD заключается в регистрации отклонений управляемой пациентом платформы относительно исходного, идеально сбалансированного, «нулевого» положения. Полученные при этом отклонения свидетельствуют об уровне управляемости и сбалансированности тела пациента.

Используя это уникальное устройство, врачи могут оценить способность пациентов к нейромускульному контролю с помощью анализа возможностей сохранять устойчивое положение на стабильной или подвижной платформе. Система позволяет использовать любой из четырех протоколов тестирования, включая предрасположенность к падениям, оценку состояния суставов у спортсменов, пределы стабильности и постуральную стабильность. Баланс-Система SD также может использоваться в качестве тренировочного средства для повышения кинестетических способностей, а также для восстановления поврежденных проприоцептивных механизмов после перенесенной травмы.

Оценка равновесия стала в последнее время популярной темой среди некоторых врачей, но пока исследование в этой области проводилось на небольших выборках и должно быть проведено повторно на больших группах спортсменов.

Дифференциальный диагноз

Диагностика сотрясения головного мозга может быть трудна по многим причинам. Во-первых, из-за различий в диагностических критериях и классификации и отсутствия единого определения этой патологии. Кроме того, не всегда удается видеть или подтвердить прямую травму головы. Часто, несмотря на сотрясение, спортсмен не теряет сознания. В ряде случаев спортсмен не замечает полученной травмы. Травма может быть очень легкой, без каких-либо признаков сотрясения: неустойчивости, выраженной оглушенности и явных изменений личности. Дополнительные трудности связаны с тем, что спортсмены любой квалификации могут преуменьшать или скрывать симптомы, чтобы остаться на поле, подвергая себя, таким образом, риску усугубить полученную травму. В таких сложных обстоятельствах у врача все же есть возможность правильно поставить диагноз - надо тщательно собирать анамнез и внимательно относиться к жалобам и симптомам.

Лечение сотрясения мозга

Пока что нет средств лечения сотрясения головного мозга. В этих условиях особую важность приобретает раннее выявление, оценка тяжести и ведение сотрясения и его последствий, а также предупреждение повторной травмы и усугубления имеющейся, неизбежных при раннем возвращении к физическим нагрузкам. Если проявления не исчезли через месяц или выражены настолько, что с трудом переносятся спортсменом, можно назначить симптоматическое лечение: например, венлафаксин или суматриптан соответственно для профилактически или лечения посттравматической мигрени (либо их комбинацию). Если беспокоят головокружение, нарушения равновесия или предобморочные состояния, можно направить больного в специализированную клинику или для дополнительного обследования к невропатологу. Если сохраняются повышенная утомляемость или нарушения внимания, вполне оправданно будет назначить психостимулятор или подобное лекарственное средство (например, атомоксетин). При тяжелых когнитивных нарушениях больного можно направить на реабилитационные мероприятия. Описанные методы хотя и могут устранить некоторые симптомы, не устраняют метаболических нарушений, сопутствующих сотрясению головного мозга.

При сотрясении необходимо в обязательном порядке обратиться к врачу, поскольку поначалу симптомы сотрясения и более тяжелых травм мозга (например, ушиб мозга или внутричерепное кровоизлияние) могут быть идентичны. Только врач может определить, какая конкретно травма была получена. Не исключено, что может потребоваться рентгенологическое обследование (снимок костей черепа) с целью исключения перелома костей черепа.

Медицинское общество штата Колорадо прописала инструкции по помощи спортсменам при разных степенях повреждения:
1 Степень.
Отстранить пострадавшего от соревнований. Немедленно обследовать его и повторить обследование каждые 5 мин в спокойном состояния при напряжении с целью определения признаков развитие амнезии и симптомов после сотрясения мозга. Разрешить вновь участвовать в соревнованиях, если в течение 20 мин не наблюдается признаков амнезий или других симптомов заболевания.
2 Степень.
Отстранить пострадавшего от соревнований. Проводить регулярный осмотр с целью выявления признаков развивающейся внутричерепной патологии. Провести обследование на следующий день. Разрешить вновь участвовать в занятиях спортом не ранее чем через неделю при отсутствии симптомов заболевания.
3 Степень.
Перевезти пациента на санитарной машине с игрового поля в ближайшую больницу (при иммобилизации шейного отдела позвоночника, если имеются к тому показания). Провести тщательную срочную оценку неврологического статуса бального. При обнаружении признаков патологии поместить в больницу. Если результаты оценки положительные, проинструктировать членов семьи в отношении организации ночного дежурства. Разрешить вновь принимать участие в занятиях спортом не ранее чем через 2 недель при отсутствии симптомов болезни.

Больные с сотрясением мозга должны соблюдать постельный режим, как минимум несколько дней. При этом нельзя читать, слушать музыку и даже смотреть телевизор. Необходимо выполнять все указания врача, пить болеутоляющие и успокаивающие лекарства и препараты, улучшающие работу мозга. При сотрясении общее состояние пострадавших обычно быстро нормализуется в течение первой, реже - второй недели после травмы.

Необходимо помнить, что у человека, перенесшего даже легкое сотрясение мозга , может развиться посттравматический невроз или другие, более серьезные осложнения, например, эпилепсия. Поэтому через некоторое время после выздоровления обязательно следует пройти электроэнцефалографию и посетить невропатолога.

Синдром повторного сотрясения мозга

Выше говорилось, что исследователям еще предстоит точно выяснить метаболические нарушения при сотрясении головного мозга у человека. Тем не менее существующая патогенетическая модель дает важную практическую и научную информацию в отношении прогноза. С помощью научных данных установлено, что, пока сохраняются метаболические нарушения, ЦНС может быть более восприимчива к травме (даже очень легкой, минимальной). Повторная травма в этот период приводит к синдрому повторного сотрясения.

Этот синдром уже описан в литературе, и, судя по публикациям, за последние 10 лет он привел к гибели как минимум 35 спортсменов (а возможно, и гораздо больше). Во всех случаях спортсмены после сотрясения продолжали спортивную деятельность и получили повторное, обычно менее тяжелое, сотрясение. Повторная травма приводила к нарушению ауторегуляции мозгового кровотока, массивному отеку мозга, височно-тенториальному вклинению и коме, после чего, спустя короткое время, наступала смерть. Частота тяжелых осложнений при синдроме повторного сотрясения составляет 100%, смертность, по сообщениям, - около 50%. На сегодняшний день синдром повторного сотрясения описан только у молодых спортсменов, обычно у подростков-старшеклассников. Предполагается, что в молодом возрасте легче нарушается ауторегуляция мозгового кровотока либо незрелый мозг более уязвим для последствий этого состояния. Вокруг этих предположений ведутся споры. Высказывается также сомнение, что для возникновения синдрома необходимо повторное сотрясение.

Клинический опыт и исследования говорят о том, что правильное ведение должно обеспечить благоприятный исход, с минимальной хронической или тяжелой энцефалопатией или без нее. Стойкие последствия в виде посткоммоционного синдрома отмечены и после однократного сотрясения, но их частота резко возрастает при повторном сотрясении с неправильным ведением и преждевременном возвращении на поле после первого сотрясения. Посткоммоционный синдром обычно проявляется комплексом соматических (головная боль, головокружение, нарушение равновесия), когнитивных (нарушения памяти, внимания, исполнительных функций) и личностных (депрессия, тревожность) нарушений в сочетании с расстройствами сна (трудным засыпанием и частыми пробуждениями), которые могут сохраняться длительно и нарушать трудоспособность больных, хотя больные и не всегда рассказывают об этом. Продолжительность посткоммоционного синдрома довольно вариабельна, его наблюдали у спортсменов в течение нескольких месяцев и даже лет. Распространенность посткоммоционного синдрома среди спортсменов точно не известна, но, судя по наблюдениям, он встречается довольно часто, особенно среди старшеклассников.

Врачи сходятся во мнении, что позволение заниматься контактными видами спорта до полного восстановления может существенно повысить риск неблагоприятного исхода - хронического посткоммоционного синдрома и даже тяжелых неврологических осложнений (как в случае синдрома повторного сотрясения). Таким образом, чтобы улучшить исход, врач прежде всего должен правильно оценить тяжесть и выбрать правильную тактику ведения сотрясения головного мозга в острой и последующей фазах. Протокол ведения будет представлен далее в этой же главе.

Возвращение к занятиям спортом

Поставив диагноз сотрясения головного мозга, врач должен решить, когда для спортсмена наступит безопасное время для возвращения на игровое поле. К сожалению, на этот счет не существует четкого научно обоснованного алгоритма, и решение может оказаться едва ли не самым трудным среди тех, с которыми может столкнуться врач при ведении больных с сотрясением. Решение о возвращении к спорту должно приниматься индивидуально с учетом таких факторов, как тяжесть сотрясения (определяется продолжительностью потери сознания, амнезии и оглушенности) и оценка спортсменом наличия и выраженности симптомов (например, головной боли, головокружения, нарушений зрения), а также, если возможно, с учетом результатов нейропсихологического тестирования. Важное значение для обследования имеет та особенность симптомов сотрясения головного мозга, что они могут развертываться не сразу и обычно нарастают при физической нагрузке (то есть увеличении мозгового кровотока). Единственное, в чем сходятся все без исключения специалисты, это в том, что при наличии характерных жалоб или симптомов спортсмена нельзя допускать на игровое поле ввиду повышенной уязвимости ЦНС для повторной травмы, которая, будучи и незначительной, приведет, вероятно, к тяжелым последствиям.

Помимо жалоб и симптомов существуют и другие факторы, от которых может зависеть ход восстановительного периода и решение вопроса о времени возвращения к спортивным занятиям. Нейропсихологическое тестирование и продолжающиеся исследования позволяют установить индивидуальные признаки тяжести сотрясения и скорости восстановления после него.

Возраст

В последние годы сильно возросло число юных спортсменов, в связи с чем стал очевидным другой недостаток рекомендаций по возвращению к спорту после сотрясения головного мозга: большинство из них не учитывает возраст спортсмена, который, вероятно, важен, так как развитие головного мозга продолжается и в подростковом возрасте. К сожалению, не опубликовано ни одного исследования, посвященного возможным особенностям физиологии восстановления у детей и подростков, но на имеющихся на этот счет предположениях мы остановимся подробнее. Недавние исследования, посвященные изучению восстановления когнитивных функций, показали, что у спортсменов-старшеклассников этот процесс может быть замедлен по сравнению со спортсменами-студентами (если понимать под восстановлением когнитивных функций их возвращение к исходному уровню). Даже в случае очень легкого сотрясения (так называемого «колокольного звона») было обнаружено, что у подростков неврологические и психические расстройства сохраняются как минимум 7 дней после травмы. Эти результаты совпадают с результатами более ранних исследований, в которых также очевидны различия в восстановлении после сотрясения головного мозга. Результаты этих исследований служат дополнительным аргументом в пользу отстранения спортсменов моложе 18 лет с сотрясением от соревнований, с тем чтобы провести дополнительное обследование (выявление симптомов, нейропсихологическое тестирование).

В заключении Венской комиссии также говорится, что все спортсмены, у которых диагностировано сотрясение головного мозга, не должны допускаться на игровое поле. Однако следует заметить, что не проводилось проспективных исследований, изучавших легкое сотрясение у спортсменов-студентов и взрослых профессиональных спортсменов. Кроме того, общее соотношение риска, вероятно, различается в зависимости от уровня соревнований. Так, профессиональные спортсмены могут создавать себе дополнительный риск, рано возвращаясь на поле по финансовым и другим соображениям. Для спортсменов-старшеклассников, напротив, такой дополнительный риск вряд ли возможен, так как, занимаясь спортом в школе, они, как правило, не имеют в виду карьеру профессионального спортсмена.

Возраст, кроме того, должен рассматриваться как один из факторов, определяющих тактику ведения сотрясения головного мозга, на том основании, что из 35 спортсменов, погибших вследствие синдрома повторного сотрясения, большинство были в возрасте от 13 до 18 лет. Хотя ни одно из исследований не подтверждает прямую связь предрасположенности с возрастом или продолжающимся развитием, многие врачи и исследователи склонны думать, что у людей более молодых и, следовательно, продолжающих развиваться, повышен риск синдрома повторного сотрясения и, возможно, риск продолжительного восстановления после сотрясения головного мозга.

Согласно одной из физиологических теорий, основанных на возрастных различиях, у детей возможен более продолжительный и обширный отек головного мозга после легкой черепно-мозговой травмы, и это означает, что у детей может быть выше риск вторичной внутричерепной гипертензии и ишемии головного мозга, а кроме того, выше вероятность замедленного восстановления и стойких или тяжелых неврологических нарушений в случае повторной травмы во время восстановительного периода. Есть и другая гипотеза, согласно которой незрелый головной мозг, возможно, в 60 раз чувствительнее к нейротоксическому действию глутамата (N-метил-D-аспартата). Такая повышенная чувствительность может быть причиной большей восприимчивости детей и подростков к ишемическим и повреждающим эффектам возбуждающих аминокислотных медиаторов.

Альтернативой возрастным теориям уязвимости служит распространенная концепция структурной и функциональной пластичности нейронов коры головного мозга. Она утверждает, что чем моложе спортсмен, тем больше у него шансов на полное восстановление. Имеются убедительные клинические данные о большем числе синапсов у детей, что обеспечивает дублирование проводящих путей во время восстановления и функциональную пластичность развивающегося головного мозга. Поскольку время восстановления в этой теории не оговаривается, можно допустить, что благодаря пластичности возможно более полное восстановление, хотя бы и спустя длительный период времени. Проспективные исследования, изучающие влияние возраста на исход сотрясения головного мозга у спортсменов, в настоящее время не окончены и со временем могут прояснить это важное клиническое наблюдение.

Пол

Современный спорт характеризуются также более активным участием девушек и женщин. Таким образом, вопрос о половой зависимости частоты, тяжести и обратимости сотрясения головного мозга стал довольно важным. На сегодняшний день очень мало исследований специально изучают половые различия легкой черепно-мозговой травмы. Большинство публикаций посвящены несчастным случаям, не связанным со спортом, и экспериментам на грызунах. Проведенный недавно мета-анализ 8 исследований и 20 параметров исхода показал, что по 85% параметров исход у женщин был хуже. Полученные результаты говорят о том, что женщины чаще жалуются на нарушения сна и головную боль в течение года после травмы, у них реже восстанавливается трудоспособность спустя 1 год после травмы и значительно ниже средний балл (успеваемость), чем в контрольной группе; у мужчин не отмечено таких изменений. Даже с учетом других демографических, преморбидных и событийных факторов большинство исследований показали на сегодняшний день, что исход у женщин хуже.

Публикаций, посвященных половым различиям такой спортивной травмы, как сотрясение головного мозга, не много, но некоторые исследования все же есть. Barnes et al. в ретроспективном исследовании продемонстрировали, что у мужчин-футболистов высшей лиги сотрясение головного мозга отличается большей тяжестью и частотой, чем у женщин, играющих в командах того же уровня. Проспективное исследование с участием 15 мужских и женских футбольных команд Национальной ассоциации студенческого спорта выявило в течение двух сезонов сходную частоту сотрясения головного мозга у мужчин и женщин.

Несмотря на то что имеющиеся публикации в основном указывают на менее благоприятный прогноз у женщин, эксперименты на животных говорят о том, что женские половые гормоны, возможно, защищают нейроны головного мозга при сотрясении. Полагают, что прогестерон уменьшает отек головного мозга и, возможно, облегчает восстановление когнитивных функций. Исследования влияния эстрогенов дали противоречивые результаты. Одно исследование показало, что эстрогены оказывают защитное действие у мужчин, но повышают смертность у женщин. Другое исследование продемонстрировало, что эстрогены, возможно, участвуют в поддержании нормального мозгового кровотока и снижают смертность при назначении в остром периоде травмы. Все вышеупомянутые исследования говорят о возможности существенных половых различий в частоте и тяжести сотрясения головного мозга. Необходимо больше исследований, чтобы точнее установить эти различия.

Неспособность к научению

Неспособностью к научению обозначают различные трудности с приобретением и реализацией умения говорить, слушать, писать, читать, рассуждать и выполнять математические действия. Обычно неспособность к научению выявляется в раннем детском возрасте. На примере большой группы игроков в американский футбол из числа студентов установили, что неспособность к научению связана с первоначальным снижением когнитивных функций. Отличающиеся неспособностью к научению спортсмены, перенесшие к тому же не одно сотрясение головного мозга, демонстрировали большее снижение когнитивных функций по сравнению со спортсменами, перенесшими несколько сотрясений, но изначально вполне способными к научению, и со спортсменами, не способными к научению, но не перенесшими сотрясения головного мозга, что подтверждает возможный аддитивный эффект. Следовательно, знание учебного анамнеза спортсменов важно, поскольку неспособность к научению, несомненно, может затруднить диагностику сотрясения головного мозга, а также решение вопроса о возвращении на игровое поле.

Сотрясение головного мозга в анамнезе

Сотрясение головного мозга в анамнезе, этот потенциальный фактор уязвимости для травмы и неспособности к восстановлению, часто служит темой для обсуждения среди спортивных врачей, но согласия между ними в этом вопросе пока нет. Исследования показывают, что при многократных сотрясениях возможна суммация вредных последствий. Обычно эти исследования изучали когнитивные нарушения и неврологические отклонения у боксеров, но в последнее время стали обращаться к подобным случаям и в других видах спорта. В исследовании с участием почти 400 игроков в американский футбол из числа студентов Collins et al. обнаружили длительные, но неявные неврологические и когнитивные нарушения у тех, кто перенес два сотрясения головного мозга или более. Другое исследование, проведенное Matser et al., также подтвердило, что после многократных черепно-мозговых травм у профессиональных футболистов можно наблюдать кумуляцию отдаленных последствий. В другом исследовании Collins et al. показали, что спортсмены из числа старшеклассников и студентов, имеющие три или более сотрясения в анамнезе, более уязвимы для последующих черепно-мозговых травм, чем спортсмены без сотрясения головного мозга в анамнезе. Исследование, проведенное в 2004 г. Iverson et al., выявило различия при исходном и посттравматическом обследовании спортсменов-любителей с сотрясением и без сотрясения головного мозга в анамнезе, а именно: у спортсменов с сотрясением отмечалось больше отклонений при исходном обследовании, сниженные показатели при исследовании памяти через 2 сут после травмы и почти восьмикратный риск значительного снижения памяти. Все эти данные указывают на вероятность суммации последствий сотрясения головного мозга; однако пока недостаточно сведений, чтобы установить, какое количество сотрясений служит безусловным препятствием для возвращения в спорт или требует ухода из спорта. Кроме того, исследования еще должны определить потенциальные благоприятные последствия правильного ведения сотрясения головного мозга. Достижение полного восстановления благодаря ведению в соответствии с рекомендациями Венской конференции может уменьшить вредные последствия многократных сотрясений.

Выводы и перспективы

Тактика ведения сотрясения головного мозга по-прежнему волнует врачей и вызывает споры. Теоретических знаний в этой области накоплено достаточно, так же как и в вопросе о сроках возвращения к спорту, тем не менее еще предстоит многое выяснить о ближайших и отдаленных последствиях сотрясения головного мозга. Не подлежит сомнению, что сотрясение может иметь тяжелые последствия, особенно при неумелых диагностике, обследовании и ведении. Возможно, важнейшим научным достижением за последние десять лет стало соглашение, что не может быть универсальной схемы или рекомендаций для ведения такой сложной патологии, как сотрясение головного мозга.

В настоящее время продолжаются биомеханические, патофизиологические и клинические исследования сотрясения головного мозга у спортсменов, и в зависимости от их результатов тактика ведения может измениться. Какими будут эти изменения, пока не ясно, но новейшие рекомендации склоняются к индивидуальному подходу с применением исходного тестирования, повторной оценкой жалоб и когнитивных нарушений и постепенным возвращением к физическим нагрузкам. Безусловно, врач должен убедиться в исчезновении симптомов (в покое и при нагрузке) и восстановлении когнитивных функций, прежде чем разрешить спортсмену вернуться на игровое поле.

Использованная литература

• П. Макмаон. Спортивная травма: диагностика и лечение. Перев. с англ. - М., «Практика», 2011.
• Качков И.А., Филимонов Б.А. Легкая травма головного мозга. Русский медицинский журнал. 1997, т.5, № 8 Интернет версия на www.rmj.ru
• J. P. Kelly, J. S. Nichols, C. M. Filley and al. Concussion in sports. Guidelines for the prevention of catastrophic outcome JAMA. 1991, vol.266, №20, pp.2867-2869
• Актуальные вопросы нейротравматологии. Под ред. А.Н. Коновалова, М., 1988
• Григорьев М.Г. и др. Сочетанная черепно-мозговая травма. Горький, 1977

Ушиб головного мозга представляет собой повреждение мозговых структур, которое происходит в результате черепно-мозговой травмы. При ушибе в головном мозге формируются участки некроза (разрушение тканей ) различной величины. Характерной особенностью данного поражения головного мозга является потеря сознания. Длительность обморочного состояния находится в прямой зависимости от степени травматизации тканей. Нередко ушиб головного мозга сочетается с закрытым переломом черепных костей (без повреждения поверхностных тканей ).

В структуре всего черепно-мозгового травматизма ушиб головного мозга встречается в 20 – 25% случаев. Принято выделять три степени тяжести ушиба головного мозга - легкую, среднюю и тяжелую. Степень тяжести зависит от характера и размера повреждений мозговых структур. Чаще всего данная патология приводит к повреждению лобных долей головного мозга.


Интересные факты

• Первое упоминание об ушибе головного мозга датируется 3000 – 2500 гг. до н.э. Данная информация содержалась в одном из египетских папирусов.
• Стоит различать понятия ушиб головного мозга и сотрясение головного мозга. Главная отличительная особенность состоит в том, что сотрясение мозга не приводит к выраженному повреждению мозговых тканей.
• Алкогольное опьянение служит сопутствующим фактором в появлении ушиба головного мозга.
• Ушиб головного мозга может приводить к потере памяти (амнезия ). Пострадавший не только теряет воспоминания до получения черепно-мозговой травмы (ретроградная амнезия ), но также не способен запоминать что-либо в течение некоторого времени после травмы (антероградная амнезия ).
• Согласно статистике, ушиб головного мозга диагностируется, в среднем, в 2 – 3 раза чаще среди мужчин, чем среди женщин.
• В 45% случаев диагностируется легкая степень тяжести ушиба головного мозга.

Причины ушиба головного мозга Главной причиной возникновения ушиба головного мозга является черепно-мозговая травма.

Состояние алкогольного опьянения является сопутствующим фактором, влияющим на частоту появления ушиба головного мозга. Согласно статистике, при диагностировании ушиба головного мозга в 5 – 20% случаев у пострадавшего удается выявить состояние алкогольного опьянения различной степени. Алкогольная интоксикация ведет к увеличению числа случаев дорожно-транспортных происшествий, что является одной из главных причин возникновения ушиба головного мозга. Также стоит учитывать тот факт, что пострадавшие с легкой степенью ушиба головного мозга не всегда обращаются за медицинской помощью непосредственно после получения черепно-мозговой травмы.

Ушиб головного мозга может стать следствием следующих типов травматизма:

• бытовой травматизм;
• дорожно-транспортный травматизм;
• детский травматизм;
• криминальный травматизм;
• производственный травматизм;
• спортивный травматизм;
• травма, полученная во время эпилептического приступа.

Бытовой травматизм Бытовой травматизм – травматизм, который был получен вне производства. Бытовая травма может быть получена в домашних условиях, в квартире или во дворе. Бытовой травматизм чаще всего является следствием неосторожного исполнения каких-либо домашних обязанностей, во время ремонта или уборки в помещении.

В среднем 25% случаев бытовых травм приходятся на падение с высоты человеческого роста на пол или на различные предметы. В данной ситуации падение на твердый предмет может стать следствием черепно-мозговой травмы и привести к ушибу головного мозга.

Дорожно-транспортный травматизм Дорожно-транспортная травма – это такой вид травмы, который был получен в ходе использования дорожно-транспортного средства. Пострадавший человек может быть как пешеходом, так и водителем или пассажиром.

В течение года дорожно-транспортный травматизм преобладает в зимнее время года. Это связано с неблагоприятными метеорологическими условиями - частый гололед, туман, осадки в виде мокрого снега. В течение дня дорожно-транспортная травма наблюдается в большинстве случаев после обеда - во второй половине дня. Причиной является снижение концентрации внимания, разговор по телефону за рулем, вождение в нетрезвом состоянии и др.

В городской местности дорожно-транспортный травматизм возникает, как правило, при наезде легкового автомобиля на пешехода. В сельской местности преобладают дорожно-транспортные происшествия с участием грузового транспорта. Стоит отметить, что дорожно-транспортная травма сочетает в себе различные виды повреждений всех областей тела, в том числе и головы. Ушиб головного мозга, в большинстве случаев, является следствием дорожно-транспортных происшествий.

Детский травматизм Детская травма – травма, которая возникает в детском возрасте, вследствие особенностей в умственном и физическом развитии. Черепно-мозговая травма среди детей встречается довольно часто. Это происходит вследствие того, что голова ребенка является самой большой и тяжелой частью тела и при падении чаще всего повреждается. Падение с дерева, забора, стула или с высоты другого объекта может приводить к закрытым переломам костей черепа и ушибу головного мозга. В некоторых случаях последствия травмы проявляются спустя некоторое время, поэтому, если у ребенка до двух лет произошла черепно-мозговая травма, он может быть признан здоровым только после медицинского осмотра в 3 года.

Стоит отметить, что от детского травматизма и несчастных случаев погибают намного больше детей, чем от всех инфекционных заболеваний. Частота травматизма зависит от возрастной группы детей. Так, для детей грудного возраста (до 1 года ) самой частой причиной получения ушиба головного мозга является выпадение из рук родителей, а также падение с высоты столов для пеленания и кроватей. Для детей 2 – 3 лет характерны падения с горок, качелей, лестниц, дверных и оконных проемов. В школьном возрасте превалирует дорожно-транспортный травматизм. Нередко черепно-мозговая травма среди школьников старшей группы может быть получена вследствие криминальной травмы, во время уличной драки и так далее.

Криминальный травматизм Криминальная травма является следствием умышленных действий, носящих криминальный характер. Некоторые авторы утверждают, что криминальный травматизм среди взрослого населения в 60% случаев может приводить к черепно-мозговой травме.

Чаще всего ушиб головного мозга возникает вследствие удара по голове тяжелым тупым предметом (камень, палка, бита, кастет, молоток и прочее ) или кулаком, а также при форсированном падении на землю или на твердый предмет головой. Криминальная травма в большинстве случаев наблюдается среди лиц в возрасте от 19 до 25 лет.

Производственный травматизм Производственная травма – травма, которая была получена в процессе трудовой деятельности. Данный вид травмы может быть получен в течение рабочего дня, а также по пути на работу или с работы домой. Травма на производстве может произойти в случае несоблюдения техники безопасности. Пренебрежение в использовании или отсутствие на производстве защитных касок может стать причиной серьезных черепно-мозговых травм. Жертвами могут стать люди, которые работают в опасных условиях - строители, шахтеры, рабочие холодных производственных цехов, спелеологи, спасатели.

Жертвами производственной травмы чаще всего становятся неопытные рабочие. Незнание технологического процесса, а также несвоевременное реагирование на потенциально опасные ситуации в большинстве случаев приводит к производственной травме. Также сопутствующими факторами производственного травматизма могут являться недостаточное освещение, дефекты в работе производственного оборудования, неисправные средства индивидуальной защиты (каска, шлем и так далее ).

Спортивный травматизм Спортивная травма – травма, которая возникает вследствие занятия спортивной деятельностью. Данный вид травмы может возникать не только у профессиональных спортсменов, подверженных высокой нагрузке, но также и у любителей и новичков.

По статистике черепно-мозговая травма среди спортсменов возникает в 10 – 20% случаев в структуре всего травматизма. Существуют особо травмоопасные виды спорта, где частота черепно-мозговых травм является крайне высокой. К таким видам спорта относят бокс, боевые виды единоборства, велосипедный спорт, горный слалом, гандбол, прыжки с трамплина, сноуборд и другие.

Травма, полученная во время эпилептического приступа Под эпилепсией понимают неврологическое заболевание, при котором могут возникать судорожные спонтанные припадки. Во время эпилептического припадка человек может потерять сознание и упасть навзничь с высоты своего собственного роста. Это нередко заканчивается ушибом головного мозга легкой степени тяжести. В некоторых случаях, если человек падает на твердый предмет головой или при значительном по силе ударе черепно-мозговая травма может приводить к закрытому перелому черепа и ушибу головного мозга средней или тяжелой степени.

При черепно-мозговой травме ушиб головного возникает вследствие определенных биомеханических процессов, которые происходят во время удара. На данный момент широкое распространение получила теория ударно-противоударных повреждений.

В механизме возникновения ушиба головного мозга различают следующие процессы:

• смещение головного мозга;
• перемещение полушарий головного мозга;
• гидродинамическое воздействие на головной мозг;

Смещение головного мозга
Во время сильного удара головой неизбежно происходит смещение мозга в черепной полости. В месте приложения силы удара (зона удара ) возникает область повышенного давления. В данной области происходят первичные очаговые поражения мозговых структур – повреждение клеточных стенок нервных клеток, их отростков (аксоны и дендриты ), первичные кровоизлияния. В зоне противоудара (диаметрально противоположная зона удара ) образуется пониженное давление. Данное явление ведет к образованию мельчайших полостей с жидкостью в нервных клетках и в межклеточном веществе. Если удар был достаточно сильным, то пониженное давление быстро сменяется на повышенное. Это ведет к разрыву данных мельчайших полостей (кавитация ) и образованию обширных зон повреждений в мозговой ткани. Как правило, в зоне удара патологические изменения обнаруживаются в пределах 2 – 3 извилин. В зоне противоудара разрушительные процессы происходят на больших участках головного мозга (более трех извилин ), захватывая серое и белое вещество (нервные клетки и их отростки ).

Перемещение полушарий головного мозга
Между зоной удара и противоудара остается зона ствола головного мозга, которая не изменяет своего положения. Ствол мозга представляет собой продолговатый мозг, средний мозг и варолиев мост. Смещение полушарий головного мозга по отношению к продолговатому мозгу ведет к повреждениям в ретикулярной формации. Данная мозговая структура ответственна за сознание. Во время удара ствол мозга не получает нисходящих импульсов от коры больших полушарий, и это ведет к угнетению сознания вплоть до его потери. Существует прямо пропорциональная зависимость между силой удара и временем, проведенным без сознания.

Гидродинамическое воздействие на головной мозг
В момент удара спинномозговая жидкость в желудочках мозга (полости, заполненные спинномозговой жидкостью ) со значительным ускорением двигается в определенном направлении (направление зависит от удара ). Последствием данного феномена служит образование многочисленных, так называемых, точечных кровоизлияний Дюпре. Они возникают практически всегда, вне зависимости от места удара. Как правило, их можно найти в отделах 3 и 4 желудочка мозга.

Признаки и симптомы ушиба головного мозга Необходимость правильно и своевременно выявлять симптомы ушиба головного мозга диктуются тем фактом, что последствия могут быть крайне серьезными для здоровья и жизни пострадавшего человека. При ушибе мозга могут быть обнаружены различные патологические состояния - от отека мозга вплоть до множественных кровоизлияний, воспалительно-деструктивных процессов и утраты конфигурации борозд и извилин мозга, что в конечном итоге приведет к гибели. Наличие тех или иных симптомов зависит от степени тяжести ушиба головного мозга.


Ушиб головного мозга принято разделять на 3 степени тяжести: Ушиб головного мозга легкой степени Ушиб головного мозга легкой степени встречается чаще остальных и в большинстве случаев не представляет угрозы для жизни пострадавшего. В структуре всех черепно-мозговых травм ушиб мозга легкой степени тяжести встречается в 12 – 16% случаев.

Для ушиба головного мозга легкой степени характерна следующая симптоматика:

• Потеря сознания является характерным симптомом ушиба головного мозга и встречается в 100% случаев. При получении черепно-мозговой травмы кора головного мозга некоторое время не способна передавать нервные импульсы в ствол мозга, где располагается особая структура - ретикулярная формация, которая ответственна за поддержание сознания. В случае отсутствия активности в ретикулярной формации наблюдается потеря сознания до тех пор, пока кора больших полушарий вновь не восстановит взаимодействие со стволом мозга. Потеря сознания при ушибе мозга может длиться от 2 – 3 минут до часа.

• Общее состояние сознания. При ушибе легкой степени сознание определяется как оглушение умеренной степени. Пострадавший немного неточно ориентируется в пространстве и времени. Наблюдается заторможенность и сонливость.

• Травматическая амнезия. Потеря памяти наблюдается в абсолютном большинстве случаев ушиба головного мозга. Амнезия может быть трех типов - ретроградной, антероградной и смешанной. При ретроградной амнезии пострадавший забывает события, которые предшествовали черепно-мозговой травме. Для антероградной амнезии свойственна неспособность запоминать что-либо после получения травмы. В случае смешенной потери памяти пострадавший какое-то время не может запомнить объекты или явления, которые его окружают. Процесс запоминания является крайне сложным, и в нем задействованы теменные, затылочные, височные доли, гиппокамп и другие структуры мозга. Потеря памяти возникает как следствие патологических нарушений в данных сегментах. Стоит отметить, что травматическая амнезия носит временный характер. Период восстановления памяти зависит от тяжести повреждения мозговых структур.

• Головная боль или цефалгия может возникать вследствие различных механизмов. В первое время после травмы головная боль возникает вследствие ликвородинамических нарушений. Данный механизм возникает из-за изменения позиции мозговых структур (большие полушария головного мозга ) в полости черепа, а также при повышении . На следующем этапе причиной головной боли служит локальный отек головного мозга, который возникает в зоне удара и противоудара. Отек является следствием воспалительного процесса в месте первичного поражения мозговых структур. Болевые рецепторы, которые содержатся в сосудах черепа, сдавливаются данным отеком, что и приводит к сильной головной боли. Длительность головной боли зависит от степени повреждения мозговых тканей. В большинстве случаев при ушибе головного мозга легкой степени тяжести головная боль может длиться в течение 2 - 3 дней, а потом постепенно затухать.

• Головокружение может появляться вследствие поражения структур мозжечка, если удар пришелся по затылку. Также мозжечок может травмироваться, если находиться в зоне противоудара. Нередко это связано с нарушением кровоснабжения. Поражение мозжечка ведет к неспособности поддержать позицию тела, к потере устойчивости. Также необходимо различать понятия головокружение и предобморочное состояние. Для первого нехарактерна мышечная слабость в верхних и нижних конечностях, снижение артериального давления , снижение слухового и визуального восприятия (темнеет в глазах и звенит в ушах ).

• Рвота. Рвота при ушибе головного мозга легкой степени чаще всего появляется однократно. Стоит отметить, что рвота не приносит облегчения, так как она является церебрального (мозгового ) происхождения и не связана с патологией желудочно-кишечного тракта. При черепно-мозговой травме происходят транзиторные нарушения в стволе головного мозга. Именно там, в бульбарной зоне располагается рвотный центр. Стоит отметить, что при ушибе головного мозга чувство тошноты не возникает, и рвота появляется внезапно, нося спонтанный характер.

• Нарушение сердечного ритма. Нарушение сердечного ритма довольно частое явление при ушибе головного мозга. Как правило, наблюдается невыраженное повышение или понижение числа сердечных сокращений (более 90 или менее 60 сокращений в минуту ), а также повышение артериального давления до 140 – 150 мм рт. ст. Данные процессы возникают из-за нарушений в вегетативной нервной системе (система, которая регулирует работу внутренних органов ). Во время черепно-мозговой травмы происходит перераспределение в иннервации органов, в том числе и в сердце . Сердце иннервируют симпатическая и парасимпатическая нервные системы, которые входят в состав вегетативной нервной системы. При ушибе мозга возникает угнетение одной нервной системы и чрезмерная активация другой. Если на сердце преимущественно воздействует симпатическая нервная система, то это приводит к тахикардии (повышенное число сердечных сокращений, которое превышает 90 в минуту ) и к повышению артериального давления. Довольно редко при ушибе головного мозга легкой степени можно наблюдать обратную картину, когда иннервация сердца осуществляется парасимпатической нервной системой. В данном случае число сердечных сокращений будет пониженным, а давление в артериальных сосудах снижается.

• При черепно-мозговой травме могут возникать нарушения внешнего дыхания. Дыхательный центр располагается в стволе головного мозга, в продолговатом мозге. Транзиторные нарушения, которые возникают в данной области мозга, способны приводить к тахипноэ (учащение дыхания ). При ушибе мозга легкой степени наблюдаются невыраженные нарушения внешнего дыхания, которые в течение нескольких дней могут исчезать.

• Температурная реакция. В некоторых случаях температура тела может быть слегка повышена, но в пределах 36,9 °C.

• Неврологические симптомы. При ушибе головного мозга самым частым неврологическим симптомом является клонический нистагм (непроизвольные движения глазных яблок ). Также наблюдается легкая степень анизокории. Анизокория характеризуется тем, что у пострадавшего наблюдается разный размер зрачков правого и левого глаза. Это происходит из-за поражения структур в глазодвигательном нерве. Для ушиба головного мозга также характерен синдром поражения мозговых оболочек (оболочки мозга сверху покрывают поверхность головного мозга и в зависимости от типа выполняют различные функции ). В момент черепно-мозговой травмы происходит нарушение целостности мягкой и паутинной оболочки мозга, что и приводит к появлению симптоматики, схожей с менингитом . Из менингеальных симптомов можно отметить симптом ригидности мышц затылка (повышенный тонус мышц затылка ), симптом Кернига (если в горизонтальной позиции согнуть колено под углом в 90 градусов и привести его к себе, то полностью разогнуть коленный сустав будет невозможно ). Также в контексте менингеальных симптомов можно часто обнаружить и верхний симптом Брудзинского (если попытаться привести подбородок к груди, то коленный сустав рефлекторно произведет сгибание ). Данная симптоматика сохраняется на протяжении 2 – 3 недель и, в конечном счете, постепенно регрессирует (пропадает ).

Ушиб головного мозга средней степени Ушиб головного мозга средней степени тяжести в большинстве случаев сочетается с переломом костей основания черепа или свода. Данная патология приводит к выраженной неврологической симптоматике, при которой могут возникать парезы верхних и нижних конечностей (произвольные движения конечностей являются ограниченными ), выраженные нарушения сердечного ритма, а также менингеальный синдром.

Для ушиба головного мозга средней степени характерна следующая симптоматика:

• Потеря сознания. В случае более серьезной травмы мозга потеря сознания может длиться от 10 минут до 5 – 6 часов. При ушибе мозга средней степени кора головного мозга длительный период не может активно взаимодействовать с ретикулярной формацией, что и ведет к бессознательному состоянию. В данном состоянии нередко наблюдается непроизвольный акт мочеиспускания и дефекации.

• Общее состояние сознания. В большинстве случаев наблюдается глубокое оглушение. Данное состояние характеризуется глубокой заторможенностью. На вопрос обычно следует не развернутый ответ, а лишь односложные фразы «да» и «нет». Наблюдается отсутствие ориентировки во времени и пространстве. Пострадавший способен выполнить лишь несложные задания.

• Травматическая амнезия носит выраженный характер. Пострадавший несколько часов, а порой и несколько дней, не в состоянии воспроизвести события, которые предшествовали травме, а также события, которые происходили с ним после травмы. Травматическая амнезия носит временный характер, и в течение нескольких дней к пострадавшему возвращается память.

• Головная боль или цефалгия. Ушиб головного мозга средней степени характеризуется сильной и выраженной головной болью. При переломе костей черепа происходит разрыв мягкой оболочки мозга. В данной оболочке содержатся сосуды, которые кровоснабжают мозг. В стенке каждого кровеносного сосуда расположены болевые рецепторы, и в случае их травматизации возникает сильная головная боль. Также головная боль возникает при нарушении целостности твердой мозговой оболочки, где находится самое большое число болевых рецепторов во всем организме человека.

• Рвота может появляться многократно. Рвотный рефлекс является следствием транзиторных нарушений в рвотном центре, а также может появляться в случае повышения внутричерепного давления. Рвота не приносит чувства облегчения. Тошнота при ушибе головного мозга не предшествует рвоте.

• Нарушение сердечного ритма. При тяжелой черепно-мозговой травме нередко возникают нарушения сердечного ритма. Данные нарушения происходят в связи с транзиторными нарушениями в вегетативной нервной системе. Если работу сердца регулирует симпатическая нервная система, то это ведет к тахикардии и артериальной гипертонии . В случае, когда сердце получает иннервацию преимущественно от парасимпатической нервной системы, это приводит к брадикардии.

• Нарушение дыхательного ритма. При ушибе головного мозга процесс дыхания также подвергается патологическому изменению. Чаще всего наблюдается тахипноэ без выраженных изменений в проходимости нижних дыхательных путей (трахея, бронхи ). Тахипноэ вызвано транзиторными нарушениями в дыхательном центре.

• Температурная реакция. Для ушиба головного мозга средней тяжести характерна субфебрильная температура тела (в пределах 37 – 37,5°C ). Субфебрилитет возникает вследствие нарушений временного характера в гипоталамусе. Именно гипоталамус является высшим регулятором температуры тела. В случае травмы ядра заднего гипоталамуса, которые ответственны за повышение температуры, доминируют над ядрами переднего отдела, которые способствуют понижению температуры тела.

• Неврологические симптомы при ушибе мозга средней тяжести носят более выраженный характер. Наблюдается не только нистагм и анизокория, но и нарушения в глазодвигательной функции. Клеточные повреждения в некоторых сегментах мозга приводят к частичной утрате двигательной чувствительности. Это неизбежно ведет к появлению парезов верхних и нижних конечностей. Нередко наблюдается потеря двигательной чувствительности и в некоторых зонах туловища. Для ушиба мозга средней степени тяжести также характерно появление и менингеальных симптомов (симптом Кернига, Брудзинского и симптом ригидности мышц затылка ). Стоит отметить, что данная неврологическая симптоматика наблюдается в течение 4 – 6 недель и после этого постепенно регрессирует.

Ушиб головного мозга тяжелой степени По статистике, в структуре всех черепно-мозговых травм ушиб мозга тяжелой степени встречается в 5 – 7% случаев. Данное состояние напрямую угрожает жизненно важным функциям организма и требует немедленного обращения в скорую помощь. В половине случаев ушиб головного мозга тяжелой степени приводит к летальному исходу.

Для ушиба головного мозга тяжелой степени характерна следующая симптоматика:

• Потеря сознания. Бессознательное состояние при ушибе головного мозга тяжелой степени может наблюдаться от нескольких часов до нескольких недель. Воспалительно-деструктивные процессы в головном мозге носят настолько серьезный характер, что ретикулярная формация очень длительное время не в состоянии выполнять свои функции по поддержанию сознания.

• Общее состояние сознания. После получения черепно-мозговой травмы, как правило, наблюдается глубокое коматозное состояние, после чего общее состояние сознания меняется на сопорозное. Для глубокой комы характерны следующие проявления: пострадавшего невозможно разбудить, на болевые ощущения глаза не открываются, акт глотания затруднен, отсутствует контроль над сфинктерами (проявляется в виде непроизвольного акта мочеиспускания и дефекации ), серьезные нарушения в сердечном ритме и дыхательном ритме. При выходе из комы у пострадавшего можно выявить сопорозное состояние. Для сопора характерны следующие признаки: патологическая сонливость, порой пострадавший открывает глаза на воздействие сильных раздражителей (боль, громкий звук ), функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы сохранены, контролирование сфинктеров не наблюдается.

• Нарушение сердечного ритма. Нарастающие патологические изменения в работе сердечно-сосудистой системы напрямую угрожают жизни. Нарушения в сердечном ритме могут приводить к выраженной тахикардии или брадикардии (свыше 150 или ниже 60 ударов в минуту ). Также наблюдается артериальная гипертензия, при которой давление повышается свыше 160 – 180 мм рт. ст. Данные нарушения являются следствием поражения сердечно-сосудистого центра в продолговатом мозге.

• Нарушение дыхательного ритма. При тяжелой черепно-мозговой травме деструктивно-воспалительные изменения также затрагивают и дыхательный центр, который располагается в стволе головного мозга. Это ведет к выраженным нарушениям внешнего дыхания, а также может привести к обтурационной асфиксии (закупорка дыхательных путей ) из-за непроходимости верхних дыхательных путей. В некоторых случаях наблюдается дыхание Чейна-Стокса или Биота. Для патологического дыхания Чейна-Стокса характерно чередование глубокого и поверхностного дыхания, а также периоды апноэ (длительное отсутствие дыхания ). При патологическом дыхании Биота наблюдается обычное ритмическое дыхание, сменяющееся периодами апноэ, которое длиться более 30 секунд. Данные нарушения дыхательного ритма говорят о серьезности воспалительно-деструктивного процесса в головном мозге и имеют неблагоприятный прогноз.

• Температурная реакция. Изменение температуры тела происходит в результате воздействия отека мозга на гипоталамус, который является высшим центром терморегуляции. При раздражении гипоталамуса происходит рефлекторная активация ядер заднего отдела, что и ведет к гипертермии (повышенная температура тела ). Для гипертермии характерно повышение температуры свыше 39°C. Данная температура может быть и выше - вплоть до 40 – 41°C и являться угрозой для жизни пострадавшего. Столь высокая температура нарушает водно-солевой баланс организма, приводит к нарушению процесса доставки питательных веществ и кислорода к тканям, в том числе и в мозг, что является патологическим замкнутым кругом. Порой при гипертермии наблюдаются судороги .

• Неврологические симптомы. При ушибе мозга тяжелой степени могут появляться следующие признаки: двустороннее сужение или расширение зрачков (миоз или мидриаз ), множественный тонический нистагм (непроизвольные движения глазных яблок с длительной медленной фазой ). В симптоматике также присутствуют тяжелые поражения двигательной и тактильной чувствительности, что приводит к парезам и параличам конечностей. Мышечный тонус, как правило, нарушен, также как и сухожильные рефлексы, рефлексы кожных и слизистых покровов. В некоторых случаях ушиб головного мозга тяжелой степени может приводить к локальным или генерализованным судорожным припадкам.

Как выставляется диагноз ушиб головного мозга? Диагноз ушиб головного мозга можно выставить, основываясь на оценке как минимум трех критериев.

Диагноз выставляется при оценивании следующих критериев:

• общее состояние сознания;
• состояние жизненно важных органов;
• неврологические нарушения.

Общее состояние сознания При ушибе головного мозга общее состояние сознания пострадавшего претерпевает ряд изменений. Выделяют 7 степеней общего состояния сознания, которые могут быть использованы в определении тяжести черепно-мозговой травмы.

Различают следующие виды общего состояния сознания:

• Ясное сознание характеризуется адекватным восприятием окружающих людей, явлений и своего собственного «Я». Наблюдается правильная ориентировка во времени и пространстве. Психические функции не претерпевают изменений.
• Оглушение умеренное. При данном состоянии наблюдается сонливость. При ориентировке в пространстве и во времени возникают небольшие неточности. Отклик на словесные команды незначительно замедлен. Наблюдается нормальная двигательная реакция на болевой раздражитель.
• Оглушение глубокое. Оглушение глубокой степени проявляется выраженной дезориентировкой в пространстве и времени. У пострадавшего преобладает состояние глубокой сонливости. На вопросы обычно следуют односложные ответы. Реагирование на болевой раздражитель происходит в пределах нормы. Пострадавший способен выполнить лишь несложные задания.
• Сопорозное состояние приводит к глубокому угнетению сознания, но при этом происходит сохранение защитных рефлексов на воздействие болевых раздражителей. Для данного состояния характерна патологическая сонливость, пострадавший не может изменять свою позицию и постоянно лежит на кровати с закрытыми глазами. Наблюдается непроизвольный акт мочеиспускания и дефекации вследствие отсутствия контроля над сфинктерами.
• Кома умеренная. Под понятием кома понимают бессознательное состояние, при котором наблюдается полное отсутствие восприятия окружающего мира. Пострадавшего в умеренной коме невозможно разбудить. На болезненные ощущения глаза не открываются, но происходит отдергивание конечностей. Глотательный рефлекс, как правило, затруднен. В функционировании жизненно важных органов нет изменений, которые могли бы угрожать жизни пострадавшего.
• Кома глубокая. Глубокая кома характеризуется не только бессознательным состоянием, но и отсутствием защитных реакций на болевой раздражитель. Для глубокой комы характерны выраженные изменения в сердечном и дыхательном ритме.
• Кома терминальная. При данном состоянии обнаруживается полное отсутствие мышечного тонуса. В отличие от умеренной и глубокой комы наблюдаются критические, порой несовместимые с жизнью нарушения в работе сердечно-сосудистой системы. Артериальное давление падает ниже 60 мм рт. ст., резко выражена тахикардия или брадикардия. В работе дыхательной системы отмечают длительные периоды остановки дыхания, а также патологическое дыхание Чейна-Стокса, Биота и Куссмауля.

Состояние жизненно важных органов Состояние жизненно важных органов является вторым критерием, который используется для постановки диагноза ушиб головного мозга. Для сердечно-сосудистой системы определяют частоту сердечных сокращений и артериальное давление, для дыхательной системы – ритм и частоту дыхания. Также необходимо определять температуру тела.

Различают следующие виды нарушений в работе жизненно важных органов:

• Нет нарушений. Частота дыхания составляет 12 – 18 дыхательных движений в минуту. Патологических типов дыхания не обнаруживается. Частота сердечных сокращений находится в диапазоне 60 – 90 ударов в минуту. Верхняя граница артериального давления не превышает 110 – 140 мм рт. ст., а нижняя - 60 – 80 мм рт. ст. Температура тела находится в норме и не превышает 37°C.
• Умеренные нарушения заключаются в выявлении умеренной брадикардии (частота сердцебиения составляет 51 – 59 уд./ мин. ) или умеренной тахикардии (частота сердцебиения составляет 81 – 100 уд./ мин. ). Также определяется невыраженная гипертония (140/80 – 180/100 мм рт. ст. ). Частота дыхательных движений увеличена, обнаруживается умеренное тахипноэ (20 – 30 дых. ). Температура тела находится в пределах 37 – 37,9°C.
• Выраженные нарушения. Наблюдается выраженная брадикардия или тахикардия (менее 50 или свыше 120 уд./ мин. ), а также выраженное брадипноэ или тахипноэ (менее 10 или свыше 30 дых. ). Температура тела обычно в пределах 38 – 38,9°C.
• Грубые нарушения. Выявляется тахикардия или брадикардия крайней степени (свыше 120 или менее 40 уд./ мин. ). Артериальное давление превышает 220/120 мм рт. ст. Происходит повышение температуры тела в пределах 39 – 39,9°C.
• Критические нарушения в работе жизненно-важных органов приводят к смертельному исходу, если вовремя не воспользоваться реанимационными мероприятиями. Для данных нарушений характерно периодическое поверхностное дыхание с длительными периодами апноэ, падение артериального давления ниже 60 мм рт. ст., тахикардия, при которой невозможно подсчитать частоту сердечных сокращений, а также повышение температуры тела свыше 40°C.

Неврологические нарушения Поражение мозговых структур при черепно-мозговой травме приводит к появлению неврологических нарушений, которые зависят от степени повреждения. При ушибе легкой степени неврологическая симптоматика, как правило, не выраженная. В случае если происходят массивные деструктивные процессы и множественные кровоизлияния в сером и белом веществе головного мозга, то это неминуемо ведет к инвалидизации, а также к нарушениям в двигательной и психической сфере.

Различают следующие виды неврологических нарушений:

• Нет нарушений. Размер зрачков обоих глаз одинаков. Наблюдается нормальная ответная реакция зрачков на световой раздражитель в виде сужения. Выявляются нормальные сухожильные рефлексы (механическое стимулирование молоточком по сухожилию приводит к сокращению мышцы ), со стороны конечностей двигательная и чувствительная иннервация полностью сохранена.
• Умеренные нарушения характеризуются анизокорией легкой степени, клоническим нистагмом, речевыми нарушениями. Нередко можно наблюдать парез одной руки или ноги.
• Выраженные нарушения. При выраженных нарушениях происходит патологическое расширение зрачка одного глаза (поражение лишь одного глазодвигательного нерва ). Также наблюдается ослабленная реакция на световой раздражитель. Выраженные нарушения характеризуются наличием менингеальных симптомов. Тонус мышц, а также сухожильные рефлексы ослабевают на стороне поражения (в зависимости от того, где происходит поражение в правом или левом полушарии ). Как правило, можно обнаружить судороги конечностей.
• Грубые нарушения характеризуются плавающим взором (комплекс симптомов, возникающий при массивных поражениях затылочной и лобной доли ). Могут наблюдаться множественные судороги, а также параличи в конечностях.
• Критические нарушения. Выявляется двустороннее расширение зрачков и полное отсутствие реакции на световой раздражитель. Для критических нарушений характерно полное отсутствие мышечного тонуса, а также отсутствие любых рефлексов. Наблюдается парез трех или четырех конечностей, а также постоянные судорожные приступы.

Основываясь на данных трех критериях (общее состояние сознания, состояние жизненно важных органов, степень неврологических нарушений ) врач может поставить точный диагноз, а также определить степень тяжести ушиба головного мозга.Дополнительные исследования для выявления ушиба головного мозга Чтобы подтвердить диагноз ушиб головного мозга, а также для определения объема повреждений мозговой ткани используется компьютерная томография . Данный метод позволяет послойно изучить необходимый орган и выявить характер, глубину и размер поражения.Ушиб головного мозга легкой степени Компьютерная томография головного мозга в 55% случаев выявляет ограниченную зону с пониженной плотностью. Данная зона является травматическим отеком. В остальных 45% случаев разрешающая способность компьютерной томографии не позволяет определить зону поражения вследствие ее незначительных размеров, а также данный метод исследования не способен выявить точечные кровоизлияния в головном мозге. Стоит отметить, что отек может быть не только локальным, занимая при этом ограниченный участок. В некоторых случаях зона отека может достигать значительных размеров, при этом томография выявляет сужение желудочков головного мозга. Данные патологические нарушения возникают в первые 2 – 3 часа и становятся наиболее выраженными через 72 часа после черепно-мозговой травмы. Как правило, в течение 3 недель данная картина регрессирует. В случае если локальный отек мозга не удалось выявить (иногда плотность отека совпадает с плотностью мозговой ткани ), то прибегают к многократному использованию метода компьютерной томографии.Ушиб головного мозга средней степени При ушибе головного мозга средней степени компьютерная томография в большинстве случаев обнаруживает множество мелких включений высокой плотности (мелкие кровоизлияния ), которые располагаются в зоне отека головного мозга. Стоит отметить, что при своевременном и адекватном лечении данные патологические нарушения со временем могут инволюционировать (обратный процесс развития ). В некоторых случаях компьютерная томография обнаруживает лишь зону локального отека, а иногда и вовсе отсутствуют какие-либо признаки травматизации головного мозга. Выходом из данной ситуации является повторное использование компьютерной томографии.Ушиб головного мозга тяжелой степени При ушибе головного мозга тяжелой степени компьютерная томография довольно часто выявляет зону отека головного мозга и/или размозженной ткани мозга. В данной зоне выявляются мелкие участки, которые имеют повышенную плотность (сгустки свежей крови ). В половине случаев наблюдаются обширные деструктивные процессы, которые устремляются в глубину головного мозга и достигают желудочковой системы. Стоит заметить, что данные зоны поражения со временем уменьшаются в размере и становятся более однородной массой. Как правило, резорбция сгустков крови происходит уже к 7 – 10 дню, а травматический отек рассасывается к 30 - 40 дню. На месте отека мозга, многочисленных кровоизлияний и размозженной мозговой ткани формируются участки соединительной ткани.

Для остальной половины случаев характерно преобладание кровоизлияния над деструктивными поражениями мозговых структур. При массивном кровоизлиянии мозговая ткань пропитывается кровью. В данной ситуации компьютерная томография выявляет массивную зону повышенной плотности. Через 5 недель данная зона постепенно уменьшается в размере, а на месте некротизированной ткани образуется соединительная ткань.

Как оказать первую помощь при закрытой травме головы? В случае обнаружения пострадавшего с закрытой травмой головы первое, что необходимо сделать - это вызвать бригаду скорой помощи. Оказание самостоятельной первой помощи сводится к поддержанию функционирования жизненно-важных органов. Для этого нужно обеспечить проходимость дыхательных путей, а также предупредить аспирацию (засасывание ) рвотных масс в дыхательную систему.

В случае, если пострадавший без сознания, следует его уложить набок и обеспечить устойчивое положение. В таком положении не произойдет запрокидывание языка. Для этого необходимо нижнюю руку (по отношению к телу пострадавшего ) согнуть в локтевом суставе, а верхнюю подложить под голову. Нижняя нога должна быть выпрямлена, а верхняя – согнута в коленном и тазобедренном суставе под углом в 90°. Также следует тщательно осмотреть ротовую полость на наличие рвотных масс, так как для черепно-мозговой травмы характерна рвота. Рвотные массы удаляют при помощи указательного и среднего пальца, которые предварительно обматывают в тряпичный материал (платок, бинт ).

Если пострадавший в сознании, нельзя поднимать его на ноги. Разрешена лишь позиция лежа на спине или на боку. Не рекомендуется положение на животе, так как это дополнительно раздражает желудок и может привести к рвотному рефлексу. По приезду скорой помощи пострадавший должен быть доставлен в нейрохирургическое или реанимационное отделение.

В чем отличие сотрясения и ушиба головного мозга? Сотрясение головного мозга отличается от ушиба головного мозга отсутствием макроструктурных повреждений (травматический отек, множественное кровоизлияние и размозжение мозговой ткани ). Также для сотрясения головного мозга не характерно наличие переломов костей черепа. Сотрясение головного мозга - это самая легкая форма черепно-мозговой травмы, для которой характерна кратковременная потеря сознания (не более нескольких минут ).

Сравнительная таблица сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга:

Симптомы	Форма черепно-мозговой травмы
	Сотрясение головного мозга	Ушиб головного мозга
Потеря сознания	От нескольких секунд до 3 – 5 минут	От нескольких десятков минут при ушибе легкой степени до нескольких недель при ушибе тяжелой степени.
Общее состояние сознания	Ясное	Умеренное оглушение при ушибе легкой степени, глубокое оглушение или сопорозное состояние при ушибе средней степени и коматозное состояние при ушибе тяжелой степени.
Потеря памяти	Кратковременная	От кратковременной до значительно длительной.
Рвота	Как правило, однократная	Чаще наблюдается многократная рвота.
Головная боль	Умеренная	Сильная, выраженная.
Нарушения сердечного ритма	Отсутствует	От невыраженной до угрожающей жизни тахикардии и брадикардии с сильнейшей артериальной гипертонией.
Нарушения дыхательного ритма	Отсутствует	От незначительных нарушений в частоте и глубине дыхания до появления патологического типа дыхания Чейна-Стокса или Биота.
Температурная реакция	В пределах нормы	Повышение температуры тела до 37°C при ушибе легкой степени, выраженная гипертермия свыше 40°C при ушибе тяжелой степени.
Неврологические нарушения	Незначительное отставание кожных и сухожильных рефлексов на пораженной стороне, мелкоразмашистое непроизвольное движение глаз (нистагм )	Менингеальный синдром, парезы и параличи конечностей, нарушения различной степени в мышечном тонусе, в кожных и сухожильных рефлексах, вплоть до полной утраты.
Макроструктурные нарушения	Не наблюдаются	Травматический отек головного мозга, множественные кровоизлияния, размозжение ткани мозга.

Как лечат ушиб головного мозга? Вне зависимости от степени тяжести любой ушиб головного мозга требует срочной госпитализации. Лечение ушибов головного мозга можно проводить хирургическим и/или консервативным путем. При этом хирургические манипуляции используются для устранения первичных повреждений, вызванных непосредственно травматическим фактором. Консервативный метод лечения необходим для коррекции вторичных повреждений, которые возникают вследствие различных патологических процессов после момента травмы.

Консервативный метод лечения Консервативное лечение необходимо для устранения вторичных повреждений головного мозга. Одним из главных вторичных повреждений является вторичная ишемия головного мозга. Данное понятие подразумевает снижение кровотока в мозговой ткани, которое происходит в результате воздействия травматического фактора и появления первичных повреждений. Вторичные повреждения значительно увеличивают риск смертельного исхода, а также ведут к серьезным тканевым, ликвородинамическим и сосудистым последствиям.

В консервативном лечении используется следующая схема:

• Респираторная терапия оказывается в случае нарушения ритма дыхания, появления патологического дыхания Чейна-Стокса, Биота, периодов остановки дыхания, а также при снижении содержания кислорода в крови (сатурация крови кислородом менее 90% ). В этой ситуации проводят интубацию трахеи и используют аппарат искусственной вентиляции легких. Главная цель респираторной поддержки – нормализация внешнего дыхания и поддержание нормальной концентрации кислорода в артериальной крови. В случае, если респираторная терапия длиться более 48 часов, необходимо провести трахеотомию (хирургическая манипуляция, которая позволяет осуществить временное сообщение между трахеей и окружающей средой ).

• Инфузионная терапия (внутривенное вливание ) является основным звеном в консервативной терапии, так как больше половины пострадавших с диагнозом ушиб головного мозга находятся в гиповолемическом состоянии (снижение объема циркулирующей крови ). Гиповолемия может являться следствием кровоизлияния в головной мозг, гипертермии, многократной рвоты, а также возникает при некоторых сопутствующих заболеваниях (например, несахарный диабет ). Корректировка объема циркулирующей крови приводит к нормализации сердечного ритма и позволяет избежать возникновения вторичной ишемии головного мозга, что значительно снижает шанс летального исхода. Инфузионная терапия предполагает поддержание мозгового перфузионного давления на уровне 60 – 70 мм рт. ст. Стоит отметить, что в каждом отдельном случае инфузионная терапия подбирается с учетом объема потерянной крови, уровня насыщения крови кислородом, а также с учетом сопутствующих факторов, которые влияют на водно-солевой баланс.

• Корректировка внутричерепного давления. Постоянный мониторинг внутричерепного давления является абсолютной необходимостью в случае средней и тяжелой степени ушиба головного мозга. В контексте корректировки внутричерепного давления выделяют базовую и экстренную терапию.

Базовая терапия
Базовая терапия используется для устранения тех факторов, которые ведут к повышению внутричерепного давления. Для этого изголовье кровати поднимаю на 30°, а голова пострадавшего должна находиться в срединном положении. Данный маневр ведет к нормализации венозного оттока из черепной полости. В контексте базовой терапии также необходимо постоянно следить за температурой тела и своевременно корректировать гипертермию.

Экстренная терапия
Экстренная терапия проводится при повышении внутричерепного давления свыше 21 мм рт. ст. На начальном этапе проводят компьютерную томографию головного мозга, чтобы исключить наличие причин, которые требуют хирургического метода лечения. На следующем этапе можно воспользоваться внутрижелудочковым катетером, через который производят сброс спинномозговой жидкости. Также возможно использовать гипервентиляцию легких, что может на время снизить внутричерепное давление. В некоторых случаях внутривенно назначают раствор маннитола в дозе 0,25 – 1,0 кубик/1 кг тела. Данный диуретик (мочегонный препарат ) способствует снижению объема циркулирующей крови и, как следствие, также понижает и внутричерепное давление. В случае, когда внутричерепное давление не отвечает на медикаментозное лечение, то прибегают к искусственной коме (в данном состоянии кора головного мозга менее восприимчива к первичным и вторичным повреждениям ). Для этого используют тиопентал натрия в дозе 4 – 8 мг/1 кг. Если медикаментозное лечение не приводит к предполагаемому результату, необходимо воспользоваться декомпрессионной трепанацией черепа.

• Нейропротекторная терапия используется для того, чтобы отгородить нервные клетки от воздействия вторичных повреждений и способствовать нормальному восстановительно-репаративному процессу в сером и белом веществе головного мозга. Стоит отметить, что использование группы препаратов нейропротекторного действия (глюкокортикоиды, блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты, барбитураты ) является не совсем правильным. Дело в том, что при ушибе головного мозга возникает целая цепь патологических процессов, которые имеют разное происхождение и ведут к различным последствиям. Также для достижения определенного результата препараты из данной группы должны быть использованы в первые 6 – 8 часов после черепно-мозговой травмы. В терапевтической практике хорошо зарекомендовали себя следующие препараты: эритропоэтин, прогестерон, статины и цераксон.

Лекарственные препараты нейропротекторного действия

Название препарата	Форма выпуска	Активное вещество	Механизм действия	Способ применения
Эритропоэтин		Эпоэтин бета	Активизирует деление, созревание и рост эритроцитов . Способствует уменьшению сосудистого спазма, а также уменьшает некротические процессы на месте размозжения мозговой ткани.
Прогестерон	Раствор для внутримышечного введения.	Прогестерон	Активирует востановительно-репаративные функции поврежденных клеток. Восстанавливает гематоэнцефалический барьер. Уменьшает травматический отек головного мозга. Снижает концентрацию свободных радикалов.	Подбирается отдельно в каждом индивидуальном случае.
Лескол	Таблетки, покрытые оболочкой.	Флувастатин	Обладает противовоспалительным действием в очаге повреждения. Уменьшает развитие травматического отека мозга. Способствует нормализации кровоснабжения головного мозга.	Начальная доза подбирается индивидуально.
Цераксон	Раствор для внутривенного введения.	Цитиколин	Участвует в синтезе сфинголипидов, которые входят в состав клеточной стенки нервных клеток. Приводит к уменьшению отека головного мозга. Уменьшает концентрацию свободных радикалов, которые имеют повреждающее действие на клеточные стенки клеток мозга.	Подбирается отдельно в каждом индивидуальном случае.

Хирургический метод лечения Хирургический метод лечения используется в 15 – 20% случаев ушиба головного мозга. Показанием к использованию хирургической операции является прогрессирование компрессионного синдрома черепа (сдавливание мозга травматическим отеком ), а также изменение позиции мозговых структур в полости черепа (дислокация ).

Показания к проведению хирургической операции при ушибе головного мозга:

• Массивный травматический отек можно обнаружить при помощи компьютерной томографии. Данное патологическое образование имеет пониженную плотность по отношению к окружающей ткани. Травматический отек ведет к выраженной неврологической симптоматике, повышению внутричерепного давления свыше 25 мм рт. ст., которое иногда не поддается медикаментозному лечению.
• Ухудшение общего состояния сознания. В случае если пострадавший находится в сопорозном или коматозном состоянии, а в динамике намечается тенденция к усилению нарушений в работе жизненно-важных органов, то это является показанием к срочному оперированию.
• Обширная зона размозжения мозговой ткани. Если компьютерная томография выявляет массивную зону размозжения мозговой ткани, которая превышает 20 см³, а также происходит дислокация мозговых структур, то это служит показанием к хирургической операции. Также хирургическое лечение необходимо и при обнаружении внутримозговой гематомы, которая больше 4 см в диаметре.

Трепанация черепа
В качестве хирургического лечения ушиба головного мозга используют трепанацию черепа. В ходе операции производят отверстие в кости черепа для того, чтобы получить доступ к тканям мозга, которые в дальнейшем будут удалены.

Существуют 3 схемы хирургического лечения ушиба головного мозга:

• Удаление очага размозженной мозговой ткани и костно-пластическая трепанация черепа. Костно-пластическая трепанация черепа используется в качестве широкого доступа к тканям мозга. Доступ к мозговым структурам достигается путем вырезания большого костного сегмента, который после окончания операции по иссечению размозженной ткани мозга ставиться на прежнее место.
• Удаление очага размозженной мозговой ткани и декомпрессионная трепанация черепа. Декомпрессионную трепанацию проводят для уменьшения внутричерепного давления или в случае, если отек мозга увеличивается в размере. Суть декомпрессионной трепанации – создать постоянный открытый участок в костях черепа, а также твердой мозговой оболочки. Для этого, как правило, иссекают участок височной кости. Данная зона впоследствии укрывается височной мышцей, которая служит новым защитным барьером и предотвращает от травматизации.
• Декомпрессионная трепанация черепа без удаления зоны размозжения мозговой ткани используется лишь в том случае, когда зона размозжения значительно меньше, чем зона транзиторных нарушений. В этом случае проводят лишь декомпрессию, чтобы нормализовать внутричерепное давление.

Последствия ушиба головного мозга Последствия ушиба головного мозга – это комплекс процессов и проявлений, которые возникают как ответная реакция на повреждение тканей головного мозга. Также к последствиям можно отнести стойкие выраженные изменения в анатомической целостности головного мозга, костей черепа, а также мозговых оболочек.

Каждая черепно-мозговая травма ведет к дистрофическим процессам. К ним можно отнести травматический отек, некроз тканей, кровоизлияние, атрофия тканей. В тоже время, со стороны организма наблюдаются восстановительно-репаративные процессы, которые выполняют компенсаторную функцию – клеточная регенерация, гиперплазия, гипертрофия, склерозирование (замещение любого типа ткани на соединительную ткань ). Данные процессы, в конечном итоге, и являются причиной возникновения последствий при ушибе головного мозга.

Клинически выделяют 3 группы клинических форм последствий:

• тканевые;
• ликвородинамические;
• сосудистые.

Тканевые последствия Тканевые последствия ушиба головного мозга предполагают молекулярные, субклеточные, клеточные и тканевые нарушения на уровне серого и белого вещества головного мозга, а также в мозговых оболочках.

Выделяют следующие виды тканевых последствий:

• Посттравматическая атрофия мозга характеризуется уменьшением в объеме серого и белого вещества головного мозга. Данное последствие возникает в результате воспалительно-дистрофических процессов - ишемия тканей головного мозга, демиелинизация аксонов (отростки нервных клеток теряют особый защитный слой ), глиоз (замещение нервных клеток на клетки глии ), снижение числа капилляров (мельчайшие сосуды ) в головном мозге. При данной патологии наблюдается расширение желудочковой системы головного мозга.

• Посттравматический арахноидит. Данный патологический процесс развивается в мягкой и паутиной оболочке головного мозга и приводит к фиброзу (уплотнение за счет разрастания соединительно ткани ) данных оболочек. Фиброз паутиной и мягкой оболочки ведет к образованию спаечного процесса, который является причиной нарушения циркуляции спинномозговой жидкости и образования кистообразных структур. Также наблюдается расширение желудочков головного мозга. Для механизма появления посттравматического арахноидита характерна аутосенсибилизация организма к тканям мозга (организм атакует собственные клетки ).

• Посттравматический пахименингит является воспалением твердой мозговой оболочки и происходит в результате нарушения ее целостности при повреждении. Для данной патологии характерна головная боль, которая расположена преимущественно над надбровными дугами. Также наблюдается тошнота, рвота, снижение числа сердечных сокращений, покраснение лица (гиперемия ). В некоторых случаях посттравматический пахименингит проявляется судорожными припадками.

• Оболочечно-мозговые рубцы. Данные посттравматические рубцы образуются в местах воздействия травматического фактора. Для оболочечно-мозговых рубцов характерно преобладание эпилептического синдрома. Также данная патология нередко приводит к возникновению психопатий (снижение склонности к сопереживанию другим людям, эгоцентризм ).

• Поражения черепных нервов , как правило, превалируют над другими последствиям. В случае поражения зрительного нерва у пострадавшего возможно резкое снижение зрения вплоть до слепоты . Также возможны парезы лицевого и языкоглоточного нерва, что приводит к частичной или полной утрате двигательной чувствительности.

• Дефекты черепа возникают вследствие вдавленных переломов костей черепа или при декомпрессионной или резекционной трепанации черепа. Дефекты черепа проявляются в виде синдрома трепанированного черепа - локальная боль в месте воздействия травматического фактора, которая возникает и усиливается при изменении метеорологических условий. Нередко через дефект наблюдается выпячивание структур головного мозга при кашле , чихании и физической нагрузке.

Ликвородинамические последствия Ликвородинамические последствия возникают вследствие нарушений в секреции, циркуляции и резорбции (всасывание ) спинномозговой жидкости. Данные ликвородинамические нарушения непосредственно затрагивают желудочковую систему головного мозга, которая служит в качестве «депо» для спинномозговой жидкости.

Выделяют следующие виды ликвородинамических последствий:

• Посттравматическая гидроцефалия - процесс, при котором в желудочковой системе, а также в сером и белом веществе головного мозга накапливается избыточная спинномозговая жидкость. Данный патологический процесс наблюдается в случае нарушения оттока спинномозговой жидкости, что приводит к компенсаторному увеличению желудочков головного мозга. Клинически посттравматическая гидроцефалия проявляется снижением умственных способностей, а также расстройством памяти. Срок развития гидроцефалии может варьироваться - от одного месяца до года.

• Посттравматическая порэнцефалия характеризуется образованием каналов, которые сообщают полость желудочков головного мозга и близлежащие мозговые структуры. При данной патологии в большинстве случаев преобладает эпилептический синдром, а также постоянные умеренные головные боли.

• Посттравматическая субдуральная гигрома – скопление спинномозговой жидкости под твердой мозговой оболочкой, которая приводит к сдавливанию головного мозга. Проявлениями посттравматической субдуральной гигромы могут быть постоянные головные боли, тошнота, рвота, повышенная утомляемость. Данная симптоматика является следствием повышенного внутричерепного давления.

• Посттравматическая ликворная киста. Данная киста образуется в месте, где происходит резорбция гематомы (полость с излившейся кровью ) или размозженной ткани. В большинстве случаев ликворная киста проявляется в виде эпилептических припадков.

• Посттравматическая пневмоцефалия – процесс, при котором полости черепа теряет герметичность (проникновение в полость черепа атмосферного воздуха ). Воздух может накапливаться под твердой или паутинной оболочкой головного мозга, а также в желудочковой системе. Субъективно посттравматическая пневмоцефалия ощущается как «переливание воды» при изменении позиции головы. В клинической картине превалирует головная боль, тошнота, рвота, судорожные приступы.

Сосудистые последствия При ушибе мозга довольно часто травмируются его кровеносные сосуды. В большинстве случаев это приводит к кровоизлиянию и образованию внутричерепных гематом. Также возможны и менее частые сосудистые нарушения - аневризмы и соустья.

Выделяют следующие виды сосудистых последствий:

• Ишемические поражения являются самой частой причиной вторичного повреждения головного мозга. Ишемия головного мозга может возникать в результате воздействия следующих факторов: травматический отек мозга, повышение внутричерепного давления, нарушения кровотока в мозговой ткани, пониженное артериальное давление, гипоксемия (снижение концентрации кислорода в крови ). Чаще всего данные нарушения возникают в зоне, которую питают две крупные артерии. Для ишемии мозга характерно ухудшение общего состояния, парез или паралич конечностей, судорожные припадки, выраженная головная боль, нарушение речи.

• Хронические субдуральные гематомы могут образовываться при черепно-мозговой травме любой степени тяжести. Располагаются данные виды гематом под твердой мозговой оболочкой и имеют собственную капсулу из соединительной ткани. Клиническая картина может быть разнообразной и напоминать инсульт , энцефалит (воспаление мозга ), эпилепсию, опухоль мозга, психоз (серьезное нарушение психической деятельности ).

• Внутричерепные артериальные аневризмы – выпячивание стенки артерии за счет нарушения целостности одного из слоев стенки кровеносного сосуда. Посттравматические аневризмы образуются, как правило, при переломах основания черепа. Клиника зависит от размера и локализации аневризмы. Так, при аневризме сонной артерии в зоне кавернозного синуса (одна из пазух твердой мозговой оболочки, которая располагается в основании черепа ) происходит экзофтальм (выпученные глаза ), поражение глазодвигательного нерва, локальная пульсирующая боль.

• Каротидно-кавернозное соустье – сообщающаяся полость между сонной артерией и кавернозным синусом. Данное патологическое состояние приводит к нарушению оттока крови из головного мозга, мозговой гипоксии, снижению и утрате зрения, а также к атрофии тканей головного мозга. При обследовании глаза выявляют следующие нарушения: пульсация глазного яблока, отечность конъюнктивы глаза, расширение вен глаза, двоение в глазах, нарушение подвижности глаза.

Ушиб головы отличается от всех других типов черепно-мозговых травм тем, что отсутствует повреждение (разрыв) кожи. Обычно возникает от удара тупым предметом, при ДТП или после падения.

Травма бывает 2 основных видов:

Ушиб головного мозга (именно ему в статье уделено пристальное внимание).

Ушиб мягких тканей головы (наименее опасен).

Риск развития того или иного вида ушиба головы зависит от интенсивности травмирующего фактора. Чем он сильнее, тем более глубокие слои поражаются.

При этом ушиб головного мозга часто сочетается с кровоизлиянием как в ткань мозга, так и под его паутинную оболочку, что усугубляет состояние человека. Нередко у таких пациентов диагностируются и переломы костей черепа.

Основные симптомы ушиба головы

Симптоматика ушиба головы укладывается в 3 основных синдрома:

Общемозговой , связанный с неспецифической реакцией мозга на травму.

Локальный , зависящий от непосредственного места повреждения головного мозга (наиболее опасными считаются травмы, затрагивающие продолговатый мозг, т.к. в нем находятся центры регуляции дыхания и сердечной деятельности).

Менингеальный , обусловленный раздражением мозговых оболочек.

Общемозговые симптомы имеют место при ушибе любой степени тяжести. Их наличие и связь с травмирующим фактором позволяют врачу выставить предварительный диагноз.

К этим симптомам относят:

• разлитые боли в голове;
• тошнота, обуславливающая рвоту;
• головокружение;
• сниженное внимание;
• ослабление памяти вплоть до ее потери на некоторые события.

Появление менингеальных симптомов указывает на тяжелое поражение мозга. Прогностически этот синдром не очень благоприятен.

На него указывают:

• сильная головная боль;
• напряженность мышц затылка и спины;
• неоднократная рвота, после которой не наступает облегчение, и т.д.

Локальная (очаговая) симптоматика позволяет произвести топическую диагностику, т.е. предположить, в какой доле мозга находится патологический очаг.

Так, при ушибе затылка головы страдают зрительные функции. Это связано с тем, что в затылочной доле заканчивается периферический нервный путь от глазных яблок и происходит переключение на центральный.

Поэтому у человека может появляться временная слепота, двоение в глазах и другие офтальмологические признаки.

Их следует дифференцировать от аналогичных симптомов, но связанных с непосредственной травмой глаза, которая приводит к отслойке сетчатки. Пациенту с ушибом затылка головы необходима дополнительная консультация окулиста.

Очаговая симптоматика при ушибе лобных долей тоже имеет характерную картину:

• бессознательное состояние сменяется психическим и двигательным возбуждением;
• спутанное сознание;
• агрессия;
• эйфоричность и неправильная оценка своего состояния;
• снижение критики и т.д.

Ушибы головы условно классифицируются на 3 степени, определяя тяжесть состояния человека и дальнейший его прогноз.

Легкое повреждение характеризуется следующими критериями:

• Потеря сознания, длящаяся не больше нескольких минут;
• Быстрое его восстановление без вспомогательных методов;
• Общемозговые симптомы превалируют над очаговыми;
• Непроизвольные движения, совершаемые глазными яблоками;
• Иногда может снижаться чувствительность и двигательная активность в противоположной стороне туловища относительно стороны повреждения мозга (этот симптом более характерен для среднетяжелого ушиба, но может встречаться и при легком);
• Регрессирование клинической симптоматики и морфологических изменений занимает 2-3 недели. Остаточных изменений практически не наблюдается.

Среднетяжелый ушиб мозга сопровождается выраженным нарушением общего состояния.

Его признаками являются:

• Более длительная потеря сознания – до 2-4 часов;
• Сознание оглушено в течение нескольких часов, максимум до 24 часов;
• Умеренно выражены общемозговые симптомы;
• Имеются проявления менингеального синдрома;
• Очаговая симптоматика – потеря речи, извращенная чувствительность, невозможность нормально двигать конечностями правой или левой стороны, учащение дыхания и другие.

(тяжелая степень) представляет серьезную угрозу жизни.

Он может сопровождаться коматозным состоянием, сохраняющимся в течение нескольких суток. У этих пациентов имеются нарушения в работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем, которые требуют медикаментозной и аппаратной коррекции. В противном случае наступает смерть.

Другими признаками тяжелого ушиба являются:

• Потеря памяти на события, которые предшествовали травме;
• Зрительные нарушения;
• Двигательное беспокойство;
• Повышенная психическая возбудимость и т.д.

Ушиб мягких тканей головы, который не сопровождается повреждением головного мозга, серьезной опасности для человека не представляет.

Это довольно распространенное состояние, которое может быть получено от удара тупым предметом по голове, при этом целостность кожных покровов не нарушается. Чаще всего встречается у спортсменов, но может быть и в быту.

Шишка на голове при таком ушибе является ведущим симптомом. Она появляется в месте, где был нанесен удар. При ее ощупывании отмечается болезненность. На коже могут быть незначительные ссадины, но как такового дефекта эпителия нет.

Шишки являются результатом 2 взаимообуславливающих процессов:

• Кровоизлияния в ткани из-за механического разрыва сосудов;
• Отечности из-за выхода плазмы в окружающие ткани.

Обычно какого-либо специфического лечения при ушибе головы не требуется. Непосредственно после получения травмы рекомендуется приложить лед к ушибленному месту. Это приведет к спазмированию сосудов и уменьшению кровоизлияния.

В последующем для ускорения рассасывания рекомендуются согревающие физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез). Если гематома головы после ушиба массивная, то может потребоваться хирургическое лечение, состоящее из двух этапов:

Вскрытие гематомы (на коже под обезболиванием делается разрез);

Обработка полости кровоизлияния и дренирование (введение специальных трубочек, по которым будет осуществляться отток содержимого и при необходимости введение антисептиков).

В некоторых случаях гематомы мягких тканей могут нагнаиваться (причем это не зависит от их размеров). Повышается риск развития этого осложнения у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

При нагноении кровоизлияния производят его вскрытие и назначают антибактериальную терапию. Такой подход позволит предупредить переход гнойного воспаления мягких тканей на головной мозг.

Первая помощь в домашних условиях и когда обращаться в больницу

Первая помощь при ушибе головы – ее качество и своевременность – определяют эффективность дальнейшего лечения. Поэтому надо знать, как ее оказывать правильно.

Первоочередными мероприятиями являются:

• Поворот головы пострадавшего человека на бок, чтобы предупредить возможное попадание рвотных масс в дыхательные пути;
• Снятие всех съемных протезов и удаление инородных тел изо рта;
• Если сознание сохранено, то человек должен лежать – стоять или сидеть запрещено;
• Фиксация шейного отдела любыми средствами, которые имеются под рукой.

Параллельно с оказанием первой помощи необходимо вызвать бригаду скорой.

Следует запомнить, что при получении любой травмы головы всегда надо обращаться к врачу, т.к. у некоторых пациентов ушибы могут протекать с минимальной симптоматикой в начале, но затем приводить к тяжелым последствиям.

Диагностика и лечение

Диагностика пациентов с подозрением на ушиб головы проводится комплексно:

• Рентгенография (для исключения переломов и выявления локальных очагов в головном мозге);
• Спинно-мозговая пункция (определяется повышенное количество эритроцитов);
• Компьютерная томография (с ее помощью можно выявить не только место ушиба, но и зону терапевтического резерва – отек и ишемия).

Определить степень нарушения сознания помогает шкала Глазго. В зависимости от суммы баллов планируются терапевтические мероприятия и дальнейший прогноз.

Принципы лечения при ушибе головного мозга определяются характером и стадией патологических изменений. В зависимости от этого выделяют первичные и вторичные повреждения нервной ткани.

Первичные – это те, которые непосредственно обусловлены воздействием травмирующего фактора. Эти повреждения представлены разнообразными состояниями:

• Нарушение строения нервных клеток и глии (окружение нервной ткани);
• Разрывы связей между нервными клетками;
• Сосудистый тромбоз;
• Разрыв стенки сосуда;
• Повышение проницаемости клеточных мембран и энергетический голод (снижается количество молекул АТФ), сопровождающиеся гибелью клеток.

Вокруг непосредственного патологического очага имеется зона повышенной чувствительности. Это живые нервные клетки, но легко ранимые при воздействии любого патологического фактора (нехватка глюкозы или кислорода).

Именно эта зона и представляет собой терапевтический резерв, т.е. при правильном лечении данные клетки заместят собой погибшие, и не произойдет утраты той функции, за которую отвечал ушибленный очаг.

Вторичные повреждения развиваются вследствие воспалительного процесса, всегда присутствующего при травме. В зависимости от интенсивности воспаления клетки нервной ткани могут как восстанавливаться, так и повреждаться. Лечение должно быть направлено на создание условий для восстановления.

Лечение ушиба головы может быть консервативным и хирургическим. Последний вид помощи требуется в 10-15% случаев пациентам, которым выставлен диагноз ушиба головного мозга.

Показаниями для хирургического лечения являются:

• Гематома, внутренний диаметр которой превышает 4 см;
• Значительное смещение (более 5 мм) структур мозга, за исключением полушарий;
• Выраженная внутричерепная гипертензия, которая не может быть устранена фармакологическими методами.

Консервативное лечение включает в себя:

• Мочегонные препараты для уменьшения выраженности отека мозга;
• Кислородная терапия (при необходимости проводится интубация трахеи);
• Инфузионная терапия и поддержание артериального давления на адекватном уровне;
• Противосудорожные средства;
• Антигипоксанты, уменьшающие выраженность ишемических изменений, повышающие устойчивость нервной ткани к кислородному голоданию и способствующие ее восстановлению.

Последствия ушиба

Последствия ушиба головы разнообразны и зависят от степени тяжести этого состояния. При легкой степени обычно симптоматика быстро регрессирует, не оставляя следа. При тяжелых ушибах велика вероятность некоторых осложнений:

• Апаллический синдром – человек находится в сознании, но безучастен к окружающему, не способен фиксировать предметы и людей, реагирует только на болевые раздражители (состояние бодрствующей комы);
• Парезы – утрата возможности двигать мышцами;
• Кисты головного мозга;
• Абсцесс - образование гнойной полости в головном мозге;
• Стойкая внутричерепная гипертензия;
• Хроническая головная боль – состояние, когда болит голова после ушиба в течение 6 месяцев и более;
• Менингит – воспалительное поражение мозговых оболочек;
• Вторичная эпилепсия.

При тяжелом ушибе велик риск смертельного исхода или инвалидизации.

Успех лечения будет зависеть от своевременности обращения за помощью и массивности поражения.

Ушиб головы по МКБ 10

Основной раздел: ТРАВМЫ ГОЛОВЫ (S00-S09)

По МКБ 10 ушиб головы имеет разные коды. Это подчеркивает многообразие клинических форм данного состояния.

Также ими могут быть:

• Травматический отек мозга;
• Диффузная травма;
• Очаговая травма;
• Кровоизлияние под твердую мозговую оболочку;
• Кровоизлияние под паутинную оболочку и т.д.

Частые вопросы

• Может ли кружиться голова после ушибов головы?

В зависимости от выраженности ушиба и его массивности головокружение может сохраняться в течение нескольких месяцев. Если оно очень интенсивно - врач может назначить специфические препараты, которые помогут устранить этот неприятный симптом.

С течением времени при легком ушибе головокружение самостоятельно проходит.

• Что делать при ушибе затылка головы?

В этом случае сразу же после получения травмы необходимо:

приложить к ушибленному месту лед или полотенце, смоченное холодной водой;

принять горизонтальное положение и повернуть голову набок;

вызвать скорую помощь или самостоятельно поехать в больницу (при транспортировке на легковом автомобиле сидение рекомендуется максимально опустить).

Среди повреждений головного мозга, вызванных внешними (травматическими) причинами, почти четверть от общего числа случаев составляет ушиб, или контузия. Для ушиба характерно повреждение структур мозга, чаще всего лобных и височных долей обоих полушарий. Врачи классифицируют три степени тяжести повреждения: легкий ушиб, средней тяжести и тяжелый. Зачастую ушиб сопровождает закрытый перелом черепных костей.

Чем отличается ушиб от сотрясения мозга? Не стоит подменять понятие «ушиб» понятием «сотрясение», так как в последнем случае мозг не получает выраженных повреждений структур. Тем не менее бывает так, что человек получает и сотрясение и контузию мозга одновременно.

Причиной травмы может стать ДТП, падение, эпилептический припадок, удар тяжелым предметом по голове, нанесенный случайно или намеренно. Также отмечается большой процент случаев контузий головного мозга у работников опасных профессий (спелеологов), спортсменов (дайверов) и военных. Около 45% ушибов относится к категории легких, причем по статистике мужчины страдают от этого состояния в 2 раза чаще, чем женщины.

Обратите внимание! В результате контузии головного мозга может развиться амнезия (потеря памяти), причем не только ретроградная, при которой человек теряет воспоминания о произошедшем до травмы, но и антероградная, характеризующаяся неспособностью больного запоминать что-либо еще какой-то промежуток времени после контузии. Симптомы и диагностика ушибов головного мозга

Признаки контузии в большинстве случаев одинаковы для всех степеней поражения, однако различаются по интенсивности проявлений.

Об ушибе головного мозга сообщают следующие симптомы:

• Потеря сознания: при легкой степени ушиба — от нескольких минут до одного часа, при средней - до 4-5 часов, при тяжелой - до нескольких дней.
• Общее растройство сознания: заторможенность, сонливость, неяркая амнезия - после легкого ушиба, более сильные нарушения памяти, спутанность сознания - при ушибе средней тяжести.
• Головная боль, возникающая из-за отека мозга, нарушения оттока ликвора, головокружение.
• Тошнота и рвота при ушибах легкой и средней степени, психомоторное возбуждение (судороги) - при тяжелой.
• Нарушение нормального уровня артериального давления: повышение до 140/80 мм рт. ст. после легкого ушиба (может наблюдаться брадикардия или тахикардия); повышение до 180/100 мм рт. ст. при учащении сердцебиения до 120 (или замедление до 45) ударов в минуту - при контузии средней тяжести; при тяжелом повреждении давление превышает 180/110, ритм сердцебиения либо больше 120, либо меньше 40, что несет прямую угрозу для жизни пациента.
• Гипертермия: от незначительного повышения температуры при легком ушибе (37°С) до 40-41°С при тяжелом.
• Неврологические симптомы, возникающие из-за разрушения мозговых клеток, нарушения ликворного тока и отравления продуктами распада клеток: спонтанные движения глаз, мышечные спазмы, парез конечностей, утрата речи и т.д.
• Менингеальные признаки разной степени выраженности.

Диагностировать наличие ЧМТ (черепно-мозговой травмы) врачи могут уже при первом осмотре больного. Для уточнения диагноза практически всегда назначается компьютерная томография, иногда - электроэнцефалография или люмбальная пункция.

Лечение нужно начинать как можно быстрее, так как последствия ушибов головного мозга могут быть самыми серьезными, привести к инвалидизации или даже смерти пациента.

Лечение и реабилитация после контузии мозга

Главным критерием выбора методов лечения является тяжесть травмы. Чаще всего проводится консервативное лечение в клинике, иногда - с хирургическим вмешательством. При тяжелом повреждении в первую очередь восстанавливают жизненно важные функции организма: дыхательную и функцию кровообращения. Нормализуют температуру, для уменьшения отека вводят диуретики, для поддержания мозговых функций - нейропротекторы (например, «Церебролизин»), также, при наличии судорог, назначают противосудорожные. Хирургическое лечение может понадобится, если очаг ушиба очень велик (от 30 см³), если при лекарственной терапии не спадает (либо увеличивается) отек мозга, если не удается снизить внутричерепное давление.

Лечение черепно-мозговых травм в целом и ушиба мозга в частности - процесс сложный и длительный, который может затягиваться на месяцы, а то и годы. Реабилитация после таких травм и клинической терапии может также продолжаться несколько месяцев. Желательно, чтобы больной проходил восстановительный курс в специализированном центре или санатории.

Обследование у боковой линии должно быть проведено, даже если спортсмен уверяет, что чувствует себя хорошо. Любое явное неврологическое или когнитивное нарушение, единственная жалоба или какой-либо симптом сотрясения головного мозга (например, головная боль, оглушенность, нарушение равновесия, личностные изменения), выявленные во время обследования, должны рассматриваться как противопоказание к возвращению спортсмена на поле и основание для более детального обследования. Очень важна повторная оценка состояния спортсмена до окончания соревнования, поскольку последствия сотрясения могут проявляться не сразу или нарастать. Если при повторных обследованиях отмечается исчезновение всех жалоб и симптомов (обычно в течение 15 минут), в том числе при физической нагрузке, допускается возвращение спортсмена на поле в тот же день. Однако у молодых спортсменов, прежде чем принять такое решение, необходимо тщательно взвесить опасность последствий. Обычно практика раннего возвращения не распространяется на молодых спортсменов, прежде всего на школьников.

Ведение подострого периода сотрясения

Согласно действующим на сегодня правилам, готовность спортсмена выйти на поле определяется тремя условиями. Прежде всего врач должен убедиться в отсутствии симптомов в покое и при физической нагрузке, исключающей столкновения с другими спортсменами. Постепенно физическую нагрузку наращивают, пока не убедятся, что и при интенсивной бесконтактной нагрузке, и при специфичных для данного вида спорта движениях симптомы не возобновляются. Если есть возможность провести нейропсихологическое тестирование, то необходимо соблюдение третьего условия, согласно которому у спортсмена не должно быть когнитивных нарушений (в качестве критерия используется исходное тестирование). Рассмотрим эти три условия подробнее.

Отсутствие симптомов в покое

Одновременно с нейропсихологическим тестированием или отдельно от него просят спортсмена оценить собственное состояние (например, по шкале симптомов сотрясения). Первый опрос проводят сразу после травмы, у боковой линии поля, после чего повторяют несколько раз в ходе восстановления. Прежде чем приступить к физическим упражнениям, необходимо убедиться, что симптомы в покое отсутствуют не менее 24 ч. Если есть подозрение, что спортсмен скрывает симптомы, необходимо объяснить ему, насколько это для него опасно. Если рядом со спортсменом постоянно находится кто-нибудь (родители, тренеры, товарищи по команде), будет полезно расспросить их о предшествующих или текущих жалобах или признаках заболевания.

Отсутствие симптомов при физической нагрузке

В отсутствие симптомов в покое приступают к постепенному наращиванию физической нагрузки, поскольку с увеличением мозгового кровотока симптомы могут возобновиться. Согласно рекомендациям Венской конференции, как сообщает Aubry et al., восстановление физической активности должно проводиться в три этапа с интервалом не менее 24 ч: 1) легкие динамические нагрузки (ходьба, велотренажер); 2) специфичные для данного вида спорта упражнения (катание на коньках для хоккеистов, бег для футболистов, разумеется, в умеренном количестве); 3) бесконтактные интенсивные нагрузки. Если исчезнувшие симптомы возникают вновь на каком-либо этапе, спортсмен должен снизить нагрузку до уровня, который он перед этим преодолел без симптомов. Разумеется, на допуск к соревнованиям и тактику ведения могут повлиять анамнез, исход предшествующего сотрясения, а также подозрение, что спортсмен скрывает симптомы.

Нейропсихологическое тестирование

Если у травмированного спортсмена исключена тяжелая внутричерепная патология, для определения тактики ведения в целом и решения вопроса о возвращении на игровое поле (даже если спортсмен уже получил разрешение) можно использовать нейропсихологическое тестирование. Это объективный метод, позволяющий оценить состояние когнитивных функций. Считается, что восстановление когнитивных функций достигнуто, если результат теста соответствует либо исходным показателям, либо (если эти показатели не достигнуты) общепринятой норме для спортсменов (врачам следует использовать такие тесты, для которых можно найти указанные нормы).

Как описано выше, предсезонное, или исходное, нейропсихологическое тестирование дает возможность сравнить результаты теста после травмы с индивидуальной нормой. Многие врачи, чтобы определить тяжесть и тип когнитивных нарушений, предпочитают повторять тест в процессе наблюдения. Первое тестирование можно провести, пока сохраняются симптомы, второе - как только симптомы исчезли, чтобы оценить динамику восстановления и проверить соответствие уровня когнитивных функций исходному. Некоторые специалисты проводят повторный тест после исчезновения симптомов не только в покое, но и при интенсивной бесконтактной нагрузке, то есть непосредственно перед возобновлением контактных нагрузок. В этом случае велика вероятность, что за все время наблюдения нейропсихологическое тестирование потребуется только один раз.

Спортсмены, у которых нет симптомов ни в покое, ни при физической нагрузке и результаты нейропсихологического тестирования в пределах нормы, с медицинской точки зрения не имеют противопоказаний к контактным нагрузкам и, следовательно, к соревнованиям. С другой стороны, если при возобновлении соревнований вновь возникают симптомы, спортсмен должен вновь ограничиться бесконтактными нагрузками.

Выводы и перспективы

Тактика ведения сотрясения головного мозга по-прежнему волнует врачей и вызывает споры. Теоретических знаний в этой области накоплено достаточно, так же как и в вопросе о сроках возвращения к спорту тем не менее еще предстоит многое выяснить о ближайших и отдаленных последствиях сотрясения головного мозга. Не подлежит сомнению, что сотрясение может иметь тяжелые последствия, особенно при неумелых диагностике, обследовании и ведении. Возможно, важнейшим научным достижением за последние десять лет стало соглашение, что не может быть универсальной схемы или рекомендаций для ведения такой сложной патологии, как сотрясение головного мозга.

В настоящее время продолжаются биомеханические, патофизиологические и клинические исследования сотрясения головного мозга у спортсменов, и в зависимости от их результатов тактика ведения может измениться. Какими будут эти изменения, пока не ясно, но новейшие рекомендации склоняются к индивидуальному подходу с применением исходного тестирования, повторной оценкой жалоб и когнитивных нарушений и постепенным возвращением к физическим нагрузкам. Безусловно, врач должен убедиться в исчезновении симптомов (в покое и при нагрузке) и восстановлении когнитивных функций, прежде чем разрешить спортсмену вернуться на игровое поле.

Статья из

• Причиной сотрясения становится резкое движение головой, когда мозг сначала набирает инерцию движения вперед, а потом совершает возвратное движение и ударяется о внутреннюю поверхность черепа.

• Несмотря на то, что после сотрясения мозга функции нервной системы (зрение, слух...) возвращаются самостоятельно, травма не проходит бесследно. Уязвимость к новым сотрясениям возрастает на 40-60%.

• Причиной большинства сотрясений в спорте являются вовсе не ушибы головы, а резкие движения головой, которые сопровождаются поворотом шеи. Исключительно много сотрясений происходит в результате падения на ягодицы. Тем не менее, удары в голову являются главной причиной смертей в спорте.

• Травмы головного мозга могут иметь самые трагичные последствия. Они в 1,8 раза повышают риск алкоголизма, в 11 раз - риск развития эпилептических припадков и в 7,5 раз повышают риск внезапной смерти.

• В американском футболе лидерами по числу травм головы являются вовсе не нападающие, а защитники.

• Сила нокаутирующего удара в голову вдвое превышает усилие, необходимое для того, чтобы расколоть ударом кирпич.

• Согласно американской статистике, за год в любительском спорте в США происходит 3,8 млн. случаев сотрясения мозга.

• Создатель мотоциклетного фристайла Майк Мецгер получил за 2 месяца соревнований 4 сотрясения головного мозга.

• Не менее 90% профессиональных боксеров переживали в течение карьеры тяжелое сотрясение мозга, и не одно.

• Самый частый симптом после сотрясения - головная боль. Следующий по числу жалоб - «туман в голове». Почти всегда наблюдаются резкие смены настроения - от глубокой депрессии до внезапной эйфории.