Рентген признаки заболеваний печени и желчных путей. Рентгеновское исследование заболеваний печени. Компьютерная томография Рентгенологическое исследование печени

Для четкого определения размеров этого органа обзорная рентгенография печени все еще остается наиболее надежным способом визуализации.

Размер печени на рентгенографии определяется соотношением с осью желудка, по выходу печени за пределы реберной дуги, а также по толщине печени между стенкой желудка и диафрагмой. Ось желудка — это линия, проведенная между центром дна желудка (дорсальный, краниальный и левосторонний аспект желудка) и центром полости привратника (вентральный, каудальный и правосторонний аспект желудка). В норме ось желудка в латеральной проекции — это линия, которая лежит в пределах угла, который образован линией, перпендикулярной позвоночнику, и линией, параллельной ребрам. В вентро-дорсальной проекции ось желудка в норме перпендикулярна позвоночнику. Если печень уменьшена, то пилорус будет располагаться ближе к диафрагме, изменяя ось на более вертикальную (или даже с краниальным наклоном) в латеральной проекции и отклоняясь с пилорусом более краниально, чем дно желудка в вентро-дорсальной проекции. В большинстве случаев печень с отсутствием патологий не выходит за пределы реберной дуги. Субъективная оценка толщины печени в норме в латеральной проекции должна согласовываться с результатами рентгенографического исследования.

Возможности исследования желчного пузыря и желчных протоков при помощи обзорной рентгенографии печени ограничены их разной рентгеноконтрастностью. Случайный выход газа из двенадцатиперстной кишки или инфицирование микроорганизмами, вырабатывающими газ, может ослабить затененность желчного пузыря и желчных протоков. Наоборот, усилить затененность желчного пузыря и желчных протоков может минерализация. В редких случаях возможна визуализация камней (холелитиаз или холедохолитиаз).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Профилактика ПХЭС заключается в тщательном поопераци­онном обследовании больных желчнокаменной болезнью с це­лью своевременной диагностики и...
2. При осторожной пальпации печени через расслабленную брюшную стенку при низком положении головы, прижатых к туловищу...
3. На данный момент основным ограничением для резекционных технологий в лечении очаговой патологии печени является не...

Что лучше колоноскопия или рентген кишечника – в таком ключе опишем статью, так как для пациентов вопрос актуален. На практике врачи сталкиваются с тем, что люди отказываются от зондового исследования в пользу рентген-контрастной методики (ирригоскопии).

Рентгеновское исследование кишечника и зондовое обследование имеют различные цели и назначение, поэтому способы дополняют друг друга. К примеру, при колоноскопии можно выявить поверхностные дефекты слизистой оболочки (язва, рак, гиперплазия эпителия, полипы).

Введение контраста позволяет оценить внешние контуры кишки и выявить экзофитные формы новообразований, свищи и дивертикулы.

Что лучше рентген кишечника или колоноскопия – выбираем по назначению

Колоноскопия – метод диагностики, требующий применения специального аппарата – колоноскопа, который представляет собой длинную трубку с видеокамерой в дистальной части. Европейские медицинские заведения в штате содержат врача-колопроктолога, выполняющего данное исследование. Российское здравоохранение доверило проведение зондового обследования кишечника эндоскопистам.

Что показывает колоноскопия желудочно-кишечного тракта

Колоноскопия желудочно-кишечного тракта показывает:

• полипы;
• дивертикулы (выросты слизистой оболочки внутрь);
• язвенные дефекты;
• карциному «in situ» (опухоль на месте);
• свищи между тонким и толстым кишечником.

На фоне активного роста числа онкологических заболеваний вероятность возникновения рака прямой кишки также увеличивается. Особое значение играет колоноскопия кишечника для диагностики «опухоли на месте». С помощью диагностического зонда удается выявить местные изменения эпителия на ранних стадиях ракового перерождения. Это помогает хирургам своевременно удалить патологию.

Диагностическая колоноскопия вызывает осложнения при выявлении болезней восходящей и нисходящей ободочной кишок, а также слепой. Данные участки находятся далеко от прямой кишки, поэтому зонд в них может не проникнуть при «крутых» углах толстого кишечника.

Вышеперечисленные трудности можно устранить применением ирригоскопии.

Что показывает контрастный рентген кишечника

Фото снимков. Рентгенограмма толстой кишки и КТ брюшной полости

Рентген толстого кишечника (ирригоскопия) предполагает введение контрастного вещества через прямую кишку. Диагностическим прибором для исследования является не фибросигмоидоскоп, а аппарат Боброва.

Что показывает с барием:

• полипы;
• язвы,
• дивертикулы;
• стеноз кишечника;
• толсто-, тонкокишечные свищи;
• злокачественные опухоли.

Иногда ирригоскопия приводится перед колоноскопией, что не соответствует требованиям Закона о радиационной безопасности. Согласно законодательству – «перед выполнением рентгеновских методов пациенту должны быть проведены все альтернативные нерадиационные способы».

Зачем проводится ирригоскопия

Рентген толстого или тонкого кишечника с барием является одним из самых эффективных рентгенодиагностических способов. Введение контраста необходимо для четкой визуализации контуров кишки.

При проведении обзорной увидеть патологические образования невозможно. Исследование проводится для выявления свободной жидкости и газа. Рентгеновские лучи легко проникают через полые органы, поэтому на рентгенограмме не формируют четкого отображения.

Если обработать стенки желудочно-кишечного тракта контрастным веществом, они будут «засвечиваться».

Процедура позволяет изучить весь восходящий и нисходящий отдел толстого кишечника, прямую и слепую кишку, аппендикс. Также при слабости баугиниевой заслонки (между толстой и тонкой кишкой) можно проследить на снимке часть тонкого кишечника. Диагностическая колоноскопия не достигает данного уровня, так как длина зонда ограничена.

Процедура ирригоскопии включает введение контраста через прямую кишку с помощью аппарата Боброва. Через специальную трубку, введенную в анальный проход, контраст с помощью груши прокачивается в толстую кишку. Рентгенолог изучает его продвижение под специальным рентген-телевизионным экраном, выполняет несколько прицельных снимков. Метод характеризуется высокой лучевой нагрузкой на пациента, но альтернативы его не существует.

Рентгенодиагностика болезней печени и внутренних органов

Рентген печени проводится с помощью контрастного вещества, которое вводится в вену или желчный проток через катетер. По виду исследование разделяется на 3 типа:

• рентгеноскопия;
• ангиография.

Рентгенография и рентгеноскопия печени показывают:

• изменения формы, положения, величины и пластичности;
• аномалии хода и воспаления желчных путей.

Ангиография (контрастирование сосудов) показывает ход кровеносных вен печени и других органов, которые огибают патологические образования.

Для определения вышеописанных показателей проводятся дополнительные процедуры:

1. Диагностический пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную полость для подчеркивания контуров печени).
2. Холангиография (контрастирование желчных протоков).
3. Венография (введение контраста в вену).

При выполнении вышеперечисленного комплекса для исследований печени и внутренних органов можно выявить следующие анатомические особенности:

• нижний и боковой контуры правой доли;
• верхняя поверхность под диафрагмой;
• величина правой и левой доли печени,
• изменения .

Диагностика подтверждается послойными снимками. Они позволяют обнаружить конкременты желчного пузыря и скопления газа под куполом диафрагмы. Чтобы найти изменения внутренних органов и печени при рентгенодиагностике, рентгенолог составляет план очередности рентгенодиагностических процедур. Это позволит сократить время исследования и снизить лучевую нагрузку на пациента.

Некоторые врачи-рентгенологи считают такие методы исследования, как холангиография и пневмоперитонеум, травматичными и инвазивными, поэтому применяют их редко.

Эффективность рентгенодиагностики паренхиматозных органов максимальна при болезнях желчного пузыря и протоков, но малоинформативна при изучении печени, почек, селезенки и других органов с низкой плотностью.

Для получения рентгеновского изображения желчного пузыря и желчных путей необходимо заполнять их специальными контрастными веществами (верографин, урографин, омнипак). Они вводятся через рот или внутривенно. Чтобы контрастные вещества захватывались печенью, они вводится через катетер, введенный в желчный проток. Такое исследование носит название холецистографии.

Что показывает рентген внутренних органов:

• низкоинтенсивную тень желчного пузыря;
• ребра и позвоночник;
• конкременты (камни).

В заключение следует заметить, что рентген паренхиматозных органов обладает следующими недостатками:

• необходима тщательная подготовка;
• непопадание контраста в пузырь при его спазмировании;
• при слабом накоплении контрастного вещества хорошего изображения может не получиться.

Таким образом, обзорная рентгенодиагностика органов (печени, селезенки, почек) без дополнительного контрастирования является малоинформативной. Для получения ценной информации рентгенолог должен обладать практическим опытом.

8378 0

Рентгеновское исследование при заболеваниях печени применяется давно и позволяет получить ряд сведений, помогающих в постановке диагноза. Даже при обычной рентгеноскопии области печени возможно выявить изменение размеров печени, высоты стояния правого купола диафрагмы и изъеденность его контуров, оттеснение желудочного пузыря влево увеличенной печенью. Обзорная рентгенография области печени дает достаточную информацию.

При отложениях извести в хитиновой оболочке эхинококковой кисты на снимках выявляется кольцевидная тень. При неполном обызвествлении капсулы может определяться его локальное расположение. Кальцинозу может подвергаться содержимое гидатид, что приводит к появлению на снимках соответствующей картины.

При исследовании печени на фоне введенного в брюшную полость газа легко выявляются изменения ее контуров. Л.Д. Линденбратен (1980) предлагает для этого исследования 9 позиций больного. Данный метод разработан Раутенбергом (1919) и усовершенствован Д.Д. Яблоковым (1929) и Л.Д. Линденбратеном (1963).

Наиболее точные рентгено-диагностические методы — ангиографические и компьютерная томография.

Компьютерная томография

Этот метод значительно повысил возможности рентгеновского исследования. Дж.Д. Хаунсфилд (1973) создал первый компьютерный томограф и предложил во время исследования усиливать изображение для повышения его четкости. С введением метода стало возможным четко диагностировать наличие эхинококковых кист в печени и даже выявлять дочерние пузыри в полости кисты. На компьютерных томограммах регистрируются изменения контуров печени, смещение магистральных сосудов и протоков, что также помогает в диагностике.

При вторичных (метастатических) опухолях печени в органе имеются округлые низкоплотные, чаще множественные образования.

При первичном раке печени характерно гетерогенное снижение плотности изображения и нечеткость контуров патологического очага.

1.1. Рентгенологические методы.

Обзорный снимок печени и поджелудочной железы.обычно сводится к производству и изучению обзорных снимков, что дает очень скудные сведения. Можно увидеть инородные тела, обладающие более высокой рентгеновской контрастностью (металлические), воздух в полости абсцесса и др. При газе в брюшной полости зачастую видна поддиафрагмальная поверхность органа. С появлением контрастных веществ, поглощаемых печенью и выводимых с желчью, появилась возможность изучения состояния желчных путей. Применяется при поиске минеральных камней жёлчного пузыря и поджелудочной железы. Если для жёлчного пузыря он почти потерял свое значение, так как камни жёлчного пузыря легко выявляются при УЗИ-сканировании, то для камней поджелудочной железы он сохранил свою значимость, так как обызвествления в поджелудочной железы при УЗИ-сканировании выявляются не всегда.

Холецистография. Контрастное вещество (билитраст, йопогност и т.п.) принимают внутрь за 13–14 часов до исследования. Дозировка обычно 1 таблетка на 10 кг веса больного. Всасываясь из кишечника, контрастное вещество концентрируется с желчью в желчном пузыре, который становится видимым на снимке. Лучше выполнять прицельные снимки за экраном, т.к. при этом можно выбрать оптимальную проекцию. На фоне контрастного вещества становятся видными дефекты наполнения (камни, полипы, опухоли пузыря), деформации пузыря. При непроходимости пузырного протока пузырь не контрастируется. При наличии препятствий нормальному оттоку желчи (желчно-каменная болезнь, рак желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы и фатерова соска, метастазы в лимфатические узлы ворот печени, атрезин желчевыводящих путей) нарушается эвакуаторная функция желчного пузыря. После выполнения снимков больному дают желчегонный завтрак (обычно 2 яичных желтка или раствор сульфата натрия), через 45 минут повторяют снимки. Пузырь за это время должен сократиться до половины или даже до трети первоначальной величины. При атониях, вызванных хроническим холециститом или другими причинами, пузырь не сокращается. При хронических холециститах с выраженным фиброзом стенки и образованием спаек, стенка пузыря деформируется, утолщается, нередко спаяна с нижней поверхностью печени. Слизистая оболочка при этом атрофируется.

Холеграфия. Контрастное вещество (билигност и т.п.) вводится внутривенно. Уже через 5–7 минут в норме отмечается контрастиро-вание печеночных протоков, через 30–45 минут – желчного пузыря. Исходя из этого, рекомендуется производить снимки через 7, 15, 40, 90 минут после введения. Это дает возможность определить состояние как пузыря, так и желчевыводящих протоков. Во многих хирургических клиниках принято проводить холеграфию во время операции по поводу желчнокаменной болезни. Контрастное вещество вводят пункционно непосредственно в пузырь или общий желчный проток. Снимки, выполненные при этом, дают возможность установить местонахождение препятствия оттоку желчи (камень, маленькая опухоль).

Чрескожно-чреспеченочнаяхолангиография (ЧЧХ). Проводится в тех случаях, когда при УЗИ-и КТ-исследованиях не удается установить причину механической желтухи. С помощью длинной тонкой иглы пунктируется печень по срединно-подмышечной линии в 7-8 межреберье, и вводится 20 мл любого водного контрастного препарата. Затем выполняются обзорные снимки печени в прямой и косой проекциях.

РХПГ (ретроградная холангиопанкреатикография). Показание те же, что и для ЧЧХ, плюс необходимость визуализации вирсунгиева протока. Выполняется с помощью дуоденофиброскопа, через который в фатеров сосок вводится зонд и водный контрастный препарат. В настоящее время обычно используется как первый этап интервенционных вмешательств в терминальном отделе холедоха.

Интраоперационнаяхолангиография. Выполняется во-время или после холелецистэктомии, если в ходе операции у хирурга возникает сомнение в проходимости желчных путей. Жидкий контраст вводится в холедох через устье пузырного протока, после чего выполняется снимок с помощью передвижного рентгеновского аппарата. При сохранении проходимости общего желчного протока контраст свободно проникает в двенадцатиперстную кишку.

Фистульная холангиография. Выполняется, обычно, после операций на желчных протоках, при появлении у больного признаков обструкции желчных ходов. Через дренажную трубку вводится какой-либо жидкий контрастный препарат и выполняются два снимка в прямой и косой проекциях.

1.3. Магнитно-резонансная томография.

МР-холангиография, выполняемая с помощью ананасового сока, эффективно визуализирует жёлчные пути, позволяя выявлять принину обструкции (камни, органические стенозы) при отрицательных данных УЗИ и невозможности проведения ЧЧХ и РПХГ.

1.4. Методы УЗИ.

Радионуклидные методы.

Гепатосцинтиграфия.

Гепатобилисцинтиrpафия.

Синдром портальной гипертензии характеризуется наличием асцита и спленомегалией, дилатацией воротной вены и её ветвей, наличием венозных коллатералей по ходу печеночно-дуоденальной связки и в стенке желчного пузыря в виде грозди винограда. В ряде случаев происходит реканализация пупочной вены, визуализирующейся в виде протяженной сосудистой структуры, диаметром до 1,5 см. Портальная гипертензия может и признаком диффузно-очагового или очагового поражения печени (см. ниже). Характерным признаком, указывающим на портальную гипертензию является резкое равномерное утолщение и отчетливая слоистость стенки желчного пузыря при одновременном сужении его просвета (отчего он может слегка напоминать матку (!).

Синдром наличия свободного газа в брюшной полости проявляется в появлении резко гиперэхогенной полосы, ограниченной внутренним контуром передней брюшной стенки, с выраженными реверберациями, глубже которой визуализация каких-либо структур невозможна.

Синдром диффузного поражения печени («большая белая печень»). Эхографически характеризуется увеличением всех размеров печени с ровным закруглением. Увеличивается зернистость структуры, вплоть до диффузно-неоднородной, эхогенность органа равномерно возрастает, а звукопроведение ухудшается. В большинстве случаев несколько обедняется сосудистый рисунок за счет сдавления печеночных вен, однако в целом венозный и лимфатический отток не страдает, признаков отека стенки желчного пузыря нет. Признаки портальной гипертензии отсутствуют. Характерен для жировой дистрофии печени, однако встречается при всех состояниях, связанных с развитием воспалительных и дистрофических изменений печени.

Синдром диффузно-очагового поражения печени. Эхографически характеризуется изменением размеров и, в ряде случаев, деформацией органа. Контур чаще ровный, однако возможна некоторая его «волнистость». В целом эхогенность повышена, но структура неоднородная за счет наличия зон различнойэхогенности и увеличения эхогенностиперипортальныхзоню. Сосудистый рисунок перестроен, при появлении портальной гипертензии удается проследить мелкие ветви портальных вен. Звукопроведение ухудшается. Характерен для хронических гепатитов и циррозов (в последнем случае сочетается с синдромами портальной гипертензии и холестаза).

Методы рентгенологического исследования печени и желчных путей могут быть разделены на три основные группы: рентгеноскопия и рентгенография для определения параметров печени (ее положения, формы, величины, поверхности, пластичности) и диагностический пневмоперитонеум; рентгенологическое исследование желчных путей [холецистография (см.), холеграфия (см.), холангиография (см.)]; рентгенологическое исследование кровеносных сосудов печени (спленопортография и портография, артериография, венография).

На рентгенограммах в прямой проекции вырисовываются верхняя поверхность печени, ограниченная диафрагмой, а также боковой и нижний контуры правой ее доли. Рентгенограммы в боковых проекциях позволяют уточнить величину правой и левой долей печени и состояние их передней поверхности. Послойные снимки облегчают изучение конфигурации и величины печени, в том числе ее левой доли. Кроме того, снимки дают возможность обнаружить конкременты или обызвествления, а также скопления газа внутри печени или у ее поверхности.

Более полные сведения о некоторых морфологических изменениях печени можно получить при помощи диагностического пневмоперитонеума (см.). Меняя положение больного и направление пучка рентгеновского излучения, можно исследовать все отделы печени и селезенки.

Рентгенологические методы исследования желчных путей являются важным диагностическим подспорьем при тех заболеваниях печени, которые связаны с поражением желчных протоков или желчного пузыря.

Имеется много различных методик вазографии печени. При помощи спленопортографии (см.) или прямой портографии изучают морфологию воротной вены и ее разветвлении в печени, скорость портального кровотока, степень портальной гипертензии и развития коллатерального кровообращения.

В целях контрастирования печеночных вен из периферической вены проводят катетер в правое предсердие, далее в нижнюю полую вену и одну из печеночных вен. После введения 20-25 мл контрастного вещества производят рентгенограммы, получая отображение части печеночных вен. Для селективной артериографии (см. Ангиография) через одну из периферических артерий катетер проводят в чревную или печеночную артерию. Через зонд вводят несколько миллилитров 1 % новокаина, а затем 7-10 мл 50-70% раствора контрастного вещества. На снимках получается изображение печеночной артерии и ее разветвлений в печени. Все методики вазографии печени позволяют устанавливать анатомические и функциональные изменения венозной и артериальной сети при аномалиях развития, циррозах, внутрипеченочных кистах и опухолях печени.

При острых гепатитах определяется умеренное увеличение печени и селезенки. Выполняя снимки всегда в одинаковых условиях, можно объективно судить о динамике величины печени и селезенки. При хронических гепатитах и циррозах рентгенограммы позволяют уточнить форму и величину печени и селезенки, а также обнаружить в них обызвествления, особенно при сифилитических и туберкулезных поражениях.

Важное значение приобретает при циррозах исследование пищевода и желудка, где в случаях портальной гипертензии могут быть найдены варикозные расширения вен подслизистого слоя.

Рис. 34. Сифилис печени; дольчатая печень (пневмоперитонеум).

При очаговой форме гуммозного отмечаются увеличение и деформация печени или ее части. Отдельные гуммы приводят к неровности поверхности печени и сращениям вокруг нее. При склерогуммозном сифилисе печени обезображена (рис. 34). Она уплотнена, деформирована и состоит из отдельных «долек», разделенных глубокими перетяжками (дольчатая печень). Картину дополняет увеличение селезенки.

Гнойный гепатит обусловливает диффузное увеличение печени. В случае формирования крупного абсцесса соответствующий отдел печени резко увеличивается. Если в абсцессе образуется газ, то на снимках в вертикальном положении пациента, а также при латерографии обнаруживается полость в печени, содержащая газ и жидкость. Чем ближе абсцесс расположен к диафрагме, тем резче выражены вторичные симптомы - ограничение подвижности диафрагмы, ее высокое положение, неровность очертаний, появление жидкости в полости плевры и очагов инфильтрации в основании легкого.

Эхинококкоз печени при достаточной величине кист сопровождается увеличением органа. Отдельные кисты могут обусловливать бугристые выступы на его поверхности, особенно отчетливо выявляемые после введения газа в брюшную полость. Кроме того, эхинококковая киста приводит к сужению и раздвиганию прилежащих к ней венозных и артериальных сосудов. Диагностика облегчается, если имеются отложения извести в фиброзную капсулу кисты или в ее содержимое. Многокамерный (альвеолярный) эхинококк приводит к увеличению и деформации печени.

Злокачественные опухоли также вызывают увеличение печени. Отдельные узлы опухоли обусловливают выступы на поверхности органа, которые лучше всего выявляются в условиях пневмоперитонеума. Увеличение правой доли печени приводит к высокому положению правой половины диафрагмы, а увеличение левой доли сопровождается оттеснением желудка влево и кзади. Злокачественные опухоли вызывают сдавление и разрушение внутрипеченочных сосудов.

При повреждениях печени можно наблюдать потерю четкости ее контуров и тень жидкости (крови) в правом боковом отделе брюшной полости. При свежих огнестрельных ранениях подчас удается дифференцировать на фоне тени печени светлую полосу воздуха, заполняющего раневой канал. Важное значение имеет выявление в печени инородного тела. Ранения печени могут осложняться образованием гнойников и наружных свищей. В последнем случае необходима фистулография (см.): через наружное свищевое отверстие вводят контрастное вещество, что позволяет судить о направлении и разветвлениях свища.