Дать понятие первичным вторичным и отстраненным швам. Шов вторичный. Исходы наложения В. ш

Раны - нарушение целостности кожных покровов и различных органов, по причине повреждения делят на операционные (преднамеренные) и случайные.

Случайные раны (резаные, рубленые, ушибленные, укушенные, огнестрельные и др.) ушивают только после первичной хирургической обработки.
В зависимости от сроков наложения хирургических швов , различают: 1) первичный шов - накладывают на рану в первые 5 ч; 2) вторичный шов - накладывают на рану в более поздние сроки. Вторичный шов - это собирательное понятие, объединяющее совокупность всех отсроченных швов, которые накладываются на раны в различные сроки после произведенной хирургической обработки.

Различают: а) первично отсроченный шов - накладывают на рану до появления грануляций при отсутствии клинических признаков инфекционного воспаления. Обычный срок наложения таких швов - 5-6-е сутки;

б) ранний вторичный шов - накладывают на гранулирующую рану на 8-15-е сутки. Края раны обычно не иссекают;
в) поздний вторичный шов накладывают через 2 недели после того, как произойдут рубцовые изменения в ране. При этом производят мобилизацию краев и иссечение руб-цовой ткани.

Основные требования к швам , накладываемым на кожные раны:
1) шов должен обеспечивать соприкосновение краев раны, не образуя при этом «мертвого пространства». При большой глубине раны, когда невозможно одним стежком захватить ее дно. применяют 8-образный шов Спасокукоцкого. Иглу вкалывают на одном краю раны, а выкалывают посредине толщины подкожной основы. Затем нить проводят посредине противоположного края раны в глубине, захватив по возможности подлежащие ткани, и выводят посредине в глубине раны. Место вкалывания иглы на коже должно быть симметрично месту ее выкалывания;

2) шов должен обеспечить соприкосновение однородных тканей. Не допускается заворачивание края эпителиального слоя внутрь. Чтобы этого не произошло, в шов следует захватить подкожной и соединительной ткани больше, чем эпителиального слоя и дермы;
3) поздний вторичный шов надо накладывать на гранулирующую рану с развитой рубцовой тканью при отсутствии клинических признаков инфекционного воспаления. Грануляции и рубцы иссекают, края раны мобилизуют. Обычный срок наложения швов - 20-30-е сутки.

Вторичные швы можно накладывать на рану только при отсутствии в ней острых воспалительных изменений, при наличии грануляционного покрова. При вялых грануляциях, покрытых фибринозным налетом, неотторгнувшихся некротических тканях, отечных краях раны, наличии вокруг раны пиодермии вторичные швы наклады вать не следует. При наложении швов нельзя допускать натяжения тканей.

При невозможности избежать натяжения рекомендуется применять пластические операции. Иглу вкалывают в эпителиальный слой у края раны, отступив от него на 4-5 мм, затем косо проводят в подкожной основе, удаляясь от края раны. Достигнув уровня основания раны, иглу поворачивают в направлении среднем: линии раны и выкалывают в самой глубокой точке раны, при этом захватывая подлежащие ткани.

При завязывании узла избыток захваченной ткани вытесняет вышележащие слои, препятствуя их вворачиванию. Если вколоть иглу в эпителиальный слой вдали от края раны и провести ее косо к средней линии раны, то в шов попадает большее количество тканей из поверхностных слоев, которые оттеснят ее края внутрь.

ПЕРВИЧНЫЙ ШОВ - хирургический шов, накладываемый непосредственно после операции с целью восстановления анатомической структуры тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения раны и создания условий для заживления ее первичным натяжением. Вариантом П. ш. является отсроченный первичный шов, к-рый накладывают через 3-5 дней после операции (до появления грануляций) при отсутствии признаков нагноения раны. Отсроченные первичные швы можно накладывать в виде провизорных. В этом случае операцию заканчивают наложением швов на рану, но затягивают их спустя несколько дней, после того как убеждаются в отсутствии опасности нагноения раны.

Применение П. ш. ран неразрывно связано с разработкой проблемы первичной хирургической обработки ран (см.). В хирургической практике такая обработка была применена в первую мировую войну (1914-1918), а затем получила распространение и в мирное время. П. ш. стали широко пользоваться не только для закрытия «чистых» ран, но им часто заканчивали и первичную хирургическую обработку огнестрельных ран и ран, нанесенных другими видами повреждающих механических факторов.

Опыт, полученный при боевых действиях в р-не озера Хасан (1938), у реки Халхин-гол (1939) и во время советско-финляндского конфликта (1939-1940), показал, что с увеличением разрушительного действия боевых средств и связанным с этим расширением зоны повреждения тканей в процессе первичной хирургической обработки ран радикальное иссечение всех нежизнеспособных тканей часто невозможно. Закрытие П. ш. такой раны приводило к вспышкам раневой инфекции. Поэтому показания к наложению П. ш. на огнестрельную рану были строго ограничены. Оправданность такого ограничения была подтверждена опытом Великой Отечественной войны (1941-1945), когда П.ш. разрешалось накладывать лишь при первичной хирургической обработке ран головы, лица, груди (при наличии открытого пневмоторакса), проникающих ранений живота, крупных суставов (зашивалась лишь синовиальная мембрана), ранений мошонки, полового члена.

В связи с появлением эффективных антибактериальных средств, и в первую очередь антибиотиков, показания к наложению П. ш. расширились. В практике современной хирургии допускается наложение П. ш. при вторичной хирургической обработке нагноившихся ран. Но успех таких операций возможен лишь при условии полного иссечения некротизированных тканей, обеспечения адекватного дренирования раны (в ряде случаев через контрапертуру) с длительным промыванием ее р-рами антисептиков, протеолитических ферментов и проведения рациональной антибактериальной терапии. Однако это направление находится пока еще в стадии разработки.

Техника наложения П. ш. обычная (см. Швы хирургические). После операции с наложением П. ш. должно быть обеспечено тщательное наблюдение за раной с целью своевременного выявления осложнений (нагноение, вторичное кровотечение). При отсутствии осложнений на 2- 3-й день после операции меняют повязку и далее рану не перевязывают до снятия швов. При вторичном кровотечении или нагноении раны швы снимаются частично или полностью, осуществляется ревизия раны и применяются адекватные состоянию раны леч. мероприятия.

В И Д Ы Ш В О В

1. По технике наложения применяют. 1). Узловатые швы, в случаях сопоставления краев раны без натяжения. 2). Косметические внутрикожные швы кетгутом атравматическими иглами, особенно при локализации ран на лице. 3).“П” - образные швы накладываются при значительном расхождении краев раны и необходимости их натяжения. 4). “П” - образные протекторные швы (с различными прокладками) накладывают при значительном натяжении тканей для предупреждения их прорезывания.

2. По времени наложения различают 4 вида швов.

1) Первичный шов - нити проводят и сразу же затягивают. Используют при обработке свежих, не загрязненных ран, когда имеется уверенность в их заживлении первичным натяжением.

2) Первично-отсроченный шов, когда нити проводят, но не затягивают. Рану тампонируют с антисептиками. При отсутствии нагноения, через 2-3 дня нити затягивают.

3) Ранние вторичные швы накладывают на очищенные от некроза и гранулирующие раны, обычно на 7-14 день, для сближения краев и ускорения заживления. Узловатые швы накладываются редко для обеспечения оттока экссудата. При большом натяжении используют “П”-образные швы.

4) Поздние вторичные швы накладывают на 30-35 день. Такая рана иссекается вместе с рубцом, накладываются косметические швы. Иногда используют пластику кожи местными тканями.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ - оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, иссечении ее краев, стенок и дна вместе с нежизнеспособными тканями, в остановке кровотечения с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны.

Различают первичную и вторичную хирургическую обработку раны. Хирургическую обработку, осуществляемую в первые сутки после ранения, принято называть ранней, через 24-48 ч после ранения - отсроченной, а после 48 ч - поздней.

Хирургическую обработку раны производит врач под местной анестезией или под наркозом.

Первичную раннюю обработку начинают с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5-1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз. После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.

Отсроченную и позднюю хирургическую обработку выполняют по тем же правилам, что и раннюю, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел и некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого. Первичную хирургическую обработку раны завершают дренированием или наложением швов.

Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5-7 дней после первичной хирургической обработки раны до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны.

Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность ее нагноения миновала, с целью ускорения заживления. Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Если края раны подвижны, иссечение их не производят. Поздний вторичный шов накладывают в более поздние сроки (спустя 2 нед.), когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны.производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани.

Показаниями к вторичной хирургической обработке ран служат развитие раневой инфекции, гнойно-резорбтивная лихорадка и сепсис, вызванные гнойными затеками, флегмоной, вторичным некрозом тканей. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала его широко раскрывают путем дополнительного рассечения раны, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. Дренирование раны осуществляют с помощью перфорированных одно- и двухпросветных трубок, через к-рые рану орошают антисептическими растворами.

Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, протеолитических ферментов, сорбентов, ультразвука и др.

80. Принципы лечения гнойных ран .

выделяют 3 стадии течения гнойных ран:

1) стадия воспаления;

2) стадия регенерации;

3) стадия реорганизации рубца.

Стадия воспаления характеризуется болью, часто дергающего характера, выраженным отеком вокруг раны, яркой гиперемией с размытыми краями, повышением температуры тела и локально вокруг раны. При ее ревизии: выявляется на дне и стенках наличие гнойно-некротических масс, отложений фибрина, обильное гнойное отделяемое, характер которого зависит от вида микрофлоры. Продолжительность этой стадии 4-5 дней (но при гноеродной микрофлоре).

Лечение в эту стадию должно быть общее и местное. Местное лечение в эту стадию предусматривает: проведение частых перевязок, промывание антисептиками, энзимотерапия местно, качественное дренирование раны с антисептиками или водорастворимыми мазями с целью подавления инфекции и ускорения отторжения некроза. Из физических факторов местно может применяться уфо, лазерное облучение, ультразвуковая кавитация, гипербарическая оксигенация или гнотобиологические методы оксигенотерапии.

В стадию регенерации, которая определяется появлением грануляций, основные цели заключаются в бережном их сохранении, подавлении остаточной инфекции, очищении раны от некроза, сближении стенок, предупреждении келлоида.

Перевязки должны только в первые дни, до удаления остатков некроза проводиться ежедневно, в последующем - как можно реже (в зависимости от транссудации). Раны промываются антисептиками, дренируются мазевыми повязками с антисептиками.. После очищения раны от гнойно-некротических масс производят или наложение ранних вторичных швов, или, если для этого нет условий, ведут методом вторичного натяжения, применяя мазевые или аэрозольные антисептики, содержащие витамины “А” и “Е” или облепиховое масло, которое ими богато.

В стадию реорганизации рубца - происходит стягивание стенок раны фиброзирующей рубцовой тканью из фибробластов, эпителизация ее с краев. Основным направлением лечения является предупреждение формирования келлоидного рубца. Применяют повязки с препаратами гиалуронидазы и электрофорез или ультразвук с “Лидазой”, препараты, содержащие витамины “А” и “Е”. Процесс длительный. При формировании деформирующего рубца с нарушением функции суставов или при образовании косметического дефекта, производят наложение поздних вторичных швов, т.е., по сути дела, производят пластическую операцию.

· Хирургическая обработка раны. Определение. Показания.

· Виды хирургической обработки (первичная хирургическая обработка, повторная хирургическая обработка раны, вторичная хирургическая обработка).

· ПХО раны. Определение. Принципы ПХО. Виды ПХО в зависимости от сроков проведения (ранняя, отсроченная, поздняя).

· Первичная хирургическая обработка. Цель первичной хирургической обработки. Этапы ПХО. Варианты дренирования ран.

· Виды хирургических швов. Провизорные швы. Первичный шов.. Отсроченный первичный шов. Вторичный шов (ранний и поздний).

· При каких ранах первичная хирургическая обработка не проводится.

· Этапы оказания медицинской помощи и этап с которого начинается ПХО.

78. Диагностика и лечение пострадавших с синдромом длительного раздавливания на этапах медэвакуации .

· Синдром длительного раздавливания (СДР). Патогенез (нервно-болевой фактор, токсемия, плазмопотеря). Классификация степени тяжести.

· Периоды СДР (фаза компрессии - период травматического шока, фаза декомпрессии, ранний период, промежуточный, поздний - азотемической интоксикации, период исхода).

· Диагностика СДР. Клиническая и лабораторная диагностика.

· Алгоритм действий, направленных на снижение «залпового» выброса токсинов при освобождении сдавленной конечности (жгут, освобождение от компрессии, наложение жгута, снятие жгута). Общие принципы оказания помощи больным с СДР.

· Компартмент - синдром.

· Объемы помощи на этапах мед. эвакуации. Лечение СДР в соответствии с патогенезом (борьба с болью, профилактика остановки сердца, борьба с ацидозом, иммобилизация, блокады - виды).

· Хирургическое лечение в зависимости от клинической картины.

Организация оказания хирургической помощи раненым на войне.

· Этапы оказания медицинской помощи.

· Этапность оказания хирургической помощи раненым (пункция плевральной полости, отсечение висящей на лоскуте конечности, блокады, трахеостомия, первичная хирургическая обработка, трепанация черепа, дренирование плевральной полости, лапаротомия, фиксация стержневым аппаратом комплекта КСТ-1, ампутация).

· Медицинская сортировка по хирургическими показаниям на этапе квалифицированной медицинской помощи (неотложные хирургические вмешательства, по жизненным показаниям, срочные хирургические вмешательства, отсроченные хирургические вмешательства).

· Виды первичной хирургической обработки (ранняя хирургическая обработка, отсроченная хирургическая обработка, поздняя хирургическая обработка), их отличие.

· Этапы первичной хирургической обработки (ПХО) огнестрельных переломов.

· Особенности при ПХО огнестрельных переломов: остеосинтеза, дренирования, закрытия раны.

· Виды хирургических швов: провизорные, первичный хирургический шов, первичный отсроченный, вторичный ранний хирургический шов, вторичный поздний.

Особенности огнестрельной раны, связанные с действием ранящего снаряда. Механизм заживления ран.

· Раневая баллистика огнестрельной раны (скорость ранящего снаряда, размеры временной пульсирующей полости, кавитации).

· Характеристика поражающих факторов современного огнестрельного оружия.

· Особенности огнестрельной раны: раневой канал, зона травматического некроза, зона молекулярного сотрясения, зона вторичного некроза.

· Патофизиологические механизмы раневого процесса, механизмы заживления ран (альтерация, экссудация, пролиферация, сосудистые нарушения как реакция на ранение, очищение раны, нагноение, регенерация, рубцевание и регенерация,).

· ПХО огнестрельных ран.

Анаэробная инфекция ран, частота, клиника, профилактика и объем помощи на этапах эвакуации.

· Классификация раневой инфекции. Местные формы (аэробная (гнойная) инфекция, анаэробная инфекция - нагноение, абсцесс, затеки, околораневая флегмона, свищи, тромбофлебиты. лимфаденит, лимфангоит). Висцеральные формы. Генерализованные формы.

· Анаэробная инфекция. Этиология. Патогенез. Возбудители клостридиальной инфекции.

· Классификация по течению болезни, по характеру местных изменений, по глубине процесса.

· Классификация анаэробной инфекции (моноинфекции, клостридиальный целлюлит, мионекроз, полмикробные синергические инфекции, синергический некротический фасцит, целлюлит, прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена, хроническая пробуравливающая язва).

· Диагностика и клинические симптомы анаэробной инфекции (боль, местные проявления, признаки эндотоксикоза, симптом «лигатуры»).

· Объем помощи на этапах медэвакуации. Общие принципы лечения анаэробной инфекции (изоляция больных, хирургическая обработка, антибиотикотерапия, введение противогангренозных сывороток). Определение жизнеспособности тканей при анаэробной инфекции. Показания к ампутации и реампутации. Оперативные методы лечения анаэробной инфекции. Показания, противопоказания к операции (вторичная хирургическая обработка (ВХО) - указать этапы, ампутация по типу ВХО, в пределах здоровых тканей).