Аллергологический анамнез не отягощен. Суть понятия, разновидности и описание видов анамнеза в медицине. И план написания учебной истории болезни
ООАУ СПО «ЕЛЕЦКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
И ПЛАН НАПИСАНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ПО ПЕДИАТРИИ
Составила преподаватель
Ф.И. Зайцева
Елец, 2012 г.
Предисловие
Настоящие методические рекомендации предназначены для помощи студентам специальности «Лечебное дело» при изучении дисциплины «Педиатрия с детскими инфекциями», а так же для студентов, находящихся на производственной практике при написании учебной истории болезни.
Студенты специальности «Лечебное дело» должны показать умение обследовать больного и детально описывать результаты обследования и наблюдения, используя все разделы рекомендаций, включая выделение синдромов по материалам клинического исследования.
При изучении педиатрии студентам необходимо курировать больных по темам дисциплины и правильно заполнять учебную историю болезни. Необходимо выделять синдромы, закрепляя и развивая навыки, с которыми познакомились при изучении пропедевтики в педиатрии, после чего обосновать предварительный диагноз, составить индивидуальный план дальнейшего обследования. Затем по материалам параклинического обследования, выделенным синдромам следует сформулировать клинический диагноз в рамках принятых классификацией, оформить разделы «Лечение» и «Дневник наблюдений за больным». Студенты должны показать, насколько они овладели приемами практической диагностики.
Составляющие учебной истории болезни:
1. Паспортная часть.
2. Жалобы больного при поступлении.
3. Анамнез настоящего заболевания.
4. Анамнез жизни больного.
5. Бытовые условия больного.
6. Семейный анамнез.
7. Аллергологический анамнез.
8. Эпидемиологический анамнез.
9. Объективное исследование по системам.
10. Диагностический процесс.
11. Предварительный диагноз
12. Клинический диагноз
13. Лечение
14. Дневник наблюдения
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество больного.
2. Возраст, точная дата рождения.
3. Место жительства.
4. Место учебы.
5. Кем направлен больной на стационарное лечение.
6. Диагноз при направлении.
7. Время поступления в стационар.
8. Диагноз при поступлении.
9. Предварительный диагноз.
10. Клинический диагноз.
11. Осложнения.
2. Жалобы больного при поступлении
В начале излагаются жалобы больного или его родителей, высказанные при первом обращении к нему с вопросом: "Что Вас беспокоит?" Затем проводится подробное описание всех жалоб по той системе органов, поражение которой представляется основным, либо со стороны которой имеется наибольшее число жалоб. Нужно помнить, что эта гипотеза о преимущественном поражении той или иной системы может в дальнейшем не подтвердится. Поэтому далее, путем целеустремленного опроса, следует составить четкое представление о функционировании всех систем организма курируемого больного. Запись жалоб в истории болезни должна проводиться по каждой системе органов в отдельности. Для облегчения этой задачи проводится симптоматология систем.
3. Анамнез настоящего заболевания
История настоящего заболевания должна подробно отражать клиническое развитие болезни от времени появления первых симптомов до начала курации. Когда, с каких болезненных проявлений началось заболевание и как (внезапно, остро, постепенно). Указывают предполагаемые больным или родственниками причины заболевания. Когда впервые обратился к врачу, какие диагнозы устанавливались ранее.
Какие медикаменты и лечебные методы применялись, их эффективность, отмечалось ли побочное действие лекарственных средств (антибиотиков, сердечных гликозидов, стероидных гормонов и др.). Сколько времени лечился в поликлинике, когда был направлен в стационар, когда госпитализирован, течение заболевания до начала курации. Если больной госпитализирован повторно, выяснить, когда, где, сколько времени и какими методами лечился раньше. Тут же приводят результаты проводившихся ранее лабораторных и инструментальных исследований, а также сведения о влиянии заболевания на трудоспособность больного.
4 . Анамнез жизни
При сборе анамнеза жизни у детей необходимо уточнить: как протекала беременность, и роды у матери. Чем больна мать. Ребенок закричал сразу после рождения или его пришлось оживлять. Родился ли ребенок в срок или он недоношенный. Не сопровождались ли роды какими-то травмами ребенка.
Необходимо обратить внимание, не было ли болезней у новорожденного ребенка и каких.
Большое внимание уделить вопросам вскармливания ребенка, нервно-психическому и физическому развитию, склонности к часто повторяющимся болезням на первом году жизни и далее, а так же иммунопрофилактике.
Учеба: не отставал ли от сверстников в физическом или умственном развитии.
Выяснить ранее перенесенные болезни: рахит, инфекционные заболевания, пневмония, ангина, эндокринные заболевания, ревматизм, туберкулез и др. Уточнить были ли травмы и хирургические вмешательства.
Эти сведения приводятся в хронологическом порядке. Указывается продолжительность и течение заболеваний, их осложнения, применявшееся лечение.
Бытовые условия
Характеристика жилища, его жилая площадь, водоснабжение, канализация, отопление. Численность семьи и ее общий бюджет. Характер одежды (широкое использование синтетических тканей, манера слишком тепло одеваться в силу индивидуальной привычки или увлечение модой и пр.).
Использование выходных дней или каникул. Занятие физкультурой и спортом (спортивный разряд).
Питание: регулярность, сухоядение, излишество в приеме пищи. Вредные привычки: курение (с какого возраста, сколько сигарет в день).
Употребление алкогольных напитков (периодически, систематически, в каких количествах, с какого времени).
Злоупотребление чаем или кофе. Прием анальгетиков, снотворных, седативных, наркотиков и других медицинских препаратов.
Семейный анамнез
Возраст и состояние здоровья родителей к моменту рождения обследуемого. Болезни родителей, братьев, сестер, дядей и теток, дедов и бабушек, а если умерли, то, в каком возрасте и от чего. Важно иметь в виду заболевания, к которым возможно генетическое предрасположение, ожирение, сахарный диабет, желчно – и мочекаменная болезнь, болезни крови и новообразования, артериальные гипертензии, психоневрозы и вегетодистонии, а также аллергические заболевания и хронические инфекции (туберкулез, токсоплазмоз, сифилис и пр.)
Аллергологический анамнез
Аллергические заболевания у родителей и ближайших родственников в прошлом и в настоящее время. Реакции на введение сывороток и вакцин. В виде чего проявляются аллергические реакции, их частота, чем купировались.
Аллергия – это реакция организма на контакт с каким-либо веществом в острой форме. Реакцию организма могут вызвать любые аллергены. Известно, что эта предрасположенность бывает врожденной и приобретенной при длительном воздействии аллергена.
Аллергия — большая проблема современных людей
Так как глаз обладает высокой чувствительностью и нежной слизистой оболочкой, он наиболее подвержен воздействию аллергенов, большинство которых находится в воздухе.
Аллергеном может быть:
- продукты, попадающие через пищу;
- декоративная косметика (тушь, крем),
- пыль, плесень, грибок;
- бытовая химия;
- шерсть животных;
- пыльца растений, цветов.
Всемирная организация здравоохранения утверждает, что различными видами аллергии страдает каждый пятый человек планеты.
Данные для аллергологического анамнеза
Аллергический конъюктивит Анамнез аллергологического типа офтальмолог собирает также, как при осмотре больного с любым другим диагнозом. Задаваемые вопросы касаются темы аллергии глаза и общих аллергических реакций. Причин для аллергии очень много, поэтому важно правильно составить опрос, не упуская мельчайших подробностей и моментов.
Собирают сведения такие, как:
- выявления прямой связи между началом болезни и воздействием определенного фактора;
- определение наследственного фактора, наличие патологий у близких и дальних родственников;
- выяснение влияния окружающей среды (погоды, климата, сезонность) на развитие болезни;
- влияние бытовых причин (сырость, наличие ковров, домашних животных);
- соответствия связи между заболеваниями других органов;
- определение вредных условий труда;
- выявление реакций на медикаменты;
- последствие физических перегрузок и негативных эмоций;
- влияние перенесенных заболеваний инфекционного и простудного характера;
- перечень продуктов питания, способных вызвать аллергию.
На основании полученных сведений имеется возможность предварительно установить причины и факторы, влияющие на проявление какой–либо аллергической реакции.
Аллергологический анамнез, аллергические заболевания глаз
Аллергеном могут стать даже лекарственные препараты Форма любой аллергии начинается обычно с ринита и покраснение глаз. Большинство аллергий глазного органа проявляются в виде дерматита век и воспаления конъюнктивы. Причины бывают в использовании лекарственных глазных препаратов в виде капель, мазей.
Аллергические заболевания глаз
Аллергический конъюнктивит начинается с красноты глаз, воспалением век, их покраснением, зудом (блефарит). Реже может развиться воспаление (кератит).
Самая крайняя и восприимчивая часть глазного яблока, благодаря анатомическому расположению, все аллергические реакции отражаются на ее состоянии.
Виды аллергии:
- Аллергический дерматит проявляется при непосредственном контакте кожи и аллергического вещества. Симптомы:
- покраснение век и кожного покрытия вокруг глаз;
- отек глаза;
- высыпание на поверхности век, где ресницы, в виде пузырьков;
- возникновение зуда и раздражения.
- Аллергический конъюнктивит бывает острый и хронический. Имеет следующие симптомы:
- покраснение поверхности конъюнктивы и самого глазного яблока;
- обильное слезотечение;
- наличие густых и слизистых выделений;
- в запущенной стадии имеется стекловидный отек слизистой глаза (хемоз).
- Поллинозный конъюнктивит развивается в период обильного цветения растения и цветов. Имеющиеся симптомы:
- чешутся и слезятся глаза, краснеют;
- резь в глазах, при ярком свете;
- появляется аллергический насморк, беспрерывное чихание;
- приступообразное удушье, кожное высыпание на теле.
- Весенний конъюнктивит связан с повышенной дозой ультрафиолетовых излучений. Симптомы в более, выраженной форме. Поверхность конъюнктивы становится неоднородной.
- Аллергия на материал линз и раствор, которым они обрабатываются.
Аллергические пробы
Аллергия может проявиться в раннем возрасте После посещения офтальмолога, который составляет аллергический анамнез, необходима консультация аллерголога. Он составляет свой анамнез, берет пробы и анализирует результат.
Для процедуры на аллергическую пробу выпускают специальные растворы, в которых находятся мелкие частички разных видов аллергена. На предплечье пациента специальными пластинками делают царапины и наносят по одному виду раствора, номеруя и записывая.
Через 15 минут врач осматривает пациента, его изменения на коже, если есть покраснения, отек, это значит, что на данный аллерген имеется реакция.
Совокупность всех действий: анамнеза, сбор анализов и проб дает четкую картину болезни и причин. Установив причину, устранив факторы раздражения, можно вылечить последствия болезни.
Что такое аденовирусный коньюктивит, объяснит врач:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1вопрос
LgE -опосредованные заболевания. Принципы диагностики заболеваний. Особенности сбора анамнеза. Наследственные аспекты аллергический заболеваний
Тип I (анафилактический, IgE-зависимый). Обусловлен образованием особого типа антител , имеющих высокое сродство к определённым клеткам (например, тучным клеткам, базофилам). Эти антитела называют гомоцитотропными [к ним относят реагины (IgE и IgG4) человека], поскольку у них выражена тропность к клеткам (тканям) того же вида животного, от которого они получены. Попадая в организм, аллерген фрагментируется в АПК до пептидов, презентируемых затем этими клетками Th2-лимфоцитам. Тh2-клетки, в свою очередь, активизируясь, продуцируют ряд лимфокинов, в частности ИЛ-4 (и/или альтернативную молекулу - ИЛ-13), ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, а также экспрессируют на своей поверхности лиганд для CD40 (CD40L или CD154), что обеспечивает необходимый сигнал для В-клеток к индукции синтеза IgE. Образовавшийся аллергенспецифический IgE взаимодействует с имеющими к ним очень высокое сродство специализированными рецепторами FcεRI (расположены на тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани, базофилах), а также низкоаффинных FcεRII (CD23; экспрессированы на поверхности В-лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и, возможно, Т-лимфоцитов). CD23 может отделяться с клеточных мембран и попадать в циркуляцию, стимулируя продукцию IgE В-лимфоцитами. При повторном поступлении аллерген связывается IgE-антителами, что вызывает цепь биохимических превращений мембранных липидов (патохимическую фазу), следствием которых является секреция медиаторов, таких как гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты (простагландин D2, сульфидопептидные лейкотриены: C4, D4, E4), ФАТ и происходит активация плазменных кининов. Медиаторы, взаимодействуя с рецепторами органов-мишеней, индуцируют патофизиологическую фазу атопической реакции: повышение сосудистой проницаемости и отёк ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желёз, раздражение периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции, развивающейся в течение первых минут после контакта с аллергеном. Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах. Последовательное вовлечение в процесс молекул адгезии и хемокинов приводит к инфильтрации тканей базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками, клетками Лангерганса. После активации они тоже секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы, что формирует позднюю (или отсроченную) фазу аллергической реакции. Типичные примеры этого вида реакций - атопическая БА, АР, аллергический конъюнктивит (АК), аллергическая крапивница, АШ и др.
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Диагностика направлена на выявление причин и факторов, способствующих формированию и манифестации аллергических заболеваний. Для этого применяют специфические и неспецифические методы обследования.
Начинают диагностику всегда с выяснения жалоб и сбора аллергологического анамнеза, особенности которых нередко позволяют предположить предварительный диагноз, изучения истории жизни и болезни, которые осуществляет врач во время осмотра пациента.
Клинические методы обследования включают врачебный осмотр, клинико-лабораторные, рентгенологические, инструментальные, функциональные и другие методы исследования (по показаниям).
Основной принцип специфической диагностики аллергических заболеваний - выявление причинно-значимого аллергена, для чего определяют аллергические антитела (специфические IgE) или
сенсибилизированные лимфоциты и продукты специфического взаимодействия антигенов и антител.
Специфическое аллергологическое обследование включает:
Сбор аллергологического анамнеза;
Проведение кожных тестов;
Проведение провокационных тестов;
Лабораторную диагностику.
Сбор аллергологического анамнеза
При опросе больного особое внимание обращают на особенности развития первых симптомов заболевания, их интенсивность, динамику развития, длительность и чувствительность к назначаемым фармакотерапевтическим средствам.
Выясняют семейный анамнез аллергии, поскольку известно, что у 30-70% больных с аллергическими заболеваниями близкие родственники страдают аллергией.
При сборе анамнеза отмечают наличие или отсутствие сезонности заболевания, его связь с простудой, изменением климатических, жилищных или рабочих условий. Например, указание на ежегодное развитие респираторных проявлений (ринорея, заложенность носа, приступы удушья и др.) и/или зуда век, слезотечения в одни и те же периоды времени (весенние или летние месяцы, в сезон цветения определённых растений) характерно для поллиноза, и в план обследования таких больных включают методы тестирования с пыльцевыми аллергенами. Для больных с инфекционно-аллергической формой БА характерно обострение аллергического заболевания на фоне острых респираторных вирусных или бактериальных инфекционных заболеваний, особенно в холодное время года.
Необходимо выяснить жилищно-бытовые условия больного, наличие в квартире мягкой мебели, ковров, книг, домашних животных, рыб, птиц, а также вызывает ли контакт больного с домашней пылью, животными и другими аллергенами обострение заболевания.
Отдельно собирают пищевой анамнез (связь симптомов с употреблением каких-либо пищевых продуктов) и фармакологический анамнез (связь развития реакции с приёмом препаратов, её длительность, объём лечения и его эффективность).
Анализ пищевого дневника. Для диагностики пищевой аллергии больного просят вести пищевой дневник , в котором указывается
дата, время приёма пищи, название продукта с учётом объёма и способа приготовления, характер симптомов с указанием времени их появления и динамикой состояния в течение дня, характер стула, а также применяемые медикаменты и их эффективность.
Правильно собранный анамнез позволяет не только выяснить характер заболевания, но и предположить его этиологию, т.е. виновный аллерген или группу аллергенов.
Эти предположения должны быть подтверждены специфическими методами обследования - кожными, провокационными и другими тестами.
2 вопрос
Тесты in vivo для диагностики LgE -опосредованных заболеваний. Кожное тестирование. Виды кожных проб. Провокационные пробы.
Кожные тесты
Существуют разные методы кожного тестирования с аллергенами in vivo: prick-тесты (тесты уколом), скарификационные тесты, аппликационные тесты, внутрикожные тесты. Кожное тестирование с ингаляционными и пищевыми аллергенами проводят для диагностики только IgE-зависимых аллергических заболеваний.
Для кожного тестирования используют стандартные серийные, содержащие 10 тыс. единиц белкового азота (PNU - Protein Nitrogen Unit) в 1 мл, водно-солевые экстракты аллергенов. Эти экстракты приготавливают из пыльцы растений, домашней пыли, клещей домашней пыли, шерсти, пуха, эпидермиса животных и птиц, пищевых и других продуктов.
Противопоказания для проведения кожных тестов.
Обострение основного заболевания.
Острые интеркуррентные инфекционные заболевания.
Туберкулёз и ревматизм в период обострения.
Нервные и психические заболевания в период обострения.
Болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации.
АШ в анамнезе.
Беременность и период лактации.
Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в полном объёме детям до 3-летнего возраста, больным в период лечения глюкокортикоидами и блокаторами Н 1 -рецепторов гистамина (снижают кожную чувствительность), а также после острой аллергической реакции, поскольку в этот период пробы могут оказаться отрицательными из-за истощения в коже сенсибилизирующих антител.
Наиболее часто применяют prick -тесты или скарификационные тесты, которые ставят на внутренней поверхности предплечий на расстоянии 3-5 см друг от друга. Обязательны тесты на отрицательный (с тест-контрольной жидкостью) и положительный контроль (с гистамином). Оценку проб проводят через 20 мин, учитывая при этом наличие/отсутствие гиперемии и размер волдыря.
Внутрикожные пробы более чувствительны, но отличаются меньшей специфичностью, их используют главным образом для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения.
Аппликационные пробы (patch-тесты) проводят с помощью стандартных наборов химических аллергенов для тестирования для диагностики аллергического контактного дерматита (определение ГЗТ - IV тип реакций).
Провокационные тесты
Провокационные тесты используют при расхождении данных анамнеза и результатов кожного тестирования. Противопоказания для проведения провокационных тестов те же, что и для кожного тестирования.
В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм выделяют провокационные тесты:конъюнктивальный, назальный, ингаляционный, подъязычный и пероральный. Для диагностики ЛА применяют тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов
in vivo (ТТЕЭЛ), разработанный А.Д. Адо.
Методы лабораторной диагностики
Основные показания для назначения лабораторных методов специфической аллергодиагностики, проводимых in vitro:
Ранний детский возраст;
Высокая степень сенсибилизации пациента;
Наличие противопоказаний к проведению кожного тестирования;
Непрерывно рецидивирующее течение заболевания без периодов ремиссии;
Невозможность отмены антигистаминных и других препаратов, влияющих на кожную чувствительность;
Поливалентная сенсибилизация, когда невозможно провести тестирование in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки обследования;
Резко изменённая реактивность кожи;
Ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании;
Уртикарный дермографизм.
В клинической практике наиболее широко применяют следующие методы специфической диагностики аллергии, проводимые in vitro:
Иммуноферментные методы анализа для выявления специфических IgE с колориметрическим, флюориметрическим и хемилюминесцентным способом регистрации результатов;
Радиоаллергосорбентный тест (PACT) для выявления специфических IgE;
Непрямой базофильный тест (тест Шелли);
Прямой базофильный тест (тест Шелли);
Реакция специфического высвобождения гистамина из базофилов периферической крови пациента.
Данные методы лабораторной диагностики позволяют выявить только состояние сенсибилизации (наличие или отсутствие специфических IgE-антител к аллергенам без учёта клинических проявлений). Методы лабораторной диагностики рассматривают в качестве дополнительных мер, позволяющих уточнить сомнительные результаты тестирования in vivo.
При постановке диагноза нужно опираться главным образом на жалобы пациента, данные аллергоанамнеза, осмотра больного, кожного тестирования, а также на результаты общеклинического обследования пациента.
3 вопрос
Исследование функции внешнего дыхания. Пикфлоуметрия. Спирометрия. Бронхопровокационные пробы. Методики. Показания. Противопоказания
Пикфлоуметрия - метод определения с какой скоростью может выдохнуть человек, другими словами это способ оценки степени сужения воздухоносных путей (бронхов). Данный метод обследования важен людям, страдающими затрудненным выдохом , в первую очередь людям с диагнозом бронхиальная астма, и позволяет оценивать эффективность проводимого лечения.
Как проводится пикфлоуметрия?
В сидячем положении, после нескольких спокойных вдохов и выдохов необходимо сделать глубоких вдох, плотно обхватить губами мундштук пикфлоуметра, который следует держать параллельно поверхности пола, и сделать максимально быстрый выдох. Через 2-3 минуты следует повторить вышеописанные действия и записать максимальное из двух значений
Как часто следует проводить пикфлоуметрию?
Исследование проводится, как правило, утром и вечером, при начальном подборе терапии желательно проводить пикфлоуметрию и днем, т.е. три раза в день. Все показатели необходимо записывать в дневник астматика, удобнее всего отмечать показатели пикфлоуметрии на специальных графиках, которые часто прилагаются вместе с пикфлоуметрами в комплекте.
Как следует оценивать результаты пикфлоуметрии?
Норма показателей выдоха рассчитывается индивидуально с учетом пола, возраста, роста. При достижении самых лучших показателей скорости выдоха, приближающихся к нормальным и при отсутствие симптомов астмы, необходимо рассчитать три цветных зоны для удобство оценки данных пикфлоуметрии. Ваш самый лучший показатель пикфлоуметрии нужно умножить на 0,8. Например, если у Вас лучшее значение пикфлоуметрии = 500 л/мин, Вам необходимо 500 умножить на 0,8, результат 400 л/мин. Любое значение выше 400 л/мин будет относиться к так называемой зеленой зоне, что означает - нормальный уровень проходимости бронхов. Для определения границ желтой зоны Вам необходимо умножить Ваш лучший показатель (например 500 л/мин) на 0,5, полученный результат (250 л/мин) будет нижней границей желтой зоны, а верхнюю границу мы уже знаем (ранее подсчитанное значение), т.е. желтая зона в нашем примере будет находится между 250 и 400 л/мин. Красная зона находится ниже уровня нижней границы желтой зоны, (т.е. в нашем случае ниже 250 л/мин), любой показатель пикфлоуметрии - должен требовать незамедлительных мер по улучшению проходимости бронхов
Спирометрией называется клинический метод исследования адекватности внешнего дыхания, который основывается на измерении жизненной емкости легких и показателей скорости выдоха и вдоха.
Данное исследование незаменимо для выяснения:
Отсутствия или наличия заболеваний дыхательной системы, когда у пациента есть жалобы на кашель, одышку, выделение мокроты.
Какая стадия установленного заболевания у пациента в настоящий момент и эффективно ли проводимое лечение.
Степени влияния на бронхи и легкие пациента факторов окружающей среды и вредных привычек.
Влияния физической нагрузки на бронхолегочную систему у спортсменов перед началом тренировок или состязаний.
Если больной принимает препараты теофиллина, их нужно отменить за сутки до исследования, а если ингаляционные препараты, то за 12 часов.
Процедура не займет много времени и не принесет пациенту болезненных или неприятных ощущений. На нос человеку одевают зажим, чтобы предотвратить утечку воздуха, с помощью загубника соединяют исследуемого со спирографом. В течение 5 минут пациент дышит спокойно и размеренно. Потом делает максимально глубокий выдох, а за ним – такой же по глубине вдох и снова – выдох, и опять – вдох. Для получения достоверных результатов вышеописанные циклы проводятся 3 раза.
Основные показатели спирометрии и их значения
Для определения степени нарушения функции дыхания необходимо много показателей, но самыми главными считаются:
ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких.
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду.
Индекс Генслера или ОФВ1/ФЖЕЛ.
ЖЕЛ – жизненная емкость легких.
ДО – дыхательный объем.
Индекс Тиффно или ОФВ1/ЖЕЛ.
Спирометрия нужна, чтобы определить вид нарушений дыхательной системы у конкретного пациента. Патофизиологи выделяют 2 вида нарушений дыхательной функции:
Обструкция – это нарушение проходимости дыхательных путей вследствие отека слизистой оболочки, спазма гладкой мускулатуры бронхов, большого количества мокроты. В этом случае ОФВ1/ФЖЕЛ будет меньше 70%, а ФЖЕЛ будет выше 80%.
Рестрикция – снижение растяжимости непосредственно легочной ткани или уменьшение ее объема. Показатели спирометрии будут следующие: ФЖЕЛ ниже 80%, соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ выше 70%.
Выявить наличие и оценить степень выраженности бронхообструкции в клинической практике позволяет исследование функции внешнего дыхания (ФВД), а провести первичную диагностику БА, дифференциальную диагностику БА и ХОБЛ – выполнение бронхомоторых тестов.
В качестве алгоритма диагностики бронхообструктивных заболеваний с использованием бронхомоторных тестов может быть предложен следующий подход:
Бронхопровокационные тесты. Для установления наличия гиперреактивности (восприимчивости) дыхательных путей у пациентов с респираторными жалобами (эпизоды затрудненного дыхания, чувство нехватки воздуха, кашель, хрипы в легких, отделение мокроты и др.) при исходно нормальной ФВДиспользуются фармакологические тесты (ингаляции растворов гистамина, метахолина, карбахола) или тесты с неспецифическими провокаторами (например, с физической нагрузкой).
Ингаляции осуществляются через небулайзер в последовательно возрастающих концентрациях раствора (от 0,0001 до 0,1%). Длительность ингаляции -3 мин при спокойном дыхании с произвольной частотой с использованием носового зажима. Повторная регистрация ФВД в режиме записи кривой «поток-объем» (пневмотахометрия) производится через 30 и 90 с после каждой ингаляции. Для анализа применяются наименьшие значения, отражающие максимальную бронхоконстрикцию при определенной дозе гистамина. Значимым является снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) на 20% и более от исходного значения или клинические эквиваленты положительного теста - развитие типичного приступа затрудненного дыхания и рассеянные сухие хрипы в легких .
При этом тест считается положительным независимо от того, ингаляция раствора какой концентрации привела к подобным изменениям.
протокол пробы:
информирует об изменении параметров ФВД в процентах к исходным значениям (до пробы), что позволяет оценить воздействие ингаляции на пациента (колонка П%ДО);
оценивает объективность и достоверность спирометрических исследованийкак до, так и после проведения ингаляции, анализ которых осуществляется спирометром «МАС-1» автоматически на основе контроля воспроизводимости и качества выполнения дыхательных маневров(часть «Критерии качества тестов»);
наглядно иллюстрирует воздействие ингаляции, вводя графические уровни достоверного и недостоверного изменений (диаграмма слева от таблицы измеренных значений).
Бронходилатационные тесты используются для оценки обратимости обструкции дыхательных путей.
Тест на обратимость обструкции обычно проводится в момент установления диагноза:
для дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ. Если после ингаляции бронхолитика ОФВ, возвращался к расчетной нормальной (должной) величине или
возрастает на 12% и более по отношению к должному значению, то ограничение скорости воздушного потока, скорее всего, связано с БА ;
для оценки лучшего достижимого уровня функции легких в настоящее время;
для оценки прогноза течения заболевания. В некоторых исследованиях продемонстрировано, что постбронхолитический ОФВ1 более надежный прогностический показатель, чем добронхолитический. Помимо этого, в многоцентровом клиническом исследовании IРРВ (Intermittent Positive Pressure Breathing Study) установлено, что степень бронхолитического ответа у больных ХОБЛ находится в обратной зависимости от уровня снижения ОФВ1;
для оценки потенциального ответа на лечение.
Подготовка:
тест должен выполняться, когда пациент клинически стабилен и не болеет инфекционным респираторным заболеванием;
пациент не должен принимать короткодействующие бронхолитики в течение 6 ч перед тестом, длительно действующие ß-агонисты - в течение 12 ч перед тестом, теофиллины медленного высвобождения и длительно действующий холинолитик - в течение 24 ч перед тестом.
Спирометрия:
перед ингаляцией бронхолитика регистрируются исходные параметры ФВД;
бронхолитик следует давать с помощью дозирующего ингалятора через спейсер или небулайзер,чтобы быть уверенным, что препарат ингалирован;
рекомендуемые максимальные дозы бронхолитиков: 400 мкг ß-агониста короткого действия, 80 мкг холинолитика короткого действия или комбинация этих препаратов;
повторное исследование следует проводить через 10-15 мин после ингаляции ß- агониста короткого действия и через 30-45 мин после ингаляции холинолитика короткого действия или комбинированного препарата.
В клинической практике обратимость обструкции, как правило, измеряется приростом показателя ОФВ1, выраженного в процентах к должному значению этого показателя , и рассчитывается экспертной системой спирометра «МАС-1» автоматически. Вариабельность ОФВ1, у одного и того же человека в разные дни составляет примерно 178 мл, поэтому увеличение ОФВ1, во время проведения теста на 12% и более по отношению к должному значению этого показателя при одновременном абсолютном увеличении ОФВ1 не менее чем на 200 мл не может быт случайностью и является диагностически значимым .
Дополнительными критериями положительного ответа на бронходилатационный тест являются увеличение СОС25-75 на 25% и более, а также увеличение ПОС на 1 л/с иболее по отношению к исходным значениям .
Заключение по бронходилатационному тесту включает должные объемы и должные нормативы исходные данные, значения показателей после использования бронхолитика, препарат, дозу, метод применения и временной интервал от момента тестирования до записи ответа.
Протокол бронходилатационного теста, формируемый «МАС-1», представлен на рис.2.
Таким образом, использование бронхомоторных тестов в клинической практике позволяет установитьналичие гиперреактивности дыхательных путей, степень обратимости бронхообструкции. Кроме того, применение разных бронхолитиков дает индивидуально подобрать прогностически наиболее эффективный препарат.
4 вопрос
Тесты in vitro для диагностики lgЕ-опосредованных заболеваний
ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
ПРИСТ - прямой радиоиммуносорбентный тест
Тест для определения общего IgE в сыворотке крови. Используют технику, при которой нерастворимые иммуносорбенты с "пришитыми" антиIgЕ-антителами в течение 16 часов инкубируют либо со стандартом , либо с исследуемой сывороткой. Затем несвязанные IgE-антитела сыворотки удаляют отмыванием, после чего в течение 2-4 часов инкубируют с меченными 125J aнтиIgE-антителами. Несвязанные 125J антиIgЕ антитела снова удаляют отмыванием. По связанной радиоактивности определяют количество общего Ig E.
Радиоактивное мечение изотопом 131J, а в последнее время все чаще 125J - это многократно проверенный и надежный метод. Однако из-за того, что необходимые в этом случае реагенты опасны для здоровья и нестабильны в результате радиоактивного распада, были предложены и другие типы меток.
Успешно применяют ферменты, в частности пероксидазу и фосфотазу, которые при добавлении к реагирующим компонентам соответствующего бесцветного субстрата, называемого хромогеном, воздействуют на последний с образованием окрашенных продуктов реакции. На использовании ферментов основан, в частности, метод определения антител, а иногда и антигенов, называемый ELISA (от англ. enzyme linked immunosorbent assay) - твердофазный иммуноферментный анализ - ИФА.
Прямой метод выявления специфических Ig Е-антител:
Радиоаллергосорбентный тест (PACT)
Используют для количественной оценки антигенспецифических Ig Е-антител.
Принцип метода: содержание специфических Ig Е антител в сыворотке можно установить, используя их способность связываться с антигеном (аллергеном), находящимся на нерастворимом сорбенте-носителе. Если в используемой сыворотке содержатся соответствующие антитела, то после инкубации они взаимодействуют с аллергенами.
Несвязанные антитела сыворотки удаляют путем отмывания и оставшийся комплекс инкубируют с Ig Е-антителами, меченными 125J.
В том случае, если ранее (на 1 этапе реакции) произошло связывание реагинов с аллергенами, то молекулы 125J aнтиIgE взаимодействуют с этими реагинами. Несвязанные 125J aнтиIg E удаляют отмыванием.
Количество антигенспецифических антител определяют по связанной радиоактивности, используя соответствующие стандарты.
Преимущества PACT по сравнению с кожными пробами:
больной тратит меньше времени на исследование; на результаты не влияют принимаемые лекарственные препараты; выполнение теста не связано с риском развития у больного анафилаксии; есть возможность количественной оценки.
Недостатки PACT: не выявляет иных антител-реагинов, кроме IgE.
Примечание:
PACT хорошо коррелирует с другими пробами, особенно провокационными. По сравнению с внутрикожными пробами PACT является менее чувствительным, но более специфичным, то есть практически не дает ложноположительных результатов PACT предпочтителен у детей до 5 лет, у которых кожные пробы непрактичны, у больных экземой, которым они противопоказаны и при патологическом дермографизме, когда результаты проб ложноположительные.
Иммуноферментный анализ (ИФА)
ИФА может быть использован для количественной оценки общего Ig E в сыворотке крови. Метод основан на принципе "сандвича". К сорбированным на твердой фазе антиIgE-антителам добавляют испытуемую пробу сыворотки, инкубируют, отмывают. Затем сюда же вносят конъюгат антиIgЕ-антител с ферментом в расчете на то, что этот конъюгат может связаться со вторым свободным активным центром IgE-антител, находящихся в составе иммунных комплексов на твердой фазе. Затем стадии инкубации и отмывки, после чего вносят субстрат (хромоген), соответствующий использованному ферменту. О превращении субстрата свидетельствует изменение цвета в лунке или в пробирке с твердой фазой, причем окрашивание происходит только при наличии в составе сендвич-комплексов на твердой фазе, а соответственно и в исследуемой сыворотке крови иммуноглобулина E. Интенсивность цветной реакции оценивают спектрофотометрически относительно положительной и отрицательной контрольных проб.
5 вопрос
Возрастные особенности формирования аллергических заболеваний.Атопический марш.
Во все периоды жизни, даже в момент предсуществования, на организм ребенка влияют различные факторы риска развития аллергии:
Неблагоприятное состояние здоровья родителей перед зачатием,
Отягощенная наследственность.
Неблагоприятное течение беременности и родов,
Воздействие пищевых, инфекционных антигенов и АГ окружающей среды.
Процесс сенсибилизации развивается эволюционно, начинаясь с внутриутробного этапа , когда закладывается потенциальная сенсибилизация. А после рождения имеет место прогрессирующее расширение ее «плацдарма» в виде манифестации «аллергического марша» уже в раннем детском возрасте
Первично , с первых месяцев жизни, развивается пищевая аллергия , которая является основной и нередко единственной причиной аллергических заболеваний у детей первых трех лет жизни. (из-за раннего перевода на искусственное вскармливание.)При адекватной терапии она клинически угасает, хотя латентная сенсибилизация может сохраняться многие годы, и часто остается невыявленной. Таким образом, пищевая аллергия в грудном возрасте – это первое клиническое проявление «атопического марша».
Продолжение же употребления аллергенных продуктов повышает степень пищевой полисенсибилизации и нередко способствует развитию на ее фоне других видов аллергии в определенной последовательности :
Бытовой и эпидермальной со 2 - 3 года жизни,
Пыльцевой и бактериальной - с 5-7 лет; они не сменяют друг друга, а наслаиваются.
При этом вначале данные виды сенсибилизации имеют субклинический характер, реализуясь в манифестные формы через 6-12 месяцев при продолжении контакта со специфическим аллергеном. Это способствует, с одной стороны, формированию сочетанной сенсибилизации, частота и степень которой прогрессивно увеличивается с продолжительностью заболевания.
С другой стороны, обусловливает возрастные особенности структуры сенсибилизации, а именно: ведущими видами сенсибилизации являются у детей до трех лет - пищевая, в возрасте 4-6 лет - пищевая и бытовая, более чем у половины в сочетании, и после 7 лет дополнительно к двум предыдущим также пыльцевая и бактериальная с преобладанием полисочетанных вариантов.
Во всех возрастных периодах может развиваться лекарственная аллергия.
Следует подчеркнуть, что развитие основных видов сенсибилизации завершается к 6-7 годам , а в последующем происходит трансформация субклинической стадии в манифестную, что обусловливает формирование полиаллергии и полиэтиологичности заболеваний, увеличивающих тяжесть их течения.
Выявленные закономерности формирования аллергии у детей обусловлены возрастными анатомо-физиологическими особенностями органов и систем, степенью их зрелости в период антигенной нагрузки, особенно избыточной.
Атопический марш
-это хронологическая последовательность формирования сенсибилизации и клинической трансформации симптомов аллергии в зависимости от возраста ребенка с атопической конституцией: атопического дерматита (АД), бронхиальной астмы (БА), аллергического ринита (АР) и др. Атопический марш является естественным ходом развития проявлений атопии. Он характеризуется типичной последовательностью развития клинических симптомов атопической болезни, когда одни симптомы становятся более выраженными, тогда как другие идут на убыль
«Атопический марш» формируется еще в период внутриутробного развития, а клинически проявляется в период раннего детства и часто сопровождает больного в течение всей жизни.
Клинические симптомы «аллергического марша»
Манифестация заболевания начинается с симптомов пищевой аллергии, часто проявляющейся
атопическим дерматитом
. Он дебютирует преимущественно на 1-м году жизни и является первым проявлением атопических заболеваний.
У детей раннего возраста одними из ведущих провокаторов аллергических заболеваний являются пищевые АГ: коровье молоко, яйца, злаки, рыба, соя. С возрастом спектр пищевых АГ изменяется и по качеству и по частоте выявления, возрастает значение клещевых и инфекционных АГ (Staphylococcus aureus и Сandida albicans).
Большое значение в возникновении пищевой аллергии принадлежит нарушению морфофункционального состояния пищеварительного тракта. Становление биоценоза пищеварительного тракта в значительной мере зависит от грудного вскармливания. Заселение кишечника патогенными микроорганизмами находится в обратной зависимости от наличия секреторных иммуноглобулинов и других факторов защиты, поступающих с молоком матери. Взрослый тип микробиоценоза формируется к 18-му месяцу жизни. Более раннее становление «микробного пейзажа» кишечника по взрослому типу содействует развитию гастроинтестинальной аллергии.
Первые проявления атопического дерматита – эритематозные элементы, везикулы, мокнутие – у большинства детей возникают на 3-4-м месяце жизни.
На 2-м году жизни преобладают процессы инфильтрации и лихенификации с локализацией на разгибательных и сгибательных поверхностях конечностей, но к концу 2-го года жизни процесс охватывает преимущественно сгибательные поверхности, а на лице стихает.
Во втором возрастном периоде – от 2 до 12-13 лет – АД приобретает хронический характер.
В третьем возрастном периоде (подростки и взрослые) превалируют экскориации, папулы, очаги лихенификации и инфильтрации кожи. Типичной является локализация процесса на локтевых и коленных сгибах, на задней поверхности шеи, коже век, тыльной поверхности кистей и суставов.
Пик развития БА приходится на 5-летний возраст, аллергический ринит – на подростковый.
Первые проявления wheezing-синдрома у половины детей имеют место в возрасте до 2 лет. Пик интермиттирующего (сезонного) АР отмечается у подростков. Относительно персистирующего (хронического) АР следует сказать: сложности диагностики инфекционного и АР в раннем возрасте, а также стереотип врачебного мышления о преимущественно инфекционной этиологии ринита способствуют тому, что обострение назальной аллергической реакции часто воспринимается как очередная инфекция , поэтому диагноз АР устанавливается поздно.Трудности возникают также при диагностике обострений АР, триггером которых часто выступает вирусная инфекция.
Поскольку этапность развития «аллергического марша» рассматривается, прежде всего, как последовательная трансформация клинических проявлений атопии в БА, следует помнить о тех детях, у которых БА начинается с бронхообструктивного синдрома в раннем возрасте (47% случаев). Бронхообструкция или псевдокруп (острый стенозирующий ларинготрахеит), независимо от причин их возникновения (80% – ОРВИ), в дальнейшем рецидивируют у 53% детей. С течением времени у 2/3 детей рецидивирование БОС прекращается, а у 23,3% больных формируется БА.
Факторы риска рецидивов БОС:
семейный анамнез атопии;
повышение уровня сывороточного IgE;
ингаляционная сенсибилизация;
пассивное курение;
мужской пол.
Выводы:
1)Атопические заболевания чаще возникают у детей, имеющих генетическую предрасположенность к аллергическим болезням, особенно по материнской линии. Их формированию способствует сенсибилизация пищевыми продуктами матерей в период беременности, ранний перевод детей на искусственное вскармливание и рано (на первом году жизни) проявляющаяся пищевая сенсибилизация у детей.
2)Клинические проявления атопических болезней у детей характеризуются последовательностью развития симптомов аллергии и сенсибилизации с дебютом АтД на первом году жизни. С возрастом ребенка расширяется спектр аллергенов и у детей старше 6 лет уже преобладает поливалентная сенсибилизация, формируется респираторный синдром, что по мере прогрессирования приводит кразвитию сочетанных форм атопических болезней (дерматит, астма, ринит).
3)Для детей, страдающих атопическими болезнями, причем независимо от вариантов их сочетания, характерны значительные нарушения со стороны показателей иммунитета: клеточного, гуморального и местного, которые в целом характеризуются повышением CD3+- (Р 6 вопрос
Ингалируемые аллергены.Классификация.Характеристика.Понятие «мажорных» и «минорных» аллергенов.
И
нгаляционные аллергены-аллергены,вдыхаемые в организм вместе с воздухом.
Делятся на два класса:
1)Внешние (пыльца и плесневые грибы).Представляют высокий риск для развития АР сезонного
2)Внутренние (клещи домашней пыли,насекомые,грибы) .высокий риск развития круглогодичного ринита.
3)Профессиональные(сенсибилизаторы)
Характеристика.
Маленький размер позволяет частицам аллергенов переноситься с ветром,проникать глубоко в респираторный тракт,оседать на слизистых оболочках.Каждый аэроаллерген содержит несколько аллергенных белков,которые могут вызвать алл.им.ответ у сенсибилизированных пациентов,проявляющийся в виде респираторной(астмы),кожной(крапивница),и конъюктивальной аллергии.
Внутренние аллергены
Аллергены латекса.
Мажорные(главные) аллергены(белки)-
это видоспецифичные белки(т.е по ним можно определить к какой группе принадлежит данный белок).обычно устойчивы к нагреванию и более крупные по размеру,а также содержатся в данном аллергене в большом количестве.
Минорные(второстепенные)белки-аллергены
-часто меньше по размеру и по количеству.Они часто встречаются одновременно в нескольких аллергенах и именно из-за них развиваются перекрестные реакции(аллергии).Например белок клещей пыли-тропомиозин,входит в состав белков не только клещей,но и ракообразных,тараканов,аскарид.
7 вопрос
Перекрестная реактивность.
Под перекрёстной реакцией понимают тот факт, что человек болезненно реагирует не только на одно вещество, аллерген из одного источника. Причина заключается в том, что и в других источниках встречаются аналогичные по своему составу очень похожие аллергены. Они могут поразить одну и ту же систему органов, с которой контактировал аллерген или другую.
Перекрёстные реакции между аэроаллергенами и пищевыми аллергенами возникают по трём основным механизмам:
- полная идентичность между вдыхаемым и пищевым аллергеном;
- аллергенная идентичность, виновный протеин присутствует, но скрыт в пище;
- общие эпитопы в пище и вдыхаемых частицах разного происхождения.
| Таблица перекрёстных реакций на продукты питания и/или пыльцу |
|
| Пища | Перекрёстная реакция |
| Яблоко | Картофель, морковь, берёзовая пыльца, фундук |
| Треска | Тунец, лосось, угорь, макрель, форель |
| Яйцо | Желток, белок, лизоцим, яичный альбумин, овомукоид, вдыхание аллергенов, содержащихся в птичьем белке |
| Горох | Чечевица, фенхель, гуар, соевые бобы, белая фасоль, арахис, лакрица/сладкий рожок, трагант, нут |
| Креветки | Краб, лобстер, кальмар, карликовый лобстер |
| Зерновые | Пшеница, рожь, ячмень, овёс, кукуруза, их пыльца, цветочная пыльца |
| Мёд | Примесь пыльцы (например Compositae) |
| Морковь | Сельдерей, анис, яблоко, картофель, рожь, пшеница, берёзовая пыльца, авокадо, ананас |
| Чеснок | Лук, спаржа |
| Коровье молоко | Кумыс, овечье молоко, смеси на коровьем молоке |
| Орех пекан | Грецкий орех |
| Персик | Абрикос, слива, гуава, банан |
| Рис | Пшеница, рожь, овёс, ячмень, кукуруза, пыльца ржи |
| Перекрёстные реакции IgE антител больного аллергией на аллергены, не являющиеся исходными для его заболевания, возникают вследствие того, что разные аллергены могут иметь очень схожие участки , с которыми взаимодействуют одни и те же антитела. Поэтому пациенты, чувствительные к одному аллергену, могу реагировать и на другие аллергены. Наиболее известные перекрёстные реактивности аллергенов приведены в таблицах: |
|
Перекрёстные реакции ингаляционных аллергенов с пищевыми.
| Сенсибилизирующий аллерген | Часто встречающиеся перекрёстные реакции |
| Пыльца берёзы (t3) | лесной орех, картофель, помидор, морковь, яблоко, груша, вишня, слива, персик, абрикос, киви, сельдерей, пастернак, кориандр, каштан |
| Пыльца амброзии (w2) | огурец, бананы, арбуз, мускусная дыня-канталупа, мускатная дыня |
| Пыльца полыни (w6) | морковь, горчица, сельдерей, пастернак, кориандр, фенхель
Классификация пищевых аллергенов
9. см. 7 вопрос =)
Принципы элиминации причинно-значимого аллергена Элиминация - удаление факторов, вызывающих болезнь. Обсуждая лечение аллергии, под элиминацией подразумевают удаление причинно-значимых аллергенов. Элиминация аллергенов относится к этиопатогенетическим методам лечения при пищевой, лекарственной и ингаляционной аллергии. |
Аллергологический анамнез является первым этапом диагностики, собирается параллельно общему клиническому анамнезу и анализируется вместе с ним. Основными задачами анамнеза являются установление у ребенка аллергического заболевания, его нозологической формы (с учетом клиники) и предположительно природы причинно-значимого аллергена, а также выявление всех обстоятельств (факторов риска), способствующих развитию аллергического заболевания, поскольку их устранение положительно влияет на прогноз заболевания.
С этой целью при сборе анамнеза, наряду с основными жалобами, уделяется внимание изучению преморбидного фона. Выясняется наличие наследственно-конституциональной предрасположенности к . Наличие аллергических болезней в семейном анамнезе указывает на атопический характер заболевания у ребенка, а предшествующий экссудативно-катаральный диатез - на измененную аллергическую реактивность. Выясняется, особенно у детей первых лет жизни, характер течения антенатального периода с целью определения возможной внутриутробной сенсибилизации, которая развивается вследствие нерационального питания беременной женщины, приема ею лекарственных препаратов, наличия токсикоза беременности, профессиональных и бытовых контактов с химическими и лекарственными веществами. Наши наблюдения показали, что прием лекарственных препаратов беременной женщиной повышает в 5 раз риск развития аллергического заболевания у ребенка на первом году жизни, а ее нерациональное питание обусловливает у 89% детей развитие пищевой аллергии. Выясняется также характер питания ребенка на первом году жизни и рацион кормящей матери, так как раннему развитию пищевой аллергии способствует не только преждевременное введение в рацион ребенка докорма, прикорма, соков, особенно в избыточных объемах, но и нерациональное питание кормящей матери. Сопоставление сроков начала заболевания с введением в рацион ребенка или матери тех или иных продуктов питания позволяет предположительно определить аллергенные для него пищевые продукты.
При оценке преморбидного фона учитываются перенесенные заболевания, характер проводимого лечения, его эффективность, наличие реакций на лекарственные и вакцинальные препараты и т. п. Наличие патологии желудочно-кишечного тракта и печени предрасполагает к развитию пищевой аллергии, в то время как частые ОРВИ облегчают сенсибилизацию ингаляционными аллергенами (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми), а имеющиеся у ребенка очаги хронической инфекции могут обусловить развитие бактериальной аллергии.
Выяснение быта ребенка позволяет выявить потенциальные бытовые и эпидермальные аллергены.
Большое внимание уделяется особенностям возникновения и течения аллергического заболевания. Выясняются сроки его начала. У детей этот фактор имеет важное значение для определения причинно-значимых аллергенов, поскольку развитие того или иного вида сенсибилизации имеет возрастные закономерности, которые характеризуются развитием в первые годы жизни пищевой аллергии с последующим наслоением на нее после двух - трех лет бытовой, эпидермальной, а после 5-7 лет - пыльцевой и бактериальной (Потемкина А. М„ 1980).
Выясняется характер течения заболевания - круглогодичность или сезонность обострений. Первый вариант наблюдается при постоянном контакте с аллергеном (домашняя пыль, пищевые), второй - при временных контактах: при пыльцевой аллергии - в весенне-летний сезон цветения растений, при лекарственной - в период их приема, при бактериальной - в холодное весеннее и осеннее время года. Выясняется связь обострения заболевания с конкретными аллергенами: с домашней пылью - обострение только дома, с эпидермальными - после игры с животными, при посещении цирка, зоопарка; с пыльцевыми - появление симптомов болезни только летом, ухудшение состояния на улице в солнечную ветреную погоду; при пищевой и лекарственной - после употребления определенных продуктов и лекарственных веществ. При этом важно установить, наблюдается ли эффект элиминации, то есть исчезновение симптомов заболевания после разобщения с данным аллергеном, и если да - то это дополнительно подтверждает причинную связь обострения болезни с ним.
