Рентгенологические признаки прободной язвы желудка. Рентгенологическое исследование при язве. Послеоперационные заболевания желудка

Симптомы боли при гастрите в области желудка являются основными признаками развития патологии.

Гастрит — это воспалительное заболевание слизистой желудка. Гастриты могут рассматриваться как самостоятельное заболевание, а могут быть как следствие других болезней желудка.

Сведения об остром гастрите

Гастриты подразделяются, на острые и хронические, а также первичные и вторичные.

Причинами развития гастрита могут стать следующие обстоятельства:

1. Пищевые инфекционные отравления токсинами (сальмонеллез)- часто могут возникать в жаркое время года.
2. Прием недоброкачественной пищи, например просроченных продуктов или плохо термически обработанных.
3. Прием пищи, которая может ранить слизистую желудка.
4. Прием некоторых лекарственных препаратов, которые могут повредить слизистую желудка.
5. Нервные перенапряжения, постоянные физические и психологические нагрузки, плохой сон, неполноценный отдых.

В некоторых случаях гастрит может протекать как вторичное проявление основного заболевания. Так, например, после лучевой терапии, химиотерапии, почечной недостаточности, ожоговой болезни, на фоне этих процедур как последствие может возникнуть гастрит.

Можно разделить гастрит по глубине и тяжести течения:

1. Поверхностный гастрит. При этом виде повреждена только слизистая оболочка, когда поверхность желудка отекает и покрывается значительным слоем слизи, складки которой становятся толще. Если на слизи появляются поверхностные дефекты или кровоизлияния, то гастрит имеет название поверхностно эрозивным.
2. Флегмонозный гастрит. Здесь уже задействованы более глубокие слои желудка. Встречается в редких случаях, в основном как последствия язвы или рака желудка. Или же, в случае, какой либо инфекции — стафилококковой, стрептококковой, при брюшном тифе.

Болезнь в большинстве случаев диагностируется у людей после 30 лет. Этому заболеванию подвержены даже собаки и другие животные. Заболевание долгое время может протекать бессимптомно. И даже когда заболевание дало о себе знать, приступы боли могут сменяться продолжительным затишьем. Гастрит невозможно вылечить в одночасье. Понадобиться продолжительный курс лечения — медикаментами, диетой, физиопроцедурами и т. д.

Возбудителем заболевания может стать хеликобактер пилори. Эта бактерия способна поражать слизистую желудка, вызывая при этом такие заболевания как гастрит и язва.

Гастриты могут возникнуть и из-за внутренних ожогов, например, если принимать некачественное спиртное, щелочи и продукты с сильным содержанием кислот. Спровоцировать гастрит может пища с содержанием соли, сахара, острых приправ, животных жиров. Способствовать прогрессированию заболевания может пониженный иммунитет человека.

Основные симптомы острого гастрита

Первые признаки заболевания могут появиться через 2 и более часа после съеденной пищи. К основным симптомам можно отнести:

• боли при гастрите в подложечной области;
• тошнота и рвота;
• чувство наполненности желудка;
• повышенное слюноотделение;
• общая слабость.

Рвота может сопровождаться остатками пищи, желчью и слизью. После рвоты, человек испытывает небольшое облегчение, но остальные симптомы остаются: слабость, головокружение, жажда, головная боль и общее недомогание. Температура тела может слегка повыситься, но не всегда, человек бледнеет, язык становится сероватого оттенка, давление понижается, пульс учащается. Сколько длится приступ гастрита? Ответ на данный вхотят узнать многие. Приступ может длиться в среднем до 4 дней, но чаще в течение 2 дней.

Если приступ гастрита начался вследствие пищевой интоксикации, то к болям в желудке присоединяется вздутие, схваткообразные боли, жидкий стул со слизью, лихорадочное состояние, общая интоксикация, слабость. Несмотря на тяжелое течение болезни при правильном лечении облегчение может наступить через 2-3 недели. Если не лечиться должным образом и пренебрегать советами врачей, острый гастрит может перейти в хронический с постоянным обострением болей.

Лечение острого гастрита

Первой помощью, если начался приступ гастрита, может быть удаление из желудка токсинов вызывающих данное явление. Для этого стоит сделать промывание при помощи зонда, если нет такой возможности, то нужно выпить достаточное количество воды и самостоятельно вызвать рвоту.

Чтобы токсины вышли полностью из организма нужно выпить сернокислой магнезии и удобно лечь. После всех этих процедур назначается симптоматическое лечение и прием антибактериальных средств. В первые два дня лечения пьют только воду, на 2-3 сутки можно принимать жидкую пищу, пюре, протертое отварное мясо. Перейти на общий стол можно будет постепенно только через 1-2 недели, в зависимости от общего состояния больного.

Хронический гастрит

Хронический гастрит появляется как следствие недолеченного острого гастрита. Он характерен периодическими вспышками острого гастрита. Хронический гастрит протекает менее интенсивно, чем острый, но несет в себе большую опасность. Появляется длительная воспалительная реакция, при этом нарушаются механизмы заживления слизистой оболочки желудка. Постепенно в желудке формируются атрофические процессы.

Симптомы хронического гастрита

Больной часто жалуется на изжогу, боль в желудке, отрыжку, метеоризм, поносы. Гастриты могут протекать с повышенной и пониженной кислотностью. Если кислотность снижается, то пища переваривается медленно и не полностью. Такая пища раздражает кишечник, появляются воспалительные процессы, гнилостные и бродильные, проявляющиеся метеоризмом, отрыжкой и жидким стулом.

Если кислотность повышена, то боли при гастрите носят острый характер, они усиливаются при ходьбе или тряске.

Если принять пищу, соду или антациды, то боль прекращается.

Если хронический гастрит протекает длительно, то пища усваивается с трудом, и появляются следующие признаки:

• снижается гемоглобин, появляется анемия;
• понижается иммунитет;
• появляется нехватка витаминов в организме;
• дисбактериоз кишечника;
• бледность кожных покровов;
• общая слабость организма;
• кожа сохнет;
• десна начинают кровоточить.

Со временем появляются изменения в печени, поджелудочной железе, в нервной системе, в крови. Все эти факторы, как и внешние обстоятельства (волнения, стрессы, неправильное питание, вредные привычки, отказ от лечения) могут привести к сезонным обострениям.

Диагностирование патологии. Помимо общих анализов проводится фиброгастродуоденоскопия. Она направлена на выявление хеликобактерий. Далее рентген пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Ультразвуковое исследование брюшной полости и другие виды диагностики.

Лечение хронических гастритов

Лечение длительное, проводится в несколько этапов. В то время как начинаются обострения нужно как можно меньше двигаться, отказаться от приема алкоголя и сигарет. Назначается строгая диета. Люди с хроническим гастритом должны постоянно соблюдать диету. Врач назначает лекарственные препараты, а если, при диагностике, были выявлены хеликобактерии, то проводится терапия антибиотиками, что бы уничтожить это бактерии. Если кислотность повышена то врач может посоветовать принять один из препаратов таких лекарств как маалокс, гастал, алмагель, викалин. Если кислотность понижена, могут помочь карнитен, ромазулан.

Помимо этого при хроническом гастрите принимают ферменты, спазмалитики, пробиотики, седативные препараты, фитотерапия с применением трав и др. Если есть возможность, то в периоды, когда нет обострений, можно пролечиться в соответствующем санатории.

Причины, признаки и терапия язвы двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) – поражение слизистой оболочки вследствие пагубного действия кислотного содержимого и пепсина. Заболевание протекает в виде обострений и ремиссий. Основным признаком является наличие язвенного дефекта стенки.

Наряду с двенадцатиперстной кишкой часто поражается желудок. Сочетанными заболеваниями следует называть комбинации язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки либо язвенной болезни желудка и пищевода.

Анатомия, физиология и функция ДПК

Чтобы понять причину развития данного заболевания, почему поражение язвы желудка и 12-перстной кишки появляются чаще, а не язвы других локализаций, необходимо ознакомиться с анатомией кишечника.

Для лучшего понимания методов лечения необходимо понять, какие вещества выделяются в просвет, рассмотрим действие и функции кишечника.

Анатомическое строение и топографическое расположение ДПК

ДПК является начальным из отделов кишечника. Располагается перед тонкой кишкой. Начинается ДПК от желудка, в области привратника, заканчивается переходом в тощую кишку. Длина двенадцатиперстной кишки составляет 30 см. Диаметр примерно 5 см.

Расположена пониже эпигастрия, охватывая поджелудочную железу. По длине кишка подразделяется на ряд отделов. Ампулярная часть, место возникновения язвы, начинается в области привратника, потом изгибается, переходя в нисходящую часть на уровне III поясничного позвонка, где снова изгибается и образует следующую часть – горизонтальную. Описанная часть кишки пересекает брюшной отдел аорты и, изгибаясь, возвращается ко II поясничному позвонку – называется восходящая часть кишки.

Строение стенки ДПК

Стенка кишки состоит из 3 оболочек. Наружной является серозная, которая продолжается от желудка. Средняя оболочка – мышечная, состоит из наружного слоя и внутреннего слоя мышечных волокон. Внутренняя оболочка – слизистая. Оболочка представляет совокупность складок и ворсин, в глубине которых содержатся специальные железы, отвечающих за выработку сока двенадцатиперстной кишки. В слизистой ДПК вырабатывается ряд гормонов. Проявляющийся эффект гормонов виден при достаточной секреции желудочного содержимого.

Функция ДПК:

1. Нормализация уровня Ph для дальнейшей обработки содержимого в кишечнике.
2. Участвует в регуляции количества ферментов поджелудочной железы и желудочного сока.
3. Участвует в процессах открытия/закрытия привратниковой части желудка.
4. Секретирует гормоны, принимающие участие в пищеварении.

Этиология и патогенез заболевания

Причины язвы двенадцатиперстной кишки многогранны. Происхождение заболевания складывается из факторов, которые, собираясь воедино, атакуют слизистую. Одним фактором из нескольких является дисбаланс защитных и агрессивных факторов кишечной среды. К примеру: соляная кислота желудка при повышении кислотности желудочного сока. Подобное происходит из-за недостаточно эффективной работы привратниковой части, вызывая повреждение слизистой в области контакта содержимого желудка и ДПК.

Бактерия Хеликобактер Пилори (HP) способна выделять вещества, повышающих кислотную среду. Размножаясь и развиваясь в ДПК и желудке, выделяет вещества, разрушительно влияющие на стенку кишки. В случае недостатка «защитных факторов»: достаточное кровоснабжение, целостный бикарбонатный барьер, достаточное количество Т- и В- лимфоцитов, происходит сдвиг в пользу факторов агрессии, приводя к формированию язвы. До конца болезнь не изучена, этиологические факторы возникновения её не выяснены.

Факторы риска

Язвенная болезнь 12-перстной кишки возникает из-за неблагоприятных факторов среды. К факторам риска относятся мероприятия, заболевания, которые благоприятствуют повышению кислотности. Сюда относятся: курение, злоупотребление крепкими напитками: алкоголь, кофе. Важную роль играет наличие в анамнезе гастрита, что является предъязвенным состоянием, грубые нарушения режима питания (фастфуд, голодания, неполноценное питание). Употребление острого, копчёного, солёного приводит к снижению Ph, увеличивая кислотность. Подобное нарушение диеты приводит к нарушениям желудочно-кишечного тракта прочих локализаций.

При употреблении в значительном количестве нестероидных противовоспалительных препаратов либо глюкокортикостероидов значительно повышается кислотность. Не исключён генетический фактор: предрасположенность к высокой кислотности желудка.

Клиническая картина заболевания

Язва двенадцатиперстной кишки проявляется в периоды обострений, которые приходятся на весенне-осенний период. Первые жалобы пациента происходят на болезненность, напоминающую режущую боль с локализацией в эпигастральной области. Часто боль острая, иррадиирует в подреберье справа либо спину. Болезненность часто приурочена к приему пищи, нарушениям режима питания и наступает в районе 2 часов с момента приёма пищи. ДПК и желудок продуцируют соляную кислоту ночью, боли могут возникать в ночное время.

Метеоризм, вздутие живота, тошнота, рвотные позывы, периодически изжога. Нарушение стула в виде запоров. Аппетит отсутствует либо значительно снижен.

Диагностика язвы двенадцатиперстной кишки

Диагностика основывается на критериях. Они включают сбор жалоб, осмотр больного и полное обследование по списку: анализы крови, рентгенологические и прочие специфические для данного заболевания методы исследования.

Порядок назначения методов определяет врач. Исходя из клинической картины, доктор решает, какое исследование необходимо провести немедленно, а для какого отсутствуют показания в конкретной ситуации.

Сбор данных за наличие патологии ЖКТ

Для начала на приёме у доктора производится тщательный сбор жалоб, ведь заболевание проявляется соответствующей клинической картиной (болезненность в эпигастральной области, режущего характера, связанная с приёмом пищи и погрешностями в питании, порой снижение веса немотивированное). Сбор анамнестических данных (когда впервые появились данные жалобы, обследовался ли человек ранее, какие препараты принимал для купирования боли, дозировка лекарств и прочее).

Необоснованный прием нестероидных противовоспалительных препаратов в большой дозе провоцирует образование язвы желудка и дпк. Уточняется режим питания: пристрастие к каким видам пищи и напитков присутствуют в большей степени, употребляет ли пациент острые блюда. Симптомы язвы 12-перстной кишки у женщин и мужчин идентичны.

Выясняется семейный анамнез (регистрировались ли подобные заболевания у родственников 1 линии родства, злокачественные образования желудочно-кишечного тракта). Симптомы язвенной болезни выясняются у родственников больного, заболевание определённо инфекционного характера. Доктор обращает внимание пациента на время года появления либо усиления симптомов.

Следует обратить внимание на признаки язвы двенадцатиперстной кишки: ранние боли в эпигастральной области. Появляются через полчаса – час после приёма пищи, имеют сезонный характер. При поражении болезнью желудка и кишки признаки остаются схожими, но боли появляются в раннее время после еды и позже. Для язвы желудка характерны поздние боли, возникающие через полтора либо 2 часа после еды. Характерны боли, возникающие при длительных перерывах в пище – голодании. Диета, включающая моменты голодания, к примеру, при ожирении, запрещена к использованию.

Учитывая, что часто язва желудка и двенадцатиперстной кишки встречается у одного пациента, необходимо прицельно собирать анамнез и жалобы относительно патологии и желудка, не только кишечника.

Объективное исследование

Осмотр покровов. Кожа обычной окраски и влажности, чистая. При пальпаторном исследовании определяется напряжение передней брюшной стенки, болезненность в области верхней части живота (в области расположения язвы желудка и 12-перстной кишки), правее от пупочной области, в точке на уровне 12 ребра со спины по околопозвоночной линии. При поколачивании пальцами области под мечевидным отростком грудины определяется болезненность и напряжение мышц.

Лабораторные методы обследования

В развернутом анализе крови при неосложнённом течении заболевания изменений не будет. Если язва «открылась» и кровоточит в просвет кишечника, возможно появление эритроцитоза, снижение гемоглобина в развернутом анализе крови. Исследуется кал на скрытую кровь – при неосложнённом течении кровь не находят.

Инструментальные методы обследований

Диагностика заболевания структурирована, включает измерения:

1. Наличие в сыворотке крови пациента антител к Хеликобактер Пилори (HP).
2. Измерение уровня кислотности в желудочном соке. Если язва 12-перстной кишки имеет место у пациента, уровень окажется повышен, по причине увеличенной секреции соляной кислоты.
3. Рентген ДПК. Рентгенологические симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Задержка бария (при проведении рентгена с контрастированием) в месте дефекта оболочки ДПК; указательного пальца – втяжение слизистой на противоположной стороне от язвенного дефекта (зеркальная язва). Появление воспалительных зон вокруг язвенного дефекта слизистой. Расположение складок в виде звезды в области вокруг язвы. Ускорение либо, наоборот, замедление эвакуации контраста (жидкого бария) из кишки.
4. Фиброгастродуоденоскопия. При помощи фиброскопа определяют место язвенного дефекта, размеры, осложнения.
5. Микроскопия биоптата из стенки ДПК, полученного при дуоденоскопии, для определения наличия Хеликобактер Пилори.

Лечение

При появлении вышеперечисленных жалоб необходимо обратиться на приём к врачу. Лечение подразумевает:

1. Диета.
2. Антибиотикотерапия согласно рекомендациям. Трёх- либо четырёх компонентные схемы. Схемы нового поколения.
3. Хирургическое лечение по показаниям.
4. Профилактика осложнений (кровотечения, прободения язвы).

Учитывая многогранность лечения, рассмотрим пункты по порядку.

Диета

Состоит из ограничения некоторого количества продуктов, влияющих на кислотность желудочного сока. Неограниченное продовольствие: кисломолочные продукты (творог, молоко), изделия из рыбы нежирного сорта, курица, сухари, овощи, фрукты, растительное масло. Из рациона следует исключить: алкоголь, солёное, острое, цитрусовые фрукты, жирное мясо, консервы.

Препараты для лечения

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение язвы 12-перстной кишки приемлемо исключительно в случаях осложнений: кровотечение из язвы, перерождение в злокачественную, прободение.

Грозным осложнением является дуоденальный стеноз. При частых рецидивах происходит формирование осложнения – рубцующейся язвы. С одной стороны, подобный процесс означает закрытие язвенного дефекта и отсутствие опасности прободения язвы либо кровотечения. Но рубец представляет собой плотную соединительную ткань, стягивающую стенки кишки. Проходимость кишечника нарушается, появляется рубцовый затор, являющийся показанием для оперативного лечения. Проявляется осложнение в виде обильной рвоты, происходит из-за появления рубца: желудочное содержимое не может проникнуть дальше в кишечник и застаивается.

Хирургическое лечение представляет резекцию поражённого участка кишечной трубки, пересечение веточек n.vagus. Благодаря проводимым мероприятиям снижается секреция соляной кислоты и желудочного сока.

Физиотерапевтическое лечение

1. Тепловая процедура с использованием грелок, компрессов с согревающим эффектом. Эффект достигается при помощи уменьшения спазма миоцитов стенки двенадцатиперстной кишки, снимаемый теплом. Лечение имеет противопоказания: осложнённое течение заболевания, подозрение на онкологию.
2. Электрофорез. Используют снимающие спазмолитическую боль лекарства (дротаверин, папаверин). При приёме раствора перорально выполняется подача гальванических токов.
3. Магнитотерапия.
4. Гидротерапия.
5. Кислородотерапия.
6. Гипербарическая оксигенация.

Профилактика появления заболевания

Необходимо предупредить попадание хеликобактер пилори. Нужно:

1. Использовать исключительно чистую тарелку, ложку, кружку.
2. Не использовать посуду, которой пользовался прежде посторонний человек и не помыл. Язвенная болезнь – инфекционное заболевание. Передаётся через слюну. По указанной причине нельзя пробовать еду, отпивать из кружки, использовать чашку члена семьи. В кафетериях с друзьями нельзя пробовать еду друг друга.
3. Вовремя выявленные и долеченные эрозивно-язвенные поражения слизистой ДПК.

Потребуется предупредить значительное увеличение уровня соляной кислоты в желудочном соке. Решение подразумевает строжайшее соблюдение диетических рекомендаций – исключение из пищи жареных, острых блюд, специй, излишне солёной продукции, консервов, зимних заготовок. Пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки часто пренебрегают диетой, лежащей в основе лечения.

Интересные данные получены по поводу благотворного влияния сна на пищеварение. Медики пришли к выводу, что после обеда человеку показан непродолжительный сон. Считается, что во время отдыха большее количество крови поступает в мозг и сердце. Доказано, что во сне указанные органы работают в «энергосберегающем» режиме, большая часть крови, по сравнению с часами бодрствования, попадает в желудок и кишечник, приводя к достаточному поступлению питательных веществ, быстрой регенерации слизистой оболочки ДПК, оказанию лечебного эффекта.

Болезнь язвы рассматривается не только как самостоятельное заболевание. Часто патология является причиной недолеченных эрозий. Эрозия – изменения слизистой на внутреннем слое. Эрозивно-язвенные поражения при правильном лечении исчезают бесследно, при запущенном случае переходят в язву.

Онкологическая настороженность

Многие доктора и учёные считают, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки способна перейти в рак кишечника. Должны проявляться условия: генетическая предрасположенность к раковым заболеваниям, отягощённый семейный анамнез по онкологии, частые повторяющиеся обострения язвенной болезни 12-перстной кишки. Было ли пройдено лечение язвы в полном объёме? Когда пройдено последнее лечение? Необходимо изучить эрозивно-язвенные поражения в анамнезе, переходящие в язву.

Симптомы раковых заболеваний порой неспецифичны, необходимо получить определённую настороженность пациента по поводу возможной малигнизации язвы, для мотивации пациента в соблюдении режима питания, диеты и приёма лекарственных препаратов. Даже рубцующийся вариант язвы дпк является высоким риском озлокачествления: не до конца закрывшаяся язва может вновь осложниться кровотечением. Выполняя указания врача, снизится чистота рецидивов и риск озлокачествления язвы. Лечить язву двенадцатиперстной кишки должен единственно врач. При неправильно назначенном лечении либо самолечении высок риск частых рецидивов заболевания. Это приведёт к тяжелейшим осложнениям язвенной болезни. После лечения язвы 12-перстной кишки пациент остаётся на диспансерном наблюдении терапевтом по месту жительства.

Ответы на вопросы пациентов

1. Какой врач должен заниматься лечением язвенной болезни? Ответ: терапевт либо гастроэнтеролог.
2. Получится ли вылечить язвенную болезнь желудка и дпк? Ответ: да, вполне.
3. Передаётся ли заболевание по наследству? Ответ: нет, заболевание не передается, исключительно предрасположенность к заболеванию.
4. Может ли язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки обнаружиться у одного пациента? Ответ: подобное случается.
5. Удастся ли самостоятельно определить болезнь желудка и кишечника? Ответ положительный, если выявлены симптомы: боли в области верхней части живота, острого режущего характера. Они появляются весной – осенью и связаны с приёмом пищи. Считаются первыми признаками язвы.
6. Можно ли заниматься спортом, если диагностирована язва желудка. Ответ: исключительно при компенсации. Нелеченная язва может открыться в любой момент, произойдёт кровотечение.
7. Лечится ли кровотечение из язвы желудка и ДПК? Ответ: гемостатическими препаратами и хирургическим ушиванием раны.
8. Что делать, если пациент обнаружил язву, будучи в пожилом возрасте? Ответ: обязательно, при первых симптомах обратиться к терапевту. Лечение не зависит от возраста человека. Известны противопоказания только для оперативного лечения.
9. Повредит ли язва ребёнку во время беременности? Ответ: во время беременности большинство препаратов назначать нельзя, при появлении жалоб нужно пройти ФГС, язва страшна осложнениями. Проявляться заболевание у беременных будет аналогично прочим группам населения.
10. Правда ли, что осложнения язвенной болезни могут возникнуть при перелётах? Ответ: отчасти – да, осложнения могут возникнуть в любое время при нелеченной форме болезни.
11. Какие симптомы и лечение болезни существуют? Ответ: описаны в статье выше. Методы включают: диету, антибиотикотерапию, хирургическое лечение осложнений.
12. Проявление каких заболеваний сходно с язвой ДПК? Ответ: язвенная болезнь прочих локализаций, гастриты, энтериты.
13. Какое время занимает рубцевание язвы? Ответ: несколько лет. При адекватном лечении антибиотиками – несколько месяцев. При хирургическом лечении – несколько месяцев.
14. Способны ли заболевания желудка и кишечника переходить в раковые? Ответ: малигнизация язвы возможна, также малигнизируются полипы.
15. Какие локализации язвы возможны? Ответ: двенадцатиперстной кишки, желудка, пищевода. Первая из описанных, причины которой указаны выше, встречается чаще язвы пищевода.

Как делается рентген желудка с барием?

Рентген – в некотором смысле дополнительный инструмент определения специфики гастрита и язвы.

Он в первую очередь помогает отсечь вероятность других недугов и обнаружить аномальные анатомические состояния. В ходе данного обследования рассматривается форма отделов желудка, оценивается рельеф слизистой оболочки.

Как подготовиться и чего ждать?

Не ешьте ничего перед назначенным временем. Следует не принимать пищу с вечера и отказаться от завтрака в день процедуры. Запрещается и курение, а также – обратите внимание – употребление жвачек.

При жевании, пусть даже оно в итоге не приведёт к проглатыванию пищи, увеличивается выделение соляной кислоты и ферментов, обильно копится слюна.

Всё это способно препятствовать равномерному обволакиванию слизистой контрастным веществом.

В качестве обволакивающего вещества обычно используется сульфат бария (при индивидуальной повышенной чувствительности его заменяют на вещество, содержащее йод).

Пациент выпивает положенный объём бариевой взвеси. Не пугайтесь – всего пару глотков.

Желудок сначала просвечивают в вертикальном положении — больной стоит, а не ложится.

Выполняются два снимка – с правой передней стороны (либо прямой) и слева наискось. Далее желудок просвечивают уже горизонтально.

С готовыми снимками обследованный идёт к гастроэнтерологу или хотя бы к терапевту. Больному назначают медикаментозное лечение.

Какие отклонения можно выявить с помощью рентгена?

В первую очередь – структурные, сопряжённые с изменением контуров органа:

• гипертрофические образования, в том числе полипы;
• болезнь Менетрие;
• грыжи пищеводного отверстия;
• развитые язвы;
• раковые опухоли;
• сужения каналов ДПК.

Рентгеноскопия — опасно ли это?

Рентген не следует проходить слишком часто. Три раза в год – уже многовато. Если вам его делали в недавнем прошлом с какими-то другими целями, врач, возможно посоветует вам воздержаться от лишней дозы облучения. Доза, конечно, невелика, и всё же отнюдь не полезна для организма. Зачем рисковать?

Не менее полные данные можно получить с помощью компьютерной томографии, посредством фиброгастроскопии. Перечисленные методики относительно современны и информативны.

диагностика гастрита диагностика язвы

Важность рентгенологического метода в установлении желудочных язв бесспорна. Процент выявления язв в желудке, по данным разных авторов, колеблется от 90 до 97. Рентгенодиагностика изъязвлений желудка складывается из установления наличия как самой язвы, так и осложнений язвенного процесса. Врач-рентгенолог должен стремиться к выявлению не только органических поражений желудка, но и функциональных проявлений процесса.

Рентгеносимптоматика язв желудка многообразна. Она зависит от локализации язвы и стадии язвенного процесса. Так, язвы субкардиального отдела и язвы привратника проявляются как различными изменениями формы желудка, так и формами язвенной «ниши». Поэтому выявление язв различной локализации требует применения каждый раз особых методических приемов. Тем не менее все рентгенологические симптомы язвенного поражения желудка можно разделить на две основные группы: прямые и непрямые, или косвенные. Самым патогномоничным и единственным прямым признаком язвы является, как известно, описанная еще Гаудеком в 1909 г. «ниша» - заполненный бариевой взвесью язвенный кратер. Однако при локализации язвы на передней или задней стенке желудка либо в пилорическом канале язвенный кратер, заполненный бариевой взвесью, дает картину «пятна» или «депо» на фоне рельефа слизистой оболочки желудка. Не всегда возможно из-за деформаций желудка, особенно это относится к субкардиальному его отделу, вывести язвенную «нишу» на контур желудка, даже при самых различных положениях пациента. Поэтому и в таких случаях нужно искать язвенную «нишу» в виде пятна, а не выступа.

Язвенная «ниша» имеет форму конуса, цилиндра, овала. Размеры ее колеблются от нескольких миллиметров до гигантских (6-8 см). Естественно, что размеры язвенной «ниши» зависят от ее расположения, а также от осложнений, сопутствующих язвенному процессу. Так, пенетрирующая язвенная «ниша» может достигать огромных размеров в зависимости от того, куда произошла пенетрация язвы, насколько велик воспалительный процесс. Наконец, форма «ниши» может меняться при изменении положения тела пациента.

Большие в диаметре, но неглубокие язвенные «ниши» локализуются по малой кривизне тела желудка и сопровождаются уплотнением и инфильтрацией краев язвенного кратера проксимальнее идистальнее самой «ниши». Из-за этого довольно большие участки стенки желудка могут не перистальтировать, и возникает необходимость дифференцировать такое поражение с опухолью желудка. Остроконечные язвы чаще обнаруживаются в суб-кардиальном отделе желудка, причем форма и глубина их сходны со скоплением бариевой взвеси, располагающейся между обычно утолщенными здесь складками слизистой оболочки желудка.

Для дифференциальной диагностики этих изменений приходится прибегать к специальным методическим приемам, о которых будет сказано в соответствующих разделах.

Размер язвенной «ниши» на рентгенограммах не -всегда соответствует истинной глубине язвенного кратера на резецированном органе, вскрытии и даже при эндоскопическом исследовании, что связано с отеком окружающих тканей, большим количеством слизи и остатками пищи.

Характерным рентгенологическим признаком пенетрации язвенной «ниши» является ее трехслойность на рентгенограммах: плотная бариевая взвесь в нижней части кратера, менее интенсивная часть слоя над ним (смесь бариевой взвеси и жидкости) и, наконец, слой воздуха.

При контрольных рентгенологических исследованиях в процессе лечения изменение и уменьшение язвенной «ниши» служит показателем ее обратного развития, т. е. рубцевания язвы. Так, чашеподобная или овальная форма «ниши» меняется на конусовидную благодаря заполнению дна язвенного кратера. Естественно, что для сравнения размеров язвенной «ниши» необходимо производить рентгенограммы в строго одинаковых положениях и на одном и том же рентгеновском аппарате. Очень важно в оценке динамики язвенного процесса изучение изменений в окружающих язвенную нишу тканях: конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», уменьшение отека и уплотнения стенки желудка и другие косвенные признаки.

Непрямые симптомы язвы желудка многообразны. К ним относятся прежде всего функциональные изменения. Так, гиперсекреция натощак, хотя и считается более характерным признаком язв двенадцатиперстной кишки, при язвах выходного отдела желудка, особенно при язвах привратника, является постоянным сипмтомом. Спастические сокращения в различных участках желудка могут носить постоянный или временный характер. Общеизвестный «указующий перст» - втяжение со стороны большой кривизны желудка при язвах малой кривизны тела желудка - является отображением спазма циркулярной мышцы (рис. 8). Подобные втяжения возникают в разных отделах желудка и могут исчезать при рубцевании язвы. Направление втяжения может быть горизонтальным или косым в зависимости от поражения циркулярных или косорасположенных мышечных волокон. Спазмы циркулярных жомов, отделяющих антральный отдел или находящихся в области привратника, могут быть настолько длительными, что задерживают эвакуацию из желудка. По мере выздоровления спазмы, как правило, уменьшаются и постепенно исчезают. Укорочение малой кривизны, деформация желудка в виде каскада также могут быть обусловлены спастическими сокращениями соответствующих групп мышечных волокон. Довольно результативным при этом является исследование после приема пациентом аэрона.

Косвенным признаком является и ощущение болезненности при пальпации желудка. Однако этот симптом не представляет особой ценности, так как при наличии язвенной «ниши» он не важен, а при отсутствии ее неубедителен. К группе косвенных признаков относятся и выявляемые рентгенологическим методом -анатомические (органические) изменения, возникающие при хроническом язвенном процессе (деформация желудка в виде «улитки», «песочных часов», сращения желудка, рубцовые сужения привратника).

Рассмотрим рентгенологическую картину изъязвлений желудка в зависимости от их локализации.

Язва верхнего отдела желудка . Анатомические особенности этого отдела желудка создают определенные трудности при рентгенодиагностике язв. Возникает необходимость в специальных диагностических приемах (дополнительные порции бариевой взвеси, медикаментозные воздействия и др.), применение которых, по нашим данным, улучшает рентгенодиагностику язв этого отдела (у 68% больных был поставлен правильный диагноз). Особенности изъязвлений верхнего отдела желудка заключаются в их относительно небольших (до 1,5 см) размерах, что затрудняет выявление на фоне грубого рельефа слизистой оболочки при отсутствии воспалительного вала, выделяемого с большим трудом, и конвергенции складок слизистой к месту язвы. Как правило, язвы субкардиального отдела желудка сопровождаются его деформацией в виде каскада, иногда очень стойкого и выраженного (рис. 9).

Язва тела желудка . Прямой рентгенологический признак язвы тела желудка по малой кривизне - «ниша» (при тугом заполнении желудка бариевой взвесью). «Ниша» может иметь остроконечную, цилиндрическую или округлую форму (рис. 10-12), контур ее чаще бывает ровным, за исключением случаев, когда в язвенном кратере скапливается слизь, разрастаются грануляции. При рубцовой деформации тела желудка не всегда удается увидеть язвенную «нишу». Скапливающаяся в язвенном кратере бариевая взвесь представляется в виде бариевого «пятна» на рельефе слизистой оболочки желудка. Диаметр этого скопления контрастного вещества будет соответствовать ширине входа в язвенную «нишу». Глубину же самой язвенной «ниши» определить не удается. Важными косвенными признаками изъязвления на малой кривизне тела желудка являются ее деформация и укорочение. Оно может быть обусловлено как спазмом продольных мышечных волокон вдоль малой кривизны, так и рубцами. В таких случаях исследование проводится по описанной выше методике с применением спазмолитиков (атропин, аэрон). Важна правильная укладка больного в положение на спине с пребыванием в такой позе в течение длительного времени.

Рентгенологическая картина и методика исследования язв антрального отдела желудка сходны с описанными выше.

Язва пилорического канала . Выявление язвенного дефекта в пилорическом канале во многих случаях представляет большую трудность. Это обусловлено несколькими причинами. Прежде всего имеет значение характерный для язв, довольно часто возникающий интенсивный и длительный спазм мощной мускулатуры привратника, что в сочетании с нередко наблюдающимся быстрым прохождением бариевой взвеси через пилорический канал препятствует заполнению язвенного кратера контрастным веществом. Кроме того, язвенные «ниши» в пилорическом канале имеют малые размеры и часто сопровождаются выраженным воспалительным процессом, деформацией. Гиперсекреция, задержка желудочного сока и остатков пищи также затрудняют выявление язвенной «ниши». В большинстве случаев она выступает на контуре в виде неглубокого остроконечного депо бариевой взвеси, окруженного небольшим воспалительным валом, который переходит на основные луковицы. Это может создавать картину «перевернутой тройки» (рис.13). На рельефе язвенная «ниша» определяется как плоское овальное или округлой формы депо бариевой взвеси, расположенное в центре пилорического канала. Встречаются шиловидные «ниши», как правило, невидимые при рентгеноскопии и выявляемые только на прицельных рентгенограммах (маленькие, с булавочную головку «ниши», располагающиеся на тени суженного пилорического канала).

Рубцующаяся язва пилорического канала часто выглядит как звездчатое контрастное пятно с лучисто расходящимися складками слизистой оболочки. Помимо конвергенции складок слизистой к язвенной «нише», иногда отмечается одна, значительно утолщенная складка слизистой пилорического канала, проходящая в луковицу.

Косвенными признаками язвенной «ниши» пилорического канала являются различные деформации его: удлинение за счет инфильтрации или склероза прилежащих участков антрального отдела или луковицы, асимметричное расположение пилорического канала по отношению к антральной части желудка и луковице, искривление пилорического канала, иногда коленообразное, или расширение и сужение его; у некоторых больных пилорический канал имеет неровные зазубренные контуры. Нередко наблюдается сочетание этих деформаций. Резкий, иногда длительный (до нескольких часов) спазм привратника часто сопровождает язвы этого отдела желудка; просвет канала при этом суживается, заполняется лишь частично небольшими порциями контрастного вещества, что еще больше осложняет выявление язвенной «ниши» и затрудняет диагностику.

Язва двенадцатиперстной кишки . Общеизвестно значение рентгенологического исследования в установлении диагноза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако выявление язв, особенно острых, не сопровождающихся деформацией на фоне резкого усиления тонуса мышечной стенки луковицы, при обилии слизи в просвете представляет определенные трудности, особенно при расположении «ниши» на задней или передней стенке луковицы. Не меньшие трудности возникают, как известно, и при распознавании язв в деформированной луковице: рубцовые деформации нередко симулируют язвенные «ниши» или, наоборот, скрывают малозаметный воспалительный вал, незначительная реакция окружающей слизистой оболочки затрудняет диагностику.

Известны три вида симптомов, уточняющих рентгенологический диагноз: прямые - морфологические, косвенные - функциональные и сопровождающие язву признаки. Прямые признаки: «ниша» на контуре или рельефе, дефект в области «ниши», втяжение рубцового характера на противоположной от язвы стенке, конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»; деформация рубцующегося органа - перидуоденит (рис. 14 и 15). Функциональные признаки: гиперсекреция, регионарный спазм, местная гипермобильность, изменение эвакуаторной функции (задержка, ускорение), перистальтики (стенотическая, глубокая, аперистальтическая зона) и тонуса. Сопровождающие признаки: изменение рельефа слизистой оболочки (зубчатость по большой кривизне, утолщение и извитость складок слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, локальная болезненность, проявления дуоденита и др.).

Надо отметить, что при обследовании больных с дуоденальными язвами перечисленные симптомы выявляются в различных сочетаниях. В дополнение к ним важна характеристика рельефа слизистой, а также использование различных приемов для установления диагноза, в частности в различных положениях и т. д. Язвенные «ниши» чаще располагаются на задней стенке, на медиальной, реже на передней и латеральной; встречаются «ниши» в основании луковицы (некоторыми авторами они расцениваются как пилоробульбарные язвы и язвы, расположенные у верхушки луковицы).

Среди существующих методик рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки нет таких, с помощью которых можно было бы безошибочно диагностировать язвы луковицы. Наиболее эффективна методика исследования в условиях двойного контрастирования. Его можно добиться при исследовании больного в горизонтальном положении с поворотом вначале на правый бок (тугое заполнение луковицы), затем на спину и на левый бок. В таком положении находящийся в желудке воздух перемещается в пилорический канал и луковицу, образуется пневморельеф. Однако при резком гипертонусе, у гиперстеников, когда луковица располагается высоко и кзади, и сразу за пилорическим каналом, при наслаивающихся спазмах или грубых деформациях не всегда удается туго заполнить луковицу контрастным веществом или растянуть ее. У таких больных необходимо снимать рентгенограммы в боковых проекциях; помогает также исследование с фармакологическими препаратами. Чаще всего для этих целей мы используем аэрон (2 таблетки под язык). Через 20-25 мин после растворения таблеток пациенту дают еще одну порцию бариевой взвеси и исследование повторяется по описанной методике. Как правило, в 90% случаев язвенные «ниши» выявляются на расстоянии 3-4 см от пилорического канала, в 10% - в других отделах луковицы.

Как и в желудке, язвы могут обнаруживаться на стенках луковицы или на рельефе (рельефная «ниша» или «пятно»); при этом большая часть язв располагается около малой кривизны луковицы. При разбухании складок слизистой оболочки из-за воспалительной реакции создается вал вокруг язвенного кратера, что увеличивает демонстративность «ниши». При пневморельефе в большинстве случаев можно выявить «пятно» бариевой взвеси со сходящимися к этому месту складками слизистой оболочки. Очевидно, дуоденальная язва одинаково часто может выявляться на передней и задней стенках луковицы. Понятно, что язва задней стенки луковицы будет видна при поворотах налево, а передней стенки - на противоположной стороне от задней стенки луковицы. Язвы на передней стенке могут как бы отходить от нее и выходить на контур, но, если язва проникает в прилежащие ткани, в частности большой или малый сальник, то «отхождения» от стенки луковицы не происходит. В некоторых случаях, при пенетрации язвы в желчные ходы, выявить язвенную «нишу» не представляется возможным и происходит заполнение желчных путей контрастным веществом через свищевой ход (рис. 16).

С помощью другого метода - дозированной компрессии - нам удавалось диагностировать язву, имеющую вид пятна, к которому сходились складки слизистой; после снятия компрессии подобная картина исчезала (рис. 17).

Трудно преувеличить значение рентгенологического метода в выявлении внелуковичных изъязвлений. Наиболее часто такие язвы обнаруживаются в верхнем изгибе двенадцатиперстной кишки (до 67%) и верхней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки (до 25%), т. е., по выражению С. А. Рейнберга и М. М. Сальмана, в наиболее «критической зоне». Кроме симптома «ниши», при этом виде изъязвлений выявляются сужение просвета кишки в месте поражения, деформация, утолщение складок слизистой оболочки, а также двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки в виде либо усиления перистальтики, когда бариевая взвесь быстро продвигается по луковице и нисходящей части кишки, либо, наоборот, замедления: при этом луковица или даже вся нисходящая часть кишки, верхний и нижний изгиб ее расширяются и соответственно контрастное вещество проходит в более медленном темпе; иногда виден только бульбостаз. Внелуковичные «ниши» в большинстве случаев превышают обычные размеры луковичных язв, чаще они округлые, но могут быть цилиндрической, призматической, конусовидной или неправильной формы. Внелуковичные язвы, располагающиеся чаще на внутренней или задней стенке двенадцатиперстной кишки, удается вывести на контур; видимое при этом сужение просвета кишки в месте поражения либо является результатом рефлекторного локального спазма либо образуется рубцовой тканью. Чаще такое сужение асимметрично и выражается во втяжении противоположной от язвенной «ниши» стенки, напоминая симптом «указующего перста». Как правило, вначале удается выявить именно это асимметричное сужение кишки, а затем уже язвенную «нишу» (рис. 18). Деформация складок слизистой оболочки в большинстве случаев наблюдается не только в области язвенной ниши, но и проксимальнее и дистальнее ее, в луковице и нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Складки слизистой утолщаются, становятся малоподвижными. Довольно часто имеется конвергенция складок слизистой к «нише», которая может сохраняться и после появления рубца на месте язвы. Стенозы, обусловленные внелуковичными язвами, обычно выявляются в верхнем изгибе и в верхней половине нисходящей части двенадцатиперстной кишки; контуры сужения четкие, неровные, протяженность сужения 1 - 1,5 см. Деформация двенадцатиперстной кишки луковицы обусловливается нестойкими спастическими сокращениями или рубцами (рис. 19). Иногда наблюдается зияние привратника. Необходимо отметить, что деформация луковицы зависит от локализации язвенной «ниши»: чем ближе к начальному отрезку кишки располагается «ниша», тем чаще наблюдается деформация.

Внелуковичные язвы необходимо дифференцировать с дивертикулами двенадцатиперстной кишки. Наличие шейки у дивертикула с проходящими в него складками слизистой оболочки помогает правильной диагностике. Труднее дифференциация со спаечным процессом. Перидуоденит в большинстве случаев проявляется не только конусовидным выпячиванием стенки кишки, выявляется также некоторая зубчатость контура на большем или меньшем протяжении стенки двенадцатиперстной кишки; кроме того, при спаечном процессе отсутствуют органические и функциональные признаки, присущие язве. При подозрении на опухоль большого дуоденального сосочка или прорастание стенки двенадцатиперстной кишки опухолью поджелудочной железы необходима релаксационная дуоденография с зондом.

Рентгенологическое исследование выявляет ряд признаков, имеющих: важное диагностическое значение. К прямым симптомам язвы относятся ниша, язвенный вал и конвергенция складок слизистой (звездчатый рубец, наблюдающийся при рубцующихся язвах).

Основное диагностическое значение имеет так называемый симптом «ниши», выявляющийся в виде различных размеров и формы добавочной тени к силуэту желудка (плюс тень или так называемая профильная ниша) или же в виде более или менее четкого теневого пятна (так называемая рельеф-ниша). Величина «ниши» может быть различной. «Ниша» в двенадцатиперстной кишке имеет обычно значительно меньшие размеры, чем в желудке.

Симптом «ниши» определяется не у всех больных с наличием язвы, так как возможность его выявления зависит от ряда условий: локализации язвы, ее состояния и размеров в момент обследования, изменений слизистой в области язвенного дефекта, а также от методики, тщательности и повторности рентгенологического исследования.

Даже при достаточно большом кратере язвы, если он заполнен остатками пищи, слизью, сгустками крови, препятствующими его заполнению барием, симптомы «ниши» получить не удается. Язвенный вал, атоническое состояние стенок желудка, ведущее при попадании контрастной массы к растяжению стенок, значительное набухание складок и отек слизистой также могут препятствовать выявлению «ниши». В таких случаях «ниша» обнаруживается спустя некоторое время после стихания воспалительного процесса. При резком обострении процесса наблюдается ускоренное опорожнение луковицы двенадцатиперстной кишки, что также не дает возможности обнаружить язвенный дефект. Для обнаружения «ниши» следует применять специальные приемы, например блокирование.

При некоторых локализациях язвы, в частности, при высоко расположенных субкардиальных язвах, а так же язвах, располагающихся в пилорической части желудка, симптом «ниши» может не обнаружиться, если больные исследуются только в вертикальном положении. Субкардиальную язву можно обнаружить, если тщательно следить за прохождением каждого глотка бария, замедляя продвижение его при помощи пальпирующей руки баллотирующими движениями последней, чтобы распределить контрастную массу между складками слизистой; одновременно следует поворачивать больного в косые и профильные положения. Однако в ряде случаев диагностика язв указанной локализации возможна только при горизонтальном положении больного на трохоскопе.

В некоторых случаях пилорическую язву удается обнаружить только при помощи тщательной пальпации каждого участка стенки желудка. К непрямым или косвенным симптомам относится группа признаков, связанных с нарушением моторной функции, что проявляется гиперперистальтикой (сегментирующей или шнурующей), изменением тонуса желудка, появлением местных циркулярных спазмов его мускулатуры, обусловливающих более или менее выраженные втяжения на большой кривизне, иногда соответственно локализации язвы на малой кривизне (так называемый симптом «указующего перста»).

Косвенным признаком язвы желудка является перистальтическая неподвижность на ограниченном участке малой кривизны, выделенная при помощи так называемой полиграфии. У больных язвой желудка рентгенологически можно выявить также пилороспазм, нарушение эвакуации из желудка и другие симптомы.

Нарушения эвакуации чаще всего проявляются в ее замедлении. У некоторых больных обнаруживается диссоциация моторики: в одних случаях в начале исследования возникает стойкий спазм привратника с быстрой частичной эвакуацией через некоторое время, в других - в начале исследования эвакуация ускорена, а задержка наблюдается в конце его.

У больных язвой двенадцатиперстной кишки возникают функциональные изменения двенадцатиперстной кишки: быстрое прохождение контраста иногда в виде тонкой струйки, появление спазмов и стазов в двенадцатиперстной кишке, иногда временами деформации луковицы.

Эти деформации следует отличать от стойких деформаций луковицы, которые наблюдаются при рубцевании язвы или развитии перидуоденитов: чаще всего встречается деформация в виде бабочки или трилистника, реже - трубкообразная луковица и луковица с образованием карманоподобных выпячиваний.

У некоторых больных определяется жидкость в желудке натощак или выраженный интермедиарный слой. Косвенным симптомом язвы кардиального отдела является высокое стояние диафрагмы слева. Косвенные симптомы могут иметь диагностическое значение только в совокупности с другими клиническими признаками, особенно при динамическом наблюдении за больными. Значение их состоит также в том, что их наличие заставляют рентгенолога более тщательно искать прямые симптомы.

Нередко у больных язвенной болезнью наблюдаются характерные изменения в терминальном отделе подвздошной кишки: длительное контрастирование подвздошной кишки на протяжении 15-18 см (а иногда и больше) с задержкой в ней бария до 12-32 часов, спазмирование этого отдела, который приобретает форму тонкого шнура, неравномерность просвета кишки, спазм баугинневой заслонки, антиперистальтика и др.

При исследовании толстого кишечника наблюдаются функциональные изменения в виде спастических состояний его отдельных отрезков, спастической гаустрации, гипотонии и атонии продольной мускулатуры поперечноободочной кишки.

Наиболее надежным рентгенологическим симптомом язвы (прямой признак) является язвенная ниша, которая видна в виде выпячивания контура желудка при тангенциальном положении. При просвечивании en face ниша выявляется в виде стойкого контрастного пятна.

Приблизительно в 85% язвенные ниши располагаются на малой кривизне желудка. Остальные 15% составляют язвы большой кривизны (локализация в горизонтальной части особенно подозрительна на рак), язвы задней стенки (тем более у пожилых людей, ведущий клинический симптом - боли в спине), язвы в области привратника. Симптом ниши может наблюдаться также и при раке желудка.

К непрямым признакам язвы относятся:

а) спастическое втяжение на противоположной стенке желудка. Это втяжение, обозначаемое как симптом указательного пальца, не безусловно доказательно для язвы, так как может наблюдаться также и при спаечных процессах различного происхождения. При заживлении язвы может возникнуть картина песочных часоввследствие рубцового сморщивания малой кривизны и спастического втяжения большой;

б) изучение рельефа слизистой желудка иногда обнаруживает концентрически идущие к язве складки слизистой;

г) при хронической язве малой кривизны отмечается ретракция малой кривизны и обусловленное этим смещение привратника влево.

Рентгенологическое определение язвы желудка

В диагностике язвенной болезни рентгенологический метод играет значительную роль. Современная техника и методика исследования позволяют опытному рентгенологу устанавливать достоверные признаки язвенной болезни в 90-95% случаев. Не менее существенное значение имеет динамическое изучение язвенного процесса. Вместе с тем следует подчеркнуть, что констатация лишь морфологических изменений не должна быть единственной основой, на которой базируется клинический диагноз язвенной болезни, ибо известны такие ее формы и такая локализация язв, при которых рентгенодиагностическое исследование может оказаться несостоятельным.

Различают прямые и косвенные рентгенологические признаки язвенной болезни. Основным прямым признаком является «ниша» - рентгенологическое отображение язвенных патоморфологических изменений в стенке желудка.

«Ниша» представляется обычно в виде небольшого выступа или выбухания на контуре тени желудка или в виде стойкого «контрастного пятна» на рельефе слизистой («рельеф-ниша»). И в том и в другом случае изображение ее обусловлено попаданием контрастной взвеси в язвенный кратер. Величина и форма последнего могут быть различными, в связи с чем соответственно в рентгенологическом отображении различают довольно многообразные формы и величины «ниши». Реактивные воспалительные изменения вокруг язвы, рефлекторный спазм мускулатуры обусловливают наличие вокруг «ниши» циркулярного, иногда фестончатого или губообразного («ниша на контуре») дефекта наполнения, так называемого воспалительного вала. Иногда последний может быть настолько резко выражен, что закрывает вход в кратер и «ниша» рентгенологически не выявляется, поскольку контрастная масса не проникает в дефект стенки желудка. Отрицательные данные рентгенологического исследования могут быть получены и в тех случаях, когда язвенный кратер заполнен сгустком крови, слизью и т. д. Наиболее часто язвенный процесс поражает область малой кривизны, где «ниша» распознается без особых затруднений, несколько сложнее выявление «ниши» на рельефе. Ценным вспомогательным методом здесь служат прицельные снимки. Наиболее сложна вследствие анатомических условий рентгенодиагностика язв, расположенных в кардиальном и субкардиальном отделах желудка.

Длительное хроническое течение язвенной болезни приводит к тому, что слизистая вокруг язвы претерпевает ряд изменений, ведущих к рубцовым процессам, к сморщиванию, в результате которого рентгенологически вокруг «ниши» можно выявить радиарную конвергенцию складок. Конусовидная, остроконечная форма «ниши», свойственна чаще свежим язвам, неправильная с плоским дном и наличием конвергенции - хроническим каллезным. Пенетрирующая язва бывает большой, глубокой, нередко трехслойной (барий, жидкость, воздух), неподвижной при пальпации и фиксированной при смещении. В пенетрирующей язве барий может задержаться на длительное время. Появление в хронической плоской «нише» с ригидными стенками полигональных контуров может быть обусловлено малигнизацией язвы.

Констатация так называемых косвенных, функциональных признаков язвенной болезни является важным подкрепляющим, а нередко и решающим фактором в диагностике язвенных изменений в желудке. Изменения моторной деятельности желудка при этом проявляются, с одной стороны, усиленной, глубокой, иногда сегментирующей перистальтикой, с другой - отсутствием ее в месте локализации язвы на ограниченном участке (последний признак наблюдается и при некоторых других заболеваниях). Кроме того, имеет место повышение тонуса мускулатуры, локальный спазм циркуляторной мускулатуры в виде различной величины стойкого втяжения стенки желудка на большой кривизне против язвы, расположенной на малой кривизне («симптом указующего перста»). Подобное втяжение можно наблюдать иногда и при истерии и неврозах. Для язвенной болезни характерно также наличие гиперсекреторного интермедиарного слоя, спазм привратника и задержка опорожнения - чаще при локализации язв в антральном отделе, иногда зияние привратника и ускоренное опорожнение, сопутствующий гастрит, наличие строго локализованной болезненной точки.

Следует отметить, что ни один из косвенных признаков сам по себе не может являться определяющим, тем более, что многие из них могут встречаться и при других заболеваниях. Лишь сочетание нескольких из них при наличии определенной клинической картины может стать основанием для диагностики язвенной болезни.

Рентгенологическое исследование имеет значение и для диагностики осложненной язвенной болезни. Наиболее грозными осложнениями являются перфорация язвы и кровотечение. Достоверным симптомом перфорации является наличие свободного газа в брюшной полости. Если больной лежит на спине, свободный газ скапливается над печенью и петлями кишок под передней брюшной стенкой. Иногда, если при этом не удается обнаружить газ в брюшной полости, следует больного осторожно исследовать в вертикальном положении, когда газ собирается под куполом диафрагмы.

Если раньше считали, что рентгенологическое исследование после кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта можно проводить не ранее чем через 5-6 недель, то позже эти сроки были сокращены до 10-14 дней, а в последнее время рентгенологическое исследование иногда производят и в первые часы после кровотечения. Противопоказано применение контрастных веществ для исследования пищеварительного тракта в первые 24 часа после массивных кровотечений. Лишь серьезные, строго обоснованные показания могут послужить основанием для осторожного рентгенологического исследования через 2 суток и больше после кровотечения.

Симптомы:

b. Воспалительный вал вокруг нишы

c. Конвергенция складок

d. Симптом контрлатерального втяжения – «указующего перста»

Рентген- семиотика рака желудка.

Наиболее частыми и наиболее общими симптомами развитого рака желудка являются:

1) дефект наполнения,

2) атипичный рельеф,

3) аперистальтическая зона в месте перехода опухоли.

Эти 3 симптома обязательно присутствуют при любой локализации опухоли желудка.

Экзофитный рост Эндофитный рост

Дефект наполнения

Этот симптом является наиболее характерным и легко выявляемым.

Различают: краевой дефект наполнения и центральный дефект наполнения.

Краевой дефект наполнения хорошо выявляется при тугом заполнении органа. Если на внутренней поверхности полого органа имеется опухоль, то она своей массой вытесняет контрастное вещество из некоторого объема, соответствующего величине и форме массы опухоли. В этом месте возникает дефект наполнения. Опухоль дает краевой дефект наполнения только в том случае, если опухоль располагается на стенке, которая образует край органа. Если большая опухоль располагается на задней или передней стенке желудка и выходит частично на край, то она тоже дает дефект наполнения. Если опухоль занимает только переднюю или заднюю стенку и не является краеобразующей, то она дефекта наполнения не дает, и, чтобы вывести ее на контур, надо повернуть больного.

Реже встречается центральный дефект наполнения. Чаще встречается при больших опухолях на задней стенке желудка. Более надежно этот симптом выявляется при исследовании больного лежа на животе. При этом в силу компрессии массой тела эта опухоль будет видна. Иногда опухоль небольших размеров может быть видна при местой компрессии – симптом «Пелота» .

Симптом дефекта наполнения характерен не только для злокачественных опухолей, но и для доброкачественных.

Симптом краевого дефекта характерен только для злокачественных опухолей и редко наблюдается при доброкачественных.

Контуры дефекта при раке неровные, нечеткие, как бы зазубренные. При грубобугристой узловатой поверхности опухоли контуры дефекта будут очень неровными, при полипоидном раке и некоторых других формах они могут быть более ровными, гладкими. При экзофитных формах рака чаще очерчен более неровной и изломанной линией, тогда как при эндофитных раках имеет сравнительно ровные контуры.

Различия краевого дефекта при раке желудка, его протяженность дают представление о величине опухоли. В зависимости от патологоанатомической формы рака границы краевого дефекта могут быть более или менее выражены. Если опухоль хорошо отграничена, то между краем дефекта и соседней неизмененной стенкой возникает ступенька (угол, уступ) – «ступенька Гаудека» . При плоскоинфильтрирующих опухолях этот угол может быть очень тупым, едва заметным. При узловых опухолях он прямой или даже острый, с подрытым краем (симптом подрытости). Обычно определяют длину и глубину дефекта. Плоский дефект наполнения обычно наблюдается при эндофитных, плоскоинфильтрирующих формах рака. Иногда даже при обшироном поражении желудка дефект может остаться незамеченным из-за его ничтожной глубины. В этих случаях обращают внимание на нечеткость и смазанность контура, ее зазубренность. При просвечивании эти признаки остаются незамеченными. В диагностике плоского дефекта имеет значение симптом плоской вогнутой дуги («серповидный дефект») . Дуги по контуру выпуклые кнаружи. Исключением являются контуры малой и большой кривизны в субкардиальном отделе желудка, где нередко оба эти контура представлены слегка вогнутыми дугами. Плоский дефект наполнения при раке также чаще образован плоской слегка вогнутой дугой, которая отличается от остальных дуг желудка. Опухоль постепенно прорастает не только длинник, но и также его стенки по окружности. Это наблюдается чаще при опухолях смешанной морфологической структуры.

Симптом циркулярного дефекта наполнения при сплошном прорастании опухоли, при экзофитных формах рака, чаще всего в антральном отделе желудка. При этом наблюдается симптом стойкого сужения просвета . Причем в антральном отделе сужение может быть столь значительным, что выглядит в виде узкого, извитого канала или трубки. Иногда называют «раковый тоннель». Редко этот симптом может наблюдаться в средней или нижней трети тела желудка. Тогда желудок (при язве) имеет форму песочных часов. Сужение асимметрично и примыкает к малой кривизне, в то время как сужение на почве рака всегда более или менее симметрично, обусловлено краевым дефектом на малой и большой кривизне.

Краевой дефект при раке и симптом стойкого втяжения контура спастического или рубцового характера. Чаще спастическое втяжение наблюдается в антральном отделе на большой кривизне при язвенной болезни. Отличить это втяжение от дефекта наполнения просто. Контуры втяжения всегда ровные, плавные переходы на соседние участки стенки желудка. Глубина рубцового втяжения всегда больше, чем протяженность. При раке все наоборот: протяженность больше, чем глубина.

Изменение формы желудка. При плоскоинфильтрирующих формах, когда сам дефект не виден или не бросается в глаза, в рентгенологической картине отличается той или иной части желудка, связана с опухолью.

Деформация желудка – рентгенологический симптом рака желудка. Желудок в форме «песочных часов», «улиткообразный желудок» – укорочение всей малой кривизны.

Разгибание угла малой кривизны желудка связано с инфильтрацией малой кривизны желудка и обусловлено ее выпрямлением и исчезновение угла. Это почти всегда встречается при плоскоинфильтрирующей опухоли желудка.

Большое значение имеет симптом атипичного рельефа . При раке уже нет слизистой оболочки в желудке, а видимость рельефа представляет собой поверхность опухоли. Картина рельефа в этом случае может быть очень полиморфна. Основным элементом атипичного рельефа является дефект на рельефе . В соответствии с этим участком, отражающим опухолевый узел, возвышающийся над слизистой, возникает участок, лишенный складок. Бариевая смесь обтекает этот участок. Чаще этот дефект имеет неправильную форму, неопределенные расплывчатые очертания. Чаще всего этот дефект не один, а их несколько, они сливаются и отображают бугристую поверхность раковой опухоли, кое-где барий задерживается в изъязвлениях. Эту картину наблюдают при экзофитно растущих опухолях – это неясно очерченные площадки, едва заметно возвышающиеся над уровнем окружающей слизистой оболочки. Иногда они видны в виде расширенных, утолщенных складок. Между ними отграниченные дефекты. Типичным признаком рельефа раковой опухоли, независимо от локализации, является стойкое бариевое пятно , обусловленное изъязвлением опухоли. Распад опухоли чаще наблюдается при локализации опухоли в теле и антральном отделе желудка. Границы атипичного рельефа при раковых поражениях не так резко выражены. При экзофитном раке границы атипичного рельефа более отчетливы. При эндофитных – атипичный рельеф незаметно переходит в нормальный рельеф.

Симптом обрыва складок – граница атипичного рельефа. При плоскоинфильтрирующих опухолях это может выражаться в обрыве только одной или двух складок, идущих вдоль малой кривизны желудка.

Ригидность рельефа – неизменчивость рельефа слизистой желудка. Картина рельефа во всех случаях зависит от количества вводимой бариевой взвеси и компрессии. Избыток бария или недостаточная компрессия могут искажать картину патологических изменений. Раковая опухоль в процессе своего развития прорастает подслизистую оболочку, инфильтрирует мышечную. Стенка становится неподатливой, ригидной, утрачивает способность перистальтировать. Возникает аперистальтическая зона , соответствующая распространению опухоли. Наибольшее значение этот симптом приобретает при плоскоинфильтрирующем, эндофитном раке, когда дефект наполнения мало заметен. В этих случаях аперистальтическая зона может стать ведущим симтомом. Для того, чтобы получить симптом аперистальтической зоны, необходимо, чтобы опухоль была краеобразующей. Ограниченные поражения на передней и задней стенках, не достигающие большой или малой кривизны, могут вовсе не выявляться с помощью этого метода. Верхняя треть желудка и субкардиальные отелы, свод желудка еще менее благоприятны для выявления этого симптома. В верхних отделах перистальтика либо вообще отсутствует, либо выражена очень слабо, поэтому зарегистрировать ее не удается. Как стимулятор – прозерин 1,0 мл – 0,05 % раствора подкожно, через 5 – 10 минут после инъекции смотрят. Прозерин повышает тонус желука, увеличивает амплитуду сокращений, не ускоряя ритма.

Под воздействием морфина изменяется тонус желудка, перистальтика становится более глубокая, изменяется и рисунок слизистой оболочки, особенно в антральном отделе. Поэтому если есть диагностические затруднения, то можно, используя морфин, увидеть изменения слизистой, и это будет говорить против рака.