Скорость наполнения капилляров у животных. Лихорадочные состояния у детей. Обменные процессы между кровью и тканями

Остановка сердца (отсутствие пульса, прослушиваемых сердцебиений)

Бледные слизистые оболочки

Медленное время наполнения капилляров (> 2 секунд)

Слабый, нитевидный пульс или его отсутствие

Острое кровотечение

Слизистые оболочки кирпично-красного цвета, время наполнения капилляров < 1 секунды, напряженный пульс

Тахикардия (собаки > 180, кошки > 250)

Брадикардия (собаки < 60, кошки < 150)

Дефицит пульса, аритмии

Состояния дыхательной системы

Частое поверхностное дыхание

Обструкция верхних дыхательных путей

Затрудненное дыхание, удушье, дыхание открытым ртом

При аускультации звуки треска и хрипов в легких

Травма грудной клетки – перелом ребер, проникающие ранения грудной клетки, болтающаяся грудная клетка

Неврологические состояния

Припадки или анамнез припадков

Коматозное состояние

Травма головы

Анамнез поступления в организм ядовитого вещества

Острый парапарез/параплегия

Урологические состояния

Неспособность к мочеиспусканию

Анамнез поступления в организм этиленгликоля

При пальпации большой, болезненный мочевой пузырь

После травмы отсутствие пальпируемого мочевого пузыря

Другие

Гипертермия (Т > 105 0 F), тепловой удар

Дистоция

Укус змей

Отравления

Профузная рвота или понос

Переломы

Автодорожные травмы

Падение с высоты

Расхождение швов после операции на органах брюшной полости

Обморожение

Утопление

Ингаляция дыма

Электротравма

Выпадение органа

Расширение живота

Неотложные офтальмологические состояния – глаукома, проптоз

Недавнее поступление ядовитого вещества в организм

11. Выявление состояний опасных для жизни: первичный осмотр

А. Первоначальный осмотр, оценка дыхания и основных показателей жизнедеятельности

1. При поступлении травмированного пациента или пациента с неотложным состоянием проводят быструю оценку состояния дыхательной системы, уделяя особое внимание схеме ABC (воздушные пути, дыхание, циркуляция)

a. Это обследование должно быть направлено на выявление патологий, которые могут представлять собой непосредственную угрозу для жизни пациента (Таблица 1-1).

b. Угрожающие жизни нарушения должны быть стабилизированы незамедлительно.

c. Вторичное более всестороннее физикальное и лабораторное обследование может быть проведено, после того как будут стабилизированы состояния опасные для жизни (см. бокс на стр. 7)

d. Менее всесторонние исследования должны проводиться повторно через равные интервалы времени, чтобы следить за изменением состояния пациента. Только потому что что-то не представляло собой проблему во время последнего обследования, вовсе не означает, что это не является проблемой сейчас.

Таблица 1-2 Приоритетность лечения пациентов с неотложным состоянием А – Airway – Воздушные пути и артериальное кровотечение Обеспечить доступ к воздушным путям пациента, 100 % О 2 Приложить давление на область с активным кровотечением В- Breathing –Дыхание Аускультация грудной клетки, определение типа дыхания По показаниям проводят торакоцентез или неотложную трахеотомию. С- Circulation – Восстановление циркуляции Устанавливают внутривенный катетер, получают пробу для измерения гематокрита/общего сухого остатка, мочевины, глюкозы, Na, K, газов крови ± коагуляционные тесты и мазок крови, анализ мочи. Лечат шок, если была исключена сердечная недостаточность, как причина плохой перфузии. Жидкостная терапия при шоке Возмещение кристаллоидов – гиповолемический шок. Собаки, 90 мл/кг/ч – вводят, увеличивая объем на 25 %, и оценивают ответ пациента Кошки – 60 мл/кг/ч – вводят как описано выше. Острая кровопотеря, гематокрит < 20 %. Проводят переливание свежей цельной крови, 20 мл/кг. Шок, сопровождающийся травмой головы или контузией легких. Вводят минимальное количество кристаллоидов, максимум 10 – 20 мл/кг в/в. 7,5 % гипертонический солевой раствор, 5 мл/кг в/в. Реанимация малыми объемами кристаллоидов. Вводят 5 мл/кг Hetastarch или декстрана 70 каждые 5-10 минут до тех пор, пока не улучшится ЧСС, цвет слизистых оболочек, пульс и кровяное давление (в общем до 20 мл/кг). Повторное исследование гематокрита/общего сухого остатка у травмированных пациентов проводят каждые 20-30 минут. Накладывают компрессионный бандаж, если падение уровня гематокрита указывает на внутреннее кровотечение. Переливание ± оперативное вмешательство при неконтролируемом кровотечении. D – Оценка недееспособности Неврологическое обследование Головной мозг, спинной мозг, периферические нервы. Исключают поражения, дающие плохой прогноз. Лечат травму головы или спинного мозга. Обследование скелетно-мышечной системы Антибиотики, очистка, санация раны при открытом переломе. Наложение шины, стабилизация переломов дистальных отделов конечностей. Наложение повязки, санация рваных ран. После стабилизация проведение рентгенографического исследования. Е – Выявляют повреждения органов брюшной полости, травмы мочевого пузыря, олигурию. Абдомиоцентез, диагностический перитонеальный лаваж, рентгенография, ультразвуковое исследование. Контрастные рентгенографические исследования. Мониторинг диуреза.

2. Определяют, пытается ли животное дышать.

a. Если нет, очищают дыхательные пути, проводят интубацию и вентилируют 100 % кислородом.

b. Если интубировать животное не представляется возможным, проводят срочную трахеотомию (стр. 118).

c. Апноэ - признак поражения центральной нервной системы (ЦНС) или периферической проблемы с нейромышечной передачей.

3. Если животное дышит, дыхание эффективное?

a. Назначают дополнительное введение кислорода (стр. 115), пока заканчивают проводить физикальный осмотр.

b. Определяют тип дыхания (см. бокс на стр. 6)

c. Частота дыхания в норме 16 – 30 дыхательных движений в минуту. Если дыхание затрудненное, дыхательные шумы отсутствуют или усилены или у животного цианоз или тахипноэ, см. «Неотложные состояния дыхательной системы» (стр. 115).

d. При опасной для жизни дыхательной недостаточности может наблюдаться один из ниже перечисленных признаков:

1) Ортопедическая поза – вытянутая голова и шея.

3) Беспокойство или возбуждение.

4) Дыхание с открытым ртом; удушье.

5) Цианоз.

6) Расо 2 выше 80 мм.рт.ст.

7) Рао 2 ниже 60 мм.рт.ст. (21 % вдыхаемого кислорода на уровне море)

а) Sa О 2 ниже 90 (при измерении пульсовым оксиметром)

b) Соотношение Рао 2 к проценту вдыхаемого кислорода < 3, пока происходит вдыхание воздуха обогащенного кислородом.

Характеристика типов дыхания (Бокс на стр. 6) Обструкция верхних дыхательных путей: шумное дыхание, инспираторное диспноэ – Низкочастотное храпящее дыхание (обструкция крупных дыхательных путей) Высокочастотные скрипящие хрипы (очень сильная обструкция крупных дыхательных путей). Рестриктивное заболевание или заболевание плеврального пространства: быстрое, поверхностное дыхание, приглушенные тоны сердца. Заболевание нижних отделов дыхательных путей: экспираторное диспноэ, напряжение брюшного пресса – Среднечастотные свистящие хрипы Анамнез кашля Паренхиматозные заболевания легких: трескучие хрипы, свистящее дыхание, затрудненные вдох и выдох – Крепитация – скопление жидкости в альвеолах Влажные шумы – скопление большого количества жидкости в нижних отделах дыхательных путей. Вторичные: тахипноэ: учащенное дыхание, нормальные дыхательные шумы в легких – боль, беспокойство, травма, лихорадка, анемия, ацидоз.

Рис. 1-1 Алгоритм принятия решения о введении жидкостей.

У животного гиповолемия?

Гематокрит < 20-25 %?

Переливание крови Нужны факторы свертывания?

Переливание плазмы Общий белок < 3,4 –4,5 %?

10-20 мл/кг СОР < 15 %

Вводят изотонические Вводят искусственные

Кристаллоиды коллоиды

20 –100 мл/кг 10-40 мл/кг

4. После восстановления проходимости дыхательных путей и нормализации дыхания, оценивают другие основные показатели жизнедеятельности.

а. Определяют цвет слизистых оболочек

1) Бледные слизистые оболочки могут наблюдаться при анемии, шоковом состоянии, боли или плохой перфузии.

2) Синюшные слизистые оболочки указывают на цианоз, который может возникать при нарушении дыхания, метгемоглобинемии (отравление ацетаминофеном, нитратами), шунте или врожденном пороке сердца (см. «Цианоз», на стр. 155)

3) «Мутные» или коричневые слизистые оболочки могут наблюдаться при сепсисе или отравлении ацетаминофеном (кошки).

4) Гиперемированные (кирпично-красные) слизистые оболочки могут наблюдаться при гипердинамическом шоке, отравлении цианидом или угарным газом, тепловом ударе или других гиперметаболических состояниях (феохромоцитоме, «тиреотоксическом кризе»).

b. Определяют скорость наполнения капилляров (СНК)

1) Для определения СНК на слизистую оболочку ротовой полости надавливают до образования бледного пятна, после чего подсчитавают количество секунд до возвращения розовой окраски. Лучше всего данный тест проводить на деснах, чем на губах, так как упругость губ может влиять на время наполнения капилляров. Тест трудно или невозможно проводить у животных с сильно пигментированными деснами.

2) Определение СНК обеспечивает грубую оценку состояния гидратации и периферической перфузии.

3) Нормальная СНК = 1,0 –1,5 секундам.

4) Быстрая СНК (< 1 секунды) характерна для гипердинамического шока или гиперметаболических состояний (гипертермии, сепсиса, гипертиреоза).

5) Медленная СНК (> 1,5 секунд) обусловлена плохой перфузий – при обезвоживании, гиповолемии, заболеваниях сердца, периферической вазоконстрикции, гипотермии, боли, введении экзогенных катехоламинов, гипоксии или шоковом состоянии. СНК > 3 секунд указывает на сильную периферическую вазоконстрикцию и плохую перфузию.

с. Определяют качество пульса

1) Если при пальпации бедренной артерии прощупывается пульс, это означает, что кровяное давление составляет, как минимум, 50 мм.рт.ст. Если пульс прощупывается на передней стороне заплюсны, то это означает, что систолическое кровяное давление составляет, как минимум, 80 мм.рт. ст.

2) Сильный, напряженный пульс наблюдается при гипердинамическом/раннем шоке.

3) Слабый, нитевидный пульс наблюдается при декомпенсированном шоке, пневмотораксе, перикардиальном выпоте.

4) Дефицит пульса - частота сердечных сокращений, прослушиваемая при аускультации, не соответствует пульсу на периферических артериях. Проводят электрокардиограмму (ЭКГ) для выявления аритмий (стр. 161).

a) Желудочковые экстрасистолы и желудочковая тахикардия являются частыми причинами дефицита пульса у пациентов с неотложным состояниями, такими как гипоксия, боль, травма, контузия сердца, шок, электролитные нарушения и расширение/заворот желудка.

b) Фибрилляция предсердий является частой причиной дефицита пульса у собак с застойной сердечной недостаточностью.

5) Отсутствие пульса

a) Если сердцебиение не прослушивается, приступают к СЛР (см. стр. 26, Приложение С на стр. 419).

b) Если сердцебиение прослушивается, но пульс отсутствует, исключают наличие тромбоэмболии (стр. 179).

d.Измеряют частоту сердечных сокращений (при ее нарушении см. «Неотложные состояния сердечно-сосудистой системы», стр. 160).

1) Тахикардия: > 160 (собаки больших пород), > 180 (собаки маленьких пород), > 200 (щенки), > 220 (кошки).

а) Частыми причинами тахикардии являются гиповолемия, боль, гипоксемия, сепсис, анемия, стресс, гипертиреоз и сердечная недостаточность.

2) Брадикардия: < 60 (собаки), < 80 (кошки).

a) Это случайная находка у пациентов с неотложным состоянием, находящихся в состоянии стресса.

b) Исключают гиперкалиемию, уретральную обструкцию, гипоадренокортицизм, отравление фосфороорганическими соединениями, сильную гипотермию и передозировку препаратов (опоидов).

c) К другим причинам относят травму головы, нарушение атриовентрикулярной проводимости и повышенный вагусный тонус.

е. Измеряют температуру тела.

1) Гипертермия.

a) Температура до 104 0 F может быть нормальным ответом на инфекцию и не требовать специального лечения.

b) Если температура тела превышает 106 0 F, для ее снижения необходимо активное охлаждение.

c) Температура тела > 108 0 F может приводить к декомпенсации ферментативных систем и полиорганной недостаточности.

2) Гипотермия

a) Активное согревание необходимо, когда температура тела падает ниже 94 0 F и возникает снижение мозговой активности.

b) Температура тела < 82 0 F может приводить к развитию аритмий и коагулопатий.

c) Гипотермия часто встречается у кошек с плохой перфузией (при сильном обезвоживании, уретральной обструкции, кардиомиопатии, кетоацидозе). Так как внешнее согревание вызывает расширение периферических сосудов, тепло не следует прикладывать к пациентам с гиповолемией, пока не будет начато лечение для восстановления объема (предпочтительно теплыми внутривенными растворами).

d) Гипотермия часто встречается у маленьких щенков и котят и должна быть скорректирована, прежде чем будут предприняты попытки их накормить.

e) Дельта Т (D Т), или разница между внутренней температурой тела и температурой между пальцами, > 8 0 F указывает на сильную периферическую вазоконстрикцию.

5. Используйте мнемосхему A CRASH PLAN для проведения полного обследования пациента (см. бокс ниже).

6.Во время проведения первичного обследования по системе триаж, ветеринарный фельдшер или врач должен собрать краткий анамнез у владельца, который включает следующие:

a. Настоящие жалобы?

b. Когда у животного появились признаки нарушений? Продолжительность признаков?

c. Сбор краткой информации о состоянии систем органов (например, наличие кашля, свистящих хрипов, полиурии, консистенция фекалий).

d. У других животных наблюдаются схожие клинические признаки?

e. В настоящий момент животному вводят препараты или у него уже есть диагностированное ранее медицинское заболевание?

7. Необходимо контролировать внешнее или внутренние кровотечение.

a. На кровоточащую рану накладывают давящую повязку.

b. Рассматривают наложение временного жгута (< 5 минут), чтобы остановить артериальное кровотечение до тех пор, пока артерия не будет выделена и лигирована.

c. Если опухание в зоне перелома неуклонно увеличивается в результате продолжающегося кровотечения, то накладывают давящую повязку.

d. Внутригрудное кровотечение может быть ассоциировано с респираторным дистрессом – может потребоваться проведение торакоцентеза (см. 130).

e. Рассматривают возможность продолжающегося абдоминального кровотечения у пациентов, которых не удается стабилизировать путем внутривенного введения жидкостей и у которых падает гематокрит.

1) Удалять кровь из брюшной полости в целом не рекомендуется.

a) Она реабсорбируется (эритроциты интактные).

b) 40 % за сутки.

2) Три показания для удаления крови из брюшной полости.

a) Когда объем скопившийся крови достаточен, чтобы нарушить дыхание.

b) Когда пациенту требуется переливание крови и абдоминальная кровь единственный доступный источник крови.

c) Когда во время лапароскопии необходимо очистить операционное поле для визуализации.

3) Можно наложить плотно облегающий «брюшной бандаж», чтобы ограничить продолжающееся абдоминальное кровотечение, поскольку он не сжимает диафрагму и не мешает дыханию, но он противопоказан у пациентов с диафрагмальной грыжей.

f. Следует подозревать наличие коагулопатии, если наблюдаются петехиальные кровоизлияния и/или кровотечения из многих мест (см. стр. 279).

B. Проводят экстренную лабораторную диагностику– в четыре – пять капиллярных трубок берут кровь, пока устанавливают внутривенный катетер, чтобы получить Начальный анализ крови.

1. Гематокрит, общий сухой остаток: Позволяют клиницисту дифференцировать анемию от плохой перфузии у животных с бледными деснами. Обеспечивают базовые показатели для мониторинга течения процесса (например, продолжающегося кровотечения, коррекции обезвоживания). Вначале исследование повторяют каждые 20 – 30 минуту у пациентов в шоковом состоянии или с травмой, которым вводят жидкости, до нормализации показателей.

2. Азот мочевины крови, глюкоза в крови: Эти показатели можно получить, используя тест-полоски или домашние анализаторы. Эти тесты помогают выявить причину неспецифических признаков, таких как анорексия и рвота, предполагая почечную недостаточность или сахарный диабет, вместо первичного заболевания желудочно-кишечного тракта. Гипогликемия может быть опасной для жизни причиной ступора или комы и может также указывать на генерализованный сепсис. Ранняя диагностика позволяет немедленно скорректировать гипогликемию.

3. Электролиты в сыворотке крови (Na+, K+, Cl-, Ca 2+): Эти данные можно использовать для коррекции опасных для жизни электролитных нарушений, таких как гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперкальциемия, а соотношение натрия/калия при диагностике гипоадренокортицизма (см. «Неотложные состояния при нарушениях электролитного баланса»). Использование данных по этим показателям помогает клиницистам подобрать подходящую жидкостную терапию.

4. Газы крови (см. «Газы артериальной крови»).

a. Выявление и коррекция нарушений помогает предотвратить развитие у пациента декомпенсации и возможной остановки сердца (см. «Неотложные состояния при нарушениях электролитного баланса»).

b. В целом при алкалозе следует вводить 0,9 % солевой раствор, а при ацидозе - буферные растворы (такие как раствор Рингера-лактата).

6. Коагуляционные тесты, проводимые на месте, включают определение активированного времени свертывания (АВС), белков, образующихся при дефиците витамина К (PIVKA; Thrombotest, Burroughs-Wellcome) и АВС, протромбинового времеми (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ) (SCA 2000, Synbiotics Corp., San Diego, CA). Эти тесты можно использовать для выявления нижележащих нарушений свертывания, таких как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) или отравление крысиным ядом, содержащим антикоагулянт.

7. Электрокардиограмма помогает определить плохая перфузия обусловлена аритмией или нижележащим заболеванием сердца.

8. Анализ мочи: Пробу мочи следует собирать до начала введения жидкостей (если это возможно), чтобы оценить способность животного концентрировать мочу. Проводят исследование мочевого осадка и используют тест-полоски для обнаружения цилиндров, признаков инфекции мочевыводящих путей, гематурии, глюкозурии, кетонурии и протеинемии.

111.Вторичное обследование пациента, включающее полный физикальный осмотр, должно проводиться вскоре после обследования дыхательной и сердечно-сосудистой системы

А. Неврологическое обследование

1. Пациента обследуют на наличие серьезных неврологических нарушений головного мозга.

а. Выявляют признаки травмы головы.

1) Эпистаксис, кровь или цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) в ушном канале.

2) Наклон головы, нистагм, страбизм.

3) Притупление чувствительности, снижение ментальной активности.

4) Анизокория.

5) Отсутствующая или замедленная реакция зрачков на свет.

6) Сниженный или отсутствующий рефлекс угрозы, палпебральный, роговичный или назальный рефлексы.

b. Оценивают уровень сознания (AVPU)

1) А: Живость.

3) Р: Ответ только на болевые стимулы.

4) U: Коматозное состояние, нереагирующий на внешние раздражители.

с. В случаях травмы головы состояние оценивают по приведенным ниже в порядке увеличения тяжести поражения и ухудшения прогноза (то есть от лучшего к худшему) признакам:

1) Нормальный размер зрачка и зрачковый рефлекс

2) Замедленный зрачковый рефлекс

3) Билатеральный миоз, реакция на свет.

4) Зрачки сильно сужены, реакция отсутствует.

5) Двухсторонний мидриаз, реакция отсутствует.

d. Вовлечение ствола головного мозга несет очень плохой прогноз и характеризуется:

1) Бессознательным состоянием.

2) Двусторонним расширением или сужением зрачков, нереагирующих на свет.

3) Отсутствием рвотного, глотательного и глоточного рефлексов.

4) Страбизмом.

5) Отсутствием физиологического нистагма; спонтанным или позиционным нистагмом.

6) Нерегулярным ритмом дыхания/апноэ.

7) Децеребральной ригидностью.

e. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), если доступны, помогут раскрыть природу и степень внутричерепных патологий и выявить кандидатов на операцию.

f. Слуховые вызванные потенциалы ствола головного мозга можно использовать для оценки слуховых путей ствола головного мозга. Электроэнцефалографию использовали для оценки функции коры головного мозга, но ее трудно интерпретировать.

2. Обследование пациента на наличие серьезных неврологических нарушений спинного мозга и периферических нервов.

a. Путем пальпации выявляют болезненность позвоночника и смещение позвонков.

b. Проверяют состояние спинальных рефлексов, панникулярный ответ, произвольные двигательные движения и болевую чувствительность всех конечностей у всех животных с подозрением на травму позвоночника.

c. Всегда следует стабилизировать позвоночник при проведении рентгенографии или при транспортировке пациента.

d. Проводят ректальное обследование, проверяя наличие перелома таза, тонус анального сфинктера, тонус хвоста.

e. Проверяют глубокую болевую чувствительность у животных, ущипнув их за палец, и оценивают перекрестный рефлекс экстензоров.

f. До наложения повязки на перелом конечностей обязательно оценивают функцию периферических нервов (см. «Неврологическое обследование», ст. 87-88).

3. Серийное неврологическое обследование следует проводить у животных со следующими признаками:

a. Замедленной или отсутствующей реакцией зрачков на свет,

b. Анизокорией.

c. Нарушением сознания – угнетением, ступором или комой.

d. Травмой головы – кровотечение при обследовании ушей.

e. Сниженными спинальными рефлексами – двигательными и чувствительными.

f. Острыми травмами спинного мозга.

4. При первой возможности ставьте владельцев в известность, до проведения дорогих диагностических, терапевтических и оперативных процедур, есть ли у животного неврологическое поражение, которое несет плохой – неблагоприятный прогноз. Следующие поражения свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе:

a. Децеребрационная ригидность характеризуется бессознательным состоянием и ригидностью экстензоров всех четырех конечностей. Она ассоциирована с сильной черепно-мозговой травмой, при которой возникают, как правило, необратимые изменения. Ее необходимо дифференциировать от поражения мозжечка, при котором у животных наблюдается ригидность экстензоров всех четырех конечностей, но они находятся в сознании. Прогноз гораздо лучше при заболевании мозжечка.

b. Синдром Шиффа-Шерингтона характеризуется ригидностью экстензоров передних конечностей и вялым параличом задних конечностей. Такая поза указывает на тяжелое поражение спинного мозга на уровне Т 2 –L4.

c. Зафиксированные и расширенные или наполовину расширенные зрачки, которые не отвечают на свет, наблюдаются при тяжелой травме среднего мозга.

d. Отсутствие глубокой болевой чувствительности и перекрестных рефлексов экстензоров наблюдается при тяжелой травме спинного мозга.

e. Гипертермия или угнетение дыхания после серьезной неврологической травмы может указывать на гематомиелию (некроз спинного мозга).

f. Потеря тонуса анального сфинктера или мочевого пузыря, хотя обычно не указывает на опасное для жизни состояние, может приводить к тому, что животное станет нежеланным, вследствие непроизвольного кало- и мочеотделения. Владельцы могут решить подвергнуть животное эвтаназии.

В. Неотложная обработка открытых ран и переломов.

1. Выявляют и обрабатывают открытые раны и переломы. Во время оценки недееспособности на животное надевают намордник, чтобы профилактировать травмирование ветеринарного врача. Лучше использовать решетчатые намордники, так как они не мешают дыханию, удерживая пасть закрытой.

а. Контроль кровотечения

1) Лучше всего приложить прямое давление на рану через чистое полотенце или марлю.

2) Наложения жгута лучше избегать.

3) Кровоточащие артериальные сосуды может потребоваться пережимать до тех пор, пока животное не будет достаточно стабилизировано, чтобы можно было лигировать сосуд и окончательно остановить кровотечение.

b. Профилактика дальнейшей контаминации.

1) Раны должны всегда закрываться, чтобы не допустить контаминации резистентными госпитальными бактериями, даже если первичная повязка наложена лишь временно.

2) Инородный и контаминирующий материал лучше всего удалять обильным промыванием с помощью стерильного солевого раствора. Обильное орошение водопроводной водой можно использовать в случаях массивной контаминации раны.

a) При сильной контаминации ран в растворы для промывания можно добавить повидон иод (1:9) или хлоргексидин (1:40).

b) Санация ран должна быть выполнена под давлением с использованием 35 мл шприца и иглы 18 размера. Быстрого наполнения можно добиться, используя трехходовой краник и удлиняющую трубку, ведущую к резервуару с солевым раствором.

c) Важность обильной санации не может быть переоценена.

d) Временная обработка раны может быть проведена в кабинете неотложной помощи, для чего рану тампонируют марлевыми салфетками, смоченными в одном из вышеперечисленных растворов, выстригают вокруг нее волосы и накладывают стерильную повязку. Влажные повязки меняют каждые 8 часов до тех пор, пока рана не будет окончательно зашита под общей анестезией.

e) Проводят скорейшее очищение раны от мертвых или нежизнеспособных тканей, чтобы не допустить бактериального роста и контаминации.

f) При контаминированных ранах или открытых переломах, можно получить бактериальную культуру, и начать эмпирическое лечение антибиотиками, таким как цефалотин натрия в дозе 20-40 мг/кг внутривенно каждые 8 часов, ожидая результатов культурального исследования.

с. Иммобилизация перелома конечности.

1) Профилактика дальнейшей травматизации нервов и тканей фрагментами костных обломков, контроль кровотечения, минимизация боли.

2) Временные шины можно изготовить из журналов, газет, картона, палок и тд.

3) Для стабилизации переломов ниже локтевого и коленного сустава используют подваченную повязку Роберта Джонса.

4) При переломах в проксимальных отделах конечностей или таза имеется больше мягких тканей в качестве «подушки» и часто их лечение сводится к клеточному отдыху.

5) Кокситная повязка – это проксимальное продолжение повязки Роберта Джонса на плече или бедре и ее можно использовать для стабилизации переломов бедра или плеча.

С. Обследование живота и мочевыделительного тракта

1. Прогрессирующее вздутие живота может указывать на расширение – заворот желудка или абдоминальное кровотечение. При скоплении крови в брюшной полости часто наблюдается кровоподтек в области пупка.

2. Абдоминальная пункция в 4 квадрантах показана в следующих случаях:

a. Шок, болезненный живот: цитология характерная для перитонита выявит большое количество нейтрофилов, внутриклеточных бактерий и, возможно, растительные волокна.

b. Тупая травма живота, падение гематокрита: гематокрит жидкости сравнивают с гематокритом периферической крови. Операции часто можно избежать при стабилизации животного путем переливания крови и наложения повязки на живот.

c. Плотность абдоминальной жидкости: жидкость исследуют, чтобы определить, это транссудат, модифицированный транссудат, экссудат или кровотечение. Также в жидкости следует определить содержание креатинина и билирубина.

d. Азотемия или неспособность визуализировать мочевой пузырь после травмы может указывать на разрыв мочевого пузыря, особенно у самцов собак. Уровень креатинина, калия и мочевины будет выше в абдоминальной жидкости, чем в крови.

3. Можно провести диагностический перитонеальный лаваж (стр. 191) или аспирацию иглой под наблюдением ультразвука, если результаты абдоминоцентеза отрицательные.

4. Травма мочевыводящего тракта

а. Разрыв мочевого пузыря следует подозревать у пациентов с болезненным животом, кровоподтеками на животе и рвотой в течение 24 - 48 часов после травмы.

1) Чаще всего он встречается у самцов собак.

2) Это возможное осложнение при переломах таза.

3) Позитивно-контрастная цистография (стр. 227) подтверждает диагноз.

b. Разрыв уретры приводит к сильному отеку и появлению кровоподтеков на задних конечностях и в области таза. Диагноз подтверждают с помощью позитивной контрастной уретрографии. Не вводите катетер на всю длину в мочевой пузырь или можно пропустить поражение.

c. Травма почек или мочеточников будет приводить к появлению боли в поясничной области, увеличению плотности жидкости в ретроперитонеальной области и азотемии. Диагноз подтверждают путем внутривенной урографии или ультразвукового исследования брюшной полости.

5. Пальпация мочевого пузыря, мониторинг диуреза.

a. Олигурия (продукция мочи < 0,5 мл/кг/ч) может указывать на обезвоживание, гипотензию, неадекватные реанимационные мероприятия, острую почечную недостаточность, постренальную обструкцию или разрыв мочевого пузыря.

b. Определяют нижележащую причину олигурии путем рентгенографического исследования, контрастных исследований, ультразвукового исследования, анализа крови, анализа мочи и измерения кровяного давления.

c. Гиперкалиемия, ацидоз, обезвоживание и уремия должны корректироваться.

Оснащение кабинета неотложной помощи

1. Важность состояния готовности

А. Персонал и оборудование всегда должны быть готовы к проведению реанимации.

1. Необходимое оборудование, препараты и материалы должны располагаться все время в одном и том же месте.

2. Оборудование должно исправно работать.

3. Весь персонал должен быть обучен, чтобы функционировать как одна спасательная команда.

a. Следует периодически проводить «учебную пожарную тревогу».

b. Типичное оснащение отделения неотложной помощи включает:

1) Источник кислорода

2) Каталку для перевозки больных.

3) Электрокардиограф

4) Набор внутривенных катетеров.

5) Растворы и приспособления для внутривенного вливания.

6) Источник тепла.

В. В госпитале должна быть специально отведенная территория для приема пациентов в неотложном состоянии, где должны находиться большой умывальник и слив для смачивания животных с гипертермией или удаления ядовитых веществ с поверхности тела.

С. В госпитале также должен быть специально оборудованный «изолятор» с каталкой для перевозки тяжелобольных животных, аппаратом с блоком для подачи кислорода и мониторами, находящимися в рабочей готовности.

Рекомендуемое оборудование для клиник по оказанию неотложной помощи

Оборудование для подачи кислорода Расходомер кислорода Источник кислорода Лицевые маски Ларингоскоп и набор скальпелей Набор эндотрахеальных трубок Трубки для трахеотомии Носовые катетеры Пузырьковый увлажнитель Мешок AmBU Анестезиологический аппарат Мусорное ведро Хирургический халат Ранорасширители –с кремальерой или без Рентгенографический аппарат и автоматический процессор Центрифуга Возможность для проведения общего анализа крови и биохимического исследования Отоскоп Офтальмоскоп Приспособления за получения проб для культуральных исследований Краситель по Граму, краска Diff-Quick Подогреватель растворов Эндоскоп/бронхоскоп Оборудование для прямого и непрямого измерения кровяного давления Гемоглобинометр Рефрактометер Тест-полоски для анализа глюкозу и мочевины Отсасывающий аппарат и катетеры Дефибриллятор с маленькими и большими внешними и внутренними электродами Набор желудочных зондов и желудочных помп

Аппарат ИВЛ с режимом вентиляции с положительным давлением Электрокардиограф Стетоскоп Пищеводный стетоскоп Фонарик Роторасширитель Баллон под давлением для жидкостей Ножницы и скальпели Пылесос для удаления волос Одеяло с циркулирующей теплой водой; согревающее устройство конвекционного типа (состоящее из согревающего устройства и различных одеял, в которые через шланг подается нагретый воздух) Анализатор газов Пульсовой оксиметр Электролитный анализатор Осмометр Анализатор коллоидного онкотического давления Анализатор лактата Набор для проведения когуляционных тестов Инфузионный насос Шприцевый насос Вентилятор Микроскоп Офтальмоскоп Ингалятор (ультразвуковой) Стерильный хирургический инструмент и полотенца – большой и малый операционный набор Операционные светильники Операционный стол Подставка под инструменты Инкубатор для новорожденных Dextrometer Термометры

Рекомендуемые материалы для клиник по оказанию неотложной помощи

Полный набор шприцов и игл, спинальных игл со стилетами, внутрикостные иглы Полный набор периферических катетеров и катетеров для яремной вены Катетер на игле для периферических вен: 2,5 дюйма, 18 и 20 размера Катетер на игле для маленьких периферических вен: 1,75 дюйма, 22 и 24 размера. Катетер на игле для временного дренажа грудной и брюшной полости, трахеальные катетеры, катетеры для яремных вен, бедренной артерии или вены, перитонеального лаважа или перикардиоцентеза (5,5 дюйма, 14 и 16 размера). Катетер с иглой для яремных вен или трахеальные катетеры, 8 и 12 дюймов; 17, 19 и 21 размер. Катетеры-бабочки: 19, 21 и 23 размера. Полный набор растворов Растворы для возмещения внеклеточной жидкости Рингера лактата Плазмалит 148 Нормосол R 0,9 % солевой раствор 5 % декстроза на воде Поддерживающие растворы Плазмалит 56 Нормосол М 0,45 % NaCl и 2,5 % декстроза Широкий выбор концентратов Калия хлорид Калия фосфат Натрия хлорид (7,5 %) Натрия бикарбонат 50 % декстроза на воде Маннитол Коллоидные растворы Декстран 70 ® Hetastarch ® Оксиглобин ® Источник цельной крови и плазмы Системы для переливания – обычные и педиатрические Наборы фильтров для крови Градуированная бюретка Набор удлиняющих трубок Трехходовые клапаны Крышки для катетеров Т-образная трубка Устройство для введения в грудную полость дренажных инструментов Мочевые катетеры: набор красных резиновых трубок и катетер Фолея Закрытые мочеприемники Носовые катетеры и носопищеводные зонды Бинты, вата, марлевые салфетки и другие перевязочные материалы Флисовые подстилки в клетку Материал для наложения гипса, шина на область запястья/пясти Mason, алюминиевый стержень Мешки с песком для укладки Дренажная система для отвода жидкости из грудной полости Набор шовного материала Стерильные перчатки, латексные перчатки для обследования Тест-полоски для анализа мочи Манометр для измерения центрального венозного давления Предметные стекла Пробирки для измерения гематокрита Пробирки для определения активированного времени свертывания Ланцет для измерения времени кровотечения слизистой щек Планшеты для типирования крови Наборы для диагностики FeLV/FIV Наборы для определения этиленгликоля Тест-полоски для определения глюкозы Тест-полоски Azostix для определения мочевины в крови Суперклей Степлер и скобы Ингалятор Педиатрический дыхательный мешок при астме

Рекомендуемые препараты для госпиталей по оказанию неотложной помощи

Эпинефрин (адреналин) Атропин Натрия бикарбонат Допамин Добутамин Фенилефрин Норэпинефрин Ниропруссид Мазь нитроглицерина Гидралазин Кальций (глюконат или хлорид) Дигиталис Гепарин Лидокаин Прокаинамид Амиодарон Бретилин Пропранолол Эсмолол Верапамин Налаксон Налбуфин Доксапрам Дексаметазона фосфат Преднизолона натрия суккцинат Фуросемид Маннитол Перекись водорода Апоморфин Настойка ипекакуаны Циметидин, ранитидин или фамотидин Активированый уголь Пралидоксим (при отравлении фосфороорганическими соединениями) Динатрий кальция эдетат (Ca-ЭДТА) – при отравлении свинцом Меркапрол (при отравлении мышьяком) Натрия нитрит и натрия тиосульфат

Дилтиазем Нифедипин Оксиморфин или гидроморфин Фентанил Морфин Буторфанол Бупренорфин Домитор Антиседан Пропофол Кетамин Диазепам Ацепромазин 50 % декстроза Глазная мазь Метоклопрамид (церукал) Прохлорперазин Пентобарбитал Фенобарбитал Сукцимер Метокарбамол Уксус для нейтрализации щелочей Каолин- пектат Витамин К Антибиотик широкого спектра действия Дифенгидрамин Аминофиллин 4-метилпиразол (Fomepazole) Имидокарб Тербуталин Албутерол Ацетилцистеин Витамины группы В, тиамин Этанол Регулярный инсулин Раствор для эвтаназии

Сердечно-легочная и церебральная реанимация

1. Определение

А. Остановка сердечно-легочной деятельности – это прекращение эффективной перфузии и вентиляции.

11. Предрасполагающие факторы

А. Остановка сердца может быть вызвана любым заболеванием, достигшим критической стадии. Провоцирующими факторами являются:

1. Гипоксия

2. Нарушение кислотно-щелочного состояния, водно- электролитного баланса.

3. Нарушение автономной нервной системы (например, стимуляция вагуса).

4. Реакция на препараты или их передозировка.

5. Заболевание сердца или аритмии.

6. Травма.

111. Клинические признаки

А. Профилактика остановки сердца всегда более успешная, чем ее лечение. Признаки приближающейся остановки сердца:

1. Агональное дыхание.

2. Цианотичные, серые или бледные слизистые оболочки.

3. Нереагирующие расширенные зрачки.

4. Слабый, едва прощупываемый пульс.

5. Потемнение выделяющейся крови.

6. Отсутствие кровотечения в операционной ране.

А. По имеющимся данным реанимационные мероприятия приводят «к возвращению спонтанного ритма» в 30 –60 % случаев. Однако из пациентов-людей, испытавших остановку сердца, выживает только 2 - 14 %. Количество собак и кошек тоже. Многие из этих пациентов, к сожалению, реанимируются в стойком вегетативном состоянии или с выраженным неврологическим дефицитом.

В. Реанимационные мероприятия рекомендуется проводить не во всех случаях остановки сердца. Решение о об отказе от проведения реанимационных мероприятий должно быть принято заранее в зависимости от каждого конкретного случая и после консультации с владельцем.

С. Схема проведения или рабочий протокол сердечно-легочной реанимации (СЛР) должна быть вывешена в «палате по СЛР», чтобы гарантировать, что все необходимые элементы при проведении реанимационных мероприятий не пропущены.

1. Протокол проведения СЛР также всегда должен быть наготове и заполняться при осуществлении каждого реанимационного мероприятия.

D. Реанимационные мероприятия должны длиться не менее 20 минут, но не дольше 30 минут.

V. Лечение

А. Немедленные мероприятия по поддержанию жизни включают систему ABC (Airway, Breathing, Circulation).

1. Airway – Восстановление проходимости дыхательных путей: обеспечьте проходимость дыхательных путей путем эндотрахеальной интубации и сделайте животному два долгих вдоха.

2. Breathing – начало восстановления дыхания: начинают искусственную вентиляцию легких 100 % кислородом с положительным давлением, если самостоятельное дыхание не восстановилось. Иногда дыхание можно возбудить путем введения иглы 25 размера в носовой желоб и вращая ее.

a. Один вдох должен сопровождаться приблизительно тремя-пятью сжатиями грудной клетки.

b. Сегодня при проведении СЛР у людей рекомендуется осуществлять искусственную вентиляцию легких между сдавливаниями грудной стенки, не прерывая сдавливания. Но исследования у животных показали улучшение сердечного выброса, когда сдавливания проводятся одновременно с искусственной вентиляцией.

1) Искусственная вентиляция и сдаливания грудной клетки не рекомендуются как первоочередная терапия из-за возможности вызвать развитие баротравмы и пневмоторакса, особенно у мелких пациентов.

2) Возможно, более эффективны у животных с бочковидной грудной клеткой и животных больших размеров, если трудно создать эффектное повышение внутригрудного давления методом обычных сдавливаний.

с. Если реанимационные мероприятия проводятся одним человеком, то после 15 сдавливаний грудной клетки делают два искусственных входа. Исследования на свиньях показали, что эффективными были только одни сдавливания (без искусственной вентиляции).

d. Цель искусственной вентиляции обеспечить умеренную гипервентиляцию.

е. Рекомендуемое инспираторное давление равно 15 см H 2 O (кошки) и 20 см H 2 O (собаки). Более высокие показатели давления (20-30 см H 2 O) требуется при одновременной искусственной вентиляции легких и сдавливаниях грудной клетки, наличии плевральной жидкости или отека легких.

f. Время вдоха не должно превышать 1,5 секунд. Экспираторное давление должно снижаться до 0 см H 2 O между сдавливаниями.

3. Circulation – Восстановление циркуляции

а. Наружные сдавливания грудной клетки.

1) Наружные сдавливания грудной клетки должны заключаться в приложении давления непосредственно над областью сердца со скоростью 80 – 120 раз в минуту. Диаметр грудной клетки сдавливается до 25 –30 %.

2) Пациента укладывают на бок или спину.

3) Необходимо удерживать сдавливание, чтобы максимизировать выброс крови из сердца и грудной клетки, и давление должно полностью спадать между сдавливаниями.

4) Между сдавливаниями необходимо делать небольшие перерывы, чтобы диастолическое наполнение желудочков было адекватным.

5) Определенная техника, которая будет приводить к эффективному току крови вперед, заметно варьирует от пациента к пациенту.

а) Если после применения первоначальных реанимационных действий пульс не появился или цвет слизистых оболочек остался без изменений, не определяется кровоток по Допплеру или не улучшились показания пульсового оксиметра, следует прибегнуть к альтернативным реанимационным мероприятиям.

Должна быть увеличена или уменьшена сила сдавливаний.

Должна быть увеличена или уменьшена скорость сдавливаний.

Должна быть увеличена продолжительность систолы.

Должно быть изменено положение животного.

Должно быть изменено положение рук врача.

Должен быть заменен человек, выполняющей сдавливания.

Искусственный вдох можно проводить одновременно с каждым третьим – пятым надавливанием.

b. Механизм кровотока у кошек, животных экзотических видов и мелких собак (< 10 кг) во время проведения СЛР объясняется теорией сердечной помпы.

1) Сдавливания желудочков приводят к выдавливанию крови из желудочков в аорту.

2) Обратному току крови мешает закрытие атриовентрикулярных клапанов.

с. Механизм кровотока у собак > 10-15 кг во время проведения СЛР объясняется теорией грудной помпы.

1) Общее повышение внутригрудного давления вызывает ток крови из сердца и аорты.

2) Обратному току крови мешает спадение крупных вен, в результате коллапса, вызванного давлением в грудной клетке, и из-за наличия клапанов в венах.

3) Несколько методов искусственного кровообращения, обсуждаемых ниже, основаны на теории грудной помпы.

d. Усиливающие методы

1) Вставленная абдоминальная компрессия помогает уменьшить брюшную полость, препятствуя ее расширению и снижая смещение диафрагмы назад при сдавливании грудной клетки.

a) Она препятствует рассеиванию через брюшную полость внутригрудного давления, образующегося при наружном сдавливании грудной клетки за счет повышения общего внутригрудного давления, и улучшает сердечный выброс и кровоснабжение головного мозга.

b) Вставленная абдоминальная компрессия может повышать диастолическое артериальное кровяное давление во время наружного сдавливания грудной клетки до 20 мм.рт.ст.

c) Вставленная абдоминальная компрессия может осуществляться руками ассистента, с помощью мешочков с песком или большой книги.

d) Перемежающаяся абдоминальная компрессия должна прерываться сдавливаниями грудной клетки, чтобы повысить диастолическое наполнение сердца. Одновременные абдоминальные сдавливания и сердца могут приводить к травме печени за счет выталкивания печени в грудную клетку во время сдавливания, таким образом, перемежающая абдоминальная компрессия безопасней, чем непрерывное сдавливание живота.

2) Было отмечено, что противошоковые штаны улучшают системное кровяное давление.

a) За счет возврата небольшого объема крови из периферического пула в центральное кровообращение.

b) За счет предотвращения оттока центрального объема крови на периферию.

c) Антишоковые штаны можно сымитировать путем обертывания задних конечностей и каудальной части живота эластичным перевязочным материалом или полотенцами.

d) Не обертывайте живот слишком далеко вперед, так как это может приводить к смещению вперед органов брюшной полости, в результате чего при сдавливании грудной клетки больше вероятность возникновения разрыва печени и как следствие абдоминального кровотечения.

3) Простая повязка на животе может быть такой эффективной как противошоковые штаны.

a) Вокруг задней части живота, непосредственно перед тазом, можно повязать веревку, пояс или наложить марлевый бинт.

b) Повязка должна быть достаточно тугой, чтобы сдавливать нисходящую аорту.

c) Повязка и турникет можно снять через 10 –20 минут после восстановления работы сердца; после того как стабилизируется гемодинамика.

Повязку и турникет снимают медленно.

Резкое перераспределение крови в едва восстановленной сердечно-сосудистой системы в гипоксичные ткани с расширенными сосудами каудальней турникета или под повязкой может приводить к сильной гипотензии.

е. Прямой массаж сердца ассоциируется с лучшим сердечным выбросом, артериальным давлением, мозговым и коронарной кровотоком, кровоснабжением миокарда и периферических тканей, более высокими показателями Ро 2 смешанной венозной крови, меньшим ацидозом артериальной и смешанной венозной крови, пониженной концентрацией лактата в смешанной венозной крови, более высоким показателем Рсо 2 в смешанной венозной крови и в конце выдоха и большей выживаемостью с лучшим неврологическим выздоровлением, чем при непрямом массаже сердца.

1) При непрямом массаже сердца очень трудно восстановить коронарный кровоток. Когда повышение давления в аорте и правом предсердии одинаковое, в сердце отсутствует градиент давления, и поэтому отсутствует коронарный кровоток. Кровоток в миокарде возникает только тогда, когда давление в правом предсердии падает быстрее, чем в давление в аорте между сдавливаниями грудной клетки.

2) , Если нет признаков эффективного кровообращения и перфузии тканей в течение 5 минут после остановки сердца, проводят торакотомию.

a) Торакотомию следует проводить через 10 минут, если отсутствует восстановление эффективной сердечной деятельности.

b) Торакотомия также показана при наличии открытого пневмоторакса, закрытого пневмоторакса, травмы грудной клетки с переломами ребер, диафрагмальной грыжи, плеврального выпота или кода размер или форма грудной клетки мешает эффективному проведению непрямого массажа сердца.

3) Дополнительные преимущества торакотомии.

a) Между каждыми сжатиями можно достигнуть адекватного диастолического наполнения. Сердце должно наполняться также быстро, как и освобождаться. Если этого не происходит, это объективный показатель отсутствия венозного возврата и необходимости введения болюса жидкости или агониста a-рецепторов.

b) Можно увидеть скопление жидкости или крови в перикардиальном мешке. Перикардиальный мешок можно вскрыть, чтобы предотвратить развитие тампонады сердца во время или после реанимационных мероприятий.

c) Нисходящую аорту можно пережать указательным пальцем другой руки или ухватить зажимом, направляя необходимый кровоток в головной мозг и сердце. Сосуд пережимают на протяжении всех реанимационных мероприятий. Его можно отпустить (постепенно в течение 10 –20 минут) только после стабилизации показателей кровообращения и дыхания.

d) При прямом визуальном осмотре может быть выявлена фибрилляция, и прямая дефибрилляция может быть более эффективной, чем внешняя.

e) Вялость может быть оценена путем прямой визуализации и пальпации.

4) Торакотомию должна проводиться только в хорошо оборудованной центральной клинике хорошо обученным персоналом.

5) Несмотря на то, что время ограничено, тем не менее торакотомия должна выполняться безопасно, чтобы не вызывать дополнительные опасные для жизни осложнения.

a) Закрытию раны сильно помогает выстригание полосы волос вдоль линии предполагаемого разреза на уровне пятого межреберного пространства с правой стороны.

b) Волосы и грязь можно удалить, быстро протерев тампоном, смоченным в антисептическом растворе (или воде).

c) Разрез выполняют по середине между ребрами до плевры, не разрезая ее. Избегайте крупных межреберных сосудов, расположенных на каудальном крае ребер.

d) Плевральную полость вскрывают пальцем или гемостатом (между искусственным дыханием с положительным давлением). Если делать разрез с помощью скальпеля можно повредить легкие.

e) Затем разрез с помощью ножниц удлиняют вверх и вниз, стараясь не задеть грудную артерию, которая проходит в продольном направлении на 1 см вбок от грудной кости.

f) Сжатия сердца облегчаются, если вынуть сердце из перикардиального мешка. Грудинноперикардиальная связка рвется при надавливании пальцами на сердце вниз, и сердце аккуратно опускается к врачу. Перикардиальный мешок вскрывают, избегая повреждения диафрагмального нерва и нерва вагус, и вынимают сердце.

g) Сердце сдавливают между подушечками пальцев и ладонью руки, остерегаясь смещать и вращать его из естественного положения.

Маленькое по размерам сердце можно сдавливать между двумя указательными и большим пальцами.

Большое по размерам сердце можно сдавливать между ладонью и противоположной грудной стенкой.

Не используйте кончики пальцев, которые могут легко проткнуть стенку предсердий или желудочков.

Сердце следует сдавливать от вершины к основанию, делая паузы для наполнения между сжатиями.

В. Дальнейшее поддержание жизни, включает введение медикаментозных средств, дефибрилляцию, электрокардиографию, чтобы улучшить проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение.

1. Жидкости

a. Остановка сердца – это болезненный процесс, сопровождающийся быстрой вазодилатацией, вторичный тканевой аноксии. Эта увеличивающаяся емкость сосудистого русла должна наполняться экзогенными жидкостями, чтобы поддержать эффективный объем центральной циркуляции.

b. Несмотря на существующую анемию или гипопротеинемию, внутривенно следует быстро вводить изотонические кристаллоиды для восстановления внеклеточной жидкости в аликвотах приблизительно равных 10 – 40 мл/кг для собак и 10 – 20 мл/кг для кошек.

1) Введение этого болюсного объема может потребоваться повторять периодически во время реанимационных мероприятий в количестве необходимом для поддержания эффективного циркулирующего объема.

2) Избыточный объем жидкости предрасполагает к развитию отека легких и его следует избегать.

с. В данной ситуации более эффективным может оказаться введение гипертонического солевого раствора, например, 6 мл/кг 7,5 % раствора натрия хлорида или 5 –10 мл/кг 20 –25 % раствора маннитола, чем введение изотонических растворов.

d. Введение коллоидных растворов, таких как 6 % декстран 70 или 6 % Herstarch в дозе 10 мл/кг, также может быть более эффективно, так как они дольше остаются в сосудистом русле, чем кристаллоидные растворы.

2. Симпатомиметики

а. Эпинефрин (адреналин) - наиболее эффективный катехоламин при остановке сердца (таблица 3-1).

1) Обычная доза эпинефрина составляет 0,01 –0,02 мг/кг; 1 мл эпинефрина в разведении 1:1000 смешивают с 9 мл солевого раствора, чтобы получить разведение 1: 10000 и вводят в дозе 1 мл на 10-20 фунтов (5 –10 кг).

2) Более высокие дозы эпинефрина (0,2 мг/кг), возможно, более эффективны с учетом того, что он усиливает мозговой кровоток, улучшает градиент давления между диастолическим давлением в аорте и правом желудочке и процент возвращенных к жизни пациентов (1 мл/20 фунтов неразбавленного эпинефрина в разведении 1:1000).

a) Высокие дозы также сопровождаются более высокой частотой возникновения желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков.

b. Также можно использовать катехоламины, оказывающие селективное действие на a-адренорецепторы (фенилэфрин) или a- и в незначительной степени b- адренорецепторы (норэпинефрин) или допамин. Введение норэпинефрина и фенилэфрина можно рассматривать в ситуациях, при которых требуется добиться периферической вазоконстрикции без воздействия на b-адренорецепторы сердца.

c.Использовать изопротеренол и добутамин не рекомендуется из-за их способности расширять периферические сосуды.

d.Веноконстрикция (a- адренорецепторы) перераспределяет кровь из венозных сосудов в активную циркуляцию в артериальных сосудах.

e.Сужение артериальных сосудов (a- адренорецепторы) ведет к повышению артериального кровяного давления и уменьшает потери объема артериальной крови на периферию.

f.Стимуляция b-адренорецепторов ведет к усилению активности пейсмейкера и усиливает сократимость миокарда (когда сердце бьется).

g. Вазопрессин и ангиотензин 11 могут оказаться эффективными для увеличения кровотока в миокарде и восстановления самостоятельной сердечной деятельности. Доза вазопрессина при СЛР составляет 0,4 –0,8 Ед/кг внутривенно (0,1-0,2 мл/10 фунтов в/в).

3. Пути введения небольших объемов препаратов при проведении сердечно-легочной и церебральной реанимации.

a. Существует шесть путей, с помощью которых могут быть введены небольшие объемы препаратов неотложной терапии: через периферические вены, центральные вены, внутрикостно, подъязычно, внутрисердечно и внутритрахеально.

b. Введение препаратов через периферические вены чаще всего доступно во время реанимационных мероприятий.

1) Имеется задержка по времени доставки препаратов к сердцу.

2) Препарат следует вводить в вену, ближайшую к сердцу.

3) Часто необходимо проводить венесекцию, чтобы установить катетер.

4) Если катетер еще не установлен, препараты следует вводить другим способом (подъязычно, внутрикостно или внутритрахеально), пока проводится венесекция.

c. Передняя полая вена, через катетер для яремной вены, идеальный способ введения небольших объемов препаратов неотложной терапии, так как она расположена наиболее близко к сердцу и решаются проблемы, возникающие при введении другими способами.

d. Внутрисердечное введение препаратов связано с рядом проблем.

1) Слепая внутрисердечная инъекция может быть ассоциирована с повреждением легких, коронарной артерии, правого или левого предсердий.

2) Внутримиокардиальное депо эпинефрина может вызывать рефракторную фибрилляцию желудочков.

3) Многочисленные миокардиальные инъекции вызывают травму и могут предрасполагать к возникновению желудочковых экстрасистол или фибрилляции желудочков.

4) Внутрисердечные инъекции требуют прекращения проведения непрямого массажа сердца во время инъекции.

5) Его проведение технически сложно, так как отсутствует верхушечный удар.

6) Это метод выбора во время прямого массажа сердца, так как отсутствует риск попадания в коронарные сосуды.

e. Внутритрахеальный путь введения рекомендуется, но всасывание препарата полностью зависит от местного кровотока и поэтому непредсказуемо и ненадежно. При внутритрахеальном введении препарат должен быть разбавлен в растворе натрия хлорида, а его доза удвоена, чтобы ускорить всасывание. Таким способом можно вводить следующие препараты: эпинефрин, атропин, вазопрессин и лидокаин.

f. Препараты и растворы можно вводить внутрикостно (см. «Неотложные состояния у щенков и котят») животным, которым сложно установить внутривенный катетер.

g. Препараты неотложной терапии можно вводить подъязычно – путем введения в мышцы языка. При этом препараты быстро всасываются вследствие преимущественного кровоснабжения головы.

4. Антихолинергические препараты

а. Повышенный вагусный тонус и отсутствие идиовентрикулярного (ускользающего) ритма могут вызывать и поддерживать асистолию.

1) Атропин в низких дозах может приводить к центрально опосредованному повышению вагусного тонуса.

2) В высоких дозах, особенно при введении вслед за эпинефрином, может вызывать развитие синусовой тахикардии или фибрилляции желудочков.

b. Доза атропина составляет 0,04 мг/кг веса тела (0,5-1,0 мл/20 фунтов (10 кг)).

с. Чтобы избежать сильной тахикардии у животных с остановкой дыхания и брадикардией, используют низкие дозы атропина (0,1 мл/10 фунтов (5 кг)).

5. Натрия бикарбонат

a. Для борьбы с метаболическим ацидозом, развивающимся вследствие отсутствия тканевой перфузии, рекомендуется ощелачивающая терапия.

b. У собак развивается умеренный – сильный смешанный ацидоз в смешанной венозной крови и тканях головного мозга в течение 15 –20 минут после остановки сердца и реанимационных мероприятий. Реанимация быстрее и неврологическое выздоровление в течение суток лучше, когда контролируется метаболический ацидоз.

c. С введением натрия бикарбоната ассоциировано несколько возможных проблем (Таблица 3-2). Очень важно избегать их.

Таблица 3-2 Возможные проблемы, связанные с введением натрия бикарбоната
Проблема	Ее решение
Метаболический алкалоз	Не вводите больше 0,5 мЭкв/кг за 5 минут
Гиперкапния за счет равновесия угольной кислоты	Образование СО 2 предотвратить нельзя; следят за тем, чтобы животное хорошо вентилировалось, чтобы выделялся СО 2
Внутриклеточный ацидоз /ацидоз цереброспинальной жидкости вследствие быстрой трансклеточной диффузии и изменения равновесия угольной кислоты	Следят за тем, чтобы животное хорошо вентилировалось – это в первую очередь предотвращает гиперкапнию
Гипокалиемия вследствие внутриклеточного перераспределения вторичного снижению Н+	У пациентов с гипокалиемией, обязательно одновременное введение препаратов калия.
Снижение уровня ионизированного кальция вследствие повышения его связывания с альбумином	У пациентов с гипокальциемией, обязательно одновременное введение кальция.
Гипернатриемия; гиперосмоляльность.	Не представляет собой проблему; у животного разовьется алкалоз до того как появиться проблема с гипернатриемией.

d. Существует несколько альтернативных ощелачивающих растворов.

1) Трометамин (THAM) прямо связывается с ионом водорода, что снижает, а не увеличивает уровень углекислого газа.

2) Карбикарб – это эквимолярная комбинация натрия карбоната и натрия бикарбонта и поэтому образуется меньше СО 2 .

3) Дихлорацетат усиливает активность пируват дегидрогеназы и метаболизм молочной кислоты.

4) До настоящего времени, не было доказано, что натрия бикарбонат плох или альтернативные средства достаточно хороши, чтобы гарантировать замещение первого препарата вторыми.

е. Введение ощелачивающих средств может быть не эффективным при недлительной остановке сердца, но может улучшать выживаемость при длительной остановке сердца. Контроль внутриклеточного ацидоза также улучшает функционирование миокарда.

f. Сегодня рекомендуется вводить натрия бикарбонат не ранее через 5-10 минут после остановки сердца в дозе 0,5 мЭкв/кг в течение 5 минут. Если известно или подозревается, что остановке сердца предшествовал метаболический ацидоз, тогда введение натрия бикарбоната должно быть начато сразу.

Под микроциркуляцией принято понимать совокупность взаимосвязанных процессов, включающих кровоток в сосудах микроциркуляторного русла и неразрывно связанные с ним обмен различными веществами крови и тканей и образование лимфы.

К микроциркуляторному сосудистому руслу относят терминальные артерии (ф < 100 мкм), артериолы, метартериолы, капилляры, венулы (рис. 1). Совокупность этих сосудов рассматривают как функциональную единицу сосудистой системы, на уровне которой кровь выполняет свою главную функцию — обслуживание метаболизма клеток.

Рис. 1. Схема микроциркуляторпого сосудистого русла

Микроциркуляция включает движение крови жидкости через кровеносные сосуды диаметром не более 2 мм. С помощью этой системы осуществляется движение жидкости в межтканевых пространствах и движение лимфы в начальных отделах лимфатического русла.

Характеристика микроциркуляции

• Общее число капилляров в организме человека — около 40 млрд
• Общая эффективная обменная поверхность капилляров — около 1000 м 2
• Плотность капилляров в различных органах варьирует на 1 мм 3 ткани от 2500-3000 (миокард, головной мозг, печень, почки) до 300-400/мм 3 в фазных единицах скелетных мышц, до 100/мм 3 в тонических единицах и менее в костной, жировой и соединительной тканях
• Обменный процесс в капиллярах главным образом происходит путем двухсторонней диффузии и фильтрации/реабсорбции

В состав микроциркуляционной системы входят: терминальные артериолы, прекапиллярный сфинктер, собственно капилляр, посткапиллярная венула, венула, мелкие вены, артериоловенулярные анастомозы.

Рис. Гидродинамические характеристики сосудистого русла

Обмен веществ через капиллярную стенку регулируется с помощью фильтрации, диффузии, абсорбции и пиноцитоза. Кислород, диоксид углерода, жирорастворимые вещества легко проходят через капиллярную стенку. Фильтрация — процесс выхода жидкости из капилляра в межклеточное пространство, а абсорбция — обратное поступление жидкости из межклеточного пространства в капилляр. Эти процессы осуществляются в результате разницы гидростатического давления крови в капилляре и интерстициальной жидкости, а также благодаря изменению онкотического давления плазмы крови и интерстициальной жидкости.

В состоянии покоя на артериальном конце капилляров гидростатическое давление крови достигает 30-35 мм рт. ст., а на венозном конце снижается до 10-15 мм рт. ст. В интерстициальной жидкости гидростатическое давление отрицательное и составляет -10 мм рт. ст. Разность гидростатического давления между двумя сторонами стенки капилляра способствует переходу воды из плазмы крови в интерстициальную жидкость. , создаваемое белками, в плазме крови составляет 25-30 мм рт. ст. В интерстициальной жидкости содержание белка меньше и онкотическое давление также ниже, чем в плазме крови. Это способствует передвижению жидкости из интерстициального пространства в просвет капилляра.

Диффузный механизм транс капиллярного обмена осуществляется в результате разности концентраций веществ в капилляре и межклеточной жидкости. Активный механизм обмена обеспечивается эндотелиальными клетками капилляров, которые с помощью транспортных систем в их мембранах переносят определенные вещества и ионы. Пиноцитозный механизм способствует транспорту через стенку капилляра крупных молекул и частиц клеток путем эндо- и экзопиноцитоза.

Регуляция капиллярного кровообращения происходит за счет влияния гормонов: вазопрессина, норадреналина, гистамина. Вазопрессин и норадреналин приводят к сужению просвета сосудов, а гистамин — к расширению. Сосудорасширяющим свойством обладают простагландины и лейкотриены.

Капилляры человека

Капилляры представляют собой тончайшие сосуды диаметром 5-7 мкм, длиной 0,5-1,1 мм. Эти сосуды пролегают в межклеточных пространствах, тесно соприкасаясь с клетками органов и тканей организма.

Суммарная длина всех капилляров тела человека составляет около 100 000 км, т.е. нить, которой можно было бы трижды опоясать земной шар по экватору. Около 40% капилляров являются действующими капиллярами, т.е. заполненными кровью. Капилляры раскрываются и наполняются кровью во время ритмических мышечных сокращений. Капилляры соединяют артериолы с венулами.

Виды капилляров

По строению эндотелиальной стенки все капилляры условно подразделяются на три вида:

• капилляры с непрерывной стенкой («закрытые»). Эндотелиальные клетки их тесно прилегают друг к другу, не оставляя зазоров между собой. Капилляры данного вида широко представлены в гладких и скелетных мышцах, миокарде, соединительной ткани, легких, центральной нервной системе. Проницаемость этих капилляров достаточно жестко контролируется;
• капилляры с окошечками (фенестрами) или окончатые капилляры. Они способны пропускать вещества, диаметр молекул которых достаточно велик. Такие капилляры локализованы в почечных клубочках и слизистой кишечника;
• капилляры с прерывистой стенкой , в которых между соседними эпителиальными клетками имеются щели. Через них свободно проходят крупные частицы, в том числе форменные элементы крови. Такие капилляры расположены в костном мозге, печени, селезенке.

Физиологическое значение капилляров состоит в том, что через их стенки осуществляется обмен веществ между кровью и тканями. Стенки капилляров образованы только одним слоем клеток эндотелия, снаружи которого находится тонкая соединительнотканная базальная мембрана.

Скорость движения крови в капиллярах

Скорость кровотока в капиллярах невелика и составляет 0,5-1 мм/с. Таким образом, каждая частица крови находится в капилляре примерно 1 с. Небольшая толщина слоя крови (7-8 мкм) и тесный контакт его с клетками органов и тканей, а также непрерывная смена крови в капиллярах обеспечивают возможность обмена веществ между кровью и тканевой (межклеточной) жидкостью.

Рис. Линейная, объемная скорость кровотока и площадь поперечного сечения в различных отделах сердечно-сосудистой системы (наименьшая линейная скорость в капиллярах — 0.01-0,05 см/с; время прохождения крови через капилляр средней длины (750 мкм) — 2,5 с)

В тканях, отличающихся интенсивным обменом веществ, число капилляров на 1 мм 2 поперечного сечения больше, чем в тканях, в которых обмен веществ менее интенсивный. Так, в сердце на 1 мм 2 сечения в 2 раза больше капилляров, чем в скелетной мышце. В сером веществе мозга, где много клеточных элементов, капиллярная сеть более густая, чем в белом.

Различают два вида функционирующих капилляров:

• одни из них образуют кратчайший путь между артериолами и венулами (магистральные капилляры);
• другие представляют собой боковые ответвления от первых — они отходят от артериального конца магистральных капилляров и впадают в их венозный конец, образуя капиллярные сети.

Объемная и линейная скорость кровотока в магистральных капиллярах больше, чем в боковых ответвлениях. Магистральные капилляры играют важную роль в распределении крови в капиллярных сетях и в других феноменах микроциркуляции.

Кровь течет лишь в «дежурных» капиллярах. Часть капилляров выключена из кровообращения. В период интенсивной деятельности органов (например, при сокращении мышц или секреторной активности желез), когда обмен веществ в них усиливается, количество функционирующих капилляров значительно возрастает (феномен Крога ).

Регулирование капиллярного кровообращения нервной системой, влияние на него физиологически активных веществ — гормонов и метаболитов — осуществляются при воздействии их на артерии и артериолы. Сужение или расширение артерий и артериол изменяет как количество функционирующих капилляров, распределение крови в ветвящейся капиллярной сети, так и состав крови, протекающей по капиллярам, т.е. соотношение эритроцитов и плазмы.

В некоторых участках тела, например в коже, легких и почках, имеются непосредственные соединения артериол и венул - артериовенозные анастомозы. Это наиболее короткий путь между артериолами и венулами. В обычных условиях анастомозы закрыты и кровь проходит через капиллярную сеть. Если анастомозы открываются, то часть крови может поступать в вены, минуя капилляры.

Артериовенозные анастомозы играют роль шунтов, регулирующих капиллярное кровообращение. Примером этого является изменение капиллярного кровообращения в коже при повышении (свыше 35 °С) или понижении (ниже 15 °С) температуры окружающей среды. Анастомозы в коже открываются, и устанавливается ток крови из артериол непосредственно в вены, что играет большую роль в процессах терморегуляции.

Структурно-функциональной единицей кровотока в мелких сосудах является сосудистый модуль — относительно обособленный в гемодинамическом отношении комплекс микрососудов, снабжающий кровью определенную клеточную популяцию органа. Наличие модулей позволяет регулировать локальный кровоток в отдельных микроучастках тканей.

Сосудистый модуль состоит из артериолы, прекапилляров, капилляров, посткапилляров, венул, артериоловенулярных анастомозов и лимфатического сосуда (рис. 2).

Микроциркуляция объединяет в себе механизмы кровотока в мелких сосудах и теснейшим образом связанный с кровотоком обмен жидкостью и растворенными в ней газами и веществами между сосудами и тканевой жидкостью.

Рис. 2. Сосудистый модуль

Специального рассмотрения заслуживают процессы обмена между кровью и тканевой жидкостью. Через сосудистую систему за сутки проходит 8000-9000 л крови. Через стенку капилляров профильтровывается около 20 л жидкости и 18 л реабсорбируется в кровь. По лимфатическим сосудам оттекает около 2 л жидкости. Закономерности, обусловливающие обмен жидкости между капиллярами и тканевыми пространствами, были описаны Старлингом. Гидростатическое давление крови в капиллярах (Р гк ) является основной силой, направленной на перемещение жидкости из капилляров в ткани. Основной силой, удерживающей жидкость в капилляром русле, является онкотическое давление плазмы в капилляре (Р ок ). Определенную роль играют также гидростатическое давление (Р гт ) и онкотическое давление тканевой жидкости (Р от ).

На артериальном конце капилляра Р гк составляет 30-35 мм рт. ст., а на венозном — 15-20 мм рт. ст. Р ок на всем протяжении остается постоянным и составляет 25 мм рт. ст. Таким образом, на артериальном конце капилляра осуществляется процесс фильтрации — выхода жидкости, а на венозном — обратный процесс, т.е. реабсорбция жидкости. Определенные коррективы вносит в этот процесс Р от , равное примерно 4,5 мм рт. ст., которое удерживает жидкость в тканевых пространствах, а также отрицательная величина Р гт (минус 3 — минус 9 мм рт. ст.) (рис. 3).

Следовательно, объем жидкости, переходящей через стенку капилляра за 1 минуту (V), при коэффициенте фильтрации К равен

V=[(Р гк + Р от) — (Р гт -Р ок)]*К.

На артериальном конце капилляра V положителен, здесь происходит фильтрация жидкости в ткань, а на венозном V отрицателен и жидкость реабсорбируется в кровь. Транспорт электролитов и низкомолекулярных веществ, например глюкозы, осуществляется вместе с водой.

Рис. 3. Обменные процессы в капиллярах

Капилляры различных органов отличаются по своей ультраструктуре, а следовательно, по способности пропускать в тканевую жидкость белки. Так, I л лимфы в печени содержит 60 г белка, в миокарде — 30 г, в мышцах — 20 г, в коже — 10 г. Белок, проникший в тканевую жидкость, с лимфой возвращается в кровь.

Таким образом, устанавливается динамический баланс крови в сосудистой системе с межклеточной жидкостью.

Обменные процессы между кровью и тканями

Обмен водой, газами и другими веществами между кровью и тканями осуществляется через структуры, называемые гистогематическими барьерами , за счет процессов диффузии, везикулярного транспорта, фильтрации, реабсорбции, активного транспорта.

Диффузия веществ

Одним из наиболее эффективных механизмов этого обмена является диффузия. Ее движущая сила — градиент концентрации вещества между кровью и тканями. На скорость диффузии влияет ряд других факторов, описываемых формулой Фика:

где dM/dt — количество вещества, диффундирующего через стенки капилляров за единицу времени; к — коэффициент проницаемости тканевого барьера для данного вещества; S - суммарная площадь поверхности диффузии; (С1 — С2) — градиент концентрации вещества; х — расстояние диффузии.

Как видно из приведенной формулы, скорость диффузии прямо пропорциональна площади поверхности, через которую идет диффузия, разности концентрации вещества между внутри- и внекапиллярной средой и коэффициенту проницаемости данного вещества. Скорость диффузии обратно пропорциональна расстоянию, на которое диффундирует вещество (толщина стенки капилляра приблизительно равна 1 мкм).

Коэффициент проницаемости неодинаков для разных веществ и зависит от массы вещества, его растворимости в воде или в липидах (более подробно см. «Транспорт веществ через клеточные мембраны»). Вода легко диффундирует через гистогематические барьеры, водные каналы (аквапорины), мельчайшие (4-5 нм) поры, межэндотелиальные щели (см. рис. 1), фенестры и синусоиды в стенке капилляров. Тип путей, используемых для диффузии воды, зависит от типа капилляров. Между кровыо и тканями организма идет постоянный интенсивный обмен водой (десятки литров в час). При этом диффузия не нарушает между ними водный баланс, так как количество воды, вышедшее из сосудистого русла путем диффузии, равно се количеству, вернувшемуся в него за то же время.

Дисбаланс между этими потоками создастся лишь при действии дополнительных факторов, ведущих к изменению проницаемости, градиентов гидростатического и осмотического давлений. Одновременно с водой через те же пути осуществляется диффузия растворенных в ней полярных низкомолекулярных веществ, минеральных ионов (Na + , К + , СI -), других водорастворимых веществ. Диффузионные потоки этих веществ также уравновешены и поэтому, например, концентрация минеральных веществ в межклеточной жидкости почти не отличается от их концентрации в плазме крови. Вещества, имеющие большие размеры молекул (белки), не могут пройти через водные каналы и поры. Например, коэффициент проницаемости для альбумина в 10 000 раз меньше, чем для воды. Низкая проницаемость тканевых капилляров для белков является одним из важнейших факторов сохранения их в плазме крови, где их концентрация в 5-6 раз больше, чем в межклеточной жидкости. При этом белки создают относительно высокое (около 25 мм рт. ст.) онкотическое давление крови. Однако в небольших количествах низкомолекулярные белки (альбумины) выходят из крови в межклеточную жидкость через межэндотелиальные пространства, фенестры, синусоиды и посредством везикулярного транспорта. Их возврат в кровь осуществляется с помощью лимфы.

Везикулярный транспорт веществ

Высокомолекулярные вещества не могут свободно перемещаться через стенку капилляров. Их транскапиллярный обмен осуществляется с помощью везикулярного транспорта. Этот транспорт происходит с участием везикул (кавеол), в которые заключаются транспортируемые вещества. Транспортные везикулы формируются мембраной эндотелиальной клетки, которая образует впячивания при контакте с белковой или с другими макромолекулами. Эти впячивания (инвагинации) замыкаются, затем отшнуровываются от мембраны, перенося заключенное вещество в клетку. Кавеолы могут диффундировать через цитоплазму клетки. При контакте везикул с внутренней стороной мембраны происходит их слияние и осуществляется экзоцитоз содержимого вещества за пределы клетки.

Рис. 4. Везизулы (кавеолы) эндотелиальной клетки капиляра.Межэндогелиальная щель показана стрелкой

В отличие от водорастворимых веществ жирорастворимые вещества переходят через капиллярную стенку, диффундируя через всю поверхность эндотелиальных мембран, которые образованы двойными слоями фосфолипидных молекул. Благодаря этому обеспечивается высокая скорость обмена такими жирорастворимыми веществами, как кислород, углекислый газ, алкоголь и др.

Фильтрация и реабсорбция

Фильтрацией называют выход воды и растворенных в ней веществ из капилляров микроциркуляторпого русла во внесосудистое пространство, происходящий под действием сил положительного фильтрационного давления.

Реабсорбцией называют возврат воды и растворенных в ней веществ в кровеносное русло из внесосудистых пространств тканей и полостей тела под действием сил отрицательного фильтрационного давления.

Каждая частичка крови, включая молекулы воды и растворенных в воде веществ, находится под действием сил гидростатического давления крови (Р гк), численно равного давлению крови в данном участке сосуда. В начале артериального участка капилляра эта сила около 35 мм рт. ст. Ее действие направлено на вытеснение частичек крови из сосуда. В то же время на эти же частички действуют противоположно направленные силы коллоидно-осмотического давления, стремящиеся удержать их в сосудистом русле. Важнейшее значение в удерживании в сосудистом русле воды имеют белки крови и создаваемая ими сила онкотического давления (Р онк), равная 25 мм рт. ст.

Выходу воды из сосудов в ткани способствует сила онкотического давления интсрстициальной жидкости (Р омж), создаваемая вышедшими в нее из крови белками и численно равная 0-5 мм рт. ст. Препятствует выходу из сосудов воды и растворенных в ней веществ сила гидростатического давления интерстициальной жидкости (Р гиж), также численно равная 0-5 мм рт. ст.

Силы фильтрационного давления, обусловливающие процессы фильтрации и реабсорбции, возникают в результате взаимодействия всех перечисленных сил. Однако, учитывая то, что в нормальных условиях силы давления интерстициальной жидкости практически близки к нулю или уравновешивают друг друга, величина и направление действия силы фильтрационного давления определяются прежде всего взаимодействием сил гидростатического и онкотического давления крови.

Решающим условием для фильтрации вещества через стенку капилляра являются его молекулярная масса и возможность прохождения через поры мембраны эндотелия, межэндотелиальные щели и базальную мембрану капиллярной стенки. Форменные элементы крови, липопротеиновые частицы, крупные белковые и другие молекулы в нормальных условиях через стенки капилляров сплошного тина не фильтруются. Они могут проходить через стенки фенестрированных и синусоидных капилляров.

Фильтрация воды и растворенных в ней веществ из капилляров происходит в их артериальном конце (рис. 5). Это обусловлено тем, что в начале артериальной части капилляра гидростатическое давление крови составляет 32-35 мм рт. ст., а онкотическое давление — около 25 мм рг. ст. В этой части создастся положительное фильтрационное давление + 10 мм рт. ст., под действием которого и происходит вытеснение (фильтрация) воды и растворенных в ней минеральных веществ во вне- сосудистое межклеточное пространство.

При прохождении крови через капилляр значительная часть силы давления крови затрачивается на преодоление сопротивления кровотоку и в конечной (венозной) части капилляра гидростатическое давление снижается примерно до 15- 17 мм рт. ст. Величина онкотического давления крови в венозной части капилляра остается неизменной (около 25 мм рт. ст.) и может даже несколько возрастать в результате выхода воды и некоторого повышения в крови концентрации белка. Соотношение сил, действующих на частицы крови, изменяется. Нетрудно подсчитать, что фильтрационное давление в этой части капилляра становится отрицательным и составляетвеличину около -8 мм рт. ст. Его действие направлено теперь на возврат (реабсорбцию) воды из интерстициального пространства в кровь.

Рис. 5. Схематическое представление процессов фильтрации, реабсорбции и образования лимфы в микроциркуляторном русле

Из сопоставления абсолютных значений фильтрационного давления в артериальной и венозной частях капилляра видно, что положительное фильтрационное давление на 2 мм рт. ст. превышает отрицательное. Это значит, что силы фильтрации в мнкроциркуляторном русле тканей на 2 мм рт. ст. выше, чем силы реабсорбции. Вследствие этого у здорового человека за сутки фильтруется из сосудистого русла в межклеточное пространство около 20 л жидкости, а реабсорбируется обратно в сосуды около 18 л и ее разница составляет 2 л. Эти 2 л нереабсорбировавшейся жидкости идут на образование лимфы.

При развитии острого воспаления в тканях, ожогах, аллергических реакциях, травмах может резко нарушиться баланс сил онкотического и гидростатического давлений интерстициальной жидкости. Это происходит по ряду причин: увеличивается кровоток через расширенные сосуды воспаленной ткани, повышается проницаемость сосудов под влиянием гистамина, производных арахидоповой кислоты, провоспалительных цитокипов. В интерстициальных пространствах увеличивается содержание белка за счет его большей фильтрации из крови и выхода из погибших клеток. Белок расщепляется под действием протеиназных ферментов. В межклеточной жидкости возрастают онкотическое и осмотическое давления, действие которых снижает реабсорбцию жидкости в сосудистое русло. В результате ее скопления в тканях появляется отек, а повышение тканевого гидростатического давления в области его образования становится одной из причин формирования локальной боли.

Причинами накопления жидкости в тканях и формирования отека могут быть гипоиротеинсмия, развивающаяся при длительном голодании или заболеваниях печени и ночек. В результате снижается Р крови и может резко возрасти величина положительного фильтрационного давления. Отечность тканей может развиться при повышенном артериальном давлении (гипертензии), которое сопровождается увеличением гидростатического давления в капиллярах и положительного фильтрационного давления крови.

Для оценки скорости капиллярной фильтрации используют формулу Старлинга:

где V фильтр — скорость фильтрации жидкости в микроциркуляторном русле; к — коэффициент фильтрации, величина которого зависит от свойств капиллярной стенки. Этот коэффициент отражает объем профильтровавшейся жидкости в 100 г ткани за 1 мин при фильтрационном давлении 1 мм рт. ст.

Лимфа — это жидкость, образующаяся в межклеточных пространствах тканей и оттекающая в кровь по лимфатическим сосудам. Основным источником ее образования является профильтровавшаяся из микроциркуляторного русла жидкая часть крови. В состав лимфы входят также белки, аминокислоты, глюкоза, липиды, электролиты, фрагменты разрушенных клеток, лимфоциты, одиночные моноциты и макрофаги. В нормальных условиях количество образующейся за сутки лимфы равно разнице между объемами профильтровавшейся и реабсорбированной жидкости в микроциркуляторном русле. Лимфообразование является не побочным продуктом микроциркуляции, а его неотъемлемой составной частью. Объем лимфы зависит от соотношения процессов фильтрации и реабсорбции. Факторы, ведущие к повышению фильтрационного давления и накоплению тканевой жидкости, обычно увеличивают лимфообразование. В свою очередь, нарушение опока лимфы, ведет к развитию отечности тканей. Более подробно процессы образования, состав, функции и лимфоток описаны в статье « ».

Шок. Травмы и травматический шок
Шок может быть следствием травм и сопутствующих им явлений (кровотечение, ожог, боль, огнестрельное ранение, удар электротоком, повреждения костей, укусы других животных), сердечной недостаточности, солнечного и теплового ударов, диабета, отравлений, аллергии (в том числе и на укусы насекомых) и многих других болезней.
Признаки шока на ранней стадии: учащены дыхание и сердцебиение, десны бледные или бледно-розовые, поведение беспокойное или тревожное, медленная (более 2 секунд) скорость наполнения капилляров*, температура нормальная или чуть ниже нормы, животное ослаблено.
Признаки шока на поздней стадии: дыхание поверхностное, медленное, сердцебиение нерегулярное, десны очень бледные или посиневшие, очень медленное (более 4 секунд) наполнение капилляров, температура тела ниже 35 °С, у собаки отсутствуют реакции, животное ослаблено или без сознания.
Самая распространенная причина шока у собак - травмы. Травмы головы могут сопровождаться потерей сознания и кровотечением из уха или носа. Травмы грудной клетки могут привести к остановке сердца и дыхания. О травмах позвоночника и крупных нервных стволов свидетельствуют параличи конечностей. Вследствие травмы могут быть повреждены органы брюшной полости. Признаками таких повреждений являются вздутие живота, частый пульс, бледные десны. Деформация конечности, а также ее ненормальная подвижность в местах и направлениях, несвойственных конечности в норме, свидетельствуют о закрытом переломе. При открытом переломе из раны торчат обломки костей. Укорочение конечности в сочетании с изменением формы сустава и уменьшением его подвижности говорит о вывихе.
Доврачебная помощь
Как правило, любой травме сопутствует шоковое состояние. Следовательно, доврачебная помощь сводится к таким мероприятиям:
- противошоковая терапия;
- в зависимости от вида травмы: остановка кровотечения, обработка ран и т. п.;
- подготовка животного к транспортировке в ближайшую ветлечебницу.
Противошоковая терапия
Шок представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни собаки, поэтому своевременная и правильная помощь может иметь решающее значение для спасения жизни. Первая помощь при травматическом шоке:
1. Положить собаку на бок (не на травмированный), вытянув ей шею и приподняв голову, ротовую полость очистить от слизи, пены и инородных предметов. 2. Приподнять заднюю часть тела, используя для этого подушки, рюкзаки, одежду и другие подручные средства (если нет повреждения позвоночника).
3. Если есть необходимость - сделать искусственное дыхание, массаж сердца. Ввести подкожно 0,5 - 2 мл кордиамина; 0,5 - 1 мл лобелина.
4. Остановить сильное кровотечение при помощи тугой бинтовой повязки или жгута. При носовом кровотечении положить холод на лоб и переносицу и закапать в каждую ноздрю по 2 - 3 капли адреналина из ампулы.
5. Устранить боль. Для этого ввести внутримышечно анальгин (1 - 4 мл) с реланиумом (1 - 3 мл) или димедролом (1 - 4 мл) в одном шприце. При переломах обезболивание анальгином недостаточно, поэтому можно дополнительно ввести 10 - 20 мл 2%-го раствора новокаина в гематому между костными обломками. Ввести внутримышечно антистрессорный гормон - преднизалон (1 - 2 мл) и подкожно 100 - 400 мл физраствора. После этого собака должна успокоиться, ее десны порозовеют. Теперь животное можно вести в клинику.
6. Если шок не является следствием солнечного или теплового удара - накрыть собаку одеялом или подстилкой, чтобы предотвратить охлаждение тела.
7. Отвезти собаку в ближайшую ветлечебницу. Не давайте собаке пищу и воду, не позволяйте ей ходить.
Если шок аллергический, т. е. вызван укусами насекомых, лекарствами, пищей, то оказание помощи собаке сводится к следующим действиям.
1. Обеспечить доступ воздуха к дыхательным путям.
2. Если легкие собаки вследствие отека наполнены жидкостью, то при дыхании она будет издавать булькающие звуки. Попытайтесь прочистить дыхательные пути, держа собаку за задние лапы вниз головой в течение 10 секунд.
3. Ввести антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол - 1 - 4мл)
4. Если есть необходимость - сделать искусственное дыхание и массаж сердца.
5. Ввести внутримышечно фуросемид - 1 - 2мл или дать внутрь 0,5 - 1 таблетку, подкожно кордиамин 1 - 2мл или внутрь сердечные капли (5 - 15 капель), подкожно адреналин 0,5 - 1мл
6. Обратиться за помощью к ветеринарному врачу. Особенности транспортировки собак с повреждениями позвоночника, головы и конечностей
При вышеуказанных травмах забрать животное с места происшествия нужно очень аккуратно, чтобы не вызвать смещения позвонков, переместив его на твердый щит, и перевозить на щите в положении на боку. Чтобы уменьшить отек мозга, необходимо в дополнение к противошоковой терапии ввести внутримышечно лазикс (фуросемид) 1 - 3 мл. Животное необходимо доставить в клинику не позднее 24 часов с момента травмы, так как по прошествии длительного времени нельзя рассчитывать на благоприятный исход.
*Скорость наполнения капилляров: если десны розового цвета - нажать на них пальцем и отпустить. Норма: кровь возвращается в побелевшее место не более чем через две секунды.
Обработка ран
Рана - механическое повреждение тканей с нарушением целостности покровов, сопровождаются болью и кровотечением.
Первая помощь при ране с сильным кровотечением:
1. Для остановки кровотечения необходимо зажать рану. Можно использовать любой чистый впитывающий материал (полотенце, салфетку, бинт). Не удаляйте пропитавшийся кровью материал, это оторвет засохший сгусток крови и кровотечение возобновится. Не используйте антисептические или дезинфицирующие средства. Наложите повязку.
2. Если есть возможность, поднимите поврежденное место выше сердца. Этого не следует делать, если есть подозрение на перелом.
3. Доставьте собаку в ветлечебницу или вызовите врача на дом.
Обработка ран без сильного кровотечения
1. Мелкие раны промыть 3%-й перекисью водорода, раствором соли или чистой питьевой водой.
2. Удалить из раны грязь и другие инородные тела, кроме больших предметов, удаление которых может спровоцировать кровотечение. Кожу и шерсть вокруг раны промыть водой с мылом.
3. Попавшую в рану шерсть отстричь, пока она не засохла ++ тогда ее легко удалить.
4. После очищения и поверхностной дезинфекции рану осушить, приложив к ней чистую салфетку. Не трите открытые раны! Можно засыпать в рану стрептоцид или другой антибиотик. Наложить повязку.
Избегайте недооценки мелких открытых ран, т. к. под ними могут быть глубокие и опасные повреждения. Не забывайте об опасности занесения инфекции. Особенно это касается колотых ран, оставленных проволокой, шипами или клыками других животных. Раневая поверхность небольшая, быстро зарастает, а инфекция идет вглубь тканей, в результате чего образуются свищи. Раны от укусов всегда загрязнены микрофлорой с зубов животных, поэтому плохо заживают. При отсутствии лечения могут быть осложнения, такие, как нарывы и сепсис (заражение крови).
После оказания первой помощи как можно быстрее обращайтесь к ветврачу. Если Ваша собака заболела - как можно быстрее обращайтесь к квалифицированному ветеринарному врачу. Не тратьте время, пытаясь самостоятельно поставить точный диагноз. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением, следуя советам «опытных и знающих» соседей, утверждающих, что у собаки их родственников было «то же самое, что и у Вашей собачки». Действия подобного рода в лучшем случае просто не помогут, в худшем - приведут к печальным последствиям. Кроме того, теряется драгоценное время, когда в организме собаки происходят необратимые изменения, представляющие серьезную угрозу для жизни собаки. Поэтому во избежание трагедии больная собака должна находиться под наблюдением ветврача, который назначит схему лечения с учетом всех индивидуальных особенностей данного животного.
Но все-таки бывают ситуации, когда владельцам собак приходится оказывать первую помощь заболевшему питомцу. Например, собака заболела, находясь на даче. Или несчастный случай в лесу, во время охоты... Ветврача рядом нет, до ближайшей ветлечебницы несколько часов езды, а действовать нужно немедленно, иначе через 20 - 30 минут уже некого будет спасать. Поэтому очень важно, чтобы владелец сумел оказать доврачебную помощь своей собаке. Цель первой помощи состоит в том, чтобы до приезда ветврача или во время транспортировки собаки в ветлечебницу сохранить жизнь, предотвратить дальнейшие повреждения, свести к минимуму боль и страдания животного, не допустить ухудшения состояния, а также сделать все возможное, чтобы сама перевозка собаки с места происшествия, причинила как можно меньше вреда. Успех действий хозяина во многом зависит от умения оценить состояние своей собаки в экстремальной ситуации. Следовательно, владельцы собак должны обладать элементарными знаниями и основными навыками по оказанию доврачебной помощи. Основные физиологические показатели здоровых собак:
- температура тела 37,5 39 °С;
- частота сердцебиений 60 160 ударов/мин (в зависимости от возраста и породы);
- частота дыхательных движений 12 24/мин.
При оценке состояния животного в экстренной ситуации обращают внимание на: сознание (сохранено или нет, сужены или расширены зрачки, их реакция на свет), кровообращение (окраска десен, пульс), основные физиологические показатели. Чем больше отклонение от нормы, тем тяжелее состояние собаки. Для того чтобы правильно оценивать состояние животного и принимать решение о дальнейших действиях, необходимо потренироваться на здоровой собаке в выполнении следующего: фиксация собаки, проверка частоты и ритма дыхания, пульса, определение состояния зрачка, признаков шока, измерение температуры тела. Как и в каких случаях делать искусственное дыхание и массаж сердца
Мозгу собаки будет нанесен непоправимый вред, если в течение нескольких минут он не получит кислород вследствие остановки дыхания или сердца. В этом случае только немедленное и правильное оказание первой помощи может спасти ее жизнь. Если сердце собаки остановилось и она не дышит, необходимо сделать искусственное дыхание (изо рта в нос или в рот) и массаж сердца - две процедуры, направленные на спасение жизни. Они эффективны, если выполняются в едином ритме. Эти процедуры выполняются в том случае, когда станет очевидно, что собака в бессознательном состоянии и что без Вашей помощи она умрет. Показания для искусственного дыхания: бессознательное состояние животного вследствие удушья, удара электротоком, вдыхания дыма, сотрясения мозга, шока, диабета, отравления, потери крови, сердечной аритмии и недостаточности; собака тонула, попала под машину, упала с большой высоты. Помощь должна оказываться без промедления, так как она эффективна только в течение 1 - 3 минут после остановки сердца и дыхания. Техника проведения искусственного дыхания и массажа сердца
Собаку положить на правый бок на ровную жесткую поверхность. Куском ткани очистить ротовую полость собаки, затем вытянуть язык, чтобы было видно горло. Сделать глубокий вдох, плотно прижать губы к пасти животного, прикрыть ладонями выход воздуха по бокам ротовой полости и вдуть воздух. Искусственное дыхание чередуется с непрямым массажем сердца. Его производят надавливанием на грудную клетку животного в области сердца в ритме 60 раз в минуту. Одновременно происходит и искусственная вентиляция легких, так как они сдавливаются, а потом расправляются вместе с грудной клеткой в момент прекращения давления. Непрямой массаж сердца нельзя прерывать более чем на 5 секунд. Если помощь оказывает один человек, то после двух вдуваний воздуха нужно делать 10 - 15 надавливаний на грудную клетку с интервалом 1 - 2 секунды.
Во время оказания помощи собаку необходимо периодически подергивать за уши, язык, щелкать пальцами по носу.
Об эффективности непрямого массажа сердца и вентиляции легких свидетельствует появление пульса в бедренной артерии при каждом надавливании руки. Признаки улучшения - сужение зрачка, появление его реакции на свет, восстановление розовой окраски десен, самостоятельная пульсация сосудов, появление дыхания. Если после 10 минут непрерывного массажа сердца зрачок не сузится, это значит, что наступила биологическая смерть. В этом случае реанимационные мероприятия прекращают. Возбуждение дыхания
Применяется в случае кратковременной остановки дыхания при сохраненном кровообращении (бывает при введении наркотических веществ). Для этого необходимо произвести три резких удара ладонью плашмя по грудной клетке. Сотрясение тканей стимулирует работу диафрагмы и межреберных мышц. Об эффективности воздействия свидетельствуют сохранение розового окраса десен и возобновление самостоятельного дыхания. Если есть необходимость, стимуляцию можно повторить. Поддержание жизни мозга
Эта процедура необходима в случае кратковременного нарушения кровоснабжения мозга, прекращения дыхания и кровообращения (электрошок, солнечный или тепловой удар). Собаку необходимо поднять за задние ноги вниз головой, чтобы обеспечить приток крови к голове, при этом мозг снабжается кислородом. Если собака большая и тяжелая - уложите ее вниз головой, приподняв задние лапы. Этот прием производится в течение нескольких секунд, пока собака не начнет самостоятельно дышать и активно двигаться. Показатель эффективности действий - сохранение узкого просвета зрачка. Экстренная помощь при отравлении
Сложность лечения при отравлении связана с тем, что не всегда известно, чем именно отравилось животное: недоброкачественной пищей, средствами бытовой химии, медикаментами или отравленным грызуном. Часто от разных владельцев собак можно услышать очень похожие истории о том, как во время прогулки идущая рядом собака вдруг срывается с места и исчезает. Опытный хозяин, как правило, знает схему расположения помоек в своем микрорайоне и начинает их методично прочесывать в поисках своей собаки. По дороге он встречает других владельцев, озабоченных аналогичной проблемой. Возможно, ктото из них видел его собаку и может подсказать, на какой помойке она обедает в данный момент. Рано или поздно все собаки находятся и возвращаются домой. Естественно, собака обязательно успеет чемто поживиться, даже если и будет найдена в течение десяти минут. Но этого времени достаточно, для того чтобы собака отравилась. Последствия отравлений могут быть разные. Ктото может отделаться легким недомоганием, комуто придется совершить несколько «внеурочных» выходов на улицу, комуто полежать несколько дней под капельницей, а для когото посещение помойки может закончиться трагически. Этого можно избежать, если внимательно наблюдать за поведением собаки после такой прогулки и при любом отклонении от нормы приступить к оказанию первой помощи.
Симптомы отравления зависят от вида яда. Общими симптомами при любых отравлениях являются: слабость, угнетенное состояние, отказ от воды и пищи, чуть позже - рвота, понос. Доврачебная помощь при отравлениях сводится к удалению всосавшегося и невсосавшегося яда, а также к поддержанию основных жизненных функций. Владелец собаки должен как можно быстрее удалить невсосавшийся яд при помощи промывания кишечника или вызова рвоты, в зависимости от того, сколько времени прошло с момента отравления. Если отравление произошло более двух часов назад - необходимо промыть кишечник, если собака недавно чтото съела - нужно в первую очередь вызвать рвоту. Рвоту можно вызвать, напоив собаку насыщенным раствором поваренной соли (4 чайные ложки на стакан теплой воды). Его насильно вливают собаке в количестве 4 20 мл в зависимости от веса животного. После рвоты собаке вливают внутрь 1 3 литра слабого (розового) раствора марганцовки (перманганата калия) и снова вызывают рвоту. Затем можно промыть кишечник. Его промывают при помощи обычной очистительной клизмы прохладной водой в количестве 0,5 - 3 литра. Наконечник спринцовки смазывается вазелином или маслом. Одной рукой необходимо отвести хвост собаки вверх, а другой - ввести спринцовку глубоко в просвет прямой кишки и выдавить воду. Проделать эту процедуру надо несколько раз до отхождения чистой воды. После промывания кишечника собаке нужно дать смесь активированного угля (5 - 20 таблеток) и вазелинового масла (3 мл взвеси на 1кг веса). Уголь сорбирует яд, а вазелиновое масло как слабительное способствует быстрому выведению яда с фекалиями.
Дальнейшее лечение собаки зависит от вида яда, его действия на весь организм и его отдельные органы и проводится под наблюдением ветврача . Симптомы отравления
Эти рекомендации подходят в том случае, когда Вы знаете точно, чем отравилась собака.
Парацетамол
Симптомы: слабость, слизистые оболочки, губы, десны анемичны с синюшным оттенком.
Доврачебная помощь:
- вызвать рвоту, дав 3% перекись водорода или раствор питьевой соды;
- дать через рот витамин С;
- немедленно обратиться к ветеринарному врачу.
Аспирин
Отравление происходит вследствие передозировки.
Симптомы: желудочные спазмы, рвота, слабость, нарушение координации движений.
Доврачебная помощь:
- вызвать рвоту, напоив собаку раствором пищевой соды, которая ослабляет токсическое воздействие аспирина.
Крысиный яд
Отравление происходит, если собака съест отравленные приманки для грызунов или самого отравленного грызуна.
Симптомы: рвота, слабость, анемичные десны, кровоподтеки на коже.
Доврачебная помощь:
- если собака только что съела грызуна - вызвать рвоту, а потом дать активированный уголь;
- противоядие - инъекции витамина К (викасол);
- противошоковая терапия (если собака в шоке);
- доставка собаки в ветлечебницу.
Отравление щелочью
Щелочи входят в состав средств бытовой химии.
При отравлении щелочью дать через рот яичный белок или лимонный сок. Если в полости рта или на коже есть ожоги - накапать на них уксус.
Отравление кислотами
При отравлении кислотой дать собаке через рот яичный белок, порошок древесного угля или оливковое масло. К ожогам в полости рта приложить бикарбонат натрия (пищевую соду). Обожженную кожу поливать чистой проточной водой не менее 15 минут.
Внимание! Если проглочено вещество, в состав которого входят щелочи или кислоты, то рвоту вызывать не надо.

Обследование и начальное ведение детей младше 5 лет

Клиническое руководство

Национальный центр сотрудничества во имя здоровья женщины и ребенка Великобритани

Утверждено Национальным институтом здоровья и клинического искусства Великобритании (NICE) Май 2007 г.

Лихорадочные состояния у младших детей обычно указывают на лежащую в основе инфекцию. Инфекционные заболевания остаются ведущей причиной детской заболеваемости и смертности в большинстве стран мира, поэтому потребность в улучшении распознавания, оценки и неотложного лечения лихорадочных состояний у детей очевидна.

Определения
В медицинской литературе используются различные определения лихорадки. Нормальная температура тела может варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей, места измерения и типа термометра. В данном руководстве под лихорадкой понимают повышение температуры тела выше нормальных суточных колебаний.
Значительная часть руководства посвящена распознаванию детей с тяжелым заболеванием, определенным как заболевание, сопровождающееся лихорадкой, которое может привести к смерти или нетрудоспособности в случае задержки диагностики и лечения.

Клиническое обследование ребенка с лихорадкой
При появлении у ребенка лихорадки родители, как правило, обращаются за медицинской помощью.
Большое значение имеет первичное обследование ребенка с лихорадкой. У большинства таких детей имеет место самолимитирующаяся вирусная инфекция или явная причина лихорадки, при которой можно назначить специфическое лечение. У меньшей части детей причину лихорадки установить сразу не удается, только небольшое число из них имеют тяжелое заболевание.
У детей в возрасте от 4 нед до 5 лет врач должен измерять температуру тела c помощью одного из следующих методов:
электронным термометром в подмышечной впадине;
химическим точечным термометром в подмышечной впадине;
инфракрасным тимпаническим термометром.
Ощущения лихорадки у ребенка его родителями следует считать достоверными и воспринимать серьезно.
Первичный контакт может быть осуществлен дистанционно (например, по телефону) или ребенок направляется в лечебное учреждение, где можно провести непосредственное обследование. В любом случае важно понимать значение определенных симптомов и признаков.
Правильная и всесторонняя оценка подразумевает, что в большинстве случаев:
ребенок с потенциально тяжелым заболеванием распознается и получает адекватную помощь;
ребенка с легким самолимитирующимся заболеванием не обременяют ненужным медицинским вмешательством, родители получают инструкции, как помочь ребенку.

Первоочередные задачи службы здравоохранения
1. Распознать любые угрожающие жизни признаки.
2. Оценить вероятность наличия у ребенка тяжелого или самолимитирующегося заболевания, при этом не обязательно выставлять какой-либо определенный диагноз.
3. Определить этиологию заболевания для назначения специфического лечения.
4. Принять соответствующее решение, как вести ребенка дальше, на основании результатов обследования.

Жизнеугрожающие симптомы
Прежде всего врач должен распознать любые симптомы, непосредственно угрожающие жизни ребенка (ABC): нарушения проходимости дыхательных путей (A – airways), дыхания (B – breathing) и кровообращения (С – circulation).

Оценка риска тяжелого заболевания
После оценки наличия или отсутствия симптомов, непосредственно угрожающих жизни ребенка с лихорадкой, следующей задачей должна быть дальнейшая оценка риска на основании имеющихся симптомов и признаков. Некоторые из них могут привести к установлению окончательного диагноза или очага инфекции, в то время как другие могут быть неспецифичными, но указывать на тяжелое заболевание.
Дети в лихорадочном состоянии должны быть оценены на наличие или отсутствие симптомов и признаков, которые можно использовать как предикторы риска тяжелого заболевания согласно предложенной «светофорной» системе (табл. 1).

Дети с лихорадкой и любым сигналом из «красной» колонки имеют высокий риск тяжелого заболевания; с любым сигналом из «желтой» колонки при отсутствии всех сигналов из «красной» – средний риск; с сигналами «зеленой» колонки при отсутствии таковых из «желтой» и «красной» – низкий риск.

Клинические показатели, имеющие прогностическую ценность для определения тяжелого заболевания
Частоту сердечных сокращений (ЧСС) часто рассматривают как полезный маркер тяжелого заболевания, в т. ч. недостаточности кровообращения при шоке. Однако следует помнить, что на ЧСС влияют множество факторов (например, возраст, активность, беспокойство, страх, боль, температура тела).
На сегодня нет доказательных данных, чтобы установить нормальные значения ЧСС в популяции детей в возрасте до 5 лет. В исследовании Hanna & Greenes (2004) сравнивали ЧСС с температурой тела у детей в возрасте до 1 года; с каждым повышением температуры на 1 °С ЧСС в покое возрастала на 9,6 уд/мин (рис.).
Время наполнения капилляров (ВНК) . В систематическом обзоре Steiner и соавт. (2004) установлено, что ВНК имеет чувствительность 60% и специфичность 85% в определении 5% дегидратации, что делает ВНК наиболее чувствительным признаком дегидратации. Достоверной связи между временем наполнения капилляров в 3 секунды с менингококковой инфекцией, другими значимыми бактериальными инфекциями и числом клеток крови нет.
В исследовании Leonard & Beattie (2004) удлинение ВНК > 3 c ассоциировалось с необходимостью в ургентной помощи, болюсным введением жидкости и продолжительностью госпитализации. Наибольшая прогностическая ценность ВНК была получена для нормального (≤1 с) и четко патологического (≥4 с) значений.
Wells и соавт. (2001) показали, что у детей с петехиальной сыпью ВНК более 3 с указывает на высокую вероятность менингококковой инфекции (относительный риск 29,4).
Артериальное давление (АД) не рассматривается как независимый фактор риска тяжелого заболевания. Низкое АД наряду с рядом других факторов является предиктором плохого исхода у детей с менингококковой инфекцией.
По мнению авторов, АД как маркер адекватности перфузии органов следует определять у детей с лихорадкой и признаками тяжелого заболевания. Измерение АД может быть полезным для наблюдения детей с возможным сепсисом, хотя АД снижается уже в поздней стадии септического шока.
Патологическая частота дыхательных движений (ЧДД) является неспецифичным маркером тяжелого заболевания и специфичным признаком пневмонии, ее определение необходимо при оценке дегидратации.

Врач должен измерять и фиксировать температуру тела, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и скорость наполнения капилляров как часть рутинного обследования ребенка с лихорадкой.
Повышенная частота сердечных сокращений может быть признаком тяжелого заболевания, в частности септического шока.
Скорость наполнения капилляров 3 с и более считают маркером среднего риска тяжелого заболевания («желтый» сигнал).
Врач должен измерять артериальное давление у ребенка с лихорадкой при наличии патологических частоты дыхания и времени наполнения капилляров.

Высота и длительность лихорадки и их прогностическая ценность в определении тяжелого заболевания
Для распознавания детей с тяжелым заболеванием высоту температуры тела можно использовать только в совокупности с другими симптомами. Однако в группу высокого риска тяжелого заболевания относятся:
дети в возрасте младше 3 мес с температурой 38 °С и выше;
дети в возрасте 3-6 мес с температурой 39 °С и выше.
Длительность лихорадки не является предиктором тяжелого заболевания.

Оценка дегидратации
Дети с лихорадкой должны быть обследованы на наличие признаков дегидратации, к которым относятся:
удлиненное время наполнения капилляров;
снижение тургора кожи;
патологическое дыхание;
слабый пульс;
холодные конечности.

Симптомы и признаки специфичных тяжелых заболеваний
Врач должен искать источник лихорадки и проверять наличие симптомов и признаков, связанных с определенными заболеваниями (табл. 2).

Ведение детей младше 3 мес
Дети младше 3 мес с лихорадкой должны быть обследованы врачом с оценкой витальных признаков – температуры тела, ЧСС, ЧДД.
Необходимые клинико-инструментальные исследования:
общий анализ крови с лейкоцитограммой;
кровяная культура;
С-реактивный белок;

рентгенограмма органов грудной клетки (при наличии респираторных симптомов);
бактериологическое исследование стула (при диарее).
Люмбальная пункция показана (при отсутствии противопоказаний):
детям младше 1 мес;
всем детям в возрасте 1-3 мес, которые выглядят больными;
детям в возрасте 1-3 мес с числом лейкоцитов крови ниже 5х10 9 /л или выше 15х10 9 /л.
При наличии показаний люмбальную пункцию проводят без задержки, по возможности до назначения антибиотиков.
Показания для парентерального назначения антибиотиков совпадают с таковыми для выполнения люмбальной пункции. Если парентеральный антибиотик показан ребенку младше 3 мес, следует назначать цефалоспорин III поколения (например, цефотаксим или цефтриаксон) плюс антибиотик, активный в отношении листерий (например, ампициллин или амоксициллин).

Ведение детей в возрасте 3 мес и старше
«Красная» группа
Детям с лихорадкой без очевидной причины с одним или более «красных» сигналов проводят следующие исследования:

кровяную культуру;
С-реактивный белок;
анализ мочи на наличие инфекции мочевыводящих путей.
При наличии показаний проводят:
люмбальную пункцию у детей всех возрастов (при отсутствии противопоказаний);
рентгенографию органов грудной клетки независимо от температуры тела и числа лейкоцитов в крови;
определение электролитов сыворотки и газов крови.

«Желтая» группа
Детям с лихорадкой без очевидной причины с одним или более «желтых» сигналов проводят следующие исследования:
анализ мочи на наличие инфекции мочевыводящих путей;
общий анализ крови с лейкоцитограммой;
кровяную культуру;
С-реактивный белок;
люмбальную пункцию у детей младше 1 года;
рентгенографию органов грудной клетки при лихорадке выше 39 °С и лейкоцитозе более 20х10 9 /л.

«Зеленая» группа
Детям с лихорадкой без очевидной причины и без признаков тяжелого заболевания проводят анализ мочи на наличие инфекции мочевыводящих путей и оценку симптомов пневмонии. Рутинные тесты крови и рентгенографию органов грудной клетки не выполняют. Детей «зеленой» группы можно вести в домашних условиях, обеспечив родителей необходимыми инструкциями.

Вирусная коинфекция
Детей с лихорадкой и доказанной инфекцией респираторно-синцитиальным вирусом или вирусом гриппа следует оценивать на наличие признаков тяжелого заболевания. Рекомендуется проведение анализа мочи для выявления возможной инфекции мочевыводящих путей.

Наблюдение в клинике
У детей в возрасте 3 мес и старше с лихорадкой без очевидной причины период наблюдения в клинике (с или без обследований) следует рассматривать как часть дифференциальной диагностики легкого и тяжелого заболевания.

Ответ на антипиретическую терапию
Если ребенок получает антипиретики:
- врач не должен полагаться на снижение или отсутствие снижения температуры через 1-2 ч для дифференциальной диагностики легкого и тяжелого заболевания;
- состояние детей, госпитализированных с «желтыми» или «красными» сигналами, оценивают каждые 1-2 ч.

Неотложная педиатрическая помощь
Внутривенные жидкости
Дети с лихорадкой и шоком должны немедленно получить внутривенно болюсно жидкость из расчета 20 мл/кг; как правило, вначале это 0,9% раствор хлорида натрия. После этого проводят активное наблюдение, повторяя при необходимости болюсное введение жидкости.
Антибиотики
Неотложное парентеральное введение антибиотиков проводят детям с лихорадкой, если они находятся в состоянии шока, не приходят в сознание или имеют признаки менингококковой инфекции.
Парентеральное введение антибиотиков также следует рассматривать у детей с лихорадкой и сниженными уровнями сознания. В этих случаях оценивают наличие симптомов менингита и герпесвирусного энцефалита.

При лечении ребенка, госпитализированного с лихорадкой с подозрением на бактериальную инфекцию, требующего неотложного лечения, следует назначать антибиотики, активные в отношении Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus и Haemophilus influnzae типа b. При выборе антибиотика необходимо учитывать региональные данные о распространенности антибиотикорезистентных микроорганизмов.
Если показаны парентеральные антибиотики, назначают цефалоспорины III поколения до получения результатов культурального исследования. Дети младше 3 мес дополнительно должны получать антибиотик, активный в отношении листерий.

Ацикловир
Дети с лихорадкой и симптомами энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, должны получать ацикловир внутривенно.

Кислород
Кислород показан детям с лихорадкой, которые имеют признаки шока или SpO 2 менее 92% при дыхании воздухом.
При SpO 2 более 92% кислородотерапию проводят по клиническим показаниям.

Госпитализация и выписка
При принятии решения о госпитализации врач должен учитывать кроме клинического состояния ребенка следующие факторы:
социальные и семейные обстоятельства;
сопутствующие заболевания у ребенка и родственников;
обеспокоенность и интуиция родителей;
контакт с другими лицами с тяжелыми инфекционными заболеваниями;
недавнее путешествие за границу в тропические/субтропические районы или в регионы с высоким риском эндемических заболеваний;
повторное обращение к врачу с теми же жалобами;
недавнее тяжелое заболевание или смерть в семье вследствие лихорадочного состояния;
отсутствие очевидной причины лихорадки, которая продолжается дольше, чем ожидается для самолимитирующихся состояний.

Если принято решение, что ребенок не требует госпитализации, но диагноз установить не удалось, родителей следует проинструктировать в устной или письменной форме, в каких случаях необходимо обращаться за неотложной медицинской помощью (в том числе как определять «желтые» и «красные» сигналы).

Антипиретическое лечение
Лихорадка – это повышение температуры в результате действия веществ, известных как пирогены, вырабатываемых под контролем гипоталамуса. Последний иногда сравнивают с термостатом, который стимулирует образование или потерю тепла для достижения оптимальной заданной температуры.

Важно различать лихорадку (регулируется организмом) и гипертермию (вызвана внешними факторами и не регулируется гипоталамусом).

Лихорадка является физиологическим ответом на инфекцию и ряд других состояний. Несмотря на это, некоторые люди, в том числе многие врачи, медсестры и родители, считают, что лихорадку нужно лечить для снижения температуры.
Для снижения лихорадки существует ряд средств, которые можно использовать в монотерапии или в комбинации. Фармакологическое лечение в корне отличается от физического, так как направлено на снижение температуры, заданной гипоталамусом, а не просто охлаждение тела. Если принято решение о необходимости снижения лихорадки, следует применять самое безопасное, клинически и экономически эффективное и приемлемое для ребенка лечение.
На сегодня не известно, следует ли проводить антипиретическое лечение и приносит ли оно пользу. Также не определены точные показания для лечения лихорадки. Это обусловливает широкое разнообразие клинических подходов как по применению методов лечения, так и по целям последнего. Некоторые врачи стремятся к снижению температуры до уровня, который они считают нормальным, в то время как другие просто снижают температуру. Хотя условия, при которых используют вмешательства, могут различаться, важно понимать потенциальные пользу и вред от лечения лихорадки, в том числе и побочные эффекты.
Повышение температуры тела происходит в результате увеличения уровней простагландинов в гипоталамусе. Парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты, например ибупрофен, ингибируют действие циклооксигеназы, вовлеченной в продукцию провоспалительных простагландинов, – это основа активности указанных препаратов. На периферическом уровне происходит подавление продукции пирогенных цитокинов и стимуляция выработки эндогенных противовоспалительных веществ.

Физические вмешательства
Физическое лечение, такое как обтирание смоченной прохладной водой губкой, охлаждает кожу, но не снижает концентрацию простагландинов, поэтому температура всего тела не снижается. Кроме того, гипоталамус все еще поддерживает температуру на повышенном уровне, и физическое лечение может привести к дрожанию и другим нежелательным эффектам, так как организм намеревается поддерживать температуру, заданную гипоталамусом.
Кроме обтирания тела губкой, смоченной холодной или прохладной водой, к физическим вмешательствам относят также раздевание и обдувание. Все эти методы используют потерю тепла вследствие конвекции и испарения, однако не устраняют причину лихорадки, не изменяют течения заболевания и заданной гипоталамусом температуры. Проведено лишь несколько хорошо спланированных исследований, изучавших эффективность физических методов.
Обтирание не показало какого-либо преимущества по сравнению с монотерапией антипиретическим препаратом. Добавление обтирания к фармакотерапии не приводило к дополнительному снижению температуры или последнее было кратковременным. Побочные эффекты обтирания у некоторых детей включали плач и дрожание. Раздевание само по себе не оказывало значительного влияния на температуру тела. В исследовании Lenhardt и соавт. (1999), в котором у взрослых добровольцев искусственно вызывали лихорадку, активное охлаждение тела приводило к дрожанию, увеличению продукции тепла и артериального давления. Самым частым побочным эффектом обтирания у детей, о котором сообщали в исследованиях, был дискомфорт.
О влиянии открывания окон и обдувания доказательных данных на сегодня нет.
Из-за отсутствия доказательных данных относительно одежды детей с лихорадкой следует одевать соответственно условиям окружающей среды для предотвращения перегревания или переохлаждения, прежде всего руководствуясь комфортом ребенка.

Обтирание губкой, смоченной холодной или прохладной водой, не рекомендуется для лечения лихорадки.
Детей с лихорадкой не следует раздевать или переукутывать.

Лекарственная терапия
Основной способ контроля температуры состоит в назначении антипиретических препаратов, таких как парацетамол и ибупрофен. В отличие от физических методов эти препараты изменяют температуру, заданную гипоталамусом, но и они не влияют на первоначальную причину лихорадки, например инфекционный процесс.
В клинических исследованиях парацетамол и ибупрофен эффективно снижали лихорадку у детей. По сравнению с парацетамолом ибупрофен показывал более выраженный и/или длительный эффект на лихорадку. Однако во многих сравнительных исследованиях парацетамол назначали в дозах ниже рекомендуемых сегодня.
Несмотря на широкое использование парацетамола и ибупрофена у детей с лихорадкой, частота побочных эффектов была низкой, при этом профиль безопасности обоих препаратов существенно не различался. На сегодня опыт применения парацетамола больше, но в то же время наблюдается рост назначения ибупрофена.

Возможность назначения антипиретических препаратов следует рассматривать у детей с лихорадкой, которые выглядят страдающими и нездоровыми. Антипиретики не должны рутинно назначаться с единственной целью снизить температуру тела у детей с лихорадкой без других беспокоящих симптомов. Принимая решение, следует учитывать взгляды и пожелания родителей.

При лечении детей с лихорадкой и врачи, и родители часто назначают парацетамол и ибупрофен последовательно либо в комбинации. Установлено, что комбинированное лечение не дает никаких дополнительных преимуществ по сравнению с монотерапией одним из указанных препаратов и не приводит к клинически значимому дополнительному снижению температуры тела. Безопасность комбинации парацетамола и ибупрофена не подтверждена. В отдельных сообщениях указывается на риск потенциального взаимодействия препаратов при совместном назначении.

Детям с лихорадкой парацетамол и ибупрофен не должны назначаться одновременно.
Не следует рутинно применять альтернирующий режим лечения (чередовать прием парацетамола и ибупрофена); однако если ребенок не отвечает на один препарат, необходимо назначить другой.

Эффекты снижения температуры тела
Кроме лежащего в основе заболевания, лихорадка может сопровождаться рядом неприятных симптомов, включая боль, снижение аппетита, питья и активности. В одних случаях (пример – боль) эти симптомы являются проявлением основного заболевания, в других установить точную их причину трудно.
Так как лихорадка – это нормальный ответ на инфекцию, в ряде исследований изучали влияние антипиретического лечения при специфичных состояниях, в том числе у больных с малярией, ветряной оспой и различными вирусными инфекциями. Было установлено, что антипиретики замедляют выздоровление и недостоверно влияют на самочувствие.
Значительное беспокойство родителей вызывает возможность появления на фоне лихорадки фебрильных судорог. Этот симптом обычно встречается у младших детей и очень редко связан с эпилепсией и другими проблемами в последующей жизни. Так как антипиретики снижают температуру тела, существует теоретическое обоснование их использования для профилактики фебрильных судорог. Однако в имеющихся на сегодня двух метаанализах исследований применения парацетамола и ибупрофена для профилактики фебрильных судорог у детей с лихорадкой показано, что данные антипиретики не снижают частоту фебрильных судорог.

Антипиретики не предотвращают фебрильные судороги и поэтому не должны назначаться специально для этой цели.

Памятка родителям детей младше 5 лет, выписанных с лихорадкой
Мы считаем, что состояние Вашего ребенка позволяет ему лечиться дома, однако просим обратиться к врачу, если:
самочувствие ребенка ухудшилось
Вы обеспокоены
у Вас есть вопросы относительно домашнего ухода за ребенком
у ребенка появились судороги
у ребенка появилась сыпь, не изменяющая цвет при надавливании (см. «стаканный тест»)
лихорадка продолжается больше 5 дней

Номер телефона медицинской помощи______________________________________

ИЛИ доставьте ребенка в ________________________________ как можно быстрее.

Что необходимо делать, если у ребенка лихорадка

Профилактика обезвоживания
Регулярно предлагайте Вашему ребенку питье (если ребенок находится на грудном вскармливании, наиболее предпочтительное питье – грудное молоко).

Признаки обезвоживания:
запавшие роднички (мягкие участки на головке ребенка)
сухой рот
запавшие глаза
нет слез

Если Вы обнаружили у ребенка признаки обезвоживания, предложите ему больше жидкости или, в случае беспокойства, обратитесь за медицинской помощью.

Одежда
Ребенка с лихорадкой нельзя полностью раздевать или переукутывать. Если ребенок дрожит или сильно потеет, измените количество его одежды.

Лекарства для снижения температуры
Препараты (парацетамол или ибупрофен) для лечения лихорадки использовать не обязательно. Однако если ребенку очень плохо, Вы можете дать ему детский парацетамол или детский ибупрофен (сначала ознакомьтесь с инструкцией на бутылочке). Не давайте ребенку эти препараты одновременно. Если ему не стало лучше через 2-3 часа, дайте другой препарат.

Обтирание
НЕ обтирайте Вашего ребенка водой – это не поможет снизить лихорадку.

Наблюдение за ребенком
На протяжении ночи проверяйте Вашего ребенка – у него может появиться сыпь или ухудшиться состояние. При появлении сыпи проведите «стаканный тест» (см. ниже). Если ребенку не становится лучше, обратитесь за медицинской помощью. Если у ребенка лихорадка, он не должен посещать детский сад или школу. Сообщите медсестре этих учреждений о заболевании Вашего ребенка.

Стаканный тест
Если у ребенка сыпь, проведите «стаканный тест». Плотно прижмите стеклянный стакан (стенкой) к участку кожи с сыпью. Если сыпь видно через стекло и она не бледнеет при надавливании, немедленно обратитесь к врачу. Сыпь труднее увидеть на темных участках кожи, поэтому проверяйте светлые участки, такие как ладони, подошвы и живот.

Полный текст руководства (на английском языке): www.nice.org.uk/CG047

Подготовил Алексей Гладкий

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

14.06.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Компартмент-синдром при вогнепальних пораненнях кінцівок

Компартмент-синдром – ​одне з найбільш серйозних ускладнень в ортопедо-травматологічній практиці. За даними різних авторів, компартмент-синдром зустрічається у 10-25% пацієнтів із переломами кісток нижніх кінцівок, а при вогнепальних пораненнях певних локалізацій – ​у майже 40%. Актуальність проблеми полягає у зростанні випадків вогнепальних поранень, що відносяться до групи високого ризику щодо розвитку ішемічних контрактур, й у зв’язку з цим набуває медико-соціального значення, оскільки ішемічна контрактура призводить до стійкої інвалідизації....

14.06.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Препараты выбора для профилактики и лечения интраабдоминальных инфекций в хирургической практике

Антибиотикорезистентность, по заявлению ВОЗ, является на сегодняшний день одной из наиболее серьезных угроз для здоровья человечества, приводящей к увеличению сроков госпитализации, затрат на лечение и росту летальности от заболеваний, вызванных бактериальными инфекциями. ВОЗ призывает соблюдать общие принципы рациональной антибиотикотерапии во всех отраслях медицины и соотносить желаемый терапевтический эффект с возможными осложнениями для пациента, в связи с чем был составлен перечень критически важных противомикробных препаратов....

14.06.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Применение повидон-йода в лечении ран: современный клинический опыт и перспективы

Характер течения инфекционно-воспалительного процесса (как местного, так и общего) определяется сложным взаимодействием между макроорганизмом и патогенами, а также особенностями окружающей среды и терапевтическими вмешательствами. При местном лечении ран используется достаточно небольшое количество антимикробных средств. Одно из них, повидон-йод, нашло широкое применение в клинической практике. ...

14.06.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Актуальні питання загальної та невідкладної хірургії

15 листопада 2018 року кафедра загальної та невідкладної хірургії Національної медичної академії (НМАПО) ім. П.Л. Шупика (м. Київ) організувала й провела Третю щорічну науково-практичну конференцію з міжнародною участю «Актуальні питання загальної та невідкладної хірургії», присвячену 100-річчю заснування НМАПО ім. П.Л. Шупика....

Усиленная потеря воды и полезных микроэлементов в организме называется дегидрацией. К сожалению, у братьев наших меньших, в частности у кошек, тоже нередко такое происходит.

60% в организме здоровой кошки это вода!

Падение уровня воды на пять и более процентов является признаком обезвоживания, серьёзной поводом, чтобы обратиться к ветеринару. Любое промедление может закончиться плачевно для домашней любимицы.

Три типа обезвоживания

Различают три типа обезвоживания:

• слабая – до пяти процентов;
• умеренная – примерно пять или десять;
• тяжёлая – от десяти и больше.

Слабая дегидрация протекает практически бессимптомно. Небольшая слабость животного выглядит как простая усталость после активных игр или охоты. Поэтому начало обезвоживания заметить почти невозможно.

Липкая слюна говорит об умеренном протекании обезвоживания.

Во время умеренного протекания самый яркий и характерный признак – липкость слюны.

При тяжёлом течении кошка слабая, постоянно лежит, на контакт не идёт, от пищи и воды отказывается. Выяснением причин должен заниматься доктор. Самостоятельное выяснение только затянет время и усугубит имеющееся заболевание.

Симптомы обезвоживания (тесты)

Стандартный тест на обезвоживание.

Убедиться в наличии обезвоживания помогут домашние тесты на эластичность кожи и срок наполнения капилляров .

Эластичность кожи проверяют путём оттягивания кожи на загривке. В норме кожа должна немедленно вернуться в исходное положение. У больного животного некоторое время остаётся в оттянутом состоянии. Время оседания кожи в исходное положение свидетельствует о тяжести обезвоживания.

Скорость наполнения капилляров определяют, оттягивая верхнюю губу и надавливая на десну. Секундомером можно измерить время, которое потребуется для того, чтобы место надавливания утратило белесый след и снова приняло первоначальный вид.

В норме процесс возвращения занимает до двух секунд. Такой тест проводят для определения циркуляции крови, наличии сердечной недостаточности или шока.

Осмотр ветеринара

Определить наличие обезвоживания возможно по некоторым видимым признакам.

Не может сходить на лоток по большому, испытывает трудности с опорожнением, . Прислушавшись, можно услышать учащённое сердцебиение.

Причины

При длительном пребывании на улице и отсутствии свежей воды у кошки может наступить тепловой удар и обезвоживание организма.

Причины, спровоцировавшие обезвоживание, могут быть достаточно разнообразны.

1. Заболевания , которые характеризуются такими проявлениями как и : болезни пищеварительной системы, интоксикация, заражение глистами.
2. Патологии в организме животного, при которых происходит учащённое мочеиспускание – эндокринные нарушения: сахарный диабет, .
3. Длительное пребывание на улице в сильную жару или в душном замкнутом помещении – тепловой удар .
4. Невозможность доступа к свежей чистой воде .
5. Шоковые и стрессовые состояния : недавние перенесённые операции, медицинские болезненные мероприятия, переезд в замкнутом пространстве.
6. Патологии или повреждения , сопровождавшиеся обильной кровопотерей.
7. Лихорадочные состояния .
8. Кроме того, спровоцировать дегидрацию может любое болезненное состояние, проявляющееся повышением температуры тела – травмы, воспалительные процессы . Организм питомицы угнетённый в таких случаях и она отказывается принимать пищу и питье, чем усугубляет течение болезни и общее состояние.

Лечение обезвоживания

Принцип лечения дегидрации в домашних условиях заключается в немедленном восполнении утерянной жидкости.

Добавьте в воду сок от кошачьих консерв!

Следует поместить животное в прохладное затемнённое помещение, обеспечить водой в достаточном количестве. Рекомендуется иногда дополнить питье жидкостью из консервированного корма, ароматизатором для воды с запахом мяса и наличием электролитов.

Если питомица отказывается сама принимать воду, следует напоить её насильно с помощь шприца.

Введение жидкости под кожу

Показано также введение жидкости под кожу. Для этого берётся шприц с иглой, раствор Рингера. Животному приподнимают кожу в области холки, вводят раствор. Дозу вводимого раствора определяет ветеринар.

Если питомица не отказывается от пищи, стоит заменить сухие и твёрдые корма жидкими. Показаны к с раствором глюкозы.

Медикаментозное лечение обезвоживания у кошки

Медикаментозное лечение назначает доктор, исходя из результатов обследования и выявленных патологий, спровоцировавших обезвоживание. Нельзя медлить при возникновении таких опасных симптомов как . Следует немедленно обращаться в клинику.

Профилактика

Следите, чтобы вода в кошачьей миске всегда была свежей.

В профилактических целях необходимо осуществлять контроль доступа питомицы к воде.

Частый моцион на свежем воздухе летом следует обеспечить небольшим укрытием для животного. Если кошка имеет хронические болезни или генетические патологии, следует внимательно следить за её состоянием, сменой настроения, поведением, переменами в привычках.

Рацион должен быть сбалансирован , содержать достаточное количество жидкости. Помещение, где содержится питомица не должно быть душным.