Роды через кесарево сечение - показания и виды, подготовка к операции, проведение и послеоперационный уход. Виды разрезов кожи. Восстановительный период после операции кесарева сечения
78. Кесарево сечение: виды операции, показания, противопоказания и условия для проведения операции, ведение беременных с рубцом на матке.
Кесарево сечение - хирургическая операция, предназначенная для извлечения плода и последа через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия), когда роды через естественные родовые пути по каким-либо причинам невозможны или сопровождаются различными осложнениями для матери и плода.
Частота этой операции в акушерской практике в настоящее время составляет 13 - 15 %. За последние 10 лет частота операции возросла примерно в 3 раза (3,3 % в 1985 г.) и продолжает расти. Риск материнской смертности при проведении кесарева сечения в 10 - 12 раз выше, а риск развития других осложнений в 10-26 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути; перинатальная смертность при оперативном родоразрешении снижается.
Причинами роста числа операций: уменьшение паритета родов (снижение рождаемости); увеличение числа возрастных (пожилых) первородящих; усовершенствование пренатальной диагностики состояния плода; кесарево сечение в анамнезе; стремление расширить показания к кесареву сечению в интересах плода; усовершенствование техники КС.
Абсолютные показания для кесарева сечения:
1. Анатомически узкий таз III и VI степени сужения.
2. Клиническое несоответствие таза матери и головки плода.
3. Полное предлежание плаценты.
4. Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.
5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.
6. Угрожающий или начавшийся разрыв матки.
7. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.
8. Неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств.
9. Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей.
10. Незажившие разрывы шейки матки III степени, грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.
11. Тяжелый гестоз беременных при неподготовленности родовых путей.
12. Резко выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.
13. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.
14. Экстрагенитальные заболевания: миопия высокой степени, отслойка сетчатки, заболевания головного мозга, заболевания ССС с признаками декомпенсации, сахарный диабет, заболевания нервной системы и др.
P.S. Для проведения операции КС достаточно 1 абсолютного показания.
Относительные показания для кесарева сечения:
1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии.
2. Неправильные положения плода.
3. Тазовое предлежание плода.
4. Неправильное вставление и предлежание головки.
5. Предлежание и выпадение петель пуповины.
6. Пороки развития матки и влагалища.
7. Возрастные первородящие (старше 30 лет).
8. Хроническая фетоплацентарная недостаточность.
9. Переношенная беременность.
10. Многоплодная беременность.
11. Длительное бесплодие в анамнезе.
P.S. Для проведения операции КС необходимо 2 и более относительных показаний, операция в данном случае выполняется по сочетанным (комбинированным) показаниям, они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к КС, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.
Показания к операции кесарева сечения в родах:
1. Клинически узкий таз.
2. Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.
3. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.
4. Острая гипоксия плода.
5. Отслойка нормально или низко расположенной плаценты.
6. Угрожающий или начинающийся разрыв матки.
7. Предлежание или выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях.
8. Неправильные вставления и предлежания головки плода.
9. Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.
Противопоказания для кесарева сечения:
1. Внутриутробная гибель плода (за исключение случаев, когда операция производится по жизненным показаниям со стороны женщины).
2. Врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью.
3. Глубокая недоношенность.
4. Гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери.
5. Все иммунодефицитные состояния.
6. Продолжительность родов более 12 часов.
7. Длительность безводного промежутка более 6 часов.
8. Частые мануальные и инструментальные влагалищные манипуляции.
9. Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в акушерском стационаре.
10. Острые и обострение хронических заболеваний у беременных.
Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки плаценты, предлежания плаценты и др.), т.е. являются относительными.
При высоком риске развития инфекции в послеоперационном периоде производят кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости, экстраперитонеальное кесарево сечение, которое можно выполнять при длительности безводного периода более 12 часов.
Условия для выполнения кесарева сечения;
1. Наличие живого и жизнеспособного плода (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).
2. У беременной нет признаков инфицирования (отсутствие потенциальной и клинически выраженной инфекции).
3. Согласие матери на операцию, что отражается в истории (если нет жизненных показаний).
4. Общехирургические условия: хирург, владеющий операцией; квалифицированные анестезиолог и неонатолог; наличие оборудования.
Виды кесарева сечения:
1. По срочности: плановое, с началом родовой деятельности (запланированное), экстренное.
P.S. Плановое КС должно составлять 60-70% по отношению к экстренному, так как
именно оно способствует снижению перинатальной смертности, снижается гипоксия
плода в 3-4 раза, осложнения у женщин в 3 раза, травматизм в 2 раза.
2. По технике выполнения:
а) абдоминальное (через переднюю брюшную стенку). Абдоминальное кесарево сечение с целью прерывания беременности называется малое кесарево сечение, оно проводится в сроке 16 - 22 недель беременности, в тех случаях, когда продолжение ее опасно для жизни женщины (гестоз, не поддающийся терапии, сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации, тяжелые болезни крови и др.) - выполняется обычно по типу корпорального кесарева сечения.
б) влагалищное (через передний свод влагалища).
3. По отношению к брюшине:
а) интраперитонеальное (трансперитонеальное) - со вскрытием брюшной полости: корпоральное (классическое); в нижнем сегменте матки поперечным разрезом; истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки - выполняют при недоношенной беременности, когда не развернут нижний сегмент матки.
б) экстраперитонеальное - внебрюшинное (по методике Е.Н. Морозова).
в) КС в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости.
В настоящее время наиболее распространенным методом является интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки.
Осложнения при кесаревом сечении:
1. Интраоперационные: кровотечения; ранение соседних органов; трудности выведения головки; трудности извлечения ребенка; осложнения наркоза.
2. Послеоперационные: кровотечения внутренние и наружные; тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия; ателектаз легкого; осложнения анестезии; гематомы различной локализации; гнойно-септические осложнения: эндометрит, сальпингит, инфицирование раны, акушерский перитонит, сепсис; непроходимость кишечника; мочеполовые и кишечно-половые свищи.
Этапы операции кесарева сечения: 1. Лапаротомия; 2. Разрез матки; 3. Извлечение плода; 4. Ушивание матки; 5. Ушивание передней брюшной стенки.
1. Лапаротомия . Методы:
а) нижнесрединная - разрез выполняется по белой линии живота на 4 см ниже пупочного кольца и заканчивается на 4 см выше лонного сочленения.
б) поперечная надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю - разрез дугообразной формы проводится по надлобковой складке, длиной 15-16 см.
в) поперечная лапаротомия по Джоэл-Кохен - поверхностный прямолинейный разрез кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей; затем скальпелем производят углубление разреза по средней линии в подкожной жировой клетчатке; одновременно надсекают апоневроз, который осторожно рассекают в стороны концами прямых ножниц; затем хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи; брюшину вскрывают в поперечном направлении указательным пальцем, чтобы не травмировать мочевой пузырь; затем рассекают пузырно-маточную складку.
2. Разрез на матке.
1) Классический разрез (на теле матки):
а) продольный разрез передней стенки матки по её средней линии (по Сангеру);
б) лонный (от одного трубного угла к другому) - по Фритчу.
2) Разрез в нижнем сегменте:
а) поперечный в нижнем сегменте длиной до 10 см (по Русакову Л.А.);
б) полулунный разрез без дополнительного расслаивания мышц (по Doerfler);
в) продольный (вертикальный) разрез в нижнем сегменте с продолжением на тело матки (по Сельхайму).
3. Извлечение плода производят после разреза матки и вскрытия плодных оболочек рукой, введенной в полость матки (ладонь); плод извлекают в зависимости от вида и позиции. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку, в случаях поперечного положения плода его извлекают за ножку; головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре. После извлечения плода пуповину пересекают между двумя зажимами, послед удаляют рукой.
Если нет уверенности в проходимости цервикального канала, необходимо пройти его расширителями Гегара или пальцем (после чего сменить перчатку).
4. Ушивание матки . Методы:
1) Двухрядный шов:
а) оба ряда отдельными швами (по В.И. Ельцову-Стрелкову) - первый ряд с обязательным захватом эндометрия (слизисто-мышечный), второй ряд мышечно-мышечный с погружением швов первого ряда.
б) первый ряд - непрерывный обвивной или скорняжный шов с захватом эндометрия и 1/3 миометрия без захлеста; второй ряд - П- или Z-образными отдельными швами с захватом 2/3 миометрия, обеспечивающим надежный гемостаз.
в) оба ряда - непрерывными швами. Первый ряд непрерывный обвивной с захватом слизистой и 1/3 миометрия без захлеста; второй также непрерывный мышечно-мышечный с захватом 2/3 миометрия и захлестом по Ревердену.
2) Однорядный шов:
а) однорядный мышечно-мышечный шов отдельными швами (Л.С. Логутова, 1996) - разрез на матке ушивается через всю толщу миометрия отдельными швами без захвата слизистой оболочки с интервалом 1-1,5 см.
б) однорядный непрерывный шов с одномоментной перитонизацией.
в) непрерывный обвивной однорядный шов синтетическими нитями с прокалыванием слизистой и последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой.
г) непрерывный шов с запирающим захлестом по Ревердену.
После ушивания матки производится перитонизация раны с помощью пузырно-маточной складки брюшины непрерывным рассасывающимся швом.
5. Ушивание передней брюшной стенки производится послойно: на апоневроз накладывают или отдельные шелковые, дексоновые, викриловые швы или ушивают непрерывным швом. В отношении ушивания подкожной жировой клетчатки единого мнения нет. Кожу ушивают отдельными швами, металлическими скобками или непрерывным (косметическим) швом.
В последние годы отмечается увеличение числа беременных с рубцами на матке .
Причины появления рубцов на матке:
а) травматические повреждения
б) операции: в нижнем сегменте - кесарево сечение, в дне и теле матки - повреждение (перфорации) во время аборта; после удаления и иссечения узлов миомы; после пластических операций при дефектах развития матки.
В одних случаях наступает полная регенерация разреза с развитием мышечной ткани, в других - преобладает соединительная ткань с вросшими в нее элементами мышечной ткани. По мере увеличения промежутка времени от момента оперативного вмешательства в зоне рубца и даже в отдалении от него начинают развиваться выраженные дистрофические процессы, вторичное фиброзирование значительной части миометрия, в результате чего нарушается его сократительная функция и увеличивается риск разрыва. Морфологические признаки несостоятельности рубца становятся более выраженными через 5 и более лет после операции. Морфологическая и функциональная состоятельность рубца также зависит от характера заживления: инфицирование тканей матки препятствует процессу заживления и способствует формированию неполноценного рубца.
Течение беременности.
Осложнения: неправильные положения и тазовые предлежания плода, разрыв матки.
Клиническая картина. Разрыв матки по рубцу имеет атипическую клиническую картину, так как не имеет выраженных симптомов угрожающего разрыва матки. Длительное время общее состояние беременной остается удовлетворительным. Разрыв матки наступает медленно, по типу несостоятельности рубца. Особенно трудно определить признаки несостоятельности рубца задней стенки матки.
Беременную могут беспокоить боли в любом отделе живота или области рубца. Боли могут быть в виде неприятных ощущений, покалывания, ползания «мурашек»; иногда они возникают при шевелении плода, изменении положения тела, при физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации. Болевые ощущения могут быть приняты за угрожающий выкидыш или преждевременные роды. В связи с нарушением маточно-плацентарного кровообращения при «расползании» рубца появляются симптомы внутриматочной гипоксии плода. Если плацента располагается на передней стенке матки и перекрывает зону бывшего разреза, то симптомы угрожающего разрыва матки менее заметны.
У некоторых женщин разрыв матки может наступить внезапно, быстро и сопровождаться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к разрывам по рубцу после корпорального кесарева сечения или удаления большого узла миомы со вскрытием полости матки. Неполноценность рубцов после таких операций может выявляться задолго до родов. В этих случаях стремительно развиваются симптомы травматического и геморрагического шока. Погибает плод.
Ведение беременности.
Для выяснения вопросов о пролонгировании или прерывании беременности, тактики ведения беременности и родов, возможных исходов для матери и плода необходимо определить степень состоятельности рубца.
Дигностика состоятельности рубца.
1. Анамнез. Необходимо установить причину появления рубца на матке, показания к предыдущему оперативному лечению, характер возможных осложнений послеоперационного периода: особенности заживления раны, наличие температуры, субинволюции матки, эндометрита, характер лечения: введение антибиотиков, инфузионная терапия.
2. УЗИ. Для эхографической характеристики состояния зоны предшествующего разрыва используют следующие критерии: форма нижнего сегмента, его толщина, непрерывность контура, наличие в нем дефектов, особенности эхо-структуры. Нижний сегмент считают полноценным, если толщина его стенок более 3-4 мм, а мышечные компоненты преобладают над соединительными. Истончение зоны бывшего разреза на матке до 3 мм и менее, гетерогенное строение миометрия со множеством уплотнений или резкое локальное истончение, прерывистость контура являются признаками неполноценного нижнего сегмента.
При появлении малейших жалоб или изменений состояния нижнего сегмента (по результатам УЗИ) показана срочная госпитализация в акушерский стационар. Плановая госпитализация в дородовое отделение производится в 36-37 нед. беременности, где беременная остается до родоразрешения. После тщательного обследования выбирают метод и срок родоразрешения.
Даже при самом твердом настрое беременной родить самостоятельно, иногда обстоятельства складываются так, что помочь родоразрешению может только экстренное кесарево сечение.
Показания к хирургическому вмешательству нередко возникают при начавшихся родах, даже если беременность протекала благополучно и осложнения не предвиделись.
Что такое операция кесарево сечение
Хотя понятие кесарева кажется всем известным, не все женщины сталкиваются с таким методом родовспоможения, и что такое экстренное кесарево сечение, не знают.
— это самая применяемая полостная операция среди женщин, помогающая появиться на свет младенцу при нарушении нормального процесса, связанного с болезнями и патологическими особенности матери и ребенка.
Экстренное кесарево отличается спонтанностью операции, которую проводят по жизненно важным показаниям.
Причины роста числа операций
Кесарево сечение позволяет избежать не просто проблем со здоровьем, основной его задачей является сохранение жизни роженицы и плода.
В последнее время отмечается рост подобных операций. В Европе третья часть родов происходит при помощи кесарева сечения.
Акушеры связывают такой рост с вполне объективными причинами:
- Возраст первородящих — женщины, рожающие впервые, стремительно стареют. Все чаще первые роды приходятся на возраст за 30 лет. Такие роженицы приобретают множество гинекологических и соматических заболеваний. Это осложняет течение беременности и родов. Беременности часто прерываются, сопровождаются , развития ребенка, его гипоксией. В родах происходит плодной оболочки, наблюдаются в естественном ходе родов, слабая родовая деятельность, незрелость , прочие патологии.
- Частота таких заболевания, как порок сердца, ожирение, патологии , с каждым годом возрастает. Хронические болезни не способствуют здоровым родам, течение беременности, ухудшают развитие плода.
- Физиологические причины — роженицы, аномальное предлежание плода и , выпадение пуповины прежде рождения малыша.
- Причисление к абсолютным показаниям тех, которые ранее классифицировались, как относительные.
Виды кесарева сечения
Виды хирургического родоразрешения классифицируют по месту разреза, технике и срочности проведения.
По технике выполнения различают виды кесарева:
- Абдоминальный — употребляется чаще остальных. Операцию проводят под наркозом, продолжительность ее 10-15 минут. Разрез выполняют поперечный над лобком или продольный от пупка до лобка. После этого рассекают матку в нижнем сегменте. Плодный пузырь разрывают, извлекают ребенка и послед, зашивают разрез.
- Влагалищный вид используют при аборте во втором триместре беременности. Выполняется крайне редко — при , рубцевании на шейке матки, тяжелых заболеваниях беременной. Проводят двумя методами. Первый, более щадящий, заключается в рассечении матки по передней стенке. При этом шейка матки и внутренние органы не затрагиваются. происходит в краткие сроки. При втором способе разрез выполняют по стенкам влагалища и матки. Операция очень травматична, период восстановления продолжительный и сопровождается послеоперационными осложнениями.
По отношению к брюшине бывают следующие виды кесарева сечения:
- корпоральное — разрез проводят по срединной линии с рассечением тела матки;
- истмико-корпоральное — рассекают брюшную полость от пупка до лобка, матка при этом рассекается по срединной линии в нижнем сегменте и по телу;
- разрез проводят в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря или без нее.
По срокам проведения:
- планируемая по показаниям;
- экстренная, которую проводят для спасения жизни роженицы и младенца.
Показания для плановой операции
Кесарят по относительным и абсолютным показаниям. Точного подразделения нет, все зависит от женщины, ее состояния здоровья.
Перечень показаний к плановой операции, которые выявлены во время беременности:
- родовые пути, препятствующие прохождению их ребенком — узкий таз, переломы или врожденные патологии костей таза, опухолевые новообразования внутренних органов, расположенных в малом тазу;
- трансплантация почки;
- полное предлежание плаценты;
- рубцы на матке, шейке матки, рубцовые сужения;
- тазовое предлежание плода;
- пластические операции, проводимые на половых органах, разрывы промежности;
- смерть ребенка в предыдущих родах или родовая травма, приведшая к инвалидности;
- многоплодная беременность с тазовым предлежанием первого плода;
- гестоз и эклампсия в тяжелой форме;
- задержка роста плода.
Показания для экстренной операции
Операционное вмешательство проводят в случае осложнений родов или беременности, которые возникли в последний момент.
Показания для экстренного кесарева сечения:
- предлежание плаценты;
- открывшееся кровотечение;
- досрочная отслойка плаценты при нормальном ее расположении;
- разрыв матки по рубцу, его угроза;
- острое кислородное голодание плода;
- предсмертное состояние или смерть роженицы;
- не гинекологические заболевания, приведшие к внезапному ухудшению здоровья беременной;
- слабость родовой деятельности;
- ножное предлежание младенца;
- разрыв матки;
- выпадение пуповины в родах.
Этапы кесарева сечения
Операция совершается в несколько этапов:
- вскрытие брюшины;
- рассечение матки;
- рождение ребенка;
- рождение последа;
- накладывание швов на матку;
- проверка и туалет;
- зашивание разреза брюшной полости;
- обработка антисептиками, накладывание на швы антисептической наклейки.
Околоплодные воды при кесаревом сечении отсасывает хирург перед извлечением ребенка, или они отходят самостоятельно.
Осложнения при кесаревом сечении
Женщины, упорствующие в своем желании родить самостоятельно, не знают, чем опасно экстренное кесарево сечение.
Опасность состоит в самой срочности проведения операции. При планировании кесарева врачи и женщина имеют время на подготовку — гинеколог обследует беременную и плод на предмет возможных осложнений.
Последствия экстренного кесарева сечения более тяжелы, чем при плановой операции — затрудняется выбор наркоза, тяжелее проходит послеоперационный период, чаще диагностируется парез кишечника, повышается риск образования спаек.
Интраоперационные
Осложнения, возникающие во время проведения операции:
- внезапные кровотечения;
- осложнения со стороны наркоза — внезапная аллергическая реакция;
- трудности с извлечением ребенка;
- ранение внутренних органов.
Послеоперационные
- поражение спинного мозга при неправильно проведенной ;
- , спровоцированная кровопотерей;
- развитие гнойно-септических осложнений;
- болезненность швов;
- развитие спаечных процессов;
- затруднения, связанные с грудным вскармливанием, нарушение выработки молока;
- последующие беременности должны планироваться, нельзя беременеть в течение двух лет после кесарева;
- большая вероятность, что следующие роды будут проведены с помощью кесарева сечения;
- запрет на активную физическую деятельность в течение 6 месяцев.
Видео: экстренное кесарево сечение показания
Кесарево сечение (КС) (caesarean section) - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведённый разрез на матке.
Кесарево сечение - одна из самых распространённых операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которым обязан владеть каждый акушер-гинеколог, а иногда кесарево сечение приходится проводить врачу любой специальности, владеющему оперативной техникой.
В современном акушерстве кесарево сечение имеет огромное значение, так как при осложнённом течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребёнка. Однако каждое оперативное вмешательство может иметь серьёзные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде [кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА), эмболия ОВ, перитонит], так и при последующем наступлении беременности (рубцовые изменения в области разреза матки, предлежание плаценты, истинное врастание плаценты). В структуре показаний к кесареву сечению в настоящее время первое место занимает рубец на матке после предшествующего кесарева сечения. Несмотря на применение в акушерской практике усовершенствованных методов кесарева сечения, использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. Кесарево сечение может оказывать влияние на последующую детородную функцию женщин (возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла). Кроме того, при операции кесарева сечения не всегда можно сохранить здоровье ребёнка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.
Врач любой специальности должен знать показания к кесареву сечению, уметь объективно оценить пользу кесарева сечения для матери и ребёнка с учётом возможного неблагоприятного воздействия операции на состояние здоровья женского организма и при возникновении экстренных показаний со стороны матери произвести операцию кесарева сечения.
Несмотря на возможные осложнения кесарева сечения, частота этой операции во всём мире неуклонно растёт, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота проведения операций кесарева сечения в 1995 г. составила 10,2%, в 2005 г. - 17,9%, а в Москве эти показатели были соответственно равны 15,4% и 19,2% (с колебаниями от 11,3 до 28,6%). В США в 2003 г. операций было проведено 27,6% (в 2004 г. - 29,1%), в Канаде в 2003 г. - 24%, в Италии - 32,9%, во Франции - 18%.
Увеличение частоты кесарева сечения в России и Москве сочетается со снижением перинатальной смертности (ПС): в России в 2001 г. она была равна 1,28%, а в 2005 г. - 1,02% (в Москве этот показатель за тот же период снизился с 1,08 до 0,79%). Безусловно, показатель ПС зависит не только от частоты оперативного родоразрешения, но и от оптимизации ведения осложнённой беременности, родов, реанимации и выхаживания недоношенных и детей с экстремально низкой массой тела, а также лечения детей, родившихся с внутриутробными заболеваниями.
Повышение частоты операций кесарева сечения в современном акушерстве обусловлено объективными причинами.
· Увеличение количества первородящих старше 35 лет.
· Интенсивное внедрение ЭКО (нередко неоднократного).
· Учащение наличия кесарева сечения в анамнезе.
· Увеличение частоты рубцовых изменений матки после миомэктомии, произведённой через лапароскопический доступ.
· Расширение показаний к кесареву сечению в интересах плода.
В определённой мере более частому проведению кесарева сечения способствует использование объективных методов получения информации о состоянии плода, при которых возможна гипердиагностика (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиометрия).
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Хирургический доступ для производства кесарева сечения, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, возможен забрюшинный) и влагалищный. Для извлечения жизнеспособного плода производят только лапаротомию, а нежизнеспособного (от 17 до 22 нед гестации) - возможен как брюшностеночный, так и влагалищный доступ. Влагалищное кесарево сечение в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Вне зависимости от доступа кесарево сечение, произведённое до срока 17–22 нед, называют малым кесаревым сечением. Малое кесарево сечение проводят с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям и, как правило, при этом в настоящее время в акушерской практике чаще используют абдоминальный доступ.
В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают следующие виды кесарева сечения.
· Корпоральное кесарево сечение с разрезом тела матки по средней линии.
· Истмикокорпоральное с разрезом матки по средней линии частично в нижнем сегменте и частично в теле матки.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря.
Помимо вышеописанных методов КС предлагалось при инфицированной матке производить рассечение её в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости (париетальную брюшину после её поперечного рассечения подшивают к верхнему листу пузырноматочной складки) или осуществлять экстраперитонеальное КС (обнажение нижнего сегмента матки путём отслойки париетальной брюшины и пузырноматочной складки после отведения правой прямой мышцы живота вправо). В настоящее время благодаря высокому качеству антибактериальных лекарственных средств и шовного материала необходимости в этих методах нет.
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Показания к кесареву сечению подразделяют на абсолютные и относительные. Перечни абсолютных показаний разных авторов отличаются и их постоянно меняют, так как многие показания, которые в прошлом считали относительными, в настоящее время рассматривают как абсолютные.
Для стандартизации показаний к кесареву сечению целесообразно разделить их на 3 основные группы (в перечень включены показания, связанные с высоким риском для здоровья и жизни матери и ребёнка).
· Показания к плановому кесаревому сечению во время беременности.
- Полное предлежание плаценты.
- Несостоятельность рубца на матке (после операции кесарево сечение, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности).
- Два и более рубца на матке.
- Препятствие со стороны родовых путей для рождения ребёнка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза).
- Выраженный симфизит.
- Предположительно крупный плод (масса тела плода более 4500 г).
- Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища.
- Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыва промежности III степени.
- Тазовое предлежание, при массе тела плода более 3600–3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или менее 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичноножное предлежание.
- При многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы.
- Монохориальная, моноамниотическая двойня.
- Злокачественное новообразование.
- Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента матки, нарушение питания узлов.
- Устойчивое поперечное положение плода.
- Тяжёлые формы гестоза, эклампсия при неэффективности терапии.
- ЗРП III степени, при эффективности её лечения.
- Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне.
- Острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов).
- Пересадка почки в анамнезе.
- Гибель или инвалидизация ребёнка при предыдущих родах.
- ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.
· Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности.
- Любой вариант предлежания плаценты, кровотечение.
- ПОНРП.
- Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу.
- Острая гипоксия плода.
- Экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной.
- Состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.
· Показания к экстренному кесареву сечению во время родов те же, что и во время беременности. Кроме того, может возникнуть необходимость кесарева сечения при следующих осложнениях родов.
- Не корригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация).
- Клинически узкий таз.
- Выпадение пуповины или мелких частей плода при головном предлежании плода.
- Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки.
- Ножное предлежание плода.
При наличии указанных показаний к кесареву сечению врач может принять решение провести роды через естественные родовые пути, но при этом он несёт моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.
Если во время беременности выявлены показания к операции кесарево сечение, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, поскольку доказано, что частота осложнений для матери и ребёнка при этом значительно меньше, чем при экстренном вмешательстве. Однако вне зависимости от времени проведения операции не всегда можно предотвратить нарушения здоровья у плода, так как его состояние может измениться до операции. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности или переношенности с гипоксией плода. Недостаточный разрез на матке также может быть причиной травмы как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга).
Кесарево сечение выполняют также по комбинированным показаниям, т.е. при наличии совокупности нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не считают основанием для производства кесарева сечения, но вместе их рассматривают в качестве реальной угрозы для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути (переношенная беременность, роды у первородящих в возрасте старше 30 лет, мертворождение или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, крупный плод, тазовое предлежание и др.).
Когда у роженицы возникают указанные осложнения, то для профилактики заболеваний у новорождённых и их гибели производят кесарево сечение.
По этой причине в отчёты родовспомогательных учреждений среди показаний к операции кесарево сечение была введена графа «отягощённый акушерский анамнез» (неблагоприятный исход для плода или новорождённого при предыдущих родах, бесплодие в анамнезе, ЭКО, возраст первородящих 35 лет и старше, привычное невынашивание и др.).
При оценке деятельности акушерского стационара или врача, выполнившего кесарево сечение, более целесообразно учитывать сочетание всех осложняющих беременность и роды факторов, выделяя ведущий.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Особую роль в исходе кесарева сечения для матери и плода играет определение противопоказаний и условий для оперативного родоразрешения. При выполнении кесарева сечения следует учитывать следующие противопоказания.
· Внутриутробная смерть плода или его аномалия, несовместимая с жизнью.
· Гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний к кесареву сечению со стороны матери и уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребёнка.
При жизненно важных показаниях к кесареву сечению со стороны матери противопоказания учитывать не следует.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, ПОНРП, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и другие нарушения), кесарево сечение производят также при мёртвом и нежизнеспособном плоде.
· Женщина должна дать информированное согласие на проведение операции.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
При плановой операции накануне у женщины должен быть «лёгкий» обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, каша), вечером - сладкий чай с сухарём. Очистительную клизму назначают вечером накануне и утром в день операции (за 2 ч до её начала).
При экстренной операции при полном желудке производят его опорожнение через зонд и назначают клизму (при отсутствии противопоказаний, например кровотечения, разрыва матки и др.). Пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед обезболиванием проводят премедикацию. В мочевой пузырь вводят катетер. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.
При выполнении кесарева сечения необходимо помнить о мерах предосторожности операционной бригады (опасность заражения сифилисом, СПИДом, гепатитом B и C, другой вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендовано надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки изза опасности прокола их иглой во время операции. Можно также применять специальные «кольчужные» перчатки.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Обезболивание зависит от квалификации анестезиолога.
· Методом выбора при плановой операции считают регионарную анестезию. При необходимости быстрого родоразрешения проводят либо спинальную, либо комбинированную спинальноэпидуральную и эпидуральную анестезию.
· Если невозможно осуществить регионарную анестезию, то применяют общую комбинированную анестезию (эндотрахеальный наркоз). Перед началом общей комбинированной анестезии необходима профилактика аспирации содержимым желудка: 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия внутрь, ранитидин по 50 мг и метоклопрамид в дозе 10 мг внутривенно. После оксигенации проводят индукцию в анестезию (тиопентал натрия в дозе 4–6 мг/кг массы тела). С целью миорелаксации внутривенно вводят суксаметония хлорид в дозе 1,5 мг/кг массы тела и далее производят интубацию трахеи. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции динитрогена оксидом с кислородом в равных количествах, а после извлечения плода динитрогена оксида должно быть в 2 раза больше кислорода. После восстановления адекватных мышечного тонуса, дыхания и сознания производят экстубацию.
· В качестве обезболивания кесарева сечения крайне редко используют местную инфильтрационную анестезию.
Во время операции необходимо тщательно следить за кровопотерей, адекватно возмещая её введением кристаллоидных растворов. При массивной кровопотере назначают переливание компонентов крови в виде свежезамороженной плазмы и реже эритроцитарной массы под контролем концентрации Hb и Ht.
Целесообразно перед операцией кесарева сечения произвести забор крови. В процессе плазмафереза эритроциты возвращают в кровяное русло, а плазму сохраняют и при необходимости во время операции её переливают (пациентка получает собственную свежезамороженную плазму). В настоящее время в случае предполагаемой большой кровопотери (при предлежании плаценты, истинном вращении плаценты) целесообразно использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови, с помощью которого можно собирать теряемую во время операции кровь, отмывать эритроциты и вводить их в кровяное русло. Кесарево сечение в акушерском стационаре производит в условиях операционной специалист, владеющий техникой абдоминального чревосечения. Только по жизненным показаниям и невозможности транспортировать беременную или роженицу операцию можно провести в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.
Во время операции целесообразно присутствие неонатолога, умеющего проводить реанимацию, особенно в случаях внутриутробного поражения плода или недоношенности.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
Несмотря на общее снижение уровня МС, летальность, причина которой -анестезия, остаётся практически на прежнем уровне. В акушерской практике среди оперативных вмешательств, проведённых с использованием анестезии, большинство летальных исходов приходится на кесарево сечение. Из них в 73% случаев гибель пациенток происходит из-за сложностей, связанных с интубацией, аспирацией желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево, развития аспирационного пульмонита. Риск летального исхода при общей анестезии в несколько раз выше такового при регионарной анестезии.
Анестезия может способствовать летальному исходу по другим причинам (сердечная патология, преэклампсия и эклампсия, кровотечение и коагулопатии и др.).
При выборе метода анестезии следует принимать во внимание:
· наличие факторов риска (возраст матери, отягощённый акушерский и анестезиологический анамнезы, преждевременные роды, предлежание плаценты или ПОНРП, синдром аортокавальной компрессии, преэклампсия, гестационный СД, сопутствующая экстрагенитальная патология, ожирение, осложнения предшествовавших или текущей беременности);
· выраженность изменений в организме матери, связанных с беременностью;
· состояние плода;
· характер предстоящей операции (по срочности их делят на плановые и экстренные, последние бывают неотложными или срочными);
· профессиональную подготовку и опыт анестезиолога, наличие соответствующего оборудования для анестезии и мониторинга состояния матери и плода;
· желание пациентки.
Чтобы принять правильное решение и предпочесть тот или иной метод анестезии, необходимо знать достоинства и недостатки каждого из них. При плановой или срочной операции КС более безопасна регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная).
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию относят к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное кесарево сечение).
Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время считают операцию в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако можно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии.
При операции кесарево сечение используют 3 вида доступа через переднюю брюшную стенку (см. рис. 141).
Рис.14-1. Способы рассечения передней брюшной стенки по Пфанненштилю.
· Нижнесрединный разрез.
· Разрез по Пфанненштилю.
· Разрез по Джоэл–Кохену.
Решение по выбору способа лапаротомии при кесаревом сечении следует в каждом случае принимать строго индивидуально, руководствуясь величиной доступа к матке, экстренностью операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения кесарева сечения целесообразно использовать синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил или хромированный кетгут.
Вариант рассечения передней брюшной стенки не зависит от разреза на матке. При нижнесрединном разрезе передней брюшной стенки можно любым путём рассечь стенку матки, а при разрезе по Пфанненштилю произвести истмикокорпоральное или корпоральное кесарево сечение. Однако при корпоральном кесаревом сечении чаще производят нижнесрединный разрез, при поперечном разрезе в нижнем сегменте матки со вскрытием пузырноматочной складки - рассечение по Пфанненштилю, при поперечном разрезе в нижнем сегменте без вскрытия пузырноматочной складки - доступ по Джоэл–Кохену.
В случае отсутствия достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки считают нижнесрединный разрез.
Корпоральное кесарево сечение
Корпоральное кесарево сечение целесообразно проводить только по строгим показаниям.
· Выраженный спаечный процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту матки.
· Выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки.
· Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения.
· Необходимость последующего удаления матки.
· Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.
· Сросшаяся двойня.
· Запущенное поперечное положение плода.
· Наличие живого плода у умирающей женщины.
· Отсутствие у врача навыка проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки.
Корпоральное кесарево сечение, как правило, проводят со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от лона до пупка. Далее делают небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка (рис. 141, а).
Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью, начиная разрез ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может быть расположена высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря.
Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни изза опасности ранения кишечника, мочевого пузыря, сальника. После вскрытия брюшины операционную рану отграничивают от брюшной полости стерильными пеленками.
При корпоральном кесаревом сечении тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают длиной не менее 12 см по направлению от пузырноматочной складки к дну. Меньший по длине разрез приводит к трудностям выведения головки плода. Можно по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3–4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введённых пальцев увеличить протяжённость рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукой, введённой в полость матки, извлекают предлежащую часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребёнка передают акушерке. Для усиления сократительной деятельности матки и ускорения отделения плаценты чаще внутривенно или реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Для профилактики инфекционного послеродового заболевания назначают внутривенно антибактериальное лекарственное средство широкого спектра действия.
На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки.
Если возникают сомнения в том, что послед удален полностью, тупой кюреткой проверяют внутренние стенки матки.
При плановом кесаревом сечении до начала родовой деятельности целесообразно указательным пальцем пройти внутренний зев шейки матки (после этого необходимо сменить перчатку).
Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными швами (викрил, монокрил, хромированный кетгут, полисорб и другие синтетические материалы). Большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал.
Правильное сопоставление краёв раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений операции, прочности рубца, что важно для профилактики разрыва матки при последующих беременностях и родах.
Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, для удобства наложения швов на разрез матки накладывают через все слои по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве «держалок». При натяжении этих швов становится хорошо видна рана на матке. Далее накладывают шов на слизистую оболочку и мышечный слой с захватом части мышц и шов на серозномышечный верхний слой, который может быть непрерывным. Существуют мнения о необходимости 3го слоя [серозносерозного (перитонизация)], но, как правило, в настоящее время его не накладывают. При сшивании краёв раны матки важно их хорошее сопоставление (рис. 142).
Рис. 14-2. Схема корпорального кесарева сечения. Наложение непрерывного 2-рядного шва на матке при корпоральном КС.
После окончания операции обязательно следует осмотреть придатки матки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости.
После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку.
Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляют послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный тонкий шов (викрилом № 2/0) в продольном направлении (снизу вверх), затем отдельные швы - на прямые мышцы живота. При продольном разрезе брюшной стенки синтетическими (викрил №0, нуралон) или шёлковыми нитями ушивают апоневроз, при этом применяя либо отдельные швы через 1–1,5 см, либо непрерывный шов по Ревердену. При отсутствии синтетических нитей следует использовать шёлк. На подкожную клетчатку накладывают отдельные тонкие синтетические швы (3/0), а на разрез кожи - скобки или шёлковые отдельные швы.
Истмикокорпоральное кесарево сечение
При истмикокорпоральном кесаревом сечении предварительно вскрывают пузырноматочную складку в поперечном направлении, и мочевой пузырь тупо сдвигают вниз. Матку по средней линии вскрывают как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза составляет 10–12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном кесаревом сечении.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря
При данной операции переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. При таком разрезе редко развиваются послеоперационные грыжи, он имеет благоприятный косметический эффект и после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.
Поперечный разрез дугообразной формы длиной 15–16 см проводят по надлобковой складке (рис. 141, б). Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3–4 см выше разреза кожи (рис. 143, см. цв. вклейку, 144).
Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. а - рассечение апоневроза;
Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. б, в - отслойка апоневроза.
Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: а - рассечение апоневроза;
Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: б
Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: в - отслойка апоневроза.
Рассечённый апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца.
Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности (и особенно в родах) выше лобка на 5–6 см, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1–2 см, а затем ножницами её разрезают вверх до уровня пупка и вниз не доходя до мочевого пузыря 1–2 см. Далее обнажают матку, ножницами по средней линии вскрывают пузырноматочную складку на 2–3 см выше её прикрепления к пузырю и рассекают её в поперечном направлении, не доходя до обеих круглых связок матки на 1 см. Тупым путём отсепаровывают верхушку мочевого пузыря (рис. 145, 146, см. цв. вклейку), смещают её вниз и удерживают зеркалом.
Рис. 14-5. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.
Рис. 14-6. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.
Рис. 14-7. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.
На уровне большого сегмента головки осторожно (чтобы не ранить головку) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки. Разрез расширяют указательными пальцами обеих рук (по Гусакову) (рис. 147, 148, см. цв. вклейку) до крайних точек периферии головки, что соответствует её наибольшему диаметру (10–12 см).
Рис. 14-8. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря.
Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.
Иногда при затруднении выведения головки (низкое расположение, её крупные размеры) можно продлить рану на матке до круглых связок, однако это чревато значительным кровотечением. Для профилактики подобной ситуации рекомендуют вместо разведения краев раны тупым путём (пальцами) произвести дугообразный разрез изогнутыми тупоконечными ножницами в направлении несколько кверху (разрез по Дерфлеру).
Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.
Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают, поворачивают её затылком в рану (рис. 149, 1410, см. цв. вклейку).
Рис. 14-9. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.
Рис.Рис. 14-10. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.
Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно выводят одно, затем другое плечо, после чего пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затруднённого выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят приёмом, идентичным приёму Морисо–Левре.
При неудачной попытке выведения головки целесообразно увеличить доступ на матке, рассекая её на 2–3 см по направлению к дну [разрез при этом напоминает перевёрнутую букву Т (якорный разрез)].
Пуповину рассекают между зажимами и ребёнка отдают акушерке. После пересечения пуповины с профилактической целью матери внутривенно вводят антибактериальный препарат широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции внутривенно, реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Необходимо захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. Далее показана ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.
Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, следует пройти его пальцем, после чего сменить перчатку.
Большинство акушеров считают предпочтительным накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену (рис. 14-11, см. цв. вклейку), но можно использовать и отдельные швы на расстоянии не более 1 см.
Рис. 14-11. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Наложение непрерывного однорядного шва по Ревердену.
Перитонизацию проводят с помощью пузырноматочной складки. По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости.
При зашивании доступа по Пфанненштилю на разрез брюшины накладывают непрерывный шов сверху вниз, на прямые мышцы живота - непрерывный шов (викрил №3/0), на поперечно вскрытый апоневроз - отдельные швы или непрерывный шов по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы, на разрез кожи - либо скобки, либо внутренний косметический шов.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря
В последние годы в Европе и в нашей стране приобрёл популярность вариант КС, обозначаемый как метод Штарка.
Этот метод используют также в американском госпитале MisgavLadach, в котором создана схема («Partitura») работы хирурга и ассистентов во время кесарева сечения до этапа ушивания операционной раны (табл. 142) и после рождения последа (табл. 143).
Таблица 14-2. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (до этапа ушивания операционной раны)
| Этап операции | Действия участников операции | |
| Хирург | Ассистенты | |
| Лапаротомия поДжоэл–Кохену | Поперечный разрез на коже длиной 15 см | |
| Поперечное рассечение клетчатки и апоневроза (4–5 см) | ||
| Разведение пальцами подкожно-жировой клетчатки и ножницамиапоневроза | ||
| Вскрытие брюшины пальцем и её разведение пальцами в поперечномнаправлении | ||
| Введение широкогозеркала | ||
| Вскрытие матки | Устранение возможной ротации тела матки | |
| Разрез на матке длиной 3–4 см в средне-верхней части нижнегосегмента и расширение раны по Гусакову | Удержание матки посредней линии | |
| Рождение плода | Введение ладони в полость матки и размещение её в областиоснования затылочной кости головки плода | |
| Удаление зеркала | ||
| Выведение головки плода затылком кпереди в разрез на матке примаксимальном сгибании головки | ||
| Надавливание рукой через живот на дно матки в направлении,совпадающем с осью плода | ||
| Извлечение туловища плода при продолжающемся давлении ладони надно матки | ||
| Указательными пальцами, введёнными в подмышечные впадины,извлекает туловище плода | Наложение зажимов ипересечение пуповины | |
| Передача новорождённого акушерке | ||
| Рождение последа | Путём медленного потягивания за пуповину способствует рождениюпоследа, а при затруднении проводит ручное отделение плаценты ивыделение последа | Потягивание за пуповину |
Таблица 14-3. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (после рождения последа)
| Этап операции | Действия участников операции | ||
| Хирург | I ассистент | II ассистент | |
| Зашиваниеразреза наматке | Введение зеркала | ||
| Для наложении шва на разрез матки еёможно вывести из брюшной полостиили оставить в ней | Разводит края раны наматке для осмотрахирургом угла раны | Сушит угол раны на матке передвколом иглы | |
| Применяя длинную нить из викрила,прошивает контралатеральный уголраны с захватом эндометрия и всейтолщи миометрия | |||
| Завязывает нить на 4узла | |||
| Отсекает короткий конец нити | |||
| Продолжает зашивание непрерывнымшвом по Ревердену | Ведёт нить | Сушит края разреза перед вколами | |
| Последний вкол и выкол в областиипсилатерального угла раны на матке | |||
| Завязывает нить на 4узла | Отсекает концы нити | ||
| Ревизия итуалет | Удаляет зеркало | ||
| Вправляет тело матки в брюшнуюполость | |||
| Проводит ревизию матки, придатков матки и туалет брюшнойполости при помощи тупферов на корнцангах | |||
| Получает от операционной сестрыиглодержатель с заряженной иглой ипинцет | Сушит противоположныйот хирурга угол раны наапоневрозе | Расширителями Фарабефараскрывает противоположный отхирурга угол раны на апоневрозе | |
| Применяя длинную нить из викрила,прошивает контралатеральный уголраны апоневроза | Завязывает нить на 4узла | Отсекает короткий конец нити | |
| Продолжает зашивание апоневрозанепрерывным швом по Ревердену | Ведёт нить | Сушит край разреза передвколами, раскрывает рану,показывает края апоневроза вместе следующего вкола иглы | |
| Зашиваниепереднейбрюшнойстенки | Последние вкол и выкол в областиипсилатерального угла раныапоневроза | Раскрывает угол раны со стороныхирурга | |
| Завязывает нить на 4узла | |||
| На подкожную клетчатку накладываетнесколько отдельных тонких швов | Отсекает концы нити | ||
| Кожу ушивают по одному из следующихвариантов | |||
| Непрерывный подкожныйкосметический шов | Ведёт нить | ||
| Металлические скобки | |||
| Наложение 4 нерассасывающихсяотдельных швов на кожу и клетчатку поДонати | Завязывает узлы | ||
| Конец операции | Накладывает асептическую наклейку назашитую рану кожи | ||
| Проводит влагалищное исследование итуалет влагалища тупферами | Разводит согнутые ноги пациентки в стороны | ||
При проведении кесарева сечения по методу Штарка (в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря) разрез передней брюшной стенки производят по методу Джоэл–Кохена. У этого варианта КС отмечают ряд преимуществ.
· Быстрое извлечение плода.
· Значительное сокращение продолжительности операции.
· Уменьшение кровопотери.
· Снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств.
· Снижение частоты развития пареза кишечника, частоты и выраженности других послеоперационных осложнений.
В данной модификации кесарева сечения лапаротомию осуществляют путём поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2–3 см ниже линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости (рис. 141, в; 1412, см. цв. вклейку).
Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожножировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путём тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем. При этом угрозы травмирования мочевого пузыря нет. Разрез на матке длиной до 12 см производят по пузырноматочной складке без предварительного её вскрытия. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки.
Рис. 14-12. Способы рассечения передней брюшной стенки: по Джоэл–Кохену.
Рану матки зашивают однорядным непрерывным швом викрилом. Интервалы между вколами составляют 1–1,5 см.
Для предупреждения ослабления натяжения нити используют захлёст по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки можно не зашивать. На апоневроз накладывают непрерывный шов викрилом по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы (викрил №3). Кожу сопоставляют либо подкожным косметическим швом, либо накладывают скобки. Возможен вариант, когда на разрез кожи накладывают отдельные швы шёлком (3–4 шва на разрез), используя коаптацию краёв раны по Донати.
Повторное кесарево сечение производят по старому рубцу с его иссечением.
Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Осложнения возможны на всех этапах операции.
· При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений бывает кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, которое в послеоперационном периоде может привести к образованию подапоневротической гематомы.
· Одним из осложнений во время кесарева сечения, особенно повторного, является ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника.
· Наиболее частое осложнение при кесаревом сечении - кровотечение.
- Оно может возникать при рассечении матки в случае продления разреза в латеральную сторону и ранения сосудистого пучка. Очень серьёзным осложнением считают кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией матки, нарушением свёртывающей системы крови.
- Для предотвращения большой кровопотери после кесарева сечения необходимо в течение суток вести тщательное наблюдение за состоянием родильницы (цвет кожных покровов, пульс, АД) и особенно следить за состоянием матки, кровяными выделениями из половых путей.
- При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует попытаться остановить кровотечение консервативными средствами: наружный массаж матки, инструментальное опорожнение матки, внутривенное введение утеротонических средств, инфузионнотрансфузионная терапия с использованием свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта показана релапаротомия. Начинать операцию целесообразно с двусторонней перевязки внутренней подвздошной артерии. Отсутствие эффекта считают показанием к экстирпации матки. Хорошие результаты по остановке маточного кровотечения получены при эмболизации маточных артерий. При проведении трансфузионноинфузионной терапии для восстановления кровопотери и профилактики (а также лечения) ДВСсиндрома эффективно использование свежезамороженной плазмы и по показаниям эритроцитарной массы.
· Неблагоприятным последствием абдоминального родоразрешения служат гнойносептические осложнения, которые могут быть причиной материнской смертности после операции. В настоящее время летальный исход от инфекции следует рассматривать как результат фонового состояния женщины (инфицирование), погрешностей в процессе выполнения операции, недостаточной хирургической квалификации врача. Послеоперационные инфекционные осложнения могут проявляться эндометритом, тромбофлебитом, нагноением раны. Наиболее тяжёлым и опасным для жизни женщины бывает перитонит.
При производстве кесарева сечения в плановом порядке частота послеоперационных осложнений в 2–3 раза меньше, чем при экстренной операции, поэтому необходимо стремиться при наличии показаний к своевременному проведению плановых операций кесарева сечения.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Если операцию производят с использованием регионарной анестезии, то ребёнка на 5–10 мин прикладывают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому служит глубокая недоношенность и рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота в течение 2 ч. В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 5 ЕД окситоцина или динопроста, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.
В первые сутки после операции проводят инфузионнотрансфузионную терапию. Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови, отдавая предпочтение кристаллоидным растворам. Общее количество введённой жидкости определяют в зависимости от исходных данных, объёма кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические средства, а по показаниям обезболивающие препараты, антикоагулянты (не ранее 8–12 ч после операции) и антибактериальные лекарственные средства.
Следует тщательно следить за функциями мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника после инфузионной терапии через 1–2 сут после операции применяют метоклопрамид, неостигмина метилсульфат, а затем назначают очистительную клизму.
Если нет противопоказаний со стороны матери и ребёнка, то кормление грудью можно разрешить на 1–2е сут после операции.
Туалет послеоперационной раны производят ежедневно 95% раствором этилового спирта с накладыванием асептической наклейки. С целью определения состояния раны и возможных воспалительных и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5е сутки назначают УЗИ. Швы или скобки с передней брюшной стенки снимают через 6–7 сут после операции, а через 7–8 сут после операции родильницу можно выписать домой под наблюдение врача женской консультации.
Содержание статьи:К сожалению, не во всех случаях беременность заканчивается физиологическими родами. Существует ряд причин, по которым естественные роды представляют серьезную угрозу здоровью и даже жизни как плода, так и самой роженицы. В таких случаях специалисты назначают женщине кесарево сечение. Поговорим о том, что это такое, в каких случаях оно является единственным возможным способом рождения ребенка, а когда противопоказано, какие виды бывают, какая анестезия применяется и т.д.
Что такое кесарево сечение
Кесаревым сечение называют метод родоразрешения, при котором ребенок извлекается из тела матери через надрез на стенке матки. Это полостная операция, в ходе которой врач при помощи специального медицинского инструментария делает надрез брюшной стенки, затем - надрез на маточной стенке, и после этого достает ребенка на свет. История кесарева сечения уходит в далекое прошлое. Говорят, что первым таким образом на свет появился сам Цезарь... Пару веков назад эта операция проводилась только лишь умершим женщинам с целью сохранения жизни ребенка. Чуть позднее кесарево стало применяться и у женщин, которые в ходе естественных родов столкнулись с какими-либо осложнениями, которые препятствовали благополучному рождению ребенка. Но если учесть, что тогда об антибактериальных препаратах и антисептических средствах люди понятия не имели, то становится очевидным тот факт, что кесарево в те времена в абсолютном большинстве случаев приводило к смерти роженицы. Сегодня, когда медицина развилась настолько, что вполне способна вылечить самые разные болезни и проводить самые сложные операции, кесарево сечение перестало быть опасным оперативным вмешательством. Более того, сегодня оно становится все более популярным. По статистике, больше 15-ти % всех беременностей заканчиваются не физиологическими родами. Это можно связать с тем, что многие женщины делают выбор в пользу кесарева, ложно считая, что эта операция окажется менее болезненной, чем роды естественным путем . Это неправильно. Природой женщине дана возможность производить на свет потомство только одним путем, и если естественные роды не запрещены акушером, то следует отдавать предпочтение им.
Кесарево сечение: показания
Любая медицинская манипуляция проводится при наличии показаний к ней. А уж полостная операция, которой и является кесарево сечение, тем более. Медиками принято делить показания к проведению этой операции на два типа:
Абсолютные.
Относительные.
Рассмотрим более подробно каждый из этих двух типов.
Абсолютные показания к кесареву сечению
К абсолютным (витальным) показаниям относят такие состояние (как женщины, так и плода), при которых ведение родов естественным путем полностью исключается. К абсолютным показания к кесареву сечению относят:
Анатомическое сужение таза до 2-4 степеней. При данной патологии плод не сможет безопасно пройти через родовые пути матери. Это показание всегда приводит к плановой операции, потому что на протяжении всего периода вынашивания беременной проводят замеры таза, а ультразвуковая диагностика устанавливает размеры головки плода - самой объемной части тела. Если головка плода оказывается больше, чем возможно для безопасных родов, то врач назначает кесарево сечение.
Разрыв матки (как угрожающий, так и начавшийся). Разрыв стенки матки в большинстве случаев происходит по двум причинам: вторая беременность после кесарева, которая наступила раньше, чем спустя два года после операции, и полостные вмешательства, в результате которых на маточной стенке сформировался неполноценный рубец.
Эклампсия беременной. Это состояние еще называют поздним токсикозом или гестозом беременных. Крайне опасное состояние, при котором у женщины повышается артериальное давление до критических отметок, а лабораторные исследования обнаруживают в моче белок.
Предлежание плаценты. В норме плацента крепится либо к передней стенке матки, либо к задней, что встречается гораздо чаще. Если же плацента прикрепилась неправильно, то рождение ребенка естественным путем оказывается невозможным, потому что плацента будет перекрывать родовые пути.
Отслойка плаценты. При нормальных обстоятельствах отслойка плаценты начинается уже после того, как ребенок родился, в последнем этапе родов. В некоторых случаях отслойка происходит раньше, чем это должно было случиться. В таких случаях назначается экстренная операция. Заподозрить эту патологию можно по наличию влагалищных выделений коричневого цвета.
Ярко выраженная варикозная болезнь вен роженицы. В ходе естественных родов состояние вен будет страдать, что в итоге может привести к их тромбозу.
Наличие образований, которые закрывают родовые пути. Сюда относятся миоматозные узлы больших размеров, кисты яичников и прочие.
Деформация костных тканей костей таза вследствие механических повреждений или какого-либо заболевания.
Серьезные почечная и/или печеночная недостаточности.
Наличие у роженицы тяжелых заболеваний, таких как сахарный диабет, сердечные пороки .
Неправильное устойчивое положение плода в полости матки. К концу беременности плод занимает свою окончательную позицию. В норме ребенок лежит головкой вниз, а лицом "смотрит" маме в живот. Но когда плод занял поперечную позицию, оказался в полном или ножном ягодичном предлежании, или же повернулся лицом "наружу", то врач назначает кесарево.
Внезапная смерть женщины при наличии живого плода.
Относительные показания к кесареву сечению
К относительным показаниям к проведению кесарева относят такие случаи, когда существует риск того, что физиологические роды окажут негативное воздействие на состояние здоровья матери и/или ребенка. Есть общепринятый список относительных показаний, однако в любом случае выбор в пользу естественных родов или кесарева остается за узким специалистом.
Относительными показаниями могут быть:
Сужение таза 1-2-ой степеней.
Беременность, срок которой составляет более 42-ух недель при условии отсутствия начала родовой деятельности и незрелой шейке матки.
Вес плода более 4.3 кг.
Наличие хронических заболеваний у роженицы.
Герпетическая инфекция. Кесарево поможет предотвратить заражение ребенка.
Заболевания глаз. Например, миопия с серьезным повреждением глазного дна.
Первые роды в 30 лет и старше.
Бесплодие в анамнезе.
Многоплодие.
Эко беременность.
Заключение о целесообразности проведения кесарева ставит тот специалист, который обследовал беременную и сделал выводы о состоянии ее организма, изучил анамнез и оценил соотношение риска/пользы физиологического родоразрешения.
Противопоказания к кесареву сечению
Также, как и многие виды полостных оперативных вмешательств, операция кесарево сечение имеет и свои противопоказания, к которым относятся:
Умерший в полости матки плод.
Пороки в развитии плода, которые оказываются несовместимыми с жизнью.
Тяжелые заболевания роженицы инфекционного характера(кольпит, эндоцервицит, эндометрит и хориоамнионит в родах).
Если плод вошел головкой в родовые пути.
Проведение плодоподготавливающих операций (насечки шейки матки, метрейриз, кожно-головные щипцы по Иванову).
После неудачных попыток оперативного родоразрешения (извлечение за тазовый конец, вакуум-экстракция, акушерские щипцы).
Если присутствуют абсолютные показания к кесареву сечению, даже при наличии противопоказаний к операции, врачам приходится оперировать беременную женщину.
Плановая и экстренная операции кесарево сечения
Операцию разделяют на два типа: кесарево сечение плановое и кесарево сечение экстренное.
При плановой операции показания к ее проведению определяются еще в ходе вынашивания ребенка. Решение о том, что женщина будет рожать не самостоятельно, принимается на основе различных исследований, в которые входят различные лабораторные анализы, ультразвуковая диагностика, а также консультации узких специалистов, чаще всего - офтальмолога, хирурга, эндокринолога, флеболога, гематолога или других врачей, которые занимаются теми заболеваниями и проблемами со здоровьем, которые были диагностированы у беременной.
В экстренном порядке кесарево проводится в тех случаях, когда в ходе беременности (на поздних сроках) возникли такие состояния плода или женщины, при которых возникла угроза их здоровью и/или жизни. А также экстренное кесарево сечение может быть проведено в процессе родов при следующих условиях:
Отсутствие эффекта от родостимуляции в ближайшие 2-4 часа при несвоевременном излитии околоплодных вод и слабости родовой деятельности;
Внутриутробной гипоксии плода в родах.
Анестезия при кесаревом сечении
Времена, когда операции проводились без наркоза, давно прошли. Сегодня медицина предлагает большой выбор анестезирующих препаратов и видов анестезии. При проведении кесарева сечения применяются следующие виды обезболивания:
Общее обезболивание (внутривенный, эндотрахеальный и масочный наркоз)
Региональный вид: эпидуральная и спинальная анестезия.
Местное обезболивание новокаином.
Общее обезболивание при кесаревом сечении
Общим типом является классический наркоз. То есть человек погружается в глубокий сон и ничего не чувствует. Сегодня такой метод обезболивания родов практически не применяется, но в некоторых случаях он все же остается единственным возможным вариантом. Например, при экстренном кесаревом, когда медлить нельзя ни минуты, а также если есть противопоказания к применению регионального обезболивания.
Эпидуральная и спинальная анестезия при кесарево сечение
К региональной анестезии относятся эпидуральное и спинальное обезболивание. Оба вида анестезии похожи между собой по механизму воздействия на организм: происходит потеря чувствительности только определенной части тела, при этом сознание роженицы остается ясным. Региональный тип анестезии осуществляется посредством введения иглы в нижнюю часть позвоночника. Если сравнивать последствия общего наркоза и региональной анестезии на организм женщины, то явное преимущество будет у последней. Хотя бы потому что период восстановления после ее применения будет намного короче, чем при общем наркозе. Плюс мама постоянно находится в сознании и имеет возможность сразу после извлечения ребенка из полости матки посмотреть на него.
Отличие эпидуральной и спинальной анестезии
Во время спинальной анестезии анестетик вводится в спинальное пространство, что приводит к блокаде близлежащего участка спинного мозга. При эпидуральной анестезии анестетик вводится в эпидуральное пространство, и приводит к блокаде нервов выходящих из спинного мозга. Отсюда время наступления обезболивающего эффекта при спинальной анестезии наступает через 5-10 минут, а при эпидуральном обезболивании – через 20-30 минут. Поэтому при экстренном кесаревом сечении применяют спинальное обезболивание. Оба вида анестезии приводят к понижению артериального давления, при этом после спинальной анестезии это происходит резко, а при эпидуральной постепенно и менее выражено. Побочные эффекты могут развиться от обоих видов анестезии.
Местное обезболивание при кесаревом сечении с отсутствием обездвиживания
Местное обезболивание проводится методом послойного введения раствора новокаина с последующим рассечением брюшной стенки, подкожной клетчатки, мышцы брюшной стенки, апоневроз, париетальной брюшины, пузырно-маточную складку брюшины и матки. Женщина находится в сознание, не происходит обездвиживание (пациентка чувствует ноги), не побочных эффектов как от других видов анестезии. При проведение операции женщина должна быть эмоционально и психически здорова.
Дополнительно женщине может подаваться закись азота с кислородом. Применяется редко в условиях современных лечебных заведений, отдается предпочтение эпидуральной или спинальной анестезии.
Подготовка к кесареву сечению
При плановом кесаревом сечении у беременной более тщательно санируют очаги хронической инфекции и проводят обязательное бактериологическое обследование на 36-37 неделе беременности.
В стационаре накануне операции беременной дают легкий обед (жидкий суп или бульон с белым хлебом, кашу), на ужин только сладкий чай. Вечером ставят очистительную клизму, затем ее повторяют утром за 2-3 часа до операции. Вечером накануне операции принимают снотворное - фенобарбитал и антигистаминный препарат. Перед операцией следует санировать зону половых органов раствором хлоргексидина.
Если требуется экстренное кесарево сечение, то перед операцией производят промывание желудка через зонд и проводят очистительную клизму. Беременной дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия для предотвращения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед анестезией проводят премедикацию и проводят катетеризацию мочевого пузыря.
Непосредственно перед началом операции нужно прослушать сердцебиение плода, определить местоположение предлежащей части - если головка войдет в родовые пути, то кесарево сечение становится нецелесообразным.
Кесарево сечение: ход операции
Когда анестезия начнет действовать, врач приступит непосредственно к самой операции. Поверхность брюшной стенки обрабатывается специальным антисептическим средством, после чего специалист делает два надреза. Первый надрез - это рассечение брюшной стенки (эпидермиса, подкожной клетчатки, апоневроза и мышц живота). Именно этот надрез, точнее шов на коже, будет всю жизнь напоминать женщине о ее родах. Второй надрез - это уже непосредственно рассечение стенки матки. После того, как стенка матки будет рассечена и врач получит полноценный доступ в ее полость, он с помощью специального аспиратора отсосет из матки все околоплодные воды и после этого извлечет ребенка наружу.
Затем проводится внимательный осмотр тех органов, которые доступны взору врача, достается детское место (плацента) и надрезы по очереди послойно зашиваются. Интересно, что время всей операции составляет не более 15 минут.
Какие виды разрезов бывают при кесаревом сечении
В зависимости от индивидуальной клинической картины роженицы применяют два типа разрезов:
Вертикальный тип (нижнесрединный разрез).
Поперечный тип (разрез по Пфанненштилю и разрез по Джоэлу-Кохену).
Чаще всего применяют разрезы поперечного типа.
Поперечный разрез по Пфанненштилю делается в области чуть выше лобка по надлобковой складке, длиною 15-16 см. Разрез брюшной стенки имеет дугообразную форму с иссечением кожного лоскута. При таком разрезе производят кесарево сечение со вскрытием пузырно-маточной складки.
Поперечный разрез Джоэла-Кохена выполняется на 2-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей, длиною до 12 см. Разрез брюшной стенки имеет прямолинейную форму. При таком разрезе кесарево сечение проводится без вскрытия пузырно-маточной складки (по методу Штарка).
Поперечный разрез Джоэла-Кохена имеет преимущество перед разрезом по Пфанненштилю, а именно:
Отсутствует угроза травмирования мочевого пузыря;
Более легкий и быстрый способ выполнения;
Быстрое извлечение плода;
Меньшая кровопотеря;
Менее травматичный;
Меньше болезненных ощущений в послеоперационном периоде;
Меньший риск развития послеоперационных осложнений.
Главный минус разреза Джоэла-Кохена по сравнению с разрезом по Пфанненштилю в том, что с косметической точки зрения он более заметен, и его труднее спрятать под нижнее белье.
Вертикальные разрезы практически не используются, лишь в редких случаях, к которым относят:
Наличие ярко выраженного спаечного процесса в нижней части матки.
Невозможность полноценного доступа врача в нижний маточный сегмент.
Следующая за кесаревым сечением миомэктомия (удаление матки).
Поперечная позиция ребенка в полости матки.
Наличие полного предлежания плаценты, которое переходит в область передней стенки матки.
Живой ребенок у умирающей/умершей роженицы.
Послеоперационный период
Что происходит с матерью после кесарева сечения
Сразу после того, как врач закончит накладывать швы, на нижнюю часть живота женщины кладется грелка со льдом, которая является средством профилактики маточного кровотечения. Холод улучшает маточные сокращения, что необходимо для предотвращения неприятных последствий в будущем. С холодом на животе женщина лежит в родовой палате 2 часа, после чего ее переводят в специальную палату интенсивной терапии, где она пробудет еще сутки. В течение этих суток за роженицей будет наблюдать медицинский персонал: производить контроль артериального давления, оценивать работу мочевого пузыря, проводить замеры пульса, а также наблюдать за влагалищными выделениями.
После проведения операции женщине назначаются обезболивающие препараты и антибиотики, а также утеротонические средства, действие которых направлено на улучшение активности маточных сокращений и уменьшение кровопотери в послеродовом периоде (окситоцин или динопрост). В течение первых 24 часов после кесарева сечения проводят инфузионнотрансфузионную терапию кристаллоидными растворами (физиологический раствор, раствор Рингера-Лока, а также 5 % глюкоза) для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и улучшения реологических свойств крови. Количество введения жидкости зависит от объёма кровопотери и диуреза. Через 8–12 часов после операции по показаниям могут назначить антикоагулянты.
Через 1-2 суток после кесарева сечения с целью профилактики пареза кишечника назначают метоклопрамид и очистительную клизму.
Вставать с постели можно спустя 6 часов после кесарева.
Что происходит с ребенком
Сегодня активно практикуются совместные роды. Сопровождающим может выступать отец ребенка или любой другой близкий человек. Перед тем, как попасть в родильное отделение, он должен будет пройти флюорографию и посетить терапевта. Сразу после извлечения из полости матки ребенок не отдается матери, как это бывает при естественных родах. Вначале перерезается пуповина, потом его осматривает неонатолог (специалист по новорожденным детям), носовые проходы очищаются от слизи, ребенку измеряют рос и взвешивают. После всего этого он передается отцу или другому сопровождающему роженицу лицу, который будет ухаживать за ним в течение минимум шести часов после операции, до тех пор, пока мама не сможет физически за ним присматривать.
Реабилитация после кесарева сечения
В большинстве случаев реабилитационный период после кесарева не сложнее, чем после физиологических родов.
Диета после кесарево сечения
После операции в течение суток нельзя есть ничего жирного, жареного, копченого, соленого. Первые 12 часов вообще рекомендуется воздержаться от еды. После можно есть каши на воде, бульоны без жира, вареные индейку, говядину или курицу. На третий день можно вводить в рацион и другие блюда. Основное - это отказ от тех продуктов, которые раздражающим образом влияют на слизистую желудка. Также важно помнить о том, что некоторые продукты нельзя есть при грудном вскармливании.
Уход за швом после кесарево сечения
Главное после кесарева - это наблюдение за швом. В первые сутки после операции используется асептическая наклейка. Обычно спустя 4-5 дней после операции роженице проводят ультразвуковую диагностику, которая оценивает состояние шва. Если все хорошо, то еще спустя день-два новоиспеченная мать отправляется домой. Дома необходимо будет также следить за швом, не допускать его расхождения. Обычно внешний шов на брюшной стенке накладывается нитями, которые рассасываются сами, поэтому снимать их не нужно. В противном случае швы или скобки снимают в день выписки (на 5-6 день).
Шов нужно обрабатывать специальным средством, которое порекомендует врач, обычно это раствор бриллиантовой зелени или марганцовокислый калий. В течение полугода нельзя заниматься теми видами спорта, которые дают нагрузку на мышцы живота.
Последствия после кесарева сечения
Удивительно, но те беременные, которые без показаний идут на эту операцию, редко задумываются о ее последствиях, в то время как женщины, которые действительно не могут родить самостоятельно, очень переживают. К счастью, медицина сегодня позволяет снизить риск возникновения неприятных последствий операции, но все же некоторые могут себя проявить. Среди распространенных последствий выделяют:
Сбои в работе ЖКТ матери.
Более долгий период восстановления по сравнению с ЕР.
Последующие роды чаще всего проходят путем кесарева сечения.
Боль в области шва может оставаться ощутимой на протяжении полутора месяцев.
Кесарево сечение: осложнения и их лечение
Хотя кесарево сечение с точки зрения хирургии не считается слишком серьезной и сложной операцией, все же иногда у роженицы могут возникнуть некоторые осложнения. Осложнения принято делить на три типа:
Осложнения внутренних органов.
Осложнения швов (как внешнего, так и внутреннего).
Осложнения, которые наступили в результате применения анестезии.
Осложнениям со стороны внутренних органов
К осложнениям со стороны внутренних органов относят большую кровопотерю, образование спаек, эндометрит и тромбофлебит. Наиболее тяжёлым и опасным для жизни женщины осложнением является перитонит.
Кровопотеря в родах и послеродовое кровотечение
Большой объем потерянной крови в ходе операции встречается чаще, чем другие осложнения. Разрез мягких тканей приводит к нарушению кровеносных сосудов. Для сравнения: при ЕР роженица теряет примерно 0.25 л крови, в то время как при кесаревом этот объем может увеличиться до 4-ех раз и составить 1 л. Чаще всего сильные кровотечения сопровождаются патологиями плаценты.
Как лечить
Такой объем потерянной крови организм не сможет возместить самостоятельно. Поэтому в этом случае в первые часы после вмешательства роженице вводят специальные препараты кровезамещающего воздействия (вводятся внутривенно, через катетер и капельницу).
Если кровотечение не останавливается, применяют: наружный массаж матки, инструментальное опорожнение матки, утеротонические средства, инфузионнотрансфузионную терапию с свежезамороженной плазмой. Если эффект от консервативного лечения отсутствует, применяют оперативное вмешательство с целью перевязки внутренней подвздошной артерии или эмболизации маточных артерий.
Образование спаек
Вторым по распространенности осложнением кесарева сечения считается образование спаек. Спайками называют пленки или веревочки, образованные из соединительных тканей. Они соединяют между собой внутренние органы брюшины и являются защитным механизмом организма, который препятствует развитию и распространению воспалительного процесса. В принципе спайки не мешают человеку, но бывает так, что их образовывается слишком много и тогда уже они несколько осложняют функционирование внутренних органов. Образование незначительных спаек сопровождает любое оперативное вмешательство, но они не дают о себе знать какими-либо неприятными симптомами. Но в результате кесарева нередко происходит образование спаек на трубах матки, что в последствие может спровоцировать развитие внематочной беременности.
Как лечить
Единственный метод эффективного лечения спаек - это лапароскопия. Но и после нее также возможно развитие спаечных образований. Поэтому проще предупредить эту проблему.
Профилактикой является специальная гимнастика, а также физиотерапевтические процедуры. Об этом обязательно расскажет врач, проводивший операцию.
Эндометрит
Развитие эндометрита тоже является серьезным осложнением кесарева сечения. Суть патологии заключается в развитии воспалительного процесса непосредственно в самой матке.
Спровоцировать могут попавшие в нее патогенные микробы. Эндометрит проявляется в виде озноба, упадка сил, потери аппетита, повышения температуры тела до 39 градусов, а также болями в нижней области живота и влагалищными выделениями с гнойными примесями. Но может и не проявляться вообще никак. Поэтому даже если молодую мать не беспокоят подобные симптомы, перед выпиской из родильного дома она должна сдать кровь на выявление воспалительных процессов в организме (обычный ОАК).
Как лечить
Лечение эндометрита проводится только антибактериальными препаратами. Сегодня практически всем роженицам, которые прошли через кесарево, сразу после операции для профилактики развития этого заболевания назначаются антибиотики.
Тромбофлебит
Серьезное осложнение, которое может возникнуть после родов - это глубокий венозный тромбофлебит. Тромбы образуются во внутренних венах нижних конечностей, таза или матки. Оторвавшись, они могут с током крови попасть в сердце или легкое, а там закупорить сосуды и остановить поток крови. Это может привести к плачевным последствиям. Симптомы тромбофлебита проявляются повышением температуры тела, ознобом, болью в конечности или животе, учащением пульса, симптомом Щеткина-Блюмберга.
Как лечить
Применяют антикоагулянты, которые вводят внутривенно или в таблетках в зависимости от тяжести состояния.
Перитонит
Серьезное осложнение после кесарева сечения может привести к летальному исходу. Провоцирует развитие перитонита инфицирование брюшной полости в следствие хорионамнионита, эндометрита, воспалительных процессов в придатках, нагноение шва и т.д.
Как лечить
Требуется хирургическое вмешательство, при котором удаляется очаг инфекции (матка и трубы, яичники, как правило, оставляют). Кроме этого требуется антибактериальная, антитоксикационная, противоанемическая терапия, восстановление моторики кишечника и стимуляция иммунитета.
Осложнения со стороны швов
Осложнения швов могут проявить себя как непосредственно после кесарева, так и через какое-то время. Наиболее часто женщины сталкиваются с расхождением швов и их воспалением.
Лечение назначает врач, оно может быть как местным (антисептические мази, крема), так и с применением антибиотиков (в случае, если началось нагноение и распространение воспалительного процесса на соседние ткани). Расхождение внешнего шва устраняется посредством накладывания нового.
Осложнения от применения анестезии
Осложнения от применяемой анестезии встречается у каждой шестой женщины, которая прошла через кесарево. Общий наркоз может вызвать:
Проблемы с сердцем и сосудами у матери.
Повреждения горла в результате введения в него трубки (трахейной).
Подавление нервной, мышечной и дыхательной деятельности у новорожденного.
Аспирацию - проникновение содержимого желудка в органы дыхания роженицы, что чревато тяжелыми последствиями.
Региональная анестезия, как спинальная, так и эпидуральная, часто снижает артериальное давление роженицы до критических отметок. Активность новорожденного может быть несколько угнетена в результате воздействия на его организм анестезирующего препарата. Некоторые женщины отмечают, что после такого обезболивания при кесаревом, у них начинались сильные головные и спинные боли.
Осложнения от применения анестезии требует симптоматическое лечение.
Кесарево сечение: плюсы и минусы
Плюсы для роженицы
Отсутствие боли, которая неизбежна при физиологических родах.
Исключение разреза промежности, что часто применяется при ЕР. Разрез промежности может спровоцировать выпадение матки.
Минусы для роженицы
Длительный период восстановления.
Высокий риск развития воспалительных процессов в организме.
Возможные проблемы с грудным вскармливанием, так как после операции женщине назначают антибиотики, поэтому кормить ребенка первые сутки нельзя.
Возможные осложнения последующих беременностей.
Эстетический минус в виде шва на животе.
Плюсы для новорожденного
Отсутствует риск получения ребенком родовых травм.
Низкая вероятность развития гипоксии, так как при кесаревом ребенок практически никогда не испытывает кислородного голодания.
Минусы для новорожденного
Большая вероятность развития осложнений по части неврологии. Специалисты утверждают, что малыши-кесарята, за счет того, что были лишены возможности пройти родовые пути матери, более уязвимы, чем дети, рожденные естественным путем.
Возможно повышение внутричерепного давления и болей в голове в будущем.
Согласно исследованию американских медиков , высока вероятность развития ожирения во взрослом возрасте по сравнению с детьми, рожденными через естественные родовые пути. По мнению исследователей при кесаревом сечении есть вероятность попадания в кишечник ребенка бактерий, которые с течением времени изменяют скорость обмена веществ в организме, что приводит к появлению чрезмерного чувства голода и перееданию.
Редко, но случается так, что хирург во время надреза на стенке матки может случайно повредить мягкие ткани ребенка.
Грудное вскармливание после кесарева сечения
При использовании регионарной анестезии сразу после операции можно приложить малыша к груди на на 5-10 минут, чтобы стимулировать выработку грудного молока.
Считается, что наладить полноценное естественное вскармливание после кесарева несколько сложнее, чем после физиологических родов. Связано это с тем, что в большинстве случаев роженице для профилактики осложнений прописываются антибактериальные препараты, которые несовместимы с грудным вскармливанием (ГВ). К тому же после операции женщина не всегда в состоянии постоянно находиться рядом с новорожденным и кормить его. Поэтому нередко первые несколько дней ребенка кормят смесями. Большинство детей после смеси неохотно берут грудь и мамы, ввиду своей усталости и общего не совсем нормального самочувствия, сдаются и прекращают попытки наладить ГВ. Но это не всегда оправдано. Имея твердое желание кормить своего ребенка грудью, нужно проявить некоторую настойчивость: не предлагать ребенку смесь даже в том случае, если он наотрез отказывается брать грудь, кормить через боль (которая обязательно будет проявлять себя первое время после начала ГВ). После кесарева полноценное грудное молоко может прийти позже, чем это обычно бывает после естественных родов. Поэтому необходимо первые дни после родов активно кормить ребенка и сцеживаться, таким образом лактация постепенно будет увеличиваться. Рекомендуется горячее питье и теплый душ. Другие рекомендации как увеличить количество грудного молока читайте на нашем сайте.
Женщина редко задумывается о том, как будет выглядеть шрам после операции до того, как родиться ребенок. Вот после рождения роженица уже начинает переживать о том, как некрасиво он выглядит. Стоит сказать, что при плановом кесаревом сечении надрез чаще всего делается поперечным, в самом нижнем сегменте живота. Такой шрам можно спрятать без проблем под нижним бельем. Выглядит он аккуратно, как длинная полоска рубцовой ткани. Экстренное кесарево чаще всего проводится чрез вертикальный надрез на животе, поэтому шрам после него остается заметным и широким. Если вид шрама смущает женщину, то его можно будет в дальнейшем подкорректировать с помощью лазерной шлифовки, микродермабразии, пластического иссечения и химического пилинга. Первые три способа является наиболее эффективными. Пластическое иссечение способно практически полностью убрать шрам, но процедура довольно дорогая и имеет много противопоказаний к проведению.
Как выглядит шрам после кесарева сечения
Шрам от кесарева при горизонтальном разрезе Джоэла-Кохена
Шрам от кесарева при горизонтальном разрезе по Пфанненштилю
Шрам от кесарева при вертикальном разрезе
Беременность после кесарева сечения
Акушеры говорят, что повторная беременность после кесарева не должна быть раньше, чем спустя 2-3 года после операции. Связано это с тем, что на матке должен сформироваться правильный рубец, в противном случае повторная беременность может спровоцировать его расхождение. Именно за 2-3 года шрам рубцуется и можно планировать следующего ребенка. Но перед зачатием важно посетить врача и пройти УЗИ для оценки состояния шва. Особое внимание после операции должно уделяться вопросу контрацепции, так как аборт не менее опасен, чем случившаяся ранняя беременность.
Последующие родоразрешения после кесарева сечения не всегда проводятся операцией, возможны и естественные роды. Все будет зависеть от показаний и противопоказаний к кесареву сечению.
Малое кесарево сечение - это операция, которая проводится по плану либо по срочным показаниям, когда нужно извлечь плод безопасным методом для сохранения жизни матери или ребенка. Извлечение плода искусственным путем может постановляться заранее врачом по медицинским показаниям, если для этого учтены все показатели здоровья. Также важно понимать, что кесарево часто опасно для женщин, которые перенесли уже операцию или аборт. Все, что нужно знать мамам о последствиях операционного вмешательства, рассказано далее в статье.
История возникновения
Кесарево сечение является частью медицинских манипуляций с древнейших времен, и в отношении этого существует много легенд. Согласно греческой мифологии, Аполлон изъял Асклепия, основателя знаменитого культа религиозной медицины, из живота матери. Многочисленные ссылки на кесарево сечение появляются в древнем индуистском, египетском, греческом, римском и другом европейском фольклоре. Древние китайские гравюры изображают процедуру на кажущихся живыми женщинах. Мишнагот и Талмуд запрещали приношение новорожденных к жизни в качестве ритуала, когда близнецы рождались кесаревым сечением, но отказывались от ритуалов очистки женщин после хирургического вмешательства. Прерывание беременности кесаревым сечением тогда вовсе не делалось, так как плод удаляли «в живую», вынимая из женщины и отделяя от стенок матки.
Тем не менее ранняя история кесарева сечения остается окутанной мифом и имеет сомнительную точность. Даже происхождение термина «кесарево сечение», по-видимому, со временем исказилось. Считается, что он происходит от хирургического рождения Юлиана Цезаря, однако это кажется маловероятным, так как его мать Аурелия, как считается, жила во время вторжении своего сына в Британию. В то время процедура могла быть выполнена только, когда мать была мертва или умирала, как попытка спасти ребенка для государства, желающего увеличить свое население. Римский закон постановил, что всем женщинам, которые так рожали, должны были делать разрез, следовательно, сечение.
Другие возможные латинские истоки включают в себя глагол caedare, что означает сокращение, и термин caesones, который применялся к младенцам, родившимся после посмертных операций. В конечном счете, мы не можем быть уверены в том, где и когда был получен термин «кесарево». До шестнадцатого и семнадцатого веков процедура была известна как кесарево сечение. Термин претерпел изменения после публикации в 1598 году книги Жака Гиллимо об акушерстве, в которой он ввел термин «раздел». Все чаще после этого слово «раздел» заменяли понятием «операция».
Эволюция развития операционного вмешательства
В течение истории кесарево сечение в разное время означало различные понятия. Показания к нему резко изменились с древних времен до наших дней. Несмотря на редкие предпосылки к операциям для живых женщин, первоначальная цель состояла в основном в том, чтобы вытащить ребенка из мертвой или умирающей матери; это было проведено либо в довольно тщетной надежде спасти жизнь ребенка, либо, как это обычно требуется религиозными указами, чтобы ребенок мог быть похоронен отдельно от матери. Прежде всего это было крайней мерой, и операция не была предназначена для сохранения жизни матери. Только в девятнадцатом веке такая возможность действительно попала в компетентность медицинской профессии, и тогда малое кесарево сечение стало шансом для детей на спасение.
Тем не менее были спорадические ранние сообщения о героических усилиях по спасению жизни женщин. В средние века, в период застоя в науке и медицине не прекращались попытки проведения операции для сохранения жизни и здоровья как матери, так и плода. Возможно, первым сообщением о матери и ребенке, переживших малое кесарево сечение, является история, произошедшая в Швейцарии в начале шестнадцатого века, когда женщине проводилась операция Якобом Нуфером. После нескольких дней схваток и помощи тринадцати акушерок роженица не могла родить своего ребенка.
Ее отчаянный муж в конечном итоге получил разрешение местных властей на проведение кесарева сечения. Мать жила и впоследствии родила пятерых детей, включая близнецов. Ребенок вырос и умер в возрасте 77 лет. Поскольку эта история была записана спустя более 80 лет, историки сомневаются в ее точности. Подобный скептицизм может быть применен и к другим ранним сообщениям о вскрытии брюшной полости, которые выполнялись женщинами на себе самих.
Раньше операции могли проводиться без профессиональной консультации из-за отсутствия квалифицированных врачей. Это означало, что кесарево могло быть предпринято на более ранней стадии вынашивания плода из-за чрезвычайных ситуаций. В этих условиях шансы спасти роженицу или малыша были выше. Эти операции выполнялись на кухонных столах и кроватях без доступа в больничные учреждения, и это, вероятно, было преимуществом до конца девятнадцатого века, так как хирургия в больницах была «насыщена» инфекциями, передаваемыми между пациентами, часто посредством грязных рук медицинских работников.
Совершенствование и развитие медицины
Благодаря своей работе в животноводстве, Нуфер также обладал разными анатомическими знаниями. Одним из первых шагов при выполнении любой операции является понимание связующих органов и тканей, знаний, которые едва ли можно было получить до современной эпохи. В течение шестнадцатого и семнадцатого веков, с расцветом эпохи Возрождения, многочисленные работы иллюстрировали человеческую анатомию в деталях. Монументальный общий анатомический текст De Corporis Humani Fabrica, опубликованный в 1543 году, изображает нормальные женские половые органы и структуры брюшной области. В восемнадцатом и начале девятнадцатого века патологоанатомы и хирурги значительно расширили свои знания о нормальной и патологической анатомии человеческого тела.
К более поздним годам врачи получили широкий доступ к человеческим трупам, изменились акценты в медицинском образовании, что позволяло студентам-медикам изучать анатомию посредством личностного рассечения и проведения малого кесарева сечения на женских трупах. Этот практический опыт улучшил понимание строения человека и лучше подготовил врачей к проведению операций.
В то время, конечно, этот новый вид медицинского образования все еще был доступен только мужчинам. С накоплением знаний с семнадцатого века женщины-дежурные были понижены в должности до врачей детских отделений. В начале 1600-х годов Чемберлен в Англии внедрял в деятельность акушерские щипцы, чтобы вытаскивать плоды из родового канала, которые иначе не могли быть уничтожены. В течение следующих трех столетий мужчины-акушеры постепенно овладели навыками для проведения подобных операций, а женщин и вовсе отстранили от подобной работы. Позже стали делать медикаментозный аборт после кесарева сечения, как метод искусственного извлечения плода. Но эта методика считалась крайней, поэтому широкое распространение получила спустя десятилетия.
Аборт через кесарево сечение: процедура операционного вмешательства
Кесарево сечение - это тип операции, используемой для извлечения ребенка. Плод вынимается хирургическим путем через разрез в животе матери, а затем второй разрез в матке. Самые частые показания к малому кесареву сечению - это:
- Ожирение.
- Диабет.
- Возраст женщины.
- Различные болезни.
Другими причинами являются использование эпидуральных препаратов и методов, которые вызывают трудности при родах, поскольку из-за них появляются осложнения, которые могут привести к необходимости хирургического вмешательства. Хотя рождение через кесарево может спасти жизнь как матери, так и ребенку, акушеры и гинекологи выразили обеспокоенность в связи с тем, что операции могут быть чрезмерными, и они рекомендовали обойтись только экстренными ситуациями, когда действительно требуется такое вмешательство. На женских форумах малое кесарево сечение обсуждается с разных сторон: кто-то против, кому-то приходилось несколько раз проводить из-за показаний.
Однако исследования показали, что женщины, у которых были операции кесарева, пытаясь родить вторых детей естественным путем, практически не имели риска развития осложнений, таких как:
- необходимость переливания крови;
- незапланированная гистерэктомия.
Один из способов уменьшить количество операций - просвещать женщин о преимуществах естественных родов. Раньше треть детей рождались хирургическим методом, и «мода» пошла с Запада, когда стало популярно не портить фигуру и не кормить грудью.
Аборт после перенесенной операции кесарева
Сечения делают только через шесть-двенадцать месяцев после операции. Как он будет осуществлен (вакуумным, медкиаментозным либо инструментальным способом) - решает только лечащий врач. В последнем случае, когда выскабливают плод с матки, роженицы в будущем не всегда могут иметь детей. Многие считают, что аборт кесаревым сечением - это очень удобно. Однако перед тем как решиться на такое, нужно взвесить все за и против.
С другой стороны, незапланированная беременность требует аборта после кесарева сечения, и это может быть единственным шансом для спасения жизни матери. Например, ей не рекомендуют рожать вовсе или слишком рано. В таких случаях важно вовремя спохватиться, чтобы не усугубить собственное здоровье. Аборт после КС также может быть рекомендован тем лицам, у кого была зафиксирована сердечная и почечная недостаточность. Если роженице угрожает опасность невынашивания плода, то ей может быть рекомендовано освободиться от него.
Аборт после КС делают на ранних стадиях беременности, особенно если после кесарева прошел год или менее. В таком случае женщина не сможет нормально выносить малыша из-за риска разрыва шва на матке.
Как готовят женщину к операции: начало и техника проведения кесарева
Чтобы подготовиться к операции, роженице вводят через капельницу все те витамины и лекарства, которые ей нужны будут во время нахождения под наркозом. Ее живот будет вымыт, а волосы в лобковой области удалены. Катетер (трубка) помещается в мочевой пузырь для удаления мочи, и он останется там до следующего дня после окончания операции. Женщинам обычно делают региональную анестезию либо ставят эпидуральный, или спинальный блок, который снимает чувствительность в области нижней части тела. Но это позволяет матери бодрствовать и слышать, когда рождается ребенок.
Это, как правило, более безопасно, чем общая анестезия, когда женщина полностью погружается в сон во время родов. Техника малого кесарева сечения давно изучена, и в последние десятки лет применяется именно в таком виде во избежание остановки сердца у роженицы. Акушеры будут использовать хирургический нож, чтобы сделать горизонтальный разрез на брюшной стенке - обычно вдоль линии бикини, что означает его низкое расположение. Это также новый метод, и создан он для того, чтобы женщины не стеснялись своего тела на пляже или дома, надевая нижнее белье. Некоторым роженицам делают вертикальный надрез, если плоды расположены неправильно или их более 2-3.
После того как брюшная полость открыта, отверстие делается в матке. Обычно техника малого кесарева сечения подразумевает боковой (горизонтальный) разрез, который разрывает амниотический мешок, окружающий ребенка. Как только эта защитная мембрана сорвана, малыш изымается из матки, пуповина перекрывается и плацента удаляется. Плод рассматривается, а затем возвращается к матери для контакта «кожи с кожей».
После того как ребенка достали и послеродовые процедуры окончены, разрезы, сделанные в матке матери, зашиваются швами, которые в конечном итоге растворятся под кожей. Брюшная полость закрыта стежками или скобами, которые удалятся до того, как женщина покинет больницу.
Роженица обычно проводит от одного до двух часов в операционной, в зависимости от того, возникают ли какие-либо осложнения во время родов. После операции она будет переведена в родильное отделение больницы. Если после выполнения техники операции кесарева сечения последуют угрозы жизни и здоровья матери, например удаление матки или труб, женщину вновь прооперируют для спасения жизни.
После кесарева женщина может провести от двух до четырех дней в больнице, но может потребоваться до шести недель, чтобы полностью прийти в себя. Возможно, родился недоношенный ребенок, есть осложнения, болезни и так далее. Живот будет болеть долго, так как повреждаются и кожа, и нервные клетки. Женщинам капают болеутоляющие средства, чтобы облегчить послеоперационную боль. Все препараты применяются примерно две недели после рождения малыша. У матерей также может наблюдаться кровотечение в течение примерно четырех-шести недель после хирургического вмешательства, как и у тех, кто родил самостоятельно. Ей также рекомендуется воздержаться от:
- полового контакта на несколько недель;
- подъема тяжестей свыше одного килограмма;
- занятий спортом;
- стрессовых ситуаций.
Стоит отметить, что все хирургические вмешательства могут быть плановыми, когда ожидается рождение двойни, у матери имеются хронические заболевания, или внеплановыми, когда ситуация требует срочных мер, например у женщины резко повысилось артериальное давление.
Когда делают малое кесарево сечение - показания к операции по разным причинам
- У вас было уже кесарево сечение с «классическим» вертикальным разрезом матки (это относительно редко) или горизонтальным. Оба эти фактора значительно увеличивают риск разрыва матки во время потуг. Если у вас был только один разрез матки горизонтального типа, вы можете рожать самостоятельно, однако чаще всего женщины сами желают операций, ожидая, что шов разойдется.
- У вас была какая-то другая инвазивная маточная операция, такая как миомэктомия (хирургическое удаление миомы), которая увеличивает риск того, что матка может разорваться во время родовой деятельности.
- Вы уже рожали двух и более детей. Возможно, техника операции малого кесарева сечения понадобится и тем, кто уже рожал. Тонус мышц матки слабый, могут быть осложнения. Особенно если роженица ждет двойню.
- Ожидается, что ребенок будет очень крупным (состояние, известное как макросомия).
- Ваш врач, скорее всего, порекомендует кесарево в том же случае, если вы страдаете диабетом, или у вас родился до этого ребенок, который перенес серьезную травму во время родов. Во избежание осложнений плода рекомендуется не рисковать и довериться профессионалу.
- Ваш ребенок расположен вниз ножками или поперечно телу. В некоторых случаях, когда беременность многоплодная, а один из плодов расположен вниз ножками, рождение происходит смешанным типом - малыш, который опускается в родовые пути ягодицами, рождается мамой самостоятельно, а второй извлекается путем кесарева. При этом мало выделений после кесарева сечения быть не может, все идет по плану, как после естественных родов.
- У вас предлежание плаценты (когда плацента настолько мала в матке, что покрывает шейку матки).
- У вас наблюдается крупный фиброз, что делает естественные роды сложными или невозможными.
- Ребенок имеет аномалию, из-за которой естественное рождение может быть рискованным, например некоторые случаи открытых дефектов нервной трубки.
- Вы ВИЧ-инфицированы, а анализы крови, проведенные в конце беременности, показывают, что у вас высокая вирусная опасность для плода.
Обратите внимание, что врач запланирует операцию не ранее, чем на 39 неделю, - если только у вас нет медицинских показаний к преждевременному рождению. Чтобы операция прошла успешно, мать заранее должна обследоваться. Как правило, диагностику проводят непосредственно перед родами или незадолго до запланированной даты.
Незапланированное кесарево: когда стоит острая необходимость в операции?
Возможно, вам понадобится незапланированная операция. Показаниями к малому кесареву сечению в таком случае являются такие состояния:
- У вас есть генитальная вспышка герпеса. Когда тело испытывает сильнейшее напряжение, раны расширяются, способствуя невольному заражению ребенка. Кесарево поможет избежать инфицирования.
- Ваша шейка матки перестает расширяться или ваш ребенок перестает двигаться по родовому каналу, а попытки стимулировать схватки, чтобы помочь малышу двигаться вперед, не дали результатов. Это серьезные основания для извлечения плода.
Отдельно врачи выделяют срочную операцию, и она отличается от незапланированной тем, что есть угроза жизни ребенка. Однако она бывает обнаружена не раньше, чем за час-два до самих родов. Именно в таких случаях акушеры принимают экстренные меры:
- Частота сердечных сокращений у ребенка вызывает опасения, и для продолжения работы мышцы плод следует извлекать хирургическим путем.
- Пуповина окутывает шею ребенка, проходя через шейку матки (пропадающий шнур). Если это будет обнаружено, плод извлекают тут же, не дожидаясь схваток. Пропадающий «шнур» может перекрыть кислород.
- Ваша плацента начинает отделяться от стенки матки (отслойка плаценты), что означает, что малыш не получит достаточного количества кислорода.
Перед срочной или незапланированной операцией врачи должны получить согласие от супруга или отца ребенка. Если его нет, разрешение берется через главного врача. Родственники в таких ситуациях не имеют права голоса, поскольку к плоду они никак юридически не относятся. Когда речь идет о спасении женщины, разрешено участие родителей роженицы. Затем приходит анестезиолог, чтобы просмотреть различные варианты притупления боли.
Проведение операции - как это происходит?
В наши дни редко бывает назначена общая анестезия, за исключением чрезвычайных ситуаций, если вы по какой-то причине не реагируйте на специальные препараты (например, эпидуральный или спинальный блок). Скорее всего, вам дадут анестезирующее средство, которое поспособствует онемению нижней половины вашего тела, но не даст вам заснуть во время изъятия плода.
Вам может быть введен антацидный препарат для питья перед операцией в качестве меры предосторожности. Если возникает чрезвычайная ситуация, может потребоваться общая анестезия, однако пока вы находитесь в бессознательном состоянии, может возникнуть рвота. Рвотные массы невольно могут попасть в легкие. Антацид нейтрализует желудочную кислоту, поэтому она не повредит легочную ткань. Также будут даны антибиотики, чтобы предотвратить инфекцию после операции. Анестезия введена, и экран поднимается над талией, чтобы роженице не пришлось наблюдать процесс хирургического вмешательства. Если вы хотите засвидетельствовать момент рождения, попросите медсестру немного опустить экран, чтобы вы могли видеть ребенка.
Как только анестезия начнет действовать, живот будет смазан антисептиком, и врач сделает небольшой горизонтальный разрез на коже над лобковой костью. Когда хирург достигнет мышц живота, он отделит их (обычно вручную) и раздвинет, чтобы обнажить матку внизу. Это сложный вид операции, так как риск задеть плод велик, да и последующая беременность зависит от навыка врача. Не нужно ссылаться на отзывы - малое кесарево сечение для всех проходит по-разному.
Когда доктор дойдет до матки, он сделает горизонтальный разрез в нижней ее части. Это называется разрезом малой поперечной матки. В редких случаях врач выбирает вертикальный или «классический» надрез. Это редко случается, например когда малыш рождается раньше срока или ему требуется срочная помощь в появлении на свет. Судя по отзывам, беременность после малого кесарева сечения возможна благодаря инновационным методам извлечения плода. Ткани быстро заживают и восстанавливаются.
Закрытие тканей и наложение швов
Как только пуповина будет пережата, у вас будет шанс увидеть ребенка, правда, ненадолго. Пока персонал обследует новорожденного, врач достанет плаценту и начнет зашивать ткани. Закрытие матки и живота займет намного больше времени, чем открытие, обычно около тридцати минут. После обследования малыша на руки не дают, чтобы роженица не напрягалась. Родственники сразу же могут взять ребенка на руки, но чаще его отдают супругу, который показывает новорожденного мамочке. Далее его переодевают, педиатр и неонатолог выдают заключение о состоянии здоровья. Малыш также получает все прививки, делаются заборы крови, анализы и все мероприятия для установления и выявления скрытых патологий.
Одни врачи рекомендуют женщине сразу же приступать к кормлению, чтобы как можно раньше приучить малыша к груди. Другие советуют повременить с началом естественного вскармливания, так как в молоке женщины могут быть анальгезирующие и антибактериальные вещества после операции. Чтобы молоко не пропало, роженицам рекомендуется постоянно сцеживаться. Часто матери жалуются, что им не удается начать вскармливание из-за отсутствия сокращений в маточном слое. Однако это миф - все, что нужно делать, это постоянный массаж груди, теплое мытье без мыла и осушителей кожи.
Швы, используемые для закрытия разреза в матке, будут растворяться. Окончательный слой - кожный - может быть закрыт стежками или скобами, которые обычно удаляются через три дня или две недели (врач может выбрать использование стежков, которые растворяются).
После того как операция будет завершена, роженицу помещают на четыре-пять часов в отделение реанимации, чтобы понаблюдать, как идет восстановление и нет ли осложнений. Если вы планируете кормить грудью, попробуйте сделать это сразу же. Лучше всего выбрать удобную позу «на боку», чтобы мышцы живота не напрягались, и ребенок мог чувствовать тепло матери. В течение трех дней будут ставить обезболивающие препараты, чтобы снизить дискомфорт. Многих интересует вопрос о том, когда можно беременеть. Малое кесарево сечение является сложной операцией, и мамам рекомендуют тщательно предохраняться в течение полугода. Оптимальным сроком восстановления матки после хирургического вмешательства считается пять лет, организма - три года.
Погодок молодая пара может родить, но только тем же способом, как в предыдущем случае. Каждое последующее сечение увеличивает шанс преждевременного рождения последующего ребенка из-за неэластичности матки и «разорванности» тканей. У женщины месячные после малого кесарева сечения пойдут так же, как у естественно рожавшей, они могут быть скуднее или обильнее. Все зависит от возраста организма и от способности к восстановлению. Мало выделений после кесарева сечения бывает среди мам старше тридцати лет, а у молодых девушек организм восстанавливается согласно своему биологическому циклу.
Врач должен до выписки проконсультировать молодую маму в отношении всех вопросов, предупредив, что в течение 42 дней после родов она еще находится под наблюдением и ответственностью принимающего роды.
Согласно отзывам, малое кесарево сечение - это важная операция как для мамы, так и для ребенка. Она может быть назначена в случае хронических заболеваний роженицы, неправильного положения плода и других факторов, которые могут служить угрозой для рождения здорового малыша. Восстановление после КС происходит чуть сложнее, чем после естественных родов. Однако все зависит от индивидуальности организма мамы.
