Туберкулезный перитонит. Особенности диагностики и лечения туберкулезного перитонита Туберкулезный перитонит классификация
Поражение брюшины встречается как самостоятельное заболевание и как осложнение при туберкулезе органов брюшной полости и мезентериальных лимфатических узлов. Как и туберкулезный мезаденит, поражение брюшины является заболеванием преимущественно молодого возраста.
Различают две основные формы: экссудативную и слипчивую, или пластическую.
Экссудативная форма отличается увеличением живота за счет скопления в нем жидкости. Характер ее серозный, серозно-гнойный, иногда кровянистый. В осадке серозного выпота преобладают лимфоциты и изредка удается найти микобактерии туберкулеза. Брюшина утолщена, гиперемирована, усеяна мелкими бугорками или казеозными бляшками, местами изъязвляющимися.
При легкой перкуссии определяется притуплённый звук: при перемене положения границы тупости меняются; симптом флюктуации. Спайки создают гнездное расположение экссудата, границы тупости изменяются при этом медленно или совсем не изменяются при перемене положения. После эвакуации жидкости нередко прощупываются пакеты увеличенных лимфатических узлов.
Течение болезни различное. В одних случаях после однократного откачивания жидкости наступает обратное развитие процесса, в других - выздоровление затягивается. Появление спаек и казеозно-язвенных изменений резко ухудшает исход. Прогноз при экссуда-тивной форме несколько более благоприятный, чем при спаечной.
Слипчивая форма образуется как результат осложненного течения мезаденитов, туберкулеза органов брюшной полости, лимфо-ге-матогенной диссеминации из бронхиальных и шейных лимфатических узлов. При этой форме наряду со специфическими изменениями создаются условия повышенной экссудации фибриногена в брюшную полость, который образует наложения на брюшине, спайки. Между ними гнездно располагается выпот. Значительно выражены интоксикация, боли, метеоризм, диспепсические расстройства, часты явления частичной кишечной непроходимости. При казеозио-язвенном компоненте могут образовываться кишечные свищи с инфицированием участков брюшины, истощение.
Живот умеренно вздут, иногда несимметричен, реже втянут. Иногда перкуссия вызывает боли. При перкуссии живота характерна неравномерность получаемого звука - участки притупления (осум-кованный экссудат) чередуются с участками тимпанита (раздутые газом петли кишок). Стенки живота напряжены. На уровне пупка прощупывается скрученный сальник. При рентгенологическом контрастном исследовании определяется фиксация петель тонкого кишечника и илео-цекального отдела, газ в тонком кишечнике, иногда отдельные петли его раздуты и деформированы. Температура длительно фебрильная.
Реакция на туберкулин выраженная, за исключением редких случаев отрицательной анергии. Для этиологической диагностики поражения органов брюшной полости, помимо градуированной туберкуг линовой пробы, большое значение имеет очаговая реакция на подкожное введение установленной титрованием дозы туберкулина.
Основным методом лечения является длительное систематическое применение антибактериальных препаратов. При часто повторяющихся приступах кишечной непроходимости показано оперативное вмешательство.
Перельман М. И., Корякин В. А.
Туберкулезный перитонит - редкая локализация туберкулеза. Встречается преимущественно у лиц молодого возраста.
Патогенез и патологическая анатомия.
Туберкулезный перитонит - туберкулезное воспаление брюшины - возникает как осложнение туберкулеза органов брюшной полости (мезаденит) или генерализованного туберкулеза (гематогенно-диссеминированная форма, полисерозит). Может в редких случаях протекать как самостоятельное заболевание.
Различают экссудативную и слипчивую (пластическую) формы перитонита. При экссудативной форме в брюшной полости содержится серозная, серозно-гнойная или геморрагическая жидкость.
В осадке серозного выпота преобладают лимфоциты. Брюшина утолщена, гиперемирована, содержит множество бугорков или казеозных бляшек. В тяжелых случаях очаги на брюшине изъязвляются.
При посеве жидкости на среды иногда удается обнаружить МБТ
Возникновение слипчивой формы перитонита связано с распространением воспаления на брюшину в результате прогрессирования мезаденита, туберкулеза кишечника.
При этой форме в полости брюшины скапливается экссудат с повышенным содержанием фибриногена, при его организации на брюшине образуются множественные спайки. Между спайками могут сохраняться один или несколько осумкованных выпотов.
Симптоматика . Больных беспокоят боли в животе, диспепсические расстройства, метеоризм, симптомы частичной непроходимости кишечника.
При экссудативной форме перитонита живот увеличен за счет скопления в нем жидкости, при слипчивой - умеренно вздут, асимметричен, иногда втянут. Пальпация живота и перкуссия вызывают боль.
Участки притупления при перемене положения больного меняются, выявляется симптом ундуляции Стенки живота напряжены, определяются симптомы воспаления брюшины.
Диагностика . Диагноз туберкулезного перитонита подтверждают данными цитологического и микробиологического исследований экссудата из брюшной полости.
Поскольку в перитонеальном экссудате МБТ обнаруживаются редко, используют иммуноферментный анализ на содержание противотуберкулезных антител, выявляющихся у большинства больных туберкулезным перитонитом, эффективен метод полимеразной цепной реакции.
Информативна пункционная биопсия брюшины, выполняемая с помощью специальной иглы или при эндоскопии брюшной полости.
Для выяснения этиологии заболевания большое значение имеет постановка туберкулиновых проб: у больных туберкулезным перитонитом реакция на туберкулин обычно выраженная.
При подкожном введении туберкулина возможна очаговая реакция в виде появления или усиления боли в брюшной полости.
Лечение . Основным методом лечения больных туберкулезным перитонитом является длительная и непрерывная (не менее 12 мес) комплексная химиотерапия.
Ее проводят на фоне десенсибилизирующих и рассасывающих жидкость лекарственных средств (кортикостероидные препараты, витамины и др.).
При большом накоплении экссудата в брюшной полости показана его эвакуация. Для восстановления проходимости кишечника применяют хирургические методы лечения.
Хронический и туберкулезный перитонит
— это такие патологии в следствии которых в первом случае в течение долгого времени имелся застойный асцит.А туберкулезный перитонит эта патология является вообще наиболее частой формой хронического перитонита.
Эта патология, встречается очень редко. Относительно часто находят его при вскрытии больных, у которых в течение долгого времени имелся застойный и потому повторно производились проколы. В редких случаях хронический перитонит присоединяется к тяжелым заболеваниям (язвенным процессам) в кишечнике. Так, например, иногда он наблюдается после брюшного тифа.
Помимо этого, хронический перитонит может развиться как следствие острого перитонита. Подобный исход хотя и редко, но все же иной раз встречается в более легких, не ведущих сразу к смерти формах острого воспаления брюшины. Осумкованные перитонитические экссудаты часто, как это явствует из вышеизложенного, принимают хроническое течение.
Весьма неясно происхождение тех случаев, которые без видимой причины протекают с самого начала хронически. Иногда повод, по всей видимости, дает травма живота; в других случаях в основе болезни лежат особые конституциональные влияния (алкоголизм и т. д.), которым можно было бы приписать причинное значение.
Обычно у детей, но также и у взрослых наблюдаются иногда подобные простые экссудативные перитониты (с серозным экссудатом). Вполне возможно, что здесь играют роль различные возбудители воспаления. По частоте первое место принадлежит туберкулезным перитонитам. Аналогично плевриту многие случаи по-видимому первичного „простого» перитонита оказываются впоследствии туберкулезными.
Туберкулезный перитонит
Эта патология является вообще наиболее частой формой хронического перитонита. Часто он представляет собою частичное проявление уже неоднократно нами упоминавшегося туберкулеза серозных оболочек. В этих случаях он возникает при переходе туберкулезного процесса с плевры через грудобрюшную преграду. Другая возможность происхождения туберкулезного перитонита заключается в заражении брюшины с соседних, пораженных туберкулезом органов.
Наиболее часто источником заражения служат туберкулезные язвы кишечника или пораженные туберкулезом позадибрюшинные и брыжеечные лимфатические железы. Нередко туберкулезный перитонит развивается у женщин как осложнение туберкулеза половых органов. При туберкулезе матки находят иногда туберкулез труб, возникший вследствие прямого распространения процесса. Отсюда туберкулезные бациллы попадают непосредственно в брюшную полость и дают повод к развитию туберкулезной инфекции.
В заключение следует упомянуть, что при общем милиарном туберкулезе на брюшине могут возникнуть в большом количестве бугорки, которые, однако, как правило, не имеют особого клинического значения.
Раки различных органов, давая метастатические высыпания на брюшину, могут повести к распространенным хроническим воспалениям ее (peritonitis carcinomatosa) (см. пиже).
Патологическая анатомия
- В тяжелых случаях хронического перитонита брюшина большей частью заметно утолщена. Очень многочисленны и распространены различные сращения кишечных петель друг с другом и с соседними органами. Образовавшиеся сращения часто еще рыхлы и легко отделимы, но бывает, что свернувшийся клубок кишек распутать довольно трудно.
- Печень и селезенка заключены иногда в крепкие, плотные капсулы, обладающие твердостью хряща и внешностью сахарной головы.
- В сальнике и брыжейке заметны иногда значительные явления сморщивания. Они часто плотно срастаются с брюшными органами (peritonitis obliterans, р. dejormans). Благодаря этому сальник может превратиться в один единственный толстый тяж.
- Жидкий экссудат встречается в незначительных количествах, а иногда и совсем отсутствует. При простом хроническом перитоните он имеет обычно мутный, серозный, гораздо реже жидкий гнойный характер.
- В жидкости часто находятся остатки фибринозных масс. Если при жизни больного делались повторные проколы живота, то на внутренней поверхности брюшной стенки отдельные места уколов распознаются по наступившим кровоизлияниям, сращениям и т. д.
- В редких случаях после прокола при асците наблюдалась своеобразная форма хронического перитонита, при которой почти вся брюшина была покрыта новообразованными, пронизанными большими кровоизлияниями, отложениями фибрина хронический геморрагический перитонит с образованием гематом (Фридрейха) .
При туберкулезном заболевании брюшины в клиническом отношении целесообразно различать две формы:
- туберкулез (острый и хронический) брюшины (протекающий большей частью хронически)
- Брюшина покрыта многочисленными маленькими милиарными или несколько большими (до величины горошины) бугорками, при чем, однако, нет сколько-нибудь значительных воспалительных изменений
- туберкулезный перитонит.
- Наоборот, при настоящем туберкулезном перитоните воспалительные изменения на брюшине, в том виде, в каком они были описаны выше, выражены обычно довольно резко. Иногда только более точное микроскопическое исследование с целью определения бугорков и творожистого распада в воспалительном новообразовании позволяют уверенно установить туберкулезный характер воспаления. Туберкулезный перитонит принимает обычно хроническое течение, так что часто приводит к многочисленным плотным сращениям отдельных брюшных внутренностей. Количество жидкого экссудата иногда довольно значительно, в некоторых же случаях, наоборот, невелико.
- При туберкулезном перитоните, так же, как и при туберкулезном плеврите, экссудат имеет нередко кровянистый характер. При долго длящемся туберкулезе брюшины сальник часто утолщен и вся брюшная полость выполнена опухолевидными массами (лимфатическими железами и т. п.). Иногда встречаются ограниченные туберкулезные заболевания брюшины. Здесь следует прежде всего упомянуть уже описанный выше илеоцекальный туберкулез. Из важнейших сопутствующих процессов, помимо туберкулеза других органов, следует назвать частое сочетание туберкулезного перитонита с .
Симптомы и течение болезни. Диагноз
Если хронический перитонит развивается из острого, то тяжелые явления последнего постепенно смягчаются, в то время как ряд других симптомов остается в том же положении. В остальных случаях хронического перитонита болезнь вначале развивается постепенно, как бы подкрадываясь.
Чувствительность живота никогда не достигает такой высокой степени, как это бывает при остром перитоните. Правда, иногда больные жалуются на тупые боли и ощущение давления в брюшной полости, но нередко боли совершенно или временно отступают на задний план. При объективном исследовании живота, как правило, находят умеренное вздутие его, часто не совсем равномерное, при чем отдельные, более вздутые кишечные петли выступают особенно рельефно.
В некоторых случаях вздутие живота совершенно отсутствует. Живот представляется плоским или впавшим, и брюшные покровы тверды и напряжены. Более значительное вздутие живота наступает тогда, когда количество жидкого экссудата увеличивается, или если развиваются распространенные туберкулезные новообразования.
Пальпация при некоторых формах хронического перитонита дает ряд характерных данных. Вышеупомянутые утолщения сальника и разнообразные соединительнотканные сращения между кишечными петлями прощупываются нередко в виде своеобразно резистентных мест и неровных выступов.
Превратившийся в комок сальник и опухшие лимфатические железы дают иногда ощущение настоящих опухолей. Следует еще упомянуть, что нередко, особенно при туберкулезном перитоните, удается прощупать нижний край увеличенной печени. Наоборот, в других случаях хронического перитонита анатомические изменения имеют такой характер, что сами по себе недоступны пальпации или затушевываются напряженными брюшными стенками, а также наличием жидкого экссудата.
Более значительные количества экссудата можно обнаружить, благодаря большему вздутию живота, посредством флюктуаций и перкуссии. При этом жидкость вследствие сращений и склеиваний кишек друг с другом не дает в общем значительных смещений при перемене положения больного. Это обстоятельство весьма ценно для дифференциального диагноза между перитонитическим экссудатом и свободным асцитом.
Нередко также перкуторный звук в значительной части живота притуплен, при чем нет значительного выпотевания жидкости. Это обстоятельство бывает вследствие утолщений брюшины, фибринозных отложений и т. д. Иногда в области печени прослушиваются перитонитические шумы трения.
Уже упоминалось, что вследствие натяжения и перегибов кишки при хроническом перитоните развиваются симптомы кишечного сужения. Перегибы двенадцатиперстной кишки и желчевыводящего протока могут повести к затяжной желтухе.
Мы описали одновременно объективные симптомы простого хронического и туберкулезного хронического перитонитов, потому что явления со стороны брюшной полости при этих заболеваниях одни и те же
.
Установить, что имеющийся налицо хронический перитонит носит туберкулезный характер, можно только после рассмотрения ряда других моментов. Принимаются во внимание общий habitus больного и этиологические моменты (наследственность, прежние туберкулезные заболевания).
Весьма важно точное исследование грудных органов. Если одновременно находят признаки туберкулеза легких или плеврита, то с большей степенью вероятности надо признать, что хронический перитонит тоже туберкулезного характера.Очень важны также наличие лихорадки и состояние пульса. Затяжная гектическая лихорадкт и продолжительная высокая частота пульса при умеренной лихорадке должны всегда возбудить подозрение на туберкулез. Чрезвычайно важен также характер экссудата, так как при туберкулезном перитоните преимущественно (пробная пункция) встречаются лимфоцитоз и примесь крови.
Однако при туберкулезном перитоните может быть также серозный экссудат, как это наблюдается при обыкновенном туберкулезном плеврите. Туберкулезные бациллы при туберкулезном перитоните в экссудате обычно не обнаруживаются.
Диагноз простого туберкулеза брюшины, без наличия одновременных значительных воспалительных изменений ее, большей частью затруднителен, нередко совершенно невозможен. Боли и чувствительность живота к давлению часто совершенно отсутствуют. Обычно существует только умеренное, зависящее от скопления жидкости, вздутие живота.
Если его находят у больных, которые страдают какими-либо другими определенными туберкулезными заболеваниями, то всегда возникает подозрение на простой туберкулез брюшины.
Нередко наблюдалось и представляет собою значительный интерес выше опоминавшиеся уже сочетание туберкулезного перитонита с циррозом печени. К явлениям хронического перитонита (боли, лихорадка) присоединяются еще признаки застоя в воротной вене (опухоль селезенки). Скопление жидкости в брюшной полости довольно значительно. Нередко больные являются определенными алкоголиками.
По нашему мнению, представляет собою первичное заболевание, которое в сочетании с общими последствиями алкоголизма обусловливает повышенное расположение к туберкулезной инфекции. Мне приходилось также наблюдать комбинацию сифилитической сморщенной печени с туберкулезным перитонитом. В других случаях туберкулезного перитонита хроническая туберкулезная инфекция может сама по себе быть также причиной одновременного цирроза печени.
Особого описания заслуживает уже упоминавшийся выше хронический перитонит у детей. Прежде всего мы можем указать описанный некоторыми авторами и не раз наблюдавшийся нами отчетливый, иногда даже довольно значительный, асцит у детей (от 2 до 10 лет). Причины его выяснить не удается, и через несколько месяцев он совершенно исчезает.
Дети при этом бывают большей частью бледнее, слабее, чем обычно, немного худеют, но более или менее значительные местные явления наблюдаются у них редко. Лихорадка может совершенно отсутствовать. Ввиду того, что эти случаи часто переходят в выздоровление, выяснить определенную анатомическую подкладку страдания не удается.
Вероятно, мы имеем дело преимущественно с легкой формой простого хронического перитонита. Однако само собой разумеется, что в основе асцита могут лежать и другие заболевания (врожденные сифилитические заболевания печени и т. д.).
Туберкулезный перитонит играет важную роль у детей как частичное проявление туберкулеза органов живота, который раньше носил название tabes mesaraica (atrophia mesaraica). Своим исходным пунктом, как уже упоминалось выше, туберкулез в этих случаях имеет кишечник. Обычно поэтому , брюшины, печени и брюшинных лимфатических желез находят одновременно.
Клинические явления: вздутие и болезненность живота, скопление в нем жидкости и т. д. зависят часто главным образом от туберкулезного перитонита. Сюда присоединяются нередко упорные , которые зависят от туберкулезных язв в кишках, затяжная интермиттирующая лихорадка, исхудание, малокровие, иногда также туберкулезные заболевания других органов (легкие, плевра, мозговые оболочки). Наоборот, в других случаях туберкулез ограничивается, исключительно органами живота.
Относительно дальнейшего течения хронического перитонита нам остается добавить немногое. Если мы имеем дело с простым хроническим перитонитом, то полное выздоровление возможно, хотя оно (исключая выше упомянутую форму у детей) бывает редко вследствие часто сопутствующих других патологических явлений.
Туберкулезный перитонит дает во многих случаях исключительно неблагоприятный прогноз и приводит в несколько недель или месяцев к смертельному исходу. Как мы два раза наблюдали сами, смертельный исход туберкулеза брюшины может произойти вследствие септического прободного перитонита, при чем туберкулезные очаги прободают снаружи стенку кишки.
Однако в некоторых случаях, также при хроническом туберкулезном перитонита,наблюдается благоприятный исход или по крайней мере значительное ослабление всех симптомов болезни. Это бывает иногда при так называемом первичном туберкулезе серозных оболочек (см. выше). Если другие органы при этом, особенно легкие и кишечник, не задеты туберкулезом, то экссудат может, как это бывает при туберкулезном плеврите, рассосаться. Понятно, излечение не бывает часто длительным, и впоследствии туберкулез заново вспыхивает в каком-либо другом органе.
Лечение
Количество средств, находящихся в нашем распоряжении и способных благоприятно влиять на течение хронического перитонита, невелико. Все-таки в некоторых случаях при тщательном лечении можно достичь довольно утешительных результатов. Большое значение имеет прежде всего общее лечение (длительное лечение покойным лежанием на свежем воздухе и пребывание на соответствующих курортах и в санаториях, заботливое питание таких больных, вскармливание и т. д.).
Однако особо благоприятное действие оказывает систематическое освещение живота искусственным горным солнцем. Нередко в тяжелых случаях мы видим от этого изумительно хорошие лечебные результаты. При хроническом туберкулезном перитоните с туберкулезом брюшных лимфатических желез могут быть испробованы лучи Рентгена.
Довольно благоприятные результаты получались в последнее время от хирургического лечения туберкулеза брюшины. Было сделано интересное, хотя и не вполне объяснимое наблюдение, что в некоторых случаях туберкулезного перитонита поразительно благоприятное влияние на дальнейшее течение болезни оказывает лапаротомия с возможно полным удалением экссудата (что никогда не достигается при обычном проколе живота). Иногда по-видимому эта операция может привести даже к полному выздоровлению.
Хотя относительно этого метода лечения необходимо собрать дальнейшие наблюдения, все же мы из личного опыта можем порекомендовать его применение в соответствующих случаях. Деталям его учит хирургия.
По мнению Р. Seth и соавт. (1974), туберкулезный перитонит следует заподозрить у любого пациента с неясными абдоминальными симптомами.
Различают следующие формы перитонита:
- 1. экссудативную
- 2. слипчивую
- 3. язвенную
- 1. При локализации туберкулёзных бугорков в поверхностном слое стенки брюшины воспалительный процесс протекает с превалированием экссудативной фазы.
Характеризуется образованием экссудата в брюшной полости. Заболевание развивается постепенно с появлением неопределённых болей в животе, неустойчивого стула, субфебрильной температуры, диспепсических расстройств на фоне выраженных симптомов интоксикации. При осмотре живот значительно вздут, болезнен, видны расширенные вены вследствие венозного застоя. Симптомы раздражения брюшины сглажены, определяется наличие асцитической жидкости. В большинстве случаев экссудативная форма туберкулёза брюшины протекает благоприятно, с полным рассасыванием экссудата.
2. При поражении более глубоких слоёв, где расположена соединительная ткань, преобладает продуктивная фаза воспаления с развитием слипчивого перитонита и образованием спаек между брюшиной и прилегающими к ней органами брюшной полости (такие как печень и селезёнка).
При слипчивой форме перитонита характерна волнообразность течения. Больные жалуются на общую слабость, боли в животе приступообразного характера, тошноту, рвоту. В течение длительного времени могут быть поносы, чередующиеся с запорами. При объективном исследовании определяются напряжение брюшной стенки и резкая болезненность по всему животу. У некоторых больных пальпируются плотные, различной формы опухолевидные образования, мало подвижные и часто безболезненные.
3. У части больных при экссудативных и слипчивых формах перитонита милиарные бугорки подвергаются творожистому расплавлению, образуя на париетальной и висцеральной брюшине казеозно-некротические язвы. Клинические проявления при этом выражены более ярко. Кожа и слизистые оболочки бледные, с цианотическим оттенком, черты лица заострены, глаза запавшие, частая рвота, живот вздут, язык сухой. Отмечается высокая температура тела. Заболевание протекает тяжело, часто наблюдаются осложнения в виде свищей во внутренние органы и наружу через брюшную стенку.
При гистологическом исследовании брюшины находят эпителиоидные клетки и клетки Пирогова--Лангханса.
Лечение
Больные туберкулезом кишечника нуждаются в длительной (и течение 12--18 мес.) противотуберкулезной химиотерапии, рекомендуется сочетанное применение изониазида, этамбутола и рифампицина. Важное значение имеют щадящая диета и симптоматическая терапия. При кишечной непроходимости, прободении кишечника, образовании кишечных свищей показана резекция пораженного участка кишки. При туберкулезном перитоните противотуберкулезная химиотерапия должна продолжаться не менее 18--24 мес.
Целесообразность сочетания химиотерапии с назначением глюкокортикостероидов для снижения интенсивности спаечного процесса и предупреждения стенозирования кишечника признается не всеми специалистами. Санаторно-курортное лечение лиц, перенесших абдоминальный туберкулез, проводится как в местных санаториях, так и на климатических курортах. Прогноз при абдоминальном туберкулезе серьезный, высокая летальность отмечается при язвенной форме туберкулеза кишечника.
В противотуберкулезном диспансере лица, перенесшие абдоминальный туберкулез, наблюдаются в группе V диспансерного учета. Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от динамики туберкулезного процесса и показанных лечебно-профилактических мероприятий.
Причины туберкулезного перитонита:
В большинстве случаев первичными очагами туберкулеза, существование которых в дальнейшем может привести к развитию туберкулезного перитонита, являются: туберкулез мезентериальных и бронхиальных желез, туберкулез легких, кишечника, женской половой сферы. Нередко туберкулезный перитонит является одним из компонентов сочетанного поражения ряда серозных оболочек - плевры, перикарда, т. е. одним из проявлений полисерозита. Во многих случаях развитию перитонита предшествует плеврит. Проникновение туберкулезной инфекции в брюшную полость и развитие туберкулезного перитонита может идти различными путями. В частности, возможен непосредственный путь внедрения инфекции из пораженных туберкулезом мезентериальных желез или при прорыве туберкулезной язвы кишечника. Особенно часто наблюдается лимфогенный путь
переноса возбудителя туберкулеза из плевральных полостей через трансдиафрагмальные лимфатические пути, устанавливающие связь между грудной и брюшной полостями.
Патогенез:
Патологическая анатомия туберкулезного перитонита характеризуется высыпанием бугорков на брюшине с рядом реактивных изменений последней. Сначала возникает гиперемия брюшины. Поверхность ее теряет обычную глянцевитость, становится мутной. Затем появляется прозрачный экссудат желтоватого или зеленоватого цвета. Иногда он становится красноватым, теряет прозрачность. Нередко на поверхности брюшины возникают фибринозные наложения, может наблюдаться резкое утолщение брюшины без образования спаек - так называемый пластический линит брюшины. В большинстве случаев при сухих формах перитонита развиваются сращения. Относительно редко образуются гнойно-казеозные очаги, отягощающие течение болезни. В зависимости от распространенности процесса различают разлитые (общие) и ограниченные (местные) формы туберкулезного перитонита, а в связи с характером течения процесса можно выделить относительно редко встречающиеся острые (в основном как проявление милиарного туберкулеза), в том числе и перфоративные перитониты и наблюдаемые наиболее часто хронические туберкулезные перитониты. Последние по характеру морфологических изменений, находящих свое отражение и в особенностях клинической картины, обычно разделяют на три группы: экссудативный, сухой и гнойно-казеозный туберкулезный перитонит.
1. Экссудативный туберкулезный перитонит характеризуется выпотом в брюшной полости,количество которого может достигать десятков литров. На поверхности брюшины обычно обнаруживаются единичные туберкулезные бугорки. Однако листки брюшины, как правило, изменены - тусклы, шероховаты, часто с белесоватым оттенком. В свою очередь эту форму туберкулезного перитонита ряд авторов разделяет на чисто экссудативную, экссудативно-слипчивую и фибропластическую в зависимости от преобладания тех или иных морфологических изменений.
2. Сухой туберкулезный перитонит характеризуется выраженной гиперемией,отечностью иутолщением листков брюшины, на которых обычно видны туберкулезные бугорки. Число их может быть весьма значительным. В брюшной полости выпота нет либо обнаруживается незначительное количество серозного экссудата. Следует иметь в виду необходимость дифференциации в подобных случаях туберкулезного перитонита с карциноматозом брюшины. При туберкулезном перитоните туберкулезные бугорки располагаются на брюшине, покрывающей кишечник, на сальнике, который в подобных случаях часто деформирован (сморщен). В сальнике бугорки нередко сливаются вместе и одновременно с деформацией его образуют большие плотные узлы и бугры, внешне напоминающие опухоли. Клинически эта опухолевидная форма сухого перитонита нередко дает основание для ошибочной диагностики злокачественных опухолей в брюшной полости.
3. Гнойно-казеозная форма перитонита характеризуется образованием множественных гнойников.Все формы туберкулезного перитонита могут вызвать значительные морфологические изменения и функциональные нарушения органов брюшной полости (в особенности в результате обширных спаек).
Симптомы туберкулезного перитонита:
Начало туберкулезного перитонита в одних случаях характеризуется достаточно определенно, но нередко заболевание развивается постепенно, незаметно и больные поступают под наблюдение врача лишь в период, когда клиническая картина достаточно выражена. Скрытое течение заболевания может продолжаться довольно долго. Появляются неспецифические признаки хронической интоксикации - нарушения аппетита, слабость, разбитость, быстрая утомляемость, головные боли, колебания настроения, периодические непродолжительные познабливания, повышенная потливость. Вскоре возникают неприятные ощущения в животе, главным образом в нижней его части и в подвздошных областях. Нередко нарушается стул: наклонность к поносам до 3-4 раз в сутки, в более редких случаях - к запорам. При бурном развитии заболевания иногда наблюдается повторная рвота. Периодически возникают тянущие боли, усиливающиеся при пальпации живота,
ощущения стягивания его поясом и т. п. Обычно к этому присоединяется чувство распираний живота, вздутие его. В дальнейшем при сухих формах боли в брюшной полости могут усилиться, что объясняется появлением свежих высыпаний бугорков на брюшине. В отдельных случаях болевые ощущения весьма интенсивны, что при высыпании бугорков на париетальной брюшине, выстилающей сверху правую подвздошную область, может привести к ошибочной диагностике аппендицита. При пальпации обнаруживаются симптомы раздражения брюшины (Блюмберга- Щеткина и др.). Реже удается выявить шум трения брюшины. В этом периоде развитие туберкулезного перитонита сходно для всех его форм с той только разницей, что у некоторых больных все эти симптомы бывают резко выражены и начало заболевания характеризуется более бурным течением. У таких больных сразу возникает значительная лихорадка - до 38-39° с периодическими снижениями температуры по утрам до нормы. Общее состояние при этом существенно не страдает. Иногда снижение температуры сопровождается обильным потоотделением. Длительная значительная лихорадка все же не характерна для туберкулезного перитонита, большей частью она развивается при его осложнениях: обострении туберкулеза легких или кишечника, развитии гнойных поражений брюшной полости, в том числе нагноении. При неосложненном течении туберкулезного перитонита - при сухих и выпотных формах - температура постепенно снижается, стойко устанавливаясь на субфебрильном уровне. Этот субфебрилитет продолжается неделями и месяцами. Периодически температура на несколько дней значительно повышается, что свидетельствует о новом высыпании на брюшине туберкулезных бугорков или об осложнении основного процесса. Отдельным формам туберкулезного перитонита свойственны значительные различия в клинике, в основном выражающиеся симптомами, связанными с местными процессами в брюшной полости. Вместе с тем имеются и общие для различных форм туберкулезного перитонита черты, в первую очередь нервно-психические изменения. Выделяют два типа эмоциональных реакций у больных туберкулезным перитонитом. Первый тип характеризуется эмоциональной неустойчивостью, повышенной возбудимостью, второй
Эмоциональной инертностью, пониженной возбудимостью. У больных, страдающих туберкулезным перитонитом, весьма часто наблюдаются нарушения обмена. Основной обмен повышен, что способствует падению веса. Последнее усугубляется поносом, сопровождающим течение заболевания. Особенно значительно исхудание при сухой форме перитонита. При затихании процесса, нормализации функций желудочно-кишечного тракта, исчезновении болей, восстановлении аппетита больные быстро прибавляют в весе. Туберкулезный перитонит вызывает нарушение эндокринных функций, в первую очередь менструального цикла у женщин. При улучшении процесса и клиническом выздоровлении менструальный цикл восстанавливался.
Лечение:
Туберкулезного перитонита зависит от стадии процесса. При экссудативной форме заболевания показано оперативное лечение, при сухом перитоните – лечение консервативное. Важно правильно поставить диагноз. Поскольку туберкулезный перитонит среди всех хирургических заболеваний встречается довольно редко, то поступающие в хирургические отделения больные обычно оперируются с диагнозом острого хирургического заболевания (аппендицит, острый перитонит неясной этиологии). Тем не менее, несмотря на кажущуюся ошибочную лапаротомию при туберкулезном перитоните, она обычно приводит к улучшению состояния больного. Объясняется это тем, что при лапаротомии эвакуируется выпот из брюшной полости, а попадающий в брюшную полость воздух действует на туберкулезный процесс. В то же время, каждая лапаротомия при туберкулезном перитоните дает возможность точно установить диагноз и провести местное специфическое лечение – в брюшную полость вводится стрептомицин. Его введение можно проводить повторно при завершении операции дренированием брюшной полости трубчатыми дренажами.
