Плановой срочной. Предоперационный период. График работы банков в новогодние праздники для юридических лиц

Подробности

В общем случае хирургическая операция - это механическое воздействие на органы и ткани, обычно сопровождающееся их разъединением с целью обнажения больного органа и выполнения на нем лечебных или диагностических манипуляций.
Существует огромное разнообразие хирургических операций и, соответственно, их классификаций.

По срочности выполнения:

1. Экстренные
Выполняется при наличии непосредственной угрозы жизни больному. Считается необходимым выполнение операции в течение 2 часов с момента поступления больного в стационар. Выполняются дежурной бригадой в любое время суток. При этом предоперационный этап или пропускается полностью (как правило, кровотечения), или сводится к стабилизации состояния больного перед операцией (трансфузионная терапия при гипотонии, вызванной интоксикацией при остром гнойном процессе).
Основные показания к экстренной операции прежде всего кровотечения любой этиологии, асфиксия, наличие острой хирургической инфекции (чаще всего острый воспалительный процесс в брюшной полости).
Чем позже выполняется операция, тем хуже прогноз лечения. Это связано с прогрессированием интоксикации, возможностью развития осложнений.

2. Плановые
Исход лечения не зависит от времени выполнения. Полные предоперационный этап: полноценное обследование, полноценная подготовка. Выполняются в утренние часы в назначенный день наиболее опытным в этой области хирургом.
Примеры плановых операций: радикальная операция по поводу неущемленной грыжи, варикозного расширения вен, желчнокаменной болезни, неосложненной язвенной болезни и т.д.

3. Срочные
Занимают промежуточное положение между плановыми и экстренными. По сути плановая: адекватная предоперационная подготовка, оперируют специалисты в назначенный день, но существует угроза смерти больного, поэтому операция выполняется в течении 7 суток с момента поступления.
Например, больной с остановившимся желудочным кровотечением оперируется на следующие сутки в связи с опасностью рецидива.
Срочными также являются операции по поводу механической желтухи, злокачественных новообразований.

По цели выполнения:
- Диагностические
Уточнение диагноза, определение стадии процесса.
o Биопсии
- Эксцизионная
Удаление образования целиком. Наиболее информативная, в ряде случаев может иметь лечебный эффект. Примеры: иссечение лимфоузла, иссечение образования молочной железы.
- Инцизионная
Иссекается часть образования. Может использоваться, например, для дифференцировки язвы и рака желудка. Наиболее полноценно иссечение на границе патологически измененных и нормальных тканей.
- Пункционная биопсия
Правильнее даже отнести не к операциям, а к инвазивным методам исследования. Чрескожная пункция органа биопсийной иглой. Диагностика заболеваний щитовидной железы, печени, почек и т.д.

Специальные диагностические вмешательства .
Эндоскопические исследования - лапаро- и торакоскопия.
Используются у онкологических больных для уточнения стадии процесса, а так же в качестве метода экстренной диагностики при подозрении на внутренние кровотечения в соответствующей области.

Традиционные хирургические операции с диагностической целью
Проводятся в случаях, когда проведенное обследование не дает возможности поставить точный диагноз. Чаще всего выполняется диагностическая лапаротомия, как последний диагностический этап. На настоящий момент, с развитием методов неинвазивной диагностики, такие операции проводятся все реже.

Лечебные
В зависимости от влияния на патологический процесс делятся на:

Радикальные
Операции с целью излечения больного. Аппендектомия, вправление пупочной грыжи, и т.д.

Паллиативные операции
Направлены на улучшение состояния больного, но не способны излечить его. Чаще всего встречаются в онкологии. Опухоль поджелудочной железы с прорастанием печеночно-дуоденальной связки, резекция желудка при раке желудка с метастазами в печень и.т.д.
- Симптоматические операции
Напоминают паллиативные, но направлены не на улучшение состояния пациента, а на устранение конкретного симптома.
Например, перевязка сосудов желудка, кровоснабжающих опухоль, у больного с раком желудка, прорастающим поджелудочную железу и корень брыжейки.

По количеству этапов:
- Одномоментные
За одно хирургическое вмешательство выполняется несколько последовательных этапов, которые приводят к полному выздоровлению больного. Примеры: аппендектомия, холецистэктомия, резекция желудка и т.д.
- Многомоментные

В ряде случаев выполнение операции приходится расчленять на отдельные этапы:
- тяжесть состояния больного
Больной с раком пищевода и выраженной дисфагией, приведшей к истощению. Три этапа вмешательства, разделенные во времени:
-наложение гастростомы для питания
-через месяц удаление пищевода с опухолью
-через 5-6 месяцев пластика пищевода тонкой кишкой
- отсутствие необходимых для операции объективных условий
При резекции сигмовидной кишки у больного с кишечной непроходимостью и перитонитом велика вероятность расхождения швов при сшивании концов приводящей и отводящей кишок вследствие их разного диаметра. Поэтому проводят три этапа:
-наложение цекостомы для устранения кишечной непроходимости и перитонита
-через месяц - резекция сигмовидной кишки
-еще через месяц - удаление цекостомы
- недостаточная квалификация хирурга

Повторные операции
Операции выполняемые вновь на том же органе по поводу той же патологии. Могут быть запланированными или вынужденными.
Сочетанные и комбинированные операции:

Сочетанные
Операции, выполняемые одновременно на двух и более органах по поводу двух и более различных заболеваний. Могут выполнятся как из одного, так и из разных доступов. Одна госпитализация, один наркоз, одна операция.
Пример: холецистектомия и резекция желудка у больного с желчнокаменной болезнью и язвой.

Комбинированные
С целью лечения одного органа вмешательство производится на нескольких.
Пример:радикальная мастэктомия и удаление яичника для изменения гормонального фона у больной с раком молочной железы.

По степени инфицированности:
- Чистые
Плановые операции без вскрытия просвета внутренних органов.
Частота инфекционных осложнений - 1-2%.
- Условно чистые
Операции со вскрытием просвета органов, в которых возможно наличие микроорганизмов, повторные операции с возможностью дремлющей инфекции (заживление предсуществующих ран вторичным натяжением).
Частота инфекционных осложнений - 5-10%.
- Условно инфицированные
Более значителен контакт с микрофлорой: аппендектомия при флегмонозном аппендиците, холецистектомия при флегмонозном холецистите.
- Инфицированные
Операции по поводу гнойного перитонита, эмпиемы плевры, перфорации толстой кишки вскрытия аппендикулярного абсцесса и т.д.
Типичные и атипичные операции:
В общем случае операции стандартизированы, но бывает так, что хирургу приходится применят творческие способности, в связи с особенностями патологического процесса.
Пример: закрытие культи 12-перстнтной кишки при резекции желудка в связи с низким расположением язвы.

Специальные операции
В отличие от традиционных вмешательств нет типичного рассечения тканей, большой раневой поверхности, обнажения поврежденного органа. Используется специальный технический метод выполнения операции. Специальные операции - это микрохирургические, эндоскопические, эндоваскулярные операции, криохирургия, лазерная хирургия и т.д.

Подготовка к экстренной операции — это очень важный этап, от которого будет зависеть степень успешности проведенного мероприятия. Перед каждым хирургическим вмешательством нужно учитывать особенности операции и точно соблюдать сроки проведения действий. А если это внеплановая процедура, нужна оперативная и качественная подготовка.

— целый комплекс мер, который нужно предпринимать быстро и безотлагательно. Направлены они на то, чтобы состояние пациента стало лучше. Бывают такие варианты операций:

• плановая;
• срочная;
• экстренная.

Плановая проводится только в том случае, когда пациент был заранее обследован и решение делать операцию было принято задолго до этого. Кроме того, пациент , проводит специальные обследования. При этом жизнь человека не в опасности и есть достаточно времени для проведения подготовки.

Если операция срочная, значит, в запасе у специалистов есть несколько суток для организации процедуры.

Экстренная проводится в срочном порядке, поэтому возможность проводить диагностические мероприятия исключается.

Каждая разновидность хирургического вмешательства состоит из определенных этапов, один из которых — подготовка больного к процессу. Отсутствие или неправильная реализация этого шага приведет к плохому результату (некачественному результату).

Главная особенность данной операции состоит в отсутствии времени для полноценной подготовки пациента. Решение о том, что больной нуждается в операции, принимают очень быстро, при этом врачи не имеют права медлить, так как это может привести даже к гибели человека.

Прибегнуть к срочной помощи нужно в ряде случаев. Среди них можно выделить следующие проблемы со здоровьем:

• травмы (например, перелом конечности);
• острые формы заболеваний (например, ущемление грыжи);
• прочие осложнения;
• если в организме пациента выявлен инородный предмет.

Процесс подготовки обуславливается жизненными показаниями для каждого конкретного случая. Главное требование — это минимум времени, которое будет затрачено на проведение операции. У медиков максимально есть 2 часа, которые могут быть затрачены на подготовку к экстренной операции. В определенных случаях на это уходит только 1 минута, пока пациента везут в операционную, но эти случаи являются очень редкими.

Исходя из рекомендаций врача-хирурга, планируемые подготовительные мероприятия могут подвергаться корректировке. Чаще всего непосредственные указания дает анестезиолог. В каждом конкретном случае существует возможность сократить объем некоторых манипуляций.

Предоперационная подготовка пациента

Предоперационная подготовка пациента к экстренной операции может включать в себя различные мероприятия, цель которых заключается в успешной помощи человеку и стабилизации его состояния. Для этого разработан специальный алгоритм, согласно которому и необходимо действовать в большинстве случаев.

Первое действие — это сбор данных (краткий анамнез). Очень важно получить сведения о характере недуга (травмы и т.д.). По возможности следует опросить либо самого больного, либо его знакомых. Далее проводят осмотр человека, который состоит из таких этапов:

• аускультация;
• перкуссия;
• пальпация.

Практически в обязательном порядке берут общий анализ крови и мочи. Для проведения неотложной операции необходимы сведения о группе крови и резус-факторе. В определенных случаях могут быть отдельные показания. На их основании принимают решение о необходимости проведения дополнительных исследований. Речь идет об УЗИ, рентгеноскопии, фиброгастродуоденоскопии. Последнее мероприятие направлено на исследование органов пищеварительной системы. Потребность в нем возникает в том случае, когда выявлена определенная патология желудочно-кишечного тракта.

Если случай не очень сложный и запас времени еще есть, то рекомендуется осуществить следующие меры:

• провести коагулограмму, она позволяет получить информацию о свертываемости крови;
• исследование крови на общий белок;
• определение глюкозы крови.

Виды санитарной обработки

Санитарная обработка больного — это обязательный элемент, без которого к проведению операции не приступают. Так как время ограничено, все действия минимизированы. Первое мероприятие — это снятие одежды. Если на теле открытая рана, то нужно позаботиться о том, чтобы в ней не остались элементы одежды. Все загрязнения удаляют стерильными предметами.

Обрабатывающие мероприятия нельзя опускать, так как это опасно для здоровья человека. Если загрязнения останутся, то велика вероятность того, что начнутся процессы гниения. Из-за того, что время лимитировано, все процедуры в максимальной степени упрощены. Ведь в некоторых случаях счет для пациента может идти на минуты.

На кожном покрове, где будет проводиться операция, волосяной покров следует удалить, при этом кожа должна оставаться сухой. Если на участке открытая рана, то комплекс подготовительных мероприятий расширяется. В обязательном порядке на рану необходимо наложить специальную стерильную ткань. Кожный покров должен быть обработан с использованием специального средства (медицинский бензин). Также понадобиться помощь медицинского спирта. При сбривании волос нельзя прикасаться к ране.

В процессе подготовки к хирургическому мероприятию участок с раной обрабатывают раствором йода. Причем реализуется данная мера дважды. Первый раз после бритья и обработки участка с помощью спирта. Второй раз перед операцией.

В некоторых случаях врачи могут настаивать на снятии с тела больного дополнительных предметов, например, пирсинга. Так как подобные элементы могут мешать нормально проводить операцию. В определенных случаях понадобиться использовать специальный аппарат (электрокоагулятор). При этом металлические изделия, размещенные на участке, могут служить помехой. Поэтому следует снять кольца, цепочки. Если же оставить эти изделия на теле, после проведения операции на этих участках может появиться ожог.

У женщин нужно обязательно убрать макияж на лице. Это связано с тем, что срочная операция требует от врача объективной оценки состояния кожного покрова и смену цвета. Тональный крем и другие маскирующие средства будут прятать любые изменения. Поэтому нужно очистить лицо от любых косметических средств. Кроме этого, во время операции медики должны обязательно оценивать цианоз пациента (газообмен). Поэтому именно цвет кожи лица является главным индикатором состояния человека.

Подготовительный процесс, который предшествует экстренной операции, занимает минимальное количество времени. При этом любое промедление может привести к негативным процессам. Поэтому очень важно, чтобы рассматриваемое мероприятие проводилось настоящими специалистами, которые справляются с поставленной задачей максимально качественно. Быстрая и слаженная работа медицинских специалистов, которые проведут весь комплекс необходимых процедур по инструкции независимо от внешних обстоятельств, — практически 30% успеха операции.

Новогодние каникулы продлятся с 30 декабря по 8 января включительно. Однако в эти дни жители страны смогут воспользоваться услугами кредитных организаций.

Услуги банков для юридических лиц

Услуги банковских организаций для юридических лиц очень разнообразны. Самым распространенным видом таковых являются расчетно-кассовые операции. Сюда включена и выплата заработной платы, и валютные операции, и получение кредитов. Распространен зарплатный проект. Банк выделяет специальный счет для компании, который предусмотрен специально для выдачи заработной платы. С основного счета переводятся средства на этот счет. В день выплаты зарплаты приходит ведомость, согласно которой производятся начисления на карты сотрудников. Следует отметить, что такой вариант значительно упрощает работу бухгалтерии.

Довольно важной услугой для юридических лиц является валютный контроль. Она касается тех клиентов банка, которые получают или отправляют валюту за границу. Эта операция обеспечивает контроль за отсутствием сомнительных переводов. В частности, речь идет о контроле незаконных отчислений террористическим группировкам, получении нелегальных денег, продаже нелегальных товаров.

Помимо этого, зачастую юридические лица пользуются кредитами. Они могут быть взяты для различных целей и на разных условиях. Кредит может быть выдан на определенный срок либо для определенной цели. Таким образом, речь идет о разнообразных вариантах предоставления кредитования.

Проведение операций с валютой для юридических лиц в декабре 2018 года

Следует отметить, что юридические лица имеют право осуществлять приобретение валюты в случае, если имеется внешнеэкономический контракт. При этом должны быть соблюдены все требования согласно действующему законодательству. Согласно контракту, осуществляется покупка валюты. Это означает, что компания может приобретать только те денежные единицы, что указаны в контракте. Также такая покупка должна быть обусловлена условиями договора. Просто для запаса или на будущее приобрести не удастся. Со стороны банка производится контроль за соответствующим использованием полученных средств.

Помимо этого, могут быть и другие сделки, которые могут потребовать обмена денежных средств. Но следует отметить, что в этом случае потребуется предоставить большее количество документов для подтверждения необходимости такой операции. В частности, речь идет о расчетах с нерезидентами.

График работы банков в новогодние праздники для юридических лиц

Финансовые организации также не будут работать в праздничные дни. В связи с этим установлен график работы в новогодние праздники. Пользоваться интернет-услугами, снимать средства в банкоматах будет возможно без затруднений. Также стоит отметить, что с 3 по 6 января финансовые организации будут полноценно работать. Это коснется государственных учреждений. А вот негосударственные будут работать в более гибком графике. Не стоит забывать, что в стране начнутся десятидневные каникулы в связи с новогодними торжествами.

Таким образом, с 3 по 6 января будет возможность осуществить банковские операции, но следует уточнять условия и график работы конкретного отделения. Ориентировочно свою работу они начнут с полдесятого утра и закроются к четырем часам. Поэтому при необходимости все же будет возможность воспользоваться услугами банков.

Сбербанк

В пресс-службе банка клиентам посоветовали узнавать подробное расписание работы каждого из офисов банка на сайте www.sberbank.ru в разделе «Отделения и банкоматы» или по телефону 8-800-555-555-0.

С 30 декабря по 8 января, кроме 1,2 и 7 января - открыто отделение Сбербанка в Оружейном переулке для кандидатов в президенты РФ.

ВТБ24:

31 декабря - отделения, осуществляющие обслуживание клиентов по воскресеньям, завершат свою работу в 14.00 по местному времени. Исключение составят офисы в г. Москве и Санкт-Петербурге:

• «Мега-Химки» (г. Химки, мкр.8, ул. Ленинградская, д.1 – до 16:30)
• «ГУМ» (Москва, Красная площадь, д. 3, режим обслуживания физлиц - до 19:00);
• касса по обмену валюты «Золотой Вавилон» (Москва, проспект Мира. д. 211, корпус 2 - до 18:00);
• касса по обмену валюты «Мега Белая Дача» (г. Котельники, 1-й Покровский проезд, д. 1 – до 18:00);
• офис «Южный» (Москва, ул. Кировоградская, д. 14) – до 21:00.
• офис «Пулково» (г. Санкт-Петербург, Пулковское ш., д. 41, обслуживание физлиц в отделении - до 19.30, обслуживание в кассе – до 21:00).

Напомним, что 31 декабря 2017 г. является последним днем работ банка ВТБ24. С 1 января ВТБ24 присоединят к ВТБ. Клиенты розничного бизнеса Группы ВТБ смогут продолжить обслуживание в привычных офисах (объединенная розничная сеть возрастет до 1300 точек), но уже под единым брендом. Таким образом, клиенты банка ВТБ24 смогут обслуживаться в офисах ВТБ и наоборот.

ВТБ

31 декабря - обслуживание юридических лиц не производится, физических лиц - только в дежурных отделениях московского региона:

• «Братеево» (Москва, Проектируемый пр-д № 5396, вл. 15 (ТЦ «Реал»), с 10:00 до 19:00;
• «Алтуфьевский» (Москва, ул. Пришвина, д. 22), с 10:00 до 19:00.

1 января 2018 г.

• «Мега-Химки» (г. Химки, мкр.8, ул. Ленинградская, д.1), с 14:00 до 22:00;
• «Золотой Вавилон» (Москва, проспект Мира, д. 211, корпус 2), с 14:00 до 22:00;
• «Мега Белая Дача» (г. Котельники, 1-й Покровский проезд, д. 1), с 14:00 до 24:00.

2-4 января 2018 г. – обслуживание юридических лиц не производится, физических лиц - только в дежурных отделениях:

• «Мега-Химки» (г. Химки, мкр.8, ул. Ленинградская, д.1), с 10:00 до 22:00;
• «Золотой Вавилон» (Москва, проспект Мира, д. 211, корпус 2), с 10:00 до 22:00;
• «Мега Белая Дача» (г. Котельники, 1-й Покровский проезд, д. 1), с 10:00 до 24:00;
• «ГУМ» (Москва, Красная площадь, д. 3), с 10:00 до 22:00.

Русский Стандарт

31.12.2017 списке - рабочий день до 18:00;

01.01.2018 - 03.01.2018 - выходные дни;

04.01.2018 - 05.01.2018 - для офисов банка, указанных в списке

06.01.2018 - для офисов банка, указанных в списке - рабочий день по графику работы; для остальных офисов банка - выходной день;

07.01.2018 - выходной день;

08.01.2018 - для офисов банка, указанных в списке - рабочий день по графику работы; для остальных офисов банка - выходной день.

Связь-Банк

С 30 декабря по 8 января 2017 года отделения Связь-Банка будут работать по графику работы в праздничные дни.

Райффайзенбанк

Промсвязьбанк

В Москве с 3 по 6 января и 8 января , для обслуживания физических лиц будет открыт дополнительный офис «Южный» (ул. Днепропетровская, д. 2); с 4 по 5 января, включительно, для обслуживания физических лиц будут открыты дополнительные офисы «Проспект Мира» (пр. Мира, д. 116А), «Таганский» (ул. Марксистская, д. 3, стр. 1), «Марьино» (ул. Люблинская, д. 163/1).

Ознакомиться с режимом работы офисов в период с 29 декабря по 8 января вы можете на нашем сайте в разделе «Офисы и банкоматы» .

Нефтепромбанк

Прием и осуществление платежей в рублях РФ:

Существует огромное разнообразие хирургических вмешательств. Основные их виды и типы представлены ниже в классификациях по определенным критериям.

(1) КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СРОЧНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ

В соответствии с этой классификацией выделяют экстренные, плановые и срочные операции.

а) Экстренные операции

Экстренными называются операции, которые выполняют практически сразу после постановки диагноза, так как их задержка на несколько часов или даже минут непосредственно угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. Обычно считается необходимым выполнить экстренную операцию в течение 2 часов от момента поступления больного в стационар. Это правило не касается ситуаций, когда на счету каждая минута (кровотечение, асфиксия и пр.) и произвести вмешательство нужно как можно быстрее.

Экстренные операции выполняются дежурной хирургической бригадой в любое время суток. К этому хирургическая служба стационара должна быть всегда готова.

Особенность экстренных операций состоит в том, что существующая угроза жизни пациента не позволяет порой произвести полное обследование и полноценную подготовку. Цель экстренной операции прежде всего в спасении жизни больного в настоящее время, при этом она не обязательно должна привести к полному выздоровлению пациента.

Основными показаниями к экстренным операциям прежде всего являются кровотечение любой этиологии, асфиксия. Здесь минутное промедление может привести к гибели больного. Наиболее часто, пожалуй, показанием к экстренной операции является наличие острого воспалительного процесса в брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость). При таких заболеваниях непосредственной угрозы для жизни больного в течение нескольких минут нет, однако чем позже выполняется операция, тем достоверно хуже результаты лечения. Это связано как с прогрессированием эндотокси-коза, так и с возможностью развития в любой момент тяжелейших осложнений, прежде всего перитонита, что резко ухудшает прогноз. В указанных случаях допустима кратковременная предоперационная подготовка для устранения неблагоприятных факторов (коррекция гемодинамики, водно-электролитного баланса и др.)

Показанием к экстренной операции являются все виды острой хирургической инфекции (абсцесс, флегмона, гангрена и др.), что также связано с прогрессированием интоксикации при наличии несанирован-ного гнойного очага, с риском развития сепсиса и других осложнений.

б) Плановые операции

Плановыми называют операции, от времени выполнения которых исход лечения практически не зависит. Перед такими вмешательствами пациент проходит полное обследование, операция производится на самом благоприятном фоне при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующих заболеваний после достижения стадии ремиссии в результате соответствующей предоперационной подготовки. Эти операции выполняются в утренние часы, день и время операции определяются заранее, производятся они наиболее опытными в данной области хирургами. К плановым операциям относятся радикальная операция по поводу грыжи (неущемлен-ной), варикозного расширения вен, желчнокаменной болезни, неослож-ненной язвенной болезни желудка и многие, многие другие.

в) Срочные операции

Срочные операции занимают промежуточное положение между экстренными и плановыми. По хирургическим атрибутам они ближе к плановым, так как выполняются в утренние часы, после адекватного обследования и необходимой предоперационной подготовки, их производят специалисты именно в данной области. То есть хирургические вмешательства производятся в так называемом плановом порядке. Однако, в отличие от плановых операций, откладывать такие вмешательства на значительный срок нельзя, так как это может постепенно привести больного к смерти или существенно уменьшить вероятность выздоровления.

Срочные операции обычно выполняются через 1-7 суток от момента поступления или постановки диагноза заболевания. Так, например, больной с остановившимся желудочным кровотечением может быть оперирован на следующие сутки после поступления в связи с опасностью возникновения рецидива кровотечения.

Нельзя надолго отложить вмешательство по поводу механической желтухи, так как она постепенно приводит к развитию необратимых изменений в организме больного. В таких случаях вмешательство обычно выполняют в течение 3-4 суток после полноценного обследования (выяснение причины нарушения оттока желчи, исключение вирусного гепатита и пр.),

К срочным относятся операции по поводу злокачественных новообразований (обычно в течение 5-7 дней от поступления после необходимого обследования). Длительное их откладывание может привести к невозможности выполнить полноценную операцию из-за прогрессирования процесса (появление метастазов, прорастание опухолью жизненно важных органов и др.).

(2) КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЦЕЛИ ВЫПОЛНЕНИЯ

По цели выполнения все операции делят на две группы: диагностические и лечебные.

а) Диагностические операции

Цель диагностических операций - уточнение диагноза, определение стадии процесса. К диагностическим операциям прибегают только тогда, когда клиническое обследование с применением дополнительных методов не позволяет поставить точный диагноз, а врач не может исключить наличие у больного серьезного заболевания, тактика лечения которого отличается от проводимой терапии.

Среди диагностических операций можно выделить различного вида биопсии, специальные и традиционные хирургические вмешательства.

Биопсия

При биопсии хирург осуществляет забор участка органа (новообразования) для последующего гистологического его исследования с целью постановки правильного диагноза.

Выделяют три вида биопсии:

1. Эксцизйонная биопсия.

Производится удаление образования целиком. Является наиболее информативной, в ряде случаев может иметь и лечебный эффект. Наиболее часто применяются иссечение лимфатического узла (выясняется этиология процесса: специфическое или неспецифическое воспаление, лимфог-рануломатоз, метастаз опухоли); иссечение образования молочной железы (для постановки морфологического диагноза) - при этом, если выявляется злокачественный рост, после биопсии сразу выполняют лечебную операцию; если обнаруживается доброкачественная опухоль - первоначальная операция сама носит и лечебный характер. Существуют и другие клинические примеры.

2. Инцизионная биопсия.

Для гистологического исследования иссекается часть образования (органа). Например, на операции выявлена увеличенная, плотная поджелудочная железа, что напоминает картину как злокачественного ее поражения, так и индуративного хронического панкреатита. Тактика хирурга при этих заболеваниях разная. Для уточнения диагноза можно иссечь участок железы для срочного морфологического исследования и в соответствии с его результатами предпринять определенный способ лечения.

Метод инцизионной биопсии может быть использован при дифференциальном диагнозе язвы и рака желудка, трофической язвы и специфического поражения и во многих других ситуациях. Наиболее полноценно иссечение участка органа на границе патологически измененных и нормальных тканей. Особенно это касается диагностики злокачественных новообразований.

3. Пункционная биопсия.

Правильнее относить эту манипуляцию не к операциям, а к инвазив-ным методам исследования. Выполняют чрескожную пункцию органа (образования), после чего оставшийся в игле микростолбик, состоящий из клеток и тканей, наносят на стекло и отправляют для гистологического исследования, возможно также цитологическое исследование пунктата. Метод применяется для диагностики заболевания молочной и щитовидной желез, а также печени, почек, системы крови (стернальная пункция) и других.

Этот метод биопсии наименее точен, но наиболее прост и безвреден для пациента.

Специальные диагностические вмешательства

К этой группе диагностических операций относят эндоскопические исследования - лапаро- и торакоскопию (эндоскопические исследования через естественные отверстия - фиброэзофагогастроскопию, цистоскопию, бронхоскопию - правильнее относить к специальным методам исследования).

Лапаро- или торакоскопия может быть выполнена у онкологических больных для уточнения стадии процесса (наличие или отсутствие карци-номатоза серозных оболочек, метастазов и пр.). Эти специальные вмешательства могут быть выполнены в экстренном порядке при подозрении на внутреннее кровотечение, наличие воспалительного процесса в соответствующей полости.

Традиционные хирургические операции с диагностической целью Такие операции производят в тех случаях, когда проведенное обследование не дает возможности поставить точный диагноз. Наиболее часто выполняется диагностическая лапаротомия, при этом говорят, что она является последним диагностическим этапом. Подобные операции могут производиться как в плановом, так и в экстренном порядке.

Иногда диагностическими становятся операции по поводу злокачественных новообразований. Это происходит, если при ревизии органов во время операции выявляется, что стадия патологического процесса

Общая хирургия

не позволяет выполнить необходимый объем операции. Планировавшаяся лечебная операция становится диагностической (уточняется стадия процесса).

Пример. Больному планировалась экстирпация желудка по поводу рака. После лапаротомии выявлены множественные метастазы в печени. Выполнение экстирпации желудка признано нецелесообразным. Брюшная полость ушита. Операция явилась диагностической (определена IV стадия злокачественного процесса).

С развитием хирургии, совершенствованием методов дополнительного обследования больных традиционные хирургические вмешательства с целью диагностики выполняются все реже.

б) Лечебные операции

Лечебные операции выполняются с целью улучшения состояния больного. В зависимости от их влияния на патологический процесс выделяют радикальные, паллиативные и симптоматические лечебные операции.

Радикальные операции

Радикальными называются операции, которые выполняются с целью излечения от заболевания. Таких операций в хирургии большинство.

Пример 1. У больного острый аппендицит: хирург выполняет аппен-дэктомию (удаляет червеобразный отросток) и таким образом излечивает больного {рис. 9.3).

Пример 2. У больного приобретенная вправимая пупочная грыжа: хирург устраняет грыжу - содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость, грыжевой мешок иссекается, и осуществляется пластика грыжевых ворот. После такой операции больной излечивается от грыжи (подобная операции получила в России название «радикальная операция пупочной грыжи»)»

Пример 3. У больного рак желудка, отдаленных метастазов нет: с соблюдением всех онкологических принципов выполняют субтотальную резекцию желудка, направленную на полное излечение больного.

Паллиативные операции

Паллиативные операции направлены на улучшение состояния больного, но не на излечение его от заболевания.

Наиболее часто такие операции выполняется у онкологических больных, когда радикально удалить опухоль невозможно, но можно улучшить состояние пациента за счет устранения ряда осложнений.

Пример 1. У больного злокачественная опухоль головки поджелудочной железы, с прорастанием печеночно-двенадцатиперстной связки, осложненная механической желтухой (вследствие сдавления холедоха) и развитием дуоденальной непроходимости (из-за прорастания кишки опухолью). В связи с распространенностью процесса радикальную операцию выполнить нельзя. Однако можно облегчить состояние больного путем устранения наиболее тяжелых для него синдромов: механической желтухи и кишечной непроходимости. Выполняется паллиативная операция: холедохоеюностомия и гастроеюностомия (создаются искусственные обходные пути для пассажа желчи и пищи). При этом основное заболевание - опухоль поджелудочной железы - не устраняется.

Пример 2. У больного рак желудка с наличием отдаленных метастазов в печени. Опухоль больших размеров, что является причиной интоксикации и частых кровотечений. Больного оперируют: выполняют паллиативную резекцию желудка, опухоль удаляют, что существенно улучшает состояние пациента, но операция не направлена на излечение от онкологического заболевания, так как остались множественные метастазы, и потому является паллиативной.

Нужны ли паллиативные операции, не вылечивающие пациента от основного заболевания? - Безусловно, да. Это связано с рядом обстоятельств:

паллиативные операции продлевают жизнь больного,

паллиативные вмешательства улучшают качество жизни,

после паллиативной операции консервативное лечение может иметь большую эффективность,

существует вероятность появления новых методов, способных излечить неустраненное основное заболевание,

есть вероятность ошибки в диагнозе, и больной сможет после паллиативной операции восстановиться практически полностью.

Последнее положение требует определенного комментария. На памяти у любого хирурга есть несколько случаев, когда после выполненных паллиативных операций пациенты жили в течение многих лет. Такие ситуации необъяснимы и непонятны, но они имеют место. По прошествии многих лет после операции, видя живого и здорового пациента, хирург понимает, что в свое время ошибся в основном диагнозе, и благодарит бога за то, что решил выполнить тогда паллиативное вмешательство, благодаря которому удалось сохранить человеческую жизнь.

Симптоматические операции

В целом симптоматические операции напоминают паллиативные, но, в отличие от последних, направлены не на улучшение состояние пациента в целом, а на устранение конкретного симптома.

Пример. У больного рак желудка, желудочное кровотечение из опухоли. Выполнение радикальной или паллиативной резекции невозможно (опухоль прорастает в поджелудочную железу и корень брыжейки). Хирург делает симптоматическую операцию: перевязывает желудочные сосуды, кровоснабжающие опухоль, для попытки остановки кровотечения.

(3) ОДНОМОМЕНТНЫЕ, МНОГОМОМБИТНЫЕ И ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Хирургические вмешательства могут быть одно- и многомоментными (двух-, трехмоментными), а также повторными.

а) Одномоментные операции

Одномоментными называют операции, при которых сразу за одно вмешательство выполняют несколько последовательных этапов, целью которых является полное выздоровление и реабилитация больного. Такие операции в хирургии выполняются наиболее часто, примерами их могут быть аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка, мастэкто-мия, резекция щитовидной железы и т. д. В некоторых случаях за один этап выполняют довольно сложные оперативные вмешательства.

Пример. У больного рак пищевода. Хирург выполняет удаление пищевода (операция Торека), после чего осуществляет пластику пищевода тонкой кишкой (операция Ру - Герцена - Юдина).

б) Многомоментные операции

Одномоментные операции, безусловно, предпочтительнее, однако в ряде случаев выполнение их приходится расчленить на отдельные этапы. Связано это может быть с тремя основными причинами:

тяжесть состояния больного,

отсутствие необходимых для операции объективных условий,

недостаточная квалификация хирурга.

Тяжесть состояния больного

В ряде случаев исходное состояние пациента не позволяет ему перенести сложную длительную и травматичную одномоментную операцию, или риск ее осложнений у такого больного много выше, чем обычно.

Пример. У больного рак пищевода с выраженной дисфагией, приведший к развитию резкого истощения организма. Сложную одномоментную операцию (см. пример выше) он не перенесет. Больному выполняют подобное же вмешательство, но в три этапа, разделенных во времени: 1. Наложение гастростомы (для питания и нормализации общего состояния).

Через месяц производят удаление пищевода с опухолью (операция Торека), после чего питание продолжается через гастростому.

Через 5-6 месяцев после 2-го этапа производят пластику пищевода тонкой кишкой (операция Ру - Герцена - Юдина).

Отсутствие необходимых объективных условий

В некоторых случаях выполнение всех этапов сразу ограничено характером основного процесса илиего осложнений или техническими особенностями метода.

Пример 1. У больного рак сигмовидной кишки, с развитием острой кишечной непроходимости и перитонита. Удалить опухоль и восстановить непроходимость кишечника сразу нельзя, так как диаметры приводящей и отводящей кишок значительно отличаются и особенно высока вероятность развития тяжелейшего осложнения - несостоятельности швов анастомоза. В подобных случаях возможно выполнение классической трехмоментной операции Шлоффера:

Наложение цекостомы с санацией и дренированием брюшной полости для устранения непроходимости кишечника и перитонита.

Резекция сигмовидной кишки с опухолью, завершающаяся созданием сигмо-сигмоанастомоза (через 2-4 недели после 1-го этапа).

Закрытие цекостомы (через 2-4 недели после 2-го этапа). Пример 2. Наиболее ярким примером выполнения многомоментной

операции является кожная пластика шагающим стеблем по Филатову (см. главу 14), выполнение которой в один этап технически невозможно.

Недостаточная квалификация хирурга

В некоторых случаях квалификация оперирующего хирурга позволяет ему надежно выполнить только первый этап лечения, тогда более сложные этапы могут быть выполнены в последующем другими специалистами.

Пример. У больного больших размеров язва желудка с перфорацией. Показана резекция желудка, но хирург этой операцией не владеет. Он ушивает язву, спасая пациента от осложнения - тяжелого перитонита, но не вылечивая от язвенной болезни. После выздоровления больному в плановом порядке в специализированном учреждении производят резекцию желудка.

в) Повторные операции

Повторными называются операции, выполняющиеся вновь на том же органе по поводу той же патологии. Повторные операции, производимые в течение ближайшего или раннего послеоперационного периода, обычно имеют приставку ре-: релапаротомия, реторакотомия. Повторные операции могут быть запланированными (плановая релапаротомия для санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните) и вынужденными - при развитии осложнений (релапаротомия при несостоятельности гастро-энтероанастомоза после резекции желудка, при кровотечении в раннем послеоперационном периоде и т. д.).

(4) СОЧЕТАННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ

Современное развитие хирургии позволяет значительно расширить объем выполнения оперативных вмешательств. Нормой хирургической деятельности стали сочетанные и комбинированные операции.

а) Сочетанные операции

Сочетанными (симультанными) называются операции, выполняемые одновременно на двух или более органах по поводу двух или более различных их заболеваний. При этом операции могут выполняться как из одного, так и из разных доступов.

Безусловным преимуществом таких операций является то, что за одну госпитализацию, одну операцию, один наркоз больной излечивается сразу от нескольких патологических процессов. Однако при принятии решения об их выполнении следует учитывать некоторое увеличение травматичности вмешательства, что у больных с сопутствующей патологией может быть недопустимым.

Пример 1. У больного желчнокаменная болезнь и язвенная болезнь, язва желудка. Выполняют сочетанную операцию: одномоментно из одного доступа производят холецистэктомию и резекцию желудка.

Пример 2. У больной варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей и узловой нетоксический зоб. Выполняют сочетанную операцию: флебэктомию по Бэбкокку - Нарату и резекцию измененных участков щитовидной железы.

б) Комбинированные операции

Комбинированными называют операции, при которых с целью лечения одного заболевания вмешательство проводится на нескольких органах.

Пример. У больной рак молочной железы. Выполняется радикальная мастэктомия и удаление яичников для изменения гормонального фона.

(5) КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ ПО СТЕПЕНИ
ИНФИЦИРОВАННОСТИ

Классификация по степени инфицированности важна как для определения прогноза гнойных осложнений, так и для определения типа завершения операции и методики антибиотикопрофилактики. Все операции условно разделяют на четыре степени инфицированности.

а) Чистые (асептические) оперативные вмешательства

К этим операциям относятся плановые первичные операции без вскрытия просвета внутренних органов (радикальная операция грыжи, удаление варикозно расширенных вен, резекция щитовидной железы).

Частота инфекционных осложнений составляет 1-2% (здесь и далее по Ю. М. Лопухину и В. С. Савельеву, 1997).

б) Чистые оперативные вмешательства

Хирургическая операция — это оперативное вмешательство на ткани и органы человека, которое выполняется в лечебных или диагностических целях. При этом неизбежно происходит нарушение их анатомической целостности. Современная медицина предлагает множество видов операций, в том числе с наиболее деликатным воздействием и низкими рисками осложнений.

Виды оперативных вмешательств

Существует несколько классификаций, определяющих виды хирургических операций. Прежде всего, их разделяют на лечебное и диагностическое вмешательство. В процессе диагностики могут быть выполнены следующие манипуляции:

Существует разделение операций по срочности проведения:

1. На первом месте стоит неотложное или экстренное оперативное вмешательство. Чаще речь идет о спасении жизни пациента, так как промедление может привести к летальному исходу. Выполняют сразу при поступлении больного в лечебное учреждение, не позднее 4 часов.
2. Затем идут срочные операции, которые назначаются при ургентных состояниях. Ургентные операции делают в течении 1-2 суток.
3. Существует отсроченное хирургическое вмешательство, когда консервативное лечение устраняет острое проявление болезни и врачи назначают операцию на более поздние сроки. Это позволяет лучше подготовить больного к предстоящей манипуляции.
4. Плановая оперрация проводится, когда заболевание не угрожает жизни пациента.

В хирургии применяют несколько методов вмешательства: радикальный, при котором устраняют основной болезненный процесс, и паллиативный, он же вспомогательный, который проводится с целью облегчения состояния больного. Осуществляются симптоматические операции, направленные на купирование одного из признаков заболевания. Операционный процесс может включать как 1-2 этапа, так и быть многоэтапным.

Современная медицина, в том числе и хирургия, шагнула далеко вперед, и сегодня у врачей есть возможность проводить достаточно сложные операции. Например, сочетанные вмешательства, когда одновременно проводят манипуляции сразу на двух или более органах, избавляя пациента от нескольких недугов.

Нередко осуществляются комбинированные операции, при которых удается выполнить процедуру на нескольких органах, но цель — вылечить одно заболевание. Хирургические операции подразделяют по степени возможной контаминации:

1. Чистое (асептическое) вмешательство. Выполняются планово, без предварительного вскрытия просветов.
2. Условно-асептическое. Полости вскрываются, но содержимое при этом не проникает в образовавшуюся рану.
3. Условно-инфицированное. Во время манипуляции содержимое кишечника вытекает в другие полости, ткани, или речь идет о рассечении остро воспаленных тканей, не содержащих гнойного экссудата.
4. Инфицированные манипуляции. Врачи знают о наличии гнойного воспаления.

Подготовительные мероприятия

Любая процедура требует обязательной подготовки. Длительность подготовительных мероприятий зависит от множества факторов: срочности операции, тяжести состояния, наличия осложнений и прочего. Анестезиолог обязан проконсультировать пациента по поводу назначенной анестезии, а оперирующий хирург — предстоящего хирургического вмешательства. Должны быть уточнены все нюансы и даны рекомендации.

Больной должен быть обследован другими профильными специалистами, которые оценивают состояние его здоровья и корректируют проводимую терапию, дают советы по питанию, изменению образа жизни и другим вопросам. В основную предоперационную подготовку включаются следующие анализы и процедуры:

• общие анализы мочи и крови;
• электрокардиография;
• коагулограмма (анализ крови на предмет свертываемости).

Операционные периоды

Существует несколько этапов хирургических операций, каждый из которых важен для удачного течения всего мероприятия. Период с того момента, как больной попал в операционную, до выведения его из наркоза, называется интраоперационным. Он состоит из нескольких этапов:

При оперативном вмешательстве присутствует бригада: врач-хирург (если требуется, то ассистенты), медсестра, анестезиолог, медсестра-анестезист, санитарка. Существует 3 операционных этапа:

1. I этап — создается оперативный доступ. Производится разрез тканей, при котором врач добивается удобного и минимально травматичного доступа.
2. II этап — выполняется непосредственное вмешательство. Воздействие может носить самый различный характер: трепанацию (отверстие в костной ткани), инцизию (разрез мягкой ткани), эктомию (удаляется часть органа или весь), ампутацию (усечение части органа) и др.
3. III этап — завершающий. На этом этапе оперирующий хирург послойно ушивает рану. Если диагностируется анаэробная инфекция, то эта процедура не проводится.

Важным мероприятием во время интраоперационного периода является асептика. Чтобы исключить проникновение в организм инфекции, современная хирургия включает в операцию введение пациенту антибиотиков.

Возможные негативные последствия

Несмотря на то что современная хирургия находится на достаточно высоком уровне, врачам нередко приходится сталкиваться с рядом отрицательных явлений. Возможно возникновение следующих осложнений после операции:

Врачи, зная возможность послеоперационных осложнений, внимательно относятся к профилактическим мерам и в большинстве случаев предупреждают развитие опасных состояний.

Кроме того, больной, поступающий на плановую операцию, обязательно проходит все необходимые обследования и сдает ряд анализов, которые дают полную клиническую картину его здоровья: свертываемость крови, функционирование сердечной мышцы, состояние сосудов, выявляют наличие разного рода заболеваний, не связанных с предстоящей операцией.

Если диагностика выявляет какие-либо отклонения и патологические состояния, то проводятся своевременные мероприятия по их устранению. Конечно, выше риски осложнений при экстренных и срочных операциях, при которых у специалистов нет времени на тщательное диагностирование пациента, ведь речь идет о спасении жизни.

Послеоперационная терапия

— еще один важный период для пациента. Реабилитационные мероприятия могут преследовать несколько целей:

Некоторые пациенты уверены, что достаточно хорошо питаться и много отдыхать, чтобы организм смог восстановиться после того, как была проведена хирургическая операция. Однако недооценивать важность реабилитационных мероприятий не стоит, так как их отсутствие может свести к нулю все старания хирурга.

Если раньше в восстановительной терапии преобладала тактика предоставления пациенту в послеоперационный период полного покоя, то сегодня доказано, что этот метод себя не оправдывает. Важно грамотно организовать реабилитацию, большое внимание уделяется позитивной психологической обстановке, не позволяющей пациентам хандрить и впадать в депрессивное состояние. Если процесс протекает в домашних условиях, то требуется обязательное участие родных и близких людей, чтобы человек стремился к скорейшему выздоровлению.

Длительность восстановительного периода зависит от характера оперативного вмешательства. Например, после операции на позвоночнике реабилитация может занять от 3 месяцев до нескольких лет. А при обширных манипуляциях внутри брюшины человеку придется не один год соблюдать ряд правил.

Восстановление требует комплексного подхода, и специалист может назначать несколько процедур и мероприятий: