Измерение площади ожога. Определение площади, глубины и тяжести ожогового поражения

1). Правило ладони (метод И.И. Глумова) применяется для оценки небольших ожогов: площадь ладони человека = 1% площади его тела.

2). Правило “девяток” (метод Уоллеса) применяется при обширных ожогах: голова и шея = 9% площади тела, рука = 9%, бедро = 9%, голень со стопой = 9%; а спина = 18%, грудь с животом - 18%.

3). Метод Постникова : поверхность ожога обводят на полиэтиленовой пленке, после чего высчитывают площадь на специальной миллиметровой бумаге.

4). Схема Г.Д. Вилявина предназначена как для документации, так и для подсчета площади ожога и представляет собой контур передней и задней поверхности тела, при этом различные по глубине ожоги обозначаются разными цветами (I степень – желтым, II – красным, IIIА – синими полосками, IIIБ – сплошным синим, IY – черным).

Возможна комбинация методов (например, сочетание правила ладони и правила девяток).

Площадь ожога у ребенка может быть вычислена с помощью таблицы:

В настоящее время часто пользуются формулой обозначения ожогов по Ю.Ю.Джанелидзе : в числителе дроби указывают площадь поражения в процентах (при этом в скобках – процент глубоких ожогов), а в знаменателе – степень ожога. Кроме того, перед дробью указывают этиологический фактор, а после нее – зоны поражения.

Ожоговая болезнь Общие нарушения в организменаблюдаются при обширных и глубоких ожогах и называются ожоговой болезнью.

Ожоговая болезнь у лиц молодого и среднего возраста развивается при поражении глубоким ожогом более 15% поверхности тела, у детей и стариков она может наблюдаться и при меньшей площади глубокого ожога, ограниченной 5-10% кожного покрова.

В течении ожоговой болезни различают 4 стадии:

1). Ожоговый шок (первые 3 суток)

– возникает при глубоких ожогах с площадью 15-20% поверхности тела.

В его развитии играют роль 2 механизма:

Раздражение большого количества нервных окончаний. Это вызывает возбуждение симпатической нервной системы, что приводит к спазму сосудов, перераспределению крови и снижению ОЦК

При термической травме освобождается большое количество медиаторов воспаления, что вызывает выраженную плазмопотерю, гемолиз, нарушение микроциркуляции, водно-солевого баланса и функции почек. Происходит депонирование крови во внутренних органах. Через ожоговую поверхность идет сильное испарение воды.

Дефицит ОЦК ведет к гипоксии и развитию ацидоза. В результате падения АД развивается задержка мочи, что приводит к развитию уремии.

Отличия ожогового шока от травматического :

Более длителен и выражен период возбуждения (эректильная фаза).

Отсутствие кровопотери.

Выраженная плазмопотеря.

• АД снижается несколько позднее.

По клиническому течению выделяют 3 степени ожогового шока :

Ожоговый шок I степени (при ожоге 15-20% поверхности тела) характеризуется возбуждением, легкой тахикардией до 100 в минуту, возможно развитие олигоурии.

Ожоговый шок II степени (при повреждении 20-60% поверхности тела) характеризуется заторможенностью, тахикардией до 120 в минуту, падением АД до 80 мм рт.ст., снижением диуреза вплоть до анурии.

Ожоговый шок III степени (при повреждении более 60% поверхности тела) характеризуется крайне тяжелым состоянием: резкая заторможенность, пульс нитевидный до 140 в минуту, АД снижается ниже 80 мм рт.ст., что ведет к снижению кровоснабжения внутренних органов, ацидозу, гипоксии и анурии. Характерно развитие острых язв ЖКТ (язвы Курлинга). Температура тела часто снижается до 36оС и ниже.

2). Ожоговая токсемия (3-15 сутки)

– характеризуется интоксикацией (тошнота, бледность кожи, тахикардия, сердечная недостаточность, психозы), связанной с накоплением в крови продуктов распада ожоговой раны:

Неспецифические токсины: гистамин, серотонин, простагландины, продукты гемолиза.

Специфические ожоговые токсины: гликопротеиды с антигенной специфичностью, “ожоговые” липопротеиды и токсические олигопептиды (“средние молекулы”).

3). Ожоговая септикотоксемия (наслаивается на стадию токсемии, начиная с 4-5-го дня)

– начинается с момента отторжения ожогового струпа, т.к. это создает условия для развития инфекционных осложнений – нагноения раны, пневмонии, флегмоны и т.п. У больных с обширными ожогами может развиться сепсис. Период септикотоксемии длится обычно около 2 недель (пока не закроется ожоговая рана).

Целесообразно разделить стадию септикотоксемии на 2 периода:

От начала отторжения струпа до полного очищения раны. У больных имеется снижение аппетита, высокая лихорадка, тахикардия, анемия, может развиться токсический гепатит, пиелонефрит.

Фаза гранулирующей раны. Эта фаза характеризуется появлением различных инфекционных осложнений: пневмонии, острых язв ЖКТ (чаще в луковице ДПК и антральном отделе желудка). Возможна генерализация инфекции - ожоговый сепсис (ранний – до очищения ожоговой раны или поздний – после очищения).

Ожоги: площадь ожогов, определение по правилу ладони. Классификация ожогов по площади и степени поражения

В жизни каждый из нас получал ожоги. Площадь ожогов бывает разной, но ощущения всегда одинаковые: как будто к пораженному месту прикладывают раскаленный уголек. И никакая вода, лед или холодный компресс не могут пересилить это чувство.

А с медицинской точки зрения ожог – это повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры или высокоактивных химических веществ, например кислот, щелочей, солей тяжелых металлов. Тяжесть состояния определяется глубиной повреждения и площадью поврежденной ткани. Существуют особенные формы ожогов, полученные от радиации или удара током.

Классификация

Классификация ожогов основана на глубине и типе повреждений, но существует разделение по клиническим проявлениям, врачебной тактике или виду травмы.

По глубине различают ожоги:

1. Первая степень характеризуется поражением только верхнего слоя кожи. Внешне это проявляется покраснением, незначительным отеком и болевыми ощущениями. Симптомы исчезают через три-четыре дня, а пострадавший участок эпителия замещается новым.
2. Повреждение эпидермиса до базального слоя указывает на ожог 2 степени. На поверхности кожи появляются пузыри с мутным содержимым. Заживление длится до двух недель.
3. При третьей степени ожога термическое повреждение получает не только эпидермис, но и дерма.
   - Степень А: дерма на дне раны оказывается частично не повреждена, но непосредственно после травмы выглядит как черный струп, иногда появляются пузыри, которые могут сливаться между собой. Боли в месте ожога не чувствуется из-за повреждения рецепторов. Самостоятельная регенерация возможна только при условии, что не присоединится вторичная инфекция.
   - Степень Б: полная гибель эпидермиса, дермы и гиподермы.
4. Четвертая степень – это обугливание кожи, жирового слоя, мышц и даже костей.

Классификация ожогов по типу повреждения:

1. Воздействие высоких температур:
   - Огонь – площадь поражения большая, но относительно маленькая глубина. Первичная обработка осложняется тем, что трудно очистить рану от инородных тел (нити из одежды, кусочки расплавившихся пуговиц или молнии).
   - Жидкость – ожог небольшой, но глубокий (до третьей А-степени).
   - Горячий пар – значительная протяженность ожога, но глубина редко достигает второй степени. Часто поражает дыхательные пути.
   - Раскаленные предметы – рана повторяет очертания предмета и может иметь значительную глубину.
2. Химические вещества:
   - Кислоты вызывают коагуляционный некроз, и на месте поражения появляется струп из свернувшихся белков. Это не дает веществу проникнуть в подлежащие ткани. Чем сильнее кислота, тем ближе к поверхности кожи находится пораженный участок.
   - Щелочи формируют колликвационный некроз, он размягчает ткани и едкая субстанция проникает глубоко, возможен ожог 2 степени.
   - Соли тяжелых металлов напоминают внешне ожоги кислотой. Они бывают только 1-й степени.
3. Электрические ожоги появляются после контакта с техническим или атмосферным электричеством и, как правило, бывают только в месте входа и выхода разряда.
4. Лучевые ожоги могут возникнуть после воздействия ионизирующего или светового излучения. Они неглубокие, и их воздействие связано с поражением органов и систем, а не непосредственно мягких тканей.
5. Сочетанные ожоги включают в себя несколько повреждающих факторов, например газ и пламя.
6. Комбинированными можно назвать те повреждения, где помимо ожога есть еще и другие виды травм, например переломы.

Прогноз

Каждый, кто хоть раз получал ожоги (площадь ожогов была больше пятирублевой монеты), знает, что прогноз развития заболевания - немаловажная деталь в постановке диагноза. Часто пациенты с травмами оказываются пострадавшими в авариях, природных катаклизмах или в результате чрезвычайных происшествий на производстве. Поэтому людей в приемный покой привозят целыми группами. И вот тогда умение прогнозировать изменение дальнейшего состояния пациента пригодится во время сортировки. Самые тяжелые и сложные случаи должны рассматриваться врачами в первую очередь, ведь иногда счет идет на часы и минуты. Обычно прогноз основывается на площади поврежденной поверхности и глубине поражения, а также сопутствующих травмах.

Для того чтобы точно определить прогноз, используются условные индексы (например, индекс Франка). Для этого за каждый процент пораженной площади назначается от одного до четырех баллов. Это зависит от степени и локализации ожога, а также от того, какова площадь ожога верхних дыхательных путей. Если нарушения дыхания нет, то ожог головы и шеи получает 15 баллов, а если есть, то все 30. А потом проводят подсчет всех оценок. Существует шкала:

Менее 30 баллов – прогноз благоприятный;
- от тридцати до шестидесяти – условно благоприятный;
- до девяноста – сомнительный;
- более девяноста – неблагоприятный.

Площадь поражения

В медицине существует несколько способов вычисления площади пораженной поверхности. Определение площади и степени ожога возможно, если взять за правило, что поверхность разных частей тела занимает девять процентов от общей площади кожи, согласно этому, голова вместе с шеей, грудь, живот, каждая рука, бедра, голени и стопы занимают по 9 %, а задняя поверхность тела - в два раза больше (18 %). Промежность и половые органы получили только по одному проценту, но эти травмы считаются достаточно тяжелыми.

Существуют и другие правила определения площади ожогов, например с помощью ладони. Известно, что площадь ладони человека занимает от одного до полутора процентов от всей поверхности тела. Это позволяет условно определять размер поврежденного участка и предполагать тяжесть состояния. Проценты ожогов на теле являются условной величиной. Они зависят от субъективной оценки врача.

Клиника

Выделено несколько симптомов, которыми могут проявляться ожоги. Площадь ожогов в данном случае не играет особой роли, так как они бывают обширными, но неглубокими. Со временем формы клинических проявлений могут сменять друг в друга в процессе заживления:

1. Эритема или покраснение, сопровождается покраснением кожи. Встречается при любой степени ожогов.
2. Везикула – это пузырек, наполненный мутной жидкостью. Она может быть с примесью крови. Появляется из-за отслоения верхнего слоя кожи.
3. Булла – это несколько везикул, которые слились в один пузырь более полутора сантиметров в диаметре.
4. Эрозия – ожоговая поверхность, на которой нет эпидермиса. Она кровоточит, или выделяется сукровица. Возникает во время удаления пузырей или булл, некротизированных тканей.
5. Язва – более глубокая эрозия, затрагивающая дерму, гиподерму и мышцы. Величина зависит от площади предшествующего некроза.
6. Коагуляционный некроз – сухая омертвевшая ткань черного или темно-коричневого цвета. Легко снимается хирургическим путем.
7. Колликвационный некроз – влажная гниющая ткань, которая может распространяться как в глубь тела, так и в стороны, захватывая здоровые ткани.

Ожоговая болезнь

Это системный ответ организма на ожоговую травму Данное состояние может возникнуть как при поверхностных повреждениях, если ожог тела 30 % и более, так и при глубоких ожогах, занимающих не больше десяти процентов. Чем слабее здоровье человека, тем сильнее проявляется этот вид шока. Патофизиологи выделяют четыре этапа развития ожоговой болезни:

1. Ожоговый шок. Он длится первые двое суток, при тяжелых повреждениях – три дня. Возникает из-за неправильно перераспределения жидкости в шоковых органах (сердце, легкие, мозг, почки).
2. Острая ожоговая токсемия развивается до присоединения инфекции, длится от недели до девяти дней. Патофизиологически схожа с синдромом длительного раздавливания, то есть продукты распада тканей попадают в системный кровоток и отравляют организм.
3. Ожоговая септикотоксемия появляется после присоединения инфекции. Она может продолжаться до нескольких месяцев, пока все бактерии не будут элиминированы из раневой поверхности.
4. Восстановление начинается после того, как ожоговые раны будут закрыты грануляционной тканью или эпителием.

Эндогенная интоксикация, инфекция и сепсис

Ожог тела сопровождается отравлением тела продуктами денатурации белков. Печень и почки почти не могут справиться с возросшей нагрузкой при снижении давления в системном кровотоке. Кроме того, после травмы иммунитет человека находится в состоянии повышенной готовности, но длительное отравление организма срывает механизмы защиты, и формируется вторичный иммунодефицит. Это приводит к тому, что раневая поверхность колонизируется гнилостной микрофлорой.

Сортировка пострадавших с ожогами

Как уже говорилось выше, в приемный покой редко привозят одного пострадавшего, у которого есть ожоги. Площадь ожогов и количество пациентов значительно превышают возможности медицинского персонала, поэтому необходимо рассортировать поступающих людей по тяжести состояния, чтобы знать, кому оказать медицинскую помощь в первую очередь:

1. Тяжело раненные имеют поверхностные ожоги более двадцати процентов тела либо глубокие ожоги – более десяти процентов, а также ожоги верхних дыхательных путей. Такие больные нуждаются в неотложной медицинской помощи и транспортируются в лечебное учреждение с помощью санавиации.
2. Средняя степень тяжести соответствует поверхностным ожогам менее двадцати процентов или глубоким – не более десяти процентов от поверхности тела. Таким пострадавшим медпомощь нужно оказывать во вторую очередь, но это не значит, что их можно оставлять надолго без внимания.
3. Легкая степень характеризуется поверхностными ожогами, занимающими меньше пятнадцати процентов поверхности кожи, либо глубокими ожогами, которые распространяются не более чем на пять процентов и не затрагивают верхние дыхательные пути.
4. Смертельно раненные – это лица, у которых глубокий ожог тела (50 % и более), а также пожилые люди с поражением тридцати процентов поверхности. Таким пострадавшим проводится только симптоматическое лечение. У жертв масштабных промышленных катастроф возможно 90 % ожогов тела. Это фатальное повреждение, и помочь в данном случае нельзя, можно только попытаться облегчить их страдания сильными анальгетиками (искусственная кома) или дать ингаляционный наркоз.

Первая помощь

Для хорошего прогноза играет большую роль оказание само- и взаимопомощи. Быстрота реакции позволяет существенно уменьшить площадь ожога и его глубину. В первую очередь нужно прервать контакт между травмирующим агентом и человеком, например потушить огонь или обесточить сеть, смыть/нейтрализовать химический реагент.

На доврачебном этапе не рекомендуется использовать мази на масляной основе и другие жиросодержащие средства, так как они образуют пленку на поверхности раны и не дают выходить теплу. К тому же в больнице придется еще и удалять «лечебное загрязнение», причиняя боль пострадавшему. Не стоит в домашних условиях производить обработку раны, как то удаление инородных тел, частичек обуглившейся кожи и тому подобного. Это может привести к инфицированию, потому что не будет соблюден должный режим асептики/антисептики. Плюс ко всему без должного обезболивания человек, которому вы пытаетесь помочь, скорее всего, впадет в состояние болевого шока.

Обезболивание и обработка ран

В зависимости от тяжести состояния пациента анестезиолог подбирает соответствующий препарат и технику обезболивания. Это могут быть нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики-антипиретики или местная проводниковая анестезия. Для тяжелых случаев подходят наркотические анальгетики.

После того как место травмы обезболили, хирург приступает к первичной обработке раневой поверхности. Он отслаивает эпидермис, вскрывает или дренирует пузыри, вынимаются инородные тела. Затем очищенная поверхность раны закрывается чистой марлевой повязкой. При ожогах второй и более степени пациенту необходимо ввести противостолбнячную сыворотку.

Местное лечение

Известно два способа лечения ожогов – закрытый и открытый. Они могут использоваться как по отдельности, так и вместе. Чтобы не допустить инфицирования раны, ее активно высушивают, чтобы появился сухой некроз. На этом основан открытый метод. На раневую поверхность наносят вещества, например спиртовые растворы галогенов, которые могут коагулировать белки. Кроме того, могут использоваться физиотерапевтические методы, такие как инфракрасное излучение.

Закрытое лечение подразумевает наличие повязок, препятствующих попаданию бактерий, а дренажи обеспечивают отток жидкости. Под повязку наносят препараты, которые способствуют грануляции раны, улучшают отток жидкости и обладают антисептическими свойствами. Чаще всего для этого метода используются антибиотики широкого спектра, которые оказывают комплексное действие.

Термические ожоги

- возникают вследствие попадания на тело горячей жидкости, контакта кожи с пламенем или раскаленным предметом. Различают местные и общие изменения при термическом ожоге. Местные изменения при ожогах характеризуются глубиной и площадью поражения.

Для оценки глубины поражения пользуются классификацией, которая предусматривает 4 степени ожогов:

I степень – частично сохранен верхний (роговой) слой кожи: покраснение (гиперемия); отек; жгучая боль.

II степень – гибель эпидермиса до росткового слоя: гиперемия; отек; отслаивание эпидермиса; пузыри с жидким светло-желтым содержимым.

III А степень – омертвление поверхностных слоев кожи с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желез: пузыри с желеобразным содержимым насыщенного желтого цвета; струп (корка) – при воздействии высокой t0 (пламени) чаще светло-желтого, серого или коричневого цвета; при воздействии пара, кипятка обожженная поверхность, бледная, белесоватая,тестообразная, нечувствительная.

III Б степень –некроз всех слоев кожи: пузыри с геморрагическим содержанием; струп более плотный и темный (желтый, серый или имеет оттенки коричневатого цвета);

IV степень – обугливание тканей (некроз кожи и расположенных под ней тканей): струп плотный, коричневый или черный.

По способности самостоятельного полноценного заживления ожоги делят на 2 группы: поверхностные (I – II А степени); глубокие (III Б – IV степени).

Поверхностные ожоги могут самостоятельно (без операции) зажить полноценно, т.е. без образования рубца. Глубокие ожоги неспособны к полноценному самостоятельному заживлению. Без кожной пластики они заживают с образованием более или менее грубого рубца.

Среди множества методов определения площади ожогов в неблагоприятных условиях катастрофы более всего подходят метод ладони и правило девяток. Правило девяток – состоит в том, что относительная площадь отдельных участков тела примерно равно величине кратной девяти. Согласно этому правилу, площадь головы и шеи примерно равно 9 %, руки – 9%, передней, как и задней поверхности туловища – 2 раза по 9%, ноги –2 раза по 9%. Метод ладони – предусматривает, что площадь ладони взрослого пациента составляет около 1% всей площади тела.Самостоятельно метод ладони используется при определении небольших участков поражения. Правило девяток как самостоятельный метод более всего подходит для определения площади ограниченных сливных поражений: вся рука голень и стопа и т.д.

Обычно ожог напоминает географическую карту – участки поражения чередуются со здоровыми. В этом случае пользуются комбинацией описанных методов: пользуясь правилом девяток, определяют площадь пораженного сегмента, а затем вычитают площадь неповрежденных участков, выявленную методом ладони. Например, при ожоге задней поверхности туловища (18%) методом ладони (1%) выявлено 6% неповрежденных участков спины (6 ладоней). В этом случае площадь ожога состоит 18-6=12%.

Необходимо отметить, что предложенное правило девяток справедливо только для взрослых пациентов .

У детей только площади руки составляет 9%, что соответствует взрослым стандартам. Площадь же головы и шеи значительно превышает таковую у взрослых (9%) и колеблется от 21% у детей до 1 года до 15 % у детей 6-12 лет. Соответственно уменьшается площадь туловища и ног.

Влияние локализации ожога на тяжесть поражения, несомненно. При равной площади и глубине поражения ожог головы протекает значительно тяжелее, чем ожог ног. Особенно утяжеляет состояние пострадавшего ожог дыхательных путей. Принято считать, что ожог дыхательных путей оказывает такое же воздействие, как глубокий ожог кожи площадью 10-15 %.

Среди других факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует в первую очередь назвать сопутствующие повреждения (комбинированные повреждения), возраст больных, эмоциональный фон и адекватность терапии.

Таким образом, тяжесть поражений при ожогах зависит от:

1. глубины повреждения;

2. площади повреждения;

3. локализации ожога;

4. сопутствующих повреждений.

Несмотря на обилие факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует стремиться, правильно прогнозировать тяжесть ожога и его исход.

Наибо­лее простым приемом прогнозирования тяжести и исхода ожога у взрослых является правило сотни (правило БО). По этому правилу определяют прогностический индекс как сумму возраста пострадавшего и общей площади ожога. При этом ожог дыхательных путей учитывается как 10% поражения. Если полученная сумма (прогностический индекс) не превышает 60 - прогноз благоприятный. По данным литературы, летальность при индексе до 60 состав­ляет около 1,1%. При индексе 61-80 прогноз относительно благоприятный, 81-100 - сомнительный, 101 и более - неблагоприятный. При индексе 101 и более летальность превышает 80%.

Примеры прогнозирования тяжести поражения по правилу сотни:

Пример I . У больного 30 лет общая площадь поражения ожогом 19%. Прогностический индекс БО у больного = 30 (возраст) + (9 (пло­щадь поражения) = 49 - прогноз благоприятный.

Пример 2 . У пострадавшего 42 лет площадь ожога кожи 50% и име­ется ожог дыхательных путей. С учетом того, что ожог дыхательных путей (ОДП) приравнивается к 10% поражения, определяем прогностический индекс БО: 42 (возраст) + 50 (площадь поражения кожи) + 10 (ОДП) = 102-прогноз неблагоприятный. Совокупность общих изменений при ожогах называется ожоговой болезнью , в которой различают следующие 4 фазы (периода):

I фаза - ожоговый шок;

II фаза - острая ожоговая токсемия;

III фаза - септикотоксемия;

IV фаза - реконвалесценция.

Ожоговый шок - острое патологическое состояние, продолжающееся обычно в течение 2-3 дней. В картине ожогового шока характерным и доминиру­ющим симптомом является нарушение сосудистой прони­цаемости и микроциркуляции. Возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока в микро­сосудах приводят к снижению объема циркулирующей крови (ОЦК) и появлению наиболее постоянных симптомов ожогового шока (сгущению крови, уменьшению количества мочи) и олигурии (уменьшению количества мочи). При ожоговом шоке происходит выход плазмы из сосудистого русла во все органы и ткани. Всасывание же из них крайне ограничено или практически отсутствует. Увеличение проницаемости сосудов в малом круге крово­обращения приводит к нарушению газообмена в легких. Снижение концентрации ферментов в результате перенасы­щения плазмой тканей усиливает тканевую гипоксию. Таким образом, при ожоговом шоке имеют место все виды гипоксии, к которой особенно чувствительны головной мозг и почки. Возможны тромбозы сосудов и эмболии.

Необходимо помнить, что артериальное давление не может считаться адекватным критерием ожогового шока в отличие от травматического шока. Ожоговый шок может развиваться при нормальном, повышенном или понижен­ном артериальном давлении. Последний вариант является неблагоприятным прогностическим признаком. Ранняя диагностика ожогового шока должна основываться на оценке площади и глубины поражения с учетом правила сотни и легко выявляемых симптомах ожогового шока. К таким симптомам относятся сле­дующие:

1) возбужденное или заторможенное состояние. В тяже­лых случаях сознание спутано или реже отсутствует;

2) тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пуль­са. Отмечаются жажда, чувство голода, озноб или мышеч­ная дрожь;

3) неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь;

4) признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног;

5) моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета как проявление олигурии; может приобретать запах гари;

6) рвота, метеоризм, задержка стула как признаки ато­нии пищеварительного тракта.

Признаки ожога дыхательных путей:

Локализация ожогов на лице или следы копоти на нем, опаление волосков наружных носовых ходов;

Признаки нарушения бронхиальной проводимости – храпы, стридорозное дыхание;

При осмотре задней стенки глотки и слизистой надглоточного пространства наличие гиперемии, отека, следов копоти.

Ожоговый шок

Определение величины площади ожога:

Правило ладони

Правило девяток (способ Теннисона – Руслаки)

Способ Постникова.

Первая помощь при ожогах:

Прекращение действия термического фактора (пар, огонь)

Охлаждение в течение 20 минут

Наложение асептической повязки

Введение наркотиков, анальгетиков

Иммобилизация

Профилактика шока – напоить горячим чаем, тепло укутать зимой, но не перегревать.

Химические ожоги : возникают при действии кислот и щелочей на кожу, чаще в быту, при ожогах кислотами и солями тяжелых металлов происходит свёртывание белков тканей и их обезвоживание, образуется плотный струп, при ожогах соляной кислотой струп белого цвета, серной кислотой – струп тёмный, азотной – жёлтый, при действии кислот некроз коагуляционный.

При ожогах щелочами происходит расплавление тканей и более глубокое их поражение (омыление), образуются ожоговые язвы, изъязвления. Это колликвационный некроз.

Первая помощь при химических ожогах:

При попадании кислот и щелочей на кожу необходимо смыть поражающее вещество сильной струёй воды, если есть возможность нейтрализовать щёлочи 2% раствором уксуса или лимонной кислотой, а кислотой – раствором натрия бикарбоната или же пораженный участок присыпают порошком мела, окисью магнезии.

Наложить асептическую повязку.

Транспортировать пострадавшего в ЛУ к хирургу или специалисту – комбустиологу.

При оказании 1ой помощи необходимо помнить:

Недопустимо грубое обращение с пострадавшим и с повреждённой частью тела.

Нельзя с ожоговой поверхности срывать прилипшие участки одежды (их осторожно срезают).

Нельзя вскрывать ожоговые пузыри.

Нельзя применять для обработки ожога дубильные вещества и анилиновые красители.

Нельзя накладывать мазевые повязки и присыпать ожоговую рану какими – либо порошками.

Лечение ожогов.

Местное лечение.

Общее лечение.

Местное лечение :

Открытым способом – при ожогах промежности, лица, при ожоговой болезни. Считается более эффективным. Ожоговую поверхность подсушивают сухим тёплым воздухом. Или смазывают несколько раз в день марганцево-кислым калием, облепиховым маслом, а повязки не накладывают.

Закрытый способ – наложение влажно - высыхающих повязок, перевязки делают редко через 5-6 дней.

Смешанный – комбинация двух предыдущих методов.

Общее лечение:

введение столбнячного анатоксина, ПСС

анальгетики, новокаиновые блокады

противошоковые мероприятия

переливание крови

сердечно-сосудистые средства

мочегонные

антибиотики

высококалорийная диета

2. Независимые вмешательства у пациента при ожоге:

Наложить асептическую повязку на ожоговую рану. При влажном струпе применяют влажно-высыхающие повязки, пропитанные антисептическими растворами. Во время перевязки облучают рану кварцевой лампой. Перевязки делают редкие через 5 – 6 дней.

Содержать в частоте палату, часто проветривать её, облучать бактерицидной лампой, чаще проводить влажную уборку. Постель и бельё больного должны быть чистыми, сухими, чаще менять постельное бельё. Больной не должен лежать на ожоговых ранах, это способствует развитию нагноения и углублению некроза. Появление в ране сине-зелёного гноя определяется по специфической зеленоватой окраске повязки. Повязку и постель больного посыпают порошком борной кислоты. Следить за температурой воздуха в палате, она должна быть 23-24 градуса.

Для предупреждения образования пролежней используют резиновые круги, ватно-марлевые круги, гамачки. При каждой возможности спину, область крестца, крупные суставы протирают камфарным спиртом. Как можно чаще (через 2 часа) меняют положение больного в постели.

Помогать осуществлять уход за ротовой полотью: чистить зубы, полоскать рот после еды. Утром умыть. Помочь принять пищу, особенно при ожогах верхних конечностей и кистей.

Диета должна быть богата белками, витаминами, обильное питьё: соки, морсы с брусникой, клюквой, лимоном, с целью профилактики паротита. Необходимы свежие фрукты и овощи. Для улучшения перистальтики кишечника - свежий кефир и компот из чернослив.

Профилактика легочных осложнений: дыхательная гимнастика, надувание шаров, массаж грудной клетки.

Контролировать мочеиспускание и опорожнение кишечника.

Для предупреждения развития контрактур, рубцов, необходимо особенно в стадии реконвалесценции применять различные методы массажа, ЛФК, физиотерапевтические процедуры.

Для облегчения снятия повязок показаны лечебные ванны с марганцево-кислым калием перед перевязкой за 20 -30 минут.

Диагностика глубины и площади ожога

Классификация ожогов

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

БОЕВАЯ ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА

Глава 10

В период Великой Отечественной войны ожоги составили 1-2% от всех санитарных потерь. Однако, в связи с появлением ядерного оружия и боевых зажигательных смесей, ожоги при их применении могут носить массовый характер. Во время войны в Корее ожоги от напалма, использованного американской авиацией, составили 25%, во Вьетнаме - 45% от числа санитарных потерь. В структуре боевой хирургической патологии среди российских военнослужащих в ходе конфликта в Чечне частота ожогов составила 5%. Частота холодовой травмы при ведении боевых действий в зимних условиях может достигать 5-35%.

Систематическое изучение термических поражений в нашей стране началось в середине 30-х годов XX века: ожоги - в Институте экспериментальной хирургии в Москве (А. В. Вишневский) и в Ленинградском институте скорой помощи (И. И. Джанелидзе); холодовая травма-в Военно-медицинской академии (С. С. Гирголав). В 1960 году в Военно-медицинской академии открылась первая кафедра термических поражений, которую возглавил Т. Я. Арьев. Современные принципы лечения термических поражений, с учетом опыта локальных войн, разработаны В. А. Долининым, Б. С. Вихриевым.

В основе классификации ожогов лежит глубина поражения кожи и других тканей: I степень - гиперемия и отек кожи; II степень - образование пузырей; III а степень - неполный некроз кожи; III б степень -полный некроз всей толщи кожи; IV степень - омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией (рис. 10.1).

Ожоги I степени характеризуются повреждением клеток поверхностных слоев эпидермиса, сопровождающимся воспалительной экссудацией и стойкой гиперемией кожи. Возникают боли в области поражения

Рис. 10.1. Классификация ожогов по степени в зависимости от глубины поражения тканей.

По вертикали: 1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 - подкожный жировой слой,

4 - мышцы, 5 - кость.

По горизонтали - римскими цифрами обозначены степени ожога.

Черным цветом обозначена глубина поражения

которые стихают через 1-2 дня, а спустя 3-4 суток исчезают отек и покраснение.

Ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дном раны в этом случае является ярко-розовый болезненный базальный слой эпидермиса. На месте ожога в течение некоторого времени держатся сильные боли и жжение. При благоприятном течении ожога к концу второй недели поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов.

При ожогах III а степени имеет место частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов - потовых и сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 4-6 недель, иногда с образованием рубцов кожи с участками гипер- и депигментации.

При ожогах IIIб степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Эпителизация в таких случаях возможна лишь с краев раны, происходит она очень медленно. Самостоятельно может зажить только рана небольших размеров.

Ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и подлежащих тканей - мышц, сухожилий, костей и т. д. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, эпителизации или рубцеванию.

В зависимости от способности (или неспособности) к самостоятельному заживлению ожоги подразделяются на поверхностные и глубокие.

Поверхностные ожоги (I, II и III а степени) протекают сравнительно нетяжело. Их заживление происходит самостоятельно, путем эпителизации ожоговой раны. Причиной поверхностных ожогов чаще всего является воздействие светового излучения, кипятка, пара, горячей жидкости, пламени при кратковременной экспозиции.

Глубокие ожоги (III б и IVстепени) являются тяжелой травмой. Восстановление кожного покрова при таких ожогах возможно только оперативным путем в специализированных стационарах. Глубокие ожоги возникают при длительном воздействии пламени, при применении боевых огнесмесей. При глубоких ожогах нередки местные осложнения: флегмоны, абсцессы, лимфангит, лимфаденит, рожистое воспаление, флебиты, артриты, остеопороз с последующим развитием остеомиелита.

Чаще у пораженных наблюдается сочетание ожогов различной степени.

Глубина ожога определяется по местным клиническим признакам: гиперемия, наличие пузырей, формирование струпа.

Диагностика поверхностных ожогов основана на выявлении признаков сохранения капилляров и нервных окончаний в непораженной части кожи. Отмечается гиперемия кожи, сохраняется болевая чувствительность. Для поверхностных ожогов характерно наличие пузырей, а при ожогах III а степени возможно образование тонкого поверхностного струпа коричневого или серого цвета.

Глубокие ожоги характеризуются образованием толстого струпа черного, темно-коричневого или серого цвета. Через струп могут просвечивать тромбированные подкожные вены, что является достоверным признаком поражения IIIб -IV степени. При ожогах пламенем IV степени возможно обугливание кожи с разрывами ее, определяются погибшие мышцы и сухожилия. При глубоких ожогах кистей и стоп имеет место «симптом перчаток» - отслоившийся эпидермис легко и безболезненно удаляется вместе с ногтевыми пластинками. Легкое безболезненное удаление волос, отрицательная спиртовая проба, отсутствие болевой реакции при прокалывании струпа иглой - убедительные признаки глубокого ожога.

Тем не менее в большинстве случаев окончательное распознавание степени ожогов возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2-3 недели).

Помимо степени ожога большое значение имеет определение обширности распространения - общей площади ожога. Существует ряд способов и схем определения площади ожоговой поверхности (правило девяток, правило ладони).

«Правило девяток» основано на том, что площадь кожных покровов отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9% поверхности тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней и

задней поверхности туловища - 18%, верхних конечностей по 9%, нижних -по 18% (рис. 10.2).

«Правило ладони». Площадь ладони у взрослого человека составляет 1,0-1,2% всей поверхности его тела. Применяется этот способ для определения площади обожженной поверхности при небольших участках ожога и при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела.

После определения площади и глубины ожога диагноз записывается следующим образом. Площадь и глубина поражения указываются в виде дроби, в числителе которой приводят общую площадь ожога и рядом (в скобках) -Рис. 10.2. «Правило девяток» площадь глубокого поражения, в знаменателе - степень ожога. Необходимо указать также этиологический фактор и локализацию поражения. Большое практическое значение имеет зарисовка ожогов на специальных бланках, позволяющая отметить на схеме все необходимые характеристики поражения (локализацию, площадь, степень).

Пример формулировки диагноза. Ожог пламенем (горячей водой, паром)

головы, туловища, верхних конечностей. Ожоговый шок II

степени.

По тяжести термического поражения в зависимости от площади и глубины ожогов, пораженных подразделяют на 4 группы (табл. 10.1)

Тяжесть ожога зависит не только от глубины, но и от площади поражения. Наиболее простым и удобным методом определения площади ожога является измерение ее ладонью или с помощью правила девяток. Площадь ладони пораженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела. Учитывая это, можно с достаточной долей вероятности высчитать площадь ожога.

Принцип определения площади ожога по правилу девяток основан на том, что вся поверхность тела разделяется на участки, площадь которых составляет 9% поверхности тела. Так, поверхность головы равна 9%, передняя поверхность туловища 9X2=18%, задняя поверхность туловища также 18%, поверхность бедра - 9%, голени со стопой -9% и промежности - 1% (рис. 13).

Обычно при измерении площади ожога пользуются одновременно и правилом девяток, и правилом ладони.

Контуры ожога наносят на схему разноцветными карандашами, после чего I степень ожога закрашивают желтым цветом, II - красным, ША - синими полосками, ШБ - сплошным синим цветом, IV -черным. Зная площадь квадратов, попавших в контуры, очерчивающие границы поражения, можно вычислить площадь ожога каждой степени и в целом в квадратных сантиметрах, и в процентах по отношению ко всей поверхности тела.

В. А. Долинин предложил использовать для измерения площади ожога резиновый штамп, на котором изображены силуэты человека (передняя и задняя поверхности), разделенные на сегменты. Передняя поверхность содержит 51, а задняя -49 равных участков, каждый из которых составляет приблизительно 1% поверхности тела. Степень ожога обозначается соответствующей штриховкой

Т. Я. Арьев предлагает при заполнении скиц пользоваться чернилами, справедливо замечая, что в обстановке массового поступления пораженных пользование цветными карандашами затруднительно и технически неудобно.

Во время лечения ожогов зарисовки подвергаются коррекции; в них вносятся новые данные, отмечающие исчезновение заживших ожогов I и II степени, выявление новых участков ожогов III-IV степени, появление ран, закрытых трансплантатами, донорских мест и др.

Недостатком скиц является то, что боковые поверхности, составляющие значительную часть тела, на них не обозначены. Это могут восполнить дополнительные профильные скицы или скицы отдельных областей тела

Таблица 1

Вычисление площади ожога у детей

Область тела Площадь ожога в зависимости от возраста, %

до 1 года от 1 года до от 6 до 12 лет 5 лет

Голова 21 19 15

Верхняя конечность 9 9 9

Туловище спереди или сзади 16 15 16

Нижняя конечность 14 15 17

Прогнозировать тяжесть ожога и его исход, особенно в первые дни, трудно в связи с отсутствием надежных объективных признаков глубины поражения. Большинство таких расчетов основано на определении общей площади поражения и относительно точном установлении площади глубокого ожога. Наиболее простым прогностическим приемом определения тяжести ожога является правило сотни. Если сумма чисел, указывающих возраст пораженного и общую площадь ожога, приближается к 100 или превышает 100, то прогноз термического поражения становится сомнительным или неблагоприятным. Правило сотни может быть использовано только у взрослых, для прогнозирования ожога у детей оно неприменимо.

Прогностический индекс по правилу сотни (возраст+ + общая площадь ожога) имеет следующие значения: до 60 -прогноз благоприятный, 61-80 -прогноз относительно благоприятный, 81-100 -сомнительный, 101 и более -прогноз неблагоприятный.

В качестве универсального прогностического теста, определяющего тяжесть и возможный исход ожога, как у взрослых, так и у детей, можно использовать индекс Франка (1966), но для его вычисления надо знать площадь глубокого ожога. Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое утяжеляет состояние больного по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому за основную единицу берется 1% поверхностного ожога, а глубокий ожог соответствует трем единицам. Например, общая площадь ожога составляет 35% поверхности тела, при этом 20% занимают глубокие ожоги, значит, индекс Франка будет равен площади поверхностного ожога (35 - 20 = 15) плюс утроенная величина показателя площади глубокого ожога (20 X 3 = 60). Сумма показателей площади поверхностного и глубокого ожогов (15 + 60 = 75) и составляет индекс Франка. Если индекс Франка меньше 30, то прогноз ожога благоприятный, 30-60 - относительно благоприятный, 61- 90 - сомнительный и более 91 - неблагоприятный.

Целость кожного покрова играет важную роль в поддержании гомеостаза. Кожа принимает участие в терморегуляции, дыхании, обмене веществ, выделении продуктов метаболизма, она является также органом чувств, резорбции, депонирования крови, защиты и выполняет покровную функцию. Ожоги кожи, а также слизистой оболочки дыхательных путей в зависимости от глубины и обширности поражения вызывают целый ряд патологических изменений в организме, проявляющихся клинической карти-ной ожоговой болезни.

Ожоги классифицируются также и в зависимости от этиологии повреждения. Наибольший удельный вес в структуре всех ожогов имеют термические ожоги. Они имеют свои особенности.

Термические ожоги

Интенсивность нагревания тканей зависит от нескольких факторов: физических характеристик термического агента (твердые, жидкие, газообразные); способа теплопередачи (проведение, конвекция, радиация, испарение); от длительности нагревания; теплозащитных свойств защитного покрытия кожи (толстого слоя эпидермиса, одежды и тому подобного).

Электрические ожоги

На сегодняшний день постоянный рост количества источников электроэнергии, связанное с развитием научно-технического прогресса, безусловно повышает уровень комфортности жизни, но, вместе с тем, обусловливает высокую частоту возникновения электрических травм и электрических ожогов. Пострадавшие от электрических ожогов составляют до 8% стационарных больных в специализированных ожоговых отделениях.

Химические ожоги

Химические ожоговые повреждения встречаются реже, чем термические и электрические. Они являются следствием на действия вредных агентов - химических веществ (в основном - кислот и щелочей). Химические повреждения обычно значительно глубже, чем кажутся при первичном осмотре. Существуют пять факторов, которые определяют тяжесть повреждения, вызванного данным химическим агентом: сила агента - это то неотъемлемое качество агента, что вступает в химическую реакцию с тканью с большей или меньшей интенсивностью; количество агента - зависит от объема агента, а также и от концентрации, то есть от числа молекул агента достигающих ткани; способ и длительность контакта - чем более длительный и сильный контакт агента с тканью, тем сильнее и глубже будет разрушение; степень проникновения - сильно изменяется в зависимости от степени, с которой агент нейтрализуется или связывается с тканями; механизм действия - служит полезной классификацией разных химических повреждающих агентов.

В состав кожи входят следующие слои:

• эпидермис (наружная часть кожи );
• дерма (соединительно-тканная часть кожи );
• гиподерма (подкожная ткань ).

Эпидермис

Данный слой является поверхностным, обеспечивая организму надежную защиту от патогенных факторов окружающей среды. Также эпидермис является многослойным, каждый слой которого отличается по своему строению. Данные слои обеспечивают непрерывное обновление кожи.

Эпидермис состоит из следующих слоев:

• базальный слой (обеспечивает процесс размножения клеток кожи );
• шиповатый слой (оказывает механическую защиту от повреждений );
• зернистый слой (защищает подлежащие слои от проникновения воды );
• блестящий слой (участвует в процессе ороговения клеток );
• роговой слой (защищает кожу от внедрения в нее патогенных микроорганизмов ).

Дерма

Данный слой состоит из соединительной ткани и находится между эпидермисом и гиподермой. Дерма, за счет содержания в ней волокон коллагена и эластина, придает коже упругость.

Дерма состоит из следующих слоев:

• сосочковый слой (включает в себя петли капилляров и нервные окончания );
• сетчатый слой (содержит сосуды, мышцы, потовые и сальные железы, а также фолликулы волос ).

Слои дермы участвуют в терморегуляции, а также обладают иммунологической защитой.

Гиподерма

Данный слой кожи состоит из подкожно-жировой клетчатки. Жировая ткань накапливает и сохраняет питательные вещества, благодаря которым выполняется энергетическая функция. Также гиподерма служит надежной защитой внутренних органов от механических повреждений.

При ожогах происходят следующие поражения слоев кожи:

• поверхностное или полное поражение эпидермиса (первая и вторая степени );
• поверхностное или полное поражение дермы (третья А и третья Б степени );
• поражение всех трех слоев кожи (четвертая степень ).

При поверхностных ожоговых поражениях эпидермиса происходит полное восстановление кожи без образования рубцов, в некоторых случаях может остаться едва заметный рубец. Однако в случае поражения дермы, так как данный слой не способен к восстановлению, в большинстве случаев на поверхности кожи после заживления остаются грубые рубцы. При поражении всех трех слоев происходит полная деформация кожи с последующим нарушением ее функции.

Также следует заметить, что при ожоговых поражениях защитная функция кожи значительно снижается, что может привести к проникновению микробов и развитию инфекционно-воспалительного процесса.

Кровеносная система кожи развита очень хорошо. Сосуды, проходя через подкожно-жировую клетчатку, доходят до дермы, образуя на границе глубокую кожно-сосудистую сеть. От данной сети кровеносные и лимфатические сосуды отходят вверх в дерму, питая нервные окончания, потовые и сальные железы, а также фолликулы волос. Между сосочковым и сетчатым слоями образуется вторая поверхностная кожно-сосудистая сеть.

Ожоги вызывают нарушение микроциркуляции, что может привести к обезвоживанию организма из-за массивного перемещения жидкости из внутрисосудистого пространства во внесосудистое. Также, вследствие повреждения тканей, из мелких сосудов начинает вытекать жидкость, которая впоследствии ведет к образованию отека . При обширных ожоговых ранах разрушение кровеносных сосудов может привести к развитию ожогового шока.

Причины ожогов

Ожоги могут развиться вследствие следующих причин:

• термическое воздействие;
• химическое воздействие;
• электрическое воздействие;
• лучевое воздействие.

Термическое воздействие

Ожоги образуются вследствие прямого контакта с огнем, кипятком или паром.

• Огонь. При воздействии огнем чаще всего поражаются лицо и верхние дыхательные пути. При ожогах других частей тела возникают трудности в удалении обгоревшей одежды, что может стать причиной развития инфекционного процесса.
• Кипяток. В данном случае площадь ожога может быть небольшой, но достаточно глубокой.
• Пар. При воздействии паром в большинстве случаев происходит неглубокое поражение тканей (часто поражаются верхние дыхательные пути ).
• Горячие предметы. При поражении кожи с помощью раскаленных предметов на месте воздействия остаются четкие границы предмета. Данные ожоги достаточно глубокие и характеризуются второй – четвертой степенями поражения.

Степень поражения кожи при термическом воздействии зависит от следующих факторов:

• температура влияния (чем выше температура, тем сильнее поражение );
• длительность воздействия на кожу (чем дольше время контакта, тем тяжелее степень ожога );
• теплопроводность (чем она выше, тем сильнее степень поражения );
• состояние кожи и здоровья пострадавшего.

Химическое воздействие

Химические ожоги возникают в результате попадания на кожу агрессивных химических веществ (например, кислоты, щелочи ). Степень повреждения зависит от его концентрации и длительности контакта.

Ожоги по причине химического воздействия могут возникать вследствие влияния на кожу следующих веществ:

• Кислоты. Влияние кислот на поверхность кожи вызывает неглубокие поражения. После воздействия на пораженном участке в короткий срок формируется ожоговая корочка, которая препятствует дальнейшему проникновению кислот вглубь кожи.
• Едкие щелочи. Вследствие влияния едкой щелочи на поверхность кожи происходит ее глубокое поражение.
• Соли некоторых тяжелых металлов (например, нитрат серебра, хлорид цинка ). Поражение кожи данными веществами в большинстве случаев вызывают поверхностные ожоги.

Электрическое воздействие

Электрические ожоги возникают при контакте с токопроводящим материалом. Электрический ток распространяется по тканям с высокой электропроводимостью через кровь, спинномозговую жидкость, мышцы, в меньшей степени - через кожу, кости или жировую ткань. Опасным для жизни человека является ток, когда его величина превышает 0,1 А (ампер ).

Электрические травмы делятся на:

• низковольтовые;
• высоковольтовые;
• сверхвольтовые.

При поражении электрическим током на теле пострадавшего всегда имеется метка тока (точка входа и выхода ). Ожоги данного типа характеризуются небольшой площадью поражения, однако они достаточно глубокие.

Лучевое воздействие

Ожоги по причине лучевого воздействия могут быть вызваны:

• Ультрафиолетовым излучением. Ультрафиолетовые поражения кожи преимущественно возникают в летний период. Ожоги в данном случае неглубокие, но характеризуются большой площадью поражения. При воздействии ультрафиолета часто возникают поверхностные ожоги первой или второй степени.
• Ионизирующим излучением. Данное воздействие приводит к поражению не только кожи, но и близлежащих органов и тканей. Ожоги в подобном случае характеризуются неглубокой формой поражения.
• Инфракрасным излучением. Может вызывать поражение глаз, преимущественно сетчатки и роговицы, а также кожи. Степень поражения в данном случае будет зависеть от интенсивности излучения, а также от длительности воздействия.

Степени ожогов

В 1960 году было принято решение классифицировать ожоги по четырем степеням:

• I степень;
• II степень;
• III-А и III-Б степень;
• IV степень.

Степень ожога	Механизм развития	Особенности внешних проявлений
I степень	происходит поверхностное поражение верхних слоев эпидермиса, заживление ожогов данной степени происходит без образования рубцов	гиперемия (покраснение ), отек, боль, нарушение функций пораженного участка
II степень	происходит полное поражение поверхностных слоев эпидермиса	боль, образование волдырей, содержащих внутри прозрачную жидкость
III-А степень	повреждаются все слои эпидермиса до дермы (дерма может поражаться частично )	образуется сухая или мягкая ожоговая корочка (струп ) светло-коричневого цвета
III-Б степень	поражаются все слои эпидермиса, дерма, а также частично гиподерма	образуется плотная сухая ожоговая корочка коричневого цвета
IV степень	поражаются все слои кожи, включая мышцы и сухожилия вплоть до кости	характеризуется образованием ожоговой корочки темно-коричневого или черного цвета

Также существует классификация степеней ожога по Крейбиху, который выделял пять степеней ожога. Данная классификация отличается от предыдущей тем, что III-В степень названа четвертой, а четвертая степень – пятой.

Глубина повреждений при ожогах зависит от следующих факторов:

• характер термического агента;
• температура действующего агента;
• длительность воздействия;
• степень прогревания глубоких слоев кожи.

По способности самостоятельного заживления ожоги делят на две группы:

• Поверхностные ожоги. К ним относятся ожоги первой, второй и третьей-А степени. Данные поражения характеризуются тем, что способны самостоятельно, без операции зажить полноценно, то есть без образования рубца.
• Глубокие ожоги. К ним относятся ожоги третьей-Б и четвертой степени, которые не способны к полноценному самостоятельному заживлению (остается грубый рубец ).

Симптомы ожогов

По локализации выделяют ожоги:

• лица (в большинстве случаев приводит к поражению глаз );
• волосистой части головы;
• верхних дыхательных путей (могут наблюдаться боль, потеря голоса, одышка , а также кашель с небольшим количеством мокроты или с прожилками копоти );
• верхних и нижних конечностей (при ожогах в области суставов имеется риск расстройства функций конечности );
• туловища;
• промежности (может привести к расстройству работы выделительных органов ).

Степень ожога	Симптомы	Фото
I степень	При данной степени ожога наблюдается покраснение, отек и боль. Кожа на месте поражения ярко-розового цвета, чувствительна при прикасании и слегка выступает над здоровым участком кожи. За счет того, что при данной степени ожога происходит лишь поверхностное поражение эпителия, кожа через несколько дней, высыхая и сморщиваясь, образует лишь небольшую пигментацию, которая самостоятельно проходит через некоторое время (в среднем за три – четыре дня ).
II степень	При второй степени ожога, так же как и при первой, на месте поражения отмечается гиперемия, отечность, а также боль жгучего характера. Однако в данном случае из-за отслойки эпидермиса на поверхности кожи появляются небольшие и ненапряженные волдыри, наполненные светло-желтой, прозрачной жидкостью. В случае, если волдыри вскрываются, на их месте наблюдается эрозия красноватого цвета. Заживление подобного рода ожогов происходит самостоятельно на десятый – двенадцатый день без образования рубцов.
III-А степень	При ожогах данной степени происходит поражение эпидермиса и частично дермы (волосяные луковицы, сальные и потовые железы сохраняются ). Отмечается некроз тканей, а также, за счет выраженных сосудистых изменений, наблюдается распространение отека на всю толщину кожи. При третьей-A степени образуется сухая светло-коричневая или мягкая бело-серая ожоговая корочка. Тактильно-болевая чувствительность кожи сохранена либо снижена. На пораженной поверхности кожи образуются пузыри, размеры которых варьируют от двух сантиметров и выше, с плотной стенкой, заполненные густой желеобразной жидкостью желтого цвета. Эпителизация кожи в среднем длиться четыре – шесть недель, однако при появлении воспалительного процесса заживление может длиться в течение трех месяцев.
III-Б степень	При ожогах третьей-Б степени некроз поражает всю толщу эпидермиса и дермы с частичным захватом подкожно-жировой клетчатки. При данной степени наблюдается образование пузырей, наполненных геморрагической жидкостью (с прожилками крови ). Образовавшаяся ожоговая корочка сухая или влажная, желтого, серого или темно-коричневого цвета. Отмечается резкое снижение или отсутствие болевых ощущений. Самостоятельное заживление ран при данной степени не происходит.
IV степень	При ожогах четвертой степени поражаются не только все слои кожи, но и мышцы, фасции и сухожилия вплоть до костей. На пораженной поверхности образуется ожоговая корочка темно-коричневого или черного цвета, сквозь которую просматривается венозная сеть. Из-за разрушения нервных окончаний, боль при данной стадии отсутствует. При данной стадии отмечается выраженная интоксикация, также имеется высокий риск развития гнойных осложнений.

Примечание: В большинстве случаев, при ожогах степени поражения часто сочетаются. Однако тяжесть состояния больного зависит не только от степени ожога, но и от площади поражения.

Ожоги делятся на обширные (поражение 10 – 15% кожи и более ) и необширные. При обширных и глубоких ожогах при поверхностных поражениях кожи более 15 – 25% и более 10% при глубоких поражениях может возникнуть ожоговая болезнь.

Ожоговая болезнь – это группа клинических симптомов при термических поражениях кожи, а также близлежащих тканей. Возникает при массивном разрушении тканей с выделением большого количества биологически активных веществ.

Тяжесть и течение ожоговой болезни зависит от следующих факторов:

• возраст пострадавшего;
• местоположение ожога;
• степень ожога;
• площадь поражения.

Существуют четыре периода ожоговой болезни:

• ожоговый шок;
• ожоговая токсемия;
• ожоговая септикотоксемия (ожоговая инфекция );
• реконвалесценция (восстановление ).

Ожоговый шок

Ожоговый шок является первым периодом ожоговой болезни. Продолжительность шока составляет от нескольких часов до двух – трех суток.

Степени ожогового шока

Первая степень	Вторая степень	Третья степень
Характерна для ожогов с поражением кожи не более 15 – 20%. При данной степени на пораженных участках наблюдается боль жгучего характера. Частота сердечных сокращений до 90 ударов в минуту, а артериальное давление в пределах нормы.	Наблюдается при ожогах с поражением 21 – 60% тела. Частота сердечных сокращений в данном случае 100 – 120 ударов в минуту, артериальное давление и температура тела снижены. Для второй степени также характерны чувство озноба , тошноты и жажды.	Для третьей степени ожогового шока характерно поражение более 60% поверхности тела. Состояние пострадавшего в данном случае крайне тяжелое, пульс практически не прощупывается (нитевидный ), артериальное давление 80 мм рт. ст. (миллиметров ртутного столба ).

Ожоговая токсемия

Острая ожоговая токсемия обусловлена воздействием на организм токсичных веществ (бактериальных токсинов, продуктов распада белка ). Данный период начинается с третьего – четвертого дня и продолжается в течение одной - двух недель. Характеризуется тем, что у пострадавшего наблюдается интоксикационный синдром.

Для интоксикационного синдрома характерны следующие признаки:

• повышение температуры тела (до 38 – 41 градусов при глубоких поражениях );
• тошнота;
• жажда.

Ожоговая септикотоксемия

Данный период условно начинается с десятых суток и продолжается до конца третьей – пятой недели после травмы. Характеризуется присоединением к пораженному участку инфекции, что ведет к потере белков и электролитов. При отрицательной динамике может привести к истощению организма и гибели пострадавшего. В большинстве случаев данный период наблюдается при ожогах третьей степени, а также при глубоких поражениях.

Для ожоговой септикотоксемии характерны следующие симптомы:

• слабость;
• повышение температуры тела;
• озноб;
• раздражительность;
• желтушность кожных покровов и склер (при поражении печени );
• увеличение пульса (тахикардия ).

Реконвалесценция

В случае успешного оперативного или консервативного лечения наступает заживление ожоговых ран, восстановление работы внутренних органов и выздоровление больного.

Определение площади ожогов

В оценке тяжести термического поражения кроме глубины ожога важное значение имеет его площадь. В современной медицине используется несколько способов измерения площади ожогов.

Выделяют следующие методы определения площади ожога:

• правило девяток;
• правило ладони;
• метод Постникова.

Правило девяток

Наиболее простым и доступным способом определения площади ожога считается «правило девяток». Согласно этому правилу практически все части тела условно разделены на равные участки по 9% от общей поверхности всего тела.

Правило девяток	Фото
голова и шея 9%
верхние конечности (каждая рука ) по 9%
передняя поверхность туловища18% (грудь и живот по 9% )
задняя поверхность туловища18% (верхняя часть спины и поясница по 9% )
нижние конечности (каждая нога ) по 18% (бедро 9%, голень и стопа 9% )
Промежность 1%

Правило ладони

Еще одним методом определения площади ожога является «правило ладони». Суть метода заключается в том, что площадь ладони обожженного принимается за 1% от площади всей поверхности тела. Данное правило используется при небольших по площади ожогах.

Метод Постникова

Также в современной медицине используется метод определения площади ожога по Постникову. Для измерения ожогов используется стерильный целлофан или марля, которую прикладывают к пораженному месту. На материале обозначают контуры обожженных мест, которые впоследствии вырезают и накладывают на специальную миллиметровую бумагу для определения площади ожога.

Первая помощь при ожоге

Первая помощь при ожогах заключается в следующих действиях:

• устранение источника действующего фактора;
• охлаждение обожженных участков;
• наложение асептической повязки;
• обезболивание;
• вызов Скорой помощи.

Устранение источника действующего фактора

Для этого пострадавшего надо вывести из огня, потушить горящую одежду, прекратить контакт с раскаленными предметами, жидкостями, паром и т.д. Чем быстрее будет оказана данная помощь, тем меньше будет глубина ожога.

Охлаждение обожженных участков

Необходимо как можно быстрее обработать место ожога проточной водой на протяжении 10 – 15 минут. Вода должна быть оптимальной температуры - от 12 до 18 градусов по Цельсию. Это делается для того, чтобы предотвратить процесс повреждения здоровых тканей, находящихся рядом с ожогом. Более того, холодная проточная вода приводит к спазму сосудов и к уменьшению чувствительности нервных окончаний, а стало быть, обладает обезболивающим эффектом.

Примечание: при ожогах третьей и четвертой степени данное мероприятие первой помощи не производится.

Наложение асептической повязки

Перед наложением асептической повязки необходимо аккуратно срезать одежду с обожженных участков. Ни в коем случае нельзя пытаться очищать обожженные области (снимать приставшие к коже обрывки одежды, смолу, битум и т.д. ), а также вскрывать пузыри. Не рекомендуется смазывать обожженные участки растительными и животными жирами, растворами марганцовки или зеленки.

В качестве асептической повязки могут быть использованы сухие и чистые платки, полотенца, простыни. Асептическую повязку необходимо наложить на ожоговую рану без предварительной обработки. В случае если были поражены пальцы рук или ног необходимо между ними проложить дополнительную ткань во избежание склеивания частей кожи между собой. Для этого можно использовать бинт или чистый носовой платок, который пред наложением необходимо намочить прохладной водой, а затем выжать.

Обезболивание

При сильных болях во время ожога следует принять обезболивающее препараты , например, ибупрофен или парацетамол . Для достижения быстрого терапевтического эффекта необходимо принять две таблетки ибупрофена по 200 мг или две таблетки парацетамола по 500 мг.

Вызов Скорой помощи

Существуют следующие показания, при которых необходимо вызвать Скорую помощь:

• при ожогах третьей и четвертой степени;
• в том случае, если ожог второй степени по площади превышает размер ладони пострадавшего;
• при ожогах первой степени, когда пораженный участок больше десяти процентов поверхности тела (например, вся область живота или вся верхняя конечность );
• при поражении таких частей тела как лицо, шея, области суставов, кисти, стопы, или промежность;
• в том случае, если после ожога появляется тошнота или рвота;
• когда после ожога наблюдается длительное (более 12 часов ) повышение температуры тела;
• при ухудшении состояния на вторые сутки после ожога (усиление болей или более выраженное покраснение );
• при онемении пораженного места.

Лечение ожогов

Лечение ожога может быть двух видов:

• консервативное;
• оперативное.

Способ лечения ожога зависит от следующих факторов:

• площадь поражения;
• глубина поражения;
• локализация поражения;
• причина, вызвавшая ожог;
• развитие ожоговой болезни у пострадавшего;
• возраст пострадавшего.

Консервативное лечение

Применяется в случае лечения поверхностных ожогов, а также данная терапия используется до и после оперативного вмешательства в случае глубоких поражений.

Консервативное лечение ожога включает в себя:

• закрытый способ;
• открытый способ.

Закрытый способ
Данный способ лечения характеризуется наложением на пораженные участки кожи повязок с лекарственным веществом.

Степень ожога	Лечение
I степень	В данном случае необходимо наложить стерильную повязку с противоожоговой мазью. Обычно замена повязки новой не требуется, так как при первой степени ожога, пораженные участки кожи заживают в течение короткого времени (до семи дней ).
II степень	При второй степени на ожоговую поверхность накладываются повязки с бактерицидными мазями (например, левомеколь, сильвацин, диоксизоль ), которые действуют угнетающе на жизнедеятельность микробов. Данные повязки необходимо менять через каждые два дня.
III-А степень	При поражениях данной степени на поверхности кожи образуется ожоговая корочка (струп ). Кожу вокруг образовавшегося струпа необходимо обработать перекисью водорода (3% ), фурацилином (0,02% водный или 0,066% спиртовой раствор ), хлоргексидином (0,05% ) или другим антисептическим раствором, после чего следует наложить стерильную повязку. Спустя две – три недели ожоговая корочка отпадает и на пораженную поверхность рекомендуется накладывать повязки с бактерицидными мазями. Полное заживление ожоговой раны в данном случае наступает примерно спустя месяц.
III-В и IV степень	При данных ожогах местное лечение применяется с лишь целью ускорения процесса отторжения ожоговой корочки. На пораженную поверхность кожи ежедневно следует накладывать повязки с мазями и антисептическими растворами. Заживление ожога в данном случае происходит лишь после оперативного вмешательства.

Существуют следующие преимущества закрытого способа лечения:

• наложенные повязки предотвращают инфицирование ожоговой раны;
• повязка оберегает поврежденную поверхность от повреждений;
• используемые лекарственные средства убивают микробы, а также способствуют быстрому заживлению ожоговой раны.

Существуют следующие недостатки закрытого способа лечения:

• смена повязки провоцирует болезненные ощущения;
• растворение некротических тканей под повязкой приводит к увеличению интоксикации.

Открытый способ
Для данного метода лечения характерно применение специальной техники (например, ультрафиолетовое облучение, воздухоочиститель, бактериальные фильтры ), которая имеется лишь в специализированных отделениях ожоговых больниц.

Открытый способ лечения направлен на ускоренное образование сухой ожоговой корочки, так как мягкий и влажный струп является благоприятной средой для размножения микробов. В данном случае два – три раза в день на поврежденную поверхность кожи наносят различные антисептические растворы (например, бриллиантовый зеленый (зеленка ) 1%, перманганат калия (марганцовка ) 5% ), после чего ожоговая рана остается открытой. В палате, где находится пострадавший, воздух непрерывно очищается от бактерий. Данные действия способствуют образованию сухого струпа в течение одних – двух суток.

Данным способом в большинстве случаев лечат ожоги лица, шеи и промежности.

Существуют следующие преимущества открытого способа лечения:

• способствует быстрому образованию сухого струпа;
• позволяет наблюдать динамику заживления тканей.

Существуют следующие недостатки открытого способа лечения:

• потеря влаги и плазмы из ожоговой раны;
• высокая стоимость используемого метода лечения.

Оперативное лечение

При ожогах могут применяться следующие виды оперативных вмешательств:

• некротомия;
• некрэктомия;
• этапная некрэктомия;
• ампутация конечности;
• трансплантация кожи.

Некротомия
Данное оперативное вмешательство заключается в рассечении образовавшегося струпа при глубоких ожоговых поражениях. Некротомия производится неотложно с целью обеспечения кровоснабжения тканей. В случае если данное вмешательство не производится своевременно, может развиться некроз пораженного участка.

Некрэктомия
Некрэктомия производится при ожогах третьей степени с целью удаления нежизнеспособных тканей при глубоких и ограниченных поражениях. Данный вид операции позволяет тщательно очистить ожоговую рану и предотвратить нагноительные процессы, что способствует впоследствии быстрому заживлению тканей.

Этапная некрэктомия
Данное оперативное вмешательство производится при глубоких и обширных поражениях кожи. Однако этапная некрэктомия является более щадящим методом вмешательства, так как удаление нежизнеспособных тканей производится в несколько этапов.

Ампутация конечности
Ампутация конечности производится при тяжелых ожогах, когда лечение другими методами не принесло положительных результатов или произошло развитие некроза, необратимых изменений тканей с необходимостью последующей ампутации.

Данные методы оперативного вмешательства позволяют:

• очистить ожоговую рану;
• уменьшить интоксикацию;
• снизить риск осложнений;
• сократить длительность лечения;
• улучшить процесс заживления поврежденных тканей.

Представленные методы являются первостепенным этапом оперативного вмешательства, после чего переходят к дальнейшему лечению ожоговой раны с помощью трансплантации кожи.

Трансплантация кожи
Трансплантация кожи производится с целью закрытия ожоговых ран больших размеров. В большинстве случаев производится аутопластика, то есть пересаживается собственная кожа больного с других участков тела.

В настоящее время наиболее широко применяются следующие способы закрытия ожоговых ран:

• Пластика местными тканями. Данный способ применяется при глубоких ожоговых поражениях небольших размеров. В данном случае происходит заимствование на пораженный участок соседних здоровых тканей.
• Свободная кожная пластика. Является одним из самых распространенных методов кожной трансплантации. Данный способ заключается в том, что с помощью специального инструмента (дерматома ) у пострадавшего со здорового участка тела (например, бедро, ягодица, живот ) иссекается необходимый лоскут кожи, который впоследствии накладывается на пораженный участок.

Физиопроцедуры

Физиопроцедуры применяются в комплексном лечении ожоговых ран и направлены на:

• угнетение жизнедеятельности микробов;
• стимулирование кровотока в участке воздействия;
• ускорение процесса регенерации (восстановления ) поврежденного участка кожи;
• профилактику образования послеожоговых рубцов;
• стимулирование защитных сил организма (иммунитета ).

Курс лечения назначается индивидуально в зависимости от степени и площади ожогового поражения. В среднем он может включать проведение десяти – двенадцати процедур. Длительность проведения физиопроцедуры обычно варьирует от десяти до тридцати минут.

Вид физиопроцедуры	Механизм лечебного действия	Применение
Ультразвуковая терапия	Ультразвук, проходя через клетки, запускает химико-физические процессы. Также, воздействуя местно, он способствует повышению сопротивляемости организма.	Данный метод применяется с целью рассасывания образовавшихся рубцов и повышения иммунитета.
Ультрафиолетовое облучение	Ультрафиолетовое излучение способствует усвоению кислорода тканями, повышает местный иммунитет, улучшает кровообращение.	Данный метод применяется для того, чтобы ускорить процессы регенерации пораженного участка кожи.
Инфракрасное облучение	За счет создания теплового эффекта данное облучение способствует улучшению кровообращения, а также стимуляции обменных процессов.	Данное лечение направлено на улучшение процесса заживления тканей, а также производит противовоспалительный эффект.

Профилактика ожогов

Солнечный ожог является распространенным термическим поражением кожи особенно в летний период времени.

Профилактика солнечных ожогов

Во избежание возникновения солнечных ожогов необходимо выполнять следующие правила:

• Необходимо избегать прямого контакта с солнцем в период с десяти до шестнадцати часов.
• В особо жаркие дни предпочтительней носить темную одежду, так как она лучше белых вещей защищает кожу от солнца.
• Перед выходом на улицу рекомендуется наносить на открытые участки кожи солнцезащитные средства.
• Во время приема солнечных ванн использование солнцезащитного средства является обязательной процедурой, которую необходимо повторять после каждого купания.
• Поскольку солнцезащитные средства обладают разными факторами защиты, их необходимо подбирать к определенному фототипу кожи.

Существуют следующие фототипы кожи:

• скандинавский (первый фототип );
• светлокожий европейский (второй фототип );
• темнокожий среднеевропейский (третий фототип );
• средиземноморский (четвертый фототип );
• индонезийский или средневосточный (пятый фототип );
• афроамериканский (шестой фототип ).

При первом и втором фототипах рекомендуется использовать средства с максимальными факторами защиты - от 30 до 50 единиц. Третьему и четвертому фототипу подходят средства с уровнем защиты от 10 до 25 единиц. Что касается людей пятого и шестого фототипа, то для защиты кожи они могут использовать средства защиты с минимальными показателями - от 2 до 5 единиц.

Профилактика бытовых ожогов

По статистике подавляющая часть ожогов возникает в бытовых условиях. Довольно часто обожженными являются дети, которые страдают из-за невнимательности родителей. Также причиной возникновения ожогов в бытовых условиях является несоблюдение правил безопасности.

Во избежание возникновения ожогов в бытовых условиях необходимо выполнять следующие рекомендации:

• Не следует пользоваться электроприборами с поврежденной изоляцией.
• Выключая электроприбор из розетки, не следует тянуть шнур, необходимо удерживать непосредственно основания вилки.
• Если вы не профессиональный электрик, не стоит самостоятельно ремонтировать электроприборы и проводку.
• Не следует пользоваться электроприборами в сыром помещении.
• Не следует оставлять детей без внимания.
• Необходимо следить за тем, чтобы в зоне доступа детей не было горячих предметов (например, горячей еды или жидкости, розетки, включенного утюга и т.д. ).
• Те предметы, которые могут привести к возникновению ожогов (например, спички, раскаленные предметы, химикаты и другие ), следует держать подальше от детей.
• Необходимо проводить с детьми старшего возраста разъяснительные мероприятия в отношении их безопасности.
• Следует отказаться от курения в постели, поскольку это является одной из частых причин пожаров.
• Рекомендуется установить противопожарную сигнализацию во всем доме или хотя бы в тех местах, где вероятность возникновения воспламенения выше (например, в кухне, комнате с камином ).
• Рекомендуется иметь в доме огнетушитель.

Классификация.

I. По причине возникновения:

Ø термические: пламя, пар, горячие жидкости, расплав­ленный металл, нагретые предметы;

Ø химические: кислоты, щелочи, фосфор, бытовая химия;

Ø электрические: электроисточник, молния;

Ø лучевые: солнечная радиация, световое излучение ядер­ного взрыва, электросварка;

Ø сочетанные (сочетание разных видов ожога);

Ø комбинированные (сочетание ожогас механической травмой).

II. По локализации ожога:

Ø голова, лицо, шея, грудная клетка, живот, конечность, промежность, область сустава.

III. По площади ожога:

Ø обширные – ожог занимает не менее 10-15% (у детей, пожилых и ослабленных людей – 3-5%, у новорожденных – любую площадь);

Ø необширные (ограниченные).

IV.
По глубине повреждения:

Степень	Клинические проявления
	Поверхностные
I	Краснота, отек, боль в очаге повреждения. Поврежден поверхностный слой эпидермиса. Чувствительность сохранена.
II	Краснота, боль, отек, образование пузырей с серозным содержимым. Повреждается вся толща эпидермиса до ростковой зоны. Чувствительность резко повышена (прикосновение). При отсутствии инфи­цирования к 10-12 дню происходит самостоятельная эпители-зация. Рубцов не образуется.
IIIа	Эпидермис слущивается, дно ожоговой раны багрово-красное с белесоватыми участками некрозов и точечными кровоизлияниями. Краснота и отек вокруг обожженного участка, образование волдырей с примесью крови. Чувствительность есть. Повреждены эпидермис, ростковая зона и часть дермы.
	Глубокие
IIIб	Имеется глубокий участок омертвения всех слоев кожи. Струп белого или черного цвета, плотный, четко отделяется от окружающих тканей. Полная потеря чувствительности в области струпа. Обширный отек за пределами очага поражения.
IV	Глубокий струп, распространяющийся на всю толщу кожи, подкожную клетчатку и глубже лежащие ткани вплоть до кости(обугивание). Потеря чувствительности. При глубоких ожогах повреждены все слои кожи. Самозаживление невозможно.

Определение площади ожога.

Определение глубины поражения кожных покровов скла­дывается из:

F местного осмотра ожоговых ран; изучения анамнеза ожоговой травмы;

F изучения анамнеза ожоговой травмы;

F применения диагностических проб.

При изучении анамнеза ожоговой травмы обращают внимание на температуру травмирующего агента и длитель­ность экспозиции воздействия. Чем выше температура и дольше воздействие, тем глубже степень поражения кожи. На глубину поражения влияют и со­стояние кожных покровов до ожога, и общее состояние по­страдавшего, и возраст пострадавшего. При одних и тех же условиях у маленьких детей возникают ожоги большей степени поражения кожи.

Диагностические пробы включают:

ü пробу «волоска»: эпиляция волоска при поверхностных ожогах - болезненна, а при глубоких - безболезненна вследствие гибели нервных окончаний;

ü спиртовую пробу, основанную на том же эффекте: прико­сновение шарика, смоченного спиртом, к поверхностному ожогу болезненно, а к глубокому - безболезненно;

ü тетрациклиновая проба: после приема окситетрациклина через 1 ч при облучении ожогов кварцевой лампой в тем­ном помещении видно желтое свечение поверхностных ожогов и отсутствие свечения в области глубоких ожогов;

ü температурный метод: температура кожи в области глу­боких ожогов снижается на 1,5-2 °С.

Методы определения площади ожога.

1. Измерение по «правилу девяток» (правило Уоллеса). По Уоллесу, каждая часть тела имеет определенный процент от общей площади поверхности:

голова и шея – 9%

верхняя конечность – 18%

грудь + живот – 18% (2×9%)

спина + ягодицы – 18% (2×9%)

нижняя конечность спереди – 18%

нижняя конечность сзади – 18%

наружные половые органы и промежность – 1%

Итого 99% +1%=100%

2. Измерение с помощью ладони. Площадь поверхности ладони приблизительно равна 1% поверхности тела.

3. Способ Б.Н. Постникова. Самый точный способ. Стерильный цело-фановый лист накладывают на ожоговую поверхность, которую обрисовывают на листе красящим веществом. Пленку накладывают на сантиметровую сетку и определяют площадь в квадратных сантиметрах. Полученная площадь переводится в % по таблице Постникова.

Прогноз на выздоровление при ожогах зависит от со­вокупности факторов: глубины поражения, площади ожо­гов, возраста пострадавшего и его общего состояния до травмы, своевременности и правильности оказания по­мощи.

На прогноз влияют:

Глубина ожога;

Площадь ожога;

Своевременность и правильность оказания помощи.

Прогноз утяжеляют:

Сопутствующие заболевания;

Детский и пожилой возраст;

Расположение ожога (верхние дыхательные пути).

Первая помощь при ожогах.

1. прекратить действие термического агента на кожу. Для этого пострадавшего надо вывести из огня, потушить горящую одежду, прекратить кон­такт с раскаленными предметами, жидкостями, паром и т.д. Чем быстрее это сделано, тем меньше будет глубина ожога.

2. Охладить обожженные участки. Так как обожженные ткани нагреты до высокой температуры под действием термического агента, даже после его устранения они сами воздействуют на под­лежащие ткани как термический агент, поэтому их необходимо как можно быстрее охладить с помощью холодной воды или пу­зырей со льдом в течение 10-15 минут.

3. Наложить асептическую повязку. Для этого одежду с обо­жженных участков; аккуратно срезают. Ни в коем случае нельзя пытаться очищать обожженные области (снимать приставшие к коже обрывки одежды, смолу, битум и т.д.), а также вскрывать пузыри. Не рекомендуется смазывать обожженные участки ра­стительными и животными жирами, растворами марганцево-кислого калия или бриллиантового зеленого и т.д.

На ожоговые раны без предварительной обработки наклады­вают сухие асептические повязки (первичная повязка). Для этого можно использовать чистые платки, полотенце, простыни. Цель первичной перевязки: защитить ожоговую поверхность от вто­ричного инфицирования и внешних повреждений.

4. Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркоти­ческий анальгетик (промедол, морфин, омнопон 2%-1 мл) и на­чать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Пациента необхо­димо согреть, дать немного горячего чая. Полезно также обильное щелочное питье.

После оказания первой помощи необходимо быстро и береж­но доставить пациента в медицинское учреждение.

Ожоговая болезнь.

Ожоговая болезнь - это совокупность клинических симпто­мов, общих реакций организма и нарушения функции внутрен­них органов при термических повреждениях кожи и подлежа­щих тканей.

Признаки ожоговой болезни появляются при поверхностных ожогах более 15-25% площади тела и глубоких ожогах более 10%. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависят от степени ожога и площади поражения, локализации ожога, возраста па­циента. У пожилых и ослабленных людей, а также у детей ожо­говая болезнь может наблюдаться при площади поражения бо­лее 5 % поверхности тела.

В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода:

1) ожоговый шок;

2) ожоговая токсемия,

3) ожоговая септикотоксемия;

4) период реконвалесценции.

1. Ожоговый шок характеризуется следующим:

1) отсутствие кровопотери;

2) выражен­ная плазмопотеря;

3) гемолиз эритроцитов;

4) своеобразие нару­шения функций почек.

Шок обычно развивается при ожогах II-IV степени с площадью поражения более 10-15% поверхности тела, но он может воз­никнуть и при очень обширных ожогах I степени (более 50 % поверхности тела). Обычно ожоговый шок длится от несколь­ких часов до двух, реже трех суток. По клиническому течению выделяют три степени ожогового шока.

Ожоговый шок I степени наблюдается у молодых и средне­го возраста пациентов с неотягощенным анамнезом при ожогах 15-20 % поверхности тела. При поверхностных поражениях пациенты испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. В первые минуты и часы они несколько возбуждены. Частота сердечных сокращений до 90 уд. в минуту. Артериальное дав­ление нормальное или незначительно повышено. Дыхание не нарушено. Функция почек сохранена, но при несвоевременной инфузионной терапии, возможно развитие олигурии.

Ожоговый шок II степени развивается при повреждении 21- 60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности и адинамии при сохраненном сознании. Час­тота сердечных сокращений 100-120 уд. в мин., артериальное давление обычно снижается, если не проводится инфузионная терапия.

Пациент зябнет, температура тела снижается, появляется жажда, диспепсические явления, может развиться парез желу­дочно-кишечного тракта. Отмечается снижение диуреза, сгуще­ние крови. Дыхание учащается.

Ожоговый шок III степени развивается, если площадь ожога более 60% поверхности тела. Состояние пациента крайне тяже­лое. Сознание спутано, заторможенность. Пульс нитевидный, артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., что приводит к резко­му ухудшению кровоснабжения внутренних органов и к гипок­сии. Дыхание поверхностное. К неблагоприятным признакам от­носятся тошнота, повторная рвота, часто цвета «кофейной гущи» (кровотечение из острых эрозий и язв желудка), икота. Со стороны почек отмечается олигурия вплоть до ану­рии. В моче вначале наблюдается микро- или макрогематурия, которая нарастает (моча цвета «мясных помоев») и быстро раз­вивается анурия. Отмечается сгущение крови (гематокрит может превышать 70> %). Плазмопотеря может достигать от 2 до 5 л в первые двое суток. В результате организм теряет много белка (гипопротеинемия), до 150-300 г в сутки. Разрушаются эритроциты (гемо­лиз), что способствует повышению - содержания калия в плазме (гиперкалиемия), а натрий устремляется внутрь клеток и вызы­вает внутриклеточный отек; Нарушается водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Развивается ацидоз. Температура тела пациента снижается до 36°С и ниже.

2. Острая ожоговая токсемия

С 3-4 дня в клинической картине ожоговой болезни начинает преобладать острая ожоговая токсемия, которая возникает в результате интоксикации организма продуктами распада белка, токсическими веществами, поступающими из ожоговых ран и бактериальными токсинами. Степень токсемии зависит от сте­пени и площади ожогового поражения. Токсемия может разви­ваться и без предшествующего шока.

У пациентов с поверхностными ожогами состояние остается обычно удовлетворительным. При глубоких распространенных ожогах первым признаком токсемии является лихорадка. Тем­пература повышается до 38-41°С. пациенты бледны, пульс уча­щен до 110-130 уд. в минуту. Аппетит резко понижен, сильная жажда, слабость, тошнота, возможна рвота. Расстройства центральной нервной системы: пациенты дезориентированы во времени и про­странстве, у них отмечаются галлюцинации (пациент в это вре­мя может нанести вред себе или окружающим), нарушен сон, могут быть подергивания отдельных мышц туловища или ко­нечностей. Другие пациенты, наоборот, заторможены, сонливы, находятся в сопорозном или даже в коматозном состоянии.

Олигурия постепенно может смениться полиурией (увеличе­нием количества мочи). При более тяжелом повреждении нару­шенную функцию почек восстановить не удается - развивается клиника острой почечной недостаточности.

Количество белков в сыворотке крови продолжает снижать­ся за счет распада белка в ране, а также снижения процессов его образования в организме. Постепенно выявляется анемия, возникающая в результате распада эритроцитов, а также резко­го нарушения процессов кроветворения. В периферической кро­ви нарастают лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы вле­во.

3. Ожоговая септикотоксемия

Ожоговая септикотоксемия наблюдается при обширных ожо­гах III степени и глубоких ожогах и является непосредствен­ным продолжением второго периода: к токсемии присоединя­ются явления, обусловленные нагноением раны. Это происхо­дит на 4-12 день после получения ожога. Температура стано­вится гектической, тахикардия, слабость, озноб, нарушение сна, раздражительность, плаксивость. Продолжает развиваться ане­мия, могут отмечаться кровотечения из гранулирующих ран и из внутренних органов.

В лейкоцитарной формуле нарастает сдвиг влево, вплоть до миелоцитов. Неблагоприятным признаком являются эозинофилы и лимфоцитопения.

Нередко развивается токсический гепатит, появляется желтушность кожных покровов и склер, увеличиваются размеры печени, выявляется гипербилирубинемия, повышение трансфераз, в моче обнаруживается уробилин.

Нарушения со стороны почек могут нарастать, развивается одно из осложнений ожоговой болезни - пиелонефрит.

Кроме пиелонефрита частыми осложнениями являются пнев­мония, развитие острых язв желудочно-кишечного тракта. Се­рьезным осложнением ожогового сепсиса является развитие ожогового истощения. Оно возникает в сроки от 4-8 недель после травмы и может длиться от нескольких месяцев до 1- 1,5 лет. Первые признаки этого состояния обнаруживаются в ране: грануляции становятся бледными, вялыми, позднее пере­стают образовываться, наступает их растворение (лизис) или некроз, рана углубляется, а зажившие раны вновь открывают­ся. Некротические ткани подвергаются гнилостному распаду, в процесс вовлекаются суставы. Общее состояние пациента ухуд­шается: развивается общая заторможенность, вялость, аппетит отсутствует, тошнота, поносы. Температура тела чаще субфебрильная. Пациент быстро теряет массу тела, развивается кахек­сия, глубокие пролежни. При неправильном лечении и уходе, как правило, наступает смерть. При рациональном и своевре­менном лечении, квалифицированном уходе, летальность при ожоговом истощении составляет около 28 %.

4. Реконвалесценция

Этот период наступает при благополучном течении болезни, при своевременном и адекватном лечении, после заживления ожоговых ран. Но ликвидация ожоговой раны еще не означает полного выздоровления пациента. Сохраняются некоторые на­рушения со стороны внутренних органов.

Состояние пациента улучшается, повышается масса тела, сни­жается температура тела, нормализуется психика, хотя сохраня­ется быстрая утомляемость и плохой сон, даже при незначитель­ных физических нагрузках возникает тахикардия и колебания

артериального давления. Со стороны почек выявляются призна­ки пиелонефрита, мочекаменной болезни или амилоидоза.

В этот период формируются тяжелые послеожоговые контрак­туры и тугоподвижность в суставах. На месте глубоких, не зажив­ших полностью ожоговых поверхностях, остаются язвы.

В период реконвалесценции часто наблюдаются поздние ос­ложнения (пневмония, отек легкого, острый панкреатит, язвы желудочно-кишечного тракта, нарушения функции печени, ток­сический миокардит и т.д.).

Общее лечение ожоговой болезни

Пострадавшего помещают в противошоковую палату и проводят весь комплекс противошоковых мероприятий.

1) Для борьбы с болью - создают физический и психический покой, назначают анальгетики, транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные препараты. Широко используют нар­коз и местную анестезию. Все мероприятия, включая транспортировку, перевозки, операции, должны быть атравматичными.

2) Для компенсации плазмопотери, устранения гемоконцентрации, дефицита ОЦК, гипо- и диспротеинемии, восстановле­ния и коррекции водно-электролитного баланса внутривенно вливают кровь, ее компоненты и препараты, кровезаменители гемодинамического, комплекс­ного действия, парентерального питания. Общее количество вводимой жидкости должно составлять 3000-6000 мл в сутки.

3) Для профилактики нарушения сердечно-сосудистой деятельно­сти вводят сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, диуретики.

4) Обязателен контроль за деятельностью почек, больному ставят постоянный катетер (в норме моча должна выделяться в количестве 1 мл/кг в час). Восстановления диуреза добивают­ся переливанием жидкости, употреблением больным обильного питья (особенно эффективен соляно-щелочной раствор), на­значением диуретиков, применением аппарата «искусственная почка».

5) Для ликвидации интоксикации проводят борьбу с инфекци­ей, туалет раны и ее очищение, вводят дезинтоксикационные кровезаменители, диуретики, используют экстракорпоральные дезинтоксикационные методы (плазмаферез, гемосорбция, ге­модиализ, гемофильтрация).

6) Для борьбы с инфекцией применяют антибактериальные средства с учетом их чувствительности к микрофлоре, строго со­блюдают асептику и антисептику.

7) Анемия устраняется переливанием крови, ее препаратов, эритроцитарной массы, назначением антианемических средств (препараты железа, витамин В 12 , фолиевая кислота и др.).

8) Гипербарооксигенация губительно действует на некоторые микроорганизмы и насыщает кровь кислородом, что способствует заживлению ожоговой раны.

9) Повышение иммунобиологических ресурсов больного и нормализации всех видов обмена. Этих целей добиваются пе­реливанием крови, ее компонентов и препаратов, кровезамени­телей, введением иммуномодулирующих средств, гормонов, ви­таминов, препаратов, улучшающих обмен веществ, диетой. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками, витаминами и минеральными солями. Проводится профилактика и лечение дистрофических и гнойных осложнений со стороны тканей и внутренних органов.

Лечение ожогов.

Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным. Поверхностные ожоги лечатся консервативным путем. Глубокие ожоги требуют оперативного лечения для восста­новления кожного покрова, а консервативное лечение исполь­зуется на этапах предоперационной подготовки и после опера­ционного лечения.

Первичный туалет ожоговой раны

Эта процедура выполняется у пациента без признаков шока и имеющего ограниченную поверхность повреждения.

1. введение наркотических анальгетиков или дается наркоз закисью азота в смеси с кислородом.

2. проводится туалет кожи вокруг раны и самой ожоговой поверхности, обильно промывая их растворами антисептиков или перекисью водоро­да. Удаляют инородные тела, отслоившийся эпидермис. Круп­ные пузыри подрезают у основания и опорожняют, стенка пу­зыря становится биологической повязкой для раны под ним. Затем накладывают мазевую повязку. Глубокие ожоги обрабатывают также, как и поверхностные, только завершают пер­вичную обработку наложением повязки с антисептическими растворами. При работе с ожоговыми пациентами обязательно строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики и бе­режное и щадящее выполнение манипуляций.

Пациенту, находящемуся в шоковом состоянии, первичную обработку проводят после стабилизации общего состояния.

Мест­ное консервативное лечение проводится закрытым или откры­тым способом. Выбор метода лечения зависит от площади ожога глубины поражения, локализации, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, а также от технической оснащенности данного лечебного учреждения.

1. Открытый метод лечения ожогов чаще использу­ют при поверхностных ожогах лица и промежности. После туалета ожоговой раны ее обрабатывают дубящими средства­ми - раствор марганцевокислого калия, высушивают под каркасом с источником света и тепла. Через 2-3 дня обра­зуется корочка, под которой и происходит заживление. Ко­рочка является барьером для проникновения микробов в ра­ну. Микробы на ее поверхности под воздействием света и тепла теряют способность размножаться и гибнут.

Преимущества открытого способа:

· позволяет быстро сформировать сухой струп, уменьшить интоксикацию продуктами распада тканей:

· создаются условия для динамического наблюдения за ожоговой поверхностью;

· экономия перевязочного материала.

Недостатки открытого способа:

· большие потери жидкости и плазмы через открытую обо­жженную поверхность;

· сложность ухода;

· дороговизна метода, так как необходимо специальное техническое оснащение.

2. Закрытый метод - это лечение под повязками с ан­тисептическими или другими антибактериальными средст­вами. При поверхностных ожогах и при глубоких до ста­дии отторжения некротизированных тканей используют водные растворы антисептиков (фурациллин, хлоргекседин биглюконат) и придерживаются тактики редкой смены по­вязок, чтобы не травмировать обожженные ткани. Показа­нием для смены повязки может явиться нарастание отека или обильное промокание повязки отделяемым. При смене повязки первый, прилегающий к ране слой перевязочного материала не снимают, чтобы не травмировать рану.

В периоде нагноения и отторжения некротизированных тканей требуются частые, ежедневные перевязки, ванны. Это способствует хорошему оттоку гнойного содержимого и отторжению некротизированных масс. Используют по­вязки с гипертоническим раствором, антисептиками и протеолитическими ферментами.

В периоде формирования грануляций перевязки произ­водятся реже, чтобы не травмировать нежные ткани гра­нуляций. Вместо растворов применяют мазевые повязки и эмульсии.

Достоинства - закрытого способа лечения:

· защита раны от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения; уменыпение испарения воды из раны;

· лекарственные средства, используемые местно, подавляют рост бактерий и способствуют эпителизации раны;

· повязка обязательна во время транспортировки.

Недостатки закрытого способа лечения:

· усиливается интоксикация при растворении и отторже­нии некротических масс;

· перевязки очень болезненны и требуют дополнительного обезболивания;

· большой расход перевязочного материала.

3. Смешанный метод лечения ожоговой раны заключается в чередовании или одновременном применении открытого и закрытого методов лечения.

4. Оперативное лечение направлено на восстановление кожного покрова путем свободной пересадки кожи.

1. Некротомия (рассечение струпа) производят при обширных струпах грудной клетки или конечностей, когда имеется опасность нарушения питания конечности или затруднения дыхания.

2. Некрэктомия (иссечение нежизнеспособных тканей) приме­няется в сроки от 10 до 12 дней (ранняя или первичная) при ограниченных по площади глубоких ожогах (до 10% поверхно­сти тела) и удовлетворительном общем состоянии пациента (от­сутствие явлений шока, молодой возраст и т.д.). Образовавший­ся после некрэктомии дефект тканей закрывают кожно-пластическим путем.

3. Ампутация конечности производится по жизненным показа­ниям при обширных и тяжелых ожогах.

4. Трансплантации кожи (дермопластика). Способы:

v пластика местными тканями;

v свободная кожная пластика; Это основной метод закрытия кожных дефектов ожоговой поверхности. Лоскут кожи иссека­ется с донорского места пациента (бедро, голень, ягодицы, жи­вот, грудь) с помощью специального инструмента - дерматома. Чтобы кожным лоскутом можно было закрыть большую поверхность делают в нем насечки, позво­ляющие растянуть лоскут (сетчатый лоскут). Существует также метод «почтовых марок». Всю раневую поверхность закрывают после подготовки мелкими трансплан­татами, которые в первые же часы получают достаточное пита­ние для хорошего их приживления. В дальнейшем островки разрастаясь, сливаются между со­бой, образуя новый эластический покров. К сожалению, косме­тический эффект не безупречен, поэтому данную методику не применяют на лице, руках.

v пластика лоскутом на питающей ножке;

v применение культивированных аллофибробластов; Из кле­ток кожи эмбрионов на специальных срезах выращиваются од­нослойные клеточные культуры и затем помещаются на ране­вую поверхность. Этот метод эффективен, когда в ране сохраня­ются придатки кожи, а также в сочетании с аутопластикой пер­форированными кожными лоскутами.

v временное биологическое закрытие дефекта. Необходимо для профилактики инфекции, прекращения раневой плазмопотери, стимуляции краевой эпителизации и подготовки к свободной пересадке кожи. Их роль может выполнять кожа трупа или донора (аллодермопластика), кожа поросят или телят (ксенотрансплантация) и, так называемая, синтетическая кожа. Она имеет два слоя, близка по своим свойствам к коже человека. Экссудат из раны собира­ется в пористом слое пленки и при перевязке удаляется. Мате­риал обеспечивает вентиляцию раны, является защитным барь­ером для микроорганизмов, препятствует потере плазмы.

При обширных глубоких ожогах восстановление кож­ного покрова оперативным путем возможно только после отторжения всех мертвых тканей, очищения раны и за­полнения ее грануляциями. Пересадка кожи, выполнен­ная в этот период, называется вторичной кожной плас­тикой.

Ожоговое отделение.

Лечение ожогов представляет из себя очень трудную задачу, особенно при глубоких и обширных ожогах. Квалифицирован­ная помощь таким пациентам может быть оказана только в спе­циализированных ожоговых центрах, где имеются специальные условия: палаты с определенным микроклиматом и абактериальной средой, возможность проведения массивной инфузионной терапии и различных методов кожной пластики. При этом возможно достижение положительных результатов даже при ожогах 50-65% площади тела.

В палатах устанавливаются кондиционеры с бактериальны­ми фильтрами или подогретый до 30-34°С воздух, очищенный от бактерий подается в палату, где находится пациент. Обработ­ку раневой поверхности коагулирующими антисептиками по­вторяют 2-3 раза в день. При таких условиях струп формирует­ся в течение 24-48 часов, у пациента уменьшаются явления интоксикаций, ускоряется эпителизация. Использование инф­ракрасного облучения и воздухоочистителей также ускоряет формирование струпа.

Пребывание пациента на кровати с воздушной подушкой устраняет сдавление тканей под тяжестью тела, дополнительно не нарушает микроциркуляцию, предупреждает образование пролежней.

Химические ожоги

Повреждения тканей, вызван­ные химическими веществами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, смолы, фосфор и т.д.).

Причины химических ожогов:

– неосторожное обращение с химическими веществами,

– несоблюдение техники безопасности,

– аварии,

– прием прижигаю­щего вещества вовнутрь по ошибке или с целью самоубийст­ва.

Химические ожоги имеют че­тыре степени глубины поражения, однако они не велики по площади, но почти всегда глубокие.

Тяжесть химического ожога зависит от химического вещества (его свойств и концентрации), продолжительности действия, локализации ожога, площади и глубины поражения.

При действии кислот и солей тяжелых металлов наступает коагуляционный некроз . При этом образуется сухой, плотный, резко отграниченный от окружающих тканей и тесно связанный с под­лежащими тканями струп. Цвет его различен при действии разных кислот:

F при ожоге серной кислотой он вначале белый, потом серый, затем становится черным,

F при ожоге азотной кислотой - желтый, при ожоге соляной кислотой - желто-коричневый и т.д.

Струп препятствует проникновению кислоты вглубь.

При действии щелочей наступает колликвационный некроз . Образуется рыхлый, мягкий струп, который может содержать в течение нескольких дней неизмененную щелочь и отграничи­вает ожог через 1-2 дня. Такой струп не препятствует проникно­вению щелочи в более глубокие слои.

После отторжения струпа ожоговая рана заживает медленно и вяло. Особенно длительно заживают щелочные и фосфорные ожоги, после которых остаются грубые рубцы. Ожоги кислота­ми заживают быстрее и оставляют после себя менее грубые рубцы.

В клиническом течении химического ожога имеются неко­торые особенности: гиперемия и пузыри часто отсутствуют, ха­рактеристика струпа (некрозы) определяется химическим веще­ством (его свойствами и концентрацией), слабо выражены шок, токсемия и септикотоксемия (при ожоге фосфором общие явле­ния выражены значительно), химический ожог протекает дли­тельно и вяло.

Первая медицинская доврачебная помощь при химических ожогах

Алгоритм оказания доврачебной помощи при химиче­ских ожогах:

1. Устранение действия травмирующего фактора: длитель­ное, в течение 15-20 мин промывание водой. При ожоге известью или фосфором перед промыванием надо уда­лить остатки химического вещества сухим путем!

2. Обезболивание: аналгетики, холод к месту ожога, при ожогах пищевода - глотать кусочки льда или морожен­ного.

3. Наложение сухой асептической повязки.

4. Транспортировка в ЛПУ.

Правильное определение площади ожога – один из обязательных критериев для оценки состояния пострадавшего. В зависимости от величины повреждений, определяют подходящую схему лечения. В ожоговой медицине (комбустиологии) различают 4 стадии травмы – покраснение, волдыри, некроз и обугливание тканей. Обширные раны опасны жизнеугрожающими осложнениями – шоком, сепсисом, интоксикацией.

Зачем нужен расчет площади поверхности ожога

При постановке диагноза комбустиолог оценивает тяжесть ожога по его площади и глубине. При симптомах ожоговой болезни у 2/3 пациентов возникает шоковое состояние, которое требует своевременного лечения. Для прогнозирования дальнейшей терапии и возможных осложнений используются разные прогностические методы.

Индекс тяжести поражений (ИТП) – один из наиболее известных способов оценки состояния потерпевшего. При его вычислении каждый процент обгоревшей площади дает от 1 до 4 баллов по глубине повреждений. К примеру, поражение респираторного тракта с сохранением дыхательной функции – 15 баллов, с дыхательной недостаточностью – 30 баллов и т.д.

Прогноз выживаемости с учетом значения ИТП:

• менее 30 баллов – благоприятный;
• до 60 баллов – условно благоприятный;
• до 90 баллов – сомнительный;
• от 91 балла – неблагоприятный.

По численному значению ИТП пострадавших относят к определенной группе. Для каждой из групп предусмотрены свои способы лечения.

При вычислении величины ожога больных определяют в одну из категорий:

• тяжело раненые – повреждено не менее 20% тела, на 10% кожи обнаруживаются глубокие ожоги, пострадали органы дыхания;
• пострадавшие средней тяжести – вместе с поверхностными травмами обожжено до 20% тела, из них только 9-10% ран глубокие;
• легко раненые – обожжено до 15% тела, не более 5% занимают глубокие ожоги;
• агонирующие пострадавшие – поражено от 60% тела, из них 50% занимают ожоги 3 или 4 степени.

Расчет величины ран – один из критериев адекватной оценки состояния пострадавших. Если повреждения локальные и неглубокие, ограничиваются местной терапией. Пациенты с обширными травмами подлежат госпитализации.

При массовых травмах первую догоспитальную помощь оказывают пострадавшим с большой величиной повреждений при благоприятном прогнозе выживаемости.

Лечение в стационаре показано пациентам с ожоговой болезнью. Она проявляется, если:

• поражения поверхностные, но занимают более 30% поверхности кожного покрова;
• ожоги глубокие и занимают 10% у взрослых или 5% – у детей.

Ожоговая травма не ограничивается только местными симптомами, ранами на коже или слизистых. Это системная реакция организма на поверхностные и глубокие раны. Адекватная оценка состояния человека возможна при правильном расчете величины поражений.

Способы определения площади ожога

В комбустиологии применяются различные методы определения площади ожогов. Условно их подразделяют на три категории – расчетные, схематические и инструментальные. Расчетные методы используются для первичной оценки обширности ран на месте происшествия. Для определения дальнейшей тактики терапии величину повреждений определяют более точно в условиях ожогового центра.

Правило сотни

Это показатель серьезности повреждения кожного покрова, который получают при суммировании абсолютной величины ран и возраста потерпевшего. Сразу, на месте происшествия, определить серьезность повреждений практически невозможно. Поэтому для оценки состояния пострадавших пользуются правилом сотни.

Интерпретация результатов:

• 1 группа (тяжело обожженные). Поражено более 60% тела, из них 40% составляют ожоги 3 или 4 степени с повреждением ЛОР-органов. Прогностический показатель по правилу сотни равен или больше 100. Прогноз выживаемости для этой категории пациентов неблагоприятный.
• 2 группа (средне-тяжелые обожженные). Поражены ЛОР-органы и 20-50% тела, из них 10-40% приходятся на глубокие травмы. Индекс выживаемости находится в пределах 80-100 – прогноз сомнительный.
• 3 группа (легкие обожженные). Поражено до 20% тела, только 10% ожогов глубокие. Органы дыхания не повреждены, дыхательная функция не нарушена. Индекс по правилу сотни равен или менее 80 – прогноз благоприятный.

Если площадь ран 3 и 4 степени превышает 35%, проводят симптоматическую терапию. Вылечить больных с такими повреждениями почти невозможно.

Метод Глумова, или правило ладони

Этот метод впервые был предложен И. Глумовым в 1953 году. Согласно этому правилу, размер ладони пострадавшего примерно соответствует 1% поверхности кожного покрова. Поэтому ладонь принимают за единицу измерения при определении обширности травмы.

По методу Глумова удобно рассчитывать площадь ожогов у взрослых.

Метод Уоллеса, или правило девяток

Метод был предложен Л. Уоллесом в 1951 году. Это один из простых способов расчета обширности травмы. Его суть заключается в разделении поверхности различных частей тела на зоны с площадью по 9% или 18%:

• ступни и голени – 9%;
• внутренняя и внешняя часть бедер – 9%;
• область живота – 9%;
• одна рука – 9%;
• грудная клетка – 9%;
• голова и зона шеи – 9%;
• гениталии и паховая зона – 1%;
• задняя поверхность туловища – 18%.

Площадь ожога по правилу девяток измеряется в процентах и подходит для оценки состояния взрослых. У пациентов до 16 лет эти пропорции будут сильно отличаться. К примеру, область шеи и голова у них занимает около 21% от поверхности кожи.

Способ Вилявина

Метод Вилявина – схематическое изображение тела пострадавшего на масштабно-координатной бумаге. Разные по глубине ожоги обозначаются разными цветами:

• первая степень – желтый;
• вторая – красный;
• третья – синий;
• четвертая – черный.

Квадраты на карте Вилявина разбиты так, чтобы они соответствовали площади тела пострадавшего.

Метод Постникова

Расчет площади травмированной кожи по методу Постникова занимает немало времени. Но с его помощью удается точно определить обширность ожогов. Постников предложил накладывать на раны пострадавших стерильную марлю. На ней обозначают контуры очагов поражения, после чего из марли вырезают формы и накладывают на миллиметровку. По квадратам рассчитывают площадь ожога в процентах.

Таблица подсчета площади ожога по методу Постникова:

Этот метод определения обширности ожогов был предложен в 1957 году.

Схема Постникова не используется при первичной оценке состояния обожженных на месте происшествия.

Метод Долинина

В 1983 году В.А. Долинин предложил быстрый расчет площади травмированной кожи с применением специального штампа. Он представляет собой резиновую заготовку из двух частей:

• силуэт передней части тела – содержит 51 участок;
• силуэт задней части – состоит из 49 участков.

Каждый из обозначенных участков соответствует 1% поверхности кожи. По зарисовке ожогов сплошными линиями определяют их площадь.

Метод Долинина часто используют при планировании пластических операций. На резиновых штампах закрашиваются оперируемые зоны и области донорских участков для трансплантации кожи. В период реабилитации комбустиолог отмечает результаты хирургического лечения, протяженность образовавшихся шрамов.

Другие методы

Практическое применение нашли самые быстрые и точные методы определения абсолютной величины травмы. В экстренной ситуации для расчета площади обожженной кожи используются:

• Схема Ленда и Броудера – система расчета величины ожоговых ран у детей. В ней учитываются возрастные изменения площади отдельных участков тела. У пациентов до 1 года область шеи и головы занимает 21%, бедра – 5.5%, а задняя часть тела – до 16% от общей площади кожного покрова.
• Метод Арьева – графическое определение величины травмы. На заготовке закрашивают эскизы разными чернилами, в зависимости от тяжести повреждений. Во время терапии рисунок корректируется, в уже созданную графическую картину вносятся новые данные. Этот метод используется относительно нечасто, так как на рисунке отсутствуют обозначения для боковой поверхности тела.

В стационаре площадь ожогов измеряют инструментально. Для этого используют стерильные пленочные заготовки. Они накладываются на пораженные области. На мерной сетке отмечают зону ожога.

Серьезность травм у детей определяют с помощью схем-силуэтов. По площади обожженных участков с учетом травмирующего фактора определяют наиболее адекватные схемы лечения.

Как площадь ожога влияет на развитие ожоговой болезни

Ожоговая болезнь – ответная реакция пострадавшего на травму. Чем больше площадь поражения, тем вероятнее негативные эффекты. Ожоговая болезнь у пациентов разных возрастных категорий возникает при разных значениях величины повреждений:

• дети – 5%;
• старики – 10%;
• люди молодого возраста – 15%;
• люди с обострением хронических болезней, иммунодефицитом – 3%.

Ожоговая болезнь сопровождается разными системными эффектами. Их появление зависит от величины ожогов. У большинства потерпевших диагностируют шок – патологическое состояние, вызванное нарушением кровообращения, функции почек, перевозбуждением нервной системы. Его степень зависит от величины повреждений:

• 15-20% – легкая степень. Отмечается незначительная тахикардия, нервное возбуждение, недостаточное мочеотделение.
• 20-60% – средняя степень. У пострадавших снижается отделение мочи, возникает заторможенность, нарушается сердечный ритм.
• Более 60% – тяжелая степень. Диагностируется нитевидный пульс, резкая заторможенность, кислородное голодание, ацидоз (повышенная кислотность биологических жидкостей) и отсутствие мочеотделения.

Ожоговая болезнь сопровождается токсемией, то есть отравлением организма продуктами распада обожженной кожи. Она длится от 3 до 12 дней и переходит в септикотоксемию – фазу гнойного воспаления ожогов. В зависимости от адекватности терапии, продолжается от 1-2 недель до 2 и более месяцев.

Осложнения обширных ожогов

При большой величине ожога состояние пациентов отягощается системными осложнениями:

• эндогенная интоксикация – недостаточность печени и почек из-за скопления в организме продуктов распада тканей, болезнетворных микробов;
• ожоговый сепсис – общее заражение организма, вызванное истощением иммунных резервов и инфицированием множественных ожогов.

Вероятность системных осложнений зависит от своевременности оказания экстренной помощи и грамотности последующей терапии.

Иногда ожоговая болезнь осложняется гнойным целлюлитом, гангреной, лимфаденитом. Чтобы предупредить негативные последствия, людей с тяжелыми ожогами лечат только в стационаре в асептических палатах. Если индекс тяжести поражений не превышает 30 баллов, пострадавшие полностью излечиваются.