Комбинированные радиационные и химические поражения. Раны при комбинированных радиационных поражениях. Четыре периода течения лучевой болезни

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Комбинированные повреждения

Что такое Комбинированные повреждения

Комбинированные повреждения - это повреждения тканей не только челюстно-лицевой локализации, но и других анатомических областей (конечностей, внутренних органов). Они вызывают синдром взаимного отягощения и полиорганной недостаточности.

Комбинированные повреждения чаще всего сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой (реже - открытой), а также травмой ЛОР-органов и глаза. В 80 % случаев травма опорно-двигательного аппарата диагностировалась вместе с черепно-мозговой и травмой челюстно-лицевой области.

Патогенез (что происходит?) во время Комбинированных повреждений

В патологический процесс вовлекаются все органы и системы.

Симптомы Комбинированных повреждений

Выделяют следующие основные виды комбинированных повреждений :

• радиационные комбинированные поражения,
• механические повреждения и лучевые поражения,
• ожоги и лучевые поражения,
• механические повреждения и термические поражения,
• открытые повреждения и ожоги в комбинации с загрязнением радиоактивными веществами (РВ),
• комбинированные химические поражения.

Вероятно, при массовых поражениях военного и мирного времени возможны иные варианты комбинированных поражений. Так, все указанные виды механических, термических и лучевых поражений могут сочетаться с холодовой травмой, тяжелые повреждения возникают в результате комбинации термического фактора и сдавления.

Комбинированные радиационные поражения.

Комбинированные радиационные поражения возникают в результате ядерного взрыва. Однако в последнее время в связи с развитием атомной энергетики, широким строительством атомных энергетических станций (АЭС) подобные поражения стали реальностью в условиях мирного времени.

При ядерном взрыве на человека воздействуют два или три фактора:

• световое излучение,
• ударная волна,
• ионизирующее излучение.

Важной особенностью комбинированных радиационных поражений является воздействие ионизирующего излучения, приводящее к развитию лучевой болезни. После взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки описаны комбинированные поражения, обусловленные воздействием ударной волны и ионизирующего излучения, светового и ионизирующего излучения, а также комбинации ударной волны, светового излучения и ионизирующей радиации.

Степень воздействия отдельных поражающих факторов зависит от калибра ядерного устройства, расстояния до эпицентра ядерного взрыва, метеорологических условий, характера местности и застройки. Отмечаются различия в степени воздействия различных факторов поражения в зависимости от мощности ядерного взрыва. Так, при взрыве мощностью в несколько килотонн радиус действия ионизирующего излучения превосходит радиус действия ударной волны и светового излучения, однако при мощности взрыва 10 и 100 кт наблюдается обратное соотношение. Возможность перекрытия зоны действия одного из поражающих факторов, одновременное воздействие в определенной зоне сразу двух или трех поражающих факторов и обусловливают возникновение комбинированных поражений.

Специфическим признаком комбинированных поражений является синдром взаимного отягощения, описанный многими авторами. Он характеризуется тем, что, например, лучевая болезнь усугубляет течение и ухудшает исходы повреждений, вызванных другими факторами (механическим, термическим), и наоборот. Выделяют две формы взаимного отягощения - адитивную и синергическую. Адитивная форма характеризуется простым суммированием последствий воздействия разных факторов. Эта форма типична для комбинации механических и термических повреждений. Синергическая форма взаимного отягощения характеризуется тем, что эффект от воздействия двух факторов проявляется как сверхсуммарный. Эта форма типична для комбинированных радиационных поражений. Степень взаимного отягощения при этих поражениях зависит от дозы ионизирующего облучения и тяжести других повреждений.

Радиационные поражения развиваются вследствие первичных и вторичных изменений.

• Первичные изменения - это результат физико-химических процессов, заключающихся в ионизации и возбуждении атомов и молекул веществ. Они приобретают высокую биохимическую активность, появляются активные ионы и свободные радикалы с ненасыщенными химическими валентностями, в результате чего возникают несвойственные организму реакции и изменяется обмен веществ.
• Вторичные изменения являются результатом первичных нарушений и последующих изменений в организме в целом и его органах и системах. В зависимости от дозы облучения могут преобладать поражения нервной или гуморальной системы, желудочно-кишечного тракта или органов кроветворения.

В зависимости от дозы облучения выделяют четыре формы лучевой болезни:

• церебральную (с первичным поражением нервной системы; доза облучения - свыше 10 000 Р);
• токсемическую (с вторичным поражением нервной системы; 5000-10 000 Р);
• кишечную (с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта; 1000-5000 Р);
• типичную (с преимущественным поражением кроветворных органов, менее 1000 Р).

При облучении в дозе свыше 1000 Р прогноз безнадежен, при дозе 600 Р частота смертельных исходов достигает 80%. После облучения в дозе свыше 200 Р смертельный исход может наступить через 1,5-2 мес, а свыше 5000 Р - через 1 - 3 дня.

Особенности течения раневого процесса и лечения ран в комбинации с лучевыми поражениями.

Эти особенности связаны прежде всего с угнетением раневого процесса. Нарушения в течении репаративных процессов зависят от тяжести и фазы развития лучевой болезни. Установлено, что в первой, второй и третьей фазах лучевой болезни заживление ран замедляется. В поздней стадии прекращается рост грануляционной ткани, она часто кровоточит. Образование соединительной ткани и превращение ее в рубцовую замедляется. Вследствие повышения проницаемости тканевых барьеров развивается инфекция. Раневая инфекция часто являлась основной причиной смерти пострадавших в Японии. Заживление ран возможно в четвертой фазе лучевой болезни, но после этого нередко происходит изъязвление рубцов с последующим нагноением. Возможны тяжелые септические осложнения.

Лучевая болезнь оказывает влияние на течение раневого процесса во все его фазы. Так, в первой фазе - фазе очищения раны - развивается более выраженный отек, во второй - фазе воспаления - отмечается задержка отторжения некротизированных тканей, образование лейкоцитарного вала замедлено или он вовсе отсутствует, в заключительной - фазе регенерации - наблюдается задержка образования грануляционной ткани и превращения ее в рубцовую.

В свою очередь раневой процесс оказывает влияние на течение лучевой болезни. В экспериментах на животных показано, что под его влиянием возникает кратковременный лейкоцитоз. Раневая инфекция и кровотечения способствуют уменьшению продолжительности периода проявления лучевой болезни. Раневая инфекция становится особенно выраженной в третьей фазе острой лучевой болезни. Кровотечения из раны связаны с замедлением свертывания крови и снижением резистентности стенок сосудов, что отмечается в конце второй фазы лучевой болезни. При наличии длительно не заживающих ран у пострадавших с комбинированными радиационными поражениями основной угрозой для жизни является сепсис.

Открытые механические и термические повреждения , загрязненные радиоактивными веществами. В результате ядерного взрыва образуются радиоактивные частицы (а- и р-частицы), которые выпадают на местности. Опасные уровни загрязнения создаются в результате наземных ядерных взрывов. а-Частицы характеризуются низкой проникающей способностью и легко задерживаются роговым слоем эпидермиса, £-частицы обладают достаточной проникающей способностью (до 1 - 4 мм) и вызывают поражение в месте их аппликации. Радиоактивные вещества, попавшие на раневую поверхность, частично всасываются в кровь и лимфу или адсорбируются в месте их внедрения, но поражение организма радиоактивными веществами, всосавшимися из ран, маловероятно. Однако при определенных количествах и длительном пребывании в ране сначала усиливается, а затем подавляется воспалительная реакция, образуются очаги некроза, замедляются отторжение некротизированных тканей и эпителизация. Вследствие медленного заживления ран на их месте возможно образование язв и изъязвление сформировавшихся рубцов. При глубоких ожогах поражающее действие радиоактивных частиц ограничивается некротизированными тканями.

Механические травмы в комбинации с ожогами.

Комбинация ожогов с механическими травмами возможна при различных катастрофах и пожарах. Их особенностью являлись обширные некрозы и частые инфекционные осложнения, развивались некрозы кожи вокруг обработанных ран, вследствие чего наблюдалось обнажение костей. Для лечения остеонекрозов применяли краниотомию.

При ранах груди в комбинации с глубокими ожогами после хирургичекой обработки часто развиваются нагноение, некроз тканей. Для улучшения дыхательной функции показаны некротомия и некрэктомия. Проникающие ранения груди в комбинации с глубокими ожогами нередко осложняются эмпиемой плевры. Из осложнений, помимо эмпиемы, характерны пневмонии, абсцессы, гангрена легких, тяжелая интоксикация, сепсис.

Течение раневого процесса при проникающих и непроникающих ранениях в комбинации с поверхностными ожогами не отличается от течения обычных ран. При проникающих ранениях брюшной стенки в комбинации с глубокими ожогами часто происходит расхождение ран с эвентрацией, в результате чего возникает перитонит, характеризующийся скоплением большого количества жидкости и тяжелой интоксикацией. Исходы лечения этой группы пострадавших часто неудовлетворительные.

При сочетании огнестрельных ран с глубокими ожогами после хирургической обработки нередко развиваются гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны), в результате чего может возникнуть необходимость ампутации конечностей по жизненным показаниям. Заживление ран, комбинированных с глубокими ожогами, во многом зависит от полноценности хирургичекой обработки, свободной кожной пластики, лечения переломов костей. Продолжительность заживления ран и огнестрельных переломов при комбинации их с ожогами увеличивается в 2-3 раза.

При комбинации механических травм и поверхностных ожогов их течение и заживление мало отличаются от заживления каждого из этих поражений в отдельности. В случае комбинации механических повреждений с глубокими ожогами усугубляется течение всех поражений, увеличиваются продолжительность лечения и частота осложнений, а также частота возникновения шока, при этом он протекает с тяжелыми клиническими проявлениями. Продолжительность эректильной фазы уменьшается, длительность шока увеличивается до 2-3 сут.

Второй период ожоговой болезни - токсемия - при комбинированных поражениях протекает тяжелее, чем при изолированных. Течение ожоговой септикотоксемии при комбинации глубоких ожогов с травмами также более тяжелое. Продолжительность периода выздоровления увеличивается в 2-3 раза.

У большинства больных наблюдается комбинация повреждений мягких тканей с поверхностными ожогами. Особого внимания заслуживают травмы в комбинации с глубокими ожогами.

Комбинированные химические поражения . При использовании химического оружия возможны различные сочетания комбинированных химических повреждений: заражение раны или ожоговой поверхности сопровождается поражением кожных покровов, глаз, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта; поражения кожных покровов, глаз и других органов без попадания отравляющих веществ (ОВ) в рану; поражение кожных покровов, глаз, органов дыхания в комбинации с закрытой механической травмой. Для комбинированных химических поражений характерен синдром взаимного отягощения. При попадании в рану ОВ кожно-резорбтивного действия (иприт, люизит) возникают некротические изменения, что приводит к развитию гнойной или анаэробной инфекции; при всасывании QB из раны они оказывают общее воздействие на организм; заживление ран очень длительное. В результате поражения ОВ мягких тканей развиваются глубокие межмышечные флегмоны, затеки, свищи, остеомиелиты, тяжелые артриты. При заражении ран ипритом отмечается специфический запах (чеснока или горчицы), ткани окрашены в буро-коричневый цвет. При массивном проникновении иприта из раны он оказывает ре-зорбтивное действие, проявляющееся общим угнетением, сонливостью, повышением температуры тела до 39°С, появлением в моче белка, эритроцитов, цилиндров. В тяжелых случаях развивается отек легких и кожи. Заживление таких ран замедлено, нередко образуются изъязвляющиеся рубцы и язвы. В случае заражения ран люизитом отмечаются запах герани и серо-пепельная окраска тканей, появляются гиперемия и отечность кожи, на ней образуются пузыри. К концу 1-х суток развивается некроз тканей. Общерезорбтивное действие проявляется слюнотечением, тошнотой, рвотой, возбуждением, возникает одышка, снижаются артериальное давление и сердечно-сосудистая деятельность, развивается отек легких. При несвоевременном лечении летальный исход наступает в первые 2 сут. Внешний вид ран, зараженных фосфорорганическими веществами (ФОВ), не изменен, некротические и воспалительные изменения отсутствуют, характерны фибриллярные подергивания мышечных волокон в ране. В результате всасывания ФОВ из раны развиваются тонические и клонические судороги, миоз, бронхоспазм, кома, асфиксия. Ожоги, зараженные ОВ кожно-резорбтивного действия, характеризуются наличием специфического запаха и темно-бурых пятен. При поражении ипритом по периферии ожога развиваются отечность и краснота. Через сутки появляются пузыри. При попадании люизита эти явления развиваются быстрее. В случае заражения ожогов ФОВ отмечаются такие же особенности, как и при попадании их в раны. Клиника общего отравления ФОВ, проникших через ожоговую рану, такая же, как и при попадании ФОВ в организм другими путями.

Диагностика Комбинированных повреждений

В диагностике лучевой болезни первостепенное значение имеет исследование крови. Характерными признаками болезни являются уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, лейкопения, тромбоцитопения. Предложены другие экспресс-методы распознавания лучевого поражения, важное значение придают показателям дозиметрии.

Лечение Комбинированных повреждений

Лечение больных с острой лучевой болезнью в условиях массового поступления пораженных связано с большими трудностями, поэтому на ранних этапах эвакуации лечение больных с острой лучевой болезнью I степени может быть отсрочено. Основное внимание должно быть уделено профилактике и лечению инфекционных и геморрагических осложнений.

При первичной реакции на облучение проводят дезинтоксика-ционную терапию, принимают меры, направленные на борьбу с обезвоживанием, назначают обезболивающие средства, антигиста-минные препараты (антибиотики и другие антимикробные средства), осуществляют симптоматическую терапию. Переливание крови и плазмы производят по показаниям. В третьей фазе лучевого поражения рекомендуют применять препараты ДНК, витамины и другие общеукрепляющие средства.

При комбинированных поражениях возникает необходимость в лечении термических и механических повреждений . При этом важно использовать скрытый период лучевой болезни. Для успешного осуществления лечения комбинированных повреждений важное значение имеет решение следующих вопросов: 1) определение формы и степени тяжести лучевой болезни у пострадавших с механическими и термическими повреждениями; 2) при наличии признаков острой лучевой болезни определение степени тяжести механического или термического повреждения; 3) установление оптимального срока для выполнения оперативного вмешательства путем уточнения времени наступления фазы клинического благополучия в течении острой лучевой болезни; 4) определение вероятности развития и характера осложнений у каждого конкретного больного.

Лечение пострадавших с комбинированными радиационными поражениями возлагается на учреждения хирургического профиля медицинской службы гражданской обороны. При организации медицинской помощи этой категории пострадавших необходимо учитывать особенности синдрома взаимного отягощения: уменьшение продолжительности скрытого периода острой лучевой болезни, более выраженные ранние проявления анемии и лейкопении, замедление заживления ран и консолидации переломов, вторичные кровотечения, более раннее наступление смертельного исхода и более высокая смертность среди пострадавших, которая обусловлена также развитием геморрагического синдрома и инфекционных осложнений из-за подавления иммунитета.

Для удобства проведения сортировки на этапах медицинской эвакуации, определения срочности и объема медицинской помощи предложена следующая классификация комбинированных радиационных поражений: крайне тяжелые, тяжелые, средней тяжести и легкие. При крайне тяжелых поражениях возможна лишь паллиативная помощь. При тяжелых поражениях потребуется проведение противошоковых мероприятий и оперативных вмешательств в кратчайшие сроки после поступления, мероприятий с целью предотвращения развития раневой инфекции и лечения острой лучевой болезни. При поражениях средней тяжести хирургическое лечение может быть отсроченным, но обязательны профилактика раневой инфекции и терапия лучевой болезни. При легких поражениях первая помощь может быть оказана в порядке само- и взаимопомощи, однако спустя некоторое время необходим осмотр врача.

Основным требованием к организации помощи пострадавшим с комбинированными радиационными поражениями в условиях массового поступления является возвращение в строй и к трудовой деятельности в кратчайшие сроки возможно большего числа людей. Реабилитация должна распространяться прежде всего на такие кон-тингеты пострадавших, за счет которых может быть обеспечено восстановление трудовых ресурсов.

Механические повреждения в комбинации с лучевыми поражениями. Основной принцип лечения ран у больных с острой лучевой болезнью заключается в профилактике и лечении раневой инфекции.

В экспериментах на животных установлено, что ранняя первичная хирургическая обработка ран, выполненная в первой и второй фазах лучевой болезни, не ухудшает течения лучевой болезни и способствует их заживлению. В третьей фазе лучевой болезни первичная хирургическая обработка затруднена из-за повышенной кровоточивости тканей. В случае необходимости отсрочить выполнение хирургической обработки с целью профилактики раневой инфекции рекомендуют применять антибиотики.

В условиях массового поступления пострадавших с комбинированными поражениями при определении хирургической тактики в отношении ран необходимо учитывать степень тяжести лучевой болезни, поэтому таких пострадавших необходимо выделять в группу нуждающихся в ранней хирургической помощи. На дальнейших этапах эвакуации должна быть соблюдена преемственность в лечении таких больных. В стационаре проводят лечение раны и лучевой болезни. В учреждениях специализированной помощи при комбинированных радиационных поражениях для закрытия ран применяют различные виды пластики, может потребоваться также более широкое использование вторичного шва.

Особенности заживления и лечения переломов костей в комбинации с лучевыми поражениями. Особенности течения переломов костей на фоне лучевой болезни изучены экспериментально. Ионизирующее излучение вызывает декальцинацию, резорбцию, остеопороз и даже некроз костей. Степень выраженности этих изменений зависит от дозы облучения. Острая лучевая болезнь вызывает замедление регенерации костной ткани, степень выраженности которого прямо пропорциональна дозе ионизирующего излучения. Отмечены также несовершенство образования костной мозоли, рассасывание сформировавшихся костных элементов, образование ложных суставов. Так же как и раны, переломы на фоне комбинированного радиационного поражения в первые 1-2 дня вызывают лейкоцитоз, а последующая лейкопения при этом менее выражена.

При переломах костей в комбинации с лучевой болезнью используются все известные методы их лечения. Однако при массовом поступлении таких пострадавших скорее всего найдут применение наиболее простые, традиционные, хорошо зарекомендовавшие себя способы лечения, а использование методов, требующих специального оборудования и оснащения, в широкой практике, по всей вероятности, будет ограничено.

Ожоговая болезнь в комбинации с острой лучевой болезнью. В условиях ядерной катастрофы возможны различные сочетания поражений в результате воздействия ионизирующего излучения и термического агента:

• одномоментное поражение световым и ионизирующим излучением;
• возникновение ожогов с последующим радиационным поражением вследствие выпадения радиоактивных осадков;
• возникновение ожогов у пострадавших, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в небольших дозах или перенесших лучевую болезнь легкой степени.

В результате одномоментного воздействия термического агента и ионизирующего излучения ожоговый шок развивается на фоне первичной реакции на облучение. Последующее течение ожоговой болезни совпадает с периодом разгара лучевой болезни. При другой последовательности воздействия поражающих факторов возможно совпадение различных фаз лучевой и ожоговой болезни.

Лечение комбинированных ожогово-лучевых поражений. Противошоковые мероприятия проводятся с учетом тяжести термической травмы. При проведении лекарственной терапии необходимо учитывать, что в результате комбинированных поражений может быть извращена реакция на некоторые препараты (лобелии, цититон, камфора, адреналин). В период токсемии, сеп-тикотоксемии, разгара лучевой болезни лечение должно быть направлено на борьбу с интоксикацией, гипопротеинемией, инфекцией и возникающими осложнениями.

Основным методом лечения комбинированных ожогово-лучевых поражений , так же как и термических ожогов, является аутопла-стическое восстановление утраченного кожного покрова. При ограниченных (до 5% поверхности тела) глубоких ожогах целесообразно выполнение ранней некрэктомии (в скрытом периоде острой лучевой болезни). В случаях более обширных глубоких ожогов рекомендуется поэтапно готовить раны для кожной аутопластики путем этапной некрэктомии. Восстановление утраченного кожного покрова возможно в период разрешения острой лучевой болезни по мере восстановления репаративных процессов в ожоговой ране.

Открытые механические и термические повреждения. При первичном туалете ожоговой поверхности и первичной хирургической обработке ран осуществляют наиболее полное удаление радиоактивных веществ. С целью дезактивации ран и обожженной поверхности рекомендуется промывание мыльной водой, изотоническим раствором хлорида натрия, 0,5% спиртовым раствором йода. При этом удаляются до 70-80% радиоактивных веществ. Если остаточное загрязнение не превышает допустимого уровня, то можно наложить швы, в противном случае рану оставляют открытой. В случае этапного оказания первой медицинской помощи необходимо немедленно наложить повязку для предотвращения дополнительного загрязнения раны радиоактивными частицами.

При оказании первой врачебной помощи необходимо провести полную или частичную санитарную обработку для удаления радиоактивных веществ с поверхности тела. Таким пострадавшим первую врачебную помощь оказывают в первую очередь. В операционной и перевязочной им должны быть выделены отдельные столы. Необходимо провести дезактивацию инструментария, перчаток, фартуков теплой водой с мылом. Очередность эвакуации определяется тяжестью термической или механической травмы.

Комбинация повреждений мягких тканей с поверхностными ожогами. Лечение таких пострадавших проводят так же, как и пораженных с травмами каждого из этих видов.

Основным методом лечения ран в комбинации с ожогами остается хирургическая обработка. Ее начинают с туалета ожоговой поверхности, а затем производят хирургическую обработку раны по обычным правилам. При поверхностных ожогах после хирургической обработки раны могут быть ушиты наглухо через обожженную поверхность. Если рану не зашивают, то после заживления поверхностных ожогов на рану могут быть наложены отсроченные швы. При ограниченных глубоких ожогах в комбинации с раной производят раннюю хирургическую обработку с наложением швов или пластическим замещением кожного дефекта либо оставляют рану открытой для наложения вторичных швов.

При ранах, комбинированных с обширными глубокими ожогами , в первую очередь производят рассечение и иссечение тканей, а в случае необходимости и некротомию на обожженных участках при циркулярных ожогах конечностей и груди. При глубоких ожогах головы в комбинации с механическими травмами, сопровождающимися повреждением костей, выполняют краниопластику. При этом целесообразно сразу закрыть обнаженную кость путем перемещения местных тканей или с помощью пластики лоскутом на ножке из отдаленных областей либо филатовским стеблем.

У пострадавших с ранениями груди , сопровождающимися открытым пневмотораксом, осуществляют ушивание раны. При обширных ожогах торакотомию производят через обожженную поверхность. Для лечения ожоговых ран целесообразна ранняя некрэктомия с целью ускорения восстановления кожного покрова.

При проникающих ранениях живота лапаротомию выполняют через обожженную поверхность, рану зашивают до обожженной кожи.

В случае необходимости ампутации конечностей разрез производят через обожженную поверхность, а рану культи не зашивают.

Комбинированные химические поражения. Основным методом лечения ран, зараженных ОВ кожно-резорбтивного действия, является первичная хирургическая обработка в ранние (3-6 ч после поражения) сроки. Перевязочный материал сжигают. Хирургическая обработка ран, зараженных ОВ кожно-ре-зорбтивного действия, имеет некоторые особенности. Прежде всего производят дегазацию кожи вокруг раны и самой раны 5% водным раствором хлорамина. После удаления нежизнеспособных тканей широко иссекают подкожную жировую клетчатку и мышцы, зараженные ОВ. Костные отломки удаляют, а концы сломанной кости опиливают в пределах здоровых тканей. Обнаженные сосуды перевязывают, а нервные стволы обрабатывают водным раствором хлорамина. Свы не накладывают.

Поражения, вызванные совместным воздействием на организм различных видов оружия (огнестрельного, химического, бактериологического) или нескольких поражающих факторов одного вида оружия (например, ударной волны, светового излучения, проникающей радиации при атомном взрыве), принято называть комбинированными боевыми поражениями. Для боевых действий с применением ядерного оружия – это комбинированные радиационные (радиационно-механические, радиационно-термические, радиационно-механо-термические) и нерадиационные (механо-термические) поражения. В случае применения химического оружия наиболее актуальными будут комбинированные механо-химические, или термо-химические поражения: комбинации отравлений одним из видов отравляющих веществ (ОВ) с ранениями^ушибами, открытыми и закрытыми переломами, комбинации таких же отравлений с ожоговыми или Холодовыми травмами. При использовании бактериологического оружия возникает комбинация различных травм с острыми инфекционными заболеваниями.

Доля комбинированных поражений в структуре боевых потерь зависит от ряда обстоятельств, вида и способа применения оружия, степени защищенности живой силы, ее рассредоточения на местности, климатических условий, времени года, суток и т. д. Такие поражения могут составить около 30%, а при определенных условиях – до 70%-80% всех санитарных потерь.

При комбинированных поражениях обычно выделяют ведущее поражение, которое определяет состояние пострадавшего, особенности течения патологического процесса, методы и сроки лечения, а нередко и исходы. Ведущее поражение может быть вызвано любым видом оружия или одним из его поражающих факторов, и значение его не остается постоянным. В ряде случаев ведущее поражение, имеющее первостепенную важность в первые часы или дни после ранения, в дальнейшем может стать второстепенным или вовсе утратить свое значение. Тяжесть комбинированного поражения определяется суммарным влиянием на организм всех поражающих факторов. Одной из основных черт, характеризующих течение и исходы комбинированных поражений, является так называемый синдром взаимного отягощения.

Обширная огнестрельная рана сопровождается выраженной общей реакцией, которая при значительной кровопотере почти всегда проявляется развитием травматического шока. В комбинациях с лучевым поражением, ожоговой травмой, поражением ОВ (как при одномоментном, так и при неодновременном их возникновении) огнестрельное повреждение в первые часы нередко бывает ведущим и создает значительный «эффект отягощения» для других поражающих факторов.

Основой диагностики и медицинской сортировки при комбинированных поражениях остаются классические положения об учете данных анамнеза, оценке общего состояния и объективной характеристике местных изменений в области ранения. Использование данных физической (приборной) дозиметрии и результатов лабораторного обследования создает лишь желательное дополнение, но не решает основных вопросов медицинской сортировки и лечебной тактики. Лечение должно быть направлено на профилактику и ликвидацию последствий действия всех факторов, т. е. оно должно быть комплексным – и хирургическим, и медикаментозным.

Общие черты комбинированных поражений:

1. взаимное отягощение поражений;

2. сложность оказания первой медицинской помощи и последующего лечения;

3. затруднение сортировки пораженных;

4. более частые осложнения, в том числе инфекционные, худшие ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Особенности комбинированных поражений:

1. внезапность поражения личного состава одномоментно на больших площадях;

2. массовость санитарных потерь, их многовариантность – ранения, закрытые травмы, термические ожоги, острая лучевая болезнь, поражения отравляющими веществами в различных видах;

3. отсутствие опыта медицинской службы и других служб войск в организации и оказании медицинской помощи при применении оружия массового поражения;

4. слабая практическая осведомленность о комбинированных радиационных и химических поражениях;

5. одинаковая уязвимость армии, населения и медицинской службы от ядерного и химического оружия.

Комбинированные радиационные поражения (КРП) вызываются действием двух и более поражающих факторов ядерного взрыва (механическая травма от ударной волны, ожог под действием светового излучения, острая лучевая болезнь (ОЛБ) от проникающей радиации). Комбинированными радиационными поражениями следует считать и такие, когда к действию ядерного оружия присоединилось воздействие огнестрельного или термического оружия.

Поэтому возможны самые различные виды КРП (двухфакторные, трехфакторные и т. д.):

1. ранения + закрытые повреждения + ОЛБ;

2. термические ожоги + закрытые повреждения + ОЛБ;

3. огнестрельные ранения + поражения ОВ + ОЛБ и т. п.

Поражающие факторы ядерного взрыва:

1. ударная волна – 50% мощности ядерного взрыва (причина смерти 18,4% пораженных в Хиросиме);

2. световое излучение – 35% мощности ядерного взрыва (51,7% погибших в Хиросиме). Основное поражение вызывают инфракрасные лучи (плавят, обугливают и воспламеняют различные материалы, вызывают ожоги). Ультрафиолетовые лучи, в световом излучении действующие главным образом на глаза – ожоги и некрозы сетчатки глаз.

3. Радиоактивное излучение – 15% мощности ядерного взрыва (послужило причиной гибели 29,9% пораженных от лучевой болезни). Наиболее опасны гамма-лучи и поток нейтронов, они вызывают ионизацию тканей организма и сложные радиохимические превращения в тканях и органах.

Главным компонентом КРП считают, несомненно, ожоги. Обилие ожогов – характернейшее последствие ядерного взрыва, предполагаемое число обожженных 60–70% всех потерь.

Все КРП делятся на две основные группы:

1. комбинация механической или термической травмы с ОЛБ, возникшей в результате воздействия внешнего источника проникающей радиации, но без загрязнения раны или ожога РВ;

2. раны или ожоги, загрязненные РВ, при которых никаких проявлений ОЛБ не наблюдаются, а имеется лишь чисто местное лучевое поражение тканей, требующее местных лечебных воздействий.

Попадание и всасывание РВ с поверхности раны или ожога большого практического значения не имеют, так как для развития лучевых поражений нужны или очень большая плотность поражения или очень длительная экспозиция их действия, что бывает редко.

КРП по существу являются не просто суммой поражающих факторов, а новым, качественно отличным от каждого поражающего действия состоянием организма, при котором меняется привычное хорошо изученное и известное течение каждого из повреждений – механического, термического, лучевого.

Сущность синдрома взаимного отягощения при комбинированных радиационных поражения

Влияние ОЛБ на течение ран и ожогов:

1. усугубляются некротические изменения тканей в зоне раневого канала или в ожоговой ране;

2. замедляются биологическое самоочищение раны, отторжение некротизированных тканей;

3. чаще возникают и тяжелее протекают инфекционные осложнения с необычайно вялым, латентным течением или, напротив, бурным септическим процессом;

4. в стадии разгара ОЛБ отмечается очень медленная, нередко полностью прекращающаяся регенерация ран и ожогов, если же заживление все-таки наступает, то оно чаще неполноценно – образуются келоидные рубцы, они нередко изъязвляются, перерождаются в рак кожи;

5. замедляется консолидация переломов, часто образуются ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы. Возникают остеомиелиты с необычайно вялым и упорным течением: все это приводит к увеличению числа ампутаций, резекций суставов;

6. отмечается значительно большее число инфекционных осложнений при ранениях внутренних органов груди и живота (эмпиема плевры, перитонит, пневмония, кишечные свищи, кишечная непроходимость);

7. увеличивается число неблагоприятных исходов, даже в тех случаях, когда механическая или термическая травма сама по себе, казалось, не грозила летальным исходом, увеличивается стойкая инвалидность.

Влияние ран и ожогов на течение ОЛБ:

1. сокращается длительность начального и скрытого периодов, ускоряется наступление периода разгара ОЛБ;

2. скрытый период «заполнен» проявлениями ранения;

3. отмечаются более глубокие изменения со стороны внутренних органов: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, заметно усиливается геморрагический синдром;

4. более глубоко подавляется неспецефическая естественная сопротивляемость организма, факторы его иммунобиологической защиты, когда даже бактерии-сапрофиты приобретают черты патогенной флоры; все это выражается тяжелым септическим течением пневмоний, уроинфекций и других осложнений;

5. более высокая летальность и в более ранние сроки.

Особенности клиники комбинированных радиационных поражений

В настоящее время принято различать четыре периода клинического течения КРП:

1. I период – первичная реакция на лучевое и нелучевое поражение;

2. II период – преобладание нелучевых компонентов;

3. III период – преобладание лучевого компонента;

4. IV период – восстановительный.

По сравнению с «чистыми» лучевыми поражениями течение КРП отличается отсутствием скрытого периода (он «заполнен» клиникой ожога или механической травмы), более ранним наступлением и более тяжелым течением периода разгара, длительным восстановительным периодом, представленным последствиями лучевых и нелучевых компонентов.

В зависимости от степени тяжести поражений, вызываемых взаимным влиянием лучевых и нелучевых травм, принята следующая классификация КРП:

1. КРП I степени (легкая) – 2 Гр, легкая травма, ожоги I-II степени до 10%. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный; специализированная помощь, как правило, не требуется, временная утрата боеспособности не более 2 месяцев; в строй возвращаются практически все пострадавшие. (1 Гр – единица измерения поглощенной дозы облучения = 1 Дж/кг).

2. КРП II степени (средняя) – 2–3 Гр, средняя травма, ожоги I-II ст. – 10%, IIIб – IV – 5%. Прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицйнской помощи; большинству пораженных требуется квалифицированная и специализированная медицинская помощь; срок лечения до 4 месяцев; в строй возвращаются 50% пострадавших.

3. КРП III степени (тяжелая) – 3–4 Гр, травмы средние и тяжелые, ожоги глубокие – 10–20%. Прогноз для жизни и здоровья сомнительный, выздоровление возможно только при своевременном оказании всех видов необходимой медицинской помощи; срок лечения 6 и более месяцев; возвращение в строй возможно лишь в единичных случаях.

4. КРП IV степени (крайне тяжелая) – выше 4,5 Гр, травмы тяжелые, ожоги глубокие – 20% – прогноз неблагоприятный при всех современных методах лечения, показана симптоматическая терапия.

Распознание КРП не всегда просто. Бывает сложно установить, подвергался ли раненый или обожженный дополнительно радиационному воздействию. В настоящее время считают, что для этого необходимо учитывать анамнестические сведения (место нахождения в момент взрыва), данные индивидуальной дозиметрии, клинические проявления лучевой болезни, а затем (где это возможно) и данные гемограммы.

Современные дозиметры не всегда способны помочь в оценке поглощенной дозы облучения, так как, располагаясь в одной какой-либо точке тела, они регистрируют дозу облучения в этой точке, в то время как другие части тела могут получить большую дозу или вовсе не получить ее. Понятно, что для прогнозирования и определения степени тяжести и для прогнозирования исхода КРП следует руководствоваться данными объективного осмотра пораженного.

Из клинических симптомов наиболее ранними, характерными и надежно регистрируемыми являются тошнота и рвота. При дозе облучения в 1 Гр эти симптомы редки, в 2 Гр – часты, в 3 Гр и больше – постоянны.

Подтверждают диагноз КРП лабораторные исследования крови. Наиболее ранними и достоверными являются изменения периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз и прогрессирующая лимфопения.

Прежде всего непосредственно после (а при возможности и в предвидении) воздействия нескольких поражающих факторов необходимо предпринять ряд мер, направленных на профилактику и ослабление самого поражения. По отношению к ионизирующему излучению это осуществляется путем назначения табельных медицинских средств противорадиационной защиты – радиопротекторов, средств профилактики и купирования первичной реакции на облучение. Применение обезболивающих и противорвотных средств дополняет начальный лечебный комплекс. Следует иметь в виду, что, начиная с передовых этапов, объем и содержание лечебных мероприятий определяются видом и тяжестью составляющих компонентов поражения, их влиянием на общее состояние раненого и характер течения местных проявлений патологического процесса.

В зависимости от периода развития КРП патогенетически обусловлена определенная последовательность проведения лечебных мероприятий.

В I периоде – периоде первичной реакции на лучевое и нелучевое поражение – основные усилия направляют на ликвидацию последствий механических повреждений, угрожающих жизни раненого, и на купирование проявлений первичной реакции на облучение.

С этой целью осуществляют:

1. восстановление дыхания

2. остановку кровотечения

3. противошоковую терапию

4. обезболивание

5. наложение первичных повязок

6. иммобилизацию

7. применение противорвотных средств

8. коррекцию водно-электролитных расстройств.

Нужно учитывать, что неоправданная хирургическая активность может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения. Поэтому объем оперативных вмешательств должен быть минимальным, а анестезиологическое обеспечение – надежным.

В этом же периоде при радиационно-термических поражениях помощь заключается в наложении первичных повязок, проведение иммобилизации, противошоковых мероприятий. При циркулярных глубоких ожогах конечностей, шеи и туловища, вызывающих сдавление тканей, показана некротомия.

Во II периоде – скрытом периоде лучевой болезни – значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационно-механических поражениях. До разгара лучевой болезни необходимо провести хирургическую обработку ран, а также другие мероприятия квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Комплекс медикаментов, способствующих улучшению состояния пострадавших и мобилизации компенсаторных механизмов (дыхательные и сердечные аналептики, трансфузионные средства, витамины, гормоны, антибиотики), используется в этот период как для лечения последствий нелучевых травм, так и для предупреждения тяжелого течения последующего периода – разгара лучевой болезни.

Реактивность организма и переносимость большинства лекарственных препаратов в I и II периодах КРП существенно не меняются. Поэтому практически все медикаменты, обеспечивающие хирургическое пособие, могут применяться в обычных дозах. Особого внимания заслуживают только средства общей анестезии. При КРП возможно повышение фармакологической активности промедола, морфина и омнопона, снижение эффективности тиопентал-натрия, сокращение фазы наркоза и стадии пробуждения при применении фторотана. В связи с уменьшением широты терапевтического действия с осторожностью следует применять дыхательные и сердечные аналептики (этимизол, сульфокамфокаин, кордиамин и др.), кардиотоник – строфантин.

Оперативное лечение ожогов во II периоде проводится лишь при ограниченных глубоких термических поражениях (не более 3–5% поверхности); более обширные поражения подлежат оперативному лечению позднее – в периоде реконвалесценции.

В III периоде – основные усилия сосредоточиваются на лечении острой лучевой болезни. Главные мероприятия этого периода направляются на борьбу с геморрагическим и анемическим синдромом, профилактику и лечение инфекционно-некротических осложнений.

В III периоде КРП возможны парадоксальные реакции организма на ряд лекарственных средств (эфир, наркотические анальгетики, сердечные и дыхательные аналептики), а также усиление их побочного действия. Поэтому все медикаменты, кроме антибиотиков, рекомендуется принимать в уменьшенных дозах.

Хирургические вмешательства в этом периоде производят только по жизненным показаниям (наружные вторичные и внутренние кровотечения, перфорации полых органов и др.) учитывая нарушения свертываемости крови в стадии разгара лучевой болезни, необходимо принимать меры для тщательного гемостаза во время хирургических манипуляций, вплоть до предварительной перевязки сосудов на протяжении. Требуются строгий контроль и коррекция нарушений в системе гемокоагуляции.

В IV периоде – реконвалесценции – осуществляются терапия остаточных явлений лучевого поражения и лечение последствий нелучевых травм. При назначении медикаментозных средств необходимо учитывать длительное снижение реактивности организма и возможность парадоксальных реакций. Наркоз и операционная травма у перенесших облучение раненых чаще, чем обычно, сопровождаются осложнениями. Поэтому возрастает значение тщательной предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. В этом периоде проводят оперативное лечения глубоких ожогов – пластику кожных покровов. Выполняют также необходимые реконструктивные и восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений. Проводят комплекс реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, физиотерапия и др.).

Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации при комбинированных радиационных поражениях

Спасательные работы в очаге ядерного взрыва осуществляют специальные команды, в состав которых, кроме медицинской службы, входят подразделения инженерных войск, химической защиты и транспорта.

Первая медицинская помощь должна включать следующие мероприятия:

1. предупреждение попадания радиоактивных веществ внутрь организма (применение индивидуальных средств защиты – противогаз, респиратор)

2. купирование первичной лучевой реакции (применение противорвотных средств – диметкарб в таблетках)

3. вывод (вынос) пострадавшего из очага поражения.

Первая врачебная помощь:

1. частичная специальная обработка

2. смена повязок у пораженных с высоким уровнем их загрязнения РВ

3. купирование первичной реакции при тошноте и рвоте (диметпрамид 2% – 1,0, диксафен в шприц-тюбике, атропина сульфат 1,0% – 0,5–1,0).

Квалифицированная хирургическая помощь:

1. полная специальная обработка;

2. при лучевых поражениях менее 2 Гр в комбинациях с мелкими ранениями, ушибами, закрытыми переломами помощь оказывают без учета лучевого компонента;

3. при лучевых поражениях в дозе 2 Гр с более тяжелыми поражениями (огнестрельные ранения с повреждениями костей, сосудов, множественные и сочетанные травмы), а также при лучевых воздействиях в дозе 2–4,5 Гр всем пораженным хирургическую помощь (в том числе и оперативные вмешательства по жизненным показаниям) проводят с одновременным лечением последствий лучевого поражения;

4. при лучевых поражениях более 4,5 Гр и тяжелых механических повреждениях с массивной кровопотерей оказывают только симптоматическую помощь;

5. при первичной хирургической обработке ран, зараженных продуктами ядерного взрыва, необходимо тщательное иссечение некротических тканей и удаление всех инородных тел. Рекомендуется промывание ран раствором антисептиков для удаления радиоактивных веществ.

Специализированная хирургическая помощь по основным принципам лечения и выбору лечебной тактики совпадает с таковой при механических и термических поражениях. В I и II периодах лучевой болезни хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям. Во II периоде их объем значительно расширяется.

Необходимо подчеркнуть, что хирургический персонал, принимающий участие в оперативных вмешательствах у лиц с КРП, должен соблюдать меры индивидуальной радиационной предосторожности: работать в двух халатах, в перчатках, многослойных масках, очках-консервах и периодически во время работы проходить дозиметрический контроль.

Комбинированные химические поражения

Отравляющие вещества впервые применили на войне в апреле 1915г. немцы. Вблизи бельгийского города Ипр против французских позиций было выпущено 180 т газообразного хлора. На участке 6 км за 5 мин были поражены 15 тыс. человек. Ужайше последствия этой газовой атаки наблюдались не только на поле боя, но и спустя много лет после нее в связи с массовой инвалидизацией оставшихся в живых французов.

С тех пор в секретных военных лабораториях Германии, США и Японии стали усиленно синтезировать новые, все более смертоносные ОВ (табун, зарин). После второй мировой войны в США получены наиболее токсичные из всех существующих новые ОВ (зоман, V-газы).

В 1922 г. на Генуэзской конференции впервые в мире было предложено полностью запретить применение ОВ с какими-то ни было целями. Однако лишь в 1925 г. в Женеве был разработан протокол, запрещающий применять на войне «… удушливые, ядовитые или подобные им газы». Советский Союз одним из первых ратифицировал Женевский протокол, в то время как США, Япония и ряд других стран до сих пор не сделали этого. В химических арсеналах армий наиболее агрессивных империалистических государств к настоящему времени накоплены такие запасы чрезвычайно токсичных ОВ, которых хватило бы для уничтожения населения десятков таких планет, как Земля.

Среди всех отравляющих веществ различают:

1. ОВ нервно-паралитического действия – эфиры фосфорной кислоты – фосфорганические ОВ (ФОВ) – зарин, зоман, табун, V-газы. Это стойкие на местности и самые токсичные из всех известных ОВ. С хирургической точки зрения они большого значения не имеют, так как ткани, подвергшиеся действию яда, практически не изменяются. В клинике поражения превалирует тяжелейшее общетоксическое воздействие ядов;

2. ОВ кожно-нарывного действия (трихлортриэтиламид, иприт и люизит). Эти яды стойкие на местности, отсюда их нередко обозначают как стойкие ОВ (СОВ). Они вызывают глубокие дегенеративные и некротические изменения живых тканей;

3. к остальным ОВ относят яды удушающие (фосген, дифосген, хлорпикрин), общеядовитого действия (синильная кислота, хлорциан, оксид углерода); психохимического действия (БИ-ЗЕТ, ДЛК – диэтиламид лизергиновой кислоты); раздражающего (адамсит и др.) и слезоточивого действия (хлорацетофен и др.).

В современной войне ОВ будут применяться наряду с другими видами оружия, в том числе и атомного. Поэтому возможно появление массовых комбинированных химических поражений в результате одновременного воздействия ОВ, огнестрельного оружия, поражающих факторов ядерного взрыва, зажигательных смесей.

КХП могут встречаться в различных вариантах:

1. заражение только раны или ожоговой поверхности;

2. заражение раны (ожога) и кожных покровов;

3. раны или ожоги не заражены при попадании ОВ внутрь через органы дыхания, желудочно-кишечный тракт с поражением ОВ;

4. комбинация закрытой механической травмы с поражением ОВ;

5. комбинация химического и радиационного поражений.

Отравляющими веществами могут начиняться ракеты, авиационные бомбы, артиллерийские снаряды, мины и т. п. Поражение ОВ происходит при применении их в виде крупно дисперсного аэрозоля, в капельно-жидком состоянии. ОВ могут проникнуть на поверхность раны или ожога через повязку. Поэтому все раны или ожоги у лиц, доставленных из очагов химического поражения, следует считать зараженными ОВ и предпринимать соответствующие организационные и лечебные мероприятия.

Выраженность местного и общерезорбтивного действия ОВ зависит от площади и локализации раны или ожога, токсических свойств яда, его дозы и продолжительности действия.

КХП, так же как и КРП, характеризуются развитием синдрома взаимного отягощения: ОВ ухудшает течение и прогноз ранения, ожога, ОЛБ, а наличие механической или термической травмы в значительной мере отягощает общетоксическое действие и исход химического отравления.

При комбинированных химических поражениях нарушается белковый, углеводный и липидный обмен, резко снижается иммунологическая реактивность организма, увеличивается вероятность гнойных осложнений ран с замедлением рапаративных процессов в них. Это приводит к удлинению сроков заживления ран.

Кровопотеря, физическая нагрузка, перегревание и переохлаждение значительно снижают резистентность организма к воздействию поражающих факторов. В этих условиях даже небольшая доза ОВ и легкое ранение могут вызвать тяжелое комбинированное поражение, которое развивается вследствие нарушения адаптационно-регуляторных процессов. Острая кровопотеря существенно утяжеляет состояние раненых при комбинированном поражении, приводит к более выраженным нарушениям гемодинамики, дыхания, метаболизма, увеличивает летальность. При этом возрастает потребность в проведении инфузионно-трансфузионной терапии по жизненным показаниям и в более ранние сроки. Шок, развившийся при комбинированном поражении, протекает тяжелее и требует энергичного проведения комплекса противошоковых мероприятий. Инфузионно-трансфузионная терапия не только восстанавливает и нормализует функции центральных и периферических звеньев системы кровообращения, но и обеспечивает снижение концентрации яда и его метаболитов в крови, содействует более быстрому их выведению из тканей.

При всех КХП развиваются симптомы местного и общерезорбтивного действия ОВ. Их выраженность зависит от характера и локализации раны, ожога, травмы, от поражающих свойств ОВ, его дозы, продолжительности воздействия яда, места и площади пораженного участка. Поэтому очень важно выделение комбинированных поражений, связанных с воздействие ОВ кожно-резорбтивного (воспалительно-некротического) действия и ОВ нервно-паралитического действия.

Особенности воздействия на ткани боевых отравляющих веществ

Раны, зараженные ОВ кожно-резорбтивного действия, характеризуются:

1. глубокими деструктивно-некротическими изменениями в пораженных участках;

2. склонностью к осложнениям гнойной и анаэробной инфекцией;

3. вялой регенерацией и длительностью процесса заживления.

Механизм токсического действия иприта связан с его способностью взаимодействовать с белковыми системами клеток, нарушая их функции. Иприт активно реагирует с нуклеиновыми кислотами, с карбоксильными, карбонильными, сульфгидрильными аминогруппами, особенно с имидазольными группами нуклеиновых структур. Среди ферментов наиболее чувствительны к иприту фосфокиназы (гексокиназа и аденозинтрифосфатаза). Глубокое нарушение биохимических систем лежит в основе трофических нарушений, снижения всех видов реактивности, характеризующих своеобразие развития и течения ипритных поражений.

Токсическое действие люизита обусловлено нарушением окислительных процессов в клетках и тканях в результате взаимодействия с сульфгидрильными группами ферментов, например с пируватоксидазной системой, обеспечивающей превращение пировиноградной кислоты в крови и тканях. Сульфгидрильные группы белков имеют большое значение в процессах возникновения и проведения нервных импульсов, в нервнорефлекторной регуляции физиологических процессов. Взаимодействие люизита с сульфгидрильными группами различных систем организма и лежит в основе его токсического действия.

Иприт и особенно люизит проникают из раны в окружающие ткани значительно быстрее образования первичного некроза, травматического отека и лейкоцитарного барьера. Поэтому дегенеративно-воспалительные изменения в зараженной ране могут распространяться далеко за пределы зоны первичного некроза, образовывая новые очаги, не склонные к ограничению иммунобиологическими барьерами.

Установить факт заражения раны отравляющими веществами не всегда легко, особенно если учесть, что для проявления действия некоторых ОВ существует длительный инкубационный период. При обследовании пострадавшего следует учитывать признаки общерезорбтивного действия того или иного ОВ, однотипные у всех пораженных, доставленных из одного региона. При осмотре области ранения также наблюдается однообразие изменений в тканях. Кроме того, необходимо обращать внимание на присутствие в ране или на коже и обмундировании следов отравляющих веществ. Показателем заражения раны ОВ можно считать также несоответствие болевых ощущений характеру повреждений. В ряде случаев подозрение может возникнуть из-за необычного запаха, кровоточивости или, наоборот, сухости раны. Иногда можно наблюдать своеобразный отек и некроз тканей. Отмечается вялая, чрезвычайно замедленная регенерация и мучительно долгое заживление ран и эпителизация ожоговых поверхностей. Исходы лечения у многих пораженных неудовлетворительны, с последующей инвалидизацией в связи с большим числом ампутаций, экзартикуляций, развитием келоидных, нередко изъязвляющихся рубцов, рубцовых контрактур, атрофии мышц, ипритной астенизацией и т. п.

Поражение костей приводит к возникновению некротического остита с вялым и длительным течением остеомиелитического процесса, образованию ложных суставов, уродливым формам костной мозоли и длительным срокам консолидации переломов.

Поражение суставов сопровождается обширной некротизацией всех тканей с развитием тяжелейших панартритов, нередко осложняющихся обширными гнойными затеками, тромбозами расположенных рядом крупных сосудов и сепсисом. Все это предопределяет необходимость обширных резекций суставов и ампутаций конечностей.

При заражении ран черепа, груди и живота характерно развитие менингоэнцефалита, эмпиемы плевры и перитонита даже при непроникающих ранениях, так как твердая мозговая оболочка, плевра и брюшина проницаемы для ОВ.

Таким образом, полостные вмешательства придется выполнять и при непроникающих ранениях, что, безусловно, увеличит нагрузку на хирургические бригады.

Диагностика заражения ран ипритом:

1. специфический запах горчицы, горелой резины, чеснока;

2. проникновение иприта в раны безболезненно;

3. появление пятен темно-бурого цвета маслянистого вида;

4. ткани окрашиваются через несколько часов в буро-коричневый цвет;

5. по истечении 2–4 ч, а чаще к концу первых суток на коже вокруг раны появляются признаки буллезно-язвенного дерматита;

6. к концу 2–3 сут отчетливо выявляются очаги некроза;

7. химическая проба на содержание иприта в раневом отделяемом положительная 48 ч;

8. при попадании в рану значительного количества иприта через 12–24 ч (скрытый период) выявляются симптомы общерезорбтивного действия ОВ (угнетение, апатия, падение АД, головная боль, рвота, высокая лихорадка, гемморагический энтероколит, судороги, коматозное состояние);

9. заживление раны протекает очень медленно (месяцы), с образованием обширных рубцов с язвами.

Диагностика заражений ран люизитом:

1. специфический запах герани;

2. резкая жгучая боль при попадании в рану люизита;

3. через 10–15 мин окрашивание тканей в ране в серо-пепельный цвет;

4. повышенная кровоточивость раны (кровь алого цвета);

5. через 15–20 мин появление признаков буллезного дерматита, пузыри большие, заполнены гемморагической жидкостью;

6. в ране к концу первых суток появление очагов некроза;

7. спустя 2–3 ч при заражении раны появляются признаки обще-резорбтивного действия люизита (слюнотечение, тошнота, рвота, падение гемодинамики, температуры тела, отек легких);

8. образование грубых болезненных рубцов.

Для быстрого распознавания КХП в конкретной боевой обстановке следует правильно оценить некоторые диагностически важные моменты:

1. совпадение места и времени ранения с данными об очаге химического поражения;

2. массовость однотипных жалоб и объективных признаков;

3. данные химической индикации ОВ;

4. данные рентгенологического обследования – иприт и люизит рентгеноконтрастны так же, как и металлические инородные тела.

Ранения в комбинации с поражениями отравляющими веществами нервно-паралитического действия

ОВ нервно-паралитического действия представляют собой эфиры фосфорной кислоты, в связи с чем их принято называть фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ). В основе механизма токсического действия ФОВ наиболее важную роль играет инактивация холинэстеразы – фермента, гидролизующего ацетилхолин, который распадается при этом на холин и уксусную кислоту. Ацетилхолин – один из посредников (медиаторов) в передаче нервных импульсов в синапсах центральной и периферической нервной системы. В результате отравления ФОВ происходит накопление избыточного ацетилхолина в местах его образования, что ведет к перевозбуждению холинергических систем. Действие ацетилхолина на холинергические системы сходно с действием таких холиномиметиков, как мускарин и никотин, поэтому при поражении ФОВ различают симптомы, наблюдаемые при отравдении этими веществами.

К симптомам, обусловленным мускориноподобным действием, относятся:

1. миоз, боль в глазах с иррадиацией в лобные доли, ослабление зрения;

2. ринорея, гиперемия слизистой носовых ходов;

3. чувство стеснения в груди, бронхорея, бронхоспазм, затруднение дыхания, свистящие хрипы, в результате резкого нарушения дыхания – цианоз;

4. брадикардия, падение артериального давления;

5. тошнота, рвота, чувство тяжести в поджелудочной области, изжога, отрыжка, тенезмы, диарея, непроизвольная дефекация, частое, а также непроизвольное мочеиспускание;

6. повышенная потливость, саливация и слезотечение.

К симптомам, обусловленным никотиноподобным действием, относятся:

1. подергивание отдельных мышечных волокон (фибрилляция);

2. общая слабость;

3. слабость дыхательных мышц;

4. двигательное возбуждение, судороги.

Дисфункция центральной нервной системы в результате инактивации ФОВ холинэстеразы мозга имеет решающее значение в клиническом исходе.

Заражение ран ФОВ типа зарин, зоман, V-газа не сопровождается местными дегенеративно-некротическими изменениями, как при заражении ипритом, люизитом, но оказывает значительное влияние на течение раневого процесса и характеризуется выраженным общерезорбтивным действием. Ранние симптомы при заражении ран ФОВ – фибриллярные сокращения мышц в ране и вокруг нее, усиление кровотечения из раны и более обильное потоотделение на зараженном участке кожи вокруг раны. ФОВ быстрее всасывается из раны, чем при других путях поступления яда в организм, и через короткое время (30–40 мин) рана уже не содержит ОВ, а клиническая картина поражения в значительной степени обусловлена резорбтивным действием яда. С увеличением дозы попавшего в организм яда скрытый период и скорость наступления симптомов отравления резко сокращаются и не превышают 5–10 мин. По мере всасывания ФОВ из раны фибрилляция мышц может переходить в общие клоникотонические судороги. Развиваются бронхоспазм, ларингоспазм и миоз. В тяжелых случаях быстро наступает коматозное состояние, приводящее к летальному исходу.

Распознавание характера ОВ, попавшего в рану, имеет большое значение для оказания медицинской помощи и эффективного лечения пораженных на этапах медицинской эвакуации.

Для обнаружения ОВ кожно-резорбтивного действия берется материал, зараженный ОВ. Материал из раны или с окружающих покровов следует брать до применения дегазирующих средств. Небольшими марлевыми тампонами, зажатыми в пинцете, обтирают поверхность, подозрительную на заражение ОВ; из раны осторожно собирают инородные тела, расположенные на поверхности, кусочки тканей, подвергшихся воздействию ОВ. Собранный для исследования материал помещают в пробирку, наливают 2 мл спирта и слегка взбалтывают в течение 2–3 мин. Полученный экстракт фильтруют. Дальнейшее определение иприта или люизита осуществляется с использованием общепринятых реакций индикации ОВ в воде (жидкости).

Микроскопическое исследование пораженных тканей, иссеченных в процессе хирургической обработки раны, позволяет судить о характере ОВ, попавшего в рану. Способ окрашивания зараженных тканей на замороженных срезах наиболее пригоден для раннего обнаружения поражений ипритом. Обработка микроскопического препарата сернистой медью позволяет выявить присутствие фосфора в мышечной ткани.

Практическое значение в выявлении поражений кожно-резорбтивными ОВ имеет рентгенодиагностика. Некоторые представители этой группы ОВ задерживают рентгеновские лучи и поэтому являются контрастными средствами, отличаясь различной степенью проницаемости. Наиболее рентгеноконтрастны люизит и продукт его преобразования во влажной среде – арсеноксид. Способ рентгенологического исследования зараженных ран следует использовать не только для диагностики ОВ в ране, но и в качестве контроля за полноценностью ее хирургической обработки. Применение рентгенографии позволяет ориентироваться в масштабах некроза тканей, особенно при поражении костей и суставов, в отдаленные сроки после поражения.

Обнаружение в ране ОВ нервно-паралитического действия с помощью химической индикации практически не используется в связи с быстрым исчезновением этих ядов из раны. В установлении поражений ФОВ главную роль играет клиническая диагностика характерных признаков общего возбуждения парасимпатической нервной системы.

Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации при химических поражениях

Первая медицинская и доврачебная помощь:

1. надевание противогаза (при попадании ОВ на незащищенную кожу лица противогаз надевается только после обработки кожи дегазирующей жидкостью ИПП; при ранении головы на повязку надевается специальный противогаз для раненных в голову);

2. немедленное введение антидотов (из шприц-тюбика внутримышечно);

3. частичная специальная обработка содержимым индивидуального противохимического пакета;

4. при заражении ФОВ ран конечностей в течение первых 2–3 минут необходимо наложить резиновый жгут сроком на 1 ч с одновременным внутримышечным введением антидота;

5. искусственное дыхание по показаниям;

6. проведение всех мероприятий первой и доврачебной помощи по поводу ранений, травм и ожогов.

Первая врачебная помощь:

1. частичная специальная обработка при возможности со сменой белья и обмундирования;

2. повторное введение антидотов, при отравлении ФОВ внутримышечное введение 1–2 шприц-тюбика афина или 2–4 мл 0,1% раствора атропина, введение реактиваторов холинэстеразы – 2–3 мл 15% раствора дипироксима, 3 мл 40% раствора изонитрозина;

3. искусственное дыхание с помощью маски;

4. оксигенотерапия;

5. при отравлении ФОВ – введение промедола;

6. при судорогах – внутримышечное введение 5–10% раствора барбамила (5–10 мл);

7. в тяжелых случаях введение сердечных и вазопрессорных средств;

8. при поражении ФОВ обработка кожных покровов вокруг ран (ожогов) смесью 8% двууглекислой соды и 5% раствора пероксида водорода, взятых в равных объемах (смесь готовят перед применением), а раны – 5% раствором двууглекислой соды;

9. при поражении ипритом обработка кожных покровов вокруг ран (ожогов) 10% спиртовым раствором хлорамина, а раны – 5–10% водным раствором пероксида водорода;

10. при поражении люизитов обработка окружности ран (ожогов) 5% настойкой йода или люголевским раствором, а раны – 5% раствором пероксида водорода;

11. проведение всех мероприятий первой врачебной помощи по поводу ранения, травм и ожогов.

При массовом поступлении раненых с химическими поражениями помощь оказывается по жизненным показаниям с обязательным введением антидотов и реактиваторов холинэстеразы.

Квалифицированная медицинская помощь заключается прежде всего в хирургической обработке ран. Лучший результат дает хирургическая обработка, выполненная в первые часы после поражения.

Для оказания медицинской помощи раненым с комбинированными химическими поражениями выделяют:

1. специально обученный персонал, снабженный индивидуальными средствами защиты (противогаз, защитная одежда, фартук, полихлорвиниловые нарукавники, резиновые перчатки), дегазирующими средствами и антидотами;

2. отдельную перевязочную или операционную;

3. при небольшом числе пораженных можно ограничиться отдельными операционными столами.

В случае заражения раны стойкими ОВ (иприт, люизит) хирургическая обработка должна производиться в наиболее ранние сроки. Широкое иссечение зараженной раны лишь в первые 2–3 ч после поражения дает удовлетворительные результаты. Хирургическая обработка зараженных ОВ ран показана и в более поздние сроки, когда ОВ уже полностью подверглись резорбции, так как и в этих случаях создается условие для их более благоприятного течения.

Отсроченная хирургическая обработка раны, зараженной ОВ кожно-резорбтивного действия, допускается только в тех случаях, когда по условиям обстановки необходимо резкое сокращение объема хирургической помощи в полевых лечебных учреждениях.

Перчатки во время операции следует периодически протирать (или обмывать в тазиках) 5–10% спиртовым раствором хлорамина. Все манипуляции нужно производить с помощью инструментов. При нарушении целостности перчатки ее надо немедленно снять, руки обработать хлорамином, спиртом, одеть новые перчатки.

К операции должно бьггь подготовлено достаточное количество инструментов, чтобы иметь возможность менять их в ходе вмешательства. Во избежание занесения ОВ в глубину раны использованные хирургические инструменты и шприцы немедленно обезвреживаются. Перед началом хирургической обработки необходимо произвести тщательный туалет и дегазацию кожи вокруг раны и промыть рану струей 5% раствора хлорамина. С поверхности раны удаляют загрязненные частицы, видимые следы ОВ, свободно лежащие обрывки тканей, инородные тела.

При хирургической обработке важное значение имеет строгая последовательность и по возможности радикальность иссечения размозженных, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию ОВ тканей:

1. кожные края раны иссекают только в пределах явно нежизнеспособных участков. Не следует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом кожные покровы, которые могут быть изменены в пределах целой анатомической области;

2. очень тщательно иссекают подкожную жировую клетчатку, которая долго удерживает ОВ;

3. иссечение мышц производят в пределах здоровых тканей. При поражениях ипритом в качестве вспомогательного метода можно применять орошение раны раствором перманганата калия 1:1 ООО – не омертвевшие, но пораженные ипритом мышцы приобретают темно-бурую окраску. Межфасциальные и субфасциальные гематомы удаляют, а полости их дренируют.

Костная рана должна быть обработана очень тщательно, так как костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ кожно-резорбтивного действия. При хирургической обработке следует удалять не только свободно лежащие отломки, но и отломки (даже крупные), связанные с надкостницей и окружающими мягкими тканями. Концы костей, зараженных ОВ, опиливают в пределах здоррвых тканей.

Кровеносные сосуды перевязывают за пределами действия ОВ во избежание возможного образования на стенках сосудов, высокочувствительных к ОВ, некрозов и возникновения вторичного кровотечения. Не следует перевязывать непораженные крупные кровеносные сосуды, в случае обнажения во время хирургической обработки они прикрываются здоровыми мягкими тканями.

Нервные стволы относительно устойчивы к действию ОВ. В том случае, когда нерв поражен ОВ или к нему прилегает инородное тело, зараженное ядом, следует удалить ранящий снаряд, обработать пораженную поверхность нерва 5% водным раствором хлорамина, а нервный ствол прикрыть здоровыми тканями. Первичный шов кровеносного сосуда и нерва в зараженной ране применять не следует. Хирургическая обработка раны должна быть завершена тщательным гемостазом, удалением сгустков крови и гематом. При необходимости накладывают контрапертуры. Рану дренируют трубчатыми дренажами, ткани вокруг нее инфильтруют раствором антибиотиков. После операции обязательным является внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков. Первичный шов раны, зараженной ОВ, запрещен. Используют отсроченный первичный или вторичный шов.

Обработку ран конечностей завершают их иммобилизацией. Глухие циркулярные гипсовые повязки в первые дни после операции противопоказаны вследствие возможного развития отека с последующим сдавлением и возникновением ишемических расстройств.

Раны, зараженные ОВ типа зарина, замана, V-газов, практически не претерпевают глубоких изменений – не подвергаются некрозу и воспалительным изменениям, поэтому лечение их проводится в соответствии с принципами лечения обычных огнестрельных ран. Вместе с тем тяжелое общее состояние пораженного вследствие отравления ФОВ требует энергичных неотложных действий, направленных на ликвидацию интоксикации и восстановление жизненно важных функций (дыхания, сердечно-сосудистой, центральной нервной и других систем). Первичная хирургическая обработка раны должна производиться только после восстановления жизненно важных функций организма и купирования действия ОВ или параллельно с устранением асфиксии, продолжающегося кровотечения и др.

Дегазацию инструментов после хирургической обработки ран, зараженных ОВ, производят путем тщательного протирания тампоном, смоченным в бензине, кипячения в течение 20–30 мин в 2% растворе двууглекислой соды и последующего обтирания насухо стерильными марлевыми салфетками. Зараженный перевязочный материал (повязки, марлю, вату) во время операции сбрасывают в закрывающиеся баки с дегазатором, а затем сжигают.

Специализированная помощь раненым с химическими поражениями оказывается в зависимости от характера раны, ожога в специализированных госпиталях или госпиталях общехирургического профиля. Там производят первичную хирургическую обработку, если это не было сделано ранее; в лечении должен участвовать терапевт-токсиколог. Лечение направлено на снятие токсического влияния ОВ, коррекцию функций организма, нарушенных вследствие воздействия поражающих факторов, на поднятие иммунологической реактивности организма, профилактику инфекционных осложнений в ране, стимуляцию репаративных процессов в ней.

10596 0

Поражения, вызванные одновременным или последовательным воздействием двух или более поражающих факторов одного (в частности, ядерного) или различных видов оружия, принято называть комбинированными .

Поражения обозначают по одному или нескольким поражающим факторам: комбинированные радиационные (КРП), комбинированные химические (КХП), комбинированные термо-механические поражения (КТМП).

Сложный патогенез при комбинированных поражениях (КП) состоит из нескольких компонентов, которые находятся в постоянной динамике. Ведущим компонентом КП считается тот, от которого в данный момент зависят жизненно важные функции организма пораженного.

Энергия, освобождаемая при атомном взрыве, разделяется на три вида: тепловое излучение, механическая энергия взрыва, проникающая радиация. При воздушном ядерном взрыве большой мощности основную категорию раненых составят обожженные, при меньшей мощности — облученные, не менее 50% пострадавших будет с комбинированными поражениями.

От непосредственного воздействия светового излучения при ядерном взрыве возникают первичные ожоги. Такие ожоги - поверхностные и «профильные», им подвергается незащищенная кожа, обращенная в сторону взрыва. На тех участках тела, где одежда плотно прилегает к коже, возникают «контактные» ожоги. От пламени возникающих пожаров образуются «вторичные» ожоги.

Наружное облучение гамма-лучами или нейтронами не изменяет внешний вид ожога. Бета-лучи, адсорбируемые эпидермисом, не только изменяют внешний вид, но и ухудшают заживление ожога. Такая патология может возникнуть как при ядерном взрыве, так и при разрушении предприятий ядерной энергетики.

Ударная волна атомного взрыва наносит механические повреждения. Непосредственное (прямое) воздействие ее на людей проявляется баротравмой. Непрямое действие ударной волны приводит к возникновению вторичных снарядов от разрушенных зданий, деревьев и пр. Возникающие механические повреждения характеризуются инерционными разрывами внутренних органов, ушибами и отрывами их в местах фиксации, открытыми и закрытыми множественными переломами конечностей. Преобладать будет тяжелая сочетанная травма.

Радиационное воздействие характеризуется следующими особенностями: повреждается структура клеток, нарушаются процессы регенерации, развивается интоксикация вследствие ионизации и накопления свободных радикалов кислых продуктов, снижаются иммунитет и эффективность неспецифических защитных факторов организма, глубокие изменения отмечаются в системе гемостаза. При высоких дозах радиации происходит потеря жидкости и электролитов через стенку кишки.

Патологические процессы при КРП клинически проявляются не простым суммированием двух или нескольких повреждений, а качественно новым состоянием - феноменом взаимного отягощения. Суть его патогенеза сводится к тому, что защитно-адаптационные реакции организма при механической и термической травмах требуют высокой функциональной активности тех органов и систем, которые значительно страдают от действия радиации. Кроме того, ряд биохимических и патофизиологических нарушений характерны как для лучевых, так и для нелучевых поражений (анемия, ацидоз, интоксикация и т. д.). Совпадение этих расстройств по времени при КРП приводит к взаимному отягощению клинических проявлений каждого из повреждений. Феномен взаимного отягощения при острой лучевой болезни проявляется утяжелением неврологических, кардиоваскулярных и обменнодистрофических расстройств. В ранние сроки более выражение проявляется анемия, инфекционные осложнения, обычно склонные к генерализации. Доза облучения, при которой можно рассчитывать на благоприятный для жизни исход, снижается в 1,5-2 раза. На течении травматической и ожоговой болезни этот феномен отражается более выраженными нарушениями функции жизненно важных органов, увеличением зон некроза ран, замедлением фаз раневого процесса, генерализацией раневой инфекции. Феномен взаимного отягощения отмечается лишь тогда, когда в КРП сочетаются компоненты не ниже средней степени тяжести.

Степень тяжести комбинированных радиационных поражений определяется в соответствии с их классификацией (табл. 1).

Таблица 1.

Классификация комбинированных радиационных поражений

Степень тяжести КРП (состав компонентов)	Поражающие факторы	Медицинская характеристика КРП
Легкая - I	Радиационные поражения меньше 2 Гр, легкие травмы, ожоги I-IIIА степени до 10% поверхности тела	Общее состояние у большинства пораженных удовлетворительное; прогноз для жизни и здоровья благоприятный, специализиро­ванной помощи, как правило, не требуется; временная утрата бое- и трудоспособности не более 2-х месяцев; в строй возвращаются практически все пораженные
Средняя - II	Радиационные поражения 2-3 Гр, травмы средней тяжести, поверх­ностные ожоги до 10%или IIIБ-IV степени до 5%	Общее состояние у большинства пораженных - средней тяжести; прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи; срок лечения до 4-х мес.; в строй (к труду) возвращаются около 50% пораженных
Тяжелая - III	Радиационные поражения 3-4 Гр, травмы средней и тяжелой степени; ожоги всех степеней более 10% поверхности тела	Общее состояние тяжелое; прогноз для жизни и здоровья сомнитель­ный; выздоровление возможно только при раннем оказании всей необходимой помощи; срок лечения при благоприятном исходе 6 мес. и более; возвращение в строй (к труду) - в отдельных случаях
Крайне тяжелая - IV	Радиационные поражения свыше 4-5 Гр, травмы, средней степени и тяжелые; ожоги всех степеней более 10% поверхности тела	Общее состояние тяжелое и крайне тяжелое; прогноз для жизни и здоровья неблагоприятный при всех современных методах лечения; показана симптоматическая терапия.

Клиническое течение комбинированных радиационных поражений характеризуется четырьмя периодами:

I. Начальный или период первичных лучевых и нелучевых реакций.

II. Период преобладания нелучевых компонентов.

III. Период преобладания лучевого компонента.

IV. Период восстановления, реабилитации.

В первые часы и сутки (первый период КРП) клиническая картина представлена наиболее тяжелыми симптомами травм и ожогов (боль, нарушение функций жизненно важных органов, явления шока). Признаки первичной реакции на лучевую травму (тошнота, рвота, головная боль, адинамия и др.), чаще, замаскированы более выраженными проявлениями механической и термической травм. При ведущем лучевом компоненте первичная лучевая реакция может быть выраженной и при КРП. Появление тошноты, рвоты, диареи, эритемы, гипертермии, гипотензии, неврологических расстройств в первые часы после облучения является плохим прогностическим признаком для жизни. В этот период наблюдаются следующие гематологические показатели: при ведущей механической травме - анемия и лейкоцитоз, при ведущем ожоге - гемоконцентрация. Развитие резко выраженной абсолютной лимфопении может свидетельствовать о преобладании компонента лучевой болезни.

Клиника КРП во втором периоде (преобладания нелучевых компонентов) определяется как степенью тяжести и локализацией травм и ожогов, так и тяжестью лучевого поражения. Вследствие развития феномена взаимного отягощения отмечается более тяжелое клиническое течение травматической и ожоговой болезней. Чаще возникают инфекционные осложнения, раневое истощение, интоксикация, анемия.

В то же время, при достаточной длительности скрытого периода, например, при лучевой болезни средней степени тяжести, заживление ран может завершиться в этом периоде. Возникают характерные для лучевого поражения гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, нарастает лимфопения.

Третий период (преобладание лучевого компонента) характеризуется главным образом симптомами лучевого поражения. Общее состояние пострадавших ухудшается, нарастает слабость. Развиваются некротические ангины, гингивиты, энтероколиты, пневмонии. Возникают многочисленные кровоизлияния в кожу и слизистые, а также кровотечения. В этот период местная раневая инфекция усиливается и переходит в общую инфекцию. Возможно увеличение зон некроза тканей в области ран, а также расхождение и кровоточивость тканей при повторных операциях и различных манипуляциях.

Разгар лучевой болезни существенным образом сказывается на течении раневого процесса. В начальном периоде раневого процесса ограничена экссудация, медленно формируется лейкоцитарный вал, слабо выражены признаки воспаления, резко замедляется отторжение некротических тканей. Микрофлора раны, продукты распада тканей, медиаторы воспаления свободно проникают за пределы раны, развивается раневая инфекция, сепсис, интоксикация.

В период заживления раны разгар лучевой болезни проявляется резким угнетением репаративных процессов на фоне уже имеющейся или присоединившейся раневой инфекции.

Наступление третьего периода КРП при дозе облучения 2–4 Гр в комбинации с механическими травмами происходит на 8–10 дней раньше по сравнению с изолированным радиационным поражением, а при дозах выше 4 Гр - раньше на 5–8 дней. При тяжелых ожогах в комбинации с облучением этот период может наступить уже на 2–7 день после получения поражения. Гематологически выявляется панцитопенический синдром: выраженные лимфо-, лейко-, тромбо- и эритроцитопения. Третий период является наиболее критическим для пораженных, так как в это время возникает множество тяжелых, опасных для жизни осложнений.

Четвертый период (период восстановления) характеризуют остаточные явления лучевых и нелучевых травм - астенический синдром, остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры, рубцовые деформации. При клинической оценке этих последствий следует иметь в виду, что функция кроветворного аппарата, а также иммунобиологический статус организма восстанавливаются очень медленно.

Указания по военно-полевой хирургии

Подчеркивается, что при специальном изучении вопроса о радиоактивном заражении Ра продуктами ядерного взрыва (ПЯВ) показано, что каким-либо специфическим действием на ранние стадии раневого процесса, течения раневой инфекции и репаративной регенерации оно не обладает.

В условиях применения ядерного оружия опасный уровень заражения ран возможен чаще всего при очень высоких (сверхлетальных) дозах внешнего облучения, т.е. заражение ран ПНВ весьма редко будет иметь значение как массовый вид патологии. Считается, что РВ из ран, «как и любая другая грязь», должны быть удалены.

Заражение ран и ожогов РВ может произойти как в момент оседания пыли из радиоактивного облака, так и при вторичном пылеобразовании в период боевых действий войск на зараженной местности. РВ, попавшие на раны, фиксируются на раневой поверхности, вглубь ран проникают в небольшом количестве. При наличии узкого раневого канала, малого знания и большого кровотечения в самих ранах РВ могут обнаруживаться в весьма малых количествах. Экспериментально доказано, что из ран всасывается максимум 1-1, а с ожоговой поверхности десятые доли % попавших на неё РВ. Всосавшиеся РВ до 80% выводятся из организма с калом и мочой в первые 2-3 суток. Отложившиеся в органах т тканях РВ быстро теряют свою активность вследствие распада большого количества «короткоживущих» радиопротонов. В результате этого даже при высоких плотностях заражения ран и ожогов всосавшиеся РВ не вызывают сколько-нибудь выраженного общего острого радиационного поражения. Находящиеся в ранах РВ воздействуют на ткани за счет гамма-излучения.

При оказании первой помощи необходимо закрыть раны и ожоги повязками и немедленно эвакуировать пораженных из зараженной зоны. Первичная повязка, наложенная на рану, всасывает до 5% попавших на рану РВ.

На пункте оказания первой врачебной помощи пораженных подвергают дозиметрии. При наличии заражения обмундирования выше допустимых доз следует предполагать заражение ран и ожогов, что можно уточнить в ходе дозиметрии. Их подвергают частичной сан. Обработке, причем обрабатывают кожу вокруг ран. Желательно сменить повязки.

При оказании квалифицированной помощи проводят дозиметрический контроль, санобработку пораженного со сменой белья и обмундирования. Путем дозиметрии определяют радиоактивное заражение ран и независимо от его плотности, пораженных направляют в перевязочную или операционную, где обработка ран производится по возможности на отдельном столе.

При первичной хирургической обработке ран, зараженных РВ, необходимо более полное иссечение некротических тканей и удаление инородных тел. Полезным является и промывание раны раствором риванола или другими стерильными растворами, так как при этом будет удалена часть РВ.

Весь зараженный радиоактивными веществами перевязочный материал, удаленные во время оперативного вмешательства ткани собираются и закапываются в землю на глубину не менее о,5 м. Для дезактивации инструментария его промывают горячей водой, меняя 2-3 раза посуду, протирают тампонами, смоченными в о,5% теплом растворе соляной кислоты, а затем промывают в проточной воде и вытирают насухо.

Военно-полевая хирургия Сергей Анатольевич Жидков

Глава 7. Комбинированные радиационные и химические поражения

Поражения, вызванные совместным воздействием на организм различных видов оружия (огнестрельного, химического, бактериологического) или нескольких поражающих факторов одного вида оружия (например, ударной волны, светового излучения, проникающей радиации при атомном взрыве), принято называть комбинированными боевыми поражениями. Для боевых действий с применением ядерного оружия – это комбинированные радиационные (радиационно-механические, радиационно-термические, радиационно-механо-термические) и нерадиационные (механо-термические) поражения. В случае применения химического оружия наиболее актуальными будут комбинированные механо-химические, или термо-химические поражения: комбинации отравлений одним из видов отравляющих веществ (ОВ) с ранениями^ушибами, открытыми и закрытыми переломами, комбинации таких же отравлений с ожоговыми или Холодовыми травмами. При использовании бактериологического оружия возникает комбинация различных травм с острыми инфекционными заболеваниями.

Доля комбинированных поражений в структуре боевых потерь зависит от ряда обстоятельств, вида и способа применения оружия, степени защищенности живой силы, ее рассредоточения на местности, климатических условий, времени года, суток и т. д. Такие поражения могут составить около 30%, а при определенных условиях – до 70%-80% всех санитарных потерь.

При комбинированных поражениях обычно выделяют ведущее поражение, которое определяет состояние пострадавшего, особенности течения патологического процесса, методы и сроки лечения, а нередко и исходы. Ведущее поражение может быть вызвано любым видом оружия или одним из его поражающих факторов, и значение его не остается постоянным. В ряде случаев ведущее поражение, имеющее первостепенную важность в первые часы или дни после ранения, в дальнейшем может стать второстепенным или вовсе утратить свое значение. Тяжесть комбинированного поражения определяется суммарным влиянием на организм всех поражающих факторов. Одной из основных черт, характеризующих течение и исходы комбинированных поражений, является так называемый синдром взаимного отягощения.

Обширная огнестрельная рана сопровождается выраженной общей реакцией, которая при значительной кровопотере почти всегда проявляется развитием травматического шока. В комбинациях с лучевым поражением, ожоговой травмой, поражением ОВ (как при одномоментном, так и при неодновременном их возникновении) огнестрельное повреждение в первые часы нередко бывает ведущим и создает значительный «эффект отягощения» для других поражающих факторов.

Основой диагностики и медицинской сортировки при комбинированных поражениях остаются классические положения об учете данных анамнеза, оценке общего состояния и объективной характеристике местных изменений в области ранения. Использование данных физической (приборной) дозиметрии и результатов лабораторного обследования создает лишь желательное дополнение, но не решает основных вопросов медицинской сортировки и лечебной тактики. Лечение должно быть направлено на профилактику и ликвидацию последствий действия всех факторов, т. е. оно должно быть комплексным – и хирургическим, и медикаментозным.

Общие черты комбинированных поражений:

1. взаимное отягощение поражений;

2. сложность оказания первой медицинской помощи и последующего лечения;

3. затруднение сортировки пораженных;

4. более частые осложнения, в том числе инфекционные, худшие ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Особенности комбинированных поражений:

1. внезапность поражения личного состава одномоментно на больших площадях;

2. массовость санитарных потерь, их многовариантность – ранения, закрытые травмы, термические ожоги, острая лучевая болезнь, поражения отравляющими веществами в различных видах;

3. отсутствие опыта медицинской службы и других служб войск в организации и оказании медицинской помощи при применении оружия массового поражения;

4. слабая практическая осведомленность о комбинированных радиационных и химических поражениях;

5. одинаковая уязвимость армии, населения и медицинской службы от ядерного и химического оружия.

Комбинированные радиационные поражения (КРП) вызываются действием двух и более поражающих факторов ядерного взрыва (механическая травма от ударной волны, ожог под действием светового излучения, острая лучевая болезнь (ОЛБ) от проникающей радиации). Комбинированными радиационными поражениями следует считать и такие, когда к действию ядерного оружия присоединилось воздействие огнестрельного или термического оружия.

Поэтому возможны самые различные виды КРП (двухфакторные, трехфакторные и т. д.):

1. ранения + закрытые повреждения + ОЛБ;

2. термические ожоги + закрытые повреждения + ОЛБ;

3. огнестрельные ранения + поражения ОВ + ОЛБ и т. п.

Поражающие факторы ядерного взрыва:

1. ударная волна – 50% мощности ядерного взрыва (причина смерти 18,4% пораженных в Хиросиме);

2. световое излучение – 35% мощности ядерного взрыва (51,7% погибших в Хиросиме). Основное поражение вызывают инфракрасные лучи (плавят, обугливают и воспламеняют различные материалы, вызывают ожоги). Ультрафиолетовые лучи, в световом излучении действующие главным образом на глаза – ожоги и некрозы сетчатки глаз.

3. Радиоактивное излучение – 15% мощности ядерного взрыва (послужило причиной гибели 29,9% пораженных от лучевой болезни). Наиболее опасны гамма-лучи и поток нейтронов, они вызывают ионизацию тканей организма и сложные радиохимические превращения в тканях и органах.

Главным компонентом КРП считают, несомненно, ожоги. Обилие ожогов – характернейшее последствие ядерного взрыва, предполагаемое число обожженных 60–70% всех потерь.

Все КРП делятся на две основные группы:

1. комбинация механической или термической травмы с ОЛБ, возникшей в результате воздействия внешнего источника проникающей радиации, но без загрязнения раны или ожога РВ;

2. раны или ожоги, загрязненные РВ, при которых никаких проявлений ОЛБ не наблюдаются, а имеется лишь чисто местное лучевое поражение тканей, требующее местных лечебных воздействий.

Попадание и всасывание РВ с поверхности раны или ожога большого практического значения не имеют, так как для развития лучевых поражений нужны или очень большая плотность поражения или очень длительная экспозиция их действия, что бывает редко.

КРП по существу являются не просто суммой поражающих факторов, а новым, качественно отличным от каждого поражающего действия состоянием организма, при котором меняется привычное хорошо изученное и известное течение каждого из повреждений – механического, термического, лучевого.

Сущность синдрома взаимного отягощения при комбинированных радиационных поражения

Влияние ОЛБ на течение ран и ожогов:

1. усугубляются некротические изменения тканей в зоне раневого канала или в ожоговой ране;

2. замедляются биологическое самоочищение раны, отторжение некротизированных тканей;

3. чаще возникают и тяжелее протекают инфекционные осложнения с необычайно вялым, латентным течением или, напротив, бурным септическим процессом;

4. в стадии разгара ОЛБ отмечается очень медленная, нередко полностью прекращающаяся регенерация ран и ожогов, если же заживление все-таки наступает, то оно чаще неполноценно – образуются келоидные рубцы, они нередко изъязвляются, перерождаются в рак кожи;

5. замедляется консолидация переломов, часто образуются ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы. Возникают остеомиелиты с необычайно вялым и упорным течением: все это приводит к увеличению числа ампутаций, резекций суставов;

6. отмечается значительно большее число инфекционных осложнений при ранениях внутренних органов груди и живота (эмпиема плевры, перитонит, пневмония, кишечные свищи, кишечная непроходимость);

7. увеличивается число неблагоприятных исходов, даже в тех случаях, когда механическая или термическая травма сама по себе, казалось, не грозила летальным исходом, увеличивается стойкая инвалидность.

Влияние ран и ожогов на течение ОЛБ:

1. сокращается длительность начального и скрытого периодов, ускоряется наступление периода разгара ОЛБ;

2. скрытый период «заполнен» проявлениями ранения;

3. отмечаются более глубокие изменения со стороны внутренних органов: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, заметно усиливается геморрагический синдром;

4. более глубоко подавляется неспецефическая естественная сопротивляемость организма, факторы его иммунобиологической защиты, когда даже бактерии-сапрофиты приобретают черты патогенной флоры; все это выражается тяжелым септическим течением пневмоний, уроинфекций и других осложнений;

5. более высокая летальность и в более ранние сроки.

Из книги Неврология и нейрохирургия автора Евгений Иванович Гусев

Глава 4 Черепные нервы. Основные синдромы поражения

Из книги Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита автора Эдуард Петрович Петренко

Глава 5 Вегетативная нервная система и основные синдромы поражения Вегетативная (автономная) нервная система регулирует все внутренние процессы организма: функции внутренних органов и систем, желез, кровеносных и лимфатических сосудов, гладкой и частично

Из книги Общая хирургия: конспект лекций автора Павел Николаевич Мишинькин

26.5. Радиационные поражения Воздействие ионизирующего излучения может быть результатом внешнего облучения и попадания радиоактивных веществ внутрь организма. Различают костномозговую, кишечную, токсемическую и церебральную формы острой лучевой болезни (ОЛБ),

Из книги Жиротопка автора Юрий Борисович Буланов

Занятие 9: «Острые радиационные поражения» Введение.Ядерное оружие является главным и самым мощным средством массового поражения в современном бою. Оно обладает не только огромной разрушительной силой, но и способностью поражать личный состав возникающей при взрыве

Из книги Учимся понимать свои анализы автора Елена В. Погосян

1. Общие вопросы ожогового поражения кожи. Классификация ожогов. Особенности поражения кожных покровов в зависимости от воздействующего фактора Ожоги – это повреждения кожных покровов в результате воздействия на нее высокой температуры, концентрированных кислот или

Из книги Блюда для разгрузочных дней. Ешь и не полней автора Татьяна Владимировна Лагутина

ЛЕКЦИЯ № 26. Термические поражения кожных покровов. Поражения кожи от воздействия низких температур. Отморожения 1. Отморожения. Этиология. Общие вопросы патогенеза отморожений, изменения в организме, возникающие под воздействием низких температур. Классификация

Из книги Радуга прозрения автора Олег Панков

В. КОМБИНИРОВАННЫЕ ЖИРОСЖИГАТЕЛИ На момент написания 2-го издания книги о сжигании жира (Сжигание жира II) я был категорическим противником применения комбинированных жиросжигающих препаратов из-за того, что они приводят к развитию зависимости и привыкания, способствуют

Из книги Кулинарная книга диабетика. Неотложная кулинарная помощь автора Татьяна Румянцева

Глава 15 Физико-химические характеристики фекальных масс Количество ежедневно выделяемых испражнений может значительно варьировать в зависимости от количества и состава получаемой пищи. Растительный рацион заметно увеличивает количество кала по сравнению с пищей

Из книги Военно-полевая хирургия автора Сергей Анатольевич Жидков

Из книги Болезни щитовидной железы. Лечение без ошибок автора Ирина Витальевна Милюкова

Комбинированные упражнения Перечисленные выше упражнения на фокусирование взгляда на частях тела можно выполнять либо по отдельности, либо комбинируя их в комплексы. Выполняйте, например, комплексное динамическое упражнение, поочередно фокусируя взгляд то на кончике

Из книги Осторожно: вода, которую мы пьем. Новейшие данные, актуальные исследования автора О. В. Ефремов

Комбинированные закуски из овощей Такие закуски представляют собой комбинацию из подобранных и разложенных в небольших количествах на общем блюде различных изделий холодной кухни. При выборе компонентов необходимо иметь в виду, с одной стороны, их вкус – разнообразный

Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора П. Вяткина

Глава 6. Поражения холодом Частота отморожений по отношению к прочим видам травм колеблется в весьма широких пределах. Во время войн она может достигать 45% санитарных потерь. В мирное время отморожения несравненно более редки.В регионах с умеренным климатом они

Из книги автора

Комбинированные химические поражения Отравляющие вещества впервые применили на войне в апреле 1915г. немцы. Вблизи бельгийского города Ипр против французских позиций было выпущено 180 т газообразного хлора. На участке 6 км за 5 мин были поражены 15 тыс. человек. Ужайше

Из книги автора

Комбинированные препараты ТиреокомбВ 1 таблетке содержится 0,01 мг трийодтиронина, 0,07 мг L-тироксина и 0,15 мг калия йодида. Показания к применению те же, что для трийодтиронина. Назначают внутрь в среднем по?–2 таблетки в день.ТиреотомВ 1 таблетке содержится 0,04 мг

Из книги автора

Глава 3. Химические отравления водой Таким образом, сегодня на первый план выходит опасность химического отравления водой. Неся в себе следы практически всех химических соединений, встречающихся на Земле, вода становится настоящим ядом, ведь вся эта химия постепенно